第一健保 (Care1st) 優全計劃 HMO 福利摘要導引 第一健保計劃 (Care1st) - 洛杉磯縣

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1 摘要導引 - 第一節 第一健保 (Care1st) 優全計劃 HMO 摘要導引 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日第一健保計劃 (Care1st) - 洛杉磯縣 感謝您選擇 TotalAdvantage Plan HMO) 我們的計劃是由第一健保計劃 (Care1st) / 第一健保 (Care1st) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 管理式醫療健保組織 (HMO) 所提供 這摘要會讓您了解我們計劃的特點 這裏並沒有列出所有涵蓋服務 限制或豁免條款 若要了解計劃明細, 請致電 TotalAdvantage Plan HMO) 索取承保範圍說明書 您的醫療保健需要有不同選擇作為聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 受益人, 您可以選擇聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的不同計劃選項 其中一個選項是原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) ( 按服務量計酬 ) 另一個選項是參加聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的合約計劃, 如第一健保 (Care1st) 優全計劃 HMO (Care1st TotalAdvantage Plan HMO) 您也可以有其他選擇 完全由您作主 不管您的決定如何, 您仍然是加入了聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 您可以在特定的時間內加入或退出計劃 有關詳情請致電列於本導引末段的 TotalAdvantage Plan HMO) 的熱線電話或 MEDICARE ( ) 聽障和語障人士 (TTY/TDD) 可致電 每週 7 天,24 小時辦公 我該如何比較不同選擇? 您可以使用這本導引來比較 TotalAdvantage Plan HMO) 和原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 冊子內的表格列出部份重要健保 您可以看到我們的計劃和 (Original Medicare) 所涵蓋的每項 參加我們計劃的會員將會得到 (Original Medicare) 所涵蓋的所有 同時我們也提供更多, 可能每年會更改 TotalAdvantage Plan HMO) 在什麼地區提供? 本計劃的服務區域包括以下各縣 : 加州的洛杉磯縣 * 您必須居住在其中一個地區才可加入這計劃 如果您搬離加州或以上所列之縣份, 您必須致電會員服務部更新您的資料 如果您沒有這樣做, 您可能被撤退出 TotalAdvantage Plan HMO) 如果您遷往到的州份不在上列, 懇請致電會員服務處找出第一健保計劃 (Care1st) 在該州或縣是否有其它計劃 * 於縣內部份區域提供 H5928_12_058_MK_TASB_CHI CMS Approved

