第四十九章 结直肠与肛管疾病
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- 吞斗 姚
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1 结直肠癌 四川大学华西医院 胡建昆教授 主任医师
2 一 结肠的解剖和生理
3 结肠包括 : 盲肠 (cecum) 升结肠 (ascending colon) 横结肠 (transverse colon) 降结肠 (descending colon) 乙状结肠 (sigmoid colon) 结肠的三个特点 :( 易考 ) 结肠带 结肠袋 脂肪垂 全长 1.5m 回盲瓣的作用使结肠梗阻成为闭袢性梗阻 ( 重要 ) 肝曲 (hepatic flexure) 脾曲 (splenic flexure)
4 左半结肠与右半结肠的差异 右半结肠 肠系膜上动脉供血 静脉及淋巴回流沿肠系膜上血管 交感神经来源于肠系膜上神经丛 副交感神经来自于迷走神经 左半结肠 ( 脾曲以下 ) 肠系膜下动脉供血 静脉及淋巴回流沿肠系膜下血管 交感神经来源于肠系膜下神经丛 副交感神经来自于盆腔神经 根源在于前者在胚胎发育上来源于中肠, 后者来源于后肠
5 生理功能 吸收水分 储存和转运粪便 同时能吸收部分电解质和葡萄糖 细菌能发酵合成维生素 K B 及短链脂肪酸等
6 二 直肠肛管解剖和生理 上起于第三骶椎, 下止于齿状线 长 12~15cm 以腹膜反折分为直肠上段及下段
7 重要比邻结构 男性前方 : 膀胱, 输尿管下段 输精管 精囊腺 前列腺 女性结构 : 子宫 阴道 后方 : 骶骨 骶前静脉丛 尾骨
8 直肠肛管的淋巴回流 ` 以齿状线为界分为上下两组 向三个方向引流 : 向上至肠系膜下动脉 向两侧至髂内动脉 向下外至腹股沟淋巴结 注齿状线上下淋巴结可相互交通, 下组可引流至髂内 (2), 上组可至腹股沟淋巴结
9 肛管直肠环 ( 应记住 ): 由肛管内括约肌 直肠纵肌下部 肛门外括约肌深部及肛提肌构成, 是控便的重要结构, 切断后将导致大便失禁
10 直肠肛管的主要功能是排便与控便 直肠也能吸收少量水 电解质和部分药物 ( 保留灌肠 ), 分泌粘液以利排便 直肠下段是排便反射的主要发生部位, 是排便功能中的重要环节 粪便主要储存于乙状结肠
11 注意 : 齿线的重要性 粘膜皮肤分界 : 癌不同 : 上直肠癌多腺癌, 下肛管癌多鳞癌, 探查腹股沟淋巴结 神经支配不同 : 齿状线以上无痛觉, 因此内痔手术应在齿线以上进行 ; 线下肛裂, 感染, 血栓外痔剧痛 血液供应 静脉回流及淋巴回流途径不同 : 齿状线以上癌, 易肝转移, 探查肝 ; 齿状线以下易腹股沟转移及肺转移 齿状线以上粘膜感觉便意 若手术全部切除直肠粘膜, 易导致控便异常及大便潴留
12 第二节直肠肛管检查方法
13 ( 一 ) 体位 根据病情选择体位, 常用 1. 膝胸位 2. 左侧卧位 3. 截石位 4. 蹲位 5. 弯腰前俯位
14 膝胸卧位 : 最常用 ; 方便直肠镜及乙状结肠镜检查
15 左侧卧位 是直肠指检和结肠镜检查的常用体位
16 截石位 直肠肛管手术 双合诊检查及妇科手术常用体位
17 蹲位 用于检查痔疮 直肠息肉 直肠脱垂 可以触及更高位置的肿瘤
18 弯腰前俯位 常用于单作肛门视诊时
19 补充体位 折刀位 蛙位
20 ( 二 ) 检查步骤 肛门视诊 : 观察肛门及周围有无外痔 瘘口 脓肿 肛裂 疣等 直肠指诊 : 试验肛门括约肌松紧度, 对肛管直肠四周进行检查, 手指抽出观察手套上有无血液 粘液 肛镜检查 : 膝胸位, 由深至浅观察, 边退边观察直肠和齿线附近有无病变, 如瘘内口 痔等
