03糖尿病指南

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1 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No 国家基层糖尿病防治管理指南 (2018) 标准与讨论中华医学会糖尿病学分会国家基层糖尿病防治管理办公室 Ntionl guidelines for the prevention nd control of dibetes in primry cre(2018) Chinese Dibetes Society,Ntionl Office for Primry Dibetes Cre Corresponding uthor :Ji Weiping, Deprtment of Endocrinology nd Metbolism, Shnghi Jio Tong University Affilited Sixth People's Hospitl, Shnghi Clinicl Center for Dibetes, Shnghi Key Lbortory of Dibetes Mellitus, Ntionl Office for Primry Dibetes Cre, Shnghi , Chin, Emil: wpji@sjtu.edu.cn Summry The prevlence of dibetes in Chin ws 10.4%, nd the rtes of wreness, tretment nd glycemic control of dibetes in Chin were 38.6%, 35.6% nd 33.0%, respectively. There re rigorous chllenges existing in terms of dibetes prevention nd glycemic control, especilly in primry medicl cre. Under the guidnce of Ntionl Helth Commission of the People's Republic of Chin nd Chinese Medicl Assocition, Ntionl Office for Primry Dibetes Cre hs developed this guideline to improve the bility of primry helth fcilities nd provide stndrdized bsic public helth nd medicl services thoughout the country. The guideline is pplicble to helthcre providers in primry cre for type 2 dibetic ptients over 18 yers of ge. The min contents include bsic requirements for mngement, workflow of helth mngement, dignosis, tretment, identifiction nd mngement of dibetic cute complictions nd chronic complictions, referrl, nd long-term follow-up. Key words Dibetes mellitus, type 2; Prevention nd tretment; Primry cre 重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者本指南适用于基层医疗卫生机构, 包括社区卫生服务中心 ( 站 ) 乡镇卫生院村卫生室管理对象年龄 18 岁的 2 型糖尿病患者解释权中华医学会糖尿病学分会和国家基层糖尿病防治管理办公室对本指南的管理及诊疗部分具有解释权修订期限 2018 年 12 月第 1 版发布, 常规每 3 年修订一次指南获取中华医学会糖尿病学分会官网 ( 官方网址 : 国家基层糖尿病防治管理办公室地址 : 上海市宜山路 600 号门诊 15 楼, 邮编 : 邮箱 :ggwsoffice@163.com 指南制定说明一制定目的我国约有 1.14 亿糖尿病患者, 约占全球糖尿病患者的 [1] 27%, 已成为世界上糖尿病患者最多的国家近年来我国 DOI: /cm.j.issn 通信作者 : 贾伟平, 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病重点实验室, 国家基层糖尿病防治管理办公室,200233,Emil:wpji@sjtu.edu.cn 成人糖尿病患病率显著上升, 已达到 10.4%, 且发病日趋年 [2] 轻化, 农村人群患病率增长快速糖尿病可以导致视网膜肾脏神经系统和心脑血管系统的损伤, 是我国导致失明肾衰竭心脑血管意外和截肢的主要病因, 疾病负担沉重然而, 糖尿病可防可控, 糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症, 降低糖尿病的致残率和早死率糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病 2009 年起, 糖尿病基层防治管理工作作为国家基本公共卫 [3] 生服务项目在全国推广实施 ;2015 年起, 糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病, 依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊基本诊疗和防治管理然而, 我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战 2013 年中国慢性病及其危险因素监测报告显示, 全国糖尿病知晓率治疗率和控制率分别为 38.6% 35.6% 和 33.0%, 防治任务艰巨, 基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提 [5] 高为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务, 国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室, 特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定本指南二制定原则本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求, 参考临床指南, 并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定, 可操作性强, 诊疗方案有循征医学依据, 有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化三制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员管理人群包括辖区内 18 岁及以上的 2 型糖尿病患者本指南主要内

