中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. 825 非糖尿病肾脏病患者胰岛素抵抗和颈动脉内膜增厚的关系 临床研究 王倩倩彭晖王成刘迅张俊李远清钟美容娄探奇 摘要 目的探讨不同阶段非糖尿病非透析慢性肾脏病 (CKD) 患者胰岛素抵抗和颈动脉内膜增厚及斑块性质的关系 方法 7 例非糖尿病非透析 CKD 患者入选本横断面观察性研究 根据患者的肾小球滤过率 [egfr, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ] 将患者分为 3 组, 分别为 egfr 60 组 30 egfr<60 组 egfr<30 组 胰岛素抵抗指数 (HOME IR) 采用抗胰岛素性稳态模式评估法检测,HOME IR.73 定义为胰岛素抵抗 患者行血压 心脏彩超 双侧颈动脉超声 ( 颈动脉内膜中层厚度 0.9 mm 判为增厚 ) 尿蛋白和血生化指标检测, 肾功能 (egfr) 采用 EPI 公式计算 结果在 7 例 CKD 患者中, 胰岛素抵抗检出率为 47.0%, 其中 egfr 60 组的检出率为 35.7%,30 egfr<60 组的检出率为 50.00%,eGFR<30 组的检出率为 54.55%,3 组间差异无统计学意义 egfr<30 组患者胱抑素 C 同型半胱氨酸 甲状旁腺激素 血肌酐 血尿素氮 尿酸 室间隔厚度 左室舒张末期内径 左室后壁厚度均显著高于其他两组 (P<0.0), 而血红蛋白水平显著低于其他两组 (P<0.0); 血清白蛋白和收缩压均显著高于 egfr 60 组 (P<0.05), 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均显著低于 egfr 60 组 (P< 0.05) 胰岛素抵抗指数与颈动脉内膜中层厚度的相关分析结果显示, 总体患者颈动脉内膜中层厚度与 HOMA IR 呈正相关 (r=0.23,p=0.045), 在 egfr<30 组两者的正相关更为显著 (r=0.444,p=0.006), 而在另两组中两者则无相关关系 而胰岛素抵抗和颈动脉斑块之间的关联性分析结果显示, 胰岛素抵抗与颈动脉软斑无关联性, 但在 egfr<30 组胰岛素抵抗与颈动脉硬斑具有关联性 (χ 2 =6.476,P=0.0) 多因素 Logistic 回归分析结果显示, 患者年龄增加是颈动脉内膜增厚的独立危险因素, 而胰岛素抵抗不是患者颈动脉内膜增厚的独立危险因素 结论当 CKD 患者 egfr<30 时, 胰岛素抵抗指数与颈动脉内膜中层厚度呈正相关, 且患者颈动脉硬性斑块与胰岛素抵抗状态具有关联性, 但是胰岛素抵抗不是颈动脉内膜增厚的独立危险因素 关键词 动脉硬化 ; 心血管疾病 ; 颈动脉疾病 ; 慢性肾脏病 ; 胰岛素抵抗 ; 颈动脉内膜中层厚度 Relationship between insulin resistance and increased carotid artery intima media thickness in non diabetic kidney disease patients Wang Qianqian, Peng Hui, Wang Cheng, Liu Xun, Zhang Jun, Li Yuanqing, Zhong Meirong, Lou Tanqi. Department of Nephrology, The Third Affiliated Hospital, Sun Yat sen University, Guangzhou 50630, China Corresponding author: Peng Hui, Email: elizapeng0@gmail.com Abstract Objective To evaluate the relationship of insulin resistance (IR) and carotid artery intima media thickness (CA IMT), plaque status in non diabetic non dialysis chronic kidney disease (CKD) patients with different stages. Methods One hundred and seventeen non diabetes non dialysis CKD patients were enrolled into this cross sectional observational study. Insulin resistance index (HOME IR) was assessed by the homeostasis model assessment. Patients with HOME IR.73 DOI:0.3760/cma.j.issn.00 7097.204..004 作者单位 :50630 广州, 中山大学附属第三医院肾内科通信作者 : 彭晖,Email:elizapeng0@gmail.com
826 中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. were defined as insulin resistance. And patients with CA IMT 0.9 mm were defined as thickening. The blood pressure measurement, heart Doppler ultrasound, bilateral carotid artery ultrasound examination, blood biochemistry and urine protein test were performed, egfr was calculated by EPI formula. Results The prevalence of IR was 47.0% in 7 non diabetic non dialysis CKD patients, and it was 35.7%, 50.00% and 54.55% in egfr 60 ml min - (.73 m 2 ) - group, 30 egfr<60 ml min - (.73 m 2 ) - group, and egfr<30 ml min - (.73 m 2 ) - group separately. In egfr<30 ml min - (.73 m 2 ) - group, cystain C, homocysteine, parathyroid hormone, Scr, BUN, uric acid, interventricular septal thickness, left ventricular dimension, left ventricular posterior wall thickness were significantly higher than that in the other two groups (P<0.0), while the level of hemoglobin was significantly lower (P<0.0); then the levels of serum albumin and systolic pressure were higher than that in the egfr 60 ml min - (.73 m 2 ) - group, however, the levels of total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol were lower than that in the egfr 60 ml min - (.73 m 2 ) - group. Correlation analysis showed that insulin resistance index was significantly correlated with CA IMT (r= 0.444, P=0.006)in the egfr<30 ml min - (.73 m 2 ) - group, however, there wasn t correlation in other two groups. And although insulin resistance wasn t correlated with soft plaque, it was significantly correlated with hard plaque (χ 2 =6.476, P=0.0) in the egfr<30 ml min - (.73 m 2 ) - group. The Logistic regression analysis results displayed aging increase was the independent risk factor of the CA IMT thickening for non diabetes non dialysis CKD patients but not insulin resistance. Conclusions HOMA IR is correlated with CA IMT and hard plaque when egfr<30 ml min - (.73 m 2 ) - in non diabetes non dialysis CKD patients. However, the insulin resistance isn t the independent risk factor of the CA IMT thickening for non diabetes non dialysis CKD patients. Key words Arteriosclerosis; Cardiovascular diseases; Carotid artery diseases; Chronic kidney disease; Insulin resistance; Carotid artery intima media thickness 慢性肾脏病 (CKD) 已经成为威胁健康的全球 性疾病, 近些年我国各地的流行病学调查显示, 我国普通人群中 CKD 的发病率为 8%~5% [], 全国 [2] 约有 950 万例患者 随着人口老龄化 高血 压 糖尿病等代谢异常的发生率逐年升高, 以及 不合理用药等因素的影响,CKD 的发生率有进一 步增加的趋势 CKD 以及由此导致的并发症已 经成为严重影响公众健康的重要问题 [3-4] 胰岛素抵抗 (IR) 在 CKD 早期就已发生, 已 经成为 CKD 患者常见的代谢疾病, 不仅和 CKD 的 [5] 疾病进展有关, 也是心血管事件的独立预测因 素 [6] 而心血管事件是发展到终末期 CKD 患者的 [7] 主要死亡原因 颈动脉内膜增厚及斑块的程度 [8] 是动脉硬化的标志, 与心血管事件的结果相关 不少对 2 型糖尿病患者的研究已证实,IR 与颈动 脉内膜增厚相关 [9] 但是, 在 CKD 患者中,IR 与颈 动脉内膜增厚及斑块性质的关系, 以及其之间的 关系在不同阶段 CKD 中的表现是否一致, 类似的 研究目前国内外还较少见, 因此本研究采用横断 面研究探讨不同阶段非糖尿病非透析 CKD 患者 IR 和颈动脉内膜增厚及斑块性质的关系 对象与方法一 研究对象选取 203 年 月至 204 年 2 月在中山大学附属第三医院肾内科住院的非糖尿病 CKD 患者 96 例, 建立数据库 从数据库中进一步筛选, 入选标准 :() 年龄 8~85 岁 ;(2) 符合 20 年 KDIGO 中 CKD 的诊断标准 ;(3) 最近 6 个月内未服用糖皮质激素及免疫抑制剂 ;(4) 同意进行本研究 排除标准 :() 糖尿病及糖尿病家族史 ;(2) 维持性血液或腹膜透析 ;(3) 先天性心脏病及确诊的动脉粥样硬化 ;(4) 近 个月内有感染 手术 创伤史 ;(5) 近 个月内有急剧的肾功能下降 ;(6) 合并恶性肿瘤或妊娠 所有患者肾功能稳定, 入院时无明显心血管症状 体征, 且依从性良好 二 研究方法. 分组 : 根据患者的估算肾小球滤过率 [egfr, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ] 分为 3 组, 分别为 egfr 60 组 30 egfr<60 组及 egfr<30 组
