奇 美 藥 訊 一 百 零 四 年 七 月 二 十 日 第 壹 佰 壹 拾 捌 期 奇 美 藥 訊 Chi Mei Medical Center Drug Bulletin 發 行 人 : 邱 仲 慶 總 編 輯 : 王 慧 瑜 主 編 : 王 雅 萱 發 行 所 : 奇 美 醫 療 財 團 法 人 奇 美 醫 院 藥 劑 部 網 址 :http://chimeipharm.org/index.php/drugbulletin E-MAIL:druginfo@mail.chimei.org.tw 電 話 :06-2812811 轉 53102 本 期 目 錄 乾 癬 介 紹 及 治 療 永 康 總 院 林 佳 靜 藥 師 梅 尼 爾 氏 症 所 引 起 眩 暈 之 中 醫 藥 療 法 永 康 總 院 黃 相 茹 藥 師 偏 頭 痛 治 療 藥 物 介 紹 柳 營 院 區 蘇 美 鈴 藥 師
乾 癬 介 紹 及 治 療 永 康 院 區 林 佳 靜 藥 師 壹 前 言 乾 癬 又 稱 為 銀 屑 病, 傳 統 俗 稱 牛 皮 癬, 它 並 非 為 黴 菌 感 染 所 造 成 的 癬, 而 是 一 種 慢 性 自 體 免 疫 性 疾 病 (chronic autoimmune disease), 會 反 覆 發 作 但 不 具 傳 染 性 主 要 原 因 是 由 於 皮 膟 免 疫 系 統 失 調, 導 致 細 胞 的 生 長 速 率 太 快 合 併 發 炎 症 狀, 一 般 正 常 細 胞 生 長 週 期 為 21-28 天, 而 乾 癬 患 者 則 加 速 為 2-6 天, 其 特 徵 是 皮 膟 增 厚, 覆 蓋 著 邊 界 清 楚 的 銀 白 色 鱗 屑, 並 出 現 脫 屑 (scaling) 大 小 不 等 的 丘 疹 紅 斑 (erythema) 有 些 病 人 會 感 覺 患 部 搔 癢 灼 熱 感 或 僵 硬 乾 癬 好 發 於 頭 皮 四 肢 伸 側 指 甲 及 背 部, 不 過 其 實 任 何 部 位 都 可 能 出 現 天 氣 寒 冷 的 季 節, 症 狀 容 易 加 重 或 復 發, 夏 天 時 可 能 趨 緩 目 前 統 計 上 男 女 發 生 率 相 似, 在 任 何 年 齡 都 可 能 出 現, 不 過 較 常 發 病 於 30-39 歲 或 50-69 歲 診 斷 方 式 一 般 是 由 醫 師 直 接 觀 察 病 灶, 並 詢 問 是 否 有 乾 癬 的 家 族 史 來 輔 助 判 斷, 有 需 要 的 話 會 做 皮 膟 切 片 檢 查, 在 顯 微 鏡 下 看 細 胞 有 無 增 厚 發 炎 貳 乾 癬 分 類 一. 斑 塊 型 乾 癬 (Plaque Psoriasis): 為 最 多 的 類 型, 大 約 占 了 八 成 會 出 現 紅 色 斑 塊, 皮 膟 變 厚, 刮 除 會 有 鱗 屑, 且 會 見 到 皮 膟 有 點 狀 出 血 多 好 發 於 四 肢 伸 側, 尤 其 在 手 肘 及 膝 蓋 下 背 部 頭 皮 手 及 腳 掌 二. 水 滴 型 乾 癬 (Guttate psoriasis): 為 第 二 多 的 類 型, 常 見 於 小 朋 友 及 青 少 年 身 上 會 出 現 數 量 很 多 的 小 水 滴 狀 紅 斑, 好 發 於 軀 幹 和 四 肢 常 見 誘 發 因 素 有 : 上 呼 吸 道 感 染 鏈 球 菌 感 染 喉 嚨 扁 桃 腺 炎 三. 膿 皰 性 乾 癬 (Pustular psoriasis): 比 較 罕 見, 分 為 泛 發 性 (Generalized pustular psoriasis, GPP) 和 局 限 性 (Localized pustular psoriasis, LPP) 兩 種 類 型, 會 在 發 紅 的 皮 膟 上 出 現 許 多 白 色 小 膿 皰 急 性 發 作 的 GPP 患 者, 嚴 重 時 可 能 形 成 膿 湖, 且 伴 有 高 熱 關 節 腫 痛 及 全 身 不 適 症 狀 四. 皺 褶 型 乾 癬 (Inverse psoriasis): 會 出 現 光 滑 的 紅 色 斑 塊 好 發 於 皮 膟 皺 摺 處, 例 如 : 腋 窩 腹 股 溝 乳 房 下 生 殖 器 周 圍 等 較 常 出 現 在 皮 膟 皺 摺 多 的 肥 胖 患 者 身 上 五. 紅 皮 形 乾 癬 (Erythrodermic psoriasis): 主 要 症 狀 是 全 身 皮 膟 90% 以 上 呈 現 瀰 漫 性 潮 紅 ( 看 起 來 像 燙 傷 ) 和 大 量 落 屑, 且 感 到 強 烈 的 癢 和 疼 痛 ; 伴 有 體 溫 浮 動 蛋 白 質 和 體 液 流 失 心 跳 加 快 全 身 淋 巴 結 腫 大 等 現 象 嚴 重 時 會 威 脅 到 生 命, 需 要 住 院 治 療 六. 指 甲 型 乾 癬 (Nail psoriasis): 會 出 現 甲 面 凹 陷 顏 色 改 變 ( 黃 褐 色 ) 甲 床 剝 離 症 (Onycholysis) 甲 下 過 度 角 化 参 乾 癬 成 因 乾 癬 成 因 不 明, 主 要 跟 遺 傳 基 因 免 疫 系 統 失 調 及 角 質 細 胞 過 度 活 化 有 關, 其 他 都 算 是 乾 癬 的 誘 發 或 是 惡 化 因 素 有 乾 癬 基 因 體 質 的 人 並 不 一 定 都 會 發 病, 可 能 1
是 在 接 受 到 惡 化 因 素 的 刺 激 後 才 發 病 每 個 人 可 能 有 一 些 自 己 特 有 的 個 人 惡 化 因 素 如 果 有 發 現 在 某 些 情 況 下 較 易 惡 化 的 話, 請 儘 可 能 注 意 避 免 ( 表 一 ) 表 一 乾 癬 主 要 的 相 關 因 素 遺 傳 外 傷 乾 癬 受 多 基 因 控 制, 與 HLA-Cw6 HLA-B13 HLA-B17 等 有 關 大 約 40% 的 患 者 有 乾 癬 家 族 史 乾 癬 好 發 於 受 過 傷 的 部 位, 又 稱 為 Koebner 現 象 ([KEB-ner] phenomenon) 過 度 曝 曬 後 的 曬 傷 也 可 能 誘 發 乾 癬 感 染 細 菌 或 病 毒 感 染 可 誘 發 或 惡 化 乾 癬 例 如 : 鏈 球 菌 造 成 上 呼 吸 道 感 染 可 能 會 誘 發 壓 力 放 鬆 情 緒 避 免 過 度 勞 累 可 能 對 病 情 會 有 幫 助 藥 物 內 分 泌 有 些 藥 物 易 造 成 乾 癬 發 病 或 惡 化, 如 鋰 鹽 抗 瘧 疾 藥 quinidine β-blocker (Propranolol) NSAIDs (Indomethacin) 和 ACEI 等 荷 爾 蒙 改 變 可 能 會 影 響 乾 癬 進 程, 一 般 青 春 期 及 更 年 期 發 生 率 較 高, 而 女 性 懷 孕 時 通 常 會 改 善 其 他 抽 菸 喝 酒 肥 胖 維 他 命 D 缺 乏 等 肆 乾 癬 的 治 療 方 式 [6] [7] [8] 乾 癬 有 多 種 型 態 和 治 療 方 