核心課程 高血壓 104 年 11 月第五版 劉文正醫師 / 林錦生醫師
學習目標 PGY 知識高血壓引起目標器官疾病之表現高血壓危症之處理高血壓的特殊問題 ( 姙娠高血壓 老人高血壓等 ) UGY 知識 高血壓的定義和分類高血壓的流行病學高血壓的病理生理學高血壓的臨床表現高血壓的診斷流程及鑑別診斷高血壓相關的實驗室檢查及影像檢查的判讀高血壓的治療原則高血壓的治療 : 非藥物及藥物治療 技能 1. 高血壓相關的病史詢問 2. 高血壓相關的身體檢查 3. 正確地量血壓
流行病學 降血壓治療可以使平均中風機率降低 35-40%, 心肌梗塞的機率降低 20-25%, 心臟衰竭的機率則可降低達 50% 以上 對多數 50 歲以上的患者來說, 在心血管疾病的預防上, 收縮壓的控制比舒張壓的控制更為重要 最新的臨床試驗已經証實, 儘管多數高血壓患者需要 2 種甚或 2 種以上的降壓藥物治療, 但其血壓值, 都可以獲得有效控制 醫師未要求患者改善生活型態 降壓藥物劑量不足 藥物組合不當, 都是導致血壓控制不佳的原因
高血壓定義及分類 高血壓分類 (JNC VII-2003) 血壓分類 收縮壓 mmhg 舒張壓 mmhg 正常 <120 且 <80 高血壓前期 120-139 或 80-89 第一期高血壓 140-159 或 90-99 第二期高血壓 160 或 100 正常血壓 <120/80 mmhg 高血壓前期 (prehypertension, 即正常偏高型血壓 ), 將來較易變成高血壓 統計上, 血壓在 130-139/80-89 mmhg, 將來發生高血壓的機率, 比低於 130/80 mmhg 者高出 2 倍 故前期高血壓需注意改善生活形態以防止高血壓及心血管疾病 JAMA 2003;289:2561
Mechanism Intravascular volume Autonomic Nerve System Renin-Angiotensin-Aldosterone Vascular Mechanism
Intravascular volume Na: predominantly an extracellular ion primary determinant of the extracellular fluid volume NaCl intake vascular volume & cardiac output, auto-regulate blood flow resistance Over time peripheral resistance even cardiac output reverts toward normal
Intravascular volume Intrinsic renal disease or production of a saltretaining hormone capacity of the kidney to excrete sodium or renal tubular reabsorption of sodium NaCl-dependent hypertension Conversely, salt-wasting disorders are associated with low BP level ESRD (end stage renal disease) is an extreme example of volume-dependent hypertension. -80%: vascular volume & hypertension can be controlled with adequate dialysis -20%: activity of the renin angiotensin system and is likely to be responsive to pharmacologic blockade of renin-angiotensin.
Autonomic Nerve System Modified from curr cardiol rep 2011; 13:86-92 NTS: nucleus tractus solitaries, 孤束核
Renin-Angiotensin-Aldosterone
Vascular Mechanism Structural, mechanical or functional changes the lumen diameter of small arteries and arterioles. Remodeling refers to geometric alterations in the vessel wall without a change in vessel volume. -Hypertrophic ( cell size, and deposition of intercellular matrix) or eutrophic vascular remodeling lumen size peripheral resistance -Apoptosis, low-grade inflammation & vascular fibrosis remodeling Elasticity of the vessel -high degree of elasticity: an increase of volume with relatively little change in pressure -semi-rigid vascular system: a small increment in volume a relatively large increment of pressure
Vascular Mechanism Ion transport by vascular smooth muscle cells, modulated by intracellular ph (phi), associated with (1) Na + -H + exchange (2) Na + -dependent HC03 - -Cl - exchange (3) cation-independent HC03 - -Cl - exchange Hypertension: activity of the Na + -H + exchanger - Na + -Ca 2+ exchange intracellular calcium vascular tone - phi calcium sensitivity of the contractile apparatus intracellular calcium concentration Na + -H + exchange may stimulate growth of vascular smooth muscle cells by enhancing sensitivity to mitogens. Vascular endothelial function - vascular endothelium synthesizes and releases several vasoactive substances, e.g. NO
病理生理學及 造成的標的器官傷害 ( 資料來源 : 衛生署國民健康局 )
如何正確量血壓?
