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1 结 直 肠 癌 诊 疗 规 范 (2010 年 版 ) 一 概 述 近 年 来, 随 着 人 民 生 活 水 平 的 不 断 提 高, 饮 食 习 惯 和 饮 食 结 构 的 改 变 以 及 人 口 老 龄 化, 我 国 结 直 肠 癌 (colorectal cancer,crc) 的 发 病 率 和 死 亡 率 均 保 持 上 升 趋 势 其 中, 结 肠 癌 的 发 病 率 上 升 尤 为 显 著 大 多 数 患 者 发 现 时 已 属 于 中 晚 期 为 进 一 步 规 范 我 国 结 直 肠 癌 诊 疗 行 为, 提 高 医 疗 机 构 结 直 肠 癌 诊 疗 水 平, 改 善 结 直 肠 癌 患 者 预 后, 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全, 特 制 定 本 规 范 二 诊 断 技 术 与 应 用 ( 一 ) 临 床 表 现 早 期 结 直 肠 癌 可 无 明 显 症 状, 病 情 发 展 到 一 定 程 度 才 出 现 下 列 症 状 : 1. 排 便 习 惯 改 变 2. 大 便 性 状 改 变 ( 变 细 血 便 黏 液 便 等 ) 3. 腹 痛 或 腹 部 不 适 4. 腹 部 肿 块 5. 肠 梗 阻 6. 贫 血 及 全 身 症 状 : 如 消 瘦 乏 力 低 热 ( 二 ) 体 格 检 查 1. 一 般 状 况 评 价 全 身 浅 表 淋 巴 结 情 况 2. 腹 部 视 诊 和 触 诊, 检 查 有 无 肠 型 肠 蠕 动 波 腹 部 肿 块 3. 直 肠 指 检 : 凡 疑 似 结 直 肠 癌 者 必 须 常 规 作 肛 门 直 肠 指 诊 了 解 肿 瘤 大 小 质 地 占 肠 壁 周 径 的 范 围 基 底 部 活 动 度 距 肛 缘 的 距 离 肿 瘤 向 1

2 肠 外 浸 润 状 况 与 周 围 脏 器 的 关 系 等 指 检 时 必 须 仔 细 触 摸, 避 免 漏 诊 ; 触 摸 轻 柔, 切 忌 挤 压, 观 察 是 否 指 套 血 染 ( 三 ) 实 验 室 检 查 1. 血 常 规 : 了 解 有 无 贫 血 2. 尿 常 规 : 观 察 有 无 血 尿, 结 合 泌 尿 系 影 像 学 检 查 了 解 肿 瘤 是 否 侵 犯 泌 尿 系 统 3. 大 便 常 规 : 检 查 应 当 注 意 有 无 红 细 胞 脓 细 胞 4. 粪 便 隐 血 试 验 : 针 对 消 化 道 少 量 出 血 的 诊 断 有 重 要 价 值 ( 四 ) 内 窥 镜 检 查 直 肠 镜 和 乙 状 结 肠 镜 适 用 于 病 变 位 置 较 低 的 结 直 肠 病 变 所 有 疑 似 结 直 肠 癌 患 者 均 推 荐 纤 维 结 肠 镜 或 电 子 结 肠 镜 检 查, 但 以 下 情 况 除 外 : 1. 一 般 状 况 不 佳, 难 以 耐 受 ; 2. 急 性 腹 膜 炎 肠 穿 孔 腹 腔 内 广 泛 粘 连 以 及 完 全 性 肠 梗 阻 ; 3. 肛 周 或 严 重 肠 道 感 染 放 射 性 肠 炎 ; 4. 妇 女 妊 娠 期 和 月 经 期 内 窥 镜 检 查 之 前, 必 须 做 好 准 备, 检 查 前 进 流 质 饮 食, 服 用 泻 剂, 或 行 清 洁 洗 肠, 使 肠 腔 内 粪 便 排 净 内 窥 镜 检 查 报 告 必 须 包 括 : 进 镜 深 度 肿 物 大 小 距 肛 缘 位 置 形 态 局 部 浸 润 的 范 围, 结 肠 镜 检 时 对 可 疑 病 变 必 须 病 理 学 活 组 织 检 查 由 于 结 肠 肠 管 在 检 查 时 可 能 出 现 皱 缩, 因 此 内 窥 镜 所 见 肿 物 距 离 肛 门 距 离 可 能 存 在 误 差, 建 议 结 合 CT 或 钡 剂 灌 肠 明 确 病 灶 部 位 2

3 ( 五 ) 影 像 检 查 1. 结 肠 钡 剂 灌 肠 检 查, 特 别 是 气 钡 双 重 造 影 检 查 是 诊 断 结 直 肠 癌 的 重 要 手 段 但 疑 有 肠 梗 阻 的 患 者 应 当 谨 慎 选 择 2.B 型 超 声 : 超 声 检 查 可 了 解 患 者 有 无 复 发 转 移, 具 有 方 便 快 捷 的 优 越 性 3.CT 检 查 :CT 检 查 的 作 用 在 于 明 确 病 变 侵 犯 肠 壁 的 深 度, 向 壁 外 蔓 延 的 范 围 和 远 处 转 移 的 部 位 目 前, 结 直 肠 病 变 的 CT 检 查 推 荐 用 于 以 下 几 个 方 面 : (1) 提 供 结 直 肠 恶 性 肿 瘤 的 分 期 ; (2) 发 现 复 发 肿 瘤 ; (3) 评 价 肿 瘤 对 各 种 治 疗 的 反 应 ; (4) 阐 明 钡 剂 灌 肠 或 内 窥 镜 发 现 的 肠 壁 内 和 外 在 性 压 迫 性 病 变 的 内 部 结 构, 明 确 其 性 质 ; (5) 对 钡 剂 检 查 发 现 的 腹 内 肿 块 作 出 评 价, 明 确 肿 块 的 来 源 及 其 与 周 围 脏 器 的 关 系 4.MRI 检 查 :MRI 检 查 的 适 应 证 同 CT 检 查 推 荐 以 下 情 况 首 选 MRI 检 查 :(1) 直 肠 癌 的 术 前 分 期 ;(2) 结 直 肠 癌 肝 转 移 病 灶 的 评 价 ;(3) 怀 疑 腹 膜 以 及 肝 被 膜 下 病 灶 5. 经 直 肠 腔 内 超 声 : 推 荐 直 肠 腔 内 超 声 或 内 镜 超 声 检 查 为 中 低 位 直 肠 癌 诊 断 及 分 期 的 常 规 检 查 6.PET-CT: 不 推 荐 常 规 使 用, 但 对 于 常 规 检 查 无 法 明 确 的 转 移 复 发 病 灶 可 作 为 有 效 的 辅 助 检 查 3

4 7. 排 泄 性 尿 路 造 影 : 不 推 荐 术 前 常 规 检 查, 仅 适 用 于 肿 瘤 较 大 可 能 侵 及 尿 路 的 患 者 ( 六 ) 血 清 肿 瘤 标 志 物 结 直 肠 癌 患 者 在 诊 断 治 疗 前 评 价 疗 效 随 访 时 必 须 检 测 CEA CA19-9; 建 议 检 测 CA242 CA72-4; 有 肝 转 移 患 者 建 议 检 测 AFP; 有 卵 巢 转 移 患 者 建 议 检 测 CA125 ( 七 ) 病 理 组 织 学 检 查 病 理 活 检 明 确 占 位 性 质 是 结 直 肠 癌 治 疗 的 依 据 活 检 诊 断 为 浸 润 性 癌 的 病 例 进 行 规 范 性 结 直 肠 癌 治 疗 如 因 活 检 取 材 的 限 制, 活 检 病 理 不 能 确 定 浸 润 深 度, 诊 断 为 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 的 病 例, 建 议 临 床 医 师 综 合 其 他 临 床 情 况, 确 定 治 疗 方 案 确 定 为 复 发 或 转 移 性 结 直 肠 癌 时, 检 测 肿 瘤 组 织 K-ras 基 因 状 态 ( 八 ) 开 腹 探 查 如 下 情 况, 建 议 行 开 腹 探 查 : 1. 经 过 各 种 诊 断 手 段 尚 不 能 明 确 诊 断 且 高 度 怀 疑 结 直 肠 肿 瘤 2. 出 现 肠 梗 阻, 进 行 保 守 治 疗 无 效 3. 可 疑 出 现 肠 穿 孔 4. 保 守 治 疗 无 效 的 消 化 道 大 出 血 ( 九 ) 结 直 肠 癌 的 诊 断 步 骤 结 直 肠 癌 诊 断 步 骤 参 见 附 图 -1 ( 十 ) 结 直 肠 癌 的 鉴 别 诊 断 1. 结 肠 癌 应 当 主 要 与 以 下 疾 病 进 行 鉴 别 : 4

5 (1) 溃 疡 性 结 肠 炎 本 病 可 以 出 现 腹 泻 黏 液 便 脓 血 便 大 便 次 数 增 多 腹 胀 腹 痛 消 瘦 贫 血 等 症 状, 伴 有 感 染 者 尚 可 有 发 热 等 中 毒 症 状, 与 结 肠 癌 的 症 状 相 似, 纤 维 结 肠 镜 检 查 及 活 检 是 有 效 的 鉴 别 方 法 (2) 阑 尾 炎 回 盲 部 癌 可 因 局 部 疼 痛 和 压 痛 而 误 诊 为 阑 尾 炎 特 别 是 晚 期 回 盲 部 癌, 局 部 常 发 生 坏 死 溃 烂 和 感 染, 临 床 表 现 有 体 温 升 高, 白 细 胞 计 数 增 高, 局 部 压 痛 或 触 及 肿 块, 常 诊 断 为 阑 尾 脓 肿, 需 注 意 鉴 别 (3) 肠 结 核 在 我 国 较 常 见, 好 发 部 位 在 回 肠 末 端 盲 肠 及 升 结 肠 常 见 症 状 有 腹 痛 腹 块 腹 泻 便 秘 交 替 出 现, 部 分 患 者 可 有 低 热 贫 血 消 瘦 乏 力, 腹 部 肿 块, 与 结 肠 癌 症 状 相 似 但 肠 结 核 患 者 全 身 症 状 更 加 明 显, 如 午 后 低 热 或 不 规 则 发 热 盗 汗 消 瘦 乏 力, 需 注 意 鉴 别 (4) 结 肠 息 肉 主 要 症 状 可 以 是 便 血, 有 些 患 者 还 可 有 脓 血 样 便, 与 结 肠 癌 相 似, 钡 剂 灌 肠 检 查 可 表 现 为 充 盈 缺 损, 行 纤 维 结 肠 镜 检 查 并 取 活 组 织 送 病 理 检 查 是 有 效 的 鉴 别 方 法 (5) 血 吸 虫 性 肉 芽 肿 多 见 于 流 行 区, 目 前 已 少 见 少 数 病 例 可 癌 变 结 合 血 吸 虫 感 染 病 史, 粪 便 中 虫 卵 检 查, 以 及 钡 剂 灌 肠 和 纤 维 结 肠 镜 检 查 及 活 检, 可 以 与 结 肠 癌 进 行 鉴 别 (6) 阿 米 巴 肉 芽 肿 可 有 肠 梗 阻 症 状 或 查 体 扪 及 腹 部 肿 块 与 结 肠 癌 相 似 本 病 患 者 行 粪 便 检 查 时 可 找 到 阿 米 巴 滋 养 体 及 包 囊, 钡 剂 灌 肠 检 查 常 可 见 巨 大 的 单 边 缺 损 或 圆 形 切 迹 2. 直 肠 癌 应 当 与 以 下 疾 病 进 行 鉴 别 : (1) 痔 痔 和 直 肠 癌 不 难 鉴 别, 误 诊 常 因 未 行 认 真 检 查 所 致 痔 一 般 多 为 无 痛 性 便 血, 血 色 鲜 红 不 与 大 便 相 混 合, 直 肠 癌 便 血 常 伴 有 黏 液 而 出 5

