H CC 2018 ANOC-EOC_CHN-V5-Final-508

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1 年度福利更動通告 承保證書 惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 2018 CompleteCare (HMO SNP) 紐約市與拿索郡 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 H H3359_LGL18_01v2ch 034 Accepted

2 第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) Healthfrst CompleteCare (HMO SNP) 由第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 提供 2018 年度福利更動通告 您目前註冊參加的是第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 明年本計劃的費用與福利將會有一些更動 本手冊將告訴您有哪些更動 現在做甚麼 1. 問一問 : 哪些更動適用於您 o o o o o 檢查一下我們的福利與費用的更動情況, 看看這些更動是否會影響到您 重要的是, 您現在應該檢查一下您的承保, 確保明年還能滿足您的需要 這些更動是否影響到您所使用的服務? 請看第一與第二部份有關我們計劃的福利與費用更動情況的資訊 用本手冊檢查一下我們的處方配藥承保的更動情況, 看看這些更動是否會影響到您 您的藥物是否仍然得到承保? 您的藥物是否在別的層級, 有不同的分攤費用? 您的任何藥物是否有新的限制, 例如在您配取您的處方藥物之前需要我們的核准? 您是否可以繼續使用同一家藥房? 使用該藥房是否會令費用發生變化? 請看 2018 年藥物目錄與第一部份有關我們配藥承保更動情況的資訊 檢查一下您的醫生與其他服務提供者明年是否還會留在我們的網絡 您的醫生還在我們的網絡嗎? 您所使用的醫院或其他服務提供者呢? 請看第一部份有關我們的醫療服務提供者名錄的資訊 考慮您的總體醫療護理費用 您要為服務與您常用的處方藥物支付多少? 您要支付多少保費與自付扣除金? 您要為計劃支付的費用總額與其他老人醫療保險承保選擇相比較是高還是低? 考慮一下您如果留在我們的計劃是否會覺得滿意 2. 對比 : 瞭解其他計劃選項 o 查看您地區內計劃的承保與費用 在 網站的 Medicare Plan Finder( 老人醫療保險計劃搜尋 ) 使用個性化搜索功能 點擊 Find health & drug plans ( 搜尋健保計劃與配藥計劃 )

3 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 1 查看您的 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊封底的列表 如要瞭解有關您的選擇的詳細情況, 請參見 4.2 小節 o 縮小選擇範圍找到您喜歡的計劃後, 在計劃的網頁確認您的費用與承保 3. 選擇 : 決定您是否希望要更換您的計劃 如果您希望保有第一保健惠康護理計劃, 您不需要做任何事情 您會留在第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 其他資料來源 如要更換至可能可以更好地滿足您需求的不同計劃, 您可以隨時更換計劃 您的新的承保將在下一個月份的第一天開始 如要瞭解有關您的選擇的詳細情況, 請參見第 13 頁 2.2 小節 本資訊有英語與西班牙語版本供免費索取 更多資訊請聯絡我們的會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障人士請致電 TDD/TTY ) 服務時間每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部還可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 This document is available for free in English and Spanish. Please contact our Member Services number at for additional information (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am-8pm. Este documento está disponible de forma gratuita en Ingles y español. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de atención los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本資訊可以不同形式提供, 包括盲文及大字印本 如果您需要以其他形式或語言提供計劃資料, 請用上列電話號碼致電會員服務部 本計劃的承保符合最低基本承保 (minimum essential coverage, 簡稱 MEC) 的條件, 符合病人保護與可負擔健保法案 (Afordable Care Act, 簡稱 ACA) 有關個人分攤責任的規定 詳情請瀏覽國稅局 (Internal Revenue Service, 簡稱 IRS) 的網站 關於第一保健惠康護理計劃 以第一保健老人醫療保險計劃 (Healthfrst Medicare Plan) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州醫療補助計劃簽有合約的管理式保健計劃 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 在本手冊中如果提到 我們 或 我們的, 指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健惠康護理計劃 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval May 31, 2020 (Approved 05/2017) H3359_LGL18_01v2ch 034 Accepted

4 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 年重要費用概覽 下列圖表對在幾個重要方面對第一保健惠康護理計劃 2017 年與 2018 年的費用作了對比 請注意,這只是更動情況的摘要 重要的是您要閱讀本 福利更動通告 的其他部份,並查看所附的 承保證書 (Evidence of Coverage),瞭解其他福利或費用的更動是否影響到您 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 計劃的月費 * * 您的保費可能高於或低於此一數額 詳情請見第 1.1 小節 醫生診所就診 醫院住院包括住院重症護理 住院復健護理 長期護理醫院與其他類別的醫院住院服務 醫院住院護理從您根據醫囑被正式收進醫院之日開始 您出院的前一天是您住院的最後一天 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $41.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 主治醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 專科醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 $0 年度自付扣除金 如屬醫療上所必需,每天 $0 定額手續費,住院天數沒有限制 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $39.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 主治醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 專科醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 $0 年度自付扣除金 如屬醫療上所必需,每天 $0 定額手續費,住院天數沒有限制

5 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 3 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) D 部份處方配藥承保 ( 詳情請見第 1.6 小節 ) 自付費用最高限額這是您將要為 A 部份與 B 部份承保服務支付的最高額度 ( 詳情請見第 1.2 小節 ) 根據您的 額外補助 的層級,您支付下列費用分攤數額: 自付扣除金 (Deductible) : $0 或最高 $400 初始承保階段定額手續費 / 共同保險: 藥物第一層次: - $0 定額手續費或 - $1.20 定額手續費或 - $3.30 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 所有其他藥物: - $0 定額手續費或 - $3.70 定額手續費或 - $8.25 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 $3,400 您不用為 A 部份與 B 部份承保服務自付費用最高限額支付任何費用 根據您的 額外補助 的層級,您支付下列費用分攤數額: 自付扣除金 (Deductible) : $0 或最高 $405 初始承保階段定額手續費 / 共同保險: 藥物第一與第二層次: - $0 定額手續費或 - $1.25 定額手續費或 - $3.35 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 所有其他藥物: - $0 定額手續費或 - $3.70 定額手續費或 - $8.35 定額手續費或最多 - 25% 共同保險 $3,400 您不用為 A 部份與 B 部份承保服務自付費用最高限額支付任何費用

6 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 年度福利更動通告 目 錄 2018 重要費用概覽... 2 第一部份:明年福利與費用的更動情況... 5 第 1.1 小節 月費更動情況... 5 第 1.2 小節 您的自付費用最高限額更動情況... 5 第 1.3 小節 服務提供者網絡更動情況... 6 第 1.4 小節 藥房網絡更動情況... 6 第 1.5 小節 醫療服務福利與費用更動情況... 6 第 1.6 小節 D 部份處方配藥承保更動情況... 7 第二部份:決定選擇哪一項計劃... 9 第 2.1 小節 如果您想要留在第一保健惠康護理計劃... 9 第 2.2 小節 如果您想要轉換計劃... 9 第三部份:轉換計劃的截止日期 第四部份:免費提供有關老人醫療保險諮詢的計劃 第五部份:幫助支付處方配藥費用的計劃 第六部份:您有甚麼問題嗎? 第 6.1 小節 如何向第一保健惠康護理計劃求助 第 6.2 小節 如何向聯邦老人醫療保險求助 第 6.3 小節 如何向醫療補助計劃求助... 12

7 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 5 第一部份 明年福利與費用的更動情況 第 1.1 小節 月費更動情況 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 月費 ( 除非醫療補助為您支付您的老人醫療保險 B 部份的保費, 否則, 您還必須繼續支付該部份保費 ) 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $41.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 根據您的收入與醫療補助的資格層級,您支付下列數額: $0 或最高 $39.00 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付聯邦醫療保險 B 部份保費,否則您自己必須繼續支付該項保費 ) 第 1.2 小節 您的自付費用最高限額更動情況 為了保護您,聯邦老人醫療保險規定所有保健計劃都要對您在年度之內應支付多少自付費用設定限額 此項限制稱作 自付費用最高限額 如果您達到了自付費用的最高限額,在年度剩餘時間內您一般無需再為 A 部份與 B 部份承保服務支付任何自付費用 費用 2017( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 自付費用最高限額 由於我們的會員還同時得到醫療補助的援助,因此很少會有會員會達到自付費用最高限額 您不用為 A 部份與 B 部份承保服務自付費用最高限額支付任何費用 $3,400 $3,400 您為 A 部份與 B 部份承保服務支付了 $3,400 自付費用之後,該日曆年度的剩餘時日中 A 部份與 B 部份承保的服務您無需付費 獲得承保的醫療服務,您所支付的費用 ( 諸如定額手續費與自付扣除金等 ) 亦可計入您的最高自付費用總額 您的計劃保費及為處方藥物支付的費用不能計入您的自付費用最高限額

8 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 6 第 1.3 小節 服務提供者網絡更動情況 明年我們的醫生網絡也有更動 最新的醫生名冊 / 藥房指南可在我們的網站上查到,網址是 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生名冊 / 藥房指南 請查看一下 2018 年的醫生名冊 / 藥房指南,瞭解您的服務提供者 ( 主治醫生 專科醫生 醫院等 ) 是否屬於我們的網絡 重要的是您要知道, 年度之內我們可能會對作為您的計劃組成部份的醫院 醫生與專科醫生 ( 醫療護理服務提供者 ) 作出更動 您的醫療服務護理服務提供者可能會出於種種原因離開您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生真的離開您的計劃, 您會有如下概要說明的某些權利與保障 : 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動, 但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務 我們會盡力提前至少 30 天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃, 讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求 如果您仍然在接受治療, 您有權要求, 而我們則會與您協力確保, 您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者, 或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理 第 1.4 小節 藥房網絡更動情況 您為處方藥物支付的數額可能要看您是在哪一家藥房配藥 老人醫療保險配藥計劃有藥房網絡 大多數情況下, 您的處方藥物只有到我們的網絡藥房配藥方可獲得承保 明年我們的藥房網絡有所更動 最新的醫生 / 藥房名冊可在我們的網站 上找到 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生 / 藥房名冊 請查看一下 2018 年的醫生 / 藥房名冊,瞭解哪些藥房屬於我們的網絡 第 1.5 小節 您的醫療服務福利與費用更動情況 請注意, 本 年度福利更動通告 告訴您的只是您的老人醫療保險福利與費用有甚麼更動 明年我們將更動某些醫療服務的承保 下文的資訊對這些更動作了說明 有關這些服務的承保與費用,詳情請見您 2018 年 承保證書 (Evidence of Coverage) 的第四章 醫療福利圖表 ( 甚麼獲得承保及您應該支付多少費用 ) 在本信封內我們給您附上了一份 承保證書 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 全世界範圍急診與緊急護理承保計劃福利最高年度承保限額 沒有年度承保限額 美國以外的急診與緊急護理最高計劃福利年度承保限額是 $100,000

9 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 7 費用 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 自選藥物與用品 在參與計劃的地點購買第一保健核准的非處方自選藥物與保健相關用品全額承保每年最高可達 $660( 每個月 $55) 在參與計劃的地點購買第一保健核准的非處方自選藥物與保健相關用品全額承保每年最高可達 $900( 每個月 $75) 第 1.6 小節 D 部份處方配藥承保更動情況 對我們的藥物目錄所作的更動 我們的承保藥物目錄稱作 處方藥一覽表 (Formulary) 或 藥物目錄 (Drug List) 在本信封內給您寄來了一份我們的藥物目錄 我們對我們的藥物目錄作出了更動,其中包括對我們所承保藥物的更動及適用於我們對某些藥物承保的限制等方面的更動 請查看一下藥物目錄,確保您的藥物明年能夠得到承保,並瞭解是否有任何限制 如果您受到藥物更動的影響,您可以: 與您的醫生 ( 或其他開具處方的人 ) 一起要求本計劃作出例外處理,承保該藥物 m 如要瞭解您應該如何要求作出例外處理,請見您的 承保證書 第九章 ( 如果您有問題或需要投訴怎麼辦 ( 承保 上訴 投訴 )) 或致電會員服務部 與您的醫生 ( 或開具處方者 ) 一起尋找我們承保的其他藥物 您可以致電會員服務部索取治療同樣症狀的承保藥物目錄 在計劃年度最初 90 天或承保的最初 90 天期間,根據規定, 在某些情況下我們必須為處方藥一覽表上沒有的藥物承保一次性臨時用量, 避免治療中斷 ( 如要瞭解您何時能夠獲得臨時供應以及如何提出要求,請見 承保證書 第五章第 5.2 小節 ) 在您獲得一種藥物的臨時供應期間,您應該與您的醫生商量,確定在臨時用藥用完之後怎麼辦 您可以轉用本計劃承保的另一種藥,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥 如果您 2017 年獲准對處方藥一覽表作出例外處理,該項例外處理會在承保裁決核准信函中註明的承保終止日期終止 處方配藥費用的更動 請注意 : 如果您已經參加某項計劃幫助您支付配藥費用 ( 額外補助 ), 有關 D 部份處方配藥費用的資訊可能不一定適用於您 我們另外給您寄來一個插頁,稱作 有關獲得額外補助支付配藥費用人士的 承保證書 附加條款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs,亦稱 低收入補貼附加條款 或低收入附加條款),告知有關您的配藥承保情況 如果您得到 額外補助, 但是到 2017 年 9 月 30 日還沒有收到該插頁,請給會員服務部來電索取 低收入附加條款 電話號碼可在本手冊的第 7.1 小節找到 配藥分為五個 付款階段 您為一種 D 部份藥物支付多少數額取決於您是處於哪一個 配藥付款階段

10 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 8 ( 有關這些付款階段的詳細資訊,可參閱您的 承保證書 第六章第 2 節 ) 下列資訊顯示前兩個階段 年度自付扣除金階段與初始承保階段明年的更動情況 ( 大多數人都不會達到另外兩個階段 承保缺口階段或災難承保階段 如要瞭解您在這些階段費用的資訊,請請參閱您的 福利概覽 或 承保證書 第六章第 6 與第 7 節 ) 自付扣除金階段的更動情況 階段 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 第一階段 : 年度自付扣除金階段在這一階段,您支付您的 D 部份藥物的全部費用,直到您達到年度自付扣除金限額 自付扣除金數額是 $400 根據您所獲得的 額外補助 的層級, 您的自付扣除金數額為 $0 或 $82 ( 如要瞭解您的自付扣除金是多少, 請參見另外的 低收入補貼附加條款 (LIS Rider) 郵件 ) 自付扣除金數額是 $405 根據您所獲得的 額外補助 的層級, 您的自付扣除金數額為 $0 或 $83 ( 如要瞭解您的自付扣除金是多少, 請參見另外的 低收入補貼附加條款 (LIS Rider) 郵件 ) 您的初始承保階段定額手續費更動情況 如要瞭解定額手續費與共同保險如何運作,請查閱 承保證書 第六章第 1.2 小節 您可能為您的承保服務支付的自付費用類別

11 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 9 階段 2017 ( 今年 ) 2018 ( 明年 ) 第二階段 : 初始承保階段 在您付清了年度自付扣除金數額之後,您便進入 初始承保階段 在這一階段,本計劃支付其應該為您的承保藥物費用的分攤份額,您則支付您的分攤份額 這一排列出的是您在提供標準分攤費用的網絡藥房配藥時一個月 (30 天 ) 用量的費用 有關長期用量或郵購處方配藥等方面的資訊, 請參見您的 承保證書 第六章第 5 節 我們挪動了我們的藥物目錄上一些藥物的層次 如要瞭解您的藥物是否挪到別的層次,請查看 藥物目錄 您以標準分攤費用在網絡藥房配藥時一個月用量的費用 : 副廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 優惠原廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 非優惠原廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 特殊藥物 : 您最多支付費用總額的 25% 在您的配藥費用總額達到 $3,700 之後, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 您以標準分攤費用在網絡藥房配藥時一個月用量的費用 : 優惠副廠藥 : $0 定額手續費副廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 優惠原廠藥 : 您最多支付費用總額的 25% 非優惠藥物 : 您最多支付費用總額的 25% 特殊藥物 : 您最多支付費用總額的 25% 在您的配藥費用總額達到 $3,750 之後, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 承保缺口與災難承保階段的更動情況 另外兩個承保階段 承保缺口階段或災難承保階段專為藥物費用超高的人設定 大多數會員都不會達到承保缺口階段或災難承保階段 如要瞭解您在這些階段費用的資訊,請參閱您的 福利概覽 (Summary of Benefts) 或 承保證書 第六章第 6 與第 7 節 第二部份 決定選擇哪一項計劃 第 2.1 小節 如果您想要留在第一保健惠康護理計劃 如要留在我們的計劃,您無需採取任何行動 如果您沒有註冊參加其他計劃,也沒有轉換到傳統老人醫療保險,您將自動註冊留在我們的計劃成為 2018 年的會員 第 2.2 小節 如果您想要轉換計劃 我們希望您明年仍然是我們的會員,但是如果您 2018 年想要轉換計劃,您可以按照下列步驟辦理: 第一步:瞭解您的選擇,比較您的選擇 您可以參加其他老人醫療保險計劃

12 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 或者 您可以隨時轉回傳統老人醫療保險 您的新的承保將在下一個月份的第一天開始 如果您轉回傳統老人醫療保險, 您將需要決定是否參加老人醫療保險的處方配藥計劃 如要瞭解有關傳統老人醫療保險及不同類別的老人醫療保險計劃的詳情,請閱讀 2018 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 致電您所在州的州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 見第 5 部份 ) 或致電聯邦老人醫療保險 ( 見第 7.2 小節 ) 您亦可利用聯邦老人醫療保險網站上的老人醫療保險計劃搜尋站 (Medicare Plan Finder) 搜尋您居住區的計劃資訊 登錄 Find health & drug plans ( 搜尋保健計劃與配藥計劃 ) 在這裡您可以找到有關老人醫療保險計劃的費用 承保與品質評級 此處提醒一下,第一保健老人醫療保險計劃還有其他老人醫療保險計劃提供 其他這些計劃的承保 月費與費用分攤可能會不同 第二步:變更您的承保 如要更換到其他老人醫療保險計劃,您只須註冊參加該新計劃即可 您將自動退出第一保健惠康護理計劃 如要轉回傳統老人醫療保險並參加一項處方配藥計劃,您只須註冊參加新的配藥計劃即可 您將自動退出第一保健惠康護理計劃 如要轉回傳統老人醫療保險而不參加處方配藥計劃,您必須 : o 給我們寄來書面退保要求 如果您需要瞭解如何辦理,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊第 7.1 小節找到 ) o 或者 您亦可每週七天每天 24 小時隨時聯絡聯邦老人醫療保險要求退出計劃, 電話號碼是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: TTY 如果您轉到傳統老人醫療保險而不另外註冊參加一項老人醫療保險處方配藥計劃, 聯邦老人醫療保險可能會將您註冊到一家配藥計劃, 除非您決定不要自動註冊 第三部份 轉換計劃的截止日期 因為您同時符合老人醫療保險與全額醫療補助福利的資格, 您可以在任何時候更換您的老人醫療保險承保 您可以在任何時候轉換到其他的老人醫療保險保健計劃 ( 是否另加老人醫療保險處方配藥計劃均可 ) 或轉回到傳統老人醫療保險 ( 是否另加老人醫療保險處方配藥計劃均可 ) 第四部份 免費提供有關老人醫療保險與醫療補助諮詢的計劃 州健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 是每一個州的政府計劃,配備有訓練有素的專業諮詢人員 在紐約州,州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program),或者叫 HIICAP

13 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 11 HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃均無關聯 ) 它是從聯邦政府取得報酬,專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 HIICAP 的諮詢人員能夠幫助您回答有關老人醫療保險的疑慮或問題 他們能夠幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇,回答您有關如何轉換計劃的問題 您可以撥打 HIICAP 的電話號碼 您可以瀏覽 HIICAP 的網站 ( 瞭解更多有關該機構的資訊 如對您的紐約州醫療補助福利有疑問, 請聯絡紐約州衛生署醫療補助計劃, 電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 8:30 至晚上 8:30, 週六上午 10:00 至下午 6:00, 聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY 詢問加入另一項計劃或者回到傳統老人醫療保險將如何影響您如何獲得您的紐約州醫療補助承保 第五部份 幫助支付處方配藥費用的計劃 您可能符合資格獲得補助來支付您的處方配藥費用 以下我們列出了不同類別的補助: 聯邦老人醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 由於您享有醫療補助, 您可能已經註冊參加 額外補助 ( Extra Help ), 也稱作低收入補貼 (Low Income Subsidy) 額外補助幫助支付您處方配藥保費 年度自付扣除金與共同保險 由於您符合資格, 您不會有承保缺口或延緩註冊罰款 如果您對額外補助有甚麼問題, 請致電 :: o MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY ,服務時間每週七天,每天 24 小時; o 社會安全局,電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 聽力語言殘障人士請致電 TTY ( 申請 ); 或者 o 您所在州的醫療補助辦公室 ( 申請 ) 來自您所在州配藥補助計劃 (state s pharmaceutical assistance program) 的補助 紐約州有一項計劃稱作耆老配藥保險計劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage program,簡稱 EPIC) 專門根據人們的財務需要 年齡或醫療狀況幫助他們支付處方配藥費用 如要瞭解該計劃的詳細情況,請向您所在州的醫療保險協助計劃 ( 該機構的名稱與電話號碼見本手冊第二章第 7 節 ) 查詢 愛滋病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 感染者處方配藥分攤費用補助? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 幫助確保攜帶病毒 / 患有愛滋病並符合愛滋病用藥補助計劃的人士獲得能夠拯救其生命的愛滋病用藥 申請人必須符合某些標準, 包括州居住證明以及 HIV 病毒攜帶者證明 符合該州規定的低收入以及無保險 / 保險承保額度不足證明 同時獲得愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 承保的老人醫療保險 D 部份處方藥物符合愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處方配藥費用分攤補助 如要瞭解資格條件的標準 承保藥物或如何註冊參加該項計劃, 請致電

14 第一保健惠康護理計劃 2018 年度福利更動通告 12 第六部份您有甚麼問題嗎? 第 6.1 小節 如何向第一保健惠康護理計劃求助 您有甚麼問題嗎? 我們在這裡為您提供幫助 請致電會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 我們的電話服務時間是每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打這些電話號碼免費 請閱讀您的 2018 年 承保證書 (Evidence of Coverage) ( 其中有關於明年的福利與費用的詳情 ) 本 年度福利更動通告 概要說明 2018 年您的福利與費用的更動情況 如要瞭解詳情,請參閱 2018 年的第一保健惠康護理計劃的 承保證書 該 承保證書 是您的計劃福利的法定詳細說明 承保證書 說明了您有哪些權利以及在接受承保服務與購買處方藥物時應該遵循的規則 在本信封內我們給您附上了一份 承保證書 瀏覽我們的網站您亦可瀏覽我們的網站,網址是 這裡提醒一下,我們的網站上有關於我們的醫生網絡的最新資訊 ( 醫生名冊 / 藥房指南 ) 和我們的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 / 藥物目錄 ) 第 6.2 小節 如何向聯邦老人醫療保險求助如要直接從聯邦老人醫療保險獲得資訊:請致電 MEDICARE ( ) 您可每週七天每天 24 小時隨時撥打 MEDICARE( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY 瀏覽聯邦老人醫療保險的網站您可以瀏覽聯邦老人醫療保險的網站 ( 其中有關於費用 承保及品質評定的資訊來幫助您對老人醫療保險計劃進行比較 您可利用聯邦老人醫療保險網站上的老人醫療保險計劃搜尋站 (Medicare Plan Finder) 搜尋您居住區的計劃資訊 ( 如要查看各項計劃的資訊,請到 Find health & drug plans ( 搜尋健保與配藥計劃 ) 閱讀 2018 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 手冊 您可以閱讀 2018 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 手冊 每年秋天,此手冊都會寄給享有老人醫療保險的人士 其中有關於老人醫療保險福利 權利與保障等方面的概述,並回答關於老人醫療保險方面的常見問題 如果您沒有收到此手冊,可以每天 24 小時,每週七天隨時到聯邦老人醫療保險的網站 ( 下載或致電 MEDICARE ( ) 索取 聽力語言殘障人士請致電 TTY 第 6.3 小節 如何向醫療補助計劃求助 如要從醫療補助獲取資訊, 可致電紐約州醫療補助計劃, 號碼是 聽力語言殘障人士請致電

15 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保證書 (Evidence of Coverage): 第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 )(Healthfrst CompleteCare (HMO SNP)) 會員的老人醫療保險醫療福利與服務及處方配藥承保 本手冊詳細說明 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理 長期護理 在您家中與社區為您提供的服務及處方配藥承保 手冊還說明如何使您所需要的醫療護理與處方藥物得到承保 本手冊是重要法律文件 請妥善保存 本計劃,亦即第一保健惠康護理計劃由以第一保健老人醫療保險計劃 ( Healthfrst Medicare Plan ) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 提供 ( 在本 承保證書 (Evidence of Coverage) 中如果提到 我們 或 我們的,指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健惠康護理計劃 以第一保健老人醫療保險計劃 (Healthfrst Medicare Plan) 的名稱運營的第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州醫療補助計劃簽有合約的管理式保健計劃 (HMO) 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 本文件有英文與西班牙文版本供免費索取 如需更多資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY ) 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 This document is available for free in English and Spanish. Please contact our Member Services number at for additional information (TTY users should call ). Hours are 7 days a week from 8am-8pm. Este documento está disponible de forma gratuita en español, y chino. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de atención los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本資訊可以不同形式提供, 包括盲文及大字印本 如果您需要以其他形式或語言提供計劃資料, 請用上列電話號碼致電會員服務部 福利 保費 自付扣除金, 與 / 或定額手續費 / 共同保險 2019 年 1 月 1 日可能會更動 處方藥一覽表 藥房網絡, 與服務提供者網絡可能會隨時更動 必要時您會收到通知 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 05/2017) H3359_LGL18_01v2ch 034 Accepted

16 目錄 2018 年承保證書 目 錄 此章節目錄與頁碼是您的起點 如需幫助尋找您所需要的資訊, 請翻到每一章節的第一頁 在每一章節的開頭, 您會找到有關內容的詳細目錄 第一章如何開始作一名會員... 1 告訴您參加老人醫療保險醫療計劃意味著甚麼以及如何使用本手冊 告訴您我們將要給您寄來的材料 您的保費 您的計劃會員卡以及如何幫助我們隨時更新您的會員記錄 第二章重要電話號碼與資源 告訴您如何與我們的計劃 ( 第一保健惠康護理計劃 ) 及包括聯邦老人醫療保險 州健康保險協助計劃 (SHIP) 品質改進組織 社會安全局 醫療補助( 州政府為低收入人士提供的醫療保險 ) 幫助人們支付處方配藥費用的計劃及鐵路工人退休委員會等在內的其他機構聯絡 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 說明作為我們計劃的會員您需要瞭解的有關如何接受醫療護理服務的事項 內容包括如何到本計劃網絡內的服務提供者處就診及遇到急診時如何接受護理等 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 )...45 詳細說明作為本計劃的會員您哪些類別的醫療護理服務獲得承保,哪些不能獲得承保 告訴您作為您的分攤費用,您應該為您的承保醫療服務支付多少費用 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 說明獲取您的 D 部份藥物時應該遵循的規則 告訴您如何使用本計劃的 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Formulary) 來瞭解哪些藥物獲得承保 告訴您哪些類別的藥物不予承保 說明適用於某些藥物承保的幾種限制 說明到何處獲取您的處方藥物 告訴您有關本計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 告訴您有關藥物承保的四 (4) 個階段 ( 自付扣除金階段 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 )(Deductible Stage, Initial Coverage Stage, Coverage Gap Stage, Catastrophic Coverage Stage) 及這些階段如何影響您為藥物支付的費用 說明有關您的 D 部份藥物的五 (5) 個費用分攤層次,告訴您在每一個費用分攤層次您必須為一種藥物支付多少費用

17 目錄 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的費用 說明如果您想要求我們付還本計劃應該為您的承保服務分攤的費用,您應該在何時及如何將賬單寄給我們 第八章您的權利與責任 說明作為我們計劃會員您有哪些權利與責任如果您認為您的權利沒有得到尊重, 您可以怎麼做 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 逐步告訴您,作為我們計劃的會員,如果您有甚麼問題或疑慮應該怎麼辦 說明如果您獲得您認為獲得我們計劃承保的醫療護理服務或處方藥物有困難,您應該如何要求作出承保決定及如何提出上訴 這包括要求我們對您的處方配藥承保規定與額外限制等作出例外處理及在您認為您的承保終止過早的情況下要求我們繼續承保醫院護理與某些類別的醫療服務 說明如何就護理品質 等待時間 客戶服務及其他疑慮提出投訴 第十章終止您在本計劃的會員資格 說明何時及如何終止您在本計劃的會員資格 說明在何種情況下我們計劃按照規定必須終止您的會員資格 第十一章法律通知 包括應該監管法規及反對歧視的通知 第十二章重要用語界定 對本手冊中使用的關鍵用語作出解釋

18 第一章如何開始作一名會員 1 第一章 如何開始作一名會員

19 第一章如何開始作一名會員 2 第一章如何開始作一名會員 第 1 節引言... 4 第 1.1 小節 您目前註冊參加的是第一保健惠康護理計劃,是一項專門的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 特殊需要計劃 )...4 第 1.2 小節 這本 承保證書 是作甚麼用的?... 4 第 1.3 小節 有關本 承保證書 的法律資訊... 5 第 2 節 您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員?... 5 第 2.1 小節 您的資格規定... 5 第 2.2 小節 甚麼叫聯邦老人醫療保險 A 部份與 B 部份?... 6 第 2.3 小節 甚麼叫醫療補助?... 6 第 2.4 小節 第一保健惠康護理計劃的計劃服務地區... 7 第 2.5 小節 美國公民或合法居留者... 7 第 3 節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料?... 7 第 3.1 小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物...7 第 3.2 小節 醫生/ 藥房名冊 :本計劃網絡內所有服務提供者與藥房名冊... 8 第 3.3 小節 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Formulary))... 9 第 3.4 小節 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanation of Benefts,或簡稱 Part D EOB ): 為您的 D 部份處方藥物所支付費用的摘要報告... 9 第 4 節 您的第一保健惠康護理計劃月費... 9 第 4.1 小節 您每月計劃保費是多少?... 9 第 4.2 小節 您可以有多種方式支付您的計劃保費 第 4.3 小節 年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費? 第 5 節 第一保健惠康護理計劃的醫療補助每月抵扣費用 (Monthly Spend-down,又稱超標收入 (Surplus Income))...12 第 5.1 小節每月抵扣付款... 12

20 第一章如何開始作一名會員 3 第 6 節 請隨時更新您的計劃會員記錄 第 6.1 小節 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊 第 7 節 我們必須保護您的個人健康資料的隱私權 第 7.1 小節 我們確保您的健康資訊得到保護 第 8 節 其他保險如何與本計劃一起使用 第 8.1 小節 如果您還有其他保險, 誰應該先付款?... 13

21 第一章如何開始作一名會員 4 第 1 節 第 1.1 小節 引言 您目前註冊參加的是第一保健惠康護理計劃,是一項專門的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 特殊需要計劃 ) 您同時得到聯邦老人醫療保險與醫療補助的承保 老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人 年齡未滿 65 歲但身有某種殘障的人士以及患有末期腎病 ( 腎臟衰竭 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 醫療補助的承保取決於您住在甚麼州及您享有的是哪一類醫療補助 有些享有醫療補助的人士可獲得補助來支付其老人醫療保險的保費與其他費用 還有一些人則獲得聯邦老人醫療保險不予承保的額外服務與藥物的承保 您選擇透過我們的計劃 第一保健惠康護理計劃獲取您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理服務與處方配藥承保 老人醫療保險健保計劃有不同的類別 第一保健惠康護理計劃是一項特別的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 老人醫療保險 特殊需要計劃 (Special Needs Plan)),就是說,其福利是專門為有特殊醫療護理需要的人士設計的 第一保健惠康護理計劃特別為享有老人醫療保險並同時獲得醫療補助福利的人士設計 本計劃的承保符合最低基本承保 (minimum essential coverage, 簡稱 MEC) 的條件, 符合病人保護與可負擔健保法案 (Afordable Care Act, 簡稱 ACA) 有關個人分攤責任的規定 詳情請瀏覽國稅局 (Internal Revenue Service, 簡稱 IRS) 的網站 : 由於您從醫療補助獲得您老人醫療保險 A 部份與 B 部份分攤費用 ( 自負扣除金 定額手續費與共同保險 ) 補助, 您可能不需要為您的老人醫療保險醫療護理服務支付費用 醫療補助還會為您提供其他福利,承保聯邦老人醫療保險通常不予承保的醫療護理服務 您還得到聯邦老人醫療保險的額外補助,來支付您的老人醫療保險處方配藥費用 第一保健惠康護理計劃幫助為您協調管理所有這些福利,讓您能夠得到您有權得到的醫療護理服務與付款補助 第一保健惠康護理計劃由一家非營利機構運作 像所有的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃一樣,此項老人醫療保險特殊需要計劃由聯邦老人醫療保險核准 此項計劃還與紐約州醫療補助計劃簽有合約來協調您的醫療補助福利 我們很榮幸能夠為您提供老人醫療保險與醫療補助的醫療護理承保,包括您的處方配藥承保 長期護理及在您家中與社區為您提供的服務等 第 1.2 小節 這本 承保證書 講的是甚麼? 本 承保證書 告訴您如何透過我們的計劃獲得您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理承保 長期護理 在您家中與社區為您提供的服務及處方配藥承保 本手冊說明您作為本計劃會員的權利與責任 甚麼獲得承保及您需要支付多少費用

22 第一章如何開始作一名會員 5 承保 (coverage) 與 承保服務 (covered services) 這兩個用語指的可以為作為第一保健惠康護理計劃會員的您提供的醫療護理服務與長期護理 在您家中與社區為您提供的服務及處方藥物等 重要的是您要瞭解本計劃有些甚麼規則, 您能夠得到那些服務 我們鼓勵您抽出一點時間將本 承保證書 翻閱一遍 如果您有甚麼弄不清楚或有甚麼顧慮, 或者只是有甚麼疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊的封底找到 ) 第 1.3 小節 有關本 承保證書 的法律資訊 這是我們與您的合約的組成部份 本 承保證書 是我們與您就第一保健惠康護理計劃如何承保您的護理而簽訂合約的組成部份 此項合約的其他部份包括您的註冊表格 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs 又稱 處方藥一覽表 ( Formulary) 表及您收到我們所寄可能影響到您的承保的有關更動或條件的任何通知 這些通知有時候也稱作 附加條款 (riders) 修正條款 (amendments) 合約在 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日之間您註冊參加第一保健惠康護理計劃的月份有效 每一日曆年度, 聯邦老人醫療保險容許我們對我們所提供的計劃作出更動 這就是說,2018 年 12 月 31 日之後我們可以更改第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 的費用與福利 2018 年 12 月 31 日之後, 我們還可以選擇停止提供該計劃 或者在其他服務地區提供該計劃 聯邦老人醫療保險必須逐年核准我們的計劃 聯邦老人醫療保險 ( 老人醫療保險與醫療補助服務中心,Centers for Medicare & Medicaid Services) 必須逐年核准第一保健惠康護理計劃 只要我們選擇繼續提供本項計劃並且老人醫療保險再次核准本計劃, 您就可以繼續作為我們計劃的會員獲得老人醫療保險的承保 第 2 節您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員? 第 2.1 小節 您的資格規定 只要符合下列規定,您就有資格成為會員: 您享有老人醫療保險 A 部份與 B 部份 ( 下文第 2.2 小節對老人醫療保險 A 部份與 B 部份有說明 ) -- 及 -- 您居住在我們所服務的地理區劃 ( 下文第 2.4 小節對我們的服務地區有說明 ) -- 及 -- 您是美國公民或合法在美國居留者 -- 及 -- 您沒有末期腎病 ( 簡稱 ESRD),但是有少數例外,諸如染上 ESRD 時已經是我們提供的某項計劃的會員,或者是現在已經終止的其他計劃的會員 以及 -- 您符合以下說明的特殊資格規定 我們計劃的特別資格規定 我們的計劃是專門為滿足獲得醫療補助某些福利人士的需要而設計的 ( 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 如果您只參加了下列計劃, 您就不可能符合資格享用全額醫療補助福利 : 符合資格享用符合資格的老人醫療保險受益人 (Qualifed Medicare

23 第一章如何開始作一名會員 6 Benefciary,簡稱 QMB) 計劃 特殊低收入受益人 (Specifed Low-Income Medicare Benefciary,簡稱 SLMB) 計劃或符合資格的人士 (Qualifying Individual,簡稱 QI1) 計劃 如要符合資格參加我們的計劃,您必須符合條件獲得老人醫療保險的福利與全額醫療補助福利 請注意:如果您失去您的醫療補助資格但是可以合理地預期在三個月之內會重新獲得, 那麼您就仍然符合資格保留您在我們計劃的會員資格 ( 第四章第 2.1 小節告訴您在被視為持續資格期間的承保 此外,您必須: 1) 年滿 18 歲或 18 歲以上 2) 居住在本計劃的服務地區 ( 布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與里奇蒙郡諸郡區 ) 3) 患有一種慢性病或身有殘障,使您符合條件接受安養院層級的服務 4) 在參加本計劃的時候有能力安全留住在家中 5) 從您參加我們的計劃起需要下列一種或多種服務超過 120 天: o o o o o o o 在病人家中提供護理服務居家治療家庭健康助理服務居家個人看護服務成年人日間保健護理私人專職護士護理,或者根據消費者指示提供的個人看護服務 第 2.2 小節 甚麼叫老人醫療保險 A 部份與 B 部份? 在您最初登記參加老人醫療保險的時候,您收到過資料,說明有關老人醫療保險 A 部份與老人醫療保險 B 部份承保那些服務 請記住: 老人醫療保險 A 部份一般承保由醫院 ( 住院服務 ) 專業護理設施或家庭健康護理機構一類機構服務提供者提供的服務 老人醫療保險 B 部份則承保大部份其他醫療服務 ( 諸如醫生服務及其他門診服務等 ) 與某些項目 ( 諸如長期使用的醫療設備與用品 ) 第 2.3 小節甚麼叫醫療補助? 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用與長期護理費用的問題 每一個州決定哪些應該作為收入與經濟來源,甚麼人才有資格,哪些服務予以承保以及接受服務的費用等 州政府還可以決定如何運作他們的計劃,只要他們依循聯邦的指導原則即可 除此之外,還有很多計劃經由醫療補助提供,幫助享有醫療幫助的人們支付老人醫療保險的費用,諸如他們的老人醫療保險保費等 這些 老人醫療保險保費減免計劃 每年幫助收入與經濟有限的老人醫療保險

24 第一章如何開始作一名會員 7 會員省錢 符合資格並同時享有全額醫療補助福利的老人醫療保險受益人 (Qualifed Medicare Benefciary Plus Full Medicaid Benefts,簡稱 QMB+) 計劃 : 幫助您支付老人醫療保險 A 部份與 B 部份保費與其他分攤費用 ( 自付扣除金 共同保險 與定額手續費 ) 再加上全額醫療補助福利 特殊低收入並同時享有全額醫療補助福利的老人醫療保險受益人 (Specifed Low-Income Medicare Benefciary Plus Full Medicaid Benefts,簡稱 SLMB+): 幫助支付 B 部份保費再加上全額醫療補助福利 第 2.4 小節 第一保健惠康護理計劃的計劃服務地區 雖然聯邦老人醫療保險是一項聯邦計劃,第一保健惠康護理計劃則只能為居住在我們計劃服務地區的個人提供 如要保留我們計劃的會員資格,您必須持續在本計劃的服務地區居住 服務地區說明如下 我們的服務地區包括紐約州的這些郡區:布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與里奇蒙郡諸郡區 如果您計劃搬出這些服務地區,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 如果您搬遷,您將會有一個特別註冊期 (Special Enrollment Period),容許您轉回到傳統老人醫療保險或註冊參加您的新地點提供的一家老人醫療保險健保計劃或配藥計劃 同時, 很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址, 您要給社會安全局打電話 您可以在第二章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊 第 2.5 小節 美國公民或合法居留者 老人醫療保險健保計劃的會員必須是美國公民或能夠在美國合法居留者 如果您因為這一原因不符合資格繼續作為會員, 聯邦老人醫療保險 ( 聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 ) 會通知第一保健惠康護理計劃 如果您不符合此項規定, 第一保健惠康護理計劃必須讓您退出計劃 第 3 節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料? 第 3.1 小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物 在作為我們計劃的會員期間,如要獲取本計劃承保的任何服務與網絡藥房調劑處方,您都必須使用我們的會員卡 您還應向服務提供者出示您的醫療補助白卡 以下向您展示的是您的會員卡樣本: 只要您是我們計劃的會員, 您就不能使用您的老人醫療保險紅藍卡接受承保醫療服務 ( 常規臨床試驗研究與善終護理服務除外 ) 請保存好您的老人醫療保險紅藍卡以備以後需要時使用 這一點之所以重要,是因為:在作為計劃的會員期間,如果您接受承保服務時使用老人醫療保險紅藍卡,而不是使用第一保健惠康護理計劃的會員卡, 您可能必須自行負擔所有的費用 如果您的計劃會員卡損壞 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會給您寄來新卡 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 某些福利只能由紐約州醫療補助按服務收費計劃承保,而不是由第一保健惠康護理計劃承保 只能由紐約州醫療補助按服務收費計劃承保的服務,您必須使用紐約州發給的醫療補助白卡方可獲取

25 第一章如何開始作一名會員 8 第 3.2 小節 醫生 / 藥房名冊 :您的計劃網絡內所有服務提供者與藥房指南 醫生 / 藥房名冊列出我們網絡內服務提供者與長期使用醫療器材的供應商 名冊還包括網絡內的醫療補助服務提供者, 他們在醫生 / 藥房名冊中標有一顆星 甚麼叫 網絡內的服務提供者? 網絡內的服務提供者 指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款與計劃的分攤費用的醫生與其他保健護理專家 醫療團體 長期使用的醫療器材供應商 醫院 社區保健中心及其他保健護理設施 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務 服務提供者與供應商的最新名錄亦可在我們的網站上找到, 網址是 您為甚麼需要知道哪些服務提供者屬於我們的網絡? 知道哪些服務提供者屬於我們的網絡,這一點之所以重要,是因為除極少數例外情況,在您作為我們計劃的會員期間,您必須到網絡內的服務提供者處接受醫療護理與服務 僅有的例外是,在沒有網絡可以使用情況下 ( 一般是在服務地區之外 ) 的緊急護理 服務地區之外的腎臟透析服務與第一保健惠康護理計劃授權使用非網絡服務提供者 以及使用紐約州政府發給的醫療補助會員卡獲取醫療補助專門承保的額外福利與服務等情形 有關急診 網絡之外與服務地區之外承保的詳細資訊請見第三章 ( 將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 ) 如要尋找接受紐約州醫療補助的網絡內服務提供者,請在 醫生 / 藥房名冊 (Provider/Pharmacy Directory) 中搜尋醫生姓名或藥房名稱旁邊有無醫療補助的標記 如果您沒有 醫生 / 藥房名冊, 可致電會員服務部索取一本 ( 電話號碼在本手冊封底 ) 您亦可向會員服務部詢問有關我們計劃網絡服務提供者的其他資料, 包括他們的資歷 您亦可在我們的網站 查閱 醫生 / 藥房名冊 並下載 醫生 / 藥房名冊 會員服務部與網站均可為您提供我們網絡內服務提供者資料更動的最新情況 甚麼叫網絡藥房? 網絡藥房是同意為我們的計劃會員調劑承保處方藥物的所有藥房 您為甚麼需要瞭解網絡藥房? 您可以用 醫生 / 藥房名冊 來搜尋您所想要使用的網絡藥房 明年我們的藥房網絡有所更動 最新的醫生 / 藥房名冊可在我們的網站上查到,網址是 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生 / 藥房名冊 請查看一下 2018 年的 醫生 / 藥房名冊,瞭解哪些藥房屬於我們的網絡 如果您沒有 醫生 / 藥房名冊, 可致電會員服務部索取一本 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 任何時候您都可以致電會員服務部獲取藥房網絡更動的最新資料 您亦可在我們的網站 找到此項資訊 第 3.3 小節 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Formulary)) 本計劃有一份 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Formulary)) 我們將其簡

26 第一章如何開始作一名會員 9 稱為 藥物目錄 (Drug List) 它會告訴您哪些 D 部份處方藥物獲得第一保健惠康護理計劃所包括的 D 部份福利的承保 本目錄上的藥物是我們計劃在一組醫生與藥劑師的幫助下選出來的 目錄必須滿足聯邦老人醫療保險與醫療補助制定的規定 聯邦老人醫療保險與醫療補助已經核准第一保健惠康護理計劃的藥物目錄 除了 D 部份所承保的處方藥物之外,有些處方藥物會由您的醫療補福利為您承保 藥物目錄會告訴您如何瞭解哪些藥物在醫療補助福利項下為您承保 藥物目錄還會告訴您是否由甚麼規定會限制對您的藥物的承保 我們會給您寄來一份藥物目錄 如要獲取哪些藥物獲得承保的最新的完整資訊,可聯絡本計劃的網站 或致電會員服務部 ( 電話號碼在本手冊封底 ) 第 3.4 小節 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanation of Benefts,簡稱 Part D EOB ): 為您的 D 部份處方藥物所支付費用的摘要報告 如果您使用您的 D 部份處方配藥福利,我們會給您寄來一份摘要報告,幫助您瞭解並追蹤您為 D 部份處方配藥支付的數額 此摘要報告稱作 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanation of Benefts,或簡稱 Part D EOB ) 該 D 部份處方藥物 福利解說 告訴您或者代表您的其他人, 該月份您自己總共支付了多少 D 部份處方配藥費用, 我們為您的每一種 D 部份處方藥物支付了多少費用 第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 提供了有關 D 部份處方藥物 福利解說 的詳細資料,告訴您它如何能夠幫助您追蹤自己的配藥承保 另有 D 部份處方藥物 福利解說 摘要可供索取 如要索取一本, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 4 節 第 4.1 小節 您的第一保健惠康護理計劃月費 您每月計劃保費是多少? 在 2018 年,第一保健惠康護理計劃的月費是 $0 或 $39 此外,您必須繼續支付聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 不過, 由於您是符合雙重資格的特殊需要計劃會員, 享有全額醫療補助福利, 您的聯邦老人醫療保險 B 部份保費會由紐約州醫療補助負責支付 此外, 您還符合資格獲得聯邦老人醫療保險的額外補助, 為您提供幫助, 承付處方配藥承保的費用, 包括您的 D 部份每月保費, 所以您支付 $0 某些情況下您的計劃保費可能會較高 某些情況下您的計劃保費也可能會高於上列第 4.1 小節所列的數額 這種情況下文有說明 一些會員按規定必須支付 D 部份延緩註冊罰款,因為他們在最初符合資格時沒有參加老人醫療保險的配藥計劃,或者因為他們有連續 63 天或以上沒有 可替代 處方配藥承保 ( 可替代 指的是其配藥承保預期平均可支付至少相當於老人醫療保險的標準處方配藥承保 ) 對於這些會員來說, D 部份延緩註冊罰款會加到計劃每月保費之上 他們的保費金額將是每月計劃保費加上他們的 D 部份延緩註冊罰款金額 o 如果您獲得聯邦老人醫療保險的 額外補助 用以支付您的處方配藥費用,您不用支付延緩註冊罰款

27 第一章如何開始作一名會員 10 o o 如果您失去你的低收入補貼 額外補助, 如果您曾連續 63 天或以上沒有可替代處方配藥承保, 您可能需要支付 D 部份每月延緩註冊罰款 如果按照規定您必須支付 D 部份延緩註冊罰款,您的罰款額度取決於在您符合資格之後有多少個月份沒有配藥承保 第六章第 9 節對延緩註冊罰款有說明 有些會員必須支付聯邦老人醫療保險其他保費 除了支付計劃每月保費之外,有些會員還須支付老人醫療保險的其他保費 如上文第 2 節所說明,如要符合參加我們計劃的條件,您必須保持您的醫療補助資格,享有老人醫療保險須 A 部份並參加了老人醫療保險 B 部份 對於大多數第一保健惠康護理計劃的會員來說,醫療補助會為您支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合其資格 ) 和 B 部份保費 如果醫療補助沒有為您支付您的老人醫療保險保費,您自己則必須繼續支付聯邦老人醫療保險的保費才能繼續作為本計劃的會員 有些人因為年度收入較高而必須為 D 部份承保支付額外的數額, 這稱作根據收入狀況調整後的每月額外保費金額, 簡稱 IRMAA 額外金額 ) 如果您的收入是單身 ( 或結婚夫妻分開報稅 ) 超過 $85,000,或者結婚夫妻超過 $170,000,您必須將您的老人醫療保險 D 部份承保的額外金額直接支付給政府 ( 而非老人醫療保險計劃 ) 如果您必須支付額外數額,社會安全局而不是您的老人醫療保險計劃會給您寄一封信告訴您額外數額是多少 如果您遭遇人生變化事件,導致您的收入降低,您可以要求社會安全局重新考慮他們的決定 如果您必須支付額外數額,而您沒有支付,您將會被從本計劃退保 有關根據個人收入確定 D 部份保費的詳細資訊,請到本手冊第六章第 10 節查閱 您亦可瀏覽網站 或每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: TTY 您亦可致電社會安全局,電話號碼 聽力語言殘障人士請致電 TTY 您的 2018 年版 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 在 2018 年老人醫療保險的費用 部份告訴您有關這些保費的資訊 每一個享有老人醫療保險的人每年秋天都會收到一本 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 新參加老人醫療保險的人會在第一次登記之後一個月之內收到 您也可以在老人醫療保險的網站 ( 下載 2018 年版 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 或者您可以每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 索取印刷版本 聽力語言殘障人士請致電 TTY 第 4.2 小節 您可以有多種方式支付您的計劃保費 支付您的計劃保費有三 (3) 個途徑 我們每個月會給您寄一張賬單,說明您可以選擇哪種途徑來向我們支付保費 您亦可致電會員服務部要求更改支付月費的方式,或獲取更多資訊或幫助您更換其他付款選擇 如果您決定更改支付保費的方式,您的新付費方式最多可能要三個月的時間才能生效 在我們處理您的新付費方式期間,您必須負責保證及時支付您的計劃保費 選擇一:您可以用支票付款 除非您致電會員服務部要求每月寄送賬單,否則我們會按季度 ( 每三個月 ) 給您寄送賬單 您的付款期限是收

28 第一章如何開始作一名會員 11 到賬單之後月份的第一天 您可以用支票付款,寄到 Healthfrst Health Plan, Inc., P.O. Box 48243, Newark, NJ 您的支票抬頭請付給 Healthfrst Health Plan, Inc.,並請將您的賬號寫在支票上 ( 您的賬號會印在賬單上 ) 不要將支票抬頭寫成付給 Medicare ( 聯邦老人醫療保險 ) CMS ( 老人醫療保險與醫療補助服務中心 ) 或 HHS ( 聯邦衛生部 ) 選擇二:您可以用您的支票 / 儲蓄賬戶或您的信用卡或扣賬卡在網上支付 您亦可用您的支票 / 儲蓄賬戶 您的信用卡或扣賬卡在網上支付賬單,請登錄 ( 您的付款會每結帳週期自動從您的銀行賬戶或信用卡 / 扣賬卡上提取 ) 如果您選擇自動付款,您的保費金額會在您設定的第一次自動付款月份的同樣時間從您的賬戶中提取 如要瞭解詳情或需要幫助在網上支付您的賬單,請用本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部 選擇三:您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的計劃保費 您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的計劃保費 如要瞭解如何以此種方式支付您的每月計劃保費,詳情請聯絡會員服務部 我們會很樂意幫助您 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您支付計劃保費有麻煩怎麼辦? 您的計劃保費必須在您收到賬單之後下一個月份的第一天之前交到我們的辦公室 如果您按時交納保費有困難,請與會員服務部聯絡,瞭解我們是否能指引您參加甚麼計劃來幫助您支付計劃保費 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 4.3 小節年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費? 不可以 年度之內我們按規定不能更改計劃每月保費的收費金額 如果每月計劃保費下一年要更動,我們會在九月份告訴您,更動則會在 1 月 1 日開始生效 不過,在某些情況下保費中您應該支付的部份在年度之內則可能會更動 如果年度之內您符合資格獲得 額外補助 計劃或者失去 額外補助 計劃的資格,這種情況便會發生 如果一名會員符合資格獲得 額外補助 計劃支付其處方配藥承保費用, 額外補助 將會為該會員支付每月計劃保費的全部或部份 如果聯邦老人醫療保險只支付一部份保費, 我們會給您寄來聯邦老人醫療保險沒有支付數額的賬單 而年度之內失去資格的會員將會開始支付全部的每月保費 您可以在第二章第 7 節找到有關 額外補助 計劃的詳細資訊 第 5 節 第一保健惠康護理計劃的醫療補助每月抵扣費用 (Monthly Spenddown,又稱超標收入 (Surplus Income))

29 第一章如何開始作一名會員 12 第 5.1 小節 每月抵扣付款 抵扣數額或稱超標數額指的是由紐約市人力資源局或地方社會服務處所認定會員根據醫療補助計劃的條件規定必須每月向第一保健惠康護理計劃支付的可支配收入淨值 有超標數額的第一保健惠康護理計劃會員每月 15 日前後會收到賬單 如果您符合條件參加以下計劃:您應支付 : 醫療補助 ( 每月沒有抵扣費用 ) 無需向第一保健惠康護理計劃支付任何費用 醫療補助 ( 每月有抵扣費用 ) 向第一保健惠康護理計劃支付紐約市人力資源局 (New York City Human Resources Administration) 或地方社會服務處 (Local District of Social Services) 裁定的每月抵扣費用金額 在作為第一保健惠康護理計劃會員期間,如果您符合醫療補助的資格但有抵扣費用的附帶條件,您的每月付款金額將會作出調整 每月抵扣費用付款必須郵寄到: Healthfrst Health Plan, Inc. P.O. Box Philadelphia, PA 第 6 節 第 6.1 小節 請隨時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊 您的會員記錄資料來自您的申請表格, 包括您的地址與電話號碼 會員記錄顯示您的具體計劃承保,包括您的主治醫生 / 醫療團體 / 獨立醫生協會 本計劃網絡內的醫生 醫院 藥房及其他服務提供者需要有關於您的正確資訊 這些網絡服務提供者用您的會員記錄來瞭解您哪些服務與藥物獲得承保以及您的分攤費用數額是多少 由於這一原因,幫助我們隨時更新您的會員記錄十分重要 如有這些變動,請告訴我們: 您更改了姓名 地址 或電話號碼 您所有的任何其他醫療保險承保 ( 諸如您的僱主 您配偶的僱主 工傷補償或醫療補助等 ) 的變動 如果您有諸如汽車事故索償等任何責任索償 如果您住進安養院 如果您在計劃服務地區之外或網絡之外的醫院或急診室接受護理

30 第一章如何開始作一名會員 13 如果您的指定責任人 ( 諸如您提供照顧的人士 ) 發生變化 如果您參加臨床試驗研究 如果這些資訊有任何變動, 請致電會員服務部讓我們知道 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 同時, 很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該與社會安全局聯絡 您可以在第二章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊 請閱讀我們寄給您的有關其他保險承保的資訊 聯邦醫療保險規定我們必須彙集您所有其他任何醫療保險或配藥保險承保的資訊 這是因為我們必須將您所有的任何其他承保與您在本計劃下的福利進行協調 ( 如要瞭解在您有其他保險的情況下我們的承保如何運作, 請見本章第 8 節 ) 每年一次我們會寄給您一封信列出我們所知您的其他任何醫療保險或配藥保險承保 請仔細閱讀此項資訊 如果準確無誤,您無需採取任何行動 如果資訊有誤,或者如果您有其他承保沒有列出,請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 7 節 第 7.1 小節 我們必須保護您的個人健康資料的隱私權 我們確保您的健康資訊得到保護 聯邦與州均有法律保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 我們根據這些法律規定保護您的個人健康資料 有關我們如何保護您的個人健康資料的詳細資訊,請到本手冊第八章第 1.4 小節 第 8 節 其他保險如何與本計劃一起使用 第 8.1 小節如果您還有其他保險, 誰應該先付款? 如果您有其他保險 ( 比如雇主團體健康承保 ),聯邦老人醫療保險訂有規則來確定是我們計劃還是您的其他保險應該先付款 首先付款的保險稱作 主要付款方 (primary payer),直至達到其承保限額 第二位付款的稱作 次要付款方 (secondary payer),只需支付主要付款方留下不予承保的費用 次要付款方不一定會支付遺留下來沒有獲得承保的所有費用 以下規定使用於僱主或工會團體保健計劃的承保: 如果您有退休承保,由聯邦老人醫療保險首先付款 如果您的團體健保計劃承保是來自於您或家人目前的工作,則誰先付款取決於您的年齡 您的僱主所僱用的人數 以及您能享有老人醫療保險是因為年齡還是傷殘或患有末期腎病 (ESRD): o o 如果您年齡未滿 65 歲但身有殘障,而您或您的家人仍然工作,如果僱主有 100 名或 100 名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 100 名以上僱員,則您的團體計劃先付 如果您已經年滿 65 歲,而您或您的配偶仍然工作,如果僱主有 20 名或 20 名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 20 名以上僱員,則您的團體健保計劃先付

31 第一章如何開始作一名會員 14 如果您是因為患有末期腎病才享有老人醫療保險,在您開始符合老人醫療保險的資格後最初 30 個月應由您的團體健保計劃先付 以下這些類別的承保一般應該先付與其類別相關的服務: 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 礦工黑肺福利 工傷賠償 聯邦老人醫療保險承保的服務,醫療補助與軍人醫療保險 (TRICARE) 永遠不會先付 它們只能在聯邦老人醫療保險與 / 或僱主團體保健計劃付款之後才付 如果您有其他保險,請告知您的醫生 醫院與藥房 如果您對誰先付款有任何問題或者需要更新您的其他保險計劃資訊,請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員卡號碼告知您的其他保險 ( 在您確認它們是甚麼機構之後 ),以便您的賬單能夠及時支付無誤

32 第二章重要電話號碼與資源 15 第二章 重要電話號碼與資源

33 第二章重要電話號碼與資源 16 第二章重要電話號碼與資源 第 1 節 第一保健惠康護理計劃聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 第 2 節聯邦老人醫療保險 ( 如何直接向聯邦老人醫療保險計劃求助與索取資訊 )...25 第 3 節州健康保險協助計劃 ( 免費幫助 資訊與聯邦老人醫療保險問題解答 )...26 第 4 節 品質改進組織 ( 由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 第 7 節幫助人們支付處方配藥費用的計劃資訊 第 8 節如何聯絡鐵路退休管理委員會... 33

