丘 疹 痤 疮 样 皮 疹 等 同 一 患 者 可 有 一 种 以 上 的 皮 损 特 别 有 诊 断 价 值 的 皮 肤 体 征 是 结 节 红 斑 样 皮 损 和 对 微 小 创 伤 ( 针 刺 ) 后 的 炎 症 反 应 2.5 神 经 系 统 损 害 : 又 称 神 经 白 塞 病, 可 有
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- 旷株 耿
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1 白 塞 病 诊 断 和 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 风 湿 病 学 分 会 1 概 述 白 塞 病 (Behcet's disease,bd) 又 称 贝 赫 切 特 病 口 - 眼 - 生 殖 器 三 联 征 等 是 一 种 慢 性 全 身 性 血 管 炎 症 性 疾 病, 主 要 表 现 为 复 发 性 口 腔 溃 疡 生 殖 器 溃 疡 眼 炎 及 皮 肤 损 害, 也 可 累 及 血 管 神 经 系 统 消 化 道 关 节 肺 肾 附 睾 等 器 官, 大 部 分 患 者 预 后 良 好, 眼 中 枢 神 经 系 统 及 大 血 管 受 累 者 预 后 不 佳 本 病 在 东 亚 中 东 和 地 中 海 地 区 发 病 率 较 高, 又 被 称 为 丝 绸 之 路 病 好 发 年 龄 为 16~4 0 岁 男 性 患 者 血 管 神 经 系 统 及 眼 受 累 较 女 性 多 且 病 情 重 2 临 床 表 现 本 病 全 身 各 系 统 均 可 受 累 有 时 患 者 需 经 历 数 年 甚 至 更 长 时 间 才 相 继 出 现 多 种 临 床 症 状 和 体 征 2.1 口 腔 溃 疡 : 几 乎 100% 患 者 均 有 复 发 性 痛 性 口 腔 溃 疡 (Aphthous ulceration, 阿 弗 他 溃 疡 ), 多 数 患 者 为 首 发 症 状 溃 疡 可 以 发 生 在 口 腔 的 任 何 部 位, 可 为 单 发, 也 可 成 批 出 现, 圆 形 或 椭 圆 形, 边 缘 清 楚, 深 浅 不 一, 底 部 有 黄 色 覆 盖 物, 周 围 为 一 边 缘 清 晰 的 红 晕, 大 约 1~2 周 后 自 行 消 退 而 不 留 瘢 痕 复 发 性 口 腔 溃 疡 是 诊 断 本 病 的 最 基 本 必 备 症 状 2.2 生 殖 器 溃 疡 : 约 75% 患 者 出 现 生 殖 器 溃 疡, 病 变 与 口 腔 溃 疡 基 本 相 似, 但 出 现 次 数 少 溃 疡 深 大, 疼 痛 剧, 愈 合 慢 受 累 部 位 为 外 阴 阴 道 肛 周 宫 颈 阴 囊 和 阴 茎 等 处 有 患 者 可 因 溃 疡 深 而 致 大 出 血 2.3 眼 炎 : 约 50% 患 者 有 眼 炎, 双 眼 各 组 织 均 可 累 及 表 现 为 视 物 模 糊 视 力 减 退 眼 球 充 血 疼 痛 畏 光 流 泪 异 物 感 头 痛 等, 致 盲 率 可 达 25%, 是 本 病 致 残 的 主 要 原 因 最 常 见 的 眼 部 病 变 为 色 素 膜 炎 (uveitis), 可 伴 有 或 不 伴 有 前 房 积 脓, 后 葡 萄 膜 炎 和 视 网 膜 炎 可 影 响 视 力 2.4 皮 肤 病 变 : 皮 损 发 生 率 高, 可 达 80%~98%, 表 现 多 种 多 样, 有 结 节 性 红 斑 脓 疱 疹
2 丘 疹 痤 疮 样 皮 疹 等 同 一 患 者 可 有 一 种 以 上 的 皮 损 特 别 有 诊 断 价 值 的 皮 肤 体 征 是 结 节 红 斑 样 皮 损 和 对 微 小 创 伤 ( 针 刺 ) 后 的 炎 症 反 应 2.5 神 经 系 统 损 害 : 又 称 神 经 白 塞 病, 可 有 多 部 位 受 累, 发 病 率 约 为 5%~50%, 少 数 (5%) 可 为 首 发 症 状 中 枢 神 经 系 统 受 累 较 多 见, 可 有 头 痛 Homer 综 合 征 假 性 球 麻 痹 癫 痫 无 菌 性 脑 膜 炎 视 乳 头 水 肿 偏 瘫 失 语 截 瘫 感 觉 障 碍 精 神 异 常 等 周 围 神 经 受 累 较 少, 表 现 为 四 肢 麻 木 无 力 周 围 型 感 觉 障 碍 等 神 经 系 统 损 害 患 者 多 数 预 后 不 佳, 脑 干 和 脊 髓 病 损 是 本 病 致 残 及 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 2.6 消 化 道 损 害 : 又 称 肠 白 塞 病, 发 病 率 为 10%~50% 从 口 腔 到 肛 门 的 全 消 化 道 均 可 受 累, 溃 疡 可 为 单 发 或 多 发 严 重 者 可 有 溃 疡 穿 孔, 甚 至 可 因 大 出 血 等 并 发 症 而 死 亡 2.7 血 管 损 害 : 本 病 的 基 本 病 变 为 血 管 炎, 全 身 大 小 血 管 均 可 累 及, 约 10%~20% 患 者 合 并 大 中 血 管 炎, 是 致 死 致 残 的 主 要 原 因 动 脉 壁 的 弹 力 纤 维 破 坏 及 动 脉 管 壁 内 膜 纤 维 增 生, 造 成 动 脉 狭 窄 扩 张 或 产 生 动 脉 瘤, 临 床 出 现 相 应 表 现 静 脉 系 统 受 累 较 动 脉 系 统 多 见 2 5% 左 右 患 者 发 生 表 浅 或 深 部 的 血 栓 性 静 脉 炎 及 静 脉 血 栓 形 成, 造 成 狭 窄 与 栓 塞 2.8 肺 部 损 害 : 肺 部 损 害 发 生 率 较 低, 但 大 多 病 情 严 重 肺 动 脉 瘤 体 破 裂 时 可 形 成 肺 血 管 - 支 气 管 瘘, 致 肺 内 出 血 ; 肺 静 脉 血 栓 形 成 可 致 肺 梗 死 ; 肺 受 累 时 患 者 有 咳 嗽 咯 血 胸 痛 呼 吸 困 难 等 大 量 咯 血 可 