H CC 2018 ANOC-EOC_CHN-V5-Final-508

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1 年度福利更動通告 承保證書 惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 2018 CompleteCare (HMO SNP) 紐約市與拿索郡 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 H H3359_LGL18_01v2ch 034 Accepted

2 第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) Healthfrst CompleteCare (HMO SNP) 由第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 提供 2018 年度福利更動通告 您目前註冊參加的是第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 明年本計劃的費用與福利將會有一些更動 本手冊將告訴您有哪些更動 現在做甚麼 1. 問一問 : 哪些更動適用於您 o o o o o 檢查一下我們的福利與費用的更動情況, 看看這些更動是否會影響到您 重要的是, 您現在應該檢查一下您的承保, 確保明年還能滿足您的需要 這些更動是否影響到您所使用的服務? 請看第一與第二部份有關我們計劃的福利與費用更動情況的資訊 用本手冊檢查一下我們的處方配藥承保的更動情況, 看看這些更動是否會影響到您 您的藥物是否仍然得到承保? 您的藥物是否在別的層級, 有不同的分攤費用? 您的任何藥物是否有新的限制, 例如在您配取您的處方藥物之前需要我們的核准? 您是否可以繼續使用同一家藥房? 使用該藥房是否會令費用發生變化? 請看 2018 年藥物目錄與第一部份有關我們配藥承保更動情況的資訊 檢查一下您的醫生與其他服務提供者明年是否還會留在我們的網絡 您的醫生還在我們的網絡嗎? 您所使用的醫院或其他服務提供者呢? 請看第一部份有關我們的醫療服務提供者名錄的資訊 考慮您的總體醫療護理費用 您要為服務與您常用的處方藥物支付多少? 您要支付多少保費與自付扣除金? 您要為計劃支付的費用總額與其他老人醫療保險承保選擇相比較是高還是低? 考慮一下您如果留在我們的計劃是否會覺得滿意 2. 對比 : 瞭解其他計劃選項 o 查看您地區內計劃的承保與費用 在 網站的 Medicare Plan Finder( 老人醫療保險計劃搜尋 ) 使用個性化搜索功能 點擊 Find health & drug plans ( 搜尋健保計劃與配藥計劃 )

3 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 1 查看您的 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊封底的列表 如要瞭解有關您的選擇的詳細情況, 請參見 4.2 小節 o 縮小選擇範圍找到您喜歡的計劃後, 在計劃的網頁確認您的費用與承保 3. 選擇 : 決定您是否希望要更換您的計劃 如果您希望保有第一保健惠康護理計劃, 您不需要做任何事情 您會留在第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 其他資料來源 如要更換至可能可以更好地滿足您需求的不同計劃, 您可以隨時更換計劃 您的新的承保將在下一個月份的第一天開始 如要瞭解有關您的選擇的詳細情況, 請參見第 13 頁 2.2 小節 本資訊有英語與西班牙語版本供免費索取 更多資訊請聯絡我們的會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障人士請致電 TDD/TTY ) 服務時間每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部還可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 This document is available for free in English and Spanish. Please contact our Member Services number at for additional information (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am-8pm. Este documento está disponible de forma gratuita en Ingles y español. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de atención los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本資訊可以不同形式提供, 包括盲文及大字印本 如果您需要以其他形式或語言提供計劃資料, 請用上列電話號碼致電會員服務部 本計劃的承保符合最低基本承保 (minimum essential coverage, 簡稱 MEC) 的條件, 符合病人保護與可負擔健保法案 (Afordable Care Act, 簡稱 ACA) 有關個人分攤責任的規定 詳情請瀏覽國稅局 (Internal Revenue Service, 簡稱 IRS) 的網站 關於第一保健惠康護理計劃 以第一保健老人醫療保險計劃 (Healthfrst Medicare Plan) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州醫療補助計劃簽有合約的管理式保健計劃 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 在本手冊中如果提到 我們 或 我們的, 指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健惠康護理計劃 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval May 31, 2020 (Approved 05/2017) H3359_LGL18_01v2ch 034 Accepted

4 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 年重要費用概覽 下列圖表對在幾個重要方面對第一保健惠康護理計劃 2017 年與 2018 年的費用作了對比 請注意,這只是更動情況的摘要 重要的是您要閱讀本 福利更動通告 的其他部份,並查看所附的 承保證書 (Evidence of Coverage),瞭解其他福利或費用的更動是否影響到您 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 計劃的月費 * * 您的保費可能高於或低於此一數額 詳情請見第 1.1 小節 醫生診所就診 醫院住院包括住院重症護理 住院復健護理 長期護理醫院與其他類別的醫院住院服務 醫院住院護理從您根據醫囑被正式收進醫院之日開始 您出院的前一天是您住院的最後一天 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $41.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 主治醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 專科醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 $0 年度自付扣除金 如屬醫療上所必需,每天 $0 定額手續費,住院天數沒有限制 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $39.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 主治醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 專科醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 $0 年度自付扣除金 如屬醫療上所必需,每天 $0 定額手續費,住院天數沒有限制

5 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 3 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) D 部份處方配藥承保 ( 詳情請見第 1.6 小節 ) 自付費用最高限額這是您將要為 A 部份與 B 部份承保服務支付的最高額度 ( 詳情請見第 1.2 小節 ) 根據您的 額外補助 的層級,您支付下列費用分攤數額: 自付扣除金 (Deductible) : $0 或最高 $400 初始承保階段定額手續費 / 共同保險: 藥物第一層次: - $0 定額手續費或 - $1.20 定額手續費或 - $3.30 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 所有其他藥物: - $0 定額手續費或 - $3.70 定額手續費或 - $8.25 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 $3,400 您不用為 A 部份與 B 部份承保服務自付費用最高限額支付任何費用 根據您的 額外補助 的層級,您支付下列費用分攤數額: 自付扣除金 (Deductible) : $0 或最高 $405 初始承保階段定額手續費 / 共同保險: 藥物第一與第二層次: - $0 定額手續費或 - $1.25 定額手續費或 - $3.35 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 所有其他藥物: - $0 定額手續費或 - $3.70 定額手續費或 - $8.35 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 $3,400 您不用為 A 部份與 B 部份承保服務自付費用最高限額支付任何費用

6 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 年度福利更動通告 目 錄 2018 重要費用概覽... 2 第一部份:明年福利與費用的更動情況... 5 第 1.1 小節 月費更動情況... 5 第 1.2 小節 您的自付費用最高限額更動情況... 5 第 1.3 小節 服務提供者網絡更動情況... 6 第 1.4 小節 藥房網絡更動情況... 6 第 1.5 小節 醫療服務福利與費用更動情況... 6 第 1.6 小節 D 部份處方配藥承保更動情況... 7 第二部份:決定選擇哪一項計劃... 9 第 2.1 小節 如果您想要留在第一保健惠康護理計劃... 9 第 2.2 小節 如果您想要轉換計劃... 9 第三部份:轉換計劃的截止日期 第四部份:免費提供有關老人醫療保險諮詢的計劃 第五部份:幫助支付處方配藥費用的計劃 第六部份:您有甚麼問題嗎? 第 6.1 小節 如何向第一保健惠康護理計劃求助 第 6.2 小節 如何向聯邦老人醫療保險求助 第 6.3 小節 如何向醫療補助計劃求助... 12

7 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 5 第一部份 明年福利與費用的更動情況 第 1.1 小節 月費更動情況 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 月費 ( 除非醫療補助為您支付您的老人醫療保險 B 部份的保費, 否則, 您還必須繼續支付該部份保費 ) 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $41.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $39.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 第 1.2 小節 您的自付費用最高限額更動情況 為了保護您,聯邦老人醫療保險規定所有保健計劃都要對您在年度之內應支付多少自付費用設定限額 此項限制稱作 自付費用最高限額 如果您達到了自付費用的最高限額,在年度剩餘時間內您一般無需再為 A 部份與 B 部份承保服務支付任何自付費用 費用 2017( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 自付費用最高限額 由於我們的會員還同時得到醫療補助的援助,因此很少會有會員會達到自付費用最高限額 您不用為 A 部份與 B 部份承保服務自付費用最高限額支付任何費用 $3,400 $3,400 您為 A 部份與 B 部份承保服務支付了 $3,400 自付費用之後,該日曆年度的剩餘時日中 A 部份與 B 部份承保的服務您無需付費 獲得承保的醫療服務,您所支付的費用 ( 諸如定額手續費與自付扣除金等 ) 亦可計入您的最高自付費用總額 您的計劃保費及為處方藥物支付的費用不能計入您的自付費用最高限額

8 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 6 第 1.3 小節 服務提供者網絡更動情況 明年我們的醫生網絡也有更動 最新的醫生名冊 / 藥房指南可在我們的網站上查到,網址是 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生名冊 / 藥房指南 請查看一下 2018 年的醫生名冊 / 藥房指南,瞭解您的服務提供者 ( 主治醫生 專科醫生 醫院等 ) 是否屬於我們的網絡 重要的是您要知道, 年度之內我們可能會對作為您的計劃組成部份的醫院 醫生與專科醫生 ( 醫療護理服務提供者 ) 作出更動 您的醫療服務護理服務提供者可能會出於種種原因離開您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生真的離開您的計劃, 您會有如下概要說明的某些權利與保障 : 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動, 但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務 我們會盡力提前至少 30 天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃, 讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求 如果您仍然在接受治療, 您有權要求, 而我們則會與您協力確保, 您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者, 或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理 第 1.4 小節 藥房網絡更動情況 您為處方藥物支付的數額可能要看您是在哪一家藥房配藥 老人醫療保險配藥計劃有藥房網絡 大多數情況下, 您的處方藥物只有到我們的網絡藥房配藥方可獲得承保 明年我們的藥房網絡有所更動 最新的醫生 / 藥房名冊可在我們的網站 上找到 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生 / 藥房名冊 請查看一下 2018 年的醫生 / 藥房名冊,瞭解哪些藥房屬於我們的網絡 第 1.5 小節 您的醫療服務福利與費用更動情況 請注意, 本 年度福利更動通告 告訴您的只是您的老人醫療保險福利與費用有甚麼更動 明年我們將更動某些醫療服務的承保 下文的資訊對這些更動作了說明 有關這些服務的承保與費用,詳情請見您 2018 年 承保證書 (Evidence of Coverage) 的第四章 醫療福利圖表 ( 甚麼獲得承保及您應該支付多少費用 ) 在本信封內我們給您附上了一份 承保證書 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 全世界範圍急診與緊急護理承保計劃福利最高年度承保限額 沒有年度承保限額 美國以外的急診與緊急護理最高計劃福利年度承保限額是 $100,000