34 第二章重要電話號碼與資源 17 第 1 節 第一保健惠康護理計劃聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 如需協助申報費用 賬單或有關於會員卡的問題, 請致電或寫信給第一保健惠康護理計劃會員服務部 我們會很樂意幫助您 聯絡方式 會員服務部 聯絡資訊 致電: 致電此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部還可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: Healthfrst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY [email protected] 網址 :

35 第二章重要電話號碼與資源 18 要求就您的醫療護理作出承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的醫療服務支付多少費用作出的決定 有關要求對您的醫療護理作出承保裁決的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 如果您對我們的承保決定程序有疑問,可給我們來電 聯絡方式 致電: 醫療護理承保決定 聯絡資訊 撥打此電話號碼免費 週一至週五上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfrst Medicare Plan Medical Management Department P.O. Box 5166 New York, NY 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 有關要求就您的醫療護理提出上訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 醫療護理上訴 聯絡資訊 致電:標準上訴 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 加快 ( 快速 ) 上訴: 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 撥打這些電話號碼免費

36 第二章重要電話號碼與資源 19 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfrst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY 要求就您的醫療護理提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或我們的網絡服務提供者提出投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 ( 如果您的問題與計劃的承保或付款相關,您應該查閱上文有關上訴的章節 ) 有關要求就您的醫療護理提出投訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 醫療護理投訴 聯絡資訊 致電:標準投訴: 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 加快 ( 快速 ) 投訴: 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時

37 第二章重要電話號碼與資源 20 寫信寄到: 聯邦老人醫療保險的網站 : Healthfrst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴,請到 要求就您的 D 部份處方配藥作出承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們就有關您的福利與承保,或我們有關為您的計劃所包括的 D 部份福利所承保的處方藥物支付多少費用作出的決定 有關要求對您的 D 部份處方配藥作出承保裁決的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥的承保裁決 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Part D Services MC 109 P.O. Box Phoenix, AZ

38 第二章重要電話號碼與資源 21 要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 有關要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥上訴 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Part D Services MC 109 P.O. Box Phoenix, AZ

39 第二章重要電話號碼與資源 22 要求就您的 D 部份處方配藥提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或我們的網絡藥房提出投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 ( 如果您的問題與計劃的承保或付款相關,您應該查閱上文有關上訴的章節 ) 有關要求就您的 D 部份處方配藥提出投訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥投訴 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 聯邦老人醫療保險的網站 : CVS Caremark Grievance Department MC 121 P.O. Box Phoenix, AZ 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴,請到

40 第二章重要電話號碼與資源 23 要求我們支付醫療護理或您已經購買的藥物費用中我們的分攤份額時,應該將要求寄到哪裡 有關您可能需要要求我們付還費用或支付您收到的服務提供者賬單,詳情請見第七章 ( 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 ) 請注意:如果您給我們寄來付款要求而我們拒絕您的要求的任何部份,您可對我們的裁定提出上訴 詳情請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 付款要求 C 部份醫療賬單 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfrst Medicare Plan Claims Department P.O. Box 5165 New York, NY

41 第二章重要電話號碼與資源 24 聯絡方式 付款要求 D 部份處方配藥賬單 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Paper Claims Department RxClaim P.O. Box Phoenix, AZ

42 第二章重要電話號碼與資源 25 第 2 節聯邦老人醫療保險 ( 如何直接向聯邦老人醫療保險計劃求助與索取資訊 ) 老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人 年齡未滿 65 歲但身有殘障的人士以及患有末期腎病 ( 永久腎臟衰竭, 需要腎臟透析或移植 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 負責管理老人醫療保險計劃的聯邦機構是老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services,有時候也稱作 CMS) 該機構與包括我們在內的老人醫療保險 Medicare Advantage 機構簽有合約 聯絡方式 聯邦老人醫療保險 聯絡資訊 致電: MEDICARE, 或 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 網址 : 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 這是為聯邦老人醫療保險設置的政府官方網站 該網站為您提供有關聯邦老人醫療保險及當前聯邦老人醫療保險其他問題的最新資訊 網站上還有有關醫院 安養院 醫生 家庭健康機構與透析設施的資訊 網站上有各種小冊子可以直接從您的電腦上打印 您亦可找到您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡方式 聯邦老人醫療保險的網站還提供了有關您的老人醫療保險資格與註冊選擇的詳細資訊以及下列工具: Medicare Eligibility Tool( 老人醫療保險資格確認工具 );提供有關老人醫療保險資格狀況的資訊 Medicare Plan Finder( 老人醫療保險計劃搜尋工具 ):根據個人具體情況提供有關您所在地區所提供的老人醫療保險處方配藥計劃 老人醫療保險健保計劃及老人醫療保險補缺計劃 (Medigap,又稱老人醫療保險輔助保險(Medicare Supplement Insurance) 等方面的資訊 這些工具為您提供不同的老人醫療保險計劃自付費用等方面的評估 您亦可使用網站告訴聯邦老人醫療保險您對第一保健惠康護理計劃的任何投訴 告知聯邦老人醫療保險有關您的投訴:您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險遞交投訴,請到 聯邦老人醫療保險對您的投訴十分重視,會利用該資訊來幫助改進老人醫療保險計劃的品質 如果您沒有電腦, 當地的圖書館或老人中心也許能夠幫助您使用其電腦瀏覽這一網站 或者,您亦可致電聯邦老人醫療保險,告訴他們您需要甚麼資訊 他們會在網上找到該資訊,打印出來寄給您 您可每週七天每天 24 小時隨時致電聯邦老人醫療保險計劃,電話號碼是 MEDICARE( ) 聽力語言殘障人士請致電:

43 第二章重要電話號碼與資源 26 第 3 節州健康保險協助計劃 ( 免費幫助 資訊與聯邦老人醫療保險問題解答 ) 州健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 是每一個州的政府計劃,配備訓練有素的專業諮詢人員 在紐約州,州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program),或者叫 HIICAP HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃均無關聯 ) 它是從聯邦政府取得報酬,專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 HIICAP 的諮詢人員能夠幫助您回答有關老人醫療保險的疑慮或問題 他們能夠幫助您理解您的老人醫療保險權利,幫助您提出有關醫療護理或治療的投訴, 並幫助處理有關老人醫療保險賬單的問題 HIICAP 的諮詢人員還能夠幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇,回答您有關如何轉換計劃的問題 聯絡方式 致電: 紐約州保險資訊 諮詢與協助計劃 ( 簡稱 HIICAP) 聯絡資訊 致電此電話號碼免費 週一至週五每天上午 8 時至下午 5 時 寫信寄到: 紐約市: New York City Department for the Aging Ofce of Public Afairs 2 Lafayette Street New York, NY 電子信箱 : 拿索郡: Nassau County Department of Senior Citizen Afairs 60 Charles Lindbergh Boulevard, Suite #260 Uniondale, NY 電子信箱 :[email protected] 網址 :

44 第二章重要電話號碼與資源 27 第 4 節 品質改進組織 ( 由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 ) 每一個州都有一家指定專為老人醫療保險受益人服務的品質改進組織 在紐約州,品質改進組織的名稱是 Livanta Livanta 有一組由聯邦政府付酬聘用的醫生與其他醫療護理專業人員 該組織由聯邦老人醫療保險支付費用, 負責檢查並協助改進為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 Livanta 是一家獨立的機構 它與我們的計劃沒有關聯 如遇下列情況,您應該與 Livanta 聯絡: 您要對所接受護理的品質提出投訴 您認為您的醫院住院承保終止太早 您認為您的家庭保健護理 專業護理設施護理或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的承保終止太早 聯絡方式 Livanta ( 紐約州 品質改進組織 ) 聯絡資訊 致電: 週一至週五每天上午 9 時至下午 5 時, 週六 / 週日上午 11 時至下午 3 時撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專 線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備, 只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼並非免費 寫信寄到: Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 上訴專用傳真號碼 : 所有其他審查傳真號碼 : 網址 :

45 第二章重要電話號碼與資源 28 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責資格確認及處理老人醫療保險的註冊事宜 年滿 65 歲或以上 或者身有殘障或末期腎病且符合某些條件的美國公民與合法永久居民可符合資格享用老人醫療保險的福利 如果您已經接受社會安全支票便會自動註冊加入老人醫療保險 如果您還沒有接受社會安全支票,您必須註冊參加老人醫療保險 社會安全局負責處理老人醫療保險的註冊程序 如要申請參加老人醫療保險,可致電社會安全局或前往當地的社會安全局辦事處 社會安全局也負責決定誰由於收入較高而必須為他們的 D 部份配藥承保支付額外的數額 如果您收到社會安全局的來信告訴您必須支付額外的數額,而您對該數額有疑問,或者如果您由於人生變故事件導致收入下降,您可以致電社會安全局要求複核 如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該與社會安全局聯絡讓他們知道, 這很重要 聯絡方式 社會安全局 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 您可以每天 24 小時使用社會安全局的自動電話答錄服務留言與辦理某些業務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 網址 :

46 第二章重要電話號碼與資源 29 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 第一保健惠康護理計劃是一項醫療補助 Medicaid Advantage Plus 全面整合雙重資格特殊需要特惠計劃 (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plan,簡稱 FIDE SNP),本計劃對您能夠透過聯邦老人醫療保險與醫療補助計劃獲得的醫療護理與服務進行協調 如要參加第一保健惠康護理計劃,您必須同時符合聯邦老人醫療保險與醫療補助的資格 ( 雙重資格 ) 此外,您必須: 1) 年滿 18 歲或 18 歲以上 2) 居住在本計劃的服務地區 ( 布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與史丹頓島諸郡區 ) 3) 患有一種慢性病或身有殘障,使您符合條件接受安養院層級的服務 4) 在參加本計劃的時候有能力安全留住在家中 5) 從您參加我們的計劃起最少需要下列一種或多種服務超過 120 天: 在病人家中提供護理服務 居家治療 家庭健康助理服務 居家個人護理服務 私人專職護士護理 成年人日間保健護理,或者 按照消費者指示提供的個人助理服務 有關您作為第一保健惠康護理計劃雙重資格會員所接受的醫療補助承保福利,詳情請參見第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 會員手冊 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 除此之外,還有很多計劃經由醫療補助提供,幫助享有老人醫療保險的人們支付老人醫療保險的費用,諸如他們的老人醫療保險保費等 這些 老人醫療保險保費減免計劃 (Medicare Savings Programs) 每年幫助收入與經濟有限的老人醫療保險會員省錢 符合資格的老人醫療保險受益人 (Qualifed Medicare Benefciary,簡稱 QMB) 計劃 : 幫助您支付老人醫療保險 A 部份與 B 部份保費與其他分攤費用 ( 自付扣除金 共同保險與定額手續費 ) ( 某些享有 QMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利 (QMB+)) 特殊低收入老人醫療保險受益人 (Specifed Low-Income Medicare Benefciary,簡稱 SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些享有 SLMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利 (SLMB+)) 符合資格的人士 (Qualifying Individual,簡稱 QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘障工作人士 (Qualifed Disabled and Working Individual,簡稱 QDWI): 幫助支付 A 部份保費 如果您對自己從醫療補助得到的補助有甚麼問題, 請聯絡紐約州衛生廳醫療補助計劃

47 第二章重要電話號碼與資源 30 如果需要額外的幫助,州老人局 (State Ofce for the Aging 簡稱 SOFA) 在紐約州的每一個郡縣均派有一名稽查員 稽查員專門為住在安養院 起居護理院及生活需要助理的人們維權 稽查員提供有關如何找到醫療護理設施及怎麼作做才能獲得優質的護理等方面的資訊 他們受過訓練,善於處理問題 如果您需要,巡視員亦可幫助您提出投訴 請聯絡獨立消費者維權網 (ICAN), 電話號碼 ( 聽力語言殘障用戶請致電 711, 然後按照提示撥打 ), 服務時間週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 電話與幫助全都免費 您也可以登錄網站: 聯絡方式致電:寫信寄到:網址 : 紐約州衛生廳醫療補助計劃 聯絡資訊 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid CHOICE) 求助專線: , 聽力語言殘障服務專線 TTY: 週一至週五每天上午 8:30 至晚上 8:30, 週六上午 10 時至下午 6 時紐約州衛生廳 ( 投訴 ): 紐約州老人局 (The State Ofce for the Aging,簡稱 SOFA): 撥打這些電話號碼免費 New York State Department of Health Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY 州老人局 (State Ofce for the Aging,簡稱 SOFA) 幫助註冊參加醫療補助的人們處理有關服務與賬單方面的問題 他們可以幫助您對我們的計劃提出申訴或上訴 聯絡方式 紐約州老人局 (The State Ofce for the Aging,簡稱 SOFA) 聯絡資訊 致電: 寫信寄到: 網址 : New York State Ofce for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, New York

48 第二章重要電話號碼與資源 31 紐約州長期護理管理辦公室稽查員計劃 (The New York State Ofce of Long Term Care Ombudsman program) 幫助人們蒐集有關安養院的資訊,解決安養院與住院老人或與其家人之間的問題 聯絡方式 紐約州長期護理管理辦公室稽查員 聯絡資訊 致電: 網址 : 第 7 節 幫助人們支付處方配藥費用的計劃資訊 聯邦老人醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 計劃 由於您符合醫療補助的資格,所以符合條件並且正在接受聯邦老人醫療保險的 額外補助 來支付您的老人醫療保險處方配藥計劃費用 您無需採取任何進一步的措施即可獲得此項額外補助 如果您對額外補助有甚麼問題,請致電: MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY , ( 申請用 ) 服務時間每週七天,每天 24 小時 社會安全局辦公室,電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 聽力語言殘障人士請致電 TTY ; 或者 您所在州的醫療補助辦公室 ( 聯絡資訊請見本章第 6 節 ) 如果您認為自己符合資格得到 額外補助 並且認為您在藥房購買處方藥物時所支付的分攤費用數額不對,我們的計劃制訂了一項程序,容許您提出要求幫助獲取證據證明您的適當定額手續費層級,或者如果您手頭已經有證據,則可向我們提供該證據 您應該用本書封底所列的電話號碼致電會員服務部,向我們提供最佳證據證明您的正確定額手續費層級 此類文件包括但不限於醫療補助承保證明或社會安全局核准信函等 您的文件可透過 傳真給我們,或郵寄到下列地址: Healthfrst Member Services P.O. Box 5165 New York, NY 收到顯示您的定額手續費層級的證據之後,我們會更新我們的系統,讓您下一次到藥房配藥時能夠支付正確的定額手續費 如果您多付了定額手續費,我們會付還給您 我們或者給您寄一張您多付數額的支票,或者用來充抵以後的定額手續費 如果藥房沒有向您收取定額手續費,而是將您的定額手續費記為您的欠帳,我們則可能會直接向藥房付款 如果哪一個州代您付了款,我們則可能直接向該州付款 如果您有甚麼問題,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 )

49 第二章重要電話號碼與資源 32 如果您從州政府配藥補助計劃 (State Pharmacy Assistance Program,簡稱 SPAP) 獲得承保怎麼辦? 如果您註冊參加了州政府配藥補助計劃 (SPAP),或者其他任何提供 D 部份配藥承保的計劃 ( 老人醫療保險 額外補助 除外 ),獲得承保的原廠藥您還是會得到 50% 的折扣 此外,在承保缺口階段本計劃還會為原廠藥支付費用的 15% 50% 的折扣與本計劃所支付的 15% 所適用的是在 SPAP 或其他承保之前的藥物價格 如果您從愛滋病用藥補助計劃 (AIDS Drug Assistance Program,簡稱 ADAP) 獲得承保怎麼辦? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 是甚麼樣的計劃? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 幫助攜帶 HIV 病毒 / 患有愛滋病並符合愛滋病用藥補助計劃的人士獲得能夠拯救其生命的愛滋病用藥 同時獲得愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 承保的老人醫療保險 D 部份處方藥物符合愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs) 處方配藥費用分攤補助 注意 : 如要符合條件申請在您所在州運作的愛滋病用藥補助計劃 (ADAP), 您必須符合某些標準, 包括州居住證明以及 HIV 病毒攜帶者證明 符合該州規定的低收入以及無保險 / 保險承保額度不足證明 如果您目前已經參加愛滋病用藥補助計劃 (ADAP), 該計劃會繼續為您提供列入愛滋病用藥補助計劃處方藥一覽表的老人醫療保險 D 部份處方藥物分攤費用補助 為了確保您能夠繼續獲得此項補助, 如果您的老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃或保單號碼有任何變動, 請通知您當地的愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 註冊工作人員 請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs), 電話號碼 , 聽力語言殘障服務專線 TTY , 週一至週五上午 8 時至下午 5 時 如要瞭解資格條件的標準 承保藥物或如何註冊參加該項計劃, 請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Programs), 電話號碼是 如果您獲得老人醫療保險的 額外補助 幫助支付您的處方配藥費用怎麼辦?您還能得到折扣嗎? 我們的會員大多數都獲得老人醫療保險的 額外補助 來支付他們的處方配藥計劃費用 如果您得到 額外補助,老人醫療保險的承保缺口折扣則不適用於您 如果您獲得 額外補助,在承保缺口階段您的處方配藥費用已經得到承保 如果您沒有得到折扣而您認為您應該得到怎麼辦? 如果您認為您已經進入承保缺口,而您在支付原廠藥費用的時候沒有得到折扣,您應該查看您的下一份 D 部份處方藥物 福利解說 ( Part D EOB ) 通知 如果折扣沒有出現在您的 D 部份處方藥物 福利解說 ( Part D EOB ) 上,您應該與我們聯絡,確認您的處方配藥記錄沒有出錯,並且反映最新情況 如果我們不同意欠您折扣,您可以上訴 您可以從您所在州的健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 獲得協助提出上訴 ( 電話號碼列在本章第三節 ) 或致電聯邦老人醫療保險,電話號碼 MEDICARE ( ), 每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電: 州配藥補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 許多州都有州配藥補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs),根據某些人的財務需要 年齡 醫療狀況或或殘障幫助他們支付處方配藥費用 每一個州對於為其會員提供藥物承保都有不同的規定

50 第二章重要電話號碼與資源 33 在紐約州,州健康保險協助計劃是紐約州耆老配藥保險計劃 (New York State s Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, 簡稱 EPIC) 聯絡方式 耆老配藥保險 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage,簡稱 EPIC)( 紐約州配藥補助計劃 ) 聯絡資訊 致電: 週一至週五上午 8:30 至下午 5 時撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 寫信寄到: 網址 : 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 EPIC P.O. Box Albany, NY 電子郵件: [email protected] 第 8 節 如何聯絡鐵路退休管理委員會 鐵路退休委員會 (Railroad Retirement Board) 是獨立的聯邦機構,負責管理全美國鐵路工人及其家屬的全面福利計劃 如果您對鐵路退休委員會提供的福利有甚麼問題,請與該機構聯絡 如果您透過鐵路退休委員會獲取您的老人醫療保險福利, 如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該讓他們知道, 這很重要 聯絡方式鐵路退休委員會 聯絡資訊致電: 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 9 時至下午 3 時 30 分 如果您有按鍵式電話,錄音資訊與自動答錄服務每天 24 小時,包括週末與假日 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼必須付費 網址 :

51 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 34 第三章 將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務

52 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 35 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 第 1 節 作為我們計劃的會員有關醫療護理與其他承保服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項 第 1.1 小節 甚麼叫 網絡內服務提供者 與 承保服務? 第 1.2 小節 醫療護理與其他承保服務得到本計劃承保應該遵循的基本規則 第 2 節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理與其他承保服務 第 2.1 小節 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與監管醫療護理...37 第 2.2 小節 哪些類別的醫療護理與其他承保服務可以無需獲得您的主治醫生事前核准? 第 2.3 小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 第 2.4 小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 第 3 節 在您有急診狀況或需要緊急護理或者遇到災難時如何接受承保服務...39 第 3.1 小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 第 3.2 小節 在需要緊急護理的情況下接受醫療護理 第 3.3 小節 遇到災難時接受護理 第 4 節 如果您收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦? 第 4.1 小節 您可以要求本計劃支付我們應該為您的承保服務分攤的費用...41 第 4.2 小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保您應該怎麼辦? 第 5 節 如果您參加 臨床試驗研究,您的醫療服務如何承保? 第 5.1 小節 甚麼叫 臨床試驗研究? 第 5.2 小節 如果您參加 臨床試驗研究,誰支付甚麼? 第 6 節 接受宗教性非醫療健康護理機構承保的護理必須遵循的規則...43 第 6.1 小節 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 第 6.2 小節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得本計劃承保? 第 7 節 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定 第 7.1 小節 在我們的計劃中如果您支付了一定的款項之後您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有?... 43

53 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 36 第 1 節 作為我們計劃的會員有關醫療護理與其他承保服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項 本章說明使用本計劃獲取您的醫療護理與其他承保服務承保應該瞭解的事項 本章對一些用語作出了界定,並對您在獲取本計劃承保的醫療診治 服務及其他醫療護理時必須遵循的規則作了說明 如要瞭解哪些醫療護理與其他承保服務獲得本計劃承保以及在接受這些承保時您應該支付多少數額,詳情請閱讀下一章,及第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 第 1.1 小節甚麼叫 網絡內服務提供者 與 承保服務? 此處是一些用語界定,可幫助您瞭解您如何接受作為我們計劃會員獲得承保的護理與服務 服務提供者 (Providers) 指的是州政府頒發執照容許提供醫療服務與護理的醫生及其他保健護理專家 服務提供者 這一用語也包括醫院與其他保健護理設施 網絡內的服務提供者 (Network providers) 指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款的醫生與其他保健護理專家 醫療團體 醫院及其他保健護理設施 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務 我們網絡內的服務提供者會將他們為您提供服務的賬單直接寄給我們 如果您前往網絡內的服務提供者處就診,您無需為承保服務支付任何費用 承保服務 (Covered services) 包括我們計劃承保的所有醫療護理 保健護理服務 用品與器械 您的醫療護理承保服務列在第四章的福利圖表中 第 1.2 小節 醫療護理與其他承保服務得到本計劃承保應該遵循的基本規則 作為一項老人醫療保險計劃,第一保健惠康護理計劃必須承保傳統老人醫療保險承保的所有服務與其他服務的承保規定 第一保健惠康護理計劃一般都會承保您的醫療護理,只要: 您所接受的護理服務包括在本計劃的福利圖表 ( 該圖表列在本書第四章 ) 中 您所接受的護理服務被視為醫療上所必需 醫療上所必需 意思是服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的病況所需要並符合人們所普遍接受的行醫標準 您有一名網絡內的主治醫生 (PCP) 負責提供與監管您的護理 作為我們計劃的會員,您必須選擇一名主治醫生 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2.1 小節 ) 您必須到網絡內的服務提供者處接受護理 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2 節 ) 大多數情況下,您在網絡外服務提供者 ( 不屬於我們計劃網絡的服務提供者 ) 處接受的護理服務不予承保 此處列舉三種例外情況: o o 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診與緊急護理服務 如要瞭解這方面的詳情及弄清急診或緊急護理服務是甚麼意思,請見本章第 3 節 如果您需要聯邦老人醫療保險或醫療補助規定我們的計劃必須承保的醫療護理服務,而我們的網絡不能提供此項護理服務,您可以到網絡外的服務提供者處接受

54 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 37 此項服務 到網絡外接受服務必須提前得到本計劃的事前授權 在這種情況下,我們會像您在到網絡內服務提供者處接受服務一樣承保這些服務 有關獲取核准到網絡之外的醫生處就診的資訊,請查閱本章第 2.4 小節 o 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診或緊急護理 如要瞭解這方面的詳情及弄清急診或緊急護理是甚麼意思,請見本章第三節 第 2 節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理與其他承保服務 第 2.1 小節 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與安排醫療護理 甚麼叫主治醫生 (PCP),主治醫生為您做甚麼? 成為我們計劃的會員之後, 您必須選擇一位網絡內的服務提供者作為您的主治醫生 您主治醫生的姓名與診所電話號碼印在您的會員卡上 您的主治醫生可以是醫生 護理師或符合州政府資格要求並接受過訓練為您提供基本醫療護理服務的其他健康護理專業人士 如下文所說明, 您會從您的主治醫生處接受大多數例行或基本護理服務 您的主治醫生還將負責協調您作為計劃會員所接受的其他承保服務 這包括,但不限於 : X 光 化驗室測試 各種治療 專科醫生的護理 醫院住院 跟進護理 協調 您的服務包括向其他計劃服務提供者瞭解與諮詢有關您的護理情況, 瞭解護理進程等 如果您需要某些種類的承保服務或用品,您必須事前獲得主治醫生的核准 某些情況下, 您的主治醫生需要獲得我們的事前授權 ( 事前核准 ) 由於您的主治醫生將提供並協調您的醫療護理, 您應該將您過去的所有醫療記錄轉到您的主治醫生診所 此處附寄的 隱私權保護實行辦法的通知 告訴您我們將如何保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 如何選擇主治醫生? 如要選擇主治醫生, 您可以使用第一保健惠康護理計劃的 醫生 / 藥房名冊 或聯絡會員服務部 會員服務部電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部的代表會很樂意幫助您選擇一名新的主治醫生,並且可以回答您可能有的任何問題 更換您的主治醫生 您隨時可以出於任何原因更換您的主治醫生 同時, 您的主治醫生可能會離開我們計劃的服務提供者網絡, 因此您只能另外找一名新的主治醫生 如果您要更換您的主治醫生, 請記得, 可能限制您前往主治醫生轉介的某些專科醫生或醫院 ( 例如子網絡 (sub-network), 轉介圈 ) 此事項亦在下列 2.3 小節中提及 如要更換您的主治醫生,請致電會員服務部 ( 聯絡資訊如上所列,亦可在本手冊的封底找到 ) 會員服務部會進行核實,確保您要轉換過去的醫生仍然接受新病人 他們會更改您的會員記錄以顯示您的新主治醫生姓名, 並告知您更換主治醫生何時開始 他們還會給您寄來新的會員卡, 上面有您的新主治醫生姓名與電話號碼 除非會員服務部另作說明, 否則您的主治醫生更換將在您給會員服務部打電話的日期開始生效

55 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 38 如果您正在與一名即將離開我們網絡的服務提供者處進行特別的療程,我們會授權從服務提供者離開第一保健的日期起最多 90 天的過渡期,以確保您的護理的連續性,防止您的治療計劃出現間斷 此外,如果您處於懷孕的第二或第三個季度 ( 懷孕超過三個月 ) 而您的服務提供者離開我們的網絡,我們會授權最多 60 天的產後 ( 嬰兒出生之後 ) 護理,以確保護理的連續性 您必須致電第一保健會員服務部安排過渡期間的護理 第 2.2 小節哪些類別的醫療護理與其他承保服務可以無需獲得您的主治醫生事前核准? 您可以無需獲得您的主治醫生事前核准直接接受以下所列的服務 例行婦女保健護理,包括乳房檢查 乳房造影 ( 乳房 X 光檢查 ) 篩檢 宮頸測試與盆腔檢查等,只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可 流感疫苗 乙型 (B 型 ) 肝炎疫苗與肺炎疫苗,只要您是從網絡內的服務提供者處接受注射即可 在網絡內或網絡外服務提供者處接受的急診服務 網絡內的服務提供者暫時無法找到或者,例如,您暫時離開本計劃服務地區等情況下從網絡外服務提供者處接受的緊急護理服務 您在暫時離開計劃的服務地區期間在聯邦醫療保險認證合格的腎臟透析設施接受的腎臟透析服務 ( 如有可能,請在離開服務地區之前給會員服務部來電,以便我們能夠在您處於服務地區之外期間幫助安排讓您能夠得到維持性的腎臟透析 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2.3 小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 專科醫生是為專科疾病或身體某些部位疾病提供健康護理服務的醫生 專科醫生有很多類別 以下略舉數例 : 癌症專科醫生,專門為患有癌症的病人提供醫療護理 心臟專科醫生,專為患有心臟病況的病人提供醫療護理 整形外科醫生,專門為患有某些骨骼 關節或肌肉狀況的病人提供醫療護理 去看網絡內的專科醫生無需您的主治醫生事前核准 ( 轉介 ) 您可以 自我轉介, 直接自行前往尋求這些服務 不過, 如果您的專科醫生認為您需要特別治療,您的專科醫生則可能必須事先獲得我們計劃的核准 ( 這也稱作獲取 事前授權 (prior authorization)) 對於某些服務 ( 例如,家庭保健護理服務或長期使用的醫療器材 ),您的主治醫生或專科醫生將必須得到我們的 事前授權 (prior authorization) 才能提供這些服務 需要事前授權的所有服務完整目錄請參見第四章的福利圖表

56 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 39 如果一名專科醫生或其他網絡內的服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 年度之內我們可能會對您的計劃網絡的醫院 醫生與專科醫生 ( 醫療護理服務提供者 ) 作出更動 您的醫療服務護理服務提供者可能會出於種種原因離開您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生真的離開您的計劃, 您會有如下概略說明的某些權利與保障 : 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動, 但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務 我們會真誠地提前至少 30 天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃, 讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求 如果您仍然在接受治療, 您有權要求, 而我們則會與您協力確保您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者, 或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理 您可以聯絡第一保健惠康護理計劃的會員服務部,電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 第 2.4 小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 一般來說,您必須到網絡內的服務提供者處求醫 但是有一些例外,諸如您在網絡內沒有醫療護理服務提供者的情況下需要急診服務或緊急護理服務 ( 一般是在您身處服務地區之外的情況下 ) 及服務地區之外的腎臟透析 ( 洗腎 ) 服務等情形 在這些情況下,您無需獲得事前授權即可到網絡外求醫 不過,如果您需要我們網絡內不能提供的特別服務,請與本計劃聯絡獲取網絡外服務的事前授權 如果本計劃授權網絡外服務,您的網絡外服務分攤費用就像是您從網絡內的服務提供者處接受服務一樣 第 3 節 在您有急診狀況或需要緊急護理或者遇到災難時如何接受承保服務 第 3.1 小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 甚麼叫 醫療急診狀況 (medical emergency)?如遇醫療急診狀況您應該怎麼辦? 醫療急診 (medical emergency) 所指情況的是,您或其他對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命 失去肢體或失去肢體的功能 症狀可以是生病 受傷 劇痛或者急劇惡化的病情 如果您有醫療急診狀況: 儘快取得幫助 致電 911 求助或前往最近的急診室或醫院 如果需要,叫一部救護車 您無需主治醫生核准或轉介

57 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 40 要儘快,要確保我們的計劃得到告知有關您的急診情況 我們需要對您的急診護理進行跟進治療 您或其他甚麼人應該致電告訴我們有關您的急診的情況,一般應該在 48 小時之內 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 您可以用第一保健惠康護理計劃會員卡背面或本手冊封底的電話號碼致電會員服務部 如果您有醫療急診, 哪些費用獲得承保? 聯邦老人醫療保險不為美國及其領地之外的急診醫療護理提供承保 但是透過我們的計劃, 只要您需要, 無論何時 無論在美國或其任何領地, 您均可獲得急診醫療護理的承保 如果採用其他交通手段前往急診室可能危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 詳情請參見本手冊第四章福利圖表 您還獲得全世界範圍內的急診護理與緊急護理的承保 更多資訊請參見第四章 如果您有急診狀況,我們會與負責您的急診護理的醫生通話, 幫助管理與跟進您的護理 為您提供急診服務的醫生會決定您的醫療急診狀況是否穩定與何時結束 急診結束之後,您有權得到跟進護理以確保您的狀況繼續保持穩定 您的跟進護理亦將得到本計劃承保 如果您的急診護理是由網絡外的服務提供者提供,一旦您的醫療狀況與各種情況許可, 我們便會安排網絡內的服務提供者接手您的護理 如果不是真正意義上的急診怎麼辦? 有些時候很難知道您是否真的遇到急診狀況 例如, 您可能會前往接受急診護理, 認為自己的健康極其危險, 而醫生可能會說根本不是急診狀況 如果結果不是急診,只要您合理地認為您的健康處於極大危險之中,我們便會承保您的護理 不過,在醫生說過不是急診之後,我們一般不會承保額外的醫療護理,除非您以下列兩種方式之一接受額外護理: 您到網絡內的服務提供者處接受額外的護理 或者 您所接受的額外護理被視為 緊急護理服務 並且您遵循獲取此項緊急護理必須遵守的規則,並且您按照規定接受此項緊急護理 ( 詳情請見下文第 3.2 小節 ) 第 3.2 小節 在需要緊急護理服務的情況下接受護理 甚麼是 緊急護理服務 (Urgently Needed Services)? 緊急護理服務 (Urgently Needed Services) 是不屬於急診 沒有預見到的病症 傷痛或狀況,需要立即進行醫療護理 緊急護理服務可以是由網絡內的服務提供者提供,而在計劃的網絡服務提供者暫時不能提供服務或無法聯絡的情況下也可以由網絡外的服務提供者提供 例如,沒有預見到的狀況可能是您的一種已知症狀在沒有預見到的情況下突然發作 如果您在需要緊急護理服務時人在本計劃的服務地區之內怎麼辦? 您永遠應該到網絡內服務提供者處接受緊急護理服務 不過, 如果網絡內的服務提供者一時不能提供服務或無法聯絡,而等待網絡內有服務提供者能夠提供服務再接受服務不合情理, 我們會承保您在網絡外服務提供者處接受的緊急護理

58 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 41 如需緊急護理服務服務,您只需聯絡您的主治醫生或就近前往緊急護理服務中心即可 如果您在需要緊急護理服務時人在本計劃的服務地區之外怎麼辦? 如果您人在服務地區之外不能到網絡內的服務提供者處就診,我們的計劃會承保您在任何服務提供者處接受的緊急護理服務 假如您暫時離開本計劃的服務地區 如果您需要緊急護理服務,您或許無法找到我們計劃網絡內的服務提供者或前往我們計劃網絡內的服務提供者處就診 在此情況下 ( 您人在服務地區之外不能到網絡內的服務提供者處就診 ),我們的計劃會承保您在任何服務提供者處接受的緊急護理服務 我們的計劃也承保您在全世界範圍內所接受的緊急護理服務 第 3.3 小節 遇到災難時接受護理 如果您所在州的州長 美國聯邦衛生與人類服務署長或者美國總統宣佈您的地理區域處於災難或緊急狀態,您仍然有權接受您的計劃提供的護理 請瀏覽下列網站: 瞭解有關災難來臨時如何獲取需要的護理的資訊 一般來說,災難期間如果您無法使用網絡內的服務提供者, 您的計劃會容許您以網絡內分攤費用接受網絡外服務提供者提供的護理 災難來臨時如果您無法到我們的網絡藥房配藥, 您也許可以到網絡外藥房配購處方藥物 詳情請參見第五章第 2.5 小節 第 4 節 第 4.1 小節 如果您收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦? 您可以要求我們支付我們應該為承保服務分攤的費用 如果您支付了承保服務的費用,或者如果您收到承保醫療服務的全額賬單,請到第七章 ( 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中本計劃應該分攤的費用 ) 瞭解應該怎麼辦 第 4.2 小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保您應該怎麼辦? 第一保健惠康護理計劃承保醫療上必需 列入本計劃福利圖表 ( 該圖表在本手冊第四章 ) 並且按照本計劃規定所接受的所有醫療服務 我們的計劃不予承保的服務,因為不屬於本計劃的承保服務或者在沒有獲得授權的情況下到網絡外接受服務,您必須負責支付服務的全部費用 如果您不知道我們是否會為您正在考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用,在接受服務之前您有權詢問我們是否會承保該項服務 您亦有權要求以書面形式答覆 如果我們說不會承保您的服務,您有權對我們不承保您的護理的決定提出上訴 第九章 ( 如果您有問題或者要投訴怎麼辦?( 承保決定 上訴 投訴 )) 有關於如果您想要我們作出承保決定或希望就我們已經作出的決定提出上訴等方面的詳細資訊 您亦可用本手冊封底的電話號碼致電會員服務部獲取詳細資訊 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 有關有福利限制的承保服務, 在用完該類承保服務的福利限額之後, 您支付任何服務的全部費用 聯邦老人醫療保險承保的所有醫療服務,在到達福利限額之後您自己為這些福利支付的費用將不會計入您的 $3,400 年度自付費用最高限額 如需瞭解您已經用去多少福利限額, 可致電會員服務部 大多數情況下,如果您達到老人醫療保險規定的福利限額,您的額外醫療補助福利與服務會繼續為您提供承保 因此,您應該先給會員服務部來電查詢您的服務是否得到醫療補助的承保,然後再為該福利或服務付款

59 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 42 第 5 節如果您參加 臨床試驗研究,您的醫療服務如何承保? 第 5.1 小節甚麼叫 臨床試驗研究? 臨床試驗研究 ( 也叫作 臨床試驗 ) 是醫生與科技人員測試新的醫療護理的一個途徑, 諸如測試一種新的治癌藥物效果如何等等 他們征召志願者來幫助測試新的醫療護理程序或藥物 這種研究是幫助醫生與科技人員瞭解一種新的手段是否安全有效的研究過程的最後階段之一 並非所有臨床試驗研究都向我們進行的會員開放 聯邦老人醫療保險首先必須核准該試驗研究 如果您參與聯邦老人醫療保險尚未核准的研究,您將必須負責支付自己參與研究的所有參與費用 聯邦老人醫療保險核准該項研究之後,參與研究的人員會與您聯絡,對研究作出詳細說明,看您是否符合從事該項研究的科研人員所設定的條件 只要您符合該項研究的條件並完全理解與接受自己參與該項研究所牽涉的事項,您就可以參與該項研究 如果您參與聯邦老人醫療保險核准的研究,傳統老人醫療保險會向醫生與其他服務提供者支付大部份您作為研究的部份所接受的承保服務 參加臨床試驗研究期間, 您還是可以繼續留在我們的計劃, 繼續透過我們的計劃接受其他的護理 ( 與臨床試驗無關的護理 ) 如果您希望參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究,您無需得到我們計劃或您的主治醫生的核准 作為臨床試驗研究的組成部份而提供護理的服務提供者無需屬於我們計劃的醫生網絡 雖然您參與臨床試驗研究無需得到我們計劃的許可,但是在開始參加臨床試驗研究之前您還是需要告訴我們 如果您計劃參加臨床研究, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ), 讓他們知道您將參加臨床試驗並瞭解您的計劃會為那些事項付款的更多具體詳情 第 5.2 小節如果您參加 臨床試驗研究,誰支付甚麼? 一旦您參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究,您所接受的作為該試驗研究組成部份的常規項目與服務獲得承保,包括: 即使您不參加研究聯邦老人醫療保險本來也會支付的住院期間病房與膳食費用 作為試驗研究組成部份的一次手術或其他醫療程序 新式護理造成副作用與併發症的治療 您所接受作為研究組成部份的承保服務費用大部份會由傳統老人醫療保險支付 在聯邦老人醫療保險為這些服務的費用支付其分攤數額之後,我們的計劃會支付費用的其餘部份 就像所有承保服務一樣,您無需為在臨床試驗研究中所接受的承保服務支付任何費用 為了讓我們支付費用中我們應該分攤的份額,您需要遞交付款要求 您還須將您的老人醫療保險摘要通知或能夠顯示您作為研究組成部份所接受服務及您所欠費用數額的其他文件影印,連同您的付款要求一起遞交 有關遞交付款要求的詳細資訊請見第七章 在您參加臨時試驗研究期間,聯邦老人醫療保險或本計劃將不會支付下列任何費用: 一般說來,聯邦老人醫療保險不會支付試驗研究所測試的新項目或新服務的費用,除非屬於即使不參與研究聯邦老人醫療保險也會承保的項目與服務 試驗研究所免費為您或任何參加者提供的項目與服務 僅僅出於收集數據而提供,並非直接用於您的健康護理的項目與服務 例如,如果您的醫療狀況一般只需一次聯邦老人醫療保險數控斷層掃描 (CT Scan),聯邦老人醫療保險便不會支付作為研究的組成部份而進行的每月一次數控斷層掃描

60 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 43 您是否想要瞭解更多? 您亦可到聯邦老人醫療保險的網站 ( 閱讀出版物 老人醫療保險與臨床試驗研究 (Medicare and Clinical Research Studies),瞭解應該參加臨床試驗研究的詳細資訊 您亦可致電 MEDICARE( ) 服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 第 6 節 接受宗教性非醫療健康護理機構承保的護理必須遵循的規則 第 6.1 小節 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 宗教性非醫療健康護理機構是為通常會在醫院或專業護理設施進行治療的症狀提供護理的設施 如果在醫院或專業護理設施接受護理違背會員的宗教信仰,我們的計劃會為宗教性非醫療健康護理機構的護理提供承保 您隨時可以出於任何原因選擇進行醫療護理 此項福利只為 A 部份住院服務提供 ( 非醫療性健康護理服務 ) 聯邦老人醫療保險只能支付宗教性非醫療健康護理機構所提供的非醫療性健康護理服務 第 6.2 小節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得本計劃承保? 如要接受宗教性非醫療健康護理機構所提供的護理服務,您必須簽署一份法律文件說明您意識清晰地反對接受 非強制性 治療 非強制性 (non-excepted) 治療指的是自願性 並非聯邦 州或地方法律強制規定必須提供的任何醫療護理或治療 強制性 (excepted) 治療指的是您不得不接受或依據聯邦 州或地方法律必須提供的醫療護理或治療 如要獲得本計劃承保,您所接受的宗教性非醫療健康護理機構護理必須符合下列條件: 提供護理的設施必須得到聯邦老人醫療保險的認證 我們進行對您所接受服務的承保只限於護理的非宗教方面 如果您從該機構接受的服務是在一家設施為您提供,則下列條件適用: o 您必須有允許您在醫院接受住院治療或專業護理設施的護理的醫療狀況 o 及 在住進護理設施之前您必須事前獲得我們計劃的核准,否則您的住院將不予承保 您獲得核准後住院的費用將與醫院住院相同 ( 詳情請見第四章的福利圖表 ) 第 7 節 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定 第 7.1 小節在我們的計劃中如果您支付了一定的款項之後您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有? 長期使用的醫療器材 (Durable medical equipment, 簡稱 DME) 包括例如氧氣設備和用品 輪椅 助行器 電動床墊系統 拐杖 糖尿病用品 語音輸出裝置 靜脈輸注泵 噴霧器與由服務提供者醫囑在居家使用的醫院床等用品 會員會永遠擁有某些用品, 例如義具 在本章節我們要討論的是您必須租賃的其他類別長期使用的醫療器材

61 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 44 在傳統老人醫療保險, 租用某些類別的長期使用的醫療器材的人士為該器材支付了 13 個月的定額手續費之後便可擁有該器材 不過, 在作為我們惠康護理計劃會員期間, 無論您為該器材支付了多少次定額手續費, 您一般也不會獲得所租借的長期使用的醫療器材的所有權 在某些有限的情況下, 我們會將長期使用的醫療器材的所有權轉讓給您 請致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 瞭解必須達到哪些規定條件以及您必須提供哪些文件 如果您轉回傳統老人醫療保險, 您為長期使用的醫療器材所支付的費用怎麼辦? 如果您在我們計劃期間沒有得到長期使用的醫療器材的所有權, 在您轉換到傳統老人醫療保險之後您必須重新連續支付 13 個月的付款才能得到該用品的所有權 您在我們計劃所支付的費用不能計入該連續 13 個月付款 如果您在參加我們的計劃之前在傳統老人醫療保險為長期使用的醫療器材支付少於 13 個月付款, 您之前的付款也不能計入連續 13 個月付款 您將需要在您回到傳統老人醫療保險之後連續 13 個月支付新的款項, 才能擁有該用品 此項規定沒有例外

62 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 45 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 )

63 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 46 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 第 1 節 瞭解您應該為承保服務支付的自付費用 第 1.1 小節 您可能要為承保服務支付哪一類的自付費用 第 1.2 小節 您最多要為老人醫療保險 A 部份與 B 部份承保醫療服務支付多少費用?...47 第 2 節 用此處的福利圖表瞭解哪些服務獲得承保以及您需要支付多少費用...47 第 2.1 小節 第 2.2 小節 作為本計劃的會員, 包括長期護理或在您家中與社區為您提供的服務在內的醫療福利與費用 醫療補助為第一保健惠康護理計劃會員承保的額外福利 第 3 節 在第一保健惠康護理計劃之外哪些服務得到承保 第 3.1 小節 第一保健惠康護理計劃不予承保的服務 第 4 節 哪些服務不能獲得本計劃或醫療補助的承保? 第 4.1 小節 本計劃或醫療補助不予承保的服務 ( 排除在外的服務 )... 76

64 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 47 第 1 節 瞭解您應該為承保服務支付的自付費用 本章節著重說明哪些服務獲得承保及您需要為這些服務支付多少費用 其中包括一個福利圖表, 為您提供一份您作為第一保健惠康護理計劃會員的承保服務目錄, 告訴您每項承保服務您必須支付多少費用 本章稍後您可以找到有關不予承保的醫療服務的資料 本章還會告訴您有關某些服務的限制 第 1.1 小節您可能要為承保服務支付哪一類的自付費用? 如要瞭解我們在本章節提供給您的付款資訊,您需要首先瞭解有關您可能為您的承保服務支付的自付費用類別 定額手續費 (copayment) 是您每次接受某些醫療服務時支付固定的數額 您在接受醫療服務時要支付一份定額手續費 ( 第 2 節的福利圖表告訴您有關定額手續費的詳細資訊 ) 第 1.2 小節 您最多要為老人醫療保險 A 部份與 B 部份承保的醫療服務支付多少費用? 請注意 : 由於我們的會員還同時得到醫療補助援助,因此很少會有幾個會員會達到自付費用最高限額 因為您參加的是老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃,所以您每年要為我們計劃所承保的醫療服務支付多少自付費用有限制 ( 請參見下文第 2 節的福利圖表 ) 此項限制稱作醫療服務自付費用最高限額 作為第一保健惠康護理計劃的會員, 2018 年您需要為 A 部份與 B 部份承保服務支付的自付費用最高額度是 $3,400 您為承保服務所支付的定額手續費與共同保險數額均計入您的自付費用最高限額 ( 您為計劃保費與處方配藥支付的數額則不能計入您的自付費用最高限額 ) 此外, 您為某些服務所支付的費用也不能計入您的自付費用最高限額 這些服務在醫療福利圖表中右邊一欄中以星號標出 如果您達到了 $3,400 的自付費用最高限額,在年度剩餘時間內您無需再為 A 部份與 B 部份承保服務支付任何自付費用 不過,您自己必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 ( 除非醫療補助或任何第三方為您支付 B 部份保費 ) 第 2 節 用此處的福利圖表瞭解哪些服務獲得承保以及您需要支付多少費用 第 2.1 小節 作為本計劃的會員, 包括長期護理或在您家中與社區為您提供的服務在內的醫療福利與費用 以下各頁的福利圖表列出了第一保健惠康護理計劃承保的服務 本章福利圖表中列出的服務只有在下列承保規定全部符合的情況下方可獲得承保 : 您的老人醫療保險與醫療補助承保服務必須依照聯邦老人醫療保險計劃所制定的老人醫療保險承保原則提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品與器械 ) 必須為醫療上所必需 醫療上所必需 (Medically Necessary) 指的是為預防 診斷或治療您的病症所必需並符合醫學實踐公認標準的服務 用品或藥物 您到網絡內的服務提供者處接受護理 大多數情況下您從網絡之外的服務提供者處接受的

65 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 48 護理都不予承保 第三章提供使用網絡內服務提供者的規定及何種情況下我們會承保網絡外服務提供者提供的服務等詳細資訊 您有一名主治醫生 (PCP) 負責提供與照管您的護理 福利圖表中列出的某些服務必須在您的醫生或其他網絡內服務提供者事前獲得我們 核准 ( 有時稱作 事前授權 ) 的情況下方可獲得承保 需要事前核准的承保服務在福利圖表中均已標明 您可以在右邊一欄找到規定條件 有關我們的承保的其他重要事項 : 您同時得到聯邦老人醫療保險與醫療補助的承保 老人醫療補助承保醫療護理與處方配藥 醫療補助承保您老人醫療保險服務的分攤費用 醫療補助還承保老人醫療保險不予承保的服務, 比如長期護理 非處方藥物及居家與社區為基礎的服務 像所有老人醫療保險健保計劃一樣, 凡是傳統老人醫療保險承保的, 我們均予承保 ( 如果您想要瞭解傳統老人醫療保險的承保與費用的更多資訊請查閱您的 2018 年版老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 手冊 您亦可上網查看該手冊,網址是 或每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 索取 聽力語言殘障人士請致電: TTY ) 對於傳統老人醫療保險免費承保的所有預防服務,我們也會承保這些服務不收您任何費用 有時候聯邦老人醫療保險會在年度期間將在傳統老人醫療保險計劃下增加對新服務的承保 如果聯邦老人醫療保險在 2018 年期間增加對任何服務的承保,則聯邦老人醫療保險或我們的計劃會承保這些服務 如果您處於我們計劃的三個月視為持續符合資格的期間, 我們將繼續提供所有適當的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃承保服務 但是在此期間, 本計劃的責任僅限於沒有失去其特殊需要資格的會員所欠的計劃保費與分攤費用數額 在此期間, 老人醫療保險基本與附加福利的老人醫療保險分攤費用數額不會改變 您會在福利圖表中的預防服務旁看到這個蘋果標記

66 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 49 醫療福利圖表 獲得承保的服務 腹部主動脈瘤篩檢 有患病風險的人士進行一次性的超聲波篩檢 只有在您有某些風險因素並且您從您的醫生 醫生助理 護理師或臨床專科護理師處獲得轉介,本計劃才會承保此項篩檢 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 符合條件接受此項預防篩檢的會員無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 針灸 您每年最多可獲十二 (12) 次針灸治療, 但必須到持有證書的第一保健網絡內的服務提供者處接受服務 $0 定額手續費 救護車服務 承保服務包括固定翼 旋轉翼救護飛機與地面救護車服務,載送至能夠提供護理的最近的適當設施,只有在會員的醫療狀況不能用其他交通手段 ( 如若使用可能危及病人的健康 ) 的情況下或在本計劃的授權之下提供 如有文件顯示會員的狀況不能用其他交通手段 ( 如若使用可能危及病人的健康 ),從醫療角度來看需要用救護車載送,在這種情況下非急診救護車交通服務方視為適當 有關醫療補助特惠計劃可以提供的額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 年度身心健康門診 如果您擁有 B 部份的時間超過 12 個月,您可以得到一次年度身心健康門診來根據您目前的健康狀況與風險因素制定或更新您的個人的預防計劃 此項門診每 12 個月承保一次 $0 定額手續費空中救護服務與非急診救護車服務需第一保健醫療管理部門的事前授權 $0 定額手續費 年度身心健康門診無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 請注意 : 您的第一次身心健康門診不能安排在您的 歡迎參加老人醫療保險 預防門診的 12 個月之內 但是,您如果參加 B 部份已經有 12 個月,您無需先接受 歡迎參加老人醫療保險 預防門診即可獲得年度身心健康門診的承保

67 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 50 獲得承保的服務 接受這些承保服務時您需支付多少 骨質測量 為符合資格的人士提供 ( 一般來說, 此處指的是有骨質流失或骨質疏鬆風險的人士 ) 下列服務每 24 個月承保一次, 如果為醫療上所必需, 時間間隔可縮短 : 鑒定骨質 檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的程序, 包括醫生對檢測結果的解讀 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的骨質測量無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光造影檢查 ) 承保服務包括: 35 歲至 39 歲之間一次基本乳房 X 光造影檢查 年滿 40 歲或以上每 12 個月一次乳房 X 光造影檢查 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟復健服務 $0 定額手續費 獲得承保的乳房 X 光造影無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 $0 定額手續費 會員如果符合某些條件並有醫生的醫囑,本計劃為其承保包括鍛煉 教育與諮詢在內的綜合復健安排 本計劃還承保通常遠較心臟復健激烈或密集的強化心臟復健安排 降低心血管疾病風險門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們每年承保一次主治醫生門診以幫助降低您的心血管疾病風險 在此項門診期間,您的醫生可能會跟您討論使用阿斯匹林的問題 ( 如果適當的話 ) 檢查您的血壓並告訴您一些訣竅,確保您能吃好 心血管疾病檢測 透過驗血檢測心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險昇高相關的異常現象 ) 每五年 ( 60 個月 ) 承保一次 宮頸癌與陰道癌篩檢 承保服務包括: 對於所有婦女:每年承保一次宮頸塗片與盆腔檢查 需第一保健醫療管理部門的事前授權 $0 定額手續費 強化行為治療心血管疾病預防福利無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 $0 定額手續費 每五年承保一次心血管疾病測試無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的宮頸塗片與盆腔檢查無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 脊椎護理服務承保服務包括: 我們只承保人工按摩脊椎以矯正半脫位 每次門診 $0 定額手續費 需美國專科健保事前授權

68 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 51 獲得承保的服務 腸癌檢查 為年滿 50 歲或以上的人士承保下列服務 : 每 48 個月作一次乙狀結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸檢查替代 ) 每 12 個月一次下列服務 : 愈創木樹脂試紙糞便隱血測試 (gfobt) 糞便免疫化學測試 (FIT) 每三年一次糞便 DNA 腸癌篩檢對結腸直腸癌患病高風險人士,我們承保 : 每 24 個月作一次結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸檢查替代 ) 對沒有結腸直腸癌患病高風險人士,我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 作一次結腸鏡檢查, 但不得在進行乙狀結腸鏡檢查後 48 個月之內進行 牙科服務一般來說,傳統老人醫療保險不承保牙科預防服務 ( 諸如洗牙 例行牙科檢查與牙科 X 光檢查等 ) 但是第一保健惠康護理計劃會員獲得傳統老人醫療保險不予承保的這些額外牙科福利 這些額外福利包括診斷與預防服務 牙齒修補服務 口腔手術 根管手術 牙週病治療 ( 義齒 / 牙冠 ) 及假牙調適與修理等 某些個別服務可能需要第一保健的合約牙科網絡服務提供者 DentaQuest 事前授權 福利限制及不予承保的項目 : 口腔檢查 X 光咬翼片 預防 ( 洗牙 ) 刮牙及塗氟治療不得多於 6 個月一次 牙周刮治與根管種植只能每 24 個月承保一次 ( 同日服務只能申報兩個 1/4 口腔 ) 全口腔與全景 X 光片不得多於每 36 個月一次 同一牙齒 / 牙面填補每 12 個月限一次 牙髓治療與拔牙每一個牙齒終身限一次 牙冠 牙橋 假牙與齒根膜治療每一牙齒不得多於每五年一次 假牙限每五年一套 o 配置不足五年的假牙遺失 失竊或損壞後補配不符合新配假牙的授權標準 o 替換一 (1) 顆上門齒或兩 (2) 顆相鄰下門齒的牙橋 ( 不包括第三顆臼齒 ) 得到承保, 但是後面不能有牙齒缺失 某些程序可能有年齡限制 此類服務的目錄可供索取 不是由牙醫提供的服務, 除非是由持有執照的口腔衛生專家在牙醫的監督下提供或者按牙醫醫囑要求提供的 X 光檢查 全身麻醉 止痛及在醫院場合提供的任何服務 主要出於美容目的或治療先天或發育畸形而進行的任何牙科程序 如果使用其他手段或材料能夠達到可接受效果的補牙 牙冠 或固定義齒 如果決定選擇費用較高的治療計劃, 第一保健惠康護理計劃將只能容許費用最低的治療手段, 病人必須負擔牙醫收取的所有額外費用 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險腸癌篩檢無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 聯邦老人醫療保險承保的牙科福利 $0 定額手續費 最多每六 (6) 個月一 (1) 次口腔檢查 $0 定額手續費 最多每六 (6) 個月一 (1) 次洗牙 $0 定額手續費 最多每六 (6) 個月一 (1) 次牙科 X 光檢查 $0 定額手續費 您必須透過與第一保健老人醫療保險計劃簽有合約的牙科網絡服務提供者接受所有的牙科護理治療 所有的承保牙科服務均須為醫療上所必需 個別牙科程序可能需要第一保健的合約牙科網絡服務提供者 DentaQuest 事前授權

69 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 52 獲得承保的服務 牙科服務 ( 接前頁 ) 接受這些承保服務時您需支付多少 所有需要審查的程序均須進行長期預後與治療必要性的評估 此項評估包括但不限於骨基支持狀況 涉及的根杈 牙周狀況與頜下骨質敗壞狀況等 樹脂牙基非全口假牙 ( 包括任何常規卡環 支托與牙齒 ) 逆行填補 臨時假牙 彈性義齒 牙冠延長 嵌體與牙核建構不是承保服務 植牙不屬承保服務 牙齒護套與夜間護套不予承保 儘管全身痲醉不是一項會員承保福利, 但是局部痲醉則視為可以與某些服務一起報銷, 服務比如, 但不限於填補 拔牙與根管治療等 橋體牙冠只為服務提供者診所參考手冊中所界定的某些牙齒承保 ORM( 醫療服務持續付費責任 ) 所承保的橋體牙冠只為第 6-11 及第 齒承保 烤瓷牙冠只為服務提供者診所參考手冊中所界定的某些牙齒承保 ORM( 醫療服務持續付費責任 ) 所承保的橋體烤瓷牙冠只為第 5-12 及第 齒承保 某些診斷放射服務牙科福利不予承保 如要瞭解承保服務的完整目錄,請聯絡會員服務部 其他不予承保事項 : 牙周維持程序 修復樹脂牙基 修復熔鑄金屬架 修復或替換已損壞的卡環 替換損壞的牙齒 -- 每顆牙 為現有局部假牙增添牙齒 為現有局部假牙增添卡環 替換熔鑄金屬架的所有牙齒與樹酯 ( 上頜 ) 替換熔鑄金屬架的所有牙齒與樹酯 ( 下頜 ) 牙根截斷手術不予承保 假牙福利限制 : 1. 如果原來做過義體, 則必須至少等到滿 5 年並且無法再行修整方可符合條件更換 2. 在假牙安裝之後 6 個月之內, 調適 修理與重襯包括在假牙費用之中 該時段過去之後 : a. 調適可以按照每一受體每年一次賠付 b. 修理每副假牙每年 2 次賠付, 每 5 年假牙修理總次數 5 次 c. 重襯每副假牙每 36 個月一次 3. 新的義具在現有義具 24 個月之內不能得到重襯或修理的賠付 4. 配置不足 5 年的假牙遺失或損壞後補配不屬承保福利 5. 已經裝好牙齒的預製假牙 ( 亦即在最初打模的時候已經將假牙裝在樹脂牙基 ) 不是承保福利 6. 全口與部份假牙的費用包括安裝之後的跟進護理, 包括調適 修理與重襯 7. 所有義體均須置入口腔並作好調適之後才能遞交費用申報表格 8. 在位部份與全口假牙開具帳單時, 牙醫必須列出作為服務日期的最後打模日期 接受者在最後打模的日期必須符合資格, 假牙服務才有可能得到承保

