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中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 下 咽 癌 診 療 原 則 本 臨 床 指 引 參 考 美 國 NCCN 版 本 頭 頸 癌 多 專 科 醫 療 團 隊 編 修 2011/11/30 Version 2.0 2010/12/08 Version 1.1 2010/03/24 Version 1.0 癌 症 委 員 會 主 任 委 員 癌 症 委 員 會 執 行 長 癌 症 防 治 中 心 主 任 團 隊 負 責 人

目 錄 CONTENTS 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 前 言 3 組 織 病 理 分 類 分 化 與 分 期 5 症 狀 診 斷 和 檢 查 7 下 咽 癌 的 治 療 8 下 咽 癌 診 療 指 引 11 治 療 後 併 發 症 及 重 建 15 化 學 治 療 20 放 射 線 治 療 23 預 後 及 追 蹤 23 安 寧 緩 和 照 護 原 則 25 十 一 參 考 文 獻 25 2

一 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 癌 症 登 記 年 報, 民 國 94 年 台 灣 口 腔 口 咽 及 下 咽 惡 性 腫 瘤 的 發 生 率 及 死 亡 率 在 十 大 癌 症 中 位 居 第 6 位, 於 男 性 則 為 第 4 位 下 咽 癌 在 台 灣 的 發 生 率 於 民 國 91 年 以 前 是 次 於 口 腔 癌 鼻 咽 癌 喉 癌, 位 居 頭 頸 癌 中 的 第 四 位, 預 後 卻 是 頭 頸 癌 中 最 差 的, 死 亡 率 也 是 最 高 的 每 年 初 次 診 斷 為 下 咽 癌 的 新 病 例 由 民 國 88 年 的 366 人 增 加 到 民 國 94 年 的 560 人 由 於 下 咽 癌 早 期 的 症 狀 不 明 顯 且 無 法 單 用 肉 眼 看 到, 所 以 不 容 易 早 期 發 現, 加 上 它 容 易 頸 部 淋 巴 結 轉 移 的 情 形, 患 者 大 多 是 等 到 沙 啞 不 癒 吞 嚥 困 難 或 頸 部 長 瘤 才 就 醫, 經 確 定 診 斷 後, 往 往 已 是 較 晚 期 了 如 今 ( 民 國 92 年 以 後 ) 下 咽 癌 已 超 越 喉 癌 成 為 頭 頸 癌 第 三 位, 而 且 有 逐 年 增 加 的 現 象, 國 人 應 對 此 病 有 所 認 知 與 警 覺 為 佳 咽 部 為 一 上 寬 下 窄 的 黏 膜 肌 性 管, 位 頸 椎 前 方, 上 起 顱 底 下 接 食 道, 咽 的 前 方 分 別 與 鼻 腔 口 腔 及 喉 部 相 通 咽 部 依 解 剖 位 置 分 成 三 區 : 包 括 鼻 咽 ( 從 鼻 腔 後 端 到 懸 雍 垂 之 間, 位 居 頭 頸 部 癌 症 第 二 位 的 鼻 咽 癌 就 是 發 生 在 這 裡 ) 口 咽 ( 從 懸 雍 垂 到 舌 根 部 之 間, 包 含 扁 桃 腺 和 舌 頭 後 方 1/3) 及 下 咽 三 部 分 ( 圖 一 ) 下 咽 又 稱 為 喉 咽, 其 上 界 是 舌 骨 所 形 成 的 切 面, 下 界 是 環 狀 軟 骨 下 緣 所 形 成 的 切 面 下 咽 位 於 喉 頭 後 方 同 時 兩 側 環 抱 部 分 喉 頭, 在 舌 根 下 面 食 道 開 口 上 端 的 一 個 上 寬 下 窄 接 近 環 狀 的 結 構 它 包 含 了 四 部 分 : 左 側 及 右 側 梨 狀 窩 環 狀 軟 骨 後 區 及 下 咽 後 壁 下 咽 主 要 功 能 是 吞 嚥, 由 口 咽 下 來 之 食 物 會 經 由 兩 側 的 梨 狀 窩 導 流 至 食 道 喉 頭 功 能 有 四 : 呼 吸 發 音 吞 嚥 和 刺 激 引 起 咳 嗽 以 保 護 下 呼 吸 道 因 為 下 咽 與 喉 頭 相 鄰, 喉 頭 的 一 些 功 能 多 會 因 下 咽 的 疾 病 或 治 療 而 受 到 影 響 下 咽 的 黏 膜 主 要 是 鱗 狀 上 皮, 上 皮 底 下 則 有 分 散 之 淋 巴 組 織 聚 集 及 黏 漿 液 腺 下 咽 有 很 豐 富 的 淋 巴 引 流 系 統 ; 淋 巴 回 流 主 要 會 到 頸 靜 脈 淋 巴 結 及 咽 後 淋 巴 結 初 發 於 下 咽 的 惡 性 腫 瘤 就 叫 下 咽 癌, 男 性 多 於 女 性, 男 女 比 約 為 5:1; 年 齡 多 發 生 在 50~70 歲 依 據 美 國 和 加 拿 大 研 究,65%~85% 的 下 咽 癌 發 生 在 梨 狀 窩 ;10%~20% 發 生 在 後 咽 壁 ;5%~15% 源 自 環 狀 軟 骨 後 區 下 咽 癌 在 台 灣 最 常 發 生 的 部 位 是 梨 狀 窩, 最 常 見 的 細 胞 型 態 是 麟 狀 上 皮 細 胞 癌, 因 下 咽 有 很 豐 富 的 淋 巴 引 流 系 統 所 以 下 咽 癌 也 很 容 易 有 頸 部 轉 移 3

下 咽 癌 並 未 發 現 有 明 顯 的 家 族 關 聯 性, 反 倒 是 與 個 人 的 飲 食 等 不 良 習 慣 較 有 關 根 據 目 前 研 究, 下 咽 癌 發 生 的 可 能 因 素 最 主 要 的 就 是 抽 煙 喝 酒 ; 流 行 病 學 的 研 究 發 現, 約 有 90% 以 上 的 下 咽 癌 病 患 有 吸 煙 及 喝 酒 的 習 慣, 尤 其 是 當 兩 者 都 有 的 時 候, 更 將 增 加 癌 症 發 生 的 機 率 其 他 如 人 類 乳 突 狀 病 毒 (HPV), 近 年 來 的 研 究 發 現 也 具 有 相 當 程 度 的 相 關 性 曾 罹 患 口 腔 癌 或 食 道 癌 者, 也 必 須 注 意 追 蹤 是 否 有 下 咽 癌 依 照 Dr Raghavany 在 2003 年 回 溯 性 分 析 150 位 下 咽 癌 患 者 發 現 高 達 25% 的 病 患 除 了 下 咽 癌 外, 還 有 第 二 種 原 發 癌 症 存 在 這 是 因 為 抽 煙 喝 酒 會 影 響 整 個 上 消 化 呼 吸 道 道 黏 膜, 每 一 處 黏 膜 都 有 癌 化 病 變 的 可 能 性 (field cancerization) 4

