姓名 : 李春晶院系 : 北大医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果

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1 八年制临床医学专业博士学位论文论文题目 : 硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响 The effects of epidural labor analgesia on labor process and delivery mode 姓名 : 李春晶学号 : 学院 : 北京大学第一临床医学院专业 : 临床医学导师 : 王东信教授完成时间 : 二〇一一年四月

2 姓名 : 李春晶院系 : 北大医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 导师签名 : 年月日学位论文使用授权说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年后发布二年后发布 ( 保密论文需注明, 并在解密后遵守此规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 年月日 1

3 目录中文摘要 1 英文摘要 3 文献综述 5 论文 35 前言 35 资料与方法 36 统计学分析 38 结果 39 讨论 41 结论 44 附图表 45 参考文献 57 个人简历 60 致谢 61 2

4 硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响研究生 : 李春晶导师 : 王东信教授北京大学第一临床医学院麻醉学中文摘要背景 : 我国剖宫产率远高于世界卫生组织推荐的标准, 并存在明显上升趋势分娩镇痛对国人产程及分娩方式的影响尚未确定本研究的目的是分析国人分娩方式的影响因素, 并确定分娩镇痛与产程和分娩方式的关系方法 : 本研究是回顾性研究选择自 2009 年 1 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日期间进入北京大学第一医院产房准备阴道分娩的单胎足月无择期剖宫产指征无硬膜外镇痛禁忌症的初产妇入选本研究符合入选标准的孕妇自愿选择是否接受分娩镇痛对接受分娩镇痛的孕妇实施硬膜外分娩镇痛和病人自控性硬膜外镇痛 (PCEA), 未接受分娩镇痛的孕妇整个产程中没有接受任何镇痛方式病历采集孕妇基本信息产科情况分娩镇痛情况结果 :1736 名孕妇符合入选标准, 其中 958 名 (55.2%) 自愿接受分娩镇痛接受分娩镇痛孕妇各个产程均较未接受分娩镇痛孕妇有显著延长, 活跃期停滞和二程延长的比率接受分娩镇痛孕妇均高于未接受分娩镇痛孕妇 ( 分别为 13.0% 比 5.1%,P<0.001 和 3.1% 比 1.3%,P=0.015) 多因素 Logistic 回归分析显示活跃期停滞的危险因素包括母亲体重指数高 (OR 1.122,95% CI ,P<0.001) 实际婴儿体重大 (OR 1.147,95% CI ,P<0.001) 接受分娩镇痛(OR 3.003,95% CI ,P<0.001), 新生儿为男性是活跃期停滞的保护性因素 (OR 0.577,95% CI ,P=0.002) 接受分娩镇痛孕妇与未接受分娩镇痛孕妇相比, 剖宫产率明显降低, 产钳助产率明显增加 ( 剖宫产 24.6% 比 38.9%, 产钳助产 15.7% 比 9.8%,P<0.001) 多项分类 Logistic 回归分析显示, 产钳助产的危险因素包括孕妇年龄高 (OR 1.116,95% CI ,P<0.001) 分娩期胎儿窘迫 (OR ,95% CI ,P<0.001) 实际婴儿体重大(OR 1.076, 1

5 95% CI ,P<0.001) 和应用催产素 (OR 1.532,95% CI , P=0.014), 分娩镇痛对产钳助产的影响无统计学显著性剖宫产的危险因素包括孕妇年龄高 (OR 1.091,95% CI ,P<0.001) 孕妇体重指数高(OR 1.139,95% CI ,P <0.001) 妊娠期合并疾病(OR 1.390,95% CI ,P=0.008) 分娩期胎儿窘迫(OR 3.666,95% CI ,P <0.001) 实际婴儿体重大(OR 1.129,95% CI ,P <0.001) 应用催产素 (OR 1.995,95% CI ,P<0.001), 分娩镇痛是剖宫产的唯一保护性因素 (OR 0.489,95% CI ,P<0.001) 结论 : 硬膜外分娩镇痛可明显延长产程增加活跃期停滞的发生率, 但总体而言硬膜外分娩镇痛降低了剖宫产率, 而对器械产率无明显影响目前的分娩镇痛技术是值得推广的关键词 : 分娩镇痛, 活跃期停滞, 产钳助产, 剖宫产 2

