Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Annual Notice of Coverage (ANOC)

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1 SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT PLAN (MEDICARE-MEDICAID ) 年年度变更通知 2018 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务 请致电 联系客户服务部, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) TTY/TDD 用户请致电 或 711 是免 欲了解更多信息, 请访问 H7890_13035C Accepted

2 Santa Clara Family Health Plan 提供的 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 2018 年年度变更通知 您目前是 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect Plan(Medicare- Medicaid 计划 ) 的会员 明年, 该计划的福利 承保范围 规则和费用将有一些变更 此 年度变更通知 将介绍这些变更 目录 A. 考虑 Medicare 和 Medi-Cal 明年的承保范围... 2 B. 网络提供者和药房的变更... 5 C. 明年的福利和费用变更... 5 医疗服务的福利变更... 5 处方药承保变更... 6 阶段 1: 初始承保阶段... 7 阶段 2: 重病承保阶段... 8 D. 管理变更... 9 E. 决定选择哪个计划 如果希望变更为不同的 Cal MediConnect 计划 如果希望退出 Cal MediConnect 计划 F. 获得帮助 从 SCFHP Cal MediConnect 获得帮助 从州的注册代理获得帮助 从 Cal MediConnect Ombuds Program 获得帮助 从 Health Insurance Counseling and Advocacy Program 获得帮助 从 Medicare 获得帮助 从 California Department of Managed Health Care 获得帮助 H7890_13035C Accepted 1

3 A. 考虑 Medicare 和 Medi-Cal 明年的承保范围 现在, 您需要审查明年的承保范围, 确保依然符合您明年的需求 如果不能满足需求, 您可以随时退出计划 如果您选择退出 SCFHP, 您的会籍将在您提出退保要求的当月最后一天终止 如果您退出了我们的计划, 只要符合条件, 您将依然是 Medicare 与 Medi-Cal 计划的会员 您可以选择获取 Medicare 福利的方式 ( 转到第 11 页, 了解您的选择 ) 您将依然拥有 SCFHP 会籍以继续享受 Medi-Cal 福利, 除非选择了其他仅限 Medi- Cal 的计划 ( 转到第 13 页, 了解更多信息 ) 其他资源 If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Customer Service at , Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Pacific Time. TTY/TDD users should call or 711. The call is free. Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al 711. La llamada es gratuita. Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ Thái Bình Dương. Những người sử dụng TTY/TDD gọi đến số hoặc 711. Cuộc gọi được miễn phí. 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务 请致电 联系客户服务部, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) TTY/TDD 用户请致电 或 711 這是免費電話 Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Serbisyo para sa Customer sa , Lunes hanggang Biyernes, mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific Time. Dapat tumawag ang mga TTY/TDD user sa o 711. Libre ang tawag. 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 월요일부터금요일까지오전 8 시부터오후 8 시 ( 태평양표준시기준 ) 사이에 번으로고객서비스부서에전화해주십시오. TTY/TDD 사용자는 번또는 711 번으로전화해주시면됩니다. 통화료는무료입니다. Եթե խոսում եք հայերեն, ապա լեզվական օգնության ծառայությունները Ձեզ կտրամադրվեն անվճար: Զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման կենտրոն հեռախոսահամարով երկուշաբթիից ուրբաթ 2