2 摘要導引 - 第一節 洛杉磯縣 *, 只限以下地區 : 90001, 90002, 90003, 90004, 90005, 90006, 90007, 90008, 90009, 90010, 90011, 90012, 90013, 90014, 90015, 90016, 90017, 90018, 90019, 90020, 90021, 90022, 90023, 90024, 90025, 90026, 90027, 90028, 90029, 90030, 90031, 90032, 90033, 90034, 90035, 90036, 90037, 90038, 90039, 90040, 90041, 90042, 90043, 90044, 90045, 90046, 90047, 90048, 90049, 90050, 90051, 90052, 90053, 90054, 90055, 90056, 90057, 90058, 90059, 90060, 90061, 90062, 90063, 90064, 90065, 90066, 90067, 90068, 90069, 90070, 90071, 90072, 90073, 90074, 90075, 90076, 90077, 90078, 90079, 90080, 90081, 90082, 90083, 90084, 90086, 90087, 90088, 90089, 90091, 90093, 90094, 90095, 90096, 90097, 90099, 90101, 90102, 90103, 90174, 90185, 90189, 90201, 90202, 90209, 90210, 90211, 90212, 90213, 90220, 90221, 90222, 90223, 90224, 90230, 90231, 90232, 90233, 90239, 90240, 90241, 90242, 90245, 90247, 90248, 90249, 90250, 90251, 90254, 90255, 90260, 90261, 90262, 90263, 90264, 90265, 90266, 90267, 90270, 90272, 90274, 90275, 90277, 90278, 90280, 90290, 90291, 90292, 90293, 90294, 90295, 90296, 90301, 90302, 90303, 90304, 90305, 90306, 90307, 90308, 90309, 90310, 90311, 90312, 90313, 90397, 90398, 90401, 90402, 90403, 90404, 90405, 90406, 90407, 90408, 90409, 90410, 90411, 90501, 90502, 90503, 90504, 90505, 90506, 90507, 90508, 90509, 90510, 90601, 90602, 90603, 90604, 90605, 90606, 90607, 90608, 90609, 90610, 90612, 90637, 90638, 90639, 90640, 90650, 90651, 90652, 90659, 90660, 90661, 90662, 90665, 90670, 90671, 90701, 90702, 90703, 90704, 90706, 90707, 90710, 90711, 90712, 90713, 90714, 90715, 90716, 90717, 90723, 90731, 90732, 90733, 90734, 90744, 90745, 90746, 90747, 90748, 90749, 90755, 90801, 90802, 90803, 90804, 90805, 90806, 90807, 90808, 90809, 90810, 90813, 90814, 90815, 90822, 90831, 90832, 90833, 90834, 90835, 90840, 90842, 90844, 90845, 90846, 90847, 90848, 90853, 90888, 90895, 90899, 91001, 91003, 91006, 91007, 91009, 91010, 91011, 91012, 91016, 91017, 91020, 91021, 91023, 91024, 91025, 91030, 91031, 91040, 91041, 91042, 91043, 91046, 91050, 91051, 91066, 91077, 91101, 91102, 91103, 91104, 91105, 91106, 91107, 91108, 91109, 91110, 91114, 91115, 91116, 91117, 91118, 91121, 91123, 91124, 91125, 91126, 91129, 91131, 91175, 91182, 91184, 91185, 91186, 91187, 91188, 91189, 91191, 91199, 91201, 91202, 91203, 91204, 91205, 91206, 91207, 91208, 91209, 91210, 91214, 91221, 91222, 91224, 91225, 91226, 91301, 91302, 91303, 91304, 91305, 91306, 91307, 91308, 91309, 91311, 91312, 91313, 91316, 91324, 91325, 91326, 91327, 91328, 91329, 91330, 91331, 91333, 91334, 91335, 91337, 91340, 91341, 91342, 91343, 91344, 91345, 91346, 91352, 91353, 91354, 91355, 91356, 91357, 91361, 91363, 91364, 91365, 91367, 91371, 91372, 91376, 91380, 91385, 91386, 91387, 91388, 91390, 91392, 91393, 91394, 91395, 91396, 91399, 91401, 91402, 91403, 91404, 91405, 91406, 91407, 91408, 91409, 91410, 91411, 91412, 91413, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, 91495, 91496, 91497, 91499, 91501, 91502, 91503, 91504, 91505, 91506, 91507, 91508, 91510, 91521, 91522, 91523, 91526, 91601, 91602, 91603, 91604, 91605, 91606, 91607, 91608, 91609, 91610, 91611, 91612, 91614, 91615, 91616, 91617, 91618, 91702, 91706, 91711, 91714, 91715, 91716, 91722, 91723, 91724, 91731, 91732, 91733, 91734, 91735, 91740, 91741, 91744, 91745, 91746, 91747, 91748, 91749, 91750, 91754, 91755, 91756, 91765, 91766, 91767, 91768, 91769, 91770, 91771, 91772, 91773, 91775, 91776, 91778, 91780, 91788, 91789, 91790, 91791, 91792, 91793, 91795, 91797, 91799, 91801, 91802, 91803, 91804, 91841, 91896, 91899, 93552, 93591, 於縣內部份區域提供 2

3 摘要導引 - 第一節 誰有資格參加 TotalAdvantage Plan HMO)? 若您合資格參加聯邦醫療保健計劃 (Medicare) A 部份及已加入了邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份, 以及居住於服務區域內, 您便可以參加 TotalAdvantage Plan HMO) 不過一般末期腎病患者將不能合資格參加第一健保 (Care1st) 優全計劃 HMO (Care1st TotalAdvantage Plan HMO), 除非他們在使用洗腎服務以前經已是我們計劃的會員 我可以選擇醫師嗎? TotalAdvantage Plan HMO) 組成了一個備有醫師 專科醫師和醫院的網絡 您只能使用屬於網絡內的醫師群 網絡內的醫護人員名單隨時可能被更新 您可以索取最新醫師名單或瀏覽我們的網站 查詢有關最新資訊 我們會員服務部的電話號碼列於本導引末段 如果我使用不在您們網絡內的醫師將會怎樣? 如果您選擇使用我們的網絡以外的醫師, 除特殊情況下 ( 如急症護理服務 ), 您必須自行支付這些服務 不論是我們計劃或原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 均不會支付有關費用 如果我加入這個計劃, 在哪裡可以取得處方藥? TotalAdvantage Plan HMO) 組成藥房網絡 您必須使用網絡內的藥房領取計劃 如果您使用網絡外的藥房, 除某些情況外, 我們可能不會支付您的處方藥 網絡內的藥房可能會隨時更新 您可以索取藥房名單或瀏覽我們的網站 我們會員服務部電話號碼列於此册子末段 我參加的計劃是否涵蓋聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份或 D 部份處方藥物? TotalAdvantage Plan HMO) 同時涵蓋聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份處方藥物或 D 部份處方藥物 什麼是處方藥物名單? TotalAdvantage Plan HMO) 使用處方藥名單 處方藥名單列出計劃涵蓋的處方藥物, 以便滿足病人的需要 我們可能會定期添加 刪除 或進行修改某些藥物的涵蓋限制 或調整您需為藥物支付的價格 若任何處方藥的更改導致我們會員領取處方藥物有所限制, 我們會在更改前通知受影響的會員 我們會寄出一份處方藥名單給您, 您也可以往我們的網站 瀏覽完整的藥物名單 如果您正在服用的藥物不在我們處方藥名單上或有額外要求或限制, 您也許可以獲得臨時藥物供應 您可以由醫師協助聯繫我們要求豁免或更換到另一種處方藥名單上的藥物 請與我們聯繫看看您是否可以得到臨時藥物供應或需要額外資訊以便了解我們藥物過渡規條明細 3

