高血压定义 (ASH,2009) 降压治疗的核心理念 : 降压达标, 减少事件 治疗高血压药物 高血压是一种进行性的心血管综合征, 由多种病因复杂的相互作用所致 遗传 膳食电解质 社会心理应激 肾脏 神经内分泌 降压达标 目的收益 减少事件 根本关键 收缩压 mmhg 高血压及其分类 ( 新变化 ) 舒张压 mmhg 依据诊室测得血压值 AHA/ACC (2017) CHL (2017) <120 且 <80 正常血压 正常血压 120 129 且 <80 血压升高 正常高值 130 139 或 80 89 1 级高血压 正常高值 140 159 或 90 99 2 级高血压 1 级高血压 160 或 100 2 级高血压 2 级高血压 高血压诊断标准 血压测量平均值诊室测量 140/90mmHg 家庭自测 135/85mmHg 降压目标 一般患者 糖尿病 / 肾病 CHL <130/80mmHg <140/90mmHg <130/80mmHg < 130/80mmHg 冠心病 < 130/80mmHg < 130/80mmHg * 老年 SBP< 130mmHg < 150/90mmHg ( 65, 可以活动 ) (65~79:140/90) 2017 年美国成人高血压预防 检测 评估和管理指南 (ACC/AHA 等 ) 中国高血压防治指南 (CHL,2017 修订版 ) 动态监测 130/80mmHg(24h) 美国成人高血压预防 检测 评估和管理指南 (2017,ACC/AHA 等 ) 中国高血压防治指南 (2017 修订版 ) 启动降压药物治疗时机 (ACC/AHA,2017) 由血压水平和 10 年 ASCVD 风险共同决定 二级预防 ( 已发生心血管疾病者 ) SBP 130mmHg 或 DBP 80 mmhg; 一级预防 ( 无心血管疾病 ) 10-year ASCVD * 风险 10% 者,SBP 130mmHg 或 DBP 80 mmhg 10-year ASCVD 风险 <10% 者,SBP 140 mmhg 或 DBP 90mmHg 临床常用各类降压药物 RAS 拮抗剂 ACEI.... 普利 ARB.... 沙坦 β 受体阻滞剂 BB.... 洛尔 钙拮抗剂 CCB.... 地平 利尿剂 Diuretics.... 噻嗪 利尿剂 * 10-year ASCVD 风险 :10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险
利尿剂 常用于原发性高血压 噻嗪类作为基础降压药应用最广 利尿作用强的利尿剂, 并不表明其降压作用更强 例如 : 利尿酸钠利尿作用 > 噻嗪类, 但降压作用并不更显著, 其降压作用并非单纯利尿的结果 噻嗪型利尿剂 氢氯噻嗪 1. 早期 : 通过利尿排钠 体内钠水负平衡 细胞外液及血容量 降压 2. 连续用药 6 8 周 : 减少血管壁细胞内钠含量, 导致细胞内钠钙交换, 细胞内钙含量, 血管平滑肌舒张 降压 1. 氢氯噻嗪 1. 一般为 : 乏力 头晕 头痛等 2. 电解质紊乱 : 血 K ( 常见 ) Cl Na 和 Mg, 老年人对降压药作用及电解质改变较敏感, 应密切观察肾功能变化 3. 血尿酸 : 竞争性抑制肾小管对尿酸的排泄, 可引起高尿酸血症, 痛风者禁用 4. 血糖 血脂 : 可抑制胰岛素分泌及葡萄糖的利用, 长期用药可致血糖 血脂等, 糖尿病及高脂血症慎用 1. 