疾病名 横位难产 英文名 缩写 别名 shoulder presentation;transverselie; 横产式 ; 肩先露 ICD 号 O64.8 概述 横产式 (transverselie) 为不正胎位之一种 胎体纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直 ; 有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角或斜位, 称为斜位 胎体横卧于骨盆入口的上面, 先露部为肩, 胎头在母体的一侧, 而臀在另一侧, 可能是暂时的, 最后转成为纵位或横位 横产式胎肩位于骨盆入口, 胎头与臀各居一侧髂凹 所以胎肩先露也称肩先露 按胎肩胛位居母体的前 后力和胎头居于母体左 右侧, 称为左肩前 左肩后或右肩前 右肩后 4 种 足月横产不能阴道分娩, 对母儿生命威胁很大, 应早诊断, 早处理, 可做选择性剖宫产手术 流行病学 过去国内外资料报道差异很大 目前国内外报道横产式已经很少 天津市中心妇产科医院为难产收治比较集中, 每年住院分娩 6000~8000 人次, 只见到横产式 1~2 例, 忽略性横位已经罕见, 几乎绝迹, 横产式对母儿是最不利的胎位 病因 1. 经产妇腹壁过度松弛, 羊水过多 2. 未足月胎儿, 尚未转为头先露 3. 子宫畸形或肿瘤 骨盆狭窄 前置胎盘等阻碍胎体纵轴与母体平行和胎头衔接 4. 胎头圆而不能固定, 入盆受阻, 子宫非椭圆形者, 如骨盆狭窄 盆腔肿瘤 羊水过多 腹壁松弛 多胎妊娠 子宫畸形 双子宫 早产 前置胎盘或子宫下段后壁胎盘等因所致 发病机制 横产式分娩, 因先露部高浮于盆口, 致胎膜早破, 宫缩微弱, 有时伴有脐带脱出, 致使胎儿死亡 有时羊水流出后, 宫缩逐渐减弱到停止, 经过一段时
间后, 子宫收缩又变为强烈, 在强烈的子宫收缩时能使胎肩挤入骨盆内, 或胎臂脱垂, 胎体合褶成 U 形, 肩与背下降, 或胎颈拉长, 但胎头与胎体被阻滞于骨盆入口的上方 此时即成为忽略性横位或嵌顿性横位 若胎儿小已浸软, 骨盆大而宫缩强, 可将胎儿娩出 在 1811 年 Douglas 描述横位自然娩出法时说 : 胎儿小而软, 且易变形, 骨盆大而宫缩强, 偶尔可以先有手臂脱出 ( 图 1) 胎头被阻滞在骨盆上口, 在强的宫缩下, 胎颈伸长而贴附于骨盆前上边缘, 胸腹和臂相继沿骨盆后部下降而娩出 ( 图 2), 胎儿下肢也随之娩出, 上肢与头最后自然娩出 ( 图 3 4) 这种横产式的分娩机转, 称之为 Douglas 自然排出分娩法 其结果胎儿必死, 产妇遭受致命的产道损伤 忽略性横产式, 子宫收缩由弱到停止 [ 见图 1 Douglas 自然排出第一步骤 ( 手娩出 ) 保护性抑制宫缩 ], 经过一段时间仍未加处理之后, 子宫收缩则发生强烈, 成为马鞍式重复收缩 产妇有极大恐惧感, 下腹异常疼痛, 子宫下段有压痛, 脉快, 体温上升, 子宫紧压胎体, 子宫上段变厚, 下段变薄伸长 检查者可在此处摸到胎体, 也可摸到病理缩窄环, 多形成深凹, 下段部有明显压痛, 有子宫破裂先兆征, 此时如果仍得不到解决, 则宫缩强烈, 可发生子宫破裂 此时, 若行内倒转时更可引发子宫破裂, 并加上损伤, 胎儿死亡 如横产式忽略过久, 有时子宫虽未发生破裂, 亦可使产妇死于休克衰竭 ; 或者宫腔内发生感染, 腐烂分解产生气体, 使子宫麻痹膨胀, 继而引起全身性感染, 发生中毒性休克而死亡, 如已发展到危急情况时, 边抢救治疗, 边准备剖宫产, 待病人稍有好转即刻手术, 不可盲目操之过急, 致产妇已衰竭的情况下更加重产伤