2 886 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No. 12 容包括管理基本要求健康管理流程诊断治疗急性并发症的识别与处理慢性并发症检查转诊及长期随访管理本指南将辅以国家基层糖尿病防治管理手册 ( 以下简称手册 ) 手册对指南涉及的推荐内容进行详细说明, 提供推荐依据, 扩展相关临床知识管理基本要求一组建糖尿病管理团队 [6] 依托家庭医生制度建设, 基层医疗卫生机构成立由家庭医生护士公共卫生人员等组成的服务团队, 发挥团队作用, 与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作, 为居民提供糖尿病管理的整合性服务有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师健康管理师体育运动指导员心理咨询师社 ( 义 ) 工等团队中的医生应为经国家统一培训合格的医务人员二配置基本设备 ( 一 ) 社区卫生服务中心乡镇卫生院 1. 必备设备 : 便携式血糖仪血生化分析仪尿常规分析仪血压计身高体重计测量腰围的软尺 128 Hz 音叉 10 g 尼龙单丝叩诊锤视力表 2. 其他应配备设备 : 血常规分析仪心电图机有条件的机构可配备糖化血红蛋白 (glycosylted hemoglobin A1c, HbA1c) 检测仪眼底镜免散瞳眼底照相机, 鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等 ( 二 ) 社区卫生服务站村卫生室社区卫生服务站村卫生室应至少配备便携式血糖仪血压计身高体重计及测量腰围的软尺等三保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述 5 大类降糖基本药物, 即 : 二甲双胍胰岛素促泌剂 α- 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 (thizolidinediones, TZDs) 药物胰岛素四服务要求根据国家基本公共卫生服务规范 ( 第三版 ) 糖尿病分级诊疗服务技术方案 ( 国卫办医函 [2015]1026 号 ) 等文件要求, 基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服 [4,7] 务结合家庭医生签约服务制度, 为患者提供全方位连续性负责式的医疗健康管理服务与上级医院建立协作机制, 实现双向转诊健康管理流程基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育筛查诊断治疗及长期随访管理工作, 识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊管理的目标是血糖血压血脂控制达标, 减少并发症的发生, 降低致残率和早死率基层糖尿病健康管理流程见图 1 [7] 诊疗关键点 1. 糖尿病诊断 : 三多一少血糖高, 症状典型易诊断 ; 多数患者无症状, 化验检测是关键, 两次异常可诊断 ; 高危人群是线索, 莫忘筛查早发现 2. 糖尿病治疗 : 行教育 ; 勤监测 ; 管住嘴 ; 迈开腿 ; 药莫忘 ; 五驾马车驾驭好 3. 糖尿病管理 : 降糖降压加调脂, 三高共管同实现 4. 糖尿病转诊 : 发病较紧急 ; 临床分型难 ; 血糖控制差 ; 并发症严重糖尿病诊断一诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织 (World 健康体检疾病筛查临床诊断首诊糖尿病患者临床分型明确已确诊糖尿病患者临床分型不明确建议转诊 1. 测量血糖血压 2. 评估是否存在危急情况 3. 评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重, 计算体重指数, 检查足背动脉搏动生活方式, 包括吸烟饮酒体育锻炼饮食控制等服药情况根据评估结果进行分类干预若存在危急情况处理后紧急转诊, 2 周内主动随访转诊情况血糖控制满意, 无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满 b 意或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意 b 连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物,2 周时随访建议转诊,2 周内主动随访转诊情况告知所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次全面健康检查血糖控制满意为空腹血糖 <7.0 mmol/l, 非空腹血糖 <10.0 mmol/l, 糖化血红蛋白 <7.0% b 血糖控制不满意为空腹血糖 7.0 mmol/l, 非空腹血糖 10.0 mmol/l, 糖化血红蛋白 7.0% 图 1 基层糖尿病健康管理流程图

3 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No Helth Orgniztion, WHO)(1999 年 ) 标准, 以静脉血浆血糖为依据, 毛细血管血糖值仅作为参考 [8] ( 一 ) 高血糖状态分类 ( 表 1) ( 二 ) 糖尿病诊断标准 (1) 具有典型糖尿病症状 ( 烦渴多饮多尿多食不明原因的体重或下降 ) 且随机静脉血浆葡萄糖 11.1 mmol/l (2) 空腹静脉血浆葡萄糖 7.0 mmol/l 或糖代谢分类 IFG IGT 糖尿病 (3) 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)2 h 血浆葡萄糖 11.1 mmol/l 注 :1 空腹状态指至少 8 h 没有进食热量 ; 随机血糖指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖, 不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常 2 无典型糖尿病症状, 需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后 2 h 血浆葡萄糖以确认 3 急性感染创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高, 若没有明确的高血糖病史, 须在应激消除后复查, 重新评定糖代谢状态二分型我国目前采用 WHO(1999 年 ) 糖尿病病因学分型体系, 共分为 4 类, 即 1 型糖尿病 2 型糖尿病特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病, 其中 2 型糖尿病是临床最常见类型,2 型糖尿病与 1 型糖尿病的鉴别要点见表 2 本指南管理对象为年龄 18 岁的 2 型糖尿病患者, 对初次发现血糖异常, 