65P 2015 ANOC EOC Chinese

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1 第一保健 老人醫療保險 提供的第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) Healthfirst 65 Plus Plan (HMO) 2015 年度福利更動通告 您目前註冊參加的是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 明年本計劃的費用與福利將會有一些更動 本手冊將告訴您有哪些更動 您有 10 月 15 日到 12 月 7 日的時段可以更改您明年的老人醫療保險承保 其他資料來源 本資訊有其他語言版本供免費索取 更多資訊請聯絡我們的會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障人士請致電 TDD/TTY ) 每週營業七天,每天上午 8 時至下午 8 時 會員服務部可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call ). Hurs are 7 days a week frm 8am t 8pm. Member Services has free language interpreter services available fr nn-english speakers. Esta infrmación está dispnible en frma gratuita en trs idimas. Pr favr, cmuníquese cn nuestr númer de Servicis a ls Miembrs al para btener más infrmación. (Ls usuaris de TDD/TTY deben llamar al ). El hrari de atención incluye ls 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicis a ls Miembrs dispne de servicis gratuits de nterpretación de idimas para las persnas que n hablan inglés. 本資訊亦可以其他形式提供, 包括西班牙語 中文與盲文譯本和大字印本等 如果您需要以其他形式或語言提供計劃資訊, 請用上列電話號碼聯絡與會員服務部聯絡 關於第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) (Healthfirst 65 Plus Plan (HMO)) 第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州醫療補助計劃簽有合約的管理式保健計劃 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 在本手冊中如果提到 我們 或 我們的,指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) Frm CMS ANOC/EOC OMB Apprval (Apprved 03/2014) H3359_LGL15_01ch 001 Accepted

2 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 2 考慮您明年的老人醫療保險承保 每年秋季,聯邦老人醫療保險會容許您在年度註冊期更換您的老人醫療保險保健與配藥承保 重要的是,您現在應該檢查一下您的承保,確保明年還能滿足您的需要 您需要做的重要事項: 檢查一下我們的福利與費用的更動情況,看看這些更動是否會影響到您 這些更動是否影響到您所使用的服務? 重要的是,您應該檢查一下福利與費用的更動情況,確保這些福利與費用明年對您仍然可行 請看第一部份與第二部份有關您的計劃的福利與費用更動情況的資訊 檢查一下我們的處方配藥承保的更動情況,看看這些更動是否會影響到您 您的藥物是否仍然得到承保? 它們是否挪到了其他藥物層次? 您是否仍然可以到同一家藥房去配藥? 重要的是,您應該檢查一下更動情況,確保我們的配藥承保明年對您仍然可行 請看第一部份有關我們處方配藥承保更動情況的資訊 檢查一下您的醫生與其他服務提供者明年是否還會留在我們的網絡?您的醫生還在我們的網絡嗎? 您所使用的醫院或其他服務提供者呢? 請看第一部份有關我們的醫生名冊 / 藥房指南的資訊 考慮一下您在本計劃的總體費用情況 您自己要為各種服務與您常用的藥物支付多少? 您要支付多少保費? 您要支付的費用總額與其他老人醫療保險承保選擇相比較是高還是低? 考慮一下您如果留在我們的計劃是否會覺得滿意? 如果您打算留在第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) : 如果您明年想要留在我們的計劃,那麼很簡單 - 您不需要採取任何行動 如果到 12 月 7 日還沒有作出任何更改,您將自動註冊留在我們的計劃 如果您決定要轉換計劃: 如果您確定其他承保能夠更好地滿足您的需要,您可以在 10 月 15 日至 12 月 7 日之間轉換計劃 如果您轉到新的計劃,您新的承保將在 2015 年 1 月 1 日開始 如要瞭解有關您的選擇的詳細情況,請參見 3.2 小節

3 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 年重要費用概覽 下列圖表對在幾個重要方面對第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2014 年與 2015 年的費用作了對比 請注意,這只是更動情況的摘要 重要的是您要閱讀本 福利更動通告 的其他部份,並查看所附的 承保證書 (Evidence f Cverage),瞭解其他福利或費用的更動是否影響到您 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 計劃月費 * * 您的保費可能高於或低於此一數額 詳情請見第 1.1 小節 自付費用最高限額這是您為 A 部份與 B 部份承保服務支付的最高限額 ( 詳情請見第 1.2 小節 ) 醫生診所就診 $0 $0 $6,700 $6,700 主治醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 專科醫生門診:每次門診 $20 定額手續費 主治醫生門診:每次門診 $0 定額手續費 專科醫生門診:每次門診 $30 定額手續費 醫院住院包括住院重症護理 住院復健護理及其他醫院住院服務 醫院住院護理從您根據醫囑被正式收進醫院之日開始 您出院的前一天是您住院的最後一天 D 部份處方配藥承保 ( 詳情請見第 1.6 小節 ) 第 1 至 7 天每天 $250 第 8 至 90 天每天 $0 額外住院天數沒有限制 ( 根據是否為醫療上所必需 ) 自付扣除金 (Deductible): $0 初始承保階段定額手續費: 藥物第一層次: - $0 定額手續費藥物第二層次: - $45 定額手續費藥物第三層次: - $90 定額手續費藥物第四層次: - 33% 共同保險 第 1 至 6 天每天 $289 第 7 至 90 天每天 $0 額外住院天數沒有限制 ( 根據是否為醫療上所必需 ) 自付扣除金 (Deductible): $0 初始承保階段定額手續費: 藥物第一層次: - $0 定額手續費藥物第二層次: - $10 定額手續費藥物第三層次: - $45 定額手續費藥物第四層次: - $95 定額手續費藥物第五層次: - 33% 共同保險

4 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 年度福利更動通告 目 錄 考慮您明年的老人醫療保險承保 重要費用概覽... 3 第一部份:明年福利與費用的更動情況... 5 第 1.1 小節月費更動情況... 5 第 1.2 小節您的自付費用最高限額更動情況... 5 第 1.3 小節服務提供者網絡更動情況... 6 第 1.4 小節藥房網絡更動情況... 6 第 1.5 小節醫療服務福利與費用更動情況... 6 第 1.6 小節 D 部份處方配藥承保更動情況... 8 第二部份:其他更動 第三部份:決定選擇哪一項計劃 第 3.1 小節如果您想要留在第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 第 3.2 小節如果您想要轉換計劃 第四部份:轉換計劃的截止日期 第五部份:免費提供有關老人醫療保險諮詢的計劃 第六部份:幫助支付處方配藥費用的計劃 第七部份:您有甚麼問題嗎? 第 7.1 小節如何向第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 求助 第 7.2 小節如何向聯邦老人醫療保險求助... 14

5 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 5 第一部份 明年福利與費用的更動情況 第 1.1 小節 月費更動情況 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 月費 $0 $0 ( 您必須繼續支付您的老人醫療保險 B 部份的保費 ) 如果您必須支付延緩註冊罰款,您每月的計劃保費會較高 如果您收入較高,您每月可能要為您的老人醫療保險處方配藥承保直接向政府支付額外的數額 如果您獲得 額外補助 支付您的處方配藥費用,您的每月計劃保費將會較低 第 1.2 小節 您的自付費用最高限額更動情況 為了保護您,聯邦老人醫療保險規定所有保健計劃都要對您在年度之內自己應該支付多少設定限額 此項限制稱作 自付費用最高限額 如果您達到了自付費用的最高限額,在年度剩餘時間內您一般無需再為 A 部份與 B 部份承保服務支付任何自付費用 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 自付費用最高限額 獲得承保的醫療服務,您所支付的費用 ( 諸如定額手續費等 ) 亦可計入您的最高自付費用總額 您為處方藥物支付的費用不能計入您的自付費用最高限額 $6,700 $6,700 您為 A 部份與 B 部份承保服務支付了 $6,700 自付費用之後,該日曆年度的剩餘時日中 A 部份與 B 部份承保的服務您無需付費

6 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 6 第 1.3 小節 服務提供者網絡更動情況 明年我們的醫生網絡也有更動 最新的醫生名冊 / 藥房指南可在我們的網站上查到,網址是 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生名冊 / 藥房指南 請查看一下 2015 年的醫生名冊 / 藥房指南,瞭解您的服務提供者是否屬於我們的網絡 重要的是您要知道, 年度之內我們可能會對作為您的計劃組成部份的醫院 醫生與專科醫生 ( 醫療護理服務提供者 ) 作出更動 您的醫療服務護理服務提供者可能會出於種種原因離開您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生真的離開您的計劃, 您會有如下概要說明的某些權利與保障 : 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動, 但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務 只要有可能, 我們會提前至少 30 天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃, 讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求 如果您仍然在接受治療, 您有權要求, 而我們則會與您協力確保, 您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者, 或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理 第 1.4 小節 藥房網絡更動情況 您為處方藥物支付的數額可能要看您是在哪一家藥房配藥 老人醫療保險配藥計劃有藥房網絡 大多數情況下, 您的處方藥物只有到我們的網絡藥房配藥方可獲得承保 明年我們的藥房網絡有所更動 最新的醫生名冊 / 藥房指南可在我們的網站上查到,網址是 您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生名冊 / 藥房指南 請查看一下 2015 年的醫生名冊 / 藥房指南,瞭解哪些藥房屬於我們的網絡 第 1.5 小節 您的醫療服務福利與費用更動情況 明年我們將更動某些醫療服務的承保 下文的資訊對這些更動作了說明 有關這些服務的承保與費用,詳情請見您 2015 年 承保證書 (Evidence f Cverage) 的第四章 醫療福利圖表 ( 甚麼獲得承保及您應該支付多少費用 )

7 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 7 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 醫院住院服務第 1 至第 7 天每天 $250, 第 8 至第 90 天, 每天 $0, 如屬醫療上所必需, 額外天數沒有限制 $0 精神病院住院服務第 1 至第 6 天每天 $245, 第 7 至第 190 天每天 $0 第 1 至第 6 天每天 $289, 第 7 至第 90 天, 每天 $0, 如屬醫療上所必需, 額外天數沒有限制 $0 第 1 至第 6 天每天 $254, 第 7 至第 190 天每天 $0 專業護理設施 (SNF) 護理 第 1 至第 20 天每天 $25, 第 21 至第 30 天每天 $152, 第 31 至第 100 天每天 $0 第 1 至第 20 天每天 $0, 第 21 至第 100 天每天 $ 職能治療 / 物理治療 / 語言治療 $25 定額手續費 $40 定額手續費 專科醫生門診 $20 定額手續費 $30 定額手續費 其他醫療護理服務 $20 定額手續費 $30 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的眼睛檢查 聯邦老人醫療保險承保的聽覺檢查 $0 至 $20 定額手續費 $0 至 $30 定額手續費 $20 定額手續費 $30 定額手續費 例行聽覺檢查 $20 定額手續費 $30 定額手續費

8 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 8 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 眼鏡 針灸 如果從服務提供者自己的供應商品中選擇本計劃專有眼鏡架系列之外的眼鏡架或隱形眼鏡則有 $125 零售貼現 時尚系列眼鏡架 (Fashin Frames): $0 定額手續費設計師系列眼鏡架 (Designer Frames): $0 定額手續費特級系列眼鏡架 (Premier Frames): $0 定額手續費 $0 定額手續費 ( 每年最多四 (4) 次門診 ) 如果從服務提供者自己的供應商品中選擇本計劃專有眼鏡架系列之外的眼鏡架或隱形眼鏡則有 $100 零售貼現 時尚系列眼鏡架 (Fashin Frames): $0 定額手續費設計師系列眼鏡架 (Designer Frames): $20 定額手續費特級系列眼鏡架 (Premier Frames): $45 定額手續費 有關眼鏡檔次昇級及費用分攤方面的詳細資訊請參見承保證書第四章 $0 定額手續費 ( 每年最多六 (6) 次門診 ) 第 1.6 小節 D 部份處方配藥承保更動情況 本計劃 D 部份藥物承保基本規則的更動 從 2015 年 1 月 1 日開始生效, 為您開具處方者必須接受聯邦老人醫療保險或者向聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 ( 簡稱 CMS) 呈交文件顯示其有資格開具處方 對我們的藥物目錄所作的更動 我們的承保藥物目錄稱作 處方藥一覽表 (Frmulary) 或 藥物目錄 (Drug List) 我們在本信封內給您寄來了一份我們的藥物目錄 我們對我們的藥物目錄作出了更動,其中包括對我們所承保藥物的更動及適用於我們對某些藥物承保的限制等方面的更動 請查看一下藥物目錄,確保您的藥物明年能夠得到承保,並瞭解是否有任何限制 如果您受到藥物更動的影響,您可以: 與您的醫生 ( 或其他開具處方的人 ) 一起要求本計劃作出例外處理,承保該藥物

