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1 2019 年 Bright Health 福利摘要 Bright Advantage Flex (PPO) H H H9516_MA-DIR-2442_M 接受日期 2018 年 9 月 9 日 1

2 欢迎加入 Bright Health 随函附上 Bright Health Medicare Advantage 计划在 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间内, 在国王县纽约县和皇后县承保的健康和药物服务的摘要请记住, 这是所承保福利和服务以及为这些福利和服务支付的费用的摘要想了解完整的承保列表, 包括限制和排除给付, 请参阅我们的承保证书 ( EOC ) 您可以访问在线找到一份 EOC, 您也可以致电 , 要求我们寄给您一份印刷的 EOC, 此电话的服务时间为 :10 月 1 日至 3 月 31 日的每一天和 4 月 1 日至 9 月 30 日的星期一至星期五, 当地时间上午 8 点至晚上 8 点 TTY:711 我们的计划的设计略有不同我们相信, 健康保险和医疗保健能够更好地协同工作因此, 这就是我们精心挑选护理合作伙伴 ( 如 Mount Sinai) 来彻底建立健康计划的原因我们与 Mount Sinai 的合作意味着, 您可以从以您的医疗保健需求为中心的联网护理系统获得福利通过一个由精心挑选的为了您的利益而协同工作的医生组成的网络, 您可以专注于过上最美好的生活这是以您为中心的医疗保健当您的健康计划和您的医疗保健提供者协同工作时, 您始终处于中心位置但不会陷入其中我们为我们的 Medicare Advantage 计划感到自豪, 我们相信您也会爱它们但我们也相信, 您加入适合您的健康计划非常重要所以, 请看一下, 如果您有任何疑问, 请致电我们我们期待着帮助您过上最美好的生活 2

3 一些常见问题 : 我可以选择我的医疗保健提供者吗? Bright Health 精心挑选了一个包含医生医院药房和其他医疗保健提供者的网络为了降低您的费用, 您必须从医疗保健提供者处获得护理在大多数情况下, 如果您选择获得计划网络之外的护理, 您很可能支付更多的服务费用但是, 如果您需要紧急服务急需服务或透析服务, 那么我们会为您承保要查找您附近的医疗保健提供者, 请访问我们的网站或致电联系 Bright Health 什么是处方药处方集? 处方集就是健康计划承保的药物的列表为了确保您的药物包含在 Bright Advantage Flex (PPO) and 处方集中, 您可以访问在线搜索和下载我们的处方集您也可以致电联系 Bright Health, 讨论您的药物请注意, 处方集可能会有所变化, 您可以随时在我们的网站上找到最新的药物列表如需更多信息, 或者如果您有任何疑问, 请致电我们 , 此电话的服务时间为 : 10 月 1 日至 3 月 31 日的每一天和 4 月 1 日至 9 月 30 日的星期一至星期五, 当地时间上午 8 点至晚上 8 点 TTY:711 如果您希望了解更多有关 Original Medicare 的承保范围和费用的信息, 请参阅您的最新 Medicare 和您手册您可以在网站 Medicare.gov 上查看该手册, 或致电 MEDICARE ( ) 索取一份手册, 此电话每周 7 天, 每天 24 小时提供服务 TTY 用户应拨打

4 Bright Health 保费和福利 Bright Advantage Flex (PPO) 每月计划保费 0 美元 110 美元年度医疗免赔额 250 美元 0 美元自付费用的最大金额 * 对于服务 : 6,500 美元对于和服务组合 : 10,000 美元对于服务 : 4,900 美元对于和服务组合 : 10,000 美元 Bright Health 福利 Bright Advantage Flex (PPO) 住院患者医院承保门诊患者医院服务和观察第 1-5 天, 每天 295 美元第 6 天及以后, 每天 0 美元第 1-5 天, 每天 250 美元第 6 天及以后, 每天 0 美元医生看诊初级保健提供者 (PCP) 专科医生年度常规身体检查 25 美元共付额 2 4