量血壓時儘量選擇安靜舒適的場所 受檢者要放鬆精神, 排空膀胱, 最好休息 20~30 分鐘 量血壓前半小時內勿吃東西 運動 行走或聊天, 不飲酒 咖啡 可樂和濃茶, 並停止吸煙 測量時, 受檢者可採取坐式或臥式, 兩腳平放, 其肘部及前臂舒適地放在與心臟平行的位置上 血壓計氣囊應縛在上臂中 1/3, 不可過鬆或過緊, 聽診器則放在肘動脈處 充氣速度宜慢, 水銀柱高度在聽診聲音消失後再升高 20mmHg 即可 ; 放氣速度以每一心跳下降 2mmHg 為宜, 當放氣後出現第一音時為收縮壓, 繼續放氣至聲音消失時為舒張壓
血壓監測方式 門診測量血壓 (office BP monitor or clinic BP monitor) 24 小時活動血壓監測 (ambulatory BP monitor- ABPM) 評估 白袍 高血壓 使用降壓藥後出現低血壓 或自律神經失調 清醒時的平均血壓若高於 135/85 mmhg, 睡眠時的血壓若高於 120/75 mmhg 即是高血壓 以標的器官受損的程度來說,24 小時活動血壓監測的數值比門診測量值更具相關性 對大多數來說, 夜間血壓會降低 10%-20% 左右, 若夜間血壓並未出現此種下降趨勢, 其未來發生心血管疾病的危險性會比有著正常日夜血壓變化者高約 2 至 3 倍 自行測量血壓 (home BP monitor- HBPM) 能提高患者的醫囑性, 並協助診斷及評估 白袍高血壓 的存在 在家中測得的平均血壓, 若高於 135/85mmHg, 即可視為高血壓
臨床症狀 常見症狀有頭暈 頭痛 耳鳴 健忘 失眠 心悸 乏力等, 症狀輕重與血壓高低不成比例 心臟由於血壓長期升高, 引起左心室代償性肥厚, 臨床可有心悸氣促, 心前區悶痛, 甚者可出現呼吸困難, 喘促不能平臥的急性左心衰竭 高血壓危象 : 高血壓患者血壓在短期內, 急劇升高, 出現頭痛 煩燥 心悸 多汗 嘔吐 面色蒼白或潮紅, 視力模糊等症狀 高血壓腦病 : 指血壓急劇升高, 出現中樞神經功能障礙, 可發生劇烈頭痛, 噴射性嘔吐, 神志改變 嚴重者可發生昏迷 抽搐 一時性偏癱等症狀
病史 對有高血壓紀錄之患者的評估, 有三個目的 : 評估生活型態, 確認有無其他心血管疾病危險因子 (Box 一 ) 確認是否有導致次發性高血壓的病因 (Box 二 ) 評估是否已有標的器官損傷及心血管疾病或其他可能影響預後或治療方式的因素 ( 表一 ) 取得所需的資料方式 : 病史 理學檢查 實驗室例行性檢驗 其他診斷方法
心血管疾病危險因子 Box 一心血管危險因子 主要危險因子 高血壓 * 吸煙 肥胖 (BMI 30); 衛生署 2002 年公佈之國人肥胖定義為 (BMI 27)* 缺乏運動 血脂異常 * 糖尿病 * 微量白蛋白尿或估計 GFR<60mL/min 年齡 ( 男性 >55 歲 ; 女性 >65 歲 ) 過早發生心血管疾病的家族史 ( 男性 <55 歲 ; 女性 <65 歲 ) 標的器官損壞 心臟 左心室肥大 心絞痛或心肌梗塞前 冠狀動脈血管再通術前 心臟衰竭 腦部 中風或暫時性腦缺氧 慢性腎臟疾病 週邊動脈疾病 視網膜病變 BMI: 身體質量指數, 計算方式為重量 ( 公斤 ) 除以身高的平方 ( 公尺 ) GFR: 腎小球過濾分率 ; * 代謝症候群的組成 JNC7, JAMA 2003;289:2561