9 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 7 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 自選藥物與用品 在參與計劃的地點購買第一保健核准的非處方自選藥物與保健相關用品全額承保每年最高可達 $660( 每個月 $55) 在參與計劃的地點購買第一保健核准的非處方自選藥物與保健相關用品全額承保每年最高可達 $900( 每個月 $75) 第 1.6 小節 D 部份處方配藥承保更動情況 對我們的藥物目錄所作的更動 我們的承保藥物目錄稱作 處方藥一覽表 (Formulary) 或 藥物目錄 (Drug List) 在本信封內給您寄來了一份我們的藥物目錄 我們對我們的藥物目錄作出了更動,其中包括對我們所承保藥物的更動及適用於我們對某些藥物承保的限制等方面的更動 請查看一下藥物目錄,確保您的藥物明年能夠得到承保,並瞭解是否有任何限制 如果您受到藥物更動的影響,您可以: 與您的醫生 ( 或其他開具處方的人 ) 一起要求本計劃作出例外處理,承保該藥物 m 如要瞭解您應該如何要求作出例外處理,請見您的 承保證書 第九章 ( 如果您有問題或需要投訴怎麼辦 ( 承保 上訴 投訴 )) 或致電會員服務部 與您的醫生 ( 或開具處方者 ) 一起尋找我們承保的其他藥物 您可以致電會員服務部索取治療同樣症狀的承保藥物目錄 在計劃年度最初 90 天或承保的最初 90 天期間,根據規定, 在某些情況下我們必須為處方藥一覽表上沒有的藥物承保一次性臨時用量, 避免治療中斷 ( 如要瞭解您何時能夠獲得臨時供應以及如何提出要求,請見 承保證書 第五章第 5.2 小節 ) 在您獲得一種藥物的臨時供應期間,您應該與您的醫生商量,確定在臨時用藥用完之後怎麼辦 您可以轉用本計劃承保的另一種藥,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥 如果您 2017 年獲准對處方藥一覽表作出例外處理,該項例外處理會在承保裁決核准信函中註明的承保終止日期終止 處方配藥費用的更動 請注意 : 如果您已經參加某項計劃幫助您支付配藥費用 ( 額外補助 ), 有關 D 部份處方配藥費用的資訊可能不一定適用於您 我們另外給您寄來一個插頁,稱作 有關獲得額外補助支付配藥費用人士的 承保證書 附加條款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs,亦稱 低收入補貼附加條款 或低收入附加條款),告知有關您的配藥承保情況 如果您得到 額外補助, 但是到 2017 年 9 月 30 日還沒有收到該插頁,請給會員服務部來電索取 低收入附加條款 電話號碼可在本手冊的第 7.1 小節找到 配藥分為五個 付款階段 您為一種 D 部份藥物支付多少數額取決於您是處於哪一個 配藥付款階段

10 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 8 ( 有關這些付款階段的詳細資訊,可參閱您的 承保證書 第六章第 2 節 ) 下列資訊顯示前兩個階段 年度自付扣除金階段與初始承保階段明年的更動情況 ( 大多數人都不會達到另外兩個階段 承保缺口階段或災難承保階段 如要瞭解您在這些階段費用的資訊,請請參閱您的 福利概覽 或 承保證書 第六章第 6 與第 7 節 ) 自付扣除金階段的更動情況 階段 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 第一階段 : 年度自付扣除金階段在這一階段,您支付您的 D 部份藥物的全部費用,直到您達到年度自付扣除金限額 自付扣除金數額是 $400 根據您所獲得的 額外補助 的層級, 您的自付扣除金數額為 $0 或 $82 ( 如要瞭解您的自付扣除金是多少, 請參見另外的 低收入補貼附加條款 (LIS Rider) 郵件 ) 自付扣除金數額是 $405 根據您所獲得的 額外補助 的層級, 您的自付扣除金數額為 $0 或 $83 ( 如要瞭解您的自付扣除金是多少, 請參見另外的 低收入補貼附加條款 (LIS Rider) 郵件 ) 您的初始承保階段定額手續費更動情況 如要瞭解定額手續費與共同保險如何運作,請查閱 承保證書 第六章第 1.2 小節 您可能為您的承保服務支付的自付費用類別

11 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 9 階段 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 第二階段 : 初始承保階段 在您付清了年度自付扣除金數額之後,您便進入 初始承保階段 在這一階段,本計劃支付其應該為您的承保藥物費用的分攤份額,您則支付您的分攤份額 這一排列出的是您在提供標準分攤費用的網絡藥房配藥時一個月 (30 天 ) 用量的費用 有關長期用量或郵購處方配藥等方面的資訊, 請參見您的 承保證書 第六章第 5 節 我們挪動了我們的藥物目錄上一些藥物的層次 如要瞭解您的藥物是否挪到別的層次,請查看 藥物目錄 您以標準分攤費用在網絡藥房配藥時一個月用量的費用 : 副廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 優惠原廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 非優惠原廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 特殊藥物 : 您最多支付費用總額的 25% 在您的配藥費用總額達到 $3,700 之後, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 您以標準分攤費用在網絡藥房配藥時一個月用量的費用 : 優惠副廠藥 : $0 定額手續費副廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 優惠原廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 非優惠藥物 : 您最多支付費用總額的 25% 特殊藥物 : 您最多支付費用總額的 25% 在您的配藥費用總額達到 $3,750 之後, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 承保缺口與災難承保階段的更動情況 另外兩個承保階段 承保缺口階段或災難承保階段專為藥物費用超高的人設定 大多數會員都不會達到承保缺口階段或災難承保階段 如要瞭解您在這些階段費用的資訊,請參閱您的 福利概覽 (Summary of Benefts) 或 承保證書 第六章第 6 與第 7 節 第二部份 決定選擇哪一項計劃 第 2.1 小節 如果您想要留在第一保健惠康護理計劃 如要留在我們的計劃,您無需採取任何行動 如果您沒有註冊參加其他計劃,也沒有轉換到傳統老人醫療保險,您將自動註冊留在我們的計劃成為 2018 年的會員 第 2.2 小節 如果您想要轉換計劃 我們希望您明年仍然是我們的會員,但是如果您 2018 年想要轉換計劃,您可以按照下列步驟辦理: 第一步:瞭解您的選擇,比較您的選擇 您可以參加其他老人醫療保險計劃

12 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 或者 您可以隨時轉回傳統老人醫療保險 您的新的承保將在下一個月份的第一天開始 如果您轉回傳統老人醫療保險, 您將需要決定是否參加老人醫療保險的處方配藥計劃 如要瞭解有關傳統老人醫療保險及不同類別的老人醫療保險計劃的詳情,請閱讀 2018 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 致電您所在州的州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 見第 5 部份 ) 或致電聯邦老人醫療保險 ( 見第 7.2 小節 ) 您亦可利用聯邦老人醫療保險網站上的老人醫療保險計劃搜尋站 (Medicare Plan Finder) 搜尋您居住區的計劃資訊 登錄 Find health & drug plans ( 搜尋保健計劃與配藥計劃 ) 在這裡您可以找到有關老人醫療保險計劃的費用 承保與品質評級 此處提醒一下,第一保健老人醫療保險計劃還有其他老人醫療保險計劃提供 其他這些計劃的承保 月費與費用分攤可能會不同 第二步:變更您的承保 如要更換到其他老人醫療保險計劃,您只須註冊參加該新計劃即可 您將自動退出第一保健惠康護理計劃 如要轉回傳統老人醫療保險並參加一項處方配藥計劃,您只須註冊參加新的配藥計劃即可 您將自動退出第一保健惠康護理計劃 如要轉回傳統老人醫療保險而不參加處方配藥計劃,您必須 : o 給我們寄來書面退保要求 如果您需要瞭解如何辦理,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊第 7.1 小節找到 ) o 或者 您亦可每週七天每天 24 小時隨時聯絡聯邦老人醫療保險要求退出計劃, 電話號碼是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: TTY 如果您轉到傳統老人醫療保險而不另外註冊參加一項老人醫療保險處方配藥計劃, 聯邦老人醫療保險可能會將您註冊到一家配藥計劃, 除非您決定不要自動註冊 第三部份 轉換計劃的截止日期 因為您同時符合老人醫療保險與全額醫療補助福利的資格, 您可以在任何時候更換您的老人醫療保險承保 您可以在任何時候轉換到其他的老人醫療保險保健計劃 ( 是否另加老人醫療保險處方配藥計劃均可 ) 或轉回到傳統老人醫療保險 ( 是否另加老人醫療保險處方配藥計劃均可 ) 第四部份 免費提供有關老人醫療保險與醫療補助諮詢的計劃 州健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 是每一個州的政府計劃,配備有訓練有素的專業諮詢人員 在紐約州,州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program),或者叫 HIICAP

13 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 11 HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃均無關聯 ) 它是從聯邦政府取得報酬,專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 HIICAP 的諮詢人員能夠幫助您回答有關老人醫療保險的疑慮或問題 他們能夠幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇,回答您有關如何轉換計劃的問題 您可以撥打 HIICAP 的電話號碼 您可以瀏覽 HIICAP 的網站 ( 瞭解更多有關該機構的資訊 如對您的紐約州醫療補助福利有疑問, 請聯絡紐約州衛生署醫療補助計劃, 電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 8:30 至晚上 8:30, 週六上午 10:00 至下午 6:00, 聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY 詢問加入另一項計劃或者回到傳統老人醫療保險將如何影響您如何獲得您的紐約州醫療補助承保 第五部份 幫助支付處方配藥費用的計劃 您可能符合資格獲得補助來支付您的處方配藥費用 以下我們列出了不同類別的補助: 聯邦老人醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 由於您享有醫療補助, 您可能已經註冊參加 額外補助 ( Extra Help ), 也稱作低收入補貼 (Low Income Subsidy) 額外補助幫助支付您處方配藥保費 年度自付扣除金與共同保險 由於您符合資格, 您不會有承保缺口或延緩註冊罰款 如果您對額外補助有甚麼問題, 請致電 :: o MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY ,服務時間每週七天,每天 24 小時; o 社會安全局,電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 聽力語言殘障人士請致電 TTY ( 申請 ); 或者 o 您所在州的醫療補助辦公室 ( 申請 ) 來自您所在州配藥補助計劃 (state s pharmaceutical assistance program) 的補助 紐約州有一項計劃稱作耆老配藥保險計劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage program,簡稱 EPIC) 專門根據人們的財務需要 年齡或醫療狀況幫助他們支付處方配藥費用 如要瞭解該計劃的詳細情況,請向您所在州的醫療保險協助計劃 ( 該機構的名稱與電話號碼見本手冊第二章第 7 節 ) 查詢 愛滋病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 感染者處方配藥分攤費用補助? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 幫助確保攜帶病毒 / 患有愛滋病並符合愛滋病用藥補助計劃的人士獲得能夠拯救其生命的愛滋病用藥 申請人必須符合某些標準, 包括州居住證明以及 HIV 病毒攜帶者證明 符合該州規定的低收入以及無保險 / 保險承保額度不足證明 同時獲得愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 承保的老人醫療保險 D 部份處方藥物符合愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處方配藥費用分攤補助 如要瞭解資格條件的標準 承保藥物或如何註冊參加該項計劃, 請致電

14 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 12 第六部份您有甚麼問題嗎? 第 6.1 小節 如何向第一保健惠康護理計劃求助 您有甚麼問題嗎? 我們在這裡為您提供幫助 請致電會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 我們的電話服務時間是每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打這些電話號碼免費 請閱讀您的 2018 年 承保證書 (Evidence of Coverage) ( 其中有關於明年的福利與費用的詳情 ) 本 年度福利更動通告 概要說明 2018 年您的福利與費用的更動情況 如要瞭解詳情,請參閱 2018 年的第一保健惠康護理計劃的 承保證書 該 承保證書 是您的計劃福利的法定詳細說明 承保證書 說明了您有哪些權利以及在接受承保服務與購買處方藥物時應該遵循的規則 在本信封內我們給您附上了一份 承保證書 瀏覽我們的網站您亦可瀏覽我們的網站,網址是 這裡提醒一下,我們的網站上有關於我們的醫生網絡的最新資訊 ( 醫生名冊 / 藥房指南 ) 和我們的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 / 藥物目錄 ) 第 6.2 小節 如何向聯邦老人醫療保險求助如要直接從聯邦老人醫療保險獲得資訊:請致電 MEDICARE ( ) 您可每週七天每天 24 小時隨時撥打 MEDICARE( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY 瀏覽聯邦老人醫療保險的網站您可以瀏覽聯邦老人醫療保險的網站 ( 其中有關於費用 承保及品質評定的資訊來幫助您對老人醫療保險計劃進行比較 您可利用聯邦老人醫療保險網站上的老人醫療保險計劃搜尋站 (Medicare Plan Finder) 搜尋您居住區的計劃資訊 ( 如要查看各項計劃的資訊,請到 Find health & drug plans ( 搜尋健保與配藥計劃 ) 閱讀 2018 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 手冊 您可以閱讀 2018 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 手冊 每年秋天,此手冊都會寄給享有老人醫療保險的人士 其中有關於老人醫療保險福利 權利與保障等方面的概述,並回答關於老人醫療保險方面的常見問題 如果您沒有收到此手冊,可以每天 24 小時,每週七天隨時到聯邦老人醫療保險的網站 ( 下載或致電 MEDICARE ( ) 索取 聽力語言殘障人士請致電 TTY 第 6.3 小節 如何向醫療補助計劃求助 如要從醫療補助獲取資訊, 可致電紐約州醫療補助計劃, 號碼是 聽力語言殘障人士請致電

