Microsoft Word - 北医内科学考研专业课辅导笔记【共21讲】.doc

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1 郁 金 香 医 学 论 坛 首 先 感 谢 您 下 载 并 阅 读, 希 望 您 从 中 获 得 您 想 要 的 知 识, 有 什 么 意 见 请 到 郁 金 香 医 学 论 坛 : 给 我 们 提 出, 我 们 再 次 表 示 感 谢 更 多 考 研 资 料 以 及 医 学 资 料 下 载 欢 迎 进 入 本 站 ======================== 不 影 响 大 家 阅 读 了, 继 续 ========================== 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 21 慢 性 支 气 管 炎 : 定 义 : 支 气 管 及 其 周 围 组 织 的 非 特 异 性 炎 症, 后 期 可 发 展 为 肺 气 肿 肺 心 病 和 呼 衰 诊 断 标 准 : 具 有 咳 嗽 咳 痰 或 喘 息, 每 年 持 续 3 个 月, 连 续 2 年 以 上, 除 外 其 他 原 因 引 起 的 咳 痰 喘, 如 果 症 状 不 典 型, 可 进 行 肺 功 能 诊 断 喘 息 性 支 气 管 炎 : 诊 断 要 点 - 干 性 罗 音 ( 哮 鸣 音 ), 必 要 条 件 分 期 : 急 性 发 作 期 (1 周 以 内 ) 临 床 缓 解 期 (1 个 月 以 内 ) 慢 性 迁 延 期 (2 个 月 以 内 ) 阻 塞 性 肺 气 肿 : 定 义 : 终 末 细 支 气 管 远 端 膨 胀 气 腔 增 大 ( 解 剖 形 态 学 分 类 ), 并 有 细 支 气 管 和 肺 泡 组 织 结 构 的 破 坏 ( 病 理 分 类 ) 病 理 分 型 : 中 心 小 叶 型 ( 呼 吸 性 细 支 气 管 受 累, 不 影 响 肺 泡 管 和 肺 泡, 好 发 部 位 是 肺 尖 ) 和 全 小 叶 型 ( 肺 泡 管 和 肺 泡 受 累, 遍 及 整 个 肺, 前 部 和 下 部 受 累 最 重 ) 混 合 型, 多 见 的 是 中 心 小 叶 型 为 主 的 混 合 型 临 床 分 型 : A 型 (PP 型 ) B 型 (BB 型 ) 临 床 年 老 体 型 消 瘦 呼 吸 困 难 无 阻 塞 呼 吸 道 感 染 少, 一 般 无 右 心 衰 年 龄 相 对 较 轻, 体 型 肥 胖 呼 吸 困 难 不 是 很 重, 但 紫 绀 特 明 显, 常 伴 呼 吸 道 感 染, 易 发 生 肺 心 病 右 心 衰 呼 衰 实 验 室 和 X 线 血 气 正 常, TLC, RV, FRV, RV/TLC 垂 位 心, 心 脏 小, 肺 气 肿 明 显, 纹 理 少 透 明 度 增 加 ( 净 肺 ) Hb,PaO2,PaCO2,RV,FRV,RV/TLC 心 脏 扩 大, 肺 纹 理 多, 紊 乱 ( 脏 肺 ) 病 理 全 小 叶 型 中 心 小 叶 型 可 复 性 无 可 复 因 素 感 染 控 制 后 病 情 有 不 同 程 度 的 恢 复,PaO2 和 PaCO2 有 所 改 善, 胸 片 好 转 * 有 关 容 量 的 指 标 增 加, 用 力 的 指 标 ( 一 秒 率 FEV1 FEV1/TLC ) 都 减 少 辅 助 检 查 :X 线 表 现 -- 肋 间 隙 变 宽 膈 下 移 血 气 分 析 : 早 期 PaO2, 晚 期 PaCO2 治 疗 : 目 的 : 缓 解 症 状, 阻 止 疾 病 反 复 加 重, 缓

2 解 肺 功 能 的 下 降, 提 高 生 活 质 量 方 法 : 控 制 吸 烟, 控 制 环 境 污 染, 加 强 劳 动 保 护 消 炎 化 痰 止 咳 平 喘 氧 疗 II 型 呼 衰 的 氧 疗 都 是 持 续 的 低 流 量 吸 氧 ( 掌 握 机 理 ) 预 防 : 劳 逸 结 合, 做 力 所 能 及 的 锻 炼 缩 唇 呼 吸 免 疫 增 强 剂 疫 苗 食 补 慢 性 肺 心 病 定 义 : 由 肺 胸 廓 肺 血 管 的 病 理 变 化, 引 起 的 循 环 阻 力 增 加, 肺 动 脉 高 压, 右 心 肥 厚 扩 大 和 右 心 衰 竭 病 因 :COPD 占 80-90% 支 扩 哮 喘 肺 结 核 肺 间 质 纤 维 化 引 起 的 I 型 呼 衰 胸 廓 的 改 变 血 管 的 病 变 : 反 复 的 肺 小 动 脉 的 栓 塞 ( 占 血 管 病 变 的 第 一 位 ) 原 发 性 肺 动 脉 高 压 肺 小 动 脉 炎 症 肺 栓 塞 的 病 因 主 要 是 下 肢 深 层 静 脉 的 血 栓 发 病 机 理 和 病 理 生 理 : 解 剖 因 素 : 血 管 增 厚 断 裂 肺 血 管 阻 力 增 加 的 功 能 因 素 缺 氧 和 高 碳 酸 血 症 引 起 的 肺 小 动 脉 的 痉 挛 收 缩 肥 厚 和 血 管 的 重 塑 缺 氧 是 主 要 的, 没 有 缺 氧 诊 断 肺 心 病? 临 床 表 现 心 脏 的 改 变 : 主 要 是 右 心 1 剑 突 下 : 心 脏 收 缩 期 搏 动 2 肺 动 脉 A2 亢 进 伴 分 裂 肺 A 高 压 3 三 尖 瓣 吹 风 样 收 缩 期 杂 音, 随 病 情 变 化 而 变 化 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 22 4 右 心 衰 体 征 : 肝 大 颈 V 怒 张 肝 压 痛 肝 颈 回 流 征 阳 性 下 肢 肿 辅 助 检 查 : 电 解 质 : 诊 断 标 准 : K 高 : 低 氧 和 酸 中 毒, 高 尖 T;K 低 : 利 尿,EKG:TU 融 合 补 K 1 有 慢 性 肺 胸 廓 肺 血 管 病 史 十 年 以 上 2 有 肺 A 高 压 右 心 室 肥 大 的 临 床 表 现 3 有 右 心 衰 的 临 表 4 除 外 其 他 性 质 的 心 脏 病 鉴 别 诊 断 : 扩 张 性 心 肌 病 : 全 心 大 左 心 衰 治 疗 原 则 : 治 肺 为 主 休 息 抗 感 染 祛 痰 平 喘 氧 疗 右 心 衰 加 重 期 的 治 疗 1. 给 足 抗 生 素, 静 脉 给 药 2. 利 尿 缓 利 保 K 和 排 K 兼 顾 3. 氧 疗 持 续 低 流 量 吸 氧 4. 化 痰 机 械 通 气 扩 血 管 ( 减 轻 动 脉 高 压 注 意 血 压 血 容 量 ) 5. 营 养 支 持 强 心 可 不 用 怀 疑 有 左 心 衰 参 与 时, 快 速 作 用 排 泄 快 常 用 剂 量 的 1/3~1/2 呼 吸 衰 竭 由 各 种 原 因 引 起 的 通 气 和 或 换 气 功 能 严 重 障 碍, 导 致 在 静 息 状 态 下 也 不 能 维 持 足 够 的 气 体 交 换, 导 致 缺 氧 和 或 二 氧 化 碳 潴 留, 引 起 一 系 列 生 理 功 能 和 代 谢 紊 乱 的 代 谢 综 合 征 主 要 表 现 为 呼 吸 困 难

3 紫 绀 慢 性 呼 衰 慢 性 呼 衰 急 性 加 重 急 性 呼 衰 ( 突 然 的 事 件 造 成 呼 吸 的 抑 制 ) 海 平 面 正 常 大 气 压 静 息 状 态 PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg I 型 呼 衰 和 II 型 呼 衰 排 除 心 内 解 剖 分 流 和 原 发 于 心 排 血 量 降 低 的 原 因, 左 心 衰 不 能 诊 断 急 性 呼 衰 ; 先 心 左 至 右 分 流 也 不 能 慢 性 呼 衰 1. 通 气 不 足 (CO2 溶 解 度 大, 呼 不 出 来 ) 2. 通 气 血 流 比 例 失 调 ( 小 于 0.8 大 于 0.8) 3. 弥 散 功 能 障 碍 临 床 表 现 治 疗 : 1. 建 立 通 畅 的 气 道 2. 氧 疗 3. 增 加 通 气 量 改 善 CO2 潴 留, 呼 吸 兴 奋 剂 4. 机 械 通 气 ARDS 原 来 正 常 的, 经 肺 内 和 肺 外 的 疾 病 的 突 然 打 击, 造 成 进 行 性 缺 氧 诊 断 标 准 : 1. 呼 吸 次 数 大 28 次 2. 吸 氧 浓 度 29,PaO2 小 于 60mmHg 3. 氧 合 指 数 小 于 肺 泡 动 脉 氧 分 压 差 大 于 100mmHg 5. 吸 纯 氧 PO2 小 于 300mmHg 6. 胸 片 : 早 期 无 变 化, 片 状 阴 影 ( 实 变 阴 影 ) 治 疗 : 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 氧 疗 ( 机 械 通 气 一 定 要 有 )PEEP 2. 维 持 适 当 的 体 液 平 衡 ( 早 期 液 体 要 少 ) 3. 积 极 治 疗 原 发 病 支 气 管 哮 喘 定 义 : 是 一 种 以 嗜 酸 性 粒 细 胞 肥 大 细 胞 和 T 淋 巴 细 胞 反 应 为 主 的 气 道 慢 性 炎 症, 引 起 气 道 高 反 应, 对 易 感 者 造 成 不 同 程 度 的 广 泛 的 可 逆 性 的 气 流 阻 塞, 临 床 表 现 为 反 复 发 作 性 喘 息 呼 吸 困 难 胸 闷 咳 嗽, 经 治 疗 缓 解, 或 自 行 缓 解 发 病 机 理 遗 传 因 素 : 多 基 因 遗 传 病, 各 表 型 很 弱, 有 累 加 效 应, 在 适 宜 的 环 境 下 就 会 发 病 阿 司 匹 林 三 联 症 : 有 阿 司 匹 林 过 敏 鼻 息 肉 和 哮 喘 运 动 哮 喘 病 理 改 变 : 平 滑 肌 的 肥 厚 痉 挛 收 缩, 粘 液 分 泌 的 增 多 粘 膜 的 水 肿 充 血 脱 落, 巨 噬 和 淋 巴 细 胞 的 浸 润, 粘 膜 下 的 血 管 扩 张, 粘 液 栓 的 形 成 ( 常 是 死 亡 原 因 ) 临 床 表 现 : 呼 吸 困 难 广 泛 的 或 者 散 在 的 以 呼 气 相 延 长 为 主 的 哮 鸣 音 辅 助 检 查 : 血 气 分 析 : 首 先 是 氧 分 压 的 下 降, 早 期 呼 吸 性 碱 中 毒 后 期 CO2 升 高, 预 示 着 哮 喘 的 加 重, 需 上 机 械 通 气, 再 后 来 就 是 呼 吸 性 酸 中 毒 了, 此 时 的 血 气 一 般 是 呼 酸 合 并 代 酸, 或 者 合 并 代 碱 诊 断 标 准 ( 书 上 ) 不 典 型 的 三 个 诊 断 试 验 治 疗 : 消 除 病 因, 控 制 哮 喘 的 严 重 发 作, 预 防 复

4 发 解 除 气 道 的 炎 症, 药 物 是 激 素 解 除 气 道 的 痉 挛 :β2 受 体 激 动 剂 抑 制 炎 症 介 质 的 释 放 β2 激 动 剂 激 素 茶 碱 AC PDE ATP CAMP 5 AMP GC GTP 促 进 CGMP M 受 体 抑 制 异 丙 托 品 激 素 的 作 用 : 促 进 AC 抑 制 PDE; 干 扰 碳 酸 烯 酶 的 白 三 烯 前 列 腺 素 的 合 成 ; 减 少 微 血 管 渗 漏 ; 可 以 抑 制 细 胞 因 子 的 形 成 防 止 炎 症 细 胞 的 活 化 和 侵 入 ; 增 加 气 道 内 β2 受 体 的 数 量 茶 碱 的 作 用 : 刺 激 肾 上 腺 素 的 释 放 ; 抑 制 炎 症 介 质 的 释 放 ; 促 进 纤 毛 的 运 动, 增 强 气 道 的 清 除 能 力 增 加 膈 肌 的 收 缩 力 治 疗 浓 度 是 5 至 20mg/L β2 受 体 激 动 剂 的 作 用 : 可 以 激 活 平 滑 肌 细 胞 膜 上 的 腺 苷 酸 环 化 酶 可 以 直 接 催 化 细 胞 CAMP 的 合 成 ; 抑 制 和 减 少 炎 症 介 质 的 释 放 解 除 气 道 的 痉 挛 拮 抗 白 三 烯 受 体 的 药 物 : 顺 尔 宁 安 可 来 社 区 获 得 性 肺 炎 和 医 院 获 得 性 肺 炎 判 断 病 原 菌 MRSA: 耐 甲 氧 西 林 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 在 院 内 感 染 中 占 第 一 二 位, 有 效 抗 生 素 : 万 古 霉 素 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 24 MRSE: 耐 甲 氧 西 林 的 表 皮 葡 萄 球 菌 PSBR: 产 超 广 谱 酶 的 细 菌, 克 雷 白 杆 菌 和 大 肠 杆 菌, 多 在 三 代 头 孢 使 用 中 诱 导 出 来, 有 效 抗 生 素 : 泰 能 肺 炎 球 菌 肺 炎 : 青 霉 素, 愈 后 无 痕 迹 为 什 么 会 形 成 大 叶? 几 个 期 的 纤 维 蛋 白 渗 出 物 痰 的 特 点 X 线 的 表 现 休 克 肺 炎 的 治 疗

5 葡 萄 球 菌 肺 炎 ( 分 两 型 : 金 黄 色 表 皮 ) 侵 入 途 径 : X 线 特 点 : 段 和 叶 的 实 变, 其 中 有 多 个 液 气 囊 治 疗 : 不 耐 药 的 不 选 用 新 青 II 支 原 体 肺 炎 : 目 前 的 诊 断 要 查 它 的 支 原 体 抗 体, 选 择 大 环 内 酯 类 的 药 物, 实 际 上 多 选 用 喹 诺 酮 类 药 物 克 雷 白 杆 菌 : 好 发 部 位 : 右 上 叶 多 见, 年 老 体 弱 的 免 疫 力 低 下 的 痰 的 特 点 : 砖 红 色 的 胶 冻 样 痰, 治 疗 的 疗 程 长 一 些 :3 到 4 周 军 团 菌 肺 炎 : 肺 炎 伴 多 脏 器 损 害 时 考 虑 军 团 菌 肺 炎 临 床 诊 断 依 靠 抗 体 寄 生 于 人 类 单 核 巨 噬 细 胞 内 的 细 菌, 不 易 消 灭 治 疗 主 要 依 靠 大 环 内 酯 类 的 药 物 ( 红 霉 素 ), 用 量 大, 在 2 到 3 克, 疗 程 长,1 个 月 以 上 利 福 平 也 有 用 痰 培 养 结 果 的 判 断 留 痰 要 合 格 1. 低 倍 镜 下, 鳞 状 上 皮 细 胞 小 于 10 个,WBC 大 于 25 个, 认 为 痰 是 合 格 的, 反 之 是 有 污 染 的 2. 留 痰 结 果 : 菌 数 大 于 107/ml 是 感 染 菌, 连 续 培 养 出 相 同 菌 数 105-6/ml 感 染 菌, 小 于 104/ml 是 污 染 菌 3. 支 气 管 镜 取 痰 : 菌 落 大 于 108/ml 是 感 染 菌 保 护 菌 刷 大 于 103/ml 为 感 染 菌 支 气 管 扩 张 好 发 部 位 : 左 下 叶, 膈 叶 扩 张 有 两 型, 一 个 是 柱 状 扩 张, 一 个 是 囊 状 扩 张 临 床 表 现 主 要 是 咳 痰 反 复 的 咯 血 痰 分 四 层 体 征 : 固 定 性 的 湿 罗 音 湿 性 支 扩 和 干 性 支 扩 X 线 表 现 : 纹 理 紊 乱 卷 发 样 改 变, 双 轨 征, 感 染 时 可 有 液 平 面 诊 断 的 金 标 准 是 支 气 管 造 影, 须 在 手 术 前 用, 因 其 造 影 液 不 能 吸 收, 只 能 被 咳 出 高 分 辨 CT 治 疗 : 祛 痰 体 位 引 流 抗 感 染 止 血 手 术 肺 脓 疡 : 多 见 是 急 性 常 见 的 是 厌 氧 菌 痰 是 脓 痰 带 臭 味 治 疗 是 抗 感 染 体 位 引 流 慢 性 手 术 自 发 性 气 胸 : 记 住 分 类 抽 气 : 每 次 抽 气 小 于 1000, 保 守 是 600 到 800, 因 可 造 成 纵 膈 的 摆 动, 复 张 性 肺 水 肿, 隔 日 抽 一 次 不 行 的 可 引 流 高 压 气 胸 的 处 理 : 属 急 症, 穿 刺 结 核 病 在 全 身 各 个 系 统 和 脏 器 都 可 以 得, 但 是 最 多 见 的 是 肺 结 核 ( 呼 吸 道 感 染 肺 血 循 丰 富 ) 最 多 见 的 结 核 菌 是 人 型 耐 药 : 多 重 耐 药 : 至 少 包 括 异 烟 肼 和 利 福 平 2 个 或 2 个 以 上 的 抗 结 核 药 物 的 耐 药 发 病 机 理 : 免 疫, 迟 发 型 变 态 反 应 科 赫 现 象 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 25 病 理 : 渗 出 增 殖 干 酪 样 坏 死 一 型 : 原 发 型 ( 原 发 综 合 征 胸 内 淋 巴 结 结 核 ) 二 型 : 血 行 播 散 型 TB( 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 ( 有 三 均 匀 ) 亚 急 性 和 慢 性 结 核 ) 三 型 : 继 发 型 结 核 ( 浸 润 型 结 核 纤 维 空 洞 型 结 核 干 酪 性 肺 炎 结 核 ) 四 型 : 结 核 性 胸 膜 炎 ( 淋 巴 细 胞 为 主 ) 干 性 渗 出 性 脓 胸 五 型 : 其 他 肺 外 结 核 临 床 表 现 : 无 特 殊 好 发 部 位 : 尖 后 段, 下 叶 肺 段 (6 段 ) 10 段 ( 基 底 段 ) 病 原 学 检 查 : 痰 菌