次發性高血壓的原因 (DDx) Box 二已知可導致高血壓的原因 Sleep apnea Drug-induced or related causes Chronic kidney disease Primary aldosteronism Renovascular disease Chronic steroid therapy and Cushing s syndrome Pheochromocytoma Coarctation of the aorta Thyroid or parathyroid disease 睡眠吸吸停止症候群 藥物誘發或與藥物相關 ( 見 Box 三 ) 慢性腎臟疾病 原發性皮質醛酮過多症 腎血管疾病 長期接受類固醇治療及庫欣氏症候群 嗜鉻性細胞瘤 主動脈狹窄 甲狀腺或副甲狀脈疾病 JNC7, JAMA 2003;289:2561
影響高血壓病患預後之因素 ( 請更新 ) 表一 : 影響預後之因素 (Factors influencing prognosis) 心血管疾病之危險因子無臨床症狀的器官損傷糖尿病 收縮血壓和舒張血壓值 脈壓值 (pulse pressure) ( 老年人 ) 男性 >55 歲, 女性 >65 歲 抽菸 血脂異常 總膽固醇 >190mg/dl, 或 LDL 膽固醇 >115 mg/dl, 或 HDL 膽固醇男性 <40mg/dl, 女性 <46mg/dl 三酸甘油脂 >150mg/dl 空腹血漿血糖 102~125 mg/dl 葡萄糖耐受測驗異常 腹部肥胖 (abdominal obesity), 腰圍男性 >102cm, 女性 >88cm ( 衛生署 2007 年公佈國人之腹部肥胖為男性 >90cm 女性,> 80cm) 有早發性 ( 男性 <55 歲 ; 女性 < 65 歲 ) 心血管疾病家族史 IMT: intima-media thickness; * Cockroft Gault formula; MDRD formula; & Risk maximal for concentric LVH (left ventricular hypertrophy): increased LVMI (left ventricular mass index) with a wall thickness/radius ratio 0.42. 心電圖左心室肥厚 (Sokolow- Lyon >3.5mV; Cornell >244 mv*ms) 或 ; 心超音波左心室肥厚& (LVMI M 115 g/m 2, W 95 g/m 2 ) 頸動脈壁增厚 (IMT >0.9mm ) 或有硬化斑塊 頸動脈 - 股動脈脈衝波速 >10m/s 踝 / 臂血壓指標 <0.9 (ankle/brachial BP index) 較低預估腎絲球廓清率 (egfr30-60 ml/min/1.73 m 2 ) 微量白蛋白尿 (30-300 mg/day) 空腹血糖 > 126 mg/dl 糖化血色素 > 7 % 飯後血糖 > 198 mg/dl 確定有心血管或腎臟疾病 腦血管疾病 : 缺血性腦中風腦溢血 暫時性腦缺血發作 心臟病 : 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動脈再灌流術後 心臟衰竭 腎臟病 : 糖尿病腎病變 腎功能失常 (egfr30-60 ml/min/1.73 m 2 ); 蛋白尿 > 300 mg/24 h) 周邊動脈疾病 後階段的視網膜病變 : 如出血 滲出液, 視乳突水腫 以下五項指標中若有三項以上, 就是代謝症候群 ( 衛生署 2007 年公佈 ): 腹部肥胖 ; 空腹血糖值 >100 mg/dl; 血壓 130/85mmHg; 高密度脂蛋白膽固醇低 ; 三酸甘油脂高 2013 Guidelines for the management of Arterial Hypertension (ESH/ESC).