4 摘要導引 - 第一節 我怎樣才能獲得處方藥計劃費用額外補助或獲得其他聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的額外補助? 您有可能獲得處方藥計劃月費和費用額外補助以及其他聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的額外補助, 查詢是否有資格獲得額外補助, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士 (TTY/TDD) 可致電 ,24 小時辦公 / 每週 7 天, 或往 參閲網上的 聯邦醫療保險與您 (Programs for People with Limited Income and Resources) 手冊刊載的為收入和資源有限人士而成立的計劃 請電 至社會保障局, 週一至週五, 早上 7:00 點至晚上 7:00 點, 聽障和語障人士 (TTY/TDD) 可致電 或 致電到您所屬的州醫療輔助辦事處 我於這計劃可以得到什麼保障? 所有聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plans) 會於一年內提供其同意涵蓋之 該計劃每年會決定是否繼續延長到下一年度 每年保健計劃可決定是否要繼續參加聯邦醫療保健優惠計劃 保健計劃也可能會繼續為整個地區提供服務 ( 接受會員的地區 ), 或只選擇繼續服務某些地區 此外, 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 也可決定是否終止計劃合約 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plans) 決定不再參與, 您也不會失去聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的保障 如果該計劃決定不打算繼續, 其必須於結束至少 90 天前通寄知書給您 通知書中必須說明您於當地聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的其它選擇 作為 TotalAdvantage Plan HMO) 的會員, 如果我們拒絕提供投保項目或服務, 您有權要求組織裁決, 您也有權提出上訴 申訴或投訴 如果您希望我們提供或支付您認為我們應該涵蓋的項目或服務, 您也有權要求組織裁決 如果我們拒絕您所要求的涵蓋範圍或服務項目, 您亦有權利上訴或要求我們檢討這決定 如果您認為等候這個決定可能會對您的生命或健康增加重大的風險, 或影響您最大的復康進度, 您可以要求我們提供加速 ( 快速 ) 涵蓋裁決或提出上訴 如果您的醫師提出或支持這加速要求, 我們必須加快裁決 最後, 如果您對我們或我們不涉及涵蓋範圍或服務項目的網絡服務人員有任何意見, 您也有權提出投訴 如果您的問題涉及到醫療品質, 您也有權利到您所居住的州份的 質量改進組織 (QIO) 提出申訴 請參閱承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 的 QIO 聯絡資訊 作為 TotalAdvantage Plan HMO) 的會員, 您有權要求裁決, 包括要求豁免權利 如果我們拒絕提供處方藥, 您有權提出上訴和申訴 如果您認為我們應該提供一些被包括為 D 部份的藥物, 您有權要求裁決 豁免是裁決其中一種 您可以要求豁免, 如果您認為您需要的藥物並不在我們的藥物名單上, 或者您相信您需要以較低的自付額來獲取得非優先選用藥物 您也可以使用成本規條要求豁免, 如限制藥物的數量 如果您認為您需要豁免, 懇請於向藥房提取處方藥前與我們聯繫 您的醫師必須提供一份聲明以支持您的豁免申請 如果我們拒絕為您提供處方藥, 您有權提出上訴, 並要求我們重新審查有關決定 最後, 如 4

5 摘要導引 - 第一節 果您對我們或我們的網絡藥店有任何不滿, 只要不涉及處方藥, 您也有權利提出申訴 如果您的問題涉及到醫療品質, 您也有權向您州份的質量改進組織 (QIO) 提出申訴 懇請參閱承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 有關 QIO 的聯絡資訊 什麼是藥物治療管理 (MTM) 計劃? 藥物治療管理 (MTM) 計劃是我們提供的一項免費服務 您可能被邀請參加一項專為您健康和藥物需要而設的方案 如果您被選中, 您可以決定不參加, 但我們建議您充分享用這項承保服務 懇請聯絡 TotalAdvantage Plan HMO) 索取有關詳情 什麼類型的藥物可能已由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份包括? 某些門診處方藥可能由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份包括 這可能包括但不限於以下類型藥物 懇請聯絡 TotalAdvantage Plan HMO) 索取有關詳情 某些抗原藥物 : 如果這是由醫師處方並在醫師監督下由合適人士執行 ( 這可能是病人 ) 骨質疏鬆症藥物 : 提供給聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 某些罹患骨質疏鬆症婦女的注射藥物 促紅細胞生成素 (Epoetin Alfa or Epogen ): 罹患末期腎病人士 ( 或永久性腎功能衰竭需要血液透析或移植 ) 需要這種藥物注射來治療貧血 血友病凝血因子 : 罹患血友病人士而需要自我注射凝血因子 注射性藥物 : 多數注射藥物均由醫師提供服務 免疫抑制藥物 : 由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 或由私人保健計劃作為主要負責支付聯邦醫療保健計劃 (Medicare) A 部份, 並於聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 合格醫療設施下進行移植手術而需要免疫抑制藥物治療的病人 某些口服癌症藥物 : 若同樣藥物以注射提供 口服止嘔藥物 : 如果您正參與抗癌化療方案 由耐用醫療用品提供的吸入和輸液藥品 5