70 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 53 獲得承保的服務牙科服務 ( 接前頁 ) 牙科程序全身痲醉與靜脈注射鎮靜劑的標準 : 一次約診在超過一個四分之一口腔簡單拔除與 / 或手術拔除五 (5) 顆或以上牙齒 阻生智齒 從上頜竇手術恢復牙根 手術顯露阻生智齒或埋伏尖齒 根除超過 1.25 釐米的病灶 診斷初次口腔檢查定期口腔檢查 放射檢查完整口腔系列 根尖週 X 光片與咬翼片口腔內根尖週 X 光片每增加一張 ( 根尖週 X 光片與咬翼片 ) 咬合面 X 光片側顎 X 光 ( 每張 ) 一至四張 X 光咬翼片頭部與顎部前後 X 光照片每三 (3) 年一次全景檢查 ( 包括咬翼片 ) 預防口腔病預防 ( 洗牙 )( 成年人與兒童 ) 牙科急診治療 ( 症狀緩解治療 ) 手術 ( 修復 ) 服務恆齒銀汞補牙 ( 一面 ) 恆齒銀汞補牙 ( 兩面 ) 恆齒銀汞補牙 ( 三面 ) 恆齒銀汞補牙 ( 四面或以上 ) 合成材料填補 ( 一面 ) 合成材料填補 ( 兩面 ) 合成材料填補 ( 三面 ) 合成材料填補 ( 四面或以上 ) 牙釘固位 ( 每顆牙齒 ) 牙周病治療刮牙 ( 全口 ) 牙齦矯形 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 咬合面調整骨手術 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費

71 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 54 獲得承保的服務 牙科服務 ( 接前頁 ) 牙髓治療 ( 包括放射造影 ) 單根管填補雙根管填補三根以上根管填補根尖手術 ( 每一根尖 ) 簡單拔牙 ( 包括局部麻醉 ) 單顆牙齒每增加一顆牙齒 口腔手術拔牙 ( 包括局部麻醉 ) 手術拔牙拔牙 ( 阻生牙軟組織 ) 拔牙 ( 部份骨化阻生牙 ) 拔牙 ( 完全骨化阻生牙 ) 牙槽修整 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 義齒 假牙 ( 包括安裝之後六個月期間調整與重襯 ) 全上頜假牙 ( 包括調適 ) 全下頜假牙 ( 包括調適 ) 部份上頜假牙 ( 鉻熔鑄牙托 ) 部份下頜假牙 ( 鉻熔鑄牙托 ) 全口或局部假牙損壞修復 義齒 牙冠丙烯樹酯金屬牙冠烤瓷牙冠烤瓷金屬牙冠完全熔鑄牙冠不鏽鋼牙冠牙腳重新黏固 ( 每一牙冠 ) 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費

72 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 55 獲得承保的服務 牙科服務 ( 接前頁 ) 義齒 固定牙橋丙烯樹酯金屬牙橋 ( 牙冠或牙套 ) 烤瓷聯橋 ( 牙冠或牙套 ) 完全熔鑄牙腳丙烯樹酯 / 金屬牙腳烤瓷金屬牙腳重新黏固 ( 牙橋 ) 齒列矯正 憂鬱症篩檢 我們每年承保一次憂鬱症篩檢 該項篩檢必須在能夠提供跟進治療與轉介的主治醫生診所進行 糖尿病篩檢 如果您有下列任何風險因素,我們會承保此項篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ) :高血壓 曾經有過膽固醇與甘油三酯水準異常 ( 血脂異常 ) 肥胖或過往有過高血糖 如果您符合其他規定條件,例如體重過高或家族有糖尿病史,測試或許亦可得到承保 根據這些測試的結果,您或許能符合條件每 12 個月進行最多兩次糖尿病篩檢 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費沒有承保 $0 定額手續費 年度憂鬱症篩檢門診無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的糖尿病篩檢門診無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 糖尿病自行監控培訓 糖尿病服務與用品 為患有糖尿病的人士 ( 使用胰島素或不使用胰島素的人士均可 ) 提供 承保服務包括: 用來監測您的血糖的用品:血糖監測儀 血糖試紙 刺血裝置或刺血針 用來檢查試紙與監測儀準確性的糖份控制液等 為患有嚴重糖尿病足疾的人士提供:每日曆年度可獲得一雙定制的治療用鞋 ( 包括與這些治療用鞋一起提供的鞋墊 ) 與兩副額外鞋墊,或者一雙高幫鞋與三副鞋墊 ( 不包括與用鞋一起提供的非定制的活動鞋墊 ) 承保包括適配 糖尿病自我管理培訓在某些條件下獲得承保 血糖持續監測系統不予承保 為有患糖尿病風險的人士提供:空腹血漿糖份測試 只要屬於醫療上所必需,這些測試均可獲得承保 詳情請聯絡會員服務部 $0 定額手續費 糖尿病用品只限於第一保健獨家優先廠商 Bayer 的產品

73 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 56 獲得承保的服務 長期使用的醫療器材及相關用品 ( 長期使用的醫療器材 界定請見本手冊第十二章) 獲得承保的用品包括但不限於 : 輪椅 拐杖 電動床墊系統 糖尿病用品 由服務提供者醫囑在居家使用的醫院床 靜脈輸注泵 語音輸出裝置 氧氣裝置 噴霧器與助行器 連同本 承保證書 (Evidence of Coverage) 文件, 我們還給您寄來第一保健惠康護理計劃長期使用醫療器材目錄 該目錄告訴您我們會承保哪些品牌與廠商的長期使用醫療器材 該品牌 廠商與供應商的最新目錄亦可在我們的 網站上找到 一般來說, 第一保健惠康護理計劃會承保本目錄上得到傳統老人醫療保險承保的任何品牌與廠商生產的長期使用醫療器材 除非您的醫生或其他服務提供者告訴我們只有某品牌才切合您的醫療需要, 否則我們不會承保其他品牌與廠家的產品 不過, 如果您是新參加第一保健惠康護理計劃, 並且您所使用的長期使用醫療器材不在我們的目錄上, 我們會繼續為您承保該品牌最多 90 天 在此期間, 您應該與您的醫生討論決定在這 90 天時期過後, 哪一種品牌對您來說在醫療上最適當 ( 如果您不同意醫生的意見, 您可以要求醫生轉介您獲取第二者意見 ) 如果您 ( 或您的醫療護理服務提供者 ) 不同意本計劃的承保裁決, 您或您的醫療護理服務提供者可以提出上訴 如果您不同意您的醫療護理服務提供者有關甚麼產品或品牌最切合您的醫療狀況的決定, 您亦可提出上訴 ( 有關上訴的詳細資訊, 請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 作為符合雙重資格的會員,您有權額外獲得聯邦老人醫療保險通常不予承保但醫療補助予以承保的長期使用醫療器械,諸如浴缸凳 浴缸手把 醫療 / 手術用品 口服營養配方 與義具或矯形用具等 有關醫療補助特惠計劃可以提供的額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權 糖尿病用品只限於第一保健獨家優先廠商 Bayer 的產品

74 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 57 獲得承保的服務急診護理 接受這些承保服務時您需支付多少 急診護理指的是這樣的一些服務: 由符合資格提供急診護理的服務提供者提供,並且 為評估或穩定急診狀況所必需 醫療急診 (medical emergency) 所指情況的是,您或其他對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命 失去肢體或失去肢體的功能 症狀可以是生病 受傷 劇痛或者急劇惡化的病情 網絡外提供的必要急診服務分攤費用與網絡內此類服務相同 全世界範圍承保 全世界範圍內承保只限於急診 緊急服務或急診交通 在其他國家提供的急診護理或緊急服務如要獲得第一保健的報銷, 您需要向第一保健會員服務代表提供逐項列出的付款證據與所接受護理的醫療記錄 第一保健惠康護理計劃不會承保您在其他國家接受急診或緊急護理門診時作為其組成部份獲取的 D 部份處方藥物的費用 性別不安症服務為被診斷患有性別不安症的人士承保與過渡期相關的護理及服務 我們按照紐約州衛生廳 (NYSDOH) 的標準承保與性別不安症相關的服務 有關性別不安症指導原則的更多資訊請用印在本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部, 或瀏覽 volume-c-title-18/ /section-5052-physiciansservices 急診護理 $0 定額手續費全世界範圍急診護理 $0 全世界範圍急診交通 $0 美國以外的急診與緊急護理最高承保限額是每年 $100,000 如果您在計劃網絡之外的醫院接受急診護理,急診狀況穩定之後需要在計劃網絡之外的醫院住院護理,您必須取得本計劃對計劃網絡之外醫院住院護理的授權,而您的費用則是您在計劃網絡醫院應該支付的最高分攤費用 根據會員的醫療補助資格層級, 分攤費用會有不同 需第一保健醫療管理部門的事前授權 保健與健身教育計劃 如要瞭解第一保健惠康護理計劃保健與健身教育計劃的更多資訊,請聯絡會員服務部 每年六 (6) 次諮詢 $0 定額手續費 此項計劃包括專注於健康教育與營養教育的諮詢與材料 此項計劃將由持有執照的保健教育者或其他符合資質的保健專家提供 第一保健護士協助專線第一保健護士協助專線是一項免費的電話服務, 您每週七天每天 24 小時隨時可以撥打尋求一般健康相關問題的解答及要求幫助解決接受服務所遇到的困難 $0 定額手續費 護士協助專線的電話號碼是 (NURSE33)

75 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 58 獲得承保的服務聽覺服務為確定您是否需要醫療而由您的醫療服務提供者施行的聽覺診斷與平衡能力評估,如果由醫生 聽力檢查師或其他服資質的服務提供者施行,可作為門診護理予以承保 雖然聯邦老人醫療保險承保的福利不包括例行聽覺檢查或助聽器, 但是作為符合雙重資格並獲得醫療補助全額福利的會員,如屬醫療上所必需, 您每年可獲一次例行聽覺檢查與助聽器的全額承保 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 愛滋病病毒 (HIV) 篩檢 對於要求進行愛滋病毒測試或愛滋病毒感染風險增高的人士,我們承保: 每 12 個月一次篩檢對於孕婦,我們承保: 懷孕期間最多三次篩檢 接受這些承保服務時您需支付多少 聯邦老人醫療保險承保的聽覺診斷檢查 $0 定額手續費 每年最多一 (1) 次例行聽覺檢查 $0 定額手續費 醫療上必需的助聽器每副 $0 定額手續費 $0 定額手續費 符合條件接受聯邦老人醫療保險承保的預防性 HIV 愛滋病毒篩檢的會員無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 家庭健康機構的護理 在接受家庭健康護理機構的護理之前,必須由一名醫生證明您需要家庭健康護理服務並開具由家庭健康護理機構提供家庭護理服務的醫囑 您必須是困居家中,就是說離開家必須要興師動眾 承保服務包括: 非全日制 或 間斷性 專業護士護理服務與家庭護理員服務 ( 由家庭健康護理福利承保,您的專業護士護理服務與家庭護理員服務合計必須少於每天 8 小時, 少於每週 35 小時 ) 物理治療 職能治療與語言治療 醫療與社工服務 醫療器材與用品作為符合雙重資格的會員, 您可以享受醫療補助承保的額外服務, 諸如物理治療師為已經達到恢復潛力極限的病人監督維持治療方案或護士為患有糖尿病的殘障人士預先灌滿針筒等與 / 或根據認證合格的家庭保健機構制定並得到核准的護理計劃規定提供家庭健康助理服務等 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 家庭健康探訪每次 $0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權

76 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 59 獲得承保的服務接受這些承保服務時您需支付多少善終護理您可以在聯邦老人醫療保險認證合格的任何善終護理計劃接受護如果您註冊參加聯邦老人醫療保險理 如果您的醫生與善終護理醫療主任為您作出末期病症預後認證合格的善終護理計劃, 為您的診斷,證明您的疾病已經到了末期,如果病況發展正常您只有六善終護理服務及與您的末期病況相個月或更短預期生命,您便符合資格享用善終福利 您的善終護關的任何 A 部份與 B 部份服務付款理醫生既可以是計劃網絡內的服務提供者, 也可以是計劃網絡外的的是傳統聯邦老人醫療保險,而不服務提供者 是第一保健惠康護理計劃 承保服務包括: 控制症狀與減緩疼痛的藥物 短期暫托護理一次性善終諮詢服務 $0 定額 居家護理手續費 為善終護理服務及傳統聯邦老人醫療保險 A 部份或 B 部份所承保與您的末期預後相關的服務:傳統老人醫療保險 ( 而不是我們的計劃 ) 會為您的末期病況預後相關的善終服務費用 在您接受善終護理服務期間,您的善終護理服務提供者會將傳統老人醫療保險所支付的服務費用賬單寄給傳統老人醫療保險 為傳統聯邦老人醫療保險 A 部份或 B 部份不予承保並且與您的末期病況預後無關的服務:如果您需要老人醫療保險 A 部份或 B 部份承保的與您的末期病況預後無關的非急診 非緊急服務,您這些服務的費用多少取決於您是否是使用我們計劃網絡內的服務提供者 如果您在網絡內的服務提供者處接受該承保服務,您只須支付本計劃網絡內服務的分攤數額 如果您從網絡外的服務提供者處接受該承保服務,您支付按服務收費老人醫療保險 ( 傳統老人醫療保險 ) 的分攤費用 獲得第一保健惠康護理計劃承保但老人醫療保險 A 部份或 B 部份不予承保的服務:無論是否與您的末期病況預後相關, A 部份或 B 部份不予承保的服務,第一保健惠康護理計劃將繼續予以承保 這些服務您支付您的計劃分攤費用數額 有關可能獲得本計劃 D 部份福利承保的藥物 : 藥物永遠不得由善終護理福利與本計劃同時承保 詳情請參見第五章第 9.3 小節 ( 如果您住在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理設施會怎樣 ) 請注意 : 如果您需要與善終護理無關的護理服務 ( 與您的末期症狀預後沒有關聯的護理 ),您應該與我們聯絡以便安排服務 我們的計劃承保為沒有選擇善終福利的末期病人提供的善終諮詢服務 ( 僅限一次 )

77 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 60 獲得承保的服務 免疫注射 老人醫療保險承保的 B 部份服務包括: 肺炎疫苗 流感疫苗注射, 每年秋季或冬季一次 如果您有患乙型 (B 型 ) 肝炎的高風險或中等風險 : 乙型 (B 型 ) 肝炎疫苗 如果您有患病風險並且符合老人醫療保險 B 部份的承保規定,可承保其他疫苗我們還在我們的 D 部份處方配藥福利項下承保一些其他的疫苗 醫院住院護理包括住院重症護理 住院復建服務 長期護理醫院及其他類別的醫院住院服務 醫院住院護理從您被按照醫囑正式收進醫院的日期開始起算 您出院日期的前一天是您住院的最後一天 承保服務包括但不限於: 半私人病房 ( 或在醫療上必需情況下的私人病房 ) 膳食,包括特別膳食 專業護理服務 特別護理組費用 ( 諸如重症特護組或冠心病特護組 ) 藥物與用藥 化驗室測試 X 光及其他放射服務 必要的手術與醫療用品 器械的使用 ( 諸如輪椅等 ) 手術室與康復病房費用 物理治療 職能治療與語言治療 住院濫用藥物矯治服務 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 肺炎 流感與 B 型 ( 乙型 ) 肝炎疫苗無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 $0 自付扣除金 如屬醫療上所必需,住院天數沒有限制,每天 $0 定額手續費 專業服務不會向您收取額外的分攤費用 只有自行選擇住院需第一保健醫療管理部門事前授權,急診住院無需授權 不過,我們鼓勵收住入院的醫生 / 醫院在急診住院之後儘快與第一保健聯絡以確保適當的病情穩定後護理與出院規劃 作為精神病患入住綜合重症護理醫院適用醫院住院費用分攤 住院精神健康費用分攤只有在獨立精神病院住院時才適用

78 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 61 獲得承保的服務 醫院住院護理 ( 接前頁 ) 某些情況下下列各類移植可獲承保 : 角膜 腎臟 腎臟 - 胰臟 心臟 肝臟 肺 心 / 肺 骨髓 幹細胞與腸 / 多內臟 如果您需要器官移植,我們會安排由聯邦老人醫療保險核准的器官移植中心對您的情況進行審查以確定您是否確實需要移植 器官移植服務提供者可以來自當地,亦可來自服務地區之外 如果我們網絡內的器官移植服務超出社區護理模式,只要當地的器官移植服務提供者願意接受傳統老人醫療保險的費率,您可選擇在當地接受器官移植服務接受服務 如果第一保健惠康護理計劃提供在超出您的社區內移植護理模式的地點施行器官移植服務, 而您自己選擇到此一較遠地點接受移植,我們會為您與一名陪護人員安排或支付適當的住宿與交通費用 血液 包括貯存與管理 所有血液成份的承保從第一品脫開始 醫生服務請注意 : 如要住院,您的服務提供者必須開具醫囑讓您正式住院 即使您在醫院過夜,您可能還是會被看作是 門診病人 如果您不能確定您是否住院病人,您應該向醫院職員詢問 接受這些承保服務時您需支付多少如果您的急診症狀穩定之後在網絡外的醫院接受得到授權的住院護理,您的費用分攤為您在網絡醫院應該支付的最高數額 您亦可在名稱為 您是醫院住院病人還是門診病人?如果您有老人醫療保險 請詢問! (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的老人醫療保險說明書中找到詳細資訊 此說明書可上網下載,網址是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY 您每週七天,每天 24 小時均可撥打這些免費電話號碼

79 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 62 獲得承保的服務 住院精神健康護理服務 承保服務包括需要住院的精神病診療護理服務 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 自付扣除金 在獨立的精神病醫院住院您終身只能獲得最多 190 天的承保 如屬醫療上所必需,每天 $0 定額手 ( 此終身限制不適用於綜合醫院精神病專科提供的精神病診療服務 ) 續費,住院天數沒有限制 但是,作為雙重資格會員,如屬醫療上所必需,超過 190 天老人醫療保險終身限制的住院精神健康護理您獲得全額承保,住院天數沒有限制 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 專業服務不會向您收取額外的分攤費用 只有自行選擇住院需第一保健醫療管理部門事前授權,急診住院無需授權 不過,我們鼓勵收住入院的醫生 / 設施在急診住院之後儘快與第一保健聯絡, 以確保適當的病情穩定後護理與出院規劃 作為精神病患入住綜合重症護理醫院適用醫院住院費用分攤 住院精神健康費用分攤只有在獨立精神病院住院時才適用 如果您在急診症狀穩定之後在網絡外的醫院接受得到授權的住院護理,您的費用分攤為您在網絡醫院應該支付的數額

80 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 63 獲得承保的服務 住院 : 在非承保住院期間在醫院或專業護理設施接受的承保服務 如本福利圖表所說明,如屬醫療上所必需,本計劃承保的醫院住院護理和專業護理設施護理 (SNF) 天數沒有限制 如果您用完您的住院福利,或者如果醫院住院不合理且沒有必要,我們不會承保您的醫院住院 不過,某些情況下,我們會承保您在醫院或專業護理設施護理 (SNF) 住院期間所接受的某些服務 承保服務包括但不限於 : 醫生服務 診斷測試 ( 例如化驗室測試 ) X 光 鐳放射治療及同位素治療, 包括技師 材料與服務 手術敷料 夾板 石膏及其他用於減輕骨折症狀與脫位的裝置 取代身體內部器官全部或部份 ( 包括鄰近組織 ) 或取代永久失去功能或不能正常發揮功能的身體內部器官全部或部份功能的義具與矯形裝置 ( 牙科除外 ), 包括此類裝置的更換與修理 腿部 手臂 背部及頸部固定支架 疝帶與假腿 義臂及假眼, 包括因破損 磨損 遺失或病人身體狀況的改變而導致的必需的調試 維修與更換 物理治療 語言治療與職能治療有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 醫學營養治療 此項福利專為患有糖尿病 腎病 ( 但無需腎臟透析 ) 以及器官移植術後的人士提供, 須由您的醫生醫囑 在您以老人醫療保險福利 ( 包括我們的計劃 任何其他老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃或傳統老人醫療保險 ) 接受營養治療服務的第一年我們承保 3 小時的一對一諮詢服務,此後每年 2 小時 如果您的狀況 治療或診斷改變,如有醫囑,您也許可以接受更多小時的治療 醫生必須開具這些服務的醫囑 如果您的治療需要跨入下一個日曆年度,醫生必須每年續延其醫囑 接受這些承保服務時您需支付多少 主治醫生 (PCP) 與專科醫生服務 $0 定額手續費 精神健康護理 濫用藥物戒除服務與精神病專家服務 $0 定額手續費 化驗室服務 $0 定額手續費 診斷程序與測試 $0 定額手續費 X 光 $0 定額手續費 診斷與治療放射服務 $0 定額手續費 醫療與手術用品 ( 諸如敷料 夾板 石膏及其他用於減輕骨折症狀與脫位的裝置等 )$0 定額手續費 義具裝置與長期使用的醫療器材 $0 定額手續費 物理治療 語言治療與職能治療服務每次 $0 定額手續費 需要第一保健的肌肉骨骼指定承辦商的事前授權 需要第一保健醫療管理部門的事前授權 某些放射服務可能也需要事前授權 ( 出具醫囑的醫生應與放射服務商聯絡瞭解詳情 ) $0 定額手續費 符合條件接受聯邦老人醫療保險承保的醫學營養治療服務的會員無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金

81 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 64 獲得承保的服務 醫療用品 紐約州醫療補助承保醫療與手術用品 注射營養配方 經由腸道吸收的營養配方 營養補充品與助聽器電池 這些項目一般視為一次性使用的消費項目, 通常由按服務收費醫療補助計劃在長期使用的醫療器材項下支付費用 口服營養配方與營養補充品的承保限於胃管飼食 空腸造口灌食或胃造口灌食的承保 口服營養配方與營養補充品的承保限於不能經由任何其他途徑獲取營養的人士,並且受限於下列三項條件: 1) 不能咀嚼或吞咽食物,必須借助飼管經由配方食品攝取營養的飼管進食人士; 2) 還有罕見天生代謝紊亂,需要特別醫學配方提供任何其他手段都無法提供的基本營養的人士, 及 3) 由於成長發育中的減緩因素導致必須使用醫學營養配方的兒童 某些遺傳性氨基酸與有機酸代謝疾病的承保將包括經過改造的低蛋白質或含有改造蛋白質的固態食物產品 老人醫療保險糖尿病預防計劃 (Medicare Diabetes Prevention Program, 簡稱 MDPP) 從 2018 年 4 月 1 日起, 所有老人醫療保險健保計劃都會為所有符合資格的老人醫療保險受益人承保老人醫療保險糖尿病預防計劃 ( 簡稱 MDPP) 服務 老人醫療保險糖尿病預防計劃服務是一項有組織的健康行為改變介入, 為長期膳食改變 增加身體活動與解決問題的策略提供實際可行的培訓以克服挑戰, 減輕體重並擁有健康生活方式 接受這些承保服務時您需支付多少 醫療補助承保的服務 $0 定額手續費 $0 定額手續費 老人醫療保險糖尿病預防計劃福利無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金

82 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 65 獲得承保的服務 老人醫療保險 B 部份處方配藥這些藥物由傳統老人醫療保險的 B 部份醫療福利承保 我們計劃的會員透過我們的計劃獲得這些藥物的承保 承保藥物包括: 通常不是由病人自行施用而是在接受醫生服務 醫院門診 或門診手術中心服務時注射或滴注的藥物 經本計劃授權借助長期使用的醫療器材 ( 諸如噴霧器等 ) 給藥的藥物 如果您有血友病, 您自行注射用的凝血因子 如果您在器官移植時註冊參加老人醫療保險 A 部份,可獲承保抗免疫排斥藥物 可注射骨質疏鬆症藥物, 如果您困居家中, 經醫生認定是因停經后骨質疏鬆導致骨折, 無法自我給藥 抗原 某些口服抗癌藥物與抗嘔吐藥物 居家透析用的某些藥物, 包括肝磷脂 醫療上必需的肝磷脂解藥 表面麻醉劑 紅細胞生成素刺激因子 居家治療原發性免疫缺陷疾病的靜脈注射免疫球蛋白 接受這些承保服務時您需支付多少 B 部份承保的化療藥物及 B 部份承保的其他藥物,$0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權 第五章說明 D 部份處方配藥福利, 包括獲得處方配藥承保必須遵循的規則 有關您透過我們的計劃獲取 D 部份處方配藥應該支付多少費用的問題在第六章說明 為增進長期減肥效果而進行的肥胖症篩檢與治療 如果您的體重指數超過 30,我們會承保強化諮詢來幫助您減輕體重 如果您在能夠將其與您的全面預防計劃進行協調的主治醫生診所接受此項諮詢,則會得到承保 問一問您的主治醫生或其他醫生,瞭解更多資訊 門診診斷測試與治療服務及用品 承保服務包括但不限於 : X 光 放射 ( 鐳及同位素 ) 治療, 包括技師 材料與用品 手術用品, 諸如敷料等 夾板 石膏及其他用于減輕骨折症狀與脫位的裝置 化驗室測試 血液 ( 包括貯存與管理 ) 所有血液成份的承保從您所需要的第一品脫開始 其他門診診斷測試 ( 例如胃腸道內診鏡 肺活量測試等 ) 診斷放射服務 ( 例如核磁共振成像 (MRI) 正電子激射斷層掃描 (PET Scan) 等 ) $0 定額手續費 預防性肥胖症篩檢與治療無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 X 光 $0 定額手續費 放射診斷程序與測試 $0 定額手續費 治療放射服務 $0 定額手續費 醫療與手術用品 $0 定額手續費 化驗室服務 $0 定額手續費 每品脫血液 $0 定額手續費 ( 從第一品脫開始 ) 需第一保健醫療管理部門的事前授權 某些放射服務可能也需要事前授權 ( 出具醫囑的醫生應與放射服務商聯絡瞭解詳情 )

83 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 66 獲得承保的服務 醫院門診服務我們承保您在醫院門診部為診斷與治療疾病或傷痛而接受的醫療上必需的服務 承保服務包括但不限於 : 急診部或門診部的服務,包括觀察服務或門診手術 醫院開具賬單的化驗與診斷測試 精神健康護理,包括在日間住院計劃的護理,如果醫生證明如果沒有日間住院則必須住院治療 醫院開具賬單的 X 光及其他放射服務 諸如夾板與石膏等醫療用品 您不能自行給藥的某些藥物與生物製品 接受這些承保服務時您需支付多少 每次醫院門診服務 $0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權 請注意 : 除非服務提供者書面醫囑讓您住進醫院,您就是門診病人,應支付醫院門診服務的分攤費用數額 即使您在醫院過夜,您可能還是會被看作是 門診病人 如果您不能確定您是否門診病人,您應該向醫院職員詢問 您亦可在名稱為 您是醫院住院病人還是門診病人?如果您有老人醫療保險 請詢問! (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的老人醫療保險說明書中找到詳細資訊 此說明書可上網下載,網址是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY 您每週七天每天 24 小時均可撥打這些免費電話號碼 門診精神病診療服務承保服務包括:在適用州法容許的情況下,由持有州政府頒發執照的精神病專家或醫生 臨床心理醫生 臨床社工 臨床護理專家 護理師 醫生助理 和其他得到聯邦老人醫療保險認證合格的精神病護理專家提供的精神病診療服務 個人或團體治療門診 $0 定額手續費 事前授權只適用於網絡外服務要求 電休克治療 (Electroconvulsive Therapy, 簡稱 ECT) 心理測試 (Psychological testing) 認知能力測試 (Cognitive skills testing) 綜合精神科應急服務 (Comprehensive Psychiatric Emergency Program, 簡稱 CPEP) 以及神經心理測試 (neuropsychological testing)

84 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 67 獲得承保的服務 門診復健服務承保服務包括:物理治療 職能治療與語言治療 門診復健服務可在各種門診場合提供,諸如醫院門診部 獨立治療室及綜合門診復健設施 (CORFs) 等 作為符合雙重資格的會員, 您可接受醫療補助所承保的物理治療 職能治療與語言治療, 每年 20 次門診 但是如果您年齡未滿 21 歲或被發育障礙人士服務局認定有發育障礙或者如果您腦部受創則除外 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 門診濫用藥物戒除服務 為濫用藥物的診斷 治療與諮詢提供的門診精神健康護理服務 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 需要第一保健的肌肉骨骼指定承辦商的事前授權 個人或團體治療門診每次 $0 定額手續費 門診手術,包括在醫院門診設施與門診手術中心提供的服務 請注意 : 如果您在醫院做手術,您應該向您的服務提供者核實您是住院病人還是門診病人 除非服務提供者書面醫囑讓您住進醫院,您就是門診病人,應支付醫院門診手術的分攤費用數額 即使您在醫院過夜,您可能還是會被看作是 門診病人 門診手術中心或門診醫院設施就診每次 $0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權

85 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 68 獲得承保的服務 自選 (Over-the-Counter,簡稱 OTC) 非處方藥物承保第一保健 自選藥物與用品卡 (OTC Card) 作為第一保健惠康護理計劃的會員,您會收到一張有年度最高額度的 OTC 自選藥物與用品卡 (OTC card) 供您在網絡藥房購買獲得第一保健核准的非處方自行選擇藥物與保健相關用品 購買第一保健核准的自選藥物與保健相關用品無需事前開具處方 但是某些 具有雙重功用 的物品,諸如維他命 礦物質 補充品 荷爾蒙替代品 減肥物品及診斷工具 ( 例如血壓計等 ) 只能在與您的服務提供者討論之後經您的服務提供者口頭建議將該自選物品用於特定的可診斷狀況之後方可購買 自選藥物與用品只能購買供會員使用,不能為家人或朋友購買 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 在網絡藥房購買第一保健核准的非處方自選藥物與保健相關用品全額承保每年最高可達 $900( 每個月 $75) 第一保健 OTC 自選藥物與用品卡 (OTC card) 既不是扣賬卡也不是信用卡,不能折現,也不能用來購買 B 部份或 D 部份承保的處方藥物 每個月沒有用完的餘額都會在當月自動作廢 到 12 月 31 日日曆年度結束或退出第一保健惠康護理計劃的時候,任何沒有用完的餘額都會自動作廢 此外, 作為享有全額醫療補助福利的雙重資格會員, 您可能獲得額外的 OTC 非處方藥物與健康相關用品 您可以用本手冊封底的電話號碼給會員服務部來電瞭解詳情 如需第一保健核准非處方自選藥物與保健相關用品的全部目錄以及如何啟動與使用您的自選藥物與用品卡 (OTC card),詳情請瀏覽我們的網站 或聯絡會員服務部 有些 OTC 自選物品可用您的醫療補助白卡經由醫療補助獲取 日間住院服務 日間住院 是一種精心安排的積極精神治療計劃, 作為醫院門診服務提供或社區精神健康中心提供,強度比在您的醫生診所或治療師診所接受的護理要高, 是醫院住院的一種替代 $0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權 不提供與住院場合的醫療與護理服務強度相同 有醫學監督的精神病治療的日間治療與連續日間治療計劃不予承保

86 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 69 獲得承保的服務醫生 / 護理師服務,包括醫生診所門診承保服務包括: 在醫生診所 認證合格的門診手術中心 醫院門診部或任何其他地點施行的醫療上必需的醫療或手術服務 專科醫生諮詢 診斷與治療 由您的主治醫生施行的基本聽覺與平衡測試, 如果您的醫生醫囑要求進行此項檢查看看是否需要進行治療 手術之前由另外一名網絡內服務提供者提供第二者意見 非例行牙科護理 ( 承保服務僅限於顎部或關聯結構的手術 顎骨或面骨重整 拔除牙齒準備作顎部惡性腫瘤的放射治療或由醫生提供方可獲得承保的服務 ) 腳科護理承保服務包括: 足部傷害與疾病 ( 諸如錘狀趾和跟刺等 ) 的診斷與診療或手術治療 例行足部護理 前列腺癌篩檢 對年滿 50 歲及以上人士, 承保服務包括下列各項 每 12 個月承保一次 : 肛門指檢 前列腺抗原 (PSA) 測試 接受這些承保服務時您需支付多少 主治醫生 (PCP) 與專科醫生門診每次 $0 定額手續費 在醫生診所進行的腳科服務 $0 定額手續費涉及無需住院手術設施或門診醫院場合進行手術的腳科服務, 所適用的分攤費用不同 詳情請參見這些章節 計劃每年承保 12 次門診 $0 定額手續費 年度前列腺抗原 ( PSA) 測試無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 義具與相關用品用以取代身體的部份與功能 ( 牙齒除外 ) 其中這些裝置包括但不限於 : 結腸造口囊袋及與結腸造口服務直接相關的用品 心臟起搏器 支架 假肢用鞋 假肢 人造乳房 ( 包括乳房切除後的乳罩 ) 等 包括某些與義具相關的用品及義具的維修與 / 或更換 義具 $0 定額手續費 摘除白內障之後獲得聯邦老人醫療保險承保的眼鏡 $0 定額手續費 義具裝置需第一保健醫療管理部門的事前授權 作為符合雙重資格的會員, 您可以獲得醫療補助承保的額外義具 矯形器材與治療用鞋 也包括摘除白內障或白內障手術之後的一些承保 詳情請參見本章節下文 視覺護理

87 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 70 獲得承保的服務 肺部復健服務 會員如有中度至極度嚴重慢性障礙性肺病 (COPD) 並有負責治療其慢性呼吸道疾病的醫生醫囑進行肺部復健治療,本計劃為其承保綜合復健安排 為降低酒精的錯誤使用而進行的篩檢或諮詢 我們為享有老人醫療保險,有酒精錯誤使用情況但並非酗酒成癮的成年人 ( 包括孕婦 ) 承保一次酒精錯誤使用篩檢 如果您酒精錯誤使用篩檢為陽性,你每年可以得到最多四次由符合資質的主治醫生或其他醫生在主治醫生診所的場合提供的簡短面對面諮詢 ( 如果您在諮詢期間神志清楚,能夠集中注意力 ) 低劑量數控掃描 ( 簡稱 LDCT) 肺癌篩檢 對於符合資格的人士,LDCT 每 12 個月承保一次 符合資格的會員為 : 年齡 55 至 77 歲沒有肺癌症狀或徵兆, 但是有至少多年每年 30 包吸煙史或者目前仍然抽煙或最近 15 年內才戒菸, 在肺癌篩檢諮詢期間收到書面醫囑進行低劑量數控掃描並按照聯邦老人醫療保險的規定進行醫療決策諮詢會診, 並且由一名醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員施行 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 需第一保健醫療管理部門的事前授權 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保 為降低酒精錯誤使用而進行的篩檢與諮詢的預防福利無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的諮詢與醫療決策諮詢會診或低劑量數控掃描沒有共同保險 定額手續費或自付扣除金 初始低劑量數控掃描篩檢之後的低劑量數控掃描肺癌篩檢 : 會員必須收到進行低劑量數控掃描肺癌篩檢的書面醫囑, 該篩檢可以在任何適當的醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員門診期間施行 如果醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員選擇提供一次肺癌篩檢諮詢並為後續低劑量數控掃描肺癌篩檢提供醫療決策諮詢會診, 該會診必須符合聯邦老人醫療保險有關此類門診的標準 性傳輸感染 (STIs) 篩檢與諮詢以預防性傳輸感染 我們承保衣原體 淋病 梅毒與 B 型 ( 乙型 ) 肝炎等性傳輸感染 (STI) 篩檢 這些篩檢為孕婦與某些感染性傳輸疾病風險增高的人士承保,但測試須由醫生提出 這些測試我們每 12 個月或者在懷孕期間的某些時候承保一次 我們還為性傳輸感染 (STIs) 風險增高的性活躍成年人承保最多兩次 20 至 30 分鐘的個人面對面行為深入諮詢 我們只能將這些諮詢作為預防服務予以承保,這些服務只能由主治醫生提供並且在諸如主治醫生診所等主治場合提供 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的性傳輸感染 ( STIs) 與預防性傳輸感染而進行的諮詢等預防福利無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金

88 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 71 獲得承保的服務治療腎臟疾病與狀況的服務承保服務包括: 腎病教育宣導服務進行腎臟護理方面的宣導,幫助會員在作出有關自己護理的決定時能夠胸有成竹 為患有第四期慢性腎病的會員提供,須由醫生介紹,我們承保終身最多六 (6) 次腎病教育宣導服務 門診透析治療 ( 包括第三章說明的暫時離開服務地區期間的透析治療 ) 住院透析治療 ( 如果您被收進醫院進行特別護理 ) 自行透析培訓 ( 包括對您及協助您在家中進行透析治療的人士的培訓 ) 居家透析設備與用品 某些家庭支持服務 ( 諸如在必要情況下由經過培訓的透析人員家訪檢查您的居家透析情況 幫助處理緊急情況 以及檢查您的透析設備與供水 ) 某些透析藥物老人醫療保險 B 部份配藥福利會予承保 有關 B 部份藥物的承保資訊請看下一節 老人醫療保險 B 部份處方配藥 專業護理設施護理 (SNF) ( 有關 專業護理設施護理 (skilled nursing facility care) 的界定,請見本手冊的第十二章 專業護理設施有時候也稱作 SNF ) 入住前無需在醫院住院留醫三天 聯邦老人醫療保險限制每福利期承保 100 天 但是,作為符合雙重資格的會員,您在超過聯邦老人醫療保險每一福利期 100 天的規定限制之後獲得額外天數的承保 承保服務包括但不限於: 半私人病房 ( 或在醫療上必需情況下的私人病房 ) 膳食,包括特殊膳食 專業護理服務 物理治療 職能治療與語言治療 作為您的護理計劃組成部份為您提供的藥物 ( 包括天然存在於人體的藥物,諸如凝血因子等 ) 血液 包括貯存與管理 所有血液成份承保均自使用的第一品脫開始 一般由專業護理設施提供的醫療與手術用品 一般由專業護理設施提供的化驗室測試 一般由專業護理設施提供的 X 光及其他放射服務 一般由專業護理設施提供的器械的使用 ( 諸如輪椅等 ) 醫生 / 護理師服務一般說來, 您必須到計劃網絡的設施接受專業護理設施的護理 但是, 在下文所列的某些條件下, 如果專業護理設施接受我們計劃的付款數額,您也可到計劃網絡外的專業護理設施接受護理 您到醫院去之前所住的安養院或持續護理退休之家 ( 只要該設施提供專業護理設施服務 ) 您離開醫院時您的配偶所住的專業護理設施 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 接受這些承保服務時您需支付多少 腎臟透析 ( 洗腎 ) $0 定額手續費 末期腎病 (ESRD) 營養治療 $0 定額手續費 腎臟透析服務需第一保健醫療管理部門事前授權 $0 定額手續費 專業服務不會向您收取額外的分攤費用 需第一保健醫療管理部門的事前授權

89 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 72 獲得承保的服務 抽煙與煙草使用的戒除 ( 戒煙與煙草使用戒除諮詢 ) 如果您使用煙草,我們每年承保最多八 (8) 次面對面的戒煙諮詢門診 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費聯邦老人醫療保險承保的戒菸與煙草使用戒除預防福利無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 交通 ( 常規 / 非急診交通 ) 我們會安排得到核准的服務提供者服務地點的往返交通服務 您至少必須在就診前兩天提前致電第一保健惠康護理計劃,第一保健惠康護理計劃會安排得到核准的交通服務公司接送 若非第一保健惠康護理計劃的事前授權,除公共交通之外,其他交通的費用不能申報 到網絡外服務提供者處就診的交通,除非是醫療上所必需並得到第一保健惠康護理計劃的事前授權,否則不予承保 ( 例如在網絡內的服務提供者暫時無法找到或者無法前往的情況下,或者無法提供聯邦老人醫療保險規定我們的計劃必須承保的層級或類別的護理 ) 作為符合雙重資格的會員, 您可以享受醫療補助承保的下列程序 : 如果您寧可搭乘公共交通 ( 例如捷運交通,包括地鐵 公車 長島鐵路與 / 或北線火車等 ),您必須填寫老人醫療保險交通費用申報表格遞交第一保健惠康護理計劃,才能報銷往返車資 會員交通費用申報表格 (Member Reimbursement form) 可到 網站下載或致電會員服務部索取 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 每年無限次到計劃核准服務提供者服務地點的往返交通服務, $0 定額手續費 您必須至少提前兩 (2) 天致電第一保健惠康護理計劃會員服務部獲得授權 緊急護理服務 緊急護理服務 (Urgently needed services) 在遇有不屬於急診 沒有預見到的病症 傷痛或受傷需要立即提供醫療護理的情況下提供 緊急護理服務應由網絡服務提供者提供,但在網絡內的服務提供者暫時無法找到或者無法前往的情況下,可由網絡外的服務提供者提供 網絡外提供的必需緊急服務的分攤費用與網絡內相同 全世界範圍承保 緊急護理門診每次 $0 定額手續費全世界範圍緊急護理服務 $0 定額手續費 美國以外的急診與緊急護理門診最高計劃福利承保限額是每年 $100,000 全世界範圍承保只限於急診 緊急服務與急診交通 在其他國家提供的急診護理或緊急服務如要獲得第一保健的報銷, 您需要向第一保健會員服務代表提供逐項列出的付款證據與所接受護理的醫療記錄 第一保健惠康護理計劃不會承保您在其他國家接受急診或緊急護理門診時作為其組成部份獲取的 D 部份處方藥物的費用

90 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 73 獲得承保的服務 接受這些承保服務時您需支付多少 視覺護理老人醫療保險承保的眼睛檢查,包括眼睛疾病與狀況的診斷與治療,承保服務包括:您支付 $0 定額手續費 為進行眼睛疾病與受傷的診斷與治療而提供的門診醫生服每年一 (1) 次例行眼睛檢查 ( 包括年度務,包括因年齡導致的眼瞼肌肉退化的治療 傳統老人醫療青光眼篩檢 )$0 定額手續費 保險不承保為配置眼鏡 / 隱形眼鏡而進行的常規眼睛檢查 ( 眼睛屈光度檢查 ) 但是,我們的計劃承保年度常規視覺檢查,摘除白內障之後需要的矯正鏡片 / 鏡包括青光眼篩檢 架 $0 定額手續費 對於青光眼高風險人士, 我們承保每年一次青光眼篩檢 青光每年從 時尚眼鏡架 系列選擇眼高風險人士包括 : 有青光眼家族病史的人士 患有糖尿病的一 (1) 副眼鏡 ( 標準鏡片 ) 或隱形眼人士 50 歲以上的非洲裔美國人與 65 歲以上的西裔美國人 鏡, $0 定額手續費 為患有糖尿病的人士每年承保一次糖尿病視網膜病變篩檢 * 增進福利眼鏡架選擇: 每次白內障手術之後承保一副眼鏡或隱形眼鏡,包括眼內鏡設計師系列 (Designer Collection) 片的植入 ( 如果您分開兩次進行白內障手術,您不可將第一眼鏡架 $20 定額手續費 次手術後的福利保留到第二次手術後一次購買兩副眼鏡 ) 特級系列 (Premier Collection) 眼聯邦老人醫療保險承保的福利不包括例行視覺檢查 眼鏡或隱形眼鏡鏡架 $45 定額手續費 ( 上文所說明白內障手術之後配戴的一副眼鏡或隱形眼鏡除外 ) 但是, 作為第一保健惠康護理計劃的會員, 您可以獲得傳統老人醫療 * 增進福利鏡片選擇: 保險不予承保的額外視覺福利 標準漸進光鏡片 $55 定額手續費 特級漸進光鏡片 $95 定額手續費額外福利包括一次例行眼睛檢查,包括年度青光眼篩檢 ( 為高風險人士提供 ) 及每年一副符合下列規定的眼鏡或隱形眼鏡:超級 ( 或數碼 ) 漸進光鏡片 $140 定額手續費眼鏡承保服務包括:聚酯鏡片 $35 定額手續費 每年一 (1) 副隱形眼鏡或眼鏡 ( 眼鏡架與鏡片 ),無需先有聯邦標準防反光塗層鏡片 $40 定額手老人醫療保險界定的白內障手術規定 續費 本計劃的專有選擇眼鏡架分為三 (3) 個層次: 特級防反光塗層鏡片 $53 定額手 - 時尚系列眼鏡架 ( Fashion Frames) : 續費 - $0 定額手續費超級防反光塗層鏡片 $65 定額手續費 設計師系列眼鏡架 ( Designer Frames) :過渡視力鏡片 $35 定額手續費 $20 定額手續費 * 偏光鏡片 $80 定額手續費 - 特級系列眼鏡架 ( Premier Frames) : 塑膠光敏鏡片 $70 定額手續費 $45 定額手續費 * 混融無界線雙光鏡片 $25 定額手 如果從服務提供者自己的供應商品中選擇並在本計劃專有眼鏡續費 架系列之外非計劃眼鏡架或隱形眼鏡則有 $100 承保最高限制 高指數鏡片 $60 定額手續費 抗刮痕塗層鏡片 $25 定額手續費 標準鏡片承保限於下列各項:抗紫外線塗層鏡片 $17 定額手續費 o 塑膠或玻璃單光 雙光或三光鏡片 ( 任何度數均可 ) 灰色 #3 處方鏡片 超大鏡片 白內障術後鏡片 太 醫療上必需的隱形眼鏡 超出保修 陽眼鏡片或漸進塗色塑膠鏡片 Photogrey Extra 期遺失 / 失竊眼鏡的補配或者會員視 ( 光敏 ) 眼鏡鏡片 及聚酯鏡片 ( 為單眼病人及眼睛屈 力有五個屈光度變化情況下重配眼 光度 +/-6.00 以上人士提供 ) 鏡等必須獲得事前授權

91 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 74 獲得承保的服務 視覺護理 ( 接上頁 ) 接受這些承保服務時您需支付多少 有關醫療補助特惠計劃可以提供哪些額外福利,請參見 第一保健惠康護理計劃醫療補助特惠計劃 (Medicaid Advantage Plus) 會員手冊 * 請注意 : 設計師系列眼鏡架或特級系列眼鏡架 (Designer or Premier Frames) 進階鏡片或鏡架選擇不屬於我們的額外視覺福利 但是, 透過與我們的視覺福利承辦商的安排, 第一保健能夠以極其低廉的費用向我們的會員提供額外的選擇 因此, 這些定額手續費不能計入您的年度老人醫療保險自付費用最高限額 (Maximum Out-of-Pocket, 簡稱 MOOP) 歡迎參加老人醫療保險 預防門診 本計劃承保一次性 歡迎參加老人醫療保險 預防門診 該項門診包括對您的健康狀況的核查 以及為您所需要的預防服務 ( 包括某些篩檢與注射 ) 提供的教育與諮詢及為您所需要的其他護理服務提供轉介 重要聲明:我們承保 歡迎參加老人醫療保險 預防門診只能在您參加老人醫療保險 B 部份之後 12 個月內提供 在預約的時候,請讓您的醫生診所知道,您是想要安排 歡迎參加老人醫療保險 預防門診 $0 定額手續費 歡迎參加老人醫療保險 預防門診無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金 第 2.2 小節 醫療補助為第一保健惠康護理計劃會員承保的額外福利 第一保惠康護理計劃是全面整合的雙重資格 (Fully Integrated Dual Eligible) 特殊需要計劃 (Special Needs Plan,簡稱 SNP),將老人醫療保險的承保與包括額外長期護理服務在內的醫療補助福利結合在一起,專門為需要安養院層級護理的會員設計 下列圖表列舉了醫療補助為第一保健惠康護理計劃會員承保的額外福利與服務 大多數情況下,您必須使用您的第一保健惠康護理計劃會員卡才能獲取本章節所說明的這些額外福利 但是,下一章節所說明的福利中,有一些則只能由紐約州醫療補助按服務收費計劃承保,而不是由第一保健惠康護理計劃承保 只能由紐約州醫療補助按服務收費計劃承保的服務,您必須使用紐約州發給的醫療補助白卡方可獲取 醫療補助承保的額外福利 接受這些承保服務時您需支付多少 * 接受下列醫療補助承保的額外福利與服務時請出示您的第一保健惠康護理計劃發給的會員卡 成年人日間保健護理成年人日間醫療護理是在醫生的醫學指導下在住院護理保健設施 (Residential Health Care Facility) 或得到核准的擴展場所為有官能障礙但是尚未困居家中, 需要某些預防 診斷 治療 復健或緩解症狀的用品與服務的人士提供的護理與服務, 包括醫療 護理 飲食與營養 社會服務 復健治療 休閒活動, 是一項經過規劃, 集醫療 護理 飲食與營養 社會服務 復健治療 休閒活動 牙科 配藥與其他輔助服務為一體的多元意義活動計劃 $0 定額手續費

92 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 75 醫療補助承保的額外福利 按照消費者指示提供的個人助理計劃一項專門的計劃, 讓會員或代表會員行事的人士, 亦即指定代表, 可以自行指示並管理會員的個人看護與其他獲得授權的服務 服務包括私人衛生 穿衣與餵食 幫助做飯與管家以及居家保健助理與護理等方面的某些或全面協助 此項服務由會員或其指定代表所選擇並在其指示下辦事的助理提供 送餐到府與集體用餐為不能自行準備餐食的人士提供的送餐到府與在諸如老人中心等集體場合用餐,或為他們準備餐食 醫療社工服務在醫療上必要的情況下,在病人居家治療期間為了滿足其需求相關的社會問題的評估 為之作出安排並提供協助 營養營養狀況 / 需要評估 治療計劃的制定與評估 營養教育 及服務期間的教育,包括基於文化方面的考慮 個人護理服務 包括醫療上必需的日常活動 (Activities of Daily Living, 簡稱 ADLs) 協助 日常器械活動 (Instrumental Activities of Daily Living, 簡稱 IADLs) 及健康相關的親自協助 監督與 / 或提示 個人護理服務必須由醫生出具醫囑並由符合資質的人士按照護理計劃的規定提供,必須是醫療上所必需 個人緊急回應服務 (PERS) 讓病人在身體 情緒或環境處於危急情況時能夠求得幫助的電子裝置 私人護士專職護理此類服務提供家庭護理助理服務 伴侶護理與管家服務, 并可能包括在您家中或居住處提供護士護理服務 具體必須根據出具醫囑的醫生 註冊醫生助理或執照護理師的書面治療計劃要求辦理 私人護士專職護理服務必須由如同持有執照及紐約州教育廳有效註冊證書的專業護士或執照護士的人士提供 社會與環境支持服務為支持會員的醫療需要而提供的服務與物品 可包括家務 管家 / 打雜服務 住房條件的改善及暫托護理 社會日託護理 精心安排的綜合計劃, 在一天的任何一個少於 24 小時的時段在具備保護措施的場合為有身體機能障礙的人士提供社交活動 照看與監測 個人護理及營養服務 額外的服務可包括但不限於日常生活技能的保持與加強 交通 為負責護理的人提供協助及病案協調與協助等 接受這些承保服務時您需支付多少 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 * 顯示這些福利不能得到醫療補助按服務收費計劃的承保, 但是會得到第一保健惠康護理計劃的承保

93 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 76 第 3 節在第一保健惠康護理計劃外承保哪些服務? 第 3.1 小節 第一保健惠康護理計劃不予承保的服務 以下福利與服務第一保健惠康護理計劃沒有承保但醫療補助按服務收費計劃予以承保 生活協助計劃 某些精神健康服務,包括: o 密集精神病復健治療計劃 o 日間治療 o 持續日間治療 o 為嚴重與長期精神病患提供的病案管理 ( 由州政府或地方精神健康單位贊助 ) o 日間住院 o 幫助精神病人融入社區的綜合治療服務 ( 簡稱 ACT) o 根據個人具體情況進行的復健服務 ( 簡稱 PROS) 肺結核病直接觀察治療 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 居家與社區設施豁免 (Home and Community Based Waivers $0 定額手續費 Services) 計劃服務州法律容許的醫療補助配藥福利 ( 老人醫療保險 D 部份福利不予承保的某些藥物類別 ) $0 定額手續費 美莎酮維持治療計劃 州發育障礙人士服務辦公室 ( 簡稱 OPWDD) 根據直接就診規定提供的網絡外家庭計劃服務 為居住在州精神保健廳 (OMH) 頒發證照的社區精神病宅院 (CRs) 與住家治療計劃人士提供的復健服務 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 第 4 節哪些服務不能獲得本計劃或醫療補助的承保 ( 排除在外的福利 )? 第 4.1 小節本計劃或醫療補助不予承保的服務 ( 排除在外的福利 ) 本小節告訴您哪些服務 排除在外 排除在外 意思是本計劃不承保這些服務 以下圖表說明在任何情況下我們的計劃均不予承保的某些服務與用品及只能在某些具體情況下方可獲得計劃承保的某些服務與用品 除了所列出的特殊條件之外,我們不會為下列圖表所列排除在外的醫療服務支付費用 唯一的例外是:如果下列圖表中的的某項服務在上訴過程中裁定由於您的特殊情況我們應該予以付款或承保,我們會支付費用 ( 有關對我們所作不承保某項醫療服務的決定提出上訴,詳情請到第九章第 6.3 小節查看 )

94 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 77 所有不予承保的服務或對於服務的限制在福利圖表或下文圖表中均有說明 老人醫療保險不予承保的服務 在任何情況下均不予承保 只有在某些特別情況下才予以承保 根據傳統老人醫療保險的標準認為 P 既不合理亦無必要的服務 試驗性醫療與手術程序 器材與藥物 實驗性程序與項目是我們的計劃與傳統老人醫療保險認定為一般不為醫療界所接受的項目和程序 醫院內的單人病房 在醫院或專業護理設施的病房內的個人用品諸如電話 電視等 在您家中提供全職護士護理 * 起居照顧護理 (Custodial care) 是在您無需專業醫療護理或專業護士護理的情況下在安養院 善終護理設施或其他設施場合提供的照顧護理 P P 可能作為老人醫療保險核准的臨床試驗研究得到傳統老人醫療保險或我們的計劃的承保 ( 有關臨床試驗研究的詳細資訊請見第三章第 5 節 ) P 只在醫療上必需的情況下予以承保 P 只在被視為醫療上所必需的情況下才可能經由您的長期護理服務予以承保 P 只在被視為醫療上所必需的情況下才可能經由您的長期護理服務予以承保 家政服務包括基本家居助理服務,包括簡單家務或簡單餐飲準備 直系親屬或家庭成員收取的護理費用 整容手術或程序 常規脊椎護理 P P 只在被視為醫療上所必需的情況下才可能經由您的長期護理服務予以承保 P 如果是因為意外受傷或為改善身體某一殘障部份的功能而進行可予承保 乳房切除手術後進行的乳房重建手術, 以及為了達到對稱效果對未受影響的一側進行手術重建的所有階段均獲得承保 P 對脊椎進行人工矯治以矯正半脫位獲得承保

95 第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 78 老人醫療保險不予承保的服務 在任何情況下均不予承保 只有在某些特別情況下才予以承保 矯形鞋 P 如果矯形鞋是用來固定腿部的撐架一部份並且包括在腿部撐架的收費之內,或為患有糖尿病足疾的人士提供的治療用鞋 足部的支撐裝置 P 糖尿病足疾患者的矯形或治療用鞋, 或者依據額外的醫療補助承保福利予以承保 LASIK 激光角膜手術 用來治療屈光 P 缺陷的角膜切除與角膜成形手術等 逆轉絕育程序與非處方避孕用品 P 自然療法服務 ( 自然治療方法或另類治療方式的使用 ) P * 起居照顧護理是無需受過專業訓練的醫務人員或緊急醫療人員持續關注的個人護理服務,諸如幫助您沐浴穿衣等日常活動的照顧護理

96 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 79 第五章 將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物

97 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 80 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 第 1 節 引言 第 1.1 小節 本章節說明您的 D 部份藥物承保 第 1.2 小節 本計劃 D 部份藥物承保遵循的基本規則 第 2 節 到網絡藥房或透過計劃的郵購配藥服務配藥 第 2.1 小節 如要使您的處方藥物得到承保,您必須使用網絡藥房 第 2.2 小節 搜尋網絡藥房 第 2.3 小節 使用本計劃的郵購服務 第 2.4 小節 如何獲取藥物的長期用量? 第 2.5 小節 您甚麼時候可以使用不在本計劃網絡內的藥房? 第 3 節 您的藥物必須列入本計劃的 藥物目錄 第 3.1 小節 藥物目錄 告訴您哪些 D 部份藥物獲得承保 第 3.2 小節 藥物目錄 上的藥物分為五(5) 個 費用分攤層次 (cost-sharing tiers) 第 3.3 小節 您如何弄清楚具體的一種藥物是否列在 藥物目錄 上?...87 第 4 節 某些藥物有承保限制 第 4.1 小節 為甚麼有些藥物有限制? 第 4.2 小節 甚麼樣的限制? 第 4.3 小節 這些限制中有沒有哪一種適用於您的藥物? 第 5 節 如果您的藥物沒有獲得您所希望的承保怎麼辦? 第 5.1 小節 如果您的藥物沒有獲得您所希望的承保您可以採取有些措施 第 5.2 小節 如果您的藥物不在 藥物目錄 上或者有某些限制您應該怎麼辦? 第 5.3 小節 如果您的藥物所在的費用分攤層次您認為太高怎麼辦? 第 6 節 如果您一種藥物的承保更動了怎麼辦? 第 6.1 小節 藥物目錄 在年度之內可能會更動 第 6.2 小節 如果您所服用的一種藥物承保更動了怎麼辦? 第 7 節 哪些類別的藥物不能獲得本計劃的承保?... 92

98 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 81 第 7.1 小節 我們不予承保的藥物類別 第 8 節 購買處方藥物時出示您的計劃會員卡 第 8.1 小節 出示您的會員卡 第 8.2 小節 如果您沒有攜帶會員卡怎麼辦? 第 9 節 特殊情況下 D 部份藥物的承保 第 9.1 小節 如果您獲得本計劃的承保在醫院或專業護理設施住院怎麼辦?...93 第 9.2 小節 如果您居住在長期護理設施 (LTC) 怎麼辦? 第 9.3 小節 如果您住在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理設施會怎樣?...94 第 10 節 藥物安全計劃與用藥管理 第 10.1 小節 幫助會員安全用藥的計劃 第 10.2 小節 幫助會員管理其用藥的治療用藥管理 (Medication Therapy Management, 簡稱 MTM) 計劃...94