二 組 織 病 理 分 類 分 化 與 分 期 下 咽 癌 在 組 織 病 理 診 斷 上, 文 獻 記 載 95% 以 上 為 扁 平 細 胞 癌, 其 餘 則 是 少 見 的 未 分 化 癌 腺 癌 (adenocarcinoma) 淋 巴 癌 (lymphoma) 腺 樣 囊 狀 癌 (adenoid cystic carcinoma) 等 一 般 而 言, 依 據 癌 細 胞 分 化 的 程 度, 可 分 為 以 下 三 類 : 分 化 良 好 中 度 分 化 及 分 化 不 良 下 咽 癌 分 期 是 以 根 據 2010 年 美 國 癌 症 醫 學 會 (AJCC) 第 7 版 的 TNM 分 期 為 依 據 : T: 為 腫 瘤 大 小 及 位 置 T1: 腫 瘤 僅 侵 犯 一 區 且 大 小 2cm T2: 腫 瘤 侵 犯 超 過 一 區 或 2cm< 大 小 4cm 及 未 造 成 半 邊 聲 帶 固 定 T3: 腫 瘤 大 小 > 4cm 或 半 邊 聲 帶 固 定 ( 麻 痹 ) T4a: 腫 瘤 侵 犯 到 甲 狀 軟 骨 / 環 狀 軟 骨, 舌 骨, 甲 狀 腺, 食 道, 中 央 頸 部 軟 組 織 如 直 肌 和 皮 下 脂 肪 T4b: 腫 瘤 侵 犯 到 頸 椎 前 筋 膜, 腫 瘤 包 圍 頸 動 脈, 或 侵 犯 到 縱 膈 腔 N: 為 頸 部 淋 巴 結 之 轉 移 情 形 N0: 無 頸 部 淋 巴 結 轉 移 N1: 同 側 頸 部 一 顆 淋 巴 結 轉 移 且 3cm N2a: 同 側 頸 部 一 顆 淋 巴 結 轉 移 且 >3cm 但 6cm N2b: 同 側 頸 部 多 顆 淋 巴 結 轉 移 但 6cm N2c: 兩 側 或 對 側 頸 部 淋 巴 結 轉 移 但 6cm N3: 淋 巴 結 轉 移 且 >6cm 5

M: 遠 端 轉 移 之 有 無 ( 最 常 見 在 肺 骨 頭 肝 ) M0: 無 遠 端 轉 移 M1: 有 遠 端 轉 移 腫 瘤 分 期 : Tis T1 T2 T3 T4a T4b N0 0 I II III IVA IVB N1 III III III IVA IVB N2 IVA IVA IVA IVA IVB N3 IVB IVB IVB IVB IVB 6

三 症 狀 診 斷 和 檢 查 下 咽 癌 的 症 狀 下 咽 位 於 喉 嚨 深 處, 無 法 單 用 肉 眼 看 到, 下 咽 癌 早 期 的 症 狀 很 不 明 顯, 早 期 症 狀 常 見 的 如 喉 嚨 異 物 感 咽 部 疼 痛 及 耳 痛 ( 轉 移 性 疼 痛 ) 等, 但 這 些 都 是 非 特 異 性 的, 在 常 見 的 疾 病, 如 上 呼 吸 道 感 染 慢 性 咽 喉 炎 及 外 耳 炎 等 都 可 能 出 現 因 此 下 咽 癌 常 因 無 明 顯 症 狀 病 患 本 身 的 疏 忽 未 即 時 就 醫 或 因 第 一 線 的 醫 師 沒 有 注 意, 未 能 及 早 做 進 一 步 檢 查, 以 至 於 失 去 早 期 診 斷 即 早 治 療 的 時 機 隨 著 腫 瘤 持 續 的 侵 犯, 喉 嚨 的 四 種 基 本 功 能 會 有 少 許 的 影 響, 症 狀 還 是 以 超 過 兩 週 的 聲 音 沙 啞 為 主 要 表 現, 頸 部 轉 移 而 出 現 頸 部 腫 塊, 下 咽 腫 瘤 較 大 時 會 有 吞 嚥 疼 痛 吞 嚥 困 難 喝 水 易 嗆 體 重 減 輕 痰 中 帶 血 咳 血 甚 至 呼 吸 困 難 等 症 狀 另 外, 臨 床 上 也 有 下 咽 癌 患 者 主 訴 只 有 頸 部 腫 塊 卻 沒 有 任 何 咽 喉 症 狀 的, 因 此 一 旦 有 上 述 情 形 都 要 儘 早 請 耳 鼻 喉 科 醫 師 詳 細 診 治 診 斷 及 檢 查 1. 先 仔 細 的 詢 問 病 史 下 咽 的 理 學 檢 查 必 須 使 用 特 別 的 檢 查 設 備, 如 喉 反 射 鏡 軟 式 纖 維 喉 鏡 或 硬 式 喉 頭 遠 距 鏡 來 檢 查 腫 瘤 所 在 的 位 置 侵 犯 的 範 圍 及 觀 察 聲 帶 運 動 的 情 形 此 外 還 會 對 頸 部 進 行 觸 診, 注 意 喉 頭 及 下 咽 部 是 否 有 腫 大 或 固 著 是 否 有 頸 部 淋 巴 結 轉 移 等 現 象 2. 下 咽 癌 確 定 的 診 斷 通 常 是 要 在 全 身 麻 醉 下, 經 硬 式 喉 鏡 及 食 道 鏡 檢 查 並 採 集 腫 瘤 病 灶 之 組 織 標 本 做 病 理 切 片 檢 查, 同 時 了 解 腫 瘤 位 置 及 侵 犯 範 圍, 做 為 擬 訂 治 療 計 劃 的 依 據 3. 經 病 理 化 驗 證 實 是 下 咽 癌 時, 進 一 步 安 排 癌 症 分 期 的 全 身 檢 查, 確 定 下 咽 癌 的 臨 床 分 期, 作 為 治 療 時 的 重 要 依 據, 檢 查 包 括 : (1) 頸 部 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振, 評 估 腫 瘤 大 小 侵 犯 範 圍 及 淋 巴 結 轉 移 情 形 ; 7