6 摘要導引 - 第一節 我在那裏可以找到計劃評級資訊? 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 以不同類別評審計劃的表現 ( 如發現和預防疾病, 評審病人和客戶服務質素等 ) 若果您能夠上網瀏覽, 您可以使用聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 網站 的網絡工具及選擇 比較聯邦醫療藥物保健計劃 (Compare Medicare Prescription Drug Plans) 或 比較您所在地區的保健計劃以及聯邦醫療保健輔助計劃政策 (Compare Health Plans and Medigap Policies in Your Area), 作為您所在地區聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的計劃評級比較 您也可以直接致電給我們以獲取該本計劃的評級副本 請參閱以下我們的會員服務部號碼 有關更多 TotalAdvantage Plan HMO) 的資訊懇請致電第一健保 (Care1st) 計劃的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) (HMO) 懇請瀏覽我們的網站 或致電給我們 : 此文件備有其他格式, 如盲文 大字體或其他格式 此 摘要導引 備有不同格式或語言版本 有關其他資訊, 懇請致電上列會員服務部的電話 會員服務部 : 週日 週一 週二 週三 週四 週五 週六美國太平洋時間上午 8:00 點至晚上 8:00 點 現時會員可致電當地免費專線電話 : 有關聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 和聯邦醫療計劃 (Medicare) 處方藥 D 部份, 請致電 , 聽障和語障人士 (TTY/TDD) 可致電 準會員可致電當地免費專線電話 : 有關聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 和聯邦醫療計劃 (Medicare) 處方藥 D 部份, 請致電 , 聽障和語障人士 (TTY/TDD) 可致電 有關聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 更多資訊, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障和語障人士 (TTY) 可致電 每週 7 天,24 小時辦公 或瀏覽網站 此文件備有其他格式, 如盲文 大字體或其他格式 此 摘要導引 備有不同格式或語言版本 有關其他資訊, 懇請致電以上所列的會員服務部電話 Este documento puede ser disponible en otros formatos como Braille, letra grande o en otros formatos alternativos. 6

7 摘要導引 - 第一節 Este documento puede ser disponible en un idioma que no sea Inglés. Para obtener más información, llame al servicio al cliente al número de teléfono indicado arriba. 若您有任何有關此計劃或費用等問題及詳細情形, 懇請聯絡第一健保 (Care1st) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 7

8 重要資訊 1 - 計劃月費以及其它重要資訊在 2011 年聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份計劃月費為 $96.40 元, 並有可能於 2012 年更改, 年度聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份自付額為 $162 元, 並於 2012 年有可能會更改 如果醫師或供應者不接受分配, 其價格往往較高, 這表示您可能需要負擔更多 大部份人將支付標準聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份計劃月費 然而, 有些人因為他們的年收入 ( 單人超過 $85,000 元, 夫婦超過 $170,000 元 ) 將需要支付更高的計劃月費 欲了解更多 B 部份月費的收入要求, 懇請致電聯邦醫療保健計劃 (Medicare) MEDICARE ( ) 聽障及語障人士 (TTY) 請致電 您也可以致電社會保障局 聽障及語障人士 (TTY) 請致電 一般服務 每月除聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份月費外, 本計劃月費為 $0 元 大多數人將需要支付聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 標準月費以及其聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 月費 然而, 有些人需要為 B 部份和 D 部份支付更高的月費, 因為他們年收入 ( 單人超過 $85,000 元, 夫婦超過 $170,000 元 ) 欲了解更多詳情有關 B 部份和 D 部份根據您收入的月費要求, 懇請致電聯邦醫療保健計劃 (Medicare) MEDICARE ( ) 聽障及語障人士 (TTY) 致電 您也可以請致電社會保障局 聽障及語障人士 (TTY) 請致電 (Care1st) 聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 將會減免您的聯邦醫療保健 B 部份月費高達 $30 元 網內服務 聯邦醫療保健計劃涵蓋自付額上限 $3,400 元 8

9 2 - 醫師和醫院選擇 ( 有關詳細資訊, 請參閱第 15 項急症服務以及第 16 項急診門診護理服務 ) 摘要住院服務 3 - 醫院住院服務 ( 包括濫用藥物和復康服務 ) 您可以使用任何接受聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的醫師 專科醫師或醫院 2011 年的每一保障期數額為 : 第 1 60 天 : 自付額 $1,132 元第 天 : 每天 $283 元第 天 : 每終生儲備日 $556 元 於 2012 年這些金額將可能被更改 有關終生儲備日資訊懇請致電 MEDICARE ( ) 終身儲備日只能使用一次 當您使用醫院或專業護理服務, 保障期 便開始, 在連續 60 天內若沒有使用住院或專業護理服務時, 保障期 便結束 如果您在 保障期 結束後住院, 新的 保障期 便開始 您必須於每個 保障期 支付自付額 保障期 是沒有數量限制的 網內服務 您必須使用網絡內的合約醫師 專科醫師或醫院 網絡內的合約醫院和專科醫師服務需轉診轉介 ( 於某些 ) 網內服務計劃內的每個保障期沒有天數限制 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 住院 : 第 1 5 天 : 每天共付金 $100 元第 6 30 天 : 每天共付金 $50 元第 天 : 每天共付金 $0 元額外住院天數每天共付金 $0 元 除緊急情況外, 您的醫師必須先通知您的保健計劃有關住院安排 9

