2019 年福利摘要 福利生效日期 2019 年 1 月 1 日 加州阿拉米達縣 聖馬刁縣及聖塔克拉拉縣 (HMO)

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 福利摘要 Platinum HMO H2986, 計劃 001 004 006 以及 Gold HMO H2986, 計劃 002 005 007 本文件是 Platinum (HMO) 和 Gold (HMO) 所承保藥物和健康服務的摘要 2019 年 1 月 1 日 - 2019 年 12 月 31 日 (HMO) 是一項簽有 Medicare 合約的 Medicare Advantage HMO 計劃 能否在計劃註冊參保視合約續簽情況而定 本福利資訊並未羅列出我們承保的所有服務, 亦未列舉每種限制或排除在外的項目 如要獲得我們承保服務的完整清單, 請索取 承保範圍說明書 如要參加 (HMO), 您須有權享有 Medicare A 部份, 參保了 Medicare B 部份並居住在我們的服務區域內 我們的服務區域包含加州的以下縣 : 阿拉米達縣 聖馬刁縣及聖塔克拉拉縣 (HMO) 擁有一個由醫生 醫院 藥房和其他提供者組成的服務網絡 如果您使用我們網絡外的醫療服務提供者, 計劃可能不會支付這些服務的費用 第 1 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 標有 1 的服務可能需要事先授權 標有 2 的服務可能需要從您的醫生處轉診 月繳計劃保費 自付額 最高自付責任 ( 不包括處方藥 自選福利或計劃保費 ) 住院服務 1 Gold 阿拉米達縣 聖馬刁縣及聖塔克拉拉縣 - $69 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 本計劃沒有自付額 對於從網絡內提供者處獲得的服務, 限額為 $5,900 您本年度為醫療服務支付的共付額 共同保險及其他費用的最高金額 第 1 至 7 天, 每天 $275 的共付額 其餘住院期間, 支付 $0 的共付額 我們的計劃承保不限天數的住院治療 Platinum 阿拉米達縣 聖馬刁縣及聖塔克拉拉縣 - $99 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 您無需支付任何費用 本計劃沒有自付額 對於從網絡內提供者處獲得的服務, 限額為 $4,900 您本年度為醫療服務支付的共付額 共同保險及其他費用的最高金額 第 1 至 7 天, 每天 $275 的共付額 其餘住院期間, 支付 $0 的共付額 我們的計劃承保不限天數的住院治療 醫院門診服務 1, 2 20% 的共同保險 $240 的共付額 醫生診室就診 主治醫生 專科醫生 1, 2 $10 的共付額 $30 的共付額 $10 的共付額 $20 的共付額 第 2 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 預防保健 緊急醫療 Gold 我們的計劃承保多種預防性服務, 包括 : 腹主動脈瘤篩檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 HIV 篩檢 醫學營養治療服務 肥胖症篩檢和諮詢 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 戒菸諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢 合約期內 Medicare 批准的任何額外預防性服務將獲承保 $80 的共付額 如果在 24 小時內住院則免除 僅限美國及其屬地境內的緊急醫療承保 Platinum 我們的計劃承保多種預防性服務, 包括 : 腹主動脈瘤篩檢 酒精濫用戒除諮詢 骨質測量 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) 心血管疾病 ( 行為治療 ) 心血管篩檢 宮頸癌和陰道癌篩檢 結腸直腸癌篩檢 憂鬱症篩檢 糖尿病篩檢 HIV 篩檢 醫學營養治療服務 肥胖症篩檢和諮詢 前列腺癌篩檢 (PSA) 性傳播感染篩檢和諮詢 戒菸諮詢 疫苗, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 歡迎加入 Medicare 預防性診斷 ( 一次性 ) 健康年檢 合約期內 Medicare 批准的任何額外預防性服務將獲承保 $80 的共付額 如果在 24 小時內住院則免除 全球緊急醫療承保 : 在美國及其屬地境外的緊急醫療承保需支付 $80 的共付額, 且每年最高為 $10,000 第 3 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 急症治療服務 化驗服務 1, 2 放射線診斷服務 ( 如 MRI CT 掃描 ) 診斷檢查 程序和 X 光服務 放射線治療服務 ( 如癌症的放射治療 ) 聽力和平衡檢查 牙科服務 視力服務 Gold $35 的共付額 如果在 24 小時內住院則免除 僅限美國及其屬地境內的緊急醫療承保 $10 的共付額 $210 的共付額 $45 的共付額 20% 的費用 助聽器和用於配驗助聽器的檢查不予承保 不承保 可選補充福利需要支付額外的保費 用於診斷和治療眼部疾病的 Medicare 