致 死 亡 2.9 其 他 : 半 数 左 右 的 患 者 有 关 节 症 状, 表 现 为 局 限 性 非 对 称 性 关 节 炎 人 类 白 细 胞 抗 原 (HLA)-B27 阳 性 患 者 可 有 骶 髂 关 节 受 累, 出 现 与 强 直 性 脊 柱 炎 相 似 表 现 肾 脏 心 脏 损 害 较 少 见 附 睾 炎 发 生 率 不 高 但 较 具 特 异 性 妊 娠 可 使 多 数 患 者 病 情 加 重, 可 有 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓, 产 后 病 情 大 多 加 重 3 诊 断 要 点 3.1 临 床 表 现 : 病 程 中 有 医 生 及 患 者 观 察 和 记 录 到 的 复 发 性 口 腔 溃 疡 眼 炎 生 殖 器 溃 疡 以 及 特 征 性 皮 肤 损 害, 另 外 出 现 大 血 管 或 神 经 系 统 损 害 高 度 提 示 白 塞 病 的 诊 断 3.2 实 验 室 检 查 : 无 特 异 性 实 验 室 检 查 异 常 活 动 期 可 有 红 细 胞 沉 降 率 增 快 C 反 应 蛋 白 升 高 ; 部 分 患 者 冷 球 蛋 白 阳 性 HLA-B5 阳 性 率 较 高, 与 眼 消 化 道 病 变 相 关
3 3.3 针 刺 反 应 试 验 (pathergy test): 用 20 号 无 菌 针 头 在 前 臂 屈 面 中 部 斜 行 刺 入 约 0.5cm 沿 纵 向 稍 作 捻 转 后 退 出,24~48h 后 局 部 出 现 直 径 >2mm 的 毛 囊 炎 样 小 红 点 或 脓 疱 疹 样 改 变 为 阳 性 此 试 验 特 异 性 较 高 且 与 疾 病 活 动 性 相 关, 阳 性 率 约 60%~78% 静 脉 穿 刺 或 皮 肤 创 伤 后 出 现 的 类 似 皮 损 具 有 同 等 价 值 3.4 特 殊 检 查 : 神 经 白 塞 病 常 有 脑 脊 液 压 力 增 高, 白 细 胞 数 轻 度 升 高 急 性 期 磁 共 振 成 像 (M RI) 的 检 查 敏 感 性 高 达 96.5%, 可 以 发 现 在 脑 干 脑 室 旁 白 质 和 基 底 节 处 的 增 高 信 号 慢 性 期 MRI 检 查 时 应 注 意 与 多 发 性 硬 化 相 鉴 别 胃 肠 钡 剂 造 影 及 内 窥 镜 血 管 造 影 彩 色 多 普 勒 检 查 有 助 诊 断 病 变 部 位 及 范 围 肺 X 线 片 可 表 现 为 单 或 双 侧 大 小 不 一 的 弥 漫 性 渗 出 或 圆 形 结 节 状 阴 影, 肺 梗 死 时 可 表 现 为 肺 门 周 围 的 密 度 增 高 的 模 糊 影 高 分 辨 率 CT 或 肺 血 管 造 影 同 位 素 肺 通 气 / 灌 注 扫 描 等 均 有 助 于 肺 部 病 变 诊 断 3.5 诊 断 标 准 : 本 病 诊 断 主 要 根 据 临 床 症 状, 应 注 意 详 尽 的 病 史 采 集 及 典 型 的 临 床 表 现 目 前 较 多 采 用 国 际 白 塞 病 研 究 组 于 1989 年 制 定 的 诊 断 标 准, 见 表 1 表 1 白 塞 病 国 际 诊 断 ( 分 类 ) 标 准 临 床 表 现 定 义 反 复 口 腔 溃 疡 由 医 生 观 察 到 或 患 者 诉 说 有 阿 弗 他 溃 疡 1 加 以 下 任 何 2 项 年 内 反 复 发 作 至 少 3 次 反 复 外 阴 溃 疡 由 医 生 观 察 到 或 患 者 诉 说 外 阴 部 有 阿 弗 他 溃 疡 或 瘢 痕 眼 病 变 前 和 ( 或 ) 后 色 素 膜 炎 裂 隙 灯 检 查 时 玻 璃 体 内 有 细 胞 出 现 或 由 眼 科 医 生 观 察 到 视 网 膜 血 管 炎
4 皮 肤 病 变 由 医 生 观 察 到 或 患 者 诉 说 的 结 节 性 红 斑 假 性 毛 囊 炎 或 丘 疹 性 脓 疱 ; 或 未 服 用 糖 皮 质 激 素 的 非 青 春 期 患 者 出 现 痤 疮 样 结 节 针 刺 试 验 阳 性 试 验 后 24~48h 由 医 生 看 结 果 有 反 复 口 腔 溃 疡 并 有 其 他 4 项 中 2 项 以 上 者, 可 诊 断 为 本 病 上 述 表 现 需 除 外 其 他 疾 病 其 他 与 本 病 密 切 相 关 并 有 利 于 诊 断 的 症 状 有 : 关 节 痛 或 关 节 炎 皮 下 栓 塞 性 静 脉 炎 深 部 静 脉 栓 塞 动 脉 栓 塞 和 ( 或 ) 动 脉 瘤 中 枢 神 经 病 变 消 化 道 溃 疡 附 睾 炎 和 家 族 史 应 用 标 准 时 注 意 : 并 非 所 有 白 塞 病 患 者 均 能 满 足 上 述 标 准, 国 际 白 塞 病 研 究 组 的 标 准 不 能 替 代 具 体 患 者 的 临 床 诊 断 3.6 鉴 别 诊 断 : 本 病 以 某 一 系 统 症 状 为 突 出 表 现 者 易 误 诊 为 其 他 系 统 疾 病 以 关 节 症 状 为 主 要 表 现 者, 应 注 意 与 类 风 湿 关 节 炎 赖 特 (Reiter) 综 合 征 强 直 性 脊 柱 炎 相 鉴 别 ; 皮 肤 黏 膜 损 害 应 与 多 形 红 斑 结 节 红 斑 梅 毒 Sweet 病 Stevens-Johnson 综 合 征 寻 常 性 痤 疮 单 纯 疱 疹 感 染 热 带 口 疮 (sprue) 系 统 性 红 斑 狼 疮 周 期 性 粒 细 胞 减 少 艾 滋 病 (AIDS) 相 鉴 别 ; 胃 肠 道 受 累 应 与 克 罗 恩 病 (Crohn 病 ) 和 溃 疡 性 结 肠 炎 相 鉴 别 ; 神 经 系 统 损 害 与 感 染 性 变 态 反 应 性 脑 脊 髓 膜 炎 脑 脊 髓 肿 瘤 多 发 性 硬 化 精 神 病 相 鉴 别 ; 附 睾 炎 与 附 睾 结 核 相 鉴 别 4 治 疗 原 则 及 方 案 本 病 目 前 尚 无 公 认 的 有 效 根 治 办 法 多 种 药 物 均 可 能 有 效, 但 停 药 后 易 复 发 治 疗 的 目 的 在 于 控 制 现 有 症 状, 防 治 重 要 脏 器 损 害, 减 缓 疾 病 进 展 治 疗 方 案 依 临 床 表 现 不 同 而 采 取 不 同 的 方 案 4.1 一 般 治 疗 急 性 活 动 期 应 卧 床 休 息 发 作 间 歇 期 应 注 意 预 防 复 发, 如 控 制 口 咽 部 感 染, 避 免 进 食 刺 激 性 食 物, 伴 感 染 者 可 行 相 应 的 治 疗 4.2 局 部 治 疗
