Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid 計劃 ) H3018_16700_CY2017_SBb_CH Approved 2017 年度福利介紹 Heart. Health. Home.

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1 Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid 計劃 ) H3018_16700_CY2017_SBb_CH Approved 2017 年度福利介紹 Heart. Health. Home.

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3 语言协助服务通知語言協助服務通知 ATTENTION: 收件者 : 如果您說英語 If you, speak 我們可為您提供免費的語言協助服務 請致電 English, language assistance services, (TTY: free of charge, are available 1220) to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN:si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa (TTY: ) pagesë. Telefononi në (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. :ةظوحلم )رقم ركذا ثدحتت تنك اذإ اتصل برقم ةغللا بالمجان. تامدخ نإف تتوافر لك ةدعاسملا المساعدة اللغوية ةيوغللا خدمات رفاوتت اللغة فإن كل اذكر.ناجملاب كنت تتحدث لصتا ملحوظة: إذا مقرب هاتف الصم والبكم: (..( :مكبلاو مصلا فتاه مقر) ATENÇÃO:Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.ligue para লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: ) Nous 2745 proposons (TTY: ১ ) des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments.pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider.ce service est gratuit. 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 越南語 : ( 聽力障礙電傳 : ) Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men.nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí ATTENTION vị.đây là dịch vụ : Si miễn vous phí parlez. français, des services d'aide linguistique vous sont proposés 德語 gratuitement. : Appelez le (ATS : ). Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan.Unsere ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, Dolmetscher στη erreichen διάθεσή Sie σας unter βρίσκονται Man υπηρεσίες γλωσσικής wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen.dieser υποστήριξης, οι οποίες Service παρέχονται ist kostenlos. δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). 韓語 : 당사는 ATANSYON: 의료보험 Si 또는 w pale 약품 Kreyòl 보험에 Ayisyen, 관한질문에 gen 답해 sèvis 드리고자 èd pou 무료 lang 통역 ki disponib 서비스를 gratis 제공하고 pou 있습니다 ou. Rele. 통역 서비스를이용하려면 (TTY: ). 전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. 俄語 : ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza Если linguistica у вас gratuiti. возникнут Chiamare вопросы il numero относительно страхового (TTY: или ). медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков.чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет 주의 : 한국어를 помощь 사용하시는 сотрудник, 경우 который, 언어говорит 지원서비스를 по-pусски.данная 무료로이용하실 услуга 수бесплатная. 있습니다 阿拉伯語 :(TTY: ) 번으로전화해주십시오. ىلع لوصحلل.انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا językowej. ثدحتي ام pomocy صخش skorzystać z bezpłatnej موقيس ىلع możesz انب polsku, لاصتالا po ىوس mówisz كيلع سيل Jeżeli يروف UWAGA: مجرتم ةمدخ Zadzwoń.ةيناجم pod numer (TTY: ). 印度語 : हम र ВНИМАНИЕ: स व स थ य य Если दव вы क य जन говорите क ब र на म русском आपक क स языке, भ то प रश न вам क доступны जव ब द न бесплатные क ल ए हम र प स услуги म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह.एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर.क ई перевода. Звоните (телетайп: ). व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह.यह एक म फ त स व ह. 義大利語 : ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano lingüística. Llame al (TTY: ). 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 1

4 sanitario e farmaceutico.per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria.è un servizio gratuito. 葡萄牙語 PAUNAWA: : Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng Dispomos tulong sa de wika serviços nang de walang interpretação bayad. gratuitos Tumawag para sa responder a qualquer (TTY: questão ). que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação.para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar.este serviço é gratuito. خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں 克裡奧爾法語 : 2745 (TTY: ). Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an.pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w.sa a se yon רופט sèvis אפצאל. ki gratis. אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון 波蘭語 : (TTY: ) Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków.aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. 日語 : 當社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 2

