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1 复杂心律失常的非药物治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 蒋晨阳

2 心律失常 心律失常 (cardiac arrhythmia) 指心律起源部位 心搏频率与 节律以及冲动传导等任一项异常

3 心律疾病的原因 先天性 出生时就有, 遗传或妊娠期环境状况异常均可引起 心脏和其它疾病 心肌梗死 高血压 心肌病 瓣膜病 药物和其它原因 抗心律失常治疗 减肥药物 治疗感冒的药物 毒品 咖啡因和 / 或滥用酒精 吸烟等... 继发于其它情况 甲状腺功能亢进

4 心律失常 房性早搏 室性早搏 室上速 室速 早 快 心电图表现 乱 慢 心房颤动 心室颤动 病窦 传导阻滞

5 心律失常 稳 血流动力学 不稳

6 心律失常的药物治疗 心律失常治疗的基石 缓解症状, 预防心律失常的发生, 改善预后 历经近百年的发展, 应用成熟

7 心律失常药物治疗历史 1918 年奎尼丁用于治疗心律失常 50 年代普鲁卡因酰胺 60 年代利多卡因 70 年代胺碘酮 80 年代普罗帕酮 英卡胺 氟卡胺的广泛应用 Ⅰ 类药物发展达到了顶峰 90 年代 CAST 试验 Ⅲ 类抗心律失常药

8 心律失常药物的应用困境 药物治疗作用有限, 难以完全根治和预防 抗心律失常药物的致心律失常作用 不良副反应

9 新思路, 新技术, 新转变 心血管介入治疗为心律失常的诊断和治疗带了新的契机, 使心律失常诊治得到前 所未有的发展 非植入式治疗 心内电生理检查和导管消融技术, 放射治疗 植入式治疗 起搏器 埋藏式除颤器 CRT 内外科联合 心内 外科杂交手术

10 扩张型心肌病伴心房颤动治疗一例

11 病史 - 现病史 患者, 男性,64 岁, 农民 因 反复胸闷气急乏力 6 年余, 加重 4 月 入院 胸闷气急于活动后明显, 休息时可缓解, 非压榨性, 伴有双下肢浮肿 曾多次于当地医院就诊, 考虑 扩张型心肌病, 予利尿扩血管等治疗 4 月前加重, 出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难

12 病史 - 其他 既往史 : 否认高血压及糖尿病等内科病史, 否认手术外伤史 个人史 : 吸烟 20 支 / 天 30 余年黄酒 1 斤 / 天 30 余年 家族史 : 父母死因不详,1 妹去世, 死因不详

13 查体 BP 112/78mmHg,P 86 次 / 分,R 18 次 / 分,T 36 C 神清, 口唇无紫绀, 颈静脉怒张, 肝颈回流征 (+), 双肺底未及啰音, 心界向左下明显扩大, 心音低钝, 第一心音强弱不等, 心律绝对不齐,P2<A2, 心尖部可及 3/6 级收缩期杂音, 未及震颤 腹软无压痛, 肝脾肋下未及, 移动性浊音 (-), 双下肢踝部轻度凹陷性水肿

14 辅助检查 ( 心电图 )

15 床旁胸片

16 心超及冠脉造影 全心扩大, 左心为主,LVDd75mm,LASd 49mm; 室壁活动弥漫性减弱 二尖瓣口中度返流 三尖瓣口中大量返流信号,RVSP63mmHg, LVEF12-14% 冠脉造影阴性

17 初步诊断 扩张型心肌病全心衰竭心功能 Ⅲ-IV 级心房颤动完全性左束支传导阻滞

18 完成上述检查后患者情况 充血性心力衰竭 心房颤动降低心脏泵血功能, 更加重心力衰竭 AF+CHF 或 CHF +AF, 使患者一年死亡率 2.6 倍 药物治疗效果欠佳 我们还能做什么?

19 进一步治疗 CRT 房室结消融术? 房颤射频消融术?