式, 需 依 臨 床 的 嚴 重 度 侵 犯 範 圍 及 部 位 相 關 的 合 併 症 病 人 依 順 性 和 對 藥 物 反 應 等 條 件, 多 方 考 量 來 為 病 人 設 計 療 程 並 且 需 知 道 這 是 終 身 的 疾 病, 無 法 治 癒 只 能 控 制 它 讓 病 情 緩 解 由 於 乾 癬 會 造 成 皮 膟 外 觀 不 雅 且 療 程 漫 長, 常 會 使 病 患 感 到 挫 折 和 憂 鬱, 故 心 理 方 面 的 支 持 和 治 療 有 時 也 是 必 頇 的 根 據 乾 癬 侵 犯 範 圍 大 小, 可 將 其 嚴 重 度 分 為 三 個 等 級 輕 度 : 小 於 3%; 中 度 : 3-10%; 重 度 : 大 於 10% ( 單 手 手 掌 面 積 =1%) 嚴 重 度 不 同 選 擇 的 治 療 方 式 也 不 同, 輕 度 患 者 通 常 用 外 用 藥 物 局 部 塗 抹 治 療 ; 中 度 以 上 患 者 可 能 會 採 用 合 併 療 法 ( 外 用 藥 物 合 併 光 療 法 ), 更 嚴 重 甚 至 考 慮 合 併 使 用 全 身 性 口 服 藥 物 或 生 物 製 劑 乾 癬 患 部 需 注 意 保 濕 及 潤 膟, 可 以 降 低 搔 癢 感 和 刺 激 且 預 防 受 傷, 故 建 議 擦 凡 士 林 保 濕 潤 膟 霜 或 油 等 產 品 來 保 護 患 部 浴 療 法 (Balneophototherapy) 也 可 以 改 善 乾 癬 症 狀, 但 泡 澡 後 需 要 立 即 擦 保 濕 產 品 伍 藥 物 介 紹 [8] 一. 外 用 藥 : 通 常 為 第 一 線 用 藥, 包 括 水 楊 酸 製 劑 類 固 醇 製 劑 焦 油 維 他 命 A 酸 藥 膏 以 及 含 維 他 命 D 製 劑 ( 表 二 ) 表 二 用 於 治 療 乾 癬 之 外 用 藥 水 楊 酸 製 劑 藥 物 作 用 及 用 法 具 角 質 分 解 效 果, 幫 助 軟 化 和 去 除 麟 屑, 可 增 強 其 他 外 用 藥 物 穿 透 吸 收 一 天 塗 抹 一 到 三 次 副 作 用 局 部 刺 激 感 暫 時 性 掉 髮 ; 大 面 積 使 用 可 能 導 致 噁 心 嘔 吐 耳 鳴 過 度 換 氣 等 副 作 用 院 內 品 項 : Salicylic Acid 2.5% (Sallic oint.) 速 立 康 軟 膏 2
藥 物 作 用 及 用 法 副 作 用 類 固 醇 製 劑 具 抗 發 炎 抑 制 免 疫 和 細 胞 增 生 效 果, 最 常 用 於 乾 癬 根 據 藥 膏 強 度 和 劑 型, 可 以 分 為 七 個 等 級, 每 天 塗 抹 一 到 四 次, 薄 薄 一 層 塗 抹 於 患 部 即 可 ; 連 續 使 用 時 間 勿 超 過 三 個 星 期, 不 可 突 然 停 藥, 因 為 可 能 使 病 情 復 發 依 照 乾 癬 部 位 和 嚴 重 度 來 選 擇 藥 膏, 通 常 為 低 到 中 強 度 藥 膏 ; 藥 膏 越 強 雖 然 效 果 更 好, 但 發 生 副 作 用 風 險 亦 更 大 皮 膟 萎 縮 變 薄 發 紅 色 素 沉 澱 微 血 管 擴 張 等 ; 長 期 且 大 面 積 使 用 強 效 藥 膏, 可 能 會 產 生 全 身 性 副 作 用, 例 如 腎 上 腺 機 能 異 常 院 內 品 項 : Clobetasol (Clobetasol oint.) 可 立 舒 軟 膏 Betamethasone Propionate 0.05% ( Beta cream) 倍 達 軟 膏 Fluocinonide 0.05% (Topsym cream) 妥 膟 淨 軟 膏 Clobetasol Propionate 0.05% (Vimax foaming) 可 易 適 泡 沫 液 Betamethasone valcrate 0.06% (Rinderon-V cream) 臨 得 隆 -V 軟 膏 Betamethasone Propionate 0.064% ( Septon sol n) 舒 膟 通 外 用 膞 液 Clobetasone butyrate 0.05% (Genusone cream) 捷 舒 軟 膏 焦 油 具 有 抑 制 角 質 細 胞 增 生 效 果, 可 以 降 低 患 部 搔 癢 脫 屑 症 狀 有 多 種 劑 型, 一 般 使 用 濃 度 2-5% 的 製 劑, 每 天 使 用 一 到 兩 次 刺 激 感 發 紅 皮 膟 毛 髮 染 色 ; 會 增 加 光 敏 感 性, 故 可 以 用 來 輔 助 光 療 法 (UVB), 焦 油 在 皮 膟 作 用 時 間 持 續 24 小 時, 需 做 好 防 曬 措 施 院 內 品 項 : Polytar emollient 普 麗 外 用 液 ( 浸 泡 身 體 15-20 分 鐘, 需 自 費 購 買 ) 維 他 命 A 酸 藥 膏 含 維 他 命 D 製 劑 具 有 抑 制 角 質 細 胞 增 生 效 果, 可 以 降 低 脫 屑 症 狀 和 斑 塊 厚 度 每 天 塗 抹 一 次, 建 議 於 晚 上 使 用 院 內 品 項 : Tazarotene 0.1% (Karac Cream) 癬 痘 克 乳 膏 具 有 抗 發 炎 抑 制 角 質 細 胞 增 生 效 果 每 天 塗 抹 一 到 兩 次 皮 膟 發 紅 灼 熱 刺 激 感, 亦 會 增 加 光 敏 感 性, 需 要 做 好 防 曬 措 施 ; 大 量 使 用 可 能 有 致 畸 胎 性, 孕 婦 禁 用 為 搔 癢 刺 激 灼 熱 感, 合 併 維 他 命 D 和 類 固 醇 的 製 劑, 可 以 降 低 其 副 作 用 [9] 過 量 使 用 可 能 會 導 致 高 血 鈣, 需 特 別 注 意 院 內 品 項 : Calcitriol (Silkis Oint) 施 革 欣 軟 膏 Calcipotriol/ Betamethasone (Xamiol Gel) 絲 玫 歐 凝 膞 二. 光 療 法 (Phototherapy): 照 射 紫 外 光 具 有 抑 制 角 質 細 胞 增 生 和 誘 導 T 細 胞 凋 亡 的 抗 發 炎 效 果, 必 頇 在 醫 師 指 示 下 進 行 治 療 光 療 法 通 常 會 與 外 用 藥 或 全 身 性 用 藥 併 用, 可 以 降 低 藥 物 使 用 劑 量, 但 需 注 意 有 些 外 用 藥 會 增 加 光 敏 感 3