6 现 黏 液 血 便 和 直 肠 刺 激 症 状 对 便 血 病 人 必 须 常 规 行 直 肠 指 诊 (2) 肛 瘘 肛 瘘 常 由 肛 窦 炎 而 形 成 肛 旁 脓 肿 所 致 患 者 有 肛 旁 脓 肿 病 史, 局 部 红 肿 疼 痛, 与 直 肠 癌 症 状 差 异 较 明 显, 鉴 别 比 较 容 易 (3) 阿 米 巴 肠 炎 症 状 为 腹 痛 腹 泻, 病 变 累 及 直 肠 可 伴 里 急 后 重 粪 便 为 暗 红 色 或 紫 红 色 血 液 及 黏 液 肠 炎 可 致 肉 芽 及 纤 维 组 织 增 生, 使 肠 壁 增 厚, 肠 腔 狭 窄, 易 误 诊 为 直 肠 癌, 纤 维 结 肠 镜 检 查 及 活 检 为 有 效 鉴 别 手 段 (4) 直 肠 息 肉 主 要 症 状 是 便 血, 纤 维 结 肠 镜 检 查 及 活 检 为 有 效 鉴 别 手 段 三 病 理 评 估 ( 一 ) 标 本 固 定 标 准 1. 固 定 液 : 推 荐 使 用 10~13% 中 性 福 尔 马 林 固 定 液, 避 免 使 用 含 有 重 金 属 的 固 定 液 2. 固 定 液 量 : 必 须 所 固 定 标 本 体 积 的 10 倍 3. 固 定 温 度 : 正 常 室 温 4. 固 定 时 间 : 内 镜 下 切 除 腺 瘤 或 活 检 标 本 : 6 小 时, 48 小 时 手 术 标 本 : 12 小 时, 48 小 时 ( 二 ) 取 材 要 求 1. 活 检 标 本 (1) 核 对 临 床 送 检 标 本 数 量, 送 检 活 检 标 本 必 须 全 部 取 材 (2) 每 个 蜡 块 内 包 括 不 超 过 5 粒 活 检 标 本 (3) 将 标 本 包 于 纱 布 或 柔 软 的 透 水 纸 中 以 免 丢 失 6

7 2. 内 镜 下 切 除 的 腺 瘤 标 本 (1) 送 检 标 本 由 手 术 医 师 展 平 固 定, 标 记 方 位 (2) 记 录 肿 瘤 的 大 小, 各 方 位 距 切 缘 的 距 离 (3) 垂 直 于 肠 壁, 每 间 隔 0.3cm 平 行 切 开 标 本, 分 成 适 宜 大 小 的 组 织 块, 推 荐 按 同 一 包 埋 方 向 全 部 取 材 记 录 组 织 块 对 应 的 方 位 3. 手 术 标 本 (1) 肠 壁 及 肿 瘤 1 沿 肠 壁 长 轴 垂 直 于 肠 壁 切 取 肿 瘤 标 本, 肿 瘤 组 织 充 分 取 材, 视 肿 瘤 大 小 浸 润 深 度 不 同 质 地 颜 色 等 区 域 分 别 取 材 ( 常 规 4 块 ), 肿 瘤 浸 润 最 深 处 至 少 1 块 全 层 厚 度 肿 瘤 及 肠 壁 组 织, 以 判 断 肿 瘤 侵 犯 的 最 深 层 次 切 取 能 够 显 示 肿 瘤 与 邻 近 粘 膜 关 系 的 组 织 ( 常 规 2 块 ) 2 切 取 远 侧 近 侧 手 术 切 缘 环 周 切 缘 按 手 术 医 师 标 记 的 部 分 切 取 3 记 录 肿 瘤 距 远 侧 及 近 侧 切 缘 的 距 离 4 肠 标 本 如 包 含 回 盲 部 或 肛 管 肛 门, 应 当 于 回 盲 瓣 齿 状 线 肛 缘 取 材 ( 常 规 各 1 块 ) 及 阑 尾 ( 常 规 3 块 : 环 形 2 块 + 盲 端 1 块 ); 如 肿 瘤 累 及 上 述 部 位, 应 当 切 取 充 分 显 示 病 变 程 度 的 组 织 块 5 行 中 低 位 直 肠 癌 根 治 术 时 需 要 完 整 切 除 直 肠 系 膜, 因 此 病 理 医 师 需 要 对 手 术 标 本 进 行 系 统 检 查, 包 括 系 膜 的 完 整 性 环 周 切 缘 是 否 有 肿 瘤 侵 犯, 这 是 评 价 全 直 肠 系 膜 切 除 手 术 效 果 的 重 要 指 标 (2) 淋 巴 结 建 议 外 科 医 师 根 据 局 部 解 剖 体 征 和 术 中 所 见, 分 组 送 检 淋 巴 结, 有 利 于 淋 巴 结 引 流 区 域 的 定 位 ; 在 未 接 到 手 术 医 师 分 组 送 检 医 嘱 或 标 记 的 情 况 7

8 下, 病 理 医 师 按 照 以 下 原 则 检 出 标 本 中 的 淋 巴 结 : 全 部 淋 巴 结 均 需 取 材 ( 建 议 检 出 至 少 12 枚 淋 巴 结 接 受 过 术 前 治 疗 患 者 的 淋 巴 结 可 以 低 于 12 枚 ) 所 有 肉 眼 阴 性 的 淋 巴 结 应 当 完 整 送 检, 肉 眼 阳 性 的 淋 巴 结 可 部 分 切 取 送 检 (3) 推 荐 取 材 组 织 块 体 积 : 不 大 于 cm ( 三 ) 取 材 后 标 本 处 理 原 则 和 保 留 时 限 1. 剩 余 标 本 的 保 存 取 材 剩 余 组 织 保 存 在 标 准 固 定 液 中, 并 始 终 保 持 充 分 的 固 定 液 量 和 甲 醛 浓 度, 避 免 标 本 干 枯 或 因 固 定 液 量 不 足 或 浓 度 降 低 而 致 组 织 腐 变 ; 以 备 根 据 镜 下 观 察 诊 断 需 求 而 随 时 补 充 取 材 ; 以 备 在 病 理 诊 断 报 告 签 发 后 接 到 临 床 反 馈 信 息 时 复 查 大 体 标 本 或 补 充 取 材 2. 剩 余 标 本 处 理 的 时 限 建 议 在 病 理 诊 断 报 告 签 发 1 个 月 后, 未 接 到 临 床 反 馈 信 息, 未 发 生 因 外 院 会 诊 意 见 分 歧 而 要 求 复 审 等 情 形 后, 可 由 医 院 自 行 处 理 ( 四 ) 病 理 类 型 1. 早 期 结 直 肠 癌 癌 细 胞 限 于 结 直 肠 黏 膜 下 层 者 称 早 期 结 直 肠 癌 (pt1) WHO 消 化 道 肿 瘤 分 类 将 黏 膜 层 内 有 浸 润 的 病 变 亦 称 之 为 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 2. 进 展 期 结 直 肠 癌 的 大 体 类 型 (1) 隆 起 型 凡 肿 瘤 的 主 体 向 肠 腔 内 突 出 者, 均 属 本 型 (2) 溃 疡 型 肿 瘤 形 成 深 达 或 贯 穿 肌 层 之 溃 疡 者 均 属 此 型 (3) 浸 润 型 肿 瘤 向 肠 壁 各 层 弥 漫 浸 润, 使 局 部 肠 壁 增 厚, 但 表 面 常 无 明 显 溃 疡 或 隆 起 8

9 3. 组 织 学 类 型 (1) 腺 癌 :1 乳 头 状 腺 癌 ;2 管 状 腺 癌 ;3 黏 液 腺 癌 ;4 印 戒 细 胞 癌 ; (2) 未 分 化 癌 ; (3) 腺 鳞 癌 ; (4) 鳞 状 细 胞 癌 ; (5) 小 细 胞 癌 ; (6) 类 癌 4. 分 级 与 组 织 学 类 型 的 关 系 结 直 肠 癌 细 胞 分 级 与 组 织 学 类 型 的 关 系 见 表 1 表 1 分 级 与 组 织 学 类 型 的 关 系 WHO 低 级 别 高 级 别 分 级 四 级 分 法 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 组 织 学 类 型 高 分 化 ( 管 状 ) 腺 癌, 乳 头 状 腺 癌 中 分 化 ( 管 状 ) 腺 癌 低 分 化 ( 管 状 ) 腺 癌, 黏 液 腺 癌, 印 戒 细 胞 癌, 未 分 化 癌, 髓 样 Ⅳ 级 癌 ( 五 ) 病 理 报 告 内 容 1. 活 检 标 本 的 病 理 报 告 内 容 和 要 求 : (1) 患 者 基 本 信 息 及 送 检 信 息 (2) 如 有 上 皮 内 瘤 变 ( 异 型 增 生 ), 报 告 分 级 (3) 如 有 癌 变, 区 分 组 织 学 类 型 临 床 医 师 应 当 了 解 受 活 检 取 材 深 度 限 制, 活 检 病 理 不 能 完 全 确 定 浸 润 深 度, 故 癌 变 组 织 可 能 为 局 限 于 粘 膜 内 的 癌 ( 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 或 粘 膜 内 癌 ) 9

