疾病名 胎头俯屈障碍 英文名 fetal head flexion obstacles 缩写 别名 ICD 号 概述 因胎头俯屈不良或存在不同程度的仰伸, 致使胎头通过产道时的径线增加了, 从而难以通过产道娩出胎儿, 在临床上, 常常是阻力增大的结果出现宫缩乏力 在正常情况下, 绝大多数产妇, 尤其是初产妇, 当产程开始后, 胎头即取轻度俯屈姿势衔接骨盆入口, 而在某些情况下胎头取仰伸姿势嵌入盆口 根据仰伸程度不同, 胎头可取前顶先露或额先露和面先露入盘 流行病学 胎头俯屈障碍在产科时有发生 前顶先露 额先露和面先露为胎头俯屈不良不同程度时表现 多数额先露将转变为枕先露或面先露, 持续呈额先露者颇为少见, 发病率约为 0.1%, 多见于经产妇 面先露较少见, 国内统计约占分娩总数的 2, 国外为 1.7 ~3, 经产妇多于初产妇, 其比例为 3:1 病因 胎头俯屈不良或存在不同程度的仰伸而使胎儿难以通过产道致难产 根据胎头通过产道时的不同程度的仰伸, 可取前顶先露 额先露和面先露 骨盆狭窄常是引起额先露的主要原因 凡可能阻碍胎头俯屈的因素, 均可能发生颜面位 1 畸形胎儿无脑儿因无颅顶骨, 自然形成面先露 ; 胎儿先天性甲状腺肿, 颈部囊状水瘤, 使胎头无法俯屈, 也可形成面先露 ;2 头盆不称, 临产后胎头衔接受阻, 造成胎头仰伸, 当极度仰伸时即形成面先露 ;3 经产妇腹壁松弛或悬垂腹, 使胎背向前或与枕骨成同一方向, 于是胎儿颈椎与胸椎仰伸, 形成颜面位 此外, 脐带绕颈, 前置或低置胎盘都可影响胎头俯屈 发病机制 胎儿性难产可归纳分为胎位异常 胎先露异常 胎儿发育异常性难产 一般与难产有关的胎位异常如枕后位和枕横位都是与枕前位的相对而言, 其他臀位 横位 颜面位 前顶位 额位等为胎儿先露异常 头先露时胎头不以枕前位俯屈
通过产道称为胎头位置异常 胎头俯屈不良往往造成胎头径线与骨盆的不称, 使胎头的内旋转及下降均发生困难以致胎头持续于枕后位 枕前位取枕下前囟径 (9.5cm) 通过产道 ; 枕后位胎头俯屈不良, 甚至不俯屈, 可能以枕额径 (11.3cm) 通过产道, 胎头径线增加 1.8cm 或更多 1. 分娩机转分娩机转骨盆 胎儿及产力正常时, 大多数枕后位的胎头枕部可向前旋转 135, 成为枕前位自然娩出, 如果不能自动转至枕前位, 胎头除阻滞于枕右后或枕左后位外, 可向后转 45 形成枕直后位, 即正枕后位 最终常需阴道助产或剖官产 根据胎头俯屈程度, 可有以下两种分娩机转 (1) 胎头俯屈较好 : 胎头下降过程遇到阻力, 大囟门先露于耻骨联合下方, 以此为支点继续俯屈, 头顶 枕部相继自会阴部娩出, 胎头再仰伸, 娩出额 鼻 口 颏, 全部胎头娩出 ( 图 1) (2) 胎头俯屈不良 : 呈半仰伸状态, 胎儿额部先露于耻骨联合下方, 逐渐娩出鼻根, 以此为支点, 胎头俯屈, 先娩出大囟门, 头顶及枕部, 胎头再仰伸, 相继娩出鼻 口 颏至胎头全部娩出 ( 图 2) 这种分娩方式较胎头俯屈较好者困难, 需用产钳或胎头吸引器助产
2. 胎头俯屈障碍对母儿的影响 (1) 对母体的影响 : 因产程延长, 产妇疲乏, 加之手术助产, 容易发生软组织损伤, 增加产后出血及感染的机会 如产程过度延长, 软组织过度受压, 可引起组织缺血水肿, 当剖宫产时, 子宫下段横切口容易裂伤 阴道压迫时间较长, 可致组织坏死脱落, 形成生殖道瘘 (2) 对胎儿的影响 : 由于产程延长及手术助产机会多, 胎儿可发生宫内窘迫 手术损伤及新生儿窒息等围产儿并发症, 均比正常分娩时高 围生儿死亡率亦高 临床表现 因胎头俯屈不良或存在不同程度的仰伸, 致使胎头通过产道时的径线增加了, 从而难以通过产道娩出胎儿, 在临床上, 常常是阻力增大的结果出现宫缩乏力 在正常情况下, 绝大多数产妇, 尤其是初产妇, 当产程开始后, 胎头即取轻度俯屈姿势衔接骨盆人口, 而在某些情况下胎头取仰伸姿势嵌入盆口 根据仰伸程度不同, 胎头可取前顶先露或额先露和面先露入盘 1. 前顶先露系指胎头以枕额平面通过产道 临产后, 无论在骨盆入口, 中骨盆或盆底, 骨盆出口, 直至分娩结束, 胎头取前顶先露者 2. 额先露胎头以最大径线枕额径通过产道, 持续以额为先露, 称额位 ( 图 3) 额先露时, 胎头所取姿势介于枕先露和面先露之间, 是一种暂时性或过度性的胎位, 因胎头可俯屈变为枕先露, 或进一步仰伸而为面先露 多数额先露将转变为枕先露或面先露, 持续呈额先露者颇为少见, 多见于经产妇 由于额位以胎
