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1 诊 断 学 见 习 指 导 广 州 医 学 院 诊 断 学 教 研 室 1

2 目 录 体 格 检 查 见 习 见 习 一 常 见 病 状 问 诊 (1) 见 习 二 一 般 检 查 及 头 颈 部 检 查 (2) 见 习 三 胸 廓 及 肺 脏 检 查 (5) 见 习 四 呼 吸 系 统 临 床 见 习 (1) (10) 见 习 五 呼 吸 系 统 临 床 见 习 (2) (11) 见 习 六 正 常 循 环 系 统 检 查 (13) 见 习 七 循 环 系 统 临 床 见 习 (1) (18) 见 习 八 九 循 环 系 统 临 床 见 习 (2 3) (20) 见 习 十 腹 部 及 泌 尿 系 统 检 查 (21) 见 习 十 一 腹 部 及 泌 尿 系 统 临 床 见 习 (26) 见 习 十 二 脊 柱 四 肢 及 神 经 反 射 检 查 (27) 见 习 十 三 病 历 缩 写 及 诊 断 方 法 (32) 见 习 十 四 心 电 图 测 量 法 及 正 常 心 电 图 (40) 见 习 十 五 异 常 心 电 图 (1) (45) 见 习 十 六 异 常 心 电 图 (2) (46) 见 习 十 七 超 声 波 检 查 及 临 床 应 用 (47) 实 验 诊 断 见 习 见 习 一 实 验 室 注 意 事 项 (49) 血 红 蛋 白 测 定 (51) 见 习 二 白 细 胞 计 数 及 分 类 计 数 (54) 见 习 三 医 院 检 验 科 见 习 (58) 见 习 四 止 血 与 凝 血 障 碍 的 检 查 (58) 见 习 五 骨 髓 细 胞 形 态 学 检 查 (60) 见 习 六 尿 常 规 检 查 (63) 见 习 七 肾 功 能 检 查 (67) 见 习 八 肝 脏 功 能 检 查 (69) 见 习 九 粪 便 及 胃 十 二 指 肠 液 脑 脊 液 浆 膜 腔 液 检 查 (73) 附 录 一 HEMALASER2A-F 十 八 项 血 球 计 数 仪 验 单 (77) 附 录 二 尿 液 自 动 分 析 仪 验 单 缩 写 符 号 的 代 表 定 义 (78) 附 录 三 自 动 生 化 分 析 仪 报 告 单 (30 项 ) (79) 2

3 体 格 检 查 见 习 一 常 见 症 状 问 诊 一 目 的 要 求 ( 一 ) 掌 握 常 见 症 状 之 问 诊 方 法 ( 二 ) 认 识 常 见 症 状, 复 习 其 病 因, 发 生 机 制 及 临 床 意 义 ( 三 ) 学 习 病 历 书 写 ( 病 史 部 分 ) ( 四 ) 了 解 医 院 病 房 情 况 及 其 工 作 程 序 二 见 习 方 法 ( 一 ) 在 病 房 对 指 定 病 人 进 行 问 诊 及 望 诊, 由 一 位 学 生 担 任 主 问, 其 余 聆 听 并 作 简 要 记 录 ( 二 ) 讨 论 及 小 结 ( 三 ) 教 师 介 绍 医 院 病 房 情 况 及 其 工 作 程 序 三 见 习 用 具 白 工 作 衣 帽 口 包 笔 记 本 四 见 习 内 容 ( 一 ) 病 史 采 集 l 收 集 一 般 资 料 : 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 职 业 籍 贯 民 族 住 址 入 院 日 期 病 历 记 录 日 期 病 史 提 供 者 可 靠 程 序 2 详 细 询 问 现 病 史 : (1) 发 病 日 期 及 起 病 情 况 (2) 发 病 原 因 或 诱 因 (3) 主 要 症 状 的 特 点 发 生 及 演 变 过 程 (4) 伴 随 症 状 的 表 现 (5) 诊 疗 经 过 (6) 病 程 中 一 般 情 况 : 包 括 睡 眠 食 欲 大 小 便 体 重 等 3 询 问 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 月 经 生 育 史 家 族 史 ( 二 ) 整 理 采 集 所 得 资 料, 注 意 是 否 完 整, 分 析 其 可 靠 性 ( 三 ) 病 历 编 写 : 按 住 院 病 历 ( 完 整 病 历 ) 格 式 书 写 一 份 病 史 ( 参 阅 实 习 十 三 ) ( 四 ) 通 过 问 诊 及 望 诊, 认 识 常 见 的 主 要 症 状, 如 发 热 胸 痛 呼 吸 困 难 发 柑 咳 嗽 与 咳 痰 咯 血 水 肿 腹 痛 消 化 道 出 血 黄 疸 等 之 特 征 包 括 收 集 方 法 及 其 内 容 病 史 可 启 发 病 人 自 述, 但 不 应 采 用 审 问 式 或 暗 示 式 提 问 3

4 见 习 二 一 般 检 查 及 头 颈 部 检 查 一 目 的 要 求 ( 一 ) 熟 悉 一 般 检 查 及 头 颈 部 检 查 的 顺 序 内 容 和 方 法, 认 识 其 正 常 状 态 和 特 征 ( 二 ) 了 解 常 见 的 异 常 状 态 和 头 颈 部 体 征 的 临 床 意 义 ( 三 ) 叩 诊 法 练 习 二 见 习 方 法 ( ) 头 颈 部 检 查 方 法 及 叩 诊 法 示 教 ( 二 ) 学 生 分 组 互 相 练 习, 并 写 出 检 查 记 录 ( 三 ) 讨 论 及 小 结 1 叩 诊 手 法 及 头 颈 部 检 查 方 法 操 作 评 议 2 常 见 异 常 状 态 和 头 颈 部 体 征 临 床 意 义 讨 论 ( 四 ) 观 看 体 检 录 像 头 颈 部 检 查 部 分 三 见 习 用 具 电 筒 压 舌 板 血 压 计 棉 签 体 温 计 软 尺 叩 诊 槌 四 见 习 内 容 1 一 般 情 况 : 年 龄 性 别 身 高 * 体 重 * 体 温 呼 吸 * 脉 搏 * 血 压 2 一 般 状 态 (1) 发 育 和 营 养 状 态 : 发 育 状 态 通 常 以 年 龄 智 力 和 体 格 成 长 状 态 之 间 的 关 系 来 判 断 ( 要 具 体 描 述 ) 判 断 结 果 以 正 常 不 正 常 ( 包 括 超 前 或 迟 缓 ) 记 录 之 营 养 状 态 分 为 : 良 好 中 等 不 良 良 好 者 面 色 红 润 光 泽, 皮 下 脂 肪 丰 满 有 弹 性, 肋 间 隙 及 锁 骨 上 窝 平 坦, 肌 肉 结 实 丰 满 不 良 者 皮 肤 干 燥 无 华, 弹 性 减 退, 皮 下 脂 肪 菲 薄, 肌 肉 松 驰 无 力, 双 手 向 前 平 举 时 全 部 肋 骨 附 着 部 均 明 显 突 出 ( 极 度 消 瘦 营 养 不 良 舟 状 腹 等 营 养 状 态 称 恶 病 质 ) 中 等 介 于 两 者 之 间 (2) 体 位 : 如 自 动 体 位 被 动 体 位 强 迫 体 位 ( 强 迫 侧 卧 位 强 迫 坐 位 变 换 体 位 角 弓 反 张 等 ) 等 (3) 面 容 : 健 康 面 容 急 性 病 容 重 危 病 容 慢 性 病 容 贫 血 面 容 甲 亢 面 容 二 尖 瓣 面 容 伤 寒 面 容 满 月 面 容 等 (4) 表 情 : 如 安 静 烦 躁 愉 快 痛 苦 谈 漠 激 动 惊 愕 等 (5) 意 识 状 态 : 如 清 醒 嗜 睡 模 糊 谵 妄 昏 睡 昏 迷 等 (6) 步 态 : 如 步 态 自 然 蹒 跚 步 态 慌 张 步 态 醉 酒 步 态 等 ( 二 ) 皮 肤 和 粘 膜 : 弹 性 湿 度 出 汗 颜 色 ( 发 红 苍 白 发 坩 黄 染 色 素 沉 着 或 脱 失 ) 皮 疹 皮 下 出 血 ( 出 血 点 紫 癜 瘀 班 血 肿 ) 蜘 蛛 痣 肝 掌 脱 屑 瘢 痕 溃 疡 毛 发 ( 乌 黑 斑 白 毛 发 脱 落 毛 发 增 多 毛 发 分 布 状 态 ) 指 甲 变 形 皮 下 脂 肪 ( 菲 薄 丰 满 中 等 ) 浮 肿 等 ( 三 ) 淋 巴 结 : 依 序 检 查 耳 前 耳 后 乳 突 区 枕 骨 下 区 颈 前 颌 下 颈 后 锁 骨 上 窝 腋 下 滑 车 上 腹 股 沟 胭 窝 等 部 位 之 淋 巴 结 肿 大 时 应 记 录 部 位 大 小 数 目 * 本 次 暂 不 作 检 查 4

5 硬 度 触 痛 活 动 度 有 无 粘 连 局 部 皮 肤 有 无 瘘 管 疤 痕 红 肿 波 动 等 ( 四 ) 头 部 及 其 器 官 1 头 颅 : 形 状 ( 正 常 或 畸 形 ) 大 小 凹 陷 肿 块 不 自 主 运 动 2 头 皮 : 清 洁 疤 痕 压 痛 头 发 的 颜 色 光 泽 量 及 其 分 布 3 眼 : 眉 毛 ( 有 无 脱 落 ) 眼 睑 ( 有 无 浮 肿 下 垂 闭 合 障 碍 眼 睑 内 翻 或 外 翻 ) 眼 球 ( 有 无 突 出 凹 陷 运 动 障 碍 斜 视 震 颤 ) 结 合 膜 [ 注 1]( 颜 色 颗 粒 滤 泡 出 血 点 ) 巩 膜 [ 注 2]( 有 无 黄 疸 ) 角 膜 [ 注 3]( 透 明 度 有 无 云 翳 白 斑 溃 疡 新 生 血 管 翳 老 人 环 及 角 膜 反 射 等 ) 虹 膜 瞳 孔 ( 形 状 大 小 两 侧 是 否 等 圆 等 大 对 光 反 射 [ 注 4] 调 节 反 射 [ 注 5] 辐 辏 反 射 [ 注 6]) 晶 体 有 无 混 浊 4 鼻 : 外 形 鼻 翼 扇 动 分 泌 物 中 隔 偏 曲 或 穿 孔 鼻 旁 窦 压 痛 5 耳 : 耳 廓 外 形 外 耳 道 外 泌 或 出 血 溢 液 乳 突 有 无 压 痛 听 力 6 口 腔 : 口 唇 ( 颜 色 干 裂 疱 疹 唇 裂 口 角 糜 烂 ) 口 腔 粘 膜 ( 溃 疡 出 血 点 出 疹 ) 牙 齿 [ 注 7]( 形 状 异 常 龋 齿 义 齿 齿 龈 红 肿 溢 浓 出 血 沿 线 ) 舌 ( 颜 色 舌 苔 厚 薄 及 颜 色 舌 面 乳 头 增 生 或 萎 缩 舌 面 干 燥 伸 舌 时 舌 尖 偏 斜 或 震 颤 ) 扁 桃 体 [ 注 8]( 大 小 颜 色 渗 出 物 假 膜 ) 咽 ( 充 血 分 泌 物 滤 泡 ) 口 腔 有 无 特 殊 之 气 味 ( 五 ) 颈 部 软 硬 度 [ 注 9]( 有 无 强 直 及 转 动 障 碍 ) 颈 动 静 脉 异 常 搏 动 颈 静 脉 怒 张 气 管 位 置 [ 注 10]( 正 中 或 向 左 向 右 偏 移 ) 甲 状 腺 [ 注 11]( 若 肿 大, 应 记 录 大 小 对 称 性 表 面 情 况 压 痛 硬 度 有 无 硬 结 有 无 震 颤 及 血 管 杂 音 ) [ 附 注 ] 1 结 合 膜 检 查 法 : 检 查 下 脸 结 膜 时, 右 手 持 电 筒, 左 手 拇 指 向 下 按 睑 边 缘, 同 时 嘱 被 检 者 眼 向 上 看 检 查 上 睑 结 膜 时, 拇 指 食 指 捏 住 上 睑 皮 肤, 被 检 者 眼 向 下 看, 同 时 迅 速 将 上 睑 结 膜 向 上 翻 转, 检 毕 嘱 被 检 者 眼 向 上 看, 上 限 睑 即 复 原 2 巩 膜 检 查 法 : 嘱 被 检 者 眼 向 下 看 同 时 用 拇 指 使 上 睑 上 提, 或 按 下 睑 同 时 嘱 被 检 者 眼 向 上 看, 即 可 观 察 巩 膜 应 在 自 然 光 线 下 进 行 检 查 3 角 膜 反 射 检 查 法 : 嘱 被 检 者 睁 眼, 眼 球 向 内 上 方 注 视 ( 被 检 的 一 侧 ), 医 生 用 细 棉 棉 从 旁 边 轻 触 角 膜, 则 引 起 眼 睑 急 速 闭 合 双 侧 分 别 测 试 ( 包 括 直 接 反 射, 与 间 接 反 射 ), 并 分 别 以 灵 敏 迟 钝 消 失 记 录 之 4 对 光 反 射 检 查 法 : 在 较 暗 处, 嘱 被 检 者 注 视 前 方, 手 电 筒 光 线 从 眼 球 外 侧 向 瞳 孔 部 位 迅 速 内 移, 观 察 瞳 孔 收 缩 情 况 ( 包 括 直 接 反 射 与 间 接 反 射 ), 分 别 以 灵 敏 迟 钝 消 失 记 录 之 5 调 节 反 射 检 查 法 : 嘱 被 检 者 凝 视 医 生 手 指, 该 指 与 被 检 者 眼 球 同 一 水 平 由 约 一 米 外 自 远 到 近 迅 速 移 动, 此 时 瞳 孔 逐 渐 缩 小, 以 反 应 灵 敏 迟 钝 消 失 记 录 之 6 辐 辏 反 射 检 查 法 : 同 上 法, 观 察 双 侧 眼 球 内 聚 情 况, 以 灵 敏 迟 钝 消 失 记 录 之 7 如 发 现 牙 齿 疾 患, 可 按 下 格 式 标 明 所 在 部 位, 5

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7 肘 关 节 不 应 同 时 运 动 ( 附 图 2 及 3) 3 对 待 不 同 的 病 灶 或 检 查 部 位, 叩 击 力 量 应 视 具 体 情 况 决 定, 但 在 对 称 部 位 进 行 比 较 叩 诊 时, 用 力 应 均 等, 除 叩 诊 音 响 外 还 应 注 意 指 感 差 异 的 比 较 和 鉴 别 每 一 部 位 叩 诊 时, 可 连 续 叩 击 2-3 次 已 获 得 明 确 印 象, 不 宜 不 间 断 地 连 续 叩 击 ( 七 ) 检 查 病 人 时 应 注 意 事 项 1 接 触 病 人 时 应 待 病 人 如 亲 人, 要 严 肃 认 真, 急 病 人 之 所 急, 痛 病 人 之 所 痛, 态 度 和 蔼, 向 病 人 说 明 检 查 目 的, 避 免 使 病 人 过 劳 或 增 加 其 痛 苦 2 对 危 重 病 人, 在 辅 导 教 师 带 领 下 仅 作 扼 要 询 问 和 重 点 检 查, 不 能 妨 碍 病 室 医 师 进 行 抢 救 待 病 情 好 转 后 才 进 行 进 一 步 检 查 3 检 查 病 人 时 医 生 要 站 在 病 床 右 侧, 要 适 当 光 线 和 温 暖 安 静 的 环 境, 望 诊 最 好 是 在 自 然 光 线 下 进 行 4 必 要 时 让 病 人 脱 去 衣 服, 也 可 以 仅 露 出 被 检 查 的 部 位, 严 肃 认 真 地 按 照 一 定 顺 序 进 行 全 面 系 统 细 致 和 准 确 的 检 查 5 体 格 检 查 的 顺 序 内 容 和 方 法 以 及 认 识 正 常 体 征 极 其 重 要, 每 项 正 常 体 检 都 必 须 严 肃 认 真, 要 求 高 度 准 确 6 体 格 检 查 的 顺 序 内 容 和 方 法, 同 学 自 己 反 复 多 次 练 习 才 能 掌 握, 才 能 在 临 床 实 习 时 熟 悉 地 进 行 体 检 和 减 轻 病 人 的 痛 苦 见 习 三 胸 廓 及 肺 脏 检 查 一 目 的 要 求 ( 一 ) 认 识 胸 部 的 体 表 标 志, 划 线 及 分 区, 正 常 胸 廓 外 形 和 呼 吸 运 动 ( 二 ) 掌 握 语 颤 测 定 方 法 及 认 识 正 常 语 颤 的 特 征 ( 三 ) 掌 握 肺 部 的 叩 诊 方 法 及 其 注 意 事 项, 辨 认 清 音 浊 音 实 音 鼓 音, 掌 握 正 常 肺 下 界 及 肺 下 界 移 动 度 的 测 定 ( 四 ) 初 步 掌 握 肺 部 听 诊 方 法 及 其 注 意 事 项, 辨 认 肺 泡 性 呼 吸 音 支 气 管 性 呼 吸 音 混 合 性 呼 吸 音 及 听 觉 语 音 的 特 征 及 正 常 分 布 二 见 习 方 法 ( 一 ) 选 出 学 生 一 人, 由 教 师 作 检 查 法 示 教 ( 二 ) 学 生 分 成 两 人 小 组 互 相 练 习 检 查 方 法, 并 作 检 查 记 录 ( 三 ) 操 作 评 议 及 小 结 利 用 模 拟 心 肺 听 诊 仪 检 查 学 生 听 诊 能 力 ( 四 ) 观 看 体 检 录 像 胸 廓 及 肺 脏 柱 壹 部 分 三 见 习 用 具 听 诊 器 笔 记 本 小 尺 子 一 把 四 见 习 内 容 ( 一 ) 胸 部 的 表 面 标 志 和 划 线 7