10 2. 内 镜 下 切 除 的 腺 瘤 标 本 的 病 理 报 告 内 容 和 要 求 : (1) 患 者 基 本 信 息 及 送 检 信 息 (2) 肿 瘤 的 大 小 (3) 上 皮 内 瘤 变 ( 异 型 增 生 ) 的 分 级 如 有 癌 变, 报 告 癌 变 组 织 的 组 织 学 分 型 分 级 浸 润 深 度 切 缘 情 况 脉 管 侵 犯 情 况 pt1 Ⅲ 与 Ⅳ 级 分 化 脉 管 侵 犯 切 缘 阳 性, 临 床 应 当 再 行 外 科 手 术 扩 大 切 除 范 围 其 他 情 况 肠 镜 下 切 除 已 足 够, 但 术 后 需 定 期 随 访 1 癌 变 的 腺 瘤 中 有 癌 细 胞 浸 润 穿 透 黏 膜 肌 层 到 达 黏 膜 下 层 (pt1) 2 预 后 良 好 的 组 织 学 特 征 包 括 :Ⅰ 或 Ⅱ 级 分 化, 无 血 管 淋 巴 管 浸 润, 切 缘 阴 性 3 预 后 不 良 的 组 织 学 特 征 包 括 :Ⅲ 或 Ⅳ 级 分 化, 血 管 淋 巴 管 浸 润, 切 缘 阳 性 4 阳 性 切 缘 定 义 为 : 肿 瘤 距 切 缘 小 于 1mm 或 电 刀 切 缘 可 见 癌 细 胞 3. 手 术 标 本 的 病 理 报 告 内 容 和 要 求 : (1) 患 者 基 本 信 息 及 送 检 信 息 (2) 大 体 情 况 : 肿 瘤 大 小 大 体 类 型 肉 眼 所 见 浸 润 深 度 切 除 肠 管 两 端 距 肿 瘤 远 近 端 的 长 度 (3) 肿 瘤 分 化 程 度 ( 肿 瘤 分 型 分 级 ) (4) 肿 瘤 浸 润 深 度 (T 分 期 )(T 分 期 或 ypt 是 根 据 有 活 力 的 肿 瘤 细 胞 来 决 定 的, 经 过 新 辅 助 治 疗 的 标 本 内 无 细 胞 的 黏 液 湖 不 认 为 是 肿 瘤 残 留 ) (5) 检 出 淋 巴 结 数 目 以 及 阳 性 淋 巴 结 数 目 (N 分 期 ) 10

11 (6) 近 端 切 缘 远 端 切 缘 的 状 况 (7) 建 议 报 告 环 周 切 缘 的 状 况 ( 如 果 肿 瘤 距 切 缘 很 近, 应 当 在 显 微 镜 下 测 量 并 报 告 肿 瘤 与 切 缘 的 距 离, 肿 瘤 距 切 缘 1mm 以 内 报 切 缘 阳 性 ) (8) 脉 管 侵 犯 情 况 ( 以 V 代 表 血 管,V1 为 镜 下 血 管 浸 润,V2 为 肉 眼 血 管 浸 润,L 代 表 淋 巴 管 ) (9) 神 经 侵 犯 (10)K-ras 基 因 状 态, 确 定 为 复 发 或 转 移 性 结 直 肠 癌 时 如 无 手 术 切 除 标 本 可 从 活 检 标 本 中 测 定 完 整 的 病 理 报 告 的 前 提 是 临 床 医 师 填 写 详 细 的 病 理 诊 断 申 请 单, 详 细 描 述 手 术 所 见 及 相 关 临 床 辅 助 检 查 结 果 并 清 楚 标 记 淋 巴 结 临 床 医 师 与 病 理 医 师 的 相 互 交 流 信 任 和 配 合 是 建 立 正 确 分 期 和 指 导 临 床 治 疗 的 基 础 11

12 附 : 结 直 肠 癌 TNM 分 期 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 (AJCC)/ 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC) 结 直 肠 癌 TNM 分 期 系 统 (2010 年 第 七 版 ) 原 发 肿 瘤 (T) T x T 0 Tis T 1 T 2 T 3 原 发 肿 瘤 无 法 评 价 无 原 发 肿 瘤 证 据 原 位 癌 : 局 限 于 上 皮 内 或 侵 犯 黏 膜 固 有 层 肿 瘤 侵 犯 黏 膜 下 层 肿 瘤 侵 犯 固 有 肌 层 肿 瘤 穿 透 固 有 肌 层 到 达 浆 膜 下 层, 或 侵 犯 无 腹 膜 覆 盖 的 结 直 肠 旁 组 织 T 4a T 4b 肿 瘤 穿 透 腹 膜 脏 层 肿 瘤 直 接 侵 犯 或 粘 连 于 其 他 器 官 或 结 构 区 域 淋 巴 结 (N) N x N 0 N 1 区 域 淋 巴 结 无 法 评 价 无 区 域 淋 巴 结 转 移 有 1-3 枚 区 域 淋 巴 结 转 移 N 1a N 1b N 1c 有 1 枚 区 域 淋 巴 结 转 移 有 2-3 枚 区 域 淋 巴 结 转 移 浆 膜 下 肠 系 膜 无 腹 膜 覆 盖 结 肠 / 直 肠 周 围 组 织 内 有 肿 瘤 种 植 (TD, tumor deposit), 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N 2 有 4 枚 以 上 区 域 淋 巴 结 转 移 12

13 N 2a N 2b 4-6 枚 区 域 淋 巴 结 转 移 7 枚 及 更 多 区 域 淋 巴 结 转 移 远 处 转 移 (M) M 0 M 1 无 远 处 转 移 有 远 处 转 移 M 1a 远 处 转 移 局 限 于 单 个 器 官 或 部 位 ( 如 肝, 肺, 卵 巢, 非 区 域 淋 巴 结 ) M 1b 远 处 转 移 分 布 于 一 个 以 上 的 器 官 / 部 位 或 腹 膜 转 移 解 剖 分 期 / 预 后 组 别 期 别 T N M Du MAC kes 0 Tis N 0 M Ⅰ T 1 N 0 M 0 A A T 2 N 0 M 0 A B 1 ⅡA T 3 N 0 M 0 B B 2 ⅡB T 4a N 0 M 0 B B 2 ⅡC T 4b N 0 M 0 B B 3 ⅢA T 1-2 N 1 /N 1 M 0 C C 1 c T 1 N 2a M 0 C C 1 ⅢB T 3-4a N 1 /N 1 M 0 C C 2 c 13

14 T 2-3 N 2a M 0 C C 1 /C 2 T 1-2 N 2b M 0 C C 1 ⅢC T 4a N 2a M 0 C C 2 T 3-4a N 2b M 0 C C 2 T 4b N 1-2 M 0 C C 3 ⅣA 任 何 任 何 M 1a - - T N ⅣB 任 何 任 何 M 1b - - T N 注 :1.cTNM 是 临 床 分 期,pTNM 是 病 理 分 期 ; 前 缀 y 用 于 接 受 新 辅 助 ( 术 前 ) 治 疗 后 的 肿 瘤 分 期 ( 如 yptnm), 病 理 学 完 全 缓 解 的 患 者 分 期 为 ypt 0 N 0 cm 0, 可 能 类 似 于 0 期 或 1 期 前 缀 r 用 于 经 治 疗 获 得 一 段 无 瘤 间 期 后 复 发 的 患 者 (rtnm) Dukes B 期 包 括 预 后 较 好 (T 3 N 0 M 0 ) 和 预 后 较 差 (T 4 N 0 M 0 ) 两 类 患 者,Dukes C 期 也 同 样 ( 任 何 TN 1 M 0 和 任 何 TN 2 M 0 ) MAC 是 改 良 Astler-Coller 分 期 2.Tis 包 括 肿 瘤 细 胞 局 限 于 腺 体 基 底 膜 ( 上 皮 内 ) 或 黏 膜 固 有 层 ( 黏 膜 内 ), 未 穿 过 黏 膜 肌 层 到 达 黏 膜 下 层 3.T 4 的 直 接 侵 犯 包 括 穿 透 浆 膜 侵 犯 其 他 肠 段, 并 得 到 镜 下 诊 断 的 证 实 ( 如 盲 肠 癌 侵 犯 乙 状 结 肠 ), 或 者 位 于 腹 膜 后 或 腹 膜 下 肠 管 的 肿 瘤, 穿 破 肠 14

15 壁 固 有 基 层 后 直 接 侵 犯 其 他 的 脏 器 或 结 构, 例 如 降 结 肠 后 壁 的 肿 瘤 侵 犯 左 肾 或 侧 腹 壁, 或 者 中 下 段 直 肠 癌 侵 犯 前 列 腺 精 囊 腺 宫 颈 或 阴 道 4. 肿 瘤 肉 眼 上 与 其 他 器 官 或 结 构 粘 连 则 分 期 为 ct 4b 但 是, 若 显 微 镜 下 该 粘 连 处 未 见 肿 瘤 存 在 则 分 期 为 pt 3 V 和 L 亚 分 期 用 于 表 明 是 否 存 在 血 管 和 淋 巴 管 浸 润, 而 PN 则 用 以 表 示 神 经 浸 润 ( 可 以 是 部 位 特 异 性 的 ) 四 外 科 治 疗 ( 一 ) 结 肠 癌 的 外 科 治 疗 规 范 1. 结 肠 癌 的 手 术 治 疗 原 则 (1) 全 面 探 查, 由 远 及 近 必 须 探 查 记 录 肝 脏 胃 肠 道 子 宫 及 附 件 盆 底 腹 膜, 及 相 关 肠 系 膜 和 主 要 血 管 淋 巴 结 和 肿 瘤 临 近 脏 器 的 情 况 (2) 建 议 切 除 足 够 的 肠 管, 清 扫 区 域 淋 巴 结, 整 块 切 除 (3) 推 荐 锐 性 分 离 技 术 (4) 推 荐 由 远 及 近 的 手 术 清 扫 建 议 先 处 理 肿 瘤 滋 养 血 管 (5) 推 荐 手 术 遵 循 无 瘤 原 则 (6) 推 荐 切 除 肿 瘤 后 更 换 手 套 并 冲 洗 腹 腔 (7) 如 果 患 者 无 出 血 梗 阻 穿 孔 症 状, 且 已 失 去 根 治 性 手 术 机 会, 则 无 首 先 姑 息 性 切 除 原 发 灶 必 要 2. 早 期 结 肠 癌 的 手 术 治 疗 (1)T 1 N 0 M 0 结 肠 癌 : 建 议 局 部 切 除 术 前 直 肠 腔 超 声 波 检 查 属 T 1 或 局 部 切 除 术 后 病 理 提 示 T 1, 如 果 切 除 完 整 而 且 具 有 预 后 良 好 的 组 织 学 特 征 ( 如 分 化 程 度 良 好 无 脉 管 浸 润 ), 则 无 论 是 广 基 还 是 带 蒂, 不 推 荐 再 行 手 术 切 除 如 果 是 带 蒂 但 具 有 预 后 不 良 的 组 织 学 特 征, 或 者 非 完 整 切 除, 标 本 破 15