6 The Effects of Epidural Labor Analgesia on Labor Process and Delivery Mode M.D Candidate: LI Chun-jing Supervisor: Prof. WANG Dong-xin Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Peking University First Hospital Abstract Background: The rate of caesarean section in China is much higher than the level recommended by World Health Organization (WHO), and is still increasing obviously. The effects of labor analgesia on labor and delivery mode are uncertain in Chinese population. The purpose of this study was to investigate the influence of epidural labor analgesia on the duration of labor as well as the mode of delivery. Methods: This was a retrospective study. From January 2009 to December 2009, primipara with single gestation, full-term, uncomplicated pregnancies and no contraindication of epidural analgesia in Peking University First Hospital were enrolled. The decision to receive labor analgesia was made by mothers themselves. Epidural labor analgesia and patient control epidural analgesia (PCEA) were performed for those who chose labor analgesia, and no analgesia was performed those who did chose labor analgesia. Baseline characteristics as well as data of pregnancy, labor and analgesia were collected. Results: A total of 1736 women were enrolled. Among them 958 (55.2%) received epidural labor analgesia. The duration of each labor process were significantly longer in the labor analgesia women than in the non-labor analgesia ones. The percentages of protracted active phase and prolonged second stage were significantly higher in the labor analgesia women than in the non-labor analgesia ones (13.0% vs. 5.1%; P<0.001 and 3.1% vs. 1.3%; P=0.015, respectively). Multifactor Logistic regression analyses revealed that the independent risk factors of protracted active phase included 3

7 high maternal BMI (OR 1.122, 95% CI , P<0.001), heavy actual baby weight (OR 1.147, 95% CI , P<0.001), use of epidural labor analgesia (OR 3.003, 95% CI , P<0.001). While male neonate was a protective factor of protracted active phase (OR 0.577, 95% CI , P=0.002). The rate of caesarean section was significantly higher while the rate of instrumental delivery was significantly lower in the labor analgesia women than in the non labor analgesia ones (caesarean section 24.6% vs. 38.5%,P<0.001; instrumental delivery 15.7% vs. 9.8%, P<0.001). Multinomial logistic regression analyses revealed that the independent risk factors of instrumental delivery included high maternal age (OR 1.116, 95% CI , P<0.001), fetal distress (OR , 95% CI , P<0.001), heavy actual baby weight (OR 1.076, 95% CI , P<0.001) and use of oxytocin (OR 1.532, 95% CI , P=0.014). The independent risk factors of caesarean section included high maternal age (OR 1.091, 95% CI , P<0.001), high maternal BMI (OR 1.139, 95% CI , P <0.001), complication during pregnancy (OR 1.390, 95% CI , P=0.008), fetal distress (OR 3.666, 95% CI , P <0.001), heavy actual baby weight (OR 1.129, 95% CI , P <0.001), use of oxytocin (OR 1.995, 95% CI , P<0.001). Epidural labor analgesia was found to be the only protective factor of caesarean section (OR 0.489, 95% CI , P<0.001). Conclusion: Epidural labor analgesia significantly prolonged the duration of labor process and increased the incidence of protracted active phase. However, the whole effect was that it reduced the rate of caesarean section and did not influence the rate of instrumental delivery. The current technique of epidural labor analgesia should be promoted. [Keywords] labor analgesia; protracted active phase; instrumental delivery; caesarean section 4

8 文献综述一. 分娩方式的影响因素 1. 分娩方式变化趋势及现状 2. 产妇主观因素对分娩方式的影响 3. 医生及医院观点对分娩方式的影响 4. 社会因素对分娩方式的影响 5. 剖宫产的危害二. 分娩镇痛对分娩方式的影响 1. 产痛的生理基础 2. 分娩镇痛对宫缩产程及分娩方式的影响 3. 分娩镇痛技术的发展 4. 分娩镇痛不良反应及并发症 5

