优先执行的要点

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核雁鲍
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1 英国成人原发性高血压临床管理指南 ( 更新, 要点 ) 高血压的诊断如果诊室血压为 140/90 mmhg 或更高, 应提供动态血压监测 (ABPM) 以证实高血压的诊断 ( 新,2011) 当使用 ABPM 来证实高血压的诊断时, 应保证在受检者平常清醒时间 ( 如 08:00-22:00 时之间 ) 每小时至少测量 2 次应用受检者平常清醒时间至少 14 次测量的平均值来证实高血压的诊断当用家庭血压监测 (HBPM) 来证实高血压的诊断时, 应保证 : O 对每次血压记录, 取坐位, 要连续测量 2 次, 至少间隔 1 分钟 ; O 每天记录血压 2 次, 理想的是早晚各 1 次 ; O 血压记录至少连续 4 天, 理想的为 7 天取消第一天的测量值, 用其余全部测量均值来证实高血压的诊断 ( 新,2011) 启动治疗对年龄小于 80 岁存在下述 1 项或多项的 1 级高血压患者, 提供降压药物治疗 : O 靶器官损害 ; O 确诊的心血管病 ; O 肾病 ; O 糖尿病 (DM); O 10 年心血管病风险 20%;( 新,2011) 对 2 级高血压患者, 提供降压药物治疗 ;( 新,2011) 对年龄在 40 岁以下的 1 级高血压患者, 没有靶器官损害心血管病肾病或 DM 的证据, 可考虑找专家评估继发性高血压的原因和更详细地评价可能性的靶器官损害这是因为 10 年心血管危险评价对这些人可能低估了心血管事件的终生风险 ( 新,2011) 监测治疗和血压目标对于检出有白大衣效应的人, 可考虑用 ABPM 或 HBPM 辅助诊室血压测量, 监测经生活方式改变或药物降压治疗的反应 ( 新,2011) 选择降压药物治疗对 80 岁及以上的患者, 应象岁的人提供同样的药物治疗, 并考虑所有的合并症 ( 新,2011) 治疗摘要第 1 阶梯治疗对年龄 55 岁以上和任何年龄的非洲或加勒比海家族起源的黑人, 提供钙 1

2 通道拮抗剂 (CCB) 行第 1 阶梯降压治疗如果 CCB 不适合, 如因为水肿或不耐受, 或如果存在心衰或心衰高危的证据, 则提供噻嗪类利尿剂 ( 新,2011) 如果要启动或改变利尿剂治疗, 提供一种噻嗪样利尿剂, 如氯噻酮 ( mg once daily) 或吲哒帕胺 (1.5 mg modified -release or 2.5 mg once daily), 优先于常规的噻嗪类利尿剂如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪 ( 新,2011) 对已经用苄氟噻嗪或氢氯噻嗪治疗且血压稳定耐受良好的患者, 继续用苄氟噻嗪或氢氯噻嗪治疗 ( 新,2011) 第 4 阶梯治疗以第 4 阶梯治疗难治性高血压 : O 如果血钾低于 4.5 mmol/l, 可考虑用小剂量螺内酯 (25 mg once daily) 进一步利尿治疗对 egfr 降低的患者须特别小心, 因为他们有血钾增高的危险 O 如果血钾水平高于 4.5 mmol/l, 可考虑大剂量噻嗪类利尿剂治疗 ( 新, 2011) 高血压指南 A. 测量血压 1. 测量血压的保健专业人员需要充分地初期培训并定期考核其技能 (2004) 2. 如果存在脉搏不规则 ( 如心房颤动 ), 因为自动装置可能不正确地测量血压, 故在测血压前要触诊桡动脉或肱动脉搏动如果存在脉搏不规则, 则在肱动脉上直接听诊手工测量血压 ( 新,2011) 3. 保健提供者必须确保测量血压的装置是正规验证过的, 并根据制造商的说明进行维护和定期重新校正 (2004) 4. 当在诊室或在家中测量血压时, 应使环境符合标准, 提供一种放松温暖的环境, 测试者安静坐下, 其手臂伸展并得到支撑 ( 新,2011) 5. 如果使用自动血压监测装置, 要保证这种装置经过验证, 袖套的大小要适合测试者的手臂 ( 新,2011) 6. 对有体位性低血压 ( 跌倒或体位性头晕 ) 症状的患者 : 测量仰卧位或坐位血压再次测量站立至少 1 分钟的血压 (2004, 修正 2011) 7. 如果立位 SBP 下降 20 mmhg 或以上 : 审查所用药物测量随后的站立血压如果体位性低血压的症状持续存在, 可考虑转给专家诊治 (2004, 修正 2011) 2

