Annual Notice of Changes_R

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1 H2751_NY030488_MMP_ANC_CHI CMS Approved 由 WellCare Health Plan, Inc. 提供的 WellCare Advocate Complete FIDA ( Medicare-Medicaid 計劃 ) 2016 年年度變更通知 您目前已加入並成為 WellCare Advocate Complete FIDA 的參保者 下一年度計劃的福利和承保范圍將會有一些變更 本 年度變更通知 告知您有關此變更的情況 您可以隨時結束在 WellCare Advocate Complete FIDA 的會籍 其他資源 You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD 711 during 8 a.m. to 8 p.m. Eastern, Monday-Sunday. The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al y TTY/TDD al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a domingo. La llamada es gratis. 您可以免費獲得此資訊的其他語言版本 請在週一至週日, 東部時間上午 8 時至下午 8 時撥打電話 和 TTY/TDD 711 撥打此電話是免費的 Ou kapab jwenn enfomasyon sa yo gratis nan lot lang yo. Rele nimewo ak TTY/TDD 711 depi 8 a.m. jiska 8 p.m. Le Zon Les, Lendi-Dimaneh. Koutfil la gratis. Queste informazioni possono essere ottenute gratuitamente in altre lingue. Chiamare e TTY/TDD 711 dalle ore 8 aile 20, ora délia costa orientale degli USA, dal lunedî alla domenica. La chiamata è gratuita. 이정보는다른언어로무료로제공됩니다. 월요일 - 일요일, 동부표준시, 오전 8 시 ~ 오후 8 시에 및 TTY/TDD 711 으로연락주십시오. 이전화통화도무료입니다. Вы можете получить эту информацию на других языках бесплатно. Звоните по номеру и ТТY/TDD 711 с 8 утра до 8 вечера по восточному поясному времени с понедельника по воскресенье. Звонок бесплатный (TTY 用戶請致電 ) 服務時間為週一至週曰, 上午 8 點至晚上 8 點 此電話是免費的. 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽網站 :

2 您可以免費獲取本資訊以其他格式的版本, 如 : 大字體 布萊葉文或錄音帶 請致電 : 及 TTY 用戶請致電 : , 服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 此電話是免費的 關於 WellCare Advocate Complete FIDA WellCare 是一個與 Medicare 和紐約州衛生部 (Medicaid) 簽有合約的管理式照護計劃, 旨在透過 Fully Integrated Duals Advantage( 簡稱為 FIDA) 示範向參保者提供兩個計劃的福利 此 WellCare Advocate Complete FIDA 計劃由 WellCare Health Plan, Inc. 提供的 當年度變更通知內提到 我們 或 我們的, 皆指 WellCare Health Plan, Inc. 當提到 計劃 或 我們的計劃, 皆指 WellCare Advocate Complete FIDA 免責聲明 WellCare Health Plan, Inc. 是一個與 Medicare 和紐約州衛生部 (Medicaid) 簽有合約的管理式照護計劃, 旨在透過 Fully Integrated Duals Advantage( 簡稱為 FIDA) 示範向參保者提供兩個計劃的福利 可適用於限制和限制法規 如需瞭解更多資訊, 請致電 WellCare Advocate Complete FIDA 參保者服務部, 或請閱讀 WellCare Advocate Complete FIDA 參保者手冊 這表示, 您需要遵循特定規定才能讓 WellCare Advocate Complete FIDA 為您的服務付費 如果您沒有遵循規定或超過了限定的服務範圍, 您可能必須為該服務付費 承保藥物清單 (List of Covered Drugs) 和 或藥房與醫療服務提供者網絡可能於年度內會有所變動 我們在做出影響到您的變更之前, 將向您發送一份通知 福利可能於每年的一月一日起變更 紐約州成立了一項名為獨立消費者維權網絡 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 的參保者巡查專員計劃, 就由 WellCare Advocate Complete FIDA 提供的任何服務, 為參保者提供免費 保密協助 您可以致電免費電話 : 或在線登錄網站 : icannys.org 聯絡 ICAN 2