(2) 胸 部 X 光, 檢 查 是 否 有 肺 部 轉 移 ; (3) 腹 部 超 音 波, 檢 查 是 否 有 肝 臟 轉 移 ; (4) 全 身 骨 骼 核 子 醫 學 掃 瞄 (Whole body bone scan), 評 估 是 否 有 骨 頭 轉 移 ; (5) 胃 鏡, 檢 查 腫 瘤 是 否 有 侵 犯 食 道 或 胃 ; (6) 正 子 斷 層 掃 描 攝 影 (PET), 評 估 全 身 轉 移 的 可 能 性 最 近 研 究 顯 示, 對 於 早 期 診 斷 下 咽 及 上 消 化 道 腫 瘤, 窄 頻 影 像 (Narrow Band Imaging) 比 傳 統 一 般 光 源 的 內 視 鏡 有 更 好 的 效 果 四 下 咽 癌 的 治 療 下 咽 癌 的 治 療, 主 要 有 前 導 式 化 學 治 療 放 射 治 療 同 步 化 學 放 射 治 療 手 術 治 療 及 最 新 的 標 靶 治 療 等 方 法, 根 據 癌 症 分 期 按 照 治 療 指 引 接 受 治 療, 近 年 來, 國 內 下 咽 癌 症 的 治 療 仍 以 手 術 為 主, 手 術 再 加 手 術 後 之 化 學 治 療 合 併 放 射 線 治 療 對 下 咽 癌 的 治 療 仍 佔 有 相 當 重 要 的 地 位 但 如 何 發 展 保 留 與 重 建 發 聲 及 吞 嚥 機 能 的 手 術 則 是 重 要 之 課 題 早 期 下 咽 癌 可 選 擇 以 手 術 治 療 為 先 或 以 放 射 線 為 先 之 治 療 第 一 期 的 治 療 以 喉 顯 微 手 術 或 放 療 為 主, 兩 者 通 常 都 有 很 好 的 療 效, 對 聲 音 的 影 響 較 小 ; 第 二 期 以 近 全 喉 切 除 術 為 主 ; 第 三 四 期 則 以 全 喉 切 除 術 為 主 下 咽 癌 症 可 選 擇 手 術 治 療 或 器 官 保 留 之 治 療 模 式, 一 般 採 前 導 式 化 學 治 療 為 先, 再 視 反 應 接 受 手 術 治 療 或 同 步 化 學 放 射 線 治 療 或 放 射 線 治 療 合 併 標 靶 治 療 晚 期 無 法 手 術 切 除 者 ( 如 腫 瘤 侵 犯 到 脊 椎 前 筋 膜 內 頸 動 脈 縱 隔 腔 組 織 ) 可 考 慮 參 加 臨 床 試 療 或 依 病 人 之 表 現 狀 態 之 良 劣 施 行 不 同 之 放 射 治 療 或 放 射 治 療 併 化 學 治 療 或 支 持 性 治 療 手 術 治 療 可 以 用 手 術 切 除 但 不 需 作 全 喉 切 除 之 下 咽 癌, 優 先 考 慮 以 手 術 治 療 為 先 之 治 療 ; 若 是 可 以 用 手 術 切 除 但 需 作 全 喉 切 除 者, 可 選 擇 手 術 治 療 為 先 之 治 療 或 採 前 導 性 化 學 治 療 為 先 再 視 反 應 進 行 手 術 治 療 下 咽 癌 的 手 術 治 療 方 法 以 全 喉 切 除 合 併 全 部 或 部 份 咽 部 切 除 為 主, 加 上 頸 部 淋 巴 擴 清 術, 再 加 上 術 後 放 射 化 學 治 8

療 術 後 重 建 則 與 一 般 外 科 胸 腔 外 科 或 整 型 外 科 合 作 於 同 次 手 術 中 取 結 腸 或 將 胃 部 上 拉 或 取 其 他 皮 瓣 一 次 完 成 吞 嚥 道 重 建 為 主 要 修 補 方 式, 以 期 能 更 廣 泛 切 除 病 灶 少 數 腫 瘤 範 圍 仍 不 大 者 可 以 留 存 下 來 的 正 常 下 咽 後 壁 或 側 壁 黏 膜 自 行 縫 合, 但 手 術 仍 以 徹 底 切 除 腫 瘤 為 重, 避 免 肉 眼 不 可 見 的 顯 微 癌 細 胞 在 週 邊 擴 散 而 復 發 以 上 腫 瘤 經 手 術 後 :(1) 若 無 危 險 因 子, 則 不 需 輔 助 治 療 (2) 若 手 術 切 口 邊 緣 仍 有 殘 存 腫 瘤 細 胞 或 有 淋 巴 結 膜 外 擴 散 者, 需 行 放 射 治 療 併 化 學 治 療 (3) 若 是 有 半 喉 固 著 或 腫 瘤 大 於 4 公 分 或 軟 骨 或 舌 骨 或 喉 外 侵 犯 同 側 最 大 徑 超 過 3 公 分 之 單 一 頸 部 淋 巴 結 轉 移 或 有 同 側 數 目 超 過 一 個 或 有 對 側 或 有 兩 側 頸 部 淋 巴 結 轉 移 神 經 周 圍 侵 犯 淋 巴 管 或 血 管 侵 犯 者, 可 選 擇 放 射 治 療 併 化 學 治 療 化 學 治 療 是 指 使 用 藥 物 去 治 療 癌 症, 這 些 藥 物 通 常 被 稱 為 抗 癌 藥 物 化 學 治 療 的 藥 物 藉 著 血 液 循 環 而 至 癌 細 胞 處, 藥 物 進 入 癌 細 胞 內, 抑 制 它 們 的 細 胞 生 長 及 分 裂 的 能 力, 使 其 皺 縮, 甚 至 消 失, 而 達 到 治 療 的 目 的 化 學 治 療 的 目 的 為 1. 治 療 癌 症 2. 預 防 腫 瘤 細 胞 轉 移 3. 緩 解 癌 細 胞 的 生 長 4. 減 輕 癌 症 所 引 起 的 不 適 及 症 狀 化 學 冶 療 可 以 單 獨 使 用 一 種 藥 物 或 是 多 種 藥 物 一 起 治 療, 而 藥 物 的 選 擇, 醫 生 會 依 據 每 位 病 人 疾 病 的 種 類 程 度 疾 病 分 期 腫 瘤 位 置 病 人 的 身 體 狀 況 等 因 素 來 加 以 選 擇 化 學 冶 療 亦 可 作 為 輔 助 性 治 療, 乃 是 在 惡 性 腫 瘤 病 人 接 受 外 科 手 術 切 除 腫 瘤 或 放 射 治 療 後 再 給 予 化 學 治 療, 以 便 完 全 的 消 滅 肉 眼 看 不 到 的 腫 瘤 細 胞 大 部 分 的 抗 癌 藥 物 是 經 由 靜 脈 注 射, 有 些 經 由 口 服 ; 通 常 是 在 大 靜 脈 植 入 人 工 血 管, 作 為 長 久 靜 脈 化 學 治 療 使 用 (Level of Evidence 2A) 9