3 B. 诊断高血压 8. 当考虑高血压的诊断时, 应测量双臂血压 : 如果臂间血压读数差异大于 20 mmhg, 重复测量如果第二次测量臂间血压差异仍大于 20 mmhg, 随后在读数较高的手臂测量血压 ( 新,2011) 9. 如果诊室血压为 140/90 mmhg 或更高, 应提供动态血压监测 (ABPM) 以证实高血压的诊断 ( 新,2011) 10. 如果一个人不能耐受 ABPM, 适合家庭血压监测 (HBPM) 来证实高血压的诊断 ( 新,2011) 11. 如果患者有严重高血压, 可考虑立即启动降压药治疗, 而不要等待 ABPM 或 HBPM 的结果 ( 新,2011) 12. 当等待证实高血压的诊断时, 可进行靶器官损害 ( 如左室肥厚慢性肾病和高血压视网膜病变 )( 见 21) 的检查, 并用一种心血管危险评估工具 ( 见 20) 正式评估心血管危险 ( 新,2011) 13. 如果高血压未能诊断, 但存在靶器官损害如左室肥厚白蛋白尿或蛋白尿, 应考虑行靶器官损害其它原因的检查 ( 新,2011) 14. 如果高血压未能诊断, 随后至少每 5 年要测量检者的诊室血压, 如果其诊室血压接近 140/90 mmhg, 应考虑更频繁地测量 ( 新,2011) 15. 当用 ABPM 证实高血压的诊断时, 应保证在受检者平常清醒时间 ( 如 08:00-22:00 时之间 ) 每小时至少测量 2 次应用受检者平常清醒时间至少 14 次测量的平均值来证实高血压的诊断 ( 新,2011) 16. 当用 HBPM 来证实高血压的诊断时, 应保证 : 对每次血压记录, 取坐位, 要连续测量 2 次, 至少间隔 1 分钟 ; 每天记录血压 2 次, 理想的是早晚各 1 次 ; 血压记录至少连续 4 天, 理想的为 7 天取消第一天的测量值, 用其余全部测量均值来证实高血压的诊断 ( 新,2011) 17. 如果患者有下述情况, 当天应将其转给专家诊治 : 急进性高血压, 即血压通常高于 180/110 mmhg, 并有视乳头水肿及 / 或视网膜出血的征象或疑诊嗜铬细胞瘤 ( 不稳定或体位性低血压头痛心悸苍白和出汗 ) (2004, 修正 2011) 18. 对提示有高血压继发原因症状和体征的患者, 应考虑需要专家会诊 (2004, 修正 2011) 3

4 C. 评估心血管危险和靶器官损害 NICE 指南关于慢性肾病的早期检出和处理, 见慢性肾病 (NICE 临床指南 73,2008) 19. 应用正式的心血管危险评估, 与高血压患者讨论高血压和其它可改变的危险因素的预后和保健选择 (2004) 20. 按照指南关于血脂改变的心血管危险检出和评估 (NICE 临床指南 67) 来评估心血管危险 (2008) 21. 对所有高血压患者提供 : 送尿样化验尿蛋白, 估算白蛋白 / 肌酐比值, 用试纸条检测血尿 ; 取血样测血浆葡萄糖电解质肌酐估算肾小球滤过率血清 TC 和 HDL-C; 检查眼底是否存在高血压视网膜病变 ; 做 12 导联心电图 (2004, 修正 2011) E. 启动和监测包括血压目标在内的降压药治疗启动治疗 22. 对年龄小于 80 岁存在下述 1 项或多项的 1 级高血压患者, 提供降压药物治疗 : 靶器官损害 ; 确诊的心血管病 ; 肾病 ; 糖尿病 (DM); 10 年心血管病风险 20% ( 新,2011) 23. 对任何年龄的 2 级高血压患者, 提供降压药物治疗 ( 新,2011) 24. 对年龄在 40 岁以下的 1 级高血压患者, 没有靶器官损害心血管病肾病或 DM 的证据, 可考虑找专家评估继发性高血压的原因和更详细地评价可能的靶器官损害这是因为 10 年心血管危险评价对这些人可能低估了心血管事件的终生风险 ( 新,2011) 监测治疗和血压目标 25. 用诊室血压测量监测经生活方式改变或药物降压治疗的反应 ( 新,2011) 26. 对于检出有白大衣效应的人, 可考虑用 ABPM 或 HBPM 辅助诊室血压测量, 监测用生活方式改变或药物降压治疗的反应 ( 新,2011) 27. 对年龄 80 岁以下治疗高血压的患者, 目标诊室血压低于 140/90 mmhg ( 新,2011) 28. 对年龄 80 岁及以上治疗高血压的患者, 目标诊室血压低于 150/90 mmhg 4