15 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保證書 (Evidence of Coverage): 第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 )(Healthfrst CompleteCare (HMO SNP)) 會員的老人醫療保險醫療福利與服務及處方配藥承保 本手冊詳細說明 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理 長期護理 在您家中與社區為您提供的服務及處方配藥承保 手冊還說明如何使您所需要的醫療護理與處方藥物得到承保 本手冊是重要法律文件 請妥善保存 本計劃,亦即第一保健惠康護理計劃由以第一保健老人醫療保險計劃 ( Healthfrst Medicare Plan ) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 提供 ( 在本 承保證書 (Evidence of Coverage) 中如果提到 我們 或 我們的,指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健惠康護理計劃 以第一保健老人醫療保險計劃 (Healthfrst Medicare Plan) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州醫療補助計劃簽有合約的管理式保健計劃 (HMO) 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 本文件有英文與西班牙文版本供免費索取 如需更多資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY ) 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 This document is available for free in English and Spanish. Please contact our Member Services number at for additional information (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am-8pm. Este documento está disponible de forma gratuita en español, y chino. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de atención los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本資訊可以不同形式提供, 包括盲文及大字印本 如果您需要以其他形式或語言提供計劃資料, 請用上列電話號碼致電會員服務部 福利 保費 自付扣除金, 與 / 或定額手續費 / 共同保險 2019 年 1 月 1 日可能會更動 處方藥一覽表 藥房網絡, 與服務提供者網絡可能會隨時更動 必要時您會收到通知 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 05/2017) H3359_LGL18_01v2ch 034 Accepted

16 目錄 2018 年承保證書 目 錄 此章節目錄與頁碼是您的起點 如需幫助尋找您所需要的資訊, 請翻到每一章節的第一頁 在每一章節的開頭, 您會找到有關內容的詳細目錄 第一章如何開始作一名會員... 1 告訴您參加老人醫療保險醫療計劃意味著甚麼以及如何使用本手冊 告訴您我們將要給您寄來的材料 您的保費 您的計劃會員卡以及如何幫助我們隨時更新您的會員記錄 第二章重要電話號碼與資源 告訴您如何與我們的計劃 ( 第一保健惠康護理計劃 ) 及包括聯邦老人醫療保險 州健康保險協助計劃 (SHIP) 品質改進組織 社會安全局 醫療補助( 州政府為低收入人士提供的醫療保險 ) 幫助人們支付處方配藥費用的計劃及鐵路工人退休委員會等在內的其他機構聯絡 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 說明作為我們計劃的會員您需要瞭解的有關如何接受醫療護理服務的事項 內容包括如何到本計劃網絡內的服務提供者處就診及遇到急診時如何接受護理等 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 )...45 詳細說明作為本計劃的會員您哪些類別的醫療護理服務獲得承保,哪些不能獲得承保 告訴您作為您的分攤費用,您應該為您的承保醫療服務支付多少費用 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 說明獲取您的 D 部份藥物時應該遵循的規則 告訴您如何使用本計劃的 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Formulary) 來瞭解哪些藥物獲得承保 告訴您哪些類別的藥物不予承保 說明適用於某些藥物承保的幾種限制 說明到何處獲取您的處方藥物 告訴您有關本計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 告訴您有關藥物承保的四 (4) 個階段 ( 自付扣除金階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 )(Deductible Stage, Initial Coverage Stage, Coverage Gap Stage, Catastrophic Coverage Stage) 及這些階段如何影響您為藥物支付的費用 說明有關您的 D 部份藥物的五 (5) 個費用分攤層次,告訴您在每一個費用分攤層次您必須為一種藥物支付多少費用

17 目錄 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的費用 說明如果您想要求我們付還本計劃應該為您的承保服務分攤的費用,您應該在何時及如何將賬單寄給我們 第八章您的權利與責任 說明作為我們計劃會員您有哪些權利與責任如果您認為您的權利沒有得到尊重, 您可以怎麼做 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 逐步告訴您,作為我們計劃的會員,如果您有甚麼問題或疑慮應該怎麼辦 說明如果您獲得您認為獲得我們計劃承保的醫療護理服務或處方藥物有困難,您應該如何要求作出承保決定及如何提出上訴 這包括要求我們對您的處方配藥承保規定與額外限制等作出例外處理及在您認為您的承保終止過早的情況下要求我們繼續承保醫院護理與某些類別的醫療服務 說明如何就護理品質 等待時間 客戶服務及其他疑慮提出投訴 第十章終止您在本計劃的會員資格 說明何時及如何終止您在本計劃的會員資格 說明在何種情況下我們計劃按照規定必須終止您的會員資格 第十一章法律通知 包括應該監管法規及反對歧視的通知 第十二章重要用語界定 對本手冊中使用的關鍵用語作出解釋

18 第一章如何開始作一名會員 1 第一章 如何開始作一名會員

19 第一章如何開始作一名會員 2 第一章如何開始作一名會員 第 1 節引言... 4 第 1.1 小節 您目前註冊參加的是第一保健惠康護理計劃,是一項專門的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 特殊需要計劃 )...4 第 1.2 小節 這本 承保證書 是作甚麼用的?... 4 第 1.3 小節 有關本 承保證書 的法律資訊... 5 第 2 節 您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員?... 5 第 2.1 小節 您的資格規定... 5 第 2.2 小節 甚麼叫聯邦老人醫療保險 A 部份與 B 部份?... 6 第 2.3 小節 甚麼叫醫療補助?... 6 第 2.4 小節 第一保健惠康護理計劃的計劃服務地區... 7 第 2.5 小節 美國公民或合法居留者... 7 第 3 節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料?... 7 第 3.1 小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物...7 第 3.2 小節 醫生/ 藥房名冊 :本計劃網絡內所有服務提供者與藥房名冊... 8 第 3.3 小節 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Formulary))... 9 第 3.4 小節 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanation of Benefts,或簡稱 Part D EOB ): 為您的 D 部份處方藥物所支付費用的摘要報告... 9 第 4 節 您的第一保健惠康護理計劃月費... 9 第 4.1 小節 您每月計劃保費是多少?... 9 第 4.2 小節 您可以有多種方式支付您的計劃保費 第 4.3 小節 年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費? 第 5 節 第一保健惠康護理計劃的醫療補助每月抵扣費用 (Monthly Spend-down,又稱超標收入 (Surplus Income))...12 第 5.1 小節每月抵扣付款... 12

20 第一章如何開始作一名會員 3 第 6 節 請隨時更新您的計劃會員記錄 第 6.1 小節 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊 第 7 節 我們必須保護您的個人健康資料的隱私權 第 7.1 小節 我們確保您的健康資訊得到保護 第 8 節 其他保險如何與本計劃一起使用 第 8.1 小節 如果您還有其他保險, 誰應該先付款?... 13

21 第一章如何開始作一名會員 4 第 1 節 第 1.1 小節 引言 您目前註冊參加的是第一保健惠康護理計劃,是一項專門的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 特殊需要計劃 ) 您同時得到聯邦老人醫療保險與醫療補助的承保 老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人 年齡未滿 65 歲但身有某種殘障的人士以及患有末期腎病 ( 腎臟衰竭 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 醫療補助的承保取決於您住在甚麼州及您享有的是哪一類醫療補助 有些享有醫療補助的人士可獲得補助來支付其老人醫療保險的保費與其他費用 還有一些人則獲得聯邦老人醫療保險不予承保的額外服務與藥物的承保 您選擇透過我們的計劃 第一保健惠康護理計劃獲取您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理服務與處方配藥承保 老人醫療保險健保計劃有不同的類別 第一保健惠康護理計劃是一項特別的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 老人醫療保險 特殊需要計劃 (Special Needs Plan)),就是說,其福利是專門為有特殊醫療護理需要的人士設計的 第一保健惠康護理計劃特別為享有老人醫療保險並同時獲得醫療補助福利的人士設計 本計劃的承保符合最低基本承保 (minimum essential coverage, 簡稱 MEC) 的條件, 符合病人保護與可負擔健保法案 (Afordable Care Act, 簡稱 ACA) 有關個人分攤責任的規定 詳情請瀏覽國稅局 (Internal Revenue Service, 簡稱 IRS) 的網站 : 由於您從醫療補助獲得您老人醫療保險 A 部份與 B 部份分攤費用 ( 自負扣除金 定額手續費與共同保險 ) 補助, 您可能不需要為您的老人醫療保險醫療護理服務支付費用 醫療補助還會為您提供其他福利,承保聯邦老人醫療保險通常不予承保的醫療護理服務 您還得到聯邦老人醫療保險的額外補助,來支付您的老人醫療保險處方配藥費用 第一保健惠康護理計劃幫助為您協調管理所有這些福利,讓您能夠得到您有權得到的醫療護理服務與付款補助 第一保健惠康護理計劃由一家非營利機構運作 像所有的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃一樣,此項老人醫療保險特殊需要計劃由聯邦老人醫療保險核准 此項計劃還與紐約州醫療補助計劃簽有合約來協調您的醫療補助福利 我們很榮幸能夠為您提供老人醫療保險與醫療補助的醫療護理承保,包括您的處方配藥承保 長期護理及在您家中與社區為您提供的服務等 第 1.2 小節 這本 承保證書 講的是甚麼? 本 承保證書 告訴您如何透過我們的計劃獲得您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理承保 長期護理 在您家中與社區為您提供的服務及處方配藥承保 本手冊說明您作為本計劃會員的權利與責任 甚麼獲得承保及您需要支付多少費用