9 一. 分娩方式的影响因素 1. 分娩方式变化趋势及现状世界卫生组织 (WHO) 关于剖宫产率的推荐标准是 15% [1], 然而近十几年 [2-8] [9] 来, 很多国家都远远超过这一标准, 并且存在明显的上升趋势 Tiziana 等对来自拉丁美洲和南亚的六个发展中国家关于剖宫产率的调查显示,1991 年年六个国家均有不同程度的上升, 各国剖宫产率情况如图 1 和图 2 [10] 世界卫生组织发布统计显示, 我国剖宫产率高达 46% [11-13] 2010 年 2 月 12 日, 发表在 Lancet 杂志的世界卫生组织全球孕产妇健康调查报告显示 [14], 来自中国印度柬埔寨日本泰国尼泊尔菲律宾斯里兰卡越南等九个国家共约 10 万名产妇接受了调查中国以 46.2% 的剖宫产率和 11.7% 的无指征剖宫产率位居接受调查的九个亚洲国家之首尤其在北京, 上海, 天津等一线城市剖宫产率上升更为明显 [6] [15] 武明辉等报道 2009 年北京地区医院的剖宫产率为 51.1%, 上海市剖宫产率已从 1980 年的 10.0% 上升至 2000 年的 47.44% [16], 已经远远超出世界卫生组织推荐的标准剖宫产术作为产科领域的重要手术, 已成为解决难产和某些产科并发症挽救产妇和围产儿生命的有效手段 [17] 当孕妇具有难产胎儿宫内窘迫臀位妊娠合并症等临床指征时, 剖宫产无疑是最佳选择但剖宫产毕竟是手术, 手术本身不可避免的带来诸多问题, 若处理不当可给母婴带来严重的危害遗憾的是, 临床指征外的剖宫产呈逐年增多的趋势, 也是剖宫产率居高不下的原因之一 Fay [10] Menacker 等报道 2003 年美国临床指征外的剖宫产率是 6.9%, 对于初产妇, [18] 临床指征外的剖宫产率高达 11.2% 而 Bailit 等分析了美国卡罗来纳州近十年剖宫产率趋势及其影响因素, 认为无临床指征的剖宫产率的上升对近十年总剖宫产率的上升有一定的贡献, 到 2004 年, 临床指征外的剖宫产率已达 7% 一项关 [19] 于北京上海成都三市剖宫产的影响因素研究认为, 目前中国剖宫产率相当高, 较高的剖宫产率不但与生理 / 医学因素相关, 而且还与某些人口学特征 ( 如教育程度职业收入年龄等 ) 密切相关世界卫生组织 (WHO)2007~2008 年对亚洲母婴健康的调查显示, 中国无指征剖宫产比例明显高于其他亚洲国家, 尤其是产前的无指征剖宫产 ( 图 3) [14] 因此, 将剖宫产率控制在理想范围, 探究分娩方式的影响因素显得尤为重要 6

10 2. 产妇主观因素对分娩方式的影响产妇作为分娩的主体, 产妇的主观因素对分娩方式的影响不容忽视在过去的几年中, 产妇要求剖宫产终止妊娠的临床事件已成为产科学领域热点话题 [20] 美国妇产联盟估计, 在美国, 产妇要求的剖宫产这种分娩方式占所有分娩方式的 2.5% [21] 不断增加的产妇要求的剖宫产已成为美国居高不下的剖宫产率的原因之一 [22] 越来越多的产妇选择剖宫产作为终止妊娠的唯一方式已成为不容忽视的问题产妇主观因素主要有如下几个方面 [23] (1) 年龄孕周 :Heffiner 等对波士顿一家医院 1998 年至 1999 年的名孕妇进行回顾性队列研究, 得出高龄和孕周大于 40 周都是增加剖宫产风险的 [24] 独立危险因素 Reija 等对中国农村初产妇的一项调查也表明, 随着年龄的增长, 剖宫产率也在逐年上升随着现代妇女将生育年龄推后, 使得高龄产妇比例明显提高高龄产妇生理上的某些变化对胎儿发育及分娩均会造成一定程度的影响, 尤其在国内实行晚婚晚育计划生育政策, 使得绝大数高龄产妇都是初产妇, 产妇自身及家庭对分娩都尤其重视, 均导致剖宫产机会增加很多高龄初产妇在思想上就认为自己不可能阴道分娩, 因此入院后强烈要求剖宫产此外, 一部分高龄产妇之前已经经历过剖宫产, 思想上更接受剖宫产这种分娩方式, 或者之前虽然经阴道分娩, 但经历过强烈的产痛, 因此不想再次经历产痛而选择剖宫产还有些传统观念认为, 胎儿在孕妇体内太久对胎儿不好, 因此许多产妇只要足月就要求剖宫产终止妊娠然而实际上, 即使是高龄初产妇, 多能经阴道分娩, 并且与其他年龄组相比, 胎儿死亡率产妇死亡率新生儿窒息率并无明显差异对于剖宫产后的高龄产妇, 现在许多观点认为 [25-27] : 剖宫产后选择自然分娩也是合理的, 并且对母婴都是安全的选择同时, 有证据表明, 多次剖宫产对产妇是有严重危害的而对于那些已经有阴道分娩经历的产妇, 只要无剖宫产临床指征, 多能顺利经阴道分娩, 而且产程会较上一次分娩快很多, 产痛也会轻很多 (2) 受教育程度家人想法经济条件 : 许多研究表明剖宫产率与产妇的受教育程度家人想法经济条件相关在中国, 具有高学历的产妇更倾向于选择剖宫产终止妊娠 [28, 29], 同样的现象在其他发展中国家也有发生 [30, 31] 高学历产妇通过各种渠道获取分娩的相关信息, 比如朋友的亲身经历家人的意见网上信息等不过这些信息相对片面, 过分夸大了剖宫产的好处, 如手术小风险 7

