VNSY CHOICE Medicare 提供的 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 2018 年度更改通知 您目前是 VNSNY CHOICE Total 的參保人 明年的計劃費用和福利將會有一些變化 本手冊將介紹這些更改 現在應該怎麼做 1. 問 : 哪些變化與您相關 查看我們的福利與費用變化是否會對您造成影響 請務必立即審核您的保險, 以確保其能夠滿足您明年的需求 這些變化會影響您使用的服務嗎? 檢視 1.1 與 1.5 節以獲得本計劃的福利與費用變更 檢視本冊中我們處方藥保險範圍的變化以確定這些變化是否會對您產生影響 您的藥物仍在承保範圍內嗎? 您的藥物是否屬於另一報銷比例不同的分類? 您所使用的任何藥物是否有新的限制條件, 例如在依處方用藥前需要獲得我們的核准? 您是否還能使用同樣的藥房服務? 使用這些藥房的費用是否有變化? 檢視 2018 年藥物清單並檢視第 1.6 節以瞭解有關我們藥物承保範圍變化的資訊 查看您的醫生及其他醫療服務提供者明年是否仍在我們的網絡內 您的醫生是否屬於我們的網絡? Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 1 您使用的醫院或其他提供者呢? 有關我們 醫療服務提供者和藥房目錄 的資訊, 請參見第 1.3 節 考慮您的醫療護理總費用 您需要為自己常用的服務和處方藥支出多少自付費用? 您的保額與自付部分分別需要支付多少錢? 您的 total 計劃費用與其他醫療保險選擇相比較如何? 請思考您是否對我們的計劃滿意 2. 比較 : 瞭解其他可選的計劃 檢視在您所在地區的保險與費用 使用 https://www.medicare.gov 網站上的 Medicare Plan Finder (Medicare 計劃搜尋器 ) 的自訂尋找功能 按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥物計劃 ) 檢視您 Medicare 與您手冊背面的清單 有關選擇保健計劃的更多資訊, 請參見第 2.2 節 您將選擇範圍縮小至偏好的計劃之後, 在該計劃的網站上確認您的費用與保險範圍 3. 選擇 : 決定您是否希望更換計劃 若您希望繼續參加 VNSNY CHOICE Total 計劃, 您無需做任何事 您將繼續參保 VNSNY CHOICE Total 若您希望更換一個更適合您需求的計劃, 您可以隨時更換計劃 您的新保險協議將在下一個月的第一天生效 檢視第 16 頁, 第 2 節以瞭解您所有的選擇 其他資源 本檔案免費提供西班牙文和中文版本 ATENCIÓN:si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al 1-866-783-1444 (TTY:711)
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 2 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-866-783-1444 (TTY:711) 欲知更多資訊, 請致電 1-866-783-1444 聯絡我們的會員服務部 (TTY 使用者應致電 711 ) 辦公時間為週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 您可以免費取得此文件的其他格式版本, 例如大號字體印刷版 盲文或音訊 請致電 1-866-783-1444.TTY 請致電 711, 辦公時間為週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 此為免付費電話 本計劃中的保險已被認證為最低必要保險 (MEC), 並滿足病患保護與平價醫療法案 (ACA) 中的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 https://www.irs.gov/affordable-care-act/individuals-and-families 獲得更多資訊 關於 VNSNY CHOICE Total VNSNY CHOICE Total 是一項與 Medicare 簽訂合約的 HMO SNP 計劃 能否在 VNSNY CHOICE Medicare 註冊參保視合約續訂情況而定 此計劃同時也是 Medicaid Advantage Plus 計劃, 與紐約州衛生部簽訂合約 VNSNY CHOICE Medicare 的參保取決於續約情況 本計劃同時還與 New York State Medicaid Program 簽訂了書面協議以與您的 Medicaid 福利合作 本冊中所使用的 我們 與 我們的 均指 VNSNY CHOICE Medicare 本冊中所使用的 計劃 與 本計劃 均指 VNSNY CHOICE Total H5549_2018 Total ANOC EOC CH AF 10182017
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 3 2018 年度重要費用摘要 下表比較了 2017 年度與 2018 年度 VNSNY CHOICE Total 在數個重要領域的費用 請注意這只是變化的摘要 完整閱讀本年度變更通知與檢視附帶的保險證明書以得知是否有其他影響您的福利或費用的變化十分重要 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 月繳計劃保費 * * 您的實際保費可能高於或低於這一總數 詳見第 1.1 節 $0 計劃保費 $0 計劃保費 醫生診所就診主治醫生就診 : 每次分攤付款 $0 專科醫生就診 : 每次分攤付款 $0 若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您每次需支付 $0 主治醫生就診 : 每次分攤付款 $0 專科醫生就診 : 每次分攤付款 $0 若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您每次需支付 $0