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12 特 点 : 有 上 两 者 特 点, 呼 气 吸 气 持 续 时 间 强 度 音 调 相 等, 吸 气 近 似 肺 泡 音, 呼 气 近 似 支 气 管 呼 吸 音 4 听 觉 语 音 : 嘱 被 检 查 者 低 声 说 一 二 三, 用 听 诊 器 在 胸 壁 各 部 位 听 诊 并 对 称 比 较 正 常 听 觉 语 音 : 听 得 声 音 但 字 音 模 糊, 分 辨 不 清 字 句 内 容 支 气 管 语 音 : 肺 实 变 时, 听 得 声 音 清 晰, 能 清 楚 分 辨 出 字 句 内 容 如 用 耳 语 说 一 二 三, 则 称 耳 语 音 见 习 四 呼 吸 系 统 临 床 见 习 (1) 一 目 的 要 求 通 过 呼 吸 系 统 常 见 疾 病 见 习, 逐 步 掌 握 呼 吸 系 统 疾 病 的 主 要 症 状 体 征 及 其 临 床 意 义 二 见 习 方 法 在 学 生 互 相 练 习 较 熟 练 地 掌 握 肺 部 检 查 内 容 顺 序 和 操 作 方 法 的 基 础 上, 由 教 师 带 入 病 房 对 指 定 病 人 进 行 问 诊 及 以 肺 部 为 主 的 望 触 叩 听 临 床 检 查, 并 作 记 录 最 后 讨 论 及 小 结 三 见 习 用 具 白 大 衣 听 诊 器 帽 口 包 笔 记 本 四 见 习 内 容 ( 一 ) 问 诊 参 照 见 习 一 常 见 症 状 问 诊 的 具 体 要 求, 对 呼 吸 系 统 疾 病 的 常 见 症 状 进 行 询 问, 例 如 : 1. 咳 嗽 : 时 间 ( 何 时 发 生 经 常 性 发 作 性 白 天 晨 间 晚 上 ), 性 质 ( 干 咳 带 痰 易 咳 难 咳 ), 强 度 ( 剧 烈 轻 微 ), 加 重 因 素, 咳 痰 ( 有 否 多 少 性 质 为 稀 薄 粘 稠 脓 性 或 浆 液 性 颜 色 有 无 臭 味 咳 痰 与 体 位 关 系 ) 2. 量 颜 色 3. 时 间 部 位 性 质 ( 刺 痛 钝 痛 ) 与 呼 吸 及 咳 嗽 之 关 系 4. 呼 吸 困 难 : 何 时 发 生 程 度 性 质 ( 持 续 性 发 作 性 劳 动 后 发 生 ; 呼 气 性 ) 5. 发 热 : 时 间 骤 起 或 缓 起, 有 无 恶 寒 或 寒 战 热 度 热 型 退 热 方 式 出 汗 或 盗 汁 伴 发 症 状, 可 能 原 因 或 诱 因 等 此 外, 要 询 问 与 呼 吸 系 疾 病 有 密 切 关 系 之 职 业 史 吸 烟 史 结 核 病 接 触 史 等 ( 二 ) 体 格 检 查 一 般 检 查 : 体 位 鼻 翼 扇 动, 辅 助 呼 吸 运 动 ( 如 三 凹 征, 耸 肩 点 头 等 表 现 ), 发 绀 颈 部 疤 痕 瘘 管 杵 状 指 等 12

13 1 望 诊 胸 廓 形 状 ( 正 常 扁 平 胸 桶 形 胸 漏 头 胸 局 限 性 变 形 或 畸 形 或 两 侧 胸 廓 不 对 称 ), 脊 柱 畸 形 对 胸 部 的 影 响, 肋 间 隙 大 小 或 隆 起, 呼 吸 活 动 ( 节 律 频 率 深 度 类 型 有 否 呼 吸 运 动 一 侧 减 弱 或 消 失 ) 2 触 诊 (1) 气 管 位 置 触 诊 ( 正 中 偏 向 左 侧 或 右 侧 ) (2) 胸 廓 触 诊 1 胸 壁 有 否 压 痛, 疼 痛 的 部 位 及 范 围 2 语 颤 检 查 ( 在 两 侧 对 称 部 位 互 相 比 较 ): 两 侧 强 度 是 否 一 致, 有 否 一 侧 或 局 部 语 颤 增 强, 减 弱 或 消 失 3 胸 膜 摩 擦 感 4 皮 下 气 肿 之 捻 发 感 3 叩 诊 (1) 在 肺 部 两 侧 对 称 部 位 互 相 进 行 比 较, 以 发 现 在 正 常 的 肺 脏 清 音 区 有 无 出 现 异 常 的 叩 诊 音, 如 浊 音 实 音 过 清 音 鼓 音 (2) 肺 下 界 测 定 是 否 正 常, 有 无 上 升 或 下 降 (3) 有 无 肺 下 界 移 动 度 减 少 (4) 有 无 肺 前 界 的 绝 对 浊 音 界 缩 小, 消 失 或 加 宽 4 听 诊 在 肺 部 两 侧 对 称 部 位 互 相 比 较, 并 根 据 各 种 呼 吸 音 之 特 征 ( 声 音 之 强 度 音 调 时 相 及 性 质 ) 发 现 和 判 断 在 正 常 肺 脏 肺 泡 性 呼 吸 音 之 区 域 : (1) 有 无 出 现 肺 泡 性 呼 吸 音 变 化 ( 增 强 减 弱 或 消 失 呼 气 延 长 断 续 性 呼 吸 音 ) (2) 有 无 出 现 支 气 管 性 呼 吸 音 (3) 有 无 出 现 混 合 性 呼 吸 音 ( 支 气 管 肺 泡 性 呼 吸 音 ) (4) 有 无 罗 音 : 干 性 罗 音 ( 鼾 音 笛 音 ) 湿 性 罗 音 ( 大 中 小 水 泡 音 ), 捻 发 音 ( 注 意 与 罗 音 区 别 ) (5) 有 无 胸 膜 摩 擦 音 : 在 肺 脏 移 动 范 围 较 大 的 部 位 如 胸 下 部 腋 前 或 腋 中 线 附 近 最 易 听 到, 在 吸 气 之 末 或 呼 气 开 始 时 最 明 显, 屏 止 呼 吸 则 不 能 听 到 (6) 语 音 传 导 有 无 局 限 性 或 一 侧 性 增 强 减 弱 或 消 失 见 习 五 呼 吸 系 统 临 床 见 习 (2) 一 目 的 要 求 通 过 呼 吸 系 统 疾 病 各 异 常 征 实 习, 进 一 步 学 习 呼 吸 系 统 疾 病 各 常 见 综 合 征 二 见 习 方 法 由 老 师 带 入 病 房 问 诊 及 体 格 检 查 13

14 三 见 习 用 具 白 工 作 衣 帽 口 罩 听 诊 器 四 见 习 内 容 ( 一 ) 支 气 管 哮 喘 问 诊 开 始 发 作 年 龄 每 年 发 作 情 况 本 次 发 作 时 间 诱 因 其 他 伴 随 症 状 望 诊 呼 气 性 呼 吸 困 难 发 绀 端 坐 呼 吸, 反 复 发 作 者 可 有 桶 状 胸, 肋 间 隙 较 饱 满 触 诊 语 颤 减 弱 叩 诊 过 清 音 肺 下 界 下 移 心 界 缩 小 听 诊 呼 吸 音 低 呼 气 延 长 哮 鸣 音, 有 时 有 湿 性 罗 音 ( 二 ) 肺 气 肿 问 诊 久 咳 情 况 哮 喘 或 其 他 慢 性 呼 吸 疾 病 史 望 诊 呼 吸 困 难 发 绀 桶 状 胸 肋 间 隙 增 宽 触 诊 语 颤 减 弱 或 无 变 化 叩 诊 两 肺 过 清 音, 肺 下 界 移 动 度 变 小, 肝 浊 音 界 下 移, 心 浊 音 界 缩 小 听 诊 呼 吸 音 减 弱, 呼 气 延 长, 双 肺 底 可 闻 及 散 在 干 湿 罗 音, 语 音 传 导 减 弱, 心 音 遥 远 ( 三 ) 气 胸 问 诊 发 病 开 始 时 间 诱 因 ( 剧 咳 打 喷 嚏 大 笑 等 ) 胸 痛 呼 吸 困 难 望 诊 呼 吸 困 难 发 绀 呈 急 性 病 容, 患 侧 胸 廓 饱 满, 肋 间 隙 变 宽 触 诊 气 管 向 健 侧 移 位, 患 侧 语 颤 明 显 减 弱 或 消 失 叩 诊 患 侧 呈 鼓 音, 心 脏 向 健 侧 移 位 听 诊 呼 吸 音 明 显 减 弱 或 消 失, 硬 币 叩 击 音 阳 性 ( 四 ) 肺 实 变 ( 肺 炎 肺 脓 疡 ) 问 诊 受 凉 后 寒 战 发 热 胸 痛 咳 嗽 咳 铁 锈 色 痰 或 脓 痰 ( 肺 脓 肿 ) 望 诊 呼 吸 困 难 鼻 翼 扇 动 颜 面 潮 红 口 唇 疱 疹 触 诊 病 变 部 位 语 颤 增 强 叩 诊 病 变 部 位 浊 音 或 实 音 听 诊 病 变 部 位 呼 吸 音 减 弱, 可 闻 支 气 管 呼 吸 音 湿 性 罗 音, 语 音 传 导 增 强 ( 五 ) 胸 积 液 问 诊 发 热 胸 痛 呼 吸 困 难 望 诊 呼 吸 浅 快, 患 侧 呼 吸 运 动 受 限 胸 廓 扩 张 肋 间 隙 丰 满 触 诊 气 管 向 健 侧 移 位, 语 颤 减 弱 或 消 失 叩 诊 患 侧 实 音 听 诊 患 侧 呼 吸 音 减 弱 或 消 失, 在 积 液 平 面 上 肺 受 压 而 出 现 支 气 管 呼 吸 音, 语 音 传 导 减 弱 或 消 失 14

15 见 习 六 正 常 循 环 系 统 检 查 一 目 的 要 求 ( 一 ) 掌 握 正 常 心 尖 搏 动 位 置 强 弱 性 质 和 范 围 ( 二 ) 能 比 较 准 确 地 叩 诊 出 心 脏 相 对 浊 音 界 ( 三 ) 初 步 掌 握 心 脏 听 诊 方 法, 正 常 各 瓣 膜 听 诊 区 位 置 及 心 音 的 性 质 强 度 节 律 频 率 掌 握 第 一 第 二 心 音 的 鉴 别 要 点 ( 四 ) 正 确 测 量 动 脉 血 压 二 见 习 方 法 ( 一 ) 选 出 学 生 一 人 由 教 师 作 检 查 示 教 ( 二 ) 学 生 分 成 两 人 小 组 互 相 练 习 检 查 方 法 并 写 出 检 查 记 录 ( 三 ) 操 作 评 议 及 小 结, 利 用 多 道 电 子 听 诊 器 检 查 学 生 听 诊 能 力 ( 四 ) 观 看 体 检 录 像 心 脏 检 查 部 分 三 见 习 用 具 听 诊 器 厘 米 直 尺 一 把 血 压 计 四 见 习 内 容 ( 一 ) 望 诊 被 检 者 取 坐 位 或 仰 卧 位, 暴 露 胸 前 区, 面 对 光 亮 处 1 观 察 心 前 区 有 无 隆 起 2 观 察 心 尖 搏 动 最 强 点 的 位 置 和 范 围 ( 以 第 几 肋 间 左 锁 骨 中 线 内 侧 或 外 侧 若 干 厘 米 处, 范 围 若 干 厘 米 若 干 厘 米 表 示 ) 3 观 察 心 前 区 其 他 部 位 有 无 搏 动 ( 二 ) 触 诊 用 全 掌 心 手 掌 尺 侧 或 指 尖 触 诊, 触 诊 时 压 力 要 适 当, 以 免 影 响 检 查 效 果 1 心 尖 搏 动 : 互 相 验 证 望 诊 所 见 的 位 置, 搏 动 的 强 度 2 触 诊 各 瓣 膜 区 有 无 震 颤 及 心 前 区 有 无 心 包 摩 擦 感 ( 三 ) 叩 诊 1 体 位 : 取 坐 位 或 仰 卧 位 2 叩 诊 法 : 用 指 指 叩 诊 法, 板 指 应 与 心 脏 边 缘 平 行, 采 取 轻 叩 诊 ( 图 6 7) 3 次 序 : 心 右 界 叩 诊, 先 叩 出 肝 浊 音 界, 在 肝 浊 音 界 上 一 肋 间 进 行 叩 诊, 依 次 自 下 而 上 叩 至 第 二 肋 间 止, 如 叩 诊 是 清 音, 叩 至 胸 骨 右 缘 止 心 左 界 叩 诊, 先 触 诊 确 定 心 尖 搏 动 位 置, 在 心 尖 搏 动 外 1~2 厘 米 开 始 叩 诊, 叩 出 清 音 转 变 为 浊 音 的 分 界 点, 以 笔 标 记 之 自 下 而 上 叩 至 第 二 肋 间 止 应 沿 肋 间 隙 由 外 向 内 进 行 叩 诊 4 测 量 : 测 量 锁 骨 中 线 与 前 正 中 线 距 离 测 量 前 正 中 线 距 左 ( 右 ) 心 界 各 点 距 离 以 厘 米 表 示 15

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18 心 脏 听 诊 歌 诀 正 常 心 音 第 一 心 音 低 而 长, 心 尖 部 位 最 响 亮, 一 二 之 间 间 隔 短, 心 尖 搏 动 同 时 相, 第 二 心 音 高 而 短 心 底 部 位 最 响 亮, 二 一 之 间 间 隔 长, 心 尖 搏 动 反 时 相 窦 性 心 动 过 速 贫 血 甲 亢 和 发 热, 心 炎 心 衰 和 休 克, 情 绪 激 动 和 运 动, 肾 上 腺 素 心 率 过 窦 性 心 动 过 缓 颅 压 增 高 阻 黄 疸, 甲 低 冠 心 心 肌 炎, 药 物 影 响 心 得 安, 体 质 健 壮 心 率 缓 两 个 心 音 同 时 增 强 常 人 运 动 或 激 动, 两 个 心 音 同 时 增, 高 血 压 病 贫 血 症, 甲 亢 发 热 亦 相 同 第 心 音 增 强 室 大 未 衰 热 甲 亢, 早 搏 用 药 一 音 强, 二 尖 瓣 窄 拍 击 性, 房 室 阻 滞 大 炮 样 第 二 心 音 强 P2 增 强 二 尖 ( 瓣 ) 窄, 肺 气 肿 和 左 心 衰, 左 一 右 分 流 先 心 病, 肺 动 脉 压 高 起 来 A2 增 强 血 压 高, 动 脉 硬 化 亦 常 在 第 一 心 音 减 弱 二 主 瓣 膜 不 全 闭, 心 衰 炎 梗 一 音 低 第 二 心 音 减 弱 动 脉 瓣 漏 或 狭 窄, 动 脉 压 低 二 音 衰 钟 摆 律 钟 摆 胎 心 律 严 重, 心 肌 炎 梗 心 肌 病 第 一 心 音 分 裂 一 音 分 裂 心 尖 清, 电 延 右 束 阻 滞 症, 肺 动 脉 高 压 右 心 衰, 机 械 延 迟 而 形 成 第 二 心 音 分 裂 通 常 分 裂 有 特 点 : 最 常 见 于 青 少 年, 呼 气 消 失 吸 明 显 窦 性 心 律 不 齐 窦 性 心 律 稍 不 齐, 心 音 正 常 呈 周 期, 吸 气 加 快 呼 气 慢, 健 康 儿 青 非 病 疾 早 搏 期 间 收 缩 称 早 搏, 室 性 早 搏 为 最 多, 房 性 交 界 共 三 种, 心 电 图 上 易 分 说 : 心 房 颤 动 房 颤 特 点 三 不 一, 快 慢 不 一 津 不 产, 强 弱 不 等 无 规 律, 脉 串 定 比 心 率 低 生 理 性 杂 音 生 理 杂 音 级 别 小, 柔 和 吹 风 不 传 导, 时 间 较 短 无 震 颤, 儿 青 多 见 要 记 牢 二 尖 瓣 关 闭 不 全 二 尖 瓣 漏 有 特 点 : 粗 糙 吹 风 呈 递 减, 三 级 以 上 缩 期 占, 左 腋 传 导 左 卧 清, 吸 气 减 弱 呼 明 显 18