16 碎 切 缘 无 法 评 价, 推 荐 行 结 肠 切 除 术 加 区 域 淋 巴 结 清 扫 (2) 直 径 超 过 2.5cm 的 绒 毛 状 腺 瘤 癌 变 率 高, 推 荐 行 结 肠 切 除 加 区 域 淋 巴 结 清 扫 (3) 所 有 患 者 术 后 均 须 定 期 行 全 结 肠 镜 检 查 以 排 除 是 否 存 在 多 发 腺 瘤 或 多 发 肠 癌 注 : 局 部 切 除 标 本 必 须 由 手 术 医 师 展 平 固 定, 标 记 方 位 后 送 病 理 检 查 3. T2-4,N0-2,M0 结 肠 癌 (1) 首 选 的 手 术 方 式 是 相 应 结 肠 切 除 加 区 域 淋 巴 结 清 扫 区 域 淋 巴 结 清 扫 必 须 包 括 肠 旁, 中 间 和 系 膜 根 部 淋 巴 结 三 站 建 议 标 示 系 膜 根 部 淋 巴 结 并 送 病 理 学 检 查 ; 如 果 怀 疑 清 扫 范 围 以 外 的 淋 巴 结 有 转 移 必 须 完 整 切 除, 无 法 切 除 者 视 为 姑 息 切 除 (2) 对 具 有 遗 传 性 非 息 肉 病 性 结 直 肠 癌 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC) 家 族 史, 或 有 明 显 的 结 肠 癌 家 族 史, 或 同 时 多 原 发 结 肠 癌 的 患 者 建 议 行 更 广 泛 的 结 肠 切 除 术 (3) 肿 瘤 侵 犯 周 围 组 织 器 官 建 议 联 合 脏 器 整 块 切 除 (4) 结 肠 新 生 物 临 床 诊 断 高 度 怀 疑 恶 性 肿 瘤, 由 于 某 些 原 因 无 得 到 病 理 学 诊 断, 如 患 者 可 耐 受 手 术, 建 议 行 剖 腹 探 查 (5) 行 腹 腔 镜 辅 助 的 结 肠 切 除 术 推 荐 满 足 如 下 条 件 :1 由 有 经 验 的 外 科 医 师 实 施 手 术 ; 2 原 发 灶 不 在 横 结 肠 ( 除 非 进 行 临 床 试 验 ); 3 无 严 重 影 响 手 术 的 腹 腔 粘 连 ; 16

17 4 无 局 部 进 展 期 或 晚 期 病 变 的 表 现 ; 5 无 急 性 肠 梗 阻 或 穿 孔 的 表 现 ; 6 保 证 能 进 行 全 腹 腔 的 探 查 (6) 对 于 已 经 引 起 梗 阻 的 可 切 除 结 肠 癌, 推 荐 行 Ⅰ 期 切 除 吻 合, 或 Ⅰ 期 肿 瘤 切 除 近 端 造 口 远 端 闭 合, 或 造 瘘 术 后 Ⅱ 期 切 除, 或 支 架 植 入 术 后 Ⅱ 期 切 除 如 果 肿 瘤 局 部 晚 期 不 能 切 除 或 者 临 床 上 不 能 耐 受 手 术, 建 议 给 予 姑 息 性 治 疗 4. 肝 转 移 外 科 治 疗 的 原 则 参 见 结 直 肠 癌 肝 转 移 治 疗 规 范 5. 肺 转 移 外 科 治 疗 的 原 则 (1) 原 发 灶 必 须 能 根 治 性 切 除 (R 0 ) (2) 有 肺 外 可 切 除 病 灶 并 不 妨 碍 肺 转 移 瘤 的 切 除 (3) 完 整 切 除 必 须 考 虑 到 肿 瘤 范 围 和 解 剖 部 位, 肺 切 除 后 必 须 能 维 持 足 够 功 能 (4) 某 些 患 者 可 考 虑 分 次 切 除 (5) 不 管 肺 转 移 瘤 能 否 切 除, 均 应 当 考 虑 联 合 化 疗 ( 术 前 化 疗 和 / 或 术 后 辅 助 化 疗 ) ( 二 ) 直 肠 癌 的 外 科 治 疗 直 肠 癌 的 手 术 的 腹 腔 探 查 处 理 原 则 同 结 肠 癌 1. 直 肠 癌 局 部 切 除 (T 1 N 0 M 0 ) 早 期 直 肠 癌 (T 1 N 0 M 0 ) 的 治 疗 处 理 原 则 同 早 期 结 肠 癌 早 期 直 肠 癌 (T 1 N 0 M 0 ) 如 经 肛 门 切 除 必 须 满 足 如 下 要 求 :(1) 侵 犯 肠 17

18 周 径 <30%; (2) 肿 瘤 大 小 <3cm; (3) 切 缘 阴 性 ( 距 离 肿 瘤 >3mm); (4) 活 动, 不 固 定 ; (5) 距 肛 缘 8cm 以 内 ; (6) 仅 适 用 于 T 1 肿 瘤 ; (7) 内 镜 下 切 除 的 息 肉, 伴 癌 浸 润, 或 病 理 学 不 确 定 ; (8) 无 血 管 淋 巴 管 浸 润 (LVI) 或 神 经 浸 润 ; (9) 高 - 中 分 化 ; (10) 治 疗 前 影 像 学 检 查 无 淋 巴 结 肿 大 的 证 据 注 : 局 部 切 除 标 本 必 须 由 手 术 医 师 展 平 固 定, 标 记 方 位 后 送 病 理 检 查 2. 直 肠 癌 (T 2-4,N 0-2,M 0 ) 必 须 争 取 根 治 性 手 术 治 疗 中 上 段 直 肠 癌 推 荐 行 低 位 前 切 除 术 ; 低 位 直 肠 癌 推 荐 行 腹 会 阴 联 合 切 除 术 或 慎 重 选 择 保 肛 手 术 中 下 段 直 肠 癌 必 须 遵 循 直 肠 癌 全 系 膜 切 除 术 原 则, 尽 可 能 锐 性 游 离 直 肠 系 膜, 连 同 肿 瘤 远 侧 系 膜 整 块 切 除 肠 壁 远 切 缘 距 离 肿 瘤 2cm, 直 肠 系 膜 远 切 缘 距 离 肿 瘤 5cm 或 切 除 全 直 肠 系 膜 在 根 治 肿 瘤 的 前 提 下, 尽 可 能 保 持 肛 门 括 约 肌 功 能 排 尿 和 性 功 能 治 疗 原 则 如 下 : (1) 切 除 原 发 肿 瘤, 保 证 足 够 切 缘, 远 切 缘 至 少 距 肿 瘤 远 端 2cm 下 段 直 肠 癌 ( 距 离 肛 门 小 于 5cm) 远 切 缘 距 肿 瘤 1~2cm 者, 建 议 术 中 冰 冻 病 理 检 查 证 实 切 缘 阴 性 18

19 (2) 切 除 引 流 区 域 淋 巴 脂 肪 组 织 (3) 尽 可 能 保 留 盆 腔 自 主 神 经 (4) 新 辅 助 ( 术 前 ) 放 化 疗 后 推 荐 间 隔 4~8 周 进 行 手 术 (5) 肿 瘤 侵 犯 周 围 组 织 器 官 者 争 取 联 合 脏 器 切 除 (6) 合 并 肠 梗 阻 的 直 肠 新 生 物, 临 床 高 度 怀 疑 恶 性, 而 无 病 理 诊 断, 不 涉 及 保 肛 问 题, 并 可 耐 受 手 术 的 患 者, 建 议 剖 腹 探 查 (7) 对 于 已 经 引 起 肠 梗 阻 的 可 切 除 直 肠 癌, 推 荐 行 Ⅰ 期 切 除 吻 合, 或 Hartmann 手 术, 或 造 瘘 术 后 Ⅱ 期 切 除, 或 支 架 植 入 解 除 梗 阻 后 II 期 切 除 Ⅰ 期 切 除 吻 合 前 推 荐 行 术 中 肠 道 灌 洗 如 估 计 吻 合 口 瘘 的 风 险 较 高, 建 议 行 Hartmann 手 术 或 Ⅰ 期 切 除 吻 合 及 预 防 性 肠 造 口 (8) 如 果 肿 瘤 局 部 晚 期 不 能 切 除 或 临 床 上 不 能 耐 受 手 术, 推 荐 给 予 姑 息 性 治 疗, 包 括 选 用 放 射 治 疗 来 处 理 不 可 控 制 的 出 血 支 架 植 入 来 处 理 肠 梗 阻 以 及 支 持 治 疗 3. 直 肠 癌 的 肝 肺 转 移 直 肠 癌 的 肝 肺 转 移 灶 的 治 疗 原 则 同 结 肠 癌 19

20 五 内 科 治 疗 ( 一 ) 结 直 肠 癌 的 新 辅 助 治 疗 新 辅 助 治 疗 目 的 在 于 提 高 手 术 切 除 率, 提 高 保 肛 率, 延 长 患 者 无 病 生 存 期 推 荐 新 辅 助 放 化 疗 仅 适 用 于 距 肛 门 <12cm 的 直 肠 癌 除 结 肠 癌 肝 转 移 外, 不 推 荐 结 肠 癌 患 者 术 前 行 新 辅 助 治 疗 1. 直 肠 癌 的 新 辅 助 放 化 疗 (1) 直 肠 癌 术 前 治 疗 推 荐 以 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 为 基 础 的 新 辅 助 放 化 疗 (2)T 1-2 N 0 M 0 或 有 放 化 疗 禁 忌 的 患 者 推 荐 直 接 手 术, 不 推 荐 新 辅 助 治 疗 (3)T 3 和 / 或 N+ 的 可 切 除 直 肠 癌 患 者, 推 荐 术 前 新 辅 助 放 化 疗 (4)T 4 或 局 部 晚 期 不 可 切 除 的 直 肠 癌 患 者, 必 须 行 新 辅 助 放 化 疗 治 疗 后 必 须 重 新 评 价, 并 考 虑 是 否 可 行 手 术 新 辅 助 放 化 疗 中, 化 疗 方 案 推 荐 首 选 持 续 灌 注 5-FU, 或 者 5-FU/ LV, 或 者 卡 培 他 滨 单 药 建 议 化 疗 时 限 2-3 个 月 放 疗 方 案 请 参 见 放 射 治 疗 原 则 2. 结 直 肠 癌 肝 转 移 新 辅 助 化 疗 结 直 肠 癌 患 者 合 并 肝 转 移 和 / 或 肺 转 移, 可 切 除 或 者 潜 在 可 切 除, 推 荐 术 前 化 疗 或 化 疗 联 合 靶 向 药 物 治 疗 : 西 妥 昔 单 抗 ( 推 荐 用 于 K-ras 基 因 状 态 野 生 型 患 者 ), 或 联 合 贝 伐 珠 单 抗 化 疗 方 案 推 荐 FOLFOX( 奥 沙 利 铂 + 氟 尿 嘧 啶 + 醛 氢 叶 酸 ), 或 者 FOLFIRI ( 伊 立 替 康 + 氟 尿 嘧 啶 + 醛 氢 叶 酸 ), 或 者 CapeOx( 卡 培 他 滨 + 奥 沙 利 铂 ) 建 议 治 疗 时 限 2-3 个 月 治 疗 后 必 须 重 新 评 价, 并 考 虑 是 否 可 行 手 术 20