6 300 个 视 野 里 无 TB 为 阴 性 100 到 300 个 视 野 里 有 1 到 2 个 为 可 疑 100 个 视 野 3 到 9 个 + 10 个 视 野 里 1 到 9 个 ++ 每 个 视 野 里 1-9 个 为 +++ 每 个 视 野 里 大 于 9 个 为 PPD( 结 素 纯 蛋 白 衍 生 物 实 验 ) 的 判 断 : 注 意 是 硬 结 的 大 小 治 疗 原 则 : 早 期 规 律 适 量 全 程 联 合 化 疗 方 案 : 强 化 治 疗 巩 固 治 疗 杀 菌 药 物 半 杀 菌 药 物 抑 菌 药 物 药 物 作 用 于 结 核 菌 的 哪 一 期? 注 意 其 主 要 的 副 作 用 III 代 喹 诺 酮, 二 线 用 药, 耐 药 的 情 况 下 选 择 来 协 助 治 疗 联 合 用 药 防 止 耐 药 结 核 性 胸 膜 炎 有 的 主 张 不 抽 胸 水, 理 由 是 胸 水 含 蛋 白 较 多 ( 不 对, 胸 水 的 蛋 白 不 能 完 全 吸 收, 造 成 胸 膜 肥 厚 ) 干 性 和 湿 性 胸 膜 炎 癌 性 胸 水 的 胸 痛 是 持 续 的 胸 水 常 规 鉴 别 漏 出 液 和 渗 出 液 ( 蛋 白 LDH ADA) 肺 部 肿 瘤 支 气 管 肺 癌 ( 五 型 : 鳞 状 上 皮 癌 腺 癌 低 分 化 鳞 癌 : 最 常 见 占 40-50%, 男 性 多 见 与 吸 烟 关 系 大, 多 见 中 心 型, 早 期 症 状 多 腺 癌 25 % 女 性 多 见, 与 吸 烟 无 关 系, 多 周 边 型, 早 期 不 易 发 现, 多 转 移 低 分 化 小 细 胞 肺 癌,20%, 恶 性 度 最 高, 生 长 最 快 转 移 最 早 发 病 年 轻, 相 对 化 疗 好 肺 癌 综 合 征 : 脸 红 关 节 疼 等 肺 外 表 现 细 支 气 管 肺 泡 癌 : 周 边 型, 与 吸 烟 无 关, 少 见,2-5%, 乳 糜 样 胸 水 : 外 观 乳 白, 苏 丹 III 染 色 阳 色, 与 假 乳 糜 胸 水 ( 胆 固 醇 ) 肺 间 质 病 变 临 床 表 现 : 进 行 性 呼 吸 困 难 ( 低 氧 血 症 ) 肺 功 能 属 限 制 性 通 气 障 碍, 弥 散 功 能 下 降,X 线 出 现 毛 玻 璃 样 改 变 分 型 : 内 科 10-24:00 循 环 : 内 科 13*-20 心 肌 炎 心 肌 病 很 少 涉 及 主 要 是 心 衰 冠 心 病 风 心 心 衰 定 义 : 心 脏 收 缩 力 下 降 心 排 下 降 出 现 一 系 列 症 状 : 组 织 灌 注 不 足 呼 吸 困 难 运 动 耐 量 下 降 舒 张 性 心 力 衰 竭 : 心 顺 应 性 降 低 心 室 充 盈 压 升 高,EF70-80, 超 声 A 峰 大 于 B 峰 前 负 荷 后 负 荷 ( 概 念 ) 心 脏 有 足 够 的 前 负 荷 的 情 况 下 引 起 的 心 排 量 降 低 原 因 : 心 肌 损 害 心 脏 负 荷 过 重 ( 压 力 和 容 量 受 限 ) 心 衰 诱 因 : 感 染 ( 呼 吸 道 ) 心 律 失 常 ( 房 颤 ) 风 湿 热 水 和 电 解 质 的 紊 乱 ( 低 血 钾 ) 环 境 变 化 治 疗 不 当 合 并 症 ( 肺 栓 塞 甲 亢 ); 从 代 偿 失 代 偿 病 生 理 变 化 - 了 解 : 血 流 动 力 学 异 常 内 分 泌 改 变 心 室 重 构 舒 张 功 能 不 全 的 机 制 ( 考 过 ) 心 衰 的 分 型 急 性 和 慢 性 左 右 和 全 心 衰 舒 张 和 收 缩 性 高 心 排 和 低 心 排 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 37 心 功 能 分 级 :

7 运 动 耐 量 劳 动 耐 受 性 WHO 四 级 分 级 临 床 表 现 : 部 位 : 左 心 衰 - 肺 淤 血 心 排 量 降 低 最 重 要 的 表 现 : 呼 吸 困 难 ; 右 心 衰 - 体 循 环 淤 血 水 肿 全 心 衰 - 左 心 衰 症 状 减 轻, 因 回 心 血 量 减 少, 肺 淤 血 减 轻 劳 力 性 呼 吸 困 难 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 ( 掌 握 定 义 英 文 ) 心 源 性 呼 吸 困 难 ( 四 种 类 型 ) 辅 助 检 查 : 超 声 心 动 图 : 部 位 A 峰 大 于 E 峰 提 示 舒 张 功 能 不 全 血 流 动 力 学 检 查 : 肺 毛 压 (PCWP) 6-12mmHg 心 脏 指 数 (CI) 诊 断 : 基 本 的 病 因 诊 断 ( 冠 心 风 心 ) 解 剖 诊 断 ( 扩 大 狭 窄 ) 病 理 生 理 诊 断 ( 房 颤 ) 心 功 能 分 级 并 发 症 和 伴 随 症 状 的 诊 断 鉴 别 诊 断 : 肺 脏 疾 病 : 心 源 性 哮 和 支 哮 水 肿 : 心 包 疾 病 肾 性 水 肿 诊 断 标 准 : 主 要 标 准 次 要 标 准 ( 下 肢 水 肿 两 条 主 要 或 一 条 主 要 加 两 条 次 要 即 可 诊 断 治 疗 原 则 : 纠 正 血 流 动 力 学 异 常 缓 解 病 人 症 状 ( 病 因 治 疗 诱 因 的 治 疗 调 节 代 偿 的 异 长 机 制 ) 提 高 病 人 的 运 动 耐 量 改 善 生 活 质 量 防 止 心 肌 的 进 一 步 损 害 降 低 死 亡 率 以 前 : 休 息 强 心 利 尿 扩 血 管 方 法 : 基 本 病 因 和 诱 因 的 治 疗 : 减 轻 心 脏 负 荷 : 休 息 限 制 盐 的 入 量 血 管 扩 张 剂 增 加 心 脏 排 血 量 : 用 洋 地 黄 类 拮 抗 RAS( 包 括 醛 固 酮 系 统 ): β 受 体 阻 断 剂 : 心 梗 的 病 人 要 早 期 的 给 于 ACEI 类 的 药 物, 无 禁 忌 症 的 病 人 尽 早 地 给 予 β 受 体 阻 断 剂 : 左 心 功 能 不 全 早 期 应 用 :ACEI 类 的 药 物 β 受 体 阻 断 剂, 预 防 进 展 心 律 失 常 尽 可 能 复 律, 或 控 制 心 室 率 房 颤 的 病 人 强 调 抗 凝 治 疗 心 肌 缺 血 : 早 期 冠 脉 再 通 抗 炎 药 不 主 张 用 不 主 张 激 素 类 药 收 缩 力 降 低 : 正 性 肌 力 药 周 围 阻 力 升 高 : 血 管 扩 张 剂 水 钠 潴 留 : 利 尿 剂 心 衰 RAS:ACEI 利 尿 剂 : 缓 解 症 状 最 有 效, 不 能 增 加 心 排 血 量, 减 少 水 钠 潴 留 分 类 ( 三 大 类 ) 与 其 他 药 联 用 使 用 利 尿 剂 可 能 会 出 现 的 或 应 该 注 意 的 问 题? 最 主 要 的 要 注 意 水 和 电 解 质 紊 乱 过 度 利 尿 低 血 压 氨 体 舒 通 : 保 钾 利 尿 剂 同 时 拮 抗 醛 固 酮 的 作 用 故 受 到 重 视 ACEI: 作 用 机 制 () 流 行 的 原 因 : 大 规 模 临 床 实 验 证 实 改 善 临 床 症 状 减 少 住 院 率 增 加 运 动 耐 量 提 高 生 活 质 量 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 38 改 善 病 人 的 血 管 收 缩 状 态 增 加 心 排 血 量 ; 可 能 增 加 心 脏 的 充 盈 压 减 少 心 律 失 常 ; 减 少 利 尿 剂 的 用 量, 减 轻 水 电 解 质 紊 乱 的 问 题 明 显 地 改 善 远 期 预 后, 降 低 死 亡 率 国 外 实 验 证 实, 不 同 的 ACEI 制 剂 对 改 善 症 状 降 低 死 率 方 面 没 有 明 显 差 别, 根 据 病 人 情 况 和 耐 受 性 选 择 通 常 跟 β 受 体 阻 断 剂 和 利 尿 剂 合 用 对 于 心 功 能 不 全 的 病 人, 早 期 可 用 一 些 ACEI 类 的 药 物, 在 有 明 显 心 衰 的 时 候, 通 常 要 联 合 使 用 一 些 药 物 有 时 还 要 加 洋 地 黄 一 起 用 ACEI 应 尽 早 地 使 用 从 小 剂 量 开 始 逐 渐 加 量 注 意 监 测 肾 功 能 和 血 钾 的 情 况 副 作 用 : 低 血 压 高 血 钾 肌 酐 明 显 增 高 血 钾 明 显 增 高, 血 钾 到 时 候 不 能 用 了? 咳 嗽 血 管 性 水 肿 血 管 扩 张 剂 : 改 善 心 脏 的 作 功 环 境 降 低 心 脏 前 后 负 荷 减 少 心 肌 耗 氧 改 善 心 脏 功 能, 提 高 生 存 率 根 据 血 流 动 力 学 情 况 来 选 择 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 心 衰 : 降 前 负 荷, 从 小 剂 量 逐

8 渐 加 量 急 性 期 静 脉 用 药 为 主 慢 性 期 以 口 服 药 为 主, 注 意 用 量 过 大 导 致 低 血 压 的 情 况, 低 血 压 可 引 起 反 应 性 心 动 过 速, 心 排 血 量 是 降 低 的 常 用 药 物 是 : 硝 酸 酯 类 ( 前 负 荷 ) 钙 拮 抗 剂 ( 后 负 荷 ) 硝 普 钠 ( 前 后 负 荷 ) 洋 地 黄 : 改 善 心 衰 病 人 的 心 功 能 不 全, 主 要 是 收 缩 功 能 不 全, 同 时 伴 有 房 颤 的 病 人 的 状 态, 改 善 症 状 和 血 流 动 力 学 的 情 况, 但 是 不 能 降 低 总 体 死 亡 率 最 好 与 ACEI 利 尿 剂 β 受 体 阻 断 剂 一 起 用, 不 能 降 低 禁 忌 症 : 使 用 : 注 意 治 疗 量 和 中 毒 剂 量 重 叠 很 多 中 毒 最 早 的 表 现 是 消 化 道 的 症 状, 出 现 恶 心 食 欲 不 振 最 重 要 的 表 现 是 心 律 失 常, 多 的 是 室 早 二 联 律 神 经 系 统 少 见 中 毒 最 常 见 的 原 因 : 利 尿 剂 的 应 用 中 毒 的 治 疗 : 洋 地 黄 和 其 他 药 物 的 相 互 作 用 : 阿 托 品 奎 尼 丁 其 他 正 性 肌 力 药 物 : 肾 上 腺 素 能 多 巴 胺 多 巴 酚 丁 胺 磷 酸 二 酯 酶 的 抑 制 剂 β 受 体 阻 断 剂 : 负 性 肌 力 和 负 性 频 率 的 药 物, 降 低 频 率, 以 前 绝 对 禁 用 病 生 的 角 度 讲 : 心 衰 时 有 一 个 交 感 神 经 兴 奋 性 过 度 增 加 的 情 况, 增 加 了 心 肌 的 耗 氧 量, 导 致 了 一 系 列 的 不 良 反 应 β1 受 体 阻 断 剂 β1β2 受 体 阻 断 剂 αβ 受 体 阻 断 剂 ( 卡 维 地 络 ) 机 制 : 提 高 病 人 的 运 动 耐 量 ; 改 善 左 心 室 的 收 缩 功 能 提 高 病 人 的 生 活 质 量 ; 减 少 病 人 的 住 院 率 ; 可 以 显 著 地 降 低 心 脏 性 的 猝 死 和 因 心 衰 的 恶 化 引 起 的 死 亡, 也 就 是 说 它 可 以 降 低 总 体 的 死 亡 率 尤 其 是 冠 心 病 合 并 心 衰 或 糖 尿 病 合 并 心 衰 的 病 人, 可 明 显 降 低 他 的 猝 死, 或 者 说 总 体 死 亡 率 适 用 对 象 : 心 功 能 II 级 和 III 级 的 病 人 是 可 以 考 虑 用 β 受 体 阻 断 剂 ; 心 功 能 IV 级 和 急 性 左 心 衰 的 不 般 不 考 虑 用 β 受 体 阻 断 剂 ; 虽 然 有 临 床 实 验 证 明 像 卡 维 地 络 一 类 的 药 在 心 功 能 IV 级 的 病 人 应 用 后 死 亡 率 也 是 降 低 的, 还 有 一 个 哥 白 尼 实 验, 但 是 毕 竟 在 临 床 上 应 用 风 险 还 是 很 大 我 们 主 张 心 功 能 II 级 和 III 级 的 病 人 在 用 其 他 一 些 强 心 利 尿 ACEI 类 药 物 的 同 时, 尽 早 地 给 予 一 些 β 受 体 阻 断 剂 用 的 话 要 从 最 小 剂 量 开 始 用, 不 要 上 来 就 是 很 大 剂 量, 大 剂 量 会 迅 速 导 致 心 功 能 的 恶 化 其 次 β 受 体 阻 断 剂 要 长 期 使 用 另 外 β 受 体 阻 断 剂 最 好 不 要 突 然 停, 容 易 导 致 症 状 的 恶 化 副 作 用 : 可 以 引 起 水 钠 潴 留 心 力 衰 竭 的 加 重 部 分 病 人 可 出 现 乏 力 负 性 频 率 的 作 用 可 导 致 心 动 过 缓 和 房 室 传 导 阻 滞 及 引 起 低 血 压 一 定 要 从 最 小 的 剂 量 开 始 给 像 有 的 给 1/8 片 心 衰 的 治 疗 : 1 对 心 肌 梗 塞 的 病 人 要 积 极 地 作 早 期 的 心 肌 血 流 重 建 2 迟 早 地 给 ACEI 和 β 受 体 阻 断 剂 可 以 降 低 再 梗 死 和 死 亡 率 3 对 无 症 状 的 左 心 功 能 不 全 的 病 人 应 首 先 考 虑 用 ACEI, 可 延 缓 心 衰 的 发 生 也 可 以 降 低 死 亡 率 住 院 率, 而 且 提 倡 使 用 β 受 体 阻 断 剂 4 有 心 梗 但 心 功 能 还 正 常, 除 了 要 控 制 冠 心 病 的 危 险 因 素 外, 建 议 应 用 ACEI 和 β 受 体 阻 断 剂 国 外 的 一 个 治 疗 原 则 : 1.ACEI 类 在 I 级 到 IV 级 都 可 以 用 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 39 2 心 功 能 II 级 的 病 人 就 要 限 制 他 的 盐 的 入 量 3 III 级 限 制 体 力 活 动,II 级 适 当 地 限 制 体 力 活 动 4 洋 地 黄 的 应 用 一 般 是 在 心 功 能 III 和 IV 级,II 级 和 II 级 到 III 级 之 间 的 病 人 可 以 考 虑 用 一 点 5 利 尿 剂 在 II 级 过 一 半 的 时 候 用