19 二 尖 瓣 狭 窄 二 尖 瓣 窄 杂 音 断 : 舒 张 隆 低 局 限, 一 音 亢 进 P2 强, 开 瓣 音 响 伴 震 颤 主 动 脉 瓣 狭 窄 主 瓣 狭 窄 有 特 点 : 粗 糙 缩 鸣 拉 锯 般, 递 增 递 减 预 部 传, A2 减 弱 伴 震 颇 主 动 脉 关 闭 不 全 主 瓣 不 全 有 特 点 : 舒 张 叹 气 早 递 减 胸 骨 下 左 心 尖 传, 二 较 清 前 倾 坐, 呼 末 屏 气 易 听 见 肺 动 脉 瓣 狭 窄 肺 瓣 狭 窄 有 特 点 : 粗 糙 缩 鸣 属 先 天, 杂 音 递 增 又 递 减, P2 减 弱 伴 震 颤 肺 动 脉 瓣 相 对 性 关 闭 不 全 肺 瓣 舒 杂 有 特 征 : 杂 音 多 为 相 对 性, 柔 和 吹 风 卧 吸 清, 二 尖 瓣 窄 常 合 并 三 尖 瓣 相 对 性 关 闭 不 全 三 尖 瓣 区 有 缩 鸣, 杂 音 性 质 似 吹 风, 多 数 相 对 关 不 全, 极 少 数 为 器 质 性 房 间 隔 缺 损 房 缺 杂 音 有 特 点 : 胸 骨 左 缘 二 肋 间, 缩 期 杂 音 吹 风 般, P2 分 裂 多 无 颤 室 间 隔 缺 损 室 缺 杂 音 有 特 点 : 胸 骨 左 缘 三 四 间, 响 亮 粗 糙 缩 鸣 音, 常 伴 收 缩 期 震 颤 动 脉 导 管 未 闭 连 续 杂 音 有 特 征 : 粗 糙 类 似 机 器 声, 动 脉 导 管 未 闭 时, 胸 左 二 肋 附 近 听 心 包 摩 擦 音 心 包 摩 擦 如 搔 抓, 注 意 鉴 别 胸 摩 擦. 前 倾 屏 气 易 听 贝, 心 梗 包 炎 尿 ( 五 ) 血 管 检 查 脉 搏 触 诊 一 般 选 用 桡 动 脉, 注 意 其 频 事 ( 以 每 分 钟 计 算 ) 节 律 强 弱 紧 张 度, 动 脉 管 壁 之 弹 性, 有 无 变 硬 及 弯 曲, 有 无 脉 搏 短 拙 水 冲 脉 交 替 脉 奇 脉 ( 六 ) 动 脉 血 压 的 测 量 1. 被 检 查 者 安 静 休 息 片 刻 坐 位 或 仰 卧 位 伸 出 右 臂, 外 屉 45 度, 衣 袖 紧 束 上 臂 时 要 脱 衣, 肘 部 稳 放 在 桌 上 或 床 上, 肱 动 脉 的 位 置 应 与 右 心 房 同 高, 即 坐 位 时 与 第 四 肋 软 骨 同 高, 卧 位 时 与 腋 中 线 平 2. 医 生 将 血 压 计 袖 带 有 像 皮 袋 的 一 端 放 在 上 臂 高 于 肘 关 节 约 2 厘 米 处, 然 后 松 紧 适 宜 地 缚 好 再 用 手 指 扪 出 肱 动 脉 搏 动 最 强 的 位 置 3. 将 血 压 计 气 球 上 的 活 门 关 闭, 向 袖 内 打 气, 此 时 可 一 面 按 摸 肱 动 脉, 当 发 觉 已 摸 不 到 肱 动 脉 搏 动 时, 再 打 人 少 量 空 气, 使 压 力 计 内 之 水 银 柱 面 升 高 压 20~30 厘 米 4. 乃 将 活 门 开 放, 缓 慢 而 均 匀 地 放 出 空 气, 同 时 在 袖 带 压 近 下 方, 即 刚 才 用 手 扪 出 肱 动 脉 搏 动 处, 用 听 诊 器 静 听, 并 观 看 缓 慢 下 降 之 水 银 柱, 当 听 到 第 一 个 血 管 音 19

20 时, 水 银 柱 所 示 的 压 力 值 为 收 缩 压 继 续 降 低 袖 带 内 压 力, 当 听 到 的 声 音 突 然 减 弱 继 之 消 失 时 水 银 柱 所 示 之 压 力 值 为 舒 张 压 ( 记 录 法 : 血 压 [ 左 或 右 ]: 收 缩 压 / 舒 张 压 毫 米 汞 柱 ) 有 时 变 音 后, 声 音 继 续 存 在, 一 直 保 持 到 低 于 一 般 舒 张 压 的 程 度 时 方 消 失, 此 时 应 将 变 音 及 消 失 的 两 个 压 力 高 度 的 读 数 都 记 下 来 例 如 : 听 到 第 一 音 响 处 在 水 银 柱 的 读 数 为 120, 突 然 减 弱 为 70, 变 音 至 50 才 消 失, 则 血 压 记 录 为 120/70 50 毫 米 汞 柱 (mmhg) 舒 张 压 乃 以 声 音 消 失 为 准 ( 国 际 心 血 管 协 会 规 定 ) 5. 检 测 血 压 时, 一 般 应 连 测 2~3 次, 至 少 应 重 复 次, 取 其 最 低 值 记 录 重 复 测 量 时, 应 先 使 血 压 计 的 水 银 柱 平 面 降 回 0 点 并 间 隔 片 刻 后 再 进 行 测 量 6. 正 常 血 压 收 缩 压 18.6kpa(160mmHg), 舒 张 压 12.0kpa(90mmHg) 脉 压 差 4.0~5.3kpa(30~40nmHg) 见 习 七 循 环 系 统 临 床 见 习 (1) 一 目 的 要 求 通 过 循 环 系 统 常 见 疾 病 临 床 实 习, 初 步 掌 握 循 环 系 统 常 见 症 状 体 征 及 其 临 床 意 义 二 见 习 方 法 在 学 生 互 相 练 习 较 熟 练 掌 握 正 常 循 环 系 统 检 查 内 容, 顺 序 和 操 作 方 法 的 基 础 上, 由 教 师 带 进 病 房 对 指 定 病 人 进 行 问 诊 及 以 心 血 管 为 主 的 临 床 体 检, 并 作 记 录, 最 后 讨 论 及 小 结 三 见 习 用 具 白 大 衣 帽 口 包 听 诊 器. 小 木 尺 血 压 计 四 见 习 内 容 ( 一 ) 问 诊 参 照 实 习 一 常 见 症 状 问 诊 的 具 体 要 求, 对 循 环 系 统 疾 病 的 常 见 症 状 进 行 问 诊, 例 如 : 1. 呼 吸 困 难 : 程 度 与 体 力 活 动 或 劳 动 之 关 系 有 无 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 能 否 平 卧 有 无 咳 嗽 咳 嗽 之 性 质 ( 干 咳 带 痰 ) 时 间 强 度 有 无 粉 红 色 泡 沫 痰 有 无 咯 血 血 量 及 颜 色 2. 心 悸 : 心 前 区 疼 痛 诱 因 性 质 程 序 出 现 及 持 续 时 间 疼 痛 有 无 放 射 及 缓 解 方 法 3. 浮 肿 与 尿 量 : 浮 肿 出 现 时 间 部 位 程 度 及 进 展, 尿 量 ( 包 括 夜 尿 量 ) 改 变 4. 发 病 前 后 劳 动 力 减 退 程 度 的 对 比 5. 发 病 前 有 无 多 发 性 游 走 性 关 节 肿 痛, 发 热, 上 呼 吸 道 感 染, 过 度 体 力 劳 动 妊 娠 分 娩 补 液 等 既 往 有 无 高 血 压 动 脉 硬 化 等 病 史 ( 二 ) 体 格 检 查 1. 一 般 检 查 体 位 呼 吸 皮 肤 ( 发 绀 皮 疹 皮 下 结 节 ) 关 节 ( 红 肿 压 痛 ) 浮 肿 杵 状 指 20

21 2. 心 脏 检 查 (1) 望 诊 心 尖 搏 动 的 位 置 和 范 围, 有 无 心 前 区 隆 起, 心 前 区 弥 漫 性 搏 动 (2) 触 诊 1 心 尖 搏 动 的 位 置 范 围 强 度 2 震 颤 用 手 掌 的 尺 侧 或 全 掌 心 平 贴 ( 不 可 用 力 压 按 ) 心 前 区 的 不 同 部 位 进 行 触 诊, 以 确 定 有 无 震 颤, 若 有, 应 记 录 震 颤 出 现 的 部 位 及 期 间 ( 分 收 缩 期 舒 张 期 及 连 续 性 震 颤 三 种, 紧 随 心 尖 搏 动 向 前 突 起 时 出 现 的 或 与 颈 动 脉 搏 动 同 时 出 现 的 震 颤 为 收 缩 期 震 颤 ) 3 心 包 摩 擦 感 在 胸 骨 左 缘 第 四 肋 间 处 较 易 触 及 (3) 叩 诊 参 阅 实 习 六 心 脏 叩 诊 方 法 及 其 注 意 事 项, 叩 出 心 脏 相 对 浊 音 界 并 划 图 表 示 之 (4) 听 珍 1 心 率 每 分 钟 心 跳 次 数 2 心 律 心 跳 的 节 律 是 否 规 则 对 不 规 则 的 心 律 要 细 心 确 定 其 紊 乱 程 度 ( 心 跳 快 慢 不 等 的 程 度 如 何, 快 慢 之 间 有 无 一 定 规 律 性, 提 早 出 现 之 心 跳 每 分 钟 有 多 少 次 等 ), 心 率 与 脉 搏 率 是 否 一 致, 心 音 强 度 与 性 质 有 无 改 变, 与 呼 吸 周 期 的 关 系 如 何 等 3 心 音 包 括 : ⅰ. 有 无 心 音 强 弱 的 变 化 ( 心 尖 部 第 一 及 第 二 心 音 同 时 增 强 及 减 弱, 心 尖 部 第 一 心 音 增 强 减 弱 或 强 弱 不 一, 肺 动 脉 瓣 区 及 主 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 的 变 化 和 A2 和 P2 的 比 较 ) ⅱ. 有 无 心 音 性 质 的 改 变 ( 钟 摆 律 胎 心 律 ) ⅲ. 有 无 心 音 分 裂 ⅳ. 有 无 出 现 三 音 律 ( 如 第 三 心 音 奔 马 律 开 瓣 音 等 ) 及 出 现 的 时 间 4 心 脏 杂 音 如 听 到 心 脏 杂 音, 必 须 细 心 地 确 定 杂 音 出 现 的 时 期 最 响 的 部 位 强 度 性 质 传 导 方 向 和 杂 音 与 呼 吸 运 动 及 体 位 的 关 系 最 后 根 据 上 述 特 征 判 其 临 床 意 义 5 心 包 摩 擦 音 : 通 常 在 胸 骨 左 缘 第 三 四 肋 间 处 较 易 听 到, 判 定 其 性 质 如 何 3 血 管 检 查 (1) 脉 搏 检 查, 多 选 桡 动 脉, 包 括 脉 率 节 律 强 弱 脉 搏 短 拙 交 替 脉 水 冲 脉 奇 脉 动 脉 壁 的 强 度 与 弹 性 等 (2) 颈 静 脉 怒 张, 由 右 心 功 能 不 全 缩 窄 性 心 包 炎 引 起, 病 人 取 半 坐 位 或 坐 位 进 行 观 察, 如 坐 位 时 仍 见 静 脉 怒 张 表 示 上 腔 静 脉 压 增 高 最 严 重, 半 坐 位 见 到 次 之 卧 位 时 颈 外 静 脉 充 盈 水 平 超 过 锁 骨 上 缘 至 下 颌 角 距 离 的 下 2/3, 也 是 颈 静 脉 怒 张 的 表 现 (3) 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性 ( 用 手 掌 压 按 肿 大 之 肝 脏 时, 颈 静 脉 充 盈 更 为 明 显 ), 是 右 心 功 能 不 全 的 重 要 征 象 之 一 21

22 (4) 周 围 血 管 征, 由 于 脉 压 增 大 所 引 起, 包 括 点 头 运 动 (Musset 征 ) 颈 动 脉 搏 动 明 显 水 冲 脉 毛 细 血 管 搏 动 征 ( 用 手 指 轻 压 病 人 指 甲 床 末 端, 或 以 清 洁 玻 璃 片 轻 压 其 口 唇 粘 膜, 如 见 到 红 白 交 替 的 节 律 性 微 血 管 搏 动 现 象, 称 为 毛 细 血 管 搏 动 征 ) 枪 击 音 ( 用 听 诊 器 胸 端 置 于 肱 或 股 动 脉 处, 可 听 到 嗒 嗒 音 ) 杜 (Duroziez) 氏 双 重 杂 音 ( 上 述 动 脉 处 用 听 珍 器 胸 端 稍 加 压 力, 则 可 听 到 收 缩 期 及 舒 张 期 双 重 杂 音 ) 等 4 动 脉 血 压 的 测 量 注 意 有 无 高 血 压 或 血 压 过 低, 脉 压 有 否 增 大 或 缩 小 见 习 八 九 循 环 系 统 临 床 见 习 (2 3) 一 目 的 要 求 通 过 临 床 实 习 进 一 步 学 习 循 环 系 统 常 见 综 合 病 征 二 见 习 方 法 由 老 师 带 人 病 房 检 查 病 人 三 见 习 用 具 白 工 作 衣 帽 口 罩 小 尺 四 见 习 内 容 ( 一 ) 二 尖 瓣 狭 窄 望 诊 : 二 尖 瓣 面 容 心 尖 搏 动 可 向 左 移 位 触 诊 : 心 尖 搏 动 可 向 左 移 位, 心 尖 区 可 触 及 舒 张 期 震 颤 叩 诊 : 心 脏 向 左 右 扩 大, 心 腰 部 膨 出, 呈 二 尖 瓣 型 听 诊 : 心 尖 区 第 一 心 音 亢 讲, 清 脆, 可 听 到 舒 张 期 隆 隆 样 杂 音, 左 侧 卧 时 最 清 楚, 局 限, 可 伴 有 开 瓣 音, 肺 动 脉 瓣 区 P2 亢 进, 可 有 分 裂, 可 有 心 律 失 常 ( 二 ) 二 尖 瓣 关 闭 不 全 望 诊 : 心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 较 局 限 触 诊 : 心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 可 呈 抬 举 性 叩 诊 : 心 脏 向 左 下 扩 大 听 诊 : 心 尖 区 有 较 粗 糙 的 收 缩 期 吹 风 样 旮 音, 范 围 较 广, 可 向 左 腋 或 左 肩 胛 下 角 传 导, 第 音 减 弱, 肺 动 脉 瓣 区 第 二 音 亢 进 ( 三 ) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 望 诊 : 面 色 苍 白, 颈 动 脉 搏 动 明 显, 心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 范 围 较 广, 可 见 点 头 运 动 毛 细 血 管 搏 动 触 诊 : 心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 呈 有 力 的 抬 举 性 搏 动, 可 触 及 水 冲 脉 叩 诊 : 心 界 向 左 下 扩 大, 心 腰 明 显, 呈 主 动 脉 型 听 诊 : 心 尖 区 第 一 心 音 减 弱 主 动 脉 瓣 区 第 二 音 减 弱 或 消 失, 可 听 到 舒 张 期 叹 气 样 或 泼 水 样 杂 音, 多 在 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 听 得 最 清 楚 可 听 到 枪 击 音 及 双 重 血 管 杂 音 如 有 相 对 性 二 尖 瓣 狭 窄, 心 尖 区 可 听 到 隆 隆 样 舒 张 期 杂 音 22