21 ( 二 ) 结 直 肠 癌 辅 助 治 疗 I 期 (T 1-2 N 0 M 0 ) 或 者 有 放 化 疗 禁 忌 的 患 者 不 推 荐 辅 助 治 疗 1. 结 直 肠 癌 辅 助 化 疗 (1)Ⅱ 期 结 直 肠 癌 的 辅 助 化 疗 Ⅱ 期 结 直 肠 癌 患 者, 应 当 确 认 有 无 以 下 高 危 因 素 : 组 织 学 分 化 差 (Ⅲ 或 Ⅳ 级 ) T 4 血 管 淋 巴 管 浸 润 术 前 肠 梗 阻 / 肠 穿 孔 标 本 检 出 淋 巴 结 不 足 ( 少 于 12 枚 ) 1Ⅱ 期 结 直 肠 癌, 无 高 危 因 素 者, 建 议 随 访 观 察, 或 者 单 药 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 化 疗 2Ⅱ 期 结 直 肠 癌, 有 高 危 因 素 者, 建 议 辅 助 化 疗 化 疗 方 案 推 荐 选 用 5-FU/LV 卡 培 他 滨 5-FU/LV/ 奥 沙 利 铂 或 CapeOx 方 案 化 疗 时 限 应 当 不 超 过 6 个 月 有 条 件 者 建 议 检 测 组 织 标 本 MMR 或 MSI, 如 为 dmmr 或 MSI-H, 不 推 荐 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 的 单 药 辅 助 化 疗 (1)Ⅱ 期 结 直 肠 癌 的 辅 助 化 疗 Ⅲ 期 结 直 肠 癌 患 者, 推 荐 辅 助 化 疗 化 疗 方 案 推 荐 选 用 5-FU/CF 卡 培 他 滨 FOLFOX 或 FLOX( 奥 沙 利 铂 + 氟 尿 嘧 啶 + 醛 氢 叶 酸 ) 或 CapeOx 方 案 化 疗 不 应 超 过 6 个 月 2. 直 肠 癌 辅 助 放 化 疗 T 3-4 或 N 1-2 距 肛 缘 12cm 直 肠 癌, 推 荐 术 前 新 辅 助 放 化 疗, 如 术 前 未 行 新 辅 助 放 疗, 建 议 辅 助 放 化 疗, 其 中 化 疗 方 案 推 荐 氟 尿 嘧 啶 类 单 药 放 疗 方 案 请 参 见 放 射 治 疗 原 则 ( 三 ) 晚 期 / 转 移 性 结 直 肠 癌 化 疗 目 前, 治 疗 晚 期 或 转 移 性 结 直 肠 癌 使 用 的 药 物 :5-FU/LV 伊 立 替 康 奥 沙 利 铂 卡 培 他 滨 和 靶 向 药 物, 包 括 西 妥 昔 单 抗 ( 推 荐 用 于 K-ras 基 因 21

22 野 生 型 患 者 ) 和 贝 伐 珠 单 抗 1. 在 治 疗 前 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态,EGFR 不 推 荐 作 为 常 规 检 查 项 目 2. 联 合 化 疗 应 当 作 为 能 耐 受 化 疗 的 转 移 性 结 直 肠 癌 患 者 的 一 二 线 治 疗 推 荐 以 下 化 疗 方 案 :FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx± 西 妥 昔 单 抗 ( 推 荐 用 于 K-ras 基 因 野 生 型 患 者 ),FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx± 贝 伐 珠 单 抗 3. 三 线 以 上 化 疗 的 患 者 推 荐 进 入 临 床 研 究 对 在 一 二 线 治 疗 中 没 有 选 用 靶 向 药 物 的 患 者 也 可 考 虑 伊 立 替 康 联 合 靶 向 药 物 治 疗 4. 不 能 耐 受 联 合 化 疗 的 患 者, 推 荐 方 案 5-FU/LV± 靶 向 药 物, 或 5-FU 持 续 灌 注, 或 卡 培 他 滨 单 药 5. 晚 期 患 者 若 一 般 状 况 或 器 官 功 能 状 况 很 差, 推 荐 最 佳 支 持 治 疗, 不 建 议 化 疗 6. 如 果 转 移 复 发 局 限 于 肝, 建 议 考 虑 针 对 肝 病 灶 的 局 部 治 疗 7. 结 直 肠 癌 局 部 复 发 者, 推 荐 进 行 多 学 科 评 估, 判 定 能 否 有 机 会 再 次 切 除, 是 否 适 合 术 前 放 化 疗 如 与 放 疗 联 合, 可 以 根 据 患 者 身 体 状 况 选 择 氟 尿 嘧 啶 类 单 药 或 联 合 化 疗, 如 仅 适 于 化 疗, 则 采 用 上 述 晚 期 患 者 药 物 治 疗 原 则 ( 四 ) 局 部 / 区 域 化 疗 术 中 或 术 后 区 域 性 缓 释 化 疗 与 腹 腔 热 灌 注 化 疗 目 前 不 常 规 推 荐 应 用 六 直 肠 癌 放 射 治 疗 规 范 ( 一 ) 直 肠 癌 放 射 治 疗 适 应 证 直 肠 癌 放 疗 或 放 化 疗 的 主 要 目 的 为 辅 助 治 疗 和 姑 息 治 疗 辅 助 治 疗 的 适 应 证 主 要 针 对 Ⅱ~Ⅲ 期 直 肠 癌 ; 姑 息 性 治 疗 的 适 应 证 为 肿 瘤 局 部 区 域 复 22

23 发 和 / 或 远 处 转 移 对 于 某 些 不 能 耐 受 手 术 或 者 有 强 烈 保 肛 意 愿 的 患 者, 可 以 试 行 根 治 性 放 疗 或 放 化 疗 1.I 期 直 肠 癌 不 推 荐 放 疗 但 局 部 切 除 术 后, 有 以 下 因 素 之 一, 推 荐 行 根 治 性 手 术 ; 如 拒 绝 或 无 法 手 术 者, 建 议 术 后 放 疗 (1) 术 后 病 理 分 期 为 T 2 ; (2) 肿 瘤 最 大 径 大 于 4cm; (3) 肿 瘤 占 肠 周 大 于 1/3 者 ; (4) 低 分 化 腺 癌 ; (5) 神 经 侵 犯 或 脉 管 瘤 栓 ; (6) 切 缘 阳 性 或 肿 瘤 距 切 缘 <3mm 2. 临 床 诊 断 为 Ⅱ/Ⅲ 期 直 肠 癌, 推 荐 行 术 前 放 疗 或 术 前 同 步 放 化 疗 3. 根 治 术 后 病 理 诊 断 为 Ⅱ/Ⅲ 期 直 肠 癌, 如 果 未 行 术 前 放 化 疗 者, 必 须 行 术 后 同 步 放 化 疗 4. 局 部 晚 期 不 可 手 术 切 除 的 直 肠 癌 (T 4 ), 必 须 行 术 前 同 步 放 化 疗, 放 化 疗 后 重 新 评 估, 争 取 根 治 性 手 术 5. 局 部 区 域 复 发 的 直 肠 癌, 首 选 手 术 ; 如 无 手 术 可 能, 推 荐 放 化 疗 6.Ⅳ 期 直 肠 癌 : 对 于 初 治 Ⅳ 期 直 肠 癌, 建 议 化 疗 ± 原 发 病 灶 放 疗, 治 疗 后 重 新 评 估 可 切 除 性 ; 转 移 灶 必 要 时 行 姑 息 减 症 放 疗 7. 复 发 转 移 直 肠 癌 : 可 切 除 的 局 部 复 发 患 者, 建 议 先 行 手 术 切 除, 然 后 再 考 虑 是 否 行 术 后 放 疗 不 可 切 除 局 部 复 发 患 者, 推 荐 行 术 前 同 步 放 化 23

24 疗, 并 争 取 手 术 切 除 ( 二 ) 放 射 治 疗 技 术 1. 靶 区 定 义 必 须 进 行 原 发 肿 瘤 高 危 复 发 区 域 和 区 域 淋 巴 引 流 区 照 射 (1) 原 发 肿 瘤 高 危 复 发 区 域 包 括 肿 瘤 / 瘤 床 直 肠 系 膜 区 和 骶 前 区, 中 低 位 直 肠 癌 靶 区 应 包 括 坐 骨 直 肠 窝 (2) 区 域 淋 巴 引 流 区 包 括 真 骨 盆 内 髂 总 血 管 淋 巴 引 流 区 直 肠 系 膜 区 髂 内 血 管 淋 巴 引 流 区 和 闭 孔 淋 巴 结 区 (3) 有 肿 瘤 和 / 或 残 留 者, 全 盆 腔 照 射 后 局 部 缩 野 加 量 照 射 (4) 盆 腔 复 发 病 灶 的 放 疗 1 既 往 无 放 疗 病 史, 建 议 行 原 发 肿 瘤 高 危 复 发 区 域 区 域 淋 巴 结 引 流 区 ( 真 骨 盆 区 ) 照 射 和 肿 瘤 局 部 加 量 放 疗 2 既 往 有 放 疗 史, 根 据 情 况 决 定 是 否 放 疗 2. 照 射 技 术 根 据 医 院 具 有 的 放 疗 设 备 选 择 不 同 的 放 射 治 疗 技 术, 如 常 规 放 疗 三 维 适 形 放 疗 调 强 放 疗 图 像 引 导 放 疗 等 (1) 推 荐 CT 模 拟 定 位, 如 无 CT 模 拟 定 位, 必 须 行 常 规 模 拟 定 位 建 议 俯 卧 位 或 仰 卧 位, 充 盈 膀 胱 (2) 必 须 三 野 及 以 上 的 多 野 照 射 (3) 如 果 调 强 放 疗, 必 须 进 行 计 划 验 证 (4) 局 部 加 量 可 采 用 术 中 放 疗 或 外 照 射 技 术 (5) 放 射 性 粒 子 植 入 治 疗 不 推 荐 常 规 应 用 24