5 Bright Advantage Flex (PPO) 预防护理在合同年内被 Medicare 批准的任何额外预防服务将享受承保当您看医疗保健提供者时, 我们的计划会免费承保多项预防性服务, 包括 : 紧急护理腹主动脉瘤筛查酒精滥用咨询每年一次的健康就诊骨量测定乳癌筛查 ( 乳房 X 线照片 ) 心血管疾病 ( 行为疗法 ) 心血管筛查 ( 胆固醇脂类甘油三酯 ) 宫颈癌和阴道癌筛查结肠直肠癌筛查 ( 结肠镜检查粪便潜血试验柔性乙状结肠镜检查 ) 抑郁症筛查糖尿病筛查糖尿病自我管理培训青光眼检查丙型肝炎筛查 HIV 筛查肺癌筛查医学营养治疗服务肥胖症筛查与咨询前列腺癌筛查 (PSA) 性传播感染筛查与咨询戒烟咨询 ( 为没有烟草相关疾病迹象的人提供的咨询 ) 疫苗, 包括流感疫苗乙型肝炎疫苗肺炎球菌疫苗欢迎加入 Medicare 预防就诊 ( 一次 ) 9如果您在 24 小时内住进医院, 则免除共付额急需服务 25 美元共付额 25 美元共付额 9如果您在 24 小时内住进医院, 则免除共付额诊断服务 / 实验室 / 成像诊断性测试和程序 5

6 实验室服务诊断性放射科服务 ( 例如 MRI CAT 扫描 ) 门诊患者 X 射线听力服务检查以诊断和治疗听力和平衡问题常规听力检查助听器配件评估助听器 Bright Advantage Flex (PPO) 对于超声波,5 ; 对于所有其他诊断服务, 1 限每年 1 次就诊限每年 1 次就诊双耳每三年最高 3,000 美元的助听器补贴对于超声波,5 ; 对于所有其他诊断服务, 1 限每年 1 次就诊限每年 1 次就诊双耳每三年最高 3,000 美元的助听器补贴 6

7 牙科服务 Medicare 承保的牙科服务年度牙科福利最高金额口腔检查预防 ( 洗牙 ) 牙科 X 射线氟化物治疗 Bright Advantage Flex (PPO) 预防性牙科服务无福利最高金额 30% 的共同保险限每年 2 次口腔检查 30% 的共同保险限每年 2 次洗牙 30% 的共同保险限每 3 年 2 次 X 射线 30% 的共同保险限每年 1 次氟化物治疗对于所有和非 Medicare 承保的牙科服务, 每年最高 1,000 美元的福利最高金额 30% 的共同保险限每年 2 次口腔检查 30% 的共同保险限每年 2 次洗牙 30% 的共同保险限每 3 年 2 次 X 射线 30% 的共同保险限每年 1 次氟化物治疗 7

8 非常规服务诊断性服务恢复性服务牙髓科牙周病科拔牙口腔修复学, 其他口腔 / 颌面外科, 其他服务视力服务检查以诊断和治疗眼疾病白内障手术后的眼镜 Bright Advantage Flex (PPO) 有 18 美元的额外月度保费对于所有和非 Medicare 承保的牙科服务, 每年最高 1,000 美元的福利最高金额请参阅承保证书了解详情 50% 的共同保险 75% 的共同保险 30% 的共同保险 30% - 50% 的共同保险 60% - 75% 的共同保险 50% 的共同保险 75% 的共同保险 50% 的共同保险 75% 的共同保险 50% 的共同保险 75% 的共同保险 50% 的共同保险 75% 的共同保险 8

