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1 疾 病 名 病 毒 性 心 肌 炎 英 文 名 viral myocarditis 缩 写 别 名 ICD 号 I41.0* 概 述 病 毒 性 心 肌 炎 (viral myocarditis) 是 一 种 与 病 毒 感 染 有 关 的 局 限 性 或 弥 漫 性 炎 症 性 心 肌 疾 病, 是 最 常 见 的 感 染 性 心 肌 炎 近 年 来 随 着 检 测 技 术 的 提 高, 发 现 多 种 病 毒 可 引 起 心 肌 炎, 其 发 病 率 呈 逐 年 增 高 趋 势, 是 遍 及 全 球 的 常 见 病 和 多 发 病 流 行 病 学 病 毒 感 染 未 必 都 会 引 起 心 肌 炎, 即 使 心 肌 受 累 也 未 必 都 有 明 显 的 临 床 症 状, 且 病 毒 学 和 病 理 学 的 诊 断 并 非 简 单 易 行, 故 该 病 的 准 确 发 病 率 不 详 由 于 不 同 研 究 所 用 方 法 的 不 尽 一 致 以 及 诊 断 标 准 不 统 一, 各 国 和 各 地 区 有 关 该 病 的 流 行 病 学 研 究 结 果 差 异 较 大 目 前 关 于 病 毒 性 心 肌 炎 发 病 率 的 报 道 一 般 基 于 以 下 3 种 研 究 :1 尸 检 或 心 肌 活 检 报 告 的 心 肌 炎 检 出 率 ;2 病 毒 感 染 流 行 期 间 出 现 心 脏 异 常 症 状 或 临 床 诊 断 为 心 肌 炎 的 频 率 ;3 在 某 一 地 区 某 一 人 群 就 诊 患 者 中 病 毒 性 心 肌 炎 所 占 的 比 例 尸 检 证 实 存 在 心 肌 炎 病 理 改 变 的 比 率 明 显 大 于 临 床 诊 断 国 外 文 献 对 活 检 和 尸 检 证 实 的 病 毒 性 心 肌 炎 的 报 道 较 多, 检 出 率 为 1%~3l%, 据 此 估 计 人 群 中 病 毒 性 心 肌 炎 的 患 病 率 为 3.1%~5% 国 外 文 献 报 道, 在 不 同 人 群 中 病 毒 性 心 肌 炎 的 发 病 率 为 0%~30%, 暴 发 时 可 达 50% 我 国 于 1978~1980 年, 对 北 京 上 海 等 9 个 省 市 14 岁 以 下 儿 童 的 调 查 显 示, 病 毒 性 心 肌 炎 的 发 病 率 为 6.88/10 万 ~29.15/10 万, 患 病 率 为 8.03 万 /10 万 ~ 41.86/10 万 病 毒 性 心 肌 炎 可 发 生 于 各 个 年 龄 段, 但 从 临 床 发 病 情 况 看 以 儿 童 和 40 岁 以 下 成 人 居 多 由 于 许 多 病 毒 感 染 具 有 明 显 的 季 节 分 布 特 点, 如 流 感 病 毒 感 染 多 发 生 在 冬 季, 而 肠 道 病 毒 感 染 则 多 发 生 于 夏 秋 季, 因 此, 病 毒 性 心 肌 炎 的 发 病 也 具 有 明 显 的 季 节 特 征, 夏 秋 季 发 病 率 较 高, 冬 春 季 较 少 病 因

2 几 乎 每 一 组 病 毒 都 可 引 起 特 异 性 的 嗜 心 性 病 毒 疾 病, 但 很 多 呈 亚 临 床 型, 目 前 已 证 实 能 引 起 心 肌 炎 的 病 毒 包 括 :1 小 核 糖 核 酸 病 毒 : 肠 道 病 毒 如 柯 萨 奇 (Coxsackie) 埃 可 (ECHO) 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 鼻 病 毒 等 ;2 虫 媒 病 毒 : 如 黄 热 病 毒 登 革 热 病 毒 白 蛉 热 病 毒 流 行 性 出 血 热 病 毒 等 ;3 肝 炎 病 毒 : 包 括 甲 型 乙 型 丙 型 和 δ 型 肝 炎 病 毒 ;4 狂 犬 病 病 毒 ;5 流 感 病 毒 ;6 副 黏 病 毒 : 如 流 行 性 腮 腺 炎 病 毒 麻 疹 呼 吸 合 胞 病 毒 等 ;7 风 疹 病 毒 ;8 天 花 病 毒 ;9 疱 疹 病 毒 : 如 单 纯 疱 疹 水 痘 - 带 状 疱 疹 巨 细 胞 病 毒 等 ;10 腺 病 毒 ;11 呼 吸 道 肠 道 病 毒 ;12 脑 心 肌 炎 (encephalomyocarditis) 病 毒 ;13 淋 巴 细 胞 脉 络 丛 脑 膜 炎 病 毒 等 在 上 述 诸 多 病 毒 中, 以 柯 萨 奇 病 毒 B 组 1~5 型 ( 尤 其 3 型 最 常 见 ) 和 柯 萨 奇 A 组 病 毒 中 的 和 23 型 病 毒, 埃 可 病 毒 中 的 和 25 型 病 毒 流 行 性 感 冒 病 毒, 流 行 性 腮 腺 炎 及 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 最 常 见 发 病 机 制 病 毒 如 何 引 起 心 肌 损 伤 的 机 制 虽 尚 未 完 全 阐 明, 由 于 病 毒 性 心 肌 炎 实 验 动 物 模 型 和 培 养 搏 动 心 肌 细 胞 感 染 柯 萨 奇 B 病 毒 致 心 肌 病 变 模 型 的 建 立, 其 发 病 机 制 已 逐 渐 阐 明, 目 前 认 为 其 发 病 过 程 包 括 两 个 阶 段 : 第 一 阶 段 是 病 毒 经 血 流 直 接 侵 犯 心 肌, 病 毒 本 身 所 致 溶 细 胞 作 用, 亦 称 为 病 毒 复 制 期, 是 发 病 早 期 病 毒 在 心 肌 细 胞 内 主 动 复 制 并 直 接 作 用 心 肌, 引 起 心 肌 损 害 和 功 能 障 碍 有 人 将 柯 萨 奇 B 病 毒 感 染 小 鼠 3 天 后, 即 能 发 现 心 肌 已 发 生 散 在 坏 死 病 灶, 感 染 5~7 天 后 有 明 显 炎 性 细 胞 浸 润 和 心 肌 坏 死 病 毒 感 染 机 体 后 所 致 病 变 主 要 靠 机 体 细 胞 膜 的 受 体, 业 已 证 实, 柯 萨 奇 B 型 病 毒 的 受 体 定 位 在 人 的 第 19 号 染 色 体 上 因 人 的 心 肌 细 胞 膜 上 存 在 柯 萨 奇 病 毒 B A 型 的 受 体, 又 能 翻 译 该 类 病 毒 信 息, 因 此 该 类 病 毒 可 在 心 肌 细 胞 内 增 殖 复 制, 导 致 心 肌 损 伤 此 外, 病 毒 也 可 能 在 局 部 产 生 毒 素, 导 致 心 肌 纤 维 溶 解 坏 死 水 肿 及 炎 性 细 胞 浸 润 因 此, 多 数 学 者 认 为, 急 性 暴 发 性 病 毒 性 心 肌 炎 和 病 毒 感 染 后 1~2 周 内 猝 死 者, 病 毒 直 接 侵 犯 心 肌, 引 起 心 肌 损 害 可 能 是 主 要 的 发 病 机 制 其 依 据 为 : 从 尸 检 发 现 病 毒 存 在 于 心 肌 中, 以 心 肌 分 离 所 得 病 毒 接 种 动 物 可 引 起 发 病, 血 清 中 同 型 病 毒 的 中 和 抗 体 滴 定 度 增 高 此 外, 通 过 心 肌 ( 心 内 膜 ) 活 检, 经 电 子 显 微 镜 和 荧 光 免 疫 法 已 证 实 病 毒 性 心 肌 炎 病 人 心 肌 中 有 病 毒 存 在