头最大的枕颏径 (13.2cm) 入盆, 衔接及下降均发生困难, 足月正常儿不可能经阴 道分娩 如不能及早识别及处理, 对母婴危害很大 骨盆狭窄是引起额先露的主要原因 (1) 腹部体征 : 在耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突及其与胎背之间的凹沟, 不如面先露明显 单凭腹部检查, 很难确诊为额先露, 需以阴道检查确诊 (2) 阴道检查 : 可扪及额骨和额缝, 额缝的特点是缝的一端为大囟前缘, 并可扪及冠状缝, 另一端为鼻根部, 鼻根两侧可触及双眼眶 3. 面先露分娩过程中, 胎头以极度仰伸姿势通过产道, 以面为先露称面先露, 又称颜面位 面先露时, 枕骨与背部贴近, 颏部远离胸部, 挺胸弯腰, 呈 S 形 面先露一般不发生于妊娠期, 而是在产程中逐渐演变而成, 往往由额先露继续仰伸而形成 面先露有 6 种胎方位 它以颏为指示点, 根据颏与骨盆的关系分为颏右前 (RMA) 颏右后(RMP) 颏左前(LMA) 颏左后(LMP) 颏右横(RMT) 颏左横(LMT)6 种胎方位 凡可能阻碍胎头俯屈的因素, 均可能发生颜面位 如 1 无脑儿 先天性甲状腺肿 颈部囊状水瘤 ;2 头盆不称致胎头极度仰伸形成面先露 ;3 经产妇腹壁松弛或悬垂腹使胎背向前或与枕骨成同一方向, 于是胎儿颈椎与胸椎仰伸, 形成颜面位 ;4 脐带绕颈, 前置或低置胎盘的影响致胎头俯屈 (1) 腹部体征 : 头盆不称, 临产后胎头入盆衔接受阻, 造成胎头仰伸, 胎头难以入盆, 则可扪及胎头既宽且高, 扪及圆而硬的胎枕位置较高 胎体伸直, 故宫底位置较高, 在宫底部可扪及胎臀 颏前位时, 胎儿肢体靠近母腹前壁易扪及,
胎心音由胎胸前壁经母体腹壁传出 故在胎儿肢体侧的母腹部胎心音最响 颏后位时, 胎儿枕部枕骨隆突与胎背间有明显的凹沟, 因胎胸远离母腹前壁而胎心音响度弱 (2) 阴道检查 : 是确诊面先露最可靠的方法 在宫口扩张 3~5cm 时即可进行, 行阴道检查时若胎膜未破, 应先行人工破膜, 破膜后可触到高低不平的面部器官 由于面部受产道的压迫, 常常水肿, 瘀血 组织变得脆弱, 检查时操作要十分轻柔, 以免损伤皮肤 如扪及胎儿的口 鼻 眼各部, 即可确诊面先露, 但应与臀先露鉴别 阴道触诊以触及胎儿口部最好, 手指伸入口内, 感觉到进入一无阻力的孔, 并于孔内可触及上腭和齿龈, 有时感觉胎儿有吸吮动作, 并应触摸此孔与周围的关系, 口与面部两颧骨呈一倒置的三角形 ( ), 而臀部的肛门孔周围骨组织为两侧的坐骨结节, 肛门与两侧的坐骨结节在一条直线上 ( 图 4) 如果触及的是胎儿肛门, 则手指上附有胎粪 颏的方位必须查清, 否则不能决定分娩方式 颏前位可能阴道分娩, 颏后位则需行剖宫产术, 两者分娩方式截然不同 ( 图 5)
并发症 胎头俯屈障碍可给母儿造成严重后果, 亦使手术产增多 产妇可发生子宫破裂和软产道损伤 ; 可造成胎儿宫内窒息, 胎死宫内 ; 婴儿可因窒息或颅内出血死亡 实验室检查 一般实验室检查结果正常 其他辅助检查 需要作 B 超等检查 诊断 根据生产史, 临床特点和经腹部 阴道 B 超检查可以确诊 鉴别诊断 与其他胎位异常 难产相鉴别 治疗 1. 额先露处理正常足月儿若为持续性额位, 阴道分娩机会极少, 除畸形儿, 早产儿及小样儿可能经阴道分娩, 一般均需剖宫产 故当产程异常, 阴道检查确诊额位以后, 不应再试产, 应及早行剖宫产, 以免影响母儿预后 2. 面先露处理面先露均在临产后发生, 故临产前难以预防 临产后如出现产程异常, 应及时做阴道检查, 争取及早做出诊断 颏前位时, 颏部犹如桌脚向上, 伸出门外 ( 图 5), 如无头盆不称, 产力良好, 可能经阴道自然分娩, 但多有产程延长 如出现继发性宫缩乏力, 第二产程延长, 可用产钳助产, 但会阴切口要足够大 ; 如有骨盆狭窄或胎头不能衔接及下降, 仍需做剖宫产 颏后位时胎颈比骶骨凹陷短, 并被骶骨下段抵住, 犹如桌脚向下, 嵌于门内 ( 图 5), 难以经阴道分娩 预后 胎位异常分娩者对母亲及胎儿都有很大的威胁, 异常胎位在分娩时多需手术助产, 如处理不当, 常会危及母亲及胎儿生命, 是造成难产和围产儿死亡的重要原因之一 故早期纠正异常胎位, 对难产的预防有着重要的意义 预防
作好产前检查, 早期诊断胎位不正并及时治疗, 如胎位未转为正常, 则 先作好分娩方式选择, 提前住院待产, 以预防分娩时胎位不正及避免因胎位 不正对母儿造成的严重后果