9 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 9 如要瞭解您應該如何要求作出例外處理,請見您的 承保證書 第九章 ( 如果您有問題或需要投訴怎麼辦?( 承保裁決 上訴 投訴 )) 或致電會員服務部 尋找我們承保的其他藥物 您可以致電會員服務部索取治療同樣症狀的承保藥物目錄 某些情況下,我們會承保一次性臨時供應 ( 如要瞭解您何時能夠獲得臨時供應以及如何提出要求,請見 承保證書 第五章第 5.2 小節 ) 在您獲得一種藥物的臨時供應期間,您應該與您的醫生商量,確定在臨時用藥用完之後怎麼辦 您可以轉用本計劃承保的另一種藥物,或是向計劃請求例外處理,以承保您目前使用的藥物 如果您 2014 年獲准對處方藥一覽表作出例外處理,該項例外處理會在承保裁決核准信函中註明的承保終止日期終止 處方配藥費用的更動 請注意 : 如果您已經參加某項計劃幫助您支付配藥費用 ( 額外補助 ), 有關 D 部份處方配藥費用的資訊可能不一定適用於您 我們另外給您寄來一個插頁,稱作 有關獲得額外補助支付配藥費用人士的 承保證書 附加條款 (Evidence f Cverage Rider fr Peple Wh Get Extra Help Paying fr Prescriptin Drugs,亦稱 低收入補貼附加條款 或低收入附加條款 ),告知有關您的配藥承保情況 如果您沒有該插頁,請給會員服務部來電索取 低收入附加條款 會員服務部的電話號碼印在本手冊的第 7.1 小節 配藥分為四個 配藥付款階段 您為一種 D 部份藥物支付多少數額取決於您是處於哪一個 配藥付款階段 ( 有關這些付款階段的詳細資訊,可參閱您的 承保證書 第六章第二節 ) 下列資訊顯示前兩個階段 年度自付扣除金階段與初始承保階段明年的更動情況 ( 大多數人都不會達到另外兩個階段 承保缺口階段或災難承保階段 如要瞭解您在這些階段費用的資訊,請參閱隨信所附的 承保證書 第六章第 6 與第 7 節 ) 自付扣除金階段的更動情況 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 第一階段 : 年度自付扣除金階段 由於我們沒有自付扣除金,所以這一付款階段不適用於您 由於我們沒有自付扣除金,所以這一付款階段不適用於您

10 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 10 您的初始承保階段定額手續費更動情況 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 第二階段 : 初始承保階段 在這一階段,本計劃支付其應該為您的承保藥物費用的分攤份額,您則支付您的分攤份額 這一排列出的是您在網絡藥房配藥時一個月 ( 30 天 ) 用量的費用 有關長期用量或郵購配藥的費用等方面的資訊, 請參見您的 承保證書 第六章第 5 節 我們挪動了我們的藥物目錄上一些藥物的層次 如要瞭解您的藥物是否挪到別的層次,請查看 藥物目錄 您在網絡藥房配藥時一個月用量的費用 : 副廠藥 : 您每張處方支付 $0 優惠原廠藥 : 您每張處方支付 $45 非優惠原廠藥 : 您每張處方支付 $90 特殊藥物 : 您支付費用總額的 33% 在您的配藥費用總額達到 $2,800 之後, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 您在網絡藥房配藥時一個月用量的費用 : 優惠副廠藥 : 您每張處方支付 $0 非優惠副廠藥 : 您每張處方支付 $10 優惠原廠藥 : 您每張處方支付 $45 非優惠原廠藥 : 您每張處方支付 $95 特殊藥物 : 您支付費用總額的 33% 在您的配藥費用總額達到 $2,800 之後, 您將進入下一個階段 ( 承保缺口階段 ) 承保缺口與災難承保階段的更動情況 另外兩個承保階段 承保缺口階段或災難承保階段專為藥物費用超高的人設定 大多數人都不會達到承保缺口階段或災難承保階段 如要瞭解您在這些階段費用的資訊,請參閱您的 承保證書 第六章第 6 與第 7 節 )

11 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 11 第二部份 其他更動 費用 2014 ( 今年 ) 2015 ( 明年 ) 精神健康特別服務的事前授權 門診診斷程序 / 測試 / 化驗室服務 網絡外的服務要求 電休克治療 (ECT) 與神經心理測試需事前授權 無需事前授權 事前授權只適用於網絡外服務 電休克治療 (Electrcnvulsive Therapy, 簡稱 ECT) 心理測試 (Psychlgical testing) 認知技能測試 (Cgnitive skills testing) 綜合精神科急診服務 (Cmprehensive Psychiatric Emergency Prgram, 簡稱 CPEP) 以及神經心理測試 (neurpsychlgical testing) 需事前授權 眼鏡的事前授權 無需事前授權 醫療上必需的隱形眼鏡 超出保修期遺失 / 失竊眼鏡的補配或者會員視力有五個屈光度變化情況下重配眼鏡等必須獲得事前授權 糖尿病用品與長期使用的醫療器材 (DME) 某些糖尿病用品與長期使用的醫療器材 (DME) 第一保健可能會限制只能使用優先廠商的產品 第一保健規定糖尿病用品只能使用我們獨家優選廠商 Bayer 的產品 第三部份 決定選擇哪一項計劃 第 3.1 小節 如果您想要留在第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 如要留在我們的計劃,您無需採取任何行動 如果您到 12 月 7 日為止沒有註冊參加其他計劃,也沒有轉換到傳統老人醫療保險,您將自動註冊留在我們的計劃成為 2015 年的會員 第 3.2 小節 如果您想要轉換計劃 我們希望您明年仍然是我們的會員,但是如果您 2015 年想要轉換計劃,您可以按照下列步驟辦理: 第一步:瞭解您的選擇,比較您的選擇 您可以參加其他老人醫療保險計劃

12 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 或者 您可以轉回傳統老人醫療保險 如果您轉回傳統老人醫療保險,您將需要決定是參加老人醫療保險的處方配藥計劃還是要購買老人醫療保險輔助保險 (Medigap 補缺保險 ) 如要瞭解有關傳統老人醫療保險及不同類別的老人醫療保險計劃的詳情,請閱讀 2015 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & Yu 2015) 致電您所在州的州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Pr- gram) ( 見第 5 部份 ) 或致電聯邦老人醫療保險 ( 見第 7.2 小節 ) 您亦可利用聯邦老人醫療保險網站上的老人醫療保險計劃搜尋站 (Medicare Plan Finder) 搜尋您居住區的計劃資訊 登錄 Cmpare Drug and Health Plans 比較配藥計劃與保健計劃 ) 在這裡您可以找到有關老人醫療保險計劃的費用 承保與品質評級 此處提醒一下,第一保健老人醫療保險計劃還有其他老人醫療保險計劃提供 其他這些計劃的承保 月費與費用分攤可能會不同 第二步:變更您的承保 如要更換到其他老人醫療保險計劃,您只須註冊參加該新計劃即可 您將自動退出第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 如要轉回傳統老人醫療保險並參加一項處方配藥計劃,您只須註冊參加新的配藥計劃即可 您將自動退出第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 如要轉回傳統老人醫療保險而不參加處方配藥計劃,您必須 : 給我們寄來書面退保要求 如果您需要瞭解如何辦理,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊第 7.1 小節找到 ) 或者 您亦可每週七天每天 24 小時隨時聯絡聯邦老人醫療保險要求退出計劃, 電話號碼是 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: 第四部份 轉換計劃的截止日期 如果您明年想要更換到其他計劃或轉回傳統老人醫療保險您可以在 10 月 15 日至 12 月 7 日期間辦理 轉換計劃將在 2015 年 1 月 1 日開始生效 年度期間是否還有其他時間可以更換? 某些情況下, 年度的其他時間亦可獲准作出更動 例如,享有 醫療補助 的人 獲得 額外補助 支付配藥費用的人 以及遷往服務地區之外的人,均可獲准在其他時間作出更動 詳情請見 承保證書 第十章第 2.3 小節 如果您註冊參加了 2015 年 1 月 1 日開始生效的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃, 但是您對自己選擇的計劃不滿意,您可以在 2015 年 1 月 1 日至 2 月 14 日之間轉回傳統老人醫療保險 詳情請見 承保證書 第十章第 2.2 小節

13 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 13 第五部份 免費提供有關老人醫療保險諮詢的計劃 州健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 是每一個州的政府計劃,配備有訓練有素的專業諮詢人員 在紐約州,州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New Yrk State Health Insurance Infrmatin, Cunseling and Assistance Prgram),或者叫 HIICAP HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃均無關聯 ) 它是從聯邦政府取得報酬,專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 HIICAP 的諮詢人員能夠幫助您回答有關老人醫療保險的疑慮或問題 他們能夠幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇,回答您有關如何轉換計劃的問題 您可以撥打 HIICAP 的電話號碼 您可以瀏覽 HIICAP 的網站 ( 瞭解更多有關該機構的資訊 第六部份 幫助支付處方配藥費用的計劃 您可能符合資格獲得補助來支付您的處方配藥費用 補助的方式有兩種: 聯邦老人醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 收入有限的人士可能符合資格申請額外補助幫助支付處方配藥費用 如果您符合資格,聯邦老人醫療保險可能支付最高達您的配藥費用的 75% 或更多,包括每月的處方配藥保費 年度自付扣除金與共同保險等 此外,符合資格的人士也不會有承保缺口或延緩註冊罰款 許多人都符合資格,但是他們卻對此一無所知 如要瞭解您是否符合資格,可致電 : MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 ,服務時間每週七天,每天 24 小時; 社會安全局,電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 7 時至下午 7 時 聽力語言殘障人士請致電 ( 申請 ); 或者 您所在州的醫療補助辦公室 ( 申請 ) 來自您所在州配藥補助計劃 (state s pharmaceutical assistance prgram) 的補助 紐約州有一項計劃稱作耆老配藥保險計劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage prgram,簡稱 EPIC) 專門根據人們的財務需要 年齡或醫療狀況幫助他們支付處方配藥費用 如要瞭解該計劃的詳細情況,請向您所在州的醫療保險協助計劃 ( 該機構的名稱與電話號碼見本手冊第 5 部份 ) 查詢 愛滋病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 感染者處方配藥分攤費用補助? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 幫助確保攜帶病毒 / 患有愛滋病並符合愛滋病用藥補助計劃的人士獲得能夠拯救其生命的愛滋病用藥 申請人必須符合某些標準, 包括州居住證明以及 HIV 病毒攜帶者證明 符合該州規定的低收入以及無保險 / 保險承保額度不足證明 同時獲得愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 承保的老人醫療保險 D 部份處方藥物符合愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Prgrams) 處方配藥費用分攤補助 如要瞭解資格條件的標準 承保藥物或如何註冊參加該項計劃, 請致電