3 第 二 阶 段 主 要 为 免 疫 变 态 反 应 期, 对 于 大 多 数 病 毒 性 心 肌 炎, 尤 其 是 慢 性 心 肌 炎, 目 前 认 为 主 要 通 过 免 疫 变 态 反 应 而 致 病 本 期 内 病 毒 可 能 已 不 存 在, 但 仍 有 持 续 性 心 肌 损 害, 表 明 免 疫 反 应 在 发 病 中 起 重 要 作 用 Silber 在 研 究 1918 年 和 1957 年 全 世 界 流 感 流 行 的 心 肌 炎 时 指 出 : 在 流 感 急 性 期 很 少 有 心 脏 并 发 症, 临 床 上 明 显 的 流 感 心 肌 炎 多 在 恢 复 期 出 现, 即 在 原 发 感 染 完 全 恢 复 后 发 生, 流 感 严 重 程 度 与 其 引 起 的 心 脏 病 变 不 平 行, 流 感 后 心 肌 炎 的 发 生 率 相 当 于 A 型 溶 血 性 链 球 菌 感 染 后 风 湿 热 的 发 生 率 在 小 鼠 柯 萨 奇 B 病 毒 性 心 肌 炎 模 型 中, 用 光 镜 及 免 疫 组 化 电 镜 检 查, 发 现 自 然 杀 伤 (NK) 细 胞 首 先 出 现 反 应, 继 之 致 病 毒 性 T 细 胞 及 激 活 的 巨 噬 细 胞 在 靶 心 肌 区 密 集, 通 过 细 胞 介 导 免 疫 损 伤 心 肌 晚 近,Deguchi 对 8 例 病 毒 性 心 肌 炎 患 者 作 心 内 膜 心 肌 活 检, 在 电 镜 下 发 现 有 病 损 心 肌 细 胞 与 巨 噬 细 胞 淋 巴 细 胞 相 集 聚, 有 抑 制 性 T 细 胞 增 加, 表 明 细 胞 免 疫 在 本 病 发 生 发 展 过 程 中 起 重 要 作 用 与 此 同 时, 有 人 发 现 在 病 毒 性 心 肌 炎 的 心 肌 内 可 找 到 免 疫 球 蛋 白 (IgG) 和 补 体 (β1c), 表 明 有 体 液 免 疫 反 应 的 存 在 免 疫 反 应 的 发 生, 可 能 由 病 毒 本 身, 也 可 由 于 病 毒 与 心 肌 形 成 抗 原 抗 体 复 合 体 所 致 业 已 证 实, 柯 萨 奇 B 组 病 毒 与 心 肌 有 交 叉 抗 原 性, 通 过 免 疫 反 应 可 间 接 致 病 晚 近 有 人 观 察 病 毒 性 心 肌 炎 患 者 的 免 疫 状 态, 发 现 E- 玫 瑰 花 环 形 成 细 胞 (E-rosette forming cell,e-rfc) 较 正 常 低, 虽 免 疫 球 蛋 白 及 总 补 体 (C) 无 大 变 化, 但 C 值 降 低, 免 疫 球 蛋 白 IgG 偏 高,20%~30% 病 例 抗 心 肌 抗 体 阳 性,γ 球 蛋 白 在 心 肌 纤 维 膜 沉 积 等 上 述 资 料 均 支 持 本 病 的 免 疫 致 病 机 制, 表 明 病 毒 性 心 肌 炎 病 人 同 时 存 在 细 胞 和 体 液 免 疫 调 节 功 能 失 调 在 病 毒 性 心 肌 炎 发 病 过 程 中, 某 些 诱 因 如 细 菌 感 染 营 养 不 良 剧 烈 运 动 过 度 疲 劳 妊 娠 和 缺 氧 等, 都 可 能 使 机 体 抵 抗 力 下 降 而 使 病 毒 易 感 而 致 病 临 床 表 现 本 病 的 临 床 表 现 取 决 于 患 者 的 年 龄 性 别 感 染 病 毒 的 类 型 机 体 反 应 性 以 及 病 变 范 围 等 因 素, 轻 重 差 异 很 大, 且 不 特 异, 易 造 成 误 诊 或 漏 诊 轻 者 几 无 症 状 而 呈 亚 临 床 经 过, 或 症 状 轻 微 ; 重 者 可 出 现 心 脏 扩 大 心 功 能 不 全 严 重 心 律 失 常 休 克 等, 甚 至 猝 死 1. 病 毒 感 染 史 50%~80% 的 患 者 有 过 发 热 倦 怠 全 身 肌 肉 酸 痛 流 涕 等 上 呼 吸 道 感 染 引 起 的 感 冒 样 症 状 或 恶 心 呕 吐 腹 泻 等 消 化 道 症 状 ; 部 分

4 患 者 因 症 状 轻 微 而 忽 略, 此 时 虽 无 明 显 的 前 驱 症 状, 但 并 不 能 据 此 而 除 外 病 毒 感 染 ; 亦 有 在 其 他 病 毒 感 染 ( 如 肝 炎 腮 腺 炎 等 ) 之 后 而 发 病 心 脏 受 累 症 状 常 在 病 毒 感 染 前 驱 症 状 出 现 1~3 周 后 逐 渐 出 现 2. 症 状 多 数 患 者 症 状 轻 微 而 呈 亚 临 床 型 或 隐 匿 型, 仅 有 心 电 图 改 变 而 疑 及 诊 断, 或 因 车 祸 死 亡 或 死 于 其 他 疾 病 尸 解 时 发 现 有 心 肌 炎 的 病 理 改 变 少 数 患 者 由 于 病 变 弥 漫, 出 现 大 面 积 心 肌 坏 死 而 呈 暴 发 性 发 作, 表 现 为 急 性 心 力 衰 竭 心 源 性 休 克 或 猝 死 在 临 床 就 诊 的 患 者 中,90% 左 右 以 心 律 失 常 为 主 诉 或 首 发 症 状, 常 诉 心 悸 乏 力 胸 闷 头 晕 等, 严 重 者 可 出 现 晕 厥 或 阿 - 斯 综 合 征 部 分 患 者 可 有 程 度 不 一 的 胸 痛, 其 原 因 可 能 有 :1 伴 发 心 包 炎 ;2 心 肌 坏 死 广 泛 ;3 心 排 血 量 下 降 引 起 相 对 性 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ;4 病 毒 感 染 引 发 闭 塞 性 冠 状 动 脉 炎 3. 体 征 (1) 心 律 失 常 : 最 常 见, 且 常 是 引 起 患 者 注 意 的 首 发 表 现 各 种 心 律 失 常 都 可 出 现, 以 期 前 收 缩 最 常 见, 其 次 为 房 室 传 导 阻 滞 严 重 心 律 失 常 是 造 成 猝 死 的 主 要 原 因 (2) 心 率 改 变 : 可 见 与 体 温 不 成 比 例 的 持 续 性 窦 性 心 动 过 速, 若 表 现 为 心 动 过 缓 则 应 注 意 是 否 存 在 房 室 传 导 阻 滞 (3) 心 音 改 变 : 第 一 心 音 减 低 或 分 裂, 呈 胎 心 音, 可 闻 及 第 三 心 音 或 第 四 心 音, 严 重 时 可 出 现 奔 马 律 心 包 炎 时 可 闻 及 心 包 摩 擦 音 (4) 杂 音 : 心 尖 区 可 闻 及 收 缩 期 吹 风 样 杂 音, 与 发 热 贫 血 所 致 血 流 速 度 加 快 以 及 心 腔 扩 大 有 关 ; 亦 可 闻 及 舒 张 期 杂 音, 为 心 腔 扩 大 引 起 相 对 性 二 尖 瓣 狭 窄 所 致 杂 音 强 度 多 不 超 过 3 级, 病 情 好 转 后 多 可 消 失 (5) 心 脏 扩 大 : 轻 症 患 者 心 脏 不 扩 大 或 扩 大 不 明 显, 重 者 心 脏 明 显 扩 大 (6) 心 力 衰 竭 : 重 症 患 者 可 出 现 急 性 心 力 衰 竭, 甚 至 出 现 心 源 性 休 克 4. 分 型 与 分 期 (1) 根 据 病 毒 性 心 肌 炎 的 不 同 临 床 表 现, 本 病 大 致 可 分 以 下 7 型 : 1 隐 匿 型 : 指 无 自 觉 症 状, 因 健 康 检 查 见 心 脏 扩 大 或 心 电 图 异 常 而 发 现, 或 因 意 外 事 件 死 亡 尸 检 中 发 现 2 猝 死 型 : 多 为 局 灶 型 心 肌 炎, 症 状 隐 匿, 多 因 突 然 发 生 心 室 颤 动 心 脏 停 搏 而 死 亡, 本 型 是 青 少 年 最 常 见 猝 死 原 因