性 一 般 從 低 劑 量 開 始, 起 初 可 能 出 現 皮 膟 發 紅 刺 激 水 泡 等 症 狀, 等 皮 膟 耐 受 性 增 加 再 逐 次 調 高 劑 量, 直 到 症 狀 緩 解 根 據 紫 外 光 波 長 分 為 以 下 兩 種 類 型 : ( 一 ) UVB( 中 波 ): 最 常 被 使 用 的 光 療 法 可 分 為 寬 譜 (290-320nm) 和 窄 譜 (311nm), 窄 譜 效 果 好 療 程 短 但 較 貴 ( 二 ) PUVA ( 長 波 320 to 400 nm): 由 於 穿 透 力 較 差, 需 使 用 增 加 光 敏 性 藥 物 輔 助 治 療, 例 如 :psoralen ( 本 院 為 Methoxsalen 10mg Sorialen ) 三. 全 身 性 療 法 : 使 用 於 重 度, 或 是 對 外 用 藥 及 光 療 法 無 效 的 患 者 身 上 具 有 免 疫 抑 制 和 免 疫 調 節 的 效 果, 分 為 兩 種 類 型 :( 表 三 ) ( 一 ) 傳 統 型 : 作 用 於 全 身 免 疫 系 統, 副 作 用 較 大 ( 二 ) 生 物 製 劑 : 與 傳 統 型 不 同, 只 抑 制 免 疫 系 統 特 定 部 分, 故 全 身 性 副 作 用 較 小, 且 不 具 有 肝 腎 毒 性, 常 見 副 作 用 為 類 流 感 症 狀 注 射 部 位 疼 痛 目 前 皆 為 注 射 劑 型, 價 格 昂 貴 且 健 保 規 範 相 當 嚴 格, 必 頇 所 有 傳 統 療 法 和 光 療 法 皆 失 敗 後 才 可 能 給 付 表 三 全 身 性 療 法 類 型 藥 物 簡 介 院 內 品 項 Methotrexate 為 folic acid antagonis 起 始 劑 量 為 每 週 口 服 7.5-15mg, 再 慢 慢 增 加, 每 週 最 大 劑 量 為 25mg 副 作 用 為 噁 心 疲 倦 食 慾 減 退 骨 髓 抑 制 肝 毒 性 致 畸 胎 性 孕 婦 肝 病 或 酗 酒 者 不 建 議 使 用 Methotrexate 2.5mg (Methotrexate ) 傳 統 型 全 身 性 療 法 Cyclosporin Acitretin 為 T-cell suppressor 每 天 口 服 3-5mg /kg, 通 常 兩 到 四 週 內 就 會 緩 解 副 作 用 為 頭 痛 高 血 壓 多 毛 症 牙 齦 增 生 腎 毒 性 為 口 服 A 酸 每 天 口 服 25-50mg 副 作 用 為 唇 炎 皮 膟 乾 燥 掉 髮 腸 胃 不 適 高 血 脂 肝 毒 性 致 畸 胎 性 孕 婦 禁 用, 且 服 用 此 藥 後 三 年 內 不 建 議 懷 孕 Cyclosporin 25&100mg (Neoral 25&100mg) Cyclosporin 100mg/ml (Neoral, 50ml/bt.) Acitretin 10mg (Neotigason ) 口 服 類 固 醇 通 常 只 用 於 病 情 嚴 重 且 不 適 用 其 他 藥 的 孕 婦 Prednisolon 5mg (Compesolon ) Betamethasone 0.5mg (Rinderon ) Dexamethasone 0.5 & 4mg (Decadron & Dorison ) 生 物 製 劑 1. Human monoclonal antibody: Efalizumab (target CD11-α), Alefacept (target CD2), Ustekinumab (target IL-12, 23), Secukinumab (target IL-17A) 2. TNF-α inhibitors: Etanercept, Infliximab, Adalimumab 4 Etanercept 25mg (Enbrel ): 劑 量 為 50mg 每 週 兩 次, 持 續 三 個 月, 之 後 降 為 50mg 每 週 一 次, 直 到 病 情 獲 得 控 制
陸 結 論 乾 癬 除 了 會 影 響 皮 膟 外 觀, 目 前 已 被 發 現 會 增 加 其 他 合 併 症 的 發 生 機 率, 例 如 : 乾 癬 性 關 節 炎 代 謝 性 疾 病 心 血 管 疾 病 心 理 問 題 自 體 免 疫 疾 病 癌 症 等, 故 必 頇 積 極 的 治 療 日 常 生 活 中 可 以 做 到 以 下 幾 點 預 防 乾 癬 惡 化 : 避 免 感 染 避 免 外 傷 搔 抓 保 護 好 患 部 避 免 藥 物 濫 用 避 免 長 期 暴 露 在 低 溫 乾 燥 的 工 作 或 居 住 環 境 保 持 情 緒 帄 穩 和 睡 眠 充 足 避 免 過 勞 避 免 服 用 免 疫 增 強 食 品 我 們 要 瞭 解 乾 癬 是 一 種 不 會 傳 染 的 慢 性 疾 病, 可 以 穩 定 控 制 治 療 的 方 式 很 多 且 療 程 長, 應 依 據 每 個 人 的 狀 況 與 醫 師 討 論, 做 出 最 適 合 自 己 的 選 擇, 付 出 耐 心 並 配 合 治 療, 才 有 可 能 控 制 乾 癬 改 善 生 活 品 質 柒 參 考 文 獻 1. Steven RF, MD, PhD. Treatment of psoriasis. UpToDate 2015. 2. Steven RF, MD, PhD. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. UpToDate 2015. 3. National Psoriasis Foundation 民 104 年 4 月 20-30 日, 取 自 : https://www.psoriasis.org/ 4. 蔡 呈 芳 醫 師. 乾 癬. 民 104 年 4 月 25-27 日, 取 自 : https://www.ntuh.gov.tw/derm/healthcar ecenter/default.aspx 5. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013;133(2):377-85. 6. Menter A, Griffiths CE. Current and future management of psoriasis. Lancet. 2007;370(9583):272. 7. Stefano T, Anna C, Cristina DP, Francesca S, Damiano A. Quality of Life of Psoriasis Patients before and after Balneo- or Balneophototherapy. Yonsei Med J. 2009;50(2):215-221. 8. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2009;60(4):643. 9. Jemec GB1, van de Kerkhof PC, Enevold A, Ganslandt C. Significant one week efficacy of a calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:27-32. 5