3 考慮一下您明年的 Medicare 和 Medicaid 承保 重要的是, 請立即審查您的承保範圍以確保明年仍能滿足您的需求 如果它不能滿足您的需求, 您可以隨時退出本計劃 即使您退出了我們的計劃, 但您將仍然留在 Medicare 和 Medicaid 計劃中 您將就如何獲得 Medicare 和 Medicaid 福利做出選擇 ( 請前往從第 8 頁起的 C 部分查閱您的選項 ) 需要做的重要事項 : 請查閱我們是否有任何可能影響到您福利的變更 是否有任何影響到您使用服務的變更 回顧福利變更並確保它們明年仍然對您有效是至關重要的 請查看 B 部分以瞭解有關我們計劃的福利變更資訊 請查閱我們是否有任何可能影響到您處方藥承保的變更 您的藥物將獲得承保嗎 它們在不同的層級嗎 您可以繼續使用相同的藥房嗎 回顧此變更並確保明年我們的藥物承保仍然對您有效是至關重要的 請查看 B 部分以瞭解有關我們計劃的福利變更資訊 請查閱您的醫療服務提供者和藥房明年是否仍留在我們的醫療網絡中 您的醫生在我們的醫療網絡中嗎 您藥房的情況呢 您使用的醫院或其他醫療服務提供者的情況呢 請查閱 A 部分以瞭解我們醫療服務提供者與藥房名錄的資訊 想一想您是否滿意我們的計劃 如果您決定繼續投保 WellCare Advocate Complete FIDA: 如果您希望下一年度繼續參加我們的計劃, 很簡單 您無需採取任何行動 如果您不做出變更, 您將自動在我們的計劃繼續參保 如果您決定變更計劃 : 如果您決定其他承保會更好地滿足您的需求, 您可以隨時轉換計劃 如果您投保一個新計劃, 那麼您的新承保會在隨後一個月的第一天開始 請查閱 C 部分以詳細瞭解有關您的選擇 3

4 目錄 免責聲明... 2 考慮一下您明年的 Medicare 和 Medicaid 承保... 3 A. 醫療網內醫療服務提供者與藥房的變更... 5 B. 明年福利的變更... 5 醫療服務福利的變更... 5 處方藥承保的變更... 6 C. 決定選擇哪個計劃... 8 如果您想要繼續投保 WellCare Advocate Complete FIDA... 8 如果您想要退出 WellCare Advocate Complete FIDA 並且仍從一個單一計劃中同時獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務... 9 如果您想要退出 WellCare Advocate Complete FIDA 並單獨獲取您的 Medicare 和 Medicaid 服務... 9 D. 獲得幫助...12 獲得 WellCare Advocate Complete FIDA 的幫助 獲得州保險經紀人的幫助 獲得獨立消費者維權網絡 (Independent Consumer Advocacy Network) 的幫助 獲得州健康保險協助計劃的幫助 獲得 Medicare 的幫助 獲得 Medicaid 的幫助

5 A. 醫療網內醫療服務提供者與藥房的變更 對 2016 年醫療服務提供者與藥房網絡做出的變更比往常多 我們強烈建議您審閱我們通用的 醫療服務提供者與藥房名錄, 查看您的醫療服務提供者是否仍留在我們的醫療網絡內 我們的網站 上有更新的醫療服務提供者與藥房名錄 您亦可致電參保者服務部, 電話號碼為 (TTY 用戶請致電 ) 瞭解最新的醫療服務提供者資訊, 或要求我們為您郵寄一份醫療服務提供者與藥房名錄 最重要的是, 您要知道, 我們亦可能在年度內對我們的醫療網絡做出變更 如果您的醫療服務提供者確定要退出本計劃, 您可享有某些權利和保護 如需瞭解更多資訊, 請查閱您的 參保者手冊 的第 3 章 B. 明年福利的變更 醫療服務福利的變更明年我們將針對某些醫療服務變更我們的承保 以下列表說明了這些變更 2015 年 ( 今年 ) 2016 年 ( 明年 ) 針灸 不承保針灸 承保針灸 您每年享有 48 次就診, 每次就診支付 $0 共付款 全面精神急診計劃 (CPEPs) 危機處理服務 不承保 CPEPs 不承保危機處理服務 承保 CPEPs 您就持有精神衛生署認可計劃的診所所提供直接或幫助您獲得的全方位精神急診服務支付 $0 共付款 可每週七天, 每天 24 小時提供這些服務 承保危機處理服務 您就透過您的危機處理診所獲得的臨床處理支付 $0 共付款 危機服務無需列入您 5