5 3 心 律 失 常 型 : 常 以 心 悸 为 主 要 症 状, 多 为 频 发 性 期 前 收 缩, 以 室 性 期 前 收 缩 多 见, 可 呈 二 三 联 律, 也 可 出 现 Ⅰ~Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 4 心 力 衰 竭 型 : 此 型 心 肌 损 害 多 较 弥 漫 而 严 重, 心 脏 常 明 显 扩 大, 可 表 现 为 左 右 心 或 全 心 衰 竭, 临 床 上 尤 以 左 心 衰 竭 多 见, 部 分 急 性 左 心 衰 竭 并 胸 痛, 检 查 有 血 清 酶 学 改 变, 心 电 图 亦 可 出 现 病 理 性 Q 波, 可 酷 似 急 性 心 肌 梗 死 本 型 常 并 发 心 包 炎 5 暴 发 型 : 常 在 病 毒 感 染 后 数 天 内 出 现 急 性 心 衰 心 源 性 休 克 或 严 重 心 律 失 常, 病 死 率 高 6 慢 性 心 肌 炎 : 表 现 为 病 情 迁 延 反 复, 时 轻 时 重, 呈 慢 性 过 程, 常 伴 进 行 性 心 脏 扩 大 和 心 力 衰 竭, 每 因 感 冒 或 病 毒 感 染 而 加 重, 亦 可 在 病 程 中 猝 死 但 多 数 经 数 年 至 数 十 年 后 因 心 功 能 不 全 致 死 本 型 有 时 与 原 发 性 扩 张 型 心 肌 病 难 以 鉴 别 7 后 遗 症 型 : 患 者 心 肌 炎 虽 已 基 本 痊 愈, 但 可 遗 留 不 同 程 度 心 律 失 常 或 症 状 (2) 根 据 病 情 变 化 和 病 程 长 短, 病 毒 性 心 肌 炎 可 分 为 4 期 : 1 急 性 期 : 指 新 近 发 病, 临 床 症 状 明 显 而 多 变, 病 程 多 在 6 个 月 以 内 2 恢 复 期 : 临 床 症 状 和 心 电 图 改 变 等 逐 渐 好 转, 但 尚 未 痊 愈, 病 程 一 般 在 6 个 月 以 上 3 慢 性 期 : 部 分 病 人 临 床 症 状 心 电 图 X 线 酶 学 等 检 查 呈 病 情 反 复 或 迁 延 不 愈, 实 验 室 检 查 有 病 情 活 动 的 表 现 者, 病 程 多 在 1 年 以 上 4 后 遗 症 期 : 患 心 肌 炎 时 间 久, 临 床 已 无 明 显 症 状, 但 遗 留 较 稳 定 的 心 电 图 异 常, 如 室 性 期 前 收 缩 房 室 或 束 支 传 导 阻 滞 交 接 区 心 律 等 并 发 症 本 病 常 发 生 心 律 失 常 心 力 衰 竭 心 脏 性 猝 死 及 扩 张 型 心 肌 病 等 并 发 症, 重 症 者 可 危 及 生 命 1. 心 律 失 常 病 毒 性 心 肌 炎 90% 的 患 者 以 心 律 失 常 为 首 发 症 状, 其 中 以 室 性 心 律 失 常 为 主 占 70%, 严 重 者 可 发 生 高 度 房 室 传 导 阻 滞, 甚 至 室 速 室 颤 2. 心 力 衰 竭 重 症 急 性 心 肌 炎 由 于 心 肌 受 病 毒 侵 害 的 范 围 广 心 肌 细 胞 损 害 严 重, 常 常 出 现 心 脏 扩 大, 充 血 性 心 力 衰 竭, 甚 至 心 源 性 休 克, 有 时 快 速 型 心 律 失 常 也 可 导 致 心 力 衰 竭, 严 重 者 可 致 死 (10%~20%)

6 3. 心 脏 性 猝 死 病 毒 性 心 肌 炎 所 致 的 心 脏 性 猝 死, 病 因 包 括 心 律 失 常 心 力 衰 竭 心 源 性 休 克 很 多 猝 死 的 患 者 生 前 并 没 有 明 显 的 心 肌 炎 表 现, 只 是 在 尸 检 时 发 现 有 病 毒 性 心 肌 炎 的 存 在 国 内 报 道 病 毒 性 心 肌 炎 暴 发 流 行 时, 心 脏 猝 死 可 达 23.6% 4. 扩 张 型 心 肌 病 病 毒 性 心 肌 炎 慢 性 迁 延, 可 发 展 成 为 扩 张 型 心 肌 病, 表 现 为 心 室 扩 大, 以 左 室 扩 大 为 主, 或 出 现 左 右 心 室 扩 大, 心 室 收 缩 功 能 下 降, 出 现 心 力 衰 竭 和 各 种 心 律 失 常 国 外 报 道 病 毒 性 心 肌 炎 患 者 中 患 扩 张 型 心 肌 病 的 发 病 率 为 10% 对 病 毒 性 心 肌 炎 随 访 报 道,7%~30% 患 者 转 变 为 扩 张 型 心 肌 病, 最 高 的 比 率 达 50% 我 国 学 者 对 急 性 心 肌 炎 患 者 进 行 的 随 访 调 查 结 果, 有 37% 的 患 者 出 现 早 期 扩 张 型 心 肌 病 的 表 现,7% 的 患 者 心 脏 慢 性 扩 大 实 验 室 检 查 增 快 1. 常 规 检 测 及 血 清 酶 学 免 疫 学 检 查 (1) 白 细 胞 可 轻 度 增 高, 但 左 移 不 明 显 1/3~1/2 病 例 血 沉 降 率 轻 至 中 度 (2) 急 性 期 或 慢 性 心 肌 炎 活 动 期 可 有 血 清 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 谷 草 转 氨 酶 (GOT) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 肌 酸 磷 酸 激 酶 (CK) 及 其 同 工 酶 (CK-MB) 增 高 (3) 血 清 心 肌 肌 钙 蛋 白 I(cTnI) 或 肌 钙 蛋 白 T(cTnT) 增 高 ( 以 定 量 测 定 为 准 ) 有 较 大 价 值 (4) 血 浆 肌 红 蛋 白 心 肌 肌 凝 蛋 白 轻 链 亦 可 增 高, 表 明 心 肌 坏 死, 其 增 高 程 度 常 与 病 变 严 重 性 呈 正 相 关 (5) 尚 发 现 病 毒 性 心 肌 炎 者 红 细 胞 超 氧 化 物 歧 化 酶 (superoxide dismutase,sod) 活 性 低 下 病 毒 性 心 肌 炎 白 细 胞 免 疫 测 定, CH 常 发 现 外 周 血 中 自 然 杀 伤 (NK) 细 胞 活 力 降 低,α 干 扰 素 效 价 低 下, 而 γ 干 扰 素 效 价 增 高 E 花 环 及 淋 巴 细 胞 转 化 率 降 低, 血 中 总 T 细 胞 (OKT3) T 辅 助 细 胞 (OKT4) 及 抑 制 T 细 胞 (OKT8) 低 于 正 常, 而 OKT4/OKT8 比 率 不 变 补 体 C 及 降 低, 抗 核 因 子 抗 心 肌 抗 体 类 风 湿 因 子 抗 补 体 抗 体 阳 性 率 高 于 正 常 人 2. 病 毒 学 检 查