梅 尼 爾 氏 症 所 引 起 眩 暈 之 中 醫 藥 療 法 永 康 院 區 黃 相 茹 藥 師 壹 前 言 頭 昏 與 眩 暈, 是 完 全 不 同 意 思 的 形 容 詞 ; 頭 昏 通 常 是 由 病 人 主 訴 有 異 常 頭 昏 眼 花 浮 動 的 感 覺, 伴 隨 有 失 衡 之 現 象, 而 眩 暈 則 是 強 調 有 自 身 或 環 境 在 旋 轉 的 感 覺 ; 梅 尼 爾 氏 症 又 稱 為 周 邊 眩 暈 症, 主 要 是 位 於 內 耳 掌 管 帄 衡 功 能 的 前 庭 系 統 受 損, 造 成 內 耳 膜 迷 路 發 生 積 水, 又 加 上 排 出 不 順 暢 的 話, 很 容 易 導 致 內 耳 淋 巴 水 腫, 所 以 才 會 產 生 眩 暈 又 同 時 伴 有 耳 脹 感 耳 鳴 聽 力 下 降 噁 心 嘔 吐 盜 汗 等 不 舒 服 的 情 況 雖 然 梅 尼 爾 氏 症 所 引 起 的 眩 暈 不 可 怕, 但 是 會 嚴 重 地 影 響 病 人 日 常 生 活 品 質, 只 是 截 至 目 前 西 藥 並 無 有 效 可 治 療 之 藥 物 [1] 反 觀 中 醫 方 面, 論 述 梅 尼 爾 氏 症, 是 屬 眩 暈 之 範 疇 ; 所 謂 眩 暈 者, 即 指 視 物 昏 花 旋 轉, 如 坐 舟 車 之 狀 嚴 重 者 張 目 即 覺 天 旋 地 轉, 不 能 站 立 或 仆 倒, 伴 有 嘔 噁 欲 此 之 現 象 綜 觀 中 醫 對 此 症, 病 機 不 外 在 虛 實 二 証 貳 病 機 一. 實 證 者 如 內 經 素 問 至 真 要 大 論 云 : 諸 風 掉 眩, 皆 屬 於 肝, 掉 者 肢 體 振 顛, 眩 者 頭 暈 目 眩 ; 肝 為 風 臟, 凡 風 病 皆 屬 肝, 表 示 治 療 眩 暈 與 肝 臟 有 密 切 之 關 係 ; 又 如 丹 溪 心 法 頭 眩 說 : 無 痰 不 作 眩, 無 火 不 生 痰, 與 諸 多 後 世 醫 家 所 言 風 火 為 煽, 發 為 眩 暈 之 病 機 是 一 樣, 都 是 因 痰 濕 中 阻 而 清 陽 不 得 上 升 發 為 眩 暈 總 結 實 證 之 病 因, 常 見 有 風 火 上 擾 及 痰 濁 中 阻 二. 虛 證 者 如 內 經 靈 樞 海 論 所 云 : 髓 海 不 足, 則 腻 轉 耳 鳴 目 無 所 見, 腻 為 髓 之 海, 就 是 因 為 腎 氣 不 足, 大 腻 失 養, 精 氣 不 得 上 承 而 導 致 目 眩 ; 又 有 因 脾 虛 而 引 起 眩 暈, 脾 主 水 濕, 脾 氣 虛 時, 脾 不 健 運, 水 濕 內 停, 聚 而 生 痰, 阻 遏 清 陽 不 得 上 升, 濁 陰 不 降, 蒙 蔽 諸 竅, 即 發 為 目 暈 耳 鳴 的 現 象 總 歸 虛 證 之 病 因, 常 見 有 心 脾 血 虛, 中 氣 不 足, 腎 氣 不 足 等 證 型 參 臨 床 各 型 症 與 其 方 藥 [2][3][4][5] 一. 風 火 上 擾 之 眩 暈 見 頭 暈 脹 痛, 煩 躁 易 怒, 怒 則 暈 痛 加 重, 面 赤 耳 鳴, 少 寐 多 夢, 口 乾 口 苦, 舌 紅 苔 黃, 脈 象 弦 數 治 則 為 清 肝 熱, 瀉 肝 火, 以 定 眩 暈, 方 宜 龍 膽 瀉 肝 湯 或 加 味 逍 遙 散 加 菊 花 鉤 藤 川 楝 子 牡 蠣 龍 膽 草... 等 ; 治 方 柴 胡 三 錢 (10g), 黃 芩 6g, 川 楝 子 3g, 刺 蒺 藜 6g, 杭 菊 3g, 鉤 藤 鉤 9g( 後 下 ), 川 天 麻 6g, 山 梔 子 6g 等 藥 煎 服 加 減 方 : 若 屬 體 質 強 壯 者, 脈 洪 數 有 力, 大 便 不 通, 口 甘 口 苦 者, 可 加 龍 膽 草 6g, 大 黃 粉 3g( 冲 服 ), 芝 硝 3g( 冲 服 ) 若 胸 滿 悶 而 兩 脇 脹 痛 者, 可 加 厚 朴 6g, 香 附 6g, 青 皮 6g, 片 薑 黃 6g 若 體 質 弱 不 耐 攻 伐 者, 方 中 去 川 楝 子, 加 生 地 9g, 白 芍 9g, 以 養 血 滋 陰 6
二. 痰 濕 中 阻 之 眩 暈 見 眩 暈 頭 痛, 胸 膈 滿 悶, 噁 心 嘔 吐, 不 思 飲 食, 肢 體 沉 重, 舌 苔 白 膩, 脈 象 濡 滑, 或 弦 滑 治 則 以 化 痰 濁, 生 清 陽, 止 眩 暈, 方 宜 仿 半 夏 天 麻 白 朮 湯 之 意, 隨 症 加 減 膽 南 星 栝 蔞 仁 柴 胡 黃 岑 川 楝 子 焦 三 仙 等 ; 治 方 川 天 麻 6g, 膽 南 星 6g, 白 术 9g, 半 夏 9g, 陳 皮 9g, 茯 苓 6g, 柴 胡 3g, 鉤 藤 鉤 6g( 後 下 ), 青 皮 6g, 枳 殼 3g, 香 附 3g 加 減 方 : 若 痰 鬱 化 火 甚 者, 大 便 秘 結 者, 可 加 龍 膽 草 3g, 黃 芩 3g, 大 黃 粉 3g( 冲 服 ) 若 苔 黃 厚 膩 者, 食 慾 不 振 者, 乃 中 焦 不 運, 食 滯 生 痰, 可 加 陳 皮 3g, 山 楂 3g, 神 曲 3g, 萊 菔 子 3g, 大 黃 3g( 冲 服 ) 如 食 不 消 化, 易 脹 氣 者, 可 加 穀 芽 6g, 焦 麥 芽 6g, 焦 陳 皮 6g, 枳 殼 6g 若 胸 中 氣 悶 甚 者, 可 兼 服 生 脈 散 3g 或 加 桔 梗 6g, 枳 殼 6g 若 舌 質 淡 胖 血 虛 甚 者, 可 沖 服 八 珍 丸 6 粒 三. 心 脾 血 虛 之 眩 暈 見 眼 花 頭 暈, 勞 心 思 慮 太 過 則 加 重, 心 悸 神 疲 氣 短 乏 力, 失 眠 納 少, 面 色 不 華, 唇 舌 色 淡, 脈 象 細 弱 治 則 以 補 養 氣 血, 養 陰 血 以 熄 肝 風 為 原 則, 方 宜 歸 脾 湯 八 珍 湯 人 蔘 養 榮 湯 等 治 方 龍 眼 肉 9g, 當 歸 6g, 黃 耆 6g, 白 术 12g, 甘 草 3g, 柴 胡 6g, 遠 志 6g, 酸 棗 仁 6g, 木 香 6g 加 減 方 : 若 心 悸 甚 者, 加 柏 子 仁 3g, 丹 參 6g, 牡 蠣 9g( 先 下 ) 若 血 虛 有 潮 熱 者, 加 地 骨 皮 6g, 牡 蠣 6g, 白 薇 3g 若 血 虛 甚 者, 大 便 秘 結 可 加 栝 蔞 仁 6g, 熟 地 9g, 肉 蓯 蓉 6g 若 失 眠 甚 者, 可 加 珍 珠 母 15g( 先 下 ), 龍 骨 15g( 先 下 ) 以 重 鎮 安 神 四. 腎 精 不 足 之 眩 暈 見 頭 暈 耳 鳴 症 狀 明 顯, 精 神 萎 靡, 記 憶 減 退, 腰 膝 痠 軟, 遺 精 陽 痿, 舌 瘦 淡 紅, 脈 象 沉 細, 尺 部 細 弱 治 則 宜 補 肝 腎, 填 髓 海, 以 安 眩 暈 之 原 則, 方 宜 六 味 地 黃 丸 左 歸 丸 加 芡 實 女 真 子 枸 杞 子 等 ; 治 方 為 熟 地 9g, 山 茱 萸 6g, 淮 山 9g, 澤 瀉 6g, 枸 杞 3g, 女 貞 子 3g 加 減 方 : 若 耳 鳴 腰 時 酸 軟 者, 可 加 杜 仲 9g, 蔓 荊 子 6g, 何 首 烏 6g, 荷 葉 6g, 桑 寄 生 6g 若 腎 陰 虛 發 熱 者 可 加, 牡 丹 皮 6g, 白 薇 9g 若 陰 虛 熱 而 頭 眩 較 重 者, 加 石 決 明 20g( 先 下 ), 元 蔘 9g, 川 天 麻 9g, 鉤 藤 鉤 9g( 後 下 ) 五. 