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 4 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 住院 包括急性病症住院服務 康復住院服務及其他類型的住院服務 住院治療從您遵照醫囑正式入院之日起計算 您出院前一天是您住院的最後一天 分攤付款 $0 自付 $0 本計劃對一次住院賠保天數無限制 入院精神治療 : 分攤付款 $0 自付 $0 若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您每次需支付 $0 分攤付款 $0 自付 $0 本計劃對一次住院賠保天數無限制 入院精神治療 : 分攤付款 $0 自付 $0 若您適用 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您每次需支付 $0
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 5 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) D 部份處方藥保險 : ( 詳見第 1.6 節 ) 自付額 :$400* 初始承保階段的共付額 / 共同保險費 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或分攤付款 $3.30; 或費用的最多 25% 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25; 或費用的最多 25% * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您可能沒有任何費用分擔責任 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款 瞭解您的免賠總額 ) 自付額 :$405* 初始承保階段的共付額 / 共同保險費 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.25 的共付額 ; 或分攤付款 $3.35; 或費用的最多 25% 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70; 或 $8.35; 或費用的最多 25% * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您可能沒有任何費用分擔責任 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款 瞭解您的免賠總額 )
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 6 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 最高自付費用金額 這是您為 A 類與 B 類保險服務最多可能支付的現款 ( 詳見第 1.2 節 ) Medicare 服務現款支付限額為 $6,700 若您適用於 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您不需要為 A 類與 B 類保險服務進行任何計入最大現款支付總數的現款支付 Medicare 服務現款支付限額為 $6,700 若您適用於 Medicaid 中的 Medicare 費用分攤補助, 您不需要為 A 類與 B 類保險服務進行任何計入最大現款支付總數的現款支付
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 7 2018 年年度變更通知目錄 2018 年度重要費用摘要... 3 第 1 節次年福利與費用變更... 8 第 1.1 節 - 月繳保費的變化... 8 第 1.2 節 - 最高自付費用金額的變化... 8 第 1.3 節 - 提供者網絡的變化... 9 第 1.4 節 - 藥房網絡的變化... 10 第 1.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化... 10 第 1.6 節 -D 部份處方藥承保範圍的變化... 12 第 2 節決定選擇的計劃... 15 第 2.1 節 - 如果您希望繼續參保 VNSNY CHOICE Total... 15 第 2.2 節 - 如果您希望更改計劃... 15 第 3 節變更計劃最晚期限... 16 第 4 節提供有關 Medicare 與 Medicaid 免費諮詢的計劃... 16 第 5 節協助支付處方藥費用的計劃... 17 第 6 節有疑問?... 18 第 6.1 節 - 獲得來自 VNSNY CHOICE Total 的協助... 18 第 6.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助... 19 第 6.3 節 - 獲得來自 Medicaid 的協助... 19