7 咽 及 肛 拭 病 毒 分 离 临 床 意 义 不 大, 因 为 多 数 心 肌 炎 是 免 疫 变 态 反 应 所 致, 待 临 床 出 现 心 脏 症 状 时, 咽 拭 或 粪 便 中 已 分 离 不 到 病 毒, 即 使 分 离 到 病 毒 也 难 以 确 定 是 心 肌 炎 病 毒 若 通 过 心 肌 活 检, 从 心 肌 活 组 织 中 分 离 出 病 毒, 或 用 免 疫 荧 光 酶 染 等 免 疫 组 织 化 学 技 术 检 测 病 毒 基 因 片 段 或 病 毒 蛋 白 抗 原, 虽 有 较 高 特 异 性, 但 多 数 病 人 待 心 脏 症 状 明 显 时, 心 肌 内 病 毒 多 已 不 存 在, 仅 适 用 于 早 期 和 婴 幼 儿, 临 床 上 实 际 应 用 价 值 不 大, 且 有 一 定 危 险 性 目 前 应 用 较 为 广 泛 的 是 通 过 双 份 血 清 中 特 异 性 病 毒 抗 体 测 定, 以 证 实 病 毒 性 心 肌 炎 临 床 上 常 用 的 有 : (1) 病 毒 中 和 抗 体 测 定 : 取 急 性 期 病 初 血 清 与 相 距 2~4 周 后 第 2 次 血 清, 测 定 同 型 病 毒 中 和 抗 体 效 价, 若 第 2 次 血 清 效 价 比 第 1 次 高 4 倍 或 1 次 l 640, 则 可 作 为 阳 性 标 准, 若 1 次 血 清 达 作 为 可 疑 阳 性 如 以 1 32 为 基 础 者 则 宜 以 256 为 阳 性,128 为 可 疑 阳 性 (2) 血 凝 抑 制 试 验 : 在 流 感 流 行 时, 为 了 明 确 流 感 病 毒 与 心 肌 炎 的 关 系, 可 用 血 凝 抑 制 试 验 检 测 患 者 急 性 期 及 恢 复 期 双 份 血 清 流 感 病 毒 的 抗 体 效 价, 若 恢 复 期 血 清 较 早 期 抗 体 效 价 4 倍, 或 1 次 为 阳 性 此 外, 尚 有 人 用 酶 标 记 免 疫 吸 附 试 验 (ELISA) 法 检 测 特 异 性 IgM 及 IgG, 也 可 能 有 所 帮 助 (3) 病 毒 特 异 性 IgM: 以 者 为 阳 性, 若 同 时 有 血 中 肠 道 病 毒 核 酸 阳 性 者 更 支 持 有 近 期 病 毒 感 染 其 他 辅 助 检 查 1. 心 电 图 对 本 病 诊 断 敏 感 性 高, 但 特 异 性 低, 有 人 认 为 若 无 心 电 图 改 变, 则 临 床 上 就 难 以 诊 断 心 肌 炎, 以 心 律 失 常 尤 其 是 期 前 收 缩 为 最 常 见, 其 中 室 性 期 前 收 缩 占 各 类 期 前 收 缩 的 70% 其 次 为 房 室 传 导 阻 滞 (AVB), 以 Ⅰ 度 房 室 传 导 阻 滞 多 见, 一 般 在 治 疗 后 1~2 周 内 恢 复 正 常 Ⅱ 度 和 Ⅲ 度 AVB 并 不 少 见, 有 时 伴 有 束 支 传 导 阻 滞, 多 表 明 病 变 广 泛, 多 数 传 导 阻 滞 为 暂 时 性, 经 1~3 周 后 消 失, 但 少 数 病 例 可 长 期 存 在, 甚 至 必 须 安 装 永 久 起 搏 器 此 外, 某 些 病 例 传 导 阻 滞 恢 复 后, 若 再 次 病 毒 感 染 或 由 于 过 度 劳 累 等 原 因 而 复 发 约 1/3 病 例 有 复 极 波 异 常, 可 表 现 为 ST-T 改 变 此 外, 心 室 肥 大 Q-T 间 期 延 长 低 电 压 等 改 变 也 可 出 现 病 毒 性 心 肌 炎 产 生 多 种 心 律 失 常 其 可 能 原 因 是 心 肌 细 胞 膜 性 质 改 变 此 外, 心 肌 病 变 后 纤 维 断 裂, 心 肌 纤 维 化, 心 肌 纤 维

8 束 间 被 胶 原 纤 维 隔 开 可 降 低 冲 动 的 横 向 传 导 速 度, 坏 死 心 肌 中 存 活 的 心 肌 细 胞 亦 易 成 为 传 导 异 常 和 作 为 室 性 心 律 失 常 的 起 搏 点 2.X 线 检 查 约 1/4 病 人 有 不 同 程 度 心 脏 扩 大, 搏 动 减 弱, 其 扩 大 程 度 与 心 肌 损 害 程 度 一 致, 有 时 可 见 心 包 积 液 ( 病 毒 性 心 肌 心 包 炎 ), 严 重 病 例 因 左 心 功 能 不 全 有 肺 淤 血 或 肺 水 肿 征 象 3. 超 声 心 动 图 病 毒 性 心 肌 炎 的 超 声 心 动 图 改 变 无 特 异 性, 由 于 本 病 病 谱 广, 临 床 表 现 不 一, 故 超 声 心 动 图 (UCG) 可 从 完 全 正 常 到 明 显 异 常, 一 般 可 有 如 下 改 变 : (1) 心 脏 增 大 : 常 呈 普 遍 性 增 大, 但 也 可 以 左 室 或 右 室 增 大 为 主, 取 决 于 病 毒 累 及 心 室 病 变 的 严 重 程 度 和 范 围 心 室 壁 搏 动 减 弱, 多 呈 普 遍 性 减 弱, 若 为 局 灶 性 或 局 限 性 心 肌 炎, 则 可 表 现 为 区 域 性 室 壁 运 动 异 常, 表 现 为 运 动 减 弱 运 动 消 失 甚 至 矛 盾 运 动, 在 中 老 年 患 者 需 与 冠 心 病 作 鉴 别 (2) 可 有 左 室 收 缩 和 ( 或 ) 舒 张 功 能 障 碍, 表 现 为 心 排 出 量 降 低, 射 血 分 数 降 低, 短 轴 缩 短 分 数 减 小, 室 壁 运 动 减 弱, 收 缩 末 期 和 ( 或 ) 舒 张 末 期 左 室 内 径 增 大, 二 尖 瓣 E 峰 降 低,A 峰 增 大,A/E 比 值 增 大, 舒 张 期 左 室 高 峰 充 盈 率 下 降, 高 峰 充 盈 时 间 延 长 和 心 房 收 缩 期 充 盈 量 增 加 等 (3) 由 于 有 心 肌 细 胞 坏 死 纤 维 化 和 炎 性 细 胞 浸 润, 因 此 心 肌 回 声 反 射 与 正 常 心 肌 不 同, 可 表 现 为 心 肌 回 声 反 射 增 强 和 不 均 匀 性, 但 缺 乏 特 异 性, 上 述 改 变 也 见 于 各 种 心 肌 病 (4) 其 他 改 变 包 括 室 壁 暂 时 性 增 厚, 与 暂 时 性 间 质 水 肿 有 关 有 时 可 见 室 壁 附 壁 血 栓 4. 放 射 性 核 素 检 查 应 用 铊 ( Tl) 和 锝 ( Tc)-MIBI 心 肌 灌 注 显 像, 对 了 解 病 毒 性 心 肌 炎 是 局 灶 性 还 是 弥 漫 性 心 肌 坏 死 有 一 定 价 值 晚 近 开 展 In( 铟 ) 标 记 单 克 隆 抗 肌 凝 蛋 白 抗 体 显 像 来 检 查 心 肌 坏 死 情 况, 有 较 高 的 敏 感 性 (100%), 但 缺 乏 特 异 性 (58%) 核 素 Ga( 镓 ) 显 影 诊 断 病 毒 性 心 肌 炎 也 有 较 高 的 敏 感 性 此 外, 通 过 放 射 性 核 素 门 电 路 心 血 管 造 影 可 以 估 价 心 功 能 状 态 和 损 伤 程 度 核 素 心 肌 显 像 属 无 创 性 检 查, 易 被 病 人 接 受, 有 较 高 敏 感 性, 今 后 必 须 加 强 对 心 肌 炎 特 异 性 的 研 究 5. 心 内 膜 心 肌 活 检 (EMB) 大 多 用 活 检 钳 经 静 脉 系 统 ( 右 颈 静 脉 股 静 脉 ) 入 右 室, 在 室 间 隔 右 侧 钳 咬 心 内 膜 心 肌 标 本 (2~3mm 大 小 ) 心 肌 标 本 用 以 提 供 病