99 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 82? 經參加額外補助計劃 如何獲得有關您的藥物費用的更多資料? 由於您符合醫療補助的資格,所以符合條件並且正在接受聯邦老人醫療保險的 額外補助 來支付您的老人醫療保險處方配藥計劃費用 由於您已經已, 所以本 承保證書 中的有關 D 部份處方配藥費用的某些資訊不適用於您 我們另外給您寄來一個插頁,稱作 有關獲得額外補助支付處方配藥費用人士的 承保證書 附加條款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs)( 亦稱 低收入補貼附加條款 或低收入附加條款 (LIS Rider)),告知有關您的配藥承保情況 如果您沒有該插頁,請給會員服務部來電索取 低收入附加條款 ( 會員服務部電話號碼請見本手冊封底 ) 第 1 節 第 1.1 小節 引言 本章節說明您的 D 部份藥物承保 本章節說明將您的承保用於 D 部份藥物應遵循的規則 下一章則會告訴您應該為 D 部份藥物支付多少費用 ( 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 除了您的 D 部份藥物承保之外, 第一保健惠康護理計劃的醫療福利也承保一些藥物 我們的計劃一般透過其老人醫療保險 A 部份福利的承保來承保您在醫院或專業護理設施住院期間給您的藥物 我們的計劃透過其老人醫療保險 B 部份福利的承保來承保包括某些化療藥物 門診期間施用的某些注射藥物及在腎臟透析設施給您的藥物在內的藥物 第四章 ( 醫療福利圖表, 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 告訴您獲得承保在醫院或專業護理設施住院期間的配藥福利與費用以及您的 B 部份藥物福利與費用 如果您住在老人醫療保險認證的善終設施,您的藥物有可能會得到傳統老人醫療保險承保 我們的計劃只承保與您的末期病況預後及關聯狀況不相關,因而老人醫療保險善終護理福利不予承保的老人醫療保險 A 部份 B 部份與 D 部份服務與藥物 詳情請見第 9.3 小節 ( 如果您住在聯邦老人醫療保險認證的善終設施怎麼辦 ) 有關善終承保的詳細資訊,請見第四章 ( 福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 有關善終護理部份 以下章節討論根據本計劃 D 部份福利規定承保您的藥物的情況 第 9 節, 特殊情況下 D 部份藥物的承保有關於您的 D 部份承保與傳統老人醫療保險的更多資訊 除了老人醫療保險承保的藥物之外,有些處方藥物會由醫療補助的福利為您承保 如需瞭解您的醫療補助承保的詳細資訊, 請聯絡紐約州醫療補助計劃 ( 您可以在第二章第 6 節找到紐約州醫療補助的電話號碼與聯絡資訊 ) 第 1.2 小節 本計劃 D 部份藥物承保遵循的基本規則 只要您遵循以下這些基本規則, 本計劃一般都會承保您的藥物 : 您必須有一名醫療護理服務提供者 ( 醫生 牙醫或其他開具處方者 ) 為您開出處方 為您開具處方者必須接受老人醫療保險或者向聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS) 遞交文件顯示其符合資質開具處方,否則您的 D 部份費用申報將遭到拒絕 您下次打電話或者就診的時候應該問一問給您開具處方者是否符合此項條件 如果不符合,請明白,給您開具處方者遞交必要的文件等待處理需要時間 您一般必須到網絡內的藥房調劑您的處方 ( 請見第 2 節 : 到網絡藥房或經由本計劃的郵購服務配藥 )

100 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 83 您的藥物必須已經列入本計劃的 承保藥物目錄 ( 又叫 處方藥一覽表, 我們將其簡稱為 藥物目錄 ) ( 請見第 3 節, 您的藥物必須已經列入本計劃的 藥物目錄 ) 您的藥物的用途必須有醫學上訴接受的引證 ( 醫學上所接受的引證 (Medically Accepted Indication) 指藥物的一種用途得到聯邦食品與藥物管理總署 (FDA) 核准或得到某些參考書的支持 ( 有關醫學上所接受的引證,詳細資訊請參見第 3 節 ) 第 2 節 到網絡藥房或透過計劃的郵購配藥服務配藥 第 2.1 小節 如要使您的處方藥物得到承保,您必須使用網絡藥房 大多數情況下, 您只有到本計劃網絡內的藥房配藥才能得到承保 ( 有關我們何時才會承保網絡外藥房購買的藥物,詳情請見第 2.5 小節 ) 網絡藥房是與本計劃簽有合約,為您提供承保處方藥物的藥房 承保藥物 這一用語意指我們計劃的藥物目錄所承保的所有 D 部份處方藥物 第 2.2 小節 搜尋網絡藥房 如何尋找您所在地區的網絡藥房? 如要找一家藥房,您可以查閱您的 醫生 / 藥房指南 (Provider/Pharmacy Directory) 瀏覽我們的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 您可以到任何網絡藥房配藥 您如果從一家藥房換到另外一家藥房, 而您需要續配正在服用的藥物, 亦可讓您的醫生重新開具處方或者將您的處方轉給新的網絡藥房 如果您使用的藥房退出網絡怎麼辦? 如果您使用的藥房退出本計劃的網絡, 您只能再找一家網絡內的藥房 如要在您的住家附近另外尋找一家網絡藥房, 可向會員服務部求助 ( 電話號碼見本手冊封底 ) 或使用您的 醫生 / 藥房指南 如果您需要特殊藥房怎麼辦? 某些處方藥物必須到特殊藥房配藥 特殊藥房包括 : 提供家庭輸液治療用藥的藥房 為居住在長期護理設施人士提供用藥的藥房 一般來說, 長期護理設施 ( 諸如安養院 ) 都有自己的藥房 如果您住在長期護理設施,我們必須確保您能夠經由我們的長期護理藥房網絡定期收到您的 D 部份福利 長期護理藥房一般是該長期護理設施使用的藥房 只要長期護理設施的藥房屬於我們的網絡, 住在該設施的人即可從該藥房獲取藥物 如果您在長期護理設施獲取您的 D 部份福利有任何困難,請聯絡會員服務部 為印地安保健服務 / 部落 / 城市印地安保健計劃 ( 波多黎各沒有提供 ) 服務的藥房 除急診之外, 只有美國原住民或阿拉斯加原住民才能使用我們網絡內的這些藥房 配發某些受到聯邦食品與藥物管理總署限制 需要以特殊方式處理 需要服務提供者協調或對其使用需要教育指導的藥物的藥房 ( 注意:這種情形發生不會太多 ) 如要尋找特殊藥房請查閱您的 醫生 / 藥房名冊 或致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 )

101 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 84 第 2.3 小節 使用本計劃的郵購服務 某些類別的藥物, 您可以使用本計劃的網絡郵購服務 一般來說,可以郵購的藥物都是您每天都要服用來治療慢性或長期醫療狀況的藥物 不能經由本計劃的郵購服務郵購的藥物在我們的藥物目錄上用 NM 標注,指的是不能郵購 (not available at mail order) 我們計劃的郵購服務規定您一次必須訂購至少 30 天用量, 最多不得超過 90 天用量的藥物 如要索取郵購表格及如何透過郵購配藥的資訊, 請瀏覽 或致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 如果您使用不屬於本計劃網絡的郵購藥房, 您的處方藥物將不能得到承保 一般來說, 郵購藥房訂購的藥物不超過 14 天就會送到您的手中 如果郵購藥房估計送貨時間會超過 14 天,他們會與您聯絡,幫助您決定是要等藥物送到,還是取消郵購 或者到當地的藥房去配藥 如果您的藥物沒有在 14 天之內送到,您可與會員服務部聯絡 藥房收到您的醫生診所直接送來的新處方 藥房收到醫療護理服務提供者發來的處方之後, 他們會與您聯絡瞭解您是要立即配藥還是稍後再配 這將給您機會確認藥房會給您送來正確的藥物 ( 包括藥效 數量與劑型 ), 並且, 如有必要, 在您被開給賬單 藥物已經送出之前讓您能夠終止或暫緩配藥 重要的是每次藥房與您聯絡的時候您都要回覆他們如何處理新處方, 防止拖延 處方藥物郵購續配 增配您的藥物, 您可以選擇登記自動增配計劃 Ready Fill at Mail ( 郵購自動增配 ) 登記參加此項計劃之後, 只要我們的記錄顯示您的藥物已經快要用完我們就會開始自動處理您下一次的增配 每次增配藥物送出之前藥房都會與您聯絡, 確保您需要更多藥物, 而如果您有足夠藥物或者如果您的用藥已經更換, 您亦可取消原本安排好的增配 如果您選擇不再使用我們的自動增配計劃, 請在您手頭的藥物即將用完之前 14 天與您的藥房聯絡, 確保您下一次的藥物及時送到您的手中 如要選擇退出我們自動準備郵購增配的 Ready Fill at Mail ( 郵購自動增配 ) 計劃, 請登錄 網站與我們聯絡, 或者給會員服務部打電話 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 為了方便藥房在藥物送出之前與您聯絡確認您的郵購, 請務必告知藥房用甚麼方式與您聯絡最好 請登錄網站 或者打電話給會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 告知我們您希望我們怎樣與您聯絡 第 2.4 小節如何獲取藥物的長期用量? 如果您購買長期用量的藥物, 您的分攤費用可能會比較低 本計劃提供兩種途徑讓您獲取列入我們計劃 藥物目錄 上 維持用藥 的長期用量 ( 也稱作 擴大用量 (extended supply)) ( 維持用藥是您為治療慢性或長期病況而一直服用的藥物 ) 您可以經由郵購配購此項藥物供應 ( 見第 2.3 小節 ),您亦可前往零售藥房配藥 1. 我們網絡內的某些零售藥房會容許您購買長期用量的維持用藥 您的 醫生名錄 / 藥房指南 告訴您我們網絡內哪些藥房能給您長期用量的維持用藥 您可以致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 瞭解詳情 2. 某些類別的藥物, 您可以使用本計劃的網絡郵購服務 不能經由本計劃的郵購服務郵購的藥物在我們的藥物目錄上用 NM 標注,指的是不能郵購 (not available at mail order) 我們計劃的郵購服務規定您一次必須訂購至少 30 天用量, 最多不得超過 90 天用量的藥物 有關如何使用我們的郵購服務, 詳細資料請見第 2.3 小節

102 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 85 第 2.5 小節您甚麼時候可以使用不在本計劃網絡內的藥房? 您的處方藥物在某些情況下也許能夠得到承保 一般來說, 只有在您無法到網絡藥房配藥的情況下我們才能承保在網絡之外藥房購買的藥物 如果您無法使用網絡藥房,以下這些情況下我們會承保在網絡外藥房購買藥物: 例 1 :您到服務地區之外旅行, 期間用完或遺失您的 D 部份藥物, 或者生病需要服用 D 部份藥物, 而您無法到網絡藥房配藥 例 2 :您在服務地區之內不能及時獲得 D 部份承保藥物, 例如在合理的開車距離之內沒有網絡藥房提供每週七天每天 24 小時的服務 例 3 :您必須及時調劑處方獲得 D 部份承保藥物, 但是該具體 D 部份承保藥物 ( 例如一般直接發送給藥房藥廠或特約經銷商的一種特殊藥物 ) 一般的網絡零售藥房或郵購藥房沒有存貨 例 4 :您在急診部 服務提供者的診室 門診手術或其他門診場合就診時由屬於網絡外機構的藥房為您配發提供 D 部份承保藥物 例 5 :在聯邦認定的災難或其他公共衛生緊急警報期間我們的會員被疏散或被撤離自己的住所, 要他們到網絡藥房獲取 D 部份承保藥物不合情理 在這些情況下, 請首先詢問會員服務部, 瞭解附近是否有網絡藥房 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您按照規定可能必須支付您在網絡外藥房為該藥物支付的費用與您在網絡內藥房應該支付的費用之間的差額 如何要求本計劃付還費用? 如果您真的必須使用網絡外藥房, 配藥時您一般必須支付處方藥物的全部費用 ( 而不是僅僅支付通常的分攤費用 ) 您可以要求我們將我們的分攤數額付還給您 ( 第七章第 2.1 小節說明如何要求本計劃將費用付還給您 ) 第 3 節 您的藥物必須列入本計劃的 藥物目錄 第 3.1 小節 藥物目錄 告訴您哪些 D 部份藥物獲得承保 本計劃有一份 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Formulary)) 在本 承保證書 中我們將其簡稱為 藥物目錄 (Drug List) 本目錄上的藥物是我們計劃在一組醫生與藥劑師的幫助下挑選出來的 目錄必須滿足聯邦老人醫療保險制定的要求 聯邦老人醫療保險已經核准本計劃的 藥物目錄 藥物目錄 上的藥物包括獲得老人醫療保險 D 部份承保的藥物 ( 本章上文 1.1 小節對 D 部份藥物有說明 ) 除了老人醫療保險承保的藥物之外,有些處方藥物會由醫療補助的福利為您承保 如需瞭解您的醫療補助承保的詳細資訊, 請聯絡紐約州醫療補助計劃 ( 您可以在第二章第 6 節找到紐約州醫療補助的電話號碼與聯絡資訊 )

103 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 86 本計劃 藥物目錄 上的一種藥物,只要您遵循本章節所說明的其他承保規定,並且藥物的使用有醫學上接受的引證,我們一般都會予以承保 醫學上接受的引證 (medically accepted indication) 是指藥物的使用得到: 獲得聯邦食品與藥物管理總署 (Food and Drug Administration) 的核准 ( 就是說,聯邦食品與藥物管理總署核准該藥物用於處方規定的診斷與狀況 ) -- 或者 -- 得到某些參考書的支持 ( 這些參考書是 美國醫院 處方藥一覽表 服務藥物資訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥物引得資料系統 (DRUGDEX Information System) 及 美國藥典 藥物資訊 (USPDI) 或其後繼文本 ;) 關於癌症則是全美綜合癌症網絡與臨床醫藥 (National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology) 或其後繼文本 ) 藥物目錄 既包括原廠藥,也包括副廠藥 副廠藥是與原廠藥有相同的有效成份的處方藥物 一般來說,它與原廠藥的作用完全相同,並且費用通常卻比較低廉 許多原廠藥都有副廠藥可以替代 哪些藥物不在 藥物目錄 上? 藥物目錄不包括由您的醫療補福利為您承保的處方藥物 如需瞭解您的醫療補助承保的詳細資訊, 請聯絡紐約州醫療補助計劃 ( 您可以在第二章第 6 節找到紐約州醫療補助的電話號碼與聯絡資訊 ) 本計劃不是所有的處方藥物都予以承保 某些情況下,法律不容許任何老人醫療保險計劃承保某些類別的藥物 ( 有關這一方面的詳細資訊請見本章第第 7.1 小節 ) 其他情況下, 則是我們決定不將某些具體藥物納入我們的 藥物目錄 第 3.2 小節 藥物目錄 上的藥物分為四個 費用分攤層次 (cost-sharing tiers) 本計劃 藥物目錄 上的每一種藥物都屬於四個費用分攤層次之一 一般來說,費用分攤層次越高,您為該藥物支付的費用也越高 第一費用分攤層次:優惠副廠藥 第一層級是費用最低的層次 處方藥一覽表 上的大部份副廠藥都包括在這一層次 大部份副廠藥含有與原廠藥同樣的活性成份, 同樣安全有效 第二費用分攤層次:副廠藥 這是費用第二低的層次, 包含副廠藥產品 處方藥一覽表 上的其他副廠藥都包括在這一層次 副廠藥含有與原廠藥同樣的活性成份, 同樣安全有效 第三費用分攤層次:優惠原廠藥這是費用處於中間的層次,包括優惠原廠藥 第四費用分攤層次:非優惠藥物這是費用較高的層次,包括非優惠藥物 第五費用分攤層次:特殊層次藥物 特殊層次是您費用最高的層次 特殊層次藥物都是相當昂貴或特別的處方藥物,可能需要特別的處理與 / 或密切監察 特殊藥物可能是原廠藥也可能是副廠藥

104 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 87 如要瞭解您的藥物在哪一個費用分攤層次,請查閱本計劃的 藥物目錄 每一個費用分攤層次藥物您要支付的數額將在第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 說明 第 3.3 小節您如何弄清楚具體的一種藥物是否列在 藥物目錄 上? 您有三種途徑可以選擇: 1. 查看我們給您寄來的最新 藥物目錄 2. 瀏覽本計劃的網站 ( 網站上的 藥物目錄 永遠都是最新的 3. 致電會員服務部詢問某一種特定藥物是否在本計劃的 藥物目錄 上或者索取一份目錄 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 第 4 節 某些藥物有承保限制 第 4.1 小節為甚麼有些藥物有限制? 對於有些藥物,有特別的規定對本計劃如何及何時可以予以承保作出限制 由醫生與藥劑師組成的小組制定了這些規定, 以幫助我們的會員最有效地使用藥物 這些特別的規定也幫助我們從總體上降低藥物的費用,使您的藥物承保更加容易負擔 一般來說,我們的規定是要鼓勵您使用那些對您的症狀有效而又安全的藥物 只要坊間有安全廉價的藥物能夠與價格高昂的藥物有同樣療效,本計劃的規則會鼓勵您和您的醫療護理服務提供者選用價格較低的藥物 我們還需要遵守聯邦老人醫療保險有關藥物承保與費用分攤的準則與規定 如果您的藥物有限制,一般意味著您或您的醫生必須採取額外的步驟才能讓我們承保該藥物 如果您想要我們為您豁免限制,您必須採用承保決定程序要求我們作出例外處理 我們可能會也可能不會同意為您豁免該限制 有關如何要求作出例外處理的資訊請見第九章第 7.2 小節 請注意, 有些藥物在我們的藥物目錄上可能會出現不止一次 這是因為, 根據您的醫療護理服務提供者處方所開具的藥力 藥量 或劑型等因素, 可能會有不同的限制或分攤費用 ( 例如,10mg( 毫克 ) 還是 100mg( 毫克 ) 每天一粒還是每天兩粒 片劑還是水劑等 ) 第 4.2 小節甚麼樣的限制? 我們的計劃用不同類別的限制來幫助我們的會員最有效地使用藥物 以下章節詳細告訴您有關我們用於某些藥物的限制的種類 如果有副廠藥,則限制購買原廠藥 一般來說, 副廠藥 與原廠藥的作用完全相同,並且費用一般比較低廉 如果坊間有原廠藥的副廠藥版本面市,我們的網絡藥房會提供該副廠藥 如果坊間有副廠藥版本,我們一般不會承保原廠藥 但是,如果您的醫療服務提供者告訴我們該副廠藥不能給您使用的醫學理由,我們就會承保該原廠藥 ( 您購買該原廠藥的分攤費用可能會高於該副廠藥 )

105 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 88 獲得本計劃的事前核准 某些藥物,您或您的醫療服務提供者需要事前獲得本計劃的核准,我們才能同意為您承保該藥物 這稱作 事前授權 (prior authorization) 有的時候規定需要事前得到核准能夠幫助引導適當地使用某些藥物 如果您不獲取此項核准,您的藥物可能無法得到本計劃的承保 先試一試其他藥物 此項規定鼓勵您在使用本計劃承保的其他藥物之前先試用價格較為低廉但同樣有效的藥物 例如,如果藥物甲與藥物乙均可用於治療同一種症狀,本計劃可能會規定您先試用藥物甲 如果藥物甲對您的症狀無效, 然後本計劃才會承保藥物乙 此項先試用其他藥物的規定稱作 循序用藥 (Step Therapy) 用量限制 對於某些藥物來說, 我們會借助於限制每次處方配藥您可以得到多少藥物來限制您可以獲得該藥物的數量 例如,如果某一種藥物一般認為每天只服用一片是安全劑量,我們則會限制對您的處方承保為每天不超過一片 第 4.3 小節這些限制中有沒有哪一種適用於您的藥物? 本計劃的 藥物目錄 載有關於以上所說明的限制的資料 如要瞭解這些限制是否有哪一項適用於您服用的藥物或想要服用的藥物,請查看 藥物目錄 如要瞭解最新資訊,請致電會員服務部 ( 請見本手冊封底的電話號碼 ) 或查看我們的網站 ( 如果您的藥物有限制,一般意味著您或您的醫療服務提供者必須採取額外的步驟才能讓我們承保該藥物 如果您想要使用的藥物有限制,您應該與會員服務部聯絡,瞭解您或您的醫療服務提供者應該怎麼辦才能使該藥物得到承保 如果您想要我們為您豁免限制,您必須採用承保決定程序要求我們作出例外處理 我們可能會也可能不會同意為您豁免該限制 ( 有關如何要求作出例外處理的資訊請見第九章第 7.2 小節 ) 第 5 節如果您的藥物沒有獲得您所希望的承保怎麼辦? 第 5.1 小節 如果您的藥物沒有獲得您所希望的承保您可以採取有些措施 我們希望您的藥物承保能夠為您發揮最好作用 但是有可能您目前正在服用,或者您和您的服務提供者認為您應該服用的處方藥物不在我們的處方藥一覽表上或者雖然在處方藥一覽表上但是有限制 例如: 該藥物也許根本就不承保 或者也許一種藥物的副廠藥版本獲得承保而您想要服用的原廠藥則不予承保 該藥物獲得承保,但是對該藥物的承保有額外的規定或限制 如第四章所說明,本計劃承保的某些藥物有額外的規定對其使用進行限制 例如,您也許會被規定要先試用其他藥物看看是否有用,然後您想要服用的藥物才能獲得承保 或者對於一個具體時段該藥物承保的數量 ( 多少片等 ) 有限制 某些情況下,您可能想要我們為您豁免該限制 一種藥物得到承保,但是其費用分攤層次使您的分攤費用比您認為的要高昂 本計劃 藥物目錄 上的每一種藥物歸到五 (5) 個費用分攤層次之一 您要為您的處方藥物支付多少部份取決於您的藥物歸入哪一個費用分攤層次

106 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 89 如果您的藥物沒有獲得您所希望的承保您可以採取有些措施 您的選擇取決於您的問題屬於哪一類別: 如果您的藥物不在 藥物目錄 上或者如果您的藥物有限制,請到第 5.2 小節瞭解您可以怎麼做 如果您的藥物所在的費用分攤層次讓您的費用比您認為應該支付的費用昂貴太多,請到第 5.3 小節瞭解您可以怎麼做 第 5.2 小節如果您的藥物不在 藥物目錄 上或者有某些限制您應該怎麼辦? 如果您的藥物不在 藥物目錄 上或者受到限制,此處告訴您應該怎麼辦: 您也許可以得到該藥物的臨時供應 ( 只有處於某些狀況的會員才能得到臨時供應 ) 這將讓您及您的醫生有時間換另一種藥物或提出承保該藥物的要求 您可以改用其他藥物 您可以要求作出例外處理,要求本計劃承保該藥物或移除對藥物的限制 您也許能夠獲得臨時供應 某些情況下,如果您的藥物不在 藥物目錄 上,或者有某些限制,本計劃可能會為您提供該藥物的臨時供應 這樣做使您能夠有時間與您的醫生討論有關承保方面的更動,想清楚怎麼辦 如要符合臨時供應的條件,您必須符合下列兩條規定: 1. 對您的藥物承保的更動必須是下列兩種類別 : 您一直在服用的藥物已經不在本計劃的 藥物目錄 上 - 或者 - 您一直在服用的藥物現在有某些限制 ( 本章第四節告訴您有關這些限制的情況 ) 2. 您必須處於以下所說明的情況: 對於去年參加本計劃或去年參加本計劃並且沒有住進長期護理設施 (LTC) 的會員:如果您是新會員,我們會在您參加計劃的最初 90 天期間承保您的藥物的臨時用量,如果您是去年參加計劃,我們會在本日曆年度的最初 90 天期間承保您的藥物的臨時用量 此項臨時供應最多為 30 天 如果您的處方開具的天數較少, 我們會容許多次增配, 以便達到最多 30 天的藥量 處方必須在網絡內藥房配藥 對於第一次參加本計劃或去年參加本計劃並且住進長期護理設施 (LTC) 的會員: 如果您是新會員,我們會在您參加計劃的最初 90 天期間承保您的藥物的臨時用量,如果您是去年參加計劃,我們會在本日曆年度的最初 90 天期間承保您的藥物的臨時用量 總的供應量最多為 93 天 如果您的處方開具的天數較少, 我們會容許多次增配, 以便達到最多 93 天的藥量 ( 請注意, 長期護理藥房可能會配給較少的藥量以避免浪費 ) 對於成為本計劃會員超過 90 天並且住在長期護理設施的會員,立即需要用藥的會員: 我們會一次性承保一種藥物 31 天的用量,或者如果您的處方開具較少的天數則供應較少的藥量 這是在上述長期護理過渡期供應之外增加的承保

107 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 90 如果您現在是會員,您的護理層級發生變化,諸如從醫院回到居家場合,而您需要我們的 處方藥一覽表 上所沒有的藥物,或者如果您獲取您的藥物的能力受到限制 : 我們會承保一次性的臨時用量使之達到 30 天 ( 如果您住在長期護理設施 ( LTC),則為 31 天 ) 的臨時用藥量 在此期間,如果您用完臨時用藥,如果您希望繼續獲得該藥物的承保,您應該使用本計劃的例外處理程序 如需提出臨時用藥供應的要求,請致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 在您獲得一種藥物的臨時供應期間,您應該與您的服務提供者商量,確定在臨時用藥用完之後怎麼辦 您可以改用本計劃承保的其他藥物,亦可要求本計劃為您作出例外處理,承保該藥物 下列章節會告訴您有關此項選擇的更多資訊 您可以改用其他藥物 您應該先與您的醫生討論 也許有本計劃承保的其他藥物對您同樣有效 您可以致電會員服務部索取治療同樣症狀的承保藥物目錄 該目錄能夠幫助您的醫生找到對您可能同樣有效的承保藥物 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您可以提出例外處理的要求 您與您的醫療服務提供者可以要求本計劃為您作出例外處理,像您所希望的那樣承保該藥物 如果您的醫療服務提供者說您在醫學上有理由要求我們作出例外處理,您的醫療服務提供者可以幫助您要求對規定作出例外處理 例如,即使一種藥物不在 藥物目錄 上,您也可以要求本計劃承保該藥物 或者您可以要求本計劃作出例外處理,不加限制地承保您的藥物 如果您和您的醫療服務提供者希望提出例外處理要求,第九章第 7.4 小節會告訴您怎麼做 該章節對聯邦老人醫療保險為確保您的要求能夠得到及時而公平的處理設定的程序與截止日期作出說明 第 5.3 小節如果您的藥物所在的費用分攤層次您認為太高怎麼辦? 如果您的藥物所在的費用分攤層次您認為太高,您可以採取的措施如下: 您可以改用其他藥物 如果您認為您的藥物所在的費用分攤層次太高,您可以先與您的醫療服務提供者溝通 也許有列入較低費用分攤層次的其他藥物對您同樣有效 您可以致電會員服務部索取治療同樣症狀的承保藥物目錄 該目錄能夠幫助您的醫療服務提供者找到對您可能同樣有效的承保藥物 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您可以提出例外處理的要求 對於第四 (4) 層次的藥物,您與您的醫療服務提供者可以要求本計劃對該藥物的費用分攤層次作出例外處理,讓您為該藥物支付較少的費用 如果您的醫療服務提供者說您在醫學上有理由要求我們作出例外處理,您的醫療服務提供者可以幫助您要求對規定作出例外處理 如果您和您的醫療服務提供者希望提出例外處理要求,第九章第 7.4 小節會告訴您怎麼做 該章節對聯邦老人醫療保險為確保您的要求能夠得到及時而公平的處理設定的程序與截止日期作出說明 我們特殊層次 ( 第五層次 ) 的藥物不符合作出此類例外處理的條件 我們不能降低該層次藥物的分攤費用數額

108 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 91 第 6 節如果您一種藥物的承保更動了怎麼辦? 第 6.1 小節 藥物目錄 在年度之內可能會更動 藥物承保的大多數更動發生在每年的開始 (1 月 1 日 ) 但是,年度之內,本計劃仍然可能對 藥物目錄 作出多種更動 例如,本計劃可能會: 增刪 藥物目錄 上的藥物新藥物上市,包括新的副廠藥上市 也許政府會核准將一種現有成藥用於一種新的用途 有的時候某種藥物可能會被召回,因此我們決定不再承保 或者我們可能因為某種藥物被證明沒有療效而將其從目錄中刪除 將一種藥物挪到較高或較低的費用分攤層次 增刪一種藥物承保的限制 ( 有關承保限制的詳情請見本章第 4 節 ) 以副廠藥代替原廠藥 大多數情況下,我們必須得到聯邦例老人醫療保險的核准才能對本計劃的 藥物目錄 作出更動 第 6.2 小節如果您所服用的一種藥物承保更動了怎麼辦? 您如何瞭解自己藥物的承保有無更動? 如果您所服用的一種藥物的承保有所更動,本計劃會給您寄一份通知告訴您 通常,我們會提前至少 60 天讓您知道 每隔一段時間,就會有一種藥物因為被發現不安全或其他原因突然被召回 如果發生這種情況,本計劃會立即將該因為從 藥物目錄 上刪除 我們會立即告訴您此項更動 您的醫生也會知道此項更動,會與您一起找到適用於您的症狀的其他藥物 您的藥物的承保更動是否會立即影響到您? 如果下列任何類別的更動影響到您正在服用的藥物,如果您留在本計劃,該項更動則一直到下一年的 1 月 1 日才會影響到您: 如果您的藥物被挪到較高的分攤費用層次 如果我們對您的藥物的使用增加新的限制 如果我們將您的藥物從 藥物目錄 上刪除,但不是因為藥物被突然召回或因為新的副廠藥取代了該藥物 如果任何此類更動發生在您正在服用的藥物,則該項更動一直到下一年的 1 月 1 日才會影響到您的用藥或您所支付的分攤費用 直到該日期之前,您也許不會看到您的付款有任何增加或者您的藥物使用增加任何限制 不過,下一年的 1 月 1 日起這些更動則會影響到您 在某些情況下, 您則有可能會在 1 月 1 日之前就受到承保更動的影響: 如果您正在服用的一種原廠藥被一種新的副廠藥取代,本計劃必須至少提前 60 天通知您或者在讓您到網絡藥房增配 60 天用量的該原廠藥 o 在這 60 天期間,您應該與您的醫生商量改用該副廠藥或者我們承保的其他藥物

109 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 92 o 或者,您與您的醫療服務提供者可以要求本計劃作出例外處理,繼續為您承保該原廠藥 有關如何要求作出例外處理,詳情請查看第九章 ( 如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保裁決 上訴 投訴等 )) 再者,如果一種藥物因為被發現不安全或其他原因突然被召回,本計劃會立即將其從 藥物目錄 上刪除 我們會立即告訴您此項更動 o 您的醫生也會知道此項更動,會與您一起找到適用於您的症狀的其他藥物 第 7 節哪些類別的藥物不能獲得本計劃的承保? 第 7.1 小節 我們不予承保的藥物類別 本小節告訴您哪些類別的處方藥物被 排除在外 排除在外 (Excluded) 意思是老人醫療保險不會支付這些藥物的費用 我們不會為本章節列出的這些藥物支付費用 僅有的例外是:如果所要求的藥物在上訴過程中裁定根據 D 部份規定不應排除在外,由於您的特殊情況我們應該予以付款或承保 ( 有關對我們所作出不承保某種藥物的決定提出上訴,詳情請到本手冊第九章第 7.5 小節查看 ) 如果一種藥物不僅被我們的計劃排除在外, 而且也被醫療補助排除在外,您就必須自行支付費用 以下是判斷聯邦老人醫療保險配藥計劃 D 部份不予承保的藥物的三項總則 : 我們的計劃的 D 部份配藥承保不能承保本應由老人醫療保險 A 部份或 B 部份承保的藥物 我們的計劃不能承保在美國境外及其領地以外購買的藥物 我們的計劃一般不能承保標籤上沒有註明的用途 (Off-label use) 標籤上沒有註明的用途 (Off-label use) 指的是將藥物用於聯邦食品與藥物管理總署核准的標籤上註明的用途不相符合的用途 o 一般來說, 標籤上沒有註明的用途 的承保只有在該用途得到某些參考書籍引證支持的情況下方可承保 這些參考書是 美國醫院 處方藥一覽表 服務藥物資訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥物引得資料系統 (DRUGDEX Information System) 及 美國藥典 藥物資訊 (USPDI) 或其後繼文本 ) 關於癌症則是全美綜合癌症網絡與臨床醫藥 (National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology) 或其後繼文本 ) 如果用途不能得到這些參考書的支持,則我們的計劃不能承保其 標籤上沒有註明的用途 此外,法律規定,下列類別的藥物聯邦老人醫療保險不予承保 但是,這些藥物中,有一些藥物您的醫療補助配藥承保可能會為您承保 請聯絡紐約州的醫療補助計劃,確定您可以得到哪些老人醫療保險不予承保的藥物 ( 您可以在第二章第 6 節找到紐約州醫療補助的電話號碼與聯絡資訊 ) 非處方藥物 ( 亦稱自選藥物 (over-the-counter drugs)) 用於增進生育能力的藥物 用於緩解咳嗽或感冒症狀的藥物 用於美容或促進頭髮生長的藥物 處方維他命與礦物產品,產前服用的礦物質與氟化物製劑除外

110 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 93 用於治療性功能障礙與勃起障礙的藥物, 諸如偉哥 (Viagra) Cialis Levitra 及 Caverject 等 用於降低食慾 減肥或增加體重的藥物 生產廠商要求相關的測試與監測服務只能向生產廠商購買, 以此作為銷售條件的門診用藥 第 8 節 購買處方藥物時出示您的計劃會員卡 第 8.1 小節 出示您的會員卡 如要配藥, 您必須到您選擇的一家網絡藥房並出示您的計劃會員卡 如果您出示您的計劃會員卡,網絡藥房會自動將我們應該為您的承保處方配藥費用分攤數額的賬單寄給本計劃 在您前去取藥時您需要向藥房支付費用中您應該分攤的部份 第 8.2 小節如果您沒有攜帶會員卡怎麼辦? 如果配藥時您的計劃會員卡沒有帶在身邊, 可讓藥房致電本計劃獲取必要的資訊 如果藥房無法獲取必要的資訊,您取藥時可能必須支付處方配藥的全部費用 ( 您可以要求我們將我們的分攤費用付還給您 有關如何要求本計劃付還費用的資訊請見第七章第 2.1 小節 ) 第 9 節 特殊情況下 D 部份藥物的承保 第 9.1 小節如果您獲得本計劃的承保在醫院或專業護理設施住院怎麼辦? 如果您獲得本計劃承保住進醫院或專業護理設施, 我們一般會承保您留住期間的處方藥物費用 一旦您離開醫院或專業護理設施, 只要您的藥物符合我們的承保規定,本計劃仍然會承保該藥物 請參見本章節前文告訴您有關獲得藥物承保的規定的部份 第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 提供有關藥物承保及您支付多少費用的詳細資訊 第 9.2 小節如果您居住在長期護理設施怎麼辦? 一般來說,長期護理設施 (LTC)( 諸如安養院等 ) 都有自己的藥房,為其所有留住人員供應藥物 如果您住在長期護理設施 (LTC),只要該設施的藥房屬於我們的網絡,您就可以到該藥房購買處方藥物 如要瞭解您的長期護理 (LTC) 藥房是否屬於我們的網絡, 請查看您的 醫生 / 藥房名冊 如果不屬於,或者如果您需要瞭解詳情,請聯絡會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您住在長期護理設施 (LTC) 並成為本計劃的新會員怎麼辦? 如果您需要的藥物不在我們的 藥物目錄 上,或者受到某些限制,在您成為會員的最初 90 天期間本計劃會為您的藥物承保一次臨時用量 供藥總量最多給 93 天的用量 如果您的處方開較少藥量, 就少給 ( 請注意, 長期護理 (LTC) 藥房每次可能會配給較少的藥量以避免浪費 ) 如果您成為本計劃會員超過 90 天,但是您需要我們的 藥物目錄 上沒有的一種藥物或者如果本計劃對該藥物的承保有任何限制,我們會承保一次 31 天的用量,或者如果您的處方開具較少的天數則供應較少的藥量

111 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 94 在您獲得一種藥物的臨時供應期間,您應該與您的醫生或其他開具處方的人商量,確定在臨時用藥用完之後怎麼辦 也許有本計劃承保的其他藥物對您同樣有效 或者您與您的醫生可以要求本計劃為您作出例外處理,像您所希望的那樣承保該藥物 如果您的醫生希望提出例外處理要求,第九章第 7.4 小節會告訴您怎麼做 第 9.3 小節如果您住在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理設施會怎樣? 藥物永遠不得由善終護理福利與本計劃同時承保 如果您註冊住進聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理設施, 需要抗嘔吐藥物 輕瀉藥 鎮痛藥或抗憂鬱藥物, 而這些藥物由於與您的臨終病症及其相關病況不相關聯而不能獲得善終護理設施承保, 我們的計劃必須收到開具處方者或您的善終護理服務提供者的通知說明該藥物的不相關聯, 我們的計劃才能承保該藥物 為了避免耽擱您獲取應該由我們計劃承保的任何不相關聯藥物, 您可以要求您的善終護理服務提供者或開具處方者確保我們收到有關該藥物不相關聯的通知, 然後再去要求藥房為您配藥 如果您撤回自己的善終護理選擇或者從善終護理設施出來, 我們的計劃應該會承保您的藥物 您的聯邦老人醫療保險善終護理福利終止之後, 為了防止在任何藥房遭到耽擱, 去藥房時您應該帶好文件資料以便確認您已經撤回善終選擇或從善終護理設施出來 請參見本章節前面講述有關在 D 部份獲取藥物承保的規則部份 第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 有關於藥物承保與您應該支付費用的詳細資訊 第 10 節 藥物安全計劃與用藥管理 第 10.1 小節 幫助會員安全用藥的計劃 我們對會員實行藥物使用審查以幫助確保他們獲得安全而適當的護理 這些審查對於有超過一個服務提供者為其開處方的會員尤其重要 您配一次處方藥物我們都會進行一次審查 我們還定期審查我們的記錄 在審查過程中, 我們會注意下列各種潛在問題 : 可能的用藥錯誤 不必要的用藥, 因為您已經在服用另外一種治療同一症狀的藥物 由於您的年齡與性別, 藥物可能不安全或不適當 某些藥物同時使用可能對您有害 處方藥物中有的成份您對其過敏 您所服用藥物數量 ( 劑量 ) 的可能錯誤 如果我們發現了您的用藥有問題, 我們將會與您的醫生共同設法糾正這些問題 第 10.2 小節 幫助會員管理其用藥的治療用藥管理 ( Medication Therapy Management, 簡稱 MTM) 計劃 我們有一項計劃能夠幫助我們的會員解決複雜的保健需要 例如,有些會員有多種症狀,同時服用許多藥物,配藥費用很高

112 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 95 該計劃為自願參加, 免費為會員提供 計劃由一個藥劑師與醫生組成的團隊為我們制定 該計劃可以幫助我們確保會員讓他們使用的藥物得到最佳的效果 我們的計劃稱作治療用藥管理 (Medication Therapy Management, 簡稱 MTM) 計劃 一些服用多種藥物治療不同病況的會員也許可以通過治療用藥管理 (MTM) 計劃接受服務 一名藥劑師或其他醫務人員會對您的所有用藥進行全面審查 您可以討論如何最好地使用您的藥物 您的費用 以及有關您的處方藥物與非處方藥物的麻煩或問題 您會收到關於此項討論的書面總結 該總結包含一個用藥行動計劃, 建議您可以怎麼做來最大限度地用好您的藥物, 並留有空白讓您能夠寫下筆記或記下任何跟進的問題 您還會收到一個個人用藥目錄, 其中包括您正在服用的所有藥物以及您為甚麼要服用這些藥物 在您的年度 身心健康 門診之前安排對您的用藥進行一次審查, 這不失為一個好主意, 因為這樣您可以跟您的醫生討論您的行動計劃與用藥名單 去看醫生或與您的醫生 藥劑師及其他醫療護理服務提供者談話的時候將您的行動計劃和服用藥物目錄帶在身邊 此外, 如果您去醫院或急診室,要帶上您的服用藥物目錄 ( 例如將其與您的會員 ID 卡放在一起 ) 如果我們有適合您的需要的計劃安排,我們會自動將您註冊加入該計劃並給您寄來資料 如果您決定不參加,請通知我們,我們會將您從該計劃安排中刪除 如果您對這些計劃安排有任何問題,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 )

113 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 96 第六章 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用

114 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 97 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 第 1 節引言 第 1.1 小節將本章節與說明您的藥物承保的其他材料一起使用 第 1.2 小節您可能要為承保藥物支付的自付費用類別 第 2 節 第 2.1 小節 您為一種藥物支付多少費用取決於您配藥時所處的 配藥付款階段 (drug payment stage) 第一保健惠康護理計劃會員的配藥付款階段有哪些? 第 3 節我們給您寄來報告說明您的藥物付款數額及您所處的付款階段 第 3.1 小節 我們給您寄來稱作 D 部份 福利解說 (Part D Explanation of Benefts,簡稱 Part D EOB ) 的月份報告 第 3.2 小節幫助我們更新我們有關您的藥物付款方面的資訊 第 4 節在自付扣除金階段 (Deductible Stage),您支付藥物的全部費用 第 4.1 小節您的自付扣除金階段會持續到您為藥物支付了 $405 為止 第 5 節 在初始承保階段 (Initial Coverage Stage),本計劃支付其應該為您的藥物分攤的費用您則支付您的分攤份額 第 5.1 小節您要為一種藥物支付多少費用取決於是甚麼藥物以及在何處配藥 第 5.2 小節下列圖表顯示一種藥物一個月的用量您應支付的費用 第 5.3 小節如果您的醫生開具某些藥物不足一個月的用量, 您可能不需要支付整月用量的費用 第 5.4 小節下列圖表顯示一種藥物長期用量 ( 最多 90 天 ) 您應支付的費用 第 5.5 小節您的初始承保階段一直持續到您的年度配藥費用總額達到 $3, 第 5.6 小節老人醫療保險如何計算您的處方配藥自付費用 第 6 節在承保缺口階段,原廠藥您獲得折扣,副廠藥您最多只須支付費用的 44% 第 6.1 小節您的承保缺口階段一直持續到您的年度自付費用達到 $5,

115 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 98 第 7 節 在災難承保階段 (Catastrophic Coverage Stage),本計劃支付您的藥物的大部份費用 第 7.1 小節 進入災難承保階段之後,您當年將一直處於該階段 第 8 節 您應該為 D 部份承保的疫苗注射支付多少費用取決於如何取得疫苗及從何處取得疫苗 第 8.1 小節 我們的計劃可能會對 D 部份疫苗用藥本身及施行疫苗注射的費用分開承保 第 8.2 小節 在進行疫苗注射之前您最好致電我們的會員服務部

116 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 99? 經參加額外補助計劃 如何獲得有關您的藥物費用的更多資料? 由於您符合醫療補助的資格,所以符合條件並且正在接受聯邦老人醫療保險的 額外補助 來支付您的老人醫療保險處方配藥計劃費用 由於您已經已, 所以本 承保證書 中的有關 D 部份處方配藥費用的某些資訊可能不一定適用於您 我們另外給您寄來一個插頁,稱作 有關獲得額外補助支付處方配藥費用人士的 承保證書 附加條款 (Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs)( 亦稱 低收入補貼附加條款 或低收入附加條款 (LIS Rider)),告知有關您的配藥承保情況 如果您沒有該插頁,請給會員服務部來電索取 低收入附加條款 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 1 節 第 1.1 小節 引言 將本章節與說明您的藥物承保的其他材料一起使用 本章節集中說明您需要為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 為簡便起見,我們在本章節用 藥物 (drug) 來指稱 D 部份處方藥物 如第五章所說明,並非所有藥物都是 D 部份藥物 有些藥物依據法律規定 D 部份不予承保 D 部份不予承保的某些藥物由聯邦老人醫療保險 A 部份 B 部份或醫療補助承保 如要理解我們在本章節提供給您的付款資訊,您需要首先瞭解哪些藥物獲得承保 到哪裡去調劑處方及獲取您的承保藥物時應該遵循甚麼規定 以下材料會說明這些基本要點: 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Formulary)) 為簡便起見,我們將其稱作 藥物目錄 (Drug List) o 藥物目錄 告訴您哪些藥物獲得承保 o 它還會告訴您某種藥物列在五個 費用分攤層次 ( cost-sharing tiers) 中的哪一個層次,以及該藥物的承保有無限制 o 如果您需要一份 藥物目錄,請致電會員服務部,電話號碼可在本手冊封底找到 ) 您亦可在我們的網站 找到 藥物目錄 網站上的 藥物目錄 永遠都是最新的 本手冊第五章 第五章詳細說明您的處方藥物承保 包括獲取承保藥物時需要遵循的規定 第五章還告訴您哪些類別的處方藥物我們計劃不予承保 本計劃的 醫生 / 藥房名冊 大多數情況下您必須到網絡藥房獲取您的承保藥物 ( 詳情請見第五章 ) 醫生/ 藥房名冊 中有本計劃網絡內藥房的名錄 名冊還告訴您我們網絡內哪家藥房能夠給您提供某一藥物的長期用量 ( 比如購買三個月的處方藥物 ) 第 1.2 小節 您可能要為承保藥物支付的自付費用類別 如要理解我們在本章節提供給您的付款資訊,您需要首先瞭解有關您可能為您的承保服務支付的自付費用類別 您為一種藥物支付的數額稱作 分攤費用 (cost-sharing), 要求您支付分攤費用的方式有三種 自付扣除金 (deductible) 是在我們的計劃開始支付分攤費用之前您必須首先為您的藥物支付的金額 定額手續費 (Copayment) 指的是您每次調劑處方時支付固定的數額 共同保險 (Coinsurance) 指的是您每次調劑處方時支付費用的百分比

117 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 100 第 2 節 您為一種藥物支付多少費用取決於您配藥時所處的 配藥付款階段 (drug payment stage) 第 2.1 小節 第一保健惠康護理計劃會員的配藥付款階段有哪些? 如下表所示,在第一保健惠康護理計劃,您的老人醫療保險 D 部份處方藥物承保有不同的 配藥付款階段 您要為一種藥物支付多少費用取決於您在配藥或增配時處於哪一個階段 請記住,無論處於哪一個階段,您永遠必須支付本計劃的月費 第一階段年度自付扣除金階段 第二階段初始承保階段 第三階段承保缺口 第四階段災難承保階段 如果您沒有得到 額外補助,在您持年度的第一張處方前去配藥時您便開始進入這一階段 在這一階段,您支付藥物的全額費用 您的自付扣除金階段會持續到您為藥物支付了 $405 為止 ($405 是您的自付扣除金數額 ) 如果您獲得 額外補助 用以支付您的處方配藥費用,您的自付扣除金是 $0 或 $83 的層次而定 ( 請看分離的插頁 低收入補貼附加條款 (LIS Rider), 那裏有您的自付扣除金數額 ) 在這一階段,本計劃支付其應該為您的藥物費用的分攤份額,您則支付您的分攤份額 您處於這一階段,一直到本年度 配藥費用總額 ( 您的付款加上任何 D 部份計劃所支付的費用 ) 達到 $3,750 ( 詳細情況在本章第 5 節說明 ) 在這一階段,原廠藥您支付藥物價格的 35% ( 另加配發手續費 ),副廠藥您支付價格的 44% 您處於這一階段,直到您的年度自付費用總額達到 $5,000 此一數額及計算達到此一數額的規定都是聯邦老人醫療保險所設定 ( 詳細情況在本章第 6 節說明 ) 在這一階段,在日曆年度剩餘時間之內 ( 直到 2018 年 12 月 31 日 ) 本計劃支付您的藥物費用的大部份 ( 詳細情況在本章第 7 節說明 ) ( 詳細情況在本章第 4 節說明 ) 第 3 節 我們給您寄來報告說明您的藥物付款數額及您所處的付款階段 第 3.1 小節 我們給您寄來稱作 D 部份 福利解說 (Part D Explanation of Benefts,簡稱 Part D EOB ) 的月份報告 我們的計劃追蹤記錄您的處方配藥費用及您在藥房調劑處方或增配藥物時所支付的金額 這樣,我們能夠告訴您甚麼時候您從一個付款階段進入下一個付款階段 特別是我們要追蹤記錄兩類費用: 我們追蹤記錄您支付了多少 這稱作您的 自付費用 我們追蹤記錄您的 配藥費用總額 這是您自己或其他人代表您支付的數額加上本計劃所支付的數額

118 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 101 如果您前一個月透過本計劃一次或多次購買處方藥物,我們的計劃會準備一份報告,稱作 D 部份 福利解說 (Part D Explanation of Benefts) ( 有時也稱作 Part D EOB ) 其中包括: 該月份的資訊 該報告告訴您前一個月您的處方配藥付款詳情 報告會顯示總的配藥費用 本計劃支付了多少及您與其他人代表您支付了多少 從 1 月 1 日至今本年度的總額 這稱作 年度至今 資訊 報告告訴您年度開始以來總的藥物費用及為您的藥物所支付的費用總額 第 3.2 小節 幫助我們更新我們有關您的藥物付款方面的資訊 我們用從藥房獲得的記錄追蹤您的藥物費用及您為藥物所支付的數額 以下告訴您如何能夠幫助我們保持您的資訊正確並符合最新情況: 購買處方藥物時出示您的會員卡 為了確保我們知道您的處方配藥情況及您支付多少費用,請每次調劑處方時都出示您的會員卡 確保我們有必要的資訊 有的時候您可能是自己花錢購買處方藥物,以致我們無法自動獲取所需要的資訊來追蹤記錄您的自付費用 為了幫助我們追蹤您的自付費用,您可以將購買藥物時的收據影印交給我們 ( 如果您收到一種承保藥物的賬單,您可以要求我們的計劃支付我們應該為該藥物費用分攤的份額 有關如何提出此項要求的說明,請到本手冊第七章第二節查看 ) 以下一些情形您可能希望將您的配藥收據影印交給我們,確保我們有您為配藥所支付的費用的完整記錄: o 如果您在網絡內藥房特價或使用不屬於本計劃福利的折扣卡購買一種承保藥物 o 如果您支付藥物製造商病人援助計劃所提供藥物的定額手續費 o 任何時候您在網絡外藥房購買承保藥物或在特殊情況下為承保藥物支付了全額費用 請將其他人為您付款的資訊寄給我們 其他某些人士或機構支付的費用也計入您的自付費用,幫助您符合災難承保資格 例如,州配藥補助計劃 (SPAP) 愛滋病配藥補助計劃 (ADAP) 印第安保健服務,及大多數慈善機構付款均可計入您的自付費用數額 您應該保留這些付款的記錄並寄給我們,以便追蹤您的費用 核對我們寄給您的書面報告 如果我們給您寄來 D 部份 福利解說 (Part D Explanation of Benefts) ( 有時也稱作 Part D EOB ),請核對一下,確保資訊完整無誤 如果您認為報告中遺漏了甚麼或者如果您有甚麼問題,請致電我們的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 請務必保存這些報告 它們是您的配藥開銷的重要記錄 第 4 節 在自付扣除金階段 (Deductible Stage),您支付藥物的全部費用 第 4.1 小節 您的自付扣除金階段會持續到您為藥物支付了 $405 為止 我們的大多數會員都獲得 額外補助 來支付他們的處方配藥費用,因此自付扣除金階段對他們許多人都不適用 如果您獲得 額外補助, 您的自付扣除金數額取決於您所得到的 額外補助 的層級 您將 : 無需支付自付扣除金 -- 或者 支付 $83 的自付扣除金 如要瞭解有關您的自付扣除金數額的資訊, 請參見另外的 低收入補貼附加條款 (LIS Rider) 插頁

119 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 102 如果您沒有得到 額外補助,自付扣除金階段是您的藥物承保的第一個付款階段 在您持年度的第一張處方前去配藥時便開始進入這一階段 在這一付款階段,您必須支付您的藥物的全部費用,直到您達到本計劃的自付扣除金限額,該限額在 2018 年是 $405 由於我們計劃談判達成了大多數藥物的較低收費,您的 全額費用 (full cost) 一般要低於藥物的通常全額價格 自付扣除金 (deductible) 是在我們的計劃開始支付分攤費用之前您必須首先為您的 D 部份處方藥物支付的金額 在您為您的藥物支付了 $405 之後,您便離開了自付扣除金階段,進入下一個藥物付款階段,即初始承保階段 (Initial Coverage Stage) 第 5 節 在初始承保階段 (Initial Coverage Stage),本計劃支付其應該為您的藥物分攤的費用您則支付您的分攤份額 第 5.1 小節 您要為一種藥物支付多少費用取決於是甚麼藥物以及在何處配藥 在初始承保階段 (Initial Coverage Stage),本計劃支付其應該為您的承保處方藥物費用的分攤份額,您則支付您的分攤份額 ( 您的定額手續費或共同保險數額 ) 您分攤費用的多少取決於藥物品種以及在甚麼地方配藥 本計劃有五個費用分攤層次 本計劃 藥物目錄 上的每一種藥物都屬於五個費用分攤層次之一 一般來說,費用分攤層次的數字越高,您為該藥物支付的費用也越高 費用分攤第一層次包含的是優惠副廠藥 ( 這是最低的費用分攤層次 ) 費用分攤第二層次包含的是副廠藥 費用分攤第三層次包含的是優惠原廠藥 費用分攤第四層次包含的是非優惠藥物 費用分攤第五層次包含的是特殊藥物 ( 這是最高的費用分攤層次 ) 如要瞭解您的藥物在哪一個費用分攤層次,請查閱本計劃的 藥物目錄 您的藥房選擇一種藥物您要支付多少費用取決於您的藥物是否購自: 我們計劃網絡內的零售藥房 不在本計劃網絡內的藥房 本計劃的郵購藥房有關這些藥房的選擇及處方配藥的詳情請見本手冊第五章及本計劃的 醫生 / 藥房名冊 第 5.2 小節 下列圖表顯示一種藥物一個月的用量您應支付的費用 在初始承保階段,您的承保藥物分攤費用會是定額手續費或共同保險 定額手續費 (Copayment) 指的是您每次調劑處方時支付固定的數額 共同保險 (Coinsurance) 指的是您每次調劑處方時支付費用的百分比

120 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 103 如下表所示,定額手續費或共同保險數額的多少取決於您的藥物列在哪一個費用分攤層次 請注意: 如果您的承保藥物費用低於圖表中列出的定額手續費數額,您將支付該數額較低的藥物價格 您或者支付該藥物的全額價格,或者支付定額手續費數額,哪一個數額較低就支付該數額 我們只有在有限的情況下才會承保在網絡外藥房購買的處方藥物 有關我們甚麼時候會承保在網絡外藥房購買的處方藥物,詳細資訊請見第五章第 2.5 小節 從下列途徑獲得一個月用量的 D 部份承保處方藥物您的分攤費用: 標準零售分攤費用 ( 網絡內 ) ( 最多 30 天用量 ) 郵購分攤費用 ( 最多 30 天用量 ) 長期護理 (LTC) 分攤費用 ( 最多 31 天用量 ) 網絡外分攤費用 ( 承保限於某些情形 ; 詳情見第五章 ) ( 最多 30 天用量 ) 費用分攤第一層次 ( 優惠副廠藥 ) 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 費用分攤第二層次 ( 副廠藥 ) 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $1.25 定額手續費或 $3.35 定額手續費或最高為費用的 25% 費用分攤第三層次 ( 優惠原廠藥 ) 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 費用分攤第四層次 ( 非優惠藥物 ) 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 費用分攤第五層次 ( 特殊藥物 ) 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或 $3.70 定額手續費或 $8.35 定額手續費或最高為費用的 25% 第 5.3 小節 如果您的醫生開具某些藥物不足一個月的用量, 您可能不需要支付整月用量的費用 一般來說, 您為一張處方支付的定額手續費會涵蓋一整月用量的承保藥物 但是, 您的醫生可以開具不足一個月的藥量 有的時候一種藥物您可能想要讓醫生為您開具少於整月的用量 ( 例如, 如果您是第一次試用一種會產生嚴重副作用的藥物 ) 如果我的醫生開的處方不足一個月的藥量,某些藥物您將無需支付整月用量的費用

121 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 104 如果您收到少於一整月用量的藥物, 您所支付的金額將取決於您是否有責任支付共同保險 (coinsurance)( 藥物費用的一個百分比 ) 或者定額手續費 (copay)( 為藥物支付固定的金額 ) 如果您必須為藥物支付共同保險, 您須支付藥物費用總額的百分比 無論您配的藥量是整月還是少於一個月, 您所支付的百分比都是一樣 但是, 如果您獲取的藥物少於一整月, 由於整個藥物費用會較低, 您所支付的數額會較少 如果您必須為藥物支付定額手續費, 您的定額手續費將根據您所收到藥物的天數確定 我們會計算您每天要為您的藥物支付多少數額 ( 每天分攤費用比率 ), 然後乘以您所收到藥物的天數 o 舉例說明如下 : 比如說您的藥物一整月用量 (30 天用量 ) 的定額手續費是 $30 這就是說, 您每天為您的藥物支付的金額是 $1 如果您收到 7 天用量的藥物, 您的付款額為每天 $1 乘以 7 天, 總額為 $7 每天分攤費用可以讓您確保一種藥物對您能起作用, 然後才開始支付整月用量的費用 如果能夠幫助您規劃不同藥物的續配日期,讓您能夠少跑幾次藥房,您也可以要求您的醫生開具 要求您的藥劑師配發一種或多種藥物少於一整月的用量 您所支付的數額將取決於您所得到的天數的用量 第 5.4 小節 下列圖表顯示一種藥物的長期 ( 最多 90 天 ) 用量您應支付的費用 對於某些藥物,您配藥時可以獲得長期用量 ( 又稱作 延長用量 ) 長期最多可達 90 天用量 ( 有關到何處或如何獲得藥物的長期用量,請見第五章第 2.4 小節 ) 下表顯示一種藥物的長期 ( 最多 90 天 ) 用量您應支付的費用 從下列途徑獲得長期用量的 D 部份承保處方藥物您的分攤費用: 層次費用分攤第一層次 ( 優惠副廠藥 ) 費用分攤第二層次 ( 副廠藥 ) 費用分攤第三層次 ( 優惠原廠藥 ) 費用分攤第四層次 ( 非優惠藥物 ) 費用分攤第五層次 ( 特殊藥物 ) 標準零售分攤費用 ( 網絡內 ) ( 最多 90 天用量 ) $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 $0 定額手續費 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或最高為費用的 25% 郵購分攤費用 ( 最多 90 天用量 ) 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或最高為費用的 25% 根據您獲得的額外補助的層級, 您支付 : $0 定額手續費或最高為費用的 25%