氢氯噻嗪 监测血电解质 ( 尤其是血 K) 血糖 血尿酸水平 与 β 受体阻滞剂合用时, 对血脂 血糖及尿酸的影响增强, 应注意监测 因突然停药可引起水钠渚留, 应指导病人缓慢停药 每日用药 1 次, 应在早晨给药, 以免夜间排尿次数多, 影响睡眠, 反而不利于控制血压 噻嗪样利尿剂 : 化学结构与噻嗪型利尿药相似, 新的强效 长效的降压药 2011 年英国高血压指南明确指出, 如需使用利尿剂起始治疗或替换其他治疗, 相对于传统噻嗪型利尿剂, 应优先选择噻嗪样利尿剂, 如氯噻酮或吲达帕胺 1 抑制血管平滑肌 Ca 2+ 内流, 降低细胞内 Ca 2+ 浓度, 而致血管扩张 ; 2 抑制远曲小管对钠重吸收 轻, 呈剂量依赖性, 肝功能受损的患者可能会发生肝性脑病 ( 肝代谢 ) 可有上腹不适 恶心 食欲减退 头痛 嗜睡 皮疹等 对血钾影响小, 极少出现低血钾, 监护应注意血钾变化 应用本药时血浆肾素活性 尿酸可增高, 但尿酸水平常在正常范围内 β 受体阻断药 β 受体阻断药 在高血压治疗中多选用心脏选择性 (β 1 受体 ) 的长效制剂, 如美托洛尔 ( 倍他乐克 ) 比索洛尔 ( 康忻 博苏 ) 及兼有 及 受体阻断作用的拉贝洛尔 卡维地洛等
美托洛尔 1. 阻断心脏 β 1 受体, 降低心排血量 2. 抑制肾素释放, 降低血浆肾素浓度 3. 阻断中枢 β 受体, 降低外周交感活性 4. 减少 NE 释放以及促进前列环素生成降压特点 : 1 对收缩压和舒张压均有降低作用 ; 2 不引起体位性低血压和水钠潴留 ; 3 长期用药无耐受性 美托洛尔 1. 心脏抑制 : 可引起严重心动过缓 房室传导阻滞 诱发及加重心衰 2. 呼吸系统 ( β 2 抑制 ): 加剧支气管哮喘及 COPD 美托洛尔 3. 内分泌代谢 : 长期 大剂量使用可对血糖 血脂代谢产生影响, 使 HDL,TG 4. 其他 : 可透过血脑屏障, 脑脊液中的浓度约为血浓度的 70%, 可引起疲倦眩晕 (10%) 抑郁 (5%), 头痛 失眠 多梦, 少见幻觉 美托洛尔 药疗须知 针对心脏抑制 针对呼吸问题 对内分泌影响 警惕心动过缓 : 静息心率 >55 次 / 分可继续服用与其他影响心率的药物合用, 注意心率变化逐步进行药物加量和减量, 尤其在合并心衰时哮喘仍属禁忌证 ; 非活动期 COPD 患者服用时仍应密切监测 监测血糖和血脂, 尤其是... 胰岛素治疗糖尿病者注意低血糖症状的识别 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 ACEI 可根据其与 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基 羧基和膦酸基三类 (1) 含有巯基 (SH), 如卡托普利 (2) 含有羧基 (COO-), 如依那普利 雷米普利 培哚普利 ( 雅施达 ) 贝那普利( 洛汀新 ) 等 (3) 含有膦酸基 (POO-), 如福辛普利 ( 蒙诺 ) 卡托普利 ( 开搏通 ) 作用机制 通过抑制 ACE AngⅡ 生成 小动脉和小静脉扩张 外周阻力 血压 卡托普利 ( 开搏通 ) 降压特点 : 1 降压同时不伴有反射性心率, 不产生体位性低血压,CO 不变或略 2 不减少心 脑 肾等重要脏器血流量 3 可扩张冠状动脉, 改善心功能 4 长期应用无耐受性, 不易引起电解质紊乱 5 可改善肾小球内血流动力学 1. 刺激性干咳 : 被迫停药的主要原因 ( 缓激肽和 PG) 2. 血管神经性水肿 : 严重的 全身水肿 喉头水肿, 呼吸困难 3. 低血压 : 多见于首剂且开始剂量过大 4. 过敏反应 : 皮疹, 可能伴有瘙痒和发热, 常发生于治疗 4 周内, 呈斑丘疹或荨麻疹, 减药或停药 或给抗组胺药后消失
5. 高钾血症 : 抑制醛固酮分泌 血钾, 注意监测伴有肾功能不全或服用留钾利尿药的患者 6. 禁用于 : 严重肾功能损害者 ( 双侧肾动脉狭窄 肾衰 ) 药疗须知 1. 食物因素 : 空腹服药, 因食物可减少其吸收 2. 干咳 : 最常见的, 大部分病人可以耐受, 对出现干咳的病人要耐心劝说, 不能耐受者考虑换药 3. 药效最佳时间 : 用药后 1~2 周才能达到最大效应, 应按医嘱服药 药疗须知 4. 轻度肾功能不全者 : 应注意监测肾功能和血钾, 可与利尿药合用 5. 血管神经性水肿 : 不常见, 可致命, 应警惕, 出现后应立即停药, 予 1:1000 的肾上腺素 0.3 0.5ml 皮下注射 6. 