25 3. 照 射 剂 量 无 论 使 用 常 规 照 射 技 术 还 是 三 维 适 形 放 疗 或 调 强 放 疗 等 新 技 术, 都 必 须 有 明 确 的 照 射 剂 量 定 义 方 式 三 维 适 形 照 射 和 调 强 放 疗 必 须 应 用 体 积 剂 量 定 义 方 式, 常 规 照 射 应 用 等 中 心 点 的 剂 量 定 义 模 式 (1) 原 发 肿 瘤 高 危 复 发 区 域 和 区 域 淋 巴 引 流 区 推 荐 DT Gy, 每 次 Gy, 共 25 或 28 次 术 前 放 疗 如 采 用 5x5 Gy/5 次 /1 周 或 其 他 剂 量 分 割 方 式, 有 效 生 物 剂 量 必 须 30 Gy (2) 有 肿 瘤 和 / 或 残 留 者, 全 盆 腔 照 射 后 局 部 缩 野 加 量 照 射 DT10-20Gy ( 三 ) 同 步 放 化 疗 的 化 疗 方 案 和 顺 序 1. 同 步 化 放 疗 的 化 疗 方 案 推 荐 5-FU 或 5-FU 类 似 物 为 基 础 方 案 2. 术 后 放 化 疗 和 辅 助 化 疗 的 顺 序 Ⅱ~Ⅲ 期 直 肠 癌 根 治 术 后, 推 荐 先 行 同 步 放 化 疗 再 行 辅 助 化 疗 或 先 行 1-2 周 期 辅 助 化 疗 同 步 放 化 疗 再 辅 助 化 疗 的 夹 心 治 疗 模 式 七 结 直 肠 癌 肝 转 移 治 疗 规 范 ( 一 ) 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 定 义 1. 国 际 通 用 分 类 : 1 同 时 性 肝 转 移 结 直 肠 癌 确 诊 时 发 现 的 或 结 直 肠 癌 原 发 灶 根 治 性 切 除 术 后 6 个 月 内 发 生 的 肝 转 移 2 异 时 性 肝 转 移 结 直 肠 癌 根 治 术 6 个 月 后 发 生 的 肝 转 移 2. 结 直 肠 癌 确 诊 时 合 并 肝 转 移 与 结 直 肠 癌 原 发 灶 根 治 术 后 的 肝 转 移 在 诊 断 和 治 疗 上 有 较 大 差 异, 因 此 本 规 范 按 结 直 肠 癌 确 诊 时 合 并 肝 转 移 和 结 直 肠 癌 根 治 术 后 发 生 肝 转 移 两 方 面 阐 述 25

26 ( 二 ) 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 诊 断 1. 结 直 肠 癌 确 诊 时 肝 转 移 的 诊 断 (1) 对 已 确 诊 结 直 肠 癌 的 患 者, 应 当 进 行 肝 脏 超 声 和 / 或 增 强 CT 影 像 检 查, 对 于 怀 疑 肝 转 移 的 患 者 加 行 血 清 AFP 和 肝 脏 MRI 检 查 PET-CT 检 查 不 作 为 常 规 推 荐, 可 在 病 情 需 要 时 酌 情 应 用 (2) 肝 转 移 灶 的 经 皮 针 刺 活 检 仅 限 于 病 情 需 要 时 应 用 (3) 结 直 肠 癌 手 术 中 必 须 常 规 探 查 肝 脏 以 进 一 步 排 除 肝 转 移 的 可 能, 对 可 疑 的 肝 脏 结 节 可 考 虑 术 中 活 检 2. 结 直 肠 癌 原 发 灶 根 治 术 后 肝 转 移 的 诊 断 结 直 肠 癌 根 治 术 后 的 患 者, 应 当 定 期 随 访 肝 脏 超 声 或 / 和 增 强 CT 扫 描, 怀 疑 肝 转 移 的 患 者 应 当 加 行 肝 脏 MRI 检 查,PET-CT 扫 描 不 作 常 规 推 荐 ( 三 ) 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 治 疗 手 术 完 全 切 除 肝 转 移 灶 仍 是 目 前 能 治 愈 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 最 佳 方 法, 故 符 合 条 件 的 患 者 均 应 当 在 适 当 的 时 候 接 受 手 术 治 疗 对 部 分 最 初 肝 转 移 灶 无 法 切 除 的 患 者 应 当 经 多 学 科 讨 论 慎 重 决 定 新 辅 助 化 疗 和 手 术 时 机, 创 造 一 切 机 会 使 之 转 化 为 可 切 除 病 灶 1. 肝 转 移 灶 手 术 的 适 应 证 和 禁 忌 证 (1) 适 应 证 : 1 结 直 肠 癌 原 发 灶 能 够 或 已 经 根 治 性 切 除 2 根 据 肝 脏 解 剖 学 基 础 和 病 灶 范 围 肝 转 移 灶 可 完 全 (R 0 ) 切 除, 且 要 求 保 留 足 够 的 肝 脏 功 能, 肝 脏 残 留 容 积 50%( 同 步 原 发 灶 和 肝 转 移 灶 切 除 ) 或 30%( 分 阶 段 原 发 灶 和 肝 转 移 灶 切 除 ) 26

27 3 患 者 全 身 状 况 允 许, 没 有 不 可 切 除 的 肝 外 转 移 病 变 (2) 禁 忌 证 : 1 结 直 肠 癌 原 发 灶 不 能 取 得 根 治 性 切 除 ; 2 出 现 不 能 切 除 的 肝 外 转 移 ; 3 预 计 术 后 残 余 肝 脏 容 积 不 够 ; 4 患 者 全 身 状 况 不 能 耐 受 手 术 2. 可 切 除 的 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 治 疗 (1) 手 术 治 疗 1 结 直 肠 癌 确 诊 时 合 并 肝 转 移 在 下 列 情 况 下, 建 议 结 直 肠 癌 原 发 灶 和 肝 转 移 灶 同 步 切 除 : 肝 转 移 灶 小 且 多 位 于 周 边 或 局 限 于 半 肝, 肝 切 除 量 低 于 50%, 肝 门 部 淋 巴 结 腹 腔 或 其 他 远 处 转 移 均 可 手 术 切 除 时 可 考 虑 应 用 在 下 列 情 况 下, 建 议 结 直 肠 癌 原 发 灶 和 肝 转 移 灶 分 阶 段 切 除 : a 先 手 术 切 除 结 直 肠 癌 原 发 病 灶, 分 阶 段 切 除 肝 转 移 灶, 时 机 选 择 在 结 直 肠 癌 根 治 术 后 4~6 周 b 若 在 肝 转 移 灶 手 术 前 进 行 治 疗, 肝 转 移 灶 的 切 除 可 延 至 原 发 灶 切 除 后 3 个 月 内 进 行 c 急 诊 手 术 不 推 荐 原 发 结 直 肠 癌 和 肝 脏 转 移 病 灶 同 步 切 除 d 可 根 治 的 复 发 性 结 直 肠 癌 伴 有 可 切 除 肝 转 移 灶 倾 向 于 进 行 分 阶 段 切 除 肝 转 移 灶 2 结 直 肠 癌 根 治 术 后 发 生 肝 转 移 既 往 结 直 肠 原 发 灶 为 根 治 性 切 除 且 不 伴 有 原 发 灶 复 发, 肝 转 移 灶 能 完 27

28 全 切 除 且 肝 切 除 量 低 于 70%( 无 肝 硬 化 者 ), 应 当 予 以 手 术 切 除 肝 转 移 灶, 可 先 行 新 辅 助 治 疗 3 肝 转 移 灶 切 除 术 后 复 发 在 全 身 状 况 和 肝 脏 条 件 允 许 的 情 况 下, 对 于 可 切 除 的 肝 转 移 灶 术 后 的 复 发 病 灶, 可 进 行 二 次 三 次 甚 至 多 次 的 肝 转 移 灶 切 除 4 肝 转 移 灶 手 术 方 式 的 选 择 a 肝 转 移 灶 切 除 后 至 少 保 留 3 根 肝 静 脉 中 的 1 根 且 残 肝 容 积 50%( 同 步 原 发 灶 和 肝 转 移 灶 切 除 ) 或 30%( 分 阶 段 原 发 灶 和 肝 转 移 灶 切 除 ) b 转 移 灶 的 手 术 切 缘 一 般 应 当 有 1cm 正 常 肝 组 织, 若 转 移 灶 位 置 特 殊 ( 如 紧 邻 大 血 管 ) 时 则 不 必 苛 求, 但 仍 应 当 符 合 R 0 原 则 c 如 是 局 限 于 左 半 或 右 半 肝 的 较 大 肝 转 移 灶 且 无 肝 硬 化 者, 可 行 规 则 的 半 肝 切 除 d 建 议 肝 转 移 手 术 时 采 用 术 中 超 声 检 查, 有 助 于 发 现 术 前 影 像 学 检 查 未 能 诊 断 的 肝 转 移 病 灶 (2) 术 前 治 疗 1 结 直 肠 癌 确 诊 时 合 并 肝 转 移 在 原 发 灶 无 出 血 梗 阻 或 穿 孔 时 推 荐 术 前 治 疗, 方 案 可 选 FOLFOX FOLFIRI 或 CapeOX, 可 联 合 分 子 靶 向 药 物 治 疗 ; 一 般 建 议 2~3 个 月 内 完 成 西 妥 昔 单 抗 推 荐 用 于 K-ras 基 因 野 生 型 患 者 使 用 贝 伐 珠 单 抗 时, 建 议 手 术 时 机 选 择 在 最 后 一 次 使 用 贝 伐 珠 单 抗 6 周 以 后 不 建 议 多 种 靶 向 药 物 联 合 应 用 2 结 直 肠 癌 根 治 术 后 发 生 的 肝 转 移 原 发 灶 切 除 术 后 未 接 受 过 化 疗 的 患 者, 或 者 发 现 肝 转 移 12 个 月 前 已 完 成 化 疗 的 患 者, 可 采 用 术 前 治 疗 ( 方 28