20 进一步治疗 CRT 房室结消融术? 房颤射频消融术? 患者心功能恶化, 有可能与房颤发生有关 房颤消除, 有利于患者心衰好转

21 STEP-1 于 行房颤射频消融术, 经过顺利 术后转为窦性心律

22 房颤射频消融

23 房颤射频消融

24 EKG after RFCA

25 EKG before RFCA EKG after RFCA

26 房颤术后 心功能有所改善, 胸闷气促仍有发作, 夜间有阵发性呼吸困难

27 还有什么问题? 宽大的 QRS, 左右心室收缩不协调, 左心室明显落后于右心室

28 STEP 日行 St. Jude Frontier II 三腔起搏器植入, 术程顺利

29 CRT 术后心电图

30 CRT植入术后胸片 心房 左心室 右心室 两肺纹理清晰

31 CRT 术后 患者胸闷气急明显好转, 夜间无阵发性呼吸困难, 可平卧安睡 心功能 Ⅱ-Ⅲ 级

32 随访 8 个月 心电图 : 窦性心律, 心率 97 次 / 分 PR 188mS QRS136mS QT/QTc336/426mS

33 随访 8 个月 经胸心脏超声心动图 : 全心仍有扩大, 左室舒张末期腔径 (LVDd) 75mm, 左房腔径 ( LADs ) 40.03mm, 左室射血分数 ( LVEF ) %, 左室收缩功能弥漫性减弱, 二尖瓣中度返流, 三尖瓣少量返流 STEP-1 前 LASd 49mm 三尖瓣口中大量返流信号,RVSP63mmHg LVEF12-14%

34 随访 4 年 临床症状 : 心衰症状基本缓解, 心功能维持在 NYHA I-II 级 未再入院治疗

35 随访 4 年 -ECG

36 随访 4 年 - 心超 左心室较前继续增大, 左室舒张末期腔径 (LVDd)85mm, 左房腔径 (LADs)35mm(STEP-1 前 LASd 49mm) 室壁运动较前好转,EF40% (STEP-1 前 LVEF12-14%) 二尖瓣重度返流, 主动脉瓣中度狭窄

37 随访 4 年 -CRT 程控数据

38 随访 4 年 -CRT 程控数据

39 下一步治疗策略 CRT 更换 加强药物治疗 瓣膜置换? 不手术 : 左室的进行性扩大可能无法逆转 手术 : 风险? 费用?

40 左心耳房速治疗一例

41 病史 - 现病史 患者, 男性,18 岁, 学生 因 体检发现心动过速 2 年 入院 外院 ECG 提示 频发房早伴室内差传 Holter 提示 : 窦性心律少见, 频发房早 短阵房速, 房速伴不规则传导

42 检查 -ECG

43 检查 -Holter 全程房性心律 白天房性心动过速, 时称 2: 1 传导 夜间表现为房性逸搏心律

44 房性心动过速 诊断

45 心内电生理检查

46 房性心动过速

47 打开心包后, 明显的心动过速, 心律不齐

48 左心耳钳夹过程中可见心跳明显减慢, 转为规则

49 左心耳切除后

50 ECG- 术后

51 随访 术后 10 年, 无心悸不适, 无房速发作

52 非药物性治疗的手段

53 心内电生理检查和消融技术

54 简史 1902 心电图 1960 腔内电图 1968 外科切断旁路 1969 His 电图 1970s 程序电刺激 1981 导管消融 1987 射频消融

55 电生理导管室 (EP Lab) 设备 X 线机 多导电生理记录仪 三维标测系统 刺激仪 射频消融仪 监护抢救设备 : 除颤仪 监护仪 麻醉机等 耗材 : 电生理导管 连线 鞘等 人员 : 医生 技师 护士 ( 麻醉师 ) 患者

56 X 线机

57 多导仪

58 多导接线盒

59 刺激仪

60 准备

61 改良 Seldinger s 技术

62 房间隔穿刺技术

63 导管位置 图 A 血管路径 图 B 穿间隔路径

64 HRA 高右房

65 HIS 希氏束

66 CS 冠状窦

67 RVA 右室心尖部

68 标准导管放置

69 影像 右前斜 (RAO) 正位 (AP) 左前斜 (LAO) TV MV CS

70 电生理检查 基线记录 :AH,HV 刺激 刺激部位 刺激方案

71 电生理检查基本步骤 基线测量 心室刺激 分级递增 : 是否有室房逆传 期前刺激 : 是否有室房传导递减现象 心房刺激 分级递增 : 确定文氏点 期前刺激 : 是否有房室结双经路 药物干预