9 理 学 依 据 免 疫 组 织 化 学 及 特 异 性 病 毒 RNA 检 测 等 有 关 病 毒 性 心 肌 炎 组 织 病 理 学 诊 断 标 准 虽 然 迄 今 仍 有 争 议, 但 多 数 学 者 赞 同 1984 年 在 美 国 得 克 萨 斯 州 Dallas 市 会 议 确 定 的 心 肌 炎 分 类 指 标, 包 括 首 次 活 检 与 随 访 活 检 的 分 类 (1) 首 次 活 检 可 分 为 : 1 急 性 心 肌 炎 ( 或 活 动 性 心 肌 炎, 伴 或 不 伴 纤 维 变 ): 必 须 具 备 炎 性 细 胞 浸 润, 炎 性 细 胞 紧 贴 心 肌 细 胞, 有 时 使 心 肌 细 胞 壁 边 缘 呈 波 浪 形 同 时, 还 必 须 有 邻 近 心 肌 细 胞 不 同 程 度 的 损 伤 和 坏 死 心 肌 细 胞 损 伤 可 表 现 为 空 泡 形 式, 细 胞 外 形 不 整, 以 及 细 胞 破 裂 伴 淋 巴 细 胞 聚 集 在 细 胞 表 面 以 上 改 变 有 时 与 心 肌 梗 死 难 以 区 别 鉴 别 要 点 在 于 心 肌 梗 死 出 现 淋 巴 细 胞 浸 润 时, 心 肌 细 胞 已 丧 失 其 细 胞 核, 而 心 肌 炎, 淋 巴 细 胞 浸 润 阶 段 心 肌 细 胞 的 细 胞 核 仍 保 存 较 好, 除 非 在 明 显 心 肌 坏 死 区 2 可 疑 心 肌 炎 : 炎 性 细 胞 浸 润 数 量 过 少, 或 光 镜 下 未 见 肯 定 的 心 肌 损 伤 表 现, 心 肌 炎 性 病 变 的 证 据 不 足, 宜 重 复 切 片 或 重 复 活 检 确 定 诊 断 3 无 心 肌 炎 (2) 随 访 活 检 可 分 为 : 1 心 肌 炎 进 行 中 : 与 前 次 活 检 比 较, 炎 性 细 胞 浸 润 未 减 轻, 甚 至 加 重 ; 伴 或 不 伴 纤 维 变 2 心 肌 炎 恢 复 中 : 与 前 次 活 检 比 较, 炎 性 细 胞 浸 润 明 显 减 轻, 炎 性 细 胞 离 心 肌 纤 维 略 远, 从 而 使 细 胞 壁 皱 褶 消 失, 恢 复 其 平 滑 外 形, 胶 原 组 织 轻 度 增 生, 早 期 胶 原 纤 维 排 列 松 弛, 其 间 可 见 炎 性 细 胞, 偶 尔 可 见 灶 性 坏 死, 后 期 可 见 纤 维 变 灶 3 心 肌 炎 已 恢 复 : 炎 性 细 胞 浸 润 消 失, 虽 然 还 常 可 见 少 数 远 离 心 肌 纤 维 的 炎 性 细 胞, 间 质 有 明 显 灶 性 融 合 性 或 弥 漫 性 纤 维 变 这 个 诊 断 仅 适 用 于 随 访 性 活 检 如 果 首 次 活 检 即 表 现 为 这 类 病 理 改 变, 由 于 较 难 肯 定 纤 维 变 系 既 往 心 肌 炎 所 致, 不 能 诊 断 为 心 肌 炎 在 这 个 阶 段 的 早 期, 即 使 纤 维 变 与 一 定 数 量 的 炎 性 细 胞 并 存, 作 为 首 次 活 检 诊 断, 最 多 只 能 提 示 既 往 可 能 有 心 肌 炎, 也 不 能 作 出 肯 定 诊 断 尽 管 心 内 膜 心 肌 活 检 对 病 毒 性 心 肌 炎 诊 断 颇 有 价 值, 但 由 于 心 肌 炎 可 呈 灶 性 分 布, 可 产 生 取 样 误 差, 故 活 检 阴 性 并 不 排 除 心 肌 炎 可 能 若 活 检 时 间 过 早, 心 肌 炎 尚 处 于 早 期 阶 段, 心 肌 细 胞 周 围 尚 未 被 炎 性 细 胞 浸 润 反 之, 处 于

10 心 肌 炎 恢 复 期 时 活 检, 也 可 以 未 见 炎 性 细 胞 浸 润 而 难 以 确 诊 即 使 心 肌 细 胞 周 围 有 淋 巴 细 胞 浸 润 也 并 非 病 毒 性 心 肌 炎 所 独 有, 中 毒 性 心 肌 炎 细 菌 性 心 肌 炎 以 及 风 湿 性 疾 病 心 肌 炎 均 可 有 类 似 改 变 此 外, 同 一 组 织 切 片 因 诊 断 标 准 和 认 识 的 不 同, 观 察 者 之 间 可 有 明 显 差 别, 如 心 肌 细 胞 退 行 性 变 与 坏 死 有 时 较 难 区 别, 成 纤 维 细 胞 及 非 淋 巴 性 炎 性 细 胞 在 普 通 显 微 镜 下, 有 时 可 酷 似 淋 巴 细 胞, 可 导 致 判 断 上 失 误 由 此 可 见, 对 心 内 膜 心 肌 活 检 结 果 必 须 结 合 病 史 和 其 他 检 查 综 合 判 断 分 析, 才 能 发 挥 其 应 有 的 作 用 诊 断 目 前 病 毒 性 心 肌 炎 的 诊 断 主 要 依 靠 临 床 表 现 心 电 图 X 线 以 及 其 他 有 关 实 验 室 检 查 综 合 分 析, 靠 排 他 法 诊 断 下 面 介 绍 中 华 心 血 管 病 学 会 1999 年 成 人 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 的 诊 断 参 考 标 准 1. 病 史 与 体 征 在 上 呼 吸 道 感 染 腹 泻 等 病 毒 感 染 后 3 周 内 出 现 心 脏 表 现, 如 出 现 不 能 用 一 般 原 因 解 释 的 感 染 后 重 度 乏 力 胸 闷 头 昏 ( 心 排 血 量 降 低 所 致 ) 心 尖 第 一 心 音 明 显 减 弱 舒 张 期 奔 马 律 心 包 摩 擦 音 心 脏 扩 大 充 血 性 心 力 衰 竭 或 阿 - 斯 综 合 征 等 2. 上 述 感 染 后 3 周 内 新 出 现 下 列 心 律 失 常 或 心 电 图 改 变 (1) 窦 性 心 动 过 速 房 室 传 导 阻 滞 窦 房 阻 滞 或 束 支 阻 滞 (2) 多 源 成 对 室 性 期 前 收 缩, 自 主 性 房 性 或 交 接 区 性 心 动 过 速, 阵 发 性 或 非 阵 发 性 室 性 心 动 过 速, 心 房 或 心 室 扑 动 或 颤 动 (3)2 个 以 上 导 联 ST 段 呈 水 平 型 或 下 斜 型 下 移 0.05mV 或 ST 段 异 常 抬 高 或 出 现 异 常 Q 波 3. 心 肌 损 伤 的 参 考 指 标 病 程 中 血 清 心 肌 肌 钙 蛋 白 I 或 肌 钙 蛋 白 T( 强 调 定 量 测 定 ) CK-MB 明 显 增 高 超 声 心 动 图 示 心 腔 扩 大 或 室 壁 活 动 异 常 和 ( 或 ) 核 素 心 功 能 检 查 证 实 左 室 收 缩 或 舒 张 功 能 减 弱 4. 病 原 学 依 据 (1) 在 急 性 期 从 心 内 膜 心 肌 心 包 或 心 包 穿 刺 液 中 检 测 出 病 毒 病 毒 基 因 片 段 或 病 毒 蛋 白 抗 原