致畸作用 : 妊娠者避免服用 血管紧张素 Ⅱ 受体阻断药 血管紧张素 Ⅱ 受体阻断药 目前 ARB 分三类 : 二苯四咪唑类 AT1 受体亚型拮抗剂 : 以氯沙坦为代表有坎替沙坦 伊贝沙坦等 ; 非二苯四咪唑类 AT1 受体亚型拮抗剂 : 以依普沙坦为代表 非杂环类 AT1 受体亚型拮抗剂 : 以缬沙坦 ( 代文 ) 为代表 目前研究与应用最早与最多的是氯沙坦, 其次是缬沙坦 氯沙坦 ( 科素亚 ) 作用机制 1 强效的选择性的竞争性 AT 1 受体阻断药阻断 ATⅡ 与 AT 1 受体结合, 降低外周阻力和血容量 血压 2 促进尿酸排泄 明显降低血浆尿酸水平 轻而短暂, 与 ACEI 相似 1. 肾脏损害 : 多发生于大剂量或肾功不全患者, 导致血尿素氮和肌酐升高及蛋白尿 2. 低血压, 高血钾, 并影响胎儿发育 3. 极少引起咳嗽及血管神经性水肿 4. 少数患者有胃肠不适 头晕 头痛等 5. 妊娠妇女和肾动脉狭窄者禁用 1. 药效最佳时间 : 服用 3 6W 达最大降压效应, 在应用初期难以显著而迅速地降低血压, 应向患者说明上述情况, 打消疑虑 2. 血管性水肿 : 少见, 但若发现患者出现呼吸困难或面部 舌或声门的水肿, 应立即通知医生, 予以停药 3. 若患者出现低血压与心动过速, 可能出现药物过量, 应及时报告医生, 予以减量或停药 4. 轻度肾功能不全服药后须定期监测血肌酐 5. 与保钾利尿剂 补钾药或含钾药物合用时, 会使血钾升高, 定期监测血钾水平 6. 严重缺钠和 ( 或 ) 血容量不足的患者用本药治疗偶可出现症状性低血压, 治疗前应先予纠正
钙离子拮抗剂 五 钙拮抗剂 常用药物 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 维拉帕米 地尔硫䓬等 降压药物主要选择作用于血管平滑肌的钙通道阻滞药 二氢吡啶类化合物 1. 硝苯地平 作用机制 选择性地阻滞细胞膜上的 Ca 2+ 通道, 阻滞 Ca 2+ 的内流而使心肌收缩力, 血管平滑肌松弛, 血管扩张, 血压下降降压特点 : 降压效应与原血压水平有关, 对正常血压影响不明显 降压同时不减少重要脏器如心 脑 肾血流量 一般短暂而温和, 通常发生在治疗开始阶段, 与剂量有关 : 1 面部潮红 头痛 心率加快 ( 动脉扩张所致 ) 2 足 踝部 小腿水肿较多见, 反应短暂, 用利尿剂可减轻 3 有牙龈炎或牙周炎的患者, 可能会引起轻度的牙龈增生 4 少数患者出现可有胸痛 皮疹 瘙痒 便秘 1. 普通片剂即速效制剂不宜用于高血压的长期治疗, 高血压急症的病人口服这种制剂对症处理时, 应监测血压 2. 本药的缓释或控释剂型应该整片服用, 指导患者勿掰开或嚼碎, 否则可能引起血压明显降低及上下波动 3. 用药后应观察患者在降压后是否有反射性交感兴奋 心率加快甚至心绞痛, 必要时加用 β 受体阻滞剂控制心率 4. 长期使用该药不宜骤停, 以免发生反跳现象 5. 下肢肿胀 : 常见的, 应告知患者这种现象与药物本身的扩张血管特性有关, 而非肾功能损害引起, 加用利尿剂可能减轻症状 6. 指导患者保持良好的口腔卫生, 可以降低牙龈增生发生率及其严重性 2. 氨氯地平 ( 络活喜 ) 1. 新一代二氢吡啶类药, 是一种缓释剂, 半衰期为 35~50 小时, 有吸收慢 持续作用时间长的特点 2. 对血管组织更具有选择性, 几乎无负性肌力和负性频率作用, 且不影响心肌传导系统 3. 其血管扩张作用是逐渐产生的, 故不易出现急性低血压 4. 对糖 脂代谢无不良影响 5. 可减轻或逆转左室肥厚 抗高血压药应用的注意事项 个体化选药 联合用药 避免和减少 保护靶器官 平稳降压和持之以恒 正确的测量方法 家庭血压监测 (HBPM) 测量时取坐位, 要连续测量 2 次, 至少间隔 1 分钟 时间 : 每天测量血压 2 次, 理想的是早 晚各 1 次 血压记录 : 至少连续 4 天, 理想的为 7 天 用于诊断 : 取消第一天的测量值, 用其余全部测量均值来证实高血压的诊断