72 电生理检查常用药物 异丙肾上腺素 腺苷 ATP 心律平 依不利特 阿托品

73 临床应用 适应证 心律失常的鉴别诊断 指导射频消融 传导阻滞部位判断 晕厥评价 室速危险分层

74 经导管消融

75 消融能量 射频消融 射频就是射频电流, 它是一种高频交流变化电磁波 射频消融是利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死, 从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术

76 消融能量 超声消融 利用超声波可通过人体组织, 并聚焦在特定靶区的特性, 将能量聚集到足够的强度, 使焦点区域达到瞬间高温, 破坏靶区组织, 在组织病理学上表现为凝固性坏死, 从而达到破坏病变区域的目的, 而病变区域外的组织没有损伤 冷冻消融 降温后细胞内和细胞外迅速形成冰晶, 导致细胞脱水 破裂 同时冷冻使微 血管收缩, 血流减缓, 微血栓形成, 阻断血流, 导致局部组织缺血坏死

77 射频仪

78 超声消融仪

79 冷冻消融仪 冷冻消融导管 肺静脉冷冻消融隔离

80 二维 二维平 面 传统的透视下进行标测消融 可完成大部分的室上速, 以及简单室早等心 律失常的消融

81 三维 三维立 体 呈现心脏的三维结构, 使操作更加直 观, 定位更加精确 几乎可以完成所有心律失常消融的引导, 可 进行复杂心律失常的标测消融

82 先进的导航 定位操作系统

83 Carto 三维标测系统 Carto 标测系统 Carto 标测界面

84 磁场三维导航 准确的空间定位 心腔解剖的实时模拟

85 EnSite 三维标测系统 Conventionally Based EnSite NavX Single-Beat Non-Contact EnSite Array Dynamic Registration EnSite Fusion CT/MRI Segmentation EnSite Verismo Remote Connectivity EnSite Connect 85

86 NavX- 电场三维导航

87 一跳式 标测 Array 非接触式标测

88 新材料 环形消融导管 冷冻球囊 冷冻导管 新型标测电极

89 新技术 磁导航系统 导管消融与新型影像技术联合 心腔内超声重建 实时磁共振显像联合三维电解剖标测

90 磁导航

91 心腔内超声

92 射频消融的适应症 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房速 无器质性心脏病证据的室性心动过速 ( 特发性室速 ) 呈反复发作性或合并有心动过速心肌病, 或者血流动力学不稳定者 预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率 药物难以控制的心房颤动, 快 - 慢综合征

93 射频消融的适应证 发作频繁 心室率不易控制的典型房扑 非典型房扑 不适当窦速合并心动过速心肌病 发作频繁, 药物治疗效果差的室性早搏 发作频繁和 / 或症状重 药物预防发作效果差的心肌梗死后室速 心脏迷走张力增高引起的症状性心动过缓

94 植入式器械

95 心脏起搏器

96 常见起搏器适应证 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 / 束支传导阻滞 其它 : 颈动脉窦晕厥 / 血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长 QT 综合征等

97 窦房结功能障碍 ( 病窦综合征 ) 窦性心动过缓 窦性停搏 (SA block) 窦房阻滞 慢快综合征 约占 SSS 患者的 50% 窦房结变时性功能不全

98 变时性功能不全 定义 : 病人在日常活动, 运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应, 即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加 诊断标准 : 运动时最快心率 < 预测值 (220- 年龄 ) 的 80% 运动时最大心率 <120 次 / 分 ( 轻 ),<110( 中 ),<100( 重 ) 24 小时 Hotel 报告最高心率 <100

99 窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证 类别 适应证 I 1 有症状的心动过缓的窦房结功能障碍 ( 包括频发性窦停 ) 2 有症状的变时性功能不全 IIa IIb 3 由于某些疾病必须使用某类药物, 这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状 1 窦房结功能障碍导致心率 <40bpm), 症状与心动过缓之间存在明确证据, 无论是否记录到心动过缓 2 不明原因晕厥, 临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者 1 清醒状态下心率 < 40 bpm, 但症状轻微 III 1 无症状 2 有症状, 但已证实并非窦性心动过缓引起 3 有症状, 但是由非必需的药物治疗导致

100 常见起搏器适应证 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 / 束支传导阻滞 其它 : 颈动脉窦晕厥 / 血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长 QT 综合征等