9 6 其 它 的 象 血 管 扩 张 药 都 是 在 心 功 能 III 级 IV 级 很 重 的 情 况 下 用 7 心 脏 移 植 是 在 心 功 能 IV 级 最 重 的 时 候 这 里 最 强 调 的 是 ACEI 的 应 用, 而 没 有 包 括 β 受 体 阻 断 剂 心 管 扩 张 冠 脉 搭 桥 心 肌 打 孔 心 肌 的 成 形 ( 心 肌 室 壁 瘤 和 扩 张 型 心 肌 病 ) 心 脏 的 起 搏 治 疗 (III 腔 起 搏 器 - 可 治 疗 心 律 失 常 ) 心 脏 移 植 干 细 胞 移 植 舒 张 性 心 功 能 不 全 主 要 见 于 冠 心 病 和 高 血 压 心 脏 病 肥 厚 心 肌 病 可 与 收 缩 性 心 功 能 不 全 合 并 存 在 治 疗 : 主 张 用 β 受 体 阻 断 剂 钙 拮 抗 剂 和 ACEI; 尽 量 维 持 其 窦 性 心 律, 保 证 心 室 收 缩 顺 序 的 正 常 状 态 ; 肺 瘀 血 的 病 人 可 用 血 管 扩 张 剂 ; 一 般 不 主 张 应 用 正 性 肌 力 药 物 和 扩 张 动 脉 的 血 管 扩 张 剂 ( 除 非 合 并 明 显 的 收 缩 性 心 力 衰 竭 ); 急 性 左 心 衰 ( 自 已 看 书 ) 心 律 失 常 : 自 主 节 律 和 自 主 起 搏 点, 正 常 的 是 窦 房 结 起 搏 可 在 房 室 交 界 区 也 可 以 心 室 内 起 搏 概 念 : 包 括 了 节 律 和 频 率 的 异 常 可 以 是 冲 动 形 成 或 者 是 传 导 过 程 中 出 现 障 碍 都 可 以 可 以 发 生 在 器 质 心 脏 病 也 可 以 在 正 常 人 发 生 机 理 : 冲 动 形 成 和 传 导 异 常 传 导 异 常 : 传 导 阻 滞 和 折 返 ( 引 起 心 动 过 速 ) 掌 握 概 念 激 动 起 源 异 常 : 窦 性 心 律 改 变 和 异 位 冲 动 部 位 分 类 : 心 率 快 慢 : 缓 慢 和 快 速 型 症 状 : 多 样, 可 有 可 无 体 征 : 脉 短 绌 ( 考 过 ): 房 颤 时 出 现 心 电 图 -24 小 时 动 态 心 电 图 (Holter)- 运 动 试 验 - 电 生 理 检 查 ( 重 要 但 有 创 心 腔 内 和 食 道 ) 治 疗 : 药 物 主 要 是 快 速 心 律 失 常 非 药 物 治 疗 : 刺 激 迷 走 神 经 ; 电 击 复 律 或 者 除 颤 ; 导 管 消 融 ; 放 起 搏 器 ( 主 要 用 于 心 动 过 缓 ) 或 除 颤 器 ; 临 床 起 搏 器 的 适 应 症 : 一 些 可 逆 性 的 原 因, 如 急 性 心 梗 ( 急 性 下 壁 心 梗 很 容 易 合 并 缓 慢 型 心 律 失 常 ) 电 解 质 紊 乱 ; 需 要 进 行 一 些 手 术 或 其 他 的 治 疗 ; 药 物 难 以 终 止 的 室 上 速 和 室 速 放 置 时 间 一 周 左 右, 最 长 不 要 超 过 2 周 永 久 起 搏 器 的 适 应 症 : 病 窦 或 有 重 度 的 房 室 传 导 阻 滞, 有 下 列 症 状 者 考 虑 永 久 起 搏 器 : 晕 厥 出 现 明 显 症 状 ; 快 慢 综 合 征 ( 有 房 颤 等 快 速 心 律 失 常, 又 有 长 间 歇 ); 射 频 消 融 : 一 种 根 治 性 治 疗 快 速 性 心 律 失 常 的 一 种 方 法 在 心 律 失 常 折 返 途 径 的 某 一 点 或 者 是 在 自 律 性 病 灶 的 地 方 发 放 射 频, 使 局 部 组 织 发 生 凝 固 性 坏 死 适 应 症 : 房 室 折 返 性 室 上 性 心 动 过 速 房 速 房 扑 自 发 性 室 速 房 颤 电 复 律 和 除 颤 : 要 知 道 什 么 时 候 用 考 过 室 颤 的 病 人 应 选 用 什 么 样 的 治 疗? ICD: 抗 心 律 失 常 的 自 动 复 律 的 起 搏 器 : 自 动 放 电 ( 起 除 颤 的 作 用 ) 和 起 搏 功 能 适 应 征 应 用 在 非 一 过 性 和 非 可 逆 性 原 因 引 起 的 室 颤 和 室 速 心 跳 骤 停 ; 自 发 性 的 室 速 ; 原 因 不 明 的 晕 厥 ; 在 电 生 理 检 查 时 可 诱 发 出 引 起 血 流 动 力 学 障 碍 的 持 续 性 的 室 速 室 颤, 药 物 治 疗 又 无 效 或 无 法 耐 受 ; 伴 发 冠 心 病 和 心 功 能 不 全 的 非 持 续 性 室 速, 用 药 物 不 能 抑 制 ; P237 VVI 起 搏 器 综 合 征 房 颤 时 用 来 减 慢 心 室 率 的 药 物

10 什 么 是 急 性 冠 脉 综 合 征? 它 的 发 病 机 制 冠 心 病 的 治 疗 方 法 和 进 展 无 ST 段 抬 高 的 急 性 冠 脉 综 合 征 的 处 理 原 则? 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 40 急 性 心 肌 梗 塞 的 治 疗 进 展 可 以 降 低 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 死 率 的 主 要 药 物 风 湿 热 的 主 要 临 床 表 现 名 词 : 假 性 室 壁 瘤 心 肌 的 顿 抑 填 空 :X 综 合 征 急 性 冠 脉 事 件 急 性 心 梗 后 肌 钙 蛋 白 什 么 时 候 开 始 升 高 慢 性 心 力 衰 竭 的 主 要 治 疗 药 物?( 四 个 空 ) 高 血 压 的 论 断 标 准 特 殊 类 型 的 病 人 群 他 的 血 压 应 该 控 制 在 什 么 样 的 标 准? 冠 心 病 是 以 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 为 主 要 特 点, 可 因 冠 脉 痉 挛 和 血 栓 形 成 这 些 因 素 引 起 ( 炎 症 在 致 病 中 的 地 位 也 开 始 受 到 重 视 ) 临 床 表 现 主 要 是 心 绞 痛 心 梗 无 症 状 性 的 心 肌 缺 血 心 肌 病 和 猝 死 分 类 : 心 绞 痛 ; 心 肌 一 过 性 的 缺 血 供 氧 和 需 氧 失 掉 平 衡 ( 稳 定 型 和 不 稳 定 型 ) 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 分 型 和 分 层 : 心 梗 是 血 管 的 完 全 闭 塞 心 肌 血 液 供 应 完 全 中 断, 导 致 心 肌 的 坏 死, 诊 断 主 要 靠 临 床 表 现 典 型 的 心 电 图 症 状 心 肌 标 志 物 的 增 高 根 据 心 电 图 的 改 变 分 为 Q 波 心 梗 和 非 Q 波 心 梗 ( 现 在 还 有 一 个 分 类 : 是 ST 段 抬 高 和 非 抬 高 的 心 肌 梗 死, 早 期 适 用, 两 者 的 治 疗 原 则 完 全 不 同 ) 治 疗 是 综 合 治 疗, 包 括 危 险 因 素 的 控 制 ; 药 物 治 疗 内 科 的 介 入 和 外 科 的 手 术 急 性 心 梗 的 治 疗 要 强 调 早 期 的 再 灌 注, 可 用 静 脉 溶 栓 和 介 入 治 疗 还 有 并 发 症 的 防 治 以 及 心 梗 的 II 期 预 防 冠 心 病 的 危 险 因 素 : 高 血 压 高 血 脂 糖 尿 病 吸 烟 冠 心 病 的 家 族 史 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 还 有 肥 胖 职 业 饮 食 分 型 : 心 绞 痛 心 肌 梗 死 猝 死 缺 血 心 肌 病 : 主 要 表 现 为 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 有 症 状 时 检 查 是 由 冠 状 动 脉 病 变 引 起 的 临 床 表 现 类 似 扩 张 性 心 肌 病, 主 要 是 以 一 个 心 脏 控 大 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 为 主 要 表 现 无 症 状 性 心 肌 缺 血 : 病 人 没 有 任 何 症 状, 但 是 确 实 有 心 肌 的 缺 血, 分 三 型 (1 无 症 状 心 电 图 有 明 显 缺 血 表 现 ;2 既 往 有 心 梗 病 史 无 症 状 心 电 图 有 缺 血 ;3 心 绞 痛 患 者 无 症 状 时 心 电 图 也 可 出 现 心 肌 缺 血 表 现 ) 急 性 冠 脉 综 合 征 : 包 括 不 稳 定 型 心 绞 痛 非 ST 段 抬 高 的 心 肌 梗 死 ( 二 者 的 病 理 机 制 基 本 上 是 一 样 的, 国 外 的 治 疗 指 南 是 把 二 者 放 在 一 起 的 ), 主 要 是 因 为 动 脉 斑 块 的 不 稳 定 斑 块 的 破 溃 糜 烂 引 起 血 小 板 的 激 活 粘 附 聚 集 引 起 ( 不 像 ST 段 抬 高 的 心 梗 一 样, 大 部 分 是 红 色 的 血 栓 形 成 一 个 完 全 的 闭 塞 ), 闭 塞 和 再 通 间 断 发 生, 主 要 以 血 小 板 血 栓 为 主, 治 疗 是 以 抗 血 小 板 ( 阿 司 匹 林 底 格 力 得 ) 和 抗 凝 治 疗 为 主, 不 主 张 溶 栓 治 疗, 原 则 上 不 主 张 进 行 急 诊 的 介 入 治 疗, 而 给 以 休 息 吸 氧 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 硝 酸 酯 类 扩 血 管 等 一 般 的 保 守 治 疗 保 守 治 疗 效 果 不 好, 再 考 虑 作 介 入 治 疗 ST 段 抬 高 的 心 肌 梗 死 也 有 斑 块 的 破 裂 也 有 血 小 板 血 栓, 但 最 后 造 成 血 管 闭 塞 的 是 红 色 血 栓, 主 张 溶 栓 急 诊 的 介 入 治 疗 无 ST 段 抬 高 的 冠 脉 综 合 征 的 处 理 原 则? 冠 心 病 的 类 型 : 心 绞 痛 ( 临 床 特 点 : 疼 痛 部 位 疼 痛 特 点 ( 压 榨 压 迫 紧 缩 感 不 自 觉 的 停 止 运 动 ) 诱 因 ( 体 力 活 动 情 绪 激 动 ) 持 续 时 间 ( 一 过 性 3-5 分 钟, 小 于 15 分 钟 ) 缓 解 方 式 ; 体 征 : 无 特 异 ; 诊 断 方 法 主 要 靠 心 电 图 不 稳 定 心 绞 痛 和 新 发 病 例 不 做 负 荷 试 验 12 导 联 Holter 核 素 同 位 素 检 查 冠 脉 造 影 冠 脉 内 超 声 电 子 束 CT 核 磁 冠 脉 内 血 流 多 普 勒 ( 评 价 冠 脉 功 能 );) 心 绞 痛 的 分 型 参 照 五 版 课 本 稳 定 心 绞 痛 ( 初 发 劳 力 恶 化 劳 力 自 发 中 间 综 合 征 心 梗 后 心 绞 痛 ) 不 稳 定 心 绞 痛 心

11 绞 痛 严 重 程 度 分 级 ( 依 据 运 动 耐 量 )1942 年 加 拿 大 I 级 : 一 般 的 活 动 不 引 起 心 绞 痛, 大 运 动 量 快 速 的 活 动 可 以 诱 发 II 级 : 日 常 的 体 力 活 动 轻 度 受 限 III 级 : 日 常 的 体 力 活 动 显 著 受 限 ( 一 般 的 速 度 行 走 即 可 诱 发 心 绞 痛 ) IV 级 : 轻 微 活 动 即 有 心 绞 痛 甚 至 休 息 时 也 有 心 绞 痛 Braunwald 分 级 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 41 I 级 : 新 近 发 作 或 者 是 恶 化 劳 力 性 的 II 级 是 休 息 型 的 心 绞 痛 (48 小 时 内 没 有 发 作 ) III 级 : 近 期 频 繁 发 作 的 心 绞 痛 心 绞 痛 的 鉴 别 诊 断 -X 综 合 征 : 是 指 患 者 有, 而 是 以 胸 痛 为 主 要 表 现 的 临 床 症 候 群 诊 断 依 据 - 病 人 有 典 型 的 劳 力 型 心 绞 痛 症 状 运 动 实 验 可 以 是 阳 性, 但 是 冠 状 动 脉 造 影 是 正 常 的, 也 就 是 说 心 脏 的 大 血 管 是 没 有 狭 窄 病 变 的 诊 断 要 注 意 : 1 是 典 型 的 劳 力 型 心 绞 痛 还 是 非 缺 血 性 胸 痛 ;2 运 动 试 验 阳 性, 尽 量 加 同 位 素 的 心 肌 灌 注 ; 3 造 影 时 要 排 除 冠 状 动 脉 的 痉 挛 ;4 结 合 功 能 和 微 血 管 的 如 多 普 勒 和 心 肌 的 声 学 造 影 比 较 多 的 是 发 生 在 高 血 压 的 病 人, 有 心 肌 病 或 者 是 糖 尿 病 人 病 人 治 疗 : 主 要 是 用 β 受 体 阻 断 剂 预 后 非 常 好 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 治 疗 : 1 一 般 治 疗 : 休 息 吸 氧 硝 酸 酯 类 2 药 物 治 疗 : 强 调 抗 血 小 板 治 疗 ( 阿 司 匹 林 血 小 板 糖 蛋 白 的 受 体 拮 抗 剂 底 格 力 得 力 比 得 雷 ) 抗 凝 治 疗 : 肝 素 小 分 子 肝 素 硝 酸 酯 类 : 发 作 频 繁 的 病 人 宜 静 脉 给 硝 酸 甘 油, 发 作 不 频 繁 的 可 用 长 效 制 剂 (24 小 时 持 续 用 药 可 以 很 快 发 生 耐 药, 预 防 可 用 间 歇 用 药 ) β 受 体 阻 断 剂 : 主 要 用 在 劳 力 性 心 绞 痛, 与 心 肌 耗 氧 增 加 相 关 的 钙 拮 抗 剂 : 主 要 是 用 在 有 冠 脉 痉 挛 的 病 人 ( 心 痛 定 : 对 血 压 影 响 比 较 大, 有 时 反 射 性 心 动 过 速 ) 冠 脉 血 运 重 建 :PTCA 或 CABG 主 动 脉 内 气 囊 反 搏 (IABP): 舒 张 压 升 高, 冠 脉 血 供 得 到 明 显 改 善 AMI ST 段 抬 高 的 经 典 的 心 肌 梗 死 : 是 冠 脉 的 急 性 闭 塞 心 肌 的 坏 死, 闭 塞 可 发 生 斑 块 破 裂 血 小 板 粘 附 聚 集 和 红 血 栓 的 形 成 严 重 的 冠 脉 痉 挛 ( 约 占 10% 左 右 )( 肌 桥 : 心 肌 增 厚 后 压 迫 冠 状 动 脉 )50% 的 病 人 在 发 病 1 小 时 内 发 生 猝 死 的 临 床 表 现 : 与 梗 塞 面 积 梗 塞 的 部 位 侧 枝 循 环 并 发 症 密 切 相 关 疼 痛 的 部 位 和 性 质 与 心 绞 痛 相 同, 但 是 程 度 更 重, 是 难 以 忍 受 的 疼 痛 是 最 早 出 现 和 最 突 出 的 症 状 疼 痛 的 持 续 时 间 通 常 都 超 过 30 分 钟 疼 痛 不 能 缓 解 病 人 伴 有 烦 躁 不 安 出 汗 常 伴 消 化 道 症 状 心 梗 伴 心 源 性 休 克 ( 诊 断 的 依 据 不 是 血 压 低 就 可 以, 而 是 要 有 一 个 末 梢 循 环 衰 竭 的 表 现 ) 下 壁 伴 右 室 梗 塞 的 病 人 - 右 心 负 荷 增 加, 病 人 可 以 出 现 颈 静 脉 怒 张 颈 静 脉 异 常 搏 动 肝 大 肝 区 的 压 痛 合 并 心 衰 和 心 源 性 休 克, 可 以 出 现 肺 部 的 罗 音 心 肌 的 标 志 物 ( 不 叫 心 肌 酶 ): 最 特 异 和 诊 断 价 值 最 高 的 是 TNT 和 TNI( 肌 钙 蛋 白 ), 升