5 ( 新,2011) 29. 当用 ABPM 或 HBPM 监测治疗反应 ( 如认定有白大衣效应和选择在家中监测其血压的患者 ) 时, 受检者平常清醒时间的目标平均血压 : 80 岁以下的人低于 135/85; 80 岁以上的人低于 145/85 ( 新,2011) D. 生活方式干预 NICE 指南关于肥胖和心血管病的预防见肥胖 (NICE 临床指南 43,2006) 和人群水平心血管病的预防 (NICE 公共卫生指南 25,2010) 30. 对高血压进行评估和治疗的患者, 起初应提供生活方式建议, 此后应定期提供 (20040) 31. 确定患者的饮食和运动类型, 因为健康的饮食和规律的运动能降低血压应提供指导和书面或视听材料, 以促进其生活方式改变 (2004) 32. 放松治疗能降低血压, 作为治疗的一部分, 患者可能希望寻求这类治疗然而, 当前不推荐初级保健人员常规提供 (2004) 33. 确定患者的饮酒量, 如果他过度饮酒应鼓励减少酒量, 因为少量饮酒能降压, 并有较广泛的健康益处 (2004) 34. 劝阻患者过量饮用咖啡和其它富含咖啡因的产品 35. 鼓励患者通过减少或使用代盐保持饮食低钠摄入, 因为这可降低血压 (2004) 36. 不要作为降压的一种方法提供钙镁或钾补充剂 (2004) 37. 当前最佳证据并未显示联合补充钾镁和钙可降压 (2004) 38. 提供建议和帮助吸烟者戒烟 (2004) 39. 激励生活方式改变研究的共性方面是采用小组作业例如, 通过保健分队或患者组织告知人们当地的倡议, 提供支持和促进健康生活方式改变 (2004) F. 选择降压药治疗 40. 尽可能推荐一天仅用一次的药物治疗 (2004) 41. 应开处适宜而价廉的非专利药 (2004) 42. 给单纯收缩期高血压 (ISH,SBP 160 mmhg) 患者提供与 SBP 和 DBP 均增高的患者同样的治疗 (2004) 5