放 射 線 治 療 放 射 治 療 即 俗 稱 電 療, 但 正 確 的 簡 稱 應 為 放 療 而 非 電 療, 它 是 利 用 高 能 量 電 磁 波 或 粒 子 射 束 治 療 病 灶, 與 外 科 手 術 性 質 相 同, 屬 局 部 性 之 療 法, 其 作 用 僅 局 限 於 照 射 的 部 分 高 能 量 放 射 線 可 以 將 細 胞 殺 死 或 阻 止 細 胞 繼 續 生 長 及 分 裂 放 射 治 療 進 行 時, 正 常 的 細 胞 亦 會 受 放 射 線 影 響, 但 他 們 與 癌 細 胞 不 同, 大 部 分 的 正 常 細 胞 被 放 射 線 傷 害 後, 均 會 由 細 胞 自 體 的 修 補 而 恢 復 正 常 功 能 放 射 治 療 可 以 治 癒 癌 症, 或 減 輕 病 人 的 痛 苦 改 善 病 人 的 生 活 品 質! 放 射 治 療 可 單 獨 使 用, 或 配 合 手 術 化 學 治 療 使 用 由 於 每 個 人 的 疾 病 特 徵 及 程 度 各 不 相 同, 每 次 給 予 的 治 療 劑 量 及 全 程 治 療 所 需 時 間, 都 將 由 您 的 主 治 醫 師 在 擬 妥 治 療 計 劃 後 才 能 決 定 通 常 全 程 治 療 所 需 時 間 約 在 l-2 個 月 不 等 由 週 一 至 週 五 每 週 做 五 日 的 治 療, 每 次 治 療 僅 約 2-5 分 鐘, 但 治 療 前 的 準 備 時 間 可 能 花 費 l0-l5 分 鐘, 這 完 全 是 為 了 能 作 好 精 確 的 治 療, 提 高 治 療 品 質 週 末 和 週 日 兩 天 休 息, 其 目 的 為 了 恢 復 病 人 的 體 力 和 讓 正 常 細 胞 修 復 10

五 下 咽 癌 診 療 指 引 Work-up Clinical Staging Primary Treatment Clinical/Pathologic Findings Adjuvant Treatment History, PE & Fiberoptic exam Biopsy CxR CT/MRI Bronchoscopy Panendoscopy Abd sono Dental consult Options a Early cancer with normal laryngeal function T1N0 or selected Surgery: Tumor excision + ipsilateral or selective bilateral neck dissection at risk Definitive radiotherapy (RT) 2A No risk features / no residual tumor One minor c risk One major b two minor c risk or risks Complete Response Residual tumor F/U RT 2A CCRT category 1 F/U Surgery a : PET/Whole body bone scan/sialoscintigraphy/thyroid function b : ECS or positive margins. c : perinerual invasion, lymphovacular invasion, T3-4, N 2-3 (+), margin less than 5 mm Post-op Decision 11

Work-up Clinical Staging Primary Treatment Clinical/Pathologic Findings Adjuvant Treatment History, PE & Fiberoptic exam Biopsy CxR CT/MRI Bronchoscopy Panendoscopy Abd sono Dental consult Options a Resectable advanced cancer Laryngectomy required T1N+; T2-3 any N Induction Chemotherapy x 2~3cycles category 2A Laryngophary--ngectomy + ipsilateral or bilateral selective neck dissection at risk (cn0);comprehensive neck dissection levels 1-5 (cn+) CR RR <PR RT 1 CCRT 2B No risk features / no residual tumor One minor c risk surgery 2A CR Residual tumor in T N No adverse features b Other risk features b F/U RT 2A F/U Salvage surgery 2A Neck dissection 2A RT F/U Adj. RT / CCRT 2A One major b risk or two minor c risks CCRT category 1 CR F/U CCRT 2A Residual tumor in T N Salvage surgery 2A Neck dissection 2A a : PET/Whole body bone scan/sialoscintigraphy/thyroid function b : ECS or positive margins. c : perinerual invasion, lymphovacular invasion, T3-4, N 2-3 (+), margin less than 5 mm 12

Work-up Clinical Staging Primary Treatment Clinical/Pathologic Findings Adjuvant Treatment History, PE & Fiberoptic exam Biopsy CxR CT/MRI Bronchoscopy Panendoscopy Abd sono Dental consult Options a Resectable advanced cancer Laryngecto my required T4a Laryngopharyn gectomy + ipsilateral or bilateral selective neck at risk dissection 2A Induction Chemotherapy x 2~3cycles 3 CR PR No risk features / no residual tumor One minor c risk One major b risk or two minor c risks RT 1 CCRT 2B F/U RT category 2A CCRT category 1 CR Residual tumor in T N No adverse features b F/U Salvage surgery 2A Neck dissection 2A RT F/U < PR surgery Other risk features b RT / CCRT a : PET/Whole body bone scan/sialoscintigraphy/thyroid function b : ECS or positive margins. c : perinerual invasion, lymphovacular invasion, T3-4, N 2-3 (+), margin less than 5 mm 13

Work-up Clinical Staging Primary Treatment Clinical/Pathologic Findings Adjuvant Treatment CR F/U History, PE & Fiberoptic exam Biopsy CxR CT/MRI Bronchoscopy Panendoscopy Abd sono Dental consult Options a Unresectable Induction Chemotherapy x 2~3cycles 3 CCRT 3 CR PR CCRT RT /CCRT CR Residual tumor in T or N T Residual tumor N Salvage surgery Neck dissection F/U Palliative treatment a : PET/Whole body bone scan/sialoscintigraphy/thyroid function b : ECS or positive margins. c : perinerual invasion, lymphovacular invasion, T3-4, N 2-3 (+), margin less than 5 mm 14

