第十七章 高壓氧在內科的應用

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1 第 十 七 章 高 壓 氧 在 內 科 的 應 用 第 一 節 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 病 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 病 (coronary heart disease) 是 冠 狀 動 脈 壁 粥 樣 硬 化 而 導 致 管 壁 痙 攣, 管 腔 狹 窄 阻 塞, 或 單 純 管 壁 痙 攣, 導 致 心 肌 缺 血 缺 氧 而 引 起 的 心 臟 病, 簡 稱 冠 心 病, 亦 稱 缺 血 性 心 臟 病 冠 心 病 用 高 壓 氧 治 療 可 獲 得 明 顯 的 療 效, 心 絞 痛 患 者 經 高 壓 氧 治 療 後 症 狀 減 輕, 發 作 次 數 減 少 或 完 全 停 止, 心 功 能 改 善, 運 動 負 荷 增 加, 臨 床 症 狀 改 善 明 顯 動 物 實 驗 發 現 高 壓 氧 對 心 肌 梗 塞 有 明 顯 的 療 效, 多 數 動 物 透 過 代 償 功 能 而 恢 復, 少 數 動 物 心 肌 梗 塞 範 圍 縮 小, 或 免 於 發 生 壞 死 臨 床 證 實 高 壓 氧 治 療 對 患 者 的 心 前 區 疼 痛 酸 中 毒 低 氧 血 症 肺 水 腫 心 律 失 常 及 心 源 性 休 克 有 明 顯 的 緩 解 作 用 有 報 導 高 壓 氧 可 使 心 源 性 休 克 患 者 和 心 力 衰 竭 患 者 死 亡 率 明 顯 下 降 臨 床 分 類 1. 無 症 狀 型 : 亦 稱 隱 匿 型 無 症 狀, 但 靜 息 時 或 負 荷 試 驗 後 有 ST 段 壓 低,T 波 低 平 或 倒 置, 病 檢 心 肌 無 明 顯 組 織 形 態 變 化 2. 心 絞 痛 型 : 有 暫 時 性 心 肌 缺 血 而 導 致 發 作 性 胸 骨 後 疼 痛 表 現 病 檢 心 肌 無 明 顯 組 織 形 態 變 化 或 有 纖 維 化 改 變 3. 心 肌 梗 塞 型 : 有 心 肌 缺 血 壞 死 4. 心 肌 病 型 : 因 長 期 心 肌 缺 血 導 致 心 肌 纖 維 化, 臨 床 表 現 與 擴 張 型 心 肌 病 相 似, 可 出 現 心 臟 擴 大 心 力 衰 歇 和 心 律 失 常 5. 猝 死 型 : 因 原 發 性 心 臟 驟 停 而 猝 然 死 亡, 多 為 缺 血 心 肌 局 部 發 生 電 生 理 紊 亂, 引 起 嚴 重 的 室 性 心 律 失 常 所 致 以 上 五 型 可 合 併 出 現 急 性 冠 狀 動 脈 症 候 群 : 是 由 冠 狀 動 脈 內 粥 樣 斑 塊 破 裂 - 出 血 - 血 栓 形 成 - 冠 脈 完 全 或 不 完 全 阻 塞 所 致 臨 床 表 現 可 為 不 穩 定 型 心 絞 痛 急 性 心 肌 梗 塞 或 猝 死 約 占 冠 心 病 患 者 的 30% 冠 心 病 以 動 脈 粥 樣 硬 化 最 多, 其 他 少 見 病 因 有 梅 毒 炎 症 栓 塞 結 締 組 織 病 創 傷 先 天 畸 形 等 診 斷 大 部 分 患 者 根 據 病 史 臨 床 表 現 心 電 圖 及 實 驗 室 檢 查 可 作 出 診 斷, 少 數 患 者 需 作 進 一 步 檢 查 包 括 : 放 射 性 核 素 心 向 量 心 導 管 造 影 等 檢 查, 以 明 確 病 變 部 位 及 程 度 常 規 治 療 治 療 原 則 是 防 治 動 脈 粥 樣 硬 化 ( 合 理 飲 食, 監 控 血 脂 和 血 壓 ), 避 免 誘 發 因 素 ( 禁 煙 少 飲 酒 不 暴 食, 防 治 高 血 壓 和 高 血 脂 ), 血 管 擴 張 藥 物 ( 主 要 為 硝 酸 酯 類 ) 與 氧 療 並 用, 17-1

2 改 善 冠 脈 供 血 供 氧, 降 低 心 肌 耗 氧 ( 可 酌 情 選 用 β 受 體 阻 斷 劑 鈣 拮 抗 劑 ), 改 善 心 電 紊 亂, 可 適 當 應 用 抗 凝 及 保 護 心 肌 等 治 療 ( 一 ) 心 絞 痛 的 治 療 1. 終 止 發 作 : 安 靜 休 息 吸 入 氧 氣, 舌 下 含 服 硝 化 甘 油 或 硝 酸 異 山 梨 醇 酯 2. 預 防 發 作 服 用 戊 四 硝 酯 β 受 體 阻 斷 劑 鈣 拮 抗 劑 藥 物 不 能 控 制 者 應 考 慮 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 治 療 ( 二 ) 心 肌 梗 塞 的 治 療 1. 立 即 臥 床 休 息, 吸 入 氧 氣 2. 解 除 疼 痛 與 焦 慮 : 可 注 射 呱 替 啶 地 西 泮 ; 靜 滴 硝 酸 甘 油 或 罌 粟 碱, 疼 痛 頑 固 者 可 用 冬 眠 療 法 3. 消 除 心 律 失 常 : 常 用 利 多 卡 因, 心 動 過 緩 時 用 阿 托 品, 必 要 時 用 電 複 律 或 心 臟 節 律 器 (pace maker) 4. 控 制 休 克 : 適 當 補 充 血 容 量, 改 善 酸 中 毒, 應 用 多 巴 胺, 或 用 間 羥 胺 去 甲 腎 上 腺 素 維 持 血 壓 5. 治 療 心 力 衰 歇 : 急 性 左 心 衰 可 給 予 嗎 啡 與 利 尿 劑, 梗 塞 24 小 時 內 不 用 洋 地 黃, 以 免 引 起 室 性 心 律 失 常 6. 其 他 治 療 : 為 挽 救 瀕 死 心 肌, 防 止 梗 塞 擴 大, 可 酌 情 應 用 溶 栓 劑 尿 激 酶, 抗 凝 劑 肝 素, 糖 皮 質 激 素 極 化 液 能 量 合 劑 等 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 機 制 1. 增 加 心 肌 的 供 氧 : 自 發 性 心 絞 痛 的 發 生 與 冠 狀 動 脈 血 流 和 氧 的 貯 量 減 少 有 關, 高 壓 氧 治 療 可 使 血 液 及 組 織 液 中 物 理 溶 解 氧 增 加, 增 加 冠 狀 動 脈 及 心 肌 內 氧 的 貯 備, 常 規 高 壓 氧 治 療 可 提 高 組 織 氧 貯 量 3 6 倍, 因 而 高 壓 氧 可 以 緩 解 因 動 脈 狹 窄 痙 攣 不 完 全 阻 塞 所 致 心 肌 缺 氧 而 造 成 的 一 系 列 損 害, 如 能 及 時 應 用 則 可 防 止 心 肌 梗 塞 的 進 一 步 擴 大 2. 降 低 心 肌 的 耗 氧 量, 保 護 缺 氧 心 肌 : 高 壓 氧 有 負 性 肌 力 和 負 性 頻 率 作 用, 降 低 心 肌 耗 氧 量, 一 般 可 降 低 20% 左 右 因 而 可 提 高 心 肌 對 缺 氧 的 耐 受 性, 對 缺 氧 心 肌 有 保 護 作 用 3. 增 強 氧 的 穿 透 力, 常 規 高 壓 氧 治 療 氧 穿 透 力 是 常 壓 氧 時 的 2 3 倍, 從 而 能 使 缺 血 心 肌 或 難 以 獲 得 氧 供 的 細 胞 如 水 腫 的 細 胞 得 到 氧 供 應, 並 可 解 除 血 管 痙 攣, 17-2

3 改 善 局 部 酸 中 毒 和 水 腫 4. 改 善 微 循 環 和 促 進 側 支 循 環 建 立 : 實 驗 證 明 高 壓 氧 對 正 常 血 管 有 收 縮 作 用, 但 對 病 變 區 的 血 管 卻 有 擴 張 作 用, 使 病 變 區 供 血 增 加 同 時 高 壓 氧 可 促 進 心 肌 的 側 支 循 環 建 立, 改 善 微 循 環 功 能, 使 缺 血 心 肌 得 到 較 多 的 血 和 氧 5. 挽 救 瀕 死 心 肌, 防 止 梗 塞 病 變 擴 大 : 高 壓 氧 對 梗 塞 心 肌 周 圍 缺 血 心 肌 有 良 好 的 保 護 作 用, 可 逆 轉 其 缺 氧 性 損 害, 防 止 壞 死 的 發 生 和 梗 塞 範 圍 的 擴 大 動 物 實 驗 證 實 高 壓 氧 可 使 梗 塞 區 體 積 縮 小, 對 早 期 梗 塞 有 明 顯 的 治 療 作 用 6. 減 輕 和 消 除 心 律 失 常 : 高 壓 氧 可 消 除 心 肌 供 血 障 礙 所 致 的 氧 梯 度, 降 低 梗 塞 區 環 磷 酸 腺 苷 及 生 物 胺 類, 使 心 電 活 動 趨 於 穩 定, 對 減 輕 和 預 防 心 肌 缺 氧 所 致 的 心 律 失 常 有 一 定 的 作 用 ( 二 ) 適 應 症 1. 心 絞 痛 : 各 型 心 絞 痛 均 適 宜 2. 急 性 心 肌 梗 塞 早 期, 尤 其 合 併 心 源 性 休 克 者 ; 心 肌 梗 塞 恢 復 期 及 梗 塞 後 症 候 群 有 作 者 報 導 高 壓 氧 與 硝 化 甘 油 聯 合 治 療 可 減 輕 心 肌 損 傷 縮 小 梗 塞 面 積 保 護 心 功 能 硝 化 甘 油 對 高 壓 氧 具 有 協 同 效 應, 可 明 顯 增 強 高 壓 氧 對 急 性 心 肌 梗 塞 的 療 效 3. 冠 心 病 合 併 急 性 左 心 衰 竭 或 合 併 腦 梗 塞 4. 冠 心 病 心 律 失 常 如 心 動 過 速 頻 繁 期 前 收 縮 5. 冠 心 病 猝 死 復 甦 成 功 後, 以 穩 定 循 環 功 能 和 促 進 腦 功 能 恢 復 ( 三 ) 治 療 方 法 1. 空 氣 加 壓 艙 : 壓 力 採 用 ATA, 吸 純 氧 分 鐘 後 吸 空 氣 分 鐘, 重 複 2 3 次, 每 日 1 次,10 日 為 1 療 程, 療 程 結 束 後 休 息 1 2 天 2. 氧 氣 加 壓 艙 : 壓 力 採 用 2 ATA, 連 續 吸 氧 分 鐘, 每 日 1 次, 療 程 同 上 3. 心 源 性 休 克 心 衰 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 進 行 高 壓 氧 治 療 時 需 在 多 人 艙 內 進 行, 必 須 有 醫 務 人 員 監 治, 壓 力 用 2 2.5ATA, 用 面 罩 或 頭 帳 吸 氧, 每 次 治 療 2 小 時 左 右, 心 源 性 休 克 者 可 在 1.8ATA 壓 力 下 延 長 治 療 數 小 時 ( 四 ) 注 意 事 項 1. 與 冠 狀 動 脈 擴 張 藥 物 ( 硝 酸 酯 類 ) 並 用 2. 對 急 性 心 肌 梗 塞 及 其 他 危 重 病 患 者 應 周 密 設 計 治 療 方 案, 並 與 內 科 醫 生 共 同 協 作 完 成, 艙 內 應 備 有 監 護 搶 救 設 施, 隨 時 準 備 對 病 情 突 變 進 行 處 理 17-3