22 第一章如何開始作一名會員 5 承保 (coverage) 與 承保服務 (covered services) 這兩個用語指的可以為作為第一保健惠康護理計劃會員的您提供的醫療護理服務與長期護理 在您家中與社區為您提供的服務及處方藥物等 重要的是您要瞭解本計劃有些甚麼規則, 您能夠得到那些服務 我們鼓勵您抽出一點時間將本 承保證書 翻閱一遍 如果您有甚麼弄不清楚或有甚麼顧慮, 或者只是有甚麼疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊的封底找到 ) 第 1.3 小節 有關本 承保證書 的法律資訊 這是我們與您的合約的組成部份 本 承保證書 是我們與您就第一保健惠康護理計劃如何承保您的護理而簽訂合約的組成部份 此項合約的其他部份包括您的註冊表格 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs 又稱 處方藥一覽表 ( Formulary) 表及您收到我們所寄可能影響到您的承保的有關更動或條件的任何通知 這些通知有時候也稱作 附加條款 (riders) 修正條款 (amendments) 合約在 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日之間您註冊參加第一保健惠康護理計劃的月份有效 每一日曆年度, 聯邦老人醫療保險容許我們對我們所提供的計劃作出更動 這就是說,2018 年 12 月 31 日之後我們可以更改第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 的費用與福利 2018 年 12 月 31 日之後, 我們還可以選擇停止提供該計劃 或者在其他服務地區提供該計劃 聯邦老人醫療保險必須逐年核准我們的計劃 聯邦老人醫療保險 ( 老人醫療保險與醫療補助服務中心,Centers for Medicare & Medicaid Services) 必須逐年核准第一保健惠康護理計劃 只要我們選擇繼續提供本項計劃並且老人醫療保險再次核准本計劃, 您就可以繼續作為我們計劃的會員獲得老人醫療保險的承保 第 2 節您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員? 第 2.1 小節 您的資格規定 只要符合下列規定,您就有資格成為會員: 您享有老人醫療保險 A 部份與 B 部份 ( 下文第 2.2 小節對老人醫療保險 A 部份與 B 部份有說明 ) -- 及 -- 您居住在我們所服務的地理區劃 ( 下文第 2.4 小節對我們的服務地區有說明 ) -- 及 -- 您是美國公民或合法在美國居留者 -- 及 -- 您沒有末期腎病 ( 簡稱 ESRD),但是有少數例外,諸如染上 ESRD 時已經是我們提供的某項計劃的會員,或者是現在已經終止的其他計劃的會員 以及 -- 您符合以下說明的特殊資格規定 我們計劃的特別資格規定 我們的計劃是專門為滿足獲得醫療補助某些福利人士的需要而設計的 ( 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 如果您只參加了下列計劃, 您就不可能符合資格享用全額醫療補助福利 : 符合資格享用符合資格的老人醫療保險受益人 (Qualifed Medicare

23 第一章如何開始作一名會員 6 Benefciary,簡稱 QMB) 計劃 特殊低收入受益人 (Specifed Low-Income Medicare Benefciary,簡稱 SLMB) 計劃或符合資格的人士 (Qualifying Individual,簡稱 QI1) 計劃 如要符合資格參加我們的計劃,您必須符合條件獲得老人醫療保險的福利與全額醫療補助福利 請注意:如果您失去您的醫療補助資格但是可以合理地預期在三個月之內會重新獲得, 那麼您就仍然符合資格保留您在我們計劃的會員資格 ( 第四章第 2.1 小節告訴您在被視為持續資格期間的承保 此外,您必須: 1) 年滿 18 歲或 18 歲以上 2) 居住在本計劃的服務地區 ( 布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與里奇蒙郡諸郡區 ) 3) 患有一種慢性病或身有殘障,使您符合條件接受安養院層級的服務 4) 在參加本計劃的時候有能力安全留住在家中 5) 從您參加我們的計劃起需要下列一種或多種服務超過 120 天: o o o o o o o 在病人家中提供護理服務居家治療家庭健康助理服務居家個人看護服務成年人日間保健護理私人專職護士護理,或者根據消費者指示提供的個人看護服務 第 2.2 小節 甚麼叫老人醫療保險 A 部份與 B 部份? 在您最初登記參加老人醫療保險的時候,您收到過資料,說明有關老人醫療保險 A 部份與老人醫療保險 B 部份承保那些服務 請記住: 老人醫療保險 A 部份一般承保由醫院 ( 住院服務 ) 專業護理設施或家庭健康護理機構一類機構服務提供者提供的服務 老人醫療保險 B 部份則承保大部份其他醫療服務 ( 諸如醫生服務及其他門診服務等 ) 與某些項目 ( 諸如長期使用的醫療設備與用品 ) 第 2.3 小節甚麼叫醫療補助? 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用與長期護理費用的問題 每一個州決定哪些應該作為收入與經濟來源,甚麼人才有資格,哪些服務予以承保以及接受服務的費用等 州政府還可以決定如何運作他們的計劃,只要他們依循聯邦的指導原則即可 除此之外,還有很多計劃經由醫療補助提供,幫助享有醫療幫助的人們支付老人醫療保險的費用,諸如他們的老人醫療保險保費等 這些 老人醫療保險保費減免計劃 每年幫助收入與經濟有限的老人醫療保險

24 第一章如何開始作一名會員 7 會員省錢 符合資格並同時享有全額醫療補助福利的老人醫療保險受益人 (Qualifed Medicare Benefciary Plus Full Medicaid Benefts,簡稱 QMB+) 計劃 : 幫助您支付老人醫療保險 A 部份與 B 部份保費與其他分攤費用 ( 自付扣除金 共同保險 與定額手續費 ) 再加上全額醫療補助福利 特殊低收入並同時享有全額醫療補助福利的老人醫療保險受益人 (Specifed Low-Income Medicare Benefciary Plus Full Medicaid Benefts,簡稱 SLMB+): 幫助支付 B 部份保費再加上全額醫療補助福利 第 2.4 小節 第一保健惠康護理計劃的計劃服務地區 雖然聯邦老人醫療保險是一項聯邦計劃,第一保健惠康護理計劃則只能為居住在我們計劃服務地區的個人提供 如要保留我們計劃的會員資格,您必須持續在本計劃的服務地區居住 服務地區說明如下 我們的服務地區包括紐約州的這些郡區:布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與里奇蒙郡諸郡區 如果您計劃搬出這些服務地區,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 如果您搬遷,您將會有一個特別註冊期 (Special Enrollment Period),容許您轉回到傳統老人醫療保險或註冊參加您的新地點提供的一家老人醫療保險健保計劃或配藥計劃 同時, 很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址, 您要給社會安全局打電話 您可以在第二章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊 第 2.5 小節 美國公民或合法居留者 老人醫療保險健保計劃的會員必須是美國公民或能夠在美國合法居留者 如果您因為這一原因不符合資格繼續作為會員, 聯邦老人醫療保險 ( 聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 ) 會通知第一保健惠康護理計劃 如果您不符合此項規定, 第一保健惠康護理計劃必須讓您退出計劃 第 3 節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料? 第 3.1 小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物 在作為我們計劃的會員期間,如要獲取本計劃承保的任何服務與網絡藥房調劑處方,您都必須使用我們的會員卡 您還應向服務提供者出示您的醫療補助白卡 以下向您展示的是您的會員卡樣本: 只要您是我們計劃的會員, 您就不能使用您的老人醫療保險紅藍卡接受承保醫療服務 ( 常規臨床試驗研究與善終護理服務除外 ) 請保存好您的老人醫療保險紅藍卡以備以後需要時使用 這一點之所以重要,是因為:在作為計劃的會員期間,如果您接受承保服務時使用老人醫療保險紅藍卡,而不是使用第一保健惠康護理計劃的會員卡, 您可能必須自行負擔所有的費用 如果您的計劃會員卡損壞 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會給您寄來新卡 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 某些福利只能由紐約州醫療補助按服務收費計劃承保,而不是由第一保健惠康護理計劃承保 只能由紐約州醫療補助按服務收費計劃承保的服務,您必須使用紐約州發給的醫療補助白卡方可獲取

25 第一章如何開始作一名會員 8 第 3.2 小節 醫生 / 藥房名冊 :您的計劃網絡內所有服務提供者與藥房指南 醫生 / 藥房名冊列出我們網絡內服務提供者與長期使用醫療器材的供應商 名冊還包括網絡內的醫療補助服務提供者, 他們在醫生 / 藥房名冊中標有一顆星 甚麼叫 網絡內的服務提供者? 網絡內的服務提供者 指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款與計劃的分攤費用的醫生與其他保健護理專家 醫療團體 長期使用的醫療器材供應商 醫院 社區保健中心及其他保健護理設施 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務 服務提供者與供應商的最新名錄亦可在我們的網站上找到, 網址是 您為甚麼需要知道哪些服務提供者屬於我們的網絡? 知道哪些服務提供者屬於我們的網絡,這一點之所以重要,是因為除極少數例外情況,在您作為我們計劃的會員期間,您必須到網絡內的服務提供者處接受醫療護理與服務 僅有的例外是,在沒有網絡可以使用情況下 ( 一般是在服務地區之外 ) 的緊急護理 服務地區之外的腎臟透析服務與第一保健惠康護理計劃授權使用非網絡服務提供者 以及使用紐約州政府發給的醫療補助會員卡獲取醫療補助專門承保的額外福利與服務等情形 有關急診 網絡之外與服務地區之外承保的詳細資訊請見第三章 ( 將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 ) 如要尋找接受紐約州醫療補助的網絡內服務提供者,請在 醫生 / 藥房名冊 (Provider/Pharmacy Directory) 中搜尋醫生姓名或藥房名稱旁邊有無醫療補助的標記 如果您沒有 醫生 / 藥房名冊, 可致電會員服務部索取一本 ( 電話號碼在本手冊封底 ) 您亦可向會員服務部詢問有關我們計劃網絡服務提供者的其他資料, 包括他們的資歷 您亦可在我們的網站 查閱 醫生 / 藥房名冊 並下載 醫生 / 藥房名冊 會員服務部與網站均可為您提供我們網絡內服務提供者資料更動的最新情況 甚麼叫網絡藥房? 網絡藥房是同意為我們的計劃會員調劑承保處方藥物的所有藥房 您為甚麼需要瞭解網絡藥房? 您可以用 醫生 / 藥房名冊 來搜尋您所想要使用的網絡藥房 明年我們的藥房網絡有所更動 最新的醫生 / 藥房名冊可在我們的網站上查到,網址是 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生 / 藥房名冊 請查看一下 2018 年的 醫生 / 藥房名冊,瞭解哪些藥房屬於我們的網絡 如果您沒有 醫生 / 藥房名冊, 可致電會員服務部索取一本 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 任何時候您都可以致電會員服務部獲取藥房網絡更動的最新資料 您亦可在我們的網站 找到此項資訊 第 3.3 小節 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Formulary)) 本計劃有一份 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Formulary)) 我們將其簡

26 第一章如何開始作一名會員 9 稱為 藥物目錄 (Drug List) 它會告訴您哪些 D 部份處方藥物獲得第一保健惠康護理計劃所包括的 D 部份福利的承保 本目錄上的藥物是我們計劃在一組醫生與藥劑師的幫助下選出來的 目錄必須滿足聯邦老人醫療保險與醫療補助制定的規定 聯邦老人醫療保險與醫療補助已經核准第一保健惠康護理計劃的藥物目錄 除了 D 部份所承保的處方藥物之外,有些處方藥物會由您的醫療補福利為您承保 藥物目錄會告訴您如何瞭解哪些藥物在醫療補助福利項下為您承保 藥物目錄還會告訴您是否由甚麼規定會限制對您的藥物的承保 我們會給您寄來一份藥物目錄 如要獲取哪些藥物獲得承保的最新的完整資訊,可聯絡本計劃的網站 或致電會員服務部 ( 電話號碼在本手冊封底 ) 第 3.4 小節 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanation of Benefts,簡稱 Part D EOB ): 為您的 D 部份處方藥物所支付費用的摘要報告 如果您使用您的 D 部份處方配藥福利,我們會給您寄來一份摘要報告,幫助您瞭解並追蹤您為 D 部份處方配藥支付的數額 此摘要報告稱作 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanation of Benefts,或簡稱 Part D EOB ) 該 D 部份處方藥物 福利解說 告訴您或者代表您的其他人, 該月份您自己總共支付了多少 D 部份處方配藥費用, 我們為您的每一種 D 部份處方藥物支付了多少費用 第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 提供了有關 D 部份處方藥物 福利解說 的詳細資料,告訴您它如何能夠幫助您追蹤自己的配藥承保 另有 D 部份處方藥物 福利解說 摘要可供索取 如要索取一本, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 4 節 第 4.1 小節 您的第一保健惠康護理計劃月費 您每月計劃保費是多少? 在 2018 年,第一保健惠康護理計劃的月費是 $0 或 $39 此外,您必須繼續支付聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 不過, 由於您是符合雙重資格的特殊需要計劃會員, 享有全額醫療補助福利, 您的聯邦老人醫療保險 B 部份保費會由紐約州醫療補助負責支付 此外, 您還符合資格獲得聯邦老人醫療保險的額外補助, 為您提供幫助, 承付處方配藥承保的費用, 包括您的 D 部份每月保費, 所以您支付 $0 某些情況下您的計劃保費可能會較高 某些情況下您的計劃保費也可能會高於上列第 4.1 小節所列的數額 這種情況下文有說明 一些會員按規定必須支付 D 部份延緩註冊罰款,因為他們在最初符合資格時沒有參加老人醫療保險的配藥計劃,或者因為他們有連續 63 天或以上沒有 可替代 處方配藥承保 ( 可替代 指的是其配藥承保預期平均可支付至少相當於老人醫療保險的標準處方配藥承保 ) 對於這些會員來說, D 部份延緩註冊罰款會加到計劃每月保費之上 他們的保費金額將是每月計劃保費加上他們的 D 部份延緩註冊罰款金額 o 如果您獲得聯邦老人醫療保險的 額外補助 用以支付您的處方配藥費用,您不用支付延緩註冊罰款