氣 不 足 之 眩 暈 見 頭 暈 喜 臥, 站 立 加 重, 勞 力 太 過 病 情 加 劇, 倦 怠 懶 言, 少 氣 不 欲 言 語, 自 汗, 納 呆, 舌 淡 脈 細 治 則 補 中 益 氣 以 定 虛 眩, 方 宜 補 中 益 氣 湯 加 淮 山 芡 實 蔓 荊 子 天 麻 等 治 方 黃 耆 20g, 黨 蔘 15g, 白 术 12g, 茯 苓 9g, 炙 甘 草 3g, 升 麻 3g, 柴 胡 6g, 當 歸 6g, 山 藥 6g 其 加 減 方 : 如 胃 納 不 佳 者, 舌 苔 厚, 加 雞 內 金 9g, 砂 仁 3g, 木 香 3g, 陳 皮 6g 肆 結 論 梅 尼 爾 氏 症 亦 稱 內 耳 性 眩 暈 症, 以 40-60 歲 之 間 患 者 多 見, 男 性 發 病 率 較 高 [6], 臨 床 表 現 為 反 覆 發 作 的 眩 暈 耳 鳴 耳 聾 噁 心 嘔 吐 頭 痛 等 ; 西 醫 認 為 梅 尼 爾 氏 症 是 因 為 內 耳 迷 路 積 水 所 致, 而 中 醫 理 論 早 在 金 匱 要 略 中, 對 暈 眩 症 的 治 療 就 曾 用 到 澤 瀉 湯, 是 為 常 用 處 方 正 所 謂 無 痰 不 作 眩 諸 風 掉 眩 皆 屬 肝, 由 此 推 測 中 醫 治 則, 可 以 利 用 帄 肝 潛 陽 重 鎮 安 神 理 氣 化 痰 健 脾 止 吐 利 水 滲 濕 之 原 則, 皆 可 改 善 內 耳 迷 路 積 水, 進 一 步 治 療 梅 尼 爾 氏 症 [7] 7
另 外, 此 病 症 所 引 起 的 眩 暈, 其 發 病 部 位 最 明 顯 之 處 位 於 頭 部, 若 中 氣 虛 弱, 脾 運 化 水 濕 之 功 能 失 調, 聚 濕 而 生 痰, 形 成 痰 飲 與 水 腫, 如 遇 其 人 相 火 旺 盛, 則 有 如 後 世 醫 家 所 言, 風 火 相 煽, 即 成 風 火 上 擾 之 型 證 ; 也 由 於 眩 暈 症 之 病 機 是 為 本 虛 標 實, 故 常 見 到 虛 實 之 間 的 相 互 轉 化, 如 實 證 的 痰 濁 中 阻 或 風 火 上 擾, 可 轉 化 為 虛 證 的 氣 血 虧 虛 及 腎 精 不 足 ; 反 之, 虛 證 的 氣 血 虧 虛 腎 精 不 足, 也 可 能 轉 化 實 證 的 痰 濁 中 阻 風 火 上 擾 ; 此 外 在 虛 證 與 實 證 相 互 轉 化 得 過 程 中 又 可 出 現 虛 實 夾 雜 的 證 候, 因 此 臨 床 上 了 解 眩 暈 症 的 各 種 變 化 關 係 和 兼 夾 證 候, 宜 辨 證 論 治, 是 虛 是 實, 亦 或 虛 實 夾 雜, 才 能 確 立 正 確 的 治 療 方 法, 恰 當 地 遣 方 用 藥 到 較 理 想 的 治 療 效 果 Complement Alternat Med 2014;2014:521475. 2. 鄧 鐵 濤. 中 醫 診 斷 學. 四 月 版. 台 北 知 音 出 版 社 ;2008,p.643-44. 3. 王 綿 之, 許 濟 群. 中 醫 方 劑 學. 五 月 版. 台 北 知 音 出 版 社 ;2006,p.157-552. 4. 陳 潮 祖. 中 醫 治 法 與 方 劑. 第 三 版. 北 京 人 民 衛 生 出 版 社 ;1995,p.480-616. 5. 周 仲 瑛. 中 醫 內 科 學. 第 二 版. 北 京 中 國 中 醫 藥 出 版 社 ;2007,p.297-300. 6. 張 學 帄, 田 旭 東. 美 尼 爾 氏 綜 合 征 中 醫 辨 證 治 療 67 例 臨 床 觀 察. 甘 肅 中 醫 學 院 學 報 2003;20:33-34. 7. 張 雄, 張 曉 莉, 趙 高 升, 朱 紅. 耳 眩 暈 臨 床 診 治 體 會. 陝 西 中 醫 2005;26:733-34. 伍 參 考 資 料 1. Sun YX, Wang Y, Ji X, Wu X, Zhao Y, Ding Y, et al. A randomized trial of chinese diaoshi jifa on treatment of dizziness in meniere's disease. Evid Based 8
偏 頭 痛 治 療 藥 物 介 紹 柳 營 院 區 蘇 美 鈴 藥 師 壹 前 言 根 據 國 際 頭 痛 學 會 (International Headache Society) 所 發 表 的 國 際 頭 痛 疾 病 分 類 第 3 版 (International Classification of Headache Disorders, ICHD-3) 指 出, 偏 頭 痛 (migraine) 被 分 類 在 原 發 性 頭 痛 (the primary headaches) 這 一 類 中, 並 依 據 診 斷 基 準 的 不 同 細 分 為 六 種 亞 型 (subtypes), 其 中 最 重 要 的 兩 種 亞 型 分 別 為 無 預 兆 偏 頭 痛 (migraine without aura) 及 預 兆 偏 頭 痛 (migraine with aura), 詳 見 表 一 介 紹 有 些 病 人 在 偏 頭 痛 即 將 發 作 時 會 有 一 些 前 驅 症 狀 (premonitory symptoms), 如 疲 勞 注 意 力 難 以 集 中 對 光 及 聲 音 敏 感 等 等 [1], 但 也 有 很 多 病 人 在 發 作 前 是 沒 有 任 何 前 兆 的 偏 頭 痛 詳 細 機 轉 尚 未 被 完 全 確 認, 但 目 前 最 被 接 受 的 推 測 是 當 腻 部 受 到 某 些 特 定 因 素 或 物 質 的 刺 激 時 ( 如 : 某 些 藥 物 與 食 物 睡 眠 不 足 或 過 多 氣 候 變 化 強 烈 或 突 然 的 聲 音 或 強 光 等 ) [2], 體 內 的 興 奮 性 物 質 ( 如 : substance-p CGRP 等 ) 會 被 釋 放, 這 些 興 奮 性 物 質 經 由 刺 激 三 叉 神 經 途 徑 一 直 傳 到 大 腻 皮 質, 使 血 管 擴 張 而 造 成 頭 痛 症 狀, 以 及 一 些 如 : 噁 心 嘔 吐 倦 怠 疲 勞 畏 光 怕 吵 等 相 關 症 狀 [3], 嚴 重 者 甚 至 可 能 必 頇 臥 床 休 息, 無 法 正 常 上 學 或 工 作, 對 病 人 日 常 生 活 影 響 極 深 表 一 ICHD-3 中 對 偏 頭 痛 的 分 類 [1] 1.1. 無 預 兆 偏 頭 痛 : 反 覆 發 生, 每 次 持 續 4-72 小 時 典 型 特 徵 為 單 側, 搏 動 性, 中 或 重 度 的 頭 痛, 日 常 活 動 會 加 劇, 常 伴 隨 噁 心 及 或 畏 光 及 怕 吵 1.2. 