14 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )2015 年年度福利更動通告 14 第七部份您有甚麼問題嗎? 第 7.1 小節 如何向第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 求助 您有甚麼問題嗎? 我們在這裡為您提供幫助 請致電會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 我們的電話服務時間是每週七天每天上午 8 時至下午 8 時 撥打這些電話號碼免費 請閱讀您的 2015 年 承保證書 (Evidence f Cverage) ( 其中有關於明年的福利與費用的詳細資訊 ) 本 年度福利更動通告 概要說明 2015 年您的福利與費用的更動情況 如要瞭解詳情,請參閱 2015 年的第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的 承保證書 該 承保證書 是您的計劃福利的法定詳細說明 承保證書 說明了您有哪些權利以及在接受承保服務與購買處方藥物時應該遵循的規則 在本信封內我們給您附上了一份 承保證書 瀏覽我們的網站 您亦可瀏覽我們的網站,網址是 這裡提醒一下,我們的網站上有關於我們的醫生網絡的最新資訊 ( 醫生名冊 / 藥房指南 ) 和我們的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 / 藥物目錄 ) 第 7.2 小節 如何向聯邦老人醫療保險求助 如要直接從聯邦老人醫療保險獲得資訊: 請致電 MEDICARE ( ) 您可每週七天每天 24 小時隨時撥打 MEDICARE( ) 聽力語言殘障人士請致電: TTY 瀏覽聯邦老人醫療保險的網站 您可以瀏覽聯邦老人醫療保險的網站 ( ) 其中有關於費用 承保及品質評定的資訊來幫助您對老人醫療保險計劃進行比較 您可利用聯邦老人醫療保險網站上的老人醫療保險計劃搜尋站 (Medicare Plan Finder) 搜尋您居住區的計劃資訊 ( 如要查看各項計劃的資訊,請到 Find health & drug plans ( 搜尋健保與配藥計劃 ) 閱讀 2015 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & Yu 2015) 手冊 您可以閱讀 2015 年版的 老人醫療保險與您 (Medicare & Yu 2015) 手冊 每年秋天,此手冊都會寄給享有老人醫療保險的人士 其中有關於老人醫療保險福利 權利與保障等方面的概述,並回答關於老人醫療保險方面的常見問題 如果您沒有收到,可以每天 24 小時,每週七天隨時到聯邦老人醫療保險的網站 ( ) 下載或致電 MEDICARE ( ) 索取 聽力語言殘障人士請致電: TTY

15 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保證書 (Evidence f Cverage) 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )(Healthfirst 65 Plus Plan (HMO)) 會員的老人醫療保險醫療福利與服務及處方配藥承保 本手冊詳細說明 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理與處方配藥承保 手冊還說明如何使您所需要的醫療護理與處方藥物得到承保 本手冊是重要法律文件 請妥善保存 本計劃,亦即第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 由第一保健老人醫療保險計劃提供 ( 在本 承保證書 (Evidence f Cverage) 中如果提到 我們 或 我們的,指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州醫療補助計劃簽有合約的管理式保健計劃 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 本資訊亦可以其他語言免費提供 更多資訊請聯絡我們的會員服務部,電話號碼是 ( 聽力語言殘障人士請致電 TDD/TTY ) 服務時間每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 本資料也以其他形式提供,包括翻譯成西班牙語與中文 盲文 及大字印本等 如果需要以其他形式或語言提供計劃資料,請用上列電話號碼致電會員服務部 This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call ). Hurs are 7 days a week frm 8am t 8pm. Member Services has free language interpreter services available fr nn-english speakers. Esta infrmación está dispnible en frma gratuita en trs idimas. Pr favr, cmuníquese cn nuestr númer de Servicis a ls Miembrs al para btener más infrmación. (Ls usuaris de TDD/ TTY deben llamar al ). Ls 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicis a ls Miembrs dispne de servicis gratuits de interpretación de idimas para las persnas que n hablan inglés. This infrmatin is available in a different frmat, including translatin int Spanish and Chinese, Braille, and large print. Please call Member Services at the number listed abve if yu need plan infrmatin in anther frmat r language. 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 保費 自付扣除金與 / 或定額手續費 / 共同保險 2016 年 1 月 1 日可能會更動 Frm CMS ANOC/EOC OMB Apprval (Apprved 03/2014) H3359_LGL15_01ch 001 Accepted

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17 目錄 2015 年承保證書 目 錄 此章節目錄與頁碼是您的起點 如需幫助尋找您所需要的資訊, 請翻到每一章節的第一頁 在每一章節的開頭, 您會找到有關內容的詳細目錄 第一章如何開始作一名會員... 1 告訴您參加老人醫療保險醫療計劃意味著甚麼以及如何使用本手冊 告訴您我們將要給您寄來的材料 您的保費 您的計劃會員卡以及如何幫助我們隨時更新您的會員記錄 第二章重要電話號碼與資源 告訴您如何與我們的計劃 ( 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )) 及包括聯邦老人醫療保險 州健康保險協助計劃 (SHIP) 品質改進組織 社會安全局 醫療補助 ( 州政府為低收入人士提供的醫療保險 ) 幫助人們支付處方配藥費用的計劃及鐵路工人退休委員會等在內的其他機構聯絡 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 說明作為我們計劃的會員您需要瞭解的有關如何接受醫療護理服務的事項 內容包括如何到本計劃網絡內的服務提供者處就診及遇到急診時如何接受護理等 第四章醫療福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 )...41 詳細說明作為本計劃的會員您哪些類別的醫療護理服務獲得承保,哪些不能獲得承保 告訴您作為您的分攤費用,您應該為您的承保醫療服務支付多少費用 第五章將本計劃的承保用於您的 D 部份處方藥物 說明獲取您的 D 部份藥物時應該遵循的規則 告訴您如何使用本計劃的 承保藥物目錄 (List f Cvered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Frmulary) 來瞭解哪些藥物獲得承保 告訴您哪些類別的藥物不予承保 說明適用於某些藥物承保的幾種限制 說明到何處獲取您的處方藥物 告訴您有關本計劃的藥物安全與用藥管理計劃 第六章您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 告訴您有關藥物承保的五個 (5) 階段 ( 初始承保階段 承保缺口階段 災難承保階段 ) (Initial Cverage Stage, Cverage Gap Stage, Catastrphic Cverage Stage) 及這些

18 目錄 階段如何影響您為藥物支付的費用 說明有關您的 D 部份藥物的四個費用分攤層次,告訴您在每一個費用分攤層次您必須為一種藥物支付多少費用 告訴您有關延緩註冊罰款的問題 第七章要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的費用 說明如果您想要求我們付還本計劃應該為您的承保服務或藥物分攤的費用,您應該在何時及如何將賬單寄給我們 第八章您的權利與責任 說明作為我們計劃會員您有哪些權利與責任 如果您認為您的權利沒有得到尊重, 您可以怎麼做 第九章如果您有問題或者需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 逐步告訴您,作為我們計劃的會員,如果您有甚麼問題或疑慮應該怎麼辦 說明如果您認為獲得我們計劃承保的醫療護理服務或處方藥物有困難,您應該如何要求作出承保決定及如何提出上訴 這包括要求我們對您的處方配藥承保規定與額外限制等作出例外處理及在您認為您的承保終止過早的情況下要求我們繼續承保醫院護理與某些類別的醫療服務 說明如何就護理品質 等待時間 客戶服務及其他疑慮提出投訴 第十章終止您在本計劃的會員資格 說明何時及如何終止您在本計劃的會員資格 說明在何種情況下我們計劃按照規定必須終止您的會員資格 第十一章法律通知 包括應該監管法規及反對歧視的通知 第十二章重要用語界定 對本手冊中使用的關鍵用語作出解釋

19 第一章如何開始作一名會員 1 第一章 如何開始作一名會員 第 1 節引言... 3 第 1.1 小節 您目前註冊參加的是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ),是一項老人醫療保險管理式保健計劃... 3 第 1.2 小節 這本 承保證書 是作甚麼用的?... 3 第 1.3 小節 本章節告訴您甚麼?... 3 第 1.4 小節 如果您是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的新會員將怎樣?... 3 第 1.5 小節第 2 節 有關本 承保證書 的法律資訊... 4 您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員?... 4 第 2.1 小節 您的資格規定... 4 第 2.2 小節 甚麼叫聯邦老人醫療保險 A 部份與 B 部份?... 4 第 2.3 小節 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的計劃服務地區... 5 第 3 節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料?... 5 第 3.1 小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物... 5 第 3.2 小節 醫生名冊/ 藥房指南 :本計劃網絡內所有服務提供者與藥房指南... 5 第 3.3 小節 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Frmulary))... 6 第 3.4 小節 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanatin f Benefits,或簡稱 Part D EOB ): 為您的 D 部份處方藥物所支付費用的摘要報告... 6 第 4 節您的第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 月費... 7 第 4.1 小節您每月計劃保費是多少?... 7 第 4.2 小節如果您必須支付 D 部份延緩註冊罰款,您可以有幾種方式支付您的罰款... 8 第 4.3 小節年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費?... 8 第 5 節請隨時更新您的計劃會員記錄... 9 第 5.1 小節如何幫助確保我們有關於您的準確資訊... 9

20 第一章如何開始作一名會員 2 第 6 節我們必須保護您的個人健康資料的隱私權 第 6.1 小節我們確保您的健康資訊得到保護 第 7 節其他保險如何與本計劃一起使用 第 7.1 小節如果您還有其他保險, 誰應該先付款?... 10

21 第一章如何開始作一名會員 3 第 1 節 第 1.1 小節 引言 您目前註冊參加的是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ),是一項老人醫療保險管理式保健計劃 您獲得聯邦老人醫療保險的承保, 並且選擇透過我們的計劃 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 獲取您的醫療護理服務與處方配藥承保 老人醫療保險健保計劃有不同的類別 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 是一家老人醫療保險 Medicare Advantage 管理式保健機構 (Health Maintenance Organizatin, 簡稱 HMO) 的計劃 像所有的老人醫療保險健保計劃一樣,此項老人醫療保險管理式保健計劃已經得到聯邦老人醫療保險核准並由一家私營公司運營 第 1.2 小節 這本 承保證書 講的是甚麼? 本 承保證書 說明如何透過我們的計劃獲得您的老人醫療保險醫療護理承保與處方藥物承保 本手冊說明您作為本計劃會員的權利與責任 甚麼獲得承保及您需要支付多少費用 本計劃,亦即第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 由第一保健老人醫療保險計劃提供 ( 在本 承保證書 (Evidence f Cverage) 中如果提到 我們 或 我們的,指的就是第一保健老人醫療保險計劃 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) ) 承保 (cverage) 與 承保服務 (cvered services) 這兩個用語指的可以為作為第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 會員的您提供的醫療護理與服務及處方藥物 第 1.3 小節 這本 承保證書 講的是甚麼? 翻閱本 承保證書 的第一章, 您可以瞭解到 : 您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員? 您計劃的服務地區在哪裡? 您會收到我們給您寄來哪些材料? 您的計劃月費是多少, 怎樣支付? 您如何使自己的會員記錄保持最新? 第 1.4 小節如果您是第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的新會員將怎樣? 如果您是新會員, 那麼很重要的是您要瞭解本計劃有些甚麼規則, 您能夠得到那些服務 我們鼓勵您抽出一點時間將本 承保證書 翻閱一遍 如果您有甚麼弄不清楚或有甚麼顧慮, 或者只是有甚麼疑問, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼可在本手冊的封底找到 )

22 第一章如何開始作一名會員 4 第 1.5 小節 有關本 承保證書 的法律資訊 這是我們與您的合約的組成部份 本 承保證書 是我們與您就第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 如何承保您的護理而簽訂合約的組成部份 此項合約的其他部份包括您的註冊表格 承保藥物目錄 (List f Cvered Drugs 又稱 處方藥一覽表 (Frmulary) 表及您收到我們所寄可能影響到您的承保的有關更動或額外條件的任何通知 這些通知有時候也稱作 附加條款 (riders) 修正條款 (amendments) 合約在 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日之間您註冊參加第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的月份有效 每一年度, 聯邦老人醫療保險容許我們對我們所提供的計劃作出更動 這就是說,2015 年 12 月 31 日之後我們可以更動第一保健加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的費用與福利 2015 年 12 月 31 日之後, 我們還可以選擇停止提供該計劃 或者在其他服務地區提供該計劃 聯邦老人醫療保險必須逐年核准我們的計劃 聯邦老人醫療保險 ( 老人醫療保險與醫療補助服務中心,Centers fr Medicare & Medicaid Services) 必須逐年核准第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 只要我們選擇繼續提供本項計劃並且老人醫療保險再次核准本計劃, 您就可以繼續作為我們計劃的會員獲得老人醫療保險的承保 第 2 節您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員? 第 2.1 小節 您的資格規定 只要符合下列規定,您就有資格成為會員: 您居住在我們所服務的地理區劃 ( 下文第 2.3 小節對我們的服務地區有說明 ) -- 及 -- 您享有老人醫療保險 A 部份與 B 部份 -- 及 -- 您沒有末期腎病 ( 簡稱 ESRD),但是有個別例外,諸如染上 ESRD 時已經是我們提供的某項計劃的會員,或者是現在已經終止的其他計劃的會員 第 2.2 小節 甚麼叫老人醫療保險 A 部份與 B 部份? 在您最初登記參加老人醫療保險的時候,您收到過資料,說明老人醫療保險 A 部份與老人醫療保險 B 部份承保哪些服務 請記住: 老人醫療保險 A 部份一般承保由醫院 ( 住院服務 ) 專業護理設施或家庭健康護理機構所提供的服務 老人醫療保險 B 部份則承保大部份其他醫療服務 ( 諸如醫生服務及其他門診服務等 ) 與某些項目 ( 諸如長期使用的醫療設備與用品 )