適當的理學檢查 適當的理學檢查包括 : 血壓的正確量測, 兩側手臂的血壓都要測量以求正確 ; 眼底鏡檢查 ; 計算 BMI 指數 [ 體重除以身高 ( 米 ) 的平方, 腰圍也是一個有用的指標 ] 以聽診器聽頸動脈 腹部 大腿部位是否有雜音 ; 對甲狀腺進行觸診 ; 徹底的心肺檢查 ; 檢查腹部是否有腎臟腫大或腫瘤, 或有異常的主動脈博動現象 ; 觸診下肢的脈搏以及是否出現水腫 ; 神經系統評估
高血壓例行檢驗及選擇性的檢驗 實驗室例行檢驗與其他診斷程序 (JNC 7) 建議在開始藥物治療前, 進行的例行實驗檢驗項目包括心電圖 尿液分析 血糖 血比容 血鉀值 肌酸酐 ( 或對應之腎小球廓清率 ) 血鈣 以及包括 HDL 膽固醇 LDL 膽固醇 三酸甘油脂的血脂肪分析 ( 禁食 9 至 12 小時後進行 ) 其他可選擇性進行的項目包括尿蛋白排泄或白蛋白 / 肌酸酐比值 除非血壓控制不理想, 否則不需要進行太多試驗來確認病因 2007 加拿大高血壓教育計畫建議 (2007 CHEP recommendation) 對高血壓病患評估所作之例行及選擇性檢驗 尿液分析 血液生化 ( 鉀離子 鈉離子 肌酐酸 ) 禁食空腹血糖 禁食空腹血液總膽固醇 高密度 低密度脂蛋白膽固醇 三酸甘油脂 十二導程心電圖 對糖尿病患評估尿液白蛋白排泄量 (Urine albumin excretion) 在高血壓治療維持期間, 應根據病患臨床狀況適當期間重複檢測 ( 包括電解質 肌酐酸 血糖 空腹血脂肪等 )
實驗室及影像檢查
高血壓治療準則
世界衛生組織 / 國際高血壓學會 (The World Health Organization / International Society of Hypertension, 簡稱 WHO / ISH) 最近一次的發表為 2003 WHO/ISH statement on management of hypertension 美國 高血壓的預防 發現 評估與治療 全國聯合委員會在 2003 年第七屆學會報告 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ), 提出了新的高血壓預防管理準則 (2003 JNC 7 guideline) 美國 高血壓的預防 發現 評估與治療 全國聯合委員會在 2014 年第八屆學會報告 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ), 提出了新的高血壓預防管理準則 (2014 JNC 8 guideline) 英國高血壓協會 (British Hypertension Society, 簡稱 BHS), 每兩年會更新所謂 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 臨床高血壓治療準, 目前最新的出版為 2006 年六月的 NICE clinical guideline 34 Hypertension 加拿大高血壓教育計畫 (Canadian Hypertension Education Program, 簡稱 CHEP) 也於 2007 年一月發表其建議 (CHEP 2007 guideline) 歐洲高血壓協會 / 歐洲心臟學會 (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, 簡稱 ESH/ESC) 目前提出最新的高血壓治療準則為 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension- (ESH/ESH)
高血壓治療的目標值 病情 目標血壓值 mmhg 一般病人 <140/90 有糖尿病 腎臟病 * 或屬心血管疾病高危險群病人 < 130/80 尿蛋白 > 1 g / 24 hours 病人 <125/75 * GFR<60 ml/min/1.73 m 2 ; or Creatinine >1.5 mg/dl in men, or >1.3 mg/dl in women; or Albuminuria >300 mg/day, or >200 mg albumin/g creatinine