承保檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ):$10-$20 的共付額 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 : 可選補充福利需要支付額外的保費 Platinum $35 的共付額 如果在 24 小時內住院則免除 全球緊急醫療承保 : 在美國及其屬地境外的緊急醫療承保需支付 $35 的共付額, 且每年最高為 $10,000 $10 的共付額 $210 的共付額 $25 的共付額 20% 的費用 助聽器和用於配驗助聽器的檢查不予承保 不承保 可選補充福利需要支付額外的保費 用於診斷和治療眼部疾病的 Medicare 承保檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ):$10-$20 的共付額 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡 : 可選補充福利需要支付額外的保費 第 4 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 精神健康服務 1, 2 住院門診團體治療門診個人治療專業護理機構 (SNF) 1, 2 復健服務 1, 2 職能治療就診物理治療和語言治療就診心臟及肺病服務 Gold 第 1 至 6 天, 每天 $270 的共付額第 7 天至 90 天, $20 的共付額 $30 的共付額 第 1 至 20 天期間無需支付任何費用 第 21 至 100 天, 每天支付 $150 的共付額 我們的計劃承保最多 100 天的專業護理機構住院服務 無須事先住院 $30 的共付額 $30 的共付額 $30 的共付額 Platinum 第 1 至 6 天, 每天 $270 的共付額第 7 天至 90 天, $20 的共付額 $20 的共付額 第 1 至 20 天期間無需支付任何費用 第 21 至 100 天, 每天支付 $100 的共付額 我們的計劃承保最多 100 天的專業護理機構住院服務 無須事先住院 $20 的共付額 $20 的共付額 $25 的共付額 救護車服務 $210 的共付額 $200 的共付額 交通載送福利不承保不承保 Medicare B 部份藥物 1 足部護理 ( 足療服務 ) 1, 2 醫療設備 / 用品 1, 2 耐用醫療設備 ( 如輪椅 氧氣設備 ) 假體 ( 如支架 假肢 ) 對於化療藥物,20% 的費用 對於其他 B 部份藥物,20% 的費用 對於糖尿病相關神經受損和 / 或某些病症的檢查和治療,$30 的共付額 常規足部護理不受保 對於 Medicare 承保的用品, 20% 共同保險 對於化療藥物,20% 的費用 對於其他 B 部份藥物,20% 的費用 對於糖尿病相關神經受損和 / 或某些病症的檢查和治療,$20 的共付額 常規足部護理不受保 對於 Medicare 承保的用品, 20% 共同保險 第 5 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 健身計劃 Silver&Fit 機構會籍或家庭健身計劃 (Home Fitness Program) ( 需要額外付費的服務不予承保 ) 居家護理 1,2 Gold 不承保 對於具有醫療必需性的護理, 如果您困居家中 ( 符合 Medicare 所述的條件 ), 包括 : 非全日專業護理 物理治療 語言病理學 職能治療 醫務社會服務 居家健康助理服務 醫療用品 Platinum $0 的共付額 $0 的額外保費 對於具有醫療必需性的護理, 如果您困居家中 ( 符合 Medicare 所述的條件 ), 包括 : 非全日專業護理 物理治療 語言病理學 職能治療 醫務社會服務 居家健康助理服務 醫療用品 虛擬醫生就診 ( 線上 視訊就診或電話就診 ) $10 的共付額 $10 的共付額 針灸 ( 網絡內 ) 不承保 $10 的共付額 脊椎推拿服務 ( 網絡內 ) 1, 2 對於 Medicare 承保的服務, $20 的共付額 常規護理不予承保 ( 每年最多 15 次就診 ) 對於 Medicare 承保的服務, $20 的共付額 常規護理不予承保 第 6 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) Gold Platinum 門診手術和服務 1, 2 ( 門診手術中心和醫院門診 ) 20% 的共同保險 $240 的共付額 糖尿病用品 1, 2 糖尿病監測用品糖尿病自我管理培訓治療用鞋或鞋墊 門診處方藥 Platinum 與 Gold 計劃 對於 - Gold 會員, 第 3 級 第 4 級和第 5 級藥物設有 $250 的自付額 您須為第 3 級 第 4 級和第 5 級藥物支付全部費用, 直至您達到計劃的自付額 對於所有其他藥物, 您不必支付任何自付額並將立即開始接受承保 對於 - Platinum 會員, 無自付額 第 1 階段 : 初始承保 ( 最多 $3820 的處方藥費用 ) 零售藥房 34 天的份量 零售藥房 90 天的份量 首選郵購藥房 90 天的份量 第 1 級 : 首選副牌藥 $5 的共付額 $15 的共付額 $10 的共付額 第 2 級 : 非首選副牌藥 $15 的共付額 $45 的共付額 $30 的共付額 第 3 級 : 首選原廠藥 $47 的共付額 $141 的共付額 $94 