4 SCFHP Cal MediConnect Plan 2018 年年度变更通知 (ANOC) 8 a.m.-ից 8 p.m.-ը, Խաղաղօվկիանոսյան ժամային գոտի: TTY/TDD օգտվողները պետք է զանգահարեն կամ 711: Զանգն անվճար է: Если Вы говорите по-русски, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Звоните в службу поддержки клиентов по номеру с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по тихоокеанскому поясному времени. Лица, пользующиеся телетайпом / телекоммуникационными устройствами для глухих (TTY/TDD), могут связаться по номерам или 711. Звонки бесплатные. اگر به زبان فارسی صحبت می کنید سرویس ه یا دستیار زبان به صورت رایگان در دسترستان هستند. از طریق شماره روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح تا 8 عصر به وقت اقیانوس آرام با سرویس مشتری تماس بگیرید. کاربران TTY/TDD می توانند از طریق شماره یا 711 تماس بگیرند. این تماس رایگان است. 日本語を話される場合 無料の言語サービスをご利用いただけます 月曜日から金曜日 太平洋時間午前 8 時 ~ 午後 8 時に対応のカスタマーサービス ( ) までご連絡ください TTY/TDD ご利用の方は または 711 に電話してください 通話料金は無料です Yog koj hais lus Hmoob, peb muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu Rau Lub Chaw Pab Cuam Neeg Qhua rau ntawm , hnub Monday txog Friday, 8 teev sawv ntxov txog 8 teev tsaus ntuj Lub Sijhawm Pacific. Tus xov tooj rau cov neeg TTY/TDD hu rau lossis 711. Yog tus xov tooj hu dawb. ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਗ ਹਕ ਸ ਵ ਨ ਸ ਮਵ ਰ ਤ ਸ਼ ਕਰਵ ਰ, ਸਵ ਰ 8 ਤ ਰ ਤ 8 ਵਜ ਤ ਕ ਪ ਸ ਫ ਕ ਸਮ ਤ, 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ TTY/TDD ਵਰਤਣ ਵ ਫਲਆ ਨ ਜ 711 'ਤ ਕ ਲ ਕਰਨ ਚ ਹ ਦ ਹ ਇਹ ਕ ਲ ਮ ਫ਼ਤ ਹ ਦ ਹ إذا كنت تتحدث اللغة العربیة فإن خدمات المساعدة اللغویة متاحة لك مجان ا. اتصل بخدمة العمالء على الرقم من اإلثنین إلى الجمعة 8 ص إلى 8 م.بتوقیت المحیط الهادي. مستخدمي الهاتف النصي/جهاز االتصال لضعاف السمع یمكنهم االتصال على الرقم أو 711.اتصل مجان ا. अगर आप ह द ब लत, त आपक ललए भ ष स यत स व ए न श ल क उपलब ध आप स मव र स श क रव र, स ब 8 बज स र त क 8 बज तक ग र क स व क पर क ल कर सकत प रश त समय TTY/TDD उपय गकत ओ क य 711 पर क ल कर च ह ए क ल न श ल क หากท านพ ดภาษาไทย เราม บร การความช วยเหล อทางด านภาษาโดยไม ม ค าใช จ าย โทรต ดต อฝ ายบร การล กค าท ได ต งแต ว นจ นทร ถ งว นศ กร เวลา น. ถ ง น.( เวลาแปซ ฟ ก)ผ ใช TTY/TDD สามารถโทรต ดต อได ท หร อ 711โดยไม ม ค าใช จ าย ប រស នបរ ប កអ នកន យ យភ ស ខ ម រ បសវ ជ ន យខ ននកភ ស ម ននតល ជ នប កអ នកប យឥត គ តថ ល បសវ ខ ននកទ ន ក ទ នងអ ត ល ជនត មបលម អ ចរកប ន ព ថ ល ច នទ ដល ស ប ក បម ង 8 ប ព ក ដល 8 ច បម ងប ប ស ភ ក អ នកបប រ TTY/TDD គ រខ តទ រស ពទមក បលម ឬ 711 ក រប ទ រស ពទគ ឥតគ តថ ល 3