中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. 827 2. 临床资料 : 基线资料记录性别 年龄 体质量指数 (BMI) 血压 既往史 个人史 ( 吸烟 饮酒史 ) 长期用药史和血尿生化资料, 血尿生化资料包括血肌酐 血尿素氮 血尿酸 空腹血糖 血脂 [ 包括总胆固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 ] 血清白蛋白 胱抑素 C 同型半胱氨酸 糖化血红蛋白 空腹胰岛素 尿白蛋白肌酐比值 24 h 尿蛋白量 胰岛素抵抗指数用 Haffner 稳态模型胰岛素抵抗指数 (HOMA IR) 计算 :HOMA IR= 空腹血糖 空腹胰岛素 /22.5 胰岛素抵抗指数 HOMA IR.73 定义为胰岛素抵抗 [0] 高血压定义为收缩压 40 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg, 或使用降压药物治疗 egfr 使 [] 用 EPI 公式计算 3. 超声检测 : 心脏彩超获得左心室的二维 M 型图像, 测量舒张末期左室内径 (LVDd) 室间隔厚度 (IVST) 和左室后壁厚度 (LVPw) 值 颈动脉高频超声检查测量左右颈动脉前壁 后壁和侧壁的内膜厚度 (CA IMT), 取其均数, 同时检查斑块形成及斑块性质 颈动脉内膜中层厚度 0.9 mm 定义为颈动脉内膜增厚, 内膜中层厚度 >.5 mm 诊断为软斑, 出现强回声钙化诊断为硬斑 三 统计方法计量资料数据符合正态分布者用 x ± s 表示, 两组间比较用 t 检验, 多组间比较用单因素方差分析, 多组间两两比较用 Bonferroni 法 ; 不符合正态分布以 M 表示, 多组间比较采用 Kruskal Wallis 检验, 多组间两两比较用 Bonferroni 法 计数资料描述为例数 ( 百分比 ), 组间比较用 χ 2 检验 两连续变量间相关性分析 : 双变量正态分布, 经散点图证实呈线性关系者, 用 Pearson 积矩相关系数描述两者间的关系 ; 两变量不服从正态分布者用 Spearman 秩相关系数描述两者间的关系 二分类变量的关联性分析 : 利用独立性的 χ 2 检验描述变量间的关联性 二分类 Logistic 回归分析 : 因变量为二分类变量, 自变量可为连续变量和分类变量, 分析因变量和多个自变量之间的关系 P< 0.05 视为差异有统计学意义 所有数据均用 SPSS 3.0 统计软件分析 结果一 非糖尿病 CKD 患者一般特征. 基线资料 :3 组患者性别 年龄 BMI 原发疾病 伴随疾病及长期服用的药物 ( 血管紧张素受体阻断剂 β 受体阻滞剂 钙离子通道阻滞剂 他汀类降脂药 ) 等一般特征见表 与另两组患者比较,eGFR<30 组患者年龄偏大, 以高血压为 表 非糖尿病慢性肾脏病患者基线资料 项目 总体 (n=7) egfr 60 组 (n=42) 30 egfr<60 组 (n=20) egfr<30 组 (n=55) P 值 男 / 女 ( 例 ) 75/42 27/5 3/7 35/20 0.994 年龄 ( 岁,x ± s) 47.±6. 42.0±5.6 a 48.5±9.0 50.4±4.5 0.037 体质量指数 (kg/m 2,x ± s) 22.9±3.6 23.3±3.5 23.5±4.4 22.4±3.4 0.500 胰岛素抵抗检出率 [ 例 (%)] 55(47.0%) 5(35.7%) 0(50.00%) 30(54.6%) 0.76 慢性肾脏病原发性疾病 慢性肾小球肾炎 ( 例 ) 89 36 5 38 0.63 梗阻性肾病 ( 例 ) 6 0 5 0.2 高血压肾病 ( 例 ) 8 0 a 7 0.04 慢性间质性肾炎 ( 例 ) 2 0 0.36 狼疮肾炎 ( 例 ) 9 4 3 2 0.226 其他 ( 例 ) 3 0 2 - 使用药物 血管紧张素受体阻断剂 (%) 9.7 2.4 25.0 6.4 0.663 β 受体阻滞剂 (%) 6.2 6.7 20.0 4.5 0.848 钙离子通道阻滞剂 (%) 34.2 6.7 a 25.0 a 50.9 0.00 他汀类 (%) 7.9 9.0 20.0 6.4 0.9 饮酒 (%) 0.2.9 5.0 7.3 0.759 吸烟 (%) 6.2 6.7 20.0 4.5 0.848 注 :egfr: 估算肾小球滤过率, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ; 与 egfr<30 组比较, a P<0.05
828 中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. 原发病 服用钙离子通道阻滞剂者所占比例大, 见表 2. 胰岛素抵抗检出率 : 在 7 例 CKD 患者中, 检出 55 例患者伴有胰岛素抵抗, 检出率为 47.0%, 其中 egfr 60 组的检出率为 35.7%, 30 egfr<60 组的检出率为 50.00%,eGFR<30 组的检出率为 54.55%,3 组间差异无统计学意义, 见表 3. 3 组患者血尿生化及超声检查资料 : egfr<30 组患者胱抑素 C 同型半胱氨酸 甲状旁腺激素 血肌酐 血尿素氮 血尿酸 IVST LVDd LVPw 均显著高于其他两组患者 (P< 0.0), 而血红蛋白水平显著低于其他两组 (P< 0.0); 血清白蛋白和动脉收缩压均显著高于 egfr 60 组 (P<0.05), 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均显著低于 egfr 60 组 (P<0.05), 见表 2 二 相关分析或关联性分析. IR 与 egfr:ir 组和非 IR 组的 egfr 差异无统计学意义, 且 IR 指数与 egfr 无相关关系 ; 但是对 egfr 进一步分层分析发现, 在 30 egfr<60 亚层及 egfr<30 亚层,IR 组的 egfr 显著高于非 IR 组, 且在 30 egfr<60 亚层,IR 指数与 egfr 呈正相关 (r=0.530,p<0.05), 见表 3 2. 