12 高 的 比 较 早, 三 个 小 时 开 始 升 高, 峰 值 在 12 小 时 到 2 天, 在 血 中 持 续 时 间 长, 对 心 梗 的 早 期 和 晚 期 诊 断 都 有 帮 助 CK-MB, 个 小 时 到 高 峰,3~4 天 就 恢 复 正 常 单 纯 的 CK 升 高 没 有 诊 断 价 值 CK-MB 大 于 3 倍 以 上, 并 且 有 一 个 动 态 的 改 变, 有 诊 断 意 义 肌 红 蛋 白 ( 未 在 临 床 上 普 遍 用 )2 个 小 时 就 开 始 升 高,12 小 时 达 高 峰, 主 要 用 于 早 期 诊 断 AST 和 LDH 都 是 以 前 用 的 比 较 老 的 指 标, 诊 断 特 异 性 都 比 较 差 心 电 图 的 改 变 : 高 尖 T 波 或 原 倒 置 的 T 波 突 然 直 立 ST 段 抬 高 逐 渐 弓 背 向 上 ( 心 包 炎 是 弓 背 向 下 的 抬 高 ) 异 常 Q 波 或 QS 波 还 有 T 波 的 逐 渐 倒 置 分 期 和 心 电 图 的 动 态 演 变 ( 看 书 上 的 ) 各 期 的 特 点 心 梗 的 部 位 和 冠 状 动 脉 的 关 系 前 壁 心 梗 绝 大 部 分 是 前 降 支 闭 塞 冠 心 病 的 介 入 治 疗 急 性 闭 塞 的 发 生 率 有 多 高 ( 太 偏 了 ) 下 壁 合 并 右 室 的 梗 塞 绝 大 部 分 是 右 冠 状 动 脉 的 闭 塞 ; 侧 壁 和 正 后 壁 多 是 回 旋 支 闭 塞 ; 单 纯 下 壁 心 梗 : 可 以 是 右 冠, 也 可 以 是 回 旋 支, 各 别 情 况 是 前 降 支 远 端 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 42 特 殊 类 型 的 心 梗 的 心 电 图 : 非 ST 段 抬 高 的 心 梗 : 可 以 是 ST 段 的 普 遍 压 低 ( 水 平 和 下 斜 型 的 诊 断 价 值 高 ) 鉴 别 心 肌 病 ( 三 院 考 过 ) R 波 进 行 性 降 低, 未 出 现 异 常 的 Q 波 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 为 特 征 的 心 梗 ( 传 导 阻 滞 影 响 心 梗 的 诊 断 ) 新 出 现 的 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 ( 属 于 溶 栓 的 适 应 症 ) 可 能 就 是 个 前 壁 的 心 梗 AMI 的 诊 断 : 根 据 典 型 的 临 床 表 现 心 电 图 的 动 态 演 变 心 脏 标 志 物 的 特 征 性 变 化 心 梗 的 临 床 表 现 + 高 尖 T 波 的 病 人, 早 期 如 1 个 小 时, 应 门 诊 留 观, 不 能 放 走 治 疗 : 1 一 般 治 疗 : 2 所 有 病 人 都 要 求 给 于 抗 血 小 板 和 抗 凝 的 治 疗 ( 越 早 越 好 ) 3 限 制 梗 塞 面 积 和 再 灌 注 的 治 疗 溶 栓 的 适 应 症 和 溶 栓 成 功 的 指 标 要 求 掌 握 有 考 过 最 主 要 的 适 应 征 是 掌 握 在 6 个 小 时 之 内 有 的 放 宽 到 12 个 小 时 ( 溶 栓 的 时 间 窗 ) 超 过 12 个 小 时 病 人 还 有 胸 痛,ST 段 还 抬 高, 可 以 做 个 相 对 的 适 应 征 胸 痛 时 间 很 长 还 出 现 了 心 源 性 休 克 是 急 诊 介 入 治 疗 的 适 应 症 溶 栓 的 禁 忌 症 主 要 是 各 种 出 血 性 疾 病 ( 各 种 出 血 性 疾 患 活 动 性 的 消 化 道 溃 疡 伴 出 血 心 肺 复 苏 创 伤 进 行 性 脑 血 管 意 外 的 难 以 控 制 的 高 血 压 ( 用 药 后 还 在 180/110 以 上 ) 不 除 外 主 动 脉 夹 层 撕 裂 的 ) 出 血 是 溶 栓 最 常 见 和 最 严 重 的 并 发 症 心 肌 血 流 分 级 ( 冠 状 动 脉 的 血 流 分 级 ) 0 级 : 根 本 就 没 有 血 过 去, 血 流 完 全 中 断 ;1 级 : 有 一 点 造 影 剂 通 过 狭 窄 或 闭 塞 的 血 管 段 但 未 达 到 血 管 的 远 端 ;2 级 : 造 影 剂 可 以 通 过 但 是 比 较 慢 ;3 级 : 完 全 正 常 的 一 个 血 流 4 心 肌 腔 内 冠 状 动 脉 直 接 成 形 术 直 接 的 介 入 治 疗 - 不 给 溶 栓, 直 接 去 导 管 室 作 造 影, 现 在 最 推 祟 的 一 个 方 法 ( 快 速 有 效 地 打 开 血 管 ) 补 救 性 的 介 入 治 疗 - 先 给 病 人 溶 栓, 如 果 溶 栓 失 败, 病 人 还 有 明 显 的 心 肌 缺 血 心 电 图 ST 抬 高 血 流 动 力 学 不 稳 定, 作 急 诊 的 介 入 治 疗

13 立 刻 的 介 入 治 疗 (immediate PTCA)- 静 脉 溶 栓 成 功 后 做 溶 栓 或 介 入 ( 现 不 主 张 作 ) 5 其 他 的 药 物 治 疗 β 受 体 阻 断 剂 : 早 期 应 用, 可 以 降 低 心 肌 耗 氧 减 轻 疼 痛 缩 小 梗 塞 面 积 可 以 改 善 预 后 可 以 降 低 死 亡 率 ACEI 类 药 物 : 也 可 以 降 低 心 衰 的 发 生 率 和 死 亡 率, 最 好 与 阿 司 匹 林 和 β 受 体 阻 断 剂 合 用, 对 大 面 积 心 梗 再 梗 塞 严 重 的 心 功 能 不 全 受 益 是 更 大 的 心 衰 心 律 失 常 休 克 低 血 压 等 可 以 作 为 并 发 症 或 症 状 来 论 述 心 梗 的 分 级 (295) 依 据 肺 内 罗 音 舒 张 期 第 三 心 音 奔 马 律 I 级 : 基 本 正 常 ;II 级 : 小 于 50% 的 罗 音 ;III 级 : 心 肺 水 肿 心 梗 的 定 位 诊 断 心 跳 骤 停 : 心 脏 的 突 然 停 止 排 血, 往 往 由 室 颤 和 缓 慢 的 心 律 失 常 引 引 起 的 持 续 室 速 和 电 机 械 分 离 心 脏 性 猝 死 心 肺 复 苏 : 包 括 人 工 呼 吸 心 肺 按 压 室 颤 最 有 效 的 办 法 是 电 除 颤 高 血 压 诊 断 标 准 单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 ( 考 过 ) 有 糖 尿 病 的 病 人 伴 有 高 血 压 血 压 应 控 制 在 什 么 范 围? 高 血 压 是 因 为 体 循 环 动 脉 压 升 高, 有 周 围 的 小 动 脉 阻 力 增 加, 并 且 伴 有 不 同 程 度 的 心 排 血 量 和 血 容 量 增 加 为 主 要 表 现 的 一 个 临 床 综 合 征 分 为 原 发 和 继 发 高 血 压, 诊 断 要 鉴 别 大 部 分 是 原 发 性 高 血 压 所 谓 原 发 就 是 原 因 不 明 的 高 血 压 发 病 机 制 : 1 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 有 关 2 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 43 3 精 神 神 经 学 说 4 胰 岛 素 抵 抗 - 增 加 了 肾 小 管 对 水 和 钠 的 重 吸 收 增 加 血 管 对 血 管 紧 张 素 II 的 反 应 性 增 加 交 感 神 经 兴 奋 性 降 低 心 肌 酶 的 活 性 增 加 钠 和 氢 泵 的 活 性 刺 激 生 长 因 子 的 活 性 高 血 压 的 病 理 改 变 ( 需 注 意 ) 心 脑 肾 眼 底 心 脏 : 负 荷 增 加 引 起 肥 厚 ( 向 心 性 肥 厚 ) 早 期 心 脏 容 积 小 后 期 心 脏 容 积 可 以 扩 大 首 先 引 起 舒 张 功 能 的 减 退 晚 期 出 现 收 缩 功 能 的 减 退 脑 : 出 血 硬 化 等 和 脑 血 管 相 关 的 症 状 肾 : 肾 动 脉 硬 化 眼 底 : 掌 握 视 网 膜 病 变 的 分 级 对 血 管 的 改 变 : 大 动 脉 的 内 弹 力 膜 的 增 厚, 导 致 动 脉 硬 化 无 菌 性 的 动 脉 瘤 高 血 压 的 病 人 出 现 房 颤 的 机 会 很 高, 主 要 是 跟 舒 张 功 能 不 全 有 关 严 重 的 高 血 压 可 出 现 左 心 衰 竭 高 血 压 的 诊 断 标 准 :(P258) 收 缩 压 大 于 等 于 140 舒 张 压 大 于 等 于 90 二 级 高 血 压 的 诊 断 标 准?

14 评 估 鞭 器 官 的 损 害 : 有 无 左 心 室 的 肥 厚 蛋 白 尿 或 血 肌 酐 超 声 或 X 线 证 实 的 动 脉 硬 化 视 网 膜 病 变 高 血 压 危 险 度 的 分 级 ( 考 博 考 过 ) 其 他 危 险 因 素 I 级 轻 度 高 血 压 SBP: DBP: 级 中 度 高 血 压 SBP: DBP: 级 重 度 高 血 压 SBP: 大 于 等 于 180 DBP: 大 于 等 于 110 I 无 其 他 危 险 因 素 低 危 中 危 高 危 II:1-2 个 其 他 危 险 因 素 中 危 中 危 极 高 危 III:3 个 以 上 危 险 因 素 或 TOD 或 糖 尿 病 高 危 高 危 极 高 危 IV 级 :ACC 极 高 危 极 高 危 极 高 危 TOD: 靶 器 官 损 害 ACC: 有 关 的 临 床 情 况,( 包 括 临 床 有 表 现 的 心 血 管 疾 病 和 肾 脏 疾 病 ) 危 险 因 素 : 吸 烟 高 脂 血 症 高 龄 家 族 史 绝 经 后 的 妇 女 老 年 人 高 血 压 : 单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 的 原 因 ( 考 过 ) 高 血 压 病 人 死 亡 的 主 要 原 因 ( 考 过 ) 治 疗 : 非 药 物 治 疗 : 合 理 膳 食 戒 烟 戒 酒 适 量 运 动 减 肥 降 压 药 物 : 利 尿 剂 β 受 体 阻 断 剂 钙 拮 抗 剂 ACEI 血 管 紧 张 素 II 的 受 体 拮 抗 剂 ( 沙 坦 类 ) α 受 体 阻 断 剂 合 成 制 剂 ( 降 压 0 号 复 方 降 压 片 ) 选 择 药 物 的 考 虑 因 素 : 1 危 险 因 素 2 靶 器 官 损 害 3 与 其 他 药 的 相 互 作 用 4 危 险 度 降 低 的 证 据 的 强 度 个 体 化 的 治 疗, 要 考 虑 整 体 情 况 合 并 心 功 能 不 全 的 病 人 选 择 ACEI 和 利 尿 剂 老 年 人 以 收 缩 期 高 血 压 为 主 的 : 利 尿 剂 长 效 的 二 氢 吡 啶 类 拮 抗 剂 糖 尿 病 蛋 白 尿 中 度 肾 功 能 不 全 的 病 人 :ACEI 类 药 物 心 梗 后 或 有 心 绞 痛 的 病 人 :ACEI 和 β 受 体 阻 断 剂 伴 有 脂 代 谢 异 常 的 病 人 : 不 用 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 断 剂, 临 床 也 用, 同 时 给 予 降 脂 治 疗 伴 有 妊 娠 不 主 张 用 ACEI 和 ATII 拮 抗 剂 合 并 哮 喘 糖 尿 病 不 用 β 受 体 阻 断 剂 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 44 合 并 中 风 的 病 人 不 用 利 尿 剂 ; 传 导 阻 滞 的 病 人 不 用 β 受 体 阻 断 剂 降 压 目 标 :140/90 以 下 最 好 130/85 左 右 尤 其 中 青 年 合 并 DM 或 肾 病 患 者 继 发 性 : 病 名 特 殊 性 血 钾 的 改 变 腹 部 杂 音 高 血 压 急 症 的 治 疗 瓣 膜 病 的 病 因 瓣 膜 返 流 瓣 膜 狭 窄 先 天 性 先 天 急 性 风 湿 性 心 脏 炎 风 湿 慢 性 风 湿 性 心 脏 炎 退 行 性 病 感 染 性 心 内 膜 炎 瓣 环 扩 张 ( 扩 心 病 ) 创 伤 性 瓣 膜 破 裂