101 房室传导阻滞和束支阻滞 Iº 房室传导阻滞 IIº 房室传导阻滞 I 型 ( 文氏现象 ) II 型 ( 莫氏 II 型 ) IIIº 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞

102 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 类别 I 适应证 1 任何阻滞部位的 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB, 并发有症状的心动过缓 ( 包括心力衰竭 ) 或有继发于 AVB 的室性心律失常 ( 证据水平 :C) 2 长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物, 而该药物又可导致 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB( 无论阻滞部位 ), 并发有症状的心动过缓者 ( 证据水平 :C) 3 清醒状态下任何阻滞部位的 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB 且无症状的患者, 被记录到有 3 秒或更长的心脏停搏, 或逸搏心率低于 40bpm, 或逸搏心律起搏点在窦房结以下者 ( 证据水平 :C) 4 清醒状态下任何阻滞部位的 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB, 无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少 5 秒的长间歇 ( 证据水平 :C)

103 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 类别 I 适应证 5 导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB ( 证据水平 :C) 6 心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB( 证据水平 :C) 7 神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的 Ⅲ 度 AVB 和高度 AVB, 如强直性肌营养不良 卡恩斯 - 塞尔综合征 (Kearn-Sayre 综合征 ) 假肥大性肌营养障碍 腓侧肌萎缩患者, 有或没有心动过缓的症状 ( 证据水平 :B) 8 伴有心动过缓症状的 Ⅱ 度 AVB, 无论分型或阻滞部位 ( 证据水平 :B) 9 任何阻滞部位的无症状 Ⅲ 度房室阻滞平均心室率 <40 次 / 分或 > 40 次 / 分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者 ( 证据水平 :B) 10 无心肌缺血下运动时的 Ⅱ 度或 Ⅲ 度 AVB( 证据水平 :C)

104 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 类别 IIa 适应证 1 成人无症状的持续性 Ⅲ 度 AVB, 逸搏心率大于 40bpm 不伴有心脏增大 ( 证据水平 :C) 2 电生理检查发现在 His 束内或以下水平的无症状性 Ⅱ 度 AVB( 证据水平 :B) 3 Ⅰ 度或 Ⅱ 度 AVB 伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现 ( 证据水平 :B) 4 无症状的 Ⅱ 度 Ⅱ 型 AVB, 且为窄 QRS 波者 但当 Ⅱ 度 Ⅱ 型 AVB 伴有宽 QRS 波者, 包括右束支阻滞, 则适应证升级为 Ⅰ 类 ( 见 节, 慢性双分支阻滞 )( 证据水平 :B)

105 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 类别 IIb 适应证 1 神经肌肉病, 如肌强直性肌营养不良 假肥大性肌营养障碍 腓侧肌萎缩患者, 导致的任何程度 AVB ( 包括 Ⅰ 度 AVB) 有或没有相关症状, 不能确定 AVB 会进一步进展者 ( 证据水平 :B) 2 某种药物或药物中毒导致的 AVB, 但停药后可改善者 ( 证据水平 :B)

106 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 类别 III 适应证 1 无症状的 Ⅰ 度 AVB( 见 节, 慢性双分支阻滞 ) 2 发生于 His 束以上或未确定阻滞部位是在 His 束内或以下的 Ⅱ 度 Ⅰ 型 AVB( 证据水平 :C)(35) 3 可以自行恢复且不会再发生的 AVB( 如药物中毒性 Lyme 氏病 一过性迷走神经亢进或无论有 / 无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧 )( 证据水平 : B)

107 类别 双束支和三束支阻滞 ( 慢性 ) 患者永久起搏器适应证 适应证 I 1 伴有高度 AVB 或一过性 Ⅲ 度 AVB( 证据水平 :B) 2 伴有 Ⅱ 度 Ⅱ 型 AVB( 证据水平 :B) IIa IIb 3 伴有交替性束支阻滞 ( 证据水平 :C) 1 虽未证实晕厥是由 AVB 引起, 但可排除其它原因 ( 尤其是室性心动过速 ) 所引起 ( 证据水平 :B) 2 虽无临床症状, 但电生理检查发现 HV 间期 100ms( 证据水平 :B) 3 电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性 His 束以下的阻滞 ( 证据水平 :B) 神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞, 无论有无症状 III 1 不伴 AVB 和症状的分支阻滞 ( 证据水平 :B) 2 伴有 I 度 AVB 的分支阻滞, 但无临床症状者 ( 证据水平 :B)