颈动脉内膜中层厚度与 egfr:ckd 患者颈动脉内膜中层厚度随着 egfr 下降呈增加趋势, 当 egfr 60 时, 表现为显著的负相关关系 (r s=-0.523,p=0.030), 但是, 当 egfr<30 时, 颈动 表 2 非糖尿病慢性肾脏病患者血尿生化及超声检查结果 项目 总体 (n=7) egfr 60 组 (n=42) 30 egfr<60 组 (n=20) egfr<30 组 (n=55) P 值 总胆固醇 (mmol/l) 5.5±2.7 6.5±3.4 b 5.5±2.8 4.7±.6 0.036 低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/l) 3.5±2.2 4.4±2.7 b 3.3±.9 2.8±.4 0.003 三酰甘油 (mmol/l).8±.2.9±. 2.2±.8.6±0.9 0.444 高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/l).±0.3.2±0.3.±0.3.±0.3 0.056 血清白蛋白 (g/l) 33.4±8. 30.±9.7 b 33.7±8.9 35.8±5.2 0.034 胱抑素 C(mg/L) 2.8±2.8 0.9±0.3 b.7±0.6 b 4.7±3. 血红蛋白 (g/l) 0.3±3.0 28.9±25.3 b 7.3±33.4 b 93.2±24.5 糖化血红蛋白 (%) 5.4±0.6 5.3±0.6 5.7±0.7 5.4±0.5 0.090 空腹血糖 (mmol/l) 4.9±0.7 5.0±0.7 4.7±0.6 4.9±0.8 0.25 空腹胰岛素 (mu/l) 9.5±5. 8.3±4.6 9.3±4.3 0.4±5.7 0.938 胰岛素抵抗指数 2.±.3.9±.2.9±0.9 2.3±.5 0.360 同型半胱氨酸 (μmol/l) 20.2±2.4 3.8±5.2 b 5.6±4.2 b 26.2±4.7 甲状旁腺激素 (ng/l) 245.0±263.8 42.±36.9 b 49.3±29. b 308.8±273.7 血肌酐 (μmol/l) 42.0±462.4 84.0 ±22.7 b 48.±30.9 b 758.4±476.3 血尿素氮 (mmol/l) 4.8±.7 5.6±.9 b 8.2±2.8 b 24.±0.8 血尿酸 (μmol/l) 455.9±62.9 379.9±7.8 b 399.9±36.2 b 534.5±67.3 尿白蛋白肌酐比 (mg/g) 529.2±2705.5 206.9±524.5 994.7±477. 2008.6±3646.9 0.34 24 h 尿蛋白量 (g) 4.6±4.5 3.7±3.7 6.3±9.7.6±.6 0.093 动脉舒张压 (mmhg) 93.4±22.9 88.4±8.7 97.2±24.5 95.8±25.0 0.225 动脉收缩压 (mmhg) 43.9±28. 34.5±23.5 ab 49.2±27.2 48.6±30.3 0.028 室间隔厚度 (mm) 2.3±2.3 0.9±.8 b.63±.2 b 3.8±2.2 左室舒张末期内径 (mm) 46.6±5.6 45.7±4.0 b 43.84±6.6 b 48.9±5.3 左室后壁厚度 (mm) 0.±.6 9.3±.6 b 9.5±. b.0±.4 颈动脉内膜厚度 (mm) 0.8±0.3 0.7±0.3 0.7±0.2 0.8±0.3 0.496 颈动脉内膜厚度 0.9 mm[ 例 (%)] 20(7.09%) 5(.90%) 4(20.00%) (20.00%) 0.537 颈动脉软斑 [ 例 (%)] 2(0.26%) 3(7.4%) 2(0.00%) 7(2.73%) 0.659 颈动脉硬斑 [ 例 (%)] 7(5.98%) (2.38%) (5.00%) 5(9.09%) 0.350 注 : 数据形式除已注明外, 其余均为 x ± s;egfr: 估算肾小球滤过率, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ; 与 30 egfr<60 组比较, a P< 0.05; 与 egfr<30 组比较, b P<0.05
中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. 829 表 3 是否存在胰岛素抵抗患者 egfr 比较及胰岛素抵抗指数与 egfr 的相关关系 egfr 分层总体 (n=7) egfr 60(n=42) 30 egfr<60(n=20) egfr<30(n=55) 胰岛素抵抗组 (n=55) 38.9±5.0(n=55) 89.4±6.7(n=5) 48.3±2.2(n=9) 0.4±.0(n=3) 非胰岛素抵抗组 (n=62) 50.8±5.4(n=62) 94.0±3.8(n=27) 40.5±2.6(n=) 6.9±0.9(n=24) P 值 0. 0.527 0.034 0.07 rs -0.075-0.084 0.530 a 0.203 注 :egfr: 估算肾小球滤过率, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ;P 值为胰岛素抵抗组和非胰岛素抵抗组两独立样本 t 检验所得 ;rs 为胰岛素抵抗指数与 egfr 的 Spearman 相关系数 ;a:p<0.05 脉内膜中层厚度反而随着 egfr 的上升而呈增加趋势 此外, 我们还分析了颈动脉内膜中层厚度与其他因素的相关关系 : 在总体 CKD 患者中颈动脉内膜中层厚度与患者年龄 白蛋白水平 室间隔厚度和左室后壁厚度呈正相关 ; 在 egfr 60 组, 颈动脉内膜中层厚度与尿白蛋白肌酐比 egfr 呈负相关, 与年龄 室间隔厚度呈正相关 ; 而在 egfr<30 组, 颈动脉内膜中层厚度与年龄 血白蛋白呈正相关, 与 24 h 尿蛋白量呈负相关, 见表 4 3. 