21 纤维电子结肠镜 (coloscopy): 对怀疑结肠肿瘤病变首选 可同时明确有无病变 活检及治疗 定位欠准确 影像学检查 CT 及 Virtual coloscopy 钡灌肠及气钡双重造影 腔内超声 MRI( 增强 ) PET-CT 直肠肛管功能检查 : 肛管测压 感觉试验
22 结直肠癌 colorectal cancer
23 本章的重点和难点 1 结直肠癌的病理分型 Duckes 分期和转移途径 2 结直肠癌临床表现 ( 结肠 6 点 直肠 3 点 ) 3 结直肠癌诊断要点 ( 早期诊断 辅助检查 ) 4 结直肠癌的手术方式
24 概 述 (overview) 结直肠癌发病率在我国呈逐年增高趋势, 为所有恶性肿瘤的第三位, 在城市有超过胃癌成为第二常见恶性肿瘤之趋势 其中约一半发生在直肠, 其次为乙状结肠 盲肠 升结肠 降结肠及横结肠 我国目前估计发病率约为 40/100,000
25 我国结直肠癌与西方人比较的特点 : 直肠癌比例高, 直肠 : 结肠约为 1.5-2:1 低位直肠癌占直肠癌的 75%, 多数在直肠指检能触及的范围 青年人发病率高 (<30 岁患者占 10-15%) 五年生存率 (5 years survival rate) 结肠癌 60-80% 直肠癌 50-70% Dukes A 期患者 >90%,Dukes D 期 <5%
26 一 病因及易患因素 结直肠癌按病因分类 遗传性结直肠癌 (hereditary/familial colorectal cancer)(20-30%) 家族性腺瘤性息肉病 (Familial adenomatous polyposis)(1%) 超过 100 个以上的腺瘤性息肉和微腺瘤 遗传性非结肠息肉病性结肠癌 (HNPCC, Lynch syndrome)(5%) 家系中 >3 例 CRC,2 例为 I 级亲属 CRC 累及连续的两代 大于 1 例发生在 50 岁以前 P-J syndrome, Juvenile polyposis syndrome. 散发性结肠癌 (Sporadic colorectal cancer)
27 1. 瘤 - 癌序 (APC-β-catenin-Tcf-Myc 途径 ): 包括 FAP 约有 70% 的结直肠癌发生通过这一通路
28 2. HNPCC 通路 : 主要是由于错配修复基因 hmsh2 hmlh1 等, 引起微卫星不稳定, 从而引起导致控制细胞生长和凋亡的重要基因错误激活或失活而促进肿瘤的无限制生长
29 易患因素 高动物脂肪 动物蛋白饮食 缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品 缺乏体力活动 便秘 慢性结肠炎 (UC, 血吸虫病 ) 癌前病变 : 腺瘤尤其是绒毛状腺瘤 遗传因素
30 二 病理 (pathology ) 大体分型 ( 重点 ) 肿块型隆起型 浸润型 溃疡型
31 1 肿块型 ( 菜花型 软癌 ): 肿瘤 向内突出, 易溃烂出血 分化较 高, 浸润性小, 生长较慢, 好发于 右半结肠, 尤其是盲肠
32 2 浸润型 ( 缩窄型 硬癌 ): 沿肠壁 浸润, 质地较硬, 易引起肠腔狭窄和 梗阻 分化程度低, 转移早 预后差 好发左半结肠及直肠, 易引起结肠梗 阻
33 3 溃疡型: 向肠壁深层生长并向周围浸润, 易出血, 并易穿透肠壁 分化程度较低, 转移较早 是最常见类型
34 结肠癌组织学分型 (histology ) 1 腺癌 : 大多数结肠癌是腺癌, 约占四分之三 2 粘液癌 : 癌细胞分泌粘液, 分化低, 预后较腺癌差 3 未分化癌 : 浸润明显, 分化很低, 预后最差