6 2015 年 ( 今年 ) 2016 年 ( 明年 ) 的治療計劃, 就可獲得承保 住宿毒癮服務 例行脊椎保健就診 不承保住宿毒瘾服務 (Residential addiction services) 不承保例行脊椎保健就診 承保住宿毒瘾服務 (Residential addiction services) 您就經批准提供毒癮治療服務的的住宿計劃支付 $0 共付款 承保例行脊椎保健就診 您每年就診次數不受限, 每次就診支付 $0 共付款 處方藥承保的變更 我們的藥物清單的變更 您將在一個單獨郵件內看到一份 2016 年承保藥物清單 本承保藥物清單亦稱為 藥物清單 我們對 藥物清單 做出了變更, 包括我們承保的藥物的變更以及適用於我們承保的某些藥物的限制條件的變更 請查閱 藥物清單, 確保您的藥物在明年獲得承保, 並且查看是否存在任何限制條件 如果您受到藥物承保中某一變更的影響, 我們建議您 : 與您的醫生 ( 或者其他處方開立者 ) 合作, 找出另一種我們承保的藥物 您可以致電參保者服務部, 電話號碼為 (TTY 用戶請致電 ), 索取一份治療同一病狀的承保藥物清單 此清單可幫助您的醫療服務提供者找出對您有利的承保藥物 與您的醫生 ( 或者其他處方醫生 ) 合作, 然後要求計劃進行例外處理來承保該藥物 您可在明年之前提出例外處理請求, 我們將在收到您的請求 ( 或您的處方醫生的支持聲明 ) 後 72 小時內給您回覆 如需瞭解提出例外處理請求的必須事項, 請參閱 2016 年參保者手冊的第 9 章或致電參保者服務部, 電話號碼為 (TTY 用戶請致電 : ) 如果您需要 6

7 申請例外處理的幫助, 您可以與參保者服務部或您的照護經理聯絡 您可能會受到處方藥目錄變更的影響 列入 2015 年處方藥目錄的某些藥物可能並未被列入 2016 年處方藥目錄 這可能是因為這些藥物已被移除或被添加了某一步治療限制條件 為了讓此變更順利進行, 您可以過渡性配取已被移除或受限制的 Part D 或 Medicaid 藥物最多 90 天的用量 長期照護會員可以獲得一次 31 天的過渡期配藥及多次續配藥物, 最多達 91 天至 98 天的用藥量 WellCare 將實踐現行的處方藥目錄例外處理 處方藥費用的變更 2016 年沒有對您為處方藥支付的金額進行變更 請閱讀下文以瞭解有關您處方藥承保的更多資訊 我們在 藥物清單 中將某些藥物轉變為更低或更高層級藥物 如需瞭解您的藥物是否處於不同的層級, 請在 藥物清單 中查找它們 以下列表顯示 3 個藥物層級中每個層級的藥物費用 7

8 2015 年 ( 今年 ) 2016 年 ( 明年 ) 層級 1 中的藥物 ( 副廠藥 ) 在醫療網絡藥房配取一個月用量的層級 1 藥物的費用 您一個月 (30 天 ) 的供藥量的共付款為每張處方 $0 您一個月 (30 天 ) 的供藥量的共付款為每張處方 $0 層級 2 中的藥物 ( 原廠藥 ) 在醫療網絡藥房配取一個月用量的層級 2 藥物的費用 您一個月 (30 天 ) 的供藥量的共付款為每張處方 $0 您一個月 (30 天 ) 的供藥量的共付款為每張處方 $0 層級 3 中的藥物 ( 非 Medicare Rx/OTC 藥物 ) 在醫療網絡藥房配取一個月用量的層級 3 藥物的費用 您一個月 (30 天 ) 的供藥量的共付款為每張處方 $0 您一個月 (30 天 ) 的供藥量的共付款為每張處方 $0 C. 決定選擇哪個計劃 如果您想要繼續投保 WellCare Advocate Complete FIDA 我們希望您明年繼續作為我們計劃的參保者 如果您繼續投保我們的計劃, 您無需採取任何行動 如果您不投保其他計劃或變更至 Original Medicare, 您將會自動繼續投保並成為我們計劃 2016 年的參保者 8