10 4 - 精神科住院在 2011 年的每一保障期數額為 : 第 1 60 天 : 自付額 $1,132 元第 天 : 每天 $283 元第 天 : 每終生儲備日 $566 元 於 2012 年這些金額將可能被更改 精神科住院終身限 190 日 當符合某些條件, 精神科醫院住院服務會算進 190 天的終身限制 此限制並不適用於一般綜合醫院內的精神科住院服務 網內服務 精神科住院終身限 190 日 當符合某些條件, 精神科醫院住院服務會算進 190 天的終身限制 此限制並不適用於一般綜合醫院內的精神科住院服務 關於聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋的住院 : 第 1 8 天 : 每天共付金 $75 元第 9 90 天 : 每天共付金 $0 元每次保障期自費上限為 $600 元 除緊急情況外, 您的醫師必須先通知您的保健計劃有關住院安排 10

11 5 - 專業護理設施 (SNF) ( 由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 認證的專業護理設施 ) 6 - 居家護理 ( 包括醫療必要的專業護理服務 家庭健康助理服務和復康服務等 ) 2011 年的每個保障期至少住院 3 天後的金額為 : 第 1 20 天 : 每天 $0 元第 天 : 每天 $ 元於 2012 年這些金額將可能被更改 每個保障期為 100 天 當您使用醫院或專業護理服務, 保障期 便開始, 在連續 60 天內若沒有使用住院或專業護理服務時, 保障期 便結束 如果您在保障期結束後住院, 新的 保障期 便開始 您必須於每個 保障期 支付自付額 保障期 是沒有數量限制的 共付金 $0 元 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 每個保障期包括多達 100 天 事前無需住院 專業護理服務住院 : 第 1-20 天 : 每天共付金 $50 元第 天 : 每天共付金 $75 元 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 包括的家居護理服務共付金 $0 元 11

12 7 - 善終安寧服務您需要支付部份門診藥品和住院緩和照護費用 由聯邦醫療保健計 (Medicare) 認證的善終服務設施 一般服務 由聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 認證的善終服務設施 在您選擇善終安寧服務前, 您將可以使用一次計劃所提供的諮詢服務 門診服務 8 - 主治醫師門診共同保險 20% 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 主治醫師門診每次共付金 $0 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 網絡內的合約急診門診每次共付金 $15 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 專科醫師門診每次共付金 $15 元 12

13 9 - 脊骨神經服務不包括補充例行護理服務 由脊骨神經治療師或合格醫護人員提供脊椎半脫位手動調正 ( 關節或體內移位或錯位 ), 共同保險 20% 10 - 足科服務不包括例行護理服務 醫療必需性足部服務, 包括影響下肢的症狀, 共同險 20% 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 門診每次共付金 $15 元 每年最多 15 次補充例行護理服務, 門診每次共付金 $15 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋脊骨神經門診服務是由脊椎治療師或合格醫護人員提供脊椎半脫位手動調正服務 ( 關節或體內移位或錯位 ) 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 門診每次共付金 $15 元 每次補充例行門診共付金 $15 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋醫療必需性足部服務 13

14 11 - 精神科門診大多數精神科門診服務共同保險 40% 日間門診部份住院服務由醫院或社區精神健康中心 (CMHC) 提供, 有指定共付金 共付金額不能超過 A 部份住院自付額 部份住院服務 是一項比較您醫師或治療師門診服務更具結構性動態的精神科門診治療服務, 是住院治療以外的另一項選擇 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 個別治療每次共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 小組治療每次共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 精神科醫師個別治療每次共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 精神科醫師小組治療每次共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 部份住院服務每次共付金 $0 元 12 - 濫用藥物門診服務 共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 個別治療每次共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 小組治療每次共付金 $10 元 14