胰岛素抵抗与颈动脉内膜增厚及斑块 : () 胰岛素抵抗指数与颈动脉内膜中层厚度相关分析及胰岛素抵抗与颈动脉斑块的关联性分析 : 总体患者颈动脉内膜中层厚度与 HOMA IR 呈正相关 (r s=0.23,p=0.045) 为了进一步分析颈动 脉内膜中层厚度与 HOMA IR 的关系是否受 CKD 患者 egfr 的影响, 分别在 3 个 egfr 组中分析颈动脉内膜中层厚度与 HOMA IR 的关系, 在 egfr<30 组, 两者呈正相关 (r s=0.444,p=0.006), 而在另两组中两者无相关关系 而且, 我们也分析了胰岛素抵抗和颈动脉斑块之间的关联性, 发现在 egfr<30 组, 胰岛素抵抗与颈动脉硬斑具有关联性 (χ 2 =6.476,P=0.0), 而与颈动脉软斑无关联性 (2) 二分类 Logistic 回归分析结果 : 将年龄 体质量指数 女性 ( 男性作为对照 ) 舒张压 收缩压 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 三酰甘油 胰岛素抵抗 ( 非胰岛素抵抗作为对照 ) egfr 纳入 Logistic 回归分析, 以颈动脉内膜增厚与否作为二分类因变量, 发现无论是在 CKD 总体还是在 egfr<30 组, 患者年龄 表 4 颈动脉内膜中层厚度与其他指标的相关性分析 (r s) 项目年龄 ( 岁 ) 体质量指数 (kg/m 2 ) 低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/l) 高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/l) 总胆固醇 (mmol/l) 三酰甘油 (mmol/l) 血白蛋白 (g/l) 血肌酐 (μmol/l) 血尿素氮 (mmol/l) 血尿酸 (μmol/l) 尿白蛋白肌酐比 (mg/g) 24 h 尿蛋白量 (g) 估算肾小球滤过率 [ml min - (.73 m 2 ) - ] 动脉舒张压 (mmhg) 动脉收缩压 (mmhg) 室间隔厚度 (mm) 左室舒张末期内径 (mm) 左室后壁厚度 (mm) 总体 (n=7) 0.67 b 0.077 0.093 0.0 0.086 0.02 0.28 a 0.4 0.28 0.54-0.207-0.39-0.52-0.08 0.088 0.333 a 0.064 0.300 a egfr 60 组 (n=42) 0.546 a 0.079 0.069 0.03 0.24 0.94 0.57 0.360 0.376 0.42-0.47 a 0.07-0.523 a 0.028 0.46 0.526 a 0.334 0.37 30 egfr<60 组 (n=20) 0.688 a -0.42-0.04 0.40-0.004 0.208 0.09-0.223-0.75 0.03-0.008 0.062-0.00-0.263-0.69 0.227 0.27 0.320 注 :egfr: 估算肾小球滤过率, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ;rs:spearman 秩相关系数 ;a:p<0.05;b:p 0.0 egfr<30 组 (n=55) 0.663 a 0.226 0.270 0.007 0.9 0.007 0.349 a -0.84-0.046 0.075-0.83-0.427 a 0.48-0.0 0.47 0.333-0.22 0.3
830 中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. 表 5 慢性肾脏病患者胰岛素抵抗指数与颈动脉内膜中层厚度的相关分析及胰岛素抵抗与斑块的关联性分析结果 影响因素颈动脉内膜中层厚度 (rs) a 颈动脉软斑 (χ 2 ) b 颈动脉硬斑 (χ 2 ) b 总体 0.23 c 0.048 2.70 egfr 60 组 (n=42) -0.09 0.008 0.897 30 egfr<60 组 (n=20) 0.92.430 egfr>30 组 (n=55) 0.444 c 0.022 6.476 c 注 :egfr: 估算肾小球滤过率, 单位 :ml min - (.73 m 2 ) - ;a: 采用 Spearman 秩相关分析胰岛素抵抗指数与颈动脉内膜中层厚度之 间的相关关系,rs 为 Spearman 秩相关系数 ;b: 采用独立性 χ 2 检验分析胰岛素抵抗与颈动脉斑块之间的关联性 ;c:p<0.05 表 6 颈动脉内膜增厚的 Logistic 回归分析结果 变量 CKD 总体 年龄 ( 每增加 岁 ) a b 胰岛素抵抗 年龄 ( 每增加 岁 ) c c 胰岛素抵抗 egfr<30 组 年龄 ( 每增加 岁 ) a b 胰岛素抵抗 年龄 ( 每增加 岁 ) c c 胰岛素抵抗 B 值 0.08 0.7 0.25 0.373 0.4.90 0.26 0.827 Wald 值 3.52.820 0.350.46 7.60 4.688 4.348 0.644 P 值 0.77 0.00 0.284 0.006 0.30 0.037 0.99 OR 值.4 2.037.33.452.52 6.750.34 2.287 95% 置信区间.052~.80 0.724~5.728.050~.223 0.733~2.876.042~.273.98~38.08.008~.278 0.647~8.087 注 :a: 模型纳入因素 : 年龄 ;b: 模型纳入因素 : 胰岛素抵抗 ;c: 模型纳入因素 : 年龄 体质量指数 女性 ( 男性作为对照 ) 舒张压 收 缩压 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 三酰甘油 胰岛素抵抗 ( 非胰岛素抵抗作为对照 ) 估算肾小球滤过率 增加均是颈动脉内膜增厚的独立危险因素, 而伴 有胰岛素抵抗的患者颈动脉内膜增厚的风险虽 然相对于非胰岛素抵抗患者有增高的趋势, 但是 并无统计学意义, 见表 6 讨 论 靶器官对胰岛素调控的生物效应敏感性下降 称为 IR, 是糖尿病 高血压及脂代谢紊乱的原始 动因和致病基础 IR 和高胰岛素血症作为终末 期肾脏病 (ESRD) 的并发症已经广为人知, 且 IR 与 ESRD 的许多慢性并发症如高血压 血脂异常 [2] [3] 及动脉粥样硬化有关 Fliser 等发现在早期 CKD 患者甚至肾小球滤过率正常者也存在 IR 然而关于 CKD 患者 