中國醫藥大學附設醫院 神經外科 李漢忠醫師
腦瘤定義 腦瘤乃指在一生中的任何時間, 局部腦組織細胞發生不正常的分裂增殖而生成瘤塊, 卻佔據了腦部有限密閉的空間或侵害正常腦組織並造成腦部症狀, 不論腫瘤的細胞型態是良性或惡性, 只要成長到一定大小壓迫到腦部重要區域就會對人體造成嚴重的影響, 腦瘤的名稱是根據它的生長位置及腫瘤細胞組織分類命名之
致病因子 原因目前仍不清楚, 可能與遺傳 環境 物理 化學或病毒感染等因素有關, 科學家仍努力尋求解答
高危險群與危險因子 研究發現從事某些特定工作的人比較易得腦瘤 如加油站工人 橡膠工廠員工 藥廠員工 化學藥劑 防腐劑處理人員都有較高機會罹患腦瘤 大多腦瘤病人都找不出明確的致病因子 目前醫師僅確定腦瘤不具傳播性 腦瘤可能發生於各年齡層, 但好發生於 3~12 歲小朋友及 40~70 歲之成人
腦瘤的類型 : 腦瘤的類型根據來源不同可分為 1 原發性腦瘤 2 次發性腦瘤
腦部腫瘤的診斷方法 問診 電腦斷層攝影 (CT): 是結合 X 光和電腦掃描所做的一項檢查, 可以獲得腦部的影像資料 磁振造影 (MRI): 是利用磁場和無線電波, 可以取得清楚的腦部影像, 作為診 斷的依據
腦瘤會有什麼症狀?
常發生的症狀 腦部發生腫瘤時, 最常出現的症狀有 頭痛 ( 通常在早晨特別嚴重 ) 在思考 記憶 講話方面, 會發生困難 性格改變 視力發生問題 會因為發生痙攣或抽蓄, 而導致虛弱無力 麻木無感覺 失去意識 身體一側會有麻痺或無力的感覺 喪失平衡感 缺乏協調能力 噁心或嘔吐 ( 通常在早晨比較嚴重 )
腦部腫瘤的治療方法 手術治療 立體定位切片手術 顱骨切開術 放射線治療 傳統放射線治療 立體定位放射線治療 化學藥物治療
化學藥物治療 口服藥物 : 如帝盟多 (temozolomide) 直接注入靜脈 : 如帝盟多 (temozolomide), 癌思停 (avastin)(2012 納入健保 ) 手術部位局部化療 : 如 GLIADEL Wafer TEMODAL 更改新包裝 舊瓶裝包裝 2010 納入健保
適應症 新診斷的多形神經膠母細胞瘤, 與放射治療同步進行, 然後作為輔助性治療 給予標準治療後復發性或惡化之惡性神經膠質瘤, 例如多形神經膠母細胞瘤或退行性星狀細胞瘤 13
健保給付規定 經手術或放射線治療後復發之下列病人 : (1) 退行性星狀細胞瘤 (AA- anaplastic astrocytoma) (2) 多形神經膠母細胞瘤 (GBM -Glioblastoma multiforme) (3) 退行性寡樹突膠質細胞瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1) 新診斷的多型性神經膠母細胞瘤, 與放射線治療同步進行, 然後作為輔助性治療 (97/1/1) 需經事前審查核准後使用 若用於退行性寡樹突膠質細胞瘤, 每日最大劑量 200mg/m2 每次申請事前審查之療程以三個月為限, 再次申請時須附上治療後相關臨床評估資料並檢附 MRI 或 CT 檢 查, 若復發之惡性膠質細胞瘤有惡化之證據, 則必須停止使 14 用 (98/9/1)
治療腫瘤時較常發生的副作用 手術治療 出血 感染 腦水腫 痙攣 腦部功能損傷
治療腫瘤時較常發生的副作用 放射線治療 疲勞 噁心 頭痛 頭暈 痙攣 掉頭髮 皮膚發炎 發燒和感染
治療腫瘤時較常發生的副作用 化學藥物治療 噁心或嘔吐 拉肚子 掉頭髮 便秘 疲勞 ( 貧血所引起的 ) 發燒和感染
副作用的輔助藥物和自我照護 當治療腫瘤所產生的副作用過於嚴重時, 可以使用一些輔助藥物和自我照護來緩和不舒服的症狀 副作用的發生, 會因每個人的身體狀況不同, 而有所差異
副作用的輔助藥物和自我照護 腦水腫 根據醫師的指示服用類固醇藥物消除水腫 痙攣 根據醫師的指示服用抗痙攣藥物防止抽筋 發燒和感染 根據醫師的指示服用退燒藥 根據醫師的指示服用抗生素治療細菌感染