4 3. 可 並 用 抗 氧 化 劑 如 維 生 素 C 維 生 素 E 輔 酶 Q 等, 以 減 輕 不 良 反 應 和 增 強 療 效 第 二 節 心 律 失 常 心 臟 激 動 的 起 源 障 礙 或 傳 導 障 礙 導 致 的 心 動 過 速 過 緩 心 律 不 整 或 異 位 心 律, 稱 為 心 律 失 常 (cardiac arrhythmia) 根 據 其 起 搏 衝 動 的 頻 率 和 衝 動 傳 導 的 速 度 可 將 心 律 失 常 分 為 快 速 性 心 律 失 常 和 慢 速 性 心 律 失 常 高 壓 氧 有 輕 度 的 抑 制 心 率 和 傳 導 作 用 因 此 目 前 高 壓 氧 僅 用 於 快 速 心 律 失 常, 如 竇 性 心 動 過 速 陣 發 性 心 動 過 速 房 性 期 前 收 縮 心 率 增 快 的 室 性 期 前 收 縮 心 房 撲 動 或 顫 動 等 的 治 療 高 壓 氧 治 療 對 心 律 失 常 有 明 顯 的 療 效, 尤 其 是 缺 血 性 心 臟 病 伴 發 的 陣 發 性 心 動 過 速 期 外 收 縮 有 顯 著 療 效, 對 炎 症 及 缺 血 所 致 的 Ⅰ Ⅱ 度 房 室 傳 導 阻 滯 也 有 一 定 的 療 效 病 因 1. 心 肌 病 變 : 竇 性 心 動 過 速 可 見 於 多 種 生 理 現 象 如 激 動 運 動 其 他 快 速 性 心 律 失 常 也 可 見 於 正 常 人, 但 多 為 各 種 疾 患 所 致 的 心 肌 病 變 引 起, 如 風 濕 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化, 慢 性 肺 源 性 心 臟 病, 甲 狀 腺 功 能 亢 進 性 心 臟 病 2. 其 他 因 素 : 除 心 肌 病 變 外, 電 解 質 紊 亂 如 : 高 血 鉀 低 血 鉀 ; 某 些 藥 物 如 : 毛 地 黃 奎 尼 丁 銻 劑 酗 酒 等 的 過 量 或 毒 性 作 用 均 可 引 起 心 律 失 常 臨 床 表 現 1. 發 作 時 患 者 有 精 神 不 安 恐 懼 心 悸 心 前 區 不 適 若 有 血 壓 下 降 者, 可 有 乏 力 頭 暈 噁 心 嘔 吐 等 2. 心 率 快 : 心 率 超 過 100 次 / 分 稱 為 心 跳 過 速 若 起 搏 點 正 常, 即 有 正 常 的 P 波, 心 率 在 100 次 / 分 以 上 稱 為 竇 性 心 跳 過 速 陣 發 性 心 跳 過 速 分 為 室 性 和 室 上 性, 其 頻 率 在 200 次 / 分 左 右 心 房 撲 動 其 心 房 率 達 次 / 分 心 房 顫 動 其 心 房 頻 率 達 次 / 分 3. 心 電 圖 : 竇 性 心 跳 過 速 心 電 圖 示 正 常 的 竇 性 P 波,PP 間 期 短 於 0.6 秒,PR 間 期 大 於 0.12 秒 ; 陣 發 性 心 跳 過 速 QRS 波 群 正 常 或 畸 形,ST 段 輕 度 壓 低,T 波 平 坦 或 倒 置 心 房 顫 動 者 正 常 竇 性 P 波 消 失, 以 f 波 代 之 心 房 撲 動 者 P 波 消 失, 以 F 波 代 替 心 室 顫 動 者 QRS 波 群 及 T 波 消 失, 以 心 室 顫 動 波 代 替 常 規 治 療 ( 一 ) 病 因 治 療 : 心 律 失 常 的 病 因 治 療 是 關 鍵 性 治 療 引 起 心 律 失 常 的 病 因 較 多, 針 對 病 因 的 治 療 措 施 也 有 許 多, 心 律 失 常 最 常 見 的 病 因 和 最 常 用 的 心 律 失 常 病 因 治 療 有 : 水 電 解 質 平 衡 紊 亂 ( 平 衡 水 電 解 質 ); 冠 狀 動 脈 狹 窄 ( 擴 張 冠 狀 動 脈 ); 細 菌 病 毒 及 其 它 微 生 物 感 染 ( 抗 感 染 治 療 ); 甲 狀 腺 機 能 亢 進 ( 抗 甲 亢 治 療 ); 植 物 神 17-4

5 ( 二 ) 根 據 不 同 的 心 律 失 常 選 用 不 同 抗 心 律 失 常 藥 物 1. 竇 性 心 動 過 速 (1) β 受 體 阻 斷 劑 : 阿 替 洛 爾 美 托 洛 爾 (2) 鎮 靜 劑 : 利 血 平 新 斯 的 明 2. 室 上 性 陣 發 性 心 動 過 速 (1) 刺 激 迷 走 神 經 的 各 種 機 械 方 法 如 : 壓 迫 眼 球 刺 激 頸 動 脈 或 咽 部 等 (2) 上 述 方 法 無 效 時 可 用 迷 走 神 經 興 奮 劑 如 : 新 斯 的 明 等 (3) 無 高 血 壓 者 可 用 升 壓 藥 如 : 甲 氧 明, 或 去 氧 腎 上 腺 素, 或 去 甲 腎 上 腺 素 (4) 亦 可 用 毛 地 黃 如 : 毛 花 苷 C 或 地 高 辛 (5) 其 他 可 選 用 的 藥 物 有 : 奎 尼 丁 普 魯 卡 因 胺 苯 妥 英 鈉 等 3. 室 性 心 動 過 速 (1) 可 選 用 利 多 卡 因 溴 苄 銨 普 魯 卡 因 胺 (2) 也 可 選 用 β 受 體 阻 斷 劑 : 奎 尼 丁 4. 心 房 顫 動 (1) 抑 制 心 室 率 藥 物 : 毛 地 黃 製 劑 β 受 體 阻 斷 劑 利 血 平 等 (2) 中 止 心 房 顫 動 的 藥 物 如 : 奎 尼 丁 普 魯 卡 因 胺 等 5. 心 房 撲 動 : 先 用 毛 地 黃 控 制 心 率, 達 到 毛 地 黃 化 變 為 心 房 顫 動 後 用 維 持 量 毛 地 黃 6. 房 性 期 前 收 縮 (1) 偶 發 可 不 治 療 (2) 可 選 用 β 受 體 阻 斷 劑 : 阿 替 洛 爾 美 托 洛 爾, 或 鈣 拮 抗 劑 : 維 拉 帕 米 或 奎 尼 丁 7. 室 性 期 前 收 縮 (1) 一 般 室 性 期 前 收 縮 : 可 用 美 西 律 或 胺 碘 酮, 或 普 魯 卡 因 胺 (2) 急 性 心 肌 梗 塞, 出 現 多 源 室 性 期 前 收 縮 頻 發 性 室 性 期 前 收 縮 ( 5 次 / 分 ), 二 聯 律 時, 或 期 前 收 縮 重 疊 於 前 一 心 搏 的 T 波 上 時, 應 及 時 首 選 利 多 卡 因 mg 靜 脈 注 射, 然 後 用 500 mg 加 入 5% 葡 萄 糖 液 內 靜 滴,1 3mg/ 分 維 持 2 3 天 17-5

6 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 機 制 1. 心 跳 過 速 導 致 心 臟 舒 張 期 過 短, 回 心 血 量 不 足, 心 輸 出 血 量 減 少, 循 環 血 量 不 足, 血 壓 下 降, 造 成 身 體 組 織 缺 血 缺 氧, 影 響 心 肌 細 胞 膜 極 化, 導 致 衝 動 與 傳 導 異 常 高 壓 氧 可 提 高 血 氧 張 力 和 增 加 血 氧 含 量, 增 加 心 肌 組 織 內 氧 的 擴 散 距 離, 改 善 心 肌 缺 氧 狀 態, 恢 復 心 肌 的 正 常 代 謝, 改 善 酸 碱 平 衡 和 水 電 解 質 平 衡 紊 亂, 恢 復 心 肌 細 胞 膜 電 活 動, 保 護 心 內 膜 下 的 傳 導 功 能 2. 高 壓 氧 下 心 肌 組 織 內 氧 的 穿 透 力 增 加, 可 降 低 正 常 心 肌 與 缺 血 心 肌 間 的 氧 合 梯 度, 從 而 恢 復 心 肌 內 的 傳 導, 改 善 心 律 失 常 ( 二 ) 治 療 方 法 1. 艙 型 : 宜 選 用 便 於 醫 護 人 員 進 艙 監 護 的 中 大 型 艙 2. 壓 力 :2 2.5ATA 穩 壓 吸 氧 分 鐘 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 治 療 期 間 密 切 觀 察 心 律 心 率 變 化, 及 時 調 整 治 療 方 案 2. Ⅱ 度 房 室 傳 導 阻 滯 者 在 作 高 壓 氧 時 須 密 切 觀 察 心 電 圖, 凡 出 現 心 率 進 一 步 減 慢, 或 P-R 間 期 逐 漸 延 長 時 應 立 即 停 用 3. 陣 發 性 心 跳 過 速 ( 室 上 性 或 室 性 ) 應 在 緩 解 期 治 療 4. 心 跳 過 緩 完 全 性 房 室 傳 導 阻 滯 及 病 竇 症 候 群 者 不 宜 作 高 壓 氧, 因 為 這 些 疾 病 可 以 發 生 阿 斯 氏 症 候 群 第 三 節 心 功 能 不 全 心 功 能 不 全 又 稱 心 力 衰 竭 (heart failure) 是 由 心 肌 損 害 或 心 臟 的 負 荷 過 重 導 致 的 以 心 肌 收 縮 力 減 弱 心 排 出 量 不 足 組 織 血 流 量 減 少 肺 循 環 和 體 循 環 靜 脈 淤 血 為 特 徵 的 臨 床 症 候 群 高 壓 氧 對 心 衰 患 者 的 心 泵 功 能 的 多 項 指 標 都 有 改 善 作 用, 其 中 機 械 泵 功 能 改 善 較 明 顯, 而 心 肌 的 收 縮 功 能 改 善 較 小 心 衰 患 者 的 臨 床 症 狀 明 顯 減 輕, 如 心 律 失 常 呼 吸 困 難 心 絞 痛 可 得 到 解 除, 肝 大 消 失, 水 腫 減 輕, 尿 量 增 多, 用 藥 減 少 有 報 導 高 壓 氧 治 療 心 肺 復 甦 患 者 獲 得 良 好 的 效 果, 低 氧 血 症 消 失 酸 中 毒 減 輕, 循 環 功 能 明 顯 改 善 有 作 者 採 用 高 壓 氧 治 療 CO 中 毒 性 心 功 能 不 全 證 實 高 壓 氧 治 療 對 改 善 CO 中 毒 引 起 的 心 功 能 特 別 有 積 極 意 義 17-6

7 病 因 1. 心 肌 病 變 : 以 心 肌 炎 心 肌 梗 塞 心 肌 病 為 常 見 2. 心 室 舒 張 受 限 或 排 出 受 阻 : 常 見 疾 病 有 心 包 積 液 積 血, 肥 厚 性 心 肌 病, 二 尖 瓣 或 主 動 脈 瓣 狹 窄, 急 性 肺 梗 塞 及 某 些 快 速 性 異 位 心 律 3. 心 肌 負 荷 過 重 : 如 乳 頭 肌 功 能 不 全 腱 索 斷 裂 瓣 膜 病 變 室 間 隔 缺 損 與 穿 孔 高 血 壓 嚴 重 貧 血 靜 脈 輸 液 過 多 過 快 甲 狀 腺 功 能 亢 進 等 4. 非 心 源 性 因 素 : 如 有 害 氣 體 中 毒 高 原 病 嚴 重 缺 氧 呼 吸 衰 竭 等 臨 床 表 現 ( 一 ) 分 類 及 臨 床 表 現 1. 急 性 左 心 衰 竭 : 主 要 表 現 為 肺 水 腫, 突 起 嚴 重 的 呼 吸 困 難, 端 坐 呼 吸, 頻 頻 咳 嗽, 吐 白 色 或 粉 紅 色 泡 沫 痰, 伴 煩 躁 不 安 口 唇 青 紫 大 汗 淋 漓 心 率 加 快 心 尖 區 可 聞 及 奔 馬 律, 兩 肺 散 佈 水 泡 音 和 哮 鳴 音 血 壓 先 升 後 降, 嚴 重 時 出 現 心 源 性 休 克 及 心 臟 停 搏 2. 急 性 右 心 衰 竭 : 較 少 見, 見 於 右 心 肌 梗 塞 及 大 塊 肺 梗 塞, 表 現 為 突 發 呼 吸 困 難, 胸 部 劇 痛, 窒 息 感, 咯 血 痰, 心 悸 煩 躁 發 紺, 體 溫 上 升 血 壓 下 降, 嚴 重 時 發 生 暈 厥 和 休 克, 可 迅 速 死 亡 檢 查 可 有 : 心 律 失 常 ( 心 動 過 速 期 前 收 縮 心 房 撲 動 與 顫 動 ), 肺 動 脈 瓣 區 雜 音 及 第 二 音 亢 進, 頸 靜 脈 怒 張, 肝 大, 肺 部 叩 診 呈 濁 音, 呼 吸 音 減 弱 伴 有 乾 濕 性 囉 音 及 心 電 圖 和 X 光 照 片 改 變 3. 慢 性 心 功 能 不 全 : 多 表 現 為 全 心 功 能 不 全 肺 循 環 及 體 循 環 靜 脈 呈 慢 性 持 續 充 血, 多 臟 器 功 能 受 損, 有 心 悸 呼 吸 困 難 咳 嗽 乏 力 煩 躁 嗜 睡 噁 心 嘔 吐 尿 少 消 瘦 肝 區 痛 活 動 受 限 等 查 體 可 有 : 發 紺 呼 吸 急 促 頸 靜 脈 怒 張 心 臟 擴 大 心 率 快 有 雜 音 心 律 不 整 肺 部 濕 囉 音 肝 大 有 壓 痛 肝 頸 靜 脈 逆 流 徵 陽 性 下 肢 水 腫 全 身 水 腫 胸 水 腹 水 等 心 電 圖 及 胸 部 X 光 檢 查 有 助 診 斷 ( 二 ) 診 斷 心 功 能 不 全 可 根 據 以 上 症 狀 和 體 徵 及 心 電 圖 超 音 波 與 X 光 檢 查 可 作 出 診 斷 心 功 能 狀 態 分 為 四 級 ( 表 17-1) 表 17-1 心 功 能 分 級 一 級 二 級 三 級 四 級 體 力 活 動 不 受 限 制 輕 度 受 限 明 顯 受 限 重 度 受 限 17-7

8 乏 力 心 悸 呼 吸 困 難 日 常 活 動 不 出 現 日 常 活 動 出 現 輕 度 活 動 出 現 休 息 時 出 現 常 規 治 療 1. 病 因 治 療 : 針 對 引 起 心 功 能 不 全 的 病 因 積 極 治 療, 如 對 高 血 壓 心 肌 炎 心 瓣 膜 病 先 天 性 畸 形 等 進 行 治 療 積 極 治 療 引 起 心 功 能 不 全 的 誘 因, 如 抗 感 染 改 善 貧 血 心 律 失 常 電 解 質 紊 亂 等, 2. 控 制 心 力 衰 竭 (1) 減 輕 心 臟 負 荷 : 包 括 休 息, 鎮 靜 止 痛, 減 少 回 心 血 量, 限 制 水 鈉 攝 入, 應 用 利 尿 劑 及 血 管 擴 張 劑 (2) 加 強 心 肌 收 縮 力 : 急 性 左 心 衰 竭 可 應 用 毛 花 苷 C 毒 毛 花 苷 K, 慢 性 心 衰 竭 可 口 服 地 高 辛 (3) 控 制 心 律 失 常 3. 輔 助 治 療 (1) 改 善 心 肌 代 償 功 能 : 維 持 水 電 解 質 平 衡, 補 充 能 量 合 劑 (2) 改 善 呼 吸 功 能 : 急 性 肺 水 腫 者 可 在 吸 氧 加 濕 瓶 中 加 入 20% 30% 乙 醇 有 支 氣 管 哮 喘 者 可 靜 注 氨 茶 鹼 糖 皮 質 激 素 有 大 量 胸 腹 水 者 應 穿 刺 抽 液 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 高 壓 氧 治 療 心 功 能 不 全 的 作 用 機 制 ( 表 17-2) 表 17-2 高 壓 氧 對 心 功 能 不 全 的 作 用 機 制 HBO 的 作 用 心 功 能 不 全 的 病 理 HBO 的 作 用 機 制 增 加 心 肌 供 氧, 改 善 心 肌 缺 氧 減 輕 臟 器 瘀 血, 減 輕 肺 水 腫 改 善 肺 呼 吸 及 血 氣 交 換 心 功 能 不 全 引 起 肺 血 管 瘀 血, 氣 體 交 換 障 礙, 血 氧 分 壓 降 低, 心 肌 缺 氧 心 功 能 不 全 時 臟 器 瘀 血, 臟 器 淤 血 時 可 加 重 心 功 能 不 全 HBO 增 加 血 氧 張 力 血 氧 濃 度 和 氧 擴 散 力 HBO 可 收 縮 血 管, 促 進 回 流, 減 輕 器 官 淤 血, 治 療 肺 水 腫 17-8