临床分型不明确者应及时转诊三血糖测量 ( 一 ) 测量方式表 1 高血糖状态分类 (WHO 1999) 静脉血浆葡萄糖 (mmol/l) 空腹 6.1~<7.0 < OGTT 2 h < ~< 注 :WHO 为世界卫生组织 ;OGTT(orl glucose tolernce test) 为口服葡萄糖耐量试验 ( 方法见附件 1);IFG(impired fsting glucose) 为空腹血糖受损 ;IGT(impired glucose tolernce) 为糖耐量异常 ; IFG 和 IGT 统称为糖调节受损, 也称糖尿病前期项目起病方式起病时体重表 2 三多一少症状酮症或酮症酸中毒 C 肽释放试验自身免疫标记治疗相关的自身免疫病 2 型糖尿病与 1 型糖尿病鉴别要点 2 型糖尿病缓慢而隐匿多超重或肥胖不典型, 或无症状倾向小峰值延迟或不足阴性生活方式口服降糖药或胰岛素并存概率低 1 型糖尿病多急剧, 少数缓慢多正常或消瘦常典型倾向大低下或缺乏阳性支持, 阴性不能排除依赖外源性胰岛素并存概率高注 : 包括谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA) 胰岛细胞抗体 (ICA) 人胰岛细胞抗原 2 抗体 (IA-2A) 锌转运体 8 抗体 (ZnT8A) 等血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定毛细血管血糖测定 HbA1c 测定及尿糖测定 ( 表 3) [10] 静脉血浆血糖毛细血管血糖 ( 二 ) 测量仪器及方法便携式血糖仪应符合国家标准 (GB/T ) [11], 并应定期校准有条件的医疗机构应参加卫生部门组织的实验室间质量评价测定静脉血浆葡萄糖时应尽可能及时分离血浆和送检, 以减少葡萄糖酵解对测定值的影响葡萄糖检测方法参照卫生行业标准 (WS/T ) [12] HbA1c 分析仪及检测方法应符合卫生行业标准 (WS/T ) [13] ( 三 ) 毛细血管血糖检测规范流程 [14] 1. 测试前的准备 :(1) 检查试纸条和质控品贮存是否恰当 (2) 检查试纸条的有效期及调码 ( 如需要 ) 是否符合 (3) 清洁血糖仪并妥善保管 (4) 检查质控品有效期 2. 毛细血管血糖检测 :(1) 用 75% 乙醇擦拭采血部位, 待干后进行皮肤穿刺 (2) 采血部位通常采用指尖足跟两侧等末梢毛细血管全血, 水肿或感染的部位不宜采用在紧急时可在耳垂处采血 (3) 皮肤穿刺后, 弃去第一滴血液, 将第二滴血液置于试纸上指定区域 (4) 严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测 (5) 测定结果的记录包括被测试者姓名测定日期时间结果单位检测者签名等 (6) 使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内, 按医疗废物处理四筛查对发现的 2 型糖尿病高危人群 ( 见附件 2) 进行有针对性的健康教育, 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖, 并接受医务人员的健康指导空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法, 宜作为常规的筛查方法, 但有漏诊的可能性条件允许行 OGTT 测空腹血糖和糖负荷后 2 h 血糖具体筛查方法详见手册五评估目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险, 是确定糖尿病治疗策略的基础初诊时及以后每年建议评估一次评估内容包括病史体格检查及辅助检查等 ( 一 ) 病史表 3 测量方式糖化血红蛋白 (HbA1c) 尿糖空腹血糖血糖测量方式及临床应用糖负荷后血糖随机血糖临床应用诊断糖尿病的依据可快速监测血糖, 为临床诊断及治疗提供参考, 是自我血糖监测的主要手段反映既往 2~3 个月血糖控制状况临床决定是否需要调整治疗的重要依据诊断糖尿病的线索, 间接反映血糖变化要详细询问糖尿病并发症和伴随疾病的临床症状 ; 了解既往治疗方案和血糖控制情况 ; 了解既往高血压心脑血管疾病血脂异常等合并症情况 ; 了解糖尿病家族史情况 ;

4 888 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No. 12 了解生活方式, 包括吸烟饮酒运动饮食情况等 ( 二 ) 体格检查身高体重计算体重指数 (body mss index, BMI) 腰围血压足背动脉搏动和视力等 ( 三 ) 辅助检查空腹血糖餐后 2 h 血糖甘油三酯 (triglyceride, TG) 总胆固醇 (totl cholesterol, TC) 低密度脂蛋白胆固醇 (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇 (high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 肝肾功能尿常规心电图和神经病变相关检查等如有条件者推荐做 HbA1c 尿白蛋白 / 肌酐比值 (urinry lbumin-to-cretinine rtio, UACR) 眼底检查等糖尿病治疗一治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则, 包括控制高血糖高血压血脂异常超重肥胖高凝状态等心血管多重危险因素, 在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗, 以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命根据患者的年龄病程预期寿命并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标二治疗目标 2 型糖尿病的综合治疗包括降血糖降血压调节血脂抗血小板控制体重和改善生活方式等综合控制目标见表 4 对健康状态差的糖尿病患者, 可以酌情放宽控制目标, 但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症 HbA1c 分层目标值建议见附件 3 表 4 中国 2 型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖 (mmol/l) 空腹 4.4~7.0 非空腹 <10.0 糖化血红蛋白 (%) <7.0 血压 (mmhg) <130/80 总胆固醇 (mmol/l) <4.5 高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/l) 男性 >1.0 女性 >1.3 甘油三酯 (mmol/l) <1.7 低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/l) 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <2.6 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <1.8 体重指数 (kg/m b 2 ) <24.0 注 : 为毛细血管血糖 ; b 体重指数 (BMI)= 体重 (kg)/ 身高的平方 (m 2 );1 mmhg=0.133 kp 三生活方式干预对已确诊的糖尿病患者, 应立即启动并坚持生活方式干预, 各类生活方式干预的内容和目标见表 5 内容控制体重合理膳食适量运动戒烟限酒限盐心理平衡四药物治疗 ( 一 ) 启动药物治疗的时机生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施, 应贯穿于糖尿病治疗的始终对初诊血糖控制较好的糖尿病患者, 医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标, 再开始药物治疗 ( 二 ) 药物治疗的注意事项 1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查 2. 