11 小安全, 不必经历产痛, 不会影响身材, 剖宫产出来的孩子聪明等还有些产妇及其家人惧怕因产程异常而经受所谓二茬罪 [32], 或者单纯为胎儿出生选择良辰吉日而要求剖宫产等尤其是具有医疗保险的产妇或者经济条件较好的产妇更倾向于选择剖宫产 [33] 虽然现在剖宫产技术在产科领域已经发展的很成熟, 而且在某些急诊情况下, 剖宫产确实是挽救母婴生命的有效方法, 但剖宫产仍然会给母婴带来许多健康问题 [34-36] (3) 怕痛焦虑 : 产妇尤其初产妇对即将来临的分娩感到害怕最主要的原因是产痛, 其次是分娩相关的并发症及胎儿的情况 [37] 越来越多的产妇因为害怕产痛而选择剖宫产 [38] 分娩过程中, 疼痛刺激会促使体内应激激素的释放, 导致肾上腺皮质醇肾上腺素去甲肾上腺素的释放, 刺激胎盘分泌促肾上腺皮质素释放激素, 进一步加剧了产妇的焦虑, 形成恶性循环, 并可能造成宫缩乏力 [39, 宫缩不协调等不良后果, 最终导致产钳助产或者剖宫产 40] 产妇的焦虑状态也会影响分娩的时间和产程的时间尤其初产妇, 难免对自然分娩产生深深的焦虑和恐惧因为神经内分泌作用, 最终影响了宫缩的情况, 导致产程的变化, 以及最终分娩方式的改变 [41] (4) 担心胎儿和自身安全 : 大多数产妇坚信剖宫产比阴道分娩对自己和孩子更安全 [38] 尤其在中国计划生育政策的影响下, 绝大多数家庭只能有一个孩子, 很多产妇对孩子的安全问题过分重视害怕阴道分娩会损伤胎儿, 担心脐带绕颈造成孩子缺氧, 担心孩子太大而导致阴道分娩困难, 还有些如试管婴儿这种珍贵胎儿更加剧了产妇选择剖宫产获得健康宝宝的信念除此之外, 产妇也十分担心自身的安全问题, 尤其那些有产前合并症或者既往有过不良孕产史的产妇实际上, 与阴道分娩相比, 选择剖宫产无论对母亲安全还是孩子安全都是弊大于利的 [42] 产妇是否可以因主观因素而选择剖宫产终止妊娠, 这是一个伦理问题 [43] 我们应该支持产妇自主选择分娩方式的权利 [44], 而且这种选择是基于人权考虑然而, 产妇在做出选择前要得到正确的信息当产妇面临选择时, 产科医生作为产妇可以信赖的专业人员, 必须给予产妇必要的指导帮助, 详细向产妇介绍分娩相关的复杂的医疗信息, 以尽到产科医生的职责, 并在产妇充分了解各种分娩方式的利弊的同时, 让产妇自主选择适合母亲和孩子最好的分娩方式 8