122 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 105 第 5.5 小節您的初始承保階段一直持續到您的年度配藥費用總額達到 $3,750 您的初始承保階段一直持續到您的處方配藥與增配費用總額達到初始承保階段的極限 $3,750 您的配藥費用總額是將您所支付的數額與任何 D 部份計劃所支付的數額加在一起: 您從本年度第一次處方配藥開始為所購買的藥物所支付的數額 ( 有關聯邦老人醫療保險如何計算您的自付費用,詳情請見第 5.6 小節 ) 這包括: o 您在自付扣除金階段所支付的總額,$0 或 $83 o 在初始承保階段作為您的藥物的分攤費用您所支付的總額 在初始承保階段作為您的藥物的分攤費用本計劃所支付的數額 ( 如果您在 2018 年的任何時候註冊參加了其他的 D 部份計劃,該計劃在初始承保階段所支付的數額亦可計入您的配藥費用總額 ) 您的初始承保階段一直持續到您的自付費用總額達到 $3,750 聯邦老人醫療保險對於甚麼可以計入您的自付費用,甚麼不可以計入您的所附費用有規定 ( 有關聯邦老人醫療保險如何計算您的自付費用的規定,詳情請見第 5.6 小節 ) 在您達到 $3,750 的自付費用限額之後,您就離開了初始承保階段進入承保缺口階段 我們寄給您的 D 部份 福利解說 ( Part D EOB ) 會幫助您跟蹤年度之內您與本計劃以及任何第三方代表您支付了多少費用 許多人一年之內都不會達到 $3,750 的限額 如果您達到 $3,750 的限額,我們會讓您知道 如果您達到這一數額,您將離開初始承保階段進入承保缺口階段 第 5.6 小節 老人醫療保險如何計算您的處方配藥自付費用 聯邦老人醫療保險對於甚麼可以計入您的自付費用,甚麼不可以計入您的自付費用有規定 在您達到 $5,000 的自付費用限額之後,您就離開了初始承保階段進入承保缺口階段 以下是聯邦老人醫療保險的規定,在追蹤記錄您為您的藥物所支付的自付費用時我們必須遵照這些規定 這些付款可計入您的自付費用 在總計您的自付費用時, 您可以將下列付款計入 ( 只要是為 D 部份藥物支付並且本手冊第五章所說明的藥物承保規定均已遵循無誤 ): 您在下列任何藥物付款階段為藥物支付的費用 : o 自付扣除金階段 o 初始承保階段 年度之內在您參加我們的計劃之前在其他老人醫療保險處方配藥計劃支付的任何費用 甚麼人付款至關重要 : 如果是您自己付款, 則可全部計入您的自付費用 如果是某些個人或機構代表您付款, 亦可計入 其中包括親友 大多數慈善機構 艾滋病用藥補助計劃 得到聯邦老人醫療保險認證合格的州配藥補助計劃, 或者印第安健保服務為您的藥物支付的付款 聯邦老人醫療保險 額外補助 計劃的付款亦可計入 走向災難承保階段 : 在您 ( 或者代表您付款者 ) 年度之內總共支付了 $5,000 自付費用之後, 您將從初始承保階段進入災難承保階段

123 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 106 這些付款不能計入您的自付費用 在總計您的自付費用時, 不容許將這些類別的處方配藥付款計入 : 您在美國及其領地之外購買的藥物 本計劃不予承保的藥物 您從網絡外藥房購買的不符合本計劃網絡外承保規定的藥物 只有醫療補助才會予以承保的藥物 非 D 部份承保藥物, 包括 A 部份與 B 部份承保的處方藥物及聯邦老人醫療保險不予承保的其他藥物 您為一家老人醫療保險處方配藥計劃一般不予承保的處方藥物支付的付款 在承保缺口階段本計劃為原廠藥與副廠藥支付的付款 包括雇主健保計劃在內的團體健保計劃為您的藥物支付的付款 某些保險計劃與諸如軍人醫療保險 (TRICARE) 及聯邦退伍軍人事務部 (VA) 等政府資助的健保計劃為您的藥物支付的付款 具有法律責任為處方藥物支付費用的第三方 ( 例如工傷補償計劃 (Worker s Compensation)) 為您的藥物支付的付款 提醒 : 如果諸如以上所列的任何其他機構部份或全部支付了您的配藥自付費用, 按照規定您必須告訴我們的計劃 請給會員服務部打電話讓我們知道 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您如何追蹤您的自付費用總額? 我們會幫助您 我們寄給您的 D 部份福利解說 (Part D EOB) 報告載有您的自付費用最新數額 ( 本章第 3 節告知有關此項報告的資訊 ) 當您年度之內總共達到 $5,000 自付費用之後,此報告會告知您已經離開承保缺口階段,進入到災難承保階段 確保我們有必要的資訊 第 3.2 小節告知您應該怎麼做來幫助確保我們有關您的付款記錄完整並符合最新情況 第 6 節在承保缺口階段,原廠藥您獲得折扣,副廠藥您支付不超過費用的 44% 第 6.1 小節您的承保缺口階段一直持續到您的年度自付費用達到 $5,000 在您處於承保缺口階段期間,聯邦老人醫療保險承保缺口折扣計劃會提供原廠藥廠商折扣 原廠藥您支付協商價格的 35% 另加部份配發手續費 您所支付的數額與廠家給予的折扣數額都會像您自己支付了這些金額一樣計入您的自付費用,讓您走過承保缺口 您也會獲得副廠藥的某些承保 副廠藥您支付不超過費用的 44%,本計劃支付其餘部份 副廠藥本計劃所支付的數額 (56%) 不能計入您的自付費用 只有您自己所支付的數額才能計入,讓您走過承保缺口 原廠藥您一直支付折扣價格,副廠藥您一直支付不超過費用的 44%,直到您的年度自付費用達到聯邦老人醫療保險設定的最高限額 在 2018 年,該限額是 $5,000 聯邦老人醫療保險對於甚麼可以計入您的自付費用,甚麼不可以計入您的自付費用有規定 當您年度之內總共達到 $5,000 自付費用之後,此報告會告知您已經離開初始承保階段,進入到災難承保階段

124 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 107 第 7 節 在災難承保階段 (Catastrophic Coverage Stage),本計劃支付您的藥物的大部份費用 第 7.1 小節 進入災難承保階段之後,您當年將一直處於該階段 在您的自付費用達到 $5,000 日曆年度最高限額之後您便符合條件計入災難承保階段 進入災難承保階段之後,直到年度結束您將一直處於該付款階段 如果您得到額外補助來支付您的處方配藥費用, 您的承保藥物的費用將取決於您所獲得額外補助的層級 在這一階段,您的承保藥物分攤費用將是 : $0 或者: 共同保險數額或定額手續費, 以數額較大者為準 : o - 或者 - 藥物費用 5% 的共同保險 o - 或者 - 副廠藥或作為副廠藥處理的其他藥物 $3.35 定額手續費, 所有其他藥物 $8.35 o 我們的計劃支付費用的其餘部份 如要瞭解有關您在災難承保階段費用的資訊, 請參見另外的 低收入補貼附加條款 (LIS Rider) 插頁 第 8 節 您應該為 D 部份承保的疫苗注射支付多少費用取決於如何取得疫苗及從何處取得疫苗 第 8.1 小節 我們的計劃可能會對 D 部份疫苗本身及施行疫苗注射的費用分開承保 我們的計劃承保多種 D 部份疫苗 我們還承保被視為醫療福利的疫苗 您可以到第四章第 2.1 小節福利圖表中找到有關這些疫苗承保的資訊 我們的 D 部份疫苗注射承保分兩個部份: 承保的第一部份是疫苗本身的費用 疫苗是一種處方藥物 承保的第二部份是疫苗注射的費用 ( 這有時候也稱作疫苗的 施用 ) D 部份疫苗注射您需要支付多少費用? D 部份疫苗注射您需要支付多少費用取決於三項因素: 1. 疫苗的類別 ( 您注射疫苗為的是甚麼 ) o 有些疫苗被視為是醫療福利 您可以到第四章福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 找到這些疫苗承保的資料 o 其他疫苗則被視為 D 部份藥物 您可以在本計劃的 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 中找到這些疫苗 2. 您在何處獲得疫苗 3. 誰為您注射疫苗

125 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 108 根據 D 部份疫苗注射時情況的不同,您支付的費用也可能不同 例如: 有的時候在您接受疫苗注射時您必須支付疫苗與注射的全部費用 您可以要求我們將我們的分攤數額付還給您 其他時候在您獲得疫苗與疫苗注射時您只需支付您的分攤費用 為了說明這是怎麼回事,此處舉您可能接受 D 部份疫苗注射的三個常見途徑予以說明 請記住,在您的福利的自付扣除金階段與承保缺口階段您必須負責與疫苗相關的所有費用 ( 包括施用疫苗的費用 ) 情形 1: 您在藥房購買 D 部份疫苗,並在網絡藥房施行疫苗注射 ( 您是否有此選擇取決於您住在哪裡 有些州不容許藥房進行疫苗注射 ) 您必須向藥房支付您應該為疫苗支付的定額手續費或共同保險數額及為您注射疫苗的費用 我們的計劃支付費用的其餘部份 情形 2: 您在醫生診所獲得 D 部份疫苗 在接受疫苗注射時您需要支付疫苗與施用費用的全部 然後您可以使用本手冊第七章 ( 要求本計劃支付您所收到的承保服務或藥物賬單中本計劃應該分攤的費用 ) 說明的程序要求我們的計劃支付我們的分攤份額 您將會得到您所支付的數額的償還,扣除您通常的疫苗 ( 包括施用 ) 定額手續費 情形 3: 您在藥房購買 D 部份疫苗,然後拿到您的醫生的診所讓他們給您注射 您必須向藥房支付疫苗本身的定額手續費數額 在您的醫生給您注射疫苗時您將需要支付該服務的全部費用 然後您可以使用本手冊第七章說明的程序要求我們的計劃支付我們的分攤份額 您將會得到您所支付醫生施行疫苗注射費用數額的償還 第 8.2 小節 在進行疫苗注射之前您最好致電我們的會員服務部 疫苗注射承保的規定十分複雜 我們在這裡為您提供幫助 我們建議無論何時您計劃接受疫苗注射請首先致電會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 我們能夠告訴您您的疫苗注射如何獲得我們計劃的承保並說明我們的費用分攤 我們能夠告訴您如何透過使用我們網絡內的服務提供者與藥房來降低您自己的費用 如果您無法使用網絡內的服務提供者與藥房,我們能夠告訴您有關怎麼做才能得到我們為費用分攤支付的份額

126 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 109 第七章 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額

127 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 110 第七章 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 第 1 節甚麼情況下您應該要求我們為您的承保服務或藥物付款 第 1.1 小節 如果您支付了承保服務或藥物的費用,或者如果您收到賬單,您可以要求我們付款 第 2 節 如何要求我們將費用付還給您或支付您所收到的賬單 第 2.1 小節 如何將您的付款要求寄送給我們,寄到何處 第 3 節 我們會對您的付款要求進行審查,作出付款與否的決定 第 3.1 小節 我們會查一查,看是否應該承保該服務或藥物以及我們欠多少款額 第 3.2 小節 如果我們告訴您我們不會支付該醫療服務或藥物費用的部份或全部,您可以提出上訴 第 4 節其他情況下您應該保留收據並影印寄給我們 第 4.1 小節 某些情況下,您應該將您的收據影印寄給我們,以幫助我們跟蹤您的自付配藥費用

128 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 111 第 1 節 甚麼情況下您應該要求我們為您的承保服務或藥物付款 第 1.1 小節 如果您支付了承保服務或藥物的費用,或者如果您收到賬單,您可以要求我們付款 我們的網絡服務提供者會直接將您的承保服務與藥物的賬單寄給本計劃 如果您收到您所接受的醫療護理或藥物費用的全額賬單,您應該將賬單寄給我們,以便我們付款 您將賬單寄給我們之後,我們會查看該賬單,決定該項服務是否應該獲得承保 如果我們認定應該承保,我們會直接向服務提供者付款 如果您已經為本計劃所承保的服務或藥物支付了費用,您可以要求我們的計劃將費用付還給您 ( 付還您的費用常常被稱作對您作出費用補償 (reimbursing) 如果您支付的費用超過了本計劃所承保的醫療護理或藥物的分攤費用,您有權得到我們計劃的償還 您將已經付款的賬單寄給我們之後,我們會查看該賬單,決定該項服務或藥物是否應該獲得承保 如果我們認定應該承保,我們會付還該項服務或藥物的費用 此處舉例說明您可能應該要求我們計劃付還您的費用或支付您所收到賬單的一些情形 1. 如果您在我們計劃網絡之外的服務提供者處接受急診或緊急醫療護理 您可以接受任何服務提供者提供的急診服務,無論該服務提供者是否屬於我們計劃的網絡 如果您在我們計劃網絡之外的服務提供者處接受急診或緊急護理,您應該要求該服務提供者將賬單寄給本計劃 如果您在接受護理的時候自行支付了全部費用,您應該要求我們付還給您 請將賬單連同您支付費用的任何文件一起寄給我們 有的時候您可能會收到服務提供者寄來的賬單要求支付您認為並沒有虧欠的款項 請將賬單連同您已經支付任何費用的任何文件一起寄給我們 o o 如果服務提供者尚有款項沒有收到,我們會直接支付給服務提供者 如果您已經為該項服務支付費用,我們會付還給您 2. 如果網絡內的服務提供者給您寄來賬單要求支付您認為您不應支付的款項 網絡內的服務提供者永遠應該將賬單直接寄給本計劃 但是有時候他們也會出錯,要求您為您的服務支付費用 接受我們計劃所承保的服務時您只需支付您的分攤費用數額 我們不容許服務提供者另外增加額外的收費, 諸如 超額賬單 (balance bill) 之類 即使我們向服務提供者支付的某些服務的付款少於該服務提供者收取的金額, 或者即使發生糾紛而我們的計劃不向服務提供者支付某些收費, 此項保護 ( 您永遠不應支付超過本計劃規定的分攤費用金額 ) 仍然適用 無論何時如果您收到網絡內的服務提供者給您寄來賬單,您都應該將賬單寄給我們 我們會直接與服務提供者聯絡解決賬單問題 如果您已經向網絡內的服務提供者支付了賬單,請將賬單連同您的付款文件寄給我們 您應該要求我們將您為承保服務支付的費用付還給您 3. 如果您回溯註冊參加我們的計劃 有時候有人在本計劃的註冊屬於回溯註冊 ( 回溯 (Retroactive) 註冊意思是他們註冊的第一天早已過去 註冊日期甚至可能發生在去年 )

129 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 112 如果您是回溯註冊參加我們的計劃,而您在您的註冊日期之後自己支付了費用,您可以要求我們將我們應該分攤的費用付還給您 您將需要遞交書面材料,好讓我們處理費用償還事宜 有關如何要求我們付還費用及提出要求的截止日期等方面詳細資訊請聯絡會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 4. 如果您到網絡之外的藥房購買處方藥物 如果您試圖使用我們的會員卡到網絡外的藥房配藥, 藥房則不一定能夠直接向我們申報費用 如果發生這樣的情況, 您將不得不支付處方藥物的全部費用 ( 我們只有在少數特殊情況下才會承保在網絡外藥房購買的處方藥物 如要瞭解更多情況,請到第五章第 2.5 小節 ) 請保留收據將影印件寄給我們,要求我們付還您我們應該分攤的費用 5. 如果您因為沒有攜帶計劃會員卡而須支付處方配藥的全部費用 如果您的計劃會員卡沒有帶在身邊, 可讓藥房致電本計劃或查看您的及註冊資訊 不過,如果藥房無法瞭解得到他們立刻需要的註冊資訊,您可能需要自行支付處方配藥的全部費用 請保留收據將影印件寄給我們,要求我們將我們應該分攤的費用付還給您 6. 如果在其他情況下您支付了處方藥物的全部費用 您可能會因為您發現一種藥物由於某種原因不能獲得承保而支付全部費用 例如,該藥物可能沒有列入本計劃的 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) ;或者該藥物可能帶有您所不知道或您認為不應該適用於您的規定與限制 如果您決定立即購買該藥物,您就可能需要支付全部費用 請保留收據將影印件寄給我們,要求我們將費用付還給您 某些情況下我們可能需要從您的醫生哪裡獲取詳細資訊以便將我們的分攤費用付還給您 您給我們寄來付款要求之後,我們審查您的要求,決定該項服務或藥物是否應該獲得承保 這稱作 承保裁決 (coverage decision) 如果我們裁決應該承保,我們會支付我們應該為該項服務或藥物分攤的費用 如果我們拒絕您的付款要求, 您可以對我們的裁定提出上訴 第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 有關於如何進行上訴的詳細資訊 第 2 節 如何要求我們將費用付還給您或支付您所收到的賬單 第 2.1 小節 如何將您的付款要求寄送給我們,寄到何處 請將您的付款要求連同您的賬單及您支付費用的任何文件一起寄給我們 將您的賬單與收據影印留底是個好主意 為了確保您交來我們作出決定需要的所有資料,您可以填寫我們的申報表格調查付款要求 您不一定要使用該表格,但是該表格能夠幫助我們的計劃更快處理資訊 您可以從我們的網站 ( 下載或致電會員服務部索取該表格 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 )

130 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 113 將您的醫療費用付款要求連同任何賬單或收據寄到我們的這一地址: Healthfrst Medicare Plan Claims Department P.O. Box 5165 New York, NY 將您的配藥費用付款要求連同所有原始收據寄到這一地址 : 您的原始配藥收據必須包含 : Paper Claims Department RxClaim CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ 病人姓名 處方號碼 醫藥 NDC 號碼 配藥日期 公制數量 總收費 您的處方給藥天數 ( 您可能需要向您的藥劑師詢問 給藥天數 資訊 ) 藥房名稱與地址或藥房的藥劑師協會號碼 (NABP 號碼 ) 如果您有任何問題,請務必與會員服務部聯絡 電話號碼印在本手冊的封底 如果您不知道自己應該支付多少,或者如果您收到賬單不知道該任何處理這些賬單,我們可以幫助您 如果您希望為您已經寄給我們的付款要求提供額外資料,您亦可致電 第 3 節 我們會對您的付款要求進行審查,作出付款與否的決定 第 3.1 小節 我們會查一查看是否應該承保該服務或藥物以及我們欠多少款額 收到您的付款要求之後,我們會告訴您是否需要您提任何額外資料 如果不需要額外資料,我們將審查您的要求並決定是否付款 如果我們裁定該醫療護理或藥物應該承保並且您遵循了接受護理與購買藥物的規定,我們會支付我們的分攤費用 如果您已經支付了服務或藥物的費用,我們會將我們分攤費用的補償郵寄給您 如果您還沒有支付服務或藥物的費用,付款直接寄給服務提供者 ( 第三章說明您接受醫療服務時應該遵循的規定 第五章說明獲取 D 部份處方藥物時應該遵循的規定 ) 如果我們裁定該醫療護理不予承保,或者您沒有遵循所有的規定,我們則不會支付我們的分攤費用 相反,我們會給您寄一封信,說明為甚麼我們沒有照您的要求寄來付款的理由,並告知您有權對該決定提出上訴

131 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 114 第 3.2 小節 如果我們告訴您我們不會支付該醫療服務或藥物費用的部份或全部,您可以提出上訴 如果您認為我們拒絕您的付款要求決定不正確,或者如果您不同意我們支付的數額,您可以提出上訴 如果您提出上訴,就意味著您要求我們更改我們所作拒絕您的付款要求的決定 有關提出上訴的詳情請讀本手冊第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 上訴程序是一項法律程序,有詳細的手續與重要的截止日期 如果您以前沒有提出過上訴,您將會發現從閱讀第九章第 5 節開始會對您有幫助 第 5 節是一個引介,說明承保決定與上訴的程序,並對諸如 上訴 等用語作出界定 然後,在您閱讀了第 5 節之後,您可以讀第九章有關您應該怎麼做的部份: 如果您希望提出有關醫療服務費用償還的上訴,請讀第九章第 6.3 小節 如果您希望提出有關配藥費用償還的上訴,請讀第九章第 7.5 小節 第 4 節 其他情況下您應該保留收據並影印寄給我們 第 4.1 小節 某些情況下,您應該將您的收據影印寄給我們,以幫助我們跟蹤您的自付配藥費用 有些情況下您應該讓我們知道應該您我自己的藥物支付費用的情況 這種情況下, 您並不是在要求我們付款 相反,您是要告訴我們有關您付款的情況,以便我們正確計算您的自付費用 這可能幫助您儘快符合進入災難承保階段的資格 下列例證說明的這種情況下您應該將收據影印寄給我們,讓我們知道您為自己的藥物支付費用的情況 如果您透過一項藥物製造商病人援助計劃獲得一種藥物 有時候會員會註冊參加一種計劃福利之外的藥物製造商病人協助計劃 如果您透過藥物製造商的病人援助計劃的獲得任何藥物,您可能會向該病人協助計劃支付定額手續費 請保留收據將影印件寄給我們,以便我們將您的自付費用計入您的災難承保階段資格 請注意:由於您是透過病人協助計劃而不是透過本計劃的福利獲取藥物,本計劃將不會支付任何藥物費用的分攤份額 但是將收據影印寄來讓我們能夠正確計算您的自付費用,並能幫助您儘快符合災難承保的資格 在上述例證中由於您不是在要求付款,這些情況則不應看成承保決定 因此,如果不同意我們的決定,您不能提出上訴

132 第八章您的權利與責任 115 第八章 您的權利與責任

133 第八章您的權利與責任 116 第八章您的權利與責任 第 1 節我們的計劃必須尊重您作為本計劃會員的權利 第 1.1 小節 我們必須以您有能力使用的方式 ( 英語之外的其他語言 盲文 大字印本或其他替代形式等 ) 提供資料 第 1.2 小節在任何時候我們都必須公平而尊重地對待您 第 1.3 小節我們必須確保您能夠及時獲得承保服務與藥物 第 1.4 小節我們必須保護您的健康資料的隱私權 第 1.5 小節 我們必須為您提供有關本計劃 其服務提供者網絡及您的承保服務等方面的資訊 第 1.6 小節 我們必須支持您對自己醫療護理的決定權 第 1.7 小節 您有權投訴並要求我們重新考慮我們作出的決定 第 1.8 小節 如果您認為自己沒有得到公平對待或者認為您的權利沒有得到尊重怎麼辦? 第 1.9 小節 如何獲得有關您的權利的更多資料 第 2 節 作為我們計劃會員您有一些責任 第 2.1 小節 您有哪些責任?

134 第八章您的權利與責任 117 第 1 節 第 1.1 小節 我們的計劃必須尊重您作為本計劃會員的權利 我們必須以您有能力使用的方式 ( 英語之外的其他語言 盲文 大字印本或其他替代形式等 ) 提供資料 如要向我們獲得適合您需要的資訊,請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本小冊子的封底 ) 我們的計劃有專人與免費口譯服務,能夠回答殘障與不能講英語的會員提出的問題 如果您需要,我們也能以盲文 ( 僅限英文 ) 大字印刷或其他形式免費提供資料 如果您因為身有殘障而符合老人醫療保險的資格,根據規定我們必須以您能夠使用的恰當形式為您提供有關本計劃福利的資訊 如要我們以適合您使用的方式提供資料, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列在本手冊封底 ) 或聯絡民權局, 電話號碼是 如果您有任何困難以您能夠使用的恰當形式獲取我們計劃的資訊,請來電向第一保健誠康護理 FIDA 計劃提出申訴, , TTY 您也可致電 MEDICARE ( ) 向聯邦老人醫療保險提出投訴, 或直接向民權辦公室投訴 聯絡資訊在此承保證書或此郵件可見, 或者您可聯絡 ,聽力語言殘障服務專線 TTY 獲得更多資訊 To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-english speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats at no cost if you need it. We are required to give you information about the plan s benefts in a format that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or contact the Civil Rights Bureau at If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you, please call to fle a grievance with Member Services at , TTY ). You may also fle a complaint with Medicare by calling MEDICARE ( ) or directly with the Ofce for Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing, or you may contact , TTY for more for additional information. Para recibir información de nosotros de una manera conveniente y efectiva, llame por favor a Servicios a los Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan cuenta con personal capacitado y servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para responder las preguntas de los miembros discapacitados y que no hablan inglés. También podemos brindarle información en formato Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, sin ningún costo, si lo necesita. Se nos exige que le brindemos información sobre los benefcios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para obtener información de nuestra parte de la manera que le resulte más conveniente, por favor, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o comuníquese con el Departamento de Derechos Civiles (Civil Rights Bureau) al Si tiene problemas para obtener información de parte de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted, por favor llame al Plan Cuidado , TTY para presentar una queja formal. También puede presentar una queja con Medicare llamando al MEDICARE ( ) o comunicándose de forma

135 第八章您的權利與責任 118 directa con la Ofcina de Derechos Civiles (Ofce for Civil Rights).La información de contacto se incluye en esta Evidencia de Cobertura o con este correo. También puede comunicarse al , (TTY ) para obtener información adicional. 第 1.2 小節 在任何時候我們都必須公平而尊重地對待您 我們的計劃必須遵從法律,保護您不受歧視或不公平對待 我們不能因為個人的人種 種族 原國籍 宗教 性別 年齡 精神或身體殘障 健康狀況 費用索償經歷 過往的醫療記錄 遺傳基因資訊 可保性跡象 或在服務地區內所處地理位置而實行歧視 如果您需要有關歧視或不公平對待的資料或有關於歧視或不公平對待的疑慮,請致電衛生部民權辦公室 (Department of Health and Human Services Ofce for Civil Rights),電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ),亦可致電您當地的民權辦公室 如果您有殘障,需要協助就醫,請致電我們的會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您要投訴,諸如有關殘障輪椅通道等問題,會員服務部能夠幫忙 第 1.3 小節 我們必須確保您能夠及時獲得承保服務與藥物 作為我們計劃的會員,您有權從本計劃的網絡中選擇一名主治醫生 (PCP) 來為您提供與安排承保服務 ( 第三章對此有詳細說明 ) 請致電會員服務部瞭解哪些醫生仍然在接受新病人 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 您到網絡服務提供者處就診我們不會要求您獲取轉借 作為本計劃的會員,您有權在合理的時間段預約到計劃網絡內的服務提供者處就診獲得承保服務 包括在需要專科護理時有權獲得專科醫生的及時服務 您也有權在我們網絡內的任何藥房不經過長時間的拖延而獲得處方藥物或增配處方藥 如果您認為您沒有在合理的時間範圍內得到您的醫療護理或 D 部份藥物,本手冊第九章第十一節會告訴您怎麼做 ( 如果我們拒絕承保您的醫療護理或藥物而您不同意我們的決定,第九章第 5 節會告訴您怎麼做 ) 第 1.4 小節 我們必須保護您的健康資料的隱私權 聯邦與州均有法律保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 我們根據這些法律規定保護您的個人健康資料 您的 個人健康資訊 包括您在註冊參加本計劃時給我們的個人資料及您的醫療記錄與其他醫療與健康資料 保護您的隱私權的法律賦予您有關獲取資料與控制您的健康資料如何使用的權利 我們為您提供一份書面通知, 名稱叫做 有關隱私權保護實施辦法的通知,告知您有關這些權利的資料, 並解釋我們如何保護您的健康資料的隱私權 我們如何保護您的健康資料的隱私權? 我們會確保沒有得到授權的人士不會看到或修改您的記錄 大多數情況下,如果我們將您的健康資料給予任何沒有為您提供護理或為您的護理支付費用的人士,按照規定我們都必須首先得到您的書面許可 書面許可可以由您提供或您授予

136 第八章您的權利與責任 119 法律權利為您作出決定的人士提供 某些例外情況下按照規定我們則無需首先得到您的書面許可 這些例外情況得到法律許可或者是法律所規定 o o 例如,按照法律規定, 我們必須向檢查護理品質的政府機構提供健康資料等 因為您是透過聯邦老人醫療保險才成為我們計劃的會員的,所以按照規定我們必須向聯邦老人醫療保險提供您的健康資料,包括有關您的 D 部份處方配藥的資訊 如果聯邦老人醫療保險將您的資訊放行供研究或其他用途,則會按照聯邦法典與法規辦理 您會看到您的記錄中的資訊,瞭解您的資訊被與其他方分享的情況 您有權查看本計劃所存您的醫療記錄, 並獲得該記錄的複本 我們會向您收取複本的費用 您還有權要求我們對您的醫療記錄進行增加或更正 如果您要求我們增加或更正,我們會與您的醫療護理服務提供者共同研究,決定是否應該照辦 您有權瞭解您的健康資訊如何因非常規的目的與他方分享 如果您對您的個人健康資料的隱私權有問題或疑慮, 請致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊的封底找到 ) 第 1.5 小節 我們必須為您提供有關本計劃 其服務提供者網絡及您的承保服務等方面的資訊 作為第一保健惠康護理計劃的會員,您有權向我們索取多種資訊 ( 如上文第 1.1 小節所說明,您有權要求我們以對您方便的方式提供資料 這包括以英語以外的其他語言及大字印本或其他形式提供資料 ) 如果您需要下列任何資料,請致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 關於本計劃的資料 其中包括,例如,有關本計劃財務狀況的資料 還包括會員上訴的次數及本計劃的表現評級,包括本計劃會員如何評級及與其他老人醫療保險保健計劃比較的情況等 關於我們的網絡服務提供者的資料,包括我們的網絡藥房資料 o 例如,您有權獲得有關我們網絡內的服務提供者與藥房的資格以及我們如何向我們網絡內的服務提供者付款等方面的資訊 o 如要瞭解本計劃網絡內服務提供者的名單,請參見第一保健惠康護理計劃的 醫生 / 藥房名冊 o 如要瞭解本計劃網絡內服務提供者與藥房的最新資訊,可致電會員服務部 ( 電話號碼請見封底 ) 或瀏覽我們的網站 有關您的承保與您在使用您的承保時應該遵循的規定的資料 o 在本手冊的第三章與第四章我們說明了您的哪些醫療服務得到承保 您的承保有哪些限制及您在得到承保服務時應該遵循哪些規定 o 如要瞭解 D 部份處方配藥承保的詳細資訊,請見本手冊的第五章與第六章及本計劃的 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 這些章節連同 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 告訴您哪些藥物獲得承保,並說明您應該遵循的規定及對某些藥物承保的限制 o 如果您對規定與限制有任何疑問,請致電會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 )

137 第八章您的權利與責任 120 有關為甚麼有的事項不能得到承保以及您應該怎麼辦的資料 o o o 如果一項醫療服務或一種 D 部份藥物不能為您承保,或者如果您的承保受到某些限制,您可以要求我們作出書面說明 即使您到網絡外的服務提供者處接受服務或網絡外藥房購買藥物,您也有權得到此項說明 如果您不滿意或者不同意我們對有關為您承保哪些醫療護理或 D 部份藥物所作的決定,您有權要求我們更改該決定 您可以提出上訴要求我們更改此項裁決 如果某些事項不能按照您認為應該做到的那樣為您承保,有關在這種情況下您應該怎麼辦,詳細資料請見本手冊的第九章 該章節會詳細說明如何要求本計劃對您的承保作出決定及如果希望我們更改我們的決定您應該如何提出上訴 ( 第九章還會告訴您如何就護理品質 等待時間 及其他疑慮提出投訴 ) 如果您希望要求我們計劃為您所收到的醫療護理或 D 部份處方藥物賬單支付我們的分攤費用,請見本手冊的第七章 第 1.6 小節 我們必須支持您對自己醫療護理的決定權 您有權瞭解自己有哪些治療選擇並參與決定自己的醫療護理 在前往接受醫療護理時, 您有權從您的醫生及其他醫療護理服務提供者處得到全面的資訊 您的服務提供者必須以任何您能夠理解的方式解釋您的醫療狀況及您的治療選擇 您也有權全面參與您的醫療護理的決定 為了幫助您與您的醫生一起為您作出治療決定,您的權利包括下列各項: 瞭解您的所有選擇 就是說,您有權被告知所有推薦用於您的症狀的治療選擇, 無論這些選擇費用如何以及是否獲得我們計劃的承保 您還有權被告知我們計劃所提供幫助會員管理用藥及安全使用藥物的計劃 瞭解有關的風險 您有權被告知您的護理可能涉及的任何風險 如果任何建議您採用的醫療護理或治療屬於研究試驗的組成部份, 您必須事前即被告知 您永遠可以選擇拒絕任何試驗性治療 說 不 的權利 您有權拒絕任何建議採取的治療 這包括您有權離開醫院或其他醫療設施, 即使您的醫生建議您不要離開亦無妨 您也有權停止服藥 當然,如果您拒絕治療或停止服藥,您必須對因此給您的身體帶來的後果負完全的責任 如果您的護理被拒絕承保您有權得到說明 如果一名服務提供者拒絕提供您認為應該得到的護理,您有權得到我們的說明 為了得到此項說明,您必須要求我們作出承保決定 本手冊第九章告訴您如何要求本計劃作出承保決定 您有權就您無法為您自己作出醫療決定地情況下應該怎麼辦作出指示 有的時候人們會由於事故或重病的原因不能自行作出醫療護理方面的決定 您有權說出如果您處於此種狀況您希望怎麼辦 就是說,如果您希望,您可以: 您可以填寫一個書面表格授予某位人士法律權利在您不能自行作出決定的時候代表您作出決定 給您的醫生書面指示, 告知如果您有朝一日不能自行作出決定的話您希望他們如何處理您的醫療護理 在這種情況下您可以用來提前作出指示的法律文件稱作 事前醫療指示 (advance directive) 事前醫療指示有不同的類型與名稱 稱作 醫療意願書 (living will), 醫療護理委託書 (healthcare

138 第八章您的權利與責任 121 proxy form) 與 醫療護理授權書 (power of attorney for health care) 的文件便是事前醫療例子 如果您希望使用 事前醫療指示 提供您的指示,您一個這樣做: 取得表格 如果您希望立下一份事前醫療指示,您可以向您的律師索取, 亦可向社工索取, 還可以到某些辦公用品商店購買 有些時候, 您還可以向專為人們提供聯邦老人醫療保險資料的機構索取事前醫療指示表格 您亦可聯絡會員服務部索取該表格 ( 電話號碼可在本手冊封底找到 ) 填表並簽名 無論您透過何種渠道得到該表格, 請記住這是一份法律文書 您應該考慮由一位律師來幫助您準備 將備份交給適當的人 您應該交一份給醫生, 交一份給您在表格上指定在您不能作出決定的時候為您作出決定的人士 您亦可交一份給您的好友或家人 務必留一份在家中 如果您提前知道自己將要住院, 並且您已經簽署過事前醫療指示, 您應該隨身帶一份去醫院 如果您住進醫院, 他們會問您是否簽過事前醫療指示, 事前醫療指示是否帶在身邊 如果您沒有簽過事前醫療指示表格, 醫院有現成的表格, 他們會問您是否願意簽署一份 請不要忘記,是否要填寫事前醫療指示 ( 包括在醫院時是否想要簽署一份 ) 完全由您自己決定 根據法律規定, 無論甚麼人均不得因為您是否簽署過事前醫療指示而拒絕為您提供護理或對您實行歧視 如果您的指示沒有得到執行怎麼辦?如果您簽署過事前醫療指示, 而您認為醫生或醫院沒有按照其中的指示辦理, 您可向紐約州衛生廳投訴 : The New York State Department of Health Bureau of Managed Care Certifcation and Surveillance Managed Care Complaint Unit OHIP DHPCO 1CP 1609 Albany, New York [email protected] 在第一保健, 我們按照規定必須實施紐約州有關事前醫療指示的法律 我們的職員都經過有關這些政策與程序的教育, 也能為社區提供教育宣導 我們會將您的事前醫療指示資料放在我們記錄中的顯要位置 如果您簽署過事前醫療指示, 而您認為醫生或醫院沒有按照其中的指示辦理, 您可向紐約州衛生廳投訴 僅僅將您的意願口頭告訴某人並不意味著它們一定會得以實施 根據法律規定, 您必須將它們寫下來, 簽署一份表格並由一名成年人見證才行 您可以隨時更改您有關醫療護理代理委託書與事前醫療指示的想法 您只需填寫一份新的表格 在見證人的見證下簽上名 第 1.7 小節 您有權投訴並要求我們重新考慮我們作出的決定 如果您對一個您的承保服務或護理有任何問題或疑慮,本手冊第九章會告訴您怎麼做 該章節告訴您有關如何處理各種問題與投訴的詳細資料 如第九章所說明,遇到問題或疑慮怎麼辦取決於具體的情況 您可能會需要要求我們的計劃為您作出承保決定 向我們提出上訴要求更改承保決定或提出投訴 無論您做甚麼 是要求作出承保決定 提出上訴或提出投訴 按照規定我們都必須公平對待您 您有權獲得其他會員過去對我們的計劃所提出上訴與投訴的資料摘要 如要獲取此項資料, 請致電會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 )

139 第八章您的權利與責任 122 第 1.8 小節如果您相信自己沒有得到公平對待或者認為您的權利沒有得到尊重怎麼辦? 如果涉及歧視,請致電民權辦公室 如果您相信自己因為人種 殘障 宗教 性別 健康狀況 種族 信仰 年齡 或原國籍等原因受到不公平對待或者權利沒有對待尊重,您應該致電衛生部民權辦公室,電話號碼 或聽力語言殘障服務專線 (TTY) ,您亦可致電您當地的民權辦公室 是否涉及其他事項? 如果您相信自己受到不公平對待或您的權利沒有得到尊重, 而事情無關歧視,您可以獲得幫助來處理該問題: 您可以致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您可以致電州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) 有關該機構的詳情及如何與該機構聯絡,請見第二章第 3 節 或者您亦可致電聯邦老人醫療保險 MEDICARE( ),服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電: TTY 第 1.9 小節 如何獲得有關您的權利的更多資料 有好幾個地方可以獲取有關您的權利的更多資料: 您可以致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您可以致電州健康保險協助計劃 有關該機構的詳情及如何與該機構聯絡,請見第二章第 3 節 您可以聯絡聯邦老人醫療保險 (Medicare) o 您可以瀏覽聯邦老人醫療保險的網站,閱讀或下載出版物 您享有的聯邦老人醫療保險權利與保障 (Your Medicare Rights & Protections) ( 該出版物可在下列位置下載: ) o 或者您亦可致電 MEDICARE( ),服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 TTY 第 2 節 作為我們計劃會員您有一些責任 第 2.1 小節您有哪些責任? 作為本計劃的會員,您需要做到事情列舉如下 如果您有任何問題,請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 我們在這裡為您提供幫助 熟悉您作為會員獲得的承保服務及接受這些承保服務時必須遵循的規則 用本 承保證書 來瞭解您有哪些承保及接受承保服務時您必須遵循的規則 o 第三章與第四章詳細說明您的醫療服務情況,包括哪些獲得承保 哪些不能承保 應該遵循的規則及需要支付多少等 o 第五章與第六章詳細說明您的 D 部份處方藥物承保

140 第八章您的權利與責任 123 除了我們的計劃之外,如果您有其他醫療保險承保或處方配藥承保,按照規定您必須告訴我們 請致電會員服務部讓我們知道 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) o 根據規定我們必須遵循聯邦老人醫療保險與醫療補助設定的規則,確保您在從我們計劃接受承保服務時能夠將您的所有承保一起使用 這一做法稱作 福利的協調, 因為這牽涉到對您從我們計劃得到的保健與配藥福利與其他任何能夠使用的保健與配藥福利進行協調 我們會幫助您協調好您的福利 ( 有關協調福利的詳細情況請到第一章第 7 節 ) 告訴您的醫生與其他醫療護理服務提供者您已經註冊參加我們的計劃 無論何時接受醫療護理或購買 D 部份處方藥物都要出示您的計劃會員卡與您的醫療補助白卡 向醫生提供資訊 提出問題,並將護理堅持到底,這樣來協助您的醫生與其他服務提供者來幫助您 o o o 為了協助您的醫生與其他服務提供者為您提供最佳的護理服務,要儘可能深入瞭解有關您的健康問題,向醫生提供他們所需要的關於您與您的健康方面的資訊 執行您與您的醫生商定的治療計劃與指示 請確保您的醫生知道您正在服用的所有藥物,包括非處方藥物 維他命與健康補充品 您如果有任何問題,請務必提出來 您的醫生與其他護理服務提供者理應用您能夠理解的方式來說明各項事宜 如果您提出問題而那不明白您所得到的解答,應該再問 要能夠體諒 我們期待我們的所有會員都能尊重其他病人的權利 我們也期待您能夠行事的方式能夠幫助您醫生的診所 醫院及其他設施順利運行 支付您應該支付的費用 作為計劃的一名會員,您有責任支付這些費用: o o 如要符合參加我們計劃的條件,您必須享有老人醫療保險 A 部份與老人醫療保險 B 部份 對於大多數惠康護理計劃的會員來說,醫療補助會為您支付您的 A 部份保費 ( 如果您沒有自動符合其資格 ) 和 B 部份保費 如果醫療補助沒有為您支付您的老人醫療保險保費,您自己則必須繼續支付聯邦老人醫療保險的保費才能繼續作為本計劃的會員 如果您接受我們計劃或您所有的其他保險計劃不予承保的任何醫療服務或藥物,您必須自行支付全部的費用 如果您不同意我們拒絕承保某項服務或藥物的決定,您可以提出上訴 有關如何提出上訴的詳細資訊,請見本手冊第九章 o o 如果按照規定您必須支付延緩註冊罰款,您必須支付該項罰款才能繼續保留您的處方配藥計劃 如果您由於收入較高 ( 根據您最近的報稅 ),按照規定必須支付 D 部份額外數額,您必須將該數額直接支付給政府才能繼續作為本計劃的會員

141 第八章您的權利與責任 124 如果您搬遷,要告訴我們 如果您要搬家,請立即告訴我們,這很重要 請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) o o o 如果您搬出我們計劃的服務地區,您就不能再繼續作我們計劃的會員 ( 第一章告訴您有關我們服務地區的資訊 ) 我們能夠幫助您弄清您是否會搬出我們的服務地區 如果您在我們計劃的服務地區之內搬遷,我們仍然需要知道,這樣才能隨時更新您的會員記錄,瞭解如何與您聯絡 如果您搬遷, 同樣重要的是要告訴社會安全局 ( 或鐵路退休委員會 ) ( 您可以在第二章找到這些機構的電話號碼與聯絡資訊 ) 如果您有甚麼問題或疑慮,請致電會員服務部求助 我們也歡迎您提出任何建議來改進我們的計劃 o o 會員服務部的電話號碼與服務時間都印在本手冊的封底 如要瞭解如何與我們聯絡,包括我們的郵寄地址,請見第二章

142 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 125 第九章 如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦?

143 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 126 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 背景情況 第 1 節引言 第 1.1 小節如果您有問題或疑慮怎麼辦? 第 1.2 小節法律用語怎麼辦? 第 2 節您可以向與我們沒有關聯的政府組織求助 第 2.1 小節哪裡能夠獲得更多資訊與個人協助? 第 3 節如要處理您的問題,您應該使用哪一種程序? 第 3.1 小節您應該使用聯邦老人醫療保險福利的程序還是使用醫療補助福利的程序? 有關您的老人醫療保險福利的問題 第 4 節處理有關您的老人醫療保險福利的問題 第 4.1 小節您是應該使用承保決定的程序還是使用上訴的程序? 或者您是否應該使用投訴程序? 第 5 節承保決定與上訴的基本規則指南 第 5.1 小節要求作出承保決定及提出上訴 : 概略情況 第 5.2 小節要求作出承保決定或提出上訴時如何求助 第 5.3 小節本章哪一小節提供與您的情況相關的詳細資料? 第 6 節您的醫療護理:如何要求作出承保決定或提出上訴 第 6.1 小節 第 6.2 小節 第 6.3 小節 本小節告訴您,如果您獲得醫療護理服務有困難,或者如果您想要我們付還您的護理費用中我們應該分攤的份額,應該怎麼做 循序漸進 : 如何要求作出承保決定 ( 如何要求本計劃授權或提供您想要的醫療護理承保 ) 循序漸進 : 如何提出第一層級上訴 ( 如何要求對本計劃作出的醫療護理承保決定進行審查 ) 第 6.4 小節循序漸進 : 第二層級上訴如何進行 第 6.5 小節 如果您要求我們的計劃向您支付您所收到的醫療護理賬單中我們的分攤份額怎麼辦?

144 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 127 第 7 節您的 D 部份處方配藥:如何要求作出承保決定或提出上訴 第 7.1 小節 本小節告訴您,如果您獲得 D 部份藥物有困難,或者如果您想要我們付還您的 D 部份配藥費用,應該怎麼做 第 7.2 小節 甚麼叫例外處理? 第 7.3 小節 有關要求作出例外處理您應該瞭解的重要事項 第 7.4 小節 循序漸進 : 如何要求作出承保決定,包括例外處理 第 7.5 小節 循序漸進 : 如何提出第一層級上訴 ( 如何要求對我們作出的承保決定進行審查 ) 第 7.6 小節 循序漸進 : 如何提出第二層級上訴 第 8 節 如果您認為醫生太早讓您出院,如何要求我們承保更長的住院期限 第 8.1 小節 在您的住院期間,您會收到聯邦老人醫療保險的書面通知,告知您有哪些權利 第 8.2 小節 循序漸進 : 如何提出要求更改您出院日期的第一層級上訴 第 8.3 小節 循序漸進 : 如何提出要求更改您出院日期的第二層級上訴 第 8.4 小節 如果您錯過第一層級上訴期限怎麼辦? 第 9 節 如果您認為您的承保終止得太早,如何要求我們繼續承保某些醫療服務 第 9.1 小節 本小節只適用於三項服務 : 家庭護理 專業護理設施護理與綜合門診康復設施 (CORF) 服務 第 9.2 小節 如果您的承保即將終止,我們會提前告訴您 第 9.3 小節 循序漸進 : 如何提出第一層級上訴,要求我們計劃承保您的護理更長時間 第 9.4 小節 循序漸進 : 如何提出第二層級上訴,要求我們計劃承保您的護理更長時間 第 9.5 小節 如果您錯過第一層級上訴期限怎麼辦? 第 10 節 將您的上訴提到第三層次以上 第 10.1 小節 醫療服務上訴的第三 第四與第五層級 第 10.2 小節 D 部份配藥上訴的第三 第四與第五層級

145 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 128 第 11 節如何就護理品質 等待時間 客戶服務及其他疑慮提出投訴 第 11.1 小節哪些問題應經由投訴程序來處理? 第 11.2 小節 投訴 (making a complaint) 的正式名稱是 遞交申訴 (fling a grievance) 第 11.3 小節循序漸進 : 投訴 第 11.4 小節 您亦可向品質改進組織 (Quality Improvement Organization) 就護理品質的問題進行投訴 第 11.5 小節您亦可將您的投訴告訴聯邦老人醫療保險 有關您的醫療補助福利的問題 第 12 節處理有關您的醫療補助福利的問題

146 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 129 背景情況 第 1 節 引言 第 1.1 小節如果您有問題或疑慮怎麼辦? 本章節說明處理問題與疑慮的的程序 用甚麼程序來處理年度問題取決於兩件事: 1. 您的問題是有關於聯邦老人醫療保險承保的福利還是醫療補助承保的福利 如果您需要幫助決定是使用老人醫療保險的程序還是使用醫療補助的程序,或者二者一起使用,請聯絡會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 2. 您碰到的問題屬於哪一類 : o 對於某些類別的問題,您需要使用承保決定程序與上訴程序 o 對於其他一些類別的問題,您需要使用投訴程序 這些程序都已經得到聯邦老人醫療保險核准 為了確保公正及時地處理您的問題,每一種程序都有一套規則 步驟與時限,這些我們與您都必須遵循 您應該使用哪一種程序? 第三節的指南會幫助您弄清楚應該使用哪一種程序 第 1.2 小節法律用語怎麼辦? 本章節在說明某些規則 步驟與不同類別的時限時使用了一些專業法律用語 這些用語有許多對於大多數人來說都很陌生,可能難於理解 為簡便起見,本章節在說明法定規則與步驟時使用了比較簡單的詞彙來取代某些法律用語 例如,本章節一般會說 提出投訴 (making a complaint) 而不說 遞交申訴 (fling a grievance),說 承保決定 (coverage decision) 而不說 機構裁定 (organization determination) 或 承保裁定 (coverage determination),說 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 而不說 獨立審查實體 (Independent Review Entity) 其中還儘量少用縮略語 不過,如果您能夠瞭解您所處情境下的正確法律用語還是會大有幫助,而且有的時候還相當重要 在處理問題想要得到您所處情境下正確求助或獲取資訊時,明白應該使用哪些用語能夠幫助您更加清楚而準確地進行溝通 為了幫助您瞭解應該使用哪些用語,在詳細說明如何處理具體情況時我們也提供了法律用語 第 2 節 您可以向與我們沒有關聯的政府組織求助 第 2.1 小節哪裡能夠獲得更多資訊與個人協助? 有時候要想啟動或走完處理問題的程序頗有點令人感到茫然 尤其是如果您身體不適或者精力不濟,則更是如此 其他時候,您又可能會缺乏必要的知識確定下一步怎麼辦

147 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 130 獲得獨立政府機構的幫助 我們隨時會幫助您 但是在有些情況下您也許會希望得到與我們沒有關聯的甚麼人的幫助或指導 您永遠可以聯絡州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program, 簡稱 SHIP) 此項政府計劃在每一個州都培訓了眾多諮詢人員 此項計劃與我們的計劃或任何保險公司或保健計劃均無關聯 此項計劃的諮詢人員能夠幫助您瞭解採取哪一種步驟來處理您的問題 他們還能夠回答您的問題,並且指導您怎麼做 SHIP 諮詢人員的服務不收費用 您可以在本手冊第二章第 3 節找到電話號碼 您也可以從聯邦老人醫療保險獲得幫助與資訊 有關如何處理問題的詳細資訊與求助,您亦可聯絡聯邦老人醫療保險 這裡介紹直接從聯邦老人醫療保險獲得資訊的兩條途徑: 您可致電 MEDICARE( ),服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 TTY 您可以瀏覽聯邦老人醫療保險的網站 ( 您可以從醫療補助計劃獲得幫助與資訊 如有問題或需要協助,請聯絡紐約州醫療補助計劃 如要從醫療補助獲取資訊, 可致電紐約州醫療補助計劃, 號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY 第 3 節如要處理您的問題,您應該使用哪一種程序? 第 3.1 小節您應該使用聯邦老人醫療保險福利的程序還是使用醫療補助福利的程序? 因為您享有老人醫療保險並且獲得醫療補助的援助,因此您有不同的程序可以依循來處理您的問題或投訴 應該使用哪一種程序取決於問題是有關老人醫療保險的福利還是醫療補助的福利 如果您的問題是有關老人醫療保險承保的福利,那麼您應該使用聯邦老人醫療保險的程序 如果您的問題是有關醫療補助承保的福利,那麼您應該使用醫療補助的程序 如果您需要幫助決定是使用老人醫療保險的程序還是使用醫療補助的程序,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 聯邦老人醫療保險的程序與醫療補助的程序將在本章不同部份分別予以說明 如要瞭解您應該閱讀哪一部份,請到下列圖表查找 如要瞭解本章節哪一個部份能幫助您處理您的具體問題或疑慮, 請從這裡開始 您的問題是關於老人醫療保險的福利還是關於醫療補助的福利? ( 如果您需要幫助確定您的問題是有關老人醫療保險的福利還是醫療補助的福利,請聯絡會員服務部 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 我的問題是有關老人醫療保險的福利 請到本章的下一節,第四節 處理有關您的老人醫療保險福利的問題 我的問題是有關醫療補助的福利 請跳到本章第 12 節, 處理有關您的醫療補助福利的問題

148 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 131 有關您的老人醫療保險福利的問題 第 4 節 處理有關您的老人醫療保險福利的問題 第 4.1 小節您是否應該使用承保決定與上訴的程序? 或者您是否應該使用投訴程序? 如果您有問題或疑慮,您只需閱讀本章節適用於您的情況的部份即可 下列圖表會幫助您找到本章中有關聯邦老人醫療保險承保福利的問題或疑慮的部份 如要瞭解本章節哪一個部份能幫助您處理有關您的老人醫療保險的問題或疑慮, 請使用本圖表: 您的問題或疑慮是否與您的福利或承保有關? ( 這包括有關具體的醫療護理或處方藥物是否獲得承保 其承保方式及有關醫療護理或處方藥物付款的問題 ) 是的 我的問題是與福利或承保有關 請到本章下一節即第 5 節 承保決定與上訴的基本規則指南 不是 我的問題與福利或承保無關 請跳到本章最後的第 11 節 如何就護理品質 等待時間 客戶服務及其他疑慮提出投訴 第 5 節 第 5.1 小節 承保決定與上訴的基本規則指南 要求作出承保決定及提出上訴 : 概略情況 承保決定與上訴的程序處理與您的福利與承保相關的問題,包括與付款相關的問題 碰到一個事項是否獲得承保及某一事項如何承保等問題,您即應該使用這一程序 要求作出承保決定 (coverage decision) 承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的醫療服務或藥物支付多少費用作出的決定 每當我們要決定您的哪些事項得到承保及我們支付多少費用,我們便是在作出一項承保決定 例如,您的計劃網絡醫生就您是否應該接受其醫療護理服務或您的網絡醫生是否應該轉介您前往專科醫生處就診為您作出一項 ( 有利的 ) 承保決定 如果您的醫生不能確定我們是否會承保某項具體的醫療服務或者拒絕提供您認為自己需要的醫療護理服務,您或您的的醫生亦可與我們聯絡要求作出承保決定 換句話說,如果您在接受醫療服務之前想要知道我們是否會承保該項服務,您可以要求我們為您作出承保決定 有些情況下我們可能會決定某項服務或藥物不能為您承保或者聯邦老人醫療保險已經不再為您承保 如果不同意該承保決定, 您可以提出上訴

149 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 132 提出上訴 如果我們作出一項承保決定而您對該決定不滿意,您可以對該決定提出 上訴 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 如果您是就一項裁決第一次提出上訴,這稱作第一層級上訴 在這一層級的上訴中,我們會對我們所作出的承保決定進行審查以確定我們做得是否公正,規則是否遵循得當 您的上訴會由不同於原來作出不利裁決的其他審查人員來處理 完成審查之後我們會給您一個決定 在我們下文會討論的某些情況下,您可以要求加快或 快速承保裁決 或對一項承保裁決作出快速上訴 如果我們對您的第一層級上訴部份或全部說 不,您可以進入第二層級上訴 第二層級上訴由與我們沒有關聯的獨立機構辦理 ( 某些情況下,您的案子會自動送到獨立機構進行第二層級上訴 如果發生這種情況,我們會讓您知道 其他情況下您必須提出進行第二層級上訴的要求 ) 如果您對第二層級上訴的決定不滿意,您也許可以繼續進行更高層次的上訴 第 5.2 小節 要求作出承保決定或提出上訴時如何求助 您是否需要一些幫助?如果您決定要求作出任何類別的承保決定或對一項決定提出上訴,此處是您可能用得著的一些資源: 您可以給我們的會員服務部來電 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如要得到與我們計劃沒有關聯的獨立機構的免費幫助,請聯絡您的州健康保險協助計劃 ( 請參見本章第 2 節 ) 您的醫生可以代您提出要求 o 關於醫療護理, 您的醫生可以代表您提出承保決定要求或第一層級上訴 如果您的上訴在第一層級遭到駁回,將自動轉到第二層級 如要提出第二層級之後的任何上訴,您的醫生必須被指定為您的代表 o 關於 D 部份處方藥物,您的醫生或其他開具處方者可以代表您提出承保決定要求或第一 二層級上訴 如要提出第二層級之後的任何上訴,您的醫生或其他開具處方者必須被指定為您的代表 您可以讓別人代表您行事 如果您希望,您可以指定別人作為您的 代表 來要求作出承保決定或提出上訴 o 有一些人依據州法也許已經獲得授權可以代表您行事 o 如果您想要由一位朋友 親屬 您的醫生或其他服務提供者 或其他人士作為您的代表,請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 索取 指定代表 表格 ( 該表格亦可在聯邦老人醫療保險的網站下載: 該表格給予該人士許可來代表您行事 表格必須由您及您想要指定代表您行事的人簽名 您必須將簽好名的表格給我們一份 您亦有權聘請律師代表您提出要求 您可以聯絡您自己的律師, 也可以透過當地的律師協會或其他仲介服務機構聘請律師 如果您符合資格, 有一些團體還能為您提供免費法律服務 不過,按照規定您不必僱律師來要求作出任何類別的承保決定或對一項決定提出上訴

150 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 133 第 5.3 小節本章哪一小節提供與您的情況相關的詳細資料? 有四種不同的情況涉及承保決定與上訴 由於每一種情況都有不同的規則與截止日期,我們會在不同的小節分別詳細說明 : 本章第 6 節: 您的醫療護理:如何要求作出承保決定或提出上訴 本章第 7 節: 您的 D 部份處方配藥:如何要求作出承保決定或提出上訴 本章第 8 節: 如果您認為醫生太早讓您出院,如何要求我們承保更長的住院期限 本章第 9 節:如果您認為您的承保終止得太早,如何要求我們繼續承保某些醫療服務 ( 只適用於這些服務 : 家庭健康護理 專業護理設施護理與綜合門診康復設施 (CORF) 服務 ) 如果您仍然不能確定自己應該使用哪一小節,請致電會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您亦可向您所在州的健康保險協助計劃求助或索取資訊 ( 本手冊第二章第 3 節有該計劃的電話號碼 ) 第 6 節? 您的醫療護理:如何要求作出承保決定或提出上訴 您是否閱讀過本章第 5 節 ( 承保決定與上訴的基本規則指南 )?如果沒有讀過,您最好先閱讀該小節再開始閱讀本小節 第 6.1 小節 本小節告訴您,如果您獲得醫療護理服務的承保有困難,或者如果您想要我們付還您的護理費用,應該怎麼做 本小節講的是關於您的醫療護理與服務的福利 這些便是本手冊第四章所說明的福利:福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 為簡便起見,在本章節其餘部份我們一般會提到 醫療護理承保 或 醫療護理 而不是每次都重複 醫療護理或治療或服務 本小節會告訴您如果您處於下列五種情境應該怎麼辦: 1. 您沒有得到您想要的某些醫療護理,而您相信該項護理應該得到我們計劃承保 2. 我們計劃不核准您的醫生或其他醫療護理服務提供者想要為您提供的醫療護理, 而您相信該項護理應該獲得本計劃承保 3. 您接受了您認為本計劃應該承保的護理服務, 而我們卻說我們不會為該項護理付款 4. 您接受了您認為本計劃應該承保的醫療護理或服務並已經付款, 而您向要我們計劃付還您該項護理的費用 5. 您被告知您正在接受的某項我們先前已經核准的醫療護理的承保將會縮減或終止, 而您認為縮減或終止該項護理將損害您的健康 請注意:如果即將終止的承保針對的是醫院護理 家庭護理 專業護理設施護理 或綜合門診復健設施 (CORF) 服務,您則需要閱讀本章的其他小節,因為這些類別的護理有特別的規則 在這些情況下您應該閱讀的是: o 第九章第 8 節:如果您認為讓您出院太早,如何要求住院更長時間