23 第一章如何開始作一名會員 5 第 2.3 小節 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的計劃服務地區 雖然聯邦老人醫療保險是一項聯邦計劃,第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 則只能為居住在我們計劃服務地區的個人提供 如要保留我們計劃的會員資格,您必須保持在本服務地區居住 服務地區說明如下: 我們的服務地區包括紐約州的這些郡區:布朗士 布碌崙 曼哈頓 皇后區 史丹頓島 及拿索諸郡區 如果您計劃搬出這些服務地區,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 如果您搬遷,您將會有一個特別註冊期 (Special Enrllment Perid),容許您轉回到傳統老人醫療保險或註冊參加您的新地點提供的一家老人醫療保險健保計劃或配藥計劃 同時, 很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址, 您要給社會安全局打電話 您可以在第二章第 5 節找到醫療補助的電話號碼與聯絡資訊 第 3 節 第 3.1 小節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料? 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物 在作為我們計劃的會員期間,如要獲取本計劃承保的任何服務與網絡藥房調劑處方,您都必須使用我們的會員卡 以下向您展示的是您的會員卡樣本: 只要您是我們計劃的會員, 您就不能使用您的老人醫療保險紅藍卡接受承保醫療服務 ( 常規臨床試驗研究與善終護理服務除外 ) 請保存好您的老人醫療保險紅藍卡以備以後需要時使用 這一點之所以重要,是因為:在作為計劃的會員期間,如果您接受承保服務時使用老人醫療保險紅藍卡,而不是使用第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的會員卡, 您可能必須自行負擔所有的費用 如果您的計劃會員卡損壞 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會給您寄來新卡 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 3.2 小節 醫生名冊 / 藥房指南 :本計劃網絡內所有服務提供者與藥房指南 醫生 / 藥房名冊列有我們計劃網絡內的服務提供者名單

24 第一章如何開始作一名會員 6 甚麼叫 網絡內的服務提供者? 網絡內的服務提供者 指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款與計劃的分攤費用的醫生與其他保健護理專家 醫療團體 醫院及其他保健護理設施 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務 您為甚麼需要知道哪些服務提供者屬於我們的網絡? 知道哪些服務提供者屬於我們的網絡,這一點之所以重要,是因為除極少數例外情況,在您作為我們計劃的會員期間,您必須到網絡內的服務提供者處接受醫療護理與服務 僅有的例外是,在沒有網絡可以使用情況下 ( 一般是在服務地區之外 ) 的緊急護理 服務地區之外的腎臟透析服務與第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 授權使用非網絡服務提供者等情形 有關急診 網絡之外與服務地區之外承保的詳細資訊請見第三章 ( 將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 ) 如果您沒有 醫生 / 藥房名冊, 可致電會員服務部索取一本 ( 電話號碼在本手冊封底 ) 您亦可向會員服務部詢問有關我們計劃網絡服務提供者的其他資料, 包括他們的資歷 您還可以到 網站索取醫生 / 藥房名冊 會員服務部與網站均可為您提供我們網絡內服務提供者資料更動的最新情況 甚麼叫網絡藥房? 我們的 醫生 / 藥房名冊 為您提供我們網絡內藥房的完整目錄 也就是涵蓋了同意為我們的計劃會員調劑承保處方藥物的所有藥房 有關網絡藥房您需要瞭解甚麼? 您可以用 醫生 / 藥房名冊 來搜尋您所想要使用的網絡藥房 這一點之所以重要,是因為,如果您想要我們的計劃承保 ( 幫助您支付 ) 您的處方藥物,您就必須到我們的網絡藥房去配藥 如果您沒有 醫生 / 藥房名冊, 可致電會員服務部索取一本 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 任何時候您都可以致電會員服務部獲取藥房網絡更動的最新資料 您亦可在我們的網站 找到此項資訊 第 3.3 小節 本計劃的承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Frmulary)) 本計劃有一份 承保藥物目錄 (List f Cvered Drugs,又叫 處方藥一覽表 (Frmulary)) 我們將其簡稱為 藥物目錄 (Drug List) 它會告訴您哪些 D 部份藥物獲得第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的承保 本目錄上的藥物是我們計劃在一組醫生與藥劑師的幫助下選出來的 目錄必須滿足聯邦老人醫療保險制定的要求 聯邦老人醫療保險已經核准第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的藥物目錄 藥物目錄還會告訴您是否由甚麼規定會限制對您的藥物的承保 我們會給您寄來一份藥物目錄 如要獲取哪些藥物獲得承保的最新的完整資訊,可聯絡本計劃的網站 或致電會員服務部 ( 電話號碼在本手冊封底 ) 第 3.4 小節 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanatin f Benefits,簡稱 Part D EOB ): 為您的 D 部份處方藥物所支付費用的摘要報告 如果您使用您的 D 部份處方配藥福利,我們會給您寄來一份摘要報告,幫助您瞭解並追蹤您為 D 部份處方配藥支付的數額 此摘要報告稱作 D 部份處方藥物 福利解說 (The Part D Explanatin f Benefits,或簡稱 Part D EOB )

25 第一章如何開始作一名會員 7 該 D 部份處方藥物 福利解說 告訴您或者代表您的其他人, 該月份您自己總共支付了多少 D 部份處方配藥費用, 我們為您的每一種 D 部份處方藥物支付了多少費用 第六章 ( 您應該為您的 D 部份處方藥物支付多少費用 ) 提供了有關 D 部份處方藥物 福利解說 的詳細資料,告訴您它如何能夠幫助您追蹤自己的配藥承保 另有 D 部份處方藥物 福利解說 摘要可供索取 如要索取一本, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 4 節 第 4.1 小節 您的第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 月費 您每月計劃保費是多少? 您無需另外向第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式護理計劃 ) 支付月費 您自己必須繼續支付聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 ( 除非您的 B 部份保費已經由醫療補助或任何第三方為您支付 ) 某些情況下您的計劃保費也可能會較高 某些情況下您的計劃保費也可能會高於上文第 4.1 小節所列的數額 這些情況下文有說明 一些會員按規定必須支付延緩註冊罰款,因為他們在最初符合資格時沒有參加老人醫療保險的配藥計劃,或者因為他們有連續 63 天或以上沒有 可替代 處方配藥承保 ( 可替代 指的是其配藥承保預期平均可支付至少相當於老人醫療保險的標準處方配藥承保 ) 對於這些會員來說,延緩註冊罰款會加到計劃每月保費之上 他們的保費金額將是每月計劃保費加上他們的延緩註冊罰款金額 如果您按照規定必須支付延緩註冊罰款,您的罰款額度取決於在註冊參加配藥承保之前等待時間的長短,或者在您符合資格之後有多少個月份沒有配藥承保 第六章第 9 節對延緩註冊罰款有說明 如果您必須支付額外數額,而您沒有支付,您可能會被從本計劃退保 許多會員必須支付老人醫療保險其他保費 許多會員均須支付老人醫療保險的其他保費 如上文第 2 節所說明,如要符合參加我們計劃的條件,您必須享有老人醫療保險 A 部份與並註冊參加老人醫療保險 B 部份 由於這一原因,有些計劃會員 ( 不符合免除保費的 A 部份 ) 需要支付老人醫療保險 A 部份的保費 而大多數計劃會員必須支付聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 您必須繼續支付老人醫療保險的保費才能繼續作為本計劃的會員 有些人因為年度收入較高而必須為 D 部份承保支付額外的數額, 這稱作根據收入狀況調整後的每月額外保費金額, 簡稱 IRMAA 額外金額 如果您的收入是單身 ( 或結婚夫妻分開報稅 ) $85,000 或以上,或者結婚夫妻 $170,000 或以上,您必須為您的老人醫療保險 D 部份承保直接向政府 ( 而不是向老人醫療保險計劃 ) 支付額外的金額 如果您必須支付額外數額,而您沒有支付,您將會被從本計劃退保並失去處方配藥承保 如果您必須支付額外數額,社會安全局而不是您的老人醫療保險計劃會給您寄一封信告訴您額外數額是多少 有關根據個人收入確定 D 部份保費的詳細資訊,請到本手冊第六章第 10 節查閱 您亦可瀏覽網站 或每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電: 您亦可致電社會安全局,電話號碼 聽力語言殘障人士請致電

26 第一章如何開始作一名會員 8 您的 2015 年版 老人醫療保險與您 (Medicare & Yu 2015) 在 2015 年老人醫療保險的費用 部份告訴您有關老人醫療保險保費的資訊 其中說明收入不同的人老人醫療保險 B 部份與 D 部份保費有甚麼不同 每一個享有老人醫療保險的人每年秋天都會收到一本 老人醫療保險與您 (Medicare & Yu) 新參加老人醫療保險的人會在第一次登記之後一個月之內收到 您也可以在老人醫療保險的網站 ( ) 下載 2015 年版 老人醫療保險與您 (Medicare & Yu 2015) 或者您可以每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 索取印刷版本 聽力語言殘障人士請致電 第 4.2 小節 如果您必須支付 D 部份延緩註冊罰款,您可以有幾種方式支付您的罰款 如果您必須支付 D 部份延緩註冊罰款,您可以有三 (3) 種方式支付您的罰款 如果您決定更改支付延緩註冊罰款的方式,您的新付費方式最多可能要三個月的時間才能生效 在我們處理您的新付費方式要求期間,您必須負責保證及時支付您的延緩註冊罰款 選擇一:您可以用支票付款 除非您致電會員服務部要求每月寄送賬單,否則我們會按季度 ( 每三個月 ) 給您寄送賬單 您的付款期限是收到賬單之後月份的第一天 您可以用支票付款,寄到 Managed Health, Inc., P.O. Bx 48243, Newark, NJ 您的支票抬頭請付給 Managed Health, Inc.,並請將您的賬號寫在支票上 ( 您的賬號會印在賬單上 ) 不要將支票抬頭寫成付給 Medicare ( 聯邦老人醫療保險 ) CMS ( 老人醫療保險與醫療補助服務中心 ) 或 HHS ( 聯邦衛生部 ) 選擇二:您可以用您的支票 / 儲蓄賬戶或您的信用卡或扣賬卡在網上支付 您亦可用您的支票 / 儲蓄賬戶 您的信用卡或扣賬卡在網上支付賬單,請登錄 pay yur bill nline ( 網上支付賬單 ) 在 網站,您可以看到您以前的賬單 進行一次性付款或者啟動自動反復付款 ( 您的付款會每月或每季度自動從您的銀行賬戶或信用卡 / 扣賬卡上提取 ) 如果您選擇自動付款,您的金額會在您設定的第一次自動付款月份的同樣時間從您的賬戶中提取 如要瞭解詳情或需要幫助在網上支付您的賬單,請用本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部 選擇三:您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的延緩註冊罰款 您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的延緩註冊罰款 如要瞭解如何用這種方式支付您的延緩註冊罰款,詳情請聯絡會員服務部 我們會很樂意幫助您設定這種方式 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您支付延緩註冊罰款有麻煩怎麼辦? 您的延緩註冊罰款必須在您收到賬單之後下一個月份的第一天之前交到我們的辦公室 如果您按時交納延緩註冊罰款有困難,請與會員服務部聯絡,瞭解我們是否能指引您參加甚麼計劃來幫助您支付罰款 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 4.3 小節年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費? 不可以 年度之內我們按規定不能開始收取計劃月費 如果每月計劃保費下一年要更動,我們會在九月份告訴您,更動則會在 1 月 1 日開始生效 但是,在有些情況下您可能需要開始支付或者也許能夠停止支付延緩註冊罰款 ( 如果您連續 63 天或更長時間沒有 可替代 處方配藥承保,您可能就要支付延緩註冊罰款 ) 如果年度之內您符合資格獲得 額外補