5 ! 這是對 2017 年度 Centers Plan for FIDA Care Complete 承保保健服務的介紹 這僅是簡要介紹 請參閱 會員手冊 瞭解完整的福利內容 Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid 計劃 ) 是由 Medicare 與紐約州衛生部 (Medicaid) 共同簽署的一份統籌保健計劃, 旨在透過 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 計劃展示為會員同時提供 Medicare 和 Medicaid 的福利 這是專為同時參與 Medicare 和 Medicaid 的人士以及符合 FIDA 示範要求的人士提供的 Centers Plan for FIDA Care Complete 參加要求包含但不限於以下內容 :FIDA 參與者必須居住在 Centers Plan for FIDA Care Complete 服務區域 ( 布朗士 金斯 紐約 皇后區和裡士滿 紐約 ), 並且在投保時至少年滿 21 周歲 欲瞭解 FIDA 資格要求的完整清單, 請參閱您的會員手冊或致電會員服務部 : , 工作時間為每週七天, 早 8 點至晚 8 點 聽力障礙電傳 /TTD 使用者請致電 或 711 根據 Centers Plan for FIDA Care Complete, 您可在一種叫作 FIDA 計劃的統籌保健計劃中得到 Medicare 和 Medicaid 服務 Centers Plan for FIDA Care Complete 保健管理員將協助您管理您的保健需求 這不是一份完整的清單 本福利資訊是簡要的福利介紹, 不是對福利的完整描述 如需更多資訊, 敬請連絡本計劃或閱讀 會員手冊 限制和約束可能適用 有關詳細諮詢, 請致電 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員服務部, 或閱讀 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員手冊 這也意味著, 您需要遵循一定的規章制度,Centers Plan for FIDA Care Complete 才會為您享有的服務付費 承保藥物清單及 / 或藥店和醫療提供者網絡在全年內可能發生變化 在我們做出影響到您的修改之前, 我們將向您傳送通知 福利可能在每年的 1 月 1 日發生變化 You can get this information for free in other languages. Call (TTY/TDD users call: or 711), seven days a week, from 8am to 8pm. The call is free. 您可以免費獲得我們用其他語言提供的該資訊 請致電 ( 聽力障礙電傳 /TDD 使用者請致電 : 或 711), 該電話每週 7 天 每天早 8 點至晚 8 點開通 此電話免費 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele , (Itilizatè TTY/TDD yo rele: oswa 711), sèt jou sou sèt, soti 8 am rive 8 pm. Koutfil la gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero (o i numeri per utenti TTY/TDD e 711) sette giorni su sette, tra le ore 8:00 e le 20:00. La telefonata è gratuita. 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 3

6 이정보를무료로다른언어로받을수있습니다 (TTY/TDD 사용자전화 : 또는 711) ( 연중무휴, 오전 8 시부터오후 8 시까지 ) 로전화하십시오. 무료전화입니다. Эту информацию можно получить бесплатно на других языках. Позвоните по номеру (если Вы пользуетесь телетайпом/телефоном с текстовым набором, позвоните по номеру или 711), с 08:00 до 20:00, в любой день недели. Звонок бесплатный. Puede obtener esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al (usuarios TTY/TDD llamar al o al 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. 您可以免費獲得以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的此資訊 請致電 ( 聽力障礙電傳 /TDD 使用者請致電 : 或 711), 該電話每週 7 天 每天早 8 點至晚 8 點開通 該電話免費 Centers Plan for FIDA Care Complete 希望確保您能獲得以您的偏好語言編寫的計劃材料 因此, 當您致電時, 我們將詢問您的偏好閱讀語言, 以及您是否希望獲得部分或全部以該語言編寫的材料 我們還可能每年與您聯絡一次或多次, 來確保我們在檔案中關於您偏好語言的資訊正確無誤 當然, 您始終能夠改變您的偏好語言, 方法為 : 與一名現場代表通話, 電話 : ( 聽力障礙電傳 /TDD 使用者致電 : 或 711, 該電話每週 7 天 每天早 8 點至晚 8 點開通 給我們寫信 :Centers Plan for FIDA Care Complete, 收件者 :Participant Services, 75 Vanderbilt Avenue, Staten Island, NY 10304; 或者 向我們傳送電子郵件, 地址 :MemberServices@centersplan.com, 告知您的偏好閱讀語言, 以及您希望獲得部分或全部以該語言編寫的材料 紐約州已制訂了稱作 消費者獨立維權網絡 (ICAN) 的會員監管員計劃, 旨在為會員們提供針對 Centers Plan for FIDA Care Complete 所承保服務的免費和保密性協助 您致電請撥免費電話 或瀏覽網站 icannys.org 連絡 ICAN ( 聽力障礙電傳使用者致電 711, 然後按照提示致電 ) 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 4