5 口 腔 溃 疡 可 局 部 用 糖 皮 质 激 素 膏 冰 硼 散 锡 类 散 等, 生 殖 器 溃 疡 用 1:5000 高 锰 酸 钾 清 洗 后 加 用 抗 生 素 软 膏 ; 眼 部 损 害 需 眼 科 医 生 协 助 治 疗, 眼 结 角 膜 炎 可 应 用 糖 皮 质 激 素 眼 膏 或 滴 眼 液, 眼 色 素 膜 炎 须 应 用 散 瞳 剂 以 防 止 炎 症 后 粘 连, 重 症 眼 炎 者 可 在 球 结 膜 下 注 射 糖 皮 质 激 素 4.3 全 身 药 物 治 疗 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 具 消 炎 镇 痛 作 用, 对 缓 解 发 热 皮 肤 结 节 红 斑 生 殖 器 溃 疡 疼 痛 及 关 节 炎 症 状 有 一 定 疗 效 多 种 NSAIDs 可 供 选 用 ( 见 类 风 湿 关 节 炎 治 疗 ) 秋 水 仙 碱 (colchicine) 可 抑 制 中 性 粒 细 胞 趋 化, 对 关 节 病 变 结 节 红 斑 口 腔 和 生 殖 器 溃 疡 眼 色 素 膜 炎 均 有 一 定 的 治 疗 作 用, 常 用 剂 量 为 0.5mg, 每 日 2~3 次 应 注 意 肝 肾 损 害 粒 细 胞 减 少 等 不 良 反 应 沙 利 度 胺 (thalidomide) 用 于 治 疗 口 腔 生 殖 器 溃 疡 及 皮 肤 病 变 剂 量 为 25~50mg 次, 每 日 3 次 妊 娠 妇 女 禁 用, 可 导 致 胎 儿 畸 形 ( 详 见 强 直 性 脊 柱 炎 用 药 ), 另 外 有 引 起 神 经 轴 索 变 性 的 不 良 反 应 氨 苯 砜 (dapsone) 具 有 抑 菌 及 免 疫 抑 制 作 用, 抑 制 中 性 粒 细 胞 趋 化 用 于 治 疗 口 腔 生 殖 器 溃 疡, 假 性 毛 囊 炎, 结 节 红 斑 常 用 剂 量 100mg/d 不 良 反 应 有 血 红 蛋 白 降 低 肝 损 害 消 化 道 反 应 等 糖 皮 质 激 素 根 据 脏 器 受 累 及 病 情 的 严 重 程 度 酌 情 使 用, 突 然 停 药 易 导 致 疾 病 复 发 重 症 患 者 如 严 重 眼 炎 中 枢 神 经 系 统 病 变 严 重 血 管 炎 患 者 可 静 脉 应 用 大 剂 量 甲 泼 尼 龙 冲 击,1000mg/d,3~ 5d 为 1 个 疗 程, 与 免 疫 抑 制 剂 联 合 效 果 更 好 长 期 应 用 糖 皮 质 激 素 有 不 良 反 应 ( 见 系 统 性 红 斑 狼 疮 用 药 ) 免 疫 抑 制 剂
6 重 要 脏 器 损 害 时 应 选 用 此 类 药, 常 与 糖 皮 质 激 素 联 用 此 类 药 物 不 良 反 应 较 大, 用 药 期 间 应 注 意 严 密 监 测 硫 唑 嘌 呤 (azathioprine,aza): 是 白 塞 病 多 系 统 病 变 的 主 要 用 药 用 量 为 2~2.5m g kg -1 d -1, 口 服 可 抑 制 口 腔 溃 疡 眼 部 病 变 关 节 炎 和 深 静 脉 血 栓, 改 善 疾 病 的 预 后 停 药 后 容 易 复 发 可 与 其 他 免 疫 抑 制 剂 联 用, 但 不 宜 与 干 扰 素 -α 联 用, 以 免 骨 髓 抑 制 应 用 期 间 应 定 期 复 查 血 常 规 和 肝 功 能 等 甲 氨 蝶 呤 (methotrexate,mtx): 每 周 7.5~15mg, 口 服 或 静 脉 注 射 用 于 治 疗 神 经 系 统 皮 肤 黏 膜 等 病 变, 可 长 期 小 剂 量 服 用 不 良 反 应 有 骨 髓 抑 制 肝 损 害 及 消 化 道 症 状 等 环 磷 酰 胺 (cyclophosphamide,cyc): 在 急 性 中 枢 神 经 系 统 损 害 或 肺 血 管 炎 眼 炎 时, 与 泼 尼 松 联 合 使 用, 可 口 服 或 大 剂 量 静 脉 冲 击 治 疗 ( 每 次 用 量 O.5~1.0g/m 2 体 表 面 积, 每 3~4 周 1 次 或 0.6g/ 次, 每 2 周 1 次 ) 使 用 时 嘱 患 者 大 量 饮 水, 以 避 免 出 血 性 膀 胱 炎 的 发 生, 此 外 可 有 消 化 道 反 应 及 白 细 胞 减 少 等 ( 见 系 统 性 红 斑 狼 疮 用 药 ) 环 孢 素 A(cyclosporine A,CsA): 对 秋 水 仙 碱 或 其 他 免 疫 抑 制 剂 疗 效 不 佳 的 眼 白 塞 病 效 果 较 好 剂 量 为 每 日 3~5mg/kg 因 其 神 经 毒 性 可 导 致 中 枢 神 经 系 统 的 病 变, 一 般 不 用 于 白 塞 病 合 并 中 枢 神 经 系 统 损 害 的 患 者 应 用 时 注 意 监 测 血 压, 肾 功 能 损 害 是 其 主 要 不 良 反 应 柳 氮 磺 吡 啶 (sulfasalazine,ssz): 剂 量 3~4g/d, 分 3~4 次 口 服 可 用 于 肠 白 塞 病 或 关 节 炎 患 者, 应 注 意 药 物 的 不 良 反 应 苯 丁 酸 氮 芥 (chlorambucil,cb1348): 由 于 不 良 反 应 较 大, 目 前 应 用 较 少 可 用 于 治 疗 视 网 膜 中 枢 神 经 系 统 及 血 管 病 变 用 法 为 2mg, 每 日 3 次 持 续 使 用 数 月 直 至 病 情 稳 定 后 减 量 维 持 眼 损 害 应 考 虑 用 药 2~3 年 以 上, 以 免 复 发 不 良 反 应 有 继 发 感 染, 长 期 应 用 有 可 能 停 经 或 精 子 减 少 无 精 生 物 制 剂 干 扰 素 -α-2a: 对 关 节 损 伤 及 皮 肤 黏 膜 病 变 有 效 率 较 高, 有 治 疗 难 治 性 葡 萄 膜 炎 视