29 法 同 上 ); 肝 转 移 发 现 前 12 个 月 内 接 受 过 化 疗 的 患 者, 也 可 直 接 切 除 肝 转 移 灶 (3) 切 除 术 后 的 辅 助 治 疗 肝 转 移 灶 完 全 切 除 的 患 者 推 荐 接 受 术 后 辅 助 化 疗, 建 议 手 术 前 后 化 疗 时 间 共 为 6 个 月 术 后 化 疗 方 案 建 议 可 选 5-FU/LV 卡 培 他 滨 5-FU/LV/ 奥 沙 利 铂 或 CapeOx 方 案 术 前 治 疗 有 效 的 患 者 建 议 沿 用 术 前 方 案 3. 不 可 切 除 的 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 治 疗 (1) 除 合 并 出 血 穿 孔 或 梗 阻 等 急 症 需 要 手 术 切 除 原 发 灶 以 外 的 不 可 切 除 的 结 直 肠 癌 肝 转 移 患 者, 应 当 经 多 学 科 讨 论, 慎 重 选 择 方 案 及 药 物 ( 原 则 同 中 的 术 前 治 疗 ) 进 行 系 统 治 疗, 创 造 一 切 机 会 转 化 为 可 手 术 治 疗 治 疗 过 程 中 每 6-8 周 评 估 疗 效, 一 旦 达 到 可 手 术 切 除 条 件, 尽 早 争 取 手 术 治 疗 转 化 为 可 切 除 的 结 直 肠 癌 肝 转 移 患 者 等 同 于 相 关 原 则 (2) 射 频 消 融 1 一 般 情 况 不 适 宜 或 不 愿 意 接 受 手 术 治 疗 的 可 切 除 结 直 肠 癌 肝 转 移 患 者 推 荐 使 用 射 频 消 融, 射 频 消 融 的 肝 转 移 灶 的 最 大 直 径 小 于 3cm 且 一 次 消 融 最 多 3 枚 2 预 期 术 后 残 余 肝 脏 体 积 过 小 时, 建 议 先 切 除 部 分 较 大 的 肝 转 移 灶, 对 剩 余 直 径 小 于 3cm 的 转 移 病 灶 进 行 射 频 消 融 (3) 放 射 治 疗 无 法 手 术 切 除 的 肝 转 移 灶, 若 全 身 化 疗 肝 动 脉 灌 注 化 疗 或 射 频 消 融 无 效, 建 议 放 射 治 疗 (4) 肝 动 脉 灌 注 化 疗 29

30 仅 限 于 肝 转 移 灶 多 发 且 不 能 耐 受 全 身 化 疗 的 患 者 (5) 其 他 治 疗 方 法 包 括 无 水 酒 精 瘤 内 注 射 冷 冻 治 疗 和 中 医 中 药 治 疗 等, 仅 作 为 综 合 治 疗 的 一 部 分 应 用 八 局 部 复 发 直 肠 癌 的 治 疗 规 范 ( 一 ) 分 型 目 前, 局 部 复 发 的 分 型 建 议 使 用 以 下 分 类 方 法 : 根 据 盆 腔 受 累 的 解 剖 部 位 分 为 中 心 型 ( 包 括 吻 合 口 直 肠 系 膜 直 肠 周 围 软 组 织 腹 会 阴 联 合 切 除 术 后 会 阴 部 ) 前 向 型 ( 侵 及 泌 尿 生 殖 系 包 括 膀 胱 阴 道 子 宫 精 囊 腺 前 列 腺 ) 后 向 型 ( 侵 及 骶 骨 骶 前 筋 膜 ) 侧 方 型 ( 侵 犯 盆 壁 软 组 织 或 骨 性 骨 盆 ) ( 二 ) 治 疗 原 则 根 据 患 者 和 病 变 的 具 体 情 况 评 估, 可 切 除 或 潜 在 可 切 除 患 者 争 取 手 术 治 疗, 并 与 术 前 放 化 疗 术 中 放 疗 辅 助 放 化 疗 等 结 合 使 用 ; 不 可 切 除 的 患 者 建 议 放 化 疗 结 合 的 综 合 治 疗 ( 三 ) 手 术 治 疗 1. 可 切 除 性 的 评 估 必 须 在 术 前 评 估 复 发 病 灶 得 到 根 治 切 除 的 可 能 性 推 荐 根 据 复 发 范 围 考 虑 决 定 是 否 使 用 术 前 放 化 疗 建 议 根 据 术 中 探 查 结 果 核 实 病 灶 的 可 切 除 性, 必 要 时 可 行 术 中 冰 冻 病 理 检 查 不 可 切 除 的 局 部 复 发 病 灶 包 括 : 1 广 泛 的 盆 腔 侧 壁 侵 犯 ; 30

31 2 骨 性 盆 腔 受 侵 ; 3 髂 外 血 管 受 累 ; 4 肿 瘤 侵 至 坐 骨 大 切 迹 坐 骨 神 经 受 侵 ; 5 侵 犯 第 2 骶 骨 水 平 及 以 上 2. 手 术 原 则 (1) 推 荐 由 结 直 肠 外 科 专 科 医 师 根 据 患 者 和 病 变 的 具 体 情 况 选 择 适 当 的 手 术 方 案, 并 与 术 前 放 化 疗 术 中 放 疗 辅 助 放 化 疗 等 结 合 使 用 (2) 推 荐 必 要 时 与 泌 尿 外 科 骨 科 血 管 外 科 妇 产 科 医 师 等 共 同 制 订 手 术 方 案 (3) 手 术 探 查 必 须 由 远 及 近, 注 意 排 除 远 处 转 移 (4) 必 须 遵 循 整 块 切 除 原 则, 尽 可 能 达 到 R 0 切 除 (5) 术 中 注 意 保 护 输 尿 管 ( 酌 情 术 前 放 置 输 尿 管 支 架 ) 以 及 尿 道 3. 可 切 除 的 病 灶 手 术 方 式 手 术 方 式 包 括 低 位 前 切 除 术 (LAR) 腹 会 阴 联 合 切 除 (APR) 盆 腔 清 扫 术 等 (1) 中 心 型 : 建 议 行 APR 以 保 证 达 到 R 0 切 除 ; 既 往 行 保 肛 手 术 的 在 病 变 较 为 局 限 的 情 况 下 可 考 虑 LAR APR 术 后 会 阴 部 术 野 复 发 如 病 变 局 限 可 考 虑 行 经 会 阴 或 经 骶 切 除 术 (2) 前 向 型 : 在 患 者 身 体 情 况 允 许 的 情 况 下, 可 考 虑 切 除 受 侵 犯 器 官, 行 后 半 盆 清 扫 或 全 盆 清 扫 术 (3) 侧 向 型 : 切 除 受 累 及 的 输 尿 管 髂 内 血 管 以 及 梨 状 肌 (4) 后 向 型 : 腹 骶 联 合 切 除 受 侵 骶 骨 会 阴 部 切 口 可 使 用 大 网 膜 覆 盖 31

32 或 一 期 缝 合 必 要 时 使 用 肌 皮 瓣 ( 股 薄 肌 臀 肌 横 行 腹 直 肌 皮 瓣 背 阔 肌 等 ) ( 四 ) 放 射 治 疗 原 则 可 切 除 的 局 部 复 发 患 者, 建 议 先 行 手 术 切 除, 然 后 再 考 虑 是 否 行 术 后 放 疗 不 可 切 除 局 部 复 发 患 者, 推 荐 行 术 前 同 步 放 化 疗, 并 争 取 手 术 切 除 参 见 放 射 治 疗 相 关 章 节 ( 五 ) 化 疗 原 则 可 切 除 的 复 发 转 移 患 者, 不 常 规 推 荐 术 前 化 疗, 术 后 考 虑 行 辅 助 化 疗, 化 疗 方 案 参 见 辅 助 化 疗 章 节 九 肠 造 口 康 复 治 疗 ( 一 ) 人 员 任 务 架 构 有 条 件 的 医 院 推 荐 配 备 造 口 治 疗 师 ( 专 科 护 士 ) 造 口 治 疗 师 的 职 责 包 括 所 有 造 口 ( 肠 造 口 胃 造 口 尿 路 造 口 气 管 造 口 等 ) 术 前 术 后 的 护 理 复 杂 伤 口 的 处 理 大 小 便 失 禁 的 护 理 开 设 造 口 专 科 门 诊 联 络 患 者 及 其 他 专 业 人 员 和 造 口 用 品 商 组 织 造 口 联 谊 会 并 开 展 造 口 访 问 者 活 动 ( 二 ) 术 前 心 理 治 疗 推 荐 向 患 者 充 分 解 释 有 关 的 诊 断 手 术 和 护 理 知 识, 让 患 者 接 受 患 病 的 事 实, 并 对 即 将 发 生 的 事 情 有 全 面 的 了 解 ( 三 ) 术 前 造 口 定 位 推 荐 术 前 由 医 师 造 口 治 疗 师 家 属 及 患 者 共 同 选 择 造 口 部 位 1. 要 求 : 患 者 自 己 能 看 到, 方 便 护 理 ; 有 足 够 的 粘 贴 面 积 ; 造 口 器 材 贴 于 造 口 皮 肤 时 无 不 适 感 觉 32

33 2. 常 见 肠 造 口 位 置 如 图 1 图 1: 常 见 肠 造 口 位 置 ( 四 ) 肠 造 口 术 后 护 理 1. 术 后 第 一 天 开 放 造 口, 要 注 意 观 察 造 口 的 血 运 情 况 2. 选 择 造 口 用 品 的 标 准 应 当 具 有 轻 便 透 明 防 臭 防 漏 和 保 护 周 围 皮 肤 的 性 能, 患 者 佩 戴 合 适 3. 保 持 肠 造 口 周 围 皮 肤 的 清 洁 干 燥 长 期 服 用 抗 生 素 免 疫 抑 制 剂 和 激 素 的 患 者, 应 当 特 别 注 意 肠 造 口 部 位 真 菌 感 染 33

34 十 随 访 结 直 肠 癌 治 疗 后 一 律 推 荐 规 律 随 访 ( 一 ) 病 史 和 体 检, 每 3-6 个 月 1 次, 共 2 年, 然 后 每 6 个 月 1 次, 总 共 5 年,5 年 后 每 年 1 次 ( 二 ) 监 测 CEA CA19-9, 每 3-6 个 月 1 次, 共 2 年, 然 后 每 6 个 月 1 次, 总 共 5 年,5 年 后 每 年 1 次 ( 三 ) 腹 / 盆 超 声 胸 片 每 3-6 个 月 1 次, 共 2 年, 然 后 每 6 个 月 1 次, 总 共 5 年,5 年 后 每 年 1 次 ( 四 ) 腹 / 盆 CT 或 MRI 每 年 1 次 ( 五 ) 术 后 1 年 内 行 肠 镜 检 查, 如 有 异 常,1 年 内 复 查 ; 如 未 见 息 肉, 3 年 内 复 查 ; 然 后 5 年 1 次, 随 诊 检 查 出 现 的 大 肠 腺 瘤 均 推 荐 切 除 ( 六 )PET-CT 不 是 常 规 推 荐 的 检 查 项 目 34