9 如果您想要退出 WellCare Advocate Complete FIDA 並且仍從一個單一計劃中同時獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您想要持續從一個單一計劃中同時獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務, 您可以投保另一個 FIDA 計劃 您可以透過致電 New York Medicaid Choice 投保新的 FIDA 計劃 電話號碼為 FIDA, 服務時間為週一至週五上午 8:30 至下午 8:00, 週六上午 10:00 至下午 6:00 TTY 用戶請致電 如果您不想投保另一個 FIDA 計劃, 但您仍想要從一個單一計劃同時獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務 您或許能夠投保老人綜合照護計劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, 簡稱為 PACE) 或 Medicaid Advantage Plus( 簡稱為 MAP) 計劃 如需瞭解詳情, 請致電 New York Medicaid Choice 如果您想要退出 WellCare Advocate Complete FIDA 並單獨獲取您的 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您在退出 WellCare Advocate Complete FIDA 之後, 不想投保另一個 FIDA PACE 或 MAP 計劃, 那麼您將會繼續分開獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務 您將如何獲得 Medicare 服務 您擁有三個獲取您的 Medicare 服務的選項 透過選擇其中一個選項, 您將自動結束您在 FIDA 計劃的會籍 : 9

10 1. 您可以變更至 : Medicare 保健計劃, 例如 : Medicare Advantage 計劃 可以採取以下步驟 : 請致電 Medicare 電話號碼為 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 用戶請致電 如果您需要幫助或瞭解詳情, 請致電健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, 簡稱 HIICAP) 電話號碼為 當您的新計劃承保生效時, 您會自動退出 WellCare Advocate Complete FIDA 2. 您可以變更至 : Original Medicare 並投保單獨的 Medicare 處方藥計劃 可以採取以下步驟 : 請致電 Medicare 電話號碼為 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 用戶請致電 如果您需要幫助或瞭解詳情, 請致電健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, 簡稱 HIICAP) 電話號碼為 當您的 Original Medicare 承保生效時, 您會自動退出 WellCare Advocate Complete FIDA 10

11 3. 您可以變更至 : Original Medicare 並不投保單獨的 Medicare 處方藥計劃注 : 如果您轉到 Original Medicare 且未投保單獨的 Medicare 處方藥計劃, Medicare 可能會讓您投保藥物計劃, 除非您告訴 Medicare 不投保藥物計劃 如果您可以從僱主 工會或其他來源獲得藥物承保, 那麼您僅應放棄處方藥承保 如果您對您是否需要藥物承保有疑問, 請致電健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, 簡稱 HIICAP) 電話號碼為 at 可以採取以下步驟 : 請致電 Medicare 電話號碼為 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 用戶請致電 如果您需要幫助或瞭解詳情, 請致電健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, 簡稱 HIICAP) 電話號碼為 當您的 Original Medicare 承保生效時, 您會自動退出 WellCare Advocate Complete FIDA 您將如何獲得 Medicaid 服務 您將有機會轉到 Medicaid 管理式長期照護 (Medicaid Managed Long Term Care) 計劃以獲取您的長期服務和支援, 並且透過 Medicaid 按服務收費 (Medicaid Fee-for-Service) 享有身體與行為健康服務 註 : 您可以選擇完全停止獲取長期服務和支援 但是, 這需要花額外的時間來完成安全出院程序 在此期間, 將會讓您投保 Medicaid 管理式長期照護 (Medicaid Managed Long-Term Care) 計劃, 其由一間與 WellCare Advocate Complete FIDA 相同公司運營 您有關 Medicare 承保的變更申請將不會被延遲, 並在您申請變更之後下一個月的第一天生效 如果您在投保 FIDA 計劃之前, 正透過護理院過渡與轉移 (Nursing Home Transition & Diversion, 簡稱 NHTD)1915(c) 棄權聲明獲取服務 您將繼續從 WellCare Advocate Complete FIDA 獲取任何現有的護理院過渡與轉移 (Nursing Home Transition & Diversion) 服務, 或投保 Medicaid 管理式長期照護 (Medicaid Managed Long Term Care) 計 11