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 8 第 1 節 次年福利與費用變更 第 1.1 節 - 月繳保費的變化 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 月繳保費 ( 您必須繼續支付您 B 類醫療保費, 除非已由您的 Medicaid 支付 ) $0 保費 $0 保費 第 1.2 節 - 最高自付費用金額的變化 為了保護您,Medicare 要求所有保健計劃對您在一年中支付的 自付費用 金額進行限制 該限制稱為 最高自付費用金額 一旦達到最高自付費用金額, 您基本上不再需要為該年剩餘時間內的 A 部份和 B 部份承保服務支付任何費用
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 9 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 最高自付費用金額 由於我們的會員也從 Medicaid 獲得援助, 因此極少有會員曾達到此最高自付費用金額 若您適用於 Medicaid 對 A 類與 B 類分攤支付的補助, 您不需要進行任何計入最大現款支付總數的現款支付 您為承保醫療服務支付的費用 ( 例如共付額 ) 會計入您的最高自付費用金額中 您為處方藥支付的費用則不計入您的最高自付費用金額中 $6,700 當您為 A 類與 B 類服務支付現款達到 $6,700 後, 您在這一年內將無需為保險範圍內的 A 類與 B 類服務付款 $6,700 當您為 A 類與 B 類服務支付現款達到 $6,700 後, 您在這一年內將無需為保險範圍內的 A 類與 B 類服務付款 第 1.3 節 - 提供者網絡的變化 我們的網絡在 2018 年度較以往發生了更多的改變 您可以在我們的網站 www.vnsnychoice.org/medicareproviders 上找到更新後的服務提供者和藥房目錄 您也可致電會員服務部, 瞭解最新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 醫療服務提供者和藥房目錄 我們強烈建議您檢視我們目前的服務提供者和藥房目錄以確認您的服務提供者 ( 社區醫療提供者 專家 醫院等等 ) 是否仍在我們的網絡中 您瞭解我們可能對作為您本年度計劃一部分的醫院 醫生與專家 ( 服務提供者 ) 進行變更至關重要 有許多原因會導致您的服務提供者可能會從您的計劃中離開, 但如果您的醫生或專家的確離開了您的計劃, 您擁有如下所列的權利與保障 : 儘管我們的醫療服務提供者網絡可能在年內發生變化, 但 Medicare 要求我們必須保證您能繼續享受合格醫生及專科醫生的服務
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 10 我們將儘量在您的服務提供者離開我們計劃之前提前 30 日告知, 以便您有時間選擇新的服務提供者 我們將幫助您選擇一個新的合格醫療服務提供者, 繼續處理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權要求且我們將與您合作, 以確保您正在接受的醫療必需治療不會中斷 若您認為我們未能提供一名合格的服務提供者以取代您之前的服務提供者或者您的治療未被適當地處理, 您有權利對我們的決定提起申訴 若您發現您的醫生或專家離開了您的計劃, 請聯絡我們以使我們能協助您尋找新的服務提供者並管理您的保健需求 第 1.4 節 - 藥房網絡的變化 您需要支付的處方藥費用取決於您在哪一間藥房配藥 Medicare 藥物計劃擁有自己的藥房網絡 在大多數情況下, 只有在我們的聯網藥房取藥, 您的處方才會得到賠付 我們的網絡在 2018 年度較以往發生了更多的改變 可以在我們的網站 www.vnsnychoice.org/medicareproviders 上找到更新後的藥房名錄 您還可以致電會員服務部獲得更新後的資訊, 或要求我們為您寄送一份藥房與服務提供者名錄 我們強烈建議您檢視我們目前的藥房名錄以確認您的藥房仍在我們的網絡中 第 1.5 節 - 醫療服務福利和費用的變化 請注意, 年度更改通知 只告訴您關於您的 Medicare 福利所做發生的變化 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 以下資訊將介紹這些變化 欲瞭解有關這些服務的保險與費用的細節, 請見您 2018 年保險證明書第 4 節福利圖表 ( 包含承保計劃與您的費用 ) 本信封中附帶一份保險證明書副本
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 11 費用 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 針灸 針灸不在保險範圍內 每年最多 12 次治療無需 分攤付款 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品 您無需為 Medicare 所包含的服務支付費用 : 透過網絡內的測試供應商獲得的糖尿病監測用材料 糖尿病自我管理訓練 治療用鞋與注射器 您無需為 Medicare 所包含的服務支付費用 : 糖尿病監測用消耗品 Ascensia/Bayer Diabetes Care 是計劃指定可在網絡內零售藥房獲得的糖尿病監測與測試材料品牌 在藥房獲得所有其他品牌的產品時將需要承保許可 治療用鞋與注射器 糖尿病自我管理訓練 櫃面健康用品您需要支付 $0 您計劃中包含每月最多 $97 的櫃面健康用品 您需要支付 $0 您計劃中包含每月最多 $94 的櫃面健康用品