35 直肠癌组织学分型 腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌及鳞癌
36 组织学分级 (Grade) G1 级 G2 级 G3 级 G4 级 高分化癌中分化癌低分化癌未分化癌
37 扩散和转移 ( 重点 ) 直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移
38 直接浸润的特点 : 沿肠管横轴环状浸润及向肠壁深层发展为主, 沿肠壁浸润一周约 1-2 年 ; 侵犯临近器官 结肠癌 : 肝 胰腺 十二指肠 胃 脾脏 输尿管 肾脏 直肠 : 前列腺 精囊腺 膀胱 子宫 阴道 骶骨等 结肠癌沿纵轴浸润一般不超过 5-8cm; 直肠癌向远端浸润极少超过 2cm(1-3%);
39 E E D D C C A B E 结肠癌的淋巴转移 : 结肠上淋巴结 (E) 结肠旁淋巴结 (D) D1 中间淋巴结 (C) D2 E C D 中央淋巴结 (A B)D3 E 重点
40 直肠癌的淋巴转移 ( 重点 ) ` 1 上段直肠癌 ( 腹膜返折以上 ) 主要向直肠上动脉周围转移 下段直肠癌 向上转移 侧方转移至髂内动脉周围 LN(6-20%) 向下经阴部内动脉至髂内 LN 极少 齿状线附近癌 : 向上 向側方 向下至腹股沟周围淋巴结
41 血行转移 肝脏转移 : 最常见 (10-25% 就诊时即有 ) 肺 脑 骨 体检时按压瘤块 手术时挤压瘤体所致, 甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血, 手术时应尽量避免挤压瘤体 途径 门静脉系统 奇静脉及副奇静脉系统
42 Blood metastasis Portal vein system azygos vein system
43 种植转移 癌细胞脱落在肠腔内, 可种植到别处粘膜上 脱落在腹腔内, 可种植在腹膜上, 转移灶呈结节状或粟粒状, 出现腹水等 特别注意 ( 补充 ) 结直肠癌患者出现多发癌的机会为 5-8% 左右 因此即使对诊断明确, 尤其是直肠癌, 仍应行结肠镜或者是钡灌肠检查, 术中仔细探查 行腹腔镜结直肠癌手术时尤其应该高度警惕
44 临床分期 Dukes 分期 ( 重点 ) Dukes A 期 : 癌局限于肠壁内, 未及浆膜 A 1 期 : 粘膜或粘膜下层 A 2 期 : 浅肌层 A 3 期 : 深肌层 Dukes B 期 : 穿透肠壁无淋巴结转移 Dukes C 期 : 伴有淋巴结转移 C 1 期 : 肠旁或系膜淋巴结转移 C 2 期 : 系膜根部淋巴结转移 Dukes D 期 : 远处脏器转移 广泛侵犯临近脏器无法切除者 广泛淋巴结转移无法根治者
45 TNM 分期 (AJCC 7 edition 2010) 注 :Tis:tumour in situ (not considered malignant)
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48 三 临床表现
49 结直肠癌的临床表现 隆起型 肿瘤本身生长 伴感染 包块 刺激神经 结直肠炎样症状 腹痛排便习惯改变直肠刺激症状黏液便 脓便 便频便急肛门坠胀便不尽感 溃疡型 破溃出血 血便 脓血便 贫血 浸润型 肠腔狭窄 大便变细 / 变形 便秘 肠梗阻表现