27 第一章如何開始作一名會員 9 助 計劃或者失去 額外補助 計劃的資格,這種情況便有可能發生 如果您目前要支付延緩註冊罰款,但是您在年度期間變得符合 額外補助 的資格,您就能夠停止支付該罰款 如果目前 額外補助 計劃在為您支付延緩註冊罰款而您在年度期間失去資格,您就可能要開始支付該項罰款 您可以在第二章第 7 節找到有關 額外補助 計劃的詳細資訊 第 5 節 第 5.1 小節 請隨時更新您的計劃會員記錄 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊 您的會員記錄資料來自您的申請表格, 包括您的地址與電話號碼 會員記錄顯示您的具體計劃承保,包括您的主治醫生 / 醫療團體 / 獨立醫生協會 本計劃網絡內的醫生 醫院 藥房及其他服務提供者需要有關於您的正確資訊 這些網絡服務提供者用您的會員記錄來瞭解您哪些服務與藥物獲得承保以及您的分攤費用數額是多少 由於這一原因,幫助我們隨時更新您的會員記錄十分重要 如有這些變動,請告訴我們:您更改了姓名 地址 或電話號碼 您所有的任何其他醫療保險承保 ( 諸如您的僱主 您配偶的僱主 工傷補償或醫療補助等 ) 的變動如果您有諸如汽車事故索償等任何責任索償如果您住進安養院如果您在計劃服務地區之外或網絡之外的醫院或急診室接受護理如果您的指定責任人 ( 諸如您提供照顧的人士 ) 發生變化如果您參加臨床試驗研究 如要此項資訊有變, 請致電會員服務部讓我們知道 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 同時, 很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該與社會安全局聯絡 您可以在第二章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊 請閱讀我們寄給您的有關其他保險承保的資訊 聯邦醫療保險規定我們必須彙集您所有其他任何醫療保險或配藥保險承保的資訊 這是因為我們必須將您所有的任何其他承保與您在本計劃下的福利進行協調 ( 如要瞭解在您有其他保險的情況下我們的承保如何運作, 請見本章第 7 節 ) 每年一次我們會寄給您一封信列出我們所知您的其他任何醫療保險或配藥保險承保 請仔細閱讀此項資訊 如果準確無誤,您無需採取任何行動 如果資訊有誤,或者如果您有其他承保沒有列出,請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

28 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式範保健計劃 ) 2015 年 承保證書 (EOC) 第一章如何開始作一名會員 10 第 6 節 第 6.1 小節 我們必須保護您的個人健康資料的隱私權 我們確保您的健康資訊得到保護 聯邦與州均有法律保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 我們根據這些法律規定保護您的個人健康資料 有關我們如何保護您的個人健康資料的詳細資訊,請到本手冊第八章第 1.4 小節 第 7 節 其他保險如何與本計劃一起使用 第 7.1 小節如果您還有其他保險, 誰應該先付款? 如果您有其他保險 ( 比如雇主團體健康承保 ),聯邦老人醫療保險訂有規則來確定是我們計劃還是您的其他保險應該先付款 首先付款的保險稱作 主要付款方 (primary payer),直至達到其承保限額 第二位付款的稱作 次要付款方 (secndary payer),只需支付主要付款方留下不予承保的費用 次要付款方不一定會支付遺留下來沒有獲得承保的所有費用 以下規定使用於僱主或工會團體保健計劃的承保: 如果您有退休承保,由聯邦老人醫療保險首先付款 如果您的團體保健計劃承保是來自於您或家人目前的工作,則誰先付款取決於您的年齡 僱主的規模大小 以及您能享有老人醫療保險是因為年齡還是傷殘或患有末期腎病 (ESRD): 如果您年齡未滿 65 歲但身有殘障,而您或您的家人仍然工作,如果僱主有 100 名或 100 名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 100 名以上僱員,則您的計劃先付 如果您已經年滿 65 歲,而您或您的配偶仍然工作,如果僱主有 20 名或 20 名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 20 名以上僱員,則您的計劃先付 如果您是因為患有末期腎病才享有老人醫療保險,在您開始符合老人醫療保險的資格後最初 30 個月應由您的團體保健計劃先付 以下這些類別的承保一般應該先付與其類別相關的服務: 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 礦工黑肺福利 工傷賠償 醫療補助與軍人健康保險 (TRICARE) 永遠不會先付 它們只能在聯邦老人醫療保險 僱主團體保健計劃與 / 或 Medigap 老人醫療保險補缺計劃付款之後才付 如果您有其他保險,請告知您的醫生 醫院與藥房 如果您對說先付款有任何問題或者需要更新您的其他保險計劃資訊,請致電會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員卡號碼告知您的其他保險 ( 在您確認它們是甚麼機構之後 ),以便您的賬單能夠及時支付無誤

29 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式範保健計劃 ) 2015 年 承保證書 (EOC) 第二章重要電話號碼與資源 11 第二章重要電話號碼與資源 第 1 節 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 第 2 節聯邦老人醫療保險 ( 如何直接向聯邦老人醫療保險計劃求助與索取資訊 )...21 第 3 節州健康保險協助計劃 ( 免費幫助 資訊與聯邦老人醫療保險問題解答 )...22 第 4 節 品質改進組織 ( 由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 第 7 節幫助人們支付處方配藥費用的計劃資訊 第 8 節如何聯絡鐵路退休管理委員會 第 9 節您是否有 團體保險 或僱主提供的其他醫療保險?... 30

30 第二章重要電話號碼與資源 12 第 1 節 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 如需協助申報費用 賬單或有關於會員卡的問題, 請致電或寫信給第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 會員服務部 我們會很樂意幫助您 聯絡方式 會員服務部 聯絡資訊 致電: 致電此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部還可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: Healthfirst Medicare Plan Member Services P.O. Bx 5165 New Yrk, NY webmaster@healthfirst.rg 網址 :

31 第二章重要電話號碼與資源 13 要求就您的醫療護理作出承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的醫療服務支付多少費用作出的決定 有關要求對您的醫療護理作出承保裁決的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 如果您對我們的承保決定程序有疑問,可給我們來電 聯絡方式 致電: 醫療護理承保決定 聯絡資訊 撥打此電話號碼免費 週一至週五上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfirst Medicare Plan Medical Management Department P.O. Bx 5166 New Yrk, NY

32 第二章重要電話號碼與資源 14 要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 有關要求就您的醫療護理提出上訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 醫療護理上訴 聯絡資訊 致電:標準上訴 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 加快 ( 快速 ) 上訴: 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 撥打這些電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 寫信寄到: 網址 : 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Bx 5166 New Yrk, NY

33 第二章重要電話號碼與資源 15 要求就您的醫療護理提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或我們的網絡服務提供者提出投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 ( 如果您的問題與計劃的承保或付款相關,您應該查閱上文有關上訴的章節 ) 有關要求就您的醫療護理提出投訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 醫療護理投訴 聯絡資訊 致電:標準投訴: 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 加快 ( 快速 ) 投訴: 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 寫信寄到: 聯邦老人醫療保險的網站 : 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Bx 5166 New Yrk, NY 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴,請到 :

34 第二章重要電話號碼與資源 16 要求就您的 D 部份處方配藥作出承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們就有關您的福利與承保,或我們有關為您的 D 部份處方藥物支付多少費用作出的決定 有關要求對您的 D 部份處方配藥作出承保裁決的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥的承保裁決 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Bx Phenix, AZ 網址 :

35 第二章重要電話號碼與資源 17 要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴時如何與我們聯絡 上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑 有關要求就您的 D 部份處方配藥提出上訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥上訴 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Bx Phenix, AZ 網址 :

36 第二章重要電話號碼與資源 18 要求就您的 D 部份處方配藥提出投訴時如何與我們聯絡 您可以對我們或我們的網絡藥房提出投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款糾紛 ( 如果您的問題與計劃的承保或付款相關,您應該查閱上文有關上訴的章節 ) 有關要求就您的 D 部份處方配藥提出投訴的詳細資訊,請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保裁決 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 D 部份處方配藥投訴 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 傳真: 寫信寄到: 聯邦老人醫療保險的網站 : CVS Caremark Grievance Department MC121 P.O. Bx Phenix, AZ 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴,請到 :

37 第二章重要電話號碼與資源 19 要求我們支付醫療護理或您已經購買的藥物費用中我們的分攤份額時,應該將要求寄到哪裡 有關您可能需要要求我們付還費用或支付您收到的服務提供者賬單,詳情請見第七章 ( 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額 ) 請注意:如果您給我們寄來付款要求而我們拒絕您的要求的任何部份,您可對我們的裁定提出上訴 詳情請見第九章 ( 如果您有問題或者需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 怎麼辦 ) 聯絡方式 付款要求 C 部份醫療賬單 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信寄到: 網址 : Healthfirst Medicare Plan Claims Department P.O. Bx 5165 New Yrk, NY

38 第二章重要電話號碼與資源 20 聯絡方式 付款要求 D 部份處方配藥賬單 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TDD/TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 寫信寄到: 網址 : CVS Caremark Paper Claims Department RxClaim P.O. Bx Phenix, AZ

39 第二章重要電話號碼與資源 21 第 2 節聯邦老人醫療保險 ( 如何直接向聯邦老人醫療保險計劃求助與索取資訊 ) 老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人 年齡未滿 65 歲但身有殘障的人士以及患有末期腎病 ( 永久腎臟衰竭, 需要腎臟透析或移植 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 負責管理老人醫療保險計劃的聯邦機構是老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers fr Medicare & Medicaid Services,有時候也稱作 CMS) 該機構與包括我們在內的老人醫療保險 Medicare Advantage 機構簽有合約 聯絡方式聯邦老人醫療保險 聯絡資訊致電: MEDICARE, 或 撥打此電話號碼免費 每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務 專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 網址 : 這是為聯邦老人醫療保險設置的政府官方網站 該網站為您提供有關聯邦老人醫療保險及當前聯邦老人醫療保險其他問題的最新資訊 網站上還有有關醫院 安養院 醫生 家庭健康機構與透析設施的資訊 網站上有各種小冊子可以直接從您的電腦上打印 您亦可找到您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡方式 聯邦老人醫療保險的網站還提供了有關您的老人醫療保險資格與註冊選擇的詳細資訊以及下列工具: Medicare Eligibility Tl( 老人醫療保險資格確認工具 );提供有關老人醫療保險資格狀況的資訊 Medicare Plan Finder( 老人醫療保險計劃搜尋工具 ):根據個人具體情況提供有關您所在地區所提供的老人醫療保險處方配藥計劃 老人醫療保險健保計劃及老人醫療保險補缺計劃 (Medigap,又稱老人醫療保險輔助保險(Medicare Supplement Insurance) 等方面的資訊 這些工具為您提供不同的老人醫療保險計劃自付費用等方面的估計 您亦可使用網站告訴聯邦老人醫療保險您對第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的任何投訴 告知聯邦老人醫療保險有關您的投訴:您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的投訴 如要在網上向聯邦老人醫療保險遞交投訴,請到 聯邦老人醫療保險對您的投訴十分重視,會利用該資訊來幫助改進老人醫療保險計劃的品質 如果您沒有電腦, 當地的圖書館或老人中心也許能夠幫助您使用其電腦瀏覽這一網站 或者,您亦可致電聯邦老人醫療保險,告訴他們您需要甚麼資訊 他們會在網上找到該資訊,打印出來寄給您 您可每週七天每天 24 小時隨時致電聯邦老人醫療保險計劃,電話號碼是 MEDICARE( ) 聽力語言殘障人士請致電:

40 第二章重要電話號碼與資源 22 第 3 節州健康保險協助計劃 ( 免費幫助 資訊與聯邦老人醫療保險問題解答 ) 州健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 是每一個州的政府計劃,配備訓練有素的專業諮詢人員 在紐約州,州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險紐約州保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New Yrk State Health Insurance Infrmatin, Cunseling and Assistance Prgram),或者叫 HIICAP HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃均無關聯 ) 它是從聯邦政府取得報酬,專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃 HIICAP 的諮詢人員能夠幫助您回答有關老人醫療保險的疑慮或問題 他們能夠幫助您理解您的老人醫療保險權利,幫助您提出有關醫療護理或治療的投訴, 並幫助處理有關老人醫療保險賬單的問題 HIICAP 的諮詢人員還能夠幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇,回答您有關如何轉換計劃的問題 聯絡方式 紐約州保險資訊 諮詢與協助計劃 ( 簡稱 HIICAP) 聯絡資訊 致電: 致電此電話號碼免費 紐約市: 311, r 拿索郡: 撥打這些電話不免費 週一至週五, 每天上午 8 時至下午 5 時 寫信寄到: 紐約市: New Yrk City Department fr the Aging 2 Lafayette Street, 7th Flr New Yrk, NY nysfa@fa.state.ny.us 網址 : 拿索郡: Nassau Cunty Department f Human Services, Office fr the Aging 60 Charles Lindbergh Bulevard, Suite #260 Unindale, NY nysfa@fa.state.ny.us

41 第二章重要電話號碼與資源 23 第 4 節 品質改進組織 ( 由聯邦老人醫療保險支付費用,負責檢查為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 ) 每一個州都有一家品質改進組織 在紐約州,品質改進組織的名稱是 Livanta Livanta 有一組由聯邦政府付酬聘用的醫生與其他醫療護理專業人員 該組織由聯邦老人醫療保險支付費用, 負責檢查並協助改進為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 Livanta 是一家獨立的機構 它與我們的計劃沒有關聯 如遇下列情況,您應該與 Livanta 聯絡: 您要對所接受護理的品質提出投訴 您認為您的醫院住院承保終止太早 您認為您的家庭保健護理 專業護理設施護理或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的承保終止太早 聯絡方式 Livanta 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 寫信寄到: 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備, 只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼並非免費 Livanta BFCC-QIO Prgram 9090 Junctin Drive, Suite 10 Annaplis Junctin, MD 上訴專用傳真號碼 : 所有其他審查傳真號碼 : 網址 :

42 第二章重要電話號碼與資源 24 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責資格確認及處理老人醫療保險的註冊事宜 年滿 65 歲或以上 或者身有殘障或末期腎病且符合某些條件的人士可符合資格享用老人醫療保險的福利 如果您已經接受社會安全支票便會自動註冊加入老人醫療保險 如果您還沒有接受社會安全支票,您必須註冊參加老人醫療保險 社會安全局負責處理老人醫療保險的註冊程序 如要申請參加老人醫療保險,可致電社會安全局或前往當地的社會安全局辦事處 社會安全局也負責決定誰由於收入較高而必須為他們的 D 部份配藥承保支付額外的數額 如果您收到社會安全局的來信告訴您必須支付額外的數額,而您對該數額有疑問,或者如果您由於人生變故事件導致收入下降,您可以致電社會安全局要求複核 如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該與社會安全局聯絡讓他們知道, 這很重要 聯絡方式 社會安全局 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 您可以每天 24 小時使用社會安全局的自動電話服務獲取錄音資訊與辦理某些業務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 網址 :

43 第二章重要電話號碼與資源 25 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 ) 醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題 某些享有老人醫療保險的人士也同時符合資格享用醫療補助 除此之外,還有很多計劃經由醫療補助提供,幫助享有老人醫療保險的人們支付老人醫療保險的費用,諸如他們的老人醫療保險保費等 這些 老人醫療保險保費減免計劃 (Medicare Savings Prgrams) 每年幫助收入與經濟有限的老人醫療保險會員省錢 符合資格的老人醫療保險受益人計劃 (Qualified Medicare Beneficiary,簡稱 QMB): 幫助您支付老人醫療保險 A 部份與 B 部份保費與其他分攤費用 ( 自付扣除金 共同保險與定額手續費 ) ( 某些享有 QMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利 (QMB+)) 特殊低收入老人醫療保險受益人計劃 (Specified Lw-Incme Medicare Beneficiary,簡稱 SLMB): 幫助支付 B 部份保費 ( 某些享有 SLMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利 (SLMB+)) 符合資格的人士計劃 (Qualifying Individual,簡稱 QI): 幫助支付 B 部份保費 符合條件的殘障工作人士計劃 (Qualified Disabled and Wrking Individual,簡稱 QDWI): 幫助支付 A 部份保費 如需瞭解醫療補助及其計劃的詳情, 請聯絡紐約州衛生廳醫療補助計劃 聯絡方式 紐約州衛生廳醫療補助計劃 聯絡資訊 致電:紐約醫療補助選擇 (New Yrk Medicaid CHOICE) 熱線: 紐約州衛生廳 ( 投訴 ) : 紐約州老人局 (The State Office fr the Aging,簡稱 SOFA): 撥打這些電話號碼免費 寫信寄到: 網址 : New Yrk State Department f Health Crning Twer, Empire State Plaza Albany, NY

44 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式範保健計劃 )2015 年 承保證書 (EOC) 第二章重要電話號碼與資源 26 州老人局 (State Office fr the Aging,簡稱 SOFA) 幫助註冊參加醫療補助的人們處理有關服務與賬單方面的問題 他們可以幫助您向我們的計劃提出申訴或上訴 聯絡方式 紐約州老人局 (The State Office fr the Aging,簡稱 SOFA) 聯絡資訊 致電: 寫信寄到: 網址 : New Yrk State Office fr the Aging 2 Empire State Plaza Albany, New Yrk 紐約州長期護理管理辦公室稽查員計劃 (The New Yrk State Office f Lng Term Care Ombudsman pr- gram) 幫助人們蒐集有關安養院的資訊,解決安養院與住院老人或與其家人之間的問題 聯絡方式 致電: 紐約州長期護理管理辦公室稽查員 聯絡資訊 網址 :

45 第二章重要電話號碼與資源 27 第 7 節 幫助人們支付處方配藥費用的計劃資訊 聯邦老人醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 計劃 聯邦老人醫療保險為收入與經濟來源有限的人士提供支付處方配藥費用的 額外補助 (Extra Help) 經濟來源包括您的儲蓄與證券等, 但不包括您的住房與汽車 如果您符合資格, 您將得到補助支付任何老人醫療保險配藥計劃的月費 年度自付扣除金與處方配藥定額手續費 額外補助亦計入您的配藥自付費用 收入與經濟來源有限的人士也許可能符合資格得到額外補助 某些人會自動符合資格獲得額外補助, 無需提出申請 老人醫療保險會給自動符合資格獲得額外補助的人士寄出通知 您也許能夠得到額外補助, 幫助您支付處方配藥保費與配藥費用 如果瞭解您是否符合資格獲得額外補助,請致電: MEDICARE ( ) 聽力語言殘障人士請致電 TTY ,服務時間每週七天,每天 24 小時 社會安全局辦公室,電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 聽力語言殘障人士請致電 TTY ; 或者 您所在州的醫療補助辦公室 ( 聯絡資訊請見本章第 6 節 ) 如果您認為自己符合資格得到額外補助並且認為您在藥房購買處方藥物時所支付的分攤費用數額不對,我們的計劃制訂了一項程序,容許您提出要求幫助獲取證據證明您的適當定額手續費層級,或者如果您手頭已經有證據,則可向我們提供該證據 您應該用本書封底所列的電話號碼致電會員服務部,向我們提供最佳證據證明您的正確定額手續費層級 此類文件包括但不限於醫療補助承保證明或社會安全局核准信函等 您的文件可透過 傳真給我們,或郵寄到下列地址: Healthfirst Member Services P.O. Bx 5165 New Yrk, NY 收到顯示您的定額手續費層級的證據之後,我們會更新我們的系統,讓您下一次到藥房配藥時能夠支付正確的定額手續費 如果您多付了定額手續費,我們會付還給您 我們或者給您寄一張您多付數額的支票,或者用來充抵以後的定額手續費 如果藥房沒有向您收取定額手續費,而是將您的定額手續費記為您的欠帳,我們則可能會直接向藥房付款 如果哪一個州代您付了款,我們則可能直接向該州付款 如果您有甚麼問題,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 老人醫療保險承保缺口折扣計劃 (Medicare Cverage Gap Discunt Prgram) 聯邦老人醫療保險承保缺口折扣計劃 (Medicare Cverage Gap Discunt Prgram) 為到達承保缺口而又沒有獲得 額外補助 (Extra Help) 的 D 部份計劃註冊會員提供原廠藥廠家折扣 同意支付折扣的廠家生產的原廠藥可獲 50% 的價格協商折扣 ( 如有藥物配發手續費與疫苗施用收費,需另行支付 ) 計劃額外為您的原廠藥支付 5%,而您支付剩餘的 45%

46 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式範保健計劃 )2015 年 承保證書 (EOC) 第二章重要電話號碼與資源 28 如果您到達承保缺口,在您的藥房給您寄送賬單時我們會自動給予折扣,並且您的 D 部份處方藥物 福利解說 (Part D Explanatin f Benefits,簡稱 Part D EOB ) 會顯示為您提供了多少折扣 您所支付的數額與廠家給予的折扣數額都會像您自己支付了這些金額一樣計入您的自付費用,讓您走過承保缺口 本計劃所支付的數額 (5%) 不能計入您的自付費用 您也會獲得副廠藥的某些承保 如果您到達承保缺口,本計劃會支付副廠藥價格的 35%,您則支付價格餘下的 65% 副廠藥本計劃所支付的數額(35%) 不能計入您的自付費用 只有您自己所支付的數額才能計入,讓您走過承保缺口 此外,配發手續費也包括在內作為藥物費用的一部份 如果您想瞭解自己現在使用的藥物是否有折扣或者有關於老人醫療保險承保缺口折扣計劃的一般問題,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼可在封底上找到 ) 如果您從州政府配藥補助計劃 (State Pharmacy Assistance Prgram,簡稱 SPAP) 獲得承保怎麼辦?如果您註冊參加了州政府配藥補助計劃 (SPAP),或者其他任何提供 D 部份配藥承保的計劃 ( 老人醫療保險額外補助除外 ),獲得承保的原廠藥您還是會得到 50% 的折扣 此外,在承保缺口階段本計劃還會為原廠藥支付費用的 5% 50% 的折扣與本計劃所支付的 5% 所適用的是在 SPAP 或其他承保之前的藥物價格 如果您從愛滋病用藥補助計劃 (AIDS Drug Assistance Prgram,簡稱 ADAP) 獲得承保怎麼辦?愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 是甚麼樣的計劃? 愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 幫助攜帶病毒 / 患有愛滋病並符合愛滋病用藥補助計劃的人士獲得能夠拯救其生命的愛滋病用藥 同時獲得愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 承保的老人醫療保險 D 部份處方藥物符合愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Prgrams) 處方配藥費用分攤補助 注意 : 如要符合條件申請在您所在州運作的愛滋病用藥補助計劃 (ADAP), 您必須符合某些標準, 包括州居住證明以及 HIV 病毒攜帶者證明 符合該州規定的低收入以及無保險 / 保險承保額度不足證明 如果您目前已經參加愛滋病用藥補助計劃 (ADAP), 該計劃會繼續為您提供列入愛滋病用藥補助計劃處方藥一覽表的老人醫療保險 D 部份處方藥物分攤費用補助 為了確保您能夠繼續獲得此項補助, 如果您的老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃或保單號碼有任何變動, 請通知您當地的愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 註冊工作人員 請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Prgrams), 電話號碼 如要瞭解資格條件的標準 承保藥物或如何註冊參加該項計劃, 請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP) 的 HIV 無保險護理計劃 (HIV Uninsured Care Prgrams), 電話號碼是 如果您獲得老人醫療保險的額外補助幫助支付您的處方配藥費用怎麼辦?您還能得到折扣嗎? 不可以 如果您獲得額外補助,在承保缺口階段您的處方配藥費用已經得到承保