7 關於無歧視的通告 歧視行為違反法律 Centers Plan for FIDA Care Complete(Medicare-Medicaid 計劃 ) 遵守適用的聯邦民權法律, 沒有種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別方面的歧視 Centers Plan for FIDA Care Complete 不以種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別為由排斥任何人士或對他們進行區別對待 Centers Plan for FIDA Care Complete 提供 : 向殘障人士提供免費援助和服務, 以便和我們有效溝通, 例如 : 合格的手語翻譯. 其他格式的書面資訊 ( 大號字型 音訊 可存取電子格式 其他格式 ) 向主要語言不是英語的人士提供免費語言服務, 例如 : 合格的翻譯. 用其他語言編寫的資訊 如果您需要這些服務, 請聯絡會員服務部 : ( 聽力障礙電傳使用者請致電 或 711) 如果您認為 Centers Plan for FIDA Care Complete 未能提供這些服務, 或以種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別為由實施歧視, 您可以向我們的申訴和上訴部門提出申訴 : 寄信至 :Centers Plan for FIDA Care Complete 收件者 :G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 電話 : ( 聽力障礙電傳使用者應致電 : ) 傳真 : 電子郵寄地址 :GandA@centersplan.com 您可以親自或透過郵件 傳真或電子郵件提出申訴 如果您在提交申訴中需要協助, 會員服務部可提供協助, 時間為每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 您也可以採用電子方式, 透過民權辦公室投訴入口網站 向美國衛生與人類服務部民權辦公室提出投訴, 或者透過郵件或電話提出投訴, 投訴地址和投訴電話是 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 投訴表格可在下列網址獲得 : 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 5

8 常見問題 (FAQ) 什麼是 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 計劃 回答 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan 指的是由醫生 醫院 藥店和長期服務支援提供者及其他相關機構共同參與的項目 這一計劃同樣提供護理經理和跨學科團隊以協助您規劃並管理您所享受的服務及服務提供者 他們將合作為您提供所需的服務 Centers Plan for FIDA Care Complete 是一種在 FIDA 示範項目中向會員提供 Medicaid 和 Medicare 福利的 FIDA 計劃 什麼是 Centers Plan for FIDA Care Complete 保健管理員和跨學科團隊 (IDT) 什麼是長期服務和支援 Centers Plan for FIDA Care Complete 保健管理員是您的主要連絡人 這名人員説明您管理您的所有服務提供者和服務, 確保您獲得所需的任何服務 這名人員也加入了我們的跨學科團隊 (IDT), 團隊還包括您和您的指定人 ( 們 ) 您亦可選擇下列任何人員參與您的任何或所有 IDT 會議 :. 您的初級保健提供者 (PCP) 或從 PCP 辦公室 ( 或實踐 ) 中的指定人有臨床經驗且能瞭解您需求 ;. 如果您有一名行為健康 (BH) 專家, 則包括 BH 專家或其指派的一名有臨床經驗且能瞭解您需求的指定人 ; 如果您正在接受家庭保健服務, 則包括您的家庭看護者 ( 們 ), 或家庭保健機構指派的一名有臨床經驗且能瞭解您需求的指定人 ; 如果您正在接受療養院護理服務, 就包括您療養院的臨床代表 ; 以及. 其他參與人員包括 :. 您或您的指定人要求的其他服務提供者, 或 IDT 成員為保證足夠的護理規劃而推薦 並經由您或您的指定人同意的服務提供者 ; 或. 完成了您的評估的註冊護士 (RN) 長期服務和支援針對的是需要在日常起居活動如沐浴 著裝 飲食和服藥等方面需要協助的人群 大部分此類服務的服務地點位於您家中或您的社群中, 但您同樣可以在療養院或醫院接受此類服務 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 6