7 网 膜 血 管 炎 患 者 疗 效 较 好 的 报 道 起 始 治 疗 为 干 扰 索 -α-2a 每 日 600 万 U 皮 下 注 射, 治 疗 有 效 后 逐 渐 减 量, 维 持 量 为 300 万 U 每 周 3 次, 部 分 患 者 可 停 药 不 良 反 应 有 抑 郁 和 血 细 胞 减 少, 避 免 与 硫 唑 嘌 呤 联 用 肿 瘤 坏 死 因 子 (TNF)-α 拮 抗 剂 : 英 夫 利 西 单 抗 (infliximab) 依 那 西 普 (etanercept) 和 阿 达 木 单 抗 (adalimumab) 均 有 治 疗 白 塞 病 有 效 的 报 道 可 用 于 DMARDs 抵 抗 的 白 塞 病 患 者 的 皮 肤 黏 膜 病 变 葡 萄 膜 炎 和 视 网 膜 炎 关 节 炎 胃 肠 道 损 伤 以 及 中 枢 神 经 系 统 受 累 等 T NF-α 拮 抗 剂 起 效 迅 速, 但 停 药 易 复 发, 复 发 患 者 重 新 应 用 仍 有 效 要 注 意 预 防 感 染, 尤 其 是 结 核 感 染 其 他 雷 公 藤 制 剂 : 可 用 于 口 腔 溃 疡 皮 下 结 节 关 节 病 眼 炎 的 治 疗 对 肠 道 症 状 疗 效 较 差 抗 血 小 板 药 物 ( 阿 司 匹 林 潘 生 丁 ) 及 抗 纤 维 蛋 白 疗 法 ( 尿 激 酶 链 激 酶 ): 目 前 尚 无 直 接 证 据 可 用 于 治 疗 白 塞 病 的 血 栓 疾 病, 使 用 时 应 谨 慎, 以 免 引 起 血 管 瘤 破 裂 出 血 明 确 诊 断 的 新 近 形 成 的 血 栓 可 溶 栓 抗 凝 治 疗 溶 栓 可 静 脉 应 用 链 激 酶 尿 激 酶 ; 抗 凝 可 选 用 低 分 子 肝 素 皮 下 注 射 或 华 法 令 2~8mg/d 口 服 [ 需 监 测 凝 血 酶 原 时 间, 维 持 国 际 标 准 化 比 值 (INR) 在 2~ 2.5] 有 出 血 倾 向 脑 卒 中 手 术 未 控 制 的 高 血 压 肝 功 能 肾 功 能 障 碍 视 网 膜 出 血 性 病 变 等 患 者 禁 用 溶 栓 抗 凝 治 疗 抗 结 核 治 疗 : 如 患 者 有 结 核 病 或 有 结 核 病 史, 结 核 菌 素 纯 蛋 白 衍 生 物 (PPD) 皮 试 强 阳 性 (5U 有 水 疱 ) 时, 可 试 行 抗 结 核 治 疗 ( 三 联 ) 至 少 3 个 月 以 上, 并 观 察 疗 效 4.4 手 术 治 疗 一 般 不 主 张 手 术 治 疗, 动 脉 瘤 具 有 破 裂 风 险 者 可 考 虑 手 术 治 疗 慢 性 期 患 者 应 首 先 选 用 糖 皮 质 激 素 联 合 环 磷 酰 胺 治 疗 重 症 肠 白 塞 病 并 发 肠 穿 孔 时 可 行 急 诊 手 术 治 疗, 但 术 后 复 发 率 可 高 达 50%, 故 选 择 手 术 治 疗 应 慎 重 血 管 病 变 手 术 后 也 可 于 术 后 吻 合 处 再 次 形 成 动 脉 瘤, 采 用 介 入 治 疗 可 减 少 手 术 并 发 症 手 术 后 应 继 续 应 用 免 疫 抑 制 剂 可 减 少 复 发 眼 失 明 伴 持 续 疼 痛 者 可 手 术 摘 除
8 4.5 白 塞 病 主 要 器 官 受 累 的 参 考 治 疗 方 案 眼 病 : 任 何 白 塞 病 炎 症 性 眼 病 的 治 疗 均 需 全 身 应 用 糖 皮 质 激 素 和 早 期 应 用 硫 唑 嘌 呤 严 重 眼 病 视 力 下 降 2 级 和 ( 或 ) 有 视 网 膜 病 变 建 议 糖 皮 质 激 素 硫 唑 嘌 呤 联 合 环 孢 素 A 或 生 物 制 剂 治 疗 需 警 惕 糖 皮 质 激 素 导 致 继 发 的 白 内 障 青 光 眼 等 大 血 管 病 变 : 目 前 尚 无 充 分 对 照 研 究 的 证 据 指 导 白 塞 病 大 血 管 病 变 的 治 疗 急 性 深 静 脉 血 栓 推 荐 使 用 糖 皮 质 激 素 联 合 免 疫 抑 制 剂, 如 硫 唑 嘌 呤 环 磷 酰 胺 环 孢 素 A 周 围 动 脉 瘤 有 破 裂 风 险, 可 采 用 手 术 联 合 免 疫 抑 制 剂 治 疗 肺 动 脉 瘤 手 术 病 死 率 较 高, 主 要 用 免 疫 抑 制 剂 治 疗, 紧 急 情 况 可 试 行 动 脉 瘤 栓 塞 术 胃 肠 道 病 变 : 除 急 症 需 手 术 外, 应 首 先 使 用 糖 皮 质 激 素 SSZ 硫 唑 嘌 呤 难 治 性 病 例 可 选 用 TNF-α 拮 抗 剂 或 沙 利 度 胺 必 要 时 行 回 肠 结 肠 部 分 切 除 术, 但 术 后 复 发 率 和 二 次 手 术 率 高 硫 唑 嘌 呤 可 用 于 术 后 的 维 持 治 疗 以 减 少 二 次 手 术 率 神 经 系 统 病 变 : 脑 实 质 损 害 可 使 用 糖 皮 质 激 素 甲 氨 蝶 呤 硫 唑 嘌 呤 环 磷 酰 胺 干 扰 素 -α 和 TNF-α 拮 抗 剂 急 性 期 需 大 剂 量 糖 皮 质 激 素 冲 击 ( 常 用 静 脉 甲 泼 尼 龙 1000mg/d 冲 击 3~7 次 ) 后 口 服 糖 皮 质 激 素 维 持 治 疗 2~3 个 月 联 合 应 用 免 疫 抑 制 剂 可 防 止 复 发 和 减 缓 疾 病 进 展 黏 膜 皮 肤 病 变 : 可 进 行 专 科 局 部 治 疗 难 治 性 皮 肤 黏 膜 病 变 可 使 用 硫 唑 嘌 呤 沙 利 度 胺 生 物 制 剂 本 病 一 般 呈 慢 性, 缓 解 与 复 发 可 持 续 数 周 或 数 年, 甚 至 长 达 数 十 年 在 病 程 中 可 发 生 失 明 腔 静 脉 阻 塞 及 瘫 痪 等 本 病 由 于 中 枢 神 经 系 统 心 血 管 系 统 胃 肠 道 受 累 偶 有 致 死