23 ( 四 ) 主 动 脉 瓣 狭 窄 望 诊 : 心 尖 搏 动 增 强, 向 左 下 方 移 位 触 诊 : 心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 主 动 脉 瓣 区 可 触 得 收 缩 期 震 颤 叩 诊 : 心 脏 向 左 下 扩 大 听 诊 : 心 尖 部 第 一 心 音 减 弱, 主 动 脉 瓣 区 可 听 到 粗 糙 的 收 缩 期 杂 音, 向 颈 部 传 导, 第 二 音 减 弱 ( 五 ) 心 力 衰 竭 望 诊 : 呼 吸 困 难, 端 坐 呼 吸, 发 绀, 颈 静 脉 怒 张 触 诊 : 心 尖 搏 动 可 有 移 位 叩 诊 : 心 浊 音 界 扩 大 听 诊 : 心 杂 音 由 原 心 脏 病 决 定, 心 率 快, 可 有 奔 马 律 其 他 : 不 能 平 卧, 肺 底 有 湿 罗 音, 肝 大, 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性, 下 肢 水 肿 见 习 十 腹 部 及 泌 尿 系 统 检 查 一 目 的 要 求 ( 一 ) 初 步 掌 握 腹 部 泌 尿 系 统 望 诊 触 诊 叩 诊 及 听 诊 的 基 本 内 容 和 检 查 方 法, 熟 悉 检 查 时 的 注 意 事 项 ( 二 ) 了 解 腹 部 分 区 与 腹 腔 内 脏 器 的 解 剖 相 应 关 系 二 见 习 方 法 ( 一 ) 教 师 讲 解 及 重 点 示 范 ( 二 ) 学 生 分 组 互 相 进 行 操 作 练 习 并 作 检 查 记 录 利 用 电 动 模 具 进 行 腹 部 触 诊 练 习 ( 三 ) 操 作 评 议 及 小 结 ( 四 ) 观 察 体 检 录 像 腹 部 及 泌 尿 系 统 检 查 部 分 三 见 习 用 具 听 诊 器 小 尺, 笔 记 本 软 厘 米 尺 四 见 习 内 容 ( 一 ) 腹 部 分 区 1 四 区 法 用 经 过 脐 的 两 条 交 叉 垂 直 线, 将 腹 部 分 为 右 上 腹 右 下 腹 左 上 腹 左 下 腹 四 区 ( 图 8) 2 九 区 法 采 用 两 条 水 平 线 和 两 条 垂 直 线, 将 腹 部 分 为 九 个 区 上 水 平 线 为 肋 弓 线, 即 横 贯 第 十 肋 骨 下 缘 的 连 线, 下 水 平 线 为 髂 棘 线, 即 两 侧 髂 前 上 棘 的 连 线, 左 右 两 条 垂 直 线 是 在 髂 前 上 棘 至 腹 正 中 线 的 水 平 线 的 中 点 上 所 作 的 垂 直 线 九 个 区 即 上 腹 部 中 腹 部 下 腹 部 左 右 上 腹 部, 左 右 侧 腹 部 及 左 右 下 腹 部 ( 图 9) 23

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28 ( 四 ) 叩 诊 1. 肝 浊 音 界 沿 右 锁 骨 中 线 自 第 3 肋 间 向 下 逐 一 肋 间 叩 诊, 至 叩 诊 音 由 清 音 变 为 相 对 浊 音 的 肋 间 为 肝 上 界 正 常 肝 上 界 在 第 五 肋 间, 肝 下 界 叩 诊 不 如 触 诊 准 确, 常 以 触 诊 为 主, 也 可 两 者 互 相 配 合 引 证 如 触 及 肝 下 缘 时, 记 录 肝 上 缘 至 下 缘 之 距 离 ( 厘 米 ) 并 检 查 有 无 肝 区 叩 击 痛 2. 胃 泡 鼓 音 区 (Traube 氏 区 ) 于 前 胸 左 下, 左 肋 缘 以 上, 呈 半 月 形 鼓 音 区, 其 大 小 与 胃 内 气 体 多 少 有 关 当 肝 大 脾 大 左 胸 腔 积 液 时, 此 区 缩 小 甚 至 消 失 3. 移 动 性 浊 音 如 腹 内 有 中 等 量 腹 水 时, 被 检 者 取 侧 卧 位, 则 下 侧 腹 部 呈 浊 音, 上 侧 腹 部 呈 鼓 音, 转 向 另 一 侧 卧 位 时, 原 浊 音 与 鼓 音 区 随 体 位 转 变 而 发 生 移 动 4. 肾 脏 叩 诊 被 检 者 侧 卧 或 坐 位, 医 生 用 左 手 掌 平 放 在 被 检 者 的 臂 区 ( 即 肋 脊 角 ), 右 手 握 拳, 用 轻 到 中 等 度 的 力 量 向 左 手 背 进 行 叩 击, 了 解 有 无 叩 击 痛 5. 脾 脏 叩 诊 宜 用 轻 叩 诊, 在 左 腋 中 线 上 进 行 叩 诊, 了 解 脾 浊 音 区 有 无 增 大 ( 五 ) 听 诊 1. 肠 鸣 音 用 听 诊 器 置 于 脐 周, 听 诊 一 分 钟, 以 次 / 分 记 录, 并 判 断 肠 鸣 有 无 增 强, 减 弱 或 消 失 2. 震 水 ( 拍 水 ) 音 被 检 者 仰 卧 位, 将 听 诊 器 放 在 上 腹 部, 医 生 用 稍 弯 曲 之 手 指 在 被 检 查 者 上 腹 部 作 连 续 迅 速 的 冲 击 动 作, 如 胃 内 有 液 体 存 在, 可 听 到 震 水 音 3. 腹 部 血 管 音 正 常 人 于 上 腹 部 可 听 到 腹 主 动 脉 搏 动 音, 如 患 有 腹 主 动 脉 狭 窄 或 缩 窄 腹 主 动 脉 膨 胀 瘤 肾 动 脉 狭 窄 等, 可 在 腹 部 相 应 区 域 听 到 收 缩 期 血 管 杂 音 ( 六 ) 腹 围 测 量 以 软 厘 米 尺, 通 过 脐 围 绕 腹 部 一 周 测 量, 以 厘 米 表 示 之 见 习 十 一 腹 部 及 泌 尿 系 统 临 床 见 习 一 目 的 要 求 ( 一 ) 通 过 消 化 系 统 及 泌 尿 系 统 常 见 疾 病 临 床 实 习, 加 深 对 有 关 的 常 见 症 状, 重 要 体 征 及 其 临 床 意 义 的 认 识 ( 二 ) 熟 悉 消 化 系 统 疾 病 常 见 综 合 征 二 见 习 方 法 ( 一 ) 在 学 生 互 相 练 习, 较 热 练 地 掌 握 腹 部 及 泌 尿 系 统 的 检 查 内 容 顺 序 和 方 法 的 基 础 上, 由 教 师 带 进 病 房 对 指 定 病 人 进 行 问 诊 及 检 查 阳 性 体 征, 并 作 记 录 ( 二 ) 讨 论 及 小 结 三 见 习 用 具 白 大 衣 帽 口 包 听 诊 器 小 尺 笔 记 本 四 见 习 内 容 ( 一 ) 常 见 症 状 问 诊 参 阅 实 习 一 常 见 症 状 问 诊 如 : 1 腹 痛 发 生 的 过 程 每 次 经 过 时 间 部 位 性 质 及 缓 解 方 法, 有 无 节 律 与 季 节 性, 28

29 腹 痛 与 饮 食 气 候 变 化 及 精 神 因 素 的 关 系, 有 无 伴 发 症 状 及 与 伴 发 症 状 之 关 系 等 2 呕 吐 发 生 的 时 间 诱 因 呕 吐 物 的 性 质 量 颜 色 及 气 味, 伴 随 症 状 等 3 腹 泻 次 数 粪 便 性 状 颜 色 臭 味 有 无 里 急 后 重, 伴 发 症 状 等 4 排 尿 异 常 排 尿 困 难 尿 频 尿 急 尿 痛 尿 量 ( 特 别 是 夜 尿 量 ) 颜 色 及 透 明 度, 有 无 酱 油 色 或 洗 肉 水 样 尿, 有 无 尿 潴 留 及 尿 失 禁 等 5 水 肿 出 现 时 间 部 位 性 质 发 展 经 过 与 尿 量 关 系 等 6 腰 痛 及 下 腹 痛 性 质 程 度 及 放 射 部 位, 伴 随 症 状 等 ( 二 ) 体 格 检 查 1 望 诊 黄 疸 蜘 蛛 痣 营 养 不 良 浮 肿 舟 状 腹 上 腹 部 包 块 胃 肠 蠕 动 波 腹 壁 静 脉 曲 张 及 血 流 方 向 失 水 征 等 2 触 诊 腹 壁 紧 张 压 痛 压 痛 点 反 跳 痛 肝 脾 肿 大 肾 下 垂 腹 部 肿 块 波 动 感 3 叩 诊 移 动 性 浊 音, 肝 脾 浊 音 界 叩 诊 等 4 听 诊 肠 鸣 音 异 常, 震 水 音 等 ( 三 ) 常 见 综 合 征 1 急 性 腹 膜 炎 望 诊 : 急 性 重 危 面 容 表 情 痛 苦 强 迫 仰 卧 位 呼 吸 浅 腹 胀 腹 式 呼 吸 减 弱 成 消 失 触 诊 : 腹 肌 紧 张 有 明 显 压 痛 及 反 跳 痛 ( 称 腹 膜 炎 三 联 征 ) 叩 诊 : 可 出 现 移 动 性 浊 音 或 鼓 音, 可 有 肝 浊 音 界 缩 小 或 消 失 听 诊 : 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 2 幽 门 梗 阻 望 诊 : 有 失 水 征 上 腹 部 可 见 胃 蠕 动 波 及 胃 型 触 诊 : 上 腹 可 有 压 痛 听 诊 : 上 腹 有 震 水 音 3 门 脉 性 肝 硬 化 腹 水 望 诊 : 消 瘦 面 色 萎 黄 皮 肤 干 燥 胸 颈 可 发 现 蜘 蛛 痣 肝 掌 腹 胀 大 腹 壁 静 脉 怒 张 触 诊 : 腹 部 有 波 动 感, 可 触 及 脾 脏 肿 大 叩 诊 : 腹 部 移 动 性 浊 音 听 诊 : 肠 鸣 音 正 常 见 习 十 二 脊 柱 四 肢 及 神 经 反 射 检 查 一 目 的 要 求 ( 一 ) 了 解 脊 柱 四 肢 检 查 的 内 容 ( 二 ) 掌 握 常 用 神 经 反 射 的 检 查 方 法 及 临 床 意 义 二 见 习 方 法 ( 一 ) 老 师 操 作 示 范 29

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35 ( 四 ) 根 据 采 集 所 得 有 关 资 料 加 以 分 析, 作 出 完 整 诊 断 附 : 完 整 病 听 的 格 式 和 内 容 病 历 举 例 完 整 病 历 姓 名 : 杨 职 业 : 农 民 性 别 : 女 住 址 : 广 州 市 黄 埔 区 朝 阳 村 第 三 组 年 龄 :30 岁 病 史 叙 述 者 ; 病 者 本 人 婚 姻 : 已 婚 可 靠 程 度 : 可 靠 籍 贯 : 广 州 入 院 日 期 : :00Am 民 族 : 汉 记 录 日 期 : :00Pm 主 诉 : 劳 累 后 心 悸 气 促 十 年, 双 下 肢 浮 肿 一 周 现 病 史 : 缘 患 者 于 1986 年 起 每 天 行 快 步 骑 车 或 负 重 时 有 心 悸 气 促 感, 休 息 后 上 述 症 状 减 轻 或 消 失 曾 在 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 门 诊 就 诊, 渭 之 心 脏 有 杂 音, 因 症 状 并 不 严 重 故 未 作 系 统 诊 治, 照 常 工 作 1992 年 起 每 天 登 上 三 楼 时 感 气 促, 尚 能 胜 任 一 般 家 务 劳 动, 故 仍 未 在 意 1995 年 春 节 前 因 大 扫 除 过 劳 后, 再 度 出 现 心 悸 气 促 加 重, 伴 咳 嗽 咯 血 丝 痰, 即 在 附 近 朝 阳 医 院 住 院 经 静 脉 滴 注 青 霉 素 葡 萄 糖, 口 服 止 咳 药 等 药 物 治 疗 后, 症 状 渐 缓 解, 当 时 具 体 用 药 剂 量 不 详 两 周 后 症 状 消 失 出 院, 出 院 诊 断 为 风 湿 性 心 脏 病, 二 尖 瓣 狭 窄 出 院 后 患 者 一 直 间 断 在 该 院 复 诊 和 广 医 一 院 门 诊, 口 服 利 尿 剂 护 心 药 物, 具 体 药 名 及 剂 量 不 详, 自 身 感 觉 较 以 前 为 好 一 周 前 病 人 受 凉 后 出 现 咳 嗽, 咯 较 多 白 色 泡 沫 痰, 间 有 痰 中 带 血, 件 明 显 心 悸, 稍 活 动 即 气 促 甚, 难 以 平 卧, 并 出 现 双 下 肢 浮 肿, 自 服 门 诊 所 开 上 述 药 药 物 后 症 状 未 能 缓 解 而 于 今 日 收 住 我 院 本 次 起 病 后 有 发 热, 最 高 体 温 达 38.7, 出 汗 较 多, 全 身 酸 痛 不 适. 但 无 寒 战, 无 游 走 性 关 节 疼 痛 现 象 上 腹 饱 胀, 胃 纳 差 小 便 量 减 少, 色 深 大 便 每 二 日 一 次, 成 形 一 周 来 未 服 用 过 洋 地 黄 制 剂 既 往 史 : 患 者 一 向 体 质 较 弱, 自 幼 经 常 否 咽 痛 发 作 否 认 有 肝 炎 结 核 等 传 染 病 史 按 时 预 防 接 种 否 认 有 药 物 食 物 过 敏 史 无 外 伤 手 术 史 系 统 回 顾 : 呼 吸 系 统 : 自 幼 常 有 咽 痛, 发 作 时 咽 部 有 异 物 感 并 伴 有 发 热, 服 消 炎 片 数 日 即 愈 无 反 复 慢 性 咳 嗽 咯 痰 咯 血 史, 无 哮 喘 发 作 史, 无 胸 痛 现 象 循 环 系 统 : 见 现 病 史 否 认 有 血 压 增 高 及 晕 厥 史 消 化 系 统 : 无 返 酸 嗳 气 呕 吐 腹 痛 腹 泻 便 秘 黄 疸 呕 血 便 血 及 黑 便 史 泌 尿 系 统 : 无 腰 痛 尿 频 尿 急 尿 痛, 无 排 尿 困 难 血 尿 尿 量 异 常 及 夜 尿 增 多 35