5 SCFHP Cal MediConnect Plan 2018 年年度变更通知 (ANOC) ຖ າທ ານເວ າພາສາລາວ, ມບ ລການຊ ວຍເຫອດ ານພາສາບ ເສຍຄ າໃຫ ແກ ທ ານ. ໃຫ ໂທ ຫາຝ າຍບ ລການລ ກຄ າທ ເບ , ເຊ ງເປດໃຫ ບ ລການ 7 ວ ນຕ ອາທ ດ, ຕ ງແຕ 8 ໂມງເຊ າຫາ 8 ໂມງແລງ. ຜ ໃຊ ທ TTY/TDD ແມ ນໃຫ ໂທຫາເບ ຫ 711. ການໂທແມ ນໂທຟຣ. 您可以免费获取本年度变更通知的其他格式, 比如大字版 盲文版或语音版 请致电 , 工作时间为周一至周五, 早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 ) 语障和听障用户请拨打 或 711 此电话免费 如果您想持续请求获得除英语之外的其他语种或其他格式的此文档, 请致电客户服务部, 或发送书面请求至 : Attn: Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan 简介 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是与 Medicare 和 Medi-Cal 签约的一项健康计划, 旨在让会员同时享受到两项计划的福利 SCFHP Cal MediConnect 承保可作为最低基本承保 (Minimum Essential Coverage, MEC) 资格 这符合 患者保护与平价医疗法案 (Affordable Care Act, ACA) 中的个人分担责任要求 请访问美国国家税务局 (Internal Revenue Service, IRS) 网站 了解关于 MEC 个人分担责任要求的更多信息 Cal MediConnect 计划由 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 提供 年度变更通知 中提及的 我们 或 我们的 均指 SCFHP 当提及 本计划 或 我们的计划, 则指 SCFHP Cal MediConnect Plan 免责声明 约束 共付额和限制条件可能适用 欲了解更多信息, 请致电 SCFHP 客户服务部, 或阅读 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 这意味着, 您可能要为某些服务付费, 并且需要遵循特定的规则才能请求 SCFHP Cal MediConnect 支付您的服务费用 承保药物清单和 / 或药房及提供者网络可能会在全年内发生变更 我们会在做出对您有影响的变更之前, 向您发送通知 福利和 / 或共付额可能会在每年的 1 月 1 日有所变更 处方药的共付额可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化 请联系计划以获得详细信息 4

6 当务之急 : 检查是否有任何福利和费用变更对您有影响 是否有任何变更影响您所使用的服务 请务必查看福利和费用变更, 确保您在明年依然享有相应福利 请查看第 5 页的 C 部分, 了解计划福利和费用变更的相关信息 检查是否有任何处方药承保的变更对您有影响 您的药物是否获得承保 它们是否处于不同的费用分摊类别 您能否继续使用相同药房 请务必查看这些变更, 确保您在明年依然享有相应的药物承保范围 请查看第 5 页的 C 部分, 了解药物承保范围变更的相关信息 检查您的医疗服务提供者和药房明年是否纳入我们的网络 您的医生是否属于我们的网络 您的药房呢 您所用的医院或其他提供者呢 请参阅第 5 页的 B 部分, 了解我们的提供者及药房目录 考虑您在计划中的总费用 您将为自己常用的服务和处方药支付多少自付费用 总费用与其他承保方案相比如何 思考您是否满意我们的计划 如果您决定保留 SCFHP Cal MediConnect 会籍 : 如果您希望在明年保留会籍, 则非常简单 您无需采取任何行动 只要不做变更, 您便会自动续保我们的计划 如果您决定变更计划 : 如果您确定其他承保方案更加符合需求, 您可以随时变换计划 如果您参保新的计划, 新的承保服务将从次月第一天开始生效 请查看第 10 页的 E 部分, 详细了解您的选择 B. 网络提供者和药房的变更 2018 年, 我们的提供者和药房网络有所变动 我们强烈建议您查看我们当前的提供者及药房目录, 以了解您使用的提供者或药房是否仍在我们的网络中 更新的提供者及药房目录载于我们的网站 上 您也可以拨打 联系客户服务部, 获取更新的提供者信息, 或者要求我们向您寄送提供者及药房目录 请谨记, 我们还可能在这一年中对我们的网络做出其他变更 如果您的提供者确实退出计划, 您享有特定的权利和保障 欲了解更多信息, 请参阅您的 会员手册 第 3 章 C. 明年的福利和费用变更 医疗服务的福利变更 我们网站 ( 新更新了承保药物清单 您也可以于周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) 致电 联系客户服务部以查看更新的提供者信 5