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公 務 赴 大 陸 地 區 出 國 報 告 ( 赴 大 陸 出 國 類 別 : 訓 練 ) 赴 大 陸 四 川 雅 安 中 國 保 護 大 熊 貓 研 究 中 心 大 貓 熊 管 理 及 醫 療 訓 練 服 務 機 關 : 臺 北 市 立 動 物 園 姓 名 職 稱 : 張 志 華 獸 醫 室 主 任 郭 俊 成 獸 醫 陳 玉 燕 技 士 陳 屹 彪 技 工 王 進 治 技 工 派 赴 國 家 :
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1 0 0 0 0 美容 丙級 工作項目0 1 ： 職業道德
1 0 0 0 0 美 容 丙 級 工 作 項 目 0 1 : 職 業 道 德 1. ( 4 ) 美 容 從 業 人 員 應 該 努 力 的 目 標, 不 包 括 :(1) 學 習 優 雅 的 專 業 談 吐 (2) 進 修 專 業 的 知 識 和 技 術 (3) 關 心 社 會 及 流 行 的 趨 勢 (4) 詢 問 顧 客 的 隱 私 2. ( 4 ) 顧 客 皮 膚 保 養 時, 其 隨 身
100-1「經典研讀：梁啟超《新民說》」學習歷程檔案
101-1 中 國 歷 史 上 的 婦 女 與 社 會 學 習 歷 程 檔 案 系 級 : 資 四 α 學 號 :11007023 姓 名 : 尤 心 怡 第 一 週 (9/6) 智 慧 財 產 權 宣 導 課 程 簡 介 課 程 分 組 了 解 到 這 門 課 的 開 課 動 機 與 課 程, 也 知 道 這 門 課 是 教 育 部 公 民 核 心 能 力 計 畫 課 程, 需 要 學 生 進 行
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农 业 产 值 和 价 格 综 合 统 计 报 表 制 度 1 目 一 农 林 牧 渔 产 值 统 计 制 度 ( 一 ) 说 明 2 ( 二 ) 报 表 目 录 2 ( 三 ) 调 查 表 式 1. 综 合 年 报 表 式 (1) 农 林 牧 渔 业 总 产 值 (M301 表 ) 3 (2) 农 村 非 农 行 业 产 值 (M303 表 ) 5 2. 综 合 定 期 报 表 表 式 农 林 牧
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何 祚 庥 : 中 医 理 论 的 核 心 是 伪 科 学 环 球 人 物 记 者 路 琰 何 祚 庥 曾 经 有 言 : 中 国 传 统 文 化 有 90% 是 糟 粕 这 句 话 曾 引 起 的 一 场 笔 战 这 段 时 间, 一 些 学 者 发 布 告 别 中 医 的 言 论 再 次 引 起 了 何 祚 庥 对 中 医 的 关 注 开 始 谈 话 之 前, 他 手 里 拿 着 两 份 资 料
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目 录 第 一 章 认 识 亚 健 康 (1) 第 二 章 亚 健 康 状 况 (19) 第 三 章 与 亚 健 康 相 关 的 疾 病 (57) 第 四 章 防 治 亚 健 康 (65) 第 五 章 新 森 田 疗 法 (112) 摆 脱 亚 健 康 的 困 扰 第 一 章 认 识 亚 健 康 第 一 节 亚 健 康 的 症 状 亚 健 康 状 态 涉 及 的 内 容 很 广 泛, 各 种 内 脏
把生命托付给谁？
把 生 命 托 付 给 谁? 一 个 癌 症 患 者 的 重 生 感 悟 本 报 首 席 评 论 徐 迅 雷 2012-11-11 癌 症, 不 等 于 绝 症 癌 症, 不 等 于 死 亡 著 名 作 家 记 者 凌 志 军, 将 自 己 5 年 抗 癌 的 经 历, 写 成 重 生 手 记 一 个 癌 症 患 者 的 康 复 之 路 一 书, 日 前 出 版 在 有 个 购 书 网 站 上, 我
《中老年男性养生保健》
1 2 2001 1...1...2...12...18...18...20...23...28...41...43...51...51...55...71...78...82...82...91...91...91...98 2... 103... 106... 115... 118... 124... 124... 132... 134... 137... 138... 140... 141...
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上 海 中 医 药 大 学 授 课 教 案 课 程 名 称 : 脱 位 授 课 教 师 : 张 霆 授 课 时 间 : 年 度 学 期 周 第 七 章 脱 位 内 容 教 具 时 间 分 配 多 媒 体 结 合 板 书 第 一 节 脱 位 概 论 幻 灯 启 发 凡 构 成 关 节 的 骨 端 关 节 面 脱 离 正 常 位 置, 引 起 关 节 功 能 障 碍 者, 称 为 脱 位 每 个 关 节
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目 录 一 体 育 道 德 风 尚 奖 代 表 团 1 二 参 加 江 西 省 第 十 四 届 运 动 会 突 出 贡 献 奖 1 三 青 少 年 部 现 场 比 奖 牌 榜 2 四 总 分 榜 3 1 青 少 年 部 3 2 成 人 部 县 ( 市 区 ) 组 3 3 成 人 部 市 直 ( 驻 市 ) 机 关 组 4 五 青 少 年 部 政 策 性 带 牌 榜 5 六 单 项 名 次 表 6 1
阅读指引