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 12 第 1.6 節 -D 部份處方藥承保範圍的變化 藥物清單的變化 我們的承保藥物清單被稱為處方藥一覽表或 藥物清單 您可以在我們的網站 vnsnychoice.org/medicareproviders 上找到更新後的藥品一覽表 您還可以致電 1-866-783-1444 聯絡會員服務部 (TTY:711) 獲得更新後的藥品一覽表或要求我們為您寄送一份藥品一覽表 我們的藥物清單亦發生變化, 包括增減承保藥物以及更改對某些藥物承保範圍的限制措施 請查閱藥物清單, 確保您的藥物明年仍在承保範圍內, 並瞭解這些藥物是否受到任何限制 如果您因藥物承保範圍變化受到影響, 您可以 : 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 合作, 並要求計劃作出例外處理來承保藥物 我們鼓勵現參保者在次年之前要求破例 o 有關如何提出例外請求的詳情, 請參見 承保範圍說明書 第 9 章 ( 遇到問題或想投訴時該如何處理 [ 承保範圍決定 上訴 投訴 ]), 或致電會員服務部 與您的醫生 ( 或開處方者 ) 探討更換為我們承保的藥物 您可以致電會員服務部, 要求一份治療相同病況的承保藥物清單 在某些情況下, 我們被要求在計劃年度 90 天內或參保前 90 天內承保一次性 暫時性的非一覽表內的藥物供應以避免出現治療中斷 ( 有關何時及如何申請暫時補給藥物的詳情, 請參見 承保範圍說明書 的第 5 章第 5.2 節 ) 在您取得暫時補給藥物時, 您應和您的醫生討論, 以決定當暫時補給用盡時該如何處理 您可以轉換至不同的計劃承保藥物, 或要求計劃為您作出例外來承保您目前的藥物 2018 年內核准的藥品名錄特例自核准之日後 1 年內有效
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 13 處方藥費用的變化 註 : 如果您還有其他協助您支付藥品費用的計劃 ( 額外資助 ), 有關 D 類處方藥費用的資訊可能對您無效 我們包含了稱為 針對接受處方藥額外資助人群的保險證明書附加條款 ( 又稱 低收入津貼附加條款 或 LIS 附加條款 ) 的額外插頁, 以介紹有關您藥品費用的資訊 如果您接受 額外資助 但在本資料夾內並未得到這一插頁, 請致電會員服務部索取 LIS 附加條款 會員服務部電話號碼印在本手冊第 6.1 節 我們的計劃有四個 藥物付款階段 您支付的 D 部份藥物費用取決於您所在的藥物付款階段 ( 有關付款階段的更多資訊, 請參見 承保範圍說明書 第 6 章第 2 節 ) 以下資訊介紹明年前兩個階段的變化 - 年度自付額階段及初始承保階段 ( 大多數會員不會達到其餘兩個階段 - 承保缺口階段或災難承保階段 瞭解更多有關這些階段的資訊, 請參見保險證明書第 6 章, 第 6 節與第 7 節的福利總覽 ) 自付額階段的變化 階段 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 第 1 階段 : 年度自付額階段 在這一階段, 您需要全額支付您的 D 類藥物費用直到達到您的年度自付額 自付額為 $400* * 取決於您適用的 Medicaid 等級, 您的自付額可能為 $0 ( 參見獨立插頁 LIS 附加條款 瞭解您的免賠總額 ) 自付額為 $405* * 取決於您適用的 Medicaid 等級, 您的自付額可能為 $0 ( 參見獨立插頁 LIS 附加條款 瞭解您的免賠總額 ) 最初承保階段您的費用分攤的變更 欲瞭解共付額和共同保險的詳細資訊, 請參見第 6 章第 1.2 節, 您為 承保範圍說明書 中承保藥物支付的自付費用類型
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 14 階段 2017 年 ( 今年 ) 2018 年 ( 明年 ) 第 2 階段 : 初始承保階段 在這一階段, 計劃將為您的藥物支付一定比例的費用而您也將支付一定比例的費用 這一類費用是您在提供標準費用分攤的聯網藥房獲得您處方內一個月 (30 天 ) 所需藥品的費用 瞭解更多有關郵購處方藥物的資訊, 請參見保險證明書第 6 章, 第 5 節 ) 在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月藥物的費用 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.20 的共付額 ; 或分攤付款 $3.30; 或費用的最多 25% 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25; 或費用的最多 25% * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您的費用分擔總額可能為 $0 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款 瞭解您的費用分擔總額 ) 一旦您為 D 類藥品進行了 $4,950 的現款支付, 您將進入下一階段 ( 大病承保階段 ) 在提供標準分攤費用的網絡藥房購買一個月藥物的費用 : 對於普通藥 ( 包括被視為普通藥的品牌藥 ), 則為 : $0 的共付額 ; 或 $1.25 的共付額 ; 或分攤付款 $3.35; 或費用的最多 25% 對於所有其他藥物, 則為 : $0 的共付額 ; 或 $3.70 的共付額 ; 或 $8.25; 或費用的最多 25% * 根據您適用的 Medicaid 等級, 您的費用分擔總額可能為 $0 ( 檢視獨立插頁 LIS 附加條款 瞭解您的費用分擔總額 ) 特定藥物僅限 30 日用量 一旦您為 D 類藥品進行了 $5,000 的現款支付, 您將進入下一階段 ( 大病承保階段 )