12 3. 医生及医院观点对分娩方式的影响在美国和英国, 约有 50% 以上的产科医生在产妇要求剖宫产终止妊娠时, 产科医生就会施行剖宫产手术 [45], 有时候产科医生本身也愿意这么做 [46-48] Bergholt [49] 等报道 40%-54% 的产科医生赞成产妇可以有要求和获得剖宫产的权利, 尽管剖宫产并没有临床指征但是, 女产科医生对于产妇要求和获得剖宫产这项权利反而不赞同, 相比男产科医生, 她们在临床上做没有临床指征的剖宫产手术更少些 [50] 然而, 当问到产科医生他们自己如何选择分娩方式时, 仅有大概 20% 倾向选择剖宫产 [48] 在中国, 许多医护人员迫于各方面的压力, 或由于经济利益的驱动, 不愿意承担看护产程的风险, 造成阴道分娩数量的下降或者由于年轻的产科医生可以熟练的进行剖宫产, 而不能掌握阴道分娩并发症的处理技术 [32], 从而使得剖宫产率不断提高不得不承认, 对于医生和医院来讲, 剖宫产率上升带来的是客观的经济收入一项来自中国 2005 年的调查指出 : 在中国乡村一次剖宫产大概花费元人民币, 包括手术费一周的住院费饮食费用等相比之下, 在大城市大医院一次剖宫产大概花费元人民币当然这些费用不会由产妇直接交给产科医生, 但它会带动整个医院的效益, 从而增加了医护人员的积极性, 并增加一定的收入 [51] 另外, 定期进行产前检查, 尤其是 B 超检查也增加了剖宫产率做过 B 超检查和未做过 B 超检查的妇女的剖宫产率存在明显差别 [52] 产前检查中广泛使用 B 超大大增加了如脐带绕颈羊水偏少胎儿生长受限等的诊断率, 从而大大增加了剖宫产率 [53] 然而, 调查显示, 常规的 B 超检查, 尤其在晚期妊娠时的 B 超检查并没有降低产妇的死亡率 [52], 而且,B 超无论敏感性和特异性都有限, 所以对于 B 超诊断胎儿宫内生长受限等的价值也是十分有限的无论怎样, 产前检查中一旦发现可以剖宫产的临床指征, 面对这样特殊的临床情况时, 产科医生自身的临床经验都是无法避免的影响因素 [54] 4. 社会因素对分娩方式的影响我国目前仍然实行的是计划生育政策, 即一个家庭只生一个孩子, 这使得一个孩子尤其的宝贵 [55] 同时随着优生优育观念的树立, 多数情况下都是将产妇与孩子放在同等重要的地位社会因素对剖宫产指征有较大影响 [53] 当产妇只 9

13 能生一个孩子时, 她们更倾向于选择剖宫产, 以确保新生儿存活并减少一切分娩合并症一项队列研究表明 : 中国的产妇更倾向于选择剖宫产, 原因包括 : 听说阴道分娩非常疼, 周围人都说剖宫产能有效保护胎儿安全, 并且剖宫产的孩子聪明等 [56] 不同的地区剖宫产率也有很大差异例如, 中国东部地区剖宫产率就比西部地区要高, 主要因为东部地区相对经济发展更快, 更为富有, 东部地区的产妇有能力承担剖宫产的较高的费用, 而且地方大医院较多, 可以提供更好的设施和资源 [33] 5. 剖宫产的危害不可否认, 剖宫产目前已经成为处理高危妊娠和异常分娩的重要手段之一, 并且在一定程度上极大地降低了孕产妇及围产儿的死亡率而且随着围产医学的进步, 剖宫产技术水平不断提高, 麻醉技术不断完善, 使得选择剖宫产作为分娩方式的产妇越来越多然而, 剖宫产对母婴造成的严重的近期危害及不良的远期影响依然值得广泛关注 (1) 剖宫产对产妇的近期危害 : 剖宫产对产妇近期危害包括以下几个方面 : 1 产后出血 : 大部分产后出血是由胎儿娩出后宫缩迟缓造成的, 此外, 还有一部分产后出血是由于裂伤会阴切开以及剖宫产手术造成的产后出血或者血色素出现明显下降, 就会增加输血的机会 Koroukian [57] 报道剖宫产明显增加了产后输血的机会 2 发热感染肺炎和栓塞事件 : 产后这些并发症的发生率随着剖宫产的上升而增加然而对住院病人这些产后并发症并未引起足够的重视 [58, 59] 多项研究总结了因产后并发症再次入院治疗和引起纠纷的病例, 得出计划剖宫产均比计划阴道分娩并发症要高 [60-62] 3 手术合并症 : 经阴道分娩可能用到会阴侧切术及产钳助产术, 因此通常会出现盆底软组织损伤, 包括神经和括约肌的损伤, 但很少出现骨骼的损伤, 像耻骨联合分离尾骨骨折等然而对于剖宫产手术, 可能出现更多的合并症包括 [61] 损伤膀胱输尿管以及其他腹部器官 Declercq 等报道了计划剖宫产比计划阴道分娩存在更高的合并症发生率 10