9 常规眼睛检查隐形眼镜眼镜 ( 镜片和镜框 ) 眼镜津贴心理健康服务住院患者就诊门诊患者团体治疗就诊门诊患者个人治疗就诊 Bright Advantage Flex (PPO) ( 最高 45 美元福利最高金额 ) 限每年 1 次就诊 ( 福利最高金额适用请参阅承保证书了解详情 ) 25 美元共付额 25 美元共付额 ( 福利最高金额适用请参阅承保证书了解详情 ) 隐形眼镜或眼镜的每两年最高 130 美元的津贴福利最高金额取决于眼镜或隐形眼镜的类型请参阅承保证书了解详情第 1-5 天, 每天 295 美元共付额第 6-90 天, 每天 2 4 ( 最高 45 美元福利最高金额 ) 限每年 1 次就诊 ( 福利最高金额适用请参阅承保证书了解详情 ) 25 美元共付额 25 美元共付额 ( 福利最高金额适用请参阅承保证书了解详情 ) 隐形眼镜或眼镜的每两年最高 130 美元的津贴福利最高金额取决于眼镜或隐形眼镜的类型请参阅承保证书了解详情第 1-5 天, 每天 25第 6-90 天, 每天 2 4 9

10 专业护理机构 (SNF) 护理物理治疗职业治疗或语言治疗就诊救护车服务地面救护车空中救护车 Bright Advantage Flex (PPO) 第 1-20 天, 每天第天, 每天 172 美元共付额 25 美元共付额 175 美元共付额 175 美元共付额 225 美元共付额第 1-20 天, 每天第天, 每天 172 美元共付额 25 美元共付额 175 美元共付额 175 美元共付额 225 美元共付额 225 美元共付额交通不承保不承保 Medicare Part B 处方药化疗药物 225 美元共付额其他 Part B 药物足部护理 ( 足科服务 ) Medicare 承保的足部检查和治疗 25 美元共付额 25 美元共付额 10

11 Bright Advantage Flex (PPO) 医疗设备 / 用品耐用医疗设备 ( 例如轮椅氧气 ) 假肢 ( 例如牙套假肢 ) 糖尿病监测用品治疗鞋或鞋垫门诊手术流动外科中心门诊患者医院设施针灸服务限每年由针灸医生提供的 12 次就诊限每年由针灸医生提供的 12 次就诊健身计划计划内地点的计划内地点的 11

12 * 年度自付费用最高金额不适用于 Part D 处方药或 Bright Health 额外福利某些服务可能需要事先授权请参阅您的承保证书了解详情 Bright Health 计划包括 HMO 和 PPO, 并且与 Medicare 签订了合同我们的 SNP 还与 State Medicaid 计划签订了合同我们的计划通过 Bright Health 保险公司或其中一家附属公司发行是否加入我们的计划取决于是否续签合同要加入 Bright Health Medicare Advantage Plan, 您必须有权加入 Medicare Part A, 已经加入 Medicare Part B, 并住在计划的服务区域内 Bright Health 额外福利信息要查找网络医疗保健提供者来获取下列服务, 请致电 Bright Health 会员服务部电话此电话的服务时间为 :10 月 1 日至 3 月 31 日的每一天和 4 月 1 日至 9 月 30 日的星期一至星期五, 当地时间上午 8 点至晚上 8 点 TTY:711 听力视力牙齿针灸健身会员 : 通过 Silver&Fit 健身计划提供要查找您附近的设施, 请致电 Bright 会员服务部电话此电话的服务时间为 :10 月 1 日至 3 月 31 日的每一天和 4 月 1 日至 9 月 30 日的星期一至星期五, 当地时间上午 8 点至晚上 8 点 TTY:711 非处方药 (OTC): 通过 InComm 提供想了解更多信息, 请致电 Bright 会员服务部电话此电话的服务时间为 :10 月 1 日至 3 月 31 日的每一天和 4 月 1 日至 9 月 30 日的星期一至星期五, 当地时间上午 8 点至晚上 8 点 TTY:711 12