吉 祥 人 寿 [2013] 医 疗 保 险 037 号 吉 祥 人 寿 世 纪 吉 祥 团 体 住 院 医 疗 保 险 条 款 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 特 别 提 示 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指, 本 合 同 指 您 与 我 们 之 间 订 立 的 吉 祥 人 寿 世 纪 吉 祥 团 体 住 院 医 疗 保 险 合 同 为 了 方 便 您
郑幅中《中里巴人感悟的天空》
中 里 巴 人 感 悟 的 天 空 郑 幅 中 著 QiYe 整 理 制 作 目 录 疾 病 就 是 命 运... 4 了 解 自 己 的 身 体... 4 对 待 身 体 的 态 度... 5 能 量 无 处 不 在... 5 信 口 道 来 无 遮 拦... 5 西 医 和 中 医 的 谐 调... 6 医 疗 的 观 念 需 要 修 正... 7 一 个 病 例 引 发 的 思 考... 8
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中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 编 撰 委 员 会 顾 问 : 刘 力 生 主 任 委 员 : 副 主 任 委 员 : 吴 兆 苏 霍 勇 王 文 赵 连 友 朱 鼎 良 编 撰 委 员 会 : 陈 鲁 原 陈 伟 伟 鄂 啟 顺 郭 冀 珍 孔 灵 芝 李 南 方 刘 蔚 洪 昭 光 黄 峻 隋 辉 孙 宁 玲 唐 新 华 王 文 王 增 武
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序 号 单 位 名 称 单 位 性 质 职 位 性 质 单 位 层 级 职 位 名 称 职 位 简 介 招 录 人 数 1 2 3 4 5 岳 阳 市 残 疾 人 联 合 会 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 参 照 管 理 的 人 民 团 体 和 市 州 直 群 众 团 体 科 员 财 务 工 作 科 员 报 考 人 员
16 标 本 缓 急 的 护 理 原 则 不 包 括 ( 扶 正 祛 邪 法 ) 17 顺 从 疾 病 假 象 而 进 行 护 理 的 方 法 为 ( 反 护 法 ) 18 下 列 属 于 正 护 法 的 是 ( 虚 则 补 之 ) 19 因 中 气 不 足 脾 阳 不 运 而 致 的 腹 胀 便
中 医 护 理 学 习 题 集 一 填 空 题 1 医 疗 体 育 的 奠 基 人 是 (1 华 佗 ) 2 伤 寒 杂 病 论 开 创 了 (1 辨 证 施 护 ) 先 河 3 头 有 疮 则 (1 沐 ), 身 有 疡 则 (2 浴 ) 4 首 创 麻 沸 散 的 是 (1 华 佗 ) 5 我 国 第 一 部 医 学 典 籍 是 (1 黄 帝 内 经 ), 成 书 于 战 国 至 秦 汉 时 期,
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緊 張 蜥 蜥 求 生 術 -- 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 摘 要 本 研 究 透 過 飼 養 戶 外 觀 察 與 實 驗, 瞭 解 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 的 外 觀 及 生 態 習 性, 並 以 不 同 的 環 境 因 子 結 合 松 果 腺 的 反 應 探 討 體 色 的 變 化 研 究 發 現 : 一 情 緒 會 影 響 攀 蜥 的 體 色, 當 驚 慌 逃 竄 暴 躁 攻 擊
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解 剖 操 作 须 知 一 解 剖 操 作 目 的 l 深 刻 了 解 人 体 各 部 位 的 层 次 结 构, 人 体 各 器 官 的 结 构 特 点 和 在 自 然 状 态 下 各 器 官 的 位 置 和 相 互 关 系 2 通 过 解 剖 实 习 操 作, 加 深 解 剖 学 理 论 的 学 习 和 知 识 的 掌 握 3 培 养 学 生 独 立 思 考 自 学 和 独 立 工 作 的 能 力
1 2 册 3 4 5 6 7 8 2 3 4 234 5 15 6 5 5 5 14 14 ( )4 ( ) 15( )6 ( ) 5 5 14 14 9 10 11 2 8 8 16 3 1 4 2 8 8 16 16 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 4 4 3 6 5
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84 1004 999 1001 271 955 971 994 1021 272 1066 273 1137 85 274 1037 1038 275 1983 3044 276 277 3947-3948 86 278 279 3948 280 87 281 83 88 282 283 4194-4196 284 285 4558-4559 89 1007 286 746-747 1009-1010
13. 下 列 植 物 的 向 性 或 運 動, 哪 些 是 受 到 生 長 素 作 用 的 影 響?(5-4) 甲. 睡 蓮 的 花 到 了 晚 上 會 合 起 來 ; 乙. 黃 瓜 的 捲 鬚 攀 附 竹 竿 向 上 生 長 ; 丙. 含 羞 草 的 葉 經 碰 觸 後 閉 合 ; 丁. 紅 豆
新 北 巿 立 江 翠 國 民 中 學 104 學 年 度 第 一 學 期 自 然 生 活 科 技 領 域 七 年 級 第 三 次 定 期 考 查 試 卷 班 別 : 座 號 : 姓 名 : 測 驗 說 明 1. 範 圍 : 康 軒 版 第 一 冊 5-1~6-5 2. 本 題 目 卷 兩 張 雙 面 共 3 頁 3. 全 部 試 題 共 44 題, 皆 為 單 一 選 擇 題, 請 以 2B 鉛