9 常見問題 (FAQ) 我可以指導我自己的保健服務或雇用個人助理嗎 您是否將在 Centers Plan for FIDA Care Complete 中得到與您現在所得到的福利相同的 Medicare 和 Medicaid 福利 回答 您有權透過選擇消費者導向個人護理援助服務 (CDPAS) 來指導自己的保健服務 透過 CDPAS, 您可以雇用個人助理並作出其他有關如何接受服務方面的決策 您將直接從 Centers Plan for FIDA Care Complete 得到承保的 Medicare 和 Medicaid 福利 您將與一支服務提供者團隊合作, 該團隊將協助您確定什麼是最符合您需求的服務 這意味著您現在得到的部分服務或將發生改變 您將直接從 Centers Plan for FIDA Care Complete 得到幾乎所有的 Medicare 和 Medicaid 承保福利, 但是您將以與現在相同的方式得到計劃外的四項福利 這些福利包括 : 安寧照顧服務 網絡外家庭計劃服務 美沙酮維持治療計劃, 以及結核病直視監督療法 您加入 Centers Plan for FIDA Care Complete 後, 您和您的跨學科小組 (IDT) 將合作制訂一份以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 以滿足您的保健和支援需求 您首次加入 Centers Plan for FIDA Care Complete 後, 您可以在 90 天時間內繼續去您的醫生處問診並獲得目前服務, 或者直到您的 PCSP 完成 ( 以較遲者為准 ) 您加入我們的計劃後, 如果正在服用任何 Centers Plan for FIDA Care Complete 一般不承保的 Medicare D 部分處方藥, 您將暫時得到此類藥物的短期供應 如有醫學必要性, 我們將協助您獲得另一種藥物或令 Centers Plan for FIDA Care Complete 破例承保您的藥物 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 7

10 常見問題 (FAQ) 您可以找目前為您服務的同一醫生就診嗎 您是否能夠繼續留在目前居住的療養中心 如果您需要某項服務但 Centers Plan for FIDA Care Complete 網絡內的服務提供者無法提供時, 該怎麼辦 哪裡可以獲得 Centers Plan for FIDA Care Complete 回答 通常可以 如果您的服務提供者 ( 包括醫生 理療師和藥店 ) 與 Centers Plan for FIDA Care Complete 建立合作關係且與我們簽訂合約, 您可繼續使用他們 與我們簽訂協定的服務提供者屬於 網絡內 服務提供者 除非 Centers Plan for FIDA Care Complete 或您的 IDT 授權您使用網絡外服務提供者, 否則您必須使用 Centers Plan for FIDA Care Complete 網絡內的服務提供者 如果您遇到緊急情況或急需護理, 或需要區域外透析服務, 您可使用 Centers Plan for FIDA Care Complete 計劃網絡之外的服務提供者 要確定您的醫生是否位於本計劃的網絡內, 請致電會員服務部, 或閱讀 Centers Plan for FIDA Care Complete 的 提供者和藥店目錄 如果您是新加入 Centers Plan for FIDA Care Complete 的會員, 您在 90 天內或在完成個人服務計劃之前都可繼續找目前使用的醫生就診, 這兩個時間期限以後到者為准 如果您目前正在接受行為健康服務, 您的跨學科團隊 (IDT) 會審核您目前的護理階段, 確定您是否可以繼續接受現有服務提供者的服務 如果他們覺得您可以繼續前往現有服務者處就診, 您在參保 Centers Plan for FIDA Care Complete 後的 24 個月內都可以使用該服務提供者的服務 是 如果您在參保 Centers Plan for FIDA Care Complete 時生活在療養機構內, 您在參保 FIDA Plan( 例如 Centers Plan for FIDA Care Complete) 的整個期限內都可繼續居住在該療養機構內 - 即便該療養機構是網絡外機構且沒有加入 Centers Plan for FIDA Care Complete 我們的網絡內服務提供者可提供大多數服務 如果您需要的服務無法由我們的網絡內服務提供者提供,Centers Plan for FIDA Care Complete 將支付您使用網絡外服務提供者的費用 本計劃的服務區包括 : 紐約的布朗士 金斯 ( 布碌崙 ) 紐約 ( 曼哈頓 ) 皇后區和裡士滿 ( 斯塔滕島 ) 區 紐約 要想加入該計劃, 您必須居住在上述區域內 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 8