36 造 血 系 统 : 无 牙 龈 出 血 鼻 衄 皮 下 出 血 骨 痛 代 谢 及 内 分 泌 系 统 : 无 食 欲 亢 进 性 格 改 变 明 显 消 瘦 双 手 震 颤 现 象, 无 多 饮 多 尿, 无 毛 发 增 多 或 脱 落 色 素 沉 着 性 功 能 改 变 肌 肉 骨 骼 系 统 : 无 游 走 性 关 节 红 肿, 热 痛, 无 关 节 畸 形 肌 痛 肌 肉 萎 缩 神 经 系 统 : 间 有 头 昏 头 痛, 但 无 眩 晕 及 晕 厥 发 作, 无 意 识 丧 失 及 抽 搐 现 象, 无 感 觉 异 常 视 力 障 碍 及 记 忆 力 减 退 个 人 史 : 原 籍 出 生 长 大, 一 直 务 农 未 到 过 其 他 地 方, 无 疫 水 接 触 史 病 者 居 住 地 为 非 传 染 病 及 地 方 病 流 行 区 文 化 程 序 初 中, 毕 业 后 未 再 升 学 个 性 较 沉 静, 无 烟 酒 嗜 好 否 认 爱 人 有 性 病 史 及 冶 游 史 婚 姻 史 : 结 婚 已 6 年, 爱 人 33 岁, 体 健, 夫 妻 关 系 和 睦 月 经 及 生 育 史 :14 4~ , 月 经 量 一 般, 无 血 块 及 痛 经 史, 经 期 规 则, 24 白 带 量 不 多, 无 异 味, 婚 后 避 孕, 未 生 育 家 族 史 : 父 母 亲 均 健 在, 有 1 弟 l 妹, 均 健 康 家 族 史 无 类 似 病 者 否 认 家 族 中 有 精 神 病 遗 传 病 等 患 者 体 格 检 查 体 温 38, 脉 搏 83 次 / 分, 呼 吸 32 次 / 分, 血 压 13.3/9.3Kpa 一 般 状 况 : 发 育 正 常, 营 养 中 等, 呈 慢 性 病 容, 表 情 倦 怠, 懒 于 答 言, 半 卧 位, 呼 吸 短 促, 神 志 清 楚, 检 查 合 作 皮 肤 粘 膜 : 皮 肤 色 泽 正 常, 无 黄 染, 无 皮 下 出 血 点 及 瘀 斑, 未 见 环 形 红 斑 与 皮 下 结 节, 无 蜘 蛛 痣 及 肝 掌, 毛 发 分 布 正 常, 皮 肤 温 度 较 高 但 四 肢 端 偏 冷, 湿 度 及 弹 性 正 常 双 下 肢 踝 关 节 以 下 凹 陷 性 水 肿 淋 巴 结 : 两 颌 下 均 可 触 及 一 个 淋 巴 结, 直 径 1.0 厘 米 质 软 能 移 动 有 轻 度 压 痛 全 身 其 他 部 位 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 头 部 : 头 颅 : 大 小 正 常, 形 态 如 常 头 发 色 黑 有 光 泽 分 布 均 匀 头 部 无 疤 痕 无 包 块 无 凹 陷 无 压 痛 双 颊 潮 红 眼 : 眼 睑 无 水 肿 下 垂 倒 睫, 险 结 膜 未 见 出 血 点 有 轻 度 充 血 及 滤 泡 增 生, 眼 球 无 凸 出 或 凹 陷 无 震 颤 无 运 动 障 碍, 巩 膜 无 黄 染, 角 膜 透 明, 瞳 孔 等 圆 等 大 直 径 约 3 毫 米 对 光 反 射 存 在 辐 辏 反 射 存 在 耳 : 耳 廓 正 常 无 畸 形, 外 耳 道 未 见 分 泌 物, 乳 突 无 压 痛, 听 力 正 常 鼻 : 外 形 正 常, 无 鼻 翼 扇 动, 双 鼻 腔 通 畅, 鼻 中 隔 无 弯 曲, 无 流 涕, 鼻 旁 窦 无 压 痛 口 : 唇 色 轻 发 绀, 口 腔 粘 膜 无 出 血 点 及 溃 疡, 腮 腺 导 管 开 口 正 常, 伸 舌 居 中 无 偏 斜, 有 较 薄 舌 苔 色 白, 牙 龈 无 红 肿 溢 脓, 牙 齿 排 列 整 齐, 7 龋 牙, 两 侧 扁 桃 体 Ⅱ 度 肿 大, 轻 度 充 血, 隐 窝 清 晰 可 见, 右 侧 可 见 3-4 个 针 尖 大 小 白 色 渗 出 物, 咽 喉 部 稍 发 红, 声 音 无 嘶 哑 颈 部 : 无 抵 抗 感, 颈 动 脉 搏 动 无 增 强 或 减 弱 现 象, 可 见 颈 静 脉 怒 张, 肝 颈 回 流 征 阳 36

37 性 气 管 居 中, 甲 状 腺 不 大 胸 部 : 胸 廓 无 畸 形, 无 局 部 膨 隆 或 凹 陷, 无 胸 骨 压 痛 或 叩 痛, 乳 房 扁 平 松 驰 无 硬 结 及 包 块, 乳 头 无 分 泌 物 肺 : 视 诊 : 呼 吸 运 动 对 称 性 增 强, 肋 间 隙 无 增 宽 或 变 窄 触 诊 : 语 颤 对 称 无 增 强 或 减 弱, 无 胸 膜 摩 擦 感 皮 下 捻 发 感 叩 诊 : 双 肺 清 音 双 侧 肺 下 界 正 常 对 称, 锁 骨 中 线 为 第 6 肋 间, 腋 中 线 为 第 8 肋 间, 肩 胛 线 为 第 10 肋 间 移 动 度 双 侧 对 称 正 常, 为 2 厘 米 听 诊 : 双 肺 呼 吸 音 增 粗, 两 肺 有 散 在 干 性 罗 音, 于 肺 底 部 可 听 到 中 小 水 泡 音, 以 右 侧 显 著 语 音 传 导 对 称, 无 增 强 或 减 弱 无 胸 膜 摩 擦 音 捻 发 音 心 : 视 诊 : 心 前 区 隆 起, 心 尖 搏 动 弥 散, 以 左 侧 第 6 肋 间 锁 骨 中 线 外 2 厘 米 处 最 明 显, 搏 动 范 围 约 3 3 厘 米 触 诊 : 可 触 及 抬 举 性 心 尖 搏 动, 心 尖 部 可 触 及 舒 张 期 震 颤, 无 心 包 摩 擦 感, 触 诊 心 尖 搏 动 位 置 同 视 诊 叩 诊 : 心 脏 向 两 侧 扩 大, 心 浊 音 界 如 下 所 示 右 (cm) 肋 间 左 (cm) Ⅱ 5 Ⅲ 7.5 Ⅳ 9.5 Ⅴ 10 Ⅵ 11 左 锁 骨 中 线 距 前 正 中 线 8.5cm 听 诊 : 心 率 100 次 / 分, 心 律 绝 对 不 齐 S1 增 强, 有 强 弱 不 等 现 象 ;S2 增 强, 分 裂 ; 未 闻 及 S3 S4 可 闻 开 瓣 音, 无 喷 射 音 喀 喇 音 (Click) 心 包 叩 击 音 (Knock) 奔 马 律 筹 额 外 心 音 心 尖 部 (A):SM3 /6 向 左 腋 下 传 导,MDM4 /6, 较 局 限 胸 骨 左 缘 第 4 5 肋 间 可 闻 及 ;SM2 /6, 吸 气 时 增 强 未 闻 及 心 包 摩 擦 音 周 围 血 管 : 脉 搏 短 绌, 无 毛 细 血 管 搏 动 征 大 血 管 枪 击 音 及 Duroziez 二 重 杂 音, 无 水 冲 脉 奇 脉 交 替 脉 等 腹 部 : 视 诊 : 稍 隆 起, 未 见 胃 型 肠 型 及 蠕 动 波, 腹 式 呼 吸 存 在, 脐 无 外 凸, 可 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ( 血 流 上 行 性 ), 未 见 手 术 疤 痕 触 诊 : 腹 软, 无 压 痛 及 反 跳 痛, 无 液 波 震 颤, 无 振 水 音, 腹 部 未 扪 及 包 块 肝 在 右 锁 骨 中 线 肋 缘 下 3 厘 米 触 及 中 等 硬 度 边 缘 钝 表 面 光 滑 有 轻 压 痛, 脾 及 胆 囊 均 未 触 及,Murphy 征 (-) 双 肾 未 触 及, 输 尿 管 点 无 压 痛, 肋 脊 点 及 肋 腰 点 无 压 痛 麦 氏 点 无 压 痛 及 反 跳 痛 叩 诊 : 肝 浊 音 界 存 在, 肝 上 界 位 于 右 锁 骨 中 线 第 5 肋 间, 无 肝 区 叩 击 痛 移 动 性 浊 音 37

38 可 疑 阳 性 双 肾 区 无 叩 痛 听 诊 : 肠 鸣 音 4 次 / 分, 但 较 弱 未 闻 及 血 管 杂 音 生 殖 器 : 无 异 常 发 现 肛 门 直 肠 : 无 脱 肛 及 外 痔 脊 柱 四 肢 : 无 畸 形, 棘 突 无 压 痛 叩 痛, 脊 柱 四 肢 活 动 度 无 异 常, 关 节 无 红 肿 无 强 直, 无 杆 状 指 ( 趾 ), 肌 肉 无 萎 缩 无 压 痛, 下 肢 静 脉 无 曲 张 神 经 系 统 : 肌 张 力 正 常, 五 肢 体 瘫 痪, 肌 力 V 级 角 膜 反 射 腹 壁 反 射 等 浅 反 射 正 常 存 在 肱 二 头 肌 反 射 肱 三 头 肌 反 射 膝 腱 反 射 跟 膝 反 射 桡 骨 膜 反 射 等 探 反 射 存 在, 无 增 强 或 减 弱 Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征 Conda 征 Hoffmann 征 Kemig 征 髌 阵 挛 踝 阵 挛 等 病 理 反 射 征 均 阴 性 实 验 室 及 器 械 检 查 结 果 1 血 常 规 ( ): 红 细 胞 /L, 血 红 蛋 白 118g/L 白 细 胞 /L, 分 叶 核 0.82 嗜 酸 O.01 淋 巴 0.16 大 单 核 尿 常 规 ( ): 深 黄 色 微 浊 酸 性 比 重 蛋 白 (+) 糖 (-) 白 细 胞 3~5 个 / 高 倍 透 明 管 型 (+)/ 高 倍 病 历 摘 要 患 者 扬, 女,30 岁, 农 民, 因 劳 累 后 心 悸 气 促 十 年, 双 下 肢 浮 肿 一 周 于 1996 年 10 月 15 日 入 院 患 者 于 1986 年 起 出 现 劳 累 后 心 悸 气 促, 休 息 可 减 轻, 因 症 状 不 重 而 未 作 系 统 治 疗 1992 年 开 始 每 于 登 三 楼 时 也 有 气 促 感 1995 年 春 节 因 过 劳 后 出 现 咳 啉 咯 血 丝 痰, 心 悸 气 促, 在 附 近 朝 阳 医 院 住 院 两 周 后 症 状 消 失, 出 院 诊 断 为 风 湿 性 心 脏 病, 二 尖 瓣 狭 窄 以 后 间 断 服 药, 感 觉 良 好 一 周 前 受 凉 后 再 度 出 现 咳 嗽 咯 白 色 泡 沫 痰, 痰 中 带 血 伴 明 显 心 悸 气 促 难 以 平 卧, 并 出 现 双 下 肢 浮 肿 尿 少 发 热 达 38.7, 自 服 药 物 后 无 效 而 第 一 次 收 住 我 院 治 疗 该 次 起 病 后 未 服 用 洋 地 黄 制 剂 患 者 自 幼 常 有 咽 痛 发 作, 但 无 游 走 性 关 红 肿 热 痛 史 入 院 体 查 :T 38 P 83 次 / 分 R32 次 / 分,Bp13.3/9.3kpa 神 志 清 楚, 表 情 倦 怠, 半 卧 位, 呼 吸 短 促 皮 肤 及 巩 膜 无 黄 染, 无 皮 下 出 血 点 及 瘀 斑, 末 见 环 形 红 斑 及 皮 下 结 节 两 颌 下 均 可 触 及 一 个 直 径 为 1.0 厘 米 大 小 质 软 能 移 动 有 轻 压 痛 之 肿 大 淋 巴 结 头 颅 五 官 无 畸 形, 双 颊 潮 红, 唇 色 轻 度 发 绀, 两 侧 扁 桃 体 Ⅱ 度 肿 大 轻 度 充 血 右 侧 可 见 3~4 个 针 尖 大 小 白 色 渗 出 物 颈 软, 气 管 居 中, 甲 状 腺 不 大, 可 见 颈 静 脉 怒 张, 肝 颈 回 流 征 阳 性 双 肺 呼 吸 音 增 粗, 有 散 在 干 性 罗 音, 双 肺 底 可 闻 中 小 水 泡 音, 以 右 侧 显 著 心 尖 搏 动 弥 散, 以 左 侧 第 6 肋 间 锁 骨 中 线 外 2 厘 米 处 最 明 显, 搏 动 范 围 约 3 3 厘 米 可 触 及 抬 举 感 心 尖 搏 动, 心 尖 部 可 触 及 舒 张 期 震 颤 心 界 向 双 侧 扩 大 心 率 100 次 / 分, 心 律 绝 对 不 齐,S1 增 强, 有 强 弱 不 等 现 象,S2 增 强 分 裂, 可 闻 及 开 瓣 音 (OS) 心 尖 部 (A):SM3 ~/6 向 左 腋 下 传 导, MDM4 /6, 较 局 限 胸 骨 左 缘 4 5 肋 间 :SM2 /6, 吸 气 时 增 强 有 脉 搏 短 绌 现 象 腹 稍 隆 起, 可 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ( 血 流 上 行 性 ), 肝 于 右 锁 骨 中 线 肋 缘 下 3 厘 米 表 面 光 滑, 38

39 边 缘 钝 有 触 痛 无 叩 痛, 脾 末 触 及, 移 动 性 浊 音 可 疑 阳 性, 肠 鸣 音 较 弱 四 肢 关 节 无 畸 形, 无 杵 状 指 ( 趾 ), 双 下 肢 踝 关 节 以 下 凹 陷 性 水 肿 神 经 系 统 生 理 反 射 存 在, 未 引 出 病 理 反 射 体 征 实 验 室 检 查 :(1) 血 常 规 : 红 细 胞 /L, 血 红 蛋 白 118g/L, 白 细 胞 /L, 分 叶 核 0.82 (2) 尿 常 规 : 蛋 白 (+), 白 细 胞 3~5 个 / 高 倍, 透 明 管 型 (+)/ 高 倍 入 院 诊 断 : 一 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 并 关 闭 不 全 ( 狭 窄 为 主 ) 心 脏 扩 大 心 房 颤 动 二 风 湿 热 待 排 除 三 心 源 性 肝 硬 化 待 排 除 四 肺 部 感 染 五 慢 性 扁 桃 体 炎 急 性 发 作 六 砂 眼 ( 双 )(1) 七 龋 牙 7 诊 断 依 据 : 1 青 年 女 性, 自 幼 有 咽 痛 史, 有 劳 累 性 心 悸 气 促 十 余 年, 症 状 逐 渐 加 重 并 有 咯 血 痰 史, 该 次 因 受 凉 后 症 状 再 发 并 有 咳 嗽 发 热 双 下 肢 浮 肿 尿 少 不 能 平 卧 上 腹 饱 胀 2 体 查, 半 卧 位 呼 吸 短 促 面 颊 潮 红 唇 轻 发 绀, 颈 静 脉 怒 张 肝 颈 回 流 征 阳 性, 双 肺 有 干 湿 罗 音 心 尖 搏 动 弥 散, 触 诊 有 舒 张 期 震 颤, 心 界 扩 大, 心 率 快, 律 不 齐, S1 S2 增 强, 可 闻 开 瓣 音 心 尖 部 可 闻 及 SM3 /6 及 MDM4 /6 肝 大, 双 下 肢 凹 陷 性 水 肿 3 血 常 规 白 细 胞 总 数 及 分 叶 核 均 增 高, 尿 常 规 有 蛋 白 白 细 胞 及 透 明 管 型 鉴 别 诊 断 : 1 风 湿 热 支 持 点 : 年 青 女 性, 过 去 有 风 心 病 史, 近 期 有 受 凉 后 出 现 的 上 呼 吸 道 症 状, 发 热, 有 左 右 心 功 能 不 全 表 现, 体 查 有 心 脏 扩 大, 心 脏 杂 音 及 心 律 失 常 存 在, 血 白 细 胞 计 数 增 高 不 支 持 点 : 无 典 型 皮 下 结 节 压 环 形 红 斑, 无 舞 蹈 征, 无 游 走 性 关 节 红 肿 热 痛 结 论 : 不 能 排 除 需 要 ASO ESR CRP 心 电 图 心 肌 酶 学 等 检 查 及 临 床 观 察 进 一 步 排 除 2 风 心 病 伴 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 支 持 点 : 有 瓣 膜 病 基 础 心 脏 病, 有 上 呼 吸 道 感 染 史, 有 发 热, 及 蛋 白 尿 等 改 变 不 支 持 点 : 全 身 中 毒 症 状 不 明 显, 元 皮 肤 粘 膜 出 血 点, 未 见 Osler 结 节 或 Janeway 病 变, 脾 无 肿 大, 无 杵 状 指 ( 趾 ), 无 明 显 动 脉 栓 塞 现 象 结 论 : 需 进 一 步 排 除 应 多 次 血 培 养 + 药 敏 试 验 以 及 作 超 声 心 动 图 检 查 3 原 发 性 扩 张 型 心 肌 病 39