9 降 低 心 臟 耗 氧 量 防 治 心 律 不 整 心 功 能 不 全 時 常 有 心 率 增 快, 心 負 荷 加 重, 氧 耗 增 加 心 功 能 不 全 與 心 律 紊 亂 可 互 為 因 果 HBO 有 負 性 心 肌 力 負 性 心 率 作 用, 類 似 β 受 體 阻 斷 劑 的 作 用, 降 低 心 肌 耗 氧 量 HBO 可 使 氧 擴 散 半 徑 增 加, 降 低 心 肌 不 同 區 域 氧 合 梯 度 以 防 治 心 律 不 整 ( 二 ) 高 壓 氧 治 療 方 法 1. 空 氣 加 壓 艙 : 壓 力 採 用 2ATA, 吸 純 氧 分 鐘 後 吸 空 氣 10 分 鐘, 重 複 2 3 次, 每 日 1 次,10 日 為 1 療 程, 療 程 結 束 後 休 息 2 5 天 后 繼 續 下 一 個 療 程 2. 氧 氣 加 壓 艙 : 壓 力 採 用 2ATA, 連 續 吸 氧 分 鐘, 每 日 1 次, 療 程 同 上 ( 三 ) 高 壓 氧 治 療 注 意 事 項 心 功 能 不 全 的 病 因 複 雜, 病 情 重, 高 壓 氧 不 能 代 替 藥 物 治 療 因 變 化 急 劇, 治 療 中 必 須 與 心 臟 科 醫 師 密 切 配 合, 在 嚴 密 監 護 下 進 行 並 應 定 期 檢 查 心 電 圖 心 功 能, 如 果 症 狀 和 血 流 動 力 學 無 改 善 或 有 嚴 重 不 良 反 應 時 應 停 止 高 壓 氧 治 療 第 四 節 病 毒 性 心 肌 炎 病 毒 性 心 肌 炎 是 病 毒 引 起 心 肌 局 灶 性 或 彌 漫 性 炎 症, 心 肌 間 質 炎 性 滲 出 和 心 肌 纖 維 的 變 性 和 壞 死, 有 的 可 伴 有 心 包 或 心 內 膜 炎 症 改 變 本 病 臨 床 表 現 輕 重 不 一, 預 後 大 多 良 好, 但 少 數 可 發 生 心 力 衰 竭 心 源 性 休 克, 甚 至 猝 死 臨 床 以 柯 沙 奇 病 毒 性 心 肌 炎 最 多 見 3ATA 的 高 壓 氧 對 停 搏 心 肌 有 良 好 保 護 作 用, 心 肌 含 氧 量 攝 氧 量 與 耗 氧 量 明 顯 增 加, 乳 酸 利 用 率 升 高, 有 氧 代 謝 改 善, 血 流 動 力 學 迅 速 恢 復 正 常, 心 肌 損 傷 的 酶 學 變 化 少, 心 肌 超 微 結 構 變 化 較 輕 有 報 導 高 壓 氧 治 療 心 肌 炎 引 起 的 心 律 失 常 有 顯 效, 可 能 與 心 肌 缺 氧 狀 態 改 善, 受 損 區 與 正 常 區 氧 合 作 用 差 異 縮 小, 心 肌 收 縮 力 加 強, 心 內 膜 下 傳 導 功 能 受 到 保 護 有 關 病 因 各 種 病 毒 均 可 引 起 心 肌 炎, 其 中 以 腸 道 和 上 呼 吸 道 感 染 的 各 種 病 毒 最 多 見 如 柯 沙 奇 ECHO 脊 髓 灰 質 炎 病 毒 流 感 病 毒 副 流 感 病 毒 腺 病 毒 麻 疹 腮 腺 炎 乙 型 腦 炎 傳 染 性 肝 炎 病 毒 等 均 是 常 見 的 引 起 心 肌 炎 的 病 毒 臨 床 表 現 從 新 生 兒 至 青 少 年 兒 童 均 可 發 病, 年 齡 愈 小, 往 往 病 情 愈 重 以 秋 冬 季 多 見, 多 數 呈 急 性 發 病 17-9

10 1. 急 性 期 : 病 程 不 超 過 6 個 月 (1) 輕 型 : 心 肌 缺 血 表 現, 以 乏 力 為 主, 伴 有 胸 悶 氣 短 心 前 區 隱 痛 心 悸 等 可 出 現 各 種 期 前 收 縮 心 跳 過 速 或 過 緩 等 (2) 中 型 : 發 病 較 急, 乏 力 突 出, 年 長 兒 常 訴 心 前 區 疼 痛, 可 伴 噁 心 嘔 吐 檢 查 心 率 可 過 速 或 過 緩, 心 律 不 整, 心 臟 可 稍 大, 心 音 鈍, 心 尖 部 吹 風 樣 收 縮 期 雜 音, 奔 馬 律 (3) 重 型 : 急 性 重 症 心 肌 炎 可 呈 暴 發 性 過 程, 表 現 為 充 血 性 心 力 衰 竭 心 源 性 休 克 嚴 重 心 律 失 常 2. 恢 復 期 : 急 性 期 經 積 極 治 療, 臨 床 表 現 和 客 觀 檢 查 逐 漸 好 轉, 但 尚 未 痊 癒, 病 程 在 半 年 以 上 3. 持 續 期 : 急 性 期 過 後, 臨 床 症 狀 反 復 出 現, 心 電 圖 和 X 光 改 變 持 續 不 癒, 心 肌 學 檢 查 有 活 動 的 表 現 病 程 多 在 一 年 以 上 4. 慢 性 期 : 進 行 性 心 臟 增 大 或 反 復 心 力 衰 竭 病 程 常 達 一 年 以 上 輔 助 檢 查 1. 周 邊 血 像 : 急 性 期 白 血 球 總 數 增 高, 血 沉 加 快 2. 心 肌 酶 學 檢 查 : 天 門 冬 氨 酸 轉 氨 酶 (ALT GOT) 丙 氨 酸 轉 氨 酶 (ALT GPT) 磷 酸 肌 酸 激 酶 (CPK) 磷 酸 肌 酸 激 酶 同 工 酶 ( 心 肌 CPK-MB) 乳 酸 脫 氫 (LDH) 羥 丁 酸 脫 氫 酶 (HBD) 等 酶 活 性 增 高, 以 CPK-MB 等 心 肌 同 工 酶 增 高 診 斷 價 值 大 3. 心 電 圖 : 可 表 現 各 種 心 律 失 常 傳 導 阻 滯 ST-T 改 變 Q-T 間 期 過 長 等 4. 內 膜 下 心 肌 生 檢 : 心 肌 有 炎 症 細 胞 浸 潤 心 肌 細 胞 壞 死 和 變 性, 可 以 確 診 預 防 預 防 上 呼 吸 道 感 染 在 柯 沙 奇 等 腸 道 病 毒 感 染 流 行 時, 應 對 小 兒 進 行 隔 離 保 護 常 規 治 療 1. 休 息 : 急 性 期 應 充 分 休 息 4 6 周, 重 症 有 心 力 衰 竭 和 心 臟 擴 大 者 嚴 格 臥 床 休 息 不 少 於 6 個 月 2. 藥 物 治 療 :1 保 護 心 肌 促 進 心 肌 營 養 和 代 謝 的 藥 物 有 維 生 素 C 1,6- 二 磷 酸 果 糖 泛 癸 利 酮 ( 輔 酶 Q10) 等 ;2 病 情 嚴 重 時 應 用 腎 上 腺 皮 質 激 素 ;3 應 用 調 節 免 疫 功 能 藥 物 17-10

11 3. 抗 心 源 性 休 克 : 擴 容 改 善 酸 中 毒 及 時 應 用 血 管 調 節 藥 物 4. 控 制 心 力 衰 竭 : 應 用 強 心 利 尿 劑 和 血 管 活 性 藥 物 5. 改 善 心 律 失 常 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 (1) 高 壓 氧 治 療 可 以 迅 速 改 善 心 肌 供 氧, 改 善 心 肌 的 氧 代 謝, 減 輕 心 肌 水 腫 和 細 胞 間 腫 脹 (2) 增 強 身 體 內 吞 噬 細 胞 的 吞 噬 和 殺 死 被 病 毒 感 染 的 細 胞, 增 強 吞 噬 細 胞 清 除 壞 死 細 胞 的 能 力 (3) 抑 制 體 內 抗 體 的 產 生 和 在 體 內 進 行 的 變 態 反 應, 減 輕 免 疫 機 制 對 心 肌 的 損 害 (4) 刺 激 垂 體 分 泌 ACTH, 促 進 腎 上 腺 皮 質 激 素 的 分 泌, 加 速 病 灶 修 復, 改 善 心 肌 功 能 2. 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 不 宜 超 過 2ATA,1 次 / 天,10 次 為 1 療 程,2 3 個 療 程 為 宜 第 五 節 支 氣 管 哮 喘 支 氣 管 哮 喘 (bronchial asthma)( 簡 稱 哮 喘 ) 是 由 嗜 酸 性 顆 粒 球 肥 大 細 胞 和 T 細 胞 等 多 種 炎 性 細 胞 參 與 的 氣 道 慢 性 炎 症 易 感 者 對 各 種 激 發 因 子 具 有 呼 吸 道 高 反 應 性, 並 引 起 呼 吸 道 縮 窄 而 發 病 臨 床 表 現 為 反 復 發 作 的 喘 息, 呼 氣 性 呼 吸 困 難, 胸 悶 或 咳 嗽 等 症 狀 常 在 夜 間 或 清 晨 發 作 或 加 劇 多 數 患 者 可 自 行 緩 解 或 經 治 療 後 緩 解 治 療 不 當 可 產 生 不 可 逆 性 呼 吸 道 縮 窄 高 壓 氧 治 療 哮 喘 有 較 好 的 療 效 有 報 導 高 壓 氧 治 療 可 使 哮 喘 發 作 程 度 減 輕 所 用 藥 物 劑 量 減 少 呼 吸 功 能 明 顯 改 善, 發 作 次 數 減 少, 緩 解 期 顯 著 延 長 病 因 與 發 病 機 制 病 因 可 能 與 多 基 因 遺 傳 有 關, 同 時 有 環 境 因 素 參 與 發 病 機 制 可 能 與 變 態 反 應 呼 吸 道 炎 症 呼 吸 道 反 應 性 增 高 及 神 經 等 因 素 相 互 作 用 有 關 ( 圖 17-1) 17-11

12 診 斷 要 點 1. 病 史 : 常 有 過 敏 性 鼻 炎 濕 疹 及 蕁 麻 疹 等 病 史, 或 有 家 族 過 敏 史 2. 症 狀 : 反 復 發 作 喘 息 呼 吸 困 難 胸 悶 或 咳 嗽, 多 與 接 觸 變 應 原 冷 空 氣 理 化 因 素 刺 激 病 毒 性 上 呼 吸 道 感 染 及 運 動 有 關 發 作 前 會 有 打 噴 嚏 流 涕 等 先 兆 症 狀 3. 體 徵 : 發 作 時 心 率 增 快, 血 壓 輕 度 升 高, 患 者 被 迫 坐 位 胸 廓 叩 診 過 清 音, 雙 肺 可 聞 及 散 在 或 彌 漫 性 以 呼 氣 性 為 主 的 哮 鳴 音, 呼 氣 相 延 長 嚴 重 時 可 見 輔 助 呼 吸 肌 參 與 呼 吸 運 動, 並 出 現 發 紺 和 奇 脈 4. 實 驗 室 檢 查 及 特 殊 檢 查 (1) 血 液 常 規 檢 查 : 白 血 球 計 數 多 正 常 過 敏 性 哮 喘 患 者 血 中 嗜 酸 性 顆 粒 球 及 血 清 IgE 水 準 升 高 (2) 痰 抹 片 : 嗜 酸 性 顆 粒 球 增 多, 並 可 查 見 夏 科 - 萊 登 (Charcot-Leyden) 結 晶 (3) 肺 功 能 檢 查 : 發 作 期 FEV1 MMEF PEFR 等 降 低 吸 入 β2 受 體 激 動 劑 後 FEV1 增 加 15% 以 上, 且 FEV1 增 加 絕 對 值 >200ml 或 最 大 呼 氣 流 量 (PEF) 日 內 變 異 率 或 晝 夜 波 動 率 20% 支 氣 管 激 發 試 驗 或 運 動 試 驗 陽 性 (4) 血 液 氣 體 分 析 : 發 作 時 PaO 2 降 低 PaCO 2 正 常 或 降 低 嚴 重 發 作 時 PaCO 2 升 高, 並 可 併 發 代 謝 性 酸 中 毒 (5) 胸 部 X 光 檢 查 : 哮 喘 發 作 時 表 現 為 兩 肺 過 度 充 氣, 可 伴 有 感 染 徵 象 緩 解 期 患 者 胸 部 X 光 多 正 常 (6) 血 液 特 異 性 IgE 測 定 : 外 源 性 哮 喘 者 明 顯 升 高 17-12