50 重要 右半结肠癌 : 右半结肠肠腔宽大, 癌肿多为肿块型, 由于大便稀, 大便摩擦引起出血少, 且易与大便相混, 不易察觉 临床表现以腹痛 (70-80 %) 贫血 (50-60%) 腹部肿块为主, 较少引起梗阻 左半结肠癌 : 左半结肠腔相对狭小, 癌多为浸润型, 肠腔常环状狭窄 大便较干, 易摩擦出血 临床表现以便血 / 粘液血便 (70%) 腹痛 (60 %) 腹部肿块 (40 %) 便秘 / 腹泻 常引起肠梗阻, 甚至为首发表现
51 晚期表现 侵犯周围器官 ( 体神经 ) 局部剧痛 侵及泌尿系尿频 尿痛 排尿困难 侵犯骶神经丛出现骶部 会阴部的持续性剧痛, 并牵涉下腹部 腰部及大腿部疼痛 癌转移至肝脏时, 可有肝大 黄疸 腹水等症状 晚期病人可有消瘦 贫血 水肿或恶病质等
52 四 诊断 结直肠癌早期症状多不为病人注意, 就医时也常以 痢疾 肠炎 贫血 以及 痔疮 等病处理, 一旦出现梗阻症状以及触及腹块时病情已晚 因此, 提出高危人群概念
53 高危人群 ( 注意 ) 40 岁以上人群, 并具有以下一项者作为复查对象 (1) 免疫法粪便潜血阳性 (2) 一级亲属大肠癌史 ; (3) 本人有癌症史或肠息肉史 ; (4) 具有以下二项及二项以上者作为复筛对象 :1 慢性腹泻 ;2 粘液血便 ;3 慢性便秘 ;4 慢性阑尾炎 ; 5 精神刺激史 ;6 胆道疾患史 筛查的金标准是结肠镜检查
54 主要的辅助检查 确立诊断 大便潜血阳性 指肛检查 :75% 的直肠癌能在指肛检查时触及 X 线钡灌肠检查及气钡双重造影 : 是结肠癌的重要检查方法 前者难以发现直径小于 2cm 的早期癌, 后者可作为补充 内镜检查 : 包括直肠镜 乙状结肠镜及检查镜, 可同时活检, 明确直肠癌仍应行结肠镜或钡灌肠检查易除外多发癌, 缺点 : 痛苦, 有时难以达到回盲部
55 三维 CT 结肠虚拟成象 (virtual colonoscopy)
56 肿瘤分期检查 超声 CT 或 MRI 检查扫描检查 : T 肿瘤本身 : 部位 大小 周围侵犯 N 淋巴结专业 M 远处转移 : 肺 肝及腹膜, 骨等 CT( 增强 ): 对远处转移判断最常用 MRI: 首选,T 分期更加准确 腔内超声检查 :T 1-2 分期优于 CT 及 MRI
57 结直肠癌的术前分期 ct3n1 ct3n1 ct4n0
58 超声内镜对直肠 TN 分期术前诊断
59 随访 (longterm follow-up) 血清癌胚抗原 (CEA): 主要意义在检测有无复发 更正 : 术前未检查全结肠者, 肠镜应在术后 2 月 CT 检查应根据分期情况及术前 CT 结果具体而定
60 五 治疗 外科手术 综合治疗 Combined modality therapy 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药治疗 基于循证医学 (evidence-based medicine) 的进步, 目前结直肠癌的辅助治疗 (adjuvent therapy) 及围手术期处理策略逐年更新, 国内多采用 NCCN 的指南, 英国 日本的指南也值得借鉴
61 直肠癌直肠癌 MDT(multiple disciplinary team)
62 1 术前准备 除常规准备外须要做好肠道准备 肠道准备充分, 可减少术中污染, 减少感染有利愈合, 减少吻合口瘘 术前 3 日流质饮食 清洁肠道 : 泻药 清洁灌肠 肠道消毒 : 杀灭肠道内致病菌, 甲硝唑, 链霉素 卡那霉素等 应记住 目前有争议
63 2 结肠癌的手术方法 ( 重点?) 结直肠癌的内镜治疗 ( 缩小手术 ) 电切 : 直径小于 5mm 的粘膜内癌 圈套切除 : 适用于有蒂的或早期的结直肠癌 ( 粘膜下层以内 ) 粘膜切除 : 适用于表浅型病变 经肛内镜显微外科手术 (TEM,transanal endoscopic microsurgery): 适用于距肛门 16cm 以内的早期直肠癌 满足以下调节时认为无需追加外科手术 肿瘤小于 3cm T1 分化等级为 Ⅰ 或 Ⅱ( 高中分化 ) 无血管及淋巴管受侵犯 切缘阴性 是否合适值得商榷