的共付額 第 4 級 : 非首選原廠藥 $100 的共付額 $300 的共付額 $200 的共付額 第 5 級 : 特殊級藥 33% 的共同保險 (Platinum 計劃 ) 28% 的共同保險 (Gold 計劃 ) 不適用 不適用 第 7 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 第 6 級 : 選擇性護理藥物 $2 的共付額 $6 的共付額 $4 的共付額 第 2 階段 : 承保缺口 ( 直到自付費用達到 $5100) 零售藥房 34 天的份量 零售藥房 90 天的份量 首選郵購藥房 90 天的份量 第 1 級 : 首選副牌藥 $5 的共付額 $15 的共付額 $10 的共付額 第 2 級 : 非首選副牌藥 37% 的共同保險 37% 的共同保險 37% 的共同保險 第 3 級 : 首選原廠藥 25% 的共同保險 25% 的共同保險 25% 的共同保險 第 4 級 : 非首選原廠藥 25% 的共同保險 25% 的共同保險 25% 的共同保險 第 5 級 : 特殊級藥 25% 的共同保險不適用不適用 第 6 級 : 選擇性護理藥物 $2 的共付額 $6 的共付額 $4 的共付額 分攤費用可能因您所選擇的藥房而有所不同, 並在您進入 D 部份福利的另一個階段時發生變化 如需其他藥房特定分攤費用和福利階段的相關資訊, 請致電我們, 或者線上瀏覽我們的 承保範圍說明書 第 8 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 第 3 階段 : 重大傷病承保 零售藥房 34 天的份量 第 1 級 : 首選副牌藥 $3.40 的共付額或 5% 第 2 級 : 非首選副牌藥 $3.40 的共付額或 5% 第 3 級 : 首選原廠藥 $8.50 的共付額或 5% 第 4 級 : 非首選原廠藥 $8.50 的共付額或 5% 第 5 級 : 特殊級藥 $8.50 的共付額或 5% 第 6 級 : 選擇性護理藥物 $3.40 的共付額或 5% 零售藥房 90 天的份量 $10.20 的共付額或 5% $10.20 的共付額或 5% $25.50 的共付額或 5% $25.50 的共付額或 5% 不適用 $10.20 的共付額或 5% 首選郵購藥房 90 天的份量 $6.80 的共付額或 5% $6.80 的共付額或 5% $17.00 的共付額或 5% $17.00 的共付額或 5% 不適用 $6.80 的共付額或 5% 可選補充福利 除了計劃提供的福利之外, 您還可以選擇增加可選補充福利 這些可選補充福利可承保牙科和視力服務, 您只需在月繳計劃保費的基礎上每月額外支付保費即可 額外月繳保費 $20 第 9 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) WellVision 檢查 處方眼鏡 鏡框 ( 包含在處方眼鏡內 ) 鏡片 ( 包含在處方眼鏡內 ) 隱形眼鏡 ( 代替眼鏡 ) 綜合性牙科服務 預防性服務初步 / 常規口腔檢查 洗牙 氟化物治療 密封膠治療 一般檢查中的 X 光檢查 營養諮詢和口腔衛生指導 一般服務補牙 全身麻醉 諮詢 牙痛緩解治療 主要服務初步 / 常規口腔檢查 洗牙 氟化物治療 密封膠治療 一般檢查中的 X 光檢查 營養諮詢和口腔衛生指導 每年 $25 的共付額 對於各種鏡框, 每隔一年 $150 的補貼 每隔一年的單光 帶分界線的雙光和帶分界線的三光鏡片 對於隱形眼鏡, 每隔一年 $150 的補貼 對於隱形眼鏡檢查 ( 驗配和評估 ), 每隔一年最高 $60 的共付額 $0 的共付額 $0-$125 的共付額 $5-$445 的共付額 參保前檢查清單 決定參保前, 請務必完全瞭解我們的福利與規則 如有疑問, 請致電客戶服務部代表, 電話 : 1-844-205-8422 瞭解各種福利 查看承保範圍說明書 (EOC) 中的完整福利清單, 尤其留意與醫生的常規約診服務 瀏覽 StanfordHealthCareAdvantage.org 或致電 1-855-996-8422, 即可檢視或索取 EOC 副本 審查醫療服務提供者目錄 ( 或諮詢您的醫生 ), 以確定當前為您看診的醫生是否在網絡內 如果他們不在目錄中, 意味著您很有可能需要重新選擇一位醫生 查看藥房目錄, 確保您配取處方藥的藥房屬於我們的服務網絡 如果藥房不在此目錄中, 則您可能需要重新選擇一間藥房來配取處方藥 瞭解重要規則 除了您的計劃月繳保費外, 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 該保費通常會每月從您的社會保險支票中扣除 自 2019 年 1 月 1 日起, 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 除了緊急醫療或急症護理, 我們不會承保由網絡外提供者 ( 不在提供者目錄中的醫生 ) 提供的服務 第 10 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 如要詳細瞭解 Original Medicare 的承保範圍和費用, 請參見您當前的 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 http://www.medicare.gov 