六 治 療 後 併 發 症 及 重 建 手 術 治 療 1. 傷 口 出 血 : 傷 口 部 位 可 能 出 血 而 影 響 皮 瓣 癒 合 或 呼 吸, 醫 護 人 員 將 會 立 即 為 病 人 止 血 處 理 2. 傷 口 裂 開 或 感 染 : 醫 護 人 員 會 協 助 病 人 定 期 換 藥 與 評 估 傷 口 狀 況, 以 控 制 或 減 少 傷 口 裂 開 及 感 染 的 機 會 3. 瘻 管 : 如 果 手 術 傷 口 感 染 或 唾 液 分 解 酵 素 積 留, 則 可 能 於 術 後 發 生 咽 部 與 皮 膚 間 之 瘻 管 ( 咽 皮 瘻 管 ) 4. 皮 瓣 血 液 循 環 不 好, 包 括 : 血 管 太 少 扭 曲 被 壓 迫 到 等, 需 要 到 開 刀 房 做 探 查 手 術, 有 時 需 要 重 接 血 管 因 傷 口 位 於 咽 部, 術 後 無 法 經 口 腔 進 食, 所 以 會 放 置 一 條 鼻 胃 管, 方 便 進 食 施 行 全 咽 喉 切 除 併 結 腸 或 胃 上 拉 重 建 者, 術 中 同 時 會 施 行 胃 ( 或 腸 ) 造 瘻 管, 術 後 暫 時 以 予 以 全 靜 脈 輸 液 營 養, 造 瘻 管 傷 口 穩 定 後 改 由 造 瘻 管 管 灌 飲 食 數 週, 待 重 建 部 位 傷 口 恢 復 後 改 經 口 進 食 術 後 發 聲 功 能 重 建, 可 使 用 人 工 助 講 器 輔 助 講 話 化 學 治 療 在 化 療 或 電 療 期 間, 多 攝 取 維 他 命 B 及 C, 雖 無 明 顯 的 實 驗 證 據 可 降 低 化 療 及 電 療 的 副 作 用, 但 於 臨 床 上 確 有 保 護 黏 膜 及 神 經 的 作 用 常 見 的 化 療 副 作 用 包 括 : 1. 白 血 球 下 降 : 通 常 無 症 狀, 但 當 發 現 下 列 症 狀 時, 要 考 慮 到 白 血 球 下 降 若 有 以 下 症 狀 出 現 時, 建 議 您 : 禁 止 接 觸 感 冒 者 勿 到 公 共 場 所, 人 群 擁 擠 之 處, 出 門 戴 口 罩 採 熟 食 及 剝 ( 削 ) 皮 之 新 鮮 水 果 或 甚 至 罐 裝 果 汁 經 常 洗 手 並 養 成 良 好 衛 生 習 慣, 注 意 口 腔 衛 生 及 肛 門 清 潔 症 狀 包 括 : 體 溫 高 於 腋 溫 38 或 耳 溫 38.5 寒 顫 發 冷 冒 汗 呼 吸 急 促 小 便 時 感 到 疼 痛 或 燒 灼 感 嚴 重 咳 嗽 或 喉 嚨 痛 2. 紅 血 球 下 降 : 紅 血 球 是 攜 帶 氧 氣 到 身 體 各 部 門, 當 紅 血 球 降 低, 就 會 產 生 貧 血 的 問 題 若 您 的 紅 血 球 太 低, 您 將 感 覺 到 比 較 平 時 容 易 倦 怠, 虛 弱 頭 昏 蒼 白 心 悸, 若 有 以 上 症 狀 出 現 時, 請 即 刻 告 訴 您 的 醫 師 或 護 理 人 員 並 建 議 您 : 充 份 的 休 息, 以 恢 復 體 力 緩 慢 走 動, 避 免 昏 眩, 採 漸 進 式 起 床 ( 先 在 床 邊 坐 一 陣 子, 避 免 馬 上 下 床 ) 增 加 綠 葉 菜 含 豐 富 鐵 質 的 食 物, 動 物 肝 臟 紅 色 肉 ( 牛 肉 瘦 豬 肉 ) 的 攝 取 促 進 紅 血 球 之 產 生 15

3. 血 小 板 下 降 : 若 您 的 血 小 板 太 低, 身 體 可 能 產 生 之 現 象 有 : 瘀 青 皮 下 有 小 紅 點 出 現 牙 齦 容 易 出 血 或 流 鼻 血 大 小 便 中 帶 血 絲 或 月 經 量 過 多 傷 口 流 血 時 間 較 正 常 人 時 間 長 若 您 有 以 上 症 狀 出 現 建 議 您 : 禁 止 碰 觸 及 小 心 接 觸 尖 銳 物 品 使 用 電 動 刮 鬍 刀 勿 用 剃 刀 使 用 軟 毛 牙 刷 取 代 硬 毛 牙 刷, 勿 用 牙 線 勿 用 力 擤 鼻 涕 挖 耳 朵 咳 嗽 勿 使 用 含 阿 斯 匹 靈 之 藥 物 及 禁 止 喝 酒 避 免 燙 灼 傷, 尤 其 是 在 燙 衣 服 或 煮 飯 時 避 免 接 觸 性 的 運 動, 如 籃 球 足 球, 因 碰 撞 易 受 傷 4. 口 腔 潰 瘍 : 建 議 每 次 進 食 後, 使 用 鹽 水 或 醫 師 建 議 之 漱 口 水 漱 口 避 免 進 食 刺 激 性 食 物, 例 如 : 過 辣 過 酸 及 油 炸 食 物 避 免 抽 煙 及 喝 酒 可 每 天 服 用 維 他 命 B 跟 C 各 一 顆, 以 預 防 口 腔 潰 瘍 吃 冷 食 或 接 近 室 溫 的 飲 食 溫 熱 的 食 物 可 能 會 刺 激 敏 感 的 口 腔 或 喉 嚨 選 擇 柔 軟 溫 和 的 食 物, 如 冰 淇 淋 奶 昔 嬰 兒 食 物 軟 性 水 果 ( 如 香 蕉 蘋 果 泥 ) 馬 鈴 薯 泥 煮 過 的 麥 片 水 煮 蛋 或 炒 蛋 稀 飯 麵 食 鬆 軟 的 白 乾 酪 通 心 粉 乳 酪 蛋 糕 布 丁 或 果 凍 您 也 可 以 使 用 果 汁 機 將 食 物 打 碎, 使 食 物 變 得 鬆 軟 方 便 吞 嚥 5. 噁 心 嘔 吐 : 建 議 採 少 量 多 餐, 避 免 空 腹 太 久 攝 取 清 淡 飲 食, 避 免 油 膩 辛 辣 及 含 香 料 食 物 進 食 溫 和 飲 食, 例 如 : 烤 麵 包 蘇 打 餅 三 明 治 土 司 麥 片 等 注 射 化 學 藥 物 時, 可 聽 音 樂 看 書 閱 讀 睡 覺 等 方 法 轉 移 注 意 力 避 免 在 太 熱 太 悶 的 房 間 用 餐 6. 腹 瀉 : 如 您 有 腹 瀉 現 象 ( 一 天 內 發 生 超 過 三 次 未 成 形 的 排 便 ), 建 議 您 : 維 持 水 份 電 解 質 平 衡, 多 攝 取 水 份, 防 止 脫 水 ; 因 為 腹 瀉 會 導 致 體 內 鈉 離 子 與 鉀 離 子 的 流 失, 應 補 充 含 有 鈉 及 鉀 離 子 的 食 物, 例 如 : 運 動 飲 料 柳 橙 汁 葡 萄 汁 蔬 菜 汁 香 蕉 等 避 免 喝 過 熱 及 過 冷 的 飲 料, 以 免 又 刺 激 腸 黏 膜, 令 腹 瀉 加 劇 攝 取 低 纖 維 高 營 養 的 食 物 : 米 湯 稀 飯 細 麵 麥 片 蒸 蛋 白 麵 包 去 皮 的 雞 肉 瘦 肉 或 魚 嫩 葉 蔬 菜, 避 免 炸 的 油 膩 食 物 及 產 氣 性 食 物 如 : 豆 類 或 牛 奶 維 持 肛 門 黏 膜 完 整 性 7. 便 秘 : 若 您 有 便 秘 發 生 ( 糞 便 較 乾 較 硬 或 超 過 2-3 天 未 排 便 ) 建 議 多 吃 高 纖 食 物, 例 如 : 蔬 菜 水 果 麥 片 粥 16