64 TEM,transanal endoscopic microsurgery
65 切除后合并癌变是否追加根治性手术 肿瘤小于 3cm T1 分化等级为 G1 或 G2 ( 高中分化 ) 无血管及淋巴管受侵犯 切缘阴性 粘膜下癌总体淋巴结转移率约 10% 左右, SM1 3.5%, SM2 10%, SM2 约 15-20%
66 (2) 右半结肠切除术 适用于盲肠 升结肠及结肠肝曲部癌肿 切除范围 : 回肠末端 15~ 20cm 盲肠 升结肠及横结肠的右半, 根部结扎回结肠 右结肠动脉及结肠中动脉右支 肝曲癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结 切除后作回 结肠端端吻合或端侧吻合
67 (3) 横结肠切除术 适用于横结肠中部癌肿 切除范围 : 横结肠及其肝曲 脾曲 切除后作升 降结肠端端吻合 若吻合张力过大, 可加做右半结肠切除, 作回 结肠吻合
68 (4) 左半结肠切除术 : 适用于降结肠 结肠脾曲部癌肿 切除范围 : 横结肠左半 降结肠 部分或全部乙状结肠, 连同所属系膜及淋巴结 切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合
69 (5) 乙状结肠癌 根治性切除根据癌肿的具体部位及乙状结肠长度, 可行单纯乙状结肠切除或标准的左半结肠切除, 做结肠结肠或结肠直肠吻合
70 (6) 伴肠梗阻病人手术原则 ( 非常重要 ) Patients with acute obstruction 右半结肠 : 原则上一期切除 回结肠吻合 病人条件不许可行盲肠 / 回肠造瘘 左半结肠 : 基本原则 :hartman 手术 ( 一期切除肿瘤, 远端关闭, 近端造瘘 ) 变通方案 : 肠道灌洗 (on-table lavage) 后一期除吻合, 但应由有经验的医生完成, 也可加行预防行造瘘 放置肠道支架后常规准备手术 次全结肠切除, 回肠乙状结肠吻合 先造瘘, 再手术 不能切除时行横结肠双腔造瘘
71 Hartman 手术 ( 不适合直肠癌 ) 适用于全身情况差, 不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术的直肠癌患者? 教科书上均采用此图, 但对中位以下直肠癌合适吗??? 盆内直肠断端粘连可能导致还瘘困难 先造瘘 新辅助治疗 手术切除并还瘘 切除 on table lavage 吻合 预防性造瘘
72 (7) 不能根治的手术原则 有远处转移但局部尚可切除时, 应行局部姑息切除 肿瘤局部侵犯不能切除时 (irresectable tumor): 可做短路手术, 或做近端肠道双腔造口术
73 3 直肠癌的手术治疗 手术在考虑肿瘤切除的彻底性的同时应兼顾患者的生活质量 : 即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门 若需作人工肛门时, 其设置要方便病人 从外科手术角度将直肠分为 3 段 : 低位直肠癌 : 距齿状线 5cm 以内 中位直肠癌 :5-10cm 高位直肠癌 :10cm 以上 中下段直肠癌的手术应遵循全系膜切除原则 (total mesorectal excision, TME) T3N+ 患者宜术前新辅助放疗或放化疗