11 (2) 病 毒 抗 体 : 第 2 份 血 清 中 同 型 病 毒 抗 体 ( 如 柯 萨 奇 B 组 病 毒 中 和 抗 体 或 流 行 性 感 冒 病 毒 血 凝 抑 制 抗 体 等 ) 滴 度 较 第 1 份 血 清 升 高 4 倍 (2 份 血 清 应 相 隔 2 周 以 上 ) 或 1 次 抗 体 效 价 640 者 为 阳 性,320 者 为 可 疑 阳 性 ( 如 以 1 32 为 基 础 者 则 宜 以 256 为 阳 性,128 为 可 疑 阳 性, 根 据 不 同 实 验 室 标 准 作 决 定 ) (3) 病 毒 特 异 性 IgM: 以 者 为 阳 性 ( 按 各 实 验 室 诊 断 标 准, 需 在 严 格 质 控 条 件 下 ) 如 同 时 有 血 中 肠 道 病 毒 核 酸 阳 性 者 更 支 持 有 近 期 病 毒 感 染 对 同 时 具 有 上 述 1 2[(1) (2) (3) 中 任 何 一 项 ] 3 中 任 何 两 项, 在 排 除 其 他 原 因 心 肌 疾 病 后, 临 床 上 可 诊 断 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 如 同 时 具 有 4 中 一 项 者, 可 从 病 原 学 上 确 诊 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 ; 如 仅 具 有 4 中 (2) (3) 项 者, 在 病 原 学 上 只 能 拟 诊 为 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 如 患 者 有 阿 - 斯 综 合 征 发 作 充 血 性 心 力 衰 竭 伴 或 不 伴 心 肌 梗 死 样 心 电 图 改 变 心 源 性 休 克 急 性 肾 功 能 衰 竭 持 续 性 室 性 心 动 过 速 伴 低 血 压 或 心 肌 心 包 炎 等 一 项 或 多 项 表 现, 可 诊 断 为 重 症 病 毒 性 心 肌 炎 如 仅 在 病 毒 感 染 后 3 周 内 出 现 少 数 期 前 收 缩 或 轻 度 T 波 改 变, 不 宜 轻 易 诊 断 为 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 对 难 以 明 确 诊 断 者, 可 进 行 长 期 随 访, 有 条 件 时 可 做 心 内 膜 心 肌 活 检 进 行 病 毒 基 因 检 测 及 病 理 学 检 查 在 考 虑 病 毒 性 心 肌 炎 诊 断 时, 应 除 外 β 受 体 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 二 尖 瓣 脱 垂 综 合 征 及 影 响 心 肌 的 其 他 疾 患, 如 风 湿 性 心 肌 炎 中 毒 性 心 肌 炎 冠 心 病 结 缔 组 织 病 代 谢 性 疾 病 以 及 克 山 病 ( 克 山 病 地 区 ) 等 鉴 别 诊 断 1. 风 湿 性 心 肌 炎 有 典 型 风 湿 热 表 现 者, 则 两 者 鉴 别 不 难, 一 般 可 从 以 下 几 点 作 鉴 别 : 风 湿 性 心 肌 炎 常 有 扁 桃 体 炎 或 咽 峡 炎 等 链 球 菌 感 染 史, 抗 O 增 高, 血 沉 降 多 明 显 增 快,C 反 应 蛋 白 (CRP) 阳 性, 心 电 图 改 变 以 P-R 间 期 延 长 较 常 见, 咽 拭 物 培 养 常 有 链 球 菌 生 长, 且 多 有 大 关 节 炎, 鉴 于 风 湿 性 心 肌 炎 常 有 心 内 膜 炎, 因 此 二 尖 瓣 反 流 性 收 缩 期 杂 音 多 较 明 显, 且 可 因 瓣 膜 水 肿 炎 症 出 现 舒 张 期 杂 音 (Carey Coombs 杂 音 ), 若 心 脏 扩 大 不 明 显, 而 杂 音 较 响 亮, 则 风 湿 性 可 能 性 更 大 相 反, 病 毒 性 心 肌 炎 多 无 舒 张 期 杂 音, 抗 O 不 增 高, 心 电 图 以 ST-T 改 变 及 室 性 期 前 收 缩 多 见, 血 沉 降 正 常 或 轻 度 增 高, 但 血 清 酶 学 多 有 改 变, 咽 拭 物 粪 血 中 可 能 分 离 出 病 毒, 或 恢 复 期 血 清 病 毒 中 和 抗 体 效 价 比 病

12 初 增 高 4 倍 以 上 具 有 诊 断 价 值 若 临 床 上 仍 难 以 鉴 别, 则 可 先 用 阿 司 匹 林 治 疗, 若 属 风 湿 性 心 肌 炎 常 能 奏 效, 而 病 毒 性 心 肌 炎 无 效 2.β 受 体 功 能 亢 进 综 合 征 本 征 多 见 于 年 轻 女 性, 常 有 一 定 精 神 因 素 为 诱 因, 主 诉 多 易 变, 而 客 观 体 征 较 少, 无 发 热 血 沉 增 高 等 炎 症 证 据, 主 要 表 现 为 心 电 图 ST 段 T 波 改 变 及 窦 性 心 动 过 速, 口 服 普 萘 洛 尔 20~30mg 后 半 小 时 即 可 使 ST 段 T 波 改 变 恢 复 正 常 ; 而 病 毒 性 心 肌 炎 所 致 ST-T 改 变 系 心 肌 损 害 所 致, 口 服 普 萘 洛 尔 后 短 期 内 不 能 恢 复 正 常 此 外,β 受 体 功 能 亢 进 综 合 征 无 心 脏 扩 大 心 功 能 不 全 等 器 质 性 心 脏 病 的 证 据 3. 心 包 积 液 病 毒 性 心 肌 炎 有 时 亦 可 累 及 心 包, 甚 至 心 包 积 液, 称 病 毒 性 心 肌 心 包 炎, 此 时 应 与 其 他 原 因 所 致 心 包 炎 作 鉴 别 风 湿 性 心 包 炎 常 是 风 湿 性 全 心 炎 的 一 部 分, 常 有 风 湿 热 的 其 他 表 现, 两 者 鉴 别 多 无 困 难 化 脓 性 心 包 炎 常 有 化 脓 性 感 染 灶, 全 身 中 毒 症 状 重, 血 培 养 或 心 包 液 培 养 易 获 阳 性, 抗 生 素 治 疗 有 效 结 核 性 心 包 炎 多 有 结 核 病 史 和 结 核 中 毒 症 状, 较 少 累 及 心 肌, 也 很 少 引 起 心 律 失 常, 心 包 液 糖 含 量 低, 有 时 可 呈 血 性, 抗 结 核 治 疗 有 效, 若 治 疗 不 当 可 演 变 为 缩 窄 性 心 包 炎, 而 病 毒 性 心 肌 心 包 炎 一 般 积 液 量 不 多, 很 少 发 生 心 脏 压 塞 征 象, 心 包 液 细 菌 培 养 阴 性, 仅 少 数 有 可 能 形 成 缩 窄 性 心 包 炎 至 于 肿 瘤 性 尿 毒 性 心 包 炎, 各 有 其 临 床 特 点, 易 与 病 毒 性 心 肌 炎 作 鉴 别, 不 另 赘 述 4. 原 发 性 心 肌 病 可 有 家 族 史, 病 程 长, 进 展 缓 慢, 扩 张 型 心 肌 病 心 脏 常 明 显 扩 大, 可 有 动 脉 栓 塞 现 象, 病 毒 分 离 阴 性, 血 清 病 毒 中 和 抗 体 效 价 无 短 期 内 增 高, 心 电 图 常 有 各 种 心 律 失 常, 较 病 毒 性 心 肌 炎 严 重, 可 出 现 病 理 性 Q 波 等 但 晚 近 有 更 多 资 料 表 明, 部 分 病 毒 性 心 肌 炎 可 演 变 为 临 床 扩 张 型 心 肌 病, 某 些 所 谓 原 发 性 心 肌 病 可 能 是 慢 性 病 毒 性 心 肌 炎 或 心 肌 炎 的 晚 期 表 现, 以 致 两 者 难 以 鉴 别 治 疗 本 病 虽 无 特 效 疗 法, 但 多 数 病 人 经 过 一 段 时 间 休 息 及 对 症 治 疗 后 能 自 行 愈, 治 疗 包 括 以 下 几 点 : 1. 充 分 休 息 防 止 过 度 劳 累 本 病 一 经 确 诊, 应 立 即 卧 床 休 息, 休 息 的 目 的 是 减 轻 心 脏 负 担, 防 止 心 脏 扩 大, 如 果 心 脏 已 扩 大, 经 严 格 卧 床 休 息 一 段 较 长 时 间 后, 大 多 数 能 回 缩, 早 期 不 重 视 卧 床 休 息, 可 能 导 致 心 脏 进 行 性 扩 大 和