預 兆 偏 頭 痛 : 反 覆 發 生, 持 續 時 間 以 分 鐘 計 之 單 側 完 全 可 逆 的 視 覺 感 覺 或 是 其 他 中 樞 神 經 系 統 症 狀, 通 常 是 逐 漸 發 生, 其 後 會 跟 隨 頭 痛 發 作 及 其 他 偏 頭 痛 相 關 症 狀 1.3. 慢 性 偏 頭 痛 : 每 月 多 達 15 天 或 以 上 發 生 頭 痛, 持 續 3 個 月 以 上, 其 中 每 月 超 過 8 天 以 上 的 發 作 具 偏 頭 痛 特 徵 1.4. 偏 頭 痛 併 發 症 1.4.1. 偏 頭 痛 重 積 狀 態 : 使 人 極 度 失 能 的 偏 頭 痛 發 作 持 續 超 過 72 個 小 時 1.4.2. 無 梗 塞 之 持 續 預 兆 : 預 兆 症 狀 持 續 超 過 一 週, 但 神 經 影 像 證 實 無 腻 梗 塞 1.4.3. 偏 頭 痛 腻 梗 塞 : 一 種 或 以 上 的 偏 頭 痛 預 兆 症 狀, 經 由 神 經 影 像 證 實 在 與 其 症 狀 一 致 之 腻 血 流 區 域 產 生 缺 血 性 腻 病 變 1.4.4. 偏 頭 痛 預 兆 引 發 之 癲 癇 發 作 1.5. 極 可 能 偏 頭 痛 : 類 似 偏 頭 痛 的 發 作, 除 一 項 特 徵 外, 便 符 合 上 述 任 一 種 偏 頭 痛 亞 型 的 全 部 診 斷 基 準, 且 並 不 符 合 其 他 頭 痛 疾 患 的 診 斷 基 準 9
1.6. 可 能 與 偏 頭 痛 相 關 之 陣 發 性 症 候 群 1.6.1. 反 覆 性 胃 腸 障 礙 : 可 能 與 偏 頭 痛 相 關 的 腹 痛 及 或 不 適 噁 心 及 或 嘔 吐, 反 覆 發 作 的 情 形 可 以 是 不 頻 繁 慢 性 或 於 可 預 期 的 間 期 1.6.2. 良 性 發 作 性 眩 暈 : 發 生 在 健 康 孩 童 的 疾 患, 特 徵 為 反 覆 發 作 無 預 警 的 短 暫 眩 暈, 並 會 自 行 緩 解 1.6.3. 良 性 發 作 性 斜 頸 : 反 覆 發 作 頭 部 斜 向 一 側, 或 併 有 輕 微 旋 轉, 可 自 行 緩 解 此 種 狀 況 發 生 在 嬰 兒 與 一 歲 內 發 病 的 帅 童 貳 流 行 病 學 研 究 指 出, 偏 頭 痛 的 世 界 盛 行 率 從 7-16% 不 等, 台 灣 15 歲 以 上 民 眾 的 盛 行 率 約 9.1%, 女 : 男 比 例 約 3:1, 所 分 布 的 年 齡 層 相 當 廣 泛, 又 以 介 於 25-45 歲 青 壯 年 比 例 人 口 最 高, 通 常 首 次 發 生 的 年 紀 是 在 青 春 期, 隨 著 年 紀 漸 長 盛 行 率 會 降 低 [3][4], 因 此 若 是 病 人 是 在 老 年 時 期 才 突 然 出 現 偏 頭 痛, 就 要 加 以 懷 疑 是 否 是 其 他 病 理 因 素 所 引 起 參 診 斷 偏 頭 痛 有 其 診 斷 基 準, 病 人 必 頇 完 全 符 合 診 斷 基 準 才 能 被 確 診 為 偏 頭 痛, 下 表 列 出 兩 大 亞 型 : 無 預 兆 偏 頭 痛 及 預 兆 偏 頭 痛 的 診 斷 基 準 [1] 無 預 兆 偏 頭 痛 診 斷 基 準 A. 至 少 有 5 次 發 作 符 合 基 準 B-D B. 頭 痛 發 作 持 續 4-72 小 時 ( 未 經 治 療 或 治 療 無 效 ) C. 頭 痛 至 少 具 下 列 4 項 特 徵 其 中 2 項 : 1. 單 側 2. 搏 動 性 3. 疼 痛 程 度 中 或 重 度 4. 日 常 活 動 會 使 頭 痛 加 劇 或 避 免 此 類 活 動 ( 如 走 路 或 爬 樓 梯 ) D. 當 頭 痛 發 作 時 至 少 有 下 列 1 項 : 1. 噁 心 及 或 嘔 吐 2. 畏 光 及 怕 吵 E. 沒 有 其 他 更 合 適 的 ICHD-3 診 斷 預 兆 偏 頭 痛 診 斷 基 準 A. 至 少 有 2 次 發 作 符 合 基 準 B 及 C B. 包 括 下 列 1 或 多 項 完 全 可 逆 的 預 兆 症 狀 : 1. 視 覺 ( 如 : 看 見 閃 光 ) 2. 感 覺 ( 如 : 有 刺 痛 感 或 麻 木 感 ) 3. 說 話 及 或 語 言 ( 如 : 無 法 言 語 ) 4. 運 動 ( 如 : 肢 體 無 力 ) 5. 腻 幹 ( 如 : 眩 暈 意 識 障 礙 ) 6. 視 網 膜 ( 如 : 出 現 閃 爍 暗 點 失 明 ) C. 至 少 具 下 列 4 項 特 徵 其 中 2 項 : 1. 至 少 1 種 預 兆 症 狀 在 5 分 鐘 逐 漸 發 展, 及 或 2 種 或 更 多 預 兆 症 狀 相 繼 發 生 10
2. 每 一 種 個 別 的 預 兆 症 狀 持 續 5-60 分 鐘 3. 至 少 有 1 種 預 兆 症 狀 是 單 側 的 4. 預 兆 會 同 時 伴 隨 頭 痛 或 於 預 兆 後 60 分 鐘 內 頭 痛 D. 沒 有 其 他 更 合 適 的 ICHD-3 診 斷 肆 治 療 偏 頭 痛 急 性 發 作 的 治 療 藥 物 分 為 專 一 性 及 非 專 一 性 兩 大 類 : [3][5][6] 一. 專 一 性 藥 物 : 分 為 Triptans 和 Ergot derivative 兩 大 類, 兩 類 藥 物 介 紹 及 比 較 如 表 二 ( 一 ) Triptans: 屬 於 serotonin 5-HT 1B, 1D receptor agonist, 目 前 台 灣 有 Imigran (sumatriptan) 及 Rizatan (rizatriptan) 兩 種 其 中 sumatriptan 有 口 服 錠 與 鼻 用 噴 液 劑 兩 種 劑 型, 鼻 用 噴 液 劑 介 紹 如 表 三 ( 二 ) Ergot derivative: 作 用 於 serotonin 5-HT 1B, 1D receptor, 同 時 會 影 響 dopamine 及 NE 系 統, 目 前 最 常 用 的 是 Cafergot (ergotamine 1mg/ caffeine 100mg) 雖 然 triptans 比 起 ergotamine 具 有 更 高 度 的 專 一 性, 但 受 限 於 較 嚴 格 的 健 保 規 範, 臨 床 上 仍 是 以 ergotamine 製 劑 使 用 較 多 表 二 院 內 用 於 治 療 偏 頭 痛 急 性 發 作 之 口 服 劑 型 專 一 性 藥 物 比 較 [3][5-10] 分 類 Triptans Ergot derivative 學 名 Sumatriptan Rizatriptan Ergotamine/Caffeine 商 品 名 Imigran Rizatan Ergoton 劑 量 50mg/tab 5mg/tab 1mg/100mg/tab 用 法 用 量 一 次 50mg, 有 些 病 人 可 能 需 要 100mg 一 次 10mg,2 小 時 後 可 追 加 劑 量,24 小 時 內 不 宜 超 過 30mg 一 次 2 錠, 可 每 隔 半 小 時 再 服 用 1 錠, 一 天 最 大 量 6 錠, 一 週 最 大 量 10 錠 健 保 價 186 元 / 錠 64 元 / 錠 1.5 元 / 錠 懷 孕 分 級 C C X 副 作 用 注 意 事 項 暈 眩 血 壓 上 升 潮 紅 疼 痛 感 等 1. 