13 (7) 過 敏 原 皮 膚 試 驗 : 有 助 於 外 源 性 哮 喘 過 敏 物 質 的 確 定 鑒 別 診 斷 1. 心 源 性 哮 喘 : 見 於 左 心 衰 竭, 患 者 多 有 高 血 壓 冠 心 病 及 風 濕 性 心 臟 病 二 尖 瓣 狹 窄 的 病 史 咳 嗽, 咯 出 粉 紅 色 泡 沫 痰, 兩 肺 聞 及 廣 泛 濕 囉 音 和 哮 鳴 音, 心 界 向 左 擴 大, 心 率 增 快, 心 尖 區 可 聞 及 奔 馬 律 胸 部 X 光 可 見 心 臟 增 大 和 肺 淤 血 徵 2. 慢 性 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 : 多 見 於 老 年 人, 具 有 慢 性 咳 嗽 史, 病 情 呈 進 行 性 發 展, 與 吸 煙 史 明 顯 相 關 呼 吸 困 難 與 喘 息 多 於 活 動 時 出 現, 呼 吸 道 阻 塞 可 逆 性 很 少, 肺 氣 腫 徵 明 顯, 多 伴 有 不 同 程 度 的 低 氧 血 症 3. 外 源 性 與 內 源 性 哮 喘 的 鑒 別 : 根 據 患 者 是 否 為 特 異 體 質 (atopy) 可 將 哮 喘 分 為 外 源 性 ( 過 敏 性 ) 和 內 源 性 ( 感 染 性 ) 兩 型, 其 鑒 別 要 點 見 表 17-3 表 17-3 外 源 性 與 內 源 性 哮 喘 的 鑒 別 外 源 性 內 源 性 發 病 年 齡 兒 童 青 少 年 多 見 成 人 多 見 病 史 常 有 過 敏 性 鼻 炎 濕 疹 蕁 麻 疹 史 無 或 少 有 家 族 史 常 有 少 有 季 節 性 春 秋 多 發 冬 季 易 發 發 病 較 快 緩 慢 血 及 痰 中 嗜 酸 性 顆 粒 球 常 明 顯 增 多 正 常 或 稍 多 血 清 IgE 增 高 正 常 過 敏 原 皮 膚 試 驗 或 吸 入 激 發 試 驗 陽 性 陰 性 常 規 治 療 按 病 情 特 點 可 以 分 為 間 歇 發 作 輕 度 中 度 和 重 度 等 不 同 情 況, 可 根 據 病 情 選 用 下 列 治 療 ( 一 ) 遠 離 過 敏 原 這 是 治 療 哮 喘 最 有 效 的 方 法 ( 二 ) 藥 物 治 療 17-13

14 1. 支 氣 管 擴 張 藥 (1) β 2 受 體 激 動 劑 : 如 沙 丁 胺 醇 特 布 他 林 羥 酸 沙 美 特 羅 吸 入 粉 霧 劑 ( 施 立 穩 ) 硫 酸 沙 丁 胺 醇 控 釋 片 ( 全 特 寧 ) 等 可 分 別 根 據 病 情 選 用 吸 入 口 服 或 靜 脈 滴 注 等 方 式 給 藥 (2) 茶 鹼 類 : 如 口 服 控 釋 茶 鹼 片 或 氨 茶 鹼 針 劑 稀 釋 後 靜 脈 注 射 (3) 抗 膽 鹼 藥 : 吸 入 抗 膽 鹼 藥 如 異 丙 托 溴 銨 等 2. 抗 炎 藥 (1) 糖 皮 質 激 素 : 如 每 日 定 時 吸 入 皮 質 激 素 二 丙 酸 被 鹵 米 松 或 布 地 奈 德, 或 口 服 潑 尼 松, 或 靜 脈 滴 注 琥 珀 氫 化 可 的 松 等 (2) 色 甘 酸 鈉 : 是 一 種 非 糖 皮 質 激 素 抗 炎 藥 物 3. 其 他 藥 物 如 酮 替 芬 阿 司 咪 唑 曲 尼 司 特 氯 雷 他 定 及 白 三 烯 調 節 劑 等 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 有 支 氣 管 擴 張 作 用 的 camp 增 加 : 高 壓 氧 可 促 進 有 氧 代 謝, 有 氧 代 謝 旺 盛 使 ATP 生 成 增 加,ATP 在 腺 苷 環 化 催 化 下 生 成 camp,cam 可 擴 張 支 氣 管 舒 張, 避 免 哮 喘 發 作 2. 氧 含 量 氧 張 力 氧 擴 散 距 離 增 加, 改 善 全 身 和 局 部 組 織 缺 氧, 有 利 於 受 損 支 氣 管 黏 膜 修 復 消 除 充 血 水 腫, 緩 解 支 氣 管 平 滑 肌 痙 攣 3. 高 密 度 氧 對 呼 吸 道 有 沖 刷 作 用 4. 可 減 少 腺 體 分 泌, 使 呼 吸 道 通 暢 ; 肺 活 量 增 加 5. 可 使 哮 喘 患 者 糖 皮 質 激 素 代 謝 障 礙 恢 復 正 常, 使 哮 喘 減 輕 6. T 淋 巴 球 免 疫 活 性 下 降 免 疫 球 蛋 白 含 量 降 低 減 輕 哮 喘 發 作 ( 二 ) 治 療 方 法 穩 壓 壓 力 可 選 用 1.8 2ATA, 治 療 次 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 治 療 時 機 : 宜 在 非 發 作 期 治 療 ( 發 作 時 支 氣 管 痙 攣, 加 壓 時 呼 吸 會 更 困 難, 患 者 會 覺 胸 悶 ) 在 每 年 好 發 季 節 前 進 行 次, 有 一 定 的 預 防 作 用 17-14

15 2. 有 嚴 重 的 肺 大 泡, 嚴 重 的 肺 氣 腫 者 不 宜 用 高 壓 氧 治 療, 以 免 發 生 氣 胸 第 六 節 成 人 呼 吸 窘 迫 症 候 群 成 人 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (ARDS) 是 由 各 種 病 因 引 起 的 肺 泡 毛 細 血 管 膜 損 傷, 使 其 通 透 性 增 加, 導 致 液 體 聚 積 於 肺 泡 和 間 質 間 隙, 引 起 肺 順 應 性 降 低, 功 能 殘 氣 量 減 少, 無 效 腔 通 氣 增 加, 通 氣 血 流 比 值 失 調, 肺 內 大 量 分 流 和 嚴 重 低 氧 血 症 為 特 徵 的 急 性 呼 吸 衰 竭 高 壓 氧 對 ARDS 有 較 好 的 療 效, 有 人 用 高 壓 氧 治 療 1 例 肺 部 擠 壓 傷 併 發 的 ARDS 患 者, 進 艙 時, 神 志 不 清 躁 動 全 身 發 紺 氧 分 壓 為 30mmHg, 血 氧 飽 和 度 50%, 經 2.5ATA 高 壓 氧 下 110 分 鐘, 患 者 能 睜 眼 點 頭, 氧 分 壓 為 49mmHg, 血 氧 飽 和 度 81%, 減 壓 出 艙 後 1 小 時 病 情 又 惡 化, 再 行 加 壓 治 療, 經 2.5ATA 高 壓 氧 下 200 分 鐘, 病 情 好 轉, 神 志 轉 清, 氧 分 壓 為 mmhg, 血 氧 飽 和 度 99.6%, 出 艙 後 病 情 穩 定 中 國 報 導 5 例 急 性 重 症 胰 腺 炎 併 發 ARDS 者 用 高 壓 氧 治 療,3 例 治 癒 病 因 常 見 的 病 因 有 嚴 重 創 傷 燒 傷 休 克 感 染 吸 入 有 毒 氣 體 誤 吸 胃 內 容 物 代 謝 性 紊 亂 彌 漫 性 血 管 內 凝 血 (DIC) 輸 入 大 量 庫 存 血 心 肺 轉 流 術 等 以 上 病 因 損 傷 肺 泡 - 肺 毛 細 血 管, 使 其 通 透 性 增 加 肺 水 腫 低 灌 注 缺 氧 感 染 等 肺 泡 表 面 活 性 物 質 (PS) 耗 竭 肺 順 應 性 降 低 肺 萎 陷 肺 功 能 障 礙 呼 吸 窘 迫 症 候 群, 出 現 嚴 重 低 氧 血 症 臨 床 表 現 多 發 生 在 原 發 病 的 發 展 過 程 中, 容 易 誤 為 是 原 發 病 加 重 而 被 忽 視 發 病 多 為 急 驟 而 隱 襲, 多 在 原 發 病 後 3 天 內 發 病, 易 被 原 發 病 症 狀 所 掩 蓋, 或 易 與 肺 部 感 染 或 左 心 衰 竭 相 混 淆 呼 吸 窘 迫 並 加 快, 但 年 老 和 女 性 患 者 呼 吸 超 過 20 次 / 分 鐘, 也 應 引 起 警 惕, 可 出 現 咯 血 水 樣 痰, 發 紺 明 顯, 缺 氧 症 狀 並 不 能 被 常 壓 吸 氧 所 改 善 肺 部 早 期 聽 診 可 無 異 常 晚 期 則 出 現 濕 囉 音 氧 分 壓 常 低 於 60mmHg (8kPa) 氧 合 指 數 (PaO 2 /FiO 2 )<40 kpa(300 mmhg) 有 助 診 斷 (FiO 2 為 吸 氧 濃 度 ) 胸 部 X 光 檢 查 在 早 期 可 無 異 常, 或 僅 有 肺 紋 理 增 多, 以 後 出 現 片 狀 陰 影, 並 相 互 融 合 呈 毛 玻 璃 樣, 波 及 兩 肺, 晚 期 兩 肺 陰 影 密 度 增 高, 支 氣 管 充 氣 徵 明 顯, 心 影 邊 緣 不 清 或 消 失, 形 成 白 肺 常 規 治 療 1. 積 極 治 療 原 發 病, 預 防 ARDS 2. 迅 速 改 善 缺 氧 : 常 壓 吸 氧, 氧 濃 度 用 40% 50%, 保 持 氧 分 壓 在 60mmHg (8kPa) 以 上 注 意 吸 入 氧 的 濕 度, 在 鼻 導 管 或 面 罩 吸 氧 無 效 時 應 改 用 人 工 呼 吸 器 輔 助 17-15

16 呼 吸 3. 控 制 液 體 輸 入 量 :1,500 2,000ml/ 天 4. 改 善 微 循 環 : 可 用 低 分 子 右 旋 糖 酐,α 受 體 阻 斷 劑 如 酚 苄 明, 抗 膽 鹼 藥 如 等 5. 糖 皮 質 激 素 : 可 用 地 塞 米 松 20 40mg 6. 利 尿 劑 : 可 用 塞 米 20 60mg, 靜 注 7. 改 善 酸 鹼 平 衡 水 電 解 質 紊 亂 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 機 制 1. 有 效 改 善 身 體 缺 氧 狀 態, 使 肺 泡 滲 液 減 少, 受 損 肺 泡 上 皮 得 以 修 復, 阻 斷 肺 透 明 膜 形 成 2. 升 高 肺 泡 內 及 肺 間 質 內 的 壓 力, 防 治 肺 水 腫 3. 缺 氧 改 善 後 腎 功 能 改 善, 利 尿 和 排 鈉 功 能 增 強, 治 療 肺 水 腫 ( 二 ) 治 療 方 法 治 療 壓 力 和 療 程 :2 2.5ATA, 療 程 為 5 10 次 ( 三 ) 注 意 事 項 加 壓 時 肺 水 腫 消 失, 減 壓 時 宜 慢, 也 可 在 減 壓 前 給 予 地 塞 米 松 和 呋 塞 米, 以 防 減 壓 時 肺 水 腫 反 跳 第 七 節 消 化 性 潰 瘍 本 病 是 指 發 生 在 胃 和 十 二 指 腸 的 慢 性 潰 瘍, 因 為 潰 瘍 的 形 成 均 有 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 參 與, 故 稱 為 消 化 性 潰 瘍 (peptic ulcer) 高 壓 氧 治 療 對 本 病 有 確 切 的 治 療 作 用, 療 效 顯 著 有 效 率 達 95% 以 上 不 僅 近 期 療 效 好, 遠 期 療 效 也 顯 著, 且 潰 瘍 復 發 率 低, 不 失 為 本 病 的 一 種 值 得 推 廣 的 有 效 治 療 方 法 病 因 病 機 本 病 病 因 病 理 機 制 複 雜, 但 總 的 說 來 是 由 於 胃 黏 膜 屏 障 受 到 各 種 致 病 因 素 的 破 壞, 使 氫 離 子 返 流 入 胃 壁 細 胞 內, 刺 激 肥 大 細 胞 釋 放 組 織 胺, 引 起 胃 酸 及 胃 蛋 白 酶 分 泌 增 多, 並 17-16