27 第一章如何開始作一名會員 10 o o 如果您失去你的低收入補貼 額外補助, 如果您曾連續 63 天或以上沒有可替代處方配藥承保, 您可能需要支付 D 部份每月延緩註冊罰款 如果按照規定您必須支付 D 部份延緩註冊罰款,您的罰款額度取決於在您符合資格之後有多少個月份沒有配藥承保 第六章第 9 節對延緩註冊罰款有說明 有些會員必須支付聯邦老人醫療保險其他保費 除了支付計劃每月保費之外,有些會員還須支付老人醫療保險的其他保費 如上文第 2 節所說明,如要符合參加我們計劃的條件,您必須保持您的醫療補助資格,享有老人醫療保險須 A 部份並參加了老人醫療保險 B 部份 對於大多數第一保健惠康護理計劃的會員來說,醫療補助會為您支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合其資格 ) 和 B 部份保費 如果醫療補助沒有為您支付您的老人醫療保險保費,您自己則必須繼續支付聯邦老人醫療保險的保費才能繼續作為本計劃的會員 有些人因為年度收入較高而必須為 D 部份承保支付額外的數額, 這稱作根據收入狀況調整後的每月額外保費金額, 簡稱 IRMAA 額外金額 ) 如果您的收入是單身 ( 或結婚夫妻分開報稅 ) 超過 $85,000,或者結婚夫妻超過 $170,000,您必須將您的老人醫療保險 D 部份承保的額外金額直接支付給政府 ( 而非老人醫療保險計劃 ) 如果您必須支付額外數額,社會安全局而不是您的老人醫療保險計劃會給您寄一封信告訴您額外數額是多少 如果您遭遇人生變化事件,導致您的收入降低,您可以要求社會安全局重新考慮他們的決定 如果您必須支付額外數額,而您沒有支付,您將會被從本計劃退保 有關根據個人收入確定 D 部份保費的詳細資訊,請到本手冊第六章第 10 節查閱 您亦可瀏覽網站 或每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: TTY 您亦可致電社會安全局,電話號碼 聽力語言殘障人士請致電 TTY 您的 2018 年版 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 在 2018 年老人醫療保險的費用 部份告訴您有關這些保費的資訊 每一個享有老人醫療保險的人每年秋天都會收到一本 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 新參加老人醫療保險的人會在第一次登記之後一個月之內收到 您也可以在老人醫療保險的網站 ( 下載 2018 年版 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 或者您可以每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 索取印刷版本 聽力語言殘障人士請致電 TTY 第 4.2 小節 您可以有多種方式支付您的計劃保費 支付您的計劃保費有三 (3) 個途徑 我們每個月會給您寄一張賬單,說明您可以選擇哪種途徑來向我們支付保費 您亦可致電會員服務部要求更改支付月費的方式,或獲取更多資訊或幫助您更換其他付款選擇 如果您決定更改支付保費的方式,您的新付費方式最多可能要三個月的時間才能生效 在我們處理您的新付費方式期間,您必須負責保證及時支付您的計劃保費 選擇一:您可以用支票付款 除非您致電會員服務部要求每月寄送賬單,否則我們會按季度 ( 每三個月 ) 給您寄送賬單 您的付款期限是收

28 第一章如何開始作一名會員 11 到賬單之後月份的第一天 您可以用支票付款,寄到 Healthfrst Health Plan, Inc., P.O. Box 48243, Newark, NJ 您的支票抬頭請付給 Healthfrst Health Plan, Inc.,並請將您的賬號寫在支票上 ( 您的賬號會印在賬單上 ) 不要將支票抬頭寫成付給 Medicare ( 聯邦老人醫療保險 ) CMS ( 老人醫療保險與醫療補助服務中心 ) 或 HHS ( 聯邦衛生部 ) 選擇二:您可以用您的支票 / 儲蓄賬戶或您的信用卡或扣賬卡在網上支付 您亦可用您的支票 / 儲蓄賬戶 您的信用卡或扣賬卡在網上支付賬單,請登錄 ( 您的付款會每結帳週期自動從您的銀行賬戶或信用卡 / 扣賬卡上提取 ) 如果您選擇自動付款,您的保費金額會在您設定的第一次自動付款月份的同樣時間從您的賬戶中提取 如要瞭解詳情或需要幫助在網上支付您的賬單,請用本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部 選擇三:您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的計劃保費 您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的計劃保費 如要瞭解如何以此種方式支付您的每月計劃保費,詳情請聯絡會員服務部 我們會很樂意幫助您 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您支付計劃保費有麻煩怎麼辦? 您的計劃保費必須在您收到賬單之後下一個月份的第一天之前交到我們的辦公室 如果您按時交納保費有困難,請與會員服務部聯絡,瞭解我們是否能指引您參加甚麼計劃來幫助您支付計劃保費 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 4.3 小節年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費? 不可以 年度之內我們按規定不能更改計劃每月保費的收費金額 如果每月計劃保費下一年要更動,我們會在九月份告訴您,更動則會在 1 月 1 日開始生效 不過,在某些情況下保費中您應該支付的部份在年度之內則可能會更動 如果年度之內您符合資格獲得 額外補助 計劃或者失去 額外補助 計劃的資格,這種情況便會發生 如果一名會員符合資格獲得 額外補助 計劃支付其處方配藥承保費用, 額外補助 將會為該會員支付每月計劃保費的全部或部份 如果聯邦老人醫療保險只支付一部份保費, 我們會給您寄來聯邦老人醫療保險沒有支付數額的賬單 而年度之內失去資格的會員將會開始支付全部的每月保費 您可以在第二章第 7 節找到有關 額外補助 計劃的詳細資訊 第 5 節 第一保健惠康護理計劃的醫療補助每月抵扣費用 (Monthly Spenddown,又稱超標收入 (Surplus Income))

29 第一章如何開始作一名會員 12 第 5.1 小節 每月抵扣付款 抵扣數額或稱超標數額指的是由紐約市人力資源局或地方社會服務處所認定會員根據醫療補助計劃的條件規定必須每月向第一保健惠康護理計劃支付的可支配收入淨值 有超標數額的第一保健惠康護理計劃會員每月 15 日前後會收到賬單 如果您符合條件參加以下計劃:您應支付 : 醫療補助 ( 每月沒有抵扣費用 ) 無需向第一保健惠康護理計劃支付任何費用 醫療補助 ( 每月有抵扣費用 ) 向第一保健惠康護理計劃支付紐約市人力資源局 (New York City Human Resources Administration) 或地方社會服務處 (Local District of Social Services) 裁定的每月抵扣費用金額 在作為第一保健惠康護理計劃會員期間,如果您符合醫療補助的資格但有抵扣費用的附帶條件,您的每月付款金額將會作出調整 每月抵扣費用付款必須郵寄到: Healthfrst Health Plan, Inc. P.O. Box Philadelphia, PA 第 6 節 第 6.1 小節 請隨時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊 您的會員記錄資料來自您的申請表格, 包括您的地址與電話號碼 會員記錄顯示您的具體計劃承保,包括您的主治醫生 / 醫療團體 / 獨立醫生協會 本計劃網絡內的醫生 醫院 藥房及其他服務提供者需要有關於您的正確資訊 這些網絡服務提供者用您的會員記錄來瞭解您哪些服務與藥物獲得承保以及您的分攤費用數額是多少 由於這一原因,幫助我們隨時更新您的會員記錄十分重要 如有這些變動,請告訴我們: 您更改了姓名 地址 或電話號碼 您所有的任何其他醫療保險承保 ( 諸如您的僱主 您配偶的僱主 工傷補償或醫療補助等 ) 的變動 如果您有諸如汽車事故索償等任何責任索償 如果您住進安養院 如果您在計劃服務地區之外或網絡之外的醫院或急診室接受護理

30 第一章如何開始作一名會員 13 如果您的指定責任人 ( 諸如您提供照顧的人士 ) 發生變化 如果您參加臨床試驗研究 如果這些資訊有任何變動, 請致電會員服務部讓我們知道 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 同時, 很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該與社會安全局聯絡 您可以在第二章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊 請閱讀我們寄給您的有關其他保險承保的資訊 聯邦醫療保險規定我們必須彙集您所有其他任何醫療保險或配藥保險承保的資訊 這是因為我們必須將您所有的任何其他承保與您在本計劃下的福利進行協調 ( 如要瞭解在您有其他保險的情況下我們的承保如何運作, 請見本章第 8 節 ) 每年一次我們會寄給您一封信列出我們所知您的其他任何醫療保險或配藥保險承保 請仔細閱讀此項資訊 如果準確無誤,您無需採取任何行動 如果資訊有誤,或者如果您有其他承保沒有列出,請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 7 節 第 7.1 小節 我們必須保護您的個人健康資料的隱私權 我們確保您的健康資訊得到保護 聯邦與州均有法律保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 我們根據這些法律規定保護您的個人健康資料 有關我們如何保護您的個人健康資料的詳細資訊,請到本手冊第八章第 1.4 小節 第 8 節 其他保險如何與本計劃一起使用 第 8.1 小節如果您還有其他保險, 誰應該先付款? 如果您有其他保險 ( 比如雇主團體健康承保 ),聯邦老人醫療保險訂有規則來確定是我們計劃還是您的其他保險應該先付款 首先付款的保險稱作 主要付款方 (primary payer),直至達到其承保限額 第二位付款的稱作 次要付款方 (secondary payer),只需支付主要付款方留下不予承保的費用 次要付款方不一定會支付遺留下來沒有獲得承保的所有費用 以下規定使用於僱主或工會團體保健計劃的承保: 如果您有退休承保,由聯邦老人醫療保險首先付款 如果您的團體健保計劃承保是來自於您或家人目前的工作,則誰先付款取決於您的年齡 您的僱主所僱用的人數 以及您能享有老人醫療保險是因為年齡還是傷殘或患有末期腎病 (ESRD): o o 如果您年齡未滿 65 歲但身有殘障,而您或您的家人仍然工作,如果僱主有 100 名或 100 名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 100 名以上僱員,則您的團體計劃先付 如果您已經年滿 65 歲,而您或您的配偶仍然工作,如果僱主有 20 名或 20 名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 20 名以上僱員,則您的團體健保計劃先付

