抗心律失常药 antiarrhythmics 概念心律失常的电生理学基础抗心律失常药物分类常用抗心律失常药
体表心电图 心肌细胞动作电位
心律失常的概念 心律失常 arrhythmia 由于各种原因引起的心脏搏动的节律与频率异常
心律失常的概念 快速型 窦性心动过速心衰发热甲亢房性早搏房性心动过速交界区心动过速 o 室上性心动过速 ( 房性或房室交界起源但起搏位置房或交界区不甚明确 140-220 次 / 分 ) 心房扑动 300 次 / 分 1:2 或 1:3 传入心室心房纤颤 irregularly irregular 心律绝对不齐
心律失常的概念 心律失常类型快速型室性早搏 QRS 宽大畸形 O 室性心动过速 QRS 宽大畸形 120-180 次 / 分伴血压不稳易转变为室颤心室颤动意识丧失大动脉波动消失心音消失预激综合征
心律失常的概念 心律失常类型快速型室性早搏 QRS 宽大畸形 O 室性心动过速 QRS 宽大畸形 120-180 次 / 分伴血压不稳易转变为室颤心室颤动意识丧失大动脉波动消失心音消失预激综合征缓慢型窦性心动过缓窦性停搏房室传导阻滞 O
心律失常发生的机制 自律性增高 后除极 折返
抗心律失常药的基本电生理作用 降低自律性抑制慢反应细胞的 4 相 Ca2+ 内流如钙拮抗剂及胺碘酮抑制快反应细胞的 0 相 Na+ 内流如奎尼丁及利多卡因促进 K+ 外流增加最大舒张期电位如利多卡因抑制 K+ 通道延长动作电位时程如胺碘酮
抗心律失常药的基本电生理作用 减少后除极与促发活动拮抗细胞内过多 Ca2+ 及 Na+ 内流如钙拮抗剂及利多卡因改变不应期与动作电位时程绝对延长有效不应期如奎尼丁 * 延长动作电位时程从而延长有效不应期如胺碘酮 ( 通过阻断钾通而延长复极过程 )* 缩短动作电位及有效不应期, 但缩短前者更显著, 造成有效不应期相对延长, 促进相邻细胞有效不应期趋向一致如利多卡因
抗心律失常药的分类 (Vaughan Williams 氏法 ) I 类钠通道阻滞药 IA 类中度阻断钠通道, 如奎尼丁 IB 类轻度阻断钠通道, 如利多卡因 IC 类重度阻断钠通道, 如氟卡尼 II 类 β 肾上腺素受体阻断药如普萘洛尔 III 类选择性延长复极过程药 ( 钾通道阻断剂 ) 如胺碘酮 IV 类钙拮抗药如维拉帕米
钠通道阻滞药 IA 类 奎尼丁 quinidine 从金鸡纳树皮中提取的一种生物碱,1914 年发现可治疗心律失常药理作用抑制钠内流, 也能减少钾外流降低自律性减慢传导延长不应期抗胆碱及阻断 α 受体作用, 增加窦性频率
钠通道阻滞药 IA 类 体内过程口服吸收良好与血浆蛋白结合率高主要在肝脏代谢临床应用房性早搏及心房纤颤阵发性室上性心动过速室性早搏及室性心动过速不良反应多严重胃肠道恶心 呕吐 腹泻 腹痛金鸡纳反应耳鸣头痛视力障碍胃肠反应心悸惊厥呼吸抑制休克甚至死亡心血管传导阻滞室性心动过速奎尼丁晕厥过敏皮疹瘙痒发热哮喘药物相互作用增加地高辛血药浓度 * 现已少用 *
钠通道阻滞药 IA 类 普鲁卡因胺 procainamide 药理作用与奎尼丁相似而弱对心脏毒性较小抑制钠内流降低自律性减慢传导延长不应期无明显抗胆碱及阻断 α 受体作用药动学口服吸收快而完全注射给药起效快肝脏代谢部分药物以原形从肾脏排泄
钠通道阻滞药 IA 类 普鲁卡因胺 procainamide 临床应用注射给药用于利多卡因无效的室性心动过速口服用于心房纤颤及室性早搏不良反应心血管静脉注射可致低血压过量可致室性心律失常胃肠道 过敏等
钠通道阻滞药 IB 类 * 利多卡因 * lidocaine 药理作用促进钾外流抑制钠内流对浦氏纤维 ( 缺血 / 强心苷中毒 ) 选择性抑制降低自律性缩短动作电位时程相对延长有效不应期对传导无明显抑制药动学口服易吸收, 但肝脏首过效应明显通常静脉注射给药,90% 在肝脏中代谢失活 t1/2 2h