17 使 胃 壁 組 織 充 血 腫 脹, 導 致 胃 黏 膜 糜 爛, 形 成 潰 瘍 常 見 的 致 病 因 素 如 下 1. 直 接 破 壞 胃 黏 膜 屏 障 因 素 : 如 脂 溶 性 膽 鹽 阿 司 匹 林 酒 精 食 物 等 2. 間 接 破 壞 胃 黏 膜 屏 障 因 素 : 腎 上 腺 皮 質 激 素 分 泌 增 加 ( 如 應 激 狀 態 下 ) 及 此 類 藥 物 的 應 用, 可 抑 制 胃 黏 膜 分 泌 及 上 皮 細 胞 再 生, 刺 激 胃 酸 及 胃 蛋 白 分 泌, 氫 離 子 反 流, 損 害 胃 黏 膜 屏 障 精 神 神 經 因 素 及 自 主 神 經 功 能 紊 亂 可 使 胃 酸 分 泌 增 加, 胃 黏 膜 血 管 收 縮, 胃 黏 膜 抵 抗 力 下 降 此 外, 本 病 還 與 遺 傳 因 素 季 節 不 規 則 飲 食 吸 煙 等 有 關 3. 近 年 從 胃 黏 膜 生 檢 組 織 中 分 離 出 幽 門 螺 桿 菌 (HP), 故 提 出 了 HP 感 染 - 胃 炎 - 潰 瘍 形 成 的 感 染 學 說, 受 到 普 遍 重 視 診 斷 要 點 1. 慢 性 週 期 性 節 律 性 上 腹 部 疼 痛, 伴 噯 氣 反 酸 2. 胃 潰 瘍 疼 痛 多 位 於 左 上 腹 或 劍 突 下, 十 二 指 腸 球 部 潰 瘍 則 位 於 右 上 腹 肋 緣 下, 疼 痛 與 進 食 有 關 胃 潰 瘍 多 於 飯 後 2 3 小 時 開 始 至 下 次 進 餐 後 緩 解 部 分 有 定 期 發 作 的 半 夜 痛, 故 又 稱 為 饑 餓 痛 3. X 光 鋇 劑 餐 檢 查 可 見 有 龕 影 或 十 二 指 腸 球 部 變 形 4. 纖 維 胃 鏡 可 見 潰 瘍 病 灶 5. 部 分 患 者 無 明 顯 症 狀, 易 以 出 血 穿 孔 等 併 發 症 為 首 發 表 現 常 規 治 療 1. 合 理 安 排 飲 食 起 居, 避 免 過 勞 及 精 神 緊 張, 飲 食 要 清 淡, 易 消 化, 少 量 多 餐, 禁 辛 辣 食 物, 戒 煙 酒 等 2. 藥 物 治 療 (1) 制 酸 藥 物 : 如 奧 美 拉 唑 雷 尼 替 丁 等 (2) 胃 黏 膜 保 護 藥 : 如 甘 珀 酸 等 (3) 解 痙 藥 : 如 溴 丙 胺 太 林 鹽 酸 山 莨 菪 堿 等 (4) 抗 幽 門 螺 桿 菌 (H.Pylori) 藥 物 : 如 克 拉 黴 素 阿 莫 西 林 喃 唑 酮 等 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 機 制 17-17

18 1. 高 壓 氧 能 增 加 血 氧 含 量 和 血 氧 張 力, 改 善 胃 黏 膜 缺 血 缺 氧, 減 輕 局 部 水 腫, 有 利 於 潰 瘍 的 癒 合 低 氧 伴 能 量 供 應 減 少 是 潰 瘍 形 成 的 基 礎, 也 是 高 壓 氧 治 療 消 化 性 潰 瘍 的 基 礎 2. 高 壓 氧 下 交 感 神 經 興 奮 性 增 加, 迷 走 神 經 張 力 相 對 下 降, 胃 黏 膜 的 壁 細 胞 和 主 細 胞 分 泌 受 抑 制, 胃 酸 及 胃 蛋 白 酶 原 分 泌 減 少, 氫 離 子 吸 收 減 少, 酶 活 性 減 弱, 膽 汁 流 出 速 度 減 慢, 有 利 於 胃 黏 膜 屏 障 的 修 復 和 潰 瘍 的 癒 合 3. 消 化 性 潰 瘍 與 胃 黏 膜 幽 門 桿 菌 感 染 有 關, 此 菌 屬 於 厭 氧 菌, 且 潰 瘍 區 域 還 存 在 低 氧 區, 而 高 壓 氧 可 抑 制 此 菌 的 生 長 繁 殖, 同 時 可 抑 制 其 引 起 局 部 免 疫 反 應 所 導 致 的 黏 膜 炎 症, 使 潰 瘍 得 以 癒 合 ( 二 ) 治 療 方 法 治 療 壓 力 2 2.5ATA, 穩 壓 吸 氧 分 鐘, 每 天 治 療 1 次, 連 續 2 周, 或 治 療 5 天 休 息 2 天, 連 續 4 8 周 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 潰 瘍 病 或 兩 周 內 有 大 出 血 史 者 禁 用 高 壓 氧 治 療 2. 疑 有 惡 性 病 變 者 不 宜 單 獨 用 高 壓 氧 治 療 ( 應 配 合 化 放 療 ) 3. 高 壓 氧 治 療 時 可 配 合 藥 物 治 療, 以 加 速 潰 瘍 癒 合 4. 每 年 重 複 高 壓 氧 治 療 1 2 個 療 程 ( 治 療 10 次 休 1~2 天 為 1 療 程 ) 以 鞏 固 療 效 第 八 節 潰 瘍 性 結 腸 炎 潰 瘍 性 結 腸 炎 (ulcerative colitis) 是 結 腸 與 直 腸 的 非 特 異 性 慢 性 炎 症 病 變 多 發 生 在 直 腸 與 乙 狀 結 腸 早 期 黏 膜 呈 彌 漫 性 充 血 水 腫 與 灶 性 出 血, 以 後 形 成 隱 窩 膿 腫 和 廣 泛 不 規 則 的 潰 瘍 結 腸 炎 症 反 復 發 作 後, 可 有 大 量 肉 芽 及 瘢 痕 組 織 增 生, 炎 性 瘜 肉 常 見, 結 腸 可 出 現 縮 短 變 形, 少 數 病 例 可 發 生 癌 變 現 無 特 效 的 治 療 藥 物 經 臨 床 證 實, 高 壓 氧 對 潰 瘍 性 結 腸 炎 具 有 確 切 的 療 效 經 過 較 長 時 期 的 治 療 後 可 見 臨 床 症 狀 消 失, 大 便 恢 復 正 常, 纖 維 腸 鏡 檢 查 可 見 黏 膜 炎 症 消 散, 潰 瘍 癒 合 病 因 致 病 原 因 尚 不 明 確, 可 能 與 自 體 免 疫 變 態 反 應 遺 傳 感 染 及 神 經 因 素 有 關 臨 床 表 現 臨 床 症 狀 可 自 行 緩 解 和 反 復 發 作, 多 遷 延 不 癒, 病 程 長, 呈 慢 性 經 過 17-18

19 1. 腹 瀉 腹 痛 : 表 現 為 大 便 次 數 增 多, 每 天 數 次 到 數 十 次, 糞 便 為 稀 糊 狀, 有 黏 液 及 膿 血 ; 腹 痛 在 下 腹 部, 並 有 裏 急 後 重 食 欲 缺 乏 噁 心 嘔 吐 及 腹 脹 等 消 化 道 症 狀 急 性 期 或 重 症 患 者 可 有 發 燒 消 瘦 貧 血 水 電 解 質 紊 亂 及 低 蛋 白 血 症 2. 體 格 檢 查 除 有 下 腹 部 壓 痛 外 無 其 他 明 顯 陽 性 體 徵 3. X 光 鋇 灌 腸 及 結 腸 鏡 檢 查 可 幫 助 診 斷 常 規 治 療 1. 一 般 治 療 給 予 易 消 化 食 物, 避 免 牛 奶 及 乳 製 品, 重 症 患 者 應 臥 床 休 息, 輸 液 輸 血 靜 脈 高 營 養 2. 藥 物 治 療 (1) 抗 感 染 藥 : 常 用 柳 氮 磺 吡 啶 (2) 糖 皮 質 激 素 ( 氫 化 可 的 松 或 地 塞 米 松 ): 可 減 輕 炎 症 與 中 毒 症 狀, 與 免 疫 抑 制 劑 ( 巰 嘌 呤 ) 合 用 可 抑 制 自 體 免 疫 過 程, 改 善 病 情 (3) 對 症 用 藥 : 腹 痛 用 顛 茄 或 鹽 酸 山 莨 菪 堿 ; 食 慾 缺 乏 用 健 胃 藥 ; 腹 脹 用 胃 腸 動 力 藥 ( 如 西 沙 必 利 ) 3. 手 術 : 有 腸 穿 孔 膿 腫 與 瘺 管 形 成, 中 毒 性 巨 結 腸 及 癌 變 者 應 手 術 治 療, 做 回 腸 造 瘺 術 或 全 結 腸 切 除 術 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 改 善 局 部 缺 氧 促 進 代 謝, 加 速 細 胞 增 生 與 纖 維 組 織 形 成, 促 進 潰 瘍 癒 合 2. 改 善 腸 壁 微 循 環, 降 低 毛 細 血 管 通 透 性 使 滲 出 減 少, 消 除 腸 壁 水 腫 3. 抑 制 自 體 免 疫 4. 抑 制 腸 內 致 病 細 菌 生 長 5. 高 壓 氧 有 明 顯 的 消 炎 作 用, 其 抗 炎 作 用 可 能 與 高 壓 氧 減 少 一 氧 化 氮 合 (NOS) 有 關 ( 二 ) 治 療 方 法 1. 壓 力 選 擇 採 用 2 2.5ATA 17-19

20 2. 療 程 每 日 一 次,10 12 次 為 一 療 程, 一 般 可 連 續 3 5 個 療 程 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 療 程 宜 長, 一 般 不 少 於 30 次, 短 期 無 效 不 應 放 棄 治 療 2. 宜 同 時 並 用 維 生 素 E, 一 般 儘 量 不 並 用 糖 皮 質 激 素 第 九 節 傳 染 性 肝 炎 傳 染 性 肝 炎 (infectious hepatitis) 是 由 多 種 類 型 的 嗜 肝 病 毒 引 起 的 傳 染 病, 目 前 尚 無 特 效 抗 肝 炎 病 毒 的 藥 物, 治 療 比 較 辣 手, 有 報 導 用 高 壓 氧 治 療 具 有 一 定 的 療 效 實 驗 證 明 缺 氧 可 致 肝 細 胞 壞 死, 高 壓 氧 可 阻 止 其 病 理 變 化 過 程 慢 性 活 動 性 肝 炎 經 高 壓 氧 治 療 後 肝 穿 刺 發 現 肝 細 胞 壞 死 消 失, 炎 症 減 輕, 粒 腺 體 飽 滿, 粒 腺 體 脊 緊 密, 肝 細 胞 有 再 生 現 象 臨 床 上 用 高 壓 氧 治 療 重 症 肝 炎 兒 童 病 毒 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 都 獲 得 了 較 顯 著 的 療 效 表 現 為 臨 床 症 狀 消 失 或 改 善, 肝 功 能 明 顯 恢 復, 肝 血 流 量 改 善, 肝 功 能 明 顯 恢 復, 腫 大 的 肝 脾 在 高 壓 氧 治 療 後 回 縮 國 內 有 作 者 報 導 高 壓 氧 治 療 慢 性 淤 膽 型 肝 炎 (CCH), 可 增 加 肝 動 脈 及 門 靜 脈 血 流 量, 改 善 患 者 臨 床 症 狀 和 肝 臟 功 能, 有 效 地 減 輕 肝 細 胞 毛 細 膽 管 淤 膽 和 肝 組 織 學 結 構 的 損 傷 有 作 者 報 導 高 壓 氧 治 療 可 作 為 慢 性 B 型 肝 炎 的 一 項 輔 助 治 療 方 法, 有 助 於 改 善 臨 床 症 狀, 促 進 黃 疸 消 退, 縮 短 丙 氨 轉 氨 酶 ALT 的 恢 復 正 常 時 間 肝 硬 化 患 者 手 術 前 預 先 進 行 高 壓 氧 處 裡 可 降 低 手 術 風 險 病 因 肝 炎 的 病 原 微 生 物 是 肝 炎 病 毒, 目 前 將 肝 炎 病 毒 分 為 A B C D 和 E 五 型 由 這 五 種 病 毒 引 起 A 型 B 型 C 型 D 型 肝 和 E 型 五 種 肝 炎 1. A 型 肝 炎 病 毒 (HAV) 屬 RNA 病 毒, 主 要 在 肝 實 質 細 胞 內 複 製 感 染 後 可 引 起 肝 功 能 損 害 肝 組 織 病 理 變 化 2. B 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 屬 DNA 病 毒 耐 熱,60 可 存 活 4 小 時, 加 熱 分 鐘 可 殺 死 對 0.5% 過 氧 乙 酸,3% 含 氯 石 灰 敏 感, 可 用 於 消 毒 臨 床 常 用 的 檢 查 標 識 物 有 : (1) B 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 與 抗 體 ( 抗 -HBs):HBsAg 本 身 無 傳 染, 但 陽 性 顯 示 體 內 有 病 毒 複 製,HbsAg 陽 性 而 無 肝 炎 症 狀 者 稱 為 無 症 狀 HBsAg 帶 原 者 HBsAg 有 抗 原 性, 可 刺 激 身 體 產 生 抗 -HBs, 抗 -HBs 是 一 種 保 護 性 抗 體, 常 出 現 在 接 種 疫 苗 或 感 染 或 急 性 B 肝 的 恢 復 期 若 此 抗 體 形 成 充 分, 可 使 身 體 獲 得 持 久 或 終 身 免 疫 (2) HBcAg 和 抗 -HBc:HBcAg 含 有 病 毒 DNA 和 蛋 白, 其 相 應 抗 體 抗 -HBc, 屬 非 保 護 性 抗 體, 其 中 抗 -HBc-IgM 陽 性 提 示 體 內 有 病 毒 複 製, 抗 -HBc-IgG 陽 性 顯 示 過 去 感 染 或 慢 性 化 17-20