108 常见起搏器适应证 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 / 束支传导阻滞 其它 : 颈动脉窦晕厥 / 血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长 QT 综合征等

109 神经介导性晕厥 因神经反射性引起的严重 短暂的低血压和心动过缓, 进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥 ( 综合征 ) (Neurolly mediated syncope syndrome NMSS)

110 神经介导性晕厥包括 颈动脉窦综合征 (carotid sinus syndromes, CSS) 血管迷走性晕厥 (vasovagal syncope, VVS ) 体位性低血压 反射性晕厥 ( 排尿性晕厥等 ) 介入治疗介导性迷走性晕厥 ( 常发生在术中及术后拔鞘管时, 以及某些部位射频消融时引起较强迷走反射 )

111 颈动脉窦综合征是颈动脉窦反射过敏引起的晕厥 常因局部炎症 外伤 肿物 衣领压迫 颈部肌肉加压 其它机械压迫 刺激颈动脉窦等, 引起晕厥

112 颈动脉窦过敏综合征 颈动脉窦按摩

113 血管迷走性晕厥 ( vasovagal syncope,vvs) 1 发病率高 2 年轻人多见 10~50 岁 3 常无器质性心脏病 4 有明显诱因 5 有先兆症状 6 辅助诊断 : 直立倾斜试验

114 CSS 和 VVS I 类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏 >3 秒所致的晕厥 ( 证据水平 :C)

115 CSS 和 VVS IIa 类适应证 : 无明确的颈动脉窦刺激事件, 但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏 3 秒 ( 证据水平 :C) IIb 类适应证 : 有明显症状的神经心源性晕厥, 伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓 ( 证据水平 :B)

116 CSS 和 VVS III 类适应证 1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应, 但无症状或症状不特异 ( 证据水平 :C) 2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥 ( 证据水平 :C)

117 装什么?

118

119 起搏器适应证总结 起搏器适应证是由权威机构根据科学实验结果等判断制定 起搏器适应证分为三类 起搏器适应证在不断更新扩展 病窦和传导阻滞是最常见的适应证 适应证强调症状和传导系统病变的关联性

120 ICD

121 心脏性猝死 (SCD) 的定义 由于心脏原因导致的自然死亡, 在急性症状出现 后 1 小时内突然出现意识丧失, 引起意外的死亡 注意 : SCD (Sudden Cardiac Death) 和 SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的 定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, PACE 1993;16:

122 SCD 的预防 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者 实施预防 存活率 <1% 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防如何救治 >99% 的患者?

123 ICD 临床试验发展历程 与心衰患者有关的试验 SCD-HeFT COMPANION 一级预防 与非缺血性心肌病患者有关的试验 AMIOVIRT DEFINITE 与缺血性心肌病患者有关的试验 MADIT MUSTT MADIT-II DINAMIT 二级预防 与心脏骤停有关的试验 CASH CIDS AVID 80 年代 90 年代

124 126 SCD 一级预防临床试验总结 试验 原发病 LVEF NYH A MUSTT MADIT MADIT-II DEFINITE SCD- HeFT COMPA NION 冠心病 心梗 4 周后 心梗 3 周后 心梗 4 周后 非缺血性心肌病 缺血性非缺血性心肌病 缺血性非缺血性心肌病 伴发室性心律失常 40% I-III NSVT EP 诱发 VT 35% I-III NSVT EP 诱发 VT ICD vs 比较对象 非抗心律失常药物 (β 阻滞剂 /ACEI 等 ) ICD vs 30% I-III 无 ICD vs 35% I-III NSVT 频发室早 抗心律失常药物 ( 胺碘酮 / 索他洛尔等 ) 最佳药物治疗 (β 阻滞剂 /ACEI 等 ) ICD vs 最佳药物治疗 (β 阻滞剂 /ACEI 等 ) 35% II-III 无 ICD vs 胺碘酮 vs 最佳药物治疗 (β 阻滞剂 /ACEI 等 ) 35% III-IV 无 CRTD vs 最佳药物治疗 (β 阻滞剂 /ACEI 等 ) ICD 与对照组相比 有效降低死亡危险 总死亡 60% P<0.001 总死亡 54% P=0.009 总死亡 31% P=0.016 总死亡 35% P=0.08 总死亡 23% P=0.007 总死亡 40% P<0.001 心律失常死亡 76% P<0.001 心律失常死亡 75% P<0.05 心律失常死亡 67% P< 心律失常死亡 80% P=0.006 vs 最佳药物治疗 心律失常死亡 36% P=0.003