151 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 134 o 第九章第 9 節:如果您認為您的承保終止得太早,如何要求我們計劃繼續承保某些醫療服務 本小節只適用於三項服務 : 家庭護理 專業護理設施護理與綜合門診康復設施 (CORF) 服務 涉及被告知您正在接受的醫療護理即將終止的所有其他情況請用本節 ( 第 6 節 ) 作為怎麼辦的指南 您是屬於這些情況中的哪一種情況? 如果您處於這種情況:您可以這樣做 : 您是否想要瞭解我們是否會承保您想要的醫療護理或服務? 我們是否已經告訴您我們將不再如您所希望的那樣為某項服務承保或付款? 您可以要求我們為您作出承保決定 請到本章下一節, 第 6.2 小節 您可以提出上訴 ( 這就是說,您是想要我們進行複核 ) 請跳到本章第 6.3 小節 您是否想要求我們付還您已經接受並付款的醫療護理或服務? 您可以將賬單寄給我們 請跳到本章第 6.5 小節 第 6.2 小節循序漸進 : 如何要求作出承保決定 ( 如何要求本計劃授權或提供您想要的醫療護理承保 ) 法律用語 如果承保決定涉及您的醫療護理,則稱作 機構裁決 (organization determination) 第一步:您要求我們計劃對您所要求的醫療護理作出承保決定 如果您的健康需要快速回應,您應該要求我們作出 快速承保裁決 (fast coverage decision) 法律用語 快速承保裁決 也稱作 加快裁決 (expedited determination) 如何要求承保您想要的醫療護理 首先您要給我們的計劃來電 寫信或發傳真要求我們為您想要的醫療護理給予授權或提供承保 您 或您的醫生 或您的代表都可以做這件事 有關如何與我們聯絡的詳細資訊請至第二章第 1 節,找到稱作 要求就您的醫療護理作出承保決定時如何與我們聯絡 的部份 一般情況下我們會用標準的時限為您作出我們的決定 在為您作出我們的決定時,除非我們同意使用 快速 時限,否則我們均採用 標準 時限 標準裁決意味著我們會在收到您的要求之後 14 個日曆日之內給您回覆

152 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 135 不過, 如果您要求更多時間或者我們需要收集可能對您有利的資料 ( 諸如從網絡外服務提供者處獲取醫療記錄 ), 我們則可延長最多 14 個日曆日的時間 如果我們決定額外增加天數來作出決定, 我們會書面通知您 如果您認為我們不應該增加天數, 您可以對我們增加天數的決定提出 快速投訴 如果您提出快速投訴,我們會在 24 小時之內給您回覆 ( 提出投訴的程序與承保決定與上訴的程序不同 有關投訴程序,包括快速投訴程序在內的詳細資訊請見本章第 11 節 ) 如果您的健康需要,請要求我們給予您 快速承保裁決 快速承保裁決意味著我們會在 72 小時之內作出回覆 o 不過, 如果我們發現缺少一些可能對您有利的資料 ( 諸如從網絡外服務提供者處獲取醫療記錄 ), 或者如果您需要時間向我們提供資訊以供審查, 我們則可最多增加 14 個日曆日的時間 如果我們決定額外增加天數, 我們會書面通知您 o 如果您認為我們不應該增加天數, 您可以對我們增加天數的決定提出 快速投訴 ( 有關投訴程序,包括快速投訴程序在內的詳細資訊請見本章第 11 節 ) 我們作出裁決之後會立即電話通知您 如要得到快速承保裁決,您必須符合兩個條件: o 只有在要求得到您尚未接受的醫療護理時您才能得到快速承保裁決 ( 如果您的要求是關於您已經接受的醫療護理,您則不能獲得快速裁決 ) o 只有使用標準時限可能會嚴重損害您的健康或損害您發揮功能的能力時, 您才能夠獲得快速承保裁決 如果您的醫生告訴我們您的健康需要 快速承保裁決,我們會自動同意給您快速承保裁決 如果您自行要求快速承保裁決,沒有附上醫生的支持, 我們將須確定您的健康狀況是否需要我們給予您快速承保裁決 o o o 如果我們確定您的醫療狀況不符合快速承保裁決的要求, 我們將給您寄一封信告知您該項決定 ( 而我們則會使用標準時限 ) 該信函會告訴您,如果您的醫生要求快速承保裁決,我們會自動予以快速承保裁決 該信函還會告訴您您亦可就我們決定只給您標準裁決而不是您所要求的快速承保裁決提出 快速投訴 ( 有關投訴程序,包括快速投訴的程序,詳情請見本章第 11 節 ) 第二步:我們會對您的醫療護理承保要求進行審查並作出答復 快速 承保決定的時限 一般來說,對於快速承保決定,我們會在 72 小時之內作出回覆 o o 如上文所說明,在某些情形之下我們可以最多延長 14 個日曆日的時間 如果我們決定額外增加天數來作出決定, 我們會書面通知您 如果您認為我們不應該增加天數, 您可以對我們增加天數的決定提出 快速投訴 如果您提出快速投訴,我們會在 24 小時之內給您回覆 ( 有關投訴程序,包括快速投訴的程序,詳情請見本章第 11 節 )

153 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 136 o 如果我們沒有在 72 小時之內 ( 或者如果有延長時段則在該時段結束時 ) 給您答覆, 您有權上訴 下文第 6.3 小節告訴您如何提出上訴 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,我們必須在收到您的要求之後 72 小時之內授權或提供我們同意提供的醫療護理承保 如果我們延長作出決定所需要的時間, 我們則會在延長的時段結束之前授權或提供該項承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份詳盡的書面說明,解釋我們為甚麼不同意 標準 承保決定的時限 一般來說,對於標準承保決定,我們會在收到您的要求之後 14 個日曆日之內作出回覆 o o o 在某些情形之下我們可以最多延長 14 個日曆日的時間 ( 延長期限 ) 如果我們決定額外增加天數來作出承保決定, 我們會書面通知您 如果您認為我們不應該增加天數, 您可以對我們增加天數的決定提出 快速投訴 如果您提出快速投訴,我們會在 24 小時之內給您回覆 ( 有關投訴程序,包括快速投訴的程序,詳情請見本章第 11 節 ) 如果我們沒有在 14 個日曆日之內 ( 或者如果有延長時段則在該時段結束時 ) 給您回覆, 您有權上訴 下文第 6.3 小節告訴您如何提出上訴 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,我們必須在收到您的要求之後 14 個日曆日之內授權或提供我們同意提供的醫療護理承保 如果我們延長作出承保決定所需要的時間, 我們則會在延長的時段結束之前提供該項承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份書面說明,解釋我們為甚麼不同意 第三步:如果我們不同意您的醫療護理承保要求,您應該決定是否要提出上訴 如果我們的計劃說 不,您有權提出上訴,要求我們複核 而且或許是更改 該決定 提出上訴意味著為獲得您想要的醫療護理承保再作一次嘗試 如果您決定提出上訴, 即意味著您要進入第一層級上訴程序 ( 見下文第 6.3 小節 ) 第 6.3 小節 循序漸進 : 如何提出第一層級上訴 ( 如何要求對我們作出的醫療護理承保決定進行審查 ) 法律用語 就醫療護理承保決定向本計劃提出上訴稱作計劃 複核 (reconsideration)

154 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 137 第一步:您與我們的計劃聯絡提出您的上訴 如果您的健康需要快速回應,您應該要求 快速上訴 (fast appeal) 怎麼做: 如要啟動上訴,您 您的醫生或您的代表必須與我們聯絡 有關如何就任何與您的上訴相關的事宜與我們聯絡的詳細資訊請至第二章第 1 節,找到稱作 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 的部份 如果您要求標準上訴,您必須遞交要求提出您的書面標準上訴 您亦可給我們來電要求上訴,電話號碼見第二章第 1 節, ( 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 ) o 如果您不是讓您的醫生而是讓其他人為您就我們的決定提出上訴,您的上訴必須附上指定代表表格授權該人士作為您的代表 ( 如要索取該表格,請給會員服務部來電 ( 電話號碼請見本手冊封底 ),要求提供 指定代表 表格 該表格亦可在聯邦老人醫療保險的網站下載: ) 雖然我們可以接受沒有附上指定代表表格的上訴要求,但是我們必須收到該表格才能著手或完成審查 如果我們在收到您的上訴要求之後 44 個日曆日之內 ( 我們對您的上訴作出裁定的截止期 ) 不能收到該表格,您的上訴要求將被銷案 如果發生這樣的情況, 我們會寄給您一份書面通知, 說明您有權要求獨立審查機構對我們駁回您的上訴的決定進行審查 如果您要求快速上訴,請用書面形式提出或用第二章第 1 節 ( 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 ) 所示的電話號碼給我們來電 您必須在我們寄來告訴您我們對您的承保決定要求所作回覆的書面通知上所註明的日期之後 60 個日曆日之內提出上訴要求 如果您不能在截止日期前提出並有足夠的理由, 我們可能會給您更多時間提出上訴 錯過截止日期的足夠理由,舉例如,如果您生重病不能與我們聯絡,或者如果我們向您提供的有關要求上訴的截止日期資訊有誤或不完整 您可以要求取得有關您的醫療裁決的資料複本,並可以增加資料支持您的上訴 o o 您有權要求我們提供有關您上訴的資料的複本 如果您希望,您與您的醫生可以向我們提供額外的資訊來支持您的上訴 如果您的健康需要,可要求 快速上訴 (fast appeal)( 您可以給我們來電提出上訴要求 ) 法律用語 快速上訴 也稱作 加快覆核 (expedited reconsideration) 如果您的上訴是有關我們對是否為您尚未接受的護理提供承保所作的決定, 您和 / 或您的醫生將首先需要確定您是否需要 快速上訴 快速上訴 的規定與步驟與 快速承保裁決 相同 如果您想要求快速上訴, 請按照要求快速承保裁決的說明辦理 ( 這些說明見本章節上文 ) 如果您的醫生告訴我們您的健康需要 快速上訴,我們會給予您快速上訴

155 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 138 第二步:我們會對您的上訴進行審查並作出答覆 在我們審查您的上訴時,我們會再次仔細地查閱有關您的醫療護理承保要求的資料 我們會檢查確定我們在拒絕您的要求時是否遵循了所有的規則 如果需要更多資訊,我們會設法彙集這些資訊 如果需要更多資訊,我們可能會與您或您的醫生聯絡 快速上訴 的時限 如果我們使用快速上訴時限,我們必須在收到您的上訴之後 72 小時之內作出答覆 如果您的健康狀況需要,我們會更快給您答覆 o 不過, 如果您要求額外時間,或者如果我們需要收集更多可能有助于您的資料, 我們則可以增加最多 14 個日曆日的時間 如果我們決定額外增加天數來作出決定, 我們會書面通知您 o 如果我們沒有在 72 小時之內 ( 或任何延長的時間階段結束時 ) 給您答覆, 根據規定我們必須將您的要求自動轉給上訴程序的第二層級,由一家獨立機構來審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該機構的情況並說明上訴程序第二層級會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,在我們收到您的上訴之後,我們必須在 72 小時之內授權或提供我們同意提供的承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您書面拒絕通知,告知您我們已經將您的上訴自動轉給獨立審查機構進行第二層級的上訴 標準上訴 時限 如果您的上訴是有關您尚未接受服務的承保,如果我們使用標準上訴時限,我們必須在收到您的上訴之後 30 個日曆日之內給您答覆 如果您的健康狀況需要,我們會更快給您裁決 o o 不過, 如果您要求額外時間,或者如果我們需要收集更多可能有助於您的資料, 我們則可以增加最多 14 日曆日的時間 如果我們決定額外增加天數來作出決定, 我們會書面通知您 如果您認為我們不應該增加天數, 您可以對我們增加天數的決定提出 快速投訴 如果您提出快速投訴,我們會在 24 小時之內給您回覆 ( 有關投訴程序,包括快速投訴的程序,詳情請見本章第 11 節 ) o 如果我們沒有在上述時限之內 ( 或如果我們花了額外天數則在延長的時間階段結束時 ) 給您答覆, 根據規定我們必須將您的要求轉給上訴程序的第二層級,由一家獨立外部機構來審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該審查機構的情況並說明上訴程序第二層級會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,我們必須在收到您的要求之後 30 個日曆日之內授權或提供我們同意提供的承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您書面拒絕通知,告知您我們已經將您的上訴自動轉給獨立審查機構進行第二層級的上訴

156 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 139 第三步:如果我們的計劃拒絕您部份或全部的上訴,您的案子將自動送到上訴程序的下一個層級 為了確保在拒絕您的上訴時我們能夠做到公正,法律規定我們必須將您的上訴轉給 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 如果我們這麼做,就意味著您的上訴將進入上訴程序的下一個層級,即第二層級 第 6.4 小節 循序漸進 : 第二層級上訴如何進行 如果我們對您的第一層級上訴說 不,您的案子將自動送到上訴程序的下一個層級 在第二層級上訴期間, 獨立審查機構 將會對我們就您的第一層級上訴作出的裁決進行審查 該機構決定我們所作出的決定是否應該變更 法律用語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱是 獨立審查實體 (Independent Review Entity) 有時候也簡稱為 IRE 第一步: 獨立審查機構 對您的上訴進行審查 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 是聯邦老人醫療保險所聘用的一家獨立機構 該機構與我們沒有關聯,也不是一家政府機構 該機構是聯邦老人醫療保險所選擇的一家公司,作為獨立審查機構來處理此項事務 聯邦老人醫療保險負責監管其工作 我們會將您的有關上訴資料轉給該機構 該資料稱作您的 卷宗 (case fle) 您有權要求我們提供您上訴的卷宗複本 您有權向該獨立審查機構提供額外的資訊來支持您的上訴 該獨立審查機構的審查人員會很仔細審查與您的上訴相關的所有資料 如果您在第一層級上訴中獲准 快速 上訴,您在第二層級也會獲准 快速 上訴 如果您在第一層級上訴中向我們計劃提出快速上訴,您在第二層級上訴時會自動得到快速上訴 審查機構在收到您的上訴之後必須在 72 小時之內對您的第二層級上訴作出答復 不過, 如果該獨立審查機構需要收集更多可能有助於您的資料, 他們則可以增加最多 14 個日曆日的時間 如果您在第一層級上訴中使用的是 標準 上訴,您在第二層級也會使用 標準 上訴 如果您在第一層級上訴中向我們計劃提出標準上訴,您在第二層級上訴時會自動得到標準上訴 審查機構在收到您的上訴之後必須在 30 個日曆日之內對您的第二層級上訴作出答覆 不過, 如果該獨立審查機構需要收集更多可能有助於您的資料, 他們則可以增加最多 14 個日曆日的時間 第二步: 獨立審查機構 給您答覆 該獨立審查機構將書面通知您他們的裁決並說明作出該裁決的理由 如果該審查機構部份或全部同意您的要求,我們必須在收到該審查機構的標準上訴裁決之後 72 小時之內授權該醫療護理承保或者在我們收到標準上訴要求審查機構的裁決 14 個日曆日之內提供該項服務, 或者在加快上訴的審查機構的裁決之後 72 小時之內提供該項服務

157 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 140 如果該審查機構對您的要求部份或全部說 不,便意味著他們同意我們計劃的意見,認為您的醫療承保要求 ( 或您的要求中一部份 ) 不應核准 ( 這稱作 維持原來裁決 (upholding the decision) 也稱作 駁回上訴 (turning down your appeal) o 如果獨立審查機構 維持原來裁定, 您有權提出第三層級上訴 不過, 如要提出第三層級上訴,您所要求的醫療護理承保案值必須滿足某最低限額 如果您所要求的承保案值太低,您就不能再繼續上訴,就是說第二層級的裁決是終極裁定 您從該獨立審查機構收到的書面通知會告訴您如何弄清案值必須達到多少才能繼續上訴程序 第三步:如果您的案子符合條件,您可以選擇是否繼續上訴 上訴程序在第二層級之後還有另外三個層級 ( 共有五個層級 ) 如果您的第二層級上訴被駁回,而您符合條件繼續上訴,您必須決定是否進入第三層級提出第三次上訴 有關如何進行的詳細資料會在您第二層級上訴後收到的通知中寫明 第三層級的上訴由行政法官 (administrative law judge) 處理 本章第 10 節告訴您有關上訴程序第三 第四與第五層級的詳細資料 第 6.5 小節如果您要求我們的計劃向您支付您所收到的醫療護理賬單怎麼辦? 如果您想要我們的計劃為醫療護理付款,請先閱讀本手冊的第七章:要求我們支付您所收到的醫療服務或藥物賬單 第七章說明的情況是您可能想要求償還費用或支付您收到的服務提供者賬單 該章節還告訴您如何將書面材料寄給我們要求我們付款 要求償還費用就是要求我們的計劃作出承保決定 如果您將書面材料寄給我們要求償還費用,您就是在要求我們作出承保決定 ( 有關承保決定的詳細資料請見本章第 5.1 小節 ) 為了作出此項承保決定,我們會核查您已經支付費用的醫療護理是否屬於承保服務 ( 見第四章:福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 )) 我們也會核查,確定在使用您的醫療護理承保時您是否遵循了所有的規則 ( 這些規則見本手冊第三章:將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 ) 我們會對您的要求作出同意還是否決的決定 如果您已經支付費用的醫療護理得到承保並且您遵循了所有的規定,我們會在收到您的要求之後 60 個日曆日之內寄來您的醫療護理費用 或者,如果您還沒有支付服務的費用,我們會將付款直接寄給服務提供者 ( 如果我們寄出付款,就等於表示同意您的承保決定要求 ) 如果該醫療護理不予承保,或者您沒有遵循所有的規定,我們則不會寄出付款 相反,我們會給您寄一封信,詳細說明我們不會為該項服務付款及為甚麼不付款的理由 ( 如果我們駁回您的付款要求,就等於對您的承保決定要求說 不 ) 如果您要求付款而我們說我們不會付款怎麼辦? 如果您不同意我們對您的要求予以拒絕的決定, 您可以提出上訴 如果您提出上訴,就意味著您要求我們更改我們所作拒絕您的付款要求的承保決定

158 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 141 如要提出此項上訴,請按我們在本章 5.3 小節所說明的上訴程序辦理 請到該部份瞭解每一個步驟的詳細說明 在按照這些說明上訴時,請注意: 如果您就償還費用問題提出上訴,我們必須在收到您的上訴之後 60 個日曆日之內作出答覆 ( 如果您要求我們付還您已經接受並已自行付款的醫療護理費用,您則不容許要求快速上訴 ) 如果獨立審查機構推翻我們拒絕付款的決定,我們必須在 30 個日曆日之內將您所要求的付款寄給您或服務提供者 如果在第二層級之後上訴程序的任何階段對您的要求的回答是同意,我們必須在 60 個日曆日之內將您所要求的付款寄給您或服務提供者 第 7 節? 您的 D 部份處方配藥:如何要求作出承保決定或提出上訴 您是否閱讀過本章第 5 節 ( 承保決定與上訴的基本規則指南 )?如果沒有讀過,您最好先閱讀該小節再開始閱讀本小節 第 7.1 小節 本小節告訴您,如果您獲得 D 部份藥物有困難,或者如果您想要我們付還您的 D 部份配藥費用,應該怎麼做 作為我們計劃的會員,您的福利包括許多門診處方藥物的承保 請參見我們計劃的 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs,又稱 處方藥一覽表 (Formulary)) 如要獲得承保,該藥物用途必須有醫學上所接受的引證 (Medically Accepted Indication) ( 醫學上所接受的引證 (Medically Accepted Indication) 指藥物的一種用途得到聯邦食品與藥物管理總署 (FDA) 核准或得到某些參考書的支持 有關醫學上所接受的引證,詳細資訊請參見第五章第 3 節 ) 本章節只討論您的 D 部份藥物 為簡便起見,在本章節其餘部份我們一般會說 藥物 而不是每次都重複 承保門診處方藥物 或 D 部份藥物 有關我們使用 D 部份藥物 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 承保規則與限制等究竟是指的甚麼,以及有關費用的資訊,請見第五章 ( 將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 ) 與第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) D 部份的承保決定與上訴 如本章第 5 節所討論,承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的藥物支付多少費用作出的決定 法律用語 有關您的 D 部份藥物的初始承保決定有稱作 承保裁定 (coverage determination) 以下是舉例說明您要求我們作出的有關您的 D 部份藥物的承保決定: 您要求我們作出例外處理,包括: o 要求我們承保本計劃 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 上沒有的 D 部份藥物 o 要求我們豁免本計劃對一種藥物承保的限制 ( 諸如對您能夠得到的藥物的劑量作出限制 ) o 要求為一種分攤費用層次較高的承保藥物支付較低的分攤費用數額

159 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 142 您問我們一種藥物是否會為您承保以及您是否符合承保的規定條件 ( 例如,如果您的藥物列在本計劃的 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 上,但是我們規定您要先得到我們的核准我們才能為您承保該藥物 ) o 請注意,如果您的藥房告訴您說您的處方無法照單給藥,您會收到書面通知,說明如何與我們聯絡要求作出承保裁決 您要求我們為您已經購買的一種處方藥物支付費用 這就是提出要求作出有關付費問題的承保決定 如果不同意我們作出的承保決定, 您可以對我們的決定提出上訴 本章節告訴您如何要求作出承保決定及如何要求上訴 請用此指南來幫助您確定哪一個部份有符合您的情況的資訊: 您是屬於這些情況中的哪一種情況? 如果您是屬於這種情況 : 您應該這麼做 : 您是需要為您提供我們的藥物目錄上沒有的藥物還是要我們豁免有關某種承保藥物的規則與限制? 您是要我們承保我們的藥物目錄列出的一種藥物,而您認為您符合有關您所需要的藥物的任何計劃規則與限制 ( 諸如事前獲得核准等 )? 您想要我們付還您已經付款購買的藥物費用嗎? 我們是否已經告訴您我們不會按照您希望的那樣承保某種藥物或支付費用? 您可以要求我們作出例外處理 ( 這是一種類型的承保決定 ) 請從本章第 7.2 小節開始 您可以要求我們作出承保決定 請跳到本章第 7.4 小節 您可以要求我們將費用付還給您 ( 這是一種類型的承保決定 ) 請跳到本章第 7.4 小節 您可以提出上訴 ( 這就是說您是想要我們進行複核 ) 請跳到本章第 7.5 小節 第 7.2 小節甚麼叫例外處理? 如果一種藥物沒有按照您希望的那樣獲得承保,您可以要求本計劃作出 例外處理 例外處理 (exception) 是一種承保決定 與其他類別的承保決定相似,如果我們駁回您的例外處理要求,您可以對我們的決定提出上訴 如果您要求作出例外處理,您的醫生或其他開具處方者必須說明為甚麼要核准您的例外處理的醫學理由 然後我們會審查您的要求 以下舉例說明您或您的醫生或其他開具處方者可以要求我們作出的三種例外處理: 1. 為您承保本計劃 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 上沒有的一種 D 部份藥物 ( 我們將其簡稱為 藥物目錄 (Drug List))

160 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 143 法律用語 要求承保計劃藥物目錄上沒有的藥物有時候又稱作 對 處方藥一覽表 作出例外處理 (formulary exception) 2. 取消本計劃對一種承保藥物承保的限制 本計劃 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 上的某些藥物有額外的規定 ( 詳情請到第五章查看第 3 節 ) 法律用語 要求取消對一種藥物的承保限制有時候又稱作 對 處方藥一覽表 作出例外處理 (formulary exception) 對某些藥物承保的額外規定與限制包括: o o o 規定必須使用一種藥物的副廠藥而不是使用原廠藥 必須事先獲得本計劃的核准我們才能同意為您承保該藥物 ( 這有時候稱作 事前授權 (prior authorization)) 規定必須先試用其他藥物,之後我們才能同意承保您所要求的藥物 ( 這有時候又稱作 循序用藥 (step therapy) ) o 用量限制 對於某些藥物來說, 您可以獲得該藥物的數量會有限制 如果我們同意作出例外處理,豁免對您的限制,您可以要求對我們規定您要為該藥物支付的定額手續費或共同保險數額作出例外處理 3. 將一種藥物的承保更改到較低的費用分攤層次 本計劃 藥物目錄 上的每一種藥物都屬於五 (5) 個費用分攤層次之一 一般來說,費用分攤層次的數字越低,您為該藥物支付的費用也越少 法律用語 要求為一種非優惠承保藥物支付較低的優惠價格有時候也稱作 藥物層次例外處理 (tiering exception) 如果您的藥物在第三層次,您可要求我們以適用於第二層次的分攤費用數額承保該藥物 這將降低您為該藥物支付的分攤費用 您不能要求我們更改第五層次 ( 特殊藥物 ) 中任何藥物的費用分攤層次 第 7.3 小節 有關要求作出例外處理您應該瞭解的重要事項 您的醫生必須告訴我們醫學上的理由 您的醫生或其他開具處方者必須給我們一份書面證言,說明要求作出例外處理的醫學理由 對於快速裁決,在要求作出例外處理時應附上您的醫生或其他開具處方者的此項醫學資訊 通常情況下,我們的 藥物目錄 所含能夠治療同一種症狀的藥物往往不止一種 這多種不同的可能稱作 替代 (alternative) 藥物 如果一種替代藥物向您所要求的藥物一樣有效,並且不會造成更多的副作用或其他健康問題,我們一般便不會核准您的例外處理要求 如果您要求我們作出藥物層次例外處理, 除非較低分攤費用層次的其他藥物對您都不能有同樣的效果, 否則我們一般不會核准您的額外處理要求

161 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 144 我們的計劃可對您的要求作出同意還是否決的決定 如果我們核准您的例外處理要求,我們的核准通常會一直到計劃年度結束都有效 只要您的醫生繼續為您開具該藥物的處方,而且該藥物對治療您的症狀繼續安全有效,該核准便繼續有效 如果我們對您的例外處理要求說 不,您可以提出上訴,要求對我們的決定進行審查 第 7.5 小節告訴您如果我們說 不,您應該如何提出上訴 下一節告訴您如何要求作出承保決定,包括例外處理 第 7.4 小節 循序漸進 : 如何要求作出承保決定,包括例外處理 第一步:您要求我們計劃對您所需要的藥物或付款作出承保決定 如果您的健康需要快速回應,您應該要求我們作出 快速承保裁決 (fast coverage decision) 如果您要求我們付還您已經購買藥物的費用,則不能要求快速承保裁決 怎麼辦: 要求作出您想要的類別的承保決定 您可從致電 寫信或傳真到我們的計劃開始,提出您的要求 您 或您的代表 或您的醫生 ( 或其他開具處方者 ) 都可以做這件事 您也可以經由我們的網站進行承保裁決程序 詳細資訊請至第二章第 1 節,找到稱作 如何要求就您的 D 部份處方配藥作出承保決定時如何與我們聯絡 的部份 或者如果您是要我們付還您的藥物費用,則到稱作 要求我們支付醫療護理或您已經購買的藥物費用中我們的分攤份額時,應該將要求寄到哪裡 的部份 您或您的醫生或代表您行事的人均可要求作出承保決定 本章第 5 節告訴您如何給予別人許可來作為您的代表 您也可以讓律師代表您行事 如果您想要我們的計劃付還您的購藥費用,請先閱讀本手冊的第七章:要求本計劃支付您所收到的醫療服務或藥物賬單中本計劃應該分攤的費用 第七章對您可能應該要求償還費用的情況作出說明 該章節還告訴您應該如何將向我們遞交文書要求我們付還我們應該為您已經付款購買的藥物分攤的費用 如果您是要求我們作出例外處理,應提供 支持證言 (supporting statement) 您的醫生或其他開具處方者必須向我們說明您要求作出藥物例外處理的醫學理由 ( 我們將它稱作 支持證言 (supporting statement)) ) 您的醫生或其他開具處方者可將該證言傳真或郵寄給我們 或者如有必要,您的醫生或其他開具處方者亦可先在電話上告訴我們,然後再傳真或郵寄簽好名的證言 有關例外處理要求的詳細資訊請見第 6.2 小節與第 6.3 小節 我們必須接受任何書面要求, 包括以聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心承保裁決要求表格模本 (CMS Model Coverage Determination Request Form) 遞交的要求 該表格可在網站下載 如果您的健康需要,則要求我們給予您 快速承保裁決 法律用語 快速承保裁決 也稱作 加快承保裁決

162 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 145 在為您作出我們的決定時,除非我們同意使用 快速 時限,否則我們均採用 標準 時限 標準承保裁決意味著我們會在收到您醫生的證言之後 72 小時之內給您回覆 快速承保裁決意味著我們會在收到您的醫生的證言後 24 小時之內作出回覆 如要得到快速承保裁決,您必須符合兩個條件: o 您只有在需要您尚未獲得的藥物時才能得到快速承保裁決 如果您要求我們付還您已經購買藥物的費用,則不能得到快速承保裁決 o 只有使用標準時限可能會嚴重損害您的健康或損害您發揮功能的能力時, 您才能夠獲得快速承保裁決 如果您的醫生或其他開具處方者告訴我們您的健康需要 快速承保裁決,我們會自動同意給您快速承保裁決 如果您自行要求快速承保裁決,沒有附上醫生或其他開具處方者的支持, 我們將會確定您的健康狀況是否需要我們給予您快速承保裁決 o o o 如果我們確定您的醫療狀況不符合快速承保裁決的要求, 我們將給您寄一封信告知您該項決定 ( 而我們則會使用標準時限 ) 該信函會告訴您,如果您的醫生或其他開具處方者要求快速承保裁決,我們會自動予以快速承保裁決 該信函還會告訴您您亦可就我們決定只給您標準裁決而不是您所要求的快速承保裁決提出投訴 該信函會告訴您如何提出 快速投速,就是說您會在收到投訴後 24 小時之內得到我們對您的投訴的答覆 ( 提出投訴的程序與承保決定與上訴的程序不同 有關投訴程序的詳情請見本章第 11 節 ) 第二步:我們會對您的要求進行審查並作出答覆 快速 承保決定的時限 如果我們使用快速上訴時限,我們必須 24 小時之內給您答覆 o 一般來說,這意味著在我們收到您的要求後的 24 小時之內 如果您是要求例外處理,我們會在收到您醫生支持您的要求的證言之後 24 小時之內給您答覆 如果您的健康狀況需要,我們會更快給您答覆 o 如果我們不能遵守該時限,根據規定我們必須將您的要求送交上訴程序的第二層級,由獨立外部機構進行審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該審查機構的情況並說明第二層級上訴中會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,我們必須在收到您的要求和醫生支持您要求的證言之後 24 小時之內提供我們同意提供的承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份說明,解釋我們為甚麼不同意 我們還會告訴您如何提出上訴 有關您尚未獲得的藥物的 標準 承保裁決的期限 如果我們使用標準上訴時限,我們必須 72 小時之內給您答覆

163 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 146 o 一般來說,這意味著在我們收到您的要求後的 72 小時之內 如果您是要求例外處理,我們會在收到您醫生支持您的要求的證言之後 72 小時之內給您答覆 如果您的健康狀況需要,我們會更快給您答覆 o 如果我們不能遵守該時限,根據規定我們必須將您的要求送交上訴程序的第二層級,由獨立機構進行審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該審查機構的情況並說明第二層級上訴中會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求 o 如果我們核准您的承保要求,我們必須在收到您的要求和醫生支持您要求的證言之後 72 小時之內提供我們同意提供的承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份說明,解釋我們為甚麼不同意 我們還會告訴您如何提出上訴 有關您已經購買的藥物付款問題的 標準 承保裁決的期限 我們會在收到您的要求之後 14 個日曆日之內給您答覆 o 如果我們不能遵守該期限,根據規定我們必須將您的要求送交上訴程序的第二層級,由獨立機構進行審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該審查機構的情況並說明第二層級上訴中會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,根據規定我們也必須在收到您的要求之後 14 個日曆日之內向您付款 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份書面說明,解釋我們為甚麼不同意 我們還會告訴您如何提出上訴 第三步:如果我們不同意您的承保要求,您可以決定是否要提出上訴 如果我們的計劃說 不,您有權要求上訴 要求上訴意味著要求我們複核 - 而且可能更改 - 我們作出的決定 第 7.5 小節循序漸進 : 如何提出第一層級上訴 ( 如何要求對我們作出的承保決定進行審查 ) 法律用語 向本計劃提出有關 D 部份藥物承保決定的上訴稱作計劃 重新裁決 (redetermination) 第一步:您與我們的計劃聯絡提出您的第一層級上訴 如果您的健康需要快速回應,您應該要求 快速上訴 (fast appeal) 怎麼辦: 如要啟動上訴,您 ( 或您的代表或者您的醫生或其他開具處方者 ) 必須與我們計劃聯絡 o 有關如何就任何與您的上訴相關的事宜透過電話 傳真 信函或我們的網站與我們聯絡,詳細資訊請至第二章第 1 節,找到稱作 要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴時如何與我們聯絡 的部份 如果您要求標準上訴,請遞交書面上訴要求 您亦可給我們來電要求上訴,電話號碼見第二章第 1 節, ( 要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴時如何與我們計劃聯絡 )

164 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 147 如果您要求快速上訴,您可以用書面形式提出, 亦可用第二章第 1 節的電話號碼給我們來電 ( 要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴時如何與我們計劃聯絡 ) 我們必須接受任何書面要求, 包括以聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心承保裁決要求表格模本 (CMS Model Coverage Determination Request Form) 遞交的要求 該表格可在我們網站下載 您必須在我們寄來告訴您我們對您的承保決定要求所作回覆的書面通知上所註明的日期之後 60 個日曆日之內提出上訴要求 如果您不能在截止日期前提出並有足夠的理由, 我們可能會給您更多時間提出上訴 錯過截止日期的足夠理由,舉例如,如果您生重病不能與我們聯絡,或者如果我們向您提供的有關要求上訴的截止日期資訊有誤或不完整 您可以要求取得您的上訴資料的複本,並且可以增加資料 o o 您有權要求我們提供有關您上訴的資料的複本 如果您希望,您與您的醫生或其他開具處方者可以向我們提供額外的資訊來支持您的上訴 如果您的健康需要,可要求 快速上訴 法律用語 快速上訴 也稱作 加快重新裁決 (expedited redetermination) 如果您的上訴是有關我們計劃對是否為您尚未得到的藥物提供承保所作的決定, 您和 / 或您的醫生或其他開具處方者將首先需要確定您是否需要 快速上訴 得到 快速上訴 的規定條件與本章第 7.4 小節說明的得到 快速承保裁決 的規定條件相同 第二步:我們會對您的上訴進行審查並作出答覆 在我們審查您的上訴時,我們會再次仔細地查閱有關您的承保要求的資料 我們仔細檢查,確定我們在拒絕您的要求時是否做到了公正,是否遵循了所有的規則 如果需要更多資訊,我們可能會與您或您的醫生或其他開具處方者聯絡 快速上訴 的時限 如果我們使用快速上訴時限,我們必須在收到您的上訴之後 72 小時之內作出答覆 如果您的健康狀況需要,我們會更快給您答覆 o 如果我們不能在 72 小時之內給您答覆,根據規定我們必須將您的要求送交上訴程序的第二層級,由獨立外部機構進行審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該審查機構的情況並說明上訴程序第二層級會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求,在我們收到您的上訴之後,我們必須在 72 小時之內提供我們同意提供的承保 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份說明,解釋我們為甚麼不同意以及如何對我們的決定提出上訴 標準上訴 時限 如果我們使用標準上訴時限,我們必須在收到您的上訴之後 7 個日曆日之內給您答覆 如果

165 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 148 您尚未獲得該藥物,而您的健康狀況需要我們儘快裁決,我們會更快作出裁決 如果您相信您的健康需要該藥物,可要求 快速上訴 o 如果我們不能在 7 個日曆日之內給您答覆,根據規定我們必須將您的要求送交上訴程序的第二層級,由獨立外部機構進行審查 在本章節稍後,我們會告訴您有關該審查機構的情況並說明上訴程序第二層級會發生甚麼 如果我們的答覆是部份或全部同意您的要求 o o 如果我們核准您的承保要求,我們必須根據您的健康需要儘快提供我們同意提供的承保,但最遲不得超過收到您的上訴之後 7 個日曆日 如果我們核准您付還您已經購買的藥物費用的要求,我們必須在收到您的要求之後 30 個日曆日之內將付款寄給您 如果我們的答覆是對您的要求的部份或全部說 不,我們會給您寄一份說明,解釋我們為甚麼不同意以及如何對我們的決定提出上訴 第三步:如果我們對您的上訴說 不,您可以決定是否要繼續上訴程序,再次提出上訴 如果我們的計劃對您的上訴說 不,您可以選擇決定是接受該裁決還是要繼續,再次提出上訴 如果您決定再次提出上訴, 即意味著您的上訴要進入上訴程序的第二層級 ( 見下文 ) 第 7.6 小節 循序漸進 : 如何提出第二層級上訴 如果我們的計劃對您的上訴說 不,您可以選擇決定是接受該裁決還是要繼續,再次提出上訴 如果您決定要進入第二層級上訴,則會由 獨立審查機構 對我們計劃否決您的第一次上訴時所作的決定進行審查 該機構會決定我們所作出的決定是否應該變更 法律用語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱是 獨立審查實體 (Independent Review Entity) 有時候也簡稱為 IRE 第一步:如要提出第二層級上訴,您 ( 或您的代表或您的醫生或其他開具處方者 ) 必須與獨立審查機構聯絡,要求對您的案子進行審查 如果我們的計劃對您的第一層級上訴說 不,我們寄給您的書面通知會包括如何向獨立審查機構提出第二層級上訴的說明 這些說明會告訴您甚麼人可以提出此項第二層級上訴,您必須遵從甚麼樣的時限以及如何與該審查機構聯絡 如果您向獨立審查機構提出上訴,我們會將我們持有的有關您的上訴的資料遞交給該機構 該資料稱作您的 卷宗 (case fle) 您有權要求我們提供您上訴的卷宗複本 您有權向該獨立審查機構提供額外的資訊來支持您的上訴

166 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 149 第二步:獨立審查機構對您的上訴進行審查並給您答覆 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 是聯邦老人醫療保險所聘用的一家外部獨立機構 該機構與我們計劃沒有關聯,也不是一家政府機構 該機構是聯邦老人醫療保險所選擇的一家公司,負責審查我們有關您在我們計劃享有的 D 部份福利的決定 該獨立審查機構的審查人員會很仔細審查與您的上訴相關的所有資料 該機構將書面通知您他們的裁決並說明作出該裁決的理由 第二層級 快速上訴 的時限 如果您的健康需要,可要求該獨立審查機構給予 快速上訴 如果該審查機構同意給予您 快速上訴,該審查機構必須在收到您的上訴要求之後 72 小時之內對您的第二層級上訴作出答覆 如果該獨立審查機構部份或全部同意您的要求,我們必須在收到該審查機構的決定之後 24 小時之內提供該審查機構核准的藥物承保 第二層級 標準上訴 的時限 如果您在第二層級上訴中核准給予標準上訴,該審查機構必須在收到您的上訴之後 7 個日曆日之內對您的第二層級上訴作出答覆 如果該獨立審查機構部份或全部同意您的要求 o 如果該獨立審查機構核准一項承保要求,我們必須在收到該審查機構的決定之後 72 小時之內提供該審查機構核准的藥物承保 o 如果該獨立審查機構核准您付還您已經購買的藥物費用的要求,按照規定我們必須在收到該審查機構的裁決之後 30 個日曆日之內將付款寄給您 如果該審查機構對您的上訴說 不 怎麼辦?如果該機構對您的上訴說 不,就意味著該機構同意我們的決定對您的要求不予核准 ( 這稱作 維持原來裁決 (upholding the decision) 也稱作 駁回上訴 (turning down your appeal) 如果獨立審查機構 維持原來裁決,您有權 y 提出第三層級上訴 不過, 如要繼續提出第三層級上訴,您所要求的藥物承保案值必須滿足某最低限額 如果您所要求的承保案值太低,您就不能再繼續上訴,第二層級的裁決便是終極裁定 您從該獨立審查機構收到的通知會告訴您您所要求的承保案值是否足以讓您繼續上訴程序 第三步:如果您所要求的承保案值符合條件,您可以選擇是否繼續上訴 上訴程序在第二層級之後還有另外三個層級 ( 共有五個層級 ) 如果您的第二層級上訴被駁回,而您符合條件繼續上訴,您必須決定是否進入第三層級提出第三次上訴 如果您決定提出第三次上訴,有關如何進行此上訴的詳細資料會附在您第二次上訴之後收到的書面通知內 第三層級的上訴由行政法官 (administrative law judge) 處理 本章第 10 節告訴您有關上訴程序第三 第四與第五層級的詳細資料

167 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 150 第 8 節 如果您認為醫生太早讓您出院,如何要求我們承保更長的住院期限 住院以後,您有權獲得診斷與治療您的病症與傷害所必需的所有承保醫院服務 有關本計劃對您的醫院護理的承保,包括對此承保的任何限制,詳情請見本手冊第四章:福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 在您獲得承保住院期間,您的醫生與醫院職員會與您一起為您有朝一日出院作好準備 他們也會幫助安排您出院之後可能需要的護理 您離開醫院的日子稱作您的 出院日 (discharge date) 您的出院日期確定之後,您的醫生或醫院職員會讓您知道 如果您認為讓您離開醫院太早,您可要求住院更長時間,您的要求會被考慮 本章節告訴您如何提出要求 第 8.1 小節 在您的住院期間,您會收到聯邦老人醫療保險的書面通知,告知您有哪些權利 在您獲得承保住院期間,您會收到一份書面通知,名稱叫作 聯邦老人醫療保險有關您的權利的重要通知 (An Important Messge from Medicare about Your Rights) 享有老人醫療保險福利的人士每次住進醫院都會收到一份該通知 在您住進醫院兩天之內醫院就應該有人 ( 例如病案管理員或護士 ) 將該通知交給您 如果您沒有收到該通知,可向醫院的任何僱員索取 如果您需要幫助,請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您亦可致電 MEDICARE( ),服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電: TTY 您要仔細閱讀該通知,如果有甚麼不明白,要提出問題 該通知告訴您有關您作為醫院病人應有的權利,包括: 您在住院期間及出院之後有權得到您醫生的醫囑要求並得到聯邦老人醫療保險承保的服務 這包括您有權知道這些都是甚麼服務 誰為這些服務付款及您可以到何處接受這些服務 您有權介入有關您的住院的任何決定,及瞭解由誰來付款 到何處報告您對有關醫院護理品質問題的疑慮 如果您認為讓您出院太早, 您有權對讓您出院的決定提出上訴 法律用語 聯邦老人醫療保險的書面通知告訴您如何 要求立即審查 (request an immediate review) 要求立即審查是採取正式的法律途徑來要求推遲您的出院日期,讓我們承保您的醫院護理更長時間 ( 下文第 8.2 小節告訴您如何要求立即審查 ) 2. 您必須簽收該書面通知以表示您已經收到並瞭解您有甚麼權利 您或代表您行事的甚麼人必須簽收該通知 ( 本章第 5 節告訴您如何給予別人許可來作為您的代表 ) 簽收該通知只是表示您已經收到該項有關您的權利的資料 該通知不會規定您的出院日期 ( 出院日期您的醫生或醫院職員會告訴您 ) 簽收該通知並不意味著您同意哪一天出院

168 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 請保留您那份簽收過的通知,這樣您如果需要可隨時拿到有關如何提出上訴 ( 或提出有關護理品質方面疑慮的報告 ) 的資訊 如果您簽收該通知地時間在離開醫院之前兩天以上,在您確定出院之前您還會收到另外一份 如要提前查看該通知,可致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 或 MEDICARE ( 索取,每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 : TTY ) 您亦可在 網站上看到該通知 第 8.2 小節 循序漸進:如何提出要求更改您出院日期的第一層級上訴 如果您希望要求您的住院服務得到我們更長時間的承保,您需要用上訴程序來提出此項要求 在開始之前,要瞭解您需要做甚麼及時限規定是甚麼 按照程序辦理 第一與第二層級上訴程序的每一個步驟說明如下 不要誤了時限 時限十分重要 要確保您瞭解並遵循您必須做到的事項的時限 如果需要幫助,就要求幫助 如果您任何時候有問題或需要幫助,請致電會員服務部 ( 電話號碼見本手冊封底 ) 或致電您的州健康保險協助計劃(State Health Insurance Assistance Program),該計劃是一個為個人提供協助的政府機構( 見本章第 2 節 ) 在第一層級上訴中,品質改進組織 (Quality Improvement Organization) 會對您的上訴進行審查 它會進行審查,看給您定好的出院日期在醫療上對您是否適當 第一步:與您所在州的品質改進組織聯絡,要求對您的出院進行 快速審查 (fast review) 您必須儘快行動 快速審查 也稱作 立即審查 (immediate review) 甚麼叫 品質改進組織 (Quality Improvement Organization)? 該組織是一群由聯邦政府花錢聘用的醫生與其他保健專家 這些專家不屬於我們的計劃 該組織由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查並幫助改進為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 其中包括為享有老人醫療保險福利的人士審查其出院時間 您如何與該組織聯絡? 儘快行動: 您所收到的書面通知來自 ( 聯邦老人醫療保險有關您權益的重要通知 ) 會告訴您如何與該組織聯絡 ( 或者到本手冊第二章第 4 節尋找您所在州該品質改進組織的名稱 地址與電話號碼 ) 如要提出上訴,您必須在離開醫院之前並且不能晚於定好的出院日期與品質改進組織聯絡 ( 定好的出院日期 就是確定讓您離開醫院的日期 ) o o 如果您沒有耽誤這一時限, 您則被容許在出院日期之後仍然留在醫院等待 品質改進組織 對您的上訴作出裁決而無須支付費用 如果您誤了這一時限,並且您決定在確定的出院日期之後仍然住在醫院, 您則可能要支付在確定出院日期之後醫院護理的全部費用

169 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 152 如果您耽誤了就您的上訴與品質改進組織聯絡的時限,您可以直接向本計劃提出上訴 有關提出上訴的這一另外途徑,詳情請見第 8.4 小節 要求 快速審查 : 您必須要求品質改進組織對您的出院進行 快速審查 要求 快速審查 意味著您要求該組織使用上訴的 快速 時限而不是使用標準時限 法律用語 快速審查 也稱作 立即審查 (immediate review) 或 加快審查 (expedited review) 第二步:品質改進組織對您的案子進行獨立審查 審查期間情況如何? 品質改進組織的健康專家 ( 我們將其簡稱為 審查人員 ) 會問您 ( 或您的代表 ) 為甚麼您認為該服務應該繼續 您無需準備任何書面材料, 但是如果您樂意, 您亦可準備 審查人員也會查看您的醫療資料 與您的醫生討論 並審查醫院與我們的計劃提供給他們的資料 在審查人員將您的上訴通知我們的計劃之後一天的中午,您還會收到一個書面通知,告訴您定好的出院日期並詳細說明為甚麼您的醫生 醫院 及我們的計劃認為讓您在該日期出院沒有錯 ( 醫療上適當 ) 法律用語 該書面通知稱作 出院詳細通知 (Detailed Notice of Discharge) 如要索取該通知的樣本,可致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 或 MEDICARE( ),服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 TTY 您亦可在 Medicare/Medicare-General-Information/BNI/ HospitalDischargeAppealNotices.html 網站上看到該通知樣本 第三步:在得到所有必要資料後一個整天之內,品質改進組織就會對您的上訴作出答覆 如果回答是同意會怎樣? 如果該審查組織對您的上訴的回答是同意,只要服務為醫療上所必需,我們的計劃必須繼續提供您的承保住院服務 您將繼續支付您的分攤費用 ( 諸如自付扣除金或共同保險等,如果有的話 ) 此外,您的承保醫院服務可能受到限制 ( 見本手冊第四章 ) 如果回答是 不 會怎樣? 如果該審查組織對您的上訴的回答是 不,他們便是在說您的確定出院日期在醫療上適當 如果發生這種情況,我們對您的住院服務的承保將會在品質改進組織對您的上訴作出

170 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 153 答復後一天的中午終止 如果審查機構對您的上訴說 不 而您決定待在醫院,那麼您就可能要支付品質改進組織對您的上訴作出答覆後一天的中午之後所接受醫院服務的全部費用 第四步:如果對您第一層級上訴的回答是 不,您可以決定是否要再次提出上訴 如果品質改進組織駁回您的上訴,而您在確定的出院日期後繼續留在醫院,您可以再次提出上訴 再次提出上訴意味著您即將進入上訴程序的 第二層級 第 8.3 小節 循序漸進:如何提出要求更改您出院日期的第二層級上訴 如果品質改進組織駁回您的上訴,而您在確定的出院日期後繼續留在醫院,您可以提出第二層級上訴 在第二層級上訴期間,您要求品質改進組織對他們就您的第一次上訴尊重的裁決重新進行審查 如果品質改進組織駁回您的第二層級上訴,您可能必須支付您的計劃規定的出院日期之後您在醫院留住的全部費用 以下是上訴程序第二層級的步驟:第一步:您再次與品質改進組織聯絡,要求再次審查 您必須在品質改進組織對您的第一層級上訴說 不 的日期之後 60 個日曆日之內要求進行此項審查 您只有在您的承保終止日期之後繼續留在醫院的情況下才能要求進行此項審查 第二步:品質改進組織對您的情況進行第二次審查 品質改進組織的審查人員會再次很仔細審查與您的上訴相關的所有資料 第三步:在收到您進行第二次審查要求後 14 個日曆日之內,品質改進組織的審查人員會的您的上訴作出裁決,告訴您他們的決定 如果該審查組織說同意: 我們必須償還您第一次上訴被品質改進組織駁回日期下一天中午之後您所接受的醫院護理費用中我們的分攤份額 只要是醫療上所必需,我們必須繼續為您的住院護理提供承保 您必須繼續支付您的分攤費用,而且可能有承保限制 如果該審查組織說 不 : 這就意味著他們同意自己對您的第一層級上訴作出的裁決,不會改變 您收到的通知會以書面形式告訴您,如果您希望繼續審查程序應該怎麼做 通知將詳細告訴您如何進行下一個層級由法官處理的上訴 第四步:如果回答是 不,您需要決定是否要進入第三層級繼續上訴 上訴程序在第二層級之後還有另外三個層級 ( 共有五個層級 ) 如果審查組織駁回您的第二層級上訴,您可以選擇是接受裁決還是進入第三層級再次提出上訴 在第三層級,您的上訴會由一名法官來審查 本章第 10 節告訴您有關上訴程序第三 第四與第五層級的詳細資料 第 8.4 小節如果您錯過第一層級上訴期限怎麼辦? 您可以向我們上訴 如上文第 8.2 小節所說明,您必須儘快與品質改進組織聯絡開始您對出院問題的第一次上訴 ( 儘快 就是說在您離開醫院之前並不得晚於確定的出院日期 ) 如果您錯過了與該組織聯絡的時限,另外還有一個途徑可以提出上訴

171 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 154 如果您使用另外這一途徑提出上訴,最初兩個上訴層級會有不同 循序漸進:如何提出第一層級替代上訴程序 如果您錯過了與品質改進組織聯絡的時限,您可以向我們提出上訴,要求 快速審查 快速審查 是使用快速時限而不使用標準時限的上訴 法律用語 快速 審查 ( 或 快速上訴 ) 也稱作 加快上訴 (expedited appeal)) 第一步:聯絡我們要求 快速審查 (fast review) 有關如何與我們聯絡的詳細資訊請至第二章第 1 節,找到稱作 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 的部份 請務必說明要求 快速審查 (fast review) 就是說,您是在要求我們用 快速 時限而不是用 標準 時限來給您答覆 第二步:我們對您的確定出院日期進行 快速 審查,查看在醫療上是否適當 在審查期間,我們會查看有關您的住院的所有資料 我們會進行審查,看給您定好的出院日期在醫療上對您是否適當 我們會進行審查,看有關您何時應該離開醫院的決定是否公平並且符合所有的規定 在這種情況下,我們會使用 快速 時限而不是標準時限來對此項審查予以答覆 第三步:我們會在您要求 快速審查 (fast review) ( 快速上訴 (fast appeal)) 後 72 小時之內給您裁決 如果我們同意您的快速上訴,就意味著我們同意在出院日期之後您仍然需要留在醫院,並且只要是醫療上所必需,我們將繼續提供您的住院服務的承保 這還意味著我們同意償還您在我們說您的承保即將終止的日期之後所接受護理費用中我們的分攤部份 ( 您必須支付您的分攤費用,而且可能有承保限制 ) 如果我們對您的上訴的回答是 不,我們便是在說您的確定出院日期在醫療上適當 我們對您的住院服務的承保將在我們說承保即將終止的日期終止 o 如果您在確定的出院日期之後仍然住在醫院, 您則可能要支付在確定出院日期之後醫院護理的全部費用 第四步:如果我們對您的快速上訴說 不,您的案子將自動送到上訴程序的下一個層級 為了確保在拒絕您的快速上訴時我們能夠做到公正,法律規定我們必須將您的上訴轉給 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 如果我們這麼做,就意味著您的自動進入上訴程序的第二層級 循序漸進:如何提出第二層級替代上訴程序 如果我們對您的第一層級上訴說 不,您的案子將自動送到上訴程序的下一個層級 在第二層級上訴期間, 獨立審查機構 將會對我們否決您的快速上訴時所作的決定進行審查 該機構會決定我們所作出的決定是否應該變更

172 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 155 法律用語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱是 獨立審查實體 (Independent Review Entity) 有時候也簡稱為 IRE 第一步:我們將自動將您的案子轉給獨立審查機構 法律規定我們必須在告訴您我們對您的第一次上訴說 不 之後 24 小時之內將您的第二層級上訴資料轉給獨立審查機構 ( 如果您認為我們沒有遵守該時限或其他時限,您可以投訴 投訴的程序與上訴程序不同 本章第 11 節會告訴您如何投訴 ) 第二步:獨立審查機構對您的上訴進行 快速審查 審查人員會在 72 小時之內給您答覆 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 是聯邦老人醫療保險所聘用的一家外部獨立機構 該機構與我們計劃沒有關聯,也不是一家政府機構 該機構是聯邦老人醫療保險所選擇的一家公司,作為獨立審查機構來處理此項事務 聯邦老人醫療保險負責監管其工作 該獨立審查機構的審查人員會很仔細審查與您就醫院出院提出的上訴相關的所有資料 如果該機構同意您的上訴,那麼我們必須償還您 ( 付還給您 ) 在確定出院日期之後所接受醫院服務費用中我們的分攤份額 只要是醫療上所必需,我們也必須繼續本計劃對您的住院服務的承保 您必須繼續支付您的分攤費用 如果有承保限制,則可能會限制我們給您的償還數額及我們能夠繼續承保您的服務多長時間 如果該審查機構對您的上訴說 不,便意味著他們同意我們的意見,認為您的確定出院日期在醫療上適當 o 您收到的獨立審查機構通知會以書面形式告訴您,如果您希望繼續審查程序應該怎麼做 通知將詳細告訴您如何進行由法官處理的第三層級上訴 第三步:如果獨立審查機構駁回您的上訴,您可以選擇是否要進一步上訴 上訴程序在第二層級之後還有另外三個層級 ( 共有五個層級 ) 如果審查人員駁回您的第二層級上訴,您可以選擇是接受他們的裁決還是進入第三層級再次提出上訴 本章第 10 節告訴您有關上訴程序第三 第四與第五層級的詳細資料 第 9 節 第 9.1 小節 如果您認為您的承保終止得太早,如何要求我們繼續承保某些醫療服務 本小節只適用於三項服務:家庭護理 專業護理設施護理與綜合門診康復設施 (CORF) 服務 本小節只討論下列三項服務: 您正在接受的家庭護理服務

173 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 156 您作為專業護理設施的病人正在接受的專業護理服務 ( 如要瞭解什麼樣的設施才能符合規定稱作 專業護理設施 (skilled nursing facility),請見第十二章 重要用語界定 ) 您作為聯邦老人醫療保險核准的綜合門診復健設施 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,簡稱 CORF) 門診病人正在接受的復健護理 通常來說,這意味著您正在因為某種疾病或事故接受治療,或者您正在從大手術中復元 ( 應該此類設施的詳細資訊,請見第十二章 重要用語界定 ) 如果您正在接受任何此類護理,只要是診斷與治療您的病症與傷害所必需,您有權連續獲得該類護理的承保服務 有關您的承保服務的詳細資訊,包括您的分攤費用及任何可能適用的限制,請見本手冊第四章:福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 如果我們的計劃決定已經到了終止承保這三類護理中任何一項服務的時候,根據規定我們必須提前告訴您 在您的該項護理承保終止之後,我們的計劃將會停止為您的護理支付分攤費用 如果您認為我們對您的護理的承保終止太早,您可以對我們的決定提出上訴 本章節告訴您如何提出上訴 第 9.2 小節 如果您的承保即將終止,我們會提前告訴您 1. 您會收到書面通知 至少在我們的計劃停止承保您的服務之前兩天,您會收到一個通知 該書面通知會告訴您我們的計劃停止承保您的服務的日期 此書面通知還將告訴您,如果您想要求我們的計劃更改有關何時終止您的護理的此項決定,繼續承保該項護理更長時間,您應該怎麼做 法律用語 書面通知告訴您怎麼做,就是告訴您如何 提出快速上訴 (fast-track appeal) 提出上訴是採取正式的法律途徑來要求我們的計劃更改我們所作出有關何時停止您的護理的承保決定 ( 下文第 9.3 小節告訴您如何提出快速上訴 ) 法律用語 該書面通知稱作 聯邦老人醫療保險不予承保的通知 (Notice of Medicare Non-Coverage) 如要索取樣本,可致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 或 MEDICARE( ,服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 TTY ) 您亦可在 網站上看到樣本 2. 您必須簽收該書面通知,表示您已經收到 您或代表您行事的甚麼人必須簽收該通知 ( 第 5 節告訴您如何給予別人許可來作為您的代表 ) 簽收該通知只是表示您已經收到該項有關您的承保何時將會終止的資料 簽收該通知並不意味著您同意本計劃決定應該停止接受護理

174 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 157 第 9.3 小節 循序漸進:如何提出第一層級上訴,要求我們計劃承保您的護理更長時間 如果您希望要求我們承保您的護理更長時間,您需要用上訴程序來提出此項要求 自開始之前,要瞭解您需要做甚麼及時限規定是甚麼 按照程序辦理 第一與第二層級上訴程序的每一個步驟說明如下 不要誤了時限 時限十分重要 要確保您瞭解並遵循您必須做到的事項的時限 我們的計劃也有時限必須遵守 ( 如果您認為我們沒有遵守我們的時限,您可以投訴 本章第 11 節會告訴您如何投訴 ) 如果需要幫助,就要求幫助 如果您任何時候有問題或需要幫助,請致電會員服務部 ( 電話號碼見本手冊封底 ) 或致電您的州健康保險協助計劃(State Health Insurance Assistance Program),該計劃是一個為個人提供協助的政府機構( 見本章第 2 節 ) 在第一層級上訴期間,品質改進組織對您的上訴進行審查並裁決是否應該更改我們的計劃作出的決定 第一步:提出您的第一層級上訴 : 與您所在州的品質改進組織聯絡,要求審查 您必須儘快行動 甚麼叫 品質改進組織 (Quality Improvement Organization)? 該組織是一群由聯邦政府花錢聘用的醫生與其他保健護理專家 這些專家不屬於我們的計劃 他們負責檢查享有老人醫療保險人士所接受的護理的品質,並對計劃有關終止某些醫療護理的決定進行審查 您如何與該組織聯絡? 您所收到的書面通知會告訴您如何與該組織聯絡 ( 或者到本手冊第二章第 4 節尋找您所在州該品質改進組織的名稱 地址與電話號碼 ) 您應該要求甚麼? 要求該組織給予 快速上訴 ( 進行獨立審查 ),確定我們的計劃終止承保您的醫療服務在醫療上是否適當 您與該組織聯絡的時限? 您必須與品質根據組織聯絡來啟動您的上訴,時間不得晚於您收到書面通知告知我們何時將終止承保您的護理後一天的中午 如果您耽誤了就您的上訴與品質改進組織聯絡的時限,您可以直接向本計劃提出上訴 有關提出上訴的這一另外途徑,詳情請見第 9.5 小節 第二步:品質改進組織對您的案子進行獨立審查 審查期間情況如何? 品質改進組織的健康專家 ( 我們將其簡稱為 審查人員 ) 會問您 ( 或您的代表 ) 為甚麼您認為該服務應該繼續 您無需準備任何書面材料, 但是如果您樂意, 您亦可準備 負責審查的組織也會查看您的醫療資料 與您的醫生討論 並審查我們的計劃提供給他們的資料 在審查人員將您的上訴通知我們的當天結束時,您也會收到本計劃的書面通知,詳細說明我們想要終止本計劃對您的服務的承保的理由

175 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 158 法律用語 該通知解釋稱作 對不予承保所作的詳細解釋 (Detailed Explanation of Non-Coverage) 第三步:在得到所有必要資料後一個整天之內,審查人員就會告訴您他們的裁決 如果審查人員同意您的上訴會怎樣? 如果審查人員對您的上訴的回答是同意,只要服務為醫療上所必需,我們的計劃必須繼續提供您的承保服務 您將繼續支付您的分攤費用 ( 諸如自付扣除金或共同保險等,如果有的話 ) 此外,您的承保服務可能會有限制 ( 見本手冊第四章 ) 如果審查人員對您的上訴說 不 怎麼辦? 如果審查人員對您的上訴說 不,那麼您的承保就會在我們告訴您的日期終止 我們將通知上列出的日期停止支付我們的此項護理分攤費用 如果您決定在您的承保終止日期之後繼續接受家庭護理 或專業護理設施護理 或綜合門診復健設施 (CORF) 服務,那麼您將必須自行支付此項護理的全部費用 第四步:如果對您第一層級上訴的回答是 不,您可以決定是否要再次提出上訴 您所提出的這第一次上訴是上訴程序的 第一層級 如果審查人員對您的第一層級上訴說 不 並且您選擇在您的護理承保終止之後繼續接受護理 那麼您可以再次提出上訴 再次提出上訴意味著您即將進入上訴程序的 第二層級 第 9.4 小節 循序漸進 : 如何提出第二層級上訴,要求我們計劃承保您的護理更長時間 如果品質改進組織駁回您的上訴並且您選擇在您的護理承保終止之後繼續接受護理那麼您可以提出第二層級上訴 在第二層級上訴期間,您要求品質改進組織對他們就您的第一次上訴作出的裁決重新進行審查 如果品質改進組織駁回您的第二層級上訴,您可能必須支付說您的承保即將終止的日期之後您的家庭健康護理 或專業護理設施護理或或綜合門診復健設施 (CORF) 服務的全部費用 以下是上訴程序第二層級的步驟: 第一步:您再次與品質改進組織聯絡,要求再次審查 您必須在品質改進組織對您的第一層級上訴說 不 的日期之後 60 天之內要求進行此項審查 您只有在您的護理承保終止日期之後繼續接受護理的情況下才能要求進行此項審查 第二步:品質改進組織對您的情況進行第二次審查 品質改進組織的審查人員會再次很仔細審查與您的上訴相關的所有資料 第三步:在收到您的上訴要求後 14 天之內,品質改進組織的審查人員會的您的上訴作出裁決,告訴您他們的決定 如果負責審查的組織同意您的上訴會怎樣?