21 (3) HBeAg 和 抗 -HBe:HBeAg 陽 性 顯 示 肝 細 胞 內 病 毒 複 製, 其 血 清 的 傳 染 性 強 抗 -Hbe 顯 示 傳 染 性 弱, 病 情 穩 定 並 好 轉 3. C 型 肝 炎 病 毒 (HCV):C 型 肝 炎 病 毒 引 起 C 型 肝 炎 C 型 肝 炎 透 過 輸 血 及 其 他 腸 外 途 徑 傳 播 感 染 後 易 成 慢 性 4. D 型 肝 炎 病 毒 (HDV): 為 一 種 缺 陷 性 RNA 病 毒 感 染 所 致 5. E 型 肝 炎 病 毒 (HEV):E 型 肝 炎 病 毒 是 經 糞 - 口 傳 播 發 病 以 青 少 年 較 多 在 孕 婦 病 死 率 較 高 臨 床 表 現 ( 一 ) 潛 伏 期 A 型 肝 炎 一 般 為 2 6 周,B 型 肝 炎 6 周 至 6 個 月 左 右,C 型 和 E 型 肝 炎 6 至 12 周 ( 二 ) 臨 床 分 類 與 臨 床 表 現 1. 急 性 黃 疸 型 肝 炎 : 病 程 約 2 3 個 月 (1) 黃 疸 前 期 : 多 數 發 病 緩 慢, 會 有 畏 寒 發 燒, 主 要 症 狀 有 乏 力 食 慾 減 退 噁 心 嘔 吐 肝 區 隱 痛 腹 瀉 或 便 秘 等 少 數 出 現 上 呼 吸 道 症 狀, 類 似 感 冒 於 本 期 末 出 現 尿 黃, 接 著 鞏 膜 和 皮 膚 黃 染 (2) 黃 疸 期 : 鞏 膜 皮 膚 出 現 黃 染, 一 周 後 達 高 峰, 部 分 患 者 出 現 皮 膚 瘙 癢 肝 腫 大 肝 區 壓 痛 和 叩 擊 痛, 個 別 患 者 脾 腫 大 肝 功 能 異 常, 主 要 為 轉 氨 酶 升 高 有 些 患 者 可 能 無 明 顯 症 狀 多 在 3 個 月 內 恢 復 少 數 病 例 病 情 遷 延 為 慢 性 ( 多 為 B 型 或 C 型 肝 炎 ) 2. 慢 性 肝 炎 (1) 慢 性 遷 延 性 肝 炎 : 急 性 肝 炎 患 者 遷 延 不 癒, 病 程 超 過 半 年, 有 乏 力 食 慾 缺 乏 肝 區 隱 痛 腹 脹 等 症 狀, 肝 功 能 輕 度 異 常 或 反 復 波 動, 一 般 可 持 續 數 月 至 半 年 (2) 慢 性 活 動 性 肝 炎 : 症 狀 和 體 徵 持 續 1 年 以 上, 臨 床 上 除 有 乏 力 食 慾 缺 乏 肝 區 隱 痛 腹 脹 等 症 狀 外, 還 可 出 現 肝 外 多 臟 器 損 害 的 症 狀, 如 關 節 炎 胃 炎 結 腸 炎 及 眼 口 乾 燥 症 候 群 等 肝 脾 均 腫 大, 並 有 壓 痛 和 質 地 改 變, 肝 功 能 持 續 異 常, 或 有 明 顯 波 動, 部 分 患 者 有 進 行 性 脾 腫 大 蜘 蛛 痣 肝 掌 等 表 現 3. 重 症 肝 炎 17-21

22 (1) 急 性 重 症 肝 炎 : 又 稱 猛 爆 型 肝 炎 或 急 性 重 型 肝 炎, 常 以 黃 疸 型 肝 炎 發 病, 病 情 在 10 日 內 迅 速 惡 化, 並 出 現 下 列 症 狀 : 黃 疸 迅 速 加 深, 有 明 顯 出 血 傾 向, 肝 萎 縮 縮 小 ; 神 經 精 神 症 狀 如 煩 躁 譫 妄 定 向 力 和 計 算 力 障 礙 嗜 睡 或 昏 睡, 多 數 患 者 有 腦 水 腫 可 出 現 肝 腎 症 候 群 尿 少 尿 閉 及 尿 素 氮 血 症, 肝 功 嚴 重 損 害 血 清 膽 紅 素 可 在 170 μmol/l 以 上, 凝 血 酶 原 時 間 顯 著 延 長 (2) 亞 急 性 重 症 肝 炎 : 臨 床 症 狀 與 急 性 重 症 肝 炎 相 似, 但 病 程 超 過 10 天, 主 要 症 狀 有 黃 疸 進 行 性 加 深 出 血 傾 向 腹 水 肝 縮 小 煩 躁 重 度 乏 力, 食 慾 明 顯 減 退 和 頑 固 的 噁 心 嘔 吐 等 本 型 亦 會 因 肝 性 腦 病 肝 腎 症 候 群 而 死 亡, 或 發 展 為 壞 死 型 肝 硬 化 (3) 慢 性 重 症 肝 炎 : 臨 床 表 現 類 似 亞 急 性 重 症 肝 炎, 但 有 慢 性 活 動 性 肝 炎 或 肝 硬 化 的 病 史 症 狀 和 體 徵, 肝 功 能 有 損 害 (4) 瘀 膽 型 肝 炎 : 臨 床 上 以 阻 塞 性 黃 疸 為 主, 有 乏 力 皮 膚 瘙 癢 肝 腫 大, 大 便 呈 灰 白 色, 消 化 道 症 狀 輕 肝 功 能 異 常 ( 直 接 膽 紅 素 鹼 性 磷 酸 (ALK-Pase) 及 膽 固 醇 增 高, 丙 氨 轉 氨 (ALT) 接 近 正 常 黃 疸 持 續 數 月 至 1 年 以 上, 大 多 數 患 者 可 恢 復, 僅 少 數 患 者 發 展 為 膽 汁 性 肝 硬 化 診 斷 根 據 肝 炎 病 毒 抗 原 抗 體 檢 查 確 定 肝 炎 類 型, 根 據 臨 床 表 現 及 實 驗 檢 查 確 定 臨 床 類 型, 確 定 診 斷 必 須 與 中 毒 性 肝 炎 膽 囊 炎 傳 染 性 單 核 細 胞 增 多 症 釣 端 螺 旋 體 病 脂 肪 肝 阿 米 巴 肝 病 進 行 鑒 別 瘀 膽 型 肝 炎 應 與 阻 塞 性 黃 疸 進 行 鑒 別 常 規 治 療 1. 一 般 治 療 : 急 性 期 應 臥 床 休 息, 黃 疸 消 退 後 視 病 情 及 肝 功 恢 復 情 況 逐 漸 增 加 活 動 量, 一 般 在 痊 癒 後 3 6 個 月 才 能 恢 復 體 力 勞 動 ; 適 當 增 加 營 養, 進 富 含 蛋 白 質 維 生 素 及 易 消 化 的 食 品 重 症 肝 炎 應 限 制 蛋 白 攝 入 量 禁 飲 酒 及 刺 激 性 食 物 避 免 過 多 的 用 藥, 過 多 用 藥 可 增 加 肝 臟 的 負 擔 2. 藥 物 治 療 (1) 急 性 病 毒 性 肝 炎 給 予 一 般 的 支 持 療 法,3 6 個 月 內 自 癒 對 消 化 道 症 狀 嚴 重 和 黃 疸 較 深 者 可 給 予 高 滲 葡 萄 糖 維 生 素 C 能 量 合 劑 等 可 選 用 中 藥 如 茵 陳 湯 加 減 方 治 療 (2) 慢 性 肝 炎 一 般 主 張 廣 譜 抗 病 毒 藥, 可 選 用 :1 干 擾 素 : 可 阻 斷 病 毒 的 複 製, 有 效 劑 量 每 天 不 低 於 100 萬 300 萬 單 位 2 阿 糖 腺 苷 : 常 用 量 為 每 日 10mg/ 公 斤 體 重, 用 5% 10% 葡 萄 糖 液 1,000ml 稀 釋 後 靜 脈 滴 注, 於 10 小 時 內 滴 完 3 阿 昔 洛 韋 :10 15mg/ 天,2 4 周 為 一 療 程, 和 調 節 身 體 17-22

23 免 疫 功 能 藥 物, 如 胸 腺 素 免 疫 核 糖 核 酸 轉 移 因 子 靈 芝 多 糖 豬 苓 多 糖 白 血 球 介 白 素 -2 等 3. 重 型 肝 炎 儘 量 避 免 一 些 誘 發 肝 性 腦 病 的 因 素, 每 天 限 制 蛋 白 質 在 20 公 克 以 內, 確 保 足 夠 的 熱 量 和 維 生 素, 成 人 每 天 葡 萄 糖 公 克, 輸 液 每 天 1,500 2,000ml 可 輸 入 白 蛋 白 和 新 鮮 血 漿 等 ; 控 制 感 染, 根 據 病 菌 可 選 用 青 黴 素 或 頭 孢 類 ; 改 善 低 血 糖 和 水 電 解 質 平 衡 紊 亂 改 善 微 循 環, 可 用 鹽 酸 山 莨 菪 堿 ; 促 肝 細 胞 生 長 因 子 (HGF) 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 提 高 肝 內 氧 分 壓 : 肝 臟 為 相 對 乏 氧 器 官, 因 肝 臟 有 兩 套 靜 脈 僅 一 套 動 脈 系 統, 肝 內 代 謝 旺 盛, 需 氧 較 多, 尤 其 是 肝 炎 肝 細 胞 水 腫 時 提 供 高 分 壓 氧 對 減 輕 肝 細 胞 的 病 理 過 程, 改 善 肝 內 代 謝, 改 善 肝 功 能 有 明 顯 作 用 Savilov-PN 報 導 高 壓 氧 可 促 進 氨 的 分 解 2. 調 節 身 體 免 疫 功 能 : 肝 炎 病 損 過 程 與 其 免 疫 紊 亂 有 關, 高 壓 氧 可 通 過 調 節 免 疫 功 能 阻 止 肝 細 胞 變 性 壞 死 ( 二 ) 治 療 方 法 1. 壓 力 選 擇 採 用 2ATA 2. 艙 型 選 擇 可 採 用 各 種 類 型 的 氧 艙 治 療, 但 應 採 用 無 阻 力 吸 氧 方 式 給 氧 3. 療 程 每 日 1 次,10 日 為 1 療 程, 一 般 用 3 個 療 程, 同 時 應 用 維 生 素 肌 苷 複 方 氨 基 酸 等 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 合 併 急 性 上 消 化 道 出 血 者 暫 緩 治 療 2. 慢 性 遷 延 性 肝 炎 應 反 復 治 療 3. 注 意 消 毒 隔 離, 防 止 交 叉 感 染 第 十 節 慢 性 腎 小 球 腎 炎 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 (chronic glomerulonephritis) 簡 稱 慢 性 腎 炎, 係 指 蛋 白 尿 血 尿 高 血 壓, 水 腫 為 基 本 臨 床 表 現, 起 病 方 式 各 有 不 同, 病 情 遷 延, 病 變 進 展 緩 慢, 可 有 不 同 程 度 的 腎 功 能 減 退, 最 終 將 發 展 成 慢 性 腎 衰 竭 的 一 組 腎 絲 球 病 近 來 有 報 導 應 用 高 壓 氧 治 療 腎 炎 有 明 顯 的 效 果 並 且 認 為 高 壓 氧 對 消 除 尿 蛋 白 減 輕 水 腫, 降 低 尿 素 氮 和 血 肌 酐 有 明 顯 17-23

24 作 用 病 因 雖 然 急 性 腎 炎 可 發 展 為 慢 性 腎 炎, 但 僅 有 少 數 慢 性 腎 炎 是 由 急 性 腎 炎 發 展 而 來 絕 大 多 數 慢 性 腎 炎 的 確 切 病 因 尚 不 清 楚, 發 病 即 屬 慢 性 慢 性 腎 炎 的 病 因, 發 病 機 制 不 盡 相 同, 但 起 始 因 素 多 為 免 疫 介 導 炎 症, 但 非 免 疫, 非 炎 症 因 素 亦 有 重 要 作 用 臨 床 表 現 與 診 斷 1. 慢 性 腎 炎 可 發 生 於 任 何 年 齡, 但 以 青 中 年 為 主 男 性 多 見, 多 數 起 病 緩 慢 2. 臨 床 表 現 : 呈 多 樣 化, 蛋 白 尿 血 尿 高 血 壓 水 腫 為 基 本 臨 床 表 現 可 有 不 同 程 度 腎 功 能 減 退, 病 情 時 輕 時 重, 遷 延 漸 進 性 發 展 為 慢 性 腎 衰 竭 早 期 患 者 可 有 乏 力 疲 倦 腰 部 疼 痛 食 欲 缺 乏, 水 腫 可 有 可 無, 一 般 不 嚴 重, 有 的 患 者 無 明 顯 臨 床 症 狀 3. 實 驗 室 檢 查 : 多 為 輕 度 尿 異 常, 尿 蛋 白 常 在 1 3 公 克 / 天, 尿 沉 渣 鏡 檢 紅 血 球 增 多, 可 見 管 型, 血 壓 可 正 常 或 輕 度 升 高, 腎 功 能 正 常 或 輕 度 受 損 4. 隨 著 病 情 發 展, 可 進 入 尿 毒 症 期, 血 壓 控 制 不 好, 腎 功 能 惡 化 較 快, 預 後 較 差 常 規 治 療 ( 一 ) 一 般 治 療 1. 症 狀 體 徵 較 輕 者 可 以 從 事 輕 工 作, 防 止 著 涼 呼 吸 道 及 泌 尿 道 感 染 ; 增 進 營 養, 特 別 是 維 生 素 B C 多 的 食 物 2. 水 腫 明 顯, 血 壓 較 高, 一 般 需 臥 床 休 息, 限 制 鈉 鹽 攝 入 3. 飲 食 : 尿 蛋 白 多, 血 漿 蛋 白 低, 而 無 尿 素 氮 血 症 者, 可 高 蛋 白 飲 食,1.5 公 克 / 公 斤 體 重, 如 有 氮 質 血 症, 須 限 制 蛋 白 質 攝 入 ( 二 ) 對 症 治 療 1. 利 尿 劑 : 氫 氯 噻 嗪 25mg,3 次 / 天, 螺 內 酯 20mg,3 次 / 天, 氨 苯 蝶 啶 50mg, 3 次 / 天, 根 據 病 情 選 擇 應 用 2. 降 壓 藥 物 : 甲 基 多 巴 可 樂 定 肼 屈 嗪, 米 諾 地 爾 ( 長 壓 定 ) 普 萘 洛 爾 卡 托 普 利 3. 糖 皮 質 激 素 : 主 要 用 於 腎 病 症 候 群, 首 選 藥 為 潑 尼 松 4. 細 胞 毒 類 藥 品 : 輔 助 激 素 作 用, 鞏 固 激 素 療 效, 延 長 緩 解 期, 減 少 激 素 用 量 17-24