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 15 承保缺口及災難承保階段的變化 賠付中斷階段與大病承保階段是另外兩個為有更高藥物費用的人士提供的藥物保險階段 大多數會員並不會到達這兩個階段 如欲瞭解您在該等階段的費用, 請參見 承保範圍說明書 第 6 章第 6 和第 7 節 第 2 節 決定選擇的計劃 第 2.1 節 - 如果您希望繼續參保 VNSNY CHOICE Total 要繼續留在我們的計劃內, 您無需採取任何措施 若您未簽約另一計劃或變更為 Original Medicare, 您將在 2018 年自動繼續參加我們的計劃 第 2.2 節 - 如果您希望更改計劃 我們希望您明年繼續成為我們的會員, 但如果您希望更改 2018 年的計劃, 請遵照以下步驟 : 第 1 步 : 瞭解和比較您的可選方案 您可以隨時加入另一個 Medicare 保健計劃, -- 或者 -- 您可以隨時變更為 Original Medicare 計劃 您的新保險協議將在下一個月的第一天生效 若您變更為 Original Medicare 計劃, 您需要決定是否加入一個 Medicare 藥物計劃 如要瞭解有關 Original Medicare 及不同類型的 Medicare 計劃的更多資訊, 請閱讀 2018 年 Medicare 與您 致電您的州健康保險援助計劃 ( 請參見第 4 節 ) 或致電 Medicare( 請參見第 6.2 節 ) 您亦可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 獲取有關您所在區域提供的計劃資訊 瀏覽 https://www.medicare.gov 並按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥物計劃 ) 您可以在這裡找到關於 Medicare 計劃的費用 承保範圍及品質評級的資訊
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 16 僅供提醒,VNSNY CHOICE Medicare 提供其他 Medicare Medicare 計劃 其他這些計劃的承保範圍 月繳保費及分攤費用可能有所不同 第 2 步 : 更改您的保險 若您希望變更為一項新的 Medicare 保健計劃, 參保新計劃 您將自動退出 VNSNY CHOICE Total 計劃 若要改為附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 請註冊新的藥物計劃 您將自動退出 VNSNY CHOICE Total 計劃 若要改為不附帶處方藥計劃的 Original Medicare, 您必須 : o 向我們寄送書面退保請求 如果您需要如何請求的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊第 6.1 節 ) o - 或者 - 致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯絡 Medicare 並要求退保, 本號碼一週 7 天, 一天 24 小時暢通 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 若您變更為 Original Medicare 且並未參保獨立的 Medicare 處方藥物計劃,Medicare 可能將您加入一個藥物計劃, 除非您選擇了不自動參保 第 3 節 變更計劃最晚期限 因為您同時適用 Medicare 與 Medicaid, 您可以隨時變更您的 Mdeicare 保險 您可以隨時更換為任何其他 Medicare 保健計劃 ( 無論是否有 Medicare 處方藥保險 ) 或更換為 Original Medicare( 無論是否有獨立 Medicare 處方藥保險 ) 第 4 節 提供有關 Medicare 與 Medicaid 免費諮詢的計劃 州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都有受過專業訓練的顧問 在紐約, SHIP 被稱為 Health Insurance, Information and Counseling and Assistance Program (HIICAP)
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 17 HIICAP 是獨立的 ( 與任何保險公司或保健計劃均無聯絡 ) 它是一個由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 HIICAP 顧問可協助您解答您有關 Medicare 的疑問或問題 他們可以幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題 您可以致電 1-800-701-0501 致電 HIICAP 有關您 New York State Medicaid Program 福利的問題, 請聯絡 1-800-541-2831 TTY 使用者應致電 711 詢問參保另一計劃或變回 Original Medicare 將如何影響您獲得您的 New York State Medicaid Program 保險 您還可以透過瀏覽他們的網站 (http://www.aging.ny.gov/healthbenefits/index.cfm) 瞭解更多有關 HIICCAP 的資訊 第 5 節 協助支付處方藥費用的計劃 您可能符合條件獲得支付處方藥費方面的幫助 下面我們列出了不同種類的補助 Medicare 提供的 額外補助 因為您享受 Medicaid, 您已經參保 額外資助, 又稱低收入津貼 額外資助將支付您的部分處方藥保費 年度自付額與共同保險 由於您具有資格, 