31 第一章如何開始作一名會員 14 如果您是因為患有末期腎病才享有老人醫療保險,在您開始符合老人醫療保險的資格後最初 30 個月應由您的團體健保計劃先付 以下這些類別的承保一般應該先付與其類別相關的服務: 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 礦工黑肺福利 工傷賠償 聯邦老人醫療保險承保的服務,醫療補助與軍人醫療保險 (TRICARE) 永遠不會先付 它們只能在聯邦老人醫療保險與 / 或僱主團體保健計劃付款之後才付 如果您有其他保險,請告知您的醫生 醫院與藥房 如果您對誰先付款有任何問題或者需要更新您的其他保險計劃資訊,請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員卡號碼告知您的其他保險 ( 在您確認它們是甚麼機構之後 ),以便您的賬單能夠及時支付無誤

32 第二章重要電話號碼與資源 15 第二章 重要電話號碼與資源

33 第二章重要電話號碼與資源 16 第二章重要電話號碼與資源 第 1 節 第一保健惠康護理計劃聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 第 2 節聯邦老人醫療保險 ( 如何直接向聯邦老人醫療保險計劃求助與索取資訊 )...25 第 3 節州健康保險協助計劃 ( 免費幫助 資訊與聯邦老人醫療保險問題解答 )...26 第 4 節 品質改進組織 ( 由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 第 7 節幫助人們支付處方配藥費用的計劃資訊 第 8 節如何聯絡鐵路退休管理委員會... 33

34 第二章重要電話號碼與資源 17 第 1 節 第一保健惠康護理計劃聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 如需協助申報費用 賬單或有關於會員卡的問題, 請致電或寫信給第一保健惠康護理計劃會員服務部 我們會很樂意幫助您 聯絡方式 會員服務部 聯絡資訊 致電: 致電此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部還可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: Healthfrst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY webmaster@healthfrst.org 網址 :

35 第二章重要電話號碼與資源 18 要求就您的醫療護理作出承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的醫療服務支付多少費用作出的決定 有關要求對您的醫療護理作出承保裁決的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 如果您對我們的承保決定程序有疑問,可給我們來電 聯絡方式 致電: 醫療護理承保決定 聯絡資訊 撥打此電話號碼免費 週一至週五上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfrst Medicare Plan Medical Management Department P.O. Box 5166 New York, NY 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 有關要求就您的醫療護理提出上訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 醫療護理上訴 聯絡資訊 致電:標準上訴 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 加快 ( 快速 ) 上訴: 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 撥打這些電話號碼免費

36 第二章重要電話號碼與資源 19 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfrst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY 要求就您的醫療護理提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或我們的網絡服務提供者提出投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 ( 如果您的問題與計劃的承保或付款相關,您應該查閱上文有關上訴的章節 ) 有關要求就您的醫療護理提出投訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 醫療護理投訴 聯絡資訊 致電:標準投訴: 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 加快 ( 快速 ) 投訴: 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時

37 第二章重要電話號碼與資源 20 寫信寄到: 聯邦老人醫療保險的網站 : Healthfrst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴,請到 要求就您的 D 部份處方配藥作出承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們就有關您的福利與承保,或我們有關為您的計劃所包括的 D 部份福利所承保的處方藥物支付多少費用作出的決定 有關要求對您的 D 部份處方配藥作出承保裁決的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥的承保裁決 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Part D Services MC 109 P.O. Box Phoenix, AZ

38 第二章重要電話號碼與資源 21 要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 有關要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥上訴 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Part D Services MC 109 P.O. Box Phoenix, AZ

39 第二章重要電話號碼與資源 22 要求就您的 D 部份處方配藥提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或我們的網絡藥房提出投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 ( 如果您的問題與計劃的承保或付款相關,您應該查閱上文有關上訴的章節 ) 有關要求就您的 D 部份處方配藥提出投訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥投訴 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 聯邦老人醫療保險的網站 : CVS Caremark Grievance Department MC 121 P.O. Box Phoenix, AZ 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴,請到

40 第二章重要電話號碼與資源 23 要求我們支付醫療護理或您已經購買的藥物費用中我們的分攤份額時,應該將要求寄到哪裡 有關您可能需要要求我們付還費用或支付您收到的服務提供者賬單,詳情請見第七章 ( 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 ) 請注意:如果您給我們寄來付款要求而我們拒絕您的要求的任何部份,您可對我們的裁定提出上訴 詳情請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 付款要求 C 部份醫療賬單 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfrst Medicare Plan Claims Department P.O. Box 5165 New York, NY

41 第二章重要電話號碼與資源 24 聯絡方式 付款要求 D 部份處方配藥賬單 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Paper Claims Department RxClaim P.O. Box Phoenix, AZ

42 第二章重要電話號碼與資源 25 第 2 節聯邦老人醫療保險 ( 如何直接向聯邦老人醫療保險計劃求助與索取資訊 ) 老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人 年齡未滿 65 歲但身有殘障的人士以及患有末期腎病 ( 永久腎臟衰竭, 需要腎臟透析或移植 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 負責管理老人醫療保險計劃的聯邦機構是老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services,有時候也稱作 CMS) 該機構與包括我們在內的老人醫療保險 Medicare Advantage 機構簽有合約 聯絡方式 聯邦老人醫療保險 聯絡資訊 致電: MEDICARE, 或 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 網址 : 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 這是為聯邦老人醫療保險設置的政府官方網站 該網站為您提供有關聯邦老人醫療保險及當前聯邦老人醫療保險其他問題的最新資訊 網站上還有有關醫院 安養院 醫生 家庭健康機構與透析設施的資訊 網站上有各種小冊子可以直接從您的電腦上打印 您亦可找到您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡方式 聯邦老人醫療保險的網站還提供了有關您的老人醫療保險資格與註冊選擇的詳細資訊以及下列工具: Medicare Eligibility Tool( 老人醫療保險資格確認工具 );提供有關老人醫療保險資格狀況的資訊 Medicare Plan Finder( 老人醫療保險計劃搜尋工具 ):根據個人具體情況提供有關您所在地區所提供的老人醫療保險處方配藥計劃 老人醫療保險健保計劃及老人醫療保險補缺計劃 (Medigap,又稱老人醫療保險輔助保險(Medicare Supplement Insurance) 等方面的資訊 這些工具為您提供不同的老人醫療保險計劃自付費用等方面的評估 您亦可使用網站告訴聯邦老人醫療保險您對第一保健惠康護理計劃的任何投訴 告知聯邦老人醫療保險有關您的投訴:您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險遞交投訴,請到 聯邦老人醫療保險對您的投訴十分重視,會利用該資訊來幫助改進老人醫療保險計劃的品質 如果您沒有電腦, 當地的圖書館或老人中心也許能夠幫助您使用其電腦瀏覽這一網站 或者,您亦可致電聯邦老人醫療保險,告訴他們您需要甚麼資訊 他們會在網上找到該資訊,打印出來寄給您 您可每週七天每天 24 小時隨時致電聯邦老人醫療保險計劃,電話號碼是 MEDICARE( ) 聽力語言殘障人士請致電:

43 第二章重要電話號碼與資源 26 第 3 節州健康保險協助計劃 ( 免費幫助 資訊與聯邦老人醫療保險問題解答 ) 州健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 是每一個州的政府計劃,配備訓練有素的專業諮詢人員 在紐約州,州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program),或者叫 HIICAP HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃均無關聯 ) 它是從聯邦政府取得報酬,專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 HIICAP 的諮詢人員能夠幫助您回答有關老人醫療保險的疑慮或問題 他們能夠幫助您理解您的老人醫療保險權利,幫助您提出有關醫療護理或治療的投訴, 並幫助處理有關老人醫療保險賬單的問題 HIICAP 的諮詢人員還能夠幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇,回答您有關如何轉換計劃的問題 聯絡方式 致電: 紐約州保險資訊 諮詢與協助計劃 ( 簡稱 HIICAP) 聯絡資訊 致電此電話號碼免費 週一至週五每天上午 8 時至下午 5 時 寫信寄到: 紐約市: New York City Department for the Aging Ofce of Public Afairs 2 Lafayette Street New York, NY 電子信箱 : 拿索郡: Nassau County Department of Senior Citizen Afairs 60 Charles Lindbergh Boulevard, Suite #260 Uniondale, NY 電子信箱 :seniors@hhsnassaucountyny.us 網址 :

44 第二章重要電話號碼與資源 27 第 4 節 品質改進組織 ( 由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 ) 每一個州都有一家指定專為老人醫療保險受益人服務的品質改進組織 在紐約州,品質改進組織的名稱是 Livanta Livanta 有一組由聯邦政府付酬聘用的醫生與其他醫療護理專業人員 該組織由聯邦老人醫療保險支付費用, 負責檢查並協助改進為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 Livanta 是一家獨立的機構 它與我們的計劃沒有關聯 如遇下列情況,您應該與 Livanta 聯絡: 您要對所接受護理的品質提出投訴 您認為您的醫院住院承保終止太早 您認為您的家庭保健護理 專業護理設施護理或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的承保終止太早 聯絡方式 Livanta ( 紐約州 品質改進組織 ) 聯絡資訊 致電: 週一至週五每天上午 9 時至下午 5 時, 週六 / 週日上午 11 時至下午 3 時撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專 線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備, 只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼並非免費 寫信寄到: Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 上訴專用傳真號碼 : 所有其他審查傳真號碼 : 網址 :

45 第二章重要電話號碼與資源 28 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責資格確認及處理老人醫療保險的註冊事宜 年滿 65 歲或以上 或者身有殘障或末期腎病且符合某些條件的美國公民與合法永久居民可符合資格享用老人醫療保險的福利 如果您已經接受社會安全支票便會自動註冊加入老人醫療保險 如果您還沒有接受社會安全支票,您必須註冊參加老人醫療保險 社會安全局負責處理老人醫療保險的註冊程序 如要申請參加老人醫療保險,可致電社會安全局或前往當地的社會安全局辦事處 社會安全局也負責決定誰由於收入較高而必須為他們的 D 部份配藥承保支付額外的數額 如果您收到社會安全局的來信告訴您必須支付額外的數額,而您對該數額有疑問,或者如果您由於人生變故事件導致收入下降,您可以致電社會安全局要求複核 如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該與社會安全局聯絡讓他們知道, 這很重要 聯絡方式 社會安全局 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 您可以每天 24 小時使用社會安全局的自動電話答錄服務留言與辦理某些業務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 網址 :

46 第二章重要電話號碼與資源 29 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 第一保健惠康護理計劃是一項醫療補助 Medicaid Advantage Plus 全面整合雙重資格特殊需要特惠計劃 (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plan,簡稱 FIDE SNP),本計劃對您能夠透過聯邦老人醫療保險與醫療補助計劃獲得的醫療護理與服務進行協調 如要參加第一保健惠康護理計劃,您必須同時符合聯邦老人醫療保險與醫療補助的資格 ( 雙重資格 ) 此外,您必須: 1) 年滿 18 歲或 18 歲以上 2) 居住在本計劃的服務地區 ( 布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與史丹頓島諸郡區 ) 3) 患有一種慢性病或身有殘障,使您符合條件接受安養院層級的服務 4) 在參加本計劃的時候有能力安全留住在家中 5) 從您參加我們的計劃起最少需要下列一種或多種服務超過 120 天: 在病人家中提供護理服務 居家治療 家庭健康助理服務 居家個人護理服務 私人專職護士護理 成年人日間保健護理,或者 按照消費者指示提供的個人助理服務 有關您作為第一保健惠康護理計劃雙重資格會員所接受的醫療補助承保福利,詳情請參見第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 會員手冊 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 除此之外,還有很多計劃經由醫療補助提供,幫助享有老人醫療保險的人們支付老人醫療保險的費用,諸如他們的老人醫療保險保費等 這些 老人醫療保險保費減免計劃 (Medicare Savings Programs) 每年幫助收入與經濟有限的老人醫療保險會員省錢 符合資格的老人醫療保險受益人 (Qualifed Medicare Benefciary,簡稱 QMB) 計劃 : 幫助您支付老人醫療保險 A 部份與 B 部份保費與其他分攤費用 ( 自付扣除金 共同保險與定額手續費 ) ( 某些享有 QMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利 (QMB+)) 特殊低收入老人醫療保險受益人 (Specifed Low-Income Medicare Benefciary,簡稱 SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些享有 SLMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利 (SLMB+)) 符合資格的人士 (Qualifying Individual,簡稱 QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘障工作人士 (Qualifed Disabled and Working Individual,簡稱 QDWI): 幫助支付 A 部份保費 如果您對自己從醫療補助得到的補助有甚麼問題, 請聯絡紐約州衛生廳醫療補助計劃