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第十二章 角色转换 走向成功
第 十 一 章 教 学 目 的 通 过 该 章 使 大 学 生 掌 握 与 就 业 相 关 的 法 律 法 规, 树 立 就 业 权 利 意 识, 掌 握 就 业 权 益 的 内 涵 特 点 和 基 本 内 容, 引 导 学 生 防 范 就 业 陷 阱, 正 确 处 理 和 用 人 单 位 的 各 种 纠 纷, 能 使 用 法 律 武 器 维 护 自 身 合 法 权 益 教 学 内 容 第 一 节
國立和美實驗學校103學年度第1次教師甄選簡章
國 立 和 美 實 驗 學 校 105 學 年 度 第 1 次 教 師 甄 選 簡 章 壹 依 據 : 教 師 法 教 育 人 員 任 用 條 例 暨 其 施 行 細 則 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 評 審 委 員 會 設 置 辦 法 公 立 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 及 本 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 等 有 關 規 定 辦 理 貳 甄 選
3. 透 過 團 體 小 組 分 別 設 計 出 一 套 自 行 車 伸 展 操 4. 教 師 介 紹 騎 乘 自 行 車 上 座 方 法 煞 車 及 踩 踏 等 要 領. 練 習 自 行 車 運 動 中 基 本 的 上 座 平 衡 直 行 轉 彎 煞 車 等 動 作 ( 二 ) 自 行 車 運 動
普 通 高 級 中 學 新 課 程 體 育 科 教 學 資 源 研 發 單 元 設 計 理 念 架 構 一 單 元 名 稱 : 戶 外 活 動 ( 自 行 車 ) 二 適 用 對 象 : 高 一 三 教 學 節 數 : 二 節 (100 分 鐘 ) 四 教 學 目 標 設 計 者 : 田 珮 甄 / 景 美 女 中 能 瞭 解 自 行 車 的 歷 史 背 景 裝 備 服 裝 及 競 賽 種 類, 透
104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目 的 一 凝 聚 本 市 中 心 學 校 與 重 點 種 子 學 校 正 確 用 藥 教 育 推 廣 共 識, 期 能 培
衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 計 畫 桃 園 市 田 心 國 民 小 學 中 心 學 校 成 果 報 告 書 104 年 11 月 10 日 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目
( ) 5. 自 行 車 有 吱 吱 喳 喳 的 聲 音 可 能 是 什 麼 原 因 所 造 成?(1) 鈴 號 的 聲 音 (2) 螺 栓 ( 帽 ) 鬆 動 (3) 腳 踏 板 磨 損 ( ) 6. 下 列 敘 述 何 者 是 對 的?(1) 輪 胎 的 胎 壓 是 愈 高 愈 好, 所 以 填
一 是 非 題 :( 每 題 2 分, 共 20 分 ) ( )1. 發 生 交 通 事 故 時, 為 了 使 失 去 知 覺 的 傷 者 儘 快 恢 復 意 識, 應 向 傷 者 拍 打 搖 動 ( )2. 腳 踏 自 行 車 煞 車 壞 掉 不 修 沒 關 係, 因 為 用 腳 也 可 以 煞 車 ( )3. 雖 然 腳 踏 自 行 車 速 度 比 機 車 慢, 但 是 為 了 安 全 起 見,
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流 程 化 用 流 程 优 化 制 度 化 用 制 度 规 范 工 具 化 用 工 具 执 行 范 例 化 用 范 例 演 示 黑 龙 江 职 业 学 院 酒 店 管 理 团 队 编 制 自 助 餐 工 作 流 程 及 注 意 事 项 一 餐 前 工 作 流 程 1 摆 放 餐 具 上 午 10:30 分 以 前, 将 消 毒 好 的 餐 具 摆 放 在 餐 厅 内 的 消 毒 柜 中 按 照 字
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101 45.5cm 38.0cm 2007 19222007 19121996 1894 1943 48 49 50 51 72.5cm 50.5cm 2006 60 1980 1958 30 53.0cm 45.5cm 2008 21 19 101 33.0cm 24.0cm 2007 33.0cm 24.0cm 2008 41.0cm 31.5cm 2008 52 53 53.0cm 33.0cm
硕士论文正文
大连文史资料第四辑 - 1 - ...5...13...17...30...32...34...37...43...48...54...56...60...62 ...64...68...72...79...81 16 24cm, 3 12cm 5 12 8 1884 13 24-35cm 3 12-25cm 6 8cm 4 8 24cm 2 15-35cm 2 8cm 4 6 15cm
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6 输 血 史 7 系 统 回 顾 : 应 按 发 病 的 年 月 顺 序, 记 录 主 要 病 情 经 过, 当 时 的 诊 断 及 治 疗 效 果, 以 及 并 发 症 和 后 遗 症 ( 下 列 纲 要 可 作 为 在 询 问 既 往 史 时 系 统 回 顾 的 问 诊 提 纲, 在 熟 练
问 诊 要 领 一 问 诊 的 主 要 内 容 姓 名 性 别 年 龄 职 业 民 族 籍 贯 婚 否 住 址 工 作 单 位 病 历 叙 述 者 可 靠 否 病 历 采 集 时 间 ; 病 历 记 录 时 间 : ( 一 ) 主 诉 : 在 所 患 疾 病 的 过 程 中 病 人 的 主 要 症 状 或 体 征 及 持 续 的 时 间 主 诉 应 简 明 扼 要, 能 反 应 出 该 病 人 的