临床表现 1. 症状容易导致宫缩乏力和胎膜早破 破膜后羊水迅速外流, 胎儿上肢和脐带易随之脱出, 导致胎儿窘迫甚至死亡 随产程进展, 胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内, 胎体折叠弯曲, 胎头折向胎体腹侧, 嵌顿在一侧髂窝, 胎臀则嵌顿在对侧髂窝或折叠在宫腔上部, 胎颈被拉长, 上肢脱出入阴道, 形成忽略性 ( 嵌顿性 ) 肩先露 (neglected shoulder presentation)( 图 5) 此时宫缩继续加强, 易致先兆子宫破裂, 若不及时处理, 将发生子宫破裂
2. 体征 (1) 腹部检查 : 子宫呈横椭圆形, 子宫高度低于妊娠周数, 宫底及耻骨联合上方空虚, 在腹部一侧触及胎头, 另侧触及胎臀 (2) 肛查 : 胎膜未破 宫口未开大时, 肛查不易触及胎先露部 (3) 阴道检查 : 胎膜已破 宫口开大情况下, 阴道检查可以触及胎手 胎臂或肩胛骨 肋骨及腋窝, 腋窝尖端朝向胎儿头端, 据此可判断胎头在母体左侧还是右侧 肩胛骨朝向母体后方为肩后位, 朝向前方为肩前位 如胎头在母体右侧, 肩胛骨朝向后方则为肩右后位 ( 图 6) 若胎手已脱出阴道口外, 可用握手法判断胎儿左右手和胎方位, 因检查者只能与胎儿同侧的手相握 如肩左前位时脱出右手, 检查者以右手相握 ; 肩右前位时脱出左手, 检查者以左手相握 ; 肩右后位时脱出右手, 检查者以右手相握 ; 肩左后位时脱出左手, 检查者以左手相握 即肩前位时握的是与胎方位相反的手, 肩后位握的是与胎方位同方向的手 ( 简称前反后同 )
并发症 目前暂无相关资料 实验室检查 根据病情选择做血尿常规 其他辅助检查 B 超检查可准确定位 诊断 根据临床症状和体征, 一般可以明确诊断 若不能确诊, 可以采用超声检查, 超声检查能准确诊断肩先露, 并能确定具体的胎方位 1. 腹部外诊孕末期或临产开始时, 腹部检查子宫底横宽, 较相应孕周的宫底位置低, 子宫失去正常椭圆形, 呈横宽扁圆形 胎头居于下腹的一侧方, 宫底处触摸不到胎头或胎臀, 有时可摸到凹陷的胎腹及胎儿肢体 在下腹部可摸到胎头与胎臀各居一侧, 子宫下段空虚不能触知胎儿部分, 耻骨联合上面则空虚无物 如肩前位, 胎背向前在下腹部, 可触知较硬的宽大平面的胎背 ; 如肩后位, 胎背向后, 在腹部可触知小肢体, 胎心可在脐左或脐右最清楚 ( 图 7 8)
2. 阴道检查如已临产, 宫颈松弛, 先露部高, 浮于骨盆入口上方, 阴道穹窿部有空虚感 如产程进展已破膜者, 有时可触及不规则的硬块 ; 如已进展多时, 常在宫口内触到胎儿肩峰 肩胛骨 肋骨与腋窝, 有时可触到一排肋骨 手指伸入宫腔可摸到腋窝与肩胛骨, 腋窝尖顶指向胎头部, 以肩胛骨是向前或向后而定胎位, 肩部在母体的左侧或右侧, 如左肩前位, 则腋窝尖向左, 肩胛在前 临床上所见均为忽略性横位, 此时应即刻做阴道检查确诊 在阴道检查时如为小肢体, 应区分手或足, 肘或膝, 肩或臀, 如果胎手脱垂于阴道内, 应该辨认是手时, 手指长而不齐, 指间易张开, 大拇指可以弯曲使之触到小手指根部, 如果胎儿手脱出阴道外, 检查者应以握手方式来鉴别是左手还是右手, 医师右手握脱出的右手, 一般左前则右手脱出 ; 左肩后则左手脱出 如为右肩则相反方向如为足, 足趾短而齐, 张开度较小, 趾两端不易并拢, 更可摸到足跟与连接腿部垂直, 易辨认 ( 图 9)