125 植入式 ICD 的治疗建议 对于心脏性猝死 (SCD) 的一级预防, 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态好 预期寿 命超过 1 年的患者

126 二级预防 ICD 适应证 I 类 AVID CASH CIDS AVID CASH CIDS CIDS 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 (A) 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速, 无论血流动力学是否稳定 (B) 原因不明的晕厥, 在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 (B)

127 ICD 适应证 I 类 一级预防 SCD-HeFT DINAMIT SCD-HeFT DEFINITE MADIT-II DINAMIT MADIT MUSTT 心肌梗死所致 LVEF<35%, 且心肌梗死 40 天以上,NYHA II 或 III 级 (A) 非缺血性心肌病, LVEF 35%,NYHA II 或 III 级 (B) 心肌梗死所致 LVEF<30%, 且心肌梗死 40 天以上,NYHA I 级 (A) 心肌梗死所致 LVEF<40%, 非持续性室速且 EP 检查能诱发出室颤或持续室速 (B)

128 ICD 适应证 IIa 类 原因不明的晕厥, 伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病 (C) 心室功能正常或接近正常的持续性室速 (C) Maron 和 Bagley 的研究 Zareba,Groh 和 Monnig 的研究 肥厚型心肌病, 有一项以上主要 SCD 危险因素 (C) 致心律失常性右室发育不良 / 心肌病, 有一项以上主要 SCD 危险因素 (C) 服用 β 受体阻滞剂期间发生晕厥和 ( 或 ) 室速的长 QT 综合征 (B) 130

129 ICD 适应证 IIa 类 在院外等待心脏移植的患者 (C) 有晕厥史的 Brugada 综合征患者 (C) 有明确室速记录但没有引起心脏骤停的 Brugada 综合征患者 (C) 儿茶酚胺敏感性室速, 服用 β 受体阻滞剂后仍出现晕厥和 / 或室速 (C) 心脏结节病 巨细胞性心肌炎或 Chagas 病 (C) 131

130 ICD 适应证 IIb 类 DEFINITE 非缺血性扩张型心肌病,LVEF 35%, NYHA I 级 (C) Zareba,Groh 和 Monnig 的研究 有 SCD 危险因素的长 QT 综合征患者 (B) 有晕厥和严重器质性心脏病, 侵入性和非侵入性检查不能明确原因 (C) 有猝死史的家族性心肌病患者 (C) 左室致密化不全患者 (C)

131 ICD 适应证 III 类 即使符合上述 I IIa IIb 类适应证, 但预期寿命短于 1 年 (C) 无休止的室速或室颤 (C) 存在明显的精神疾病, 可能被器械植入术加重, 或是不能进行系统的随访 (C) 没有条件行心脏移植或 CRT-D 治疗, 药物难以控制的 NYHA IV 级的心力衰竭患者 (C)

132 ICD 适应证 III 类 原因不明的晕厥, 既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者 (C) 合并 WPW 综合征的房性心律失常, 右室或左室流出道室速, 特发性室速, 或无器质性心脏病的分支相关性室速, 经手术或导管消融可治愈者 (C) 没有器质性心脏病, 由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常如电解质紊乱 药物或创伤 (B)

133 判断是否植入 ICD 的关键 - 评估益处和风险

134 结语 心律失常治疗是多途径 多技术 多学科 逐步创新 逐步探索 飞速进展的领域

135 Thank you for your attention!

心脏性猝死的防治

心脏性猝死的防治 ICD 一级预防适应症的再思考 中山大学孙逸仙纪念医院心内科陈样新 心脏性猝死定义 心脏性猝死 (Sudden Cardiac Death,SCD) 是指没有预见到的由于心血管原因导致的 1 小 时内的自然死亡 Circulation. 1998;98:2334-2351 SCD 全球性的挑战 0.036-0.128%/year 0.1-0.2%/year 0.042%/year 300,000-350,000/year

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