7 息, 或者向我们提出寄送一份承保药物清单的申请 TTY/TDD 用户请致电 或 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 居家照顾服务 (IHSS) 我们将支付提供给您的这类服务, 以便您安全地居家生活 这类 IHSS 可以通过郡社会服务部授权, 其中包括 : 房屋清扫 膳食准备 洗衣 杂货店购物 个人护理服务 ( 比如肠与膀胱护理 洗澡 梳洗和辅助医疗服务 ) 陪伴就诊 对智力缺陷者 / 智力不健全者的保护监督 您应支付 0 美元 自 2018 年 1 月 1 日起, 居家照顾服务 (IHSS) 将不再由 SCFHP 负责管理, 但会员仍可继续享受原有福利 SCFHP 将继续协助会员协调他们的 IHSS 福利 处方药承保变更 药物清单变更 在本函件中, 我们向您随寄了一份 2018 年承保药物清单 承保药物清单也称为 药物清单 我们对 药物清单 做出了变更, 包括承保药物的变更, 以及特定药物承保范围所受限制的变更 请查看 药物清单, 确保您的药物列于明年的承保范围内, 并了解是否存在任何限制 如果受到药物承保范围变更的影响, 您可以 : 与您的医生 ( 或其他开药者 ) 合作, 寻找我们承保的另一种药物 您可以致电 联系客户服务部 ( 工作时间是周一至周五, 每天早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 )), 索取治疗相同病症的承保药物清单 语障和听障用户可致电 或 711 该清单能够帮助提供者找到可能对您有效的承保药物 6

8 与您的医生 ( 或其他开药者 ) 一起请求计划进行例外处理, 以承保相应药物 您可以在明年之前提出例外请求, 我们将在收到您的请求 ( 或您的开药者提供的支持性声明 ) 后 72 小时内做出回应 如需了解如何提出例外请求, 请参考 2018 会员手册 第 9 章, 或者拨打客户服务部电话 , 工作时间为周一至周五, 早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) 语障和听障用户请拨打 或 711 如果要求例外处理时需要帮助, 您可以联系客户服务部或您的案例经理 要求计划承保某药物的临时供药 某些情况下, 我们会在日历年的最初 90 天内针对某药物承保一次性临时供药 这种临时供药最多持续 30 天 ( 如需深入了解您何时能够获得临时供药以及如何申请, 请参阅 会员手册 第 5 章 ) 在获得临时供药的情况下, 您应与医生讨论, 以决定临时供药结束之后该怎么办 您可以换用计划承保的另一种药物, 或者要求计划例外处理, 承保您目前所用的药物 如果处方集变更对您有影响, 我们将会承保一次性临时供药 您还会通过邮件收到一封信函, 通知您临时供药情况, 并且说明如何要求例外处理以使您的药物继续获得承保 通常, 获得当前处方集例外的会员需要在每个福利年提交一份新的申请 欲了解更多信息, 请参阅 会员手册 第 5 章 处方药成本变更 在 SCFHP Cal MediConnect 下您的 Medicare D 部分处方药承保分为两个支付阶段 当您配药或续药时, 您所支付的费用多少取决于您处于哪个阶段 以下是两个阶段 : 阶段 1 初始承保阶段 在此阶段, 计划会支付部分药物费用, 而您则需支付由您自己承担的那部分费用 您的分摊费用称为共付额 您在某年第一次配药时, 即进入此阶段 阶段 2 重病承保阶段 在此阶段, 计划会支付全部药物费用 (2018 年 12 月 31 日截止 ) 当您支付一定数量的自付费用后, 即进入此阶段 阶段 1: 初始承保阶段 在初始承保阶段, 计划会支付您承保处方药的部分费用, 而您则需支付由您自己承担的那部分费用 您的分摊费用称为共付额 共付额取决于药物的费用分摊类别以及您从何处获取药物 您每次配药都将支付共付额 如果您的承保药物费用低于共付额, 您将支付较低的价格 我们已将药物清单中的部分药物移至较低或较高的药物类别 如果您的药物类别有变动, 这可能会影响您需支付的共付额 请查看药物清单, 以了解您的药物是否移至其他类别 下表显示了我们 4 个药物类别中您的药物的费用 这些费用金额仅适用于您处于初始承保阶段期间 7