生活型態的調整 ( 非藥物 ) 採取健康的生活型態, 是預防高血壓的關鍵, 也是高血壓管理控制不可或缺的一環 能降低血壓的生活型態調整項目, 包括減重, 以飲食方式控制高血壓, 高鈣 高鉀 低鈉飲食 肢體活動 控制酒精消耗量 ( 表二 ) 調整生活型態, 能降低血壓 促進降壓藥物的效用 減少心血管疾病的風險 舉例來說, 鈉含量只有 1600mg 的高血壓控制飲食, 效果相當於一劑降壓藥物治療 若能採取兩種以上的生活型態調整, 效果更佳 JNC7, JAMA 2003;289:2561
進行生活型態的調整, 以控制高血壓 表二 : 進行生活型態的調整, 以控制高壓 生活型態調整項目建議收縮壓降低範圉 減重 採取 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 飲食 採取限鈉飲食 多運動 維持正常體重 (BMI:18.5-24.9) 依據衛生署 2002 年公佈之資料, 理想體重應維持在 BMI: 18.5-23.9; 大於 24 過重 三餐以水果 蔬菜 低脂乳製品等飽和性脂肪及總脂肪含量低的食物為主 飲食中鈉的攝取量不超過 100mEq/L( 鈉 2.4 克或氯化鈉 6 克 ) 從事規律有氧運動, 如快走 ( 每週多次, 每次至少 30 分鐘 ) 每減輕 10 公斤, 降低 5-20mmHg 8-14mmHg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 飲酒量適中 一般男性應限制每日飲酒量不超過兩單位 ; 女性或體重較輕者, 則應限制每日飲酒量不超過一單位 一單位的酒相當於 15 毫升 (0.5 盎司 ) 的純酒精量, 約為 1 罐啤酒 ( 酒精含量 4%) 150 cc 的葡萄酒 ( 酒精含量 10%) 45cc 的威士忌 (80 proof 酒精含量 40%) 2-4 mmhg BMI: 身體質量指數, 計算方式為重量 ( 公斤 ) 除以身高的平方 ( 公尺 ); DASH: 以飲食方式控制高血壓
Pharmacological Treatment A-B-C-D ACE-Inhibitors (or Angiotensin Receptor Blockers) Beta-Blockers Ca Channel Blockers Diuretics Others Alpha-adrenoreceptor blockers Centrally Acting Drugs
藥物治療 (JNC 7 Report) 各種降壓藥物, 都能減少高血壓的併發症 如果患者無法耐受某藥物或患有禁忌症狀, 應改用經證實可減少心血管疾病發生率的其他類型藥物 多數高血壓患者需要兩種以上的降壓藥, 才能達到理想血壓值 以兩種以上藥物做為起始治療, 在短時間內達到理想血壓的機率也較高 但是在有可能發生直立性低血壓的患者 ( 如糖尿病 自律神經失調 或高齡者 ), 要格外小心使用 若要降低藥物成本, 可考慮使用學名藥或組合藥物
18 歲以上成人高血壓的分類與處理 血壓分類 收縮壓 * mmhg 舒張壓 * mmhg 生活方式調整 無強制性適應症 具強制性適應症 正常 <120 且 <80 鼓勵維持 高血壓前期 120-139 或 80-89 必須調整無須開立抗高血壓藥物強制性適應症用藥 第一期高血壓 第二期高血壓 140-159 或 90-99 必須調整 160 或 100 必須調整 大多數適用 Thiazide 類利尿劑 ; 可以考慮 ACEI, ARB, BB, CCB 或這些藥物的併用 大多數必須併用二種藥物 ( 通常是 Thiazide 類利尿劑與 ACEI /ARB /BB /CCB) 強制性適應症用藥, 需要時可使用其他抗高血壓藥物 ( 利尿劑, ACEI, ARB, BB, CCB) 強制性適應症用藥, 需要時可使用其他抗高血壓藥物 ( 利尿劑, ACEI, ARB, BB, CCB) * 若收縮壓與舒張壓位在不同範疇時, 治療方式決定於最高的那個範疇 對容易發生姿勢性低血壓患者開始使用綜合藥物治療使用時必須小心 慢性腎臟病或糖尿病患的血壓治療目標為小於 130/80 毫米汞柱 ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor 血管張力素轉化酶抑制劑 ARB: angiotensin-ii receptor blocker 血管張力素第二型受體拮抗劑 BB: beta-blocker 乙型交感神經 (β-) 阻斷劑 CCB: calcium channel blocker 鈣離子通道阻斷劑 JNC7, JAMA 2003;289:2561