钠通道阻滞药 IB 类 * 利多卡因 * lidocaine 临床应用室性早搏 * 室性心动过速室颤的首选药 * 不良反应神经系统嗜睡大剂量可致惊厥心血管相对较少而轻大剂量偶见心脏抑制及室性心律失常过敏反应药物相互作用 β 受体阻断剂可抑制其在肝脏中的代谢而升高其血药浓度苯巴比妥等肝药酶诱导剂可加速其代谢而降低其血药浓度
钠通道阻滞药 IB 类 苯妥英钠 phenytoin sodium 药理作用与利多卡因相似促进钾外流抑制钠内流降低自律性相对延长有效不应期对传导无明显抑制临床应用 * 主要用于强心苷中毒引起的室性心律失常 * 亦为抗癫痫药不良反应神经系统眩晕共济失调过敏反应皮疹粒细胞缺乏等
钠通道阻滞药 IB 类 美西律 mexiletine 药理作用与利多卡因相似对浦氏纤维选择性大对心脏抑制性小临床应用主要口服用于室性早搏不良反应胃肠道恶心呕吐神经系统眩晕视觉障碍共济失调妥卡尼 tocainide 药理作用为利多卡因的同系物, 作用与利多卡因相似口服有效作用持久临床应用主要口服用于室性早搏
钠通道阻滞药 IC 类 普罗帕酮 propafenone 恩卡尼 encainide 劳卡尼 lorcainide 氟卡尼 flecainide 药理作用具有显著的阻滞钠通道的作用临床应用主要用于室性心律失常不良反应易诱发室性心律失常 * 抗心律失常药的致心律失常性 * 1980 年代中期, 国外多中心心律失常抑制试验 (CAST) 选用 Ic 类药恩卡尼 氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常 结果发现这些药虽可暂时抑制室性心律失常, 但与安慰剂相比, 治疗组患者病死率反而增高 其主要原因是药物引起的致命性心律失常
β 肾上腺素受体拮抗药 II 类 * 普萘洛尔 * propranolol 药理作用主要通过抑制 β 受体发挥拮抗 ICa2+ 的作用降低自律性抑制传导延长不应期促进复极过程缩短 QT 间期提高室颤阈
β 肾上腺素受体拮抗药 II 类 * 普萘洛尔 * propranolol 临床应用主要用于与交感神经功能亢进有关的各种室上性及室性心律失常如焦虑 甲亢等引起的窦性心动过速预防心肌缺血所致的室性心律失常等 不良反应心血管窦性心动过缓传导阻滞心肌收缩力抑制等可致外周血管痉挛呼吸系统可致支气管痉挛哮喘者禁用反跳现象
延长动作电位时程药 III 类 * 胺碘酮 * amiodarone 药理作用抑制电压依赖性 K+ 通道延长动作电位时程延长有效不应期同时抑制钠 钙内流降低自律性抑制传导延长不应期非竞争性拮抗肾上腺素 α β 受体扩冠状血管
胺碘酮 amiodarone 延长动作电位时程药 III 类 体内过程口服吸收缓慢, 起效慢, 与血浆蛋白结合率高排泄亦缓慢且不规则, 半衰期 10-50 天临床应用广谱抗心律失常药作用强而持久口服适用用于各种室性心律失常对室上性心律失常亦有效静脉给药可用于利多卡因无效的室性心动过速目前常用于有器质性心脏病患者的各种室性心律失常对患者死亡率的影响呈中性
胺碘酮 amiodarone 不良反应多心血管可致低血压窦性心动过缓 传导阻滞可引起 Torsades de pointes 即长 QT 综合征甚至室颤甲状腺本品含碘, 可致甲状腺功能亢进或减退其他胃肠道反应 光敏性皮炎 角膜色素沉着 肺纤维化 延长动作电位时程药 III 类
钙拮抗剂 IV 类 * 维拉帕米 * verapamil 药理作用主要通过阻滞钙通道抑制 ICa2+-L 钙内流降低自律性抑制传导延长不应期药动学口服吸收良好但首过效应大治疗心律失常通常选用注射给药临床应用静脉给药主要用于室上性心动过速 * 阵发性室上性心动过速首选药 * 不良反应低血压窦性心动过缓及停搏传导阻滞