25 1 氮 芥 :1mg/ 天 2mg/2 天 3mg/5 天 4mg/7 天 5mg/9 天 不 再 增 加, 至 次 為 一 療 程 副 作 用 : 抑 制 骨 髓 功 能, 每 天 檢 查 白 血 球 計 數, 當 計 數 < /L 停 藥 ; 消 化 道 反 應 : 噁 心 嘔 吐, 注 射 可 用 氯 丙 嗪 2 環 磷 醯 胺 :200mg 加 入 生 理 鹽 水 20ml 靜 脈 內 注 射, 隔 日 1 次, 總 量 6 8g,15 次 為 1 療 程, 副 作 用 : 抑 制 骨 髓 功 能, 損 害 肝 功 能, 脫 髮, 尤 損 害 性 腺, 引 起 出 血 性 膀 胱 炎 5. 非 特 異 性 抗 炎 藥 吲 哚 美 辛 mg/d, 分 2 次 服 用 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 李 祖 卿 等 (1988) 用 陽 離 子 牛 血 清 白 蛋 白 製 作 家 兔 慢 性 腎 炎 模 型, 將 模 型 隨 機 分 為 兩 組, 實 驗 組 用 高 壓 氧 治 療, 對 照 組 未 經 任 何 治 療 結 果 實 驗 組 尿 蛋 白 量 明 顯 減 少, 血 尿 素 氮 肌 酐 酸 值 均 接 近 正 常 病 理 檢 查 腎 絲 球 病 變 大 部 分 恢 復 正 常, 顯 示 高 壓 氧 療 法 對 腎 炎 模 型 有 一 定 療 效 有 人 報 導 在 臨 床 及 動 物 實 驗 中 證 實, 在 常 壓 條 件 下,100kPa 氧 壓 時 吸 氧, 腎 血 流 量 比 平 時 降 低 17% 19%, 在 200kPa 氧 壓 時 可 降 低 32% 35%, 但 測 得 腎 靜 脈 氧 分 壓 增 高, 顯 示 腎 血 流 量 雖 減 少, 而 由 於 血 液 溶 解 氧 量 增 高 倍, 腎 組 織 的 氧 分 壓 仍 然 明 顯 增 高, 這 對 腎 組 織 從 缺 氧 狀 態 下 逆 轉 是 很 重 要 的 又 文 獻 報 導 在 高 壓 氧 下 腎 濾 過 率 增 高, 尿 量 增 加, 鈉 氯 鎂 肌 酐 酸 排 出 均 增 加, 亦 即 調 整 水 電 解 質 代 謝, 促 進 腎 功 能 及 腎 組 織 的 恢 復 有 文 獻 報 導 高 壓 氧 還 可 以 抑 制 體 液 免 疫 功 能, 並 可 使 腎 上 腺 皮 質 細 胞 處 於 分 泌 旺 盛 狀 態, 改 善 腎 組 織 的 缺 血 缺 氧 狀 態, 有 利 於 腎 組 織 的 恢 復 ( 二 ) 治 療 方 法 1. 單 人 純 氧 艙 :2ATA 氧 壓,100 分 鐘, 每 日 1 次,10 次 為 一 療 程, 兩 療 程 間 隔 期 7 天 2. 多 人 氧 艙 :2.3ATA 氧 壓, 每 次 105 分 鐘, 每 日 1 次,15 次 為 一 療 程, 療 程 間 隔 期 為 7 天, 一 般 治 1 2 個 療 程, 個 別 病 例 3 個 療 程 以 上 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 嚴 重 腎 功 能 損 害 或 合 併 高 血 壓, 血 壓 超 過 162/112 mmhg (21.3/14.7kPa), 不 宜 入 艙 治 療 2. 腎 炎 合 併 其 他 感 染, 待 感 染 發 燒 基 本 控 制 後 方 能 入 艙 治 療 3. 高 壓 氧 治 療 可 同 時 配 合 激 素 免 疫 抑 制 藥 和 抗 菌 療 法 4. 治 療 期 間 注 意 保 溫 防 止 感 冒, 預 防 感 染 17-25

26 第 十 一 節 糖 尿 病 糖 尿 病 (diabetes mellitus) 是 一 種 常 見 的 內 分 泌 - 代 謝 性 疾 病, 因 胰 腺 分 泌 胰 島 素 絕 對 或 相 對 不 足, 引 起 體 內 代 謝 紊 亂, 血 液 中 葡 萄 糖 濃 度 增 高 所 致 臨 床 上 以 多 喝 多 尿 多 吃 體 重 減 輕 為 特 徵 糖 尿 病 可 區 分 為 胰 島 素 依 賴 型 (1 型 ) 糖 尿 病 和 非 胰 島 素 依 賴 型 (2 型 ) 糖 尿 病 兩 類, 而 後 者 占 本 病 的 90% 以 上 隨 著 社 會 經 濟 發 展 生 活 水 準 提 高 生 活 方 式 的 現 代 化 或 西 化 改 變, 精 煉 糖 類 及 飽 和 脂 肪 等 高 能 量 食 品 攝 入 增 多, 以 及 體 力 活 動 減 少, 致 使 肥 胖 者 增 多, 諸 如 此 類 的 各 種 因 素 變 化 導 致 了 糖 尿 病 發 病 率 的 急 劇 上 升, 目 前 本 病 已 躍 居 全 世 界 發 病 率 和 死 亡 率 最 高 的 五 種 疾 病 之 一 在 台 灣, 糖 尿 病 已 成 為 繼 心 血 管 病 腫 瘤 之 後 排 名 第 五 位 的 流 行 病 高 壓 氧 對 糖 尿 病 的 治 療 國 內 外 已 有 許 多 報 導, 療 效 是 肯 定 的 早 在 20 世 紀 80 年 代 初 期 就 有 報 告 應 用 高 壓 氧 治 療 後 胰 島 素 用 量 減 少, 並 認 為 是 與 抑 制 胰 高 血 糖 素 和 生 長 激 素, 提 高 組 織 對 胰 島 素 的 敏 感 性 有 關 並 證 明 高 壓 氧 與 胰 島 素 及 飲 食 治 療 併 用, 可 在 天 內 使 組 織 的 糖 代 謝 三 羧 酸 循 環 等 代 謝 過 程 明 顯 改 善 有 觀 察 發 現 高 壓 氧 治 療 後 空 腹 血 糖 及 餐 後 2 小 時 血 糖 明 顯 下 降, 葡 萄 糖 利 用 常 數 明 顯 上 升, 其 原 因 與 高 壓 氧 增 加 機 體 對 胰 島 素 的 敏 感 性, 減 少 糖 尿 病 患 者 的 胰 島 素 抵 抗 有 關 另 有 報 告 提 示 高 壓 氧 能 有 效 改 善 糖 尿 病 患 者 的 周 圍 神 經 傳 導 速 度, 且 治 療 越 早, 療 效 越 好 有 觀 察 發 現 高 壓 氧 治 療 後, 有 糖 尿 病 性 神 經 病 變 的 患 者 眼 動 脈 血 流 是 增 加 的, 他 們 認 為 這 與 高 壓 氧 改 善 了 自 主 神 經 功 能 不 平 衡 有 關 高 壓 氧 治 療 對 常 規 治 療 無 效 的 潰 瘍 性 糖 尿 病 足 有 很 好 的 治 療 效 果 其 治 療 作 用 可 能 與 高 壓 氧 提 高 損 傷 組 織 的 氧 張 力 水 準, 增 強 白 血 球 的 噬 菌 能 力 並 可 抑 制 厭 氧 菌 的 毒 素 形 成 有 關 病 因 與 發 病 機 制 糖 尿 病 的 病 因 與 發 病 機 制 尚 未 完 全 闡 明 人 體 胰 腺 組 織 中 的 β- 細 胞 可 分 泌 身 體 三 大 代 謝 不 可 或 缺 的 重 要 激 素 - 胰 島 素 無 論 何 種 原 因 引 起 胰 島 功 能 減 退, 導 致 胰 島 素 分 泌 絕 對 或 相 對 不 足, 均 可 導 致 身 體 代 謝 紊 亂, 血 液 中 葡 萄 糖 濃 度 增 高, 引 發 糖 尿 病 目 前 已 知 糖 尿 病 與 以 下 因 素 有 關 1. 遺 傳 因 素 : 糖 尿 病 與 遺 傳 因 素 有 關 已 是 不 爭 的 事 實 據 統 計, 在 糖 尿 病 患 者 的 親 屬 中 本 病 的 發 病 率 較 非 糖 尿 病 患 者 的 親 屬 明 顯 增 高 父 母 患 病 者, 其 子 女 約 1/3 患 本 病 同 胞 兄 妹 發 病 率 可 高 達 38%, 雙 胞 胎 則 90% 共 同 發 病 有 實 驗 表 明, 糖 尿 病 具 有 常 染 色 體 隱 性 遺 傳, 人 類 白 血 球 抗 原 (HLA) 是 一 種 遺 傳 標 記, 與 糖 尿 病 發 病 有 關 2. 環 境 因 素 : 高 熱 量 高 脂 肪 飲 食, 尤 其 是 精 製 糖 類 及 飽 和 脂 肪 等 高 能 量 食 品 攝 入 增 多, 體 力 活 動 減 少 等 導 致 肥 胖, 使 糖 尿 病 發 病 率 明 顯 增 多 3. 胰 島 病 變 胰 島 素 受 體 不 足 缺 陷 及 胰 島 素 抵 抗 因 子 : 胰 島 病 變 可 導 致 胰 島 素 分 泌 缺 乏 或 延 遲, 脂 肪 細 胞 膜 上 胰 島 素 受 體 不 足 及 親 和 力 下 降 致 使 結 合 差, 對 17-26

27 胰 島 素 敏 感 性 降 低, 血 液 中 存 在 抗 胰 島 素 抗 體 等, 均 可 導 致 胰 島 素 絕 對 或 相 對 不 足, 不 能 滿 足 正 常 代 謝 需 要 4. 病 毒 感 染 : 糖 尿 病 與 柯 沙 奇 病 毒 感 染 有 關 此 病 毒 多 侵 襲 兒 童, 健 康 兒 童 帶 病 毒 率 為 5% 50%, 主 要 經 腸 道 傳 播, 引 發 胰 臟 炎, 導 致 淋 巴 球 浸 潤,β 細 胞 壞 死 在 自 身 免 疫 功 能 低 下 和 存 在 人 類 白 細 胞 抗 原 (HLA) 基 因 遺 傳 等 因 素 的 患 者, 柯 沙 奇 病 毒 就 有 可 乘 之 機 臨 床 表 現 1. 胰 島 素 依 賴 型 (1 型 ) 糖 尿 病 : 本 型 糖 尿 病 多 發 生 於 青 少 年, 發 病 較 急, 病 情 較 重, 有 多 渴 多 喝 多 尿 多 吃 消 瘦 疲 乏 無 力 等 症 狀, 血 糖 及 尿 糖 均 高, 胰 島 素 分 泌 功 能 顯 著 低 下, 導 致 糖 蛋 白 質 與 脂 肪 代 謝 嚴 重 紊 亂, 患 者 易 出 現 酮 酸 中 毒 2. 非 胰 島 素 依 賴 型 (2 型 ) 糖 尿 病 :2 型 糖 尿 病 多 發 於 40 歲 以 上 肥 胖 者 或 老 年 人, 起 病 隱 匿 緩 慢, 病 情 輕 微, 一 般 不 發 生 酮 症 酸 中 毒, 不 少 患 者 早 期 無 症 狀, 不 易 診 斷 無 症 狀 期 患 者 又 稱 隱 性 糖 尿 病 患 者, 偶 在 身 體 檢 查 或 檢 查 其 他 病 時 被 發 現, 而 當 症 狀 出 現 被 確 診 時 往 往 已 歷 時 數 年 甚 至 十 數 年 此 期 患 者 空 腹 血 糖 正 常, 尿 糖 陽 性, 餐 後 2 小 時 血 糖 偏 高 或 糖 耐 量 試 驗 不 正 常 糖 尿 病 的 典 型 症 狀 煩 渴 多 飲 多 尿 多 食 在 2 型 糖 尿 病 中 不 甚 明 顯, 消 瘦 更 少 見 常 見 的 症 狀 為 疲 乏 無 力 皮 膚 瘙 癢 四 肢 麻 木 口 乾 腰 腿 酸 軟 性 慾 下 降 月 經 不 順 消 化 不 良 視 力 障 礙 易 感 染 等 2 型 糖 尿 病 常 無 體 徵, 但 併 發 症 的 體 徵 較 多, 如 心 腦 血 管 病 周 圍 神 經 病 腎 臟 病 眼 病 變 等 的 體 徵 糖 尿 病 的 診 斷 據 世 界 衛 生 組 織 及 美 國 糖 尿 病 協 會 專 家 委 員 會 1999 年 及 2001 年 公 佈 的 最 新 標 準 如 下 1. 空 腹 血 漿 靜 脈 葡 萄 糖 值 126mg/dl( 7.0mmol/L) 2. 或 葡 萄 糖 負 荷 後 兩 小 時 血 漿 靜 脈 葡 萄 糖 值 200mg/dl( 11.1mmol/L) 3. 或 兩 者 同 時 具 備, 可 診 斷 為 糖 尿 病 常 規 治 療 1. 飲 食 控 制 : 飲 食 控 制 是 對 糖 尿 病 的 基 礎 療 法, 應 嚴 格 執 行 和 長 期 堅 持 患 者 每 日 攝 入 總 熱 量 為 kJ/ 公 斤 體 重, 食 品 中 蛋 白 質 含 量 為 每 日 每 公 斤 體 重 公 克, 脂 肪 公 克, 其 餘 為 糖 類 每 日 3 餐 的 熱 量 可 按 1/5 2/5 2/5 或 1/3 1/3 1/3 分 配, 熱 量 及 食 譜 也 可 根 據 血 糖 及 體 重 變 化 進 行 調 整 17-27