9 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 类别 1 药物 ( 仿制药 ) 在网络药房配药的类别 1 药物一个月供药费用 类别 2 药物 ( 原研药 ) 在网络药房配药的类别 2 药物一个月供药费用 类别 3 药物 ( 非 Medicare 处方药 ) 在网络药房配药的类别 3 药物一个月供药费用 类别 4 药物 ( 非 Medicare 非处方药 ) 在网络药房配药的类别 4 药物一个月供药费用 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 1.20 美元或 3.30 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 3.70 美元或 8.35 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 1.25 美元或 3.35 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 3.70 美元或 8.25 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 您一个月 (30 天 ) 的供药共付额为每份处方 0 美元 当您的自付费用总额达到 5000 美元时, 初始承保阶段即结束 此时您便进入重病承保阶段 届时到该年年底, 计划将承保您的全部药物费用 阶段 2: 重病承保阶段 当您达到处方药自付费用限额时, 即进入重病承保阶段 在该日历年结束前, 您将一直处于重病承保阶段 8

10 D. 管理变更 下表显示了明年的福利变更 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 第 4 章, 以获取承保福利的完整清单 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 针灸当以急救或住院服务收费时, 无限制 当以急救或住院服务收费时, 不可报销 必须被用于治疗同时属于其他医疗器械承保范围内的状况 在医生 牙医 足病医生和针灸师提供的情况下处于承保范围之内 宫颈癌和阴道癌筛查 我们将支付下列服务的费用 : 对于所有存在高风险子宫癌的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 对于接受过异常子宫颈抹片检查, 而且处于育龄期的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 我们将支付下列服务的费用 : 对于所有存在高风险子宫癌或阴道癌的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 对于在过去 3 年内接受过异常子宫颈抹片检查, 而且处于育龄期的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 脊柱推拿不需要事先授权 可能需要事先授权 听力服务不需要事先授权 可能需要事先授权 9

11 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 住院护理 适用于某些情况下的以下类型的移植 : 角膜 肾脏 肾脏 / 胰腺 心脏 肝脏 肺脏 心脏 / 肺脏 骨髓 干细胞和肠道 / 脏器 如果您需要进行移植, Medicare 批准的移植中心将会评估您的个案, 以确定您是否是移植的候选人 移植提供者可能来自当地或服务区之外的地方 如果当地移植提供者愿意接受 Medicare 的费用, 则您可以在当地获取移植服务 如果 SCFHP 批准了服务区之外的移植服务, 我们将会安排并支付您和另一人员的住宿和差旅费用 适用于某些情况下的以下类型的移植 : 角膜 肾脏 肾脏 / 胰腺 心脏 肝脏 肺脏 心脏 / 肺脏 骨髓 干细胞和肠道 / 脏器 如果您需要进行移植, Medicare 批准的移植中心将会评估您的个案, 以确定您是否是移植的候选人 移植提供者可能来自当地或服务区之外的地方 如果当地移植提供者愿意接受 Medicare 的费用, 则您可以获取当地提供的移植服务或社区护理模式之外的移植服务 如果 SCFHP 提供社区护理模式之外的移植服务并且您选择在此处获取移植, 我们将会安排并支付您和另一人员的住宿和差旅费用 医学营养治疗无需预先授权 可能需要事先授权 门诊诊断检测及治疗服务和用品 不需转诊 血液, 包括贮藏和管理 您应该与医生讨论并获得转诊 足部医疗服务 无需预先授权 护理机构入住者可能需要事先 授权 E. 决定选择哪个计划 如果希望变更为不同的 Cal MediConnect 计划 如果希望通过单个计划同时获取 Medicare 和 Medi-Cal 福利, 您可参保其他 Cal MediConnect 计划 要参保其他 Cal MediConnect 计划, 请致电 Health Care Options, 电话是 , 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 语障和听障用户请拨打

12 如果希望退出 Cal MediConnect 计划 如果您在退出 SCFHP Cal MediConnect 后不希望参保其他 Cal MediConnect 计划, 则您将重新单独获取 Medicare 和 Medi-Cal 服务 如何获取 Medicare 服务 您可通过三种选择来获取 Medicare 服务 选择其中一个选项后, 您的 Cal MediConnect 计划会籍将自动终止 : 1. 您可以变更到 : Medicare 健康计划, 如 Medicare Advantage 计划或全包式老年人健康护理计划 (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE)( 如果您符合资格要求 ) 操作方法是 : 致电 Medicare, 电话是 MEDICARE ( ), 每周 7 天每天 24 小时为您服务 语障和听障用户应致电 参保仅限 Medicare 的全新健康计划 如需帮助或更多信息 : 请致电 联系 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 如需详细信息或查找您所在地区的当地 HICAP 办公室, 请访问 新计划的保险开始时, 您将自动从 SCFHP Cal MediConnect 退保 11