快速型心律失常的治疗药物选择 窦性心动过速 *β 受体阻断药首选 * 房性早搏普萘洛尔维拉帕米胺碘酮等心房纤颤或心房扑动 * 洋地黄类控制心室率 * 其他可选胺碘酮 普萘洛尔 维拉帕米 奎尼丁等阵发性室上性心动过速 * 无器质性心脏病可首选维拉帕米 * 其他可用胺碘酮西地兰等预激综合征禁用洋地黄类室性早搏 * 利多卡因 * * 胺碘酮 * 美西律妥卡尼洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠室性心动过速及室颤 * 胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选 * 其他可用普鲁卡因胺等
快速型心律失常的治疗药物选择
心律失常的治疗药物与方法选择 抗心律失常药物选择胺碘酮 (III 类 ) 心肺复苏中 心梗及心衰患者的房颤 室性心动过速与室颤 β 受体阻断剂 (II 类 ) 高交感活性 ( 急性心梗心衰围手术期 ) 者预防心源性猝死 甲亢体力与精神负荷诱发的及洋地黄过量性心律失常钙拮抗剂异搏停 (IV 类 ) 西地兰 控制快速型室上性心律不齐利多卡因 (Ib 类 ) 室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替有学者认为室速首选胺碘酮, 无效时可选用利多卡因普罗帕酮 (Ic 类 ) 无器质性心脏病者的室上性心律失常
心律失常的治疗药物与方法选择 缓慢型心律失常的治疗 阿托品异丙肾上腺素 心律失常的非药物治疗 临时或永久起搏器 除颤器 异常起搏位点的电或射频消融术 射频或电消融术 非药物疗法的并发症除颤器失灵 三尖瓣反流 出血等
Biventricular Pacing For Resyncronization Therapy
病例分析 男,40 岁, 体重 100kg 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死 曾行溶栓治疗未成功 症状发作 3 天后突然心悸, 随即意识丧失, 心电图监测示持续单形室速, 频率 220 次 / 分, 立即电转复成功
给利多卡因负荷加静滴, 仍有反复发作, 需反复电转复 3 小时后改用胺碘酮,3mg/kg 静注后以 1.5mg/ 分维持, 情况未见好转, 但坚持用药 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复 1.5mg/ 分, 并反复推注胺碘酮共 9mg/kg 第一天胺碘酮用量共 2880mg 第一天共电转复达五十余次,
第二天开始口服胺碘酮 0.2 tid 鉴于仍有发作, 从第二天开始同时加用利多卡因 1mg/ 分 第三天加口服美托洛尔 12.5mg tid 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量, 但仍需 1mg/ 分 静脉胺碘酮共用 20 天, 其中有 10 天与利多卡因同用 口服胺碘酮 0.2 tid 共用了 10 天后逐渐减量 美托洛尔逐渐加量至 50mg bid 以后室速发作有所减少, 频率逐渐减慢至 140 次 / 分, 患者仅感心悸, 不伴有意识丧失
室速在发作后 20 天完全控制 期间共电转复达 700 次 在到达维持量之前, 共用负荷量达 70 克 以后口服胺碘酮 0.3/ 日, 美托洛尔 50mg bid 患者于发病后 3 个月接受冠状动脉造影, 示前降支单支病变, 起始部完全阻塞, 室壁瘤形成 接受室壁瘤切除术后服药至今, 无室速发作
静脉胺碘酮和利多卡因, 二者抗心律失常作用可协同, 又可安全使用 也不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病, 患者常有精神的高度紧张, 交感神经兴奋, 联合使用 β- 阻滞剂往往能达到出其不意的效果 β- 阻滞剂可以口服, 也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔, 后者半衰期非常短, 起效和停药都很方便 长期口服中, 联合胺碘酮和 β 阻滞剂者很常用