或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取副本, 全天候服務 聽障人士可致電 1-877-486-2048 本文件可能會提供其他格式版本, 例如 : 盲文 大字印刷或音訊 要獲取更多資訊, 請撥打以下電話號碼或瀏覽我們的網站 StanfordHealthCareAdvantage.org 免費電話 :1-855-996-8422( 聽障人士可致電 711) 辦公時間 :10 月 1 日至 3 月 31 日期間 ( 感恩節和聖誕節除外 ), 每週七天, 太平洋時間上午 8 點至晚上 8 點 4 月 1 日至 9 月 30 日, 週一至週五 ( 節假日除外 ), 太平洋時間上午 8 點至晚上 8 點 您可在我們的網站 StanfordHealthCareAdvantage.org 上查看我們計劃的醫療服務提供者目錄 您可在我們的網站 StanfordHealthCareAdvantage.org 上查看我們計劃的藥房目錄 我們承保 D 部份藥物 另外, 我們承保 B 部份藥物, 例如化療藥物和您的提供者所施用的部份藥物 您可在我們的網站 StanfordHealthCareAdvantage.org 上查看完整的計劃處方藥一覽表 (D 部份處方藥清單 ) 和任何限制 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Stanford Health Care Advantage 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊並非完整之福利敘述 請致電 1-855-996-8422 ( 聽障專線 :711), 瞭解更多資訊 歧視屬於違法 (HMO) 遵守適用的聯邦民權法, 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而歧視他人 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別將人拒之門外或差別對待 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們進行有效溝通, 例如 : 合格的手語翻譯員, 其他格式的書面資訊 ( 大號字體 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供語言服務, 例如 : 合格的翻譯員 以其他語言書寫的資訊 第 11 頁

Platinum (HMO) 及 Gold (HMO) 如果您需要這些服務, 請聯絡會員服務部 如果您認為 因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而未能提供這些服務或在其他方面存在歧視行為, 您可向以下機構提出申訴 : Member Care Services P.O.72530, Oakland, CA 94612-8730 1-855-996-8422 Advantage@stanfordhealthcare.org 您可以親自或以郵寄 傳真或電子郵件的方式提出申訴 如果您在提出申訴時需要幫助, 會員服務部可向您提供幫助 您還可以透過美國衛生與公眾服務部民權辦公室的入口網站 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/ lobby.jsf, 以電子方式向民權辦公室提出民權投訴, 或透過寄送郵件或致電提出投訴 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697( 語障專線 ) 投訴表格可在以下網址獲取 :http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-996-8422 (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-996-8422 (TTY: 711). 中文 : 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-855-996-8422 (TTY: 711) Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-996-8422 (TTY: 711). 他加祿文 :PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-996-8422 (TTY: 711). 韓文 : 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-855-996-8422 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 亞美尼亞文 :ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-996-8422 (TTY (հեռատիպ) 711): توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد.با: 波斯文 تماسبگیرید.( 711 (TTY: 1-855-996-8422 第 12 頁

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