40 支 持 点 : 年 青 女 性, 有 心 脏 扩 大, 心 律 失 常, 左 右 心 功 能 不 全 不 支 持 点 : 诊 断 原 发 性 扩 张 型 心 肌 病 应 采 取 排 除 诊 断 法 本 例 已 有 明 确 风 心 病 病 史, 故 可 以 排 除 诊 疗 计 划 : 1 一 般 对 症 治 疗 包 括 卧 床 吸 氧 镇 静 剂 ( 必 要 时 ) 低 盐 易 消 化 饮 食 注 意 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 加 强 护 理 等 2 选 择 敏 感 抗 生 素 抗 感 染 以 消 除 心 衰 之 主 要 诱 因 3 针 对 心 功 能 不 全 可 选 用 强 心 剂 ( 洋 地 黄 类 ) 利 尿 剂 及 扩 血 管 药 物 4 心 律 失 常 ( 心 房 颤 动 ) 的 治 疗, 主 要 控 制 心 室 率 在 选 用 洋 地 黄 制 剂 的 同 时, 根 据 病 情 必 要 时 可 加 用 β- 受 体 阻 滞 剂 或 其 他 抗 心 律 失 常 药 物 如 异 搏 定 普 罗 帕 酮 或 胺 碘 酮 等 5 心 衰 纠 正 后 请 心 脏 外 科 会 诊 有 无 手 术 指 征 及 术 式 6 抽 血 查 抗 0 血 沉 C 反 应 蛋 白 抗 DNA 酶 B(Anti-DNaseB) 等, 申 请 胸 部 X 光 片, 超 声 心 动 图, 心 电 图 等 检 查 7 有 风 湿 活 动 时 还 应 抗 风 湿 治 疗 有 亚 急 性 心 内 膜 炎 存 在 时 应 选 用 敏 感 抗 生 素 治 疗 6~8 周 医 师 签 名 住 院 病 历 姓 名 : 杨 职 业 : 农 民 性 别 : 女 住 址 : 广 州 市 黄 埔 区 朝 阳 村 第 三 组 年 龄 :30 岁 病 史 叙 述 者 : 病 者 本 人 婚 姻 : 已 婚 可 靠 程 度 : 可 靠 籍 贯 : 广 州 人 院 日 期 : :00Am 民 族 : 汉 记 录 日 期 : :00Pm 主 诉 : 劳 累 后 心 悸 气 促 十 年, 双 下 肢 浮 肿 一 周 现 病 史 : 患 者 于 1996 年 起 每 于 行 快 步 骑 车 或 负 重 时 有 心 悸 气 促 感, 休 息 后 上 述 症 状 减 轻 或 消 失 曾 在 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 门 诊 就 诊, 渭 之 心 脏 有 杂 音, 因 症 状 并 不 严 重 故 未 作 系 统 诊 治, 照 常 工 作 1992 年 起 每 于 登 上 三 楼 时 感 气 促, 尚 能 胜 任 一 般 家 务 劳 动, 故 仍 未 在 意 去 年 春 节 前 因 大 扫 除 过 劳 后 再 度 出 现 心 悸 气 促 加 重, 伴 咳 嗽 咯 血 丝 痰, 即 在 附 近 朝 阳 医 院 住 院 经 静 脉 滴 柱 青 霉 素 葡 萄 糖 口 服 止 咳 药 等 蓟 物 治 疗 后, 症 状 渐 缓 解, 当 时 具 体 用 药 剂 量 不 详 两 周 后 症 状 消 失 出 院, 出 院 诊 断 为 风 湿 性 心 脏 病, 二 尖 瓣 狭 窄 出 院 后 患 者 一 直 间 断 在 该 院 复 诊 和 广 医 院 门 诊, 口 服 利 尿 剂 护 心 药 物, 具 体 药 名 及 剂 量 不 详, 自 身 感 觉 较 以 前 为 好 一 周 前 病 人 受 凉 后 出 现 咳 嗽, 咯 较 多 白 色 泡 沫 痰, 间 有 痰 中 带 血, 伴 明 显 心 悸, 稍 活 动 即 气 促 甚, 难 以 平 卧, 并 出 现 双 下 肢 浮 肿, 自 服 门 诊 所 开 上 述 药 物 后 症 状 未 能 缓 解 而 于 今 日 收 住 我 院 本 次 起 病 后 有 发 热, 最 高 体 温 达 38.7, 出 汗 较 多, 全 身 酸 痛 不 适, 但 无 寒 战, 无 游 走 性 关 节 疼 痛 现 象 上 腹 饱 胀, 胃 纳 差 小 便 量 减 少, 色 深 大 便 每 二 日 一 次, 成 形 一 周 来 未 服 用 过 洋 地 黄 制 剂 过 去 史 : 患 者 一 向 体 质 较 弱, 自 幼 经 常 有 咽 痛 发 作, 但 无 游 走 性 关 节 红 肿 热 痛 史 否 认 有 肝 炎 结 核 等 传 染 病 史 按 时 预 防 接 种 否 认 有 药 物 食 物 过 敏 史 40

41 无 外 伤 手 术 史 个 人 史 : 原 籍 出 生 长 大, 一 直 务 农 未 到 过 其 他 地 方, 无 疫 水 接 触 史 病 者 居 住 地 为 非 传 染 病 及 地 方 病 流 行 区 文 化 程 度 初 中, 毕 业 后 未 再 升 学 个 性 较 沉 静, 无 烟 酒 嗜 好, 否 认 爱 人 有 性 病 史 及 冶 游 史 月 经 生 产 史 :14 4~ , 月 经 量 一 般, 无 血 块 及 痛 经 史, 经 期 规 则, 白 带 24 量 不 多, 无 异 味 婚 后 辟 孕, 未 生 育 婚 姻 史 : 结 婚 已 6 年, 爱 人 33 岁, 体 健, 夫 妻 关 系 和 睦 家 族 史 : 父 母 亲 均 健 在, 有 1 弟 l 妹, 均 健 康 家 族 史 无 类 似 病 者 否 认 家 族 中 有 精 神 病 遗 传 病 等 患 者 体 格 检 查 T 3R,P83 次 / 分,R 32 次 / 分,BP 13.3/9.3Kpa 神 志 清 楚, 表 情 倦 怠, 半 卧 位, 呼 吸 短 促 皮 肤 及 巩 膜 无 黄 染, 无 皮 下 出 血 点 及 瘀 斑, 未 见 环 形 红 斑 及 皮 下 结 节 两 颌 下 均 可 触 及 一 直 径 为 1.0 厘 米 大 小 质 软 能 移 动 有 轻 压 痛 淋 巴 结 头 颅 五 官 无 畸 形 及 色 黑 有 光 泽 分 布 均 匀, 双 颊 潮 红, 眼 睑 无 水 肿, 脸 结 膜 末 见 出 血 点 有 轻 度 充 血 及 泡 增 生, 双 瞳 孔 等 圆 等 大 直 径 约 3 毫 米, 对 光 反 射 存 在 外 耳 道 无 溢 液, 副 鼻 窦 无 压 痛 唇 色 轻 发 绀, 口 腔 粘 膜 无 出 血 点 及 溃 疡, 伸 舌 居 中, 牙 齿 排 列 整 齐, 7 龋 牙 两 侧 扁 桃 体 Ⅱ 度 肿 大 轻 度 充 血 右 侧 可 见 3~4 个 针 尖 大 小 白 色 渗 出 物, 咽 喉 部 稍 红 颈 软, 气 管 居 中, 甲 状 腺 不 大, 可 见 颈 静 脉 怒 张, 肝 颈 回 流 征 阳 性 胸 廓 无 畸 形, 呼 吸 运 动 对 称 性 增 强, 语 颤 对 称, 无 胸 膜 摩 擦 感, 双 肺 叩 音 清, 双 侧 肺 下 界 对 称 移 动 度 2 厘 米, 两 肺 呼 吸 音 增 粗, 可 闻 及 散 在 干 性 罗 音, 肺 底 部 可 听 到 中 小 水 泡 音, 以 右 侧 显 著, 语 音 传 导 对 称 无 增 强 或 减 弱, 以 左 侧 第 6 肋 间 锁 骨 中 线 外 2 厘 米 处 最 明 显, 搏 动 范 围 约 3 3 厘 米 可 触 及 抬 举 性 心 尖 搏 动, 心 尖 部 可 触 及 舒 张 期 震 颤, 无 心 包 摩 擦 感 心 界 向 双 侧 扩 大 心 率 200 次 / 分, 心 律 绝 对 不 齐,S1 增 强 有 强 弱 不 等 现 象,S2 增 强 分 裂, 可 闻 及 开 瓣 音, 心 尖 部 (A):SM3 /6 向 左 腋 下 传 导,MDM4 /6, 较 局 限 胸 骨 左 缘 第 4 5 肋 间 可 闻 及 :SM2 /6, 吸 气 时 增 强 未 见 及 心 包 摩 擦 音 有 脉 搏 短 绌 现 象. 无 大 血 管 枪 击 音 及 Duroziez 二 重 杂 音, 无 水 冲 脉 奇 脉 或 交 替 脉 腹 稍 隆 起, 未 见 胃 型 肠 型 及 蠕 动 波, 可 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ( 血 流 上 行 性 ) 腹 软, 无 压 痛 及 反 跳 痛, 来 们 及 包 块, 肝 在 右 锁 骨 中 线 肋 缘 下 3 厘 米 质 中 边 缘 钝, 表 面 光 滑 有 触 痛 无 叩 痛, 脾 未 触 及,Muaphy 征 (-), 双 肾 区 无 叩 痛, 移 动 性 浊 音 可 疑 阳 性, 肠 鸣 音 4 次 / 分 较 弱 肛 门 外 生 殖 器 无 异 常 下 肢 踝 关 节 以 下 凹 陷 性 水 肿 神 经 系 统 检 查 生 理 反 射 存 在, 未 引 出 病 理 神 经 反 射 实 验 室 检 查 :(1) 血 常 规 ( ): 红 细 胞 /L, 血 红 蛋 白 118g/L, 白 细 胞 /L, 分 叶 核 0.82 嗜 酸 O.01, 淋 巴 0.16, 大 单 核 O.010 (2) 尿 常 规 ( ): 深 黄 色 微 浊 酸 性 比 重 蛋 白 (+) 糖 (-), 白 细 胞 3~ 5 个 / 高 倍, 透 明 管 型 (+), 高 倍 入 院 诊 断 : 41

42 一 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 并 关 闭 不 全 ( 狭 窄 为 主 ) 心 脏 扩 大 心 房 颤 动 心 功 能 Ⅳ 级 二 风 湿 热 待 排 除 三 心 源 性 肝 硬 化 待 排 除 四 肺 部 感 染 五 慢 性 扁 桃 体 炎 急 性 发 作 六 砂 眼 ( 双 )(I) 七 龋 牙 7 医 师 签 名 见 习 十 四 心 电 图 测 量 法 及 正 常 心 电 图 一 目 的 要 求 : ( 一 ) 掌 握 各 导 联 心 电 图 的 波 形 间 段 间 期 的 测 量, 及 测 量 电 轴 的 方 法 ( 二 ) 认 识 正 常 心 电 图 各 波 间 期 的 正 常 值 ( 三 ) 初 步 掌 握 心 电 图 的 分 析 方 法 步 骤 二 见 习 方 法 : ( 一 ) 由 辅 导 教 师 指 导 心 电 图 的 测 量 法 并 介 绍 其 正 常 值 ( 二 ) 学 生 测 量 一 份 完 整 心 电 图 ( 三 ) 由 学 生 填 写 其 测 量 结 果, 并 分 析 作 出 结 论 三 见 习 用 具 : 小 分 规 小 透 明 尺 三 角 板 心 电 图 报 告 单 四 见 习 内 容 : ( 一 ) 心 电 图 常 用 的 导 联 : 有 标 准 导 联 Ⅰ Ⅱ Ⅲ, 加 压 肢 导 联 avr avl avf, 胸 导 联 V1 V2 V3 V4 V5 V6, 共 十 二 个 导 联, 其 联 接 方 法 如 下 : 42

43 导 联 Ⅰ - + 标 准 导 联 Ⅱ - + Ⅲ - + 加 压 肢 导 联 avr avl avf 胸 前 导 联 V ( 二 ) 心 电 图 纸 1 上 下 距 离 代 表 电 压, 当 输 入 定 准 电 压 为 1 毫 伏 使 曲 线 移 位 10 毫 米 时, 每 小 格 (1mm) 为 0.1 毫 伏 (mv) 2 横 距 代 表 时 间, 当 心 电 图 纸 移 动 的 速 度 为 每 秒 25 毫 米 时, 每 一 小 格 (1mm) 为 0.04 秒 ( 图 28) ( 以 上 标 准 电 压 及 走 纸 速 度 可 按 实 际 需 要 作 适 当 高 速 故 每 次 检 查 应 先 行 定 标 ) ( 三 ) 各 波 段 间 期 的 测 量 1 电 压 的 测 量 : 即 各 波 的 高 度 或 深 度 正 向 波 应 从 基 线 上 缘 垂 直 至 峰 顶 的 距 离 计 算, 负 向 波 应 自 基 线 下 缘 垂 直 量 至 波 的 底 端 43

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46 4 各 波 分 析 (1)P 波 注 意 P 波 形 态 高 宽 方 向 (2)P R 间 期 测 量 P 波 开 始 至 Q 波 开 始 距 离 (3)QRS 波 群 以 英 文 字 母 大 写 或 小 写 记 录 波 形, 测 量 QRS 时 限 自 Q 波 开 始 至 S 波 结 束 电 压 测 量 (4)ST 段 有 无 偏 移 及 程 度 (5)T 波 高 度 ( 正 或 倒 ) (6)Q T 间 期 测 量 Q 波 开 始 至 T 波 结 束 距 离 综 合 上 述 所 得 结 果, 结 合 临 床 资 料, 作 出 心 电 图 结 论 诊 断 学 教 研 室 心 电 图 实 习 报 告 姓 名 性 别 年 龄 检 查 日 期 科 别 门 诊 病 室 床 号 报 告 日 期 心 电 图 检 查 结 果 : 节 律 : 心 率 : 心 房 率 次 / 分, 心 室 率 次 / 分 P 波 : QRS 波 群 : P-R 期 间 秒 Ⅰ Ⅱ Ⅲ QRS 时 间 秒 avr avl avf Q-T 时 间 秒 V1 V2 V3 QRS 电 压 V4 V5 V6 ST 间 段 : T 波 : 平 均 电 轴 : 心 电 图 结 论 : 报 告 者 46

47 见 习 十 五 异 常 心 电 图 (1) 一 目 的 要 求 ( 一 ) 通 过 阅 读 图 片, 认 识 各 种 房 室 肥 大 及 急 性 心 肌 梗 塞 的 心 电 图 特 征 ( 二 ) 学 习 结 合 临 床 资 料 分 析 心 电 图 改 变 二 见 习 方 法 ( 一 ) 辅 导 教 师 先 介 绍 左 右 心 房 肥 大, 左 右 心 室 肥 大, 急 性 心 肌 梗 塞 的 心 电 图 诊 断 标 准 ( 二 ) 由 辅 导 教 师 指 导 学 生 按 上 次 实 习 方 法 测 量 心 率 电 轴 及 各 波 段 间 期 等 的 数 值, 找 出 各 种 异 常 心 电 图 的 诊 断 根 据 ( 三 ) 经 过 分 析, 作 出 电 图 诊 断 三 见 习 用 具 小 分 规 小 透 明 尺 异 常 心 电 图 的 图 片 四 见 习 内 容 ( 一 ) 心 房 肥 大 1 左 心 房 肥 大, 其 异 常 改 变 的 P 波, 多 见 于 二 尖 瓣 疾 患, 故 又 称 为 二 尖 瓣 型 P 波 P 波 形 态 呈 双 峰 型, 两 峰 距 离 >0.04 秒,P 波 宽 度 >0.11 秒 2 右 心 房 肥 大, 其 P 被 的 异 常 形 态, 多 由 于 肺 部 疾 患 引 起, 故 又 称 为 肺 型 P 披 P 波 型 态 呈 高 尖 状,P 波 高 度 >0.22~25mV,P 波 时 间 一 般 不 延 长 ( 二 ) 心 室 肥 大 1 左 心 室 肥 大 主 要 根 据 电 轴 左 偏 和 QRS 综 合 波 电 压 的 升 高 Rv5>2.5mV,Sv1+Rv5 男 性 >4.0mV 女 性 >3.5mV,RavL>1.2mV,RavF>2.0mV,VAT>0.05 秒, 可 作 出 左 心 室 肥 大 的 诊 断, 若 在 以 导 联 同 时 有 ST 段 下 移,T 波 低 平 或 倒 置, 可 诊 断 为 左 心 室 肥 大 伴 劳 损 2 右 心 室 肥 大 主 要 根 据 电 轴 右 偏 和 QRS 综 合 波 的 变 化 Rv1>1.0mV,Rv1+Sv5>1.2mV,RavR>0.5mV, 在 V1 导 联 R/S<1,VAT>0.03 秒, 可 作 出 右 心 室 肥 大 的 诊 断, 同 时 角 ST 段 下 移, T 波 低 平 或 倒 置, 可 诊 断 右 心 室 肥 大 伴 劳 损, ( 三 ) 慢 性 冠 状 动 脉 供 血 不 足 主 要 根 据 I V5 V6 导 联 的 盯 段 或 / 和 T 波 的 异 常 改 变,ST 呈 水 平 型 或 下 垂 型 下 移 >0.05mV,T 波 两 肢 对 称 顶 端 尖 削, 电 压 低 平 或 渡 向 倒 置 ( 四 ) 急 性 心 肌 梗 塞 一 些 主 要 的 导 联 出 现 病 理 性 的 Q 波 或 QS 波, 是 心 电 图 诊 断 心 肌 梗 塞 的 依 据 心 肌 梗 塞 的 急 性 期 还 有 ST 段 的 抬 高, 并 与 T 波 连 成 单 向 曲 线 等 特 点 亚 急 性 期 出 现 冠 状 T 波 根 据 病 理 性 Q 波 ( 或 QS 破 ) 在 不 同 的 导 联 出 现, 可 作 出 心 肌 梗 塞 部 位 的 诊 断 例 如 在 V1,V2, 导 联 出 现 是 间 壁 心 肌 梗 塞,V3V4 导 联 是 前 壁,V5V6 导 联 是 侧 壁,ⅡⅢ avf 导 联 是 下 壁 等 47