6 43. 对 80 岁及以上的患者, 应提供与岁的人同样的药物治疗, 并考虑所有的合并症 ( 新,2011) 44. 对潜存的育龄妇女, 按照妊娠高血压 (NICE 临床指南 107) 中慢性高血压和哺乳的妊娠管理推荐, 提供降压药物治疗 ( 2010) 第 1 阶梯治疗 45. 对年龄在 55 岁以下的患者提供 ACEI 或廉价的 ARB 第 1 阶梯降压治疗如果 ACE 不能耐受 ( 如咳嗽 ), 则提供廉价的 ARB ( 新,2011) 46. 不要用 ACEI 与 ARB 联合治疗高血压 ( 新,2011) 47. 对年龄在 55 岁以上和任何年龄的非洲或加勒比海家族起源的黑人, 提供 CCB 降压治疗如果 CCB 不适合, 如因为水肿或不耐受, 或如果存在心衰或心衰高危的证据, 则提供噻嗪样利尿剂 ( 新,2011) 48. 如果要启动或改变利尿剂治疗, 提供一种噻嗪样利尿剂, 如氯噻酮 ( mg once daily) 或吲哒帕胺 (1.5 mg modified -release or 2.5 mg once daily), 优先于常用的噻嗪类利尿剂如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪 ( 新,2011) 49. 对已经用苄氟噻嗪或氢氯噻嗪治疗且血压稳定耐受良好的患者, 继续用苄氟噻嗪或氢氯噻嗪治疗 ( 新,2011) 50.β- 阻滞剂不是高血压首选的初始治疗然而, 对年轻患者, 特别是存在下述情况时可考虑用 β- 阻滞剂 : 对 ACEI 和 ARB 不耐受或有禁忌症的患者 ; 潜在的育龄妇女 ; 有交感神经活性增高证据的患者 51. 如果用 β- 阻滞剂启动了治疗且需要第二种药物, 则加一种 CCB 而不是噻嗪样利尿剂以降低患者发生糖尿病的风险 (2006) 第 2 阶梯治疗 52. 如果第 1 阶梯治疗血压未得到控制, 可用 CCB 联合 ACEI 或 ARB 提供第 2 阶梯治疗 ( 新,2011) 53. 如果第 2 阶梯治疗 CCB 不适宜 ( 如因水肿或不耐受 ) 或存在心衰或心衰高危的证据, 则提供一种噻嗪样利尿剂 ( 新,2011) 54. 对非洲或加勒比海家族起源的黑人, 考虑一种 ARB 与一种 CCB 联合要优于 ACEI 与 CCB 联合 ( 新,2011) 第 3 阶梯治疗 55. 在考虑第 3 阶梯治疗前, 应审查药物确保第 2 阶梯治疗是最佳的或达最 6

7 好耐受剂量 ( 新,2011) 56. 如果需要 3 类药物治疗, 应当用 ACEI 或 ARB 与 CCB 和噻嗪样利尿剂联用 (2006) 57. 作为难治性高血压, 在用最佳或最好耐受剂量的 ACEI 或 ARB 加一种 CCB 再加一种利尿剂治疗后, 注意诊室血压仍然高于 140/90 mmhg, 那么, 要考虑加第 4 种降压药和 / 或寻求专家建议 ( 新,2011) 第 4 阶梯治疗 58. 以第 4 阶梯治疗难治性高血压 : 如果血钾低于 4.5 mmol/l, 可考虑用小剂量螺内酯 (25 mg once daily) 进一步利尿治疗对 egfr 降低的患者须特别小心, 因为他们有血钾增高的危险 ; 如果血钾水平高于 4.5 mmol/l, 可考虑用更大剂量噻嗪类利尿剂治疗 ( 新,2011) 59. 当第 4 阶梯用进一步的利尿治疗难治性高血压时, 在 1 个月内要监测血钠血钾和肾功能, 此后需要时应复查 ( 新,2011) 60. 如果第 4 阶梯进一步利尿治疗难治性高血压不能耐受或有禁忌或无效的话, 可考虑用一种 α- 阻滞剂或 β- 阻滞剂 ( 新,2011) 61. 如果用了 4 种药物最佳或最大耐受剂量血压仍未控制, 应寻求专家建议 ( 新,2011) G. 患者教育及其对治疗的依从性 62. 应提供适当的指导和有关药物益处和有时要经历的副作用的资料, 以帮助患者做知情选择 (2004) 63. 患者对其高血压的态度和治疗经验存在差异, 详细告诉他们患者组织可提供有用的论坛来分享见解和信息, 可能是有帮助的 (2004) 64. 提供监测血压护理的年度总结, 给患者提供支持并讨论其生活方式症状和药物 (2004) 65. 因为支持提高依从性干预的证据是不确定的, 那么, 如果一种特殊需要被检出, 唯一可用的干预是克服与非依从性相关的实际问题目标干预是需要的干预可能包括 : 建议患者记录其所服的药物 ; 鼓励患者监测其病情 ; 简化剂量方案 ; 使用交替的药物包装 ; 使用一种多分隔的药品系统 ( 这一推荐取自药物依从性,NICE408 临床指南 76) ( 新 2011) 7

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慢病综合干预项目工作方案.doc

慢病综合干预项目工作方案.doc 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. (19) 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 3 130 9 2 100 3 3 / cm kg cm ( ) (FGB) (TC) (TG) 10 1 2 3 4 5 /. 6 /. 7 8 9 1 2 11 6 6-12 12 3 4? 5 6 1 2 14 3 14 4 14 5 1 2 12 13 3 / 6 1