176 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 159 我們必須償還您在我們說您的承保即將終止的日期之後所接受護理費用中我們的分攤部份 只要是醫療上所必需,我們必須繼續為您的護理提供承保 您必須繼續支付您的分攤費用,而且可能有承保限制 如果該審查組織說 不 會怎樣? 這就意味著他們同意自己對您的第一層級上訴作出的裁決,不會改變 您收到的通知會以書面形式告訴您,如果您希望繼續審查程序應該怎麼做 通知將詳細告訴您如何進行下一個層級由法官處理的上訴 第四步:如果回答是 不,您需要決定是否要進一步上訴 第二層級之後還有另外三個層級,一共有五個上訴層級 如果審查人員駁回您的第二層級上訴,您可以選擇是接受該裁決還是進入第三層級再次提出上訴 在第三層級,您的上訴會由一名法官來審查 本章第 10 節告訴您有關上訴程序第三 第四與第五層級的詳細資料 第 9.5 小節如果您錯過第一層級上訴期限怎麼辦? 您可以向我們的計劃上訴 如上文第 9.3 小節所說明,您必須儘快與品質改進組織聯絡開始您的第一次上訴 ( 最晚在一兩天之內 ) 如果您錯過了與該組織聯絡的時限,另外還有一個途徑可以提出上訴 如果您使用另外這一途徑提出上訴,最初兩個上訴層級會有不同 循序漸進:如何提出第一層級替代上訴程序 如果您錯過了與品質改進組織聯絡的時限,您可以向本計劃提出上訴,要求 快速審查 快速審查 是使用快速時限而不使用標準時限的上訴 以下是第一層級替代途徑上訴的步驟: 法律用語 快速 審查 ( 或 快速上訴 ) 也稱作 加快上訴 (expedited appeal) 第一步:聯絡我們要求 快速審查 (fast review) 有關如何與我們聯絡的詳細資訊請至第二章第 1 節,找到稱作 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 的部份 請務必要求 快速審查 (fast review) 就是說,您是在要求我們用 快速 時限而不是用 標準 時限來給您答覆 第二步:我們會對我們所作有關何時終止您的服務承保的決定進行 快速 審查 在審查期間,我們會再次查看有關您的案子的所有資料 我們會經過檢查來確定我們在確定日期終止您正在接受的服務承保時是否做到了公正,是否遵循了所有的規則 我們會使用 快速 時限而不是標準時限來對此項審查予以答覆

177 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 160 第三步:我們會在您要求 快速審查 (fast review) ( 快速上訴 (fast appeal)) 後 72 小時之內給您裁決 如果我們同意您的快速上訴,就意味著我們同意您的意見,就是您需要更長時間的服務,並且只要是醫療上所必需,我們將繼續提供承保服務 這還意味著我們同意償還您在我們說您的承保即將終止的日期之後所接受護理費用中我們的分攤部份 ( 您必須繼續支付您的分攤費用,而且可能有承保限制 ) 如果我們對您的快速上訴說 不,那麼您的承保就會在我們告訴您的日期終止,該日期之後我們將不再支付該費用的任何分攤份額 如果您在我們告訴您的承保將要終止的日期之後繼續接受家庭護理 或專業護理設施護理 或綜合門診復健設施 (CORF) 服務,那麼您將必須自行支付此項護理的全部費用 第四步:如果我們對您的快速上訴說 不,您的案子將自動進入上訴程序的下一個層級 為了確保在拒絕您的快速上訴時我們能夠做到公正,法律規定我們必須將您的上訴轉給 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 如果我們這麼做,就意味著您的自動進入上訴程序的第二層級 循序漸進:如何提出第二層級替代上訴程序 如果我們對您的第一層級上訴說 不,您的案子將自動送到上訴程序的下一個層級 在第二層級上訴期間, 獨立審查機構 將會對我們否決您的 快速上訴 時所作的決定進行審查 該機構會決定我們所作出的決定是否應該變更 法律用語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱是 獨立審查實體 (Independent Review Entity) 有時候也簡稱為 IRE 第一步:我們將自動將您的案子轉給獨立審查機構 法律規定我們必須在告訴您我們對您的第一次上訴說 不 之後 24 小時之內將您的第二層級上訴資料轉給獨立審查機構 ( 如果您認為我們沒有遵守該時限或其他時限,您可以投訴 投訴的程序與上訴程序不同 本章第 11 節會告訴您如何投訴 ) 第二步:獨立審查機構對您的上訴進行 快速審查 審查人員會在 72 小時之內給您答覆 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 是聯邦老人醫療保險所聘用的一家外部獨立機構 該機構與我們的計劃沒有關聯,也不是一家政府機構 該機構是聯邦老人醫療保險所選擇的一家公司,作為獨立審查機構來處理此項事務 聯邦老人醫療保險負責監管其工作 該獨立審查機構的審查人員會很仔細審查與您的上訴相關的所有資料 如果該機構同意您的上訴,那麼我們必須償還您 ( 付還給您 ) 在說您的承保將要終止的日期之後所接受醫院服務費用中我們的分攤份額 只要是醫療上所必需,我們也必須繼續承保該項護理 您必須繼續支付您的分攤費用 如果有承保限制,則可能會限制我們給您的償還數額及我們能夠繼續承保您的服務多長時間

178 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 161 如果該機構對您的上訴說 不,就意味著該機構同意我們的計劃對您的第一層級上訴所作的決定,不作更改 o 您收到的獨立審查機構通知會以書面形式告訴您,如果您希望繼續審查程序應該怎麼做 通知將詳細告訴您如何進行第三層級上訴 第三步:如果獨立審查機構駁回您的上訴,您可以選擇是否要進一步上訴 第二層級之後還有另外三個層級,一共有五個上訴層級 如果審查人員對您的第二層級上訴說 不,您可以選擇是接受該裁決還是進入第三層級再次提出上訴 在第三層級,您的上訴會由一名法官來審查 本章第 10 節告訴您有關上訴程序第三 第四與第五層級的詳細資料 第 10 節 第 10.1 小節 將您的上訴提到第三層次以上 醫療服務上訴的第三 第四與第五層級 如果您已經提出過第一與第二層級的上訴,而且兩次上訴均被駁回,則此小節會適用於您 如果您所上訴的項目或醫療服務的案值符合某些最低水準,您也許能夠繼續進行其他層級的上訴 如果案值沒有達到規定的最低水準, 您便不能再繼續上訴 如果案值足夠高,第二層級上訴中您收到的書面回覆會說明與誰聯絡及應該怎麼做來提出第三層級的上訴 有關涉及上訴的大多數情況,最後三個層級的上訴運作方式基本上完全相同 此處說明在每一層級會由甚麼人來審查您的上訴 第三層級上訴 一名為聯邦政府工作的法官會審查您的上訴並給您答覆 該法官稱作 行政法官 (Administrative Law Judge) 如果答覆是同意,上訴程序則可能終結,也可能沒有終結 - 我們會決定是否要向第四層級對此裁決提出上訴 與第二層級 ( 獨立審查機構 ) 的裁決不同,我們有權就對您有利的第三層級裁決提出上訴 o 如果我們決定不對該裁決提出上訴,我們就必須在收到法官的裁決之後 60 個日曆日之內授權或提供該項服務 o 如果我們決定對該裁決提出上訴,我們會寄給您第四層級的上訴要求已經任何附帶的文件 我們可能要等到第四層級上訴有了裁決結果才能授權或提供有爭議的服務 如果行政法官對您的上訴說 不,上訴程序則可能終結,也可能沒有終結 o 如果裁決是駁回您的上訴而您又接受該裁決,則上訴程序便可終結 o 如果您不想接受該裁決,您可以繼續進行下一個層級的審查程序 如果行政法官 (administrative law judge) 對您的上訴說 不,您收到的通知會告訴您如果選擇繼續上訴您應該怎麼辦 第四層級上訴 上訴委員會 (Appeals Council) 將審查您的上訴並給您答覆 上訴委員會為聯邦政府工作 如果答覆是同意,或者如果上訴委員會 (Appeals Council) 拒絕我們對有利於您的第三層級裁決進行審查的要求,上訴程序則可能終結,也可能沒有終結 - 我們會決定是否要向第五

179 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 162 層級對此裁決提出上訴 與第二層級 ( 獨立審查機構 ) 的裁決不同,我們有權就對您有利的第四層級裁決提出上訴 o 如果我們決定不對該裁決提出上訴,我們就必須在收到上訴委員會的裁決之後 60 個日曆日之內授權或提供該項服務 o 如果我們決定對該裁決提出上訴, 我們會書面通知您 如果答覆是 不,或者如果上訴委員會拒絕您的上訴要求,上訴程序則可能終結,也可能沒有終結 o 如果裁決是駁回您的上訴而您又接受該裁決,則上訴程序便可終結 o 如果您不想接受該裁決,您也許可以繼續進行下一個層級的審查程序 如果上訴委員會對您的上訴說 不,您收到的通知會告訴您根據規定您是否可以繼續進行第五層級的上訴 如果規定容許您繼續,書面通知會告訴您如果選擇繼續上訴您應該與誰聯絡,下一步應該怎麼辦 第五層級上訴 聯邦地區法庭 (Federal District Court) 的法官將審查您的上訴 這是行政上訴程序的最後步驟 第 10.2 小節 D 部份配藥上訴的第三 第四與第五層級 如果您已經提出過第一與第二層級的上訴,而且兩次上訴均被駁回,則此小節會適用於您 如果您上訴的藥物的價值達到某一美元數額,您也許可以繼續進行下一個層級的上訴 如果美元數值達不到, 您就不能再繼續上訴 您收到的對於您的第二層級上訴的書面回覆會說明您應該與誰聯絡及如何要求進行第三層級上訴 有關涉及上訴的大多數情況,最後三個層級的上訴運作方式基本上完全相同 此處說明在每一層級會由甚麼人來審查您的上訴 第三層級上訴 一名為聯邦政府工作的法官會審查您的上訴並給您答覆 該法官稱作 行政法官 (Administrative Law Judge) 如果答覆是同意,上訴程序則可終結 您在上訴中的要求已經得到核准 我們必須在收到裁定之後 72 小時 ( 快速上訴 24 小時 ) 之內授權或提供行政法官核准的藥物承保或不得晚於 30 個日曆日付款 如果答覆是 不,上訴程序則可能終結,也可能沒有終結 o 如果裁決是駁回您的上訴而您又接受該裁決,則上訴程序便可終結 o 如果您不想接受該裁決,您可以繼續進行下一個層級的審查程序 如果行政法官對您的上訴說 不,您收到的通知會告訴您如果選擇繼續上訴您應該怎麼辦 第四層級上訴 上訴委員會 (Appeals Council) 將審查您的上訴並給您答覆 上訴委員會為聯邦政府工作 如果答覆是同意,上訴程序則可終結 您在上訴中的要求已經得到核准 我們必須在收到裁定之後 72 小時 ( 快速上訴 24 小時 ) 之內授權或提供上訴委員會核准的藥物承保或不得晚於 30 個日曆日付款 如果答覆是 不,上訴程序則可能終結,也可能沒有終結 o 如果裁決是駁回您的上訴而您又接受該裁決,則上訴程序便可終結

180 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 163 o 如果您不想接受該裁決,您也許可以繼續進行下一個層級的審查程序 如果上訴委員會對您的上訴說 不 或駁回對您的上訴進行審查的要求, 您收到的通知會告訴您根據規定您是否可以繼續進行第五層級的上訴 如果規定容許您繼續,書面通知會告訴您如果選擇繼續上訴 您應該與誰聯絡 下一步應該怎麼辦 第五層級上訴 聯邦地區法庭 (Federal District Court) 的法官將審查您的上訴 這是行政上訴程序的最後步驟 第 11 節 如何就護理品質 等待時間 客戶服務及其他疑慮提出投訴? 如果您的問題是與福利 承保 或付款相關的決定,那麼您不用閱讀本部份的內容 相反,您應該使用承保決定與上訴的程序 請閱讀本章第 5 節 第 11.1 小節哪些問題應經由投訴程序來處理? 本小節說明如何使用投訴程序 投訴程序只適用於某些類別的問題 其中包括與護理品質 等待時間 及您所接受的會員服務等相關的問題 此處舉例說明應經由投訴程序來處理的幾類問題 如果您有任何此類問題, 您可以 提出投訴 投訴 舉例 您的醫療護理的品質 您對護理 ( 包括醫院的護理 ) 的品質滿意嗎? 尊重您的隱私 您是否認為有人不尊重您的隱私權並將您認為應該為您保密的資訊與人分享? 不尊重 客戶服務不好 或其他負面行為 是否有人對您粗魯或不尊重? 您是否對我們的會員服務部的態度不滿意? 您是否覺得有人想要您離開本計劃? 等待時間 您是否很難預約就診時間,或者要等待很長時間才能等到? 醫生 藥劑師或其他醫務人員是否讓您等待很長時間? 或者會員服務部或我們計劃的其他職員是否讓您等待太久? o 例證包括在電話上 候診室 取藥的時候或檢查室等候時間太長 清潔程度 您從我們的計劃得到的資訊 您是否對診所 醫院或醫生診療室的清潔狀況或其他狀況感到不滿意? 您是否認為我們沒有將應該給您的通知交給您? 您是否覺得我們給您的書面資料難以理解?

181 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 164 投訴 是否及時 ( 這些類別的投訴全部與我們關於承保決定與上訴的裁定時限有關 ) 舉例 要求進行承保決定與上訴的程序在本章節第 4-10 節說明 如果您要求進行承保決定與上訴,您應該用該項程序,而不是投訴程序 但是,如果您提出承保決定與上訴要求,而您認為我們的計劃沒有儘快回覆,您也可以就我們的遲緩提出投訴 此處舉例予以說明 如果您要求對承保決定或上訴給您 快速承保決定 (fast coverage decision) 或 快速上訴 (fast appeal),而我們說我們不會如此做,您可以提出投訴 如果您認為我們的計劃沒有按照時限為您作出承保決定或者對您提出的上訴作出答覆,您可以提出投訴 如果我們作出的承保決定經過審查並且我們計劃被告知我們必須承保或償還您某項醫療服務或藥物的費用,我們必須按照時限辦理 如果您認為我們沒有遵守這些時限,您可以投訴 如果我們的計劃沒有能夠按時給您決定,根據規定我們必須將您的案子轉給獨立審查機構 如果我們沒有在規定時限內完成,您可以投訴 第 11.2 小節 投訴 (making a complaint) 的正式名稱是 提出申訴 (fling a grievance) 法律用語 本小節所說的 投訴 (complaint) 也稱作 申訴 (grievance) 提出投訴 (making a complaint) 的另外一種說法是 提出申訴 (filing a grievance) 使用投訴程序 (using the process for complaints) 的另外一種說法是 使用申訴程序 (using the process for fling a grievance) 第 11.3 小節 循序漸進 : 投訴 第一步:立即與我們聯絡 可以透過電話,亦可用書面方式 通常,致電會員服務部是第一步 其他如果還需要做甚麼,會員服務部會告訴您 會員服務部電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 服務時間每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時 如果您不想打電話 ( 或者您打電話沒有得到滿意的答覆 ),您可以將您的投訴寫下來寄給我們 如果您書面寫下您的投訴,我們也會以書面形式回覆您的投訴 將您的投訴寫下來,用第二章第 1 節稱為 要求就您的醫療護理提出投訴時如何與我們聯絡 的部份列出的地址寄給我們

182 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 165 您的信函日期不得晚於信函涉及事件或問題方式日期之後 60 個日曆日 我們會在收到您的信函之後 30 個日曆日之內以書面方式或打電話對您的投訴作出答覆 如果您要求我們,或者如果我們需要超過 30 個日曆日的時間來對您的投訴作出答覆,我們可另外增加 14 個日曆日的時間 如果發生這種情況,我們會致電告訴您並給您寄一封信 您的投訴可以是有關我們在作出承保決定或機構裁決 ( 也稱作承保決定 ) 時所花費的時間;例如,我們延長了作出承保決定的時限或者我們拒絕您加快 ( 快速 ) 作出承保決定的要求 對於這些類別的問題,您可以提出加快 ( 快速 ) 投訴 我們會在收到您的投訴之後 24 小時之內致電回覆並隨後在 3 個日曆日之內以書面方式說明我們的投訴解決結果 如果您對我們如何答覆您的投訴不滿意,或者如果我們不同意您的投訴,我們會將我們的答覆通知您並告知您可選擇提出第二層級的投訴 無論是來電還是寫信,您都應該立即與會員服務部聯絡 投訴必須在您想要投訴的問題發生後 60 個日曆日之內提出 如果您提出投訴是因為我們拒絕了您要我們作出 快速承保決定 或 快速上訴 的要求,我們會自動給予您 快速 投訴 如果您被核准 快速 投訴,便意味著我們會在 24 小時之內給您回覆 法律用語 本小節所說的 快速投訴 (fast complaint) 也稱作 加快申訴 (experdited grievance) 第二步:我們會審查您的投訴並給您答覆 如有可能,我們會立即給您答覆 如果您來電投訴,我們也許能夠當時在電話上就給您答覆 如果您的加快狀況需要我們快速答覆,我們會照做 大多數投訴會在 30 個日曆日之內得到答覆 如果我們需要更多資料而延長時間對您的健康最有好處或者您需要更多時間,我們可以再增加最多 14 個日曆日的時間 ( 共 44 個日曆日 ) 來回覆您的投訴 如果我們決定額外增加天數, 我們會書面通知您 如果我們不同意您的投訴的部份或全部,或者不對您所投訴的問題負有責任,我們會告訴您 我們的回覆會包括我們作出該答覆的理由 不管我們是否同意您的投訴我們都必須回應 第 11.4 小節 您亦可向品質改進組織 (Quality Improvement Organization) 就護理品質的問題進行投訴 您可以使用以上所概述的程序步驟向我們提出有關您所接受護理的品質提出投訴

183 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 166 如果您的投訴是有關護理的品質,您也有另外的兩種選擇: 您可以向品質改進組織投訴 如果您樂意,您可以直接向該組織就您所接受護理的品質提出投訴 ( 沒有向我們投訴過 ) o o 品質改進組織 (Quality Improvement Organization) 是由聯邦政府聘用的執業醫生及其他保健護理專家組成的小組, 負責檢查與改進為老人醫療保險病人提供的醫療護理服務 如要尋找您所在州該品質改進組織的名稱 地址與電話號碼,請到本手冊第二章第 4 節 如果您向該組織提出投訴,我們會與他們共同來解決您的投訴 或者您亦可同時向二者提出投訴 如果您希望,您可向我們的計劃,亦可向品質改進組織就護理品質的問題提出投訴 第 11.5 小節 您亦可將您的投訴告訴聯邦老人醫療保險 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健惠康護理計劃的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險遞交投訴,請到 聯邦老人醫療保險對您的投訴十分重視,會利用該資訊來幫助改進老人醫療保險計劃的品質 如果您有其他任何回饋或關切,或者如果您感到本計劃沒有處理您的問題,請致電 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY

184 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 167 有關您的醫療補助福利的問題 第 12 節 處理有關您的醫療補助福利的問題 醫療補助上訴與投訴規定 就審裁決定提出上訴 如果第一保健惠康護理計劃拒絕或限制您或您的服務提供者所要求的服務, 拒絕轉介要求, 裁決所要求的某項服務並非承保福利, 減少 暫停或終止我們已經授權的服務, 拒絕為服務付款, 不及時提供服務, 或者不在規定的時限之內做出申訴裁決或上訴裁決, 這些都應視為同行 審裁決定 (pal actions ) 凡審裁決定均可上訴 如果您不滿意我們對您的醫療補助護理作出的裁決, 可以採取一些步驟 您可以對審裁決定提出上訴 : 如果您不滿意我們作出的審裁或對您的服務授權要求作出的決定, 在審裁決定通知發出日期之後您有 45 個業務日的時間就審裁結果提出上訴 您可以每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時打電話提出標準上訴要求, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 亦可使用隨信所附的上訴表格書面提出, 寄到下列地址 您的上訴要求必須說明具體問題, 並附上任何您認為將會改變我們決定的其他文件, 連同拒絕通知影印本一起遞交至: Healthfrst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O.Box 5166 New York, New York 您可以自己上訴, 也可以委託您信得過的人代您提出上訴 如果需要有人協助提出上訴, 請致電會員服務部, 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 我們不會因為您提出上訴就對您另眼相待或以惡劣的方式對待您 上訴可以透過電話提出, 亦可以書面方式提出 如果您透過電話提出上訴, 隨後必須以書面形式跟進 您的醫療服務提供者可以要求覆核 (reconsideration) : 如果我們在對您的服務授權要求作出裁決時沒有與您的醫生討論, 您的醫生可以要求與本計劃的醫療主任討論 醫療主任會在一個工作日之內與您的醫生討論 我們接到您的上訴之後會怎樣? 我們會在 15 天內寫信告訴您我們正在處理您的上訴 我們會告訴您我們是否需要額外資訊來作出我們的裁決 就有關臨床事項的審裁決定提出上訴將由沒有參與作出初次裁決的符合資質的專業醫務人員裁定, 其中至少一人應是臨床同業審查人員

185 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 168 非臨床事項的裁決將由為您作出初次裁決人員的上一層級人員處理 在上訴之前和上訴期間, 您或您的指定代理人可以查閱您的案卷, 包括醫療記錄和其他用來對您的案件作出裁決的任何文件和記錄 ; 您亦可親自或以書面方式提供資料供裁決時使用 我們會告訴您我們作出裁決的理由並在適用的情況下提供我們的臨床理論依據 如果您仍然不滿意, 我們會說明您有哪些進一步上訴的權利, 您或您信得過的人可以致電 向紐約州衛生廳投訴 若有以下情況, 您對審裁決定提出的上訴將按快速審查程序審查 : 如果您或您的醫生要求按快速審查程序審查您的上訴 您的醫生必須說明延遲將會如何損害您的健康 如果您的快速審查要求被拒絕, 我們會通知您, 而您的上訴則將按標準審查程序處理;或者 如果您有關繼續接受您目前所接受的醫療或需要延長已在提供的醫療服務期限的要求被拒絕 快速上訴要求可以透過電話提出, 隨後無需再以書面形式跟進 對審裁決定提出上訴的審查時限: 標準上訴:如果取得所有必要的資料, 我們會在您提出上訴後 30 天之內告訴您我們的裁決結果 我們會在做出決定之後的兩個工作日以內將有關我們處理決定的書面通知寄給您 快速上訴:如果我們收到我們所需要的所有資訊, 將在收到所有必要資料後兩個工作日之內,最遲不超過收到上訴後三個工作日之內對快速上訴作出裁定 我們會電話通知您我們的裁決結果, 並在兩個工作日之內寄來書面通知 如果我們沒有收到我們所需要的所有資訊來在上列時限之內對您的審裁上訴作出標準裁決或快速裁決,我們會: 寫信告訴您我們需要更多時間收集資訊 如果您的要求已經在進行快速審查, 我們會立即打電話告訴您並隨之寄出書面通知 告訴您為甚麼延緩裁決符合您的最大利益 ; 用不超過 14 天的額外時間來作出裁決 您本人 您的服務提供者或您信得過的人亦可要求我們用更多時間來作出決定 這可能是因為您有更多資訊要遞交給本計劃來幫助對您的案子作出裁決 您可以致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 提出此項要求或寫信寄到: Healthfrst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O.Box 5166 New York, New York 如果您不同意我們用更多時間審查您對審裁決定提出的上訴, 您或您信得過的人可以向本計劃提出投訴 您或您信得過的人也可以致電 向紐約州衛生廳提出有關審查時間的投訴 如果最初拒絕的決定是因為我們認為醫療服務並非醫療上所必需或屬於試驗或研究的性質, 而且我們並未通知您有關我們對您的上訴所作的裁定, 則最初拒絕您的要求的裁決將被推翻 這意味著您的醫療服務授權要求將會得到核准

186 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 169 就您的醫療護理所作裁決提出上訴期間繼續接受協助 某些情況下, 在等候對您的上訴作出裁決期間, 您也許能夠繼續接受醫療服務 如果您提出上訴, 您也許可以繼續接受根據安排需要終止或縮減的醫療服務 : 在被告知您的要求已被拒絕或您的治療護理將會變動之後 10 天以內 ; 或者 在根據安排更動醫療服務的日期之前 如果您的上訴的結果是再次拒絕您的要求, 您可能必須負擔您所接受的任何延續福利的費用 如果我們拒絕您的上訴而您不滿意, 您可以用下文所說明的外部上訴程序或公平聽證程序進一步上訴 公平聽證 如何要求州府給予醫療補助公平聽證 如果第一保健對上訴所作的裁沒有完全支持您, 您可以在我們給您寄來有關我們對您的上訴的裁決通知之後 60 天內要求紐約州政府給予醫療補助公平聽證 第一步:您或您的代表必須在本計劃的上訴裁決之後 60 天之內向州府提出公平聽證要求 您的要求必須包括: 您的姓名 上訴理由 地址 電話號碼 案件號碼 : 客戶身份編號 (CIN) 如果您的上訴涉及減少 擱置或終止您目前正在接受的獲得授權的服務, 而您已經要求公平聽證, 您亦可要求在等待公平聽證裁決期間繼續接受這些服務 您必須在所遞交要求公平聽證的表格上的方框內打勾, 表明您希望所涉及的服務能夠繼續 您有關繼續提供服務的要求必須在我們寄出上訴裁決的日期後 10 天之內或我們所要採取的縮減 擱置或終止您的服務的預計生效日期之前提出, 二者中以後到者為準 您的福利將會繼續, 直到您撤回上訴 您的服務的原始授權階段終止或州府公平聽證官員頒佈對您不予支持的聽證裁決時為止, 三者中以先到者為準 第二步:公平聽證要求可以經由電話 傳真 親自前往辦理 ( 只限紐約市 ) 寫信或上網提出 1. 打電話:全州免費電話號碼 打電話的時候請將本通知放在手邊 2. 傳真:將本通知的所有各頁傳真到 (518) 親自前往 ( 只限紐約市 ): 請將本通知的所有各頁影印帶到位於紐約市布碌崙波潤坊 14 號一樓的臨時殘障協助辦事處行政聽證辦公室 (Ofce of Administrative Hearings, of the Ofce of Temporary & Disability Assistance, 14 Boerum Place, 1st foor, Brooklyn, New York)

187 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 書面要求公平聽證:填妥下面的空白,連同本通知的所有各頁影印一起郵寄到: NYS Ofce of Temporary and Disability Assistance Ofce of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, N.Y 請自行留底 5. 或者上網提出要求:到下列網站填寫要求聽證的表格: otda.ny.gov/hearings/request/#online 下一步怎樣? 州府會舉行聽證 您可以親自參加聽證, 亦可電話聽證 您會被要求告訴州府為甚麼您不同意我們的裁決 您可以請一位友人 親戚 維權人士 服務提供者或律師來幫助您 如果州公平聽證辦公室否決我們的裁決, 我們必須確保您在健康狀況需要時及時得到惹起爭議的服務 如果您在等待上訴裁決期間接受惹起爭議的服務, 我們將必須支付公平聽證官員指定提供的承保服務的費用 盡管在等待公平聽證裁決期間您可以要求繼續接受服務, 但是如果您的公平聽證裁決對您不予支持, 您則可能必須支付公平聽證所要處理的服務的費用 州府外部上訴 如果我們因為確認該項服務並非醫療上所必需或者屬於試驗研究性質而駁回您的上訴, 您可以要求紐約州政府給予外部上訴 外部上訴的裁決由既不為我們工作也不為紐約州政府工作的審查人員作出 這些審查人員是獲得紐約州核准的符合資質的人士 外部上訴您無需支付費用 如果我們因為沒有醫療上的必需 或者基於所涉及的服務屬於試驗研究性質等原因作出駁回上訴的裁決, 我們會在寄來我們駁回上訴的裁決的同時為您提供有關如何提出外部上訴的資訊, 包括外部上訴的申請表格 不過,如果您要提出外部上訴,您必須在我們駁回您的上訴的日期起 4 個月之內向州財政廳遞交外部上訴表格 您的外部上訴將在 30 天之內裁定 如果外部上訴審查人員要求提供更多資料, 則可能需要更長的時間 ( 最多不超過五個業務日 ) 審查人員將在作出裁決之後兩個業務日之內將最終裁定結果告訴您和我們 如果您的醫生能夠說明拖延將會嚴重損害您的健康,您將較快得到裁決 這稱為 加快外部上訴 (expedited external appeal) 外部上訴審查人員將在 72 小時或更短的時間以內對快速上訴作出裁定 裁定作出之後, 審查人員會立即透過電話或傳真通知您和我們 稍後, 將會寄信告知您裁定結果 您可以同時要求公平聽證與外部上訴 如果您同時要求公平聽證與外部上訴,公平聽證官員的裁決將是最終裁定 求助及其他資訊 第一保健老人醫療計險計劃免費電話號碼: ,服務時間每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力語言殘障用戶請撥打:

188 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? MEDICARE ( ),服務時間每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障用戶請撥打: 老人醫療保險維權中心 HMO-9050 老人護理資訊查詢中心 紐約州衛生廳 : 甚麼叫外部上訴? 外部上訴是您在保健計劃拒絕提供健康護理服務的時候向紐約州財政廳提出的一項要求 您的上訴將會由一家有醫學專家參與的外部獨立上訴機構審查,結果可能推翻 ( 全部或部份 ),也可能維持保健計劃的拒絕裁決 我應該在甚麼時候提出外部上訴?消費者或其指定代表必須在保健計劃第一層級上訴最後不利裁決日期或豁免內部上訴程序之後 4 個月內將外部上訴申請寄到紐約州財政廳 代表自己提出上訴的服務提供者必須在最終不利裁決之後 45 天之內提出外部上訴要求 如果您沒有在規定時限之內 ( 另加 8 天郵寄時間 ) 將您的申請寄到財政廳,您則失去外部上訴的資格 如果保健計劃還提供第二層級的內部上訴怎麼辦?您無需要求進行第二層級的內部上訴 不過,如果您要求第二層級的內部上訴,您仍然必須在保健計劃的第一層級上訴裁決日期之後 4 個月 ( 服務提供者提出上訴則為 45 天 ) 之內提出外部上訴要求 如果服務被作為試驗 / 研究 ( 包括臨床試驗或罕見病症治療 ) 而拒絕怎麼辦?病人的醫生 ( 罕見病症則不能是負責治療的醫生 ) 必須填寫申請表格的第 4-6 頁,寄到財政廳 如果服務被作為網絡外服務而拒絕怎麼辦?病人必須有管理式保健機構或管理式保健的保險合約,而且其事前授權要求必須已經遭到拒絕,因為該項服務網絡內沒有,而保健計劃建議採用網絡內的服務替代,保健計劃認為網絡內的服務與網絡外服務沒有實質性的差異 病人的醫生必須填寫申請表格的第 4-6 頁,寄到財政廳 外部上訴機構甚麼時候作出裁定?快速上訴 72 小時之內,標準上訴 30 天之內 外部上訴機構的裁定對病人與病人的保健計劃都有約束力 我如何要求加快 ( 快速 ) 外部上訴?拒絕裁定必須牽涉到住院 護理是否能夠提供 繼續住院 或是病人接受急診服務之後繼續住院留醫期間的醫療護理服務,否則病人的醫生必須填寫申請表格的 4-6 頁並證明病人尚未接受治療,而 30 天的時限將嚴重危及病人的生命 健康 或最大限度恢復機能的能力,或者拖延將立即給病人的健康帶來嚴重威脅 病人可以要求同時進行快速內部上訴與快速外部上訴 如果外部上訴得到加快,即使病人的醫療資訊沒有全部遞交,裁定都將在 72 小時之內作出 我何時可以將資料遞交給外部上訴機構?外部上訴的機構指定之後您會收到通知 您必須立即將任何資料遞交給該機構 一旦該機構作出裁定,再增加資料將不會予以考慮 提出外部上訴是否需要付費?保健計劃可能會向病人或其指定代表收取 $25.00 的費用,但整個計劃年度不得超過 $75.00 如果提出上訴的病人得到醫療補助 兒童優惠保健計劃 家庭優惠保健計劃的承保或者如果收費對病人會造成困難,費用則可豁免 每次上訴保健計劃可收取服務提供者 $50.00 的費用 如果外部上訴機構推翻保健計劃的拒絕裁決,費用將會退還給您

189 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 172 如果病人有老人醫療保險或醫療補助的承保會怎樣?得到老人醫療保險承保的病人沒有資格向紐約州提出外部上訴,而應該致電 MEDICARE 或瀏覽網站 得到普通醫療補助承保的病人沒有資格提出外部上訴;但是得到醫療補助管理式保健計劃 - 特殊需要計劃承保的病人則有資格 所有醫療補助病人都可以要求進行公平聽證,並且公平聽證的裁定將作為終極裁決 如要瞭解公平聽證的資訊,請致電 或瀏覽網站 如有問題或需要協助提出申請 請致電紐約州財政廳: , 給我們發電子郵件請寄到 [email protected] 或瀏覽我們的網站: 如果您要傳真加快上訴, 請致電

190 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 173 紐約州外部申訴申請表如果您是病人或者病人的代理人, 請在計劃的最終不利健康服務裁決後的 4 個月內完成並發送此申請表 ; 如果您是作為提供商向 DFS 申訴的, 請在 60 天內完成並發送此申請表 郵寄至 : New York State Department of Financial Services, PO Box 7209, Albany NY, 或者發送傳真至 : (800) 如需要幫助, 請撥打 (800) 或者發送電子郵件至 [email protected] 1. 申請人姓名 : 2. 病人姓名 : 3. 病人住址 : 街道 : 城市 : 州 : 郵編 : 4. 病人電話號碼 : 主要 :( ) 次要 :( ) 5. 病人電子郵箱地址 : 6. 病人健康計劃 : ID 號 : 7. 病人醫師 / 藥師 : 8. 醫師 / 藥師住址 : 街道 : 城市 : 州 : 郵編 : 9. 醫師 / 藥師電話號碼 : ( ) 傳真 : ( ) 10. 如果病人擁有醫療補助管理護理計劃 (Medicaid Managed Care Plan), 則病人是否要求進行一場公允醫療補助聽證會, 或者是否已獲得公允聽證會裁 是 否 不知道 決? 11. 如果申請人是病人代理, 請填寫本部分 僅限代理人代表病人提交本申訴時填寫 如果病人的提供者是病人代理, 請跳過本部分, 填寫 14 部分 代理人姓名 : 與病人關係 : 住址 : 街道 : 城市 : 州 : 郵編 : 電話號碼 : ( ) 傳真 : ( ) 代理人電子郵箱地址 : 12. 作出健康計劃拒絕決定的原因 僅可勾選一項, 並附上一份包含除了 非醫用必須 以外的所有加快申訴和所有拒絕原因的完整的醫師證明 ): 非醫用必須 臨床實驗 / 臨床調查 實驗性 / 調查性 罕見疾病實驗 / 罕見疾病調查 網絡外, 並且健康計劃提議了替代的網絡內服務 轉介至網絡外 處方例外 ( 承保個人和小團隊, 醫療補助計劃 (Medicaid) 或兒童健康附加保險 (Child Health Plus) 除外 ) 1 EA 4/17

191 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 可能會加快申訴 加快的決定將在下述時間表內作出, 即使病人 醫師或者藥師均沒有向外部申訴機構提供必要的醫療資訊 加快申訴 ( 72 小時 ) 拒絕決定涉及住院 提供護理 延期出院或者病人急救和住院所需的醫療服務 如果加快, 勾選一項 : 如果標準, 請勾選一項 : 加快申訴 ( 72 小時 ) 30 天的時間將嚴重危害到病人的生命 健康或者重獲最大身體機能的能力 ; 或延遲將對病人的健康造成潛在或嚴重的威脅 ; 病人的醫師將填寫 醫師證明 並將其發送至紐約金融服務局 加快處方例外 ( 24 小時 ) 病人正遭受嚴重危及生命 健康或重獲最大身體機能能力的身體健康狀況, 或正在接受非處方藥物的當前療程治療, 病人的處方醫師或其他藥師將會填寫醫師證明, 並發送至金融服務部 標準處方例外 ( 72 小時 ) 所有其他申訴的標準申訴 ( 30 天 ) 14. 如果申請人是病人的提供商, 請填寫本部分 *** 如需加快, 當傳真申請時, 您須致電 *** 醫療保健提供商有權對併發或者后發的最終不利裁決提出外部申訴 本部分應由代表自己提出申訴或者作爲病人代理提出申訴的提供商填寫 必須附上一級申訴的最初拒絕決定和最終不利裁決 代表自己的提供商 以病人代理身份代表病人的提供商 提供商名稱 : 個人或企業代表提供商 ( 若適用 ): 通信聯絡人 : 通信地址 : 街道 : 城市 : 州 : 郵編 : 電話號碼 : ( ) 傳真 : ( ) 電子郵箱地址 : 本人證明, 本申請表中的資訊據本人所知真實準確 本人同意, 如果外部申訴機構維持併發拒絕決定, 則本人不會就服務向病人要求償付, 僅收取共付額 共保額或者自付額 如果本人代表自己而不是作為病人代理對併發的拒絕決定提出申訴, 本人同意全額支付外部申訴費用 ( 如果維持健康計劃的併發拒絕決定 ), 或者支付一半費用 ( 如果部分維持健康計劃的併發拒絕決定 ) 本人同意不針對外部申訴機構提起法律訴訟, 申請審核該機構的決定 ; 前提是該條款不應限制本人針對外部申訴機構因信譽不良或重大過失造成損失而提起訴訟, 或者針對健康計劃提起訴訟的權利 提供商簽名 : 2 EA 4/17

192 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 服務描述與日期 : ( 添加任何您想要考慮的其他資訊 ): 16. 外部申訴資格 ( 勾選一項 ): 17. 外部申訴費用 隨附健康計劃最終不利裁決 隨附放棄內部申訴的健康計劃書 病人同時申請加快內部申訴和外部申訴 健康計劃不符合病人內部申訴要求 如果健康計劃要求, 您必須附上一份針對健康計劃的支票或匯票 (money order) 如果申訴裁決對您有利, 費用將退還給您 隨附針對健康計劃簽發的支票或匯票 已透過傳真發送申請表, 且費用將在 3 天內郵寄至金融服務局 請勾選一項 : 病人獲得醫療補助計劃 (Medicaid) 或兒童健康附加保險 (Child Health Plus) 病人因家庭困難申請免除費用, 並且將向健康計劃提供證明文件 健康計劃不收取外部申訴的費用, 或者不要求支付費用

193 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 176 關於將記錄用於紐約州外部申訴的同意書 病人 病人的代理人和病人的提供商有權對健康計劃作出的不利裁決提出外部申訴 提出外部申訴時, 需要提交一份由病人簽名並填寫日期的醫療記錄使用同意書 由紐約州金融服務局任命的外部申訴機構將使用此同意書從病人的健康計劃和醫療服務提供商處獲得醫療資訊 外部申訴機構的名稱和地址將隨同醫療資訊申請一併提供 本人授權本人的健康計劃和提供商向外部申訴機構披露所有與外部申訴相關的醫療或治療記錄, 包括任何艾滋病相關資訊 心理健康治療資訊或者酒精 / 藥物使用治療資訊 本人理解, 外部申訴機構將僅將該資訊用於作出申訴決定, 並且該資訊將嚴格保密, 不會透露給任何其他人 資訊提供有效期爲一年 本人可以透過書面通知紐約州金融服務局的方式隨時撤銷此同意書, 除非已經採取的行爲必須依賴此同意書才能生效 本人理解, 本人在健康計劃下的治療 參加 資格或付款不會因爲本人是否簽署此表格而受到影響 本人承認外部申訴機構作出的決定具有約束力 本人同意不針對外部申訴機構提起法律訴訟, 申請審核該機構的決定 ; 前提是該條款不應限制本人針對外部申訴機構因信譽不良或重大過失造成損失而提起訴訟, 或者針對本人的健康計劃提起訴訟的權利 如果病人或者病人代理簽署了此 關於將記錄用於紐約州外部申訴的同意書 並提交此申請, 則病人證明此申請內的資訊據其所知真實準確 病人必須在下方簽名 如果病人爲未成年人, 該文件必須由其父母或者法定監護人簽名 如果病人已經過世, 該文件必須由病人的醫療服務代理人或執行人簽名 如果由監護人 委託書 醫療服務代理人或執行人簽名, 需要一併提交合法的證明文件 簽名 : 正楷姓名 : 與病人關係 ( 如適用 ): 病人姓名 : 年齡 : 病人的健康計劃 ID 號 : 日期 : ( 必填 )

194 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 177 外部申訴醫師證明 病人的醫師必須爲針對實驗性 / 調查性 臨床試驗 罕見疾病 網絡外 或者加快申請等類別的健康計劃服務拒絕決定提出的外部申訴填寫此證明 病人的藥師也可能要求加快處方例外申訴 金融服務局或者外部申訴機構可能需要您提供更多資訊, 包括病人的醫療記錄 應立即提供該資訊 郵寄至 : New York State Department of Financial Services, PO Box 7209, Albany NY, 或者發送傳真至 : (800) 申請的審核類型 : 如果加快, 勾選一項 : 標準申訴 ( 30 天 ) 或非處方藥物 加快申訴 ( 72 小時 ) 或非處方藥物 (72 小時 ) (24 小時 ) 加快申訴 ( 72 小時 ) 拒絕決定涉及住院 提供護理 延期出院或者病人急救和住院所需的醫療服務 加快申訴 ( 72 小時 ) 30 天的時間將嚴重危及病人的生命 健康或最大化恢復身體機能的能力, 或延遲將對患者的健康構成嚴峻或嚴重的威脅 加快處方例外 ( 24 小時 ) 病人正遭受嚴重危及生命 健康或重獲最大身體機能能力的身體健康狀況, 或正在接受非處方藥物的當前療程治療 如果加快, 請完成兩個 : 本人瞭解, 外部申訴機構可能需要在非工作日聯絡本人獲取醫療資訊 ( 包括醫療記錄 ), 並且外部申訴機構將在收到加快申訴請求的 72 小時 ( 或非處方藥物的 24 小時 ) 之內作出決定, 無論本人是否向外部申訴機構提供了醫療資訊或者醫療記錄 在非工作日期間可以聯絡到本人的電話號碼 : ( ) 對於加快申訴, 病人的醫師, 或如果是非處方藥物, 則病人的處方醫師或其他藥師必須填寫以下方框和第 14 項 您必須立即向該機構發送資訊以便該資訊能夠被納入考慮範圍 對於實驗性 / 調查性的拒絕決定 ( 不是臨床試驗或者罕見疾病治療 ), 病人醫師必須填寫第 1 10 和 14 項 對於臨床試驗的拒絕決定, 病人醫師必須填寫第 和 14 項 對於網絡外服務的拒絕決定 ( 健康計劃提供與替代的網絡內服務, 與網絡外服務沒有重大差別 ), 病人醫師必須填寫第 1 10 和 14 項 對於轉介至網絡外的拒絕決定 ( 健康計劃沒有經過充分培訓且擁有足夠經驗滿足病人醫療保健需求的網絡內服務提供商 ), 病人醫師必須填寫第 和 14 項 對於罕見疾病的拒絕決定, 醫師 ( 不是主治醫師 ) 必須填寫第 和 14 項 1. 填寫表格的醫師 ( 或藥師 ) 姓名 : 爲了對實驗性 / 調查性 臨床試驗 網絡外服務或者轉介至網絡外的拒絕決定提出申訴, 醫師必須擁有行醫執照, 獲得專業認證或者專業資格, 並且在病人治療的專業領域擁有執業資格 對於罕見疾病申訴, 醫師無需為病人的主治醫師, 但是必須滿足上述要求 5 EA 4/17

195 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 醫師 ( 或藥師 ) 住址 : 街道 : 城市 : 州 : 郵編 : 3. 聯絡人 : 4. 電話號碼 : ( ) 傳真 : ( ) 5. 醫師 ( 或藥師 ) 電郵地址 : 6. 病人姓名 : 7. 病人住址 : 8. 病人電話號碼 : 9. 病人健康計劃名稱和 ID 號 : 10. 實驗性 / 調查性拒絕決定或者網絡外服務拒絕決定 ( 僅實驗性 / 調查性拒絕決定或者網絡外服務拒絕決定需要填寫此部分 臨床試驗參與 罕見疾病或者轉介至網絡外拒絕決定的申訴請勿填寫此項 ) a. 對於實驗性 / 調查性拒絕決定 : 作爲病人醫師, 本人證明 ( 選擇一項, 不可更改 ): 或者 標準醫療衛生服務或流程已經無效, 或者在醫療上不適用 健康計劃網絡內不存在更加有益的標準醫療衛生服務或流程 以及 本人推薦的醫療衛生服務或藥品根據列於下文 c 欄和 d 欄的醫療證明和科學證明這兩個文件顯示, 很可能比承保的標準醫療衛生服務對病人更加有益 b. 對於網絡外服務拒絕決定 作爲病人醫師, 本人證明下列網絡外醫療衛生服務 ( 識別服務 ): 與健康計劃推薦的替代網絡內醫療衛生服務有重大差別, 並且 ( 根據以下兩個醫療和科學證明文件顯示 ) 很可能比替代的網絡內醫療衛生服務對病人更加有益, 且申請的醫療衛生服務的不利風險可能不會比替代的網絡內醫療衛生服務大很多 c. 列出證明文件, 並附上文件的複印件 : 文件 1 標題 : 出版物名稱 : 發行編號 : 日期 : 文件 2 標題 : 出版物名稱發行編號 : 日期 : 6 EA 4/17

196 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 179 d. 支持文件 上文列出的醫療和科學證明符合以下其中一項標準 ( 註 : 同行評審的文獻不包括製藥公司或醫療設備製造商傾力贊助的出版物或補充文件 ) 勾選適用的文件 : 同行評審的醫療文獻, 包括與合格的機構評審委員會審核並批准的療法相關的文獻 符合美國國立衛生研究院國家醫學圖書館醫學用於 Index Medicus Excerpta Medicus Medline 和 MEDLARS 數據庫的索引標準以及醫療衛生服務技術評估研究等標準的生物醫學匯編和其他醫療文獻 ; 文件 1 文件 2 同行評審的科學研究, 發表于或由滿足發表科學文章的全國認可的要求的醫學雜誌發行, 並且將大部分出版的文章提交給非編輯組成員的專家審核 ; 在重要醫療協會會議上演講的同行評審文摘 ; 文件 1 文件 2 文件 1 文件 2 根據 聯邦社會安全法 第 1861(t)(2) 條規定被衛生與公共服務部長認可的醫學雜誌 ; 文件 1 文件 2 下列標準參考文件匯編 : (i) 美國醫院處方服務藥物資訊 ; (ii) 全國綜合性癌症網路藥物與生物製劑匯編 ; (iii) 美國牙科協會認可的牙體治療學 ; (iv) Thomson Micromedex DrugDex; 或 (v) 愛思唯爾金色標準 (Elsevier Gold Standard) 的臨床藥理學 ; 或其他衛生與公共服務部長或醫療護理與醫療救助服務中心認可的其他匯編 ; 或主要同行評審專業雜誌的評論文章或編輯部評論中推薦的其他匯編 ; 文件 1 文件 2 由聯邦政府機構和全國性聯邦研究機構贊助的研究成果, 包括聯邦醫療護理政策與研究所 國立衛生研究所 國立癌症研究所 美國國家科學院 保健財務管理局 國會技術評估辦公室以及國立衛生研究院爲了評估醫療保健服務的醫療價值而認可的其他全國性委員會 文件 1 文件 臨床試驗拒絕決定 有些臨床試驗對病人開放, 病人有資格且很有可能被接受參加該試驗 雖然不強制要求, 但是仍然建議您附上臨床試驗協議和相關資訊 臨床試驗必須是經過同行評審的研究計劃, 且已經 : (1) 獲得合格機構評審委員會的審批, 且 (2) 獲得一家國立衛生研究所 (NIH) 批准, 或者 NIH 合作團體或中心的批准, 或者被食品藥品監管局以研究性新藥品免檢的形式批准, 或者獲得由獨立的 NIH 協會發表的指南內列出的能夠獲得中心支持撥款的聯邦退伍軍人事務部或者其他合格的非政府研究機構的批准, 或者獲得一家有多個項目擔保獲得 NIH 研究風險防護辦公室批准的機構評審委員會的批准 7 EA 4/17

197 第九章如果您有問題或者要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴等 ) 怎麼辦? 罕見疾病治療拒絕決定如果提供服務需要獲得機構評審委員會的批准, 請納入或附上批准書 作爲一名醫師, 而不是病人的主治醫師, 本人證明病人患有罕見疾病, 且沒有一種標準治療方法比申請的服務對病人更加有益 申請的服務很可能對治療病人的罕見疾病起作用, 這種功效要大於服務的風險 本人與服務提供商 有 沒有重大的財務關係或工作關係 ( 勾選一項 ) 勾選一項 : 病人的罕見疾病當前或之前曾經是國立衛生研究院罕見疾病臨床研究網路的研究對象 每年患此罕見疾病的美國居民數量少於 200,000 人 13. 轉介至網絡外的拒絕決定 作爲病人的主治醫師, 本人證明, 由健康計劃推薦的醫療保健提供商未受過充分的培訓且不具備足夠的經驗滿足病人特定的醫療保健需求 本人推薦下文列出的網絡外提供商, 其經過充分的培訓, 具備足夠的經驗滿足病人特定的醫療保健需求, 且能夠提供要求的醫療衛生服務 網絡外提供商名稱 : 網絡外提供商地址 : 網絡外提供商的培訓和經驗 : ( 例如 : 獲得專業協會認證 擁有多年治療類似病症的經驗 執行流程的數量和結果 以及其他相關資訊 ) 14. 醫師 ( 或藥師 ) 簽名 本人證明, 上述資訊真實準確 本人理解, 如果本人作出錯誤陳述, 本人將受到行業紀律處分 醫師 ( 或藥師 ) 簽名 : 日期 : 醫師 ( 或藥師 ) 姓名 ( 用正楷清楚地書寫 ): 8 EA 4/17

198 第十章終止您在本計劃的會員資格 181 第十章 終止您在本計劃的會員資格

199 第十章終止您在本計劃的會員資格 182 第十章終止您在本計劃的會員資格 第 1 節 引言 第 1.1 小節 本章重點討論終止您在本計劃的會員資格問題 第 2 節 您何時可以終止您在本計劃的會員資格? 第 2.1 小節 您可以在任何時候終止您的會員資格 第 2.2 小節 您到哪裡可以獲得有關您何時終止您的會員資格的更多資料? 第 3 節 您如何終止您在本計劃的會員資格? 第 3.1 小節 一般來說,您是透過註冊參加其他計劃來終止您的會員資格 第 4 節 一直到您的會員資格終止之前您都必須透過我們的計劃接受您的醫療服務與處方配藥 第 4.1 小節直到您的會員資格終止為止,您仍然是我們計劃的會員 第 5 節 某些情況下,第一保健惠康護理計劃必須終止您的會員資格 第 5.1 小節我們甚麼情況下必須終止您在本計劃的會員資格? 第 5.2 小節我們不得因為您與健康相關的任何問題要求您離開我們的計劃 第 5.3 小節如果我們終止您在我們計劃的會員資格, 您有權投訴...186

200 第十章終止您在本計劃的會員資格 183 第 1 節 第 1.1 小節 引言 本章重點討論終止您在本計劃的會員資格問題 終止您的第一保健惠康護理計劃會員資格可以是自願的 ( 您自己的選擇 ) 或非自願的 ( 不是您自己的選擇 ): 您可能會因為自己決定想要離開而退出我們的計劃 o 您可以在任何時候終止您在本計劃的會員資格 第 2 節會告訴您可以註冊參加哪些類別的計劃與甚麼時候您在新的承保的註冊才能開始 o 自願終止會員資格的程序根據您所選擇新承保類別的不同而各異 第 3 節告訴您在每一種情況下如何終止您的會員資格 o 由於紐約州按服務收費醫療補助計劃已經不再承保長期護理服務, 如果您退出第一保健惠康護理計劃但依然需要長期護理服務, 州政府可能會要求您參加一項管理式長期護理計劃 (managed long-term care plan, 簡稱 MLTCP) 來得到這些服務 另外在一些有限的情況下您沒有選擇離開而按照規定我們必須終止您的會員資格 第 5 節告訴您哪些情況下我們必須終止您的會員資格 如果您即將離開我們的計劃, 在您的會員資格終止之前您必須繼續透過我們的計劃接受您的醫療護理 第 2 節 第 2.1 小節 您何時可以終止您在本計劃的會員資格? 您可以在任何時候終止您的會員資格 您可以在任何時候終止您在第一保健惠康護理計劃的會員資格 您甚麼時候可以終止您的會員資格? 大多數享有老人醫療保險的人都只能在一年之內的某些時段終止他們的會員資格 但是,由於您獲得醫療補助的幫助,您可以在任何時候終止您在第一保健惠康護理計劃的會員資格 您可以轉換到哪一類計劃? 如果您決定要更換新計劃, 您可以選擇下列任何類別的老人醫療保險計劃 : o 其他老人醫療保險保健計劃 ( 您既可以選擇承保處方配藥的計劃, 亦可選擇不承保處方配藥的計劃 ) o 傳統老人醫療保險並另外參加一項老人醫療保險處方配藥計劃 如果您轉到傳統老人醫療而不另外註冊參加一項老人醫療保險處方配藥計劃,聯邦老人醫療保險可能會將您註冊到一家配藥計劃,除非您決定不要自動註冊 請注意 : 如果您退出一項老人醫療保險處方配藥承保而連續 63 天或以上沒有 可替代 處方配藥承保, 如果您以後想要再參加老人醫療保險處方配藥計劃則可能需要支付 D 部份延緩註冊罰款 ( 可替代 處方配藥承保指的是預期平均可支付至少相當於老人醫療保險標準處方配藥承保的承保 ) 第六章第 9 節對延緩註冊罰款有說明 請與您所在州的醫療補助辦公室聯絡,瞭解有關您的醫療補助計劃選擇的資訊 ( 電話號碼可在本手冊的第二章第 6 節找到 ) 您的會員資格將在甚麼時候終止? 您的會員資格一般會在我們收到您的轉換計劃要求之後下一個月份的第一天終止 您在新計劃的註冊也會在這一天開始