74 直肠全系膜切除术 (total mmesorectal excision,tme) 1 盆筋膜壁层 2 盆筋膜脏层 3 骶骨直肠筋膜 4 denovilliers 筋膜
75 TME 术式与传统术式效果比较 5 年生存率由 50% 上升到 60-68% 局部复发率由 30% 下降到 5-8% 远处转移率由 65% 下降到 23% 性功能障碍率 50-95% 下降到 15-25% TME 已成为直肠癌手术的金标准 手术要求切除盆腔脏层筋膜所包裹的直肠后方及两侧的全部疏松结缔组织 技术要求 : 应在直视下于骶前间隙锐性分离 保持脏层筋膜的完整性 直肠系膜切除不少于 5cm, 肠管切除大于 3/2cm 保护自主神经
76 TME 术后质量评估
77 盆腔自主神经保护 (Pelvic automatic nerve preservation,panp) 下腹下神经损伤 : 不射精 盆腔神经丛损伤 : 阳痿 排尿功能障碍
78 (1) 直肠癌的局部切除治疗 ( 缩小手 术 ) 内镜下治疗同结肠癌部分 途径 : 经肛途径 经骶后途径 ( 后入路, 后切除术 ) 经前路括约肌途径 ( 经阴道 )
79 (2) 腹会阴联合直肠切除 (Miles 术 ) (Abdominoperineal resection, APR) 适用于腹膜返折以下的直肠癌 切除部分乙状结肠 全部直肠及系膜 肠系膜下动脉周围淋巴结, 提肛肌, 坐骨直肠窝组织, 肛门周围 3-5 公分的皮肤及肛管 括约肌 结肠近端在腹部作永久性人工肛门 该手术的优点是切除彻底 缺点是创面大, 永久性人工肛门给生活带来不便
80 (3) 经腹直肠癌切除术 (Dixon 术 ) (anterior resection, 前切除术 ) 适用于距齿状线 5cm 以上的直肠癌 近端切除 12-15cm 以上结直肠, 相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结 远端直肠切除 3cm 即可, 行 TME 或系膜切除 >5cm 结 直肠端端吻合 低位前切除术行 J 型储袋可改善术后排便功能 该手术可保留肛门, 若切除彻底时是比较理想的手术方式
81 吻合器在 dixon 手术中的应用
82 (4) 经腹直肠癌切除近端造瘘, 远 端封闭术 (Hartmann 手术 )
83 (5) 其它手术方式 经腹肛管直肠切除肛管吻合术 (Parks) 经腹肛管拖出式直肠癌切除术 (Bacon Turnbull-cutait 等等 ) bacon 术式由于吻合器的应用目前已很少使用 Parks 术式主要由于较早期极低位直肠癌的极限保肛手术, 通常同时切除内括约肌
84 直肠各段癌肿手术方法选择 ( 应该记住 ) 上段直肠癌 (10cm 以上 ):Dixon 术 下段直肠癌 (5cm 以内 ): 宜作经腹会阴联合直肠切除术 (Miles 术 ), 或部分 Dixon 中段直肠癌 (5-10cm): 癌下缘距肛缘 10CM, 力争作前切除术 注 : 上述术式选择并非绝对, 受多种因素影响 : 癌肿部位 大小, 恶性程度以及癌肿浸润深度 骨盆大小 术前控便情况 手术者的经验 尽量保证远切缘不少于 2cm, 对于中低位保证 TME
85 直肠癌侵犯子宫时, 可同时切除子宫, 称后盆腔清扫 侵犯膀胱 前列腺时可同时切除膀胱 直肠 / 子宫切除, 称全盆腔清扫 如不能切除, 可视梗阻情况作结肠造口术 有远处转移的病人, 尽量行姑息行手术
86 术中应注意的癌症根治性原则 ( 了解 ) 无瘤原则 肿瘤不接触技术 (No touch techique) 整块切除原则 首先阻断肿瘤系膜根部血管, 防止挤压血行转移 直肠癌时远端肠管冲洗 在拟切断肠管处用纱布带阻断肠管, 减少癌细胞肠管内种植转移 关腹前要充分冲洗腹腔, 减少癌细胞种植与腹腔感染 术中保护切口, 减少切口种植 浆膜面受侵的癌肿, 尽量予以浆膜面保护