您並無保險缺口或延遲參保懲罰 如果您對額外資助有任何問題, 請致電 : o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 使用者應致電 1-877-486-2048, 本號碼一週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ; o 社會保障辦公室請致電 1-800-772-1213, 工作時間為週一至週五, 早 7 點至晚 7 點 TTY 使用者應致電 1-800-325-0778 ( 申請 ); 或 o 您的州 Medicaid 辦公室 ( 申請 ) 來自您的州藥物援助計劃的資助 紐約州有被稱為 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) 的計劃, 根據人們的財政需要 年齡或醫療狀況協助人們支付處方藥費用 瞭解更多有關計劃的資訊, 請與您的州健康保險援助計劃 ( 這一組織的名字與電話號碼列於本冊第 4 節 ) 聯絡
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 18 HIV/ 愛滋病患者的處方藥費分攤援助計劃 AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 協助確保具有 ADAP 資格的患有 HIV/AIDS 的個人可獲得生存必須的 HIV 藥物 您必須滿足特定條件, 包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明 符合州規定的低收入標準的證明, 以及未獲承保 / 承保不足的證明 由 ADAP 承保的 Medicare D 類處方藥可透過 New York State HIV Uninsured Care Programs 獲得處方藥費用分攤資助瞭解更多有關適用資格 保險藥物與如何參保計劃的資訊, 請致電 1-800-542-2437 第 6 節有疑問? 第 6.1 節 - 獲得來自 VNSNY CHOICE Total 的協助 有疑問? 我們可隨時提供幫助 請致電 1-866-783-1444 聯絡會員服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 您可在週一至週五上午 8 點至晚上 8 點透過電話聯絡我們 撥打這些號碼是免費的 閱讀您的 2018 年 承保範圍說明書 ( 其中包含關於明年的福利及費用的詳情 ) 本年度變更通知可為您提供 2018 年福利與費用變更的概觀 欲知更多細節, 請參閱 VNSNY CHOICE Total 的 2018 年保險證明書 保險證明書是對您的計劃福利有法律效力的詳細描述 它解釋了您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵循的規則 隨函附上 承保範圍說明書 一份 瀏覽我們的網站 您還可以瀏覽我們的網站 www.vnsnychoice.org 在此提醒您, 我們的網站提供關於我們醫療服務提供者網絡的最新資訊 ( 醫療服務提供者和藥房目錄 ) 以及我們承保藥物的清單 ( 處方藥一覽表 / 藥物清單 )
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 19 第 6.2 節 - 從 Medicare 獲取幫助 要直接從 Medicare 獲取資訊 : 可致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 您可致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)( 全天候服務 ) TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 瀏覽 Medicare 網站 您可以瀏覽 Medicare 網站 (https://www.medicare.gov) 其中包含關於費用 承保範圍及品質評級的資訊, 可以幫助您比較各個 Medicare 保健計劃 您可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 獲取有關您所在區域提供的計劃資訊 ( 檢視有關計劃的資訊, 瀏覽 https://www.medicare.gov 並按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥物計劃 ) ) 閱讀 2018 年 Medicare 與您 您可以查閱 2018 年 Medicare 與您手冊 每年秋天,Medicare 都會將此手冊郵寄給 Medicare 受保人 該手冊總結了 Medicare 的福利 權益和保障, 並且回答了關於 Medicare 的常見問題 若您未得到本手冊, 您可以透過 Medicare 網站 (https://www.medicare.gov) 或致電每週 7 天, 每天 24 小時提供服務的 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 獲得這一手冊 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 第 6.3 節 - 獲得來自 Medicaid 的協助 您可致電 1-800-541-2831 致電 New York State Medicaid Program 獲得有關 Medicaid 的資訊 TTY 使用者應致電 711