47 第二章重要電話號碼與資源 29 如果您沒有得到折扣而您認為您有權得到怎麼辦? 如果您認為您已經進入承保缺口,而您在支付原廠藥費用的時候沒有得到折扣,您應該查看您下一份 D 部份處方藥物 福利解說 ( Part D EOB ) 通知 如果折扣沒有出現在您的 D 部份處方藥物 福利解說 ( Part D EOB ) 上,您應該與我們聯絡,確認您的處方配藥記錄沒有出錯,並且反映最新情況 如果我們不同意欠您折扣,您可以上訴 您可以從您所在州的健康保險協助計劃 ( 簡稱 SHIP) 獲得協助提出上訴 ( 電話號碼列在本章第三節 ) 或致電聯邦老人醫療保險,電話號碼 MEDICARE ( ), 每週七天每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電: 州配藥補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Prgrams) 許多州都有州配藥補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Prgrams),根據某些人的財務需要 年齡或醫療狀況幫助他們支付處方配藥費用 每一個州對於為其會員提供藥物承保都有不同的規定 這些計劃是專門為低收入與醫療需求較高的耆老及殘障人士的處方配藥提供經濟補助 在紐約州,州健康保險協助計劃是紐約州耆老配藥保險計劃 (New Yrk State s Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage Prgram), 也可稱作 EPIC 聯絡方式 耆老配藥保險 (Elderly Pharmaceutical Insurance Cverage,簡稱 EPIC)( 紐約州配藥補助計劃 ) 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 紐約州老人局 (The State Office fr the Aging,簡稱 SOFA): 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 8 時至下午 5 時 寫信寄到: EPIC P.O. Bx Albany, NY 電子郵件: epic@health.state.ny.us 網址 :

48 第二章重要電話號碼與資源 30 第 8 節 如何聯絡鐵路退休管理委員會 鐵路退休委員會 (Railrad Retirement Bard) 是獨立的聯邦機構,負責管理全美國鐵路工人及其家屬的全面福利計劃 如果您對鐵路退休委員會提供的福利有甚麼問題,請與該機構聯絡 如果您透過鐵路退休委員會獲取您的老人醫療保險福利, 如果您搬遷或更改您的通信地址, 您應該讓他們知道, 這很重要 聯絡方式 鐵路退休委員會 聯絡資訊 致電: 撥打此電話號碼免費 服務時間週一至週五上午 9 時至下午 3 時 30 分 如果您有按鍵式電話,每天 24 小時可隨時獲取錄音資訊與自動電話服務,包括週末與假日 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備,只供有聽力或語言困難的人士使用 撥打此電話號碼必須付費 網址 : 第 9 節您是否有 團體保險 或僱主提供的其他醫療保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休團體獲得福利作為本計劃的組成部份,如有問題可致電僱主 / 工會團體福利主管或會員服務部 您亦可詢問有關您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休保健福利 保費 或註冊期 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您亦可致電 MEDICARE ( ; 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 有關您在本計劃中的老人醫療保險承保的問題 如果您有您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休團體提供的其他處方配藥承保,請聯絡該團體的福利主管 福利主管能夠幫助您確定您目前的處方配藥承保如何與我們的計劃協調

49 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 31 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 第 1 節 作為我們計劃的會員有關醫療護理服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項...32 第 1.1 小節 甚麼叫 網絡內服務提供者 與 承保服務? 第 1.2 小節 醫療護理得到本計劃承保應該遵循的基本規則 第 2 節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理 第 2.1 小節 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與監管醫療護理...33 第 2.2 小節 哪些類別的醫療護理可以無需獲得您的主治醫生事前核准?...34 第 2.3 小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 第 2.4 小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 第 3 節 遇到急診或需要緊急護理時如何獲得承保服務 第 3.1 小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 第 3.2 小節 在需要緊急護理的情況下接受護理 第 4 節 如果您直接收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦? 第 4.1 小節 您可以要求本計劃支付我們應該為您的承保服務分攤的費用...37 第 4.2 小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保, 您必須支付全額費用...37 第 5 節 如果您參加 臨床試驗研究,您的醫療服務如何承保? 第 5.1 小節 甚麼叫 臨床試驗研究? 第 5.2 小節 如果您參加 臨床試驗研究,誰支付甚麼? 第 6 節 接受宗教性非醫療健康護理機構的護理必須遵循的規則 第 6.1 小節 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 第 6.2 小節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得本計劃承保?...39 第 7 節 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定 第 7.1 小節 在我們的計劃中如果您支付了一定的款項之後您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有?... 40

50 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 32 第 1 節 作為我們計劃的會員有關醫療護理服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項 本章告訴您使用本計劃獲取您的醫療護理承保應該瞭解的事項 本章對一些用語作出了界定,並對您在獲取本計劃承保的醫療診治 服務及其他醫療護理時必須遵循的規則作了說明 如要瞭解哪些醫療護理獲得本計劃承保以及在接受這些護理時您應該支付多少數額,詳情請閱讀下一章,及第四章醫療福利圖表 ( 獲得承保的服務與您需要支付的費用 ) 第 1.1 小節甚麼叫 網絡內服務提供者 與 承保服務? 此處是一些用語界定,可幫助您瞭解您如何接受作為我們計劃會員獲得承保的護理與服務 服務提供者 (Prviders) 指的是州政府頒發執照容許提供醫療服務與護理的醫生及其他保健護理專家 服務提供者 這一用語也包括醫院與其他保健護理設施 網絡內的服務提供者 (Netwrk prviders) 指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款與您的費用分攤的醫生與其他保健護理專家 醫療團體 醫院及其他保健護理設施 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務 我們網絡內的服務提供者一般都會將他們為您所提供服務的賬單直接寄給我們 如果您前往網絡內的服務提供者處就診,您一般只需支付服務收費中您應該負責的分攤費用 承保服務 (Cvered services) 包括我們計劃承保的所有醫療護理 保健護理服務 用品與器械 您的醫療護理承保服務列在第四章的福利圖表中 第 1.2 小節 醫療護理得到本計劃承保應該遵循的基本規則 作為一項老人醫療保險健保計劃,第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 必須承保傳統老人醫療保險承保的所有服務,並且必須遵循傳統老人醫療保險對這些服務的承保規定 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 一般都會承保您的醫療護理,只要: 您所接受的護理服務包括在本計劃的醫療福利圖表 ( 該圖表列在本書第四章 ) 中 您所接受的護理服務被視為醫療上所必需 醫療上所必需 意思是服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的病況所需要並符合人們所普遍接受的行醫標準 您有一名主治醫生 (PCP) 負責提供與監管您的護理 作為我們計劃的會員,您必須選擇一名主治醫生 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2.1 小節 ) 急診與緊急護理無需您的主治醫生轉介 其他還有一些護理服務無需您的主治醫生事前核准 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2.2 小節 ) 您必須到網絡內的服務提供者處接受護理 ( 有關這方面的詳情請見本章第 2 節 ) 大多數情況下,您在網絡外服務提供者 ( 不屬於我們計劃網絡的服務提供者 ) 處接受的護理服務不予承保 此處列舉三種例外情況: 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診與緊急護理 如要瞭解這方面的詳情及弄清急診或緊急護理是甚麼意思,請見本章第 3 節

51 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 33 如果您需要聯邦老人醫療保險規定我們的計劃必須承保的醫療護理服務,而我們的網絡不能提供此項護理服務,您可以到網絡外的服務提供者處接受此項服務 在到網絡外接受任何服務之前請先致電會員服務部確認該服務能夠得到承保 在這種情況下,您只需支付網絡內服務提供者處接受服務同樣的費用 有關如何才能得到核准到網絡外的醫生處就診, 詳情請見本章第 2.4 小節 在您暫時離開本計劃的服務地區期間到聯邦老人醫療保險認證合格的腎臟透析設施接受的腎臟透析服務 紐約的第一保健 老人醫療保險計劃 與新澤西的第一保健新澤西 老人醫療保險計劃 使用不同的服務提供者網絡 作為本計劃的會員,您必須使用第一保健老人醫療保險計劃紐約網絡內的服務提供者 第一保健新澤西 老人醫療保險計劃 的服務提供者提供的服務視為網絡外,除非得到本計劃的事前授權,否則不予承保 第 2 節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理 第 2.1 小節 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與安排醫療護理 甚麼叫主治醫生 (PCP),主治醫生為您做甚麼? 成為我們計劃的會員之後, 您必須選擇一位網絡內的服務提供者作為您的主治醫生 您主治醫生的姓名與診所電話號碼印在您的會員卡上 您的主治醫生可以是醫生 護理師或符合州政府資格要求並接受過訓練為您提供基本醫療護理服務的其他健康護理專業人士 如下文所說明, 您會從您的主治醫生處接受大多數例行或基本護理服務 您的主治醫生還將負責協調您作為計劃會員所接受的其他承保服務 這包括,但不限於 : X 光 化驗室測試 各種治療 專科醫生的護理 醫院住院 跟進護理 協調 您的服務包括向其他計劃服務提供者瞭解與諮詢有關您的護理情況, 瞭解護理進程等 如果您需要某些種類的承保服務或用品,您必須事前獲得主治醫生的核准 某些情況下, 您的主治醫生需要獲得我們的事前授權 ( 事前核准 ) 由於您的主治醫生將提供並協調您的醫療護理, 您應該將您過去的所有醫療記錄轉到您的主治醫生診所 此處附寄的 隱私權保護實行辦法的通知 告訴您我們將如何保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權 如何選擇主治醫生? 如要選擇主治醫生, 您可以使用第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的 醫生 / 藥房名冊 或聯絡會員服務部 會員服務部電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TDD/TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務部的代表會很樂意幫助您選擇一名新的主治醫生,並且可以回答您可能有的任何問題

52 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 34 更換您的主治醫生 您隨時可以出於任何原因更換您的主治醫生 同時,您的主治醫生也很可能會離開我們計劃的服務提供者網絡,因此您只能另外找一名新的主治醫生 如要更換您的主治醫生,請致電會員服務部 ( 聯絡資訊如上所列,亦可在本手冊的封底找到 ) 會員服務部會進行核實,確保您要轉換過去的醫生仍然接受新病人 他們會更改您的會員記錄以顯示您的新主治醫生姓名, 並告知您更換主治醫生何時開始 他們還會給您寄來新的會員卡, 上面有您的新主治醫生姓名與電話號碼 如果您正在一名即將離開我們網絡的服務提供者處進行特別的療程,我們會授權從服務提供者離開第一保健的日期起最多 90 天的過渡期,以確保您的護理的連續性,防止您的治療計劃出現間斷 此外,如果您處於懷孕的第二個季度 ( 懷孕超過三個月 ) 而您的服務提供者離開我們的網絡,我們會授權最多 60 天的產後 ( 嬰兒出生之後 ) 護理,以確保護理的連續性 您必須致電第一保健會員服務部安排過渡期間的護理 第 2.2 小節哪些類別的醫療護理可以無需獲得您的主治醫生事前核准? 您可以無需獲得您的主治醫生事前核准直接接受以下所列的服務 例行婦女保健護理,包括乳房檢查 乳房造影 ( 乳房 X 光檢查 ) 宮頸測試與盆腔檢查等,只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可 流感疫苗與肺炎疫苗注射,只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可 在網絡內或網絡外服務提供者處接受的急診服務 網絡內的服務提供者暫時無法找到或者不能提供,例如,您暫時離開本計劃服務地區等情況下從網絡外服務提供者處接受的緊急護理 您在暫時離開計劃的服務地區期間在聯邦醫療保險認證合格的透析設施接受的腎臟透析服務 ( 如有可能,請在離開服務地區之前給會員服務部來電,以便我們能夠在您處於服務地區之外期間幫助安排讓您能夠得到維持性的腎臟透析 會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2.3 小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 專科醫生是為專科疾病或身體某些部位疾病提供健康護理服務的醫生 專科醫生有很多類別 以下略舉數例 : 癌症專科醫生,專門為患有癌症的病人提供醫療護理 心臟專科醫生,專為患有心臟病況的病人提供醫療護理 整形外科醫生,專門為患有某些骨骼 關節或肌肉狀況的病人提供醫療護理 去看網絡內的專科醫生無需您的主治醫生事前核准 ( 轉介 ) 您可以 自我轉介, 直接自行前往尋求這些服務 請記住,如果您到本計劃的專科醫生處接受服務,您仍然需要支付您的定額手續費,而且, 如果您的專科醫生認為您需要特別治療,您的專科醫生則可能必須事先獲得我們計劃的核准 ( 這也稱作獲取 事前授權 (prir authrizatin)) 對於某些服務 ( 例如,家庭保健護理服務或長期使用的醫療器材 ),您的主治醫生或專科醫生將必須得到我們的 事前授權 (prir authrizatin) 才能提供這些服務 需要事前授權的所有服務完整目錄請參見第四章的福利圖表