48 见 习 十 六 异 常 心 电 图 (2) 48 一 目 的 要 求 : ( 一 ) 认 识 正 常 窦 性 心 律 的 特 点 ( 二 ) 初 步 掌 握 常 见 典 型 的 心 律 失 常 : 窦 性 心 律 失 常, 期 前 收 缩, 阵 发 性 心 动 过 速, 房 室 扑 动 颤 动, 房 室 传 导 阻 滞 等 的 心 电 图 特 点 二 见 习 方 法 : ( 一 ) 由 辅 导 教 师 讲 解 正 常 窦 性 心 律 及 各 常 见 心 律 失 常 的 心 电 图 诊 断 特 点 ( 二 ) 分 析 心 电 图 图 片, 作 出 诊 断 意 见 三 见 习 用 具 : 小 分 规, 小 透 明 尺, 异 常 心 电 图 图 片 四 见 习 内 容 : ( 一 ) 正 常 窦 性 心 律 1 Ⅱ Ⅲ avf 的 P 波 直 立,avF 的 P 波 倒 置 2 P 波 频 率 60~100 次 / 分 钟, 最 短 的 P-P 距 离 与 最 长 的 P-P 距 离 相 差 <0.12 秒 3 P-R 间 期 在 0.12~0.20 秒 之 间 ( 二 ) 窦 性 心 律 失 常 1 窦 性 心 动 过 速 : 符 合 正 常 窦 性 心 律 的 条 件, 但 频 率 >100 次 / 分 钟 2 窦 性 心 动 过 缓 : 符 合 正 常 窦 性 心 律 的 条 件, 但 频 率 <60 次 / 分 钟 3 窦 性 心 律 不 齐 : 符 合 正 常 窦 性 心 律 的 条 件, 但 P-P 的 最 短 距 离 与 最 长 距 离 之 差, 0.12 秒 ( 三 ) 期 前 收 缩 一 般 分 为 房 性 交 界 性 室 性 三 种 1 房 性 期 前 收 缩 :P-QRS-T 均 提 前 出 现,P 波 形 态 与 正 常 窦 性 者 稍 异,QRS-T 形 态 一 般 正 常,P-R 间 期,0.12 秒, 代 偿 间 歇 不 完 全 2 交 界 性 期 前 收 缩 :QRS-T 提 前 出 现, 形 态 一 般 正 常, 其 前 无 P 波 或 有 逆 行 P 波, 代 偿 间 歇 完 全 3 室 性 期 前 收 缩 :QRS 波 群 提 前 出 现, 形 态 宽 大 畸 形, 其 前 无 P 波,T 波 倒 置, 代 代 偿 间 歇 完 全 ( 四 ) 阵 发 性 心 动 过 速 凡 期 前 收 缩 连 续 出 现 超 过 三 个 以 上 可 称 为 阵 发 性 心 动 过 速, 频 率 一 般 在 160~220 次 / 分, 也 可 分 为 房 性 交 界 性 及 室 性 三 种, 其 鉴 别 诊 断 特 点 与 期 前 收 缩 相 同 ( 五 ) 心 房 扑 动 各 导 联 无 P 波, 出 现 规 律 的 F 波, 呈 锯 齿 形,F:R 呈 2:1 或 4:1 ( 六 ) 心 室 扑 动 各 导 联 QRS 波 形 消 失, 出 现 扑 动 波, 呈 正 弦 曲 线

49 ( 七 ) 心 房 颤 动 各 导 联 无 P 波, 出 现 大 小 不 规 则 的 f 波,QRS 波 距 离 绝 对 不 相 等 ( 八 ) 心 室 颤 动 各 正 常 的 QRS 波 形 消 失, 出 现 颤 动 波, 呈 不 规 则 的 曲 线 ( 九 ) 房 室 传 导 阻 滞 1 第 一 度 房 室 传 导 阻 滞 :P-R 间 期 延 长, 超 过 0.2 秒 2 第 二 度 房 室 传 导 阻 滞 (1) 莫 氏 I 型 ( 又 称 文 氏 现 象 ):P-R 间 期 逐 渐 延 长, 直 至 P 波 不 能 下 传 而 脱 落 一 次, 以 后 又 恢 复 原 状, 周 而 复 始 (2) 莫 氏 II 型,P 波 与 QRS 波 距 离 大 致 固 定, 但 P 波 数 目 金 于 QRS 波, 成 为 2:1 或 3:1 等 比 例 3 第 三 度 房 室 传 导 阻 滞 : 又 称 完 全 性 传 导 阻 滞,P 波 与 QRS 波 无 固 定 关 系,P 波 数 目 多 于 QRS 波,P-F 距 离 与 R-R 距 离 各 自 相 等, 此 时 发 生 了 心 室 自 主 节 律,QRS 波 的 形 态 可 正 常 或 畸 形 ( 十 ) 室 内 阻 滞 1 完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞 :I avl 及 V5 6 导 联 S 坡 增 宽,V1 导 联 QRS 波 呈 rsr 形,QRS 时 限 >O.12 秒,VAT>0.06 秒 2 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 :I avl 及 V5 6QRS 波 增 宽, 时 限 >0.12 秒,R 波 粗 钝 或 有 切 迹,VAT>0.06 秒,T 波 倒, 电 轴 左 偏 ( 十 一 ) 预 激 综 合 征 : 各 导 联 PR 间 期 <0.12 秒,QRS 增 宽,R 波 起 始 部 出 现 粗 钝 或 δ 波 ST 段 和 T 波 方 向 与 QRS 波 群 主 波 方 向 相 反 如 V1 导 联 QRS 波 群 主 波 向 上 为 A 型, 若 V1 导 联 QRS 波 群 主 波 向 下 则 力 B 型 见 习 十 七 超 声 波 检 查 及 临 床 应 用 一 目 的 要 求 ( 一 ) 通 过 参 观 超 声 波 检 查 器 械 和 检 查 程 序, 加 深 了 解 超 声 诊 断 的 基 本 原 理, 尤 其 是 超 声 图 像 诊 断 的 基 本 原 理, 及 各 类 超 声 诊 断 方 法 的 应 用 范 围 ( 二 ) 了 解 心 肝 胆 肾 及 妇 产 科 正 常 超 声 图 像 的 特 点 及 临 床 意 义 ( 三 ) 了 解 心 肝 胆 肾 妇 产 科 常 见 疾 病 及 腹 部 肿 块 的 超 声 图 像 表 现 学 会 检 查 申 请 单 的 填 写 及 报 告 的 阅 读 二 见 习 方 法 ( 一 ) 教 师 带 领 参 观 超 声 诊 断 检 查, 介 绍 检 查 器 械, 讲 解 B 型 超 声 诊 断 的 基 本 原 理 及 图 像 空 间 定 位 ( 二 ) 示 教 心 肝 胆 肾 及 妇 产 科 各 切 面 的 正 常 超 声 图 像 特 点, 介 绍 临 床 意 义 同 时 介 绍 上 述 脏 器 常 见 疾 病 的 超 声 图 像 诊 断 49

50 50 ( 三 ) 小 结 实 习 内 容 并 介 绍 检 查 申 请 及 报 告 的 阅 读 和 书 写 三 见 习 用 具 : 白 工 作 制 服 四 见 习 内 容 : ( 一 ) 超 声 图 像 诊 断 的 基 本 知 识 1 超 声 图 像 诊 断 的 物 理 基 础 2 超 声 图 像 诊 断 的 生 理 病 理 学 基 础 3 超 声 图 像 诊 断 的 分 析 方 法 4 超 声 图 像 诊 断 的 报 告 阅 读 ( 二 ) 心 肝 胆 肾 及 妇 产 科 正 常 图 像 1 心 脏 正 常 超 声 图 像 特 点 及 临 床 意 义 (1) 心 前 位 左 心 长 轴 切 面 (2) 心 前 位 左 心 短 轴 切 面 a 心 底 短 轴 切 面 b 二 尖 瓣 口 水 平 短 轴 切 面 c 腱 索 水 平 短 轴 切 面 d 心 尖 水 平 短 轴 切 面 (3) 心 尖 四 腔 心 及 五 腔 心 切 面 (4) 剑 突 下 四 腔 心 及 下 腔 静 脉 长 轴 切 面 (5) 胸 骨 上 窝 主 动 脉 弓 长 短 轴 切 面 2 肝 胆 正 常 超 声 图 像 (1) 左 肝 纵 切 及 横 切 面 (2) 右 肝 纵 切 面 (3) 肋 间 隙 斜 切 面 (4) 肋 缘 下 右 肝 斜 切 面 (5) 胆 囊 纵 轴 切 面 重 点 观 察 肝 脏 的 外 形 肝 门 部 结 构 肝 静 脉 及 左 肝 工 字 形 结 构 肝 内 回 声 分 布, 胆 囊 的 形 态 及 透 声 情 况 3 肾 脏 正 常 超 声 图 像 (1) 肾 脏 长 轴 切 面 的 超 声 图 像 (2) 肾 脏 短 轴 切 面 的 超 声 图 像 (3) 肾 脏 冠 状 切 面 的 超 声 图 像 4 妇 产 科 正 常 超 声 图 像 ( 耻 骨 联 合 上 探 测 ) (1) 正 常 子 宫 纵 切 面 图 像 (2) 正 常 子 宫 横 切 面 图 像 (3) 正 常 早 期 妊 娠 中 期 妊 娠 晚 期 妊 娠 的 图 像 表 现 ( 包 括 胎 儿 滋 养 体 及 羊 水 情 况 ) 5 熟 悉 心 脏 肝 胆 肾 脏 妇 产 科 超 声 图 像 检 查 之 查 前 准 备 检 查 体 位 及 检 查 程 序 ( 三 ) 了 解 下 列 疾 病 的 超 声 图 像 表 现 :

51 1 肝 胆 : (1) 肝 囊 肿 或 肝 脓 疡 (2) 肝 血 管 瘤 (3) 肝 癌 (4) 肝 硬 化 腹 水 (5) 胆 囊 结 石 2 肾 脏 : (1) 肾 囊 肿 或 多 囊 肾 (2) 肾 结 石 (3) 肾 盂 积 水 (4) 肾 癌 3 妇 产 科 : (1) 卵 巢 囊 肿 (2) 子 宫 肌 瘤 (3) 葡 萄 胎 (4) 胎 位 不 正 4 心 脏 : (1) 风 湿 性 心 瓣 膜 病 a 二 尖 瓣 狭 窄 二 尖 瓣 关 闭 不 全 b 主 动 脉 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 (2) 心 包 积 液 (3) 肥 厚 性 心 肌 病 (4) 左 房 粘 液 瘤 (5) 先 天 性 心 脏 病 a 房 间 隔 缺 损 b 室 间 隔 缺 损 五 总 结 : ( 一 ) 小 结 实 习 内 容 ( 二 ) 介 绍 检 查 申 请 单 的 填 写 及 检 查 报 告 的 阅 读 附 注 : 如 无 病 例 可 观 看 录 相 实 验 诊 断 实 验 室 注 意 事 项 一 见 习 前 准 备 : ( 一 ) 必 须 预 读 了 解 每 次 实 习 的 目 的 要 求 实 习 内 容 及 有 关 的 操 作 方 法 ( 二 ) 按 规 定 手 续 领 取 检 查 仪 器, 并 了 解 其 使 用 方 法 ( 三 ) 操 作 开 始 前 细 心 听 取 教 师 关 于 该 次 实 习 的 一 切 讲 解 二 见 习 过 程 : ( ) 实 验 时 要 穿 白 工 作 衣 51

52 ( 二 ) 要 保 持 室 内 安 静, 不 得 高 声 谈 笑 或 随 便 走 动 ( 三 ) 一 切 操 作 均 应 严 肃 认 真, 按 规 定 进 行, 实 验 结 果 的 判 断 及 记 录, 必 须 实 事 求 是 ( 四 ) 爱 护 仪 器 及 节 省 试 药 三 见 习 后 : ( ) 讨 论 与 填 写 实 习 报 告 ( 二 ) 认 真 做 好 整 洁 仪 器 清 洁, 整 理 及 抹 净 桌 面, 污 物 集 中 入 污 物 容 器 中, 洗 手 使 用 显 微 镜 注 意 事 项 1 使 用 显 微 镜 应 特 别 注 意 小 心 操 作 保 持 清 洁 2 搬 移 显 微 镜 时, 要 用 右 手 握 住 镜 座, 左 手 托 住 镜 座, 一 定 要 用 两 手 操 作 3 清 洁 目 镜 物 镜 反 光 镜 聚 光 镜 等, 只 能 用 拭 镜 纸 小 心 轻 拭, 或 蘸 上 二 甲 苯 拭 去 油 质, 禁 止 用 纱 布 棉 花 等 用 力 拭 擦, 以 免 擦 花 镜 片 4 集 光 镜 系 从 反 射 镜 通 过 虹 采 遮 光 器 的 光 线 集 合, 使 光 线 照 射 到 标 本 上, 如 看 尿 沉 渣 时, 可 将 集 光 器 降 低, 缩 小 光 圈, 使 光 线 暗 些 如 看 血 涂 片, 则 宜 抬 高 集 光 器, 放 大 光 圈, 使 光 线 强 些 5 反 光 镜 有 平 凹 两 面, 一 般 在 白 天 ( 自 然 光 线 下 ) 检 验 时 用 平 面 镜, 晚 上 ( 灯 光 下 ) 用 凹 面 镜, 用 平 面 镜 见 镜 上 出 现 附 近 的 树 枝 与 窗 门 影 像, 可 以 用 凹 面 镜 6 转 动 螺 旋 前, 首 先 要 看 清 上 下 转 动 方 向 装 置 先 用 粗 螺 旋, 上 提 物 镜 或 下 降 载 物 台, 调 节 至 大 概 焦 点, 再 用 微 动 螺 旋 调 节 对 准 焦 点 7 放 下 镜 筒 点 时, 目 光 须 与 载 物 台 的 高 度 相 同 水 平, 一 面 将 镜 筒 转 下 至 认 为 接 物 镜 与 标 本 达 到 接 近 接 触 的 程 度 为 止 决 不 可 一 边 在 接 目 镜 上 观 察, 一 边 放 下 镜 筒, 这 样 会 将 杯 本 压 坏, 甚 至 损 坏 接 物 镜, 用 油 镜 时 特 别 要 注 意 8 将 镜 清 洁 后, 检 查 有 无 缺 损, 请 辅 导 教 师 检 查 后, 将 镜 头 旋 转 成 八 字, 然 后 旋 下 镜 筒, 把 镜 放 回 镜 柜 电 子 血 细 胞 计 数 仪 介 绍 电 子 血 细 胞 计 数 仪 自 1994 年 问 世, 五 十 年 代 用 于 临 床 以 来, 由 于 计 数 快 精 度 高 操 作 简 便 因 而 发 展 很 快 目 前 在 许 多 国 家 逐 步 取 代 传 统 的 目 视 计 数 法, 成 为 计 数 血 细 胞 的 主 要 手 段 电 子 血 细 胞 计 数 仪, 按 其 计 数 原 理 可 分 为 光 电 型 电 容 型 电 阻 型 和 激 光 型 四 种 类 型 : 由 于 电 阻 变 化 容 易 检 测 性 能 稳 定, 因 此 应 用 最 广 目 前 国 产 电 子 血 细 胞 计 数 仪 均 为 电 阻 型 其 计 数 原 理 主 要 部 件 和 使 用 维 护 方 法 基 本 一 致 现 兴 例 简 术 如 下 : 原 理 利 用 水 银 虹 吸 法, 将 血 细 胞 悬 液 吸 进 微 孔 管 当 每 个 血 细 胞 通 过 微 孔 时, 均 取 代 等 体 积 的 电 解 质 溶 液 ( 稀 释 液 ), 由 于 血 细 胞 系 不 良 导 体, 因 此 在 微 孔 管 内 外 两 电 极 52