不同类型的药物可 2 种或 3 种联用同一类药物应避免同时使用 3. 在使用降糖药物时, 应开展低血糖警示教育, 特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者 4. 降糖药物应用中应进行血糖监测, 尤其是接受胰岛素治疗的患者 5. 药物选择时应考虑患者经济能力 ( 三 ) 降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案, 并指导患者使用药物具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版 ) 具体药物禁忌证以药品说明书为准 1. 二甲双胍 : 二甲双胍是 2 型糖尿病患者的基础用药如无禁忌证且能耐受药物者, 二甲双胍应贯穿药物治疗的全程抵抗表 5 生活方式干预的内容及目标药理作用 : 减少肝脏葡萄糖的输出, 改善外周胰岛素主要不良反应 : 胃肠道反应目标超重 / 肥胖 b 患者减重的目标是 3~6 个月减轻体重 5%~10% 消瘦 c 者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重供给营养均衡的膳食, 满足患者对微量营养素的需求膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的 50%~65%; 由脂肪提供的能量应占总能量的 20%~30%; 肾功能正常的糖尿病患者, 蛋白质的摄入量可占供能比的 15%~20%, 保证优质蛋白质比例超过三分之一成人 2 型糖尿病患者每周至少 150 min( 如每周运动 5 d, 每次 30 min) 中等强度 (50%~70% 最大心率, 运动时有点用力, 心跳和呼吸加快但不急促 ) 有氧运动 ( 如快走骑车打太极拳等 ); 应增加日常身体活动, 减少坐姿时间血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时, 不应采取运动治疗科学戒烟, 避免被动吸烟不推荐糖尿病患者饮酒若饮酒应计算酒精中所含的总能量女性一天饮酒的酒精量不超过 15 g d, 男性不超过 25 g 每周不超过 2 次食盐摄入量限制在每天 6 g 以内, 每日钠摄入量不超过 mg 减轻精神压力, 保持心情愉悦注 : 超重为体重指数 (BMI)24.0~<28.0 kg/m 2 ; b 肥胖为 BMI 28.0 kg/m 2 ; c 消瘦为 BMI<18.5 kg/m 2 ; d 15 g 酒精相当于 350 ml 啤酒, 150 ml 葡萄酒,50 g 38 度白酒,30 g 52 度白酒禁忌证 : 双胍类药物禁用于肾功能不全 [ 血肌酐水平男

5 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No 性 >132.6 μmol/l(1.5 mg/dl), 女性 >123.8 μmol/l(1.4 mg/dl) 或估算的肾小球滤过率 (estimted glomerulr filtrtion rte, egfr)<45 ml min m -2 ] 肝功能不全严重感染缺氧接受大手术酗酒者等造影检查如使用碘化对比剂时, 应暂时停用二甲双胍 2. 胰岛素促泌剂 : 胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物药理作用 : 促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内胰岛素水平主要不良反应 : 低血糖和体重增加禁忌证 : 已明确诊断的 1 型糖尿病患者 2 型糖尿病伴酮症酸中毒感染外伤重大手术等应激情况, 严重肝肾功能不全对该类药物过敏或有严重不良反应者等 3.α- 糖苷酶抑制剂 : 药理作用 : 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收主要不良反应 : 胃肠道反应如腹胀排气等禁忌证 : 有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者患有由于肠胀气可能恶化的疾患 ( 如严重疝气肠梗阻和肠溃疡 ) 者对该类药物过敏者等 4. 噻唑烷二酮类 (TZDs) 药物 : 药理作用 : 增加机体对胰岛素作用的敏感性主要不良反应 : 体重增加和水肿 ; 增加骨折和心力衰竭发生的风险禁忌证 : 有心力衰竭 ( 纽约心脏协会心功能分级 Ⅱ 级以上 ) 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者 5. 胰岛素 : 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段分类 : 根据来源和化学结构的不同, 胰岛素可分为动物胰岛素人胰岛素和胰岛素类似物根据作用特点的差异, 胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物常规 ( 短效 ) 胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素类似物预混胰岛素和预混胰岛素类似物胰岛素的起始治疗 :2 型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗 3 个月, 若血糖仍未达到控制目标, 应及时起始胰岛素治疗 2 型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日 1~2 次胰岛素, 每日 1 次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药对于 HbA1c 9.0% 或空腹血糖 11.1 mmol/l 同时伴明显高血糖症状的新诊断 2 型糖尿病患者可考虑实施短期 (2 周至 3 个月 ) 胰岛素强化治疗 6. 