egfr 与 IR 的直接关系至今尚 [5] 无定论,Kobayashi 等在其研究中指出,IR 是非糖 尿病 CKD 患者肾功能恶化的独立危险因素, 而 [4] [5] Park 等和 Satirapoj 等却认为非糖尿病 CKD 患 者肾功能和 IR 之间没有直接关系 本研究发现 在 30 egfr<60 亚层及 egfr<30 亚层,IR 组的 egfr 显著高于非 IR 组, 且在 30 egfr<60 亚 [6] 层,IR 指数与 egfr 呈正相关 Pham 等也在其 研究中指出随着 CKD 患者 egfr 的下降, 患者 β 细 胞功能反而上升, 且发生糖耐受不良的危险降 低 这提示我们 CKD 患者发生 IR 的原因可能是 多方面的, 在不同肾功能阶段发生 IR 的机制也可 能不同 有研究者发现, 一般人群颈动脉内膜中层厚 [7] [8] 度和 egfr 本身及 egfr 下降程度显著相关, [9] [20] 在高血压患者和糖尿病肾病患者, 颈动脉内 膜厚度与 egfr 具有负相关关系 而 CKD 患者颈 动脉内膜厚度与 egfr 的关系至今仍有争议, [2] Tanaka 等发现非 ESRD 患者其 egfr 和最大颈动 脉内膜中层厚度相关, 且 egfr 下降是颈动脉内 [22] 膜增厚的独立危险因素 Chhajed 等却认为 CKD 患者颈动脉内膜中层厚度和 egfr 无相关关 系 而本研究发现 CKD 患者颈动脉内膜中层厚 度随着 egfr 下降呈增加趋势, 当 egfr>60 时, 表现为显著的负相关关系 (r=-0.523,p=0.030), 但 是, 当 egfr<30 时颈动脉内膜中层厚度反而随 着 egfr 的上升而呈增加趋势 这提示我们,CKD 患者颈动脉内膜中层厚度和肾功能的关系可能 受患者的疾病状态所影响,CKD 患者在不同的疾 病分期中的表现及各种伴发症状可能影响了两
中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. 83 者之间的关系 同时这也进一步启示我们, 对于 CKD 患者进行分期分级治疗很有必要 本研究发现血清白蛋白水平与颈动脉内膜中 [23] 层厚度呈正相关 Ishizaka 等在研究中指出血 清白蛋白作为具有抗氧化作用的营养状态标志, 血清白蛋白浓度正常高值者其颈动脉内膜增厚 的风险小于血清白蛋白浓度低值者, 且前者颈动 [24] 脉斑块的检出率也显著低于后者 而 Folsom 等 研究表明血清白蛋白和颈动脉内膜中层厚度没 有相关性 考虑到研究主体不同, 我们认为血清 白蛋白和颈动脉内膜中层厚度的关系存在如此 争议性可能是受到受试者的生理病理基础状态 影响所致, 具体的机制还需要进一步研究 本研究发现颈动脉内膜厚度和 IVST 及 LVPw 呈正相关, 而 IVST LVPw 和 LVDd 作为计算左室 质量指数的基本指标, 能够反映左室形态改变 [25] Meijs 等发现颈动脉内膜中层厚度和左室质量 指数呈正相关, 和本研究结果类似, 提示颈动脉 内膜增厚可能和左室肥厚有关, 要明确两者间关 系还需要进一步的研究 颈动脉内膜增厚是动脉粥样硬化早期诊断标 [26-28] 准, 其变化与大血管病变密切相关 Tanaka [2] 等在对非 CKD 患者的研究中指出, 尿蛋白是动 脉硬化的独立危险因素 然而本研究发现在 egfr>60 组, 颈动脉内膜中层厚度和尿白蛋白肌 酐比值呈负相关, 且在 egfr<30 组, 颈动脉内膜 中层厚度和 24 h 尿蛋白量呈负相关 两个研究 的结果截然相反, 可能与研究的主体有关系,CKD 患者与非 CKD 患者的尿蛋白量基线差异巨大, 这 提示我们蛋白尿的存在可能会导致动脉内膜增 厚, 但是在 CKD 患者, 其大量尿蛋白反而会掩盖 蛋白尿与颈动脉内膜中层厚度变化之间真实的 关系 因而, 控制 CKD 患者的蛋白尿不仅能够减 缓 CKD 疾病进展, 也有利于我们正确的判断 CKD 疾病与动脉硬化之间的关系, 从而达到防止 CKD 患 者动脉粥样硬化和血管并发症的发生发展目的 [29] Park 等研究表明,IR 是 2 型糖尿病患者动 [30] 脉粥样硬化的独立危险因素 而 Snehalatha 等 研究却表明在非糖尿病人群中,IR 和颈动脉内膜 增厚没有相关性 本研究表明, 当 egfr<30 时, IR 指数和颈动脉内膜中层厚度密切相关且 IR 与 颈动脉硬斑有明显关联性 虽然 Logistic 回归分 析结果仅显示年龄增加是颈动脉内膜增厚的独 立危险因素,IR 似乎并没有增加颈动脉内膜增厚的风险, 但是不管是在单因素还是多因素 Logistic 回归分析中,IR 组颈动脉内膜增厚的 OR 值都比较大, 尤其是在 egfr<30 组,OR 值均大于 2, 虽然结果无统计学意义, 但对我们仍然具有一定的提示意义 : 在非糖尿病 CKD 患者,IR 可能在动脉粥样硬化的发生发展中发挥作用 而本研究的阴性结果可能是由于样本量较小造成的, 需扩大样本量做进一步验证 本研究存在一定的局限性, 由于为横断面观察性研究, 未能提供患者的预后与指标的关系, 需要今后进一步研究探讨 且样本量较小, 导致结果可能存在一定的偏倚 综上所述, 本研究提示我们应在非糖尿病非透析 CKD 患者常规进行双侧颈动脉超声检查, 早期关注并采取药物治疗改善 IR, 控制 CKD 病情进展, 这也许是防止动脉粥样硬化和大血管并发症发生发展 提高患者生活质量的重要步骤 参考文献 [] 陈崴, 王辉, 董秀清, 等. 广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究 [J]. 中华肾脏病杂志, 2007, 23: 47 5. [2] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross sectional survey[j]. Lancet, 202, 379 (988): 85 822. [3] Chen J, Muntner P, Hamm LL, et al. Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults[j]. JASN, 2003, 4: 469 477. [4] Fliser D, Pacini G, Engelleiter R, et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia are already present in patients with incipient renal disease[j]. Kidney Int, 998, 53: 343 347. [5] Kobayashi H, Tokudome G, Hara Y, et al. Insulin resistance is a risk factor for the progression of chronic kidney disease[j]. Clin Nephrol, 2009, 7: 643 65. [6] Foley RN. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease[j]. J Ren Care, 200, 36 Suppl : 4 8. [7] Li Y, Zhang L, Gu Y, et al. Insulin resistance as a predictor of cardiovascular disease in patients on peritoneal dialysis[j]. Perit Dial Int, 203, 33: 4 48. [8] Roman MJ, Kizer JR, Best LG, et al. Vascular biomarkers in the prediction of clinical cardiovascular disease: the Strong Heart Study[J]. Hypertension, 202, 59: 29 35. [9] Fujiwara S, Emoto M, Komatsu M, et al. Arterial wall thickness is associated with insulin resistance in type 2 diabetic patients[j]. J Atheroscler Thromb, 2003, 0: 246 252. [0] Furuhashi M, Ura N, Nakata T, et al. Insulin sensitivity and
832 中华肾脏病杂志 204 年 月第 30 卷第 期 Chin J Nephrol, November 204, Vol. 30, No. lipid metabolism in human CD36 deficiency[j]. Diabetes Care, [22] Chhajed N, Subhash CB, Shetty MS, et al. Correlation of 2003, 26: 47 474. carotid intimal medial thickness with estimated glomerular [] 邹勇华, 杜新, 王峰. CKD EPI 方程在我国慢性肾脏病不 filtration rate and cardiovascular risk factors in chronic kidney 同分期中的应用 [J]. 临床肾脏病杂志, 20, : 5 53. disease[j]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 204, 25: 572 576. [2] Ginsberg HN. Insulin resistance and cardiovascular disease[j]. [23] Ishizaka N, Ishizaka Y, Nagai R, et al. Association between J Clin Invest, 2000, 06: 453 458. serum albumin, carotid atherosclerosis, and metabolic [3] Fliser D, Kielstein JT, Menne J. Insulin resistance and renal syndrome in Japanese individuals[j]. Atherosclerosis, 2007, disease[j]. Contrib Nephrol, 2006, 5: 203 2. 93: 373 379. [4] Park JH, Oh SW, Ahn SY, et al. Decreased estimated [24] Folsom AR, Ma J, Eckfeldt JH, et al. Low serum albumin. glomerular filtration rate is not directly related to increased Association with diabetes mellitus and other cardiovascular insulin resistance[j]. Diabetes Res Clin Pract, 203, 99: 366 risk factors but not with prevalent cardiovascular disease or 37. carotid artery intima media thickness. The Atherosclerosis [5] Satirapoj B, Supasyndh O, Boonyavarakul A, et al. The Risk in Communities (ARIC) Study Investigators[J]. Ann correlation of insulin resistance and renal function in non Epidemiol, 995, 5: 86 9. diabetic chronic kidney disease patients[j]. J Med Assoc Thai, [25] Meijs MF, Doevendans PA, Cramer MJ, et al. Relation of 2005, 88 Suppl 3: S97 S04. common carotid intima media thickness