14 4 孕产妇死亡率 :2006 年 6 月, 世界卫生组织 (WHO) 公布了一份 2005 年关于孕产妇和围产儿健康情况的调查报告调查涉及拉丁美洲大约名孕产妇结果显示, 与阴道分娩相比, 剖宫产导致更高的孕产妇的发病率和死亡率 [11] [63] Deneux 等通过大规模调查研究得出 : 剖宫产与孕产妇严重并发症和死亡率相关, 包括麻醉并发症感染静脉栓塞等 (2) 剖宫产对产妇的远期危害 : 剖宫产对产妇远期危害包括以下几个方面 : 1 产后健康 : 研究表明, 分娩方式影响情绪性功能情感表达不良应激反应产妇剖宫产后或者器械助产后往往比阴道分娩后健康评分低 2 盆底功能异常 : 包括尿失禁和便失禁, 以及盆底器官脱垂及其后遗症女性尿失禁患病率的不断上升已经成为女性和医生共同关注的主要问题通常引起尿失禁的因素包括年龄肥胖和巨大儿不过研究并不确定盆底功能异常是否与分娩方式相关或者仅仅与怀孕本身相关 [64] 3 丧失生育能力 : 远期生育能力受子宫条件的影响宫内感染以及瘢痕会改变子宫肌肉的完整性, 容易导致子宫破裂及异常胎盘形成研究表明, 如果第一胎是剖宫产, 下一次怀孕时胎盘早剥前置胎盘的几率就大大增加, 从而导致第二胎仍然要剖宫产终止妊娠因为胎盘粘连前置胎盘合并症而行子宫切除术的风险也随着剖宫产次数而增加也有报道指出剖宫产后再次怀孕往往出现无法解释的流产情况 4 精神心理因素 : 母亲精神健康问题 ( 生产经历的感知自怜精神创伤抑郁 ) 和剖宫产强相关另外, 母婴接触晚母亲对婴儿的早期感知差推迟哺乳都和剖宫产强相关 [65] (3) 剖宫产对孩子的危害 : 剖宫产对孩子的危害包括以下几个方面 : 1 呼吸系统的影响 : 研究表明, 剖宫产出生的足月或者接近足月的婴儿呼吸系统问题有较高的发生率 [64] 过去十年研究一直将重点放在儿童哮喘过敏特异性疾病与分娩方式的相关性问题上这些研究显示剖宫产与新生儿长期的呼吸系统疾病及自身免疫病成正相关 [65, 66] 2 对儿童脑功能影响 : 剖宫产时产妇在麻醉状态下出现的低血压会致使胎儿 11

15 缺氧胎心增快胎儿窘迫等, 当胎头娩出时外界压力骤减, 脑血管扩张, 同时肺未受压容易出现肺透明膜病, 造成呼吸困难脑缺氧新生儿受伤或死亡 [67] 这一系列的缺血缺氧过程对新生儿的脑功能不可避免地产生影响 [68] 3 新生儿黄疸增加 : 有报道认为剖宫产可能是引起新生儿高胆红素血症的原因之一胆红素对神经系统具有毒性作用, 新生儿高胆红素的神经系统远期后遗症并不少见, 约 50% 异常者血清胆红素峰值低于 340 μmol/l 发生远期后遗症, 胆红素透过血脑屏障后不仅影响脑干和基底核, 还能对大脑皮层产生毒性作用, 表现为远期智力低下, 听力损害及神经系统异常 [69] 4 新生儿受伤或死亡 : 剖宫产造成的产伤临床并不少见, 主要是皮肤损伤和骨折皮肤损伤多见于头皮脸部及臀部 ; 新生儿骨折多发生于足位臀位娩出时, 手术者不恰当牵拉所造成, 以股骨和肱骨骨折较多见 [70] Macdorman 等分析了 1998 年至 2001 年新生儿死亡情况, 认为剖宫产组比阴道分娩组有更高的新生儿死亡率 [71] 5 母乳喂养母婴早期接触 : 产后第一小时初乳的喂养是母乳喂养的关键而剖宫产的产妇手术后通常要监护 2 个小时, 大多数产妇不能或者没有机会喂初乳剖宫产后最初的 24 到 48 小时产妇是在伤口疼痛和镇痛药物的作用下度过的, 往往此时产妇没有能力给孩子喂母乳从而丧失了母婴早期接触的机会而新生儿住院时间长, 或者新生儿住在重症监护室这些客观因素都使得母亲没有办法与孩子早期接触二. 分娩镇痛对分娩方式的影响分娩镇痛是以麻醉技术为基础, 结合产科特殊要求, 为经历严重产痛的孕妇提供有效的镇痛技术产妇进入产程后, 麻醉医生将低浓度的局麻药注入到硬膜外腔或蛛网膜下腔, 通过间断注药或者自控间断输注的方式, 达到镇痛效果, 一直维持到分娩结束 1992 年, 美国妇产学会分娩镇痛委员会指出 : 理想的分娩镇痛必须具备以下特征 : 对母婴无影响 ; 易于给药, 起效快, 作用可靠, 满足整个产程镇痛的需求 ; 避免运动阻滞, 不影响宫缩和产妇运动 ; 产妇清醒, 可参与分娩过程 ; 必要时可满足手术的需要近些年, 随着麻醉镇痛技术及产科水平的提高, 以及产妇对无痛分娩要求的强烈, 分娩镇痛发展迅速在发达国家, 分娩镇痛率超过 50% [72, 73], 并在全球广泛开展, 然而中国分娩镇痛率目前尚不足 1% 12