53 恒 流 电 路 上, 电 阻 突 然 增 大, 从 而 产 生 一 个 相 应 的 脉 冲 电 压 ( V) 有 一 定 数 量 血 细 胞 通 过 微 孔 时, 便 产 生 一 定 数 量 的 脉 冲 讯 号 脉 冲 讯 号 经 放 大 甄 别 整 形 且 馈 送 给 计 数 单 元, 即 可 在 数 码 管 上 显 示 出 来 仪 器 结 构 各 型 电 子 血 细 胞 计 数 仪 结 构 大 同 小 异 主 要 由 讯 号 发 生 器, 放 大 器 甄 别 器 阈 值 调 节 器 整 形 器 计 数 系 统 监 视 系 统 和 电 源 系 统 组 成 操 作 1 红 细 胞 悬 液 的 制 备 取 专 用 测 定 杯 两 只, 每 只 加 入 稀 释 液 loml 自 指 尖 采 血 20 μl 加 入 第 一 杯 中 混 匀 ( 稀 释 500 倍, 可 供 白 细 胞 计 数 用 ) 再 用 第 一 怀 中 取 出 O.1ml, 加 入 第 二 怀 中 混 匀 使 血 液 稀 释 5 万 倍 2 检 查 阈 值 调 节 器, 是 否 仍 保 持 在 选 定 的 位 置 上 一 般 应 固 定 不 动 3 空 白 计 数, 在 正 测 定 前 每 天 应 按 下 述 方 法, 先 作 稀 释 液 空 白 计 数 一 次 如 空 白 计 数 >100, 最 好 将 稀 释 液 重 新 过 滤 或 换 用 新 鲜 稀 释 液 否 则 必 须 从 计 数 总 数 中 减 去 空 白 计 数 如 果 空 白 计 数 <100, 一 般 可 忽 略 不 计 4 开 启 仪 器 电 源 开 关, 数 码 管 亮, 负 压 泵 开 始 转 动, 预 热 数 分 钟, 并 蓄 积 一 定 负 压 后 方 可 正 式 计 数 5 用 清 洁 液 稀 释 冲 洗 徽 孔 管 l-2 次, 以 清 洁 可 能 附 着 的 血 细 胞 6 将 样 品 测 定 杯 小 心 地 放 在 测 试 台 上, 注 意 微 孔 和 外 电 极 必 须 浸 没 在 被 测 样 品 中 样 品 放 好 后, 不 得 用 手 触 及 或 靠 近 测 定 杯 7 打 开 真 空 控 制 阈, 小 面 端 水 银 将 至 开 始 计 数 电 极 A 以 下, 数 码 管 全 部 复 零 同 时 示 波 器 上 应 显 示 一 条 扫 描 基 线 8 关 闭 真 空 控 制 闹, 观 察 示 波 器 上 脉 冲 讯 号 及 声 响 的 频 率 是 否 正 常 9 当 计 数 完 毕, 示 波 界 波 形 消 失 时, 记 录 数 码 显 示 结 果 数 码 管 显 示 数 红 细 胞 /L= = 数 码 管 显 示 数 = 数 码 管 显 示 数 仪 器 使 用 完 毕 后, 用 稀 释 双 冲 洗 微 孔 管 两 次 并 换 新 稀 释 液 一 杯, 使 微 孔 和 外 电 极 浸 泡 在 稀 释 液 中 见 习 一 血 红 蛋 白 测 定 一 目 的 要 求 ( 一 ) 掌 握 血 红 蛋 白 测 定 的 方 法 ( 二 ) 熟 记 其 正 常 值 及 其 临 床 意 义 二 见 习 方 法 ( ) 辅 导 教 师 讲 解 操 作 方 法 及 示 范 ( 二 ) 学 生 分 组 练 习 三 见 习 用 具 : 白 工 作 衣 自 备 53

54 血 红 蛋 白 吸 管 光 度 计 红 细 胞 计 算 盘 盖 玻 片 稀 释 液 试 管 等 由 实 验 至 准 备 四 见 习 内 容 ( 一 ) 吸 血 练 习 : 1 取 抗 凝 血 一 大 滴, 置 于 玻 片 上 2 用 右 手 拇 指 及 中 指 握 持 血 红 蛋 白 吸 管 带 气 囊 端, 练 习 以 食 指 头 灵 活 控 制 气 囊 3 吸 血 恰 到 所 需 之 刻 度 处 如 稍 多 少 许, 可 用 干 棉 球 回 吸 调 准, 再 将 血 液 吹 出 注 意 避 免 混 入 气 泡 如 用 力 过 大, 血 液 吸 至 气 囊 内, 要 重 新 洗 涤 吸 管 再 行 吸 血 4 吸 管 洗 涤 : 以 生 理 盐 水 洗 涤 吸 洗 数 次, 用 后 棉 花 球 堵 住 吸 管 嘴 反 复 按 气 囊 吹 干 数 次, 即 可 继 续 使 用 5 以 上 步 骤 反 练 习 至 熟 练 掌 握 ( 二 ) 血 红 蛋 白 测 定 红 蛋 白 (Hemoglobin, 简 称 Hb) 测 定 一 氰 化 高 铁 血 红 蛋 白 (HicN 法 ) 原 理 全 血 加 HicN 试 剂, 除 Hbs 外 其 它 血 红 蛋 白 衍 生 物 均 能 转 化 成 稳 定 的 棕 红 色 氰 化 高 铁 血 红 蛋 白 在 分 光 光 度 计 540nm 处 比 色 测 定, 根 据 标 准 读 数 和 标 本 读 数 计 算 其 浓 度 试 剂 HicN 标 准 液 :( 齐 文 氏 ) 商 品 试 剂 操 作 1 取 血 20μl 加 到 5ml HicN 试 剂 中, 充 分 混 和, 静 置 5 分 钟 2 分 光 光 度 计 ( 带 宽 应 小 于 8nm), 波 长 540nm 处, 光 戏 ( 比 色 杯 内 径 1.000cm, 以 HicN 试 剂 或 蒸 馏 水 液 为 空 白, 测 定 吸 光 度 (A) 计 算 血 红 蛋 白 (g/l)= 测 定 管 吸 光 度 = 测 定 管 吸 光 度 式 中 : 是 目 前 国 际 公 认 的 血 红 蛋 白 平 均 分 子 量 是 1965 年 国 际 血 液 学 标 准 化 委 员 会 (ICSH) 公 布 的 血 红 蛋 白 摩 尔 吸 光 度 3251 是 稀 释 倍 数 由 于 仪 器 的 差 异, 性 能 不 一, 仍 以 采 用 HicN 参 考 标 准 液 绘 制 标 准 曲 线 的 方 法 为 妥, 以 血 红 蛋 白 参 考 值 为 横 坐 标, 以 吸 光 度 为 纵 坐 标, 绘 制 曲 线, 实 际 应 用 比 较 方 便 注 意 事 项 1 血 红 蛋 白 转 化 液 中,KCN 为 剧 毒 药 品 2 下 列 因 素 可 引 起 血 红 蛋 白 假 性 增 高 : 脂 血 症 血 液 浓 缩 白 细 胞 >30000/μl 重 症 黄 疸 严 重 的 血 管 内 溶 血 等 54

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56 见 习 二 白 细 胞 计 数 及 分 类 计 数 一 目 的 要 求 ( 一 ) 掌 握 白 细 胞 计 数 方 法 及 其 临 床 意 义 ( 二 ) 掌 握 血 涂 片 制 作 技 术 ( 三 ) 初 步 掌 握 白 细 胞 分 类 方 法 ( 四 ) 认 识 末 梢 血 细 胞 之 形 态 特 点 ( 五 ) 通 过 示 教 了 解 红 细 胞 比 积, 红 细 胞 脆 性, 红 细 胞 沉 降 率 之 正 常 值 及 临 床 意 义 二 见 习 方 法 ( 一 ) 由 辅 导 教 师 讲 述 各 项 操 作 方 法 段 示 范 ( 二 ) 学 生 分 组 练 习 ( 三 ) 观 看 示 教 标 本 三 见 习 用 具 白 工 作 衣 自 备 由 实 验 室 准 备 : (1) 次 性 血 红 蛋 白 吸 管 (2) 玻 片 棉 花 绸 布 (3) 试 剂 (4) 小 试 管 试 骨 架 玻 棒 (5) 计 数 盘 盖 玻 片 四 实 习 内 容 ( 一 ) 白 细 胞 (White blood cell, 简 称 WBC) 计 数 ( 目 视 法 ) 1 原 理 将 血 液 用 稀 酸 稀 释, 使 红 细 胞 溶 解 而 白 细 胞 形 态 更 加 清 晰 之 后 进 行 计 数, 然 后 求 得 一 升 血 液 内 的 白 细 胞 数 2 白 细 胞 稀 释 液 冰 醋 酸 l 毫 升 1% 龙 胆 紫 1~2 滴 水 90 毫 升 3 操 作 程 序 (1) 吸 取 白 细 胞 稀 释 液 0.38 毫 升 置 于 小 试 管 内 (2) 用 血 红 蛋 白 吸 管 采 血 至 20 立 方 毫 米 刻 度 处, 中 间 不 得 有 气 泡, 管 尖 及 管 边 血 迹 要 抹 去 (3) 立 刻 插 入 稀 释 液 内, 轻 轻 把 血 吹 出, 用 未 混 有 血 液 的 稀 释 液 洗 涤 吸 管 二 次, 将 小 试 管 摇 匀,( 稀 释 20 倍 ) (4) 用 绸 布 小 心 抹 净 计 算 盘 及 盖 玻 片, 放 好 显 微 镜 ( 用 8 或 10 接 目 镜 与 10 接 物 镜 ), 置 计 算 盘 于 标 本 台 上, 镜 台 不 能 倾 斜, 降 低 聚 光 镜 ( 集 光 器 ), 找 计 算 室 56

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60 见 习 三 医 院 检 验 科 见 习 一 目 的 要 求 ( 一 ) 熟 悉 检 验 科 各 工 作 室 的 概 况 ( 二 ) 通 过 观 摩 实 验 操 作, 了 解 各 实 验 仪 器 的 工 作 原 理, 检 测 范 围 等 二 见 习 方 法 ( 一 ) 分 组 ( 二 ) 由 带 教 老 师 讲 解 各 项 操 作 的 注 意 事 项 及 示 范 ( 三 ) 观 摩 示 教 操 作 及 结 果 观 察 三 见 习 用 具 工 作 服 四 注 意 事 项 遵 守 纪 律, 听 从 带 教 老 师 的 指 挥 不 随 便 触 动 仪 器 设 备, 注 意 安 全 见 习 四 止 血 与 凝 血 障 碍 的 检 查 一 目 的 要 求 ( 一 ) 掌 握 出 血 时 间 凝 血 时 间 和 毛 细 血 管 脆 性 试 验 测 定 的 方 法 及 临 床 意 义 ( 二 ) 通 过 示 教, 掌 握 血 块 收 缩 时 间 和 凝 血 酶 原 时 间 的 正 常 值 及 临 床 意 义 二 见 习 方 法 ( 一 ) 由 辅 导 教 师 讲 解 各 项 操 作 的 注 意 事 项 及 示 范 ( 二 ) 学 生 分 组 练 习 : ( 三 ) 观 看 示 教 操 作 及 结 果 观 察 三 见 习 用 具 由 实 验 室 准 备 四 见 习 内 容 ( 一 ) 凝 血 时 间 (Coagulation time, 简 称 CT) 在 一 定 条 件 下, 观 察 血 液 自 离 体 至 凝 固 所 需 的 时 间, 称 为 凝 血 时 间 1 原 理 : 详 见 教 科 书 2 方 法 : 玻 片 法 ( 现 临 床 上 少 用 ) (1) 用 具 及 试 剂 : 采 血 针 玻 片 ( 必 须 光 滑 清 洁 ) 大 头 针 (2) 操 作 程 序 : 1 先 在 取 血 部 位 摸 擦, 使 局 部 充 血, 以 75% 酒 精 消 毒 第 四 指 尖 端 2 用 采 血 针 控 制 针 深 度 约 2~3 毫 米, 刺 破 皮 肤, 让 血 液 自 动 流 出 ( 切 勿 加 压 ) 3 用 于 棉 球 或 滤 纸 轻 拭 去 第 一 滴 血, 以 干 净 玻 璃 片 接 触 继 续 流 出 血 液 一 大 滴 ( 直 径 约 0.5~1 厘 米 ), 立 即 计 时 60

61 4 每 1/2 分 钟, 用 大 头 针 插 入 血 滴 中 挑 动 血 液 一 次, 至 见 到 纤 维 蛋 白 丝 为 止, 记 录 时 间 自 血 液 流 出 至 见 纤 维 蛋 白 丝 为 止 的 时 间 即 为 凝 血 时 间 正 常 值 :2~5 分 钟 ( 二 ) 毛 细 血 管 脆 性 试 验 (Capillary Resistance Test, 亦 称 束 臂 试 验 ) 1. 原 理 : 毛 细 血 管 完 整 性 遭 破 坏 时, 血 管 壁 受 到 一 定 压 力 即 可 破 裂 而 发 生 出 血 点, 出 血 点 的 数 目 可 反 映 毛 细 血 管 壁 受 累 的 程 度 2. 方 法 : (1) 在 前 臂 屈 侧 面 肘 弯 下 4 厘 米 处, 划 一 直 径 5 厘 米 的 圆 圈, 仔 细 观 察 圈 内 皮 肤 有 无 出 血 点 如 发 现 出 血 点, 则 以 钢 笔 标 出 (2) 将 血 压 计 袖 带 束 于 该 侧 上 臂, 先 测 定 血 压, 然 后 将 血 压 保 持 在 收 缩 压 与 舒 张 压 之 间 ( 一 般 不 超 过 12kpa), 持 续 8 分 钟 后 解 除 压 力 (3) 待 皮 肤 颜 色 恢 复 正 常 ( 约 2 分 钟 ) 后, 计 数 圆 圈 内 皮 肤 出 血 点 的 数 目 ( 原 有 出 血 点 数 目 不 计 ) 正 常 值 出 血 点 在 10 个 以 下 临 床 意 义 : 详 见 教 科 书 ( 三 ) 示 教 内 容 1. 血 块 退 缩 试 验 (Clot retraction test) 原 理 : 血 液 凝 固 后, 由 于 血 小 板 释 放 出 血 小 板 收 缩 素, 使 纤 维 蛋 白 发 生 退 缩 血 块 退 缩 的 程 度, 主 要 与 血 小 板 的 数 量 和 功 能 有 关 方 法 : (1) 静 脉 取 血 1 毫 升, 放 至 厘 米 的 干 净 试 管 中, 加 塞, 静 置 于 37 处 (2) 于 1/2 1 及 24 小 时, 分 别 观 察 血 块 退 缩 情 况 结 果 判 断 :1 完 全 退 缩, 血 块 完 全 退 缩, 与 试 管 壁 分 离, 血 清 析 出 占 全 血 的 1/2~1/3 2 部 分 退 缩, 血 块 大 部 分 退 缩, 但 尚 有 一 部 分 血 块 和 管 壁 相 贴, 血 清 量 不 超 过 1/3 3 退 缩 不 良, 血 块 略 有 退 缩, 仅 有 少 量 血 清 析 出 4 不 退 缩, 血 液 维 持 原 样, 无 血 清 析 出 [ 正 常 值 ] 正 常 于 1/2~1 小 时 开 始 退 缩,24 小 时 完 全 退 缩 [ 临 床 意 义 ] 血 小 板 减 少, 血 小 板 无 力 症, 纤 维 蛋 白 原 或 凝 血 酶 原 显 著 减 少 时, 均 使 血 块 退 缩 不 良 2. 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 测 定 (PPT or PT) 原 理 : 在 乏 血 小 板 血 浆 中 加 入 组 织 因 子 (Ⅲ) 和 钙 离 子 (Ⅳ) 后, 血 浆 发 生 凝 固 的 时 间 即 为 凝 血 酶 原 时 间 (PT) PT 是 反 映 外 源 性 凝 血 系 统 有 无 异 常 的 一 种 最 常 用 筛 选 试 验 测 定 :1 加 正 常 人 混 合 冻 干 血 浆 0.1ml, 于 预 热 塑 料 试 管 中, 再 加 入 混 匀 的 钙 凝 血 酶 试 剂 0.2ml 混 匀 并 开 动 秒 表 计 时,8 秒 后, 不 时 取 出 试 管 观 察 混 合 液 流 动 状 态, 当 流 动 停 止 时 终 止 计 时, 记 录 其 秒 数, 即 为 正 常 人 混 合 冻 干 血 浆 的 PT, 一 般 应 重 复 2-3 次 测 定, 取 平 均 值 2 取 待 检 血 浆 重 复 以 上 的 操 作 步 骤, 测 定 待 检 血 浆 的 PT 秒 数, 一 般 应 重 复 2-3 次 测 定, 取 平 均 值 61