35 附 录 诊 疗 流 程 图 病 史 体 征 体 格 检 查 实 验 室 检 查 : 血 常 规 粪 便 隐 血 试 验 CEA CA19-9 影 像 学 检 查 :X 线 造 影 超 声 CT/MRI PET-CT* 内 窥 镜 检 查 : 直 肠 镜 乙 状 结 肠 镜 纤 维 / 电 子 结 肠 镜 + 活 检 病 理 疑 似 病 例 无 法 病 理 确 诊 或 各 种 急 诊 情 况 下 可 剖 腹 探 查 明 确 诊 断, 确 定 分 期 治 疗 方 案 见 不 同 分 期 流 程 图 附 图 -1 结 直 肠 癌 的 诊 断 流 程 (* 注 :PET-CT 不 常 规 推 荐 ) 35

36 腺 瘤 可 疑 恶 变 结 肠 镜 检 查 病 理 评 估 * 标 记 癌 性 息 肉 的 部 位 ( 肠 镜 检 查 时 或 术 前 ) 标 本 是 否 完 整 切 除? 是 否 具 备 预 后 良 好 的 组 织 学 特 征? 观 察 见 外 科 治 疗 原 则 附 图 -2 腺 瘤 恶 变 的 处 理 流 程 (* 注 : 供 再 次 手 术 时 定 位 用 ) 36

37 ct1-2,n0( 推 荐 腔 内 超 声 和 MRI 经 腹 切 除 ct1 患 者 可 局 部 切 除 ( 见 外 科 治 疗 原 则 和 4.2.1) pt1-2,n0,m0 pt3,n0,m0 或 pt1-3,n1-2 pt1nx, 预 后 不 良 的 组 pt1,nx, 预 后 良 好 的 观 察 推 荐 辅 助 化 疗 或 放 化 疗 *( 见 放 化 疗 相 关 章 节 和 6.3) 观 察 监 测 与 随 访 附 图 -3 I 期 结 直 肠 癌 的 处 理 流 程 (* 注 : 直 肠 癌 患 者 推 荐 辅 助 放 化 疗 ) 37

38 ct3,n0 任 何 ct,n1-2 或 ct4 和 / 或 局 部 不 可 切 除 术 前 同 步 放 化 疗 患 者 一 般 情 况 不 耐 受 或 不 愿 术 前 治 疗 同 步 放 化 疗 ( 见 内 科 / 放 疗 规 经 腹 切 除 ( 见 外 科 治 疗 规 范 经 腹 切 除 ( 见 外 科 治 疗 规 范 4.2.2) 评 估 可 切 除 辅 助 化 疗 ( 见 内 科 术 后 辅 助 放 化 疗 ( 见 可 切 除, 经 腹 切 除 ( 见 不 可 切 除, 化 疗 ( 见 治 疗 规 范 5.2.1) 内 科 / 放 疗 规 范 和 外 科 治 疗 规 范 4.2.2) 内 科 治 疗 规 范 5.3) 监 测 随 访 附 图 -4 II/III 期 直 肠 癌 处 理 流 程 38

39 适 合 切 除 的 结 肠 癌 ( 非 M1) 可 切 除, 无 梗 阻 可 切 除, 无 梗 阻 ( 术 前 未 行 肠 道 准 备 ) 局 部 无 法 切 除 或 临 床 上 不 能 耐 受 结 肠 切 除 术 加 区 域 淋 巴 结 清 加 区 域 淋 巴 结 清 扫 术 或 结 肠 切 除 术 加 改 道 术 或 支 架 置 入 术 改 道 或 术 结 肠 切 除 术 加 区 域 淋 巴 结 清 见 内 科 治 疗 规 范 见 内 科 治 疗 规 范 5.3 附 图 -5 II/III 期 结 肠 癌 处 理 流 程 39

40 可 切 除 的 同 时 性 肝 或 肺 是 存 在 梗 阻 和 明 显 出 血 的 可 能 性 否 结 肠 切 除 术 全 身 化 疗 ( 参 见 内 科 术 前 治 疗 ( 参 见 放 疗 及 内 科 治 疗 规 范 和 6.2) 治 疗 规 范 5.1.2) 同 期 或 分 期 行 结 肠 切 除 术 及 转 移 灶 切 除 切 除 转 移 灶 术 后 辅 助 化 疗, 推 荐 化 疗 疗 程 6 个 月 ( 参 见 肝 转 移 治 疗 规 范 7.3.2) 监 测 与 随 访 * 附 图 -6 可 切 除 的 同 时 性 肝 / 肺 转 移 处 理 流 程 (* 注 : 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态 ) 40

41 不 可 切 除 的 同 时 性 肝 或 肺 存 在 或 估 计 将 要 发 生 梗 阻 或 明 显 不 存 在 梗 阻 和 明 显 出 血 姑 息 性 结 直 肠 癌 切 术 前 治 疗 ( 参 见 肝 转 移 / 放 疗 治 疗 规 范 和 6.2) 不 可 结 直 肠 切 除 和 消 融 治 疗 ( 适 用 于 仅 有 肝 转 移 者 ) 可 切 同 期 或 分 期 行 结 直 肠 切 除 术 及 肺 和 肝 转 移 灶 切 除 见 内 科 治 疗 规 5-FU/LV 为 基 础 的 全 身 化 疗 ( 适 用 于 仅 有 肝 转 移 者 ) 监 测 与 随 访 附 图 -7 不 可 切 除 的 同 时 性 肝 / 肺 转 移 处 理 流 程 (* 注 : 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态 ) 41

42 异 时 性 转 移 * 不 可 切 除 ( 潜 在 可 转 化 或 不 可 转 化 ) 见 肝 转 移 治 疗 规 范 如 病 灶 有 希 望 转 化 为 可 切 除, 则 每 2 个 月 重 新 评 价 是 否 已 可 切 除 不 可 见 内 科 治 疗 规 范 见 异 时 性 可 切 除 处 理 流 程 附 附 图 -8 异 时 性 转 移 的 结 直 肠 癌 处 理 流 程 (* 注 : 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态 ) MedSci ( 医 学 生 物 SCI 论 文 编 辑 网 ) 电 话 : , 传 真 : 上 海 中 山 西 路 2020 号 华 宜 大 厦 1 号 楼 801 室 (200234)

43 可 切 除 的 异 时 性 转 考 虑 PET-CT 检 查 PET-CT 证 实 可 切 除 PET-CT 证 实 不 可 切 除 切 除 术 前 化 疗 ( 参 见 肝 转 移 治 疗 规 范 7.3.2) 见 不 可 切 除 的 异 时 性 转 移 附 图 8 有 效 的 化 疗 切 除 见 肝 转 移 治 疗 规 范 原 方 案 有 效 继 续 原 方 案 化 疗 原 方 案 无 效 有 效 化 疗 方 案 ( 参 见 肝 转 移 治 疗 规 范 7.3.2) 附 图 -9 可 切 除 异 时 性 转 移 的 结 直 肠 癌 处 理 流 程 (* 注 : 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态 ) MedSci ( 医 学 生 物 SCI 论 文 编 辑 网 ) 电 话 : , 传 真 : 上 海 中 山 西 路 2020 号 华 宜 大 厦 1 号 楼 801 室 (200234)

44 任 何 ct, 任 何 cn, M1 转 移 灶 不 可 切 除 或 临 床 上 不 能 耐 受 手 术 * 有 症 状 者 无 症 状 者 全 身 联 合 化 疗 或 5-Fu/ 放 疗 或 卡 培 他 滨 / 放 疗 或 直 肠 病 灶 切 除 或 激 光 再 通 术 或 结 肠 造 口 术 或 支 架 置 入 见 内 科 治 疗 规 范 5.3 重 新 评 估 可 切 除 可 切 除 不 可 切 除 手 术 切 除 附 图 -10 转 移 灶 不 可 切 除 的 结 直 肠 癌 处 理 流 程 (* 注 : 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态 ) MedSci ( 医 学 生 物 SCI 论 文 编 辑 网 ) 电 话 : , 传 真 : 上 海 中 山 西 路 2020 号 华 宜 大 厦 1 号 楼 801 室 (200234)

45 病 史 和 体 检, 每 3~6 个 月 1 次, 共 2 年, 然 后 每 6 个 月 1 次, 总 共 5 年,5 年 后 每 年 1 次 监 测 CEA* CA19-9, 每 3~6 个 月 1 次, 共 2 年, 然 后 每 6 个 月 1 次, 总 共 5 年,5 年 后 每 年 1 次 腹 / 盆 超 声 胸 片 每 3~6 个 月 1 次, 共 2 年, 然 后 每 6 个 月 1 次, 总 共 5 年,5 年 后 每 年 1 次 腹 / 盆 CT 或 MRI 每 年 1 次 术 后 1 年 内 行 肠 镜 检 查, 如 有 异 常,1 年 内 复 查 ; 如 未 见 息 肉,3 年 内 复 查 ; 然 后 5 年 1 次, 随 诊 检 查 出 现 的 大 肠 腺 瘤 均 推 荐 切 除 PET-CT 不 是 常 规 推 荐 的 检 查 项 目 CEA 持 续 升 高 或 有 复 发 的 证 据 见 附 图 12 附 图 -11 监 测 与 随 访 流 程 图 MedSci ( 医 学 生 物 SCI 论 文 编 辑 网 ) 电 话 : , 传 真 : 上 海 中 山 西 路 2020 号 华 宜 大 厦 1 号 楼 801 室 (200234)

46 CEA 持 续 升 高 异 时 性 转 局 部 复 发 体 格 检 查, 结 肠 镜 检 查, 胸 / 腹 / 盆 腔 CT 检 查 考 虑 PET-CT 检 查 阳 性 结 果 * 阴 性 结 果 考 虑 PET-CT 检 查 3 个 月 后 复 查 胸 腹 盆 CT 阴 性 结 果 CT MRI 和 / 或 活 检 证 实 的 异 时 性 转 移 孤 立 的 盆 腔 / 吻 合 口 复 见 附 图 8 9 见 局 部 复 发 直 肠 癌 的 诊 疗 规 范 8.3,8.4 和 8.5 附 图 -12 复 发 转 移 处 理 流 程 (* 注 : 检 测 肿 瘤 K-ras 基 因 状 态 ) MedSci ( 医 学 生 物 SCI 论 文 编 辑 网 ) 电 话 : , 传 真 : 上 海 中 山 西 路 2020 号 华 宜 大 厦 1 号 楼 801 室 (200234)