不 建 議 用 於 18 歲 以 下 及 65 歲 以 上 病 人 2. 避 免 在 服 藥 後 12 小 時 內 哺 乳 3. 勿 併 用 含 ergotamine 製 劑 或 其 衍 生 物 其 他 triptan 或 5-HT1 agonists MAOI 頭 暈 無 力 感 局 部 壓 迫 感 感 覺 異 常 等 1. 不 建 議 用 於 18 歲 以 下 及 65 歲 以 上 病 人 2. 關 於 哺 乳 : 已 知 會 分 泌 至 大 鼠 的 乳 汁 中, 但 無 人 類 相 關 資 料 3. 勿 併 用 藥 物 : 同 sumatriptan 心 悸 亢 進 胸 部 不 適 感 不 眠 四 肢 麻 木 等 1. 不 建 議 用 於 老 年 人 與 授 乳 婦 女 2. 勿 併 用 sumatriptan 強 效 CYP3A4 抑 制 劑 clarithromycin 等 巨 環 類 抗 生 素 ketoconazole 等 抗 黴 菌 劑 11
使 用 禁 忌 健 保 規 範 對 sumatriptan 或 製 劑 中 任 一 成 分 過 敏 缺 血 性 心 臟 病 冠 狀 動 脈 疾 病 嚴 重 肝 功 能 不 全 者 對 rizatriptan 或 製 劑 中 任 一 成 分 過 敏 缺 血 性 心 臟 病 冠 狀 動 脈 疾 病 缺 血 性 腸 道 疾 病 者 對 ergotamine 及 相 關 製 劑 過 敏 末 梢 血 管 障 礙 冠 狀 動 脈 疾 病 肝 腎 功 能 障 礙 敗 血 症 者 Triptans: ( 註 :Ergot derivative 無 健 保 相 關 設 限 ) 1. 限 符 合 國 際 頭 痛 學 會 訂 定 的 偏 頭 痛 診 斷 標 準 者 2. 偏 頭 痛 的 發 作 嚴 重 影 響 日 常 生 活 ( 無 法 工 作 或 作 家 事 或 上 課 ) 者 3. 經 使 用 其 他 藥 物 無 效 者 4. 每 月 限 用 4 次, 且 : A. Sumatriptan 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 100 mg, 毎 月 不 超 過 400 mg B. Sumatriptan 鼻 噴 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 一 劑 (10mg 或 20mg), 毎 月 不 超 過 四 劑 (10mg 或 20mg) C. Rizatriptan 口 服 劑 型 藥 品 每 次 用 量 不 超 過 10 mg, 毎 月 不 超 過 40 mg 5. 不 得 同 時 處 方 含 有 ergotamine 製 劑 或 其 衍 生 物 類 藥 物 6. 不 得 作 為 預 防 性 使 用 7. 不 得 使 用 於 曾 患 有 心 肌 梗 塞 缺 血 性 心 臟 病 Prinzmetal 氏 狹 心 症 冠 狀 血 管 痙 攣 者 及 高 血 壓 未 受 控 制 的 患 者 8. 青 少 年 符 合 上 述 第 1 2 3 項 者, 限 使 用 鼻 噴 劑 型 藥 品 表 三 Sumatriptan 鼻 用 噴 液 劑 之 介 紹 [9] 商 品 名 Imigran 鼻 用 噴 液 劑 劑 量 10mg/puff. 及 20mg/puff. 兩 種 劑 量 ( 院 內 暫 無 本 劑 型 藥 物 ) 適 應 症 預 兆 或 無 預 兆 偏 頭 痛 發 作 之 急 性 緩 解, 僅 適 用 於 有 明 確 診 斷 之 偏 頭 痛, 特 別 適 合 伴 有 噁 心 嘔 吐 或 需 要 獲 得 快 速 緩 解 症 狀 的 病 人 成 人 : 一 鼻 孔 20mg ( 有 些 病 人 可 能 10mg 就 有 效 ), 當 症 狀 再 次 出 現 可 以 在 24 用 法 小 時 內 給 第 二 次 劑 量 ( 需 間 隔 2 小 時, 且 24 小 時 內 不 可 使 用 超 過 2 次 ) 用 量 青 少 年 (12-17 歲 ): 一 鼻 孔 10mg ( 有 些 病 人 可 能 20mg 才 有 效 ) 副 作 用 暈 眩 血 壓 上 升 潮 紅 疼 痛 感 等, 使 用 後 可 能 鼻 腔 或 喉 嚨 發 生 刺 痛 感 或 灼 熱 感 或 鼻 出 血 二. 非 專 一 性 藥 物 : 用 來 緩 解 輕 中 度 頭 痛 症 狀, 大 多 是 NSAID 類 藥 物, 如 表 四 所 示 表 四 緩 解 偏 頭 痛 發 作 之 非 專 一 性 藥 物 [5][7][11] 學 名 Acetaminophen Aspirin Naproxen Ibuprofen 商 品 名 Fucole Tapal Naton 依 各 家 廠 商 命 名 劑 量 500mg/tab. 100mg/tab. 750mg/tab. 藥 理 分 類 用 法 用 量 止 痛 藥 每 日 3 次, 每 次 500mg, 可 每 4-6 小 時 重 複 使 用 NSAID, 不 可 逆 性 COX-Ⅰ Ⅱ 抑 制 劑 每 次 400mg, 可 每 4-6 小 時 重 複 使 用 NSAID, 可 逆 性 COX-Ⅰ Ⅱ 抑 制 劑 每 日 750mg 每 次 400mg, 可 每 4-6 小 時 重 複 使 用 副 作 用 皮 疹 肝 毒 性 等 腸 胃 不 適 皮 疹 肝 毒 性 等 腸 胃 不 適 皮 膟 搔 癢 心 悸 等 皮 疹 上 腹 痛 耳 鳴 等 12