15 13 - 門診服務 / 手術醫師服務共同保險 20% 醫院門診設施, 有指定共付金 共付金額不能超過 A 部份住院自付額 門診手術中心設施服務共同保險 20% 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 門診手術中心設施服務每次共付金 $20- $75 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 醫院門診設施服務每次共付金 $20- $75 元 14 - 救護車服務 ( 醫療必需救護車服務 ) 15 - 急症服務 ( 如果您有理由認為需要急救護理服務, 您便可使用任何急症室 ) 共同保險 20% 醫師門診共同保險 20% 門診急症室 (ER) 設施備有特定共付金 每項醫院提供的急症室服務共付金不能超過 A 部份住院自付額 如果您出院 3 天內因同一狀況再度住院, 您將無需支付急症室共付金 在特殊限制情況外, 不包括美國海外服務 一般服務可能需要授權申請 網內服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 救護車服務每次共付金 $100 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋, 若您需住院, 救護車共付金為 $0 元 一般服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋急症室, 每次 $50 元共付金 美國海外緊急服務, 每年計劃上限為 $25,000 元 如果您出院後 1 天內因同一狀況再度住院, 您將支付 $0 元急症室共付金 15

16 16 - 急診門診護理服務 ( 這不是急症護理服務, 大多數情況下是在服務地區外 ) 17 - 門診復康服務 ( 職能治療 物理治療 言語和語言病理學治療 ) 共同保險 20% 或指定共付金 在特殊限制情況外, 不包括美國海外服務 共同保險 20% 一般服務聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋急診門診護理服務, 每次 $25 元共付金 如果您出院後 1 天內因同一狀況再度住院, 您將支付 $0 元急診門診護理共付金 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 物理治療 職業治療 言語和語言病理學服務可能有限制 如是者, 這些限制可能有例外 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋職能治療服務, 每次 $15 元共付金 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋物理 / 言語治療服務, 每次 $15 元共付金 16

17 門診醫療服務和物品 18 - 耐用醫療用品 ( 包括輪椅 氧氣等 ) 19 - 義體儀器 ( 包括撐臂 人造義肢和義眼等 ) 共同保險 20% 共同保險 20% 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋項目, 定價 20% 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋項目, 儀器定價的 20% 20 - 糖尿病管理計劃和用品糖尿病自我管理訓練共同保險 20% 糖尿病管理用品共同保險 20% 糖尿病專用鞋和鞋墊共同保險 20% 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 糖尿病自我管理訓練共付金 $0 元 糖尿病管理用品需負擔 0% 糖尿病專用鞋和鞋墊需負擔 20% 如果醫師為您提供糖尿病自我管理訓練外的服務, 每次可能需付 $15 元分攤費用 17

18 21 - 診斷檢查 X 光片 化驗所服務 以及放射檢查服務 診斷檢查和 X 光片共同保險 20% 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋化驗所服務, 共付金 $0 元 化驗所服務 : 醫師指定的聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋診斷化驗所服務, 由臨床化驗所改善修正案 (CLIA) 認證聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 之合約化驗所 化驗所服務是幫助醫師診斷或排除所懷疑的疾病或狀況 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 不涵蓋大多數輔助例行篩檢, 如膽固醇篩檢 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋服務, 共付金 $0 元 : 化驗所服務 診斷檢查項目和測試聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋 X 光,0% 費用 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋放射診斷 ( 不包括 X 光 ),0% 費用 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋放射治療,10% 費用 22 - 心肺復健服務心臟復健服務共同保險 20% 肺部復健服務共同保險 20% 心臟深切復健服務共同保險 20% 這適用於在醫師門診服務 醫院門診部門所提供的計劃和服務有的指定分攤費用 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋心臟復健服務共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋心臟深切復健服務共付金 $10 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋肺部復健服務共付金 $10 元 18

19 預防保健服務 23 - 預防保健服務和健康 / 養生教育沒有共同保險 共付金或自付額 : 腹腔大動脈瘤篩檢 如果您符合某些醫療條件, 每 24 個月涵蓋一次骨質密度測量 ( 若符合醫療上需要, 能進行多次 ) 心血管篩檢 子宮頸癌和陰道癌篩檢 每 2 年涵蓋一次 高風險婦女聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 每年涵蓋一次 大腸癌篩檢 糖尿病篩檢 流感疫苗 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 涵蓋乙型肝炎疫苗予高風險人士 愛滋病篩檢 愛滋病篩檢共付金 $0 元, 但門診服務一般需要支付聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 核定的 20% 費用 享用聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的懷孕和高風險感染人士均涵蓋愛滋病篩檢服務, 包括任何人士要求篩檢 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 每 12 個月提供一次或於懷孕期間最多提供 3 次 一般服務 一般 (Medicare) 涵蓋零費用的項目, 共付金 $0 元 : 腹腔大動脈瘤篩檢 骨質密度測量 心血管篩檢 子宮頸癌和陰道癌篩檢 ( 子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 ) 大腸癌篩檢 糖尿病篩檢 流感疫苗 乙型肝炎疫苗 愛滋病篩檢 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 營養醫學治療服務 個人化預防保健服務 ( 年度體檢 ) 肺炎球菌疫苗 前列腺癌篩查 ( 限前列腺特異抗原 (PSA) 測試 ) 19