13 2. 您可以变更到 : Original Medicare, 包含单独的 Medicare 处方药计划 3. 您可以变更到 : Original Medicare, 不含单独的 Medicare 处方药计划 注意 : 如果更换为 Original Medicare 而不参保单独的 Medicare 处方药计划,Medicare 可能会为您参保一项药物计划, 除非您告知 Medicare 不想参保 如果您从雇主 工会或其他来源获取药物保险, 则您仅应退出处方药保险 如果您对是否需要药物保险存有疑问, 请致电 联系 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 如需详细信息或查找您所在地区的当地 HICAP 办公室, 请访问 操作方法是 : 致电 Medicare, 电话是 MEDICARE ( ), 每周 7 天每天 24 小时为您服务 语障和听障用户请致电 如需帮助或更多信息 : 请致电 联系 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 如需详细信息或查找您所在地区的当地 HICAP 办公室, 请访问 Original Medicare 保险开始时, 您将自动从 SCFHP Cal MediConnect 退保 操作方法是 : 致电 Medicare, 电话是 MEDICARE ( ), 每周 7 天每天 24 小时为您服务 语障和听障用户请致电 如需帮助或更多信息 : 请致电 联系 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 如需详细信息或查找您所在地区的当地 HICAP 办公室, 请访问 Original Medicare 保险开始时, 您将自动从 SCFHP Cal MediConnect 退保 12

14 如何获取 Medi-Cal 服务 如果您退出 Cal MediConnect 计划, 您可通过 SCFHP 继续获取 Medi-Cal 服务, 除非您选择了其他计划来提供 Medi-Cal 服务 Medi-Cal 服务包含大部分长期服务 支持和行为健康护理 如果希望选择不同的 Medi-Cal 服务计划, 您需要告诉 Health Care Options 您可以致电 Health Care Options, 电话是 , 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 语障和听障用户请拨打 F. 获得帮助 从 SCFHP Cal MediConnect 获得帮助 心存疑问 我们可以随时提供帮助 请致电 联系客户服务部 ( 语障和听障用户请拨打 或 711) 请您在周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 ) 之间拨打电话 拨打此号码免费 参阅您的 2018 年 会员手册 2018 年 会员手册 是详细描述您的计划福利的法律文件, 其包含明年福利和费用的详细信息, 并且解释了您的权利以及获取承保服务和处方药所需遵守的规则 我们将在 12 月 31 日前向您发送一份 2018 年 会员手册 副本 您也可随时访问我们的网站 获取 2018 年 会员手册 的最新版本 您还可以致电 联系客户服务部, 要求我们给您寄送一份 2018 年 会员手册 语障和听障用户请拨打 或 711 访问我们的网站 您也可以访问我们的网站 在此提醒您, 网站载有关于我们的提供者和药房网络 ( 提供者及药房目录 ) 以及药物清单 ( 承保药物清单 ) 的最新信息 从州的注册代理获得帮助 如果您有任何关于选择 Cal MediConnect 计划或其他注册事宜的问题,Medi-Cal Health Care Options 可会为您提供帮助 您可以致电 Heath Care Options, 电话是 , 工作时间是周一到周五早上 8 点至下午 5 点 语障和听障用户请致电 从 Cal MediConnect Ombuds Program 获得帮助 如果您有关于 SCFHP Cal MediConnect 的问题,Cal MediConnect Ombuds Program 将向您提供帮助 Cal MediConnect Ombuds Program 与我们或任何保险公司或健康计划均没有关联 Cal MediConnect Ombuds Program 的电话是 这些服务都是免费提供 13