47 第二章重要電話號碼與資源 30 如果需要額外的幫助,州老人局 (State Ofce for the Aging 簡稱 SOFA) 在紐約州的每一個郡縣均派有一名稽查員 稽查員專門為住在安養院 起居護理院及生活需要助理的人們維權 稽查員提供有關如何找到醫療護理設施及怎麼作做才能獲得優質的護理等方面的資訊 他們受過訓練,善於處理問題 如果您需要,巡視員亦可幫助您提出投訴 請聯絡獨立消費者維權網 (ICAN), 電話號碼 ( 聽力語言殘障用戶請致電 711, 然後按照提示撥打 ), 服務時間週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 電話與幫助全都免費 您也可以登錄網站: 聯絡方式致電:寫信寄到:網址 : 紐約州衛生廳醫療補助計劃 聯絡資訊 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid CHOICE) 求助專線: , 聽力語言殘障服務專線 TTY: 週一至週五每天上午 8:30 至晚上 8:30, 週六上午 10 時至下午 6 時紐約州衛生廳 ( 投訴 ): 紐約州老人局 (The State Ofce for the Aging,簡稱 SOFA): 撥打這些電話號碼免費 New York State Department of Health Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY 州老人局 (State Ofce for the Aging,簡稱 SOFA) 幫助註冊參加醫療補助的人們處理有關服務與賬單方面的問題 他們可以幫助您對我們的計劃提出申訴或上訴 聯絡方式 紐約州老人局 (The State Ofce for the Aging,簡稱 SOFA) 聯絡資訊 致電: 寫信寄到: 網址 : New York State Ofce for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, New York

48 第二章重要電話號碼與資源 31 紐約州長期護理管理辦公室稽查員計劃 (The New York State Ofce of Long Term Care Ombudsman program) 幫助人們蒐集有關安養院的資訊,解決安養院與住院老人或與其家人之間的問題 聯絡方式 紐約州長期護理管理辦公室稽查員 聯絡資訊 致電: 網址 : 第 7 節 幫助人們支付處方配藥費用的計劃資訊 聯邦老人醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 計劃 由於您符合醫療補助的資格,所以符合條件並且正在接受聯邦老人醫療保險的 額外補助 來支付您的老人醫療保險處方配藥計劃費用 您無需採取任何進一步的措施即可獲得此項額外補助 如果您對額外補助有甚麼問題,請致電: MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY , ( 申請用 ) 服務時間每週七天,每天 24 小時 社會安全局辦公室,電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 聽力語言殘障人士請致電 TTY ; 或者 您所在州的醫療補助辦公室 ( 聯絡資訊請見本章第 6 節 ) 如果您認為自己符合資格得到 額外補助 並且認為您在藥房購買處方藥物時所支付的分攤費用數額不對,我們的計劃制訂了一項程序,容許您提出要求幫助獲取證據證明您的適當定額手續費層級,或者如果您手頭已經有證據,則可向我們提供該證據 您應該用本書封底所列的電話號碼致電會員服務部,向我們提供最佳證據證明您的正確定額手續費層級 此類文件包括但不限於醫療補助承保證明或社會安全局核准信函等 您的文件可透過 傳真給我們,或郵寄到下列地址: Healthfrst Member Services P.O. Box 5165 New York, NY 收到顯示您的定額手續費層級的證據之後,我們會更新我們的系統,讓您下一次到藥房配藥時能夠支付正確的定額手續費 如果您多付了定額手續費,我們會付還給您 我們或者給您寄一張您多付數額的支票,或者用來充抵以後的定額手續費 如果藥房沒有向您收取定額手續費,而是將您的定額手續費記為您的欠帳,我們則可能會直接向藥房付款 如果哪一個州代您付了款,我們則可能直接向該州付款 如果您有甚麼問題,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 )

49 第二章重要電話號碼與資源 32 如果您從州政府配藥補助計劃 (State Pharmacy Assistance Program,簡稱 SPAP) 獲得承保怎麼辦? 如果您註冊參加了州政府配藥補助計劃 (SPAP),或者其他任何提供 D 部份配藥承保的計劃 ( 老人醫療保險 額外補助 除外 ),獲得承保的原廠藥您還是會得到 50% 的折扣 此外,在承保缺口階段本計劃還會為原廠藥支付費用的 15% 50% 的折扣與本計劃所支付的 15% 所適用的是在 SPAP 或其他承保之前的藥物價格 如果您從愛滋病用藥補助計劃 (AIDS Drug Assistance Program,簡稱 ADAP) 獲得承保怎麼辦? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 是甚麼樣的計劃? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 幫助攜帶 HIV 病毒 / 患有愛滋病並符合愛滋病用藥補助計劃的人士獲得能夠拯救其生命的愛滋病用藥 同時獲得愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 承保的老人醫療保險 D 部份處方藥物符合愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處方配藥費用分攤補助 注意 : 如要符合條件申請在您所在州運作的愛滋病用藥補助計劃 (ADAP), 您必須符合某些標準, 包括州居住證明以及 HIV 病毒攜帶者證明 符合該州規定的低收入以及無保險 / 保險承保額度不足證明 如果您目前已經參加愛滋病用藥補助計劃 (ADAP), 該計劃會繼續為您提供列入愛滋病用藥補助計劃處方藥一覽表的老人醫療保險 D 部份處方藥物分攤費用補助 為了確保您能夠繼續獲得此項補助, 如果您的老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃或保單號碼有任何變動, 請通知您當地的愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 註冊工作人員 請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs), 電話號碼 , 聽力語言殘障服務專線 TTY , 週一至週五上午 8 時至下午 5 時 如要瞭解資格條件的標準 承保藥物或如何註冊參加該項計劃, 請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs), 電話號碼是 如果您獲得老人醫療保險的 額外補助 幫助支付您的處方配藥費用怎麼辦?您還能得到折扣嗎? 我們的會員大多數都獲得老人醫療保險的 額外補助 來支付他們的處方配藥計劃費用 如果您得到 額外補助,老人醫療保險的承保缺口折扣則不適用於您 如果您獲得 額外補助,在承保缺口階段您的處方配藥費用已經得到承保 如果您沒有得到折扣而您認為您應該得到怎麼辦? 如果您認為您已經進入承保缺口,而您在支付原廠藥費用的時候沒有得到折扣,您應該查看您的下一份 D 部份處方藥物 福利解說 ( Part D EOB ) 通知 如果折扣沒有出現在您的 D 部份處方藥物 福利解說 ( Part D EOB ) 上,您應該與我們聯絡,確認您的處方配藥記錄沒有出錯,並且反映最新情況 如果我們不同意欠您折扣,您可以上訴 您可以從您所在州的健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 獲得協助提出上訴 ( 電話號碼列在本章第三節 ) 或致電聯邦老人醫療保險,電話號碼 MEDICARE ( ), 每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電: 州配藥補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 許多州都有州配藥補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs),根據某些人的財務需要 年齡 醫療狀況或或殘障幫助他們支付處方配藥費用 每一個州對於為其會員提供藥物承保都有不同的規定

50 第二章重要電話號碼與資源 33 在紐約州,州健康保險協助計劃是紐約州耆老配藥保險計劃 (New York State s Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, 簡稱 EPIC) 聯絡方式 耆老配藥保險 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage,簡稱 EPIC)( 紐約州配藥補助計劃 ) 聯絡資訊 致電: 週一至週五上午 8:30 至下午 5 時撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 寫信寄到: 網址 : 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 EPIC P.O. Box Albany, NY 電子郵件: epic@health.state.ny.us 第 8 節 如何聯絡鐵路退休管理委員會 鐵路退休委員會 (Railroad Retirement Board) 是獨立的聯邦機構,負責管理全美國鐵路工人及其家屬的全面福利計劃 如果您對鐵路退休委員會提供的福利有甚麼問題,請與該機構聯絡 如果您透過鐵路退休委員會獲取您的老人醫療保險福利, 如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該讓他們知道, 這很重要 聯絡方式鐵路退休委員會 聯絡資訊致電: 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 9 時至下午 3 時 30 分 如果您有按鍵式電話,錄音資訊與自動答錄服務每天 24 小時,包括週末與假日 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼必須付費 網址 :

51 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 34 第三章 將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務

52 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 35 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 第 1 節 作為我們計劃的會員有關醫療護理與其他承保服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項 第 1.1 小節 甚麼叫 網絡內服務提供者 與 承保服務? 第 1.2 小節 醫療護理與其他承保服務得到本計劃承保應該遵循的基本規則 第 2 節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理與其他承保服務 第 2.1 小節 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與監管醫療護理...37 第 2.2 小節 哪些類別的醫療護理與其他承保服務可以無需獲得您的主治醫生事前核准? 第 2.3 小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 第 2.4 小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 第 3 節 在您有急診狀況或需要緊急護理或者遇到災難時如何接受承保服務...39 第 3.1 小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 第 3.2 小節 在需要緊急護理的情況下接受醫療護理 第 3.3 小節 遇到災難時接受護理 第 4 節 如果您收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦? 第 4.1 小節 您可以要求本計劃支付我們應該為您的承保服務分攤的費用...41 第 4.2 小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保您應該怎麼辦? 第 5 節 如果您參加 臨床試驗研究,您的醫療服務如何承保? 第 5.1 小節 甚麼叫 臨床試驗研究? 第 5.2 小節 如果您參加 臨床試驗研究,誰支付甚麼? 第 6 節 接受宗教性非醫療健康護理機構承保的護理必須遵循的規則...43 第 6.1 小節 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 第 6.2 小節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得本計劃承保? 第 7 節 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定 第 7.1 小節 在我們的計劃中如果您支付了一定的款項之後您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有?... 43