Chung Shan Medical University Hospital 下 咽 癌 治 療 指 引 Clinical Guideline 2012 version 2.0 可 多 喝 水 梅 子 汁 或 蜂 蜜 汁 養 成 良 好 排 便 習 慣 使 用 保 護 性 軟 化 劑 或 潤 滑 劑, 減 輕 排 便 時 的 疼 痛 每 天 做 適 當 的 運 動, 例 如 : 散 步 30 分 鐘 或 打 球 8. 掉 髮 : 接 受 某 些 ( 非 全 部 化 療 藥 物 ) 化 學 治 療 後, 身 體 毛 髮 會 漸 漸 的 或 突 然 的 掉 落 一 些, 甚 至 全 部 掉 落, 這 種 現 象 只 是 短 暫 的, 多 數 患 者 在 化 學 治 療 停 止 後 會 重 新 長 出 新 髮 放 射 線 治 療 1. 疲 倦 : 一 般 症 狀 輕 微 應 充 分 休 息 與 足 夠 的 睡 眠 及 營 養 補 充, 預 防 感 染 2. 皮 膚 反 應 : 放 射 治 療 範 圍 之 皮 膚, 依 照 射 所 給 之 劑 量, 隨 時 間 有 不 同 的 反 應, 一 般 於 第 三 四 週 後, 開 始 有 紅 熱 和 微 癢 之 反 應, 一 般 症 狀 並 不 嚴 重, 好 似 在 太 陽 下 曝 曬 的 皮 膚, 膚 色 在 全 部 療 程 後 可 能 會 變 黑, 有 脫 屑 情 形 治 療 結 束 一 段 時 間 後 皮 膚 可 逐 漸 恢 復 原 來 膚 色 照 護 注 意 事 項 : 照 射 部 位 所 劃 的 線 或 記 號 應 保 持 完 整, 避 免 用 肥 皂 清 洗 或 按 摩 照 射 部 位, 如 模 糊 不 清, 應 請 放 射 腫 瘤 科 醫 師 重 劃 治 療 部 位 禁 用 油 膏 藥 物 膠 布 首 飾 或 化 粧 品, 亦 不 可 直 接 暴 露 於 陽 光 下 強 風 中 或 極 冷 極 熱 的 水 中, 宜 使 用 帽 子 或 傘 以 遮 陽 光, 遮 雨 輕 微 之 搔 癢 感, 不 可 用 指 甲 抓, 此 時 可 用 冷 毛 巾 輕 敷 局 部 或 放 射 線 治 療 後 擦 拭 少 許 醫 生 給 予 的 藥 膏, 以 減 少 皮 膚 乾 燥 之 搔 癢 感 治 療 部 位 避 免 穿 緊 身 衣 褲, 穿 著 以 輕 鬆 輕 便 的 棉 質 衣 物 為 宜, 並 避 免 衣 物 與 皮 膚 磨 擦 若 有 嚴 重 濕 性 脫 屑 反 應, 醫 師 將 視 情 況 停 止 治 療 1~2 週 或 給 予 藥 物 塗 抹, 但 勿 塗 太 厚 絕 對 禁 止 自 己 亂 塗 不 明 藥 膏 如 需 刮 除 治 療 區 域 之 毛 髮, 盡 量 使 用 電 動 刮 鬍 刀, 以 免 不 必 要 的 受 傷 感 染 3. 口 腔 乾 燥 : 大 約 在 照 射 二 至 三 星 期 左 右, 會 感 覺 口 腔 乾 燥 唾 液 粘 稠, 這 是 由 於 放 射 線 破 壞 唾 液 腺, 導 致 唾 液 流 量 減 少, 粘 稠 度 與 酸 性 增 加, 會 造 成 進 食 及 吞 嚥 時 感 覺 困 難, 進 而 影 響 食 慾 此 種 現 象 可 能 持 續 數 個 月 到 數 年, 一 般 會 漸 漸 恢 復, 但 無 法 恢 復 至 原 來 情 況 照 護 注 意 事 項 : 口 含 刺 激 唾 液 分 泌 的 食 物 如 : 無 糖 之 口 香 糖 薄 荷 硬 糖 檸 檬 汁 酸 梅 冰 塊 等 選 擇 質 地 柔 軟, 但 不 粘 稠 的 食 物, 如 布 丁 冰 淇 淋 濃 湯 果 凍 肉 凍, 進 食 時 可 拌 湯 汁 或 飲 料, 幫 助 吞 嚥, 以 增 加 舒 適 感 17