15 从 Health Insurance Counseling and Advocacy Program 获得帮助 您也可以致电 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) HICAP 顾问可以帮助您理解您的 Cal MediConnect 计划选择, 回答关于变更计划的问题 HICAP 与我们或任何保险公司或健康计划均没有关联 HICAP 在每个郡都拥有受过培训的顾问, 可免费提供服务 HICAP 的联系电话是 如需详细信息或查找您所在地区的当地 HICAP 办公室, 请访问 从 Medicare 获得帮助 直接从 Medicare 获得信息 : 致电 MEDICARE ( ) 您可以致电 MEDICARE ( ) 每天全天候服务电话 语障和听障用户请致电 访问 Medicare 网站 您可以访问 Medicare 网站 ( 如果您选择退出 Cal MediConnect 计划并参保 Medicare Advantage 计划,Medicare 网站包含关于费用 承保范围和质量评估的信息, 可以帮助比较各种 Medicare Advantage 计划 您可以通过 Medicare 网站上的 Medicare Plan Finder 查找关于所在地区可用的 Medicare Advantage 计划的信息 ( 要查看各种计划的相关信息, 请访问 并点击 Find health & drug plans ( 查找健康计划和药物计划 )) 参阅 2018 年版 Medicare 与您 您可以参阅 2018 年版 Medicare 与您手册 每年秋季, 我们都会将该手册寄给 Medicare 计划的会员 该手册概述 Medicare 的福利 权利和保障, 并解答关于 Medicare 的最常见问题 如果没有收到该手册, 您可以访问 Medicare 网站 ( 或致电每天全天候服务电话 MEDICARE ( ) 进行索取 语障和听障用户请致电 从 California Department of Managed Health Care 获得帮助 California Department of Managed Health Care 负责监管医疗保健服务计划 如果您想对健康计划提出申诉, 应在联系该部门之前首先致电 联系您的健康计划, 然后按照健康计划的申诉流程提出申诉 通过此申诉程序提出申诉不会妨碍您享有的任何潜在法律权利或可采取的纠正措施 如果您需要帮助来处理涉及急诊的申诉 健康计划无法以令人满意的方式解决的申诉, 或超过 30 天仍未获得解决的申诉, 您可以致电加州管理式医疗保健部寻求协助 您可能符合独立医疗审查 (Independent Medical Review, IMR) 的条件 如果您符合 IMR 的条件, 则 IMR 程序将会就健康计划所做出的有关建议的服务或治疗是否为医疗所需的医疗决定 是否承保实验性或调查性治疗的承保裁决, 以及有关急诊或紧急医疗服务的付款争议进行公正审查 14

16 该部门也设有免费电话 (1-888-HMO-2219) 及语障和听障人士专线 ( ) 该部门的在线网站 ( 提供投诉表格 IMR 申请表格和相应说明 15

17 歧视是违法行为 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 遵守可适用的联邦公民权利法律, 不因种族 肤色 国籍 年龄 残疾或性别而歧视他人 SCFHP 不因种族 肤色 国籍 年龄 残疾或性别而将某人排除在外或区别对待 SCFHP: 针对残疾人士提供免费帮助和服务, 以帮助他们与我们进行有效沟通, 例如 : o 合格的手语翻译人员 o 其他格式的书面信息 ( 大字版 语音版 可使用的电子格式及其他格式 ) 针对英语不是其第一语言的人群提供免费语言服务, 例如 : o 合格的口译人员 o 以其他语言书写的信息 如果您需要此类服务, 请拨打客服电话 ( 周一至周五, 早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 )) 语障和听障用户请拨打 或

18 如果您认为 SCFHP 未能提供上述服务或因种族 肤色 国籍 年龄 残疾或性别而歧视您, 您可以提出申诉 Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 电话 : 语障和听障专线 : 或 711 传真 : 电子邮件 您可以亲自或通过邮件 传真或电邮的方式投诉 如果您在提出投诉方面需要帮助, 您可以向客服代表寻求帮助 您也可以通过民权投诉门户网站 或通过邮件或手机以电子方式向美国卫生及公共服务部民权办公室提出投诉 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 电话 : 听障电话 : 投诉表格可从以下网站下载 : 17

19 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 如果您说中文, :00 8:00 TTY/TDD 或 711 是免 欲了解更多信息, 请访问 , Santa Clara Family Health Plan. All rights reserved. H7890_13035C Accepted

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