副作用的輔助藥物和自我照護 疲勞 小睡片刻 稍作休息 做散步 瑜珈等輕度的運動 少喝咖啡和酒精性飲料 一天至少喝 8 杯開水或流質飲品, 如 : 牛奶 果汁 攝取足夠的蛋白質和維生素 噁心或嘔吐 根據醫師的指示服用止吐劑 少量多餐, 少吃甜食 油炸和高油脂食物 在進行化學治療前幾個小時先不要進食
副作用的輔助藥物和自我照護 拉肚子 吃低纖維 高蛋白的食物 多喝水或多吃流質的食物 避免吃辛辣或會刺激腸胃的食物 根據醫師的指示服用止瀉劑 注射點滴 便秘 多吃高纖維的食物, 如 : 蔬菜 水果 多喝水 多運動 根據醫師的指示服用軟便劑或瀉藥
副作用的輔助藥物和自我照護 掉頭髮 把頭髮剪短 戴帽子 頭巾或假髮 皮膚發炎 使用藥用之潤膚膏或藥用肥皂 洗澡時用淋浴, 不要泡澡 不要用含有酒精的香水 古龍水 鬍後水 外出時, 要做好防曬的工作, 如 : 穿著長袖 長褲, 戴帽子, 擦防曬係數高於 15 (SPF 15) 或含有氧化鋅 ( 一種防曬成分 ) 之防曬乳
副作用的輔助藥物和自我照護 均衡的飲食 足夠的營養, 可以修復受損的細胞, 幫助身體恢復健康, 減輕副作用所造成的不適 希望您對這些副作用有了認識之後, 能保持愉快的心情並更有信心地接受治療
自我照護 您可以先記錄下每個療程的服藥時間 回診時間 驗血和做磁振造影的時間, 隨時提醒您按時服藥 定期回診做檢查 如果您在治療期間有發生不舒服的現象, 您可以把不舒服的症狀和發生的時間記錄下來, 在回診的時候與醫師討論, 並供醫師作為診察的參考
Therapeutic Impact of Radical Surgery in Glioblastoma Multiforme Lacroix M, et al. J Neurosurg. 2001;95:190-198.
Gliolan Active Ingredient 5-Aminolevulinic acid hydrochloride (5-ALA HCl) Pharmaceutical Form Powder for oral solution
5-Aminolevulinic Acid(5-ALA) 為自然的血鐵前驅物質, 經由血色素代謝過程, 細胞會將 5-ALA 代謝成原紫質環 IX (Protoporphyrin IX; PPIX),PPIX 為光感應物質, 在特殊藍光激發下會產生紅色螢光 臨床實驗證實, 投予適量的 5-ALA 於第三 四級惡性腦瘤患者, 腫瘤細胞會堆積 PPIX, 經由藍光手術顯微鏡照射後, 腫瘤細胞會呈現紅色螢光, 有助於醫師清除腦腫
傳統放射線治療 是以高能量 X 光照射整個頭部, 治療時需要戴上面罩以固定頭部的位置, 並減少 X 光照射到其他部位 治療的療程為每週 5 天, 持續 4~7 週
立體定位放射線治療 治療時頭部會帶上特殊的頭盔, 利用集中的 X 光束或珈瑪 (gamma) 光束配合電腦斷層攝影或磁振造影定位, 只對發生腫瘤的位置進行放射線治療, 這種治療方式可以減少放射線對其他部位的腦細胞造成傷害
Gamma plan (APS)
Florence K-G et al, New England J.
Phase III Study: New GBM Radiation +/- Temozolomide Concomitan t TMZ/RT* Adjuvant TMZ R 0 6 10 14 18 22 26 30 Weeks RT Alone Temozolomide 75 mg/m 2 po qd for 6 weeks, then 150-200 mg/m 2 po qd day 1-5 q 28 days for 6 cycles Focal RT daily 30 x 200 cgy Total dose 60 Gy *PCP prophylaxis was required for patients receiving TMZ during the concomitant phase.