其他 : 其他降糖药物如二肽基肽酶 Ⅳ(dipeptidyl peptidse Ⅳ, DPP-4) 抑制剂钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 (sodium-glucose cotrnsporter 2, SGLT2) 抑制剂胰高糖素样肽 -1(glucgon-like peptide-1, GLP-1) 受体激动剂详见手册基层常用降糖药物及常用胰岛素作用特点见附件 4,5 ( 四 ) 药物治疗方案 2 型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施, 应贯穿于糖尿病治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标, 应开始单药治疗,2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍若无禁忌证, 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标, 则可进行二联治疗, 加用胰岛素促泌剂 α- 糖苷酶抑制剂 TZDs 胰岛素等三联治疗 : 上述不同机制的降糖药物可以 3 种药物联合使用如三联治疗控制血糖仍不达标, 则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂基层糖尿病患者治疗路径见图 2 生活方式干预如血糖控制不达标则进入下一步治疗单药治疗二联治疗三联治疗胰岛素多次注射五综合干预管理 2 型糖尿病患者除降糖治疗外, 还应综合控制血压血脂和抗血小板治疗 ( 一 ) 降压治疗降压目标 : 一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于 130/80 mmhg(1 mmhg=0.133 kp); 糖尿病伴严重冠心病或年龄在 65~80 岁的老年患者, 可采取相对宽松的降压目标值, 控制在 140/90 mmhg 以下 ;80 岁以上患者或有严重慢性疾病 ( 如需要长期护理, 慢性疾病终末期 ) 者, 血压可控制在 150/90 mmhg 以下启动药物治疗时机 : 糖尿病患者的血压 140/90 mmhg 者可考虑开始药物降压治疗血压 160/100 mmhg 或高于目标值 20/10 mmhg 时应立即开始降压药物治疗, 并可以采取联合治疗方案药物选择 :5 类降压药物 [ 血管紧张素转换酶抑制剂 (ngiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI) 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 (ngiotensinⅡ receptor blocker, ARB) 利尿剂钙通道阻滞剂 β 受体阻滞剂 ] 均可用于糖尿病患者, 其中 ACEI 或 ARB 为首选药物 ( 二 ) 调脂治疗二甲双胍二甲双胍 + α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂口服类胰岛素促泌剂 /α- 糖苷酶抑制剂 / 噻唑烷二酮类二甲双胍 + 注射类胰岛素 (1~2 次 /d) 上述不同作用机制的两种药物二甲双胍 + 基础胰岛素 + 餐时胰岛素图 2 ( 血糖控制标准参见表 4) 基层糖尿病患者治疗路径每日多次预混胰岛素调脂目标 : 推荐降低 LDL-C 作为首要目标, 非 HDL-C 作

6 890 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No. 12 为次要目标 LDL-C 目标值 : 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病 (therosclerotic crdiovsculr disese, ASCVD) 病史患者 LDL-C<1.8 mmol/l, 无 ASCVD 病史的糖尿病患者 LDL-C< 2.6 mmol/l 药物选择 : 临床首选他汀类药物起始宜应用中等强度他汀类药物, 根据个体调脂疗效和耐受情况, 适当调整剂量, 若 TC 水平不能达标, 可与其他调脂药物联合使用为了预防急性胰腺炎, 空腹 TG 5.7 mmol/l 者首先使用降低 TG 的药物 ( 三 ) 抗血小板治疗阿司匹林 (75~100 mg/d) 作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者, 包括 : 年龄 50 岁, 而且合并至少 1 项主要危险因素 ( 早发 ASCVD 家族史高血压血脂异常吸烟或蛋白尿 ) 糖尿病合并 ASCVD 者需要应用阿司匹林 (75~150 mg/d) 作为二级预防 ; 阿司匹林过敏的 ASCVD 患者, 需要应用氯吡格雷 (75 mg/d) 作为二级预防一低血糖糖尿病急性并发症的识别与处理低血糖的识别 : 如糖尿病患者出现交感神经兴奋 ( 如心悸焦虑出汗等 ) 或中枢神经系统症状 ( 如神志改变认知障碍抽搐和昏迷 ) 时应考虑低血糖的可能, 及时监测血糖诊断标准 : 糖尿病患者只要血糖水平 3.9 mmol/l 就属低血糖范畴处理 : 血糖 3.9 mmol/l 即需要补充葡萄糖或含糖食物意识清楚者给予口服 15~20 g 糖类食品 ( 葡萄糖为佳 ); 意识障碍者给予 50% 葡萄糖溶液 20~40 ml 静脉注射每 15 分钟监测血糖 1 次如血糖仍 3.9 mmol/l, 再给予 15~ 20 g 葡萄糖口服或 50% 葡萄糖溶液 20~40 ml 静脉注射 ; 如血糖在 3.9 mmol/l 以上, 但距离下一次就餐时间在 1 h 以上, 给予含淀粉或蛋白质食物 ; 如血糖 3.0 mmol/l, 继续给予 50% 葡萄糖溶液 60 ml 静脉注射如低血糖仍未纠正, 给予静脉注射 5% 或 10% 葡萄糖溶液, 并在监护下及时转诊低血糖诊治流程详见图 3 二高血糖危象处理高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒 (dibetic ketocidosis, DKA) 和高血糖高渗状态 (hyperglycemic hyperosmolr sttus, HHS) 临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心呕吐腹痛酸中毒脱水休克神志改变昏迷, 尤其是呼吸有酮味 ( 烂苹果味 ) 血压低而尿量多者, 且血糖 16.7 mmol/l, 应考虑高血糖危象, 尽快转诊转诊前推荐建立静脉通道, 给予静脉滴注生理盐水补液治疗意识清楚者一糖尿病肾脏病变 ( 一 ) 筛查糖尿病慢性并发症检查推荐基层医疗卫生机构为所有 2 型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查, 包括尿常规和血肌酐 ( 计算 egfr) 测定有条件的地区开展 UACR 检测 ( 二 ) 诊断与分期糖尿病肾脏病变通常是根据 UACR 增高或 egfr 下降同时排除其他慢性肾脏病 (chronic kidney disese, CKD) 而做出的临床诊断随机尿 UACR 30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加在 