12 劃來獲取您的 Medicaid 服務, 直到您的 NHTD 申請被批准為止 New York Medicaid Choice 可幫助您完成您的 NHTD 申請 D. 獲得幫助 獲得 WellCare Advocate Complete FIDA 的幫助 有疑問嗎 我們樂意提供幫助 請致電參保者服務部, 電話號碼為 ( 僅限於 TTY 用戶, 請致電 ) 請在每週一至週六上午 8 點至晚上 8 點致電聯絡我們 致電這些號碼均為免費的 請閱讀您的 2016 年參保者手冊 2016 年參保者手冊是您的計劃福利的詳細法律說明 該文件詳細陳述了您明年的福利 該文件詳細說明了獲得承保的服務和處方藥物所享有的權力以及必須遵守的規則 我們的網站 : 上載的是最新版的 2016 年參保者手冊影印本 您亦可致電參保者服務部要求我們給您郵寄一份 2016 年參與者手冊 電話號碼為 (TTY 用戶請致電 ), 服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 請瀏覽我們的網站 您亦可瀏覽我們的網站 : 在此提醒你, 我們的網站能夠為您提供有關我們的醫療服務提供者與藥房網絡 ( 醫療服務提供者與藥房名錄 ) 和我們的 藥物清單 ( 承保藥物清單 ) 的最新資訊 獲得州保險經紀人的幫助 New York Medicaid Choice 是紐約州的管理式照護保險計劃 New York Medicaid Choice 顧問可以告訴您有關您所有管理式照護的選項 您可以致電 New York Medicaid Choice, 電話號碼為 FIDA, 服務時間為週一至週五上午 8:30 am 至晚上 8:00, 週六上午 10:00 至晚上 6:00 TTY 用戶請致電 獲得獨立消費者維權網絡 (Independent Consumer Advocacy Network) 的幫助 如果您與 WellCare Advocate Complete FIDA 之間出現問題, 獨立消費者維權網絡 (Independent Consumer Advocacy Network, 簡稱 ICAN) 可為您提供幫助 ICAN 與我們或任何保險公司或保健計劃並無關係 ICAN 的電話號碼為 服務是免費的 12

13 獲得州健康保險協助計劃的幫助 您亦可致電州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program, 簡稱 SHIP) 在紐約州,SHIP 亦被稱為健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, 簡稱 HIICAP) HIICAP 顧問可幫助您瞭解您的 FIDA 計劃選擇, 並回答有關更換計劃的問題 HIICAP 與我們或任何保險公司或保健計劃並無關係 HIICAP 的電話號碼為 獲得 Medicare 的幫助 如需直接獲得 Medicare 的資訊 : 請致電 :1-800-MEDICARE ( ) 您可以致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 用戶請致電 請瀏覽 Medicare 網站 您可以瀏覽 Medicare 網站 ( 如果您選擇退出您的 FIDA 計劃並且投保 Medicare Advantage 計劃,Medicare 網站提供有關幫助您比較 Medicare Advantage 計劃的費用 承保範圍和質量評級的資訊 您可以透過使用 Medicare 網站上的 Medicare 計劃尋找器 (Medicare Plan Finder) 來找到您所在區域提供的 Medicare Advantage 計劃的資訊 ( 如需查閱這些計劃的資訊, 請登錄網站 然後點擊 查找保健與藥物計劃 (Find health & drug plans) ) 請閱 2016 年 Medicare 與您 您可以閱讀 2016 年 Medicare 與您手冊 每年秋季, 本手冊都會寄給享有 Medicare 的人士 該手冊會摘要說明 Medicare 福利 權利及保護, 並回答關於 Medicare 的常見問題 如果您沒有本手冊的副本, 您可透過 Medicare 網站 ( 或致電 MEDICARE ( ) 索取 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 用戶請致電 獲得 Medicaid 的幫助 如需直接獲得 Medicaid 的資訊, 請致電 Medicaid 幫助熱線, 電話號碼為 (TTY 用戶專線為 : ) Medicaid 幫助熱線的服務時間為週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00, 週六上午 9:00 至下午 1:00 13

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LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

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