15 老 年 退 行 性 变 : 瓣 环 和 根 部 病 变 肥 厚 和 乳 头 肌 受 损, 风 心 主 要 在 瓣 尖 狭 窄 病 变 近 端 的 心 腔 压 力 明 显 加 重 心 肌 代 偿 性 肥 厚 心 腔 扩 大 血 流 量 增 加 灌 注 不 足 临 床 表 现 : 肺 出 血 和 肺 淤 血 的 表 现 病 人 出 现 呼 吸 困 难 咯 血 二 狭 : 最 常 见 原 因 风 心, 多 是 女 病 人, 单 纯 狭 窄 占 25%, 伴 关 闭 不 全 占 40%, 常 同 时 累 及 主 动 脉 瓣, 引 起 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 最 主 要 的 死 亡 原 因 是 心 力 衰 竭 病 理 改 变 : 进 行 性 纤 维 化 钙 化 二 尖 瓣 口 面 积 : 正 常 4-6cm( 考 过 ) 肺 动 脉 高 压 期 :A2 的 亢 进 分 裂 肺 动 脉 瓣 区 有 喷 射 性 杂 音 可 有 Grand-Steel 杂 音 体 征 : 胸 骨 旁 搏 动 心 脏 向 左 扩 大 症 状 最 主 要 的 是 : 呼 吸 困 难 血 丝 痰 是 什 么 原 因 引 起 的? 大 咯 血 是 什 么 原 因 引 起 的? 声 音 嘶 哑 是 怎 么 引 起 的? 辅 助 检 查 : 心 脏 的 扩 大 心 影 的 形 状 - 梨 形 心 ; 心 电 图 : 二 尖 瓣 P 波 ; 最 主 要 的 并 发 症 : 房 颤 ; 但 是 极 少 发 生 心 内 膜 炎 ( 关 闭 不 全 易 发 生 ) 治 疗 : 一 般 治 疗 预 防 感 染 预 防 风 湿 活 动 适 当 的 体 育 锻 炼 和 盐 的 摄 入 并 发 症 的 处 理 : 心 衰 和 房 颤 的 治 疗 二 尖 瓣 房 颤 的 治 疗 没 有 明 显 的 心 衰 不 用 给 洋 地 黄 二 尖 瓣 关 闭 不 全 : 病 因 : 风 湿 ; 单 纯 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 病 人 代 偿 期 很 长, 一 旦 失 代 偿 就 会 很 麻 烦 临 床 表 现 : 主 要 是 肺 充 血 和 心 排 血 量 下 降 ; 体 征 : 左 房 左 室 大 心 脏 向 左 下 扩 大 ; 心 尖 部 有 舒 张 期 杂 音 诊 断 主 要 靠 典 型 的 收 缩 期 杂 音 伴 左 房 左 室 扩 大 结 合 辅 助 检 查 ; 鉴 别 与 引 起 心 尖 部 收 缩 期 杂 音 的 情 况 来 鉴 别, 如 相 对 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全 三 尖 瓣 关 闭 不 全 二 尖 瓣 脱 垂 室 间 膈 缺 损 主 动 脉 瓣 狭 窄 最 后 的 确 诊 可 以 靠 超 声 心 动 图 二 尖 瓣 关 闭 不 全 可 以 合 并 感 染 性 心 内 膜 炎 主 动 脉 瓣 的 狭 窄 心 绞 痛 晕 厥 房 颤 心 衰 主 动 脉 瓣 的 第 二 音 是 减 弱 的, 严 重 的 可 以 有 逆 分 裂 查 体 : 左 心 室 是 扩 大 的 心 电 图 上 有 左 室 的 肥 厚 各 种 各 样 的 心 律 失 常 超 声 心 动 图 : 对 狭 窄 程 度 的 评 价 非 常 有 帮 助 造 影 可 以 测 跨 瓣 压 差 ( 大 于 50mmHg, 诊 断 是 重 度 的 狭 窄 ) 鉴 别 诊 断 : 与 左 室 流 出 道 梗 阻 的 疾 病 病 因 诊 断 : 单 纯 的 主 动 脉 狭 窄 大 部 分 是 老 年 退 行 性 变 并 发 症 : 主 动 脉 关 闭 不 全 : 病 因 比 较 常 见 的 是 : 风 湿 性 心 脏 病 感 染 性 心 内 膜 炎 梅 毒 马 凡 氏 综 合 症 强 直 性 脊 柱 炎 左 室 舒 张 末 容 量 增 加 晚 期 主 要 是 心 衰 的 症 状 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 45 体 征 最 主 要 的 是 舒 张 期 的 叹 气 样 杂 音 周 围 血 管 征 : Austin-Flint 杂 音 辅 助 检 查 : 心 电 图 无 特 异 ; 胸 片 : 心 扩 升 主 动 脉 扩 张 ; 超 声 心 动 图 : 敏 感 ; 主 动 脉 造 影 诊 断 : 杂 音 + 周 围 血 管 征 鉴 别 诊 断 : 杂 音 的 鉴 别 并 发 症 : 感 染 性 心 内 膜 炎 ( 最 多 见 ) 心 律 失 常 心 衰 多 瓣 膜 病 : 二 狭 合 并 主 动 脉 关 闭 不 全

16 感 染 性 心 内 膜 炎 累 及 心 内 膜 心 瓣 膜 大 动 脉 内 膜, 可 以 有 赘 生 物 的 形 成 感 染 细 菌 中 链 球 菌 是 最 多 见 的 急 性 是 金 葡 菌 引 起 的 慢 性 是 草 绿 色 链 球 菌 发 病 机 制 : 好 发 于 有 器 质 性 心 脏 病 赘 生 物 的 形 成 主 要 是 在 压 力 偏 低 的 那 一 面 比 如 说 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 左 心 房 面 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 左 心 室 侧 室 间 隔 缺 损 的 室 间 隔 右 室 侧 瓣 膜 狭 窄 很 少 出 现 感 染 性 心 内 膜 炎 临 床 表 现 : 感 染 性 心 内 膜 炎 都 有 发 烧 亚 急 性 隐 匿 急 性 有 败 血 症 的 表 现 高 烧 寒 战 体 征 : 出 现 新 的 杂 音 或 原 有 的 杂 音 性 质 出 现 改 变 并 发 症 : 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 心 肌 炎 症 动 脉 栓 塞 辅 助 检 查 : 贫 血 白 细 胞 的 减 少 血 沉 几 乎 都 是 高 的 尿 常 规 检 查 可 以 有 镜 下 血 尿 蛋 白 尿 比 较 特 异 的 是 超 声 心 动 图 食 道 超 声 可 以 找 到 小 于 5mm 的 赘 生 物 诊 断 : 发 烧 伴 有 心 脏 的 杂 音 尤 其 是 新 出 现 的 杂 音 治 疗 : 早 期 大 剂 量 长 疗 程 静 脉 给 药 ( 杀 菌 性 抗 生 素 ) 手 术 的 适 应 征 : 心 肌 病 分 类 : 特 发 性 心 肌 病 ( 原 因 不 明 的 心 肌 病 ) 是 一 组 原 因 不 明 的 心 肌 病 变, 根 据 病 因 分 为 : 扩 张 性 心 肌 病 肥 厚 性 心 肌 病 限 制 性 心 肌 病 致 心 律 失 常 的 右 室 心 肌 病 扩 张 性 心 肌 病 的 特 点 : 心 脏 扩 大 不 同 程 度 的 心 室 肥 厚 收 缩 功 能 明 显 降 低 临 床 特 征 : 心 脏 扩 大 心 衰 心 律 失 常 栓 塞 临 床 表 现 : 起 病 缓 慢 中 青 年 的 病 人 比 较 多 早 期 代 偿 可 以 没 有 症 状 失 代 偿 是 心 功 能 不 全 的 表 现, 体 征 是 查 体 发 现 心 脏 扩 大 第 三 心 音 奔 马 律 或 第 四 心 音 奔 马 律 同 时 可 以 伴 有 各 种 类 型 的 心 律 失 常 ( 如 房 颤 室 性 心 律 失 常 传 导 阻 滞 ) 部 分 病 人 可 以 有 血 栓 形 成, 甚 至 发 生 栓 塞 或 者 猝 死 辅 助 检 查 : 心 电 图 - 无 特 异 性 ;X 线 - 心 影 扩 大 ; 超 声 - 特 异 性 ( 心 扩 流 出 道 扩 张 室 壁 运 动 弥 漫 减 弱 相 对 性 关 闭 不 全 ); 核 素 的 检 查 - 心 排 血 量 的 降 低 ; 心 内 膜 的 心 肌 活 检 - 心 肌 细 胞 的 肥 大 纤 维 化 ; 诊 断 没 有 特 异 的 诊 断 标 准, 主 要 考 虑 综 合 的 因 素 来 作 诊 断 肥 厚 性 心 肌 病 : 心 肌 明 显 肥 厚 流 出 道 受 阻 主 要 的 病 生 改 变 是 左 心 室 的 血 液 充 盈 受 限 舒 张 的 功 能 下 降 分 梗 阻 性 与 非 梗 阻 性 常 染 色 体 显 性 遗 传 症 状 主 要 是 劳 力 性 呼 吸 困 难 体 征 : 收 缩 期 杂 音, 主 要 在 胸 骨 左 缘 第 III IV 肋 间 粗 糙 的 收 缩 期 杂 音 心 尖 部 可 以 有 收 缩 期 的 杂 音 辅 助 检 查 : 左 室 的 肥 厚 ST 段 压 低 ( 上 斜 形 或 弓 背 向 上 的 鼓 包 样 ) T 波 倒 置 ( 深 而 宽 ) II III AVF 和 V4 V5 导 联 可 以 出 现 异 常 的 Q 波 超 声 可 见 室 间 膈 的 肥 厚 游 离 壁 和 左 室 后 壁 的 比 值 SAM 征 ( 考 过 ) 二 尖 瓣 前 叶 在 收 缩 期 有 一 个 同 向 运 动, 比 较 有 诊 断 价 值 还 有 一 个 主 动 脉 瓣 的 一 个 提 前 关 闭 的 表 现 导 管 检 查 可 以 有 一 个 压 力 阶 差 心 影 有 一 个 鸭 舌 状 改 变 有 猝 死 的 家 族 病 史 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 46 治 疗 主 要 是 缓 解 症 状 控 制 心 律 失 常 药 物 治 疗 : 钙 拮 抗 剂 β 阻 断 剂 ; 避 免 使 用 增 强 心 肌 收 缩 力 的 药 物 ; 避 免 使 用 降 低 心 脏 前 负 荷 的 药 物 非 药 物 治 疗 : 室 间 隔 的 化 学 消 融 手 术 心 肌 炎 : 比 较 少, 因 为 没 有 什 么 特 别 的, 是 除 外 了 其 他 的 诊 断 病 房 诊 断 多 为 : 心 肌 炎 不 除 外

17 真 正 肯 定 的 诊 断 很 少 激 素 治 疗 的 指 征 短 期 内 心 脏 明 显 增 大 高 烧 不 退 或 心 力 衰 竭 特 别 重 病 人 出 现 休 克 重 度 房 室 传 导 阻 滞 心 包 炎 病 因 多 样 ; 纤 维 蛋 白 样 和 渗 出 性 蛋 白 样 ( 渗 出 多 - 心 包 增 厚 ) 纤 维 蛋 白 样 心 包 炎 最 主 要 的 表 现 : 胸 痛 ; 最 重 要 的 体 征 : 心 包 摩 擦 音 心 电 图 :ST 段 抬 高 ( 弓 背 向 下 ) 心 包 积 液 急 性 慢 性 临 床 表 现 : 积 液 量 积 液 速 度 有 关 心 脏 扩 大 是 随 体 位 变 动 的 心 电 图 - 低 电 压 X 线 心 影 向 外 扩 大 心 包 填 塞 症 状 体 征 : 低 血 压 脉 压 小 颈 静 脉 怒 张 奇 脉 慢 性 : 心 脏 扩 大 颈 静 脉 怒 张 肝 大 最 有 效 的 治 疗 方 法 : 心 包 穿 刺 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 47 高 血 压 的 定 义 胆 固 醇 的 诊 断 标 准 感 染 性 心 内 膜 炎 有 栓 塞 心 肌 梗 塞 心 脏 破 裂 都 包 括 哪 里 的 破 裂 心 包 炎 的 病 因, 是 否 可 以 由 创 伤 引 起 心 包 积 液 的 症 状 心 包 填 塞 无 症 状 心 肌 缺 血 什 么 是 主 动 脉 夹 层 血 肿 引 起 高 胆 固 醇 血 症 的 原 因 高 血 压 伴 低 血 钾 应 考 虑 什 么 回 旋 支 的 病 变 引 起 心 梗 的 部 位 典 型 心 绞 痛 的 表 现 对 心 肌 梗 塞 诊 断 最 敏 感 的 指 标 二 尖 瓣 瓣 口 的 面 积 急 性 纤 维 素 性 心 包 炎 最 有 特 征 的 体 征 PR 间 期 延 长 是 传 导 系 统 哪 里 出 了 问 题 什 么 样 的 病 人 出 现 了 心 绞 痛 不 能 用 硝 酸 酯 类 的 药 物 阿 司 匹 林 的 作 用 机 制 电 复 律 的 适 应 症 和 禁 忌 症 冠 心 病 的 危 险 因 素 高 血 压 药 物 治 疗 瓣 膜 病 的 表 现 ( 如 二 尖 瓣 狭 窄 表 现 的 是 哪 个 心 房 哪 个 心 室 大 ) 感 染 性 心 内 膜 炎 的 好 发 部 位 急 性 肺 栓 塞 的 心 电 图 的 特 点 血 管 扩 张 剂 治 疗 心 衰 的 机 制 心 梗 后 心 脏 标 志 物 的 演 变 治 疗 心 衰 的 药 物 有 哪 些 类 房 颤 时 减 慢 心 室 率 的 药 物 有 哪 些 慢 性 房 颤 分 为 几 种 类 型 ( 阵 发 持 续 永 久 ) 收 缩 期 高 血 压 的 诊 断 和 发 生 机 制 X 综 合 征 急 性 冠 脉 综 合 征 高 血 压 的 诊 断 标 准 假 性 室 壁 瘤 VVI 起 搏 器 的 综 合 征 心 肌 顿 抑 问 答 题 : 什 么 是 急 性 冠 脉 综 合 征 它 的 发 病 机 制 是 什 么 冠 心 病 的 治 疗 方 法 和 进 展 风 湿 热 的 主 要 临 床 表 现 无 ST 段 抬 高 的 急 性 冠 脉 综 合 征 的 处 理 原 则 什 么 是 代 谢 综 合 征, 他 的 临 床 特 征 急 性 心 肌 梗 塞 的 治 疗 进 展 列 举 可 以 降 低 急 性 心 肌 梗 塞 病 死 率 的 主 要 药 物 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 48

18 消 化 系 统 疾 病 西 综 真 题 讲 解 99 年 份 1 食 管 胃 括 约 肌 ( 应 叫 下 食 管 括 约 肌 ) 现 认 为 确 有 这 样 的 解 剖 结 构, 不 单 是 平 滑 肌 的 增 厚 胃 食 管 返 流 病 : 食 管 的 抗 返 流 屏 障 食 管 的 扩 * 作 用 下 食 管 括 约 肌 压 力 比 胃 内 压 高 出, 10-30mmHg 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 15 食 管 的 原 发 蠕 动 和 继 发 蠕 动 胃 泌 素 刺 激 收 缩 2 胃 的 : 实 现 的 N 途 径 - 迷 走 N 释 放 的 某 种 肽 类 物 质 消 化 道 兴 奋 : 迷 走 N 释 放 乙 酰 胆 碱, 交 感 N 是 抑 制 的 壁 内 N 丛 释 放 的 是 乙 酰 胆 容 受 性 舒 张 是 即 刻 发 生, 接 下 来 发 生 的 是 适 应 性 舒 张, 使 得 胃 内 压 保 持 一 个 恒 定, 不 会 突 然 升 高 3 胆 盐 的 生 理 作 用 : 胆 囊 胆 汁 在 十 二 指 肠 中 和 一 部 胃 酸 4 促 进 胃 排 空 的 因 素 5 大 肠 癌 的 特 点, 以 腺 癌 为 主, 转 移 慢, 只 有 到 了 D 期 可 有 远 端 转 移 类 癌 是 内 分 泌 癌 肿 在 消 化 道, 血 清 素 和 5 羟 色 胺 CEA 的 升 高, 翻 倍 的 升 高 对 诊 断 大 肠 癌 很 有 帮 助 6 恶 性 溃 疡 : 粘 膜 集 中 相 不 能 区 分 良 恶 性 ; 大 小, 小 于 2 公 分 良 ; 整 齐 的 是 良 性 ; 质 地 软 硬 ; 关 键 看 隆 起 还 是 和 粘 膜 同 一 平 面, 即 X 线 下 的 壁 内 龛 影 ( 良 性 ) 和 壁 外 龛 影 ( 恶 性 ) 7 肝 硬 化 失 代 偿 期 : 雌 激 素 增 多 ( 男 性 病 人 女 性 化 乳 腺 增 生 痴 蛛 痣 ) 8 PH( 幽 门 螺 杆 菌 ) 阳 性 :DU 和 GU,DU 的 愈 合 时 间 比 GU 短 标 准 治 疗 : 三 联 ( 两 种 抗 生 素 加 治 酸 剂 或 铋 剂 ) 9 Cushing Ulcer- 中 枢 神 经 系 统 病 变 10 胃 十 二 指 肠 的 防 御 因 子 : 前 列 腺 素 11 结 核 性 腹 膜 炎 : 12 肝 肾 综 合 征 : 13 关 于 GU 和 DU: 不 说 GU 的 癌 变 和 DU 的 不 癌 变 药 物 所 引 起 的 多 为 GU 14 胆 汁 酸 和 胆 色 素 的 原 料 : 胆 固 醇 - 胆 汁 酸 ; 血 红 素 - 胆 色 素 15 引 起 胰 腺 细 胞 和 胰 腺 导 管 坏 死 : 磷 脂 酶 A 和 弹 力 蛋 白 酶 16 炎 性 息 肉 多 见 于 : 溃 疡 性 结 肠 炎 肠 内 瘘 多 见 于 克 隆 氏 病, 克 隆 氏 病 的 肠 内 瘘 的 发 生 比 肠 结 核 多 因 肠 结 核 的 坏 死 和 增 生 是 同 时 进 行 17 A 型 和 B 型 萎 缩 性 胃 炎 :A 型 ( 胃 体 ) 我 国 少 见 A 型 - 叶 酸 B12- 恶 性 贫 血 18 galbert 综 合 征 和 *** 综 合 征 :galbert 与 胆 红 素 结 合 和 摄 取 都 有 19 急 性 重 型 肝 炎 病 理 特 点 : 20 早 期 胃 癌 : 定 义 就 是 粘 膜 内 癌, 粘 膜 下 癌 也 属 一 点 癌 不 一 定 是 早 癌, 一 点 癌 指 钳 取 部