28 2. 降 血 糖 藥 物 : 常 用 藥 物 為 口 服 降 糖 藥 甲 苯 磺 丁 脲 (D860) 格 列 本 脲 苯 乙 雙 胍 (DB) 氯 磺 丙 脲 格 列 吡 嗪 等, 每 日 1 3 次, 以 求 獲 得 良 好 的 血 糖 控 制 胰 島 素 主 要 用 於 1 型 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 糖 尿 病 合 併 重 症 感 染 患 者 施 行 大 手 術 前 後 妊 娠 分 娩 時 或 2 型 糖 尿 病 經 飲 食 控 制 及 口 服 降 糖 藥 未 能 獲 得 良 好 療 效 者, 常 用 製 劑 為 胰 島 素 及 中 性 魚 精 蛋 白 合 併 胰 島 素, 每 日 1 4 次 皮 下 注 射, 劑 量 可 按 血 糖 測 定 結 果 進 行 調 整 3. 防 治 併 發 症 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 高 壓 氧 使 血 氧 及 組 織 中 氧 含 量 增 多, 有 氧 代 謝 旺 盛, 葡 萄 糖 消 耗 增 加 致 血 糖 降 低, 尿 糖 減 少, 同 時 糖 的 無 氧 代 謝 受 到 抑 制, 乳 酸 生 成 減 少, 血 液 ph 值 上 升, 代 謝 性 酸 中 毒 減 輕 或 消 失 2. 高 壓 氧 下 身 體 組 織 的 氧 供 充 足,ATP 生 成 增 多, 有 助 於 胰 胰 島 素 分 泌 功 能 加 強 3. 高 壓 氧 可 改 善 組 織 的 氧 供, 改 善 末 梢 神 經 的 缺 氧 狀 態, 對 因 糖 化 血 紅 素 增 加 而 導 致 的 組 織 缺 氧 與 末 梢 神 經 病 變 有 治 療 作 用 4. 因 高 壓 氧 可 提 高 損 傷 組 織 的 氧 張 力 水 準, 並 能 增 強 白 血 球 的 噬 菌 功 能 以 及 抑 制 厭 氧 菌 的 毒 素 生 成, 從 而 對 糖 尿 病 性 潰 瘍 具 有 良 好 療 效 5. 高 壓 氧 可 促 進 側 支 循 環 的 建 立, 從 而 對 糖 尿 病 因 組 織 缺 氧 所 致 的 併 發 症, 如 周 圍 血 管 病, 腦 血 栓 形 成 等 有 良 好 療 效 6. 高 壓 氧 可 增 強 迷 走 神 經 張 力, 使 交 感 神 經 興 奮 性 相 對 降 低, 體 內 抗 胰 島 素 物 質 產 生 減 少, 有 利 於 血 糖 穩 定 和 恢 復 正 常 水 準 ( 二 ) 治 療 方 法 本 病 既 可 採 用 多 人 空 氣 加 壓 艙, 亦 可 採 用 單 人 純 氧 艙 治 療, 常 用 治 療 壓 力 為 2 2.5ATA 每 日 治 療 1 次,10 次 為 1 療 程, 總 療 程 次 糖 尿 病 合 併 皮 膚 損 害 及 末 梢 神 經 炎 患 者, 用 高 壓 氧 純 氧 艙 療 效 更 佳 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 繼 續 常 規 治 療, 根 據 臨 床 情 況 及 時 調 整 降 壓 藥 及 劑 量 2. 如 出 現 血 壓 升 高 者 應 停 用 高 壓 氧 3. 過 度 衰 弱, 嚴 重 營 養 不 良 及 酮 症 酸 中 毒 者 慎 用 高 壓 氧 治 療 17-28

29 第 十 二 節 高 原 病 高 原 是 指 海 拔 500 公 尺 以 上, 山 頂 平 緩, 起 伏 較 小, 面 積 遼 闊 的 高 地 稱 為 高 原 高 原 地 區 氣 壓 低, 氧 分 壓 低, 可 使 人 發 生 缺 氧 而 發 生 急 性 或 慢 性 缺 氧 症 候 群 稱 為 高 原 病 (high altitude sickness), 也 稱 高 山 病 (mountain sickness) 高 原 病 一 般 發 生 在 海 拔 3,000 公 尺 以 上 生 活 在 海 拔 較 低 的 人 群 進 入 高 原 則 由 於 不 適 應 常 可 發 生, 高 原 病 主 要 是 累 及 腦 肺 心 血 管 造 血 系 統 消 化 系 統, 腎 臟 也 可 累 及, 但 一 般 不 嚴 重, 且 隨 其 他 器 官 症 狀 消 退 而 自 癒 高 原 病 根 據 臨 床 表 現 及 病 情 不 同 目 前 將 其 分 為 : 三 型 急 性 高 原 病 ( 急 性 高 原 反 應 高 原 肺 水 腫 高 原 腦 水 腫 ); 四 型 慢 性 高 原 病 ( 慢 性 高 原 反 應, 高 原 心 臟 病 高 原 血 壓 異 常 高 原 紅 血 球 增 多 症 ) 動 物 實 驗 證 明 高 壓 氧 對 腦 水 腫 有 明 顯 的 預 防 和 治 療 作 用 高 壓 氧 能 明 顯 加 速 高 原 病 的 恢 復, 療 效 十 分 顯 著 高 原 昏 迷 平 均 經 2 5 次 高 壓 氧 治 療 後 恢 復 肺 水 腫 多 在 4 天 內 囉 音 消 失, 高 原 性 心 臟 病 經 高 壓 氧 治 療 後 症 狀 和 體 徵 明 顯 改 善 臨 床 表 現 與 診 斷 ( 一 ) 急 性 高 原 病 1. 急 性 高 原 反 應 : 可 有 多 種 自 覺 症 狀 和 客 觀 體 徵 如 : 頭 昏 頭 痛 胸 悶 氣 促 疲 勞 食 慾 減 退 噁 心 嘔 吐 腹 脹 腹 瀉 失 眠 嗜 睡 眼 花 眩 暈 鼻 出 血 手 足 發 麻 雙 手 抽 搐 記 憶 力 減 退 關 節 疼 痛 等 較 為 常 見 ; 會 有 不 同 程 度 的 發 紺, 面 部 或 四 肢 輕 度 水 腫, 脈 速, 血 壓 輕 中 度 升 高, 部 分 患 者 心 音 P2 亢 進, 肺 動 脈 瓣 區 及 心 尖 區 有 Ⅰ Ⅱ 級 吹 風 樣 收 縮 期 雜 音, 這 些 體 徵 大 多 隨 症 狀 消 失 而 消 失, 但 P2 亢 進 常 持 續 較 久 多 發 生 在 登 山 後 24 小 時 內, 多 數 人 在 1 2 周 內 自 行 消 失 2. 高 原 肺 水 腫 病 : 多 見 於 兒 童 和 青 少 年 進 入 海 拔 4,000 公 尺 以 上 地 區 者 或 在 2,500 公 尺 快 速 登 山 者 中 發 現 常 在 登 山 後 24 小 時 內 急 速 出 現, 氣 喘 胸 悶 咳 嗽 呼 吸 困 難, 不 能 平 臥, 咯 血 性 泡 沫 痰, 口 唇 和 指 甲 發 紺 兩 肺 濕 囉 音, 胸 部 X 光 顯 示 雙 肺 中 下 部 有 密 度 較 淡 片 狀 雲 絮 樣 模 糊 影, 右 肺 較 重, 可 為 單 側, 多 在 數 日 內 完 全 消 失 嚴 重 者 可 因 窒 息 昏 迷 而 死 亡 3. 高 原 腦 水 腫 : 多 緩 慢 發 病, 在 高 原 反 應 的 基 礎 上 於 夜 間 出 現 劇 烈 頭 痛 嘔 吐, 意 識 障 礙, 神 志 恍 惚 抑 鬱 或 譫 妄, 重 者 出 現 昏 迷, 大 小 便 失 禁 抽 搐, 呼 吸 淺 慢 或 不 規 則, 心 率 變 慢, 瞳 孔 對 光 反 射 遲 鈍 視 乳 頭 水 腫 腦 膜 刺 激 症 及 其 他 病 理 反 射 可 見 腦 脊 髓 液 壓 升 高 ( 二 ) 慢 性 高 原 病 按 臨 床 表 現 不 同 分 為 四 型 各 型 間 多 有 交 叉 常 以 肺 動 脈 高 壓 並 心 臟 受 累 為 主 的 混 合 型 最 為 多 見 17-29

30 1. 慢 性 高 原 反 應 : 凡 急 性 高 原 病 持 續 3 個 月 以 上 者 可 診 斷 可 有 肝 脾 腫 大 或 蛋 白 尿, 一 般 症 狀 時 輕 時 重 2. 高 原 血 壓 異 常 : 可 有 頭 痛 頭 昏, 以 舒 張 壓 升 高 較 明 顯 的 血 壓 升 高, 很 少 發 生 心 腎 受 累 離 開 高 海 拔 地 區 後 血 壓 很 快 恢 復 正 常 3. 高 原 心 臟 病 : 多 見 於 小 兒 發 病 緩 慢, 成 年 人 多 在 進 入 高 海 拔 地 區 後 半 年 後 發 病 小 兒 有 發 紺 氣 促 水 腫 陣 發 性 咳 嗽 夜 啼 精 神 萎 靡 等 到 ; 成 人 可 有 心 悸 發 紺 咳 嗽 水 腫 乏 力 肺 動 脈 高 壓 右 心 肥 大 右 心 衰 竭, 心 電 圖 和 胸 部 X 光 異 常 4. 高 原 紅 血 球 增 多 症 : 紅 血 球 增 多 血 液 黏 度 增 加 紅 血 球 計 數 超 過 /L, 血 紅 素 在 18mg/dL 以 上, 血 球 容 積 比 超 過 60% 常 有 頭 昏 頭 痛 失 眠 記 憶 力 下 降 面 發 紺 杵 狀 指 可 因 腦 微 血 栓 形 成 面 發 生 短 暫 腦 缺 血 發 作 常 規 治 療 1. 急 性 高 原 反 應 : 適 當 休 息, 此 症 治 療 常 規 應 用 氨 茶 鹼, 但 消 化 道 症 狀 重 者 少 用 可 用 中 醫 中 藥 2. 對 症 處 理 : 按 一 般 急 性 左 心 衰 處 理 肺 水 腫 按 常 規 方 法 處 理 腦 水 腫 心 臟 病 和 高 血 壓 因 易 發 生 毛 地 黃 中 毒, 必 須 應 用 時 宜 採 用 小 劑 量 和 短 效 製 劑 紅 血 球 增 多 症 可 採 用 低 流 量 吸 氧, 每 天 靜 滴 右 旋 糖 酐 500 1,000 ml 必 要 時 可 靜 脈 放 血 ml 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 機 制 1. 迅 速 解 決 身 體 的 低 血 氧 狀 態 2. 改 善 和 消 除 組 織 ( 特 別 是 腦 組 織 ) 的 缺 氧 狀 態 3. 高 壓 氧 可 透 過 以 下 途 徑 降 低 心 臟 負 荷, 改 善 心 功 能 直 接 作 用 於 迷 走 神 經 中 樞 或 反 射 性 地 引 起 迷 走 神 經 興 奮, 使 心 率 減 慢, 心 輸 出 量 減 少 ; 改 善 缺 氧 所 致 的 肺 小 血 管 收 縮, 血 液 黏 度 降 低, 肺 的 微 循 環 改 善 後 肺 循 環 阻 力 降 低, 從 而 降 低 肺 動 脈 壓 ; 改 善 腎 臟 功 能 促 進 利 水 利 鈉 作 用 4. 高 壓 氧 可 解 除 缺 氧 所 致 的 支 氣 管 痙 攣, 同 時 氣 道 內 的 阻 力 略 有 增 高, 前 者 有 利 於 改 善 通 氣 功 能, 後 者 有 利 於 阻 止 肺 水 腫 的 形 成 高 壓 氧 可 阻 斷 缺 氧 - 紅 血 球 過 度 增 生 的 惡 性 循 環, 紅 血 球 和 血 紅 素 減 少 ; 高 壓 氧 可 降 低 呼 吸 頻 率, 有 利 於 肺 泡 - 動 脈 氧 梯 度 的 穩 定, 改 善 肺 功 能 5. 收 縮 血 管, 減 輕 組 織 水 腫, 尤 其 是 減 少 腦 的 血 流 量 減 輕 腦 水 腫, 降 低 顱 內 壓 ; 17-30

31 ( 二 ) 治 療 方 法 血 氧 含 量 增 加, 改 善 腦 缺 氧, 高 壓 氧 的 穿 透 力 強, 可 以 打 斷 腦 缺 氧 與 腦 水 腫 間 的 惡 性 循 環 高 壓 氧 可 改 善 腦 功 能 刺 激 上 行 激 動 系 統 促 進 甦 醒 1. 艙 內 壓 力 為 2 2.5ATA, 供 氧 壓 力 為 MPa, 如 在 高 海 拔 區 應 作 相 應 補 正, 如 在 海 拔 3,658m 地 區 是 用 一 般 示 壓 表, 可 升 壓 至 ATA, 供 氧 壓 力 為 MPa 2. 加 減 壓 時 間 適 當 延 長, 一 般 可 用 加 壓 40 分 鐘 減 壓 40 分 鐘, 穩 壓 吸 氧 分 鐘 2, 中 間 吸 空 氣 10 分 鐘 肺 水 腫 穩 壓 時 間 以 肺 水 腫 是 否 被 控 制 而 定 減 壓 時 間 分 鐘 3. 第 1 2 天 可 以 每 日 進 行 2 次, 病 情 穩 定 後 必 為 每 天 1 次 4. 重 症 病 患 者 首 次 治 療 結 束 時 如 肺 水 腫 腦 水 腫 控 制 不 滿 意, 可 將 患 者 置 於 艙 內, 在 1ATA 壓 力 下 呼 吸 空 氣 進 行 治 療 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 低 溫 天 氣 時 應 注 意 防 寒 保 暖 2. 伴 有 感 冒 發 燒 鼻 出 血 及 血 壓 過 高 時 應 作 相 應 處 理, 待 符 合 進 艙 條 件 後 再 治 療 3. 因 治 療 壓 力 與 艙 外 壓 力 差 較 大, 在 加 減 壓 時 患 者 可 有 頭 暈 無 力 肌 肉 和 骨 骼 酸 痛 等, 因 此 治 療 壓 力 不 宜 過 高 ; 適 當 延 長 加 減 壓 時 間, 肺 水 腫 患 者 減 壓 時 間 可 長 達 90 分 鐘 4. 高 原 地 區 氣 候 乾 燥, 艙 內 應 加 濕 17-31