11 常見問題 (FAQ) 您參保 Centers Plan for FIDA Care Complete 是否需要每月支付一定金額的費用 ( 即保費 ) 什麼是事前核准 什麼是轉診 回答 您參保 Centers Plan for FIDA Care Complete 無需支付任何每月保費即可享有計劃的保險服務 您在從網絡內服務提供者處獲得服務時, 也無需支付任何自付費用或其他費用 事前核准指 : 您在獲得特定的服務 項目或要求之前, 或者在前往網絡外服務提供者就診之前, 必須先獲得 Centers Plan for FIDA Care Complete 或跨學科團隊 (IDT) 的核准 如果您沒有獲得 Centers Plan for FIDA Care Complete 或 IDT 的允許,Centers Plan for FIDA Care Complete 不會承保任何服務 項目或藥品 少部分的服務需要由專家進行事前核准, 而不是 Centers Plan for FIDA Care Complete 或您的 IDT 請參閱 會員手冊 的第 4 章, 瞭解更多資訊 Centers Plan for FIDA Care Complete 也可為您提供一份需要從服務提供者而非 IDT 獲得事前核准的服務或程序清單 一些服務不需要事前核准, 列入, 急診或急需的護理, 區域外透析服務 初級護理提供者就診, 以及女性保健專科醫生服務 有關不要求事前核准的完整服務清單, 請參閱 會員手冊 的第 4 章或致電 Centers Plan for FIDA Care Complete 轉診是指您的初級保健提供者核准您到非初級保健提供者處求醫 轉診在 Centers Plan for FIDA Care Complete 中是非必要性的, 並將不作要求 但是, 您必須遵守事前核准規則 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 9

12 常見問題 (FAQ) 如果您有問題或需要協助該連絡什麼人 回答 如果您有一般性問題或對本計劃 服務 服務領域 結算或會員卡有疑問, 敬請致電 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員服務部 : 電話 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 會員服務部還可為不說英語的人士提供免費的口譯服務 聽力障礙電傳 或 711 這個號碼是為聾啞人士提供的 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 如果您對您的健康有疑問, 敬請致電護士諮詢熱線 : 電話 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 聽力障礙電傳 或 711 這個號碼是為聾啞人士提供的 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 如果您有問題或需要協助該連絡什麼人 ( 接上頁 ) 如果您需要緊急行為保健服務, 請致電行為保健緊急熱線 : 電話 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 每天 24 小時開放 聽力障礙電傳 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 每天 24 小時開放 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 10

13 以下是對您可能需要什麼樣的服務 將支出的費用以及福利相關規則的簡短概觀 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您希望去看醫生 治療傷病的就診次數 $0 核准規章可能適用 健康診視 ( 例如 : 體檢 ) $0 無需事前授權 至某醫生辦公室的交通運 $0 核准規章可能適用 輸服務 專科醫師保健 $0 核准規章可能適用 避免您患上疾病 ( 例如流 $0 無需事前授權 感疫苗 ) 的護理 歡迎參保 Medicare 預防性檢查 ( 僅一次 ) $0 無需事前授權詳細資訊請連絡會員服務部 您需要醫學檢驗 實驗室檢查 ( 例如 : 驗血 ) $0 核准規章可能適用 X 光檢查或其他拍片檢查服務, 例如 :CAT 掃描篩查測試 ( 例如 : 癌症檢查的測試 ) $0 核准規章可能適用 $0 核准規章可能適用 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 11