53 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 35 如果一名專科醫生或其他網絡內的服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 年度之內我們可能會對您的計劃網絡的醫院 醫生與專科醫生 ( 醫療護理服務提供者 ) 作出更動 您的醫療服務護理服務提供者可能會出於種種原因離開您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生真的離開您的計劃, 您會有某些權利與保障, 概述如下 : 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動, 但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務 只要有可能, 我們會提前至少 30 天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃, 讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求 如果您仍然在接受治療, 您有權要求, 而我們則會與您協力確保, 您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者, 或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理 更多資訊,請聯絡會員服務部 ( 電話號碼可在封底上找到 ) 第 2.4 小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 一般來說,您必須到網絡內的服務提供者處求醫 但是有一些例外,諸如您在網絡內沒有服務提供者的情況下需要急診護理或緊急護理 ( 一般是當您身處服務地區之外 ) 及服務地區之外的腎臟透析 ( 洗腎 ) 服務等情形 在這些情況下,您無需獲得事前授權到網絡外求醫 不過,如果您需要我們網絡內不能提供的特別服務,請與本計劃聯絡獲取網絡外服務的事前授權 如果本計劃授權網絡外服務,您的網絡外服務分攤費用就像是您從網絡內的服務提供者處接受服務一樣 第 3 節 遇到急診或需要緊急護理時如何獲得承保服務 第 3.1 小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 甚麼叫 醫療急診狀況 (medical emergency)?如遇醫療急診狀況您應該怎麼辦? 醫療急診 (medical emergency) 所指情況的是,您或其他對醫療與保健只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命 失去肢體或失去肢體的功能 症狀可以是生病 受傷 劇痛或者急劇惡化的病情 如果您有醫療急診狀況: 儘快取得幫助 致電 911 求助或前往最近的急診室或醫院 如果需要,叫一部救護車 您無需主治醫生核准或轉介

54 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 36 儘快,要確保我們的計劃得到告知有關您的急診情況 我們需要對您的急診護理進行跟進治療 您或其他甚麼人應該致電告訴我們有關您的急診的情況,一般應該在 48 小時之內 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TDD/TTY ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 您可以用第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 會員卡背面或本手冊封底的電話號碼致電會員服務部 如果您有醫療急診, 哪些費用獲得承保? 無論何時只要您需要,無論在美國及其領地的任何地方,您均可獲得承保急診服務 如果採用其他交通手段前往急診室可能危及您的健康,我們的計劃會承保救護車服務 詳情請見本手冊第四章的醫療福利圖表 您亦可獲得全世界範圍內的急診護理承保 如果您有急診狀況,我們會與負責您的急診護理的醫生通話, 幫助管理與跟進您的護理 為您提供急診服務的醫生會決定您的醫療急診狀況何時結束 急診結束之後,您有權得到跟進護理以確保您的狀況繼續保持穩定 您的跟進護理亦將得到本計劃承保 如果您的急診護理是由網絡外的服務提供者提供,一旦您的醫療狀況與各種情況許可, 我們便會安排網絡內的服務提供者接手您的護理 如果不是真正意義上的急診怎麼辦? 有些時候很難知道您是否真的遇到急診狀況 例如, 您可能會前往接受急診護理, 認為自己的健康極其危險, 而醫生可能會說根本不是急診狀況 如果結果不是急診,只要您合理地認為您的健康處於極大危險之中,我們便會承保您的護理 不過,在醫生說過不是急診之後,我們一般不會承保額外的醫療護理,除非您以下列兩種方式之一接受額外護理: 您到網絡內的服務提供者處接受額外的護理 或者 您所接受的額外護理被視為 緊急護理,並且您按照規定接受此項緊急護理 ( 詳情請見下文第 3.2 小節 ) 第 3.2 小節 在需要緊急護理的情況下接受護理 甚麼是 緊急護理 (urgently needed care)? 緊急護理 (urgently needed care) 是不屬於急診 沒有預見到的病症 傷痛或狀況,需要立即進行醫療護理 緊急護理可以是由網絡內的服務提供者提供,而在計劃的網絡服務提供者暫時不能提供服務或無法聯絡的情況下也可以由網絡外的服務提供者提供 例如,沒有預見到的狀況可能是您的一種已知症狀在沒有預見到的情況下突然發作 如果您在需要緊急護理時人在本計劃的服務地區之內怎麼辦? 在大多數情況下,如果您身在本計劃的服務地區,只有在您到網絡內的服務提供者處接受護理並遵循本章節上文所說明的其他規定時我們才會承保緊急護理 如果情況特殊或非比尋常,而且網絡內的服務提供者一時不能提供服務或無法聯絡,我們的計劃會承保您在網絡外服務提供者處接受的緊急護理 如需緊急護理服務,請聯絡您的主治醫生或就近前往緊急護理中心

55 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 37 如果您在需要緊急護理時人在本計劃的服務地區之外怎麼辦? 聯邦老人醫療保險不為美國及其領地之外的急診醫療護理提供承保 如果您人在服務地區之外不能到網絡內的服務提供者處接受護理, 我們的計劃會承保您在任何服務提供者處接受的緊急護理 假如您暫時離開本計劃的服務地區 如果您需要緊急護理,您或許無法找到我們計劃網絡內的服務提供者或前往我們計劃網絡內的服務提供者處就診 在此情況下 ( 您人在服務地區之外不能到網絡內的服務提供者處就診 ),我們的計劃會承保您在任何服務提供者處接受的緊急護理 我們的計劃也承保您在全世界範圍內所接受的緊急護理 第 4 節 第 4.1 小節 如果您直接收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦? 您可以要求我們支付我們應該為承保服務分攤的費用 如果您為承保服務支付的費用超過了您的分攤數額,或者如果您收到承保醫療服務的全額賬單,請到第七章 ( 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中本計劃應該分攤的費用 ) 瞭解應該怎麼辦 第 4.2 小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保您應該怎麼辦, 您必須支付全額費用 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 承保醫療上必需 列入本計劃醫療福利圖表 ( 該圖表在本手冊第四章 ) 並且按照本計劃規定所接受的所有醫療服務 我們的計劃不予承保的服務,因為不屬於本計劃的承保服務或者在沒有獲得授權的情況下到網絡外接受服務,您必須負責支付服務的全部費用 如果您不知道我們是否會為您正在考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用,在接受服務之前您有權詢問我們是否會承保該項服務 如果我們說不會承保您的服務,您有權對我們不承保您的護理的決定提出上訴 第九章 ( 如果您有問題或者要投訴怎麼辦 ( 承保 上訴 投訴 )) 有關於如果您想要我們作出承保決定或希望就我們已經作出的決定提出上訴等方面的詳細資訊 您亦可用本手冊封底的電話號碼致電會員服務部獲取有關如何進行的詳細資訊 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 有關有福利限制的承保服務, 在用完該類承保服務的福利限額之後, 您支付任何服務的全部費用 聯邦老人醫療保險承保的服務,在到達福利限額之後您自己為這些福利支付的費用會計入您的 $6,700 年度自付費用最高限額 如需瞭解您已經用去多少福利限額, 可致電會員服務部 第 5 節如果您參加 臨床試驗研究,您的醫療服務如何承保? 第 5.1 小節甚麼叫 臨床試驗研究? 臨床試驗研究 ( 也叫作 臨床試驗 ) 是醫生與科技人員測試新的醫療護理的一個途徑, 諸如測試一種新的治癌藥物效果如何等等 他們征召志願者裁決研究來測試新的醫療護理程序或藥物 這種研究是幫助醫生與科技人員瞭解一種新的手段是否安全有效的研究過程的最後階段之一 並非所有臨床試驗研究都向我們進行的會員開放 聯邦老人醫療保險首先必須核准該試驗研究 如果您參與聯邦老人醫療保險尚未核准的研究,您將必須負責支付自己參與研究的參與費用

56 第三章將本計劃的承保用於您的醫療護理服務 38 聯邦老人醫療保險核准該項研究之後,參與研究的人員會與您聯絡,對研究作出詳細說明,看您是否符合從事該項研究的科研人員所設定的條件 只要您符合該項研究的條件並完全理解與接受自己參與該項研究所牽涉的事項,您就可以參與該項研究 如果您參與聯邦老人醫療保險核准的研究,傳統老人醫療保險會支付大部份您作為研究的部份所接受的承保服務 參加臨床試驗研究期間, 您還是可以繼續留在我們的計劃, 繼續透過我們的計劃接受其餘的護理 ( 與臨床試驗無關的護理 ) 如果您希望參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究,您無需得到我們計劃或您的主治醫生的核准 作為臨床試驗研究的組成部份而提供護理的服務提供者無需屬於我們計劃的醫生網絡 雖然您參與臨床試驗研究無需得到我們計劃的許可,但是在開始參加臨床試驗研究之前您還是需要告訴我們 以下是為甚麼您需要告訴我們的原因: 1. 我們能夠告訴您該臨床試驗研究是否得到聯邦老人醫療保險核准 2. 我們能夠告訴您從臨床試驗研究的服務提供者處而不是從我們的計劃獲得甚麼服務 如果您參加臨床試驗研究,請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 5.2 小節如果您參加 臨床試驗研究,誰支付甚麼? 一旦您參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究,您所接受的作為該試驗研究組成部份的常規項目與服務獲得承保,包括: 即使您不參加研究聯邦老人醫療保險本來也會支付的住院期間病房與膳食費用 作為試驗研究組成部份的一次手術或其他醫療程序 新式護理造成副作用與併發症的治療 您所接受作為研究組成部份的承保服務費用大部份會由傳統老人醫療保險支付 在聯邦老人醫療保險為這些服務的費用支付其分攤數額之後,我們的計劃也會支付該費用的部份 我們會支付傳統老人醫療保險的分攤費用與您作為我們計劃會員的分攤費用之間的差額 這就是說,您就像從我們的計劃接受這些服務一樣,為您作為研究的部份所接受的服務支付同樣的數額 此處舉例說明費用分攤如何運作:比如說作為研究試驗的組成部份,您做了一項化驗測試,費用是 $100 再比如說在傳統老人醫療保險您為此項測試的分攤費用是 $20,而根據我們計劃的福利,分攤費用只要 $10 在這種情況下,傳統老人醫療保險會為該項測試支付 $80,我們則會另外支付 $10 這就是說您只須支付 $10,與在我們計劃的福利之下支付的數額一樣 為了讓我們支付費用中我們應該分攤的份額,您需要遞交付款要求 您還須將您的老人醫療保險摘要通知或能夠顯示您作為研究組成部份所接受服務及您所欠費用數額的其他文件影印,連同您的付款要求一起遞交 有關遞交付款要求的詳細資訊請見第七章 在您參加臨時試驗研究期間,聯邦老人醫療保險或本計劃將不會支付下列任何費用: 一般說來,聯邦老人醫療保險不會支付試驗研究所測試的新項目或新服務的費用,除非屬於即使不參與研究聯邦老人醫療保險也會承保的項目與服務 試驗研究所免費為您或任何參加者提供的項目與服務