JNC7, JAMA 2003;289:2561 JNC 7 高血壓治療流程圖 生活型態的調整 未達目標血壓值 [ 一般人 (<140/90mmHg) 糖尿病或慢性腎臟病患者 (< 130/80mmHg) 選取初始藥物 無明顯強制性適應症 有明顯強制性適應症 第一期高血壓 ( 收縮壓 140-159mmH 或舒張壓 90-99 mmhg), 大多數適用 thiazide 類利尿劑 可以考慮 ACEI ARB BB CCB 或併用藥物 第二期高血壓 ( 收縮壓 160mmHg 或舒張壓 100mmHg), 大多數必須併用二種藥物 ( 通常是 thiazide 類利尿劑與 ACEI / ARB / BB / CCB) 強制性適應症用藥需要時可使用其他抗高血壓藥物 ( 利尿劑 ACEI ARB BB CCB) 來達理想血壓值 未達目標血壓值 調整最佳劑量, 或再加上其他藥物, 直到達到目標血壓值為止考慮向治療高血壓的專業人士諮詢
2006 BHS/NICE Hypertension Guideline recommendations for combining BP Lowering drugs Younger than 55 years (<55yr) 55 years or older or Black patients at any age A C or D Step 1 A: ACE Inhibitor (consider ARB (angiotensin receptor blocker) if ACEi intolerant C: Calcium Channel Blocker D: Diuretic (thiazide-type) A + C or A + D A + C + D Step 2 Step 3 Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension, but are an alternative to A in patients younger than 55 years in whom A is not tolerated or is contraindicated (including women with childbearing potential) Add further diuretic therapy or alpha-blocker or beta-blocker Consider seeking specialist advice Step 4 Resistant HTN
單藥治療及聯合藥物治療策略 輕度血壓升高低至中等心血管風險一般血壓目標值 介於兩者之間選擇 顯著血壓升高高至極高心血管風險較低血壓目標值 單獨藥劑低劑量使用 兩種藥劑聯合低劑量使用 如果目標血壓尚未達成 同先前藥劑使用最大劑量 換不同藥劑低劑量使用 同先前藥劑使用最大劑量 加第 3 種藥低劑量使用 如果目標血壓尚未達成 2~3 種藥物聯合使用最大劑量 最大劑量單藥治療 2~3 種藥物聯合使用最大劑量 2007 Guidelines for the management of Arterial Hypertension (ESH/ESC). Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
2015 台灣高血壓指引
強制性適應症的藥物使用類型 表三 : 各種藥物類型在強制性適應症治療上的臨床試驗類型與準則設定的基準具有強制性適應推薦藥物類型臨床試驗基礎症的高風險情況 * 利尿劑 BB ACEI ARB CCB 皮質醛酮拮抗劑 心臟衰竭 ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES 心肌梗塞後 ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS 冠狀動脈疾病高風險群 ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE 糖尿病 慢性腎臟病 NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK 中風復發預防 PROGRESS * 各種降壓藥之強制性適應症, 是基於後果研究或現有臨床準則來決定 ; 在控制血壓的同時, 也處理強 制性適應症 JNC7, JAMA 2003;289:2561