20 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 為 40 歲以上婦女每 12 個月涵蓋一次乳房 X 光檢查 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 為年 歲之間的婦女涵蓋乳房 X 光基線檢查 營養醫學治療服務 營養治療是為罹患糖尿病或腎病人士而設 ( 但並沒有進行血液透析 [ 洗腎 ] 或沒有進腎臟移植 ), 由醫師轉介 這些服務可以由註冊營養師提供以及可能包括營養評估和輔導以助您管理您的糖尿病或腎病 個人化預防保健服務 ( 年度體檢 ) 肺炎球菌疫苗 您一生只需注射一次 詳情請與您的醫師聯繫 前列腺癌篩查 ( 限前列腺特異抗原 (PSA) 測試 ) 所有 50 歲以上參加聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 人士每年均可接受篩檢 免費戒煙輔導 若由醫師轉介免費 每 12 個月包括兩次嘗試輔導 包括高達四次面談 歡迎參加聯邦醫療保健計劃檢查 (Welcome to Medicare exam) ( 首次預防性體檢 ) 當您參加聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份, 您便可享用以下項目 在 B 部份開始頭 12 個月的保障, 您可以獲得一次歡迎參加聯邦醫療保健計 戒煙輔導 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 首次體檢 ( 首次預防性體檢 ) 享用聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 的懷孕和高風險感染人士均涵蓋愛滋病篩檢服務, 包括任何人士要求篩檢 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 每 12 個月提供一次或於懷孕期間最多提供 3 次 詳情請聯絡保健計劃 可能需要授權申請 網內服務計劃提供以下附加健康 / 養生教育項目 健康教育教材, 包括會員通訊季刊 健身會會藉 / 健身課程 護理熱線 20

21 劃 (Medicare) 檢查或年度健康檢查 在開始頭 12 個月後, 您每 12 個月可以獲得年度健康檢查 24 - 腎病及其症狀血液透析 ( 洗腎 ) 服務共同保險 20% 腎病教育服務共同保險 20% 25 - 門診處方藥物原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 沒有涵蓋大部份處方藥物 您可以同時參加原有的聯邦醫療保健計劃 (Original Medicare) 和聯邦醫療藥物保健計劃 (Medicare Drug Plan) 來增加您的處方藥保險, 或您可以通過加入提供處方藥保險的聯邦醫療保健優惠計劃 (Medicare Advantage Plan) 或是聯邦醫療保健付費計劃 (Medicare Cost Plan) 來獲取所有聯邦醫療保計劃 (Medicare) 的醫療承保 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 血液透析 ( 洗腎 ) 服務共付金 $10 元 腎病教育服務共付金 $0 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) B 部份包括藥物 一般服務 B 部份化療藥物和其它 B 部份承保藥物價目的 20% 聯邦醫療保健計劃 ( Medicare) D 部份承保藥物 一般服務 本計劃使用藥物處方集 我們會把處方集郵寄給您 您也可以到我們的網站 瀏覽處方集 以下人士可能會支付不同的自付費用 : 收入有限的人士, 21

22 入住長期照護機構, 或 享有印第安 / 部落 / 城區 ( 印第安健康服務 ) 保健服務的人士 本計劃提供全國性網絡藥房處方藥 ( 即包括 50 個州和華盛頓地區 ) 這表示如果即使您身處外地, 您也可以在外地網絡內合約藥房以相同的分攤費用領取處方藥物 ( 例如當您在外地旅行時 ) 總年度藥物費用是您和 D 部份計劃總藥物支付費用 本計劃可能需要根據您的病況先用一種藥物來嘗試治療, 然後才會承保另一種藥物治療 有些藥物有數量限制 某些藥物您的醫護人員必須事先往第一健保 (Care1st) 計劃的聯邦醫療保健優全 HMO 計劃 (Care1st TotalAdvantage Plan HMO) 申請批核 本計劃將會採用資源管理方案來支付某些非處方藥 有些非處方藥比處方藥花費低但效果一樣好 詳情請聯絡本計劃 因為大部份網絡內的合約藥房不能滿足特別處理 醫護人員協調 或病患教育要求, 您必須使用某些藥房領取非常有限的藥物 這些藥物都被列在本計劃的網站 處方集 小 22

23 冊子 以及在 綱絡上的聯邦醫療保健處方藥計劃找尋器 (Medicare Prescription Drug Plan Finder) 如果藥物實際費用低於正常的費用分攤額, 您將支付實際費用, 而不是較高的分攤額費用 如果您要求某一處方藥物豁免而獲得第一健保 (Care1st) 計劃的聯邦醫療保健優全 HMO 計劃 (Care1st TotalAdvantage Plan HMO) 批准, 您將支付第 4 層的藥物費用 : 非優先選用副廠藥的費用分攤額以支付此藥 網內服務 自付金 $0 元 補充藥物費用不會算進您的藥品自付費用 最多一個月的補充藥物供應共付金 $40 元 這類藥物每年涵蓋最多 $250 元 首次保障 直至您支付年度藥物總費用高達 $2,930 元 零售藥房 第 1 層 : 優先選用副廠藥 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 元 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付 23

24 金 $0 元 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 副廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 元 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 3 層 : 優先選用品牌藥 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $30 元 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $60 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 4 層 : 非優先選用品牌藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $50 元 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $100 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關 24