中 華 民 國 大 專 校 院 98 學 年 度 排 球 運 動 聯 賽 報 告 書 目 錄 主 辦 單 位 承 辦 單 位 顧 問...001 規 劃 暨 技 術 審 判 委 員 會 控 制 委 員...002 裁 判 委 員 會 分 區 負 責 人 裁 判...3 ~004 大 會 幹 事 部...005 男 生 組 公 開 一 級 參 賽 球 隊 隊 職 員 名 單...6 ~017 男 生
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国内统一刊号 CN 22-0016 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 26 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 9 月 第 30 卷总第 608 期 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY
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第 三 章 合 理 营 养 与 膳 食 指 南 第 一 节 合 理 营 养 与 我 国 的 膳 食 结 构 一 食 品 营 养 与 人 体 健 康 ( 一 ) 营 养 缺 乏 1. 营 养 不 良 营 养 不 良 是 在 发 展 中 国 家 多 见 于 儿 童 的 比 较 严 重 的 营 养 问 题 贫 困 自 然 灾 害 战 争 等 所 造 成 的 食 物 短 缺 是 导 致 儿 童 营 养 不
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中 国 人 民 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 健 享 全 球 团 体 医 疗 保 险 条 款 (2011 年 8 月 向 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 1 投 保 范 围 1.1 投 保 人 对 被 保 险 人 具 有 保 险 利 益 的 团 体 可 作 为 本 合 同 的 投 保 人 1.2 被 保 险 人 凡 投 保 人 所 属 的, 投 保 时 年 龄 在
直 肠 阴 道 隔 包 括 两 种 情 况, 一 种 为 假 性 阴 道 直 肠 隔 内 异 症, 即 子 宫 直 肠 陷 凹 的 粘 连 封 闭, 病 灶 位 于 粘 连 下 方 ; 另 一 种 为 真 性 直 肠 阴 道 隔 内 异 症, 即 病 灶 位 于 腹 膜 外, 在 直 肠 阴 道 隔
子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 断 与 治 疗 规 范 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 编 者 按 子 宫 内 膜 异 位 症 是 中 青 年 妇 女 的 常 见 病 多 发 病, 目 前 其 发 病 率 有 明 显 上 升 的 趋 势, 但 诊 断 与 治 疗 仍 有 诸 多 问 题 有 待 解 决 为 使 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊
由 于 疼 痛 是 一 种 主 观 感 受, 因 此 在 进 行 疼 痛 强 度 的 评 价 时 应 始 终 强 调 患 者 本 人 叙 述 自 身 疼 痛 2. 定 期 再 评 价 关 于 再 评 价 的 时 间 间 隔, 不 同 诊 断 不 同 疼 痛 强 度 以 及 不 同 治 疗 计 划 都
第 十 八 章 疼 痛 的 药 物 治 疗 学 习 目 标 学 习 目 的 指 导 疼 痛 患 者 合 理 用 药 知 识 要 求 掌 握 规 范 化 疼 痛 处 理 的 原 则 和 疼 痛 的 药 物 治 疗 原 则 ; 掌 握 慢 性 疼 痛 的 药 物 治 疗 原 则 治 疗 药 物 选 用 药 物 不 良 反 应 及 防 治 ; 熟 悉 慢 性 疼 痛 的 治 疗 药 物 作 用 药 物 相
前 言
I 司 法 鉴 定 技 术 规 范 SF/Z JD0103003-2011 法 医 临 床 检 验 规 范 2011-03-17 发 布 2011-03-17 生 效 中 华 人 民 共 和 国 司 法 部 司 法 鉴 定 管 理 局 发 布 目 次 前 言... II 1 范 围... 1 2 规 范 性 引 用 文 件... 1 3 总 则... 1 4 检 验... 1 5 附 则... 15
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第 3 章 孵 化 技 术 本 章 按 照 种 蛋 孵 化 的 程 序, 介 绍 了 蛋 的 构 造 与 形 成 种 蛋 的 管 理 家 禽 的 胚 胎 发 育 人 工 孵 化 的 条 件 和 控 制 孵 化 机 的 构 造 与 管 理 孵 化 效 果 的 检 查 与 分 析 以 及 初 生 雏 的 处 理 等 内 容 对 种 蛋 的 选 择 与 消 毒 孵 化 条 件 的 标 准 与 控 制 孵
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,, 1 000,,,,, (CIP) /,. :, 2002.5 ISBN 7-81060 - 200-4............-.R286-62 CIP ( 2002) 008944 ( 818 : 200433) : 787 1092 1/ 32 : 13.625 : 304 2002 5
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