14 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您需要藥物來治療疾病或緩解病情 普通藥物 ( 無品牌名 ) 品牌藥物 30 天用量費用為 $0 90 天用量費用為 $0 30 天用量費用為 $0 90 天用量費用為 $0 承保藥物類型可能會有限制 有關更多資訊, 請參見 Centers Plan for FIDA Care Complete 的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 郵購藥店和零售藥店可以長期供藥 承保藥物類型可能會有限制 有關更多資訊, 請參見 Centers Plan for FIDA Care Complete 的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 郵購藥店和零售藥店可以長期供藥 處方藥 $0 當非處方藥是由您的提供者開立時,Centers Plan for FIDA Care Complete 將承保這些非處方藥 有關更多資訊, 請參見 Centers Plan for FIDA Care Complete 的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 12

15 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您需要藥物來治療疾病或緩解病情 ( 續 ) 您需要在中風或事故後接受治療 Medicare B 部分的處方藥 $0 B 部分藥物包括您的醫生在其辦公室內開具的藥物 部分抗癌藥物, 以及部分使用某些醫療裝置時服用的藥物 有關這些藥物的更多資訊, 請參閱 會員手冊 核准規章可能適用 職業治療 理療或語言矯治 $0 每年每個療程限 20 次 核准 規章可能適用 您需要急診治療 急診室就醫 $0 在美國境內任何地方, 您可以 無需事前授權獲得不在網絡 內的急診室服務 除有限的某些情況情況, 該計劃不承保美國及其領土之外的區域 救護運輸服務 $0 核准規章可能適用於這些服務, 急診室服務除外 緊急護理 $0 在美國境內任何地方, 您都可以無需事前授權獲得不在網絡內的緊急護理服務 除有限的某些情況情況, 該計劃不承保美國及其領土之外的區域 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 13

16 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您需要醫療護理 住院 $0 核准規章可能適用 計劃所承保的每次住院的天數沒有限制 醫生或外科護理 $0 核准規章可能適用 您需要協助恢復健康或有特殊的保健需求 康復服務 $0 每年每次門診治療限制在 20 次訪診 ( 包括職業治療 物理治療 言語及語言治療 ) 核准規章可能適用 家庭保健用醫療裝置 $0 核准規章可能適用 詳細資訊請連絡會員服務部 專業護理 $0 核准規章可能適用 您需要眼部保健 眼科檢查 $0 常規視力檢查 ( 每兩 (2) 年最多一 (1) 次 ) 核准規章可能適用 眼鏡或者隱形眼鏡 $0 每兩 (2) 年最多一 (1) 副眼鏡 ( 鏡片和鏡架 ) 限於每兩 (2) 年一 (1) 副隱形眼鏡 核准規章可能適用 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 14

17 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您需要牙科護理牙科檢查 $0 預防性承保範圍包括 : 您需要聽力 / 聽覺服務 您患有諸如糖尿病或心臟病等慢性疾病 Medicare 承保牙科福利 ;. 每 6 個月最多 1 次口腔檢查 ;. 每 6 個月最多 1 次清洗 ;. 每 6 個月最多 1 次牙科 X 光 核准規章可能適用 聽力篩查 $0 核准規章可能適用 助聽器 $0 核准規章可能適用 疾病管理服務 $0 某些服務案例是糖尿病自我管 理訓練與慢性腎病教育服務 核准規章可能適用 詳細資訊 請連絡會員服務部 糖尿病治療用品和服務 $0 核准規章可能適用 您患有心理疾病心理或行為健康服務 $0 核准規章可能適用 您出現了物質濫用方面的問題您需要長期的心理健康服務 物質濫用服務 $0 核准規章可能適用 為需要心理健康護理的人士提供的住院治療 $0 核准規章可能適用 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 15

18 保健需求或問題 您需要耐用醫療裝置 (DME) 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 輪椅 $0 核准規章可能適用 醫用手杖 $0 核准規章可能適用 拐杖 $0 核准規章可能適用 步行器 $0 核准規章可能適用 氧氣 $0 核准規章可能適用 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 16