3~6 个月内重复检查 UACR,3 次中有 2 次尿蛋白排泄增加, 排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿临床上常将 UACR 30~300 mg/g 称为微量白蛋白尿,UACR>300 mg/g 称为大量白蛋白尿 UACR 测定存在较多影响因素, 如感染发热显著高血糖显著高血压 24 h 内运动心力衰竭月经等, 结果分析时应考虑这些因素推荐每年检测血肌酐 (Scr) 水平, 并采用 CKD-EPI 公式计算 egfr( 计算公式见附件 6) CKD 分期参见表 6 CKD 分期 1 期 (G1) 2 期 (G2) 3 期 (G3) 3b 期 (G3b) 4 期 (G4) 5 期 (G5) ( 三 ) 治疗表 6 慢性肾脏病 (CKD) 分期肾脏损害程度肾脏损伤伴 egfr 正常肾脏损伤伴 egfr 轻度下降 egfr 轻中度下降 egfr 中重度下降 egfr 重度下降肾衰竭糖尿病肾脏病变治疗见手册 egfr (ml min m -2 ) 90 60~89 45~59 30~44 15~29 <15 或透析注 :egfr 为估算的肾小球滤过率 ; 肾脏损伤定义为白蛋白尿 ( 尿白蛋白 / 肌酐比值 30 mg/g), 或病理尿液血液或影像学检查异常口服 15~20 g 糖类食品 ( 葡萄糖为佳 ) 血糖仍 3.9 mmol/l, 再给予葡萄糖口服或静脉注射怀疑低血糖时立即测定血糖水平, 以明确诊断 ; 无法测定血糖时按低血糖处理每 15 分钟监测血糖 1 次低血糖已纠正 : 了解低血糖的原因, 调整用药注意低血糖诱发的心脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测对患者实施糖尿病教育, 携带糖尿病急救卡血糖在 3.9 mmol/l 以上, 但距离下一次就餐时间在 1 h 以上, 给予含淀粉或蛋白质食物图 3 低血糖诊治流程意识障碍者给予 50% 葡萄糖溶液 20~40 ml 静脉注射血糖仍 3.0 mmol/l, 继续给予 50% 葡萄糖溶液 60 ml 静脉注射低血糖未纠正 : 静脉注射 5% 或 10% 的葡萄糖溶液及时转诊

7 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No 二糖尿病足病 ( 一 ) 筛查所有糖尿病患者随访时应进行足部检查包括 :(1) 足外观检查 ( 足有否畸形胼胝溃疡皮肤颜色变化等 );(2) 周围神经评估 ( 踝反射针刺痛觉震动觉 10g 尼龙单丝压力觉温度觉 );(3) 周围血管评估 ( 足背动脉搏动 ) 糖尿病足筛查要点操作规范及结果判定见手册 ( 二 ) 处理应教育患者及其家属进行足的保护 ; 穿着合适的鞋袜 ; 去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足患者日常生活注意事项详见手册三糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变筛查诊断与分期及治疗详见手册转诊一上转至二级及以上医院的标准 ( 一 ) 诊断困难和特殊患者 1. 初次发现血糖异常, 临床分型不明确者 2. 儿童和青少年 ( 年龄 <18 岁 ) 糖尿病患者 3. 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 ( 二 ) 治疗困难 1. 原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者 2. 血糖血压血脂长期治疗不达标者 3. 血糖波动较大, 基层处理困难, 无法平稳控制者 4. 出现严重降糖药物不良反应难以处理者 ( 三 ) 并发症严重 1. 糖尿病急性并发症 : 严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍 ( 糖尿病酮症 ; 疑似为 DKA HHS 或乳酸性酸中毒 )* 2. 糖尿病慢性并发症 ( 视网膜病变肾病神经病变糖尿病足或周围血管病变 ) 的筛查治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者 3. 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 [ 急性心脑血管病 ; 糖尿病肾病导致的肾功能不全 (egfr<60 ml min m -2 ) 或大量蛋白尿 ; 糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降 ; 糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等 ]* 4. 糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化 ; 局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现 ; 新发生的溃疡 ; 原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织 ; 播散性的蜂窝组织炎全身感染征象 ; 骨髓炎等 * ( 四 ) 其他医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时 * 需紧急转诊二转回基层医疗卫生机构的标准 1. 初次发现血糖异常, 已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定 2. 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定 3. 糖尿病慢性并发症已确诊制定了治疗方案和疗效评估, 且病情已得到稳定控制 4. 其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者一档案的建立糖尿病长期随访管理初诊糖尿病患者由基层医疗机构在建立居民健康档案的基础上, 建立糖尿病患者管理档案糖尿病患者的健康档案至少应包括健康体检年度评估和随访服务记录随着信息化系统的不断完善, 医疗卫生服务信息的互联互通, 患者的就诊记录转会诊以及住院记录均应纳入健康档案内容电子档案按照国家相关规定进行管理纸质档案由责任医务人员或档案管理人员统一汇总及时归档二健康评估基层医疗卫生机构应对糖尿病患者进行初诊评估和年度评估, 评估主要内容包括疾病行为危险因素并发症及并存临床情况体格检查及实验室检查信息等, 同时进行针对性健康指导三随访与管理建议按照国家基本公共卫生服务规范 ( 第三版 ) 对糖尿病患者开展随访管理 [7] 有条件的地区可开展糖尿病前期人群的干预管理基层 2 型糖尿病患者随访服务记录表及糖尿病前期人群的干预管理内容详见手册基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程中应当按照糖尿病分级诊疗服务技术方案 ( 国卫办医函 [2015] 1026 号 ) 开展临床检查, 具体内容和频次见表 7 表 7 糖尿病患者并发症及合并疾病的检查要求检查项目体重 / 身高腰围血压空腹 / 餐后血糖糖化血红蛋白尿常规 TC HDL-C LDL-C TG 尿白蛋白 / 尿肌酐血肌酐 / 尿素氮肝功能心电图视力及眼底足背动脉搏动神经病变的相关检查针对的并发症糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病心脏大血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病足周围神经病变针对的合并疾病超重 / 肥胖超重 / 肥胖高血压高脂血症每月 1 次每月 1 次每月 1 次肝功能异常频率每月 2 次 (1 次空腹, 1 次餐后 ) 在治疗之初每 3 个月检测 1 次, 一旦达到治疗目标可每 6 个月检查 1 次每 6 个月 1 次每年 4 次注 :TC 为总胆固醇 ;HDL-C 为高密度脂蛋白胆固醇 ;LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇 ;TG 为甘油三酯 ; 肝功能包括总胆红素天冬氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 γ- 谷氨酰转移酶 ; 为有条件的医疗机构开展

8 892 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No. 12 附件 1 OGTT 方法 1. 晨 7:00 9:00 开始, 受试者空腹 (8~10 h) 后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉 75 g, 如用 1 分子水葡萄糖则为 82.5 g 儿童则予每千克体重 1.75 g, 总量不超过 75 g 糖水在 5 min 之内服完 2. 从服糖第 1 口开始计时, 于服糖前和服糖后 2 h 分别在前臂采血测血糖 3. 试验过程中, 受试者不喝茶及咖啡, 不吸烟, 不做剧烈运动, 但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前 3 d 内, 每日碳水化合物摄入量不少于 150 g 6. 试验前停用可能影响 OGTT 的药物如避孕药利尿剂或苯妥英钠等 3~7 d 11. 多囊卵巢综合征 (PCOS) 患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态 ( 如黑棘皮征等 ) 12. 长期接受抗精神病药物和 / 或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者附件 3 HbA1c 水平 <6.5% <7.0% <8.0% 糖化血红蛋白 (HbA1c) 分层目标值建议适用人群病程较短预期寿命较长无并发症未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者, 其前提是无低血糖或其他不良反应大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者有严重低血糖史预期寿命较短有显著的微血管或大血管并发症, 或有严重合并症糖尿病病程很长, 尽管进行了糖尿病自我管理教育适当的血糖监测接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗, 仍很难达到常规治疗目标的患者附件 2 糖尿病高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者, 可视为 2 型糖尿病高危人群 : 1. 年龄 40 岁 2. 有糖尿病前期 (IGT IFG 或两者同时存在 ) 史 3. 超重 (BMI 24 kg/m 2 ) 或肥胖 (BMI 28 kg/m 2 ) 和 / 或向心性肥胖 ( 男性腰围 90 cm, 女性腰围 85 cm) 4. 静坐生活方式 5. 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史 6. 有妊娠期糖尿病史的妇女 7. 高血压 ( 收缩压 140 mmhg 和 / 或舒张压 90 mmhg), 或正在接受降压治疗 8. 血脂异常 (HDL-C 0.91 mmol / L 和 / 或 TG 2.22 mmol/l), 或正在接受调脂治疗 9.ASCVD 患者 10. 有一过性类固醇糖尿病病史者附件 5 常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂短效胰岛素 (RI) 中效胰岛素 (NPH) 长效胰岛素 (PZI) 预混胰岛素 (HI 30R,HI 70/30) 预混胰岛素 (50R) 附件 6 (CKD EPI) 公式 Chronic Kidney Disese Epidemiology Collbortion egfr=141 min (Scr/κ, 1) α mx (Scr/κ, 1) 年龄 [ 女性 ]( 其中 Scr 为血肌酐水平, 单位为 μmol/l;κ: 女性 =61.9, 男性 =79.6;α: 女性 =-0.329, 男性 =-0.411;min 为 Scr/κ 与 1 的较小值 ;mx 为 Scr/κ 与 1 的较大值 ) 起效时间 15~60 min 2.5~3.0 h 3~4 h 30 min 30 min 峰值时间 (h) 2~4 5~7 8~10 2~12 2~3 作用持续时间 (h) 5~8 13~ ~24 10~24 附件 4 常用降糖药物类别双胍类磺脲类格列奈类 α- 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类通用名二甲双胍二甲双胍缓释片格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列齐特格列齐特缓释片格列喹酮格列美脲瑞格列奈那格列奈米格列奈钙片阿卡波糖伏格列波糖米格列醇罗格列酮吡格列酮每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 500~ ~ ~ ~ ~ ~320 30~120 30~ ~8.0 1~16 120~360 30~60 100~ ~ ~300 4~8 15~45 5~6 8 16~24 8~12 作用时间 (h) 6~12( 最大血药浓度 ) 10~ ~ ~0.28 ( 峰浓度时间 ) 2( 达峰时间 ) 半衰期 (h) 1.5~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~7.0 主要不良反应胃肠道反应低血糖体重增加低血糖体重增加胃肠道反应体重增加水肿注 : 其他降糖药物详见手册

江大学附属邵逸夫医院内分泌科 ); 蔡淳 ( 国家基层糖尿病防治管理办公室 ); 宋君 ( 同济大学附属东方医院内分泌科 ); 董燕敏 ( 天津社区卫生协会 ); 吴浩 ( 北京丰台方庄社区卫生服务中心 ); 高运生 ( 北京市社区卫生协会 ); 王宏刚 ( 郑州市卫生健康委员会社区处 ); 王岚 ( 杭州市下城区天水武林街道社区卫生服务中心 ); 王月环 ( 江