由 於 唾 液 分 泌 物 減 少, 口 腔 內 會 很 粘 稠, 食 物 容 易 附 在 牙 齒 上, 易 引 起 放 射 性 齲 齒 ( 蛀 牙 ), 應 常 漱 口 以 保 持 口 腔 濕 潤, 防 止 口 腔 感 染, 亦 可 保 護 牙 齒 每 天 至 少 攝 取 二 公 升 的 水, 可 多 飲 用 高 熱 量 飲 料 茶 與 檸 檬 汁 有 助 於 減 低 口 乾 感 覺 室 內 維 持 一 定 的 濕 度, 並 使 用 唇 膏 保 持 嘴 唇 濕 潤 外 出 時 隨 身 攜 帶 水 壼, 隨 時 飲 用 潤 口, 減 少 口 乾 避 免 太 甜 太 鹹 或 辣 的 食 物, 含 酒 精 飲 料 亦 應 避 免 口 乾 的 情 形 恢 復 時 間 較 長, 可 能 無 法 完 全 恢 復, 只 能 以 多 漱 口 喝 水 來 改 善 情 況 如 口 乾 情 形 很 嚴 重 時, 請 告 知 你 的 醫 師 及 護 士, 必 要 時 可 給 予 處 方 人 工 唾 液 來 減 少 口 乾 不 適 4. 味 覺 改 變 : 若 是 舌 頭 在 照 射 範 圍 內, 治 療 後 可 能 會 覺 得 味 覺 降 低 了, 這 是 因 為 舌 頭 上 的 味 蕾 及 味 覺 神 經 受 到 傷 害 所 致 這 樣 的 副 作 用, 在 放 射 治 療 結 束 後 幾 個 月 內 會 有 某 些 程 度 的 回 復, 但 也 無 法 百 分 之 百 回 復 這 點 與 口 乾 的 副 作 用 一 樣, 恢 復 的 程 度 視 疾 病 程 度, 及 照 射 範 圍 和 劑 量 而 定 照 護 注 意 事 項 : 癌 症 有 時 會 降 低 味 蕾 對 甜 酸 的 敏 感 度, 增 加 對 苦 的 敏 感 糖 或 檸 檬 可 加 強 甜 味 及 酸 味, 烹 調 時 可 多 採 用 並 避 免 食 用 苦 味 強 的 食 物, 如 : 芥 菜 可 以 在 食 物 中 拌 入 火 腿 九 層 塔 芹 菜 香 菇 蕃 茄 香 菜 或 洋 蔥 以 加 重 食 物 的 味 道 改 變 色 香 味 及 食 物 的 形 態, 如 : 主 食 採 麵 饅 頭 包 子 餛 飩 等 代 替 米 飯, 且 經 常 變 換 烹 調 方 法, 以 提 高 對 飲 食 的 興 趣 為 增 加 對 肉 類 的 接 受 性, 在 烹 調 前, 可 先 用 少 許 酒 果 汁 浸 泡 或 摻 入 其 他 食 物 中 供 應 少 量 多 餐, 進 餐 時 保 持 愉 快 的 氣 氛 ; 食 用 自 己 喜 愛 的 食 物 亦 能 增 進 食 慾 時 常 漱 口 或 喝 茶 水 果 汁 以 除 去 口 腔 中 的 異 味, 並 注 意 飲 用 前 後 的 口 腔 衛 生 5. 口 腔 粘 膜 炎 : 通 常 在 治 療 第 2~3 週 左 右, 由 於 放 射 治 療 後, 口 腔 粘 膜 上 皮 細 胞 受 損, 會 出 現 喉 嚨 痛 口 腔 粘 膜 疼 痛 吞 嚥 困 難 等 症 狀, 口 腔 粘 膜 可 見 紅 腫 帶 白 點, 後 呈 白 色 或 黃 色 潰 瘍 面 照 護 注 意 事 項 : 養 成 良 好 口 腔 衛 生, 除 睡 覺 外, 每 隔 4 小 時 及 每 餐 飯 後 10 分 鐘, 清 潔 口 腔 採 用 牙 線 軟 毛 尼 龍 牙 刷, 無 刺 激 性 牙 膏, 以 免 造 成 口 腔 粘 膜 之 傷 害 使 用 經 醫 師 指 定 之 漱 口 水 漱 口 18

放 射 治 療 時 請 暫 時 勿 使 用 假 牙, 使 用 活 動 假 牙 的 病 人, 應 在 飯 後 清 洗 假 牙, 睡 前 取 下 並 經 常 檢 查, 防 止 假 牙 不 合 磨 擦 形 成 粘 膜 潰 瘍 避 免 煙 酒 辛 辣 及 攝 食 太 燙 或 煎 炸 烤 堅 硬 粗 糙 等 刺 激 性 食 物, 如 酸 葡 萄 咖 啡 辣 椒 柑 橘 等 減 少 粘 膜 之 損 傷 採 冷 涼 及 質 地 軟 滑 食 物, 如 蛋 加 燕 麥 粥, 冰 淇 淋 濃 湯 牛 奶 布 丁 白 木 耳 湯 等, 並 鼓 勵 進 食 香 蕉 木 瓜 西 瓜 等 軟 質 水 果 及 飲 用 含 豐 富 維 生 素 C 的 果 汁 等 如 有 嚴 重 的 口 腔 粘 膜 炎 時, 請 告 知 醫 師 或 護 士, 必 要 時 按 醫 師 處 方 服 用 止 痛 藥 物 口 腔 用 藥 或 停 止 治 療 6. 食 慾 不 振 : 由 於 腫 瘤 生 長 心 理 因 素 或 味 蕾 被 放 射 線 破 壞, 再 加 上 腫 瘤 破 壞 過 程 中, 釋 放 出 的 毒 素 會 抑 制 腦 中 的 饑 餓 中 樞 會 影 響 到 我 們 的 食 慾, 產 生 厭 食 的 現 象 術 後 照 護 注 意 事 項 : 少 量 多 餐, 每 天 可 進 食 6~8 次, 平 時 除 了 正 常 三 餐 外, 可 另 外 準 備 點 心 食 用, 如 高 蛋 白 奶 粉 小 麵 包 三 明 治 小 點 心 蛋 糕 水 餃 餅 乾 水 果 乳 酪 奶 昔 布 丁 餛 飩 燒 賣 等 多 攝 取 高 蛋 白 高 熱 量, 易 消 化 食 品, 試 用 各 種 溫 和 調 味 料, 經 常 變 化 烹 調 方 式 與 型 態, 並 注 重 色 香 味 的 調 配 以 增 加 食 慾 及 感 官 的 刺 激 儘 量 不 要 自 己 烹 煮 油 膩 的 食 物, 以 免 影 響 食 慾, 若 溫 熱 的 食 物 引 不 起 食 慾, 可 試 用 冷 食 飯 前 可 做 簡 易 的 運 動, 如 散 步 以 刺 激 胃 口 增 加 食 慾 用 餐 前 可 用 少 許 開 胃 食 物 ( 如 泡 菜 醃 黃 瓜 滷 味 等 ) 飲 料 ( 如 酸 梅 湯 洛 神 茶 果 汁 等 ) 若 感 覺 疲 勞 應 休 息 片 刻, 待 體 力 恢 復 後 再 進 食 進 餐 時, 保 持 愉 快 的 心 情 及 輕 鬆 的 環 境 可 與 營 養 師 一 起 討 論 有 關 飲 食 方 面 之 問 題 及 選 擇 食 物 種 類, 烹 飪 方 式 19