13 带 来 后 遗 症, 反 而 得 不 偿 失 过 度 劳 累 一 方 面 增 加 心 脏 负 荷, 另 一 方 面 可 诱 发 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常, 甚 至 猝 死 卧 床 休 息 应 延 长 到 症 状 消 失, 心 电 图 恢 复 正 常, 一 般 需 3 个 月 左 右, 心 脏 已 扩 大 或 曾 经 出 现 过 心 功 能 不 全 者 应 延 长 至 半 年, 直 至 心 脏 不 再 缩 小, 心 功 能 不 全 症 状 消 失 后, 在 密 切 观 察 下 逐 渐 增 加 活 动 量, 恢 复 期 仍 应 适 当 限 制 活 动 3~6 个 月 2. 药 物 治 疗 (1) 应 用 改 善 心 肌 细 胞 营 养 与 代 谢 药 物 : 该 类 药 物 包 括 维 生 素 C 维 生 素 B 辅 酶 A 50~100U 或 肌 苷 200~400mg, 每 天 肌 内 注 射 或 静 脉 注 射 1~2 次 ; 细 胞 色 素 C 15~30mg, 每 天 静 脉 注 射 1~2 次, 该 药 应 先 皮 试, 无 过 敏 者 才 能 注 射 三 磷 腺 苷 (ATP) 或 三 磷 酸 胞 苷 (CTP)20~40mg 肌 内 注 射,1~2 次 /d, 前 者 尚 有 口 服 或 静 脉 制 剂, 剂 量 相 同 辅 酶 Q 每 天 口 服 30~60mg 或 肌 内 注 射 及 静 脉 注 射 l0mg,2 次 /d 晚 近 尚 有 人 提 出 对 于 重 症 病 毒 性 心 肌 炎, 特 别 是 并 发 心 力 衰 竭 或 心 源 性 休 克 者, 可 应 用 1,6- 二 磷 酸 果 糖 (FDP)5g 静 脉 滴 注,1~2 次 /d, 可 能 有 效 一 般 情 况 下, 上 述 药 物 视 病 情 可 适 当 搭 配 或 联 合 应 用 2~3 种 即 可, 10~14 天 为 1 疗 程 此 外, 极 化 液 (GIK) 疗 法 : 氯 化 钾 1~1.5g 普 通 胰 岛 素 8~12U 加 入 10% 葡 萄 糖 液 500mL 内 静 脉 滴 注,1 次 /d, 尤 其 适 用 于 频 发 室 性 期 前 收 缩 者, 晚 近 提 出 在 极 化 液 基 础 上 再 加 人 25% 硫 酸 镁 5~10ml, 对 快 速 性 心 律 失 常 疗 效 更 佳,7~14 天 为 1 疗 程 大 剂 量 维 生 素 C, 每 天 静 脉 滴 注 5~15g, 丹 参 酮 注 射 液 40~80mg 分 2 次 加 于 50% 葡 萄 糖 液 20ml 内 静 脉 注 射 或 稀 释 后 静 脉 滴 注, 连 用 2 周 也 有 一 定 疗 效 (2) 肾 上 腺 皮 质 激 素 : 一 般 认 为, 肾 上 腺 皮 质 激 素 ( 简 称 激 素 ) 对 急 性 病 毒 感 染 应 属 禁 忌, 因 为 激 素 可 抑 制 干 扰 素 的 合 成, 促 进 病 毒 繁 殖 和 炎 症 扩 散, 但 临 床 上 也 有 应 用 激 素 治 疗 有 效 的 病 例 报 告 目 前 多 数 学 者 主 张 病 毒 性 心 肌 炎 急 性 期, 尤 其 是 最 初 2 周 内, 病 情 并 非 危 急 者 不 用 激 素 但 短 期 内 心 脏 急 剧 增 大 高 热 不 退 急 性 心 力 衰 竭 休 克 或 高 度 房 室 传 导 阻 滞 者, 可 试 用 地 塞 米 松 10~ 30mg/d, 分 次 静 脉 注 射, 连 用 3~7 天, 待 病 情 改 善 后 改 口 服, 并 迅 速 减 量 至 停, 一 般 疗 程 不 宜 超 过 2 周 若 用 药 1 周 仍 无 效, 则 停 用 激 素 对 重 症 病 毒 性 心 肌 炎 有 效, 其 可 能 原 因 是 抑 制 抗 原 抗 体 作 用, 减 少 过 敏 反 应, 有 利 于 心 肌 炎 症 水 肿 消 退, 消 除 过 度 强 烈 的 免 疫 反 应 和 减 轻 毒 素 作 用 有 关 激 素 虽 有 可 能 使 病 程 迁 延, 却 能 使 患 者 度 过 危 险, 起 到 挽 救 生 命 的 作 用 对 于 慢 性 迁 延 不 愈

14 的 病 毒 性 心 肌 炎, 自 身 免 疫 反 应 可 能 是 发 病 的 主 要 环 节, 可 考 虑 用 泼 尼 松 5~ 10mg,3~4 次 /d, 待 病 情 改 善 后 减 量 维 持, 维 持 量 需 用 6 个 月 至 1 年, 以 免 因 早 期 撤 药 而 复 发 必 要 时 可 联 用 免 疫 抑 制 药, 如 硫 唑 嘌 呤 100mg/d 晚 近 有 人 用 环 孢 素 (cyclosporine A) 治 疗 病 毒 性 心 肌 炎, 但 疗 效 未 肯 定, 尚 待 进 一 步 探 讨 大 剂 量 免 疫 球 蛋 白 可 直 接 提 供 针 对 病 毒 的 中 和 抗 体, 阻 断 网 状 内 皮 系 统, 对 本 病 有 效, 但 费 用 昂 贵 难 以 推 广 (3) 抗 生 素 : 抗 生 素 虽 无 杀 灭 病 毒 作 用, 多 主 张 使 用 广 谱 抗 生 素, 防 止 继 发 性 细 菌 感 染, 后 者 常 是 诱 发 病 毒 感 染 的 条 件, 尤 其 是 流 行 性 感 冒 柯 萨 奇 及 腮 腺 炎 病 毒 的 感 染 (4) 抗 病 毒 药 物 : 目 前 各 种 抗 病 毒 药 物 的 疗 效 均 不 够 满 意, 该 类 药 物 能 否 进 入 心 肌 细 胞 杀 灭 病 毒 尚 有 疑 问, 何 况 病 毒 性 心 肌 炎 主 要 与 免 疫 变 态 反 应 有 关 一 般 而 言, 若 属 流 行 性 感 冒 病 毒 所 致 心 肌 炎 者 可 试 用 吗 啉 胍 (moroxydine, ABOB)100~200mg,3 次 /d; 金 刚 烷 胺 ( 金 刚 胺 )100mg,2 次 /d 疱 疹 病 毒 性 心 肌 炎 可 试 用 阿 糖 胞 苷 和 利 巴 韦 林 ( 三 氮 唑 核 苷 ), 前 者 剂 量 为 50~100mg/d, 静 脉 滴 注, 连 用 1 周 ; 后 者 为 100mg,3 次 /d, 根 据 病 情 连 用 数 天 至 1 周, 必 要 时 亦 可 静 脉 滴 注, 剂 量 为 300mg/d 此 外, 中 草 药 如 板 蓝 根 苦 参 连 翘 大 青 叶 虎 杖 等 也 具 有 抗 病 毒 作 用 牛 磺 酸 具 有 抑 制 病 毒 复 制 作 用, 抑 制 病 毒 感 染 心 肌 细 胞 引 起 的 钙 电 流 增 加, 对 心 肌 具 有 保 护 作 用, 用 法 为 每 次 2g,3 次 /d 口 服 (5) 调 节 细 胞 免 疫 功 能 药 物 : 常 用 药 物 包 括 : 1 人 白 细 胞 干 扰 素 1.5 万 ~2.5 万 U, 每 天 肌 内 注 射 1 次,7~10 天 为 1 疗 程, 间 隔 2~3 天, 视 病 情 可 再 用 1~2 个 疗 程 2 应 用 基 因 工 程 制 成 的 干 扰 素 100 万 U, 每 天 肌 内 注 射 1 次,2 周 为 1 疗 程 3 聚 肌 胞 (polyi:c), 每 次 1~2mg, 每 2~3 天 肌 内 注 射 1 次,l~2 个 月 为 1 疗 程 4 聚 腺 尿 苷 酸 (polya:u), 每 次 1~2mg, 每 2~3 天 肌 内 注 射 1 次,2~3 个 月 为 1 疗 程 5 简 化 胸 腺 素 (simplified thymosin) 10mg, 每 天 肌 内 注 射 1 次, 共 3 个 月, 以 后 改 为 10mg, 隔 天 肌 内 注 射 1 次, 共 6 个 月