19 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您需要家庭生活輔助服務 外送至您家的餐飲 $0 核准規章可能適用 一年不是規定每天必須外送餐飲, 但是在授權後, 需要外送的餐飲總數要等於每日 3 餐, 一年 365 天 諸如清潔或家政等家庭服務 $0 核准規章可能適用 諸如新增輪椅坡道和通道等家庭改裝個人護理助手 $0 核准規章可能適用 $0 核准規章可能適用 ( 您或許能夠雇用個人助手 請連絡會員服務部瞭解更多資訊 ) 協助您得到有薪或無薪工作 $0 核准規章可能適用 的訓練 居家護理服務 $0 核准規章可能適用 説明您進行獨立生活的服務 $0 核准規章可能適用 成人日間保健服務或其他支援性服務 $0 核准規章可能適用 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 17

20 保健需求或問題 您可能需要的服務 您支付給網絡內服務提供者的費用 限制 例外和福利資訊 ( 有關福利的規則 ) 您需要一個用以和能夠為您提供協助的人居住的處所 您的看護人需要一些休息時間 輔助生活或其他住宿服務 $0 核准規章可能適用 療養院護理 $0 核准規章可能適用 臨時看護 $0 核准規章可能適用 Centers Plan for FIDA Care Complete 承保的其他服務這不是一份完整的清單 請致電會員服務部或查閱 會員手冊 瞭解其他承保服務 Centers Plan for FIDA Care Complete 承保的其他服務 含每月 $25 津貼的非處方 (OTC) 卡可購買特定的非處方保健相關商品 ( 不在 Medicare 或 Medicaid 承保範圍內 ) 請連絡您的保健管理員或會員服務部瞭解更多資訊 您支付給網絡內服務提供者的費用 $0 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 18

21 Centers Plan for FIDA Care Complete 不承保的福利 這不是一份完整的清單 請致電會員服務部, 瞭解其他 Centers Plan for FIDA Care Complete 不承保的 但可以透過 Medicare 或 Medicaid 獲得的服務 Medicare 或 Medicaid 承保的其他服務 您的成本 日間治療 $0 獨立生育中心服務 $0 網絡外家庭計生服務 $0 美沙酮維持治療計劃 (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) $0 結核病的直接觀察治療 (TB) $0 寧養服務 $0 Centers Plan for FIDA Care Complete Medicare 以及 Medicaid 不承保的服務 這不是一份完整的清單 請致電會員服務部瞭解其他排除在外的服務 Centers Plan for FIDA Care Complete Medicare 或 Medicaid 不承保的服務 根據 Medicare 和 Medicaid 計劃標準被認為屬於任何醫療方面非必需的服務 病態肥胖的外科治療, 除非它有醫療必要且 Medicare 會為它付費 脊椎按摩護理, 除了跟 Medicare 承保指導方針一致的人工脊柱推拿 針灸治療 放射狀角膜切開術, LASIK 手術, 視力治療以及其他弱視治療 反向絕育程序和非處方避孕用品 理療服務 ( 使用自然療法或替代療法 ) 您的直系親屬或家庭成員索取的住宿費用 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 19

22 您作為本計劃會員的權利 作為 Centers Plan for FIDA Care Complete 的會員, 您享有部分權利 您可以行使這些權利而不會受到懲罰 您也可以在不喪失 Centers Plan for FIDA Care Complete 服務的情況下使用這些權利 我們將至少每年向您告知一次您的權利問題 有關您權利的更多資訊, 請閱讀 會員手冊 您的所有權利包含但不限於本清單中的內容 您的權利包含但不限於以下內容 : 您享有尊重 公平以及尊嚴的權利 這包括以下權利 : 獲得承保服務, 無需有以下方面的顧慮 : 種族 民族 國籍 宗教 性別 年齡 心理或生理缺陷 性取向 遺傳資訊 支付能力或者英語口語能力 請求以其他格式提供此資訊 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 免受任何形式限制或隔離 不被網絡服務提供者收費 得到完整而禮貌的問題或疑問解答服務 自如應用您的權利對 Centers Plan for FIDA Care Complete 或服務提供者對待您的方式不產生任何負面影響 您有權獲得與您的醫療保健相關的資訊 其中包括有關治療和您的治療選項的資訊 該資訊應以您能夠理解的形式提供 這些權利包括得到有關以下方面的資訊 : 我們所承保的服務的描述 如何獲得服務. 您將支付多少服務費用 服務提供者和保健管理員的姓名 您有權參與有關本身保健問題的決定, 包括拒絕治療 這包括以下權利 :. 選擇初級保健提供者 (PCP), 並且您可隨時更換您的 PCP 參與有關您的保健問題的跨學科小組會議. 迅速獲得您的承保服務和藥物 瞭解所有治療選項 ( 不論其需要多少費用或是否在承保範圍內 ). 即使您的醫生建議不要拒絕, 您也可以拒絕治療 停止服藥 要求返診 Centers Plan for FIDA Care Complete 將支付您的返診費用. 生成或應用預先指示, 例如 : 生前遺囑或保健委託書 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 20