13 处方药福利下表列出了您的费用您的药物所属的层级将决定您支付的费用金额通常, 层级越高, 费用越高处方药承保 Bright Advantage Flex (PPO) 阶段 1: 年度处方免赔额免赔额第 3-5 层级的费用为 200 美元对于所有其他药物, 您不必支付任何免赔额, 并会立即获得承保 0 美元此计划下的 Part D 药物没有免赔额, 此付款阶段不适用阶段 2: 初始承保 ( 在您支付免赔额后, 如果适用 ) 标准零售费用分摊 (30 天 / 90 天供应量 ) 标准邮购费用分摊 ( 最多 90 天供应量 ) 标准零售费用分摊 (30 天 / 90 天供应量 ) 标准邮购费用分摊 ( 最多 90 天供应量 ) 第 1 层级 0/ 0/ 第 2 层级 ( 仿制药 ) 第 3 层级 ( 首选品牌药 ) 第 4 层级 ( 非首选药 ) 10/3 45/135 美元共付额 95/285 美元共付额第 5 层级 ( 特殊层级 ) 29% 共同保险阶段 3: 承保缺口美元共付额 285 美元共付额 29% 共同保险 8/24 美元共付额 45/135 美元共付额 95/285 美元共付额 33% 共同保险 135 美元共付额 285 美元共付额 33% 共同保险在您的年度总药费 ( 包括我们的计划支付的费用和您支付的费用 ) 达到 3,820 美元后, 您将进入承保缺口 ( 也称为甜甜圈洞 ) 这意味着您将要支付的药费会发生临时变化不是所有人都会进入承保缺口如果您进入承保缺口, 您支付的费用不超过承保仿制药的共同保险的 37%, 或不超过承保品牌药的共同保险的 25%, 直到您的总药费达到 5,100 美元, 此时承保缺口结束阶段 4: 灾难性承保在您的年度自付药费 ( 包括通过零售药房购买和通过邮购购买的药物 ) 达到 5,100 美元后, 您支付以下较高的金额 : 5% 的共同保险, 或仿制药 3.40 美元的共付额 ( 包括被视为仿制药的品牌药 ) 和所有其他药物的 8.50 美元的共付额 13

14 长期护理机构如果您居住在长期护理机构中, 您为 31 天供应量的药物支付的共付额和共同保险与在零售药房获得的 30 天供应量药物的费用相同药房如果您选择从药房获取药物, 您将支付处方药的全部费用处方集药房网络和 / 或医疗保健提供者网络可能随时发生变化必要时您会收到通知额外帮助收入有限的人可能有资格获得额外帮助来支付他们的处方药费用如果您符合条件,Medicare 可以支付您的药费的 75% 或更高, 包括每月处方药保费年度免赔额和共同保险此外, 有资格的人不会有承保缺口或延迟参保罚款许多人有资格享受这些省钱优惠, 但他们却不知道想获得此额外帮助的更多信息, 请联系您当地的社会保障办公室, 或拨打联系社会保障部 TTY 用户应拨打您也可以访问在线申请额外帮助如果您有资格获得额外帮助来支付 Medicare 处方药承保费用,Medicare 将支付您的全部或部分计划保费如果 Medicare 仅支付部分保费, 我们将向您收取 Medicare 未承保的金额 ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios de asistencia de idioma gratuitos. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您说普通话, 您可以使用免费的语言帮助服务请致电 ( 听障专线 :711) 我们的计划通过 Bright Health 保险公司或其中一家附属公司发行我们的网络中还有其他医疗保健提供者和药房大多数网络医疗保健提供者通过我们的护理合作伙伴 (Care Partner) 加入网络除紧急情况外, / 非合同医疗保健提供者没有义务为 Bright Health 会员提供治疗服务请致电我们的客户服务电话或查看您的承保证书以获取更多信息, 包括服务的费用分摊此信息不是完整的福利描述致电 (TTY: 711) 了解更多信息 14