Current Treatment: Temozolomide EORTC/NCIC trial 1 RT alone vs. RT plus TMZ Primary endpoint: overall survival Secondary endpoints: progression-free survival, quality of life (QOL), safety No negative impact on QOL 4-year follow-up data 2 Mean follow-up: 45.9 months Survival RT RT + TMZ 2-year 10.4% 26.5% Survival EORTC/NCIC Trial 4-Year Follow-up RT Median 12.1 mo RT + TMZ 14.6 mo 2-year 11.2% 27.3% 3-year 4.3% 16.7% 4-year 3.8% 12.9% 1. Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005; 352:987-996. 2. Mirimanoff R-O, et al. 49th Annual Meeting of ASTRO; Los Angeles, CA, 2007.
GLIADEL Wafer ( Polifeprosan 20 with Carmustine implant)
藥物晶片之抗癌成份 - BCNU 常用抗腫瘤藥物分成六大類, 包括烴基化劑 (alkylating agents) 抗代謝藥物(antimetabolites) 抗生素類 (antibiotics) 植物生物鹼(alkaloids) 固醇激素類藥物 (steroid hormones) 及其他抗癌藥物 烴基化劑是由化學戰劑芥子氣 (mustard gas) 發展而來, 在體內生成碳陽離子, 極易與 DNA 雙鏈之鳥糞嘌呤 (guanine; G) 發生強力共價結合, 即產生烴基化作用 (alkylation), 形成交叉連結, 使 DNA 雙鏈無法解開而阻斷癌細胞複製 增殖
Bridging the Gap between Surgery and Radiotherapy Surgery Radiation Systemic Chemotherapy Diagnosis 5 ~ 6 weeks 6 ~ 9 months Radiotherapy Systemic Chemotherapy Radiotherapy + Systemic Chemotherapy Do you scare the relapse during 2-3 weeks after operation. Implantation of Gliadel Wafers
癌思停 Bevacizumab( 商品名為癌思停注射劑 ) 是一種對抗血管內皮細胞生長因子 ( 簡稱 VEGF) 的單株抗體, 能夠抑制腫瘤的血管新生, 而達到抑止腫瘤生長的目的 健保於 100 年 6 月開放 bevacizumab 給付與其他化療藥物併用在轉移性大腸直腸癌之第一線用藥, 此次將擴大給付於第一線治療失敗後復發的惡性神經膠母細胞瘤病患
治療惡性神經膠質腦瘤的新希望 為了進一步改善惡性神經膠質瘤的預後, 我們嘗試以新的治療方式應用在惡性神經膠質瘤的治療, 如果問, 哪一種治療方式已經有初步的療效? 那就是 免疫療法
何謂免疫療法 以腫瘤細胞及樹突細胞作疫苗, 注射到病人體內, 希望刺激產生抗腫瘤免疫反應, 以抑制甚至消滅腫瘤之治療方法
Intensive Combined Therapies for Malignant Gliomas (MG) in CMUH Malignant glioma OP( Navi + Sono) RT Celecoxib DCs(6ms) MG OP with neuronavigation 2 wks 6 wks WBRT CCRT (Temodal x 6wks) 2 nd DCs MRI and PET scan 12 months Temodal x12 GKS Recurrence Temodal x12 OP
The dentritic cell called for CTL to kill the residual malignant tumor patient Malignant glioma surgery Vaccine injection Vaccine 100 Gy Co-Culture Tumor cell culture Dentritic immunotherapy to treat the malignant glioma Dentritic cell proliferation Aphaeresis patient
Brain Tumour Invasion Dandy WE. Bull Johns Hopkins Hosp. 1933;53:31. Dandy WE. JAMA. 1928;90:823.
Growth and Treatment Options for Cancer Stem Cell Dependant Tumours Modified from Jordan CT et al., NEJM 2006, 355:1256.
同樣的治療為何有不同的預後? Predicted good response to drug or combination of drugs Predicted poor or no response to drug or combination of drugs Increased likelihood of toxicity of drug or combination of drugs 你有選擇的權利 CHANGE DRUGS CHANGE DRUGS