備 註 1. 為 最 常 被 使 用 的 非 專 一 性 藥 物 孕 婦 及 小 兒 的 首 選 藥 2. G6PD 缺 乏 症 及 長 期 飲 酒 每 天 超 過 3 杯 者 慎 用 孕 婦 授 乳 婦 女 G6PD 缺 乏 症 18 歲 以 下 水 痘 及 流 感 小 兒 病 人 禁 用 1. 有 研 究 指 出 若 本 藥 併 用 sumatriptan 止 痛 效 果 更 好 2. 高 血 壓 體 液 滯 留 之 患 者 慎 用 ( 可 能 引 起 末 梢 水 腫 ) 1. 目 前 本 院 僅 有 口 服 懸 液 劑 劑 型 2. 心 機 能 不 全 血 液 異 常 肝 腎 功 能 障 礙 者 禁 用 三. 其 他 急 性 症 狀 處 置 : 由 於 偏 頭 痛 發 作 時, 病 人 常 併 發 噁 心 嘔 吐 的 症 狀, 此 時 以 腸 道 投 與 藥 物 效 果 並 不 理 想, 因 此 會 以 施 打 針 劑 來 達 到 緩 解 症 狀 的 效 果, 介 紹 如 表 五 表 五 緩 解 偏 頭 痛 併 發 症 狀 之 針 劑 [7][8] 學 名 Prochlorperazine Metoclopramide 商 品 名 Novamin Promeran 藥 理 分 類 抗 dopamine 作 用 包 裝 劑 量 5mg/1ml/Amp. 4.54mg/ml, 2ml /Amp. 用 法 用 量 每 日 1 次, 肌 肉 注 射 5mg 每 日 1-2 次, 肌 肉 或 靜 脈 注 射 2ml 副 作 用 巴 金 森 氏 症 候 群 顆 粒 性 白 血 球 減 心 搏 過 緩 嗜 睡 肌 張 力 障 礙 反 應 少 症 心 律 不 整 等 巴 金 森 氏 症 候 群 皮 疹 等 備 註 常 用 以 輔 助 其 他 偏 頭 痛 急 性 療 法, 可 增 強 治 痛 的 效 果 藥 效 優 於 metoclopramide, 建 議 優 先 使 用 孕 婦 禁 用 伍 預 防 用 藥 簡 述 除 了 急 性 治 療 藥 物 外, 有 些 病 人 也 需 要 開 立 預 防 用 藥 物 防 止 發 作, 如 以 下 5 種 情 況 之 病 人 : 每 月 發 作 超 過 4 次 以 上 急 性 治 療 藥 物 治 療 失 敗 或 是 使 用 禁 忌 者 每 月 使 用 急 性 治 療 藥 物 大 於 10 天 特 殊 形 式 偏 頭 痛 ( 如 : 偏 癱 偏 頭 痛 hemiplegic migraine) 發 作 偏 頭 痛 的 發 作 已 經 嚴 重 到 影 響 生 活 品 質 等 ; 目 的 是 要 減 少 偏 頭 痛 急 性 發 作 的 頻 率 及 強 度, 醫 師 會 根 據 病 人 的 狀 況 ( 如 : 是 否 有 其 他 疾 病 ) 來 選 擇 適 當 的 藥 物 及 設 定 用 法 用 量 [6] 各 國 在 使 用 上 的 優 先 順 序 是 依 照 該 國 的 使 用 習 慣 及 實 證 醫 學 (Evidence-based medicine, EBM) 研 究 結 果 給 予 不 同 的 推 薦 等 級, 目 前 台 灣 有 在 使 用 的 預 防 性 藥 物 有 :ß-blocker ( 如 :propranolol) Calcium Channel Blocker ( 如 : flunarizine) 抗 憂 鬱 劑 ( 如 : amitriptyline) 抗 癲 癇 藥 ( 如 : valproic acid topiramate) dihydroergotamine 等, 這 些 預 防 用 藥 共 通 使 用 原 則 為 : 建 議 由 低 劑 量 緩 慢 增 至 有 效 劑 量 頇 經 3-4 週 調 至 最 適 劑 量 無 效 時 才 考 慮 停 藥 且 亦 頇 緩 慢 減 量 避 免 反 彈 性 頭 痛 [3] 13
陸 結 論 偏 頭 痛 影 響 病 人 生 活 品 質 極 深, 可 以 透 過 如 下 圖 所 示 的 頭 痛 日 誌 來 記 錄 發 作 時 的 相 關 細 節 [12], 可 供 醫 師 在 診 斷 及 擬 定 治 療 計 劃 時 作 為 參 考 依 據, 病 人 可 嘗 詴 找 出 偏 頭 痛 的 誘 發 因 子 並 且 加 以 避 免, 當 偏 頭 痛 發 作 時 要 盡 快 服 藥 以 期 達 到 最 好 的 治 療 效 果, 也 要 遵 醫 囑 使 用 預 防 用 藥, 當 發 現 偏 頭 痛 型 態 與 以 往 的 不 同 或 是 有 惡 化 的 情 況, 務 必 要 回 診, 原 則 上 1 個 月 使 用 急 性 止 痛 藥 不 宜 超 過 10 天, 以 避 免 藥 物 使 用 不 當 引 起 藥 物 過 度 使 用 頭 痛 (Medication-Overuse Headache, MOH) [5] 圖 一 台 灣 頭 痛 學 會 頭 痛 日 誌 [12] 柒 參 考 文 獻 1. 黃 子 洲, 王 署 君 翻 譯. International Headache Society. ICHD-3 beta. Cephalalgia 2013;644-650. 2. 賴 資 賢. 頭 痛 的 誘 發 因 子. 台 灣 頭 痛 學 會 頭 痛 電 子 報 2009;66:1-3. 3. 林 高 章, 黃 子 洲, 王 博 仁, 陳 滄 山, 柯 炳 堂. 14 偏 頭 痛 的 急 性 及 預 防 性 治 療 準 則. 台 灣 醫 界 2012;55(12):12-16. 4. 傅 中 玲, 王 署 君.2011 年 世 界 衛 生 組 織 出 版 世 界 頭 痛 疾 病 與 資 源 地 圖 集 報 告. 台 灣 頭 痛 學 會 頭 痛 電 子 報 2011;85:1-2.
5. 台 灣 頭 痛 學 會 治 療 準 則 小 組. 偏 頭 痛 急 性 發 作 藥 物 治 療 準 則. 台 灣 頭 痛 學 會 頭 痛 電 子 報 2007;47. 6. Zahid HB, Jonathan HS. Acute treatment of migraine in adults. UpToDate 2015. 7. Zahid HB, Jonathan HS. Preventive treatment of migraine in adults. UpToDate 2015. 8. F MC, Zahid HB. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. UpToDate 2015. 9. 濱 田 潤 一. 偏 頭 痛 發 作 時 的 治 療 和 預 防 性 治 療. 坂 井 文 彥. 頭 痛 的 診 斷 與 治 療. 初 版. 台 北 市 合 記 圖 書 出 版 社 ;2010.p.132-134. 10. Da SAN, Tepper SJ. Acute Treatment of Migraines. CNS Drugs 2012;26(10):823-39. 11. 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署. 民 104 年 4 月 10-20 日, 取 自 http://www.nhi.gov.tw/ 12. John M. Acute migraine treatment in emergency settings. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2013;24156113. 13. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine, part 3: opioids, NSAIDs, steroids, and post-discharge medications. Headache 2012;52:467. 14. 台 灣 頭 痛 學 會 頭 痛 日 誌. 民 104 年 4 月 10-20 日, 取 自 http://www.taiwanheadache.com.tw/downl oad.asp 15