如产程进展已多时, 胎背或胎腹为先露部则已水肿, 被压入盆口, 使检查者辨别困难 检查时要注意有无子宫破裂 胎儿大小 先露部与骨盆关系, 以便决定分娩方式 鉴别诊断 目前暂无相关资料 治疗 横产式为异常产式 除早产儿 死胎 浸软儿的胎体极度折叠而自然娩出外, 一般足月活胎儿能够自然娩出者极为罕见 因分娩困难, 母子均有很大危险 因此, 对横产式必须积极处理, 进行抢救工作 1. 妊娠后期发现肩先露, 纠正方法同臀先露, 无效时可试行外倒转术转成头先露, 并包扎腹部固定胎头, 若失败, 应提前住院待产 2. 分娩期 (1) 足月活胎伴有其他产科指征如骨盆狭窄 子宫畸形 前置胎盘 脐带缠绕或过短 既往有剖宫产史等, 应于临产前行择期剖宫产 (2) 初产妇足月活胎, 临产后行剖宫产术 (3) 经产妇足月活胎, 一般情况下行剖宫产术 ; 若宫口开大 >5cm, 破膜不久, 羊水未流尽, 可在乙醚深麻醉下行内倒转术转为臀先露, 待宫口开全助产娩出 (4) 双胎妊娠足月活胎 : 双胎妊娠阴道分娩时, 第一胎娩出后未及时固定第二个胎儿, 因宫腔容积骤然变小易使第二胎变成肩先露, 此时可行内倒转术, 以臀先露结束分娩 (5) 出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时, 不论胎儿是否存活, 均应立即行剖宫产抢救产妇生命
(6) 胎儿已死, 无先兆子宫破裂征象, 若宫口近开全, 在全麻下行断头术 碎胎术或除脏术 术后常规检查软产道有无损伤, 若有应及时修补, 并预防产后出血和产褥感染 3. 加强产前检查, 避免发生横位, 或在产前检查时一经发现横位, 应及时纠正, 对腹壁松弛者包扎腹带支持腹壁 妊娠发现横位, 必须查明原因, 如有无骨盆狭窄, 阻滞胎头入盆的原因 根据情况可做外倒转术, 或指导卧位纠正胎位, 提前收入住院, 可及时手术结束分娩 4. 已临产者, 胎膜未破, 宫口未开者, 仍可实行外倒转术 ; 如已破膜, 应立即行阴道检查, 如宫口未开全, 胎儿良好, 可行剖宫产 如宫口开大, 可在乙醚麻醉下行内倒转术 ( 图 10), 然后按宫口开大情况来决定是否立即牵出一足, 如为早产儿等宫口继续开大再牵出胎儿, 即以内倒转术及臀牵引术结束分娩 现在产科观点, 如已确诊为横位, 均提前入院做选择性剖宫产手术, 预后良好 5. 忽略性横位, 宫壁紧包胎体, 不宜做倒转术, 以免造成子宫破裂 如胎儿已经死亡可在乙醚深麻醉下行断头术 ( 图 11~15); 如胎儿良好, 可行剖宫产手术, 但在术前应给予治疗性短暂的休息, 输血 输液及预防感染的措施之后, 再施行手术产 如果因忽略性横位伴有宫腔感染者, 在剖宫产的同时可行子宫切除术, 切断感染源为好
6. 如子宫破裂, 应紧急抢救取出胎儿, 如裂口新鲜 完整, 产妇又无子女, 在家属要求下可做修补术, 如果子宫破裂时间长, 裂口又大, 又不整齐, 且有感染者, 应行子宫切除 7. 如产妇合并有出血休克, 应积极输血输液并给予抗生素, 病人稳定后手术较为安全 预后 1. 对母体的影响易致宫缩乏力和产程延长, 可使母体手术产率及出血 感染率增加 ; 胎肩对前羊膜囊压力不均易致胎膜早破 ; 若形成嵌顿性肩先露则直接阻滞产程, 有可能形成病理缩复环, 导致子宫破裂 2. 对胎儿影响胎膜早破伴脐带或上肢脱垂, 可导致胎儿窘迫甚至死产 足月活胎若形成忽略性肩先露, 增加手术助产难度, 胎儿损伤机会增加 3. 其他横产式在孕末期产前检查发现时, 可早期住院治疗, 提前做选择性剖宫产手术, 母子预后良好 如系忽略性横位, 已届临产多时, 则母子可能危险, 产妇多死于休克 出血 感染, 胎儿多因缺氧而死亡或因胎儿胸腹部受压 胎盘早剥 血循环停止, 脐带脱垂而死亡 预防 妊娠 30 周前, 臀先露多能自行转为头先露, 无须处理 若妊娠 30 周后仍为臀先露, 应积极予以纠正 常用的矫正方法见臀位难产的治疗 ( 妊娠期 )