各種狀況下偏好的降血壓治療藥物 降血壓治療 : 各種狀況下偏好的藥物 臨床事件 (clinical event) 無臨床症狀的器官損傷 (subclinical organ damage) 過去中風病史任何降血壓藥物左心室肥厚 ACEI, CA, ARB 過去心肌梗塞病史 BB, ACEI, ARB 無症狀粥狀動脈 CA, ACEI 心絞痛 BB, ACEI, ARB 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 心衰竭 心房纖維顫動 復發性 (Recurrent) 心房纖維顫動 永久性 (permanent) 末期腎臟疾病 / 蛋白尿 Diuretics, BB, ACEI, ARB, antialdosterone agents ARB, ACEI BB, non-dihydropiridine CA 腎臟功能異常 獨立性收縮壓性高血壓 (ISH) ( 老年人 ) ACEI, ARB 狀況 (condition) Diuretics, CA ACEI, ARB, loop diuretics 代謝症候群 ACEI, ARB, CA 週邊動脈疾病 CA 糖尿病 ACEI, ARB 縮寫 :ISH (isolated systolic hypertension), ACEI: ACE inhibitors; ARB: angiotensin receptor antagonists; CA: calcium antagonists; BB: β- blockers 懷孕 黑人 CA, methyldopa, BB Diuretics, CA 2007 Guidelines for the management of Arterial Hypertension (ESH/ESC). Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
心臟衰竭 無論是收論期亦或舒張期心室功能失調的心臟衰竭, 主因於收縮壓過高及缺血性心臟病所致 嚴謹的血壓及膽固醇控制, 是心臟衰竭高風險族群的最佳預防措施 無症狀的心室功能失調患者, 建使用 ACE 抑制劑及 β- 阻斷劑 ; 但是已有症狀的心室功能失調或末期心臟衰患者, 則建議使用 ACE 抑制劑 ARBs 皮質醛酮拮抗劑
缺血性心臟病及心肌梗塞後 缺血性心臟病, 是最常見的高血壓相關標的器官損壞 穩定型心絞痛的高血壓患者, 首選藥物通常為 β- 阻斷劑, 也可用長效型的 CCBs 替代 急性冠心症候群 ( 不穩定型心絞痛或心肌梗塞 ) 患者, 應以 β- 阻斷劑與 ACE 抑制劑作為初始藥物治療, 並可再加上其他藥物以作為血壓控制 心肌梗塞發作後的患者,ACE 抑制劑 β- 阻斷劑 皮質醛酮拮抗劑都是經證實為最佳的藥物 積極地血脂肪控制及阿斯匹靈治療也是必須的
糖尿病 為達到 130/80mgHg 以下的理想血壓值, 通常需要使用兩種或兩種以上的藥物 對糖尿病患來說,thiazide 利尿劑 β- 阻斷劑 ACE 抑制劑 ARBs CCBs, 能幫助降低心血管疾病與中風的機會 以 ACE 抑制劑或 ARB 為基礎的治療, 能延緩糖尿病腎病變的進行, 並能降低白蛋白尿 ARBs 已經證實能降 macroalbuminuria 的發生機率
慢性腎臟病 患有慢性腎臟疾病的患者指 : ( 一 ) 排泄功能降低 : 腎小球廓清率小於 60ml/min/1.73m2; 約當男性肌酸酐 >1.5mg/dl 或女性肌酸酐 >1.3mg/dL; ( 二 ) 有白蛋白尿症狀 ( 尿液中白蛋白含量每天高於 300mg 或尿液中每克肌酸酐的排洩量含有高於 200mg 的白蛋白 ) 治療目標是延緩腎功能的惡化, 並預防心血管疾病的發生 這類患者多半患有高血壓, 通常需要三種或是三種以上的藥物, 才能達到血壓小於 130/80mm Hg 的控制目標 ACEI 與 ARB 經證實, 對糖尿病型或非糖尿病型的腎臟疾病都有幫助 使用 ACEI 或 ARB 時, 血漿肌酸酐濃度增加若未超過基礎檢測值的 35%, 且未出現高血鉀症, 都無需停藥 隨著腎臟疾病漸趨嚴重 ( 腎小球廓清率估計值小於 30ml/min/1.73m 2, 約當血漿肌酸酐濃度在 2.5-3.0mg/dL) 通常需要增加藥物組合中 loop 利尿劑的劑量