19 位 的 癌 变, 可 能 很 深 21 中 毒 的 腹 膜 透 析 : 苯 巴 比 妥 和 甲 醇 中 毒 可 透 析 22 门 脉 高 压 的 腹 水 形 成 的 因 素 : 2000 年 份 1 胃 容 受 性 舒 张 的 主 要 刺 激 物 : 2 哪 项 分 泌 最 依 赖 副 交 感 神 经 : 唾 液 3 壁 细 胞 分 泌 : 内 因 子 4 肝 肾 综 合 征 : 肝 脏 病 变 造 成 的 肾 脏 的 灌 注 不 良 氮 质 血 症 稀 释 性 低 血 钠 和 低 尿 钠 稀 释 性 低 血 钠 以 利 尿 为 主, 真 正 的 低 血 钠 以 潴 钠 为 主 5 Curling Ulcer: 烧 伤 引 起 的 6 肝 癌 的 临 床 表 现 : 7 肝 性 脑 病 的 神 经 毒 物 : 硫 醇 芳 香 族 氨 基 酸 氨 章 胺 主 导 地 位 是 芳 支 氨 基 酸 的 平 衡 8 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 的 实 验 室 检 查 : 血 尿 淀 粉 酶 ( 血 先 升 高 先 降 低, 差 6 到 12 个 小 时 ) 血 清 脂 肪 酶 (3 到 7 天 以 后 升 高, 现 认 为 可 靠 性 高, 但 多 数 医 院 不 查 ) 血 钙 降 低 ( 标 志 死 亡 ) 9 十 二 指 肠 溃 疡 胃 酸 分 泌 异 常 机 制 : 胃 排 空 减 慢 10 胃 溃 疡 : 特 殊 溃 疡 ( 幽 门 管 球 后 多 发 复 合 ), 最 常 见 于 胃 窦 的 小 弯 侧 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 引 起 胰 液 大 量 水 分 和 碳 酸 氢 盐 ( 促 胰 液 素 ) 12 肠 结 核 和 细 菌 性 痢 疾 的 溃 疡 : 肠 结 核 ( 环 形 溃 疡 ) 痢 疾 ( 大 小 不 等 形 状 不 一 的 浅 溃 疡 ) 13 有 关 黄 疸 英 文 综 合 征 : 14 亚 急 性 重 型 肝 炎 病 理 特 点 : 15 苯 巴 比 妥 中 毒 ( 腹 膜 透 析 和 强 利 尿 剂 ), 有 机 磷 ( 不 透 析 和 利 尿 ) 16 大 肠 癌 的 癌 前 病 变 : 大 肠 腺 瘤 性 息 肉 家 族 性 息 肉 病 溃 疡 性 结 肠 炎 绒 毛 状 腺 瘤 17 肝 硬 化 肝 炎 手 术 耐 受 力 的 估 计 : 评 价 肝 硬 化 多 用 Child 分 级 : 手 术 成 功 率 A 级 有 80% B 级 有 50% C 级 有 20% 2001 年 份 1 下 列 消 化 分 泌 物 中 最 依 赖 于 迷 走 神 经 的 : 2 抑 制 胃 液 分 泌 的 : 生 长 抑 素 3 肝 细 胞 受 损, 血 中 活 性 降 低 的 酶 是 LCAT 4 肝 功 能 不 良 时 合 成 受 影 响 比 较 小 的 是 : 免 疫 球 蛋 白 ( 来 源 浆 细 胞 ) 5 肝 硬 化 代 偿 期 的 表 现 : 胃 底 食 管 静 脉 曲 张 属 失 代 偿 期 ( 是 门 脉 高 压 最 可 靠 的 诊 断 依 据 ) 6 溃 疡 性 结 肠 炎 的 并 发 症 : 结 肠 和 直 肠 粘 膜 出 血 肠 梗 阻 癌 变 (20%) 中 毒 性 巨 结 肠 ( 多 因 治 疗 不 当 和 病 人 的 不 当 心 ) 瘘 管 ( 不 易 发 生, 因 其 溃 疡 是 小 的 单 片 状 的 浅 溃 疡, 不 会 深 达 肌 层 ) 7 DU: 主 因 胃 酸 分 泌 过 高, 壁 细 胞 总 数 大 于 10 个 亿 易 发 生 DU 8 B 型 胃 炎 : 主 要 病 因 : 幽 门 螺 旋 杆 菌

20 9 坏 死 性 胰 腺 炎 : 脐 周 皮 肤 10 哪 种 结 石 在 腹 部 平 片 时 易 显 影 : 混 合 结 石 11 甲 胎 蛋 白 大 于 500, 诊 断 原 发 肝 癌 没 有 问 题, 12 分 泌 胃 泌 素 : 胃 窦 部 吸 收 铁 的 主 要 部 位 : 小 肠 上 部 13 重 型 肝 炎 的 病 理 特 点 : 14 Cushing 和 Curling 溃 疡 15 胃 癌, 大 肠 癌 16 水 肿 型 急 性 胰 腺 炎 : 血 清 淀 粉 酶 升 高 ( 出 血 坏 死 型 可 能 升 高 或 降 低 ) 17 胃 大 部 切 除 后, 典 型 反 流 性 胃 炎 的 症 状 : 消 化 串 讲 总 论 重 点 ( 萧 树 东, 全 国 消 化 的 主 任 委 员 ) 调 节 肽 Zollinger-Ellison 综 合 征 胰 性 霍 乱 微 生 态 环 境 幽 门 螺 杆 菌 (helicobacter pylori,hp) 相 关 的 四 种 疾 病 : 慢 性 活 动 性 胃 炎 消 化 性 溃 疡 胃 癌 胃 粘 膜 相 关 性 淋 巴 样 组 织 (mucosa-associated lymphoid tissue,malt) 淋 巴 瘤 小 肠 的 疾 病 种 类 多 发 病 少, 重 点 掌 握 克 隆 病 肝 硬 化 是 重 点 非 心 源 性 胸 痛 上 消 化 道 和 肝 胆 胰 出 血 表 现 为 黑 粪 和 ( 或 ) 呕 血, 每 日 出 血 量 超 过 50ml 才 会 出 现 柏 油 样 黑 粪, 下 消 化 道 出 血 者 常 排 出 暗 红 色 或 果 酱 样 粪 便, 出 血 部 位 越 近 肛 门, 粪 便 越 呈 鲜 红 Virchow 淋 巴 结 Budd-Chiari 综 合 征 Cullen 征 ( 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 可 见 腹 壁 皮 下 瘀 斑 ) 腹 块 的 鉴 别 : 乙 状 结 肠 内 粪 块 充 盈 的 膀 胱 前 凸 的 脊 柱 腹 主 动 脉 肾 脏 妊 娠 子 宫 以 及 卵 巢 囊 肿 子 宫 肌 瘤 等 幽 门 螺 杆 菌 的 检 测 : 常 用 血 清 抗 体 测 定, 胃 粘 膜 活 检 标 本 作 尿 素 酶 试 验 培 养 组 织 学 检 查 涂 片 革 兰 染 色 镜 下 观 察 以 及 碳 13 或 碳 14 呼 气 试 验 ( 了 解 各 项 检 测 的 特 点 ) 除 疑 有 胃 肠 道 穿 孔 肠 梗 阻 或 2 周 内 有 大 量 出 血 外, 均 适 合 作 X 线 钡 剂 检 查 ( 大 出 血 2 周 后 方 可 进 行 消 化 道 钡 餐 造 影 ) 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 17 通 过 这 些 检 查 可 发 现 胃 肠 道 的 溃 疡 肿 瘤 炎 症 静 脉 曲 张 结 构 畸 形 以 及 运 动 异 常 经 皮 脾 穿 刺 门 静 脉 造 影 术 有 助 于 判 断 肝 内 抑 或 肝 外 门 静 脉 阻 塞 侧 支 开 放 部 位 与 程 度 门 - 腔 分 流 术 的 效 果 等, 但 术 后 脾 出 血 率 2% 到 4%, 故 只 宜 在 剖 腹 术 前 进 行 纤 维 结 肠 镜 可 深 达 回 盲 部 ; 新 型 小 肠 镜 也 只 能 达 空 肠 上 段 50 至 160cm 经 十 二 指 肠 镜 逆 行 胰 胆 管 X 线 造 影 (endoscopic retrograde cholangio -pancreatography, ERCP) 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 (MRCP) 是 借 助 MRI 进 行 胰 胆 管 检 查 的 一 种 技 术 脏 器 功 能 试 验 :D 木 糖 试 验 脂 肪 平 衡 试 验 维 生 素 B12 吸 收 试 验 苯 甲 酰 酪 氨 酸 - 对 氨 苯 甲 酸 (BT-PABA) 试 验 或 测 定 胰 腺 外 分 泌 功 能 胃 食 管 反 流 病 gastroesophageal reflex disease,gerd 发 病 机 制 : 食 管 抗 反 流 屏 障 和 食 管 廓 清 LES LESP TLESR( 其 生 理 意 义 : 中 和 食 管 内 有 害 物 质 ) 食 管 粘 膜 防 御 包 括 : 食 管 上 皮 表 面 粘 液 不 移 动 水 层 和 表 面 HCO3- 复 层 鳞 状 上 皮 结 构 和

21 功 能 上 的 防 御 能 力 及 粘 膜 血 液 供 应 的 保 护 作 用 等 病 理 ( 重 点, 参 考 书 ) 癔 球 症 并 发 症 :Barret 食 管 和 Barret 溃 疡 Savary-Miller 分 级 法 :1 级 为 单 个 或 几 个 非 融 合 病 变, 表 现 为 红 斑 或 浅 表 糜 烂 ;II 级 为 融 合 性 病 变, 但 未 弥 漫 或 环 周 ;III 级 病 变 弥 漫 环 周, 有 糜 烂 但 无 狭 窄 ;IV 级 呈 慢 性 病 变, 表 现 为 溃 疡 狭 窄 食 管 缩 短 及 Barret 食 管 治 疗 : 重 点 掌 握 一 般 治 疗 这 一 段 食 管 癌 临 床 表 现 就 是 进 行 性 的 吞 咽 困 难, 主 要 考 点 在 病 理 胃 炎 NSAID( 非 甾 体 类 抗 炎 药 ) 如 阿 司 匹 林 吲 哚 美 辛 ( 消 炎 痛 ) 慢 性 胃 炎 没 有 特 殊 的 临 床 表 现, 主 要 是 病 理 幽 门 螺 杆 菌 : 鞭 毛 : 在 胃 内 穿 过 粘 液 层 移 向 胃 粘 膜, 借 粘 附 素 贴 紧 上 皮 长 期 定 居 于 胃 窦 粘 膜 小 凹 处 及 邻 近 上 皮 尿 素 酶 : 分 解 尿 素 产 生 NH3, 既 能 保 持 细 菌 周 围 的 中 性 环 境 又 能 损 伤 上 皮 细 胞 膜 空 泡 毒 素 (VagA) 蛋 白 : 使 上 皮 细 胞 受 损 细 胞 毒 素 相 关 基 因 (CagA) 蛋 白 : 能 引 起 强 烈 的 炎 症 反 应 菌 体 胞 壁 还 可 作 为 抗 原 产 生 免 疫 反 应 慢 性 胃 体 炎 (A 型 胃 炎 ) 少 见 主 要 由 自 身 免 疫 反 应 引 起 病 变 主 要 累 及 胃 体 和 胃 底 本 型 常 有 遗 传 素 质 参 与 发 病, 约 20% 可 伴 有 甲 状 腺 炎 Addison 病 或 白 斑 病 (vitiligo) 胃 镜 检 查 并 作 活 组 织 病 理 学 检 查 是 最 可 靠 的 诊 断 方 法 目 前 胃 镜 诊 断 按 悉 尼 标 准 分 类 有 : 充 血 渗 出 性 胃 炎 平 坦 糜 烂 性 胃 炎 隆 起 糜 烂 性 胃 炎 萎 缩 性 胃 炎 出 血 性 胃 炎 反 流 性 胃 炎 和 皱 襞 增 生 性 胃 炎 七 种 慢 性 萎 缩 性 活 动 性 胃 炎 可 进 行 Hp 的 根 除 治 疗 巨 大 肥 厚 性 胃 炎 : 特 点 是 胃 体 粘 膜 皱 襞 肥 厚 巨 大, 但 炎 性 细 胞 浸 润 很 少 包 括 两 个 主 要 综 合 征, 即 Menetrier 病 和 肥 厚 性 高 酸 分 泌 性 胃 病 (hypertrophic hypersecretory gastropathy) 消 化 性 溃 疡 发 病 机 制 是 重 点, 因 其 机 制 已 经 清 楚 平 衡 学 说 : 粘 膜 防 御 和 修 复 机 制, 包 括 粘 液 / 碳 酸 氢 盐 屏 障 粘 膜 屏 障 粘 膜 血 流 量 细 胞 更 新 前 列 腺 素 和 表 皮 生 长 因 子 消 化 性 溃 疡 的 发 生 是 由 于 对 胃 十 二 指 肠 粘 膜 有 损 害 作 用 的 侵 袭 因 素 与 粘 膜 自 身 防 御 - 修 复 因 素 之 间 失 去 平 衡 的 结 果 no 酸 no ulcer ; no Hp no ulcer MAO 低 于 10 mmol/h 者 甚 少 发 生 DU 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 18 老 年 人 消 化 性 溃 疡 临 床 表 现 多 不 典 型 多 与 NSAID 相 关 复 合 性 溃 疡 指 胃 和 十 二 指 肠 同 时 发 生 的 溃 疡 球 后 溃 疡 指 发 生 于 十 二 指 肠 球 部 以 下 的 溃 疡 夜 间 疼 痛 和 背 部 放 射 痛 更 多 见 一 定 要 做 Hp 检 查, 一 定 要 进 行 Hp 根 治 并 发 症 : 出 血 穿 孔 幽 门 梗 阻 癌 变 治 疗 : 铋 剂 或 PPI 为 主 的 三 联 疗 法 米 索 前 列 醇 具 有 抑 制 胃 酸 分 泌 增 加 胃 十 二 指 肠 粘 膜 粘 液 / 碳 酸 氢 盐 分 泌 和 增 加 粘 膜 血 流 的 作 用 可 预 防 NSAID 诱 发 的 GU 和 DU, 副 作 用 是 腹 泻 和 子 宫 收 缩 胃 癌 重 点 是 病 理 : 早 期 胃 癌 及 其 分 类 肠 结 核 临 床 表 现 : 腹 泻 是 溃 疡 型 肠 结 核 的 主 要 临 床 表 现 之 一, 过 去 常 被 强 调 是 本 病 的 临 床 特 征, 实 际 上 是 胃 肠 功 能 紊 乱 的 一 种 表 现 X 线 胃 肠 钡 餐 造 影 或 钡 剂 灌 肠 检 查 要 慎 重, 因 钡 剂 可 加 重 肠 梗 阻, 往 往 促 使 不 完 全 性 肠 梗