15 加入计划前检查表在做出加入计划的决定之前, 您必须充分了解我们的福利和规则如果您有任何疑问, 可致电联系客户服务代表了解福利 o 查看承保证书 (EOC) 中的完整福利表, 特别是那些您经常看医生的服务请访问或致电查看 EOC o 查看医疗保健提供者目录 ( 或要求您的医生 ) 确保您现在看的医生在网络中如果这些医生未列出, 则表示您可能需要选择新医生 o 查看药房目录确保您用来获取任何处方药的药房在网络中如果药房未列出, 则您可能需要选择一个新药房来按照处方配药了解重要规则 o 除了每月计划保费外, 您还必须继续支付 Medicare Part B 保费此保费通常每月从您的社会保障支票中扣除 o 福利保费和 / 或共付额 / 共同保险可能会在每年的 1 月 1 日发生变化 o 我们的计划允许您看的医疗保健提供者 ( 非签约医疗保健提供者 ) 然而, 虽然我们会支付非签约医疗保健提供者承保的服务的费用, 但该提供者必须同意为您提供治疗服务除急诊或紧急情况外, 非签约医疗保健提供者可以拒绝提供护理此外, 您将为非签约医疗保健提供者承保的服务支付更多的共付额 15

非歧视通知和协助沟通 Bright Health 不会因性别年龄种族肤色国籍或残疾而排除任何个人, 拒绝为任何个人提供福利或以其他方式歧视任何个人 Bright Health 指 Bright Health 计划及其附属机构, 如下所列语言协助和替代格式 : 免费提供援助来帮助您与我们沟通服务包括但不限于 : 英语以外语言的口译员 ; 采用替代格式的书面信息, 如大字 ; 和

16 非歧视通知和协助沟通 Bright Health 不会因性别年龄种族肤色国籍或残疾而排除任何个人, 拒绝为任何个人提供福利或以其他方式歧视任何个人 Bright Health 指 Bright Health 计划及其附属机构, 如下所列语言协助和替代格式 : 免费提供援助来帮助您与我们沟通服务包括但不限于 : 英语以外语言的口译员 ; 采用替代格式的书面信息, 如大字 ; 和协助阅读 Bright Health 网站如需寻求帮助来获得这些服务, 请致电 (844) 如果您认为我们未能提供语言帮助或替代格式, 或者您因性别年龄种族肤色国籍或残疾而受到歧视, 您可以将投诉提交至 : Bright Health Civil 民权协调员 PO Box , Richardson, TX 电话 :(844) 传真 :(800) 您也可以向美国民权办公室卫生与人类服务部提出投诉 : 在线 : 投诉表格可在获取电话 : 免费 , (TDD) 邮件 :U.S Dept. of Health and Human Services.200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 如果需要帮助来提出投诉, 请致电 (844) Bright Health 指阿拉巴马州 Bright Health 保险公司 ; 亚利桑那州 Bright Health 公司 ;Bright Health 保险公司 ; 田纳西州 Bright Health 保险公司 ; 俄亥俄州 Bright Health 保险公司 ; 纽约州 Bright Health 保险公司更新日期 :2018 年 6 月 29 日

17 第 1557 节 / 多语言插页本信息由其他格式, 如大字体想要其他格式的信息, 请致电 (844)

18 如需更多信息, 请致电 Bright Health: , 此电话的服务时间为 :10 月 1 日至 3 月 31 日的每一天和 4 月 1 日至 9 月 30 日的星期一至星期五, 当地时间上午 8 点至晚上 8 点 TTY:711 或在线 : 访问查找 Bright Health 的医疗保健提供者目录药房目录和处方集 ( 药物列表 )

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2019 年 Bright Health 福利摘要 Bright Advantage H2288-001 Bright Advantage Plus H2288-002 Bright Advantage Assist H2288-005 H2288_MA-DIR-2441_M 接受日期 2018 年 9 月 9 日 1 欢迎加入 Bright Health 随函附上 Bright Health Medicare