禁止歧視通知 紐約探訪護士服務首選計劃 (VNSNY CHOICE) 保健計劃遵守聯邦民權法 紐約探訪護士服務首選計劃不會基於種族 宗教信仰 膚色 原國籍 年齡 殘障 性別 性取向 性別認同或性別表現排除任何人或以不同的方式對待任何人 紐約探訪護士服務首選計劃提供以下服務 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們交流, 例如 : o 合格手語翻譯 o 用其他格式 ( 大印刷體 音頻 無障礙電子格式 其他格式 ) 提供的書面資訊 向母語不是英語的人提供免費語言服務, 例如 : o 合格口譯員 o 用其他語言編寫的資訊 如果您需要接受此類服務, 請電洽 1-888-634-1558, 如需接受 TTY 服務, 請撥打 711 號碼 如果您認為紐約探訪護士服務首選計劃因種族 宗教信仰 膚色 原國籍 年齡 殘障 性 別 性取向 性別認同或性別表現未向您提供此類服務, 或以不同的方式對待您, 您可以透過以下方式向紐約探訪護士服務首選計劃提出投訴 : 郵件 :VNSNY CHOICE Health Plans, 1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 10001 電話 :1-888-634-1558, 如需接受 TTY 服務, 請撥打 711 號碼 親自來訪 :1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 10001 傳真 :646-459-7729 電子郵件 :CivilRightsCoordinator@vnsny.org 網站 :http://www.vnsny.ethicspoint.com 您還可以透過以下方法向美國衛生與公眾服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權申訴 : 網站 : 民權辦公室申訴網站 : https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 郵件 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 可從以下網站下載申訴表 :http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 電話 : 1-800-368-1019 (TTY/TDD 800-537-7697)
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 1 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( ) 주의한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다번으로전화해주십시오 אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל.. רופט লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল কথ বলত প ত ন হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন 711 ملحوظة: -1 إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. )رقم هاتف الصم والبكم: (. 1 اتصل برقم خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کریں
VNSNY CHOICE Total 2018 年年度變更通知 2 ध य न द यदद आप ह द ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह पर क ल कर 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます まで お電話にてご連絡ください
VNSNY CHOICE Total 會員服務部 撥打 1-866-783-1444 TTY 711 此號碼呼叫免費 週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 會員服務部還為非英語使用者提供免費的語言口譯服務 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 週一至週五, 早 8 點至晚 8 點 寫信 網站 VNSNY CHOICE Medicare 1250 Broadway, 11 th Floor New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org New York State Health Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) New York State Health Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) 是一個聯邦政府撥款為具有 Medicare 資格的人士提供免費當地健康保險諮詢的州立計劃 撥打 1-800-701-0501 TTY 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 寫信 網站 Department for the Aging Two Lafayette Street 16 th Floor New York, NY 10007-1392 http://www.aging.ny.gov/healthbenefits/ Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)