16 许多产妇对分娩镇痛缺乏足够的认识, 对产妇及新生儿的影响值得我们进一步探索分娩镇痛技术的改进 1. 产痛的生理基础产痛被认为是最严重的疼痛之一大多数女性分娩时都会经历严重的产痛, 其程度可以和断指痛相当 [74], 产痛程度见图 4 [75] 美国妇产科协会和麻醉协会联合声明 : 在任何情况下都不能对经历严重产痛的孕妇坐视不理, 应该在医护人员的监护下, 采取安全有效的镇痛手段只要没有临床禁忌症, 孕妇要求缓解产痛就是分娩镇痛的有效指征 [76] 产痛来源于子宫的收缩下段的延长和宫颈口的扩张产程开始产痛从胸 10 到腰 1 经交感神经进入脊索, 晚些时候, 由于会阴的牵拉通过会阴神经以及骶神经 2-4 传递疼痛刺激, 如图 5 [77] 产程中对疼痛和焦虑的皮层反应比较复杂, 而产妇对于分娩的期望值分娩前准备 ( 通过产前教育 ) 周围的情感支持产妇年龄以及其他因素可能影响这种皮层反应疼痛的感觉随着恐惧和焦虑而增加产妇可能被灌输特定的分娩形式是最合适的, 然而这些思想将会影响产妇对产痛的判断力以及分娩过程中其他问题的选择产痛导致产妇的一系列生理反应可能会影响产妇和新生儿以及分娩过程产妇剧烈疼痛时会导致体内促肾上腺皮质激素皮质醇去甲肾上腺素肾上腺素和 β 内啡肽释放增加肾上腺皮质激素释放激素和内啡肽的衍生物是垂体前叶在疼痛刺激下释放的随着宫颈的扩张和疼痛强度的增加, 血浆 β 内啡肽水平进行性升高, 在分娩时达到高峰, 在产后开始下降血浆皮质醇水平在生产时也上升肾上腺髓质在疼痛刺激下释放高浓度的去甲肾上腺素和肾上腺素肾上腺素可以影响子宫收缩, 可能延长产程产妇循环的儿茶酚胺水平提高使母体的血压升高, 儿茶酚胺的释放也增加了产妇的心输出量, 同时增加全身血管阻力, 以及大量氧耗同时减少子宫的血流, 降低胎盘的灌注, 从而导致胎儿的并发症儿茶酚胺可能降低子宫收缩的有效性, 从而导致不协调的宫缩, 增加产程, 和导致异常的胎心率 [73] 剧烈产痛时许多产妇会过度换气, 从而导致产妇及胎儿低碳酸血症同时循环中高水平的儿茶酚胺可能减少胎盘灌注, 进一步增加胎儿酸中毒大量耗氧还会导致胎儿宫内窘迫分娩时子宫的功能是由肌源性因素决定的, 这涉及到神经和内分泌系统的调 13

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` ¹ º ¹ º» ¹ º ō óùó ! !! ` ` ` 一一严笔者根据性中风病人单独用补阳还五汤的疗效远不缺血性中风病人往往正气亏虚脉络痕阻的如加用水蛙后的疗效高说明功于破寮逐血的中医药治疗方法