9 中华内科杂志 2018 年 12 月第 57 卷第 12 期 Chin J Intern Med,December 2018, Vol. 57, No 指南撰写专家组名单 : 贾伟平 ( 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 ); 朱大龙 ( 南京鼓楼医院内分泌科 ); 纪立农 ( 北京大学人民医院内分泌科 ); 许樟荣 ( 解放军第三〇六医院内分泌科 ); 邹大进 ( 海军军医大学长海医院内分泌科 ); 郭立新 ( 北京医院内分泌科 ); 姬秋和 ( 空军军医大学西京医院内分泌科 ); 李红 ( 浙江大学附属邵逸夫医院内分泌科 ); 蔡淳 ( 国家基层糖尿病防治管理办公室 ); 宋君 ( 同济大学附属东方医院内分泌科 ); 董燕敏 ( 天津社区卫生协会 ); 吴浩 ( 北京丰台方庄社区卫生服务中心 ); 高运生 ( 北京市社区卫生协会 ); 王宏刚 ( 郑州市卫生健康委员会社区处 ); 王岚 ( 杭州市下城区天水武林街道社区卫生服务中心 ); 王月环 ( 江苏省常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心 ); 白泽 ( 山西省太原市杏花岭区敦化坊社区卫生服务中心 ); 张亚兰 ( 北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心 ); 蔡富田 ( 江西省万年县梓埠中心卫生院 ); 邓云 ( 广州夏港街社区卫生服务中心 ); 韩胜红 ( 湖北省疾病预防控制中心慢性病防治研究所 ); 李树芬 ( 云南省玉溪市红塔区玉兴街道北苑社区卫生服务中心 ); 李杨 ( 重庆市九龙坡区石桥铺街道社区卫生服务中心 ); 史玲 ( 上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心 ); 孙维章 ( 甘肃省敦煌市转渠口镇中心卫生院 ); 隗学玲 ( 济南市历下区十亩园社区卫生服务中心 ); 张玲 ( 成都市武侯区红牌楼社区卫生服务中心 ); 张晓宇 ( 西安市疾病预防控制中心慢性病科 ) 参考文献 [1] Interntionl Dibetes Federtion. The 8th edition of the dibetes tls. 2017[R/OL]. [ ]. org. [2] Wng L, Go P, Zhng M, et l. Prevlence nd Ethnic Pttern of Dibetes nd Predibetes in Chin in 2013[J]. JAMA, 2017, 317(24): DOI: /jm [3] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 [S] 国家卫生和计划生育委员会办公厅, 国家中医药管理局办公室. 关于做好高血压糖尿病分级诊疗试点工作的通知 [S] [5] 中国疾病预防控制中心, 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心. 中国慢性病及其危险因素监测报告 2013[M]. 北京 : 军事医学出版社,2016:5. [6] 国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室, 国家卫生和计划生育委员会, 国家发展和改革委员会, 等. 推进家庭医生签约服务指导意见 [S] [7] 国家卫生计生委关于印发国家基本公共卫生服务规范 ( 第三版 ) 的通知[S] [8] World Helth Orgniztion. Definition, dignosis nd clssifiction of dibetes mellitus nd its complictions : report of WHO consulttion. Prt 1, Dignosis nd clssifiction of dibetes mellitus[r / OL]. Genev : World Helth Orgniztion, [ ]. who. int/ iris/hndle/10665/ 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版 ) [J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): DOI: /cm.j.issn [10] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 ( 基层版 ) [J]. 中华全科医师杂志, 2013, 12(8): DOI: /cm.j.issn [11] 体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技术条件 [S]. GB/T [S] [12] 血清葡萄糖测定参考方法基本信息. WS/T [S] [13] 糖化血红蛋白检测.WS/T [S] [14] 国家卫生部. 医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范 ( 试行 )[S] ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 侯鉴君 ) 消息 2019 年中华内科杂志征订启事中华内科杂志 2019 年为月刊, 全年 12 期, 出版日每月 1 日, 订价 30 元 / 册, 全年 360 元微信订阅 : 关注微信公众号菁医汇 ( 微信号 cmyouth ) 微信公众号 : 点击底部菜单 : 微信商城进入菁医汇商城订阅菁医汇菁医汇或扫描右侧二维码进入菁医汇商城中华内科杂志订阅页面中华医学网订阅 : 登录中华医学网首页右上角导航栏商城邮局订阅 : 邮发代号 2 58

重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者本指南适用于基层医疗卫生机构, 包括 : 社区卫生服务中心 ( 站 ) 乡镇卫生院 ( 村卫生室 ) 管理对象年龄 18 岁的成人 2 型糖尿病患者解释权国家卫生健康委员会基层卫生司和中华医学会糖尿病学分会分别对本指南的管理及诊疗部分具

重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者本指南适用于基层医疗卫生机构, 包括 : 社区卫生服务中心 ( 站 ) 乡镇卫生院 ( 村卫生室 ) 管理对象年龄 18 岁的成人 2 型糖尿病患者解释权国家卫生健康委员会基层卫生司和中华医学会糖尿病学分会分别对本指南的管理及诊疗部分具国家基本公共卫生服务项目国家基层糖尿病防治管理指南 ( 征求意见稿 ) 2018 中华医学会糖尿病学分会国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者本指南适用于基层医疗卫生机构, 包括 : 社区卫生服务中心 ( 站 ) 乡镇卫生院 ( 村卫生室 ) 管理对象年龄 18 岁的成人 2 型糖尿病患者解释权国家卫生健康委员会基层卫生司和中华医学会糖尿病学分会分别对