22 阻 演 变 为 完 全 性 肠 梗 阻 鉴 别 诊 断 : 与 Crohn 病 的 鉴 别 要 点 : 1 不 伴 有 肺 结 核 或 其 他 肠 外 结 核 证 据 ; 2 病 程 一 般 比 肠 结 核 更 长, 有 缓 解 和 复 发 趋 势 ; 3 X 线 发 现 病 变 以 回 肠 末 端 为 主, 可 有 其 他 肠 段 受 累, 并 呈 节 段 性 分 布 ; 4 瘘 管 等 并 发 症 比 肠 结 核 更 为 常 见, 可 有 肛 门 直 肠 周 围 病 变 ; 5 抗 结 核 药 物 治 疗 无 效 ; 6 临 床 鉴 别 诊 断 有 困 难 而 需 剖 腹 探 查 者, 切 除 标 本 及 周 围 肠 系 膜 淋 巴 结 无 结 核 证 据, 有 肉 芽 肿 病 变 而 无 干 酪 样 坏 死, 镜 检 与 动 物 接 种 均 无 结 核 杆 菌 发 现 Crohn 病 非 干 酪 样 肉 芽 肿 是 诊 断 的 最 可 靠 依 据 临 床 表 现 : 腹 泻 一 般 无 脓 血 或 粘 液 瘘 管 形 是 是 临 床 特 征 之 一, 往 往 作 为 与 溃 疡 性 结 肠 炎 鉴 别 的 依 据 结 肠 镜 检 查 : 可 见 病 变 呈 节 段 性 ( 非 连 续 性 ) 分 布, 见 纵 行 或 匐 行 性 溃 疡, 溃 疡 周 围 粘 膜 正 常 或 增 生 呈 鹅 卵 石 样 肠 腔 狭 窄, 炎 性 息 肉, 病 变 肠 段 之 间 粘 膜 外 观 正 常 病 变 处 多 部 位 深 凿 活 检 有 时 可 在 粘 膜 固 有 层 发 现 非 干 酪 坏 死 性 肉 芽 肿 或 大 量 淋 巴 细 胞 聚 集 其 为 肠 壁 全 层 性 炎 症 累 及 范 围 广, 故 其 诊 断 往 往 需 要 X 线 与 结 肠 镜 检 查 相 结 合 鉴 别 诊 断 : 肠 结 核 小 肠 恶 性 淋 巴 瘤 (X 线 检 查 见 一 肠 段 内 广 泛 侵 蚀 呈 较 大 的 指 压 痕 或 充 盈 缺 损 ) 治 疗 : 营 养 支 持 治 疗, 使 小 肠 得 到 休 息 氨 基 水 杨 酸 制 剂 : 美 沙 拉 嗪 糖 皮 质 激 素 : 初 量 足, 疗 程 长, 终 生 维 持 免 疫 抑 制 剂 和 手 术 治 疗 溃 疡 性 结 肠 炎 病 理 : 病 变 位 于 大 肠, 呈 连 续 性 非 节 段 分 布 特 点 是 肠 腺 隐 窝 底 部 聚 集 大 量 中 性 粒 细 胞, 即 形 成 小 的 隐 窝 脓 肿 当 隐 窝 脓 肿 融 合 溃 破, 粘 膜 即 出 现 广 泛 的 浅 小 溃 疡, 并 可 逐 渐 融 合 成 不 规 则 的 大 片 溃 疡 因 病 变 一 般 局 限 于 粘 膜 与 粘 膜 下 层, 很 少 深 达 肌 层, 所 以 并 发 结 肠 穿 孔 瘘 管 形 成 或 结 肠 周 围 脓 肿 者 少 见 粪 便 中 的 粘 液 脓 血 则 为 炎 症 渗 出 和 粘 膜 糜 烂 及 溃 疡 所 致 粘 液 血 便 是 本 病 活 动 期 的 重 要 表 现 临 床 分 型 : 根 据 病 程 病 情 程 度 病 变 范 围 并 发 症 : 中 毒 巨 结 肠 直 肠 结 肠 癌 变 其 它 并 发 症 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 19 结 肠 镜 检 查 特 征 性 病 变 : 1 粘 膜 上 有 多 发 性 浅 溃 疡, 其 大 小 及 形 态 不 一, 散 在 分 布, 亦 可 融 合, 附 有 脓 血 性 分 泌 物, 粘 膜 弥 漫 性 充 血 水 肿 ; 2 粘 膜 粗 糙 呈 细 颗 粒 状, 粘 膜 血 管 模 糊, 质 脆 易 出 血, 可 附 有 脓 血 性 分 泌 物 ; 3 假 息 肉 ( 炎 性 息 肉 ) 形 成, 息 肉 形 态 大 小 色 泽 呈 多 样 性, 有 时 呈 桥 状 增 生, 结 肠 袋 往 往 变 钝 或 消 失 结 肠 镜 下 粘 膜 活 检 组 织 学 见 炎 症 性 反 应, 可 有 糜 烂 溃 疡 隐 窝 脓 肿 腺 体 排 列 异 常 杯 状 细 胞 减 少 及 上 皮 变 化 治 疗 : 柳 氮 磺 胺 吡 啶 ( 简 称 SASP) 是 治 疗 本 病 的 常 用 药 物 该 药 在 结 肠 经 肠 菌 分 解 为 5- 氨 基 水 杨 酸 (5

23 -ASA) 与 磺 胺 吡 啶, 前 者 是 主 要 成 分, 其 滞 留 在 结 肠 内 与 结 肠 上 皮 接 触 而 发 挥 抗 炎 作 用 副 作 用 是 皮 疹 粒 细 胞 减 少 自 身 免 疫 性 溶 血 再 生 障 碍 性 贫 血 功 能 性 胃 肠 病 功 能 性 消 化 不 良 (functional dyspepsia,fd) 在 过 去 一 年 里, 持 续 或 间 断 出 现 具 有 上 腹 痛 上 腹 胀 早 饱 嗳 气 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 等 上 腹 不 适 症 状 超 过 3 个 月, 经 检 查 排 除 引 起 这 些 症 状 的 器 质 性 疾 病 的 一 组 临 床 综 合 征 发 病 机 制 : 可 能 与 内 脏 的 感 觉 和 运 动 的 异 常 有 关 分 型 : 三 个 亚 型 溃 疡 样 FD: 上 腹 痛 空 腹 加 重 动 力 障 碍 样 FD: 上 腹 胀 满 早 饱 嗳 气 原 因 不 明 FD: 治 疗 主 要 是 对 症 治 疗 IBS 肠 易 激 综 合 征 - 过 去 一 年 中, 间 断 或 连 续 出 现 腹 疼 和 腹 部 不 适 为 主 的 伴 有 大 便 性 状 和 排 便 频 率 改 变 ( 每 天 大 于 三 次 或 每 周 小 于 3 次, 可 附 有 粘 液, 一 定 没 有 脓 血 ) 的 3 个 月, 除 外 器 质 性 疾 病 治 疗 : 对 症 处 理 高 选 择 性 的 胃 肠 道 的 钙 离 子 拮 抗 剂 -- 匹 维 溴 胺 肝 硬 化 病 理 : 定 义 : 一 种 或 多 种 原 因 长 期 反 复 地 作 用 于 肝 组 织, 使 肝 组 织 使 病 因 : 我 国 - 乙 型 肝 炎 ; 失 代 偿 期 : 一 般 症 状 ( 门 脉 高 压, 化 验 室 检 查, 侧 枝 循 环 开 放 的 标 准 - 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 腹 水 产 生 的 机 制 合 并 症 : 上 消 化 道 出 血 肝 性 脑 病 感 染 ( 自 发 性 腹 膜 炎 ) 出 血 原 发 性 肝 癌 ( 肝 硬 变 的 病 人 突 然 腹 水 增 加 肝 变 大 AFP) 电 解 质 紊 乱 治 疗 : 对 症 处 理 利 尿 剂 的 用 法 经 颈 动 脉 肝 内 门 体 动 脉 分 流 术 自 发 性 腹 膜 炎 的 治 疗 : 抗 厌 氧 菌 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 的 抗 生 素, CHILD 分 级, 判 断 愈 后 和 免 疫 球 蛋 白 原 发 性 肝 癌 重 点 是 病 理 分 型 肝 性 脑 病 : 又 称 肝 昏 迷 严 重 肝 病 时 出 现 中 枢 门 体 分 流 性 脑 病 - 门 脉 高 压 亚 临 床 肝 性 脑 病 ( 隐 性 ) 包 括 生 理 和 心 理 智 能 的 检 测 临 床 表 现 分 期 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 20 一 期 : 行 为 改 变 ( 原 来 快 乐 的 变 的 抑 郁 了 ) 扑 翼 振 颤 脑 电 图 可 能 有 改 变 二 期 : 定 向 力 障 碍, 脑 电 图 特 征 性 改 变 三 期 : 昏 睡, 可 叫 醒, 有 扑 翼 振 颤 脑 电 图 改 变 四 期 : 脑 电 图 明 显 异 常 治 疗 : 乳 果 糖, 改 变 肠 道 酸 碱 环 境, 减 少 毒 物 吸 收 支 链 氨 基 酸 ( 降 氨 ) 胰 腺 炎 急 性 : 病 因 和 发 病 机 制 : 出 血 坏 死 型 公 式 : 肌 酐 清 除 与 淀 粉 酶 的 比 率 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ( 对 重 症 胰 腺 炎 的 早 期 诊 断 ) 内 科 7 22:

24 00 泌 尿 系 统 疾 病 : 主 讲 : 北 京 大 学 第 一 医 院 刘 玉 春 原 发 性 肾 小 球 疾 病 分 型 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 26 一 临 床 分 型 ⒈ 急 性 肾 小 球 肾 炎 ⒉ 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 ⒊ 慢 性 肾 小 球 肾 炎 ⒋ 肾 病 综 合 征 ⒌ 隐 匿 性 肾 小 球 疾 病 二 病 理 分 型 光 镜 (WHO-1982) ⒈ 轻 微 病 变 ⒉ 局 灶 节 段 性 病 变 ⒊ 弥 漫 性 病 变 1MN ( 膜 性 肾 病 ) 2 增 殖 性 肾 炎 ( 系 膜 增 生 GN, 毛 内 增 生 GN, 新 月 体 GN, 膜 增 生 GN) 3 硬 化 性 肾 炎 ⒋ 未 分 型 免 疫 病 理 -IgA 肾 病 ( 免 疫 病 理 诊 断 ) 胶 原 Ⅲ 肾 小 球 病 ( 免 疫 病 理 在 基 底 膜 找 到 胶 原 III) 电 镜 - 薄 基 底 膜 肾 病 纤 维 样 肾 小 球 病 免 疫 触 须 样 肾 小 球 病 急 性 肾 小 球 肾 炎 ( 链 球 菌 感 染 ) 一. 概 念 感 染 后, 急 性 肾 炎 综 合 征 为 主 要 表 现, 一 组 原 发 性 肾 小 球 病. 二. 临 床 表 现 起 病 急 : 先 有 感 染 - 咽 部 皮 肤 ( 链 球 菌 1-3 周 ) 好 发 : 小 儿 多 见, 成 人 可 见. 表 现 : 急 性 肾 炎 综 合 征 ( 血 尿 蛋 白 尿 血 压 高 水 肿 ), 血 C3 下 降,8 周 渐 恢 复 严 重 并 发 症 : 心 衰 脑 病 ARF 三. 病 理 光 镜 : 毛 细 血 管 内 皮 增 生 为 主 可 伴 系 膜 细 胞 增 生, 及 细 胞 浸 润 荧 光 :IgG C3 为

25 主 毛 细 血 管 壁 颗 粒 沉 积 电 镜 : 上 皮 侧 驼 峰 样 改 变 四. 诊 断 鉴 别 诊 断 诊 断 要 点 :1. 感 染 后 急 性 肾 炎 综 合 征 ;2. 起 病 8 周 以 内 C3 下 降, 抗 链 O 上 升 ( 提 示 ) 3. 肾 穿 ( 肾 穿 指 征 : 重 症 - 进 行 性 尿 少 伴 肾 功 恶 化 ;NS 或 病 不 缓 解 >2 月 ) 主 要 是 内 皮 细 胞 增 生 鉴 别 诊 断 1. 除 外 全 身 性 发 热 病 ( 蛋 白 尿 (+) 血 尿 (+) 肿 (-)BP(-)) 2. 除 外 非 小 球 源 性 病 : 肾 盂 肾 炎 3. 与 急 性 肾 炎 综 合 征 鉴 别 原 发 急 性 肾 炎 综 合 征 :MsPGN -IgAN( 系 膜 增 生 性 IgA 肾 病 ) RPGN ( 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 ) MCGN ( 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 ) 继 发 急 性 肾 炎 综 合 征 : 狼 疮 肾, 紫 癜 肾 感 染 急 性 肾 炎 综 合 征 : 感 染 性 细 菌 性 内 膜 炎 细 菌 败 血 症 梅 毒 五. 治 疗 1. 饮 食 : 限 盐 ( 水 肿 血 压 高 ) 限 入 量 ( 尿 少 ) 限 蛋 白 ( 肾 功 下 降 ) 2. 对 症 : 利 尿 降 压 抗 感 染 3. 保 肾 : 不 用 对 肾 有 害 药 ( 庆 大 卡 那 ); 不 用 免 疫 抑 制 药 卧 床 休 息 症 状 (-): 肿 (-); BP(-); 肉 眼 血 尿 -(-) 4. 透 析 : 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 27 急 性 心 衰 ( 脱 水 ); 重 症 ARF( 排 毒 物 排 水 ); 高 钾 血 症 六. 预 后 : 小 孩 好, 成 人 差 预 后 无 关 : 感 染 肉 眼 血 尿 C3 下 降 抗 链 O 上 升 预 后 有 关 : 多 与 并 发 症 有 关, 如 BP 升 高 ARF NS 新 月 体 形 成 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 (RPGN) 一 概 念 临 床 : 急 进 性 肾 炎 综 合 征 :( 血 尿 蛋 白 尿 水 肿 高 血 压 )+ 进 展 性 少 尿 无 尿, 肾 功 急 剧 恶 化 病 理 : 新 月 体 型 肾 炎 一 组 原 发 肾 小 球 病 二 临 床 表 现 ( 一 ) 起 病 : 快 ( 前 驱 感 染 ) 隐 袭 ( 无 前 驱 感 染 ) 几 周 后, 突 然 病 情 加 重, 快 进 展 ( 二 ) 好 发 年 龄 : Ⅰ 型 - 青 年 Ⅱ 型 - 中 青 年 Ⅲ 型 - 中 老 年 ( 三 ) 急 进 性 肾 炎 综 合 征 表 现 : 临 床 -BP. 肿 尿 量 - 早 期 少 尿. 无 尿. 可 非 少 尿 尿 检 - 血 尿. 蛋 白 尿 肾 功 - 急 剧 恶 化, 几 周 ~ 半 年 终 末 肾 衰 ( 四 ) 免 疫 学 检 查 GBM 肾 小 球 基 底 膜 ANCA 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 Ⅰ 型 - 抗 GBM(+), 部 分 ANCA(+) Ⅱ 型 - 抗 GBM 及 ANCA 均 (-) Ⅲ 型 - 大 部 ANCA(+) 三 病 理

26 ⒈ 光 镜 : 新 月 体 (50% 以 上 肾 小 球, 大 新 月 体 ( 肾 小 囊 的 50% 被 新 月 体 占 据 )) 早 - 细 胞 性 ; 中 - 细 胞 纤 维 性 ; 晚 - 纤 维 性 毛 细 管 内 增 生 (Ⅰ 型 ) 毛 细 管 内 增 生 (Ⅱ 型 ) 纤 维 素 样 坏 死 (Ⅲ 型 ) 2. 荧 光 : 分 三 型 Ⅰ 型 (IgG,C3 沉 积 GCW( 肾 小 球 毛 细 血 管 部 ), 在 肾 小 球 基 底 膜 线 性 沉 积 ) Ⅱ 型 (IgG,C3 沉 积 GCW,Ms( 肾 小 球 系 膜 ), 颗 粒 ) Ⅲ 型 ( 阴 性 或 少 IgG,C3 沉 积 ) 3. 电 镜 : ED: 阴 性 (Ⅰ 型 ) ED:Ms 及 内 皮 下 (Ⅱ 型 ) ED: 阴 性 (Ⅲ 型 ) 四 诊 断 临 床 : 急 进 性 肾 炎 综 合 征 免 疫 学 检 查 : 抗 GBM 抗 体 及 ANCA 病 理 : 新 月 体 Ⅰ 型 ~ 线 性 ;Ⅱ 型 ~ 颗 粒 ;Ⅲ 型 ~( 阴 性 或 少 IC); 血 ANCA(+) 五 治 疗 ⒈ 血 浆 置 换 : 用 于 Ⅰ Ⅲ 型 ( 去 除 Ab.Ag.IC. 炎 症 介 质 ; 肺 出 血 ) ⒉ MP 冲 击 : 用 于 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型, 目 的 是 抑 制 球 蛋 白 的 形 成 (0.5~1.0g/ 次 三 次 为 一 疗 程 可 2~3 疗 程 ) 副 作 用 : 感 染, 水 钠 潴 留, 消 化 道 出 血, 心 停 跳 3.CTX( 环 磷 酰 胺 ): 用 于 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型 4. 四 联 疗 法 : 用 于 Ⅱ Ⅲ 型 效 果 差 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 28 糖 皮 质 激 素 细 胞 毒 药 抗 血 小 板 药 抗 凝 剂 5. 其 他 : 免 疫 球 蛋 白 IgG 静 滴, 主 要 用 于 高 烧 6. 慢 性 肾 功 能 不 全 : 保 守 或 血 液 静 化 六 预 后 决 定 因 素 : 1. 新 月 体 数 目 2. 新 月 体 类 型 3. 小 管 间 质 病 变 4. 肾 功 能 5. 少 尿 无 尿 原 发 肾 病 综 合 征 一 原 发 肾 病 综 合 征 概 念 原 发 肾 病 综 合 征 : 是 肾 小 球 疾 病 中 的 一 组 临 床 症 候 群 大 量 蛋 白 尿 ( 3.5g/d) 低 白 蛋 白 血 症 (<30g/L) 高 脂 血 症 及 水 肿 ( 前 两 条 是 必 备 的 ) 治 疗 包 括 : 原 发 病 并 发 症 ( 感 染 ) 对 症 治 疗 ( 疗 效 与 肾 小 球 病 理 类 型 相 关 ) 二 病 因 及 发 病 机 理 病 因 : 未 完 全 清 楚 发 病 机 理 : 体 液 及 细 胞 免 疫 三 临 床 表 现 与 病 理 生 理 1 大 量 蛋 白 尿 电 荷 屏 障 破 坏 孔 径 屏 障 破 坏 附 加 因 素 - 高 灌 高 滤 高 压 2 低 白 蛋 白 血 症 : 白 蛋 白 分 子 量 小 易 从 滤 过 膜 漏 出 (ALB 浓 度 最 易 减 低 ); 肝 脏 合 成 蛋 白