腦血管疾病 在急性中風發作時, 突然把血壓降低, 此種作法的利弊得還不明朗 在病況穩定或改善前, 將血壓控制在中等範圍 ( 約 160/100mgHg), 應是適當的作法 結合 ACE 抑制劑與 thiazide 類利尿劑的用藥, 可以降低中風的復發率
特殊情況之高血壓考量
頑抗性高壓 若已使用含利尿劑在內的三種最大劑量降壓藥物組合, 仍無法達到理想血壓值, 這種情況我們稱之為頑抗性高血壓 在排除其他高血壓的可能病因後 (Box 二 ), 臨床醫師仍應檢視有無其他影響患者達成理想血壓的因素 (Box 三 ), 並應特別留意所使用的利尿劑類型 劑量與腎功能的關係, 若無法達到理想血壓, 應諮詢高血壓專業人士 Box 三其他影響患者達成理想血壓的因素 血壓測量不正確 體液過度蓄積及體液過度蓄積及偽耐受性 鈉攝取過量 因腎臟疾病導致體液滯留 利尿劑用量不足 藥物誘發或其他原因 未按規定服藥 劑量不足 藥物組合不當 非類固醇消炎藥 ; 二型環氧酵素抑制劑 古柯鹼 安非他命 其他違禁藥品 類交感神經作用劑 ( 去充血劑與食慾抑制劑 ) 口服避孕藥 皮質類固醇 環孢靈素 (cyclosporine) 與 tacrolimus 紅血球生成素 (Erythropoietin - EPO) 甘草 ( 包括某些口嚼菸草 ) 某些保健食品與成藥 ( 如麻黃 苦橙 ) 相關症狀 肥胖 酗酒 其他高血壓病因 ( 見 Box 二 )
高血壓的追蹤與監測 一但開始進行藥物治療, 患者應每月定期回診追蹤, 調整藥物劑量, 直到理想血壓達成為止 第二期高血壓或併有其他疾病的患暂, 應更頻繁地回診 每年應做 1 至 2 次的血鉀 肌酸酐檢驗 當血壓值已達到理想值並保持穩定後, 可每 3 至 6 個月回診追蹤 同時存在的疾病, 如心臟衰竭, 相關疾病如糖尿病, 及檢驗上的要求, 都會影響回診的頻率 其他心血管危險因子, 也應該控制以達到理想目標, 並強烈鼓勵患者戒菸 因為血壓控制不良會提高出血性中風機率, 因此, 只有在血壓控制後, 才考慮使用低劑量的阿斯匹靈治療
高血壓危症 血壓嚴重上升達 SBP>180mmHg 且 / 或 DBP> 120mmHg, 再依照病患是否出現急性器官損害 (acute end organ damage) 症狀來區分 - 緊急性高血壓 Hypertensive urgency - 病患沒有合併急性器官損傷的現象, 治療以口服降高血壓藥物控制 (a) 口服 furosemid20 mg ( 如果病患非 volume depleted) (b) 口服低劑量之 clonidine (0.2)mg (c) 口服 captopril (6.25 or 12.5 mg) (d) 口服 labetalol - 危急性高血壓 Hypertensive emergency - 合併出現急性器官損害, 例如腦出血 心肌梗塞 急性肺水腫與主動脈剝離等器官損傷, 此為內科急症, 須快速降壓避免標的器官受損 - 一般建議短期以注射型的降高血壓藥物治療例如使用 iv nitroprusside, iv nitroglycerin iv fenoldopam, iv nicardipine, iv clevidipine, iv enalaprilat, iv hydralazine iv phentolamine, iv esmolol, iv labetalol
結論 高血壓治療的目的在於防止因血壓高而引起之心臟血管疾病尤其是冠狀動脈疾病, 並且以減少與高血壓有關之死亡率及發病率 處理高血壓患者除了血壓之測量外, 需詳細尋找及檢查可能引起血壓高的因素, 特別留意是否伴隨引起心臟血管疾病的危險因素, 以及標的器官受損的情形, 依病患的個別狀況, 施以生活方式的改變, 選擇最適當之降血壓藥物, 以獲得最大之療效