53 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 36 第 1 節 作為我們計劃的會員有關醫療護理與其他承保服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項 本章說明使用本計劃獲取您的醫療護理與其他承保服務承保應該瞭解的事項 本章對一些用語作出了界定,並對您在獲取本計劃承保的醫療診治 服務及其他醫療護理時必須遵循的規則作了說明 如要瞭解哪些醫療護理與其他承保服務獲得本計劃承保以及在接受這些承保時您應該支付多少數額,詳情請閱讀下一章,及第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 第 1.1 小節甚麼叫 網絡內服務提供者 與 承保服務? 此處是一些用語界定,可幫助您瞭解您如何接受作為我們計劃會員獲得承保的護理與服務 服務提供者 (Providers) 指的是州政府頒發執照容許提供醫療服務與護理的醫生及其他保健護理專家 服務提供者 這一用語也包括醫院與其他保健護理設施 網絡內的服務提供者 (Network providers) 指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款的醫生與其他保健護理專家 醫療團體 醫院及其他保健護理設施 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務 我們網絡內的服務提供者會將他們為您提供服務的賬單直接寄給我們 如果您前往網絡內的服務提供者處就診,您無需為承保服務支付任何費用 承保服務 (Covered services) 包括我們計劃承保的所有醫療護理 保健護理服務 用品與器械 您的醫療護理承保服務列在第四章的福利圖表中 第 1.2 小節 醫療護理與其他承保服務得到本計劃承保應該遵循的基本規則 作為一項老人醫療保險計劃,第一保健惠康護理計劃必須承保傳統老人醫療保險承保的所有服務與其他服務的承保規定 第一保健惠康護理計劃一般都會承保您的醫療護理,只要: 您所接受的護理服務包括在本計劃的福利圖表 ( 該圖表列在本書第四章 ) 中 您所接受的護理服務被視為醫療上所必需 醫療上所必需 意思是服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的病況所需要並符合人們所普遍接受的行醫標準 您有一名網絡內的主治醫生 (PCP) 負責提供與監管您的護理 作為我們計劃的會員,您必須選擇一名主治醫生 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2.1 小節 ) 您必須到網絡內的服務提供者處接受護理 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2 節 ) 大多數情況下,您在網絡外服務提供者 ( 不屬於我們計劃網絡的服務提供者 ) 處接受的護理服務不予承保 此處列舉三種例外情況: o o 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診與緊急護理服務 如要瞭解這方面的詳情及弄清急診或緊急護理服務是甚麼意思,請見本章第 3 節 如果您需要聯邦老人醫療保險或醫療補助規定我們的計劃必須承保的醫療護理服務,而我們的網絡不能提供此項護理服務,您可以到網絡外的服務提供者處接受

54 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 37 此項服務 到網絡外接受服務必須提前得到本計劃的事前授權 在這種情況下,我們會像您在到網絡內服務提供者處接受服務一樣承保這些服務 有關獲取核准到網絡之外的醫生處就診的資訊,請查閱本章第 2.4 小節 o 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診或緊急護理 如要瞭解這方面的詳情及弄清急診或緊急護理是甚麼意思,請見本章第三節 第 2 節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理與其他承保服務 第 2.1 小節 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與安排醫療護理 甚麼叫主治醫生 (PCP),主治醫生為您做甚麼? 成為我們計劃的會員之後, 您必須選擇一位網絡內的服務提供者作為您的主治醫生 您主治醫生的姓名與診所電話號碼印在您的會員卡上 您的主治醫生可以是醫生 護理師或符合州政府資格要求並接受過訓練為您提供基本醫療護理服務的其他健康護理專業人士 如下文所說明, 您會從您的主治醫生處接受大多數例行或基本護理服務 您的主治醫生還將負責協調您作為計劃會員所接受的其他承保服務 這包括,但不限於 : X 光 化驗室測試 各種治療 專科醫生的護理 醫院住院 跟進護理 協調 您的服務包括向其他計劃服務提供者瞭解與諮詢有關您的護理情況, 瞭解護理進程等 如果您需要某些種類的承保服務或用品,您必須事前獲得主治醫生的核准 某些情況下, 您的主治醫生需要獲得我們的事前授權 ( 事前核准 ) 由於您的主治醫生將提供並協調您的醫療護理, 您應該將您過去的所有醫療記錄轉到您的主治醫生診所 此處附寄的 隱私權保護實行辦法的通知 告訴您我們將如何保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 如何選擇主治醫生? 如要選擇主治醫生, 您可以使用第一保健惠康護理計劃的 醫生 / 藥房名冊 或聯絡會員服務部 會員服務部電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部的代表會很樂意幫助您選擇一名新的主治醫生,並且可以回答您可能有的任何問題 更換您的主治醫生 您隨時可以出於任何原因更換您的主治醫生 同時, 您的主治醫生可能會離開我們計劃的服務提供者網絡, 因此您只能另外找一名新的主治醫生 如果您要更換您的主治醫生, 請記得, 可能限制您前往主治醫生轉介的某些專科醫生或醫院 ( 例如子網絡 (sub-network), 轉介圈 ) 此事項亦在下列 2.3 小節中提及 如要更換您的主治醫生,請致電會員服務部 ( 聯絡資訊如上所列,亦可在本手冊的封底找到 ) 會員服務部會進行核實,確保您要轉換過去的醫生仍然接受新病人 他們會更改您的會員記錄以顯示您的新主治醫生姓名, 並告知您更換主治醫生何時開始 他們還會給您寄來新的會員卡, 上面有您的新主治醫生姓名與電話號碼 除非會員服務部另作說明, 否則您的主治醫生更換將在您給會員服務部打電話的日期開始生效

55 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 38 如果您正在與一名即將離開我們網絡的服務提供者處進行特別的療程,我們會授權從服務提供者離開第一保健的日期起最多 90 天的過渡期,以確保您的護理的連續性,防止您的治療計劃出現間斷 此外,如果您處於懷孕的第二或第三個季度 ( 懷孕超過三個月 ) 而您的服務提供者離開我們的網絡,我們會授權最多 60 天的產後 ( 嬰兒出生之後 ) 護理,以確保護理的連續性 您必須致電第一保健會員服務部安排過渡期間的護理 第 2.2 小節哪些類別的醫療護理與其他承保服務可以無需獲得您的主治醫生事前核准? 您可以無需獲得您的主治醫生事前核准直接接受以下所列的服務 例行婦女保健護理,包括乳房檢查 乳房造影 ( 乳房 X 光檢查 ) 篩檢 宮頸測試與盆腔檢查等,只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可 流感疫苗 乙型 (B 型 ) 肝炎疫苗與肺炎疫苗,只要您是從網絡內的服務提供者處接受注射即可 在網絡內或網絡外服務提供者處接受的急診服務 網絡內的服務提供者暫時無法找到或者,例如,您暫時離開本計劃服務地區等情況下從網絡外服務提供者處接受的緊急護理服務 您在暫時離開計劃的服務地區期間在聯邦醫療保險認證合格的腎臟透析設施接受的腎臟透析服務 ( 如有可能,請在離開服務地區之前給會員服務部來電,以便我們能夠在您處於服務地區之外期間幫助安排讓您能夠得到維持性的腎臟透析 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2.3 小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 專科醫生是為專科疾病或身體某些部位疾病提供健康護理服務的醫生 專科醫生有很多類別 以下略舉數例 : 癌症專科醫生,專門為患有癌症的病人提供醫療護理 心臟專科醫生,專為患有心臟病況的病人提供醫療護理 整形外科醫生,專門為患有某些骨骼 關節或肌肉狀況的病人提供醫療護理 去看網絡內的專科醫生無需您的主治醫生事前核准 ( 轉介 ) 您可以 自我轉介, 直接自行前往尋求這些服務 不過, 如果您的專科醫生認為您需要特別治療,您的專科醫生則可能必須事先獲得我們計劃的核准 ( 這也稱作獲取 事前授權 (prior authorization)) 對於某些服務 ( 例如,家庭保健護理服務或長期使用的醫療器材 ),您的主治醫生或專科醫生將必須得到我們的 事前授權 (prior authorization) 才能提供這些服務 需要事前授權的所有服務完整目錄請參見第四章的福利圖表

56 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 39 如果一名專科醫生或其他網絡內的服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 年度之內我們可能會對您的計劃網絡的醫院 醫生與專科醫生 ( 醫療護理服務提供者 ) 作出更動 您的醫療服務護理服務提供者可能會出於種種原因離開您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生真的離開您的計劃, 您會有如下概略說明的某些權利與保障 : 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動, 但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務 我們會真誠地提前至少 30 天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃, 讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求 如果您仍然在接受治療, 您有權要求, 而我們則會與您協力確保您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者, 或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理 您可以聯絡第一保健惠康護理計劃的會員服務部,電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 第 2.4 小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 一般來說,您必須到網絡內的服務提供者處求醫 但是有一些例外,諸如您在網絡內沒有醫療護理服務提供者的情況下需要急診服務或緊急護理服務 ( 一般是在您身處服務地區之外的情況下 ) 及服務地區之外的腎臟透析 ( 洗腎 ) 服務等情形 在這些情況下,您無需獲得事前授權即可到網絡外求醫 不過,如果您需要我們網絡內不能提供的特別服務,請與本計劃聯絡獲取網絡外服務的事前授權 如果本計劃授權網絡外服務,您的網絡外服務分攤費用就像是您從網絡內的服務提供者處接受服務一樣 第 3 節 在您有急診狀況或需要緊急護理或者遇到災難時如何接受承保服務 第 3.1 小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 甚麼叫 醫療急診狀況 (medical emergency)?如遇醫療急診狀況您應該怎麼辦? 醫療急診 (medical emergency) 所指情況的是,您或其他對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命 失去肢體或失去肢體的功能 症狀可以是生病 受傷 劇痛或者急劇惡化的病情 如果您有醫療急診狀況: 儘快取得幫助 致電 911 求助或前往最近的急診室或醫院 如果需要,叫一部救護車 您無需主治醫生核准或轉介

57 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 40 要儘快,要確保我們的計劃得到告知有關您的急診情況 我們需要對您的急診護理進行跟進治療 您或其他甚麼人應該致電告訴我們有關您的急診的情況,一般應該在 48 小時之內 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 您可以用第一保健惠康護理計劃會員卡背面或本手冊封底的電話號碼致電會員服務部 如果您有醫療急診, 哪些費用獲得承保? 聯邦老人醫療保險不為美國及其領地之外的急診醫療護理提供承保 但是透過我們的計劃, 只要您需要, 無論何時 無論在美國或其任何領地, 您均可獲得急診醫療護理的承保 如果採用其他交通手段前往急診室可能危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 詳情請參見本手冊第四章福利圖表 您還獲得全世界範圍內的急診護理與緊急護理的承保 更多資訊請參見第四章 如果您有急診狀況,我們會與負責您的急診護理的醫生通話, 幫助管理與跟進您的護理 為您提供急診服務的醫生會決定您的醫療急診狀況是否穩定與何時結束 急診結束之後,您有權得到跟進護理以確保您的狀況繼續保持穩定 您的跟進護理亦將得到本計劃承保 如果您的急診護理是由網絡外的服務提供者提供,一旦您的醫療狀況與各種情況許可, 我們便會安排網絡內的服務提供者接手您的護理 如果不是真正意義上的急診怎麼辦? 有些時候很難知道您是否真的遇到急診狀況 例如, 您可能會前往接受急診護理, 認為自己的健康極其危險, 而醫生可能會說根本不是急診狀況 如果結果不是急診,只要您合理地認為您的健康處於極大危險之中,我們便會承保您的護理 不過,在醫生說過不是急診之後,我們一般不會承保額外的醫療護理,除非您以下列兩種方式之一接受額外護理: 您到網絡內的服務提供者處接受額外的護理 或者 您所接受的額外護理被視為 緊急護理服務 並且您遵循獲取此項緊急護理必須遵守的規則,並且您按照規定接受此項緊急護理 ( 詳情請見下文第 3.2 小節 ) 第 3.2 小節 在需要緊急護理服務的情況下接受護理 甚麼是 緊急護理服務 (Urgently Needed Services)? 緊急護理服務 (Urgently Needed Services) 是不屬於急診 沒有預見到的病症 傷痛或狀況,需要立即進行醫療護理 緊急護理服務可以是由網絡內的服務提供者提供,而在計劃的網絡服務提供者暫時不能提供服務或無法聯絡的情況下也可以由網絡外的服務提供者提供 例如,沒有預見到的狀況可能是您的一種已知症狀在沒有預見到的情況下突然發作 如果您在需要緊急護理服務時人在本計劃的服務地區之內怎麼辦? 您永遠應該到網絡內服務提供者處接受緊急護理服務 不過, 如果網絡內的服務提供者一時不能提供服務或無法聯絡,而等待網絡內有服務提供者能夠提供服務再接受服務不合情理, 我們會承保您在網絡外服務提供者處接受的緊急護理