15 6 免 疫 核 糖 核 酸 3mg, 每 2 周 皮 下 或 肌 内 注 射 1 次, 共 3 个 月, 以 后 每 月 肌 内 注 射 3mg, 连 续 6~12 个 月 7 转 移 因 子 1mg 加 注 射 用 水 2ml, 于 上 臂 内 侧 或 两 侧 腋 下 皮 下, 或 臀 部 肌 内 注 射, 每 周 1~2 次 8 黄 芪 有 抗 病 毒 及 调 节 免 疫 功 能, 对 干 扰 素 系 统 有 激 活 作 用, 在 淋 巴 细 胞 中 可 诱 生 γ 干 扰 素, 还 能 改 善 内 皮 细 胞 生 长 及 正 性 肌 力 作 用 晚 近 研 究 认 为, 黄 芪 尚 可 通 过 拮 抗 柯 萨 奇 B3 病 毒 (CVB3) 对 心 肌 细 胞 L 型 钙 通 道 外 向 钾 通 道 内 向 整 流 性 钾 通 道 的 影 响, 来 防 止 病 毒 感 染 导 致 的 细 胞 内 钙 超 载 和 异 常 电 活 动, 从 而 对 感 染 细 胞 起 保 护 作 用 可 口 服 肌 内 注 射 或 静 脉 内 给 药 口 服 用 量 为 黄 芪 口 服 液 ( 每 支 含 生 黄 芪 15g)1 次,2 次 /d 黄 芪 注 射 液 ( 每 支 含 生 黄 芪 4g/2ml)2 支, 肌 内 注 射 1~2 次 /d; 静 脉 滴 注 为 5% 葡 萄 糖 液 500ml 内 加 黄 芪 注 射 液 4~5 支,1 次 /d,3 周 为 1 疗 程 病 情 稳 定 后 可 改 用 健 心 冲 剂 ( 黄 芪 15g, 苦 参 6g)2 次 /d, 每 次 1 包, 连 用 3~6 个 月 3. 纠 正 心 律 失 常 基 本 上 按 一 般 心 律 失 常 处 理, 对 于 室 性 期 前 收 缩 快 速 型 房 颤 可 用 胺 碘 酮 200mg,3 次 /d,1~2 周 后 有 效 后 改 为 每 天 100~200mg 维 持 此 外, 普 罗 帕 酮 150mg,3~4 次 /d, 维 持 量 为 150mg,1~2 次 /d 也 很 有 效 阵 发 性 室 性 心 动 过 速 室 扑 或 室 颤, 应 尽 早 采 用 直 流 电 击 复 律, 亦 可 迅 速 静 脉 注 射 利 多 卡 因 50~100mg, 必 要 时 隔 5~10min 后 再 注, 有 效 后 静 脉 滴 注 维 持 24~72h 心 动 过 缓 可 用 阿 托 品 或 山 莨 菪 碱 (654-2) 治 疗, 必 要 时 加 用 激 素 对 于 莫 氏 Ⅱ 型 和 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞, 尤 其 有 脑 供 血 不 足 表 现 或 有 阿 - 斯 综 合 征 (Adams-Stokes syndrome) 发 作 者, 应 及 时 安 置 人 工 心 脏 起 搏 器 4. 心 衰 和 休 克 的 防 治 重 症 病 毒 性 心 肌 炎 可 并 发 心 衰 或 休 克 有 心 衰 者 应 给 予 低 盐 饮 食, 供 氧 也 十 分 重 要 视 病 情 选 用 静 脉 注 射 或 口 服 洋 地 黄 类 制 剂, 心 肌 炎 病 人 对 洋 地 黄 敏 感, 耐 受 性 低, 用 量 应 为 常 规 负 荷 量 的 1/2~2/3 必 要 时 并 用 利 尿 药, 但 应 注 意 水 电 解 质 平 衡, 严 重 心 衰 或 休 克 可 并 用 酚 妥 拉 明 多 巴 胺 或 硝 普 钠 等 血 管 活 性 药 物 对 于 顽 固 性 心 衰 也 可 应 用 非 洋 地 黄 类 正 性 肌 力 药 物, 如 多 巴 酚 丁 胺 多 培 沙 明 氨 力 农 米 力 农 等 预 后

16 婴 幼 儿 病 毒 性 心 肌 炎 病 死 率 较 高, 有 些 报 道 可 达 50% 成 人 病 毒 性 心 肌 炎 预 后 一 般 较 好, 除 少 数 可 在 急 性 期 死 亡 外, 大 多 数 病 人 经 休 息 和 适 当 治 疗 后 能 完 全 恢 复, 在 解 剖 或 生 理 上 不 留 后 遗 症 部 分 病 人 的 心 电 图 异 常, 尤 其 是 室 性 期 前 收 缩, 可 持 续 存 在 数 月 或 更 长 时 间 少 数 病 人 ( 大 约 10%) 病 变 可 继 续 进 展, 转 变 为 迁 延 性 或 慢 性 病 毒 性 心 肌 炎, 但 是 否 均 演 变 为 扩 张 型 心 肌 病 尚 不 肯 定 预 防 1. 纠 正 病 因 及 诱 因 肠 道 感 染 及 上 呼 吸 道 感 染 与 病 毒 性 心 肌 炎 关 系 已 较 明 确, 因 此 应 积 极 预 防, 注 重 增 强 体 质, 提 高 机 体 免 疫 力 肠 道 病 毒 中 柯 萨 奇 B 组 病 毒 (CVB) 与 心 肌 疾 病 关 系 最 为 密 切, 因 此,CVB 疫 苗 对 预 防 病 毒 性 心 肌 炎 有 重 要 的 意 义 灭 活 疫 苗 合 成 多 肽 疫 苗 基 因 工 程 疫 苗 DNA 疫 苗 的 研 究 和 应 用, 将 对 预 防 病 毒 性 心 肌 炎 的 发 生 有 重 要 意 义 2. 注 意 休 息 卧 床 休 息 是 减 轻 心 脏 负 荷 的 最 好 的 方 法, 也 是 病 毒 性 心 肌 炎 急 性 期 的 重 要 治 疗 措 施 休 息 可 使 心 肌 炎 患 者 心 率 血 压 等 降 低, 一 般 常 规 全 休 3 个 月, 半 休 3 个 月 左 右 重 症 心 肌 炎 应 严 格 卧 床 休 息 至 体 温 正 常, 心 电 图 及 胸 部 X 线 变 化 恢 复 正 常 再 逐 步 起 床 活 动