with left ventricular [6] Pham H, Robinson Cohen C, Biggs ML, et al. Chronic kidney mass caused by shared risk factors for hypertrophy[j]. J Am disease, insulin resistance, and incident diabetes in older Soc Echocardiogr, 2009, 22: 499 504. adults[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 202, 7: 588 594. [26] Singh AS, Atam V, Jain N, et al. Association of carotid plaque [7] Lee K, Sung J, Lee SC, et al. Phenotypic and genetic echogenicity with recurrence of ischemic stroke[j]. N Am J relationships between kidney function and carotid intima Med Sci, 203, 5: 37 376. media thickness in Koreans: the Healthy Twin Study[J]. [27] Lundervik M, Fromm A, Haaland OA, et al. Carotid intima Kidney Blood Press Res, 202, 35: 259 264. media thickness a potential predictor for rupture risk of [8] Kastarinen H, Ukkola O, Kesaniemi YA. Glomerular filtration intracranial aneurysms[j]. Int J Stroke, 204, 9: 866 872. rate is related to carotid intima media thickness in middle [28] George JM, Bhat R, Pai KM, et al. The carotid intima media aged adults[j]. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24: 2767 2772. thickness: a predictor of the clincal coronary events[j]. J Clin [9] Yang P, Yuan H, Weng C, et al. Carotid intima media Diagn Res, 203, 7: 082 085. thickness and estimated glomerular filtration rate in [29] Park SW, Kim SK, Cho YW, et al. Insulin resistance and hypertensive patients[j]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes[j]. Ban, 204, 39: 465 470. Atherosclerosis, 2009, 205: 309 33. [20] Ito H, Komatsu Y, Mifune M, et al. The estimated GFR, but [30] Snehalatha C, Vijay V, Suresh MR, et al. Lack of association not the stage of diabetic nephropathy graded by the urinary of insulin resistance and carotid intimal medial thickness in albumin excretion, is associated with the carotid intima media non diabetic Asian Indian subjects[j]. Diabetes Metab Res thickness in patients with type 2 diabetes mellitus: a cross Rev, 200, 7: 444 447. sectional study[j]. Cardiovasc Diabetol, 200, 9: 8. [2] Tanaka M, Abe Y, Furukado S, et al. Chronic kidney disease and carotid atherosclerosis[j]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 202, 2: 47 5. ( 收稿日期 :204 07 5) ( 本文编辑 : 杨克魁 ) 读者 作者 编者 科技论文应注意使用法定计量单位 计量单位实行国务院 984 年 2 月颁布的 中华人民共和国法定计量单位, 并以单位符号表示, 具体使用参照中华医学会编辑出版部编辑的 法定计量单位在医学上的应用 一书 血压计量单位使用毫米汞柱 (mmhg), 但在文中首次使用时应注明 mmhg 与 kpa 的换算系数 ( mmhg=0.33 kpa) 人体的血药浓度测定, 同人体其他检测值一样, 分母用 L, 不用 ml 或 dl 单位符号可以与非物理量单位( 如 : 人 台 次等 ) 的汉字构成组合形式的单位, 如 : 次 /min 单位符号中表示相除的斜线不能多于 条, 如 ng/kg/min, 应采用 ng kg min 的形式 参量及其公差均需附单位 当参量与其公差的单位相同时, 单位可以只写一次, 即加圆括号将数值组合, 置共同的单位符号于全部数值之后 例如 : 75 ng/l± 8 ng/l 可以写作 (75±8)ng/L 正文中时间的表达, 凡前面带有具体数据者应采用 d h min s, 而不用天 小时 分钟 秒