27 质 < 丢 失 及 分 解 ; 附 加 因 素 - 食 量 下 降, 腹 泻 3 高 脂 血 症 : 肝 脏 脂 蛋 白 合 成 增 加 分 子 量 大 不 易 漏 出 致 高 脂 血 症 ; 分 解 脂 质 的 酶, 分 子 量 小 从 尿 丢 失 ; 脂 质 分 解 减 弱, 促 进 高 脂 血 症 4 水 肿 : 低 白 蛋 白 血 症 致 ; 胶 体 渗 透 压 减 低 水 分 外 溢 致 成 水 肿 ; 附 加 因 素 : 激 活 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 : 加 重 水 钠 潴 留 ; 肾 脏 的 保 钠 因 素 促 水 肿 四 病 理 表 现 肾 小 球 疾 病 病 理 类 型 : 1. 微 小 病 变 病 2. 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 3. 膜 增 生 性 肾 炎 :4. 膜 性 肾 病 5. 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 五 并 发 症 : 感 染 ; 血 栓 及 栓 塞 ; 蛋 白 质 及 脂 肪 代 谢 紊 乱 ; 急 性 肾 功 能 衰 竭 六 诊 断 要 点 : 肾 病 综 合 征 的 诊 断 标 准 包 括 4 条 : 1. 大 量 蛋 白 尿 ( 3.5g/d) 2. 低 白 蛋 白 血 症 ( 30g/L) 3. 高 脂 血 症 ( 血 清 胆 固 醇 或 甘 油 三 脂 水 平 增 高 ) 4. 水 肿 前 两 条 必 备, 除 外 继 发 肾 病 综 合 征 后, 才 能 诊 断 原 发 肾 病 综 合 征 七 病 情 危 重 指 标 肾 病 综 合 征 并 发 严 重 感 染 ; 肺 栓 塞 ; 脑 血 管 或 冠 状 动 脉 血 栓 ; 急 性 肾 功 能 衰 竭 ; 严 重 营 养 不 良 八 治 疗 一 般 治 疗 1. 休 息 ;2. 饮 食 ( 限 水 盐 蛋 白 质 ) 对 症 治 疗 1. 利 尿 消 肿 ; 2. 减 少 尿 蛋 白 : (1) 非 类 固 醇 消 炎 药 如 消 炎 痛 及 布 洛 芬 等 ;(2) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 主 要 治 疗 1. 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 用 药 原 则 :* 起 始 量 要 足 * 减 药 要 慢 * 维 持 用 药 要 久 2. 细 胞 毒 药 物 : 环 磷 酰 氮 芥 硫 唑 嘌 呤 VCR 3. 环 胞 菌 素 A: 二 线 药 物 4. 骁 悉 ( 又 称 吗 替 麦 考 酚 酯,MMF): 新 型 免 疫 抑 制 药 5. FK506( 试 用 ) 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 来 氟 米 特 ( 爱 若 华 )- 试 用 个 体 化 地 进 行 治 疗 对 强 的 松 敏 感 依 赖 抵 抗 : 1. 微 小 病 微 肾 病 及 轻 度 系 膜 增 生 性 肾 炎 ; 2. 膜 性 肾 病 对 强 的 松 ( 强 的 松 + 环 磷 酰 胺 ) 不 肯 定 : 3. 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 炎 (MPGN) 4. 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 (FSGS) 5. 重 度 系 膜 增 生 性 肾 炎 ( 重 度 MsPGN) 并 发 症 防 治 1. 感 染 2. 血 栓 及 栓 塞 3. 急 性 肾 功 能 衰 竭 4. 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 5. 高 脂 血 症 慢 性 肾 炎 一 概 念 以 蛋 白 尿, 血 尿, 水 肿, 高 血 压 为 主 要 表 现 一 组 慢 性 进 展 性 原 发 肾 小 球 疾 病 不 同 速 度,

28 最 终 肾 功 能 不 全, 至 终 末 肾 衰 二 病 理 MsPGN 系 膜 增 生 性 性 肾 小 球 肾 炎 MPGN 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 硬 化 性 GN( 最 终 结 局 ) MN 膜 性 肾 病 FSGS 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 三 诊 断 尿 异 常 : 蛋 白 尿 和 / 或 血 尿 查 体 : 水 肿 或 / 和 BP 肾 功 能 : 正 常 或 减 退 除 外 继 发 GN 四 治 疗 原 则 : 延 缓 肾 功 能 进 展 方 法 : (1) 原 有 高 血 压 : 滤 过 压 ( 降 血 压 ) 钙 ACEI 中 枢 降 压 药 (2) 没 有 系 统 性 高 血 压 : 球 内 高 压 ACEI( 开 搏 通, 洛 汀 新, 蒙 诺 ) (3) 抗 血 小 板 药 : 潘 生 丁 (4) 避 免 加 重 肾 损 害 因 素 感 冒 ; 过 于 劳 累 ; 伤 肾 药 物 ; 妊 娠 隐 匿 肾 小 球 疾 病 一 概 念 : 无 症 状 蛋 白 尿 或 / 和 单 纯 性 血 尿 为 主 要 表 现, 没 有 肿 血 压 高 肾 功 能 损 害 一 组 原 发 肾 小 球 疾 病, 良 性 疾 病 二. 病 理 : 肾 小 球 轻 微 病 变 (MCD) 轻 MsPGN-IgAN( 早 期 )( 轻 度 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 包 括 IgA 肾 病 ) 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 30 FSGS/MN( 早 期 ) 三. 诊 断 : 临 床 : 尿 蛋 白 < 1g/d 或 / 和 上 ) 镜 下 血 尿, 三 无 (24 小 时 尿 蛋 白 定 量 :150mg) 病 理 : 轻 ( 同 四. 治 疗 : 无 需 治 疗, 原 则 : 保 养 为 主 ( 感 冒, 劳 累, 伤 肾 药, 妊 娠 - 医 生 监 护 ), 定 期 复 查 ( 少 数 转 CGN 或 痊 愈 ) IgA 肾 病 一 概 念 免 疫 荧 光 病 理 诊 断 IgA+C3 为 主 沉 于 系 膜 区 或 系 膜 + 毛 细 血 管 壁 以 免 疫 病 理 为 特 征 一 组 原 发 肾 小 球 病, 称 IgA 肾 病 二 发 病 机 理

29 免 疫 复 合 物 引 起 IgA N 家 族 遗 传 性 IgA N?( 有 家 族 史, 但 未 肯 定 ) 呼 吸 道 感 染 消 化 道 感 染 三 病 理 荧 光 : IgA N IgA 为 主 和 / 或 伴 IgM( 不 强 ) 常 伴 C3 粗 颗 粒 沉 于 系 膜 或 系 膜 + 毛 细 血 管 壁 光 镜 : MsPGN 毛 内 增 生 GN 新 月 体 GN 局 灶 节 段 GN MPGN 硬 化 GN 电 镜 : 大 块 电 子 致 密 物 系 膜 区 沉 积 四 临 床 表 现 多 种 临 床 综 合 征 表 现 ( 一 ) 单 纯 性 血 尿 常 见 ( 二 )NS( 肾 病 综 合 征 ) ( 三 )CGN 综 合 征 ( 慢 性 肾 小 球 肾 炎 综 合 征 ) ( 四 )RpGN 综 合 征 ( 少 数 )( 急 性 肾 炎 综 合 征 ) ( 五 )IgA N 可 能 表 现 : 明 显 感 染 数 小 时 <3 天 出 现 肉 眼 血 尿 血 IgA ( 国 内 20%~40%) 重 症 IgA 肾 病 : 新 月 体 纤 维 素 坏 死 恶 高 五 诊 断, 鉴 别 诊 断 诊 断 : 临 床 + 免 疫 病 理 ( 肾 穿 ) 鉴 别 诊 断 : 紫 癜 肾, 酒 精 肝 硬 变, LN 六. 治 疗 根 据 : 临 床 综 合 征 及 病 理 ( 光 镜 ) 措 施 : 1. 对 症 : 降 压 降 脂 2. 保 护 肾 功 : 鱼 油 ACEI 3. NS: 免 疫 抑 制 药 ( 激 素 / 细 胞 毒 药 ) 4. 晚 期 : 透 析, 肾 移 植 预 后 决 定 于 临 床 有 没 有 高 血 压 大 量 蛋 白 尿 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 31 肾 盂 肾 炎 一 概 念

30 细 菌 真 菌 或 衣 原 体 等 微 生 物 引 起 肾 盂 炎 症 常 合 并 膀 胱 炎, 分 急 性 和 慢 性, 是 临 床 常 见 疾 病, 以 女 性 多 见, 育 龄 期 及 妊 娠 期 发 病 率 高 二 致 病 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 常 见 ): 大 肠 杆 菌 常 见 其 次 为 变 形 杆 菌 克 雷 白 杆 菌 产 碱 杆 菌 等 ; 球 菌 : 粪 链 球 菌 葡 萄 球 菌 等 变 形 杆 菌 克 雷 白 杆 菌 常 见 尿 路 结 石 ; 绿 脓 杆 菌 和 金 葡 萄 球 菌 见 于 尿 路 器 械 检 查 后 三 感 染 途 径 1. 上 行 感 染 2. 血 行 感 染 3. 其 它 : 直 接 感 染, 淋 巴 管 感 染 四 易 感 因 素 1. 妇 女 易 感 ( 因 其 尿 道 短 月 经 期 妊 娠 期 ) 2. 尿 路 功 能 上 或 解 剖 上 异 常 * 尿 路 梗 阻 ( 结 石 ); * 尿 路 畸 形 ;* 膀 胱 输 尿 管 反 流 4. 并 发 疾 病 * 糖 尿 病 ( 神 经 性 膀 胱 );* 慢 性 肾 脏 疾 病 ;* 高 血 压 和 血 管 疾 患 5. 免 疫 力 低 下 * 长 期 用 皮 质 类 固 醇 ; * 免 疫 抑 制 剂 五 临 床 表 现 1. 急 性 肾 盂 肾 炎 表 现 * 起 病 急 骤 常 有 寒 战 或 畏 寒 (T.38 一 40 ), 全 身 不 适, 头 痛, 乏 力, 食 欲 减 退 恶 心 呕 吐 * 尿 路 系 统 症 状 体 征 腰 痛 肾 区 压 痛 叩 痛, 可 伴 尿 急 尿 频 尿 痛 2. 慢 性 肾 盂 肾 炎 表 现 * 肾 盂 肾 炎 病 程 半 年 以 上 ; 常 无 明 显 的 临 床 症 状 ; 偶 有 低 热 乏 力 * 尿 路 系 统 表 现 很 轻, 偶 腰 痛 慢 性 肾 盂 肾 炎 常 具 备 下 述 条 件 之 一 1 肾 盂 肾 盏 变 形 缩 窄 2 肾 脏 表 面 不 光 滑 一 侧 肾 脏 缩 小 3 持 续 肾 小 管 功 能 损 害 六 实 验 室 检 查 1. 尿 检 查 尿 沉 渣 白 细 胞 >5 个 /HP 上 皮 细 胞, 红 细 胞, 偶 有 肉 眼 血 尿 白 细 胞 管 型 肾 盂 肾 炎 诊 断 依 据 尿 蛋 白 常 < g/24h 2. 尿 液 细 菌 学 检 查 尿 沉 渣 : 涂 片 染 色 查 细 菌 菌 落 计 数 : 杆 菌 105/m1, 球 菌 103/mI

31 膀 胱 穿 刺 : 有 细 菌, 有 诊 断 意 义 3. 肾 功 能 异 常 : 小 管 损 伤 比 小 球 损 伤 出 现 早 七 其 他 检 查 北 医 内 科 学 考 研 专 业 课 辅 导 笔 记 尿 酶 测 定 : 溶 菌 酶 ( 分 子 量 d) 近 端 小 管 损 伤 NAG( 分 子 量 d) 近 端 小 管 损 伤 2. 尿 液 : 抗 体 包 裹 菌 体 试 验 (ACBT) 3. 尿 液 : β2- 微 球 蛋 白 ( 分 子 量 11800d) 近 端 小 管 损 伤 4. 血 清 抗 细 菌 O 抗 原 的 抗 体 ( 急 性 肾 盂 炎 可 升 高 ) 4. 肾 脏 r 闪 烁 照 相 5.X 线 尿 路 造 影 及 超 声 波 检 查 6. 肾 活 体 检 : 组 织 学 及 细 菌 学 检 查 八 诊 断 鉴 别 诊 断 : 1. 急 性 肾 盂 肾 炎 诊 断 典 型 全 身 症 状 : 发 热 腰 疼 ; 膀 胱 刺 激 征 尿 检 异 常 : 白 细 胞 管 型 ; 尿 细 菌 数 : 杆 菌 105/m1, 球 菌 103/mI 与 发 热 疾 病 鉴 别 2. 慢 性 肾 盂 肾 炎 诊 断 病 程 长 低 热 乏 力 ; 尿 路 系 统 表 现 很 轻 ; 肾 盂 肾 盏 有 变 形 肾 不 光 滑 一 侧 小 ; 肾 小 管 功 能 有 损 害 与 肾 结 核 ; 慢 性 肾 小 球 肾 炎 鉴 别 九 治 疗 1. 急 性 肾 盂 肾 炎 的 治 疗 天 抗 菌 疗 法 ; 病 情 中 重 度 静 脉 给 药 2. 慢 性 肾 孟 肾 炎 治 疗 急 性 发 作 同 急 性 肾 盂 肾 炎 ; 慢 性 者 抗 菌 或 抑 菌 疗 法 ; 保 护 肾 功 能 3. 抗 菌 药 物 的 选 择 致 病 菌 的 敏 感 性 ; 尿 内 及 肾 实 质 浓 度 高 ; 毒 副 作 用 小 的 抗 菌 药 4. 常 用 的 几 类 药 物 青 霉 素 类 ; 头 孢 菌 素 类 ; 喹 诺 酮 类 ; 氨 基 糖 甙 类 ; 新 型 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 素 ; 中 药 治 疗 急 性 肾 功 能 衰 竭 ( 急 性 肾 小 管 坏 死 ) 急 性 肾 衰 竭 概 念 : 各 种 原 因 引 起 肾 功 能 在 短 期 ( 数 小 时 - 数 天 ) 急 剧 下 降 的 临 床 综 合 征, 血 肌 酐 平 均 每 日 上 升 0.5mg/dl(44umol/L) 以 上 急 性 肾 衰 竭 包 括 : 1. 肾 前 性 ;2. 肾 后 性 ;3. 肾 实 质 性 狭 义 的 急 性 肾 衰 竭 : 急 性 肾 小 管 坏 死 ( 肾 实 质 性 ) 急 性 肾 小 管 坏 死 一 急 性 肾 小 管 坏 死 病 因 ( 一 ) 肾 缺 血 主 要 原 因 - 肾 灌 注 不 足 1. 各 种 原 因 致 心 搏 出 量 急 剧 减 少 ;2. 细 胞 外 液 ( 血 管 内 液 ) 严 重 不 足 诱 因