87 结直肠癌肝转移的处理 肝切除术 : 病灶完整切除后能保证足够的肝储备量 无不可切除的肝外转移灶 原发灶 R0 切除 弥散性肝转移 : 肝动脉或门静脉介入治疗 + 全身化疗 报告 5 年生存率可达 35-50%
88 腹腔镜在结直肠癌手术中的应用 腹腔镜结直肠癌的微创优势明显 随机对照实验已显示五年生存率与开腹手术相同或略优 早期关于 Trocar 及小切口种植的报告通过防护措施是可以避免的 分为完全腔镜手术 腹腔镜辅助的手术 手助的腹腔镜手术
89 4. 其它治疗 化疗 : Mayo 方案 (5-FU/LV): 5- 氟脲嘧啶联合亚叶酸钙 (leucovorin)( 经典方案, 应记住 ) Folfox6 方案 :5FU+LV+ 奥沙利铂 (oxaliplatin) 希罗达 (capecitabine) ( 选择性的氟尿嘧啶药物 ) Capeox 方案 : 希罗达 + 奥沙利铂 Folfiri:LV+5-FU+ irinotecon 辅助化疗指征 : 三期以上结直肠癌 二期直肠癌 (T3) 二期结肠癌伴高危因素 淋巴结不足 12 枚 分化不良 脉管受侵犯 T4N0 肠梗阻
90 免疫治疗 : Bevacizumab:VEGF 单抗, 主要用于转移性结直肠癌 Cetuximab:EGFR 单抗 提高病人免疫力 并可配合化疗进行 如 : 干扰素 白细胞介素 转移因子 肿瘤坏死因子等 中药治疗
91 放射治疗 主要用于直肠癌的治疗 : 根治术的辅助治疗 术前放疗有助于降期 用于有手术禁忌或拒绝手术的病人 姑息性体外放射用于晚期直肠癌缓解疼痛 改善症状 术前放疗可提高手术切除率, 缩小肿瘤分期, 目前常用 术前放化疗 + 手术 + 术后放疗 / 化疗 的三明治疗法 NCCN 将术前放化疗作为 T3 以上直肠癌的标准流程 45 或 50.4Gy 欧洲国家通常采用术前短程放疗 5*5Gy, 放疗后 7 天内手术
(Microsoft Word - \244j\270z\252\275\270z\300\371\244\342\245U\241@950814-\255\360 ii.doc)
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改 觀 王 碧 雲 顏 面 麻 痺, 臉 腫 如 水 月, 雙 目 無 神, 左 眼 圓 瞠 暴 突, 右 眼 凹 陷 崩 垂, 下 顎 頦 部 鬆 弛 右 傾, 笑 起 來 嘴 歪 眼 斜, 兩 頰 連 接 頸 項 一 帶 猶 有 灼 傷 過 的 痕 跡 一 張 令 人 見 識 過 後 猶 帶 了 個 揮 之 不 去 的 夢 魘 般 的 鬼 臉, 正 張 牙 舞 爪 地 衝 擊 著 我 乍 然 回
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何 祚 庥 : 中 医 理 论 的 核 心 是 伪 科 学 环 球 人 物 记 者 路 琰 何 祚 庥 曾 经 有 言 : 中 国 传 统 文 化 有 90% 是 糟 粕 这 句 话 曾 引 起 的 一 场 笔 战 这 段 时 间, 一 些 学 者 发 布 告 别 中 医 的 言 论 再 次 引 起 了 何 祚 庥 对 中 医 的 关 注 开 始 谈 话 之 前, 他 手 里 拿 着 两 份 资 料
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