201 第十章終止您在本計劃的會員資格 184 第 2.2 小節您到哪裡可以獲得有關您何時終止您的會員資格的更多資料? 如果您有任何問題或者希望瞭解更多有關您何時可以終止您的會員資格 : 您可以致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您可以在您的 2018 年 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 手冊中找到該資訊 o 每一個享有老人醫療保險的人每年秋天都會收到一本 老人醫療保險與您 (Medicare & You 2018) 新參加老人醫療保險的人會在第一次登記之後一個月之內收到 o 您也可以到聯邦老人醫療保險的網站 ( 下載 或者您亦可用下列電話號碼致電聯邦老人醫療保險索取印刷本 您可以每週七天,每天 24 小時隨時聯絡聯邦老人醫療保險, 電話號碼是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY 第 3 節 第 3.1 小節 您如何終止您在本計劃的會員資格? 一般來說,您是透過註冊參加其他計劃來終止您的會員資格 一般來說,如要終止在本計劃的會員註冊,您只須註冊參加其他老人醫療保險計劃即可 但是,如果您希望從我們的計劃轉回傳統老人醫療保險但是您沒有另外選擇一項老人醫療保險處方配藥計劃,您則必須提出要求才能退出我們的計劃 您可以用兩種方式提出退保要求: 您可以書面形式向我們提出要求 如果您想要瞭解具體如何辦理,詳情請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) -- 或者 -- 您可以每週七天每天 24 小時隨時聯絡聯邦老人醫療保險, 電話號碼是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: TTY 下列圖表說明您應該如何終止您在我們計劃的會員資格 如果您想從我們的計劃轉到 : 您應該這麼做 : 另外一家老人醫療保險健保計劃 隨時註冊參加新的老人醫療保險健保計劃 您新的承保將於下一個月的第一天開始 新計劃的承保開始時您便會自動退出第一保健惠康護理計劃 傳統老人醫療保險並另外參加一項老人醫療保險處方配藥計劃 隨時直接參加新的老人醫療保險處方配藥計劃 您新的承保將於下一個月的第一天開始 您在新計劃的承保開始時您便會自動退出第一保健惠康護理計劃

202 第十章終止您在本計劃的會員資格 185 如果您想從我們的計劃轉到 : 您應該這麼做 : 傳統老人醫療保險但是不另外參加一項老人醫 給我們寄來書面退保要求 如果您需要瞭解 療保險處方配藥計劃 如何辦理,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼可在 o 如果您轉到傳統老人醫療保險而沒有另外 本手冊封底找到 ) 參加一項老人醫療保險處方配藥計劃,聯 您亦可每週七天,每天 24 小時聯絡聯邦老邦老人醫療保險可能會將您註冊到一項配人醫療保險要求退出本計劃, 電話號碼是藥計劃,除非您選擇不要自動註冊 MEDICARE ( o 如果您退出一項老人醫療保險處方配藥承保而沒有可替代處方配藥承保, 如果您以後想聽力語言殘障人士請致電 TTY 要再參加老人醫療保險處方配藥計劃則可能 2048 需要支付延緩註冊罰款 有關後來參加老人 您在傳統老人醫療保險的承保開始時您便會自 醫療保險配藥計劃時延緩註冊罰款的詳細資訊請見第六章第 9 節 動退出第一保健惠康護理計劃 如對您對紐約州醫療補助福利有疑問, 請聯絡紐約州衛生署醫療補助計劃, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY , 服務時間週一至週五上午 8:30 至晚上 8:30, 週六上午 10:00 至下午 6:00 詢問加入另一項計劃或者回到傳統老人醫療保險將如何影響您如何獲得您的紐約州醫療補助承保 詢問加入另一項計劃或者回到傳統老人醫療保險將如何影響您如何獲得您的紐約州醫療補助承保 第 4 節 第 4.1 小節 一直到您的會員資格終止之前您都必須透過我們的計劃接受您的醫療服務與處方配藥 直到您的會員資格終止為止,您仍然是我們計劃的會員 如果您離開第一保健惠康護理計劃, 可能要等一段時間您的會員資格才能終止, 您新的老人醫療保險與醫療補助承保才能生效 ( 有關您新的承保何時開始,詳情可見第 2 節 ) 在此期間,您必須繼續透過我們的計劃獲得您的醫療護理與處方藥物 您應該繼續使用我們的網絡藥房來調劑您的處方,直到您在我們計劃的會員資格終止 通常,您的處方只有在網絡藥房配藥,包括透過我們的郵購配藥服務購買方可得到承保 如果您在您的會員資格終止的日期住進醫院,您的住院一般會得到我們計劃的承保,直到您出院為止 ( 即使您是在您的新醫療承保開始之後出院也是如此 ) 第 5 節 第 5.1 小節 某些情況下,第一保健惠康護理計劃必須終止您的會員資格 我們甚麼情況下必須終止您在本計劃的會員資格? 如果發生下列任何情況,第一保健惠康護理計劃都必須終止您在本計劃的會員資格: 如果您不再享有老人醫療保險 A 部份與 B 部份 如果您不再享有 醫療補助 如第一章第 2.1 小節所說明,我們的計劃只為同時符合老人醫療保險與醫療補助資格的人士提供 我們會協助您註冊參加您符合資格的其他計劃 在適用的情況下, 如果您不支付每月抵扣 (spend-down) 醫療付款

203 第十章終止您在本計劃的會員資格 186 如果您搬離了我們的服務地區 如果您連續 90 天身處本計劃的服務地區之外 o 如果您打算搬家或長期外出旅行, 您需要致電會員服務部瞭解您所要遷往或旅行的地方是否屬於我們計劃的服務地區 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您遭到監禁 ( 入獄 ) 如果您去世 如果您不是美國公民或在美國的合法居留者 如果您因為收入而必須支付 D 部份額外費用而您不予支付, 聯邦老人醫療保險會讓您退出計劃 在最近日曆年度使用紐約州衛生廳規定的評估工具進行全面評估時如果認定您不再符合資格接受安養院層級的護理 但是, 如果我們 ( 或者地方社會服務處 ) 同意終止服務將在後續六個月的時間內導致您符合資格接受安養院層級的護理, 您就不會被退出計劃 如果發生下列任何情況, 第一保健惠康護理計劃也有可能會終止您在本計劃的會員資格: 如果您有意作假或隱匿有關您的其他保險為您的處方配藥提供承保的資訊 如果您不支付適用的醫療抵扣費用 您故意不填寫遞交必要的同意書或資料釋出表格 如果您或您的家人在註冊參加我們的計劃時故意向我們提供不實資訊影響到您能否參加我們計劃的資格審定 ( 我們必須首先取得聯邦老人醫療保險的許可才能出於這一原因讓您離開我們的計劃 ) 如果您或您的家人持續表現惡劣,使我們難以為您及我們計劃的其他會員提供醫療護理 ( 我們必須首先取得聯邦老人醫療保險的許可才能出於這一原因讓您離開我們的計劃 ) 如果您讓別人用您的會員卡獲取醫療護理 ( 我們必須首先取得聯邦老人醫療保險的許可才能出於這一原因讓您離開我們的計劃 ) o 您到甚麼地方能夠得到更多資訊? 如果我們因為這一原因終止您的會員資格,聯邦老人醫療保險可能會將您的案子交由檢察總長進行調查 如果您有任何問題或者希望瞭解更多有關我們何時可以終止您的會員資格的資訊 : 您可以致電會員服務部 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 )

204 第十章終止您在本計劃的會員資格 187 第 5.2 小節 我們不得因為您與健康相關的任何問題要求您離開我們的計劃 第一保健惠康護理計劃不得因為與您的健康相關的任何原因要求您離開我們的計劃 如果發生這一情況您應該怎麼辦? 如果您覺得有人因為健康相關的原因要求您您離開我們的計劃,您應該致電聯邦老人醫療保險 MEDICARE( ) 求助 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 您每週七天每天 24 小時均可致電 第 5.3 小節 如果我們終止您在我們計劃的會員資格, 您有權投訴 如果我們終止您在我們計劃的會員資格,我們必須以書面方式告訴您我們終止您的會員資格的理由 我們還必須說明您如何就我們終止您會員資格的決定提出申訴或投訴 有關投訴的資訊,您亦可參見第九章第 11 節

205 第十一章法律通知 188 第十一章 法律通知

206 第十一章法律通知 189 第十一章法律通知 第 1 節 有關監管法規的通知 第 2 節 有關反對歧視的通知 第 3 節 有關老人醫療保險第二付款方代位權利的通知 第 4 節 隱私權保護通知

207 第十一章法律通知 190 第 1 節 有關監管法規的通知 許多法律均適用於本 承保證書,還有一些其他的規定由於是依法定要求制定, 因此亦可能適用 雖然本文件沒有載入這些法律並予以闡述, 但是卻可能會影響您的權利與義務 適用於本文件的主要法律是社會安全法案第十八條款和聯邦醫療保險及醫療補助服務中心 (CMS) 依據社會安全法案所頒佈的法規 此外, 美國聯邦其他法規以及在某些情況下您所居住州的州法也可能對本文件有監管職能 第 2 節 有關反對歧視的通知 我們不能因為個人的人種 種族 原國籍 膚色 宗教 性徵 性別 年齡 精神或身體殘障 健康狀況 費用申報經歷 過往的醫療記錄 遺傳基因資訊 可保性證據 或在服務地區內所處地理位置而實行歧視 所有像我們的計劃一樣提供老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃的機構均須執行聯邦反對歧視的法律, 包括 1964 年民權法案第六款 1973 年復健法案 1975 年年齡歧視法案 殘障美國人法案 可承擔健保法案第 1557 章節以及所有其他適用於獲得聯邦資助的機構的法律, 及其他任何由於任何其他原因適用的法律與規定 第 3 節 有關老人醫療保險第二付款方代位權利的通知 聯邦老人醫療保險不是老人醫療保險承保服務的主要付款人,我們有權利與責任追收其費用 根據聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS) 規則 42 CFR sections 與 諸條款,第一保健惠康護理計劃作為一家老人醫療保險 Medicare Advantage 機構,將行使與衛生部長依據 CMS 規章 42 CFR 章 411 項 B 分項至 D 分項的規定所行使的同樣的追收費用的權利, CMS 規章的這些規定如與任何州法不符,概以 CMS 的規定為準

208 第十一章法律通知 191 第 4 節 有關隱私權保護的通知 第一保健有關隱私權保護實施辦法的通知 本通知說明有關您的醫療資料將如何使用或披露, 以及您如何才能獲取這些資料 請仔細閱讀 本通知的生效日期是 2016 年 7 月 1 日 我們第一保健 ( 由第一保健公司 (Healthfrst, Inc.) 第一保健 PHSP 公司 (Healthfrst PHSP, Inc.) 第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 和保康長期保健公司 (Senior Health Partners, Inc.) 組成 ) 尊重您的健康資料的保密性, 並為保護您的資料盡職盡責 法律規定我們必須保護您健康資料的隱私權, 給您提供本通知並遵守本通知條款的規定 本通知解釋我們如何使用有關您的資料, 以及在何種情形下可以與他人共享該資料 本通知同時也要向您說明您作為本公司的尊貴客戶所享有的權利及如何行使這些權利 第一保健之所以給您寄來此通知, 是因為我們的記錄顯示您在我們這裡有個人或團體保單, 我們為您提供醫療與 / 或牙科福利 本通知適用於第一保健公司 (Healthfrst, Inc.) 第一保健 PHSP 公司 (Healthfrst PHSP, Inc.) 第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc.) 和保康長期保健公司 (Senior Health Partners, Inc.) 法律規定我們必須遵守本通知條款的規定, 直到我們取代它為止, 並且我們保留隨時更改本通知條款的權利 如果我們對我們的隱私保護措施作出重大更改, 我們會修訂隱私權保護通知並在更改後 60 天之內給按規定必須寄送新通知的所有人寄送新的通知 我們還會將本通知的任何重大更改張貼在我們第一保健公司的網站上 我們保留在新的通知生效日期前後將新的更動施用於我們所保存有關您的健康資訊的權利 我們每隔三年會通知我們的會員有關隱私權保護通知的可獲性以及如何獲得隱私權保護通知 第一保健參加醫療保險轉移和責任法 (Health Insurance Portability and Accountability Act) 之下的 有組織的醫療保健安排 (Organized Health Care Arrangement, 簡稱 OHCA) OHCA 是一項允許第一保健及本通知所涵蓋的醫院合作夥伴共享他們的病人或計劃會員的受保護健康資料 (Protected Health Information, 簡稱 PHI) 以促進參與機構的聯合運作的安排 參與此 OHCA 的機構可因治療需要 就治療獲得付款 行政目的 評估您所獲得的醫療護理的品質以及任何其他 OHCA 聯合醫療保健機構的運作, 在需要時相互使用及披露您的健康資訊 作為參與 OHCA 的一部份,OHCA 的涵蓋機構同意遵守與受保護健康資料有關 由涵蓋機構制訂或接受的本通知的條款 涵蓋機構包括 :Mount Sinai Health System Mount Sinai Hospital Mount Sinai Beth Israel Mount Sinai St. Luke s Mount Sinai West Roosevelt St. Barnabas Hospital Medisys Health Network Maimonides Medical Center Bronx Lebanon Hospital NYC Health & Hospitals The Brooklyn Hospital Center NorthWell Health Montefore Medical Center Stony Brook University Medical Center Interfaith Medical Center St. John s Episcopal Hospital SUNY-Downstate Medical Center/University Hospital of Brooklyn and NuHealth 組成 OHCA 的涵蓋機構散佈於大紐約地區各處 本通知適用於所有這些地點 當受保護健康資料對執行治療 付款或醫療護理的運作為必須時, 參加 OHCA 的涵蓋機構將相互共享該資料 組成 OHCA 的涵蓋機構可在其設施就使用或披露健康資訊各自制訂或維持不同的政策與程序 此外, 當所有組成 OHCA 的機構就與 OHCA 有關的活動使用本通知時, 它們在其機構提供服務時可使用具體與它

209 第十一章法律通知 192 們自己設施相關的通知 如果您有關於本通知任何部份有疑問或者您希望詳細瞭解 OHCA 涵蓋機構, 請聯絡隱私權保護辦公室, 電話號碼是 我們如何使用或分享資料 我們在本通知中提及 資料 或 健康資料 時, 我們指的是我們透過您的註冊申請表格直接或間接得到的資料, 諸如您的姓名 地址及其他個人數據資料 ; 您在與我們或我們的服務提供者往來過程中留下的資料, 諸如 : 病歷 醫療護理治療 處方 醫療護理費用申報及遭遇的情況 提出醫療服務要求與上訴或申訴等資料 ; 或者涉及您加入政府醫療保險計劃的資格或涉及您的保費支付問題的財務資訊 可以容許在無需徵得您的同意或授權的情況下使用和披露您的資料的情形以下是我們可使用和分享您的資料的方式 醫療護理服務提供者的治療目的 : 如果您的醫生提出要求, 為了您的治療, 我們可向您的醫生披露您的健康資料 ; 使用這些資料來幫助支付醫生與醫院遞交給我們要求付款的您的醫療賬單 ; 與您的醫生或醫院分享您的資料以幫助他們為您提供醫療護理服務 例如 : 如果您住在醫院, 我們可讓他們調閱您的醫生交給我們的任何病歷資料 我們可使用或與他人分享您的資料以幫助管理您的醫療護理 例如 : 我們可與您的醫生討論, 建議採用某項有益於改善您的健康的疾病管理或身心保健計劃 醫療護理付款 : 我們可能披露您的健康資訊以獲得保費 ; 為您的醫療賬單獲得或提供費用償付 ; 幫助醫院或醫生決定您的資格或承保 ; 為費用申報賬單管理和其他費用償付活動 ; 為審核醫療護理服務的醫療必需性 護理適當性或費用合理性 ; 為包括事前授權 事前認證及同步審查和回溯審查服務的使用審查活動 ; 以及將任何與收取保費或其他費用償付有關的受保護健康資料披露給消費者徵信機構 醫療護理服務的運作 : 我們可使用與披露您的健康資料來進行品質評估與改進的活動 ; 進行與醫療保險合約的簽訂 續延或更換相關的保險承銷或其他活動 ; 與幫助我們管理 規劃或發展業務運作的其他方分享您的資料 ; 授權業務合作單位進行數據整合 參與病案管理或護理協調 任何外部團體必須同意對資訊予以保護, 我們方可與他們共享您的資料, 而且我們被禁止為承銷目的而使用或披露您的遺傳資訊 某些情況下我們會向其他承保法人披露您的健康資料, 以協助接受您的健康資料的法人單位進行有限的醫療護理運作活動及有關醫療護理欺詐與濫用的合規督察活動 醫療護理服務 : 我們可使用或分享您的資料, 以便為您提供您可能感興趣的另類醫療與計劃或與健康相關的產品及服務等方面的資訊 例如 : 我們也許會給您寄送有關哮喘 糖尿病控制或健康管理計劃的資料 我們不會將您的資料出售給可能向您推銷其產品 / 服務的外部團體, 諸如出售目錄的公司等 我們可向我們的業務合作單位披露您的健康資料以便他們協助我方進行這些活動 交換健康資訊 : 我們可透過我們的 交換健康資訊, 以電子方式與我們參與 OHCA 的醫院和醫療服務提供者使用或共享您的資訊 此項資訊可能包括住院 出院和轉院通知 血壓指數 體重指數 門診摘要和化驗結果等門診和臨床資訊 我們可共享包括藥房配藥費用申報 醫療上遭遇的情況和護理品質差距的資訊 我們不會和任何不屬於 OHCA 的醫生診所 醫院 診所 化驗室或其他地點共享資訊

210 第十一章法律通知 193 根據法律規定 : 州及聯邦法律也可能要求我們向其他方釋出您的健康資料 我們可根據法律規定向美國衛生部 (U.S. Department of Health and Human Services) 聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Center for Medicare and Medicaid Services) 紐約州衛生廳與紐約市衛生局 地方社會服務處及紐約州檢察長辦公室等負責監管本公司的州或聯邦機構呈報資料 如遇下列情況, 我們亦可使用和披露您的健康資料 : 為管理本通知內描述的您的權利 有合法權利代表您行事的人 ( 您的個人代表 醫療法定代理人或合法監護人 ); 在認為存在嚴重的健康或安全威脅的情況下向公共衛生機構呈報資料 ; 向法庭或行政機構提供資料 ( 例如, 依據法庭命令 傳票或兒童保護令等 ); 向政府當局呈報涉及虐待兒童 對兒童疏於照料或家庭暴力的資料 ; 可出於執法目的呈報資料 ; 出於公共健康活動的需要分享資料 ; 出於政府特殊職能的需要分享資料, 這些職能包括軍事與退役軍人活動 國家安全與情報活動 以及總統及其他人的安全保護服務 ; 在有限的情況下用於研究的目的 ; 向驗屍官 醫事檢查員或殯葬主管提供有關死者的資料 ; 在有限的情況下向器官採集機構提供資料 ; 及 出於防止對您的健康或安全或其他人的健康或安全造成嚴重威脅的目的 必須在徵得您的同意或授權的情況下使用和披露您的資料的情形如果以上理由中有一項不適用於我們使用或披露您的健康資料的情形, 我們則必須在得到您的書面許可之後方可使用或披露您的健康資料 例如, 對於大部分心理治療記錄 ( 如果是由第一保健保存 ) 的使用與披露 用於市場營銷目的之受保護健康資料的使用與披露 以及構成受保護健康資料被出售的披露, 我們均須得到您的書面授權之後方可披露資料 如果您給予我們使用或披露您的個人健康資料的書面許可, 而後來改變了主意, 您可以隨時撤銷該書面許可 您的許可的撤銷將對我們所持有的您的所有健康資料有效, 除非我們已經依循您的授權付諸行動 您的權利以下所列是您在有關我們所持您的健康資料方面所擁有的權利 您可就有關您的健康資料向我們提出下列一項或多項書面要求 如果您是經由美國郵政之外的其他途徑收到本通知, 您有權要求將本通知郵寄一份給您 您也可以在我們的網站 查閱本通知 如您有權索取您的健康資料的複本 在有限的情況下, 我們未必一定要同意您的要求 ( 例如 : 心理治療記錄中所含有的資訊 ; 因合理預期即將進行民事 刑事或行政方面的訴訟而彙集或即將在此類訴訟中使用的資料 ; 以及須按聯邦有關生物製品與臨床化驗的法律辦理的資料 ) 在其他某些情況下, 我們可拒絕您要求查閱或獲取您的資料複本的要求 如果我們拒絕了您的要求, 我們會以書面形式通知您並給予您要求對此項拒絕進行複核的權利 您有權要求我們對如何在治療 付款或醫療護理運作方面使用或披露您的資料進行限制 您亦有權要求我們對被要求向您的家人或其他涉及您的醫療護理或您的醫療護理付款事項的人士提供的資料進行限制 雖然我們可能會遵照您的要求辦理, 但並無規定要求我們必須同意這些限制 如您有權向我們遞交特別說明, 指示我們如何給您寄送含有受保護健康資訊的計劃資料 例

211 第十一章法律通知 194 如 : 如果您認為如果我們以其他方式給您發送資料會使您受到傷害 ( 例如在涉及家庭糾紛或家庭暴力的情形下 ), 您可要求我們用特定的方式給您發送資料 ( 如經由美國郵政或傳真 ), 或者發送至特定的地址 我們將如前所述盡力滿足您的合理要求 即使您要求我們用其他方式與您通訊, 我們還是可能要向承保合約持有人提供有關費用方面的資訊 如您有權查閱我們保存在您的 指定卷宗 裡的資料並取得複本 指定卷宗是我們用來針對您的情況作出決定的一系列記錄, 包括註冊 付款 費用申報的裁決及病案管理記錄等 如您有權要求我們更改保存在您的指定卷宗內的資料 這些更改稱作修正 您的書面要求必須寫明提出要求的理由 如果修正的要求遭到拒絕, 我們會以書面形式告訴您, 並說明拒絕的理由 您有權以書面形式提出異議聲明 您有權收到您提出要求之前六 (6) 年期間我們對您的資料所作某些披露情況的詳細說明 沒有法律規定要求我們必須為您提供以下披露情況的詳細說明 : 2003 年 4 月 14 日以前的披露情況 ; 出於治療 付款與醫療護理運作的目的之披露情況 ; 向您本人 您的個人代表或經您本人授權所作的披露 ; 獲得許可的使用或披露所涉及的披露 ; 對參與您的護理的人士所作的披露, 或出於其他通知目的所作的披露 ; 出於國家安全或情報目的之披露 ; 向感化院 執法官員或保健監管機構所作的披露 ; 或 作為供研究 公共健康或醫療護理運作目的使用的有限資料系列部份內容所作的披露 如有受保護健康資料不安全的違規情況發生, 第一保健會通知您 行使您的權利如果您想要行使本通知中所說明的權利, 請於週一至週五上午 9 時至下午 5 時致電 發送電子郵件或寫信聯絡我們的隱私權保護辦公室 ( 見下文 ) 我們會為您提供必要的資料與表格供您填寫並寄回我們的隱私權保護辦公室 某些情況下我們可能要向您收取滿足您的要求所需要的費用 如果您對本通知或我們如何使用或分享資料有任何問題, 請聯絡第一保健隱私權保護辦公室 投訴如果您認為我們侵犯了您的隱私權, 您有權向我們或美國衛生部部長投訴 您可以給隱私權保護辦公室 ( 見下文 ) 打電話或寫信向我們投訴 我們不會因為您向我們或美國衛生部投訴而對您採取報復行動 : Healthfrst Privacy Ofce Ofce for Civil Rights PO Box 5183 U.S. Department of Health and Human Services New York, NY Jacob Javits Federal Building, Suite 3312 電話號碼 : New York, N.Y 電子信箱 :[email protected] 民權辦事處熱線電話 語音 :(800) ; 遠程文字傳輸專線 TDD: (800) 電子信箱 :[email protected] 網址 :

212 第十一章法律通知 195 第一保健公司 (HEALTHFIRST, INC.) 紐約州隱私權保護通知這是一份甚麼通知? 第一保健公司 (Healthfrst, Inc., 由第一保健 PHSP 公司 (Healthfrst PHSP, Inc.) 第一保健健保計劃公司 (Healthfrst Health Plan, Inc. ) 保康長期保健公司 (Senior Health Partners, Inc.) 與和第一保健保險公司 (Healthfrst Insurance Company, Inc.) 組成 ) 十分珍惜會員對我們的信任, 我們深知對我們所收集有關會員的非公開個人資訊實施保密措施的重要與敏感 我們向會員收集非公開個人資訊以有效管理我們的健保計劃並為我們健保計劃的會員提供醫療護理福利 保護此資訊是我們的最高優先事項, 我們很樂意與您分享我們的隱私權政策 甚麼叫 非公開個人資訊? 非公開個人資訊 (Non-public personal information, 簡稱 NPI) 指的是可辨識參加第一保健健保計劃 ( 例如兒童優惠保健計劃 (Child Health Plus) 第一保健老人醫療保險計劃 (Healthfrst Medicare Plan) 與第一保健保險公司 (Healthfrst Insurance Company, Inc.)) 人士的資訊, 該資訊與下列情況相關 : 個人在計劃中的註冊情況 個人參與計劃的情況 個人的身體或精神 / 行為健康狀況 為該人士提供醫療護理的情況或為該人士提供醫療護理的付費情況 NPI 不包括可以公開得到的資料或以籠統的形式予以記錄或提供, 不指明任何個人身份的資料 第一保健收集哪些類型的 NPI? 像所有其他的醫療護理計劃一樣, 在正常的業務過程中, 我們收集有關會員及其家人的下列各類 NPI 以便為您提供醫療護理服務 : - 經由資格核查與註冊申請及其他形式直接或間接從您那裡或從市 / 州政府機構獲得的資訊, 例如 : 姓名 地址 出生日期 社會安全號碼 婚姻狀況 附屬受保人資訊 財產與所得稅申報表 - 有關您與我們 我們的關聯醫療護理服務提供者或其他人士往來情況的資訊, 包括但不限於 : 上訴與申訴資訊 福利申報 保費付款歷史 醫療記錄與福利協調資訊 這也包括有關您的醫療福利計劃 您的醫療福利與健康風險評估的資訊 - 我們網站上有關您的活動的資訊 第一保健使用或向第三方披露哪些 NPI, 為甚麼? 除了法律許可的情況之外, 沒有您的書面授權我們不會向任何人披露 NPI 如果我們將來要這麼做, 我們會將此政策更動通知您, 並告知您有權指示我們不要作這樣的披露 任何時候您都可以告訴我們, 除了提供我們的產品或服務之外的關聯公司之外, 不要與其他關聯公司分享您的個人資訊 如果您希望行使您的退出選項, 或者逆轉您的以前的退出要求, 您需要提供下列資訊才能處理您的要求 : 您的姓名 出生日期和您的會員 ID 號碼 您可以使用下列任何方式提出要求或逆轉您的退出選擇 : - 給我們來電 給我們發電子郵件到 [email protected] - 將您的退出要求以書面形式郵寄到 Healthfrst Privacy Ofce PO Box 5183 New York, NY

213 第十一章法律通知 196 第一保健如何處理關涉到您個人健康資訊的 NPI? 除了法律許可的情況之外, 沒有您的書面授權, 第一保健不會披露您的任何非公開健康資訊 非公開健康資訊是我們保存的有關您的醫療護理的提供與付款的可辨識個人的資訊, 包括您的醫療記錄與申報付款資訊 依據法律, 第一保健獲准披露非公開健康資訊以便管理您的醫療護理福利, 包括 : 對醫療護理服務的要求予以授權 為服務費用申報付款 確保品質改進與保證措施得以實施 解決上訴或申訴問題及按照規定向適用的政府機構披露資訊 如果第一保健將來任何時候尋求以法律所不容許的任何方式披露您的非公開健康資訊, 在披露您的資訊之前我們會給您寄來一份特別的同意表格讓您填寫簽名 第一保健有關 NPI 保密與安全方面的政策是甚麼? 我們對關於您的 NPI 設有查閱權限, 只有那些需要瞭解該資訊以便為您提供服務的第一保健僱員方可查閱 我們持續採取符合聯邦與州規定的多種實體 電子和程序保障措施來保護您的 NPI 違反我們保密或安全政策的僱員會受到紀律處分, 最高可予解僱 條例第 169 條隱私權通知 [2007]

214 第十一章法律通知 197 反歧視通知 第一保健老人醫療保險計劃遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視 排斥或差別待遇任何人 第一保健老人醫療保險計劃 : 提供免費的協助與服務, 讓殘障人士能有效地與我們溝通, 例如 : 符合資質的手語翻譯員 其他形式的書面資訊 ( 大字印本 音頻 可獲取的電子形式與其他形式 ) 為主要語言不是英語的人士提供免費的語言服務, 例如 : 符合資質的口譯員 以其他語言書寫的資訊 如果您認為第一保健老人醫療保險計劃無法提供這些服務或因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而以另一種方式歧視, 您可以透過下列方式向申訴協調員或民權協調團隊提出申訴 如果您需要這些服務, 請聯絡我們的民權協調團隊 : 郵寄 : Healthfirst Medicare Plan, Member Services, P.O. Box 5165, New York, NY 電話 : ( 如需聽力語言殘障 TTY/TDD 服務, 請致電 ) 傳真 : 親自前來 : 100 Church Street, New York, NY 電子郵件 : 透過電子郵件遞交問題或申訴以聯絡第一保健, 網址是 您可以親自前來或以郵寄 傳真或電子郵件提出申訴 如果您需要提出申訴的協助, 我們的民權協調團隊會為您提供協助 您也可聯絡會員服務部, 電話號碼是 ( 如需聽力語言殘障 TTY/TDD 服務, 請致電 ), 他們會將您的疑慮交給反歧視申訴協調員 您也可以透過民權辦公室投訴網站 ( Office for Civil Rights Complaint Portal) 以電子方式向美國衛生部 (U.S. Department of Health and Human Services) 的民權辦公室 ( Office for Civil Rights) 提出民權投訴, 網址是 或者郵寄或打電話至 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC , ( 聽力語言殘障服務專線 TDD) 投訴表格可在 獲得 2017 HF Management Services, LLC H3359_GEN17_236ch RA 04/2017

215 第十一章法律通知 198 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al , TTY/TDD: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 , TTY/TDD: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اللغة العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم العناية بالعمالء )لخدمات الهاتف النصي/جهاز التواصل عن بعد للصم اتصل برقم (. 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 , TTY/TDD: 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните , телетайп: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero , TTY/TDD: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le , TTY/TDD: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele , TTY/TDD: אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט :TTY/TDD UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer , TTY/TDD: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa , TTY/TDD: দ ষ ট আকরণ: ষ যষ দ আপষ ব ল য কথ বলল ত হলল ষ ব ম ললয ভ র ষ বরয ক সহ য ত আপ র জ য উপলব ধ রলয ল গ হক সসব য (TTY/TDD পষ রলরব র জ য, ম বলর স কর ) ম বলর স কর KUJDES: Nëse flisni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në , TTY/TDD: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε , Γραφομηχανή τηλεφώνου (TTY) / Συσκευή τηλεπικοινωνιών για κωφούς (TDD): توجہ: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کسٹمر کير سے گفتگو کرنے کے لئے اس نمبر ) ( پر اور TTY/TDD کے لئے ) ( پر رابطہ کريں

216 第十二章重要用語界定 199 第十二章重要用語界定 門診手術中心 (Ambulatory Surgical Center) 門診手術中心是以專門為無需住院 並且在手術中心停留時間不超過 24 小時的病人提供門診手術服務為目的而營運的實體 上訴 (Appeal) 上訴是在您不同意我們有關拒絕健康護理服務或處方配藥承保要求或拒絕支付您已經接受服務或處方配藥費用的裁決的情況下採取的行動 如果您不同意我們終止您正在接受的服務的決定,您亦可提出上訴 例如,如果我們拒絕支付您認為自己應該得到的處方藥物 項目或服務的費用,您可以要求上訴 第九章對包括提出上訴時涉及的程序在內的有關上訴問題作出了說明 差額賬單 (Balance Billing) 指服務提供者 ( 例如醫生或醫院 ) 向病人開具超出本計劃容許分攤費用金額賬單 作為第一保健惠康護理計劃的會員,在接受我們的計劃所承保的服務時您只需支付我們計劃規定的分攤費用金額 我們不容許服務提供者開具超額賬單 (balance bill) 或向您收費超過您的計劃說您應該支付的分攤費用 福利期 (Beneft Period) 傳統老人醫療保險計算您使用醫院服務與專業護理設施 (SNF) 服務的方式 一個 福利期 從您去醫院或專業護理設施住院的第一天開始 該 福利期 在您連續 60 天沒有再接受醫院住院護理 ( 或專業護理設施住院的專業護理 ) 時結束 如果在一個福利期終止之後您再次前往醫院或專業護理設施,則開始一個新的福利期 福利期的數目沒有限制 原廠藥 (Brand Name Drug) 由原始研究與開發的藥廠生產與銷售的處方藥物 原廠藥與副廠版本的該藥物具有同樣的有效成份配方 但是副廠藥是由其他廠商生產與銷售, 並且只能在原廠藥的專利失效之後方可生產 災難承保階段 (Catastrophic Coverage Stage) - D 部份配藥福利的一個階段,在該階段,在您或其他符合條件代表您付款的個人與團體在承保年度內為您的承保藥物支付了 $5,000 之後,您為自己的藥物支付很低的定額手續費或共同保險 聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services,簡稱 CMS) 聯邦負責管理老人醫療保險的機構 第二章說明如何與 CMS 聯絡 共同保險 (Coinsurance) 在您付清了任何自付扣除金之後,作為對醫療服務或處方藥物的費用分攤,按照規定您可能必須支付的金額 共同必須保險一般以百分比的形式計算 ( 例如 20%) 投訴 (Complaint) 投訴 的正式名稱是 提出申訴 投訴程序只能用於某些類別的問題 這其中包括護理品質 等待時間與您所接受的客戶服務等相關的問題 請參見本界定目錄中的 申訴 (Grievance) 綜合門診復健設施 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,簡稱 CORF) 主要提供病後或傷後復健服務的設施,也提供其他各種服務,包括物理治療 社工或心理治療服務 呼吸系統疾病治療 職業治療與語言治療服務及居家環境評估服務等 定額手續費 (Copayment/Copay) 作為對醫生門診 醫院門診或處方配藥等醫療服務或醫療用品的費用分攤,按照規定您可能必須支付的金額 定額手續費一般是固定數額,而不是百分比 例如,醫生門診或處方配藥您可能要支付 $10 或 $20

217 第十二章重要用語界定 200 分攤費用 (Cost-sharing) 分攤費用指的是會員在接受藥物或服務時必須支付的數額 ( 這是在計劃每月保費之外的費用 ) 分攤費用包括下列三類付款的任何組合: (1) 計劃規定服務獲得承保之前會員必須支付的任何自付扣除金數額; (2) 在接受特定服務或藥物時計劃規定的任何固定的 定額手續費 (copayment) 數額;或 (3) 在接受特定服務或藥物時計劃規定的任何 共同保險 (coinsurance) 數額,亦即為服務或藥物支付的總金額的百分比 某些藥物如果您的醫生開具少於整月用量, 而您必須支付定額手續費, 也許可以適用 每天分攤費用費率 (daily cost sharing rate) 費用分攤層次 (Cost-sharing Tier) 本計劃 藥物目錄 上的每一種藥物都屬於四個費用分攤層次之一 一般來說,費用分攤層次越高,您為該藥物支付的費用也越高 承保裁決 (Coverage Determination) 對為您開具的處方藥物是否獲得計劃承保以及按照規定您應該為該處方藥物支付多少金額作出的裁決 一般來說,如果您持處方前往一家藥房,而該藥房告訴您該處方藥物您的計劃不予承保,這不是一種承保裁決 您必須致電或寫信給您的計劃要求對承保作出正式裁決 承保裁決在本手冊中稱作 承保決定 (coverage decisions) 第九章說明如何要求我們作出承保決定 承保藥物 (Covered Drugs) 是我們對我們的計劃所承保的所有處方藥物的用語 承保服務 (Covered Services) 我們用來指稱我們計劃承保的所有健康護理服務與用品的通用術語 可替代處方配藥承保 (Creditable Prescription Drug Coverage) - 預期平均至少相當於聯邦老人醫療保險處方配藥標準的處方配藥承保 ( 例如,僱主或工會提供的保險 ) 在符合老人醫療保險資格時有此類承保的人士一般均可保留該承保,如果他們後來決定參加老人醫療保險處方配藥承保也無需支付罰款 起居照顧護理 (Custodial Care) 起居照顧護理屬於個人護理,當您無須專業醫療護理或專業護士護理時由安養院 善終護理或其他設施提供 起居照顧護理屬於個人護理,可由不具備專業技能或未經專業培訓的人士提供,諸如幫助洗浴 穿衣 進食 臥床與起床 坐下或站起來 走動與如廁等日常生活中的活動 起居照顧護理可能還包括大多數人自己操作的保健相關護理,例如點眼藥水等 聯邦老人醫療保險不會支付起居照顧護理的費用 每天分攤費用費率 (Daily cost-sharing rate) 某些藥物如果您的醫生開具少於整月用量, 而您必須支付定額手續費, 也許可以適用 每天分攤費用費率 (daily cost sharing rate) 每天分攤費用費率是將定額手續費除以一個月用量的天數 舉例說明如下 : 如果您一個月用量的定額手續費是 $30, 而您的計劃一個月的用量分為 30 天, 那麼您的每天分攤費用費率便是每天 $1 就是說在您調劑處方時每天的用量您支付 $1 自付扣除金 (Deductible) 在我們的計劃開始付款之前您必須為醫療護理或處方配藥支付的金額 退出計劃 (Disenroll 或 Disenrollment) 終止您在我們計劃會員資格的程序 退出計劃可以是自願的 ( 出於您自己的選擇 ) 或非自願的 ( 不是出於您自己的選擇 ) 配發手續費 (Dispensing Fee) 每次配發一種承保藥物時所收取用以支付處方調劑手續費用的一項收費 配發手續費用來支付藥劑師準備與包裝處方藥物所花費的時間 符合雙重資格的人士 (Dual Eligible Individual) 同時符合資格享用老人醫療保險與醫療補助承保的人士

218 第十二章重要用語界定 201 長期使用的醫療器材 (Durable Medical Equipment, 簡稱 DME) 由您的醫生出於醫學理由醫囑使用的某些醫療器材 例子包括助行器 輪椅 拐杖 電動床墊系統 糖尿病用品 靜脈輸注泵 語音輸出裝置 氧氣裝置 噴霧器或由服務提供者醫囑在居家使用的醫院床 急診 (Emergency) 急診所指情況的是,您或其他任何對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命 失去肢體或失去肢體的功能 症狀可以是生病 受傷 劇痛或者急劇惡化的病情 急診護理 (Emergency Care) 屬於下列情況的承保服務: 1) 由符合資格提供急診護理的服務提供者提供,並且 2) 為治療 評估或穩定急診狀況所必需 承保證書與資料披露資訊 (Evidence of Coverage (EOC) and Disclosure Information) 指本文件以及您申請加入計劃時的表格及其他任何附件 附加條款 或自選的其他承保,其中對您的承保 我們應該怎麼做 以及您作為我們計劃會員所擁有的權利與應該做甚麼作出了說明 例外處理 (Exception) 承保決定的一個類別 如果得到核准, 該裁決會使您能夠獲得您的計劃贊助者 處方藥一覽表 上所沒有的藥物( 處方藥一覽表 例外處理), 或支付較低費用分攤層次的費用獲得非優惠藥物 ( 藥物層次例外處理 ) 如果您的計劃贊助者要求您先試用其他藥物然後再使用您所要求的藥物, 或該計劃對您所要求的藥物有數量或劑量限制, 您也可以要求作出例外處理 ( 處方藥一覽表 例外處理) 額外補助 (Extra Help) 聯邦老人醫療保險的一項計劃,幫助收入與經濟來源有限的人士支付其老人醫療保險處方配藥計劃費用,諸如保費 自付扣除金與共同保險等 副廠藥 (Generic Drug) 得到聯邦食品與藥物管理總署 (Food and Drug Administration, 簡稱 FDA) 核准為與原廠藥具有同樣有效成份的處方藥物 一般來說, 副廠藥 與原廠藥的作用完全相同,但是費用一般比較低廉 申訴 (Grievance) 您對我們或我們的網絡服務提供者或藥房提出的一種投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 家庭護理員 (Home Health Aide) 家庭護理員所提供的服務只是生活方面的照顧 ( 諸如洗浴 如廁 穿衣 或進行醫囑規定的鍛煉 ), 不需要執照護士或治療師的技能 家庭護理員沒有護士執照,也不提供治療 善終護理 (Hospice) 會員如果只有 6 個月或更短的時間可活即有權選擇善終護理服務 我們,即您的計劃,必須為您提供您的地理區劃內善終設施的名單 如果您選擇善終護理並繼續支付保費,您就仍然是我們計劃的會員 您仍然可以得到所有醫療上所必需的服務以及我們所提供的附加福利 善終護理將提供針對您的狀況的特殊治療 院留醫 (Hospital Inpatient Stay) 您正式住入醫院以獲得專業醫療服務的留居 即使您已經在醫院留醫一夜,您可能仍然被視為 門診病人 根據收入狀況調整後的每月額外保費金額 (Income Related Monthly Adjustment Amount, 簡稱 IRMAA) 如果你的收入高於某些限制, 那麼除了您的計劃保費之外您還必須支付根據收入狀況調整後的

219 第十二章重要用語界定 202 每月額外保費金額 例如, 單身人士收入如果高於 $85,000, 結婚夫妻收入如果高於 $170,000 則必須支 付較高的老人醫療保險 B 部份 ( 醫療保險 ) 與老人醫療保險處方配藥承保保費金額 此項額外金額稱作根據 收入狀況調整後的每月額外保費金額 享有老人醫療保險的人當中只有不到 5% 的人受到影響, 所以大多數人都無需支付較高的保費 初始承保限額 (Initial Coverage Limit) 初始承保階段承保的最高限額 初始承保階段 (Initial Coverage Stage) 這是在您支付了自付扣除金之後,包括年度之內您自己支付及我們的計劃為您支付的數額在內的您的配藥費用總額尚未達到 $3,750 之前的階段 初始註冊期 (Initial Enrollment Period) 在您首次符合資格參加老人醫療保險時您可以註冊參加聯邦老人醫療保險 A 部份及 B 部份的時段 例如,如果您是在年滿 65 歲的時候符合資格參加聯邦老人醫療保險 B 部份,您的初始註冊期是一個七個月的時段,從您年滿 65 歲月份之前的三個月開始,包括您年滿 65 歲的月份,到您年滿 65 歲月份之後三個月終止 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 或 藥物目錄 (List of Covered Drugs (Formulary or Drug List)) 本計劃承保的處方藥物目錄 本目錄上的藥物是我們計劃在醫生與藥劑師的幫助下選出來的 目錄既包括原廠藥,也包括副廠藥 低收入補貼 (Low Income Subsidy)) 參見 額外補助 自付費用最高限額 (Maximum Out-of-Pocket Amount) 是日曆年度期間您為 A 部份與 B 部份承保服務所自行支付的費用最高數額 您為計劃保費 老人醫療保險 A 部份保費與 B 部份保費與處方配藥支付的數額不能計入您的自付費用最高限額 ( 請注意:由於我們的會員還同時得到醫療補助援助,因此很少會有幾個會員會達到自付費用最高限額 ) 有關您的自付費用最高限額的詳細資訊請見第四章第 1.2 小節 醫療補助 ( 或醫療援助 ) (Medicaid or Medical Assistance) 是聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入低 經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 各州的醫療補助計劃不盡相同,但是如果您同時符合老人醫療保險與醫療補助的資格, 則您的大部份健康護理費用都會獲得承保 有關如何與您所在州醫療補助計劃聯絡的資訊請見第二章第 6 節 藥物用途為醫學上所接受的引證 (Medically Accepted Indication) 一種藥物的用途得到聯邦食品與藥物管理總署 (FDA) 核准或得到某些參考書的支持 有關藥物用途為醫學上所接受的引證,詳細資訊請參見第五章第 3 節 醫療上所必需 (Medically Necessary) 為預防 診斷或治療您的病症所必需並符合醫學實踐公認標準的服務 用品或藥物 聯邦老人醫療保險 (Medicare) 聯邦專門為年滿 65 歲或以上的人士 65 歲以下身有某些殘障的人士以及患有末期腎病 ( 一般是患有永久腎衰竭需要腎臟透析或腎臟移植 ) 的人士提供的醫療保險計劃 享有老人醫療保險的人士可以透過傳統老人醫療保險 老人醫療保險護理費用公平償付計劃 (Medicare Cost Plan) 及耆老全面福利計劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, 簡稱 PACE) 或老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃獲得他們的老人醫療保險醫療承保 老人醫療保險 Medicare Advantage (MA) 計劃 (Medicare Advantage (MA) Plan) 有時也稱作老人醫療保險 C 部份 與聯邦老人醫療保險簽約的私營公司提供的一種計劃,為您提供所有的老人醫療保險 A 部份與 B 部份福利 老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃可以是管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 (HMO) 優選醫生計劃 (PPO) 私營按服務收費計劃 (PFFS) 或老人醫療保險醫療費用儲蓄賬戶 (Medicare Medical Savings

220 第十二章重要用語界定 203 Account,簡稱 MSA) 計劃 如果您註冊參加老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃,老人醫療保險的服務則會經由該計劃承保,而不是在傳統老人醫療保險名下付款 大多數情況下,老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃也提供老人醫療保險 D 部份 ( 處方配藥承保 ) 這些計劃稱作 提供處方配藥承保的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 (Medicare Advantage Plans with Prescription Drug Coverage) 除患有末期腎病者之外 ( 除非適用某些例外情況 ),享有老人醫療保險 A 部份與 B 部份的人均符合資格參加其居住地區提供的任何老人醫療保險健保計劃 老人醫療保險承保缺口折扣計劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 為到達承保缺口而又沒有獲得 額外補助 (Extra Help) 的 D 部份計劃會員提供大多數 D 部份承保原廠藥折扣的計劃 折扣根據聯邦政府與某些製藥廠商達成的協議提供 由於這一原因,大多數但不是全部原廠藥都有折扣 聯邦老人醫療保險承保的服務 (Medicare-Covered Services) 聯邦老人醫療保險 A 部份與 B 部份所承保的服務 所有的老人醫療保險健保計劃,包括我們的計劃,都必須承保聯邦老人醫療保險 A 部份與 B 部份所承保的所有服務 老人醫療保險健保計劃 (Medicare Health Plan) 老人醫療保險健保計劃是與聯邦老人醫療保險簽約的私營公司提供的一種計劃,為享有老人醫療保險並註冊參加計劃的人提供所有的 A 部份與 B 部份福利 此一用語涵蓋老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 老人醫療保險護理費用公平償付計劃 (Medicare Cost Plan) 示範 / 試驗計劃 (Demonstration/Pilot Programs) 及耆老全面福利計劃 (Program of All- Inclusive Care for the Elderly, 簡稱 PACE) 老人醫療保險處方配藥 (D 部份 ) 承保 (Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D)) 幫助支付老人醫療保險 A 部份或 B 部份不予承保的門診處方配藥 免疫注射 生物製品及某些用品費用的保險 老人醫療保險補缺保險 ( 老人醫療保險輔助保險 ) ( Medigap (Medicare Supplement Insurance) Policy) 私營保險公司出售的老人醫療保險輔助保險,旨在填補傳統老人醫療保險的承保 缺口 Medigap 保險只能與傳統老人醫療保險計劃同時使用 ( 老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃不是 Medigap 輔助保險 ) 會員 ( 又稱 我們計劃的會員 或 計劃會員 ) (Member (Member of our Plan, 或 Plan Member)) 有資格獲得老人醫療保險承保服務 參加了我們的計劃的人士,其參加本計劃的申請已獲得聯邦老人醫療保險及醫療補助服務中心 (CMS) 確認 會員服務部 (Member Services) 我們計劃的一個部門, 專門負責回答您有關會員資格 福利 申訴與上訴等方面的問題 有關如何聯絡會員服務部, 詳情請參見第二章 網絡藥房 (Network Pharmacy) 網絡藥房是我們計劃的會員能夠從那裡取得處方配藥福利的藥房 我們之所以稱之為 網絡藥房, 是因為他們與我們的計劃簽有合約 大多數情況下, 您的處方藥物只有到我們的網絡藥房購買方可獲得承保 網絡內服務提供者 (Network Provider) 服務提供者 是我們對獲得聯邦老人醫療保險與州政府頒發執照或認證,提供醫療護理服務的醫生 其他醫療護理專業人士 醫院及其他保健護理設施的統稱 如果他們與我們的計劃簽訂協議,接受我們的付款作為全部付款, 在某些情況下為我們計劃的會員協調以及提供承保服務, 我們便稱他們為 網絡內服務提供者 我們的計劃向網絡內服務提供者支付費用,其根據是與這些服務提供者簽訂的協議,或者如果這些服務提供者同意為您提供計劃承保服務 網絡內服務提供者亦可稱作 計劃的服務提供者

221 第十二章重要用語界定 204 機構裁決 (Organization Determination) 如果一家老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃對用品或服務是否獲得承保或者您應該為承保用品或服務支付多少費用作出決定, 這便是作出機構裁決 機構裁決在本手冊中也稱作 承保決定 (coverage decisions) 第九章說明如何要求我們作出承保決定 原版老人醫療保險 ( 傳統老人醫療保險或按服務收費的老人醫療保險 ) (Original Medicare (Traditional Medicare or Fee-for-service Medicare)) 傳統老人醫療保險由政府提供,而不是由老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃與處方配藥計劃所提供 在傳統老人醫療保險,老人醫療保險的服務透過向醫生 醫院與其他醫療護理服務提供者支付國會規定的付款數額予以承保 您可以到任何接受老人醫療保險的醫生 醫院或其他醫療護理服務提供者處就診 您必須支付自付扣除金 聯邦老人醫療保險支付該計劃核准費用中其應該支付的份額, 您則支付您自己應該分攤的份額 傳統老人醫療保險有兩個部份組成: A 部份 ( 醫院保險 ) 與 B 部份 ( 醫療保險 ), 在全美各地均有提供 網絡外藥房 (Out-of-Network Pharmacy) 我們的計劃與其沒有合約, 也沒有安排其為我們計劃的會員協調或提供承保藥物的藥房 如本 承保證書 所說明, 除非符合某些條件, 否則您從網絡外藥房購買的藥物大多數不會獲得我們計劃的承保 網絡外服務提供者 (Out-of-Network Provider) 或網絡外設施 (Out-of-Network Facility) 我們沒有安排其為我們計劃的會員協調或提供承保服務的服務提供者或設施 網絡外服務提供者是沒有為我們的計劃所僱用 擁有或經營,或者沒有與我們簽約為您提供承保服務的服務提供者 有關如何使用網絡外的服務提供者或設施在本手冊第三章說明 自付費用 (Out-of-Pocket Costs) 見上文有關 費用分攤 (cost-sharing) 的界定 會員按照規定必須為服務或藥物分攤部份費用,亦稱作會員的 自付 費用規定 耆老全面護理計劃 (PACE plan) 耆老全面護理計劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly,簡稱 PACE) 將醫療 社工 與長期護理服務合而為一,專為身體虛弱的人士提供,幫助他們保持獨立,讓他們能夠在獲得所需要的優質護理得到情況下儘可能延長留在社區生活的時間 ( 而不是過早住進安養院 ) 註冊參加 PACE 計劃的人透過該計劃接受老人醫療保險與醫療補助的福利 C 部份 (Part C) 見 老人醫療保險 Medicare Advantage ( 簡稱 MA) 計劃 條目 D 部份 (Part D) 自願參加的處方配藥福利計劃 ( 為了參考方便, 我們在提到處方配藥福利計劃時將其稱作 D 部份 ) D 部份藥物 (Part D Drugs) 可以獲得 D 部份承保的藥物 我們可能提供,也可能不提供所有的 D 部份藥物 ( 如要瞭解承保藥物的具體目錄,請參見您的 處方藥一覽表 ) 某項類別的藥物被國會特別排除在外,不能由 D 部份承保 D 部份延緩註冊罰款 (Part D Late Enrollment Penalty) 如果您連續 63 天或以上沒有可替代承保 ( 預期平均支付至少相當于老人醫療保險標準處方配藥承保的承保 ), 您每月的老人醫療保險處方配藥承保保費需要額外增加的數額 以後只要您有老人醫療保險配藥計劃, 您就要一直支付該較高的金額 有一些例外 例如, 如果您獲得聯邦老人醫療保險的 額外補助 用以支付您的處方配藥計劃費用, 您就不需要支付延緩註冊罰款 如果您曾失去您的低收入補貼 ( 額外補助 ), 如果您曾連續 63 天或以上沒有可替代處方配藥承保, 您可能需要支付 D 部份每月延緩註冊罰款 保費 (Premium) 為了得到醫療或處方配藥承保須定期向聯邦老人醫療保險 保險公司或醫療護理計劃支付的款項

222 第十二章重要用語界定 205 主治醫生 (Primary Care Provider,簡稱 PCP) 您的主治醫生是您在遇到大多數健康問題時首先去看的醫生或其他服務提供者 該醫生需確保您得到您所需要的護理,讓您保持健康 該醫生也可能會與其他醫生與醫療護理服務提供者商討有關您的醫療護理的問題並將您轉介到這些醫生處就診 在許多老人醫療保險健保計劃,您必須先看您的主治醫生,而後才能看其他的醫療服務提供者 有關主治醫生的資訊請見第三章第 2.1 小節 事前授權 (Prior Authorization) 得到事前核准以獲得服務或可能列入或可能沒有列入我們的 處方藥一覽表 的某些藥物 某些網絡內的醫療服務只有在您的醫生或其他網絡內的服務提供者獲得我們計劃 事前授權 的情況下方可獲得承保 需要事前授權的承保服務在第四章的福利圖表中作了標注 某些藥物只有在您的醫生或其他網絡服務提供者獲得我們的 事前授權 的情況下方可獲得承保 需要事前授權的承保藥物在 處方藥一覽表 中註明 義具與矯形用具 (Prosthetics and Orthotics) 這些是由您的醫生或其他醫療護理服務提供者所指定配給的醫療器材 承保項目包括但不限於手臂 背脊與頸項撐架 假肢 假眼及需要用以取代人體內部部位或功能的裝置,包括造口用品與腸道吸收和不經腸道吸收的營養治療等 品質改進組織 (Quality Improvement Organization, 簡稱 QIO) 由聯邦政府聘用的執業醫生及其他保健護理專家組成的小組, 負責檢查與改進為老人醫療保險病人提供的醫療護理服務 有關如何與您所在州的品質改進組織聯絡的資訊請見第二章第 4 節 數量限制 (Quantity Limits) 出於品質 安全 或用藥等原因而設計,用以限制某些藥物的使用的管理手段 限制針對的可能是每次處方我們所承保的數量或一定時間之內的數量 復健服務 (Rehabilitation Services) 這些服務包括物理治療 心臟護理 語言治療及職業治療 服務地區 (Service Area) 在以居住地為依據對會員投保設限的情況下,健保計劃接受會員的地理區劃 對於限制您可以使用哪些醫生與醫院的計劃來說,這一般也是您可以獲取常規 ( 非急診 ) 服務的地區 如果您永久遷出計劃的服務地區,該計劃則可將您退保 專業護理設施 ( 簡稱 SNF) 護理 (Skilled Nursing Facility (SNF) Care) 在專業護理設施每天不間斷提供的專業護士護理與復健服務 專業護理設施護理的例子包括只能由註冊護士或醫生施行的物理治療或靜脈注射等 特殊需要計劃 (Special Needs Plan) 這是一種特殊類別的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃,為同時享有老人醫療保險與醫療補助的人士或者住在安養院,或患有某些慢性醫療症狀的人士提供偏重某些方面的特別健康護理 循序用藥 (Step Therapy) 一種用藥管理手段,規定您必須先試用另外一種藥物來治療您的症狀,然後我們才能承保您的醫生當初開處方的藥物 社安生活補助 (Supplemental Security Income,簡稱 SSI) 社會安全局每月向收入與經濟來源有限的殘障 目盲或 65 歲及以上人士支付的福利 SSI 福利並非社會安全福利 緊急護理服務 (Urgently Needed Services) 緊急護理服務是為了治療需要立即進行醫療護理的非急診 沒有預見到的病症 傷痛或狀況而提供的護理服務 緊急護理服務可以由網絡內的服務提供者提供,但在網絡內的服務提供者暫時無法找到或者無法前往的情況下,可由網絡外的服務提供者提供

223 第十二章重要用語界定 206 緊急護理服務 (Urgently Needed Services) 在遇有不屬於急診 沒有預見到的病症 傷痛或狀況需 要立即進行醫療護理的情況下提供 緊急護理服務應由網絡內的服務提供者提供,但在網絡內的服務提供者暫時無法找到或者無法前往的情況下,可由網絡外的服務提供者提供

224 第一保健惠康護理計劃 (Healthfrst CompleteCare) 會員服務部 聯絡方式 會員服務部 聯絡資訊 致電 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部還可以為不能講英語的人士提供免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 寫信寄到: 網址 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 Healthfrst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY [email protected] 紐約州健康保險資訊 諮詢與協助計劃 ( 簡稱 HIICAP) HIICAP 是從聯邦政府取得報酬,專門為享有老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 聯絡方式 會員服務部 聯絡資訊 致電 寫信寄到 網址 週一至週五每天上午八時至下午五時紐約市: New York City Department for the Aging Ofce of Public Afairs 2 Lafayette Street New York, NY 拿索郡: Nassau County Department of Senior Citizen Afairs 60 Charles Lindbergh Boulevard, Suite #260 Uniondale, NY [email protected]