七 化 學 治 療 Squamous Cell Cancers Hypopharynx Cancers PRINCIPLES OF CHEMOTHERAPY Dec 2011 The choice of chemotherapy should be individualized based on patient characteristics (performance status, goals of therapy). Maxillary Sinus, Ethmoid Sinus, Lip, Oral Cavity, Oropharynx, Hypopharynx, Glottic larynx, Supraglottic larynx, Occult Primary Primary Systemic Therapy + concurrent RT Cisplatin alone1,2 (preferred) (NCCN Category1) Cisplatin/ Taxanes3 (2A) Cisplatin/ Infusional 5-FU3,4 (2A) Carboplatin/ Infusional 5-FU5 (2A) Cetuximab6 ( Category 1) UFUR (Old age, Poor PS, not on NCCN) Post-Operative Chemoradiation Cisplatin alone7-9 (category 1 for high risk) UFUR (Old age, Poor PS, not on NCCN) 20

Induction Chemotherapy (Followed by Chemoradiation) Taxotere/ Cisplatin/ 5-FU10,11 (NCCN Category1) Cisplatin/ 5-FU (Deleted on NCCN) Following induction, CCRT typically with weekly platinums, weekly taxanes, or cetuximab Recurrent, unresectable or metastatic (incurable) Combination Therapy Cisplatin or Carboplatin + 5-FU ± Cetuximab (V.1 2009) Cisplatin or Carboplatin + 5-FU +/- Taxanes Cisplatin or Carboplatin + Taxanes Cisplatin / Cetuximab Single agent (NCCN Category 2A) Cisplatin Carboplatin Paclitaxel Docetaxel 5-FU Methotrexate Ifosfamide Bleomycin Gemcitabine Cetuximab 21

Dosage of regimens the recommended dosage of chemotherapy agents should be adjusted in heavily pretreated patients 5FU iv form and oral form, cisplatin and carboplatin, paclitaxel and docetaxel, weekly or biweekly, are changeable. PF based regimen 1.Cisplatin 80mg/m2 d1+ 5-FU 800-1000 mg/m2/d 24 hrs infusion 4 d q3-4wks 2.Cispaltin 25-30 mg/m2 d1+ 5FU/LV 2600/150 mg/m2 24 hrs CI d1,8,15 q4wks Cisplatin 25-30 mg/m2 weekly or 80 mg/m2 q3-4 weeks Carboplatin AUC=2 weekly or AUC=5-6 q3-4 weeks Paclitaxel 60-80 mg/m2 weekly or 175 mg/m2 q3-4 weeks Docetaxel 20-24 mg/m2 weekly or 60-66 mg/m2 q3-4 weeks 5-FU 425 mg/m2 + LV 20 mg/m2 iv bolus weekly or or infusional 5FU UFUR 250 mg/m2/d ( po) Cetuximab 400 mg/m2 loading dose, 250 mg/m2 weekly or 500 mg/m2 q2 weeks Methotrexate 40 mg/m2 iv Ifosfamide 1-2 gm/m2/d (with uroprotector) iv d1-3 q3-4 wks or wkly Bleomycin 10-15 units/m2 IM or iv once or twice weekly yo a total dose of 300 units Gemcitabine 1000 mg/m2 d1,8,15 q4wks or 1250 mg/m2 d1,8 q3wks 22

八 放 射 線 治 療 Radiotherapy Adjuvant CCRT or RT RT 60GY Definitive CCRT or RT RT 70GY Favor of IMRT Technique. 九 預 後 及 追 蹤 下 咽 癌 是 頭 頸 癌 中 預 後 最 差 的, 死 亡 率 也 是 最 高 的, 國 內 外 文 獻 統 計 下 咽 癌 經 治 療 後 一 年 存 活 率 為 40~100%, 三 年 存 活 率 為 30~60%, 五 年 存 活 率 約 為 10~30 % 下 咽 癌 治 療 是 一 個 需 跨 科 合 作 之 整 體 照 護, 本 院 結 合 各 領 域 專 家 成 立 陣 容 堅 強 的 頭 頸 癌 治 療 團 隊, 期 待 能 早 期 診 斷 並 給 予 最 完 善 的 治 療 23

Follow-up Program of Oral Cavity Cancer OPD MRI/CT CXR CBC/BCS Bone scan if Dental/ENT Abd sono initially consultation Pre- Tx a Post- Tx 1M Follow-up H&N MRI/CT regularly at 3 rd month after primary treatment is completed T4, TSH (optional) PET-CT If initially 6 th month 9 th month 12 month 15 th month 18 th month 21 st month 24 th month 30 th month 36 th month 42 nd month 48 th month 54 th month 60 th month 表 示 需 做 項 目 表 示 Optional a : pre-r/t or pre-ccrt 需 Dental consultation 24

十 安 寧 緩 和 照 護 原 則 若 預 若 預 期 疾 病 難 以 治 癒 時, 病 人 存 活 期 小 於 6 個 月 便 適 合 安 寧 療 護 (Pomeranz & Brustman, 2005;Waldrop & Rinfrette, 2009) 若 藉 由 症 狀 檢 驗 數 據 及 確 切 的 腫 瘤 診 斷, 證 實 臨 床 上 該 惡 性 腫 瘤 已 經 廣 泛 侵 犯 或 進 展 快 速 ; 功 能 分 數 (Palliative Performance Scale) 低 於 70%; 拒 絕 進 一 步 腫 瘤 治 癒 性 治 療, 或 者 在 治 療 之 下 仍 持 續 惡 化 者, 即 可 轉 介 緩 和 醫 療 團 隊 ( 彭 等,2006) 十 一 參 考 文 獻 1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, v.2.20112. Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D.: Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition 2006 Lippincott Williams & Wilkins 3. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121 iv122, 2009.doi:10.1093/annonc/mdp149. 4. Benedito A Carneiro, MD, Bruce E Brockstein, MD, Kerstin M Stenson, MD, Shiyu Song, MD, PhD Overview of treatment for squamous cell head and neck cancer (Last literature review version 18.1,3/2010) 5. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology (978-0-7817-6369-1) 6. CT-based delineation of lymph node levels in the N0 neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, RTOG consensus guidelines. 7. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354:567-78. 8. Wen-Shan Liu;Long-term results of intensity-modulated radiotherapy concomitant with chemotherapy for hypopharyngeal carcinoma aimed at laryngeal preservation. BMC cancer [1471-2407] Liu yr:2010 vol:10 pg:102-102. 25