23 您有權及時得到沒有任何溝通或無障礙通道限制的保健服務 這包括以下權利 : 及時獲得醫療護理. 進入和離開保健服務提供者的辦公室 這意味著根據 美國殘疾人法案 為殘障人士提供無障礙通道 提供口譯人員, 協助您與醫生進行交流並瞭解保健計劃 當您需要時, 您有權尋求急救和緊急護理服務 這意味著您有權 : 出現緊急情況後, 您無需獲得事先核准就可得到急診服務. 如有必要, 到網絡外緊急或急診服務提供者處求醫 您享有保密和隱私權 這包括以下權利 : 要求並得到您能理解的醫療記錄, 並變更或更正您的記錄 要求您的個人保健資訊保持隱秘 透過消費者導向個人護理援助指導您的個人護理或聘用您的助理 您有權對您的承保服務或保健服務相關問題進行投訴 這包括以下權利 :. 對我們或我們的服務提供者提起投訴或申訴. 得到有關服務被拒原因的詳細理由 有關您權利的更多資訊, 請閱讀 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員手冊 如果您有什麼問題, 還可致電 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員服務部 點開通 該電話免費 更多資訊, 請瀏覽 21

24 如果您需要投訴或者認為我們應該承保已經拒絕的服務 如果您需要投訴或認為 Centers Plan for FIDA Care Complete 應該承保我們已經拒絕的服務, 請致電以下電話連絡 Centers Plan for FIDA Care Complete: 您可對我們的決定提起上訴 如果您需要瞭解有關申訴 ( 投訴 ) 和上訴的問題, 您可閱讀 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員手冊 的第 9 章 您還可致電 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員服務部 此外, 您可以從獨立消費者權益維護網絡 (ICAN) 取得説明 ICAN 可以就 Centers Plan for FIDA Care Complete 提供的任何服務免費為您提供保密性協助, 包括協助您解決在獲得優質保健服務時遇到的任何問題 您致電請撥 或瀏覽網站 icannys.org 連絡 ICAN ( 聽力障礙電傳使用者致電 711, 然後按照提示致電 ) 關於申訴 ( 投訴 ) 及上訴, 您可以透過不同方式連絡 Centers Plan for FIDA Care Complete: 寄信 : 電子郵件 : Centers Plan for FIDA Care Complete 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 收件者 :Grievances & Appeals Department GandA@centersplan.com 傳真 : 電話 : ( 聽力障礙電傳 /TDD 使用者請聯絡 ), 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 如果您懷疑有欺詐問題 大部分提供服務的醫療保健專業人士和組織都是誠實的 但不幸的是, 其中可能也有部分不誠實的人士和組織 如果您認為某醫生 醫院或其他藥房行事方式有誤, 敬請連絡我們 請致電 Centers Plan for FIDA Care Complete 會員服務部連絡我們 電話號碼已印於本總結的封面 或者, 您也可以致電 MEDICARE ( ) 聽力障礙電傳使用者應致電 每天 24 小時每週 7 天時間內, 您可隨時致電該號碼 或者, 您也可以致電監察長辦公室 (OIG) 熱線 :1-800-HHS-TIPS ( )

25 注意

26 注意

27

28 Centers Plan for FIDA Care Complete 參與者服務 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 電話 : 聽力障礙電傳 : 或 711 工作時間 : 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點電子郵寄地址 :MemberServices@centersplan.com 網址 :

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