25 詳情懇請聯絡本計劃 第 5 層 : 特別層次藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共同保險 30% 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共同保險 30% 不是所有本層的藥物可獲延長供應量 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $40 元長期護理藥房第 1 層 : 優先選用廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $0 元第 2 層 : 副廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $5 元第 3 層 : 優先選用品牌藥 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $30 元第 4 層 : 非優先選用品牌藥品 25

26 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $50 元 第 5 層 : 特別層次藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共同保險 30% 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $40 元郵購藥物第 1 層 : 優先選用廠藥物 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 副廠藥物 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 3 層 : 優先選用品牌藥 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $60 元 26

27 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 4 層 : 非優先選用品牌藥品 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $100 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 5 層 : 特別層次藥品 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共同保險 30% 不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 額外保障缺口 計劃通過保障缺口涵蓋大部份處方副廠藥 (65% -99% 處方副廠藥 ) 您將支付以下款項 : 零售藥房 第 1 層 : 優先選用廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 元 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關 27

28 詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 副廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 元 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $40 元長期護理藥房第 1 層 : 優先選用廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $0 元第 2 層 : 副廠藥物 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $5 元 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (31 天 ) 份, 共付金 $40 元 28

29 郵購藥物 第 1 層 : 優先選用廠藥物 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $0 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 第 2 層 : 副廠藥物 本層所有藥品提供 3 個月 (90 天 ) 份, 共付金 $10 元不是所有本層的藥物可獲延長供應量, 有關詳情懇請聯絡本計劃 直至您支付年度藥物總費用高達 $2,930 元, 本計劃會為某些藥物提供有限保障 您也將獲得名牌藥品折扣和副廠藥支付一般不超過 86% 價格, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元 藥房重病保障 在您的藥品年度自費費用高達 $4,700 元, 您將付出更多的費用 : 共同保險 5%, 或 副廠藥物共付金 $2.60 元 ( 包括用作副廠藥的品牌藥物 ) 和其它所有藥品共付金 $6.50 元 29

30 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品共付金 $40 元網絡外藥房在某些特殊情況下, 本計劃可能會提供非合約藥房的藥物, 例如於服務區域以外旅遊時生病而找不到網絡內的合約藥房 如果您從網絡外藥房購藥, 您可能需要付出比您的正常分攤費用更高的金額 此外, 您可能要為此藥品支付全部費用, 再提交文件, 向第一健保 (Care1st) 計劃的聯邦醫療保健優全計劃 (Care1st TotalAdvantage Plan HMO) 報銷費用 網絡外藥房首次保障 直至您支付年度藥物總費用高達 $2,930 元, 我們會向您保償減掉以下網絡外藥房藥品的費用之後的藥品全費 : 第 1 層 : 優先選用副廠藥物 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 元 第 2 層 : 副廠藥物 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 元第 3 層 : 優先選用品牌藥 30

31 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $30 元 第 4 層 : 非優先選用品牌藥 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $50 元第 5 層 : 特別層次藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共同保險 30% 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $40 元您不會獲得網絡外藥房費用和計劃網內合約藥房允許金額的差額保償 網絡外藥房額外保障缺口 我們會向您保償減掉以下網絡外藥房藥品的費用之後的藥品全費 : 第 1 層 : 優先選用廠藥物 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $0 元第 2 層 : 副廠藥物 本層藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $5 元 31

32 第 3 層 : 優先選用品牌藥有關網絡外藥房購買的副廠藥, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償高達 14% 的計劃允許價格 有關網絡外藥房購買的品牌藥, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償折扣價格 第 4 層 : 非優先選用品牌藥品有關網絡外藥房購買的副廠藥, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償高達 14% 的計劃允許價格 有關網絡外藥房購買的品牌藥, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償折扣價格 第 5 層 : 特別層次藥品有關網絡外藥房購買的副廠藥, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償高達 14% 的計劃允許價格 有關網絡外藥房購買的副廠藥, 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償高達網外品牌藥節扣價格 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品提供 1 個月 (30 天 ) 份, 共付金 $40 元 32

33 您不會獲得網絡外藥房費用和計劃網內合約藥房允許金額的差額保償 網絡外藥房重病保障 直至您支付年度藥物總費用達到 $4,700 元, 我們會向您保償網外購買藥品的全費減掉您的比較高的分攤額, 您將付出更多的費用 : 共同保險 5% 副廠藥物共付金 $2.60 元 ( 包括用作副廠藥的品牌藥物 ) 和其它所有藥品共付金 $6.50 元, 或 第 6 層 : 補充品牌和副廠藥品 本層所有藥品共付金 $40 元您不會獲得網絡外藥房費用和計劃網內合約藥房允許金額的差額保償 有關處方藥其它詳情請參閲第 38 頁 33

34 26 - 牙科保健服務不包括預防性牙科保健 ( 如洗牙 ) 一般服務 可能需要授權申請 網內服務 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 包括的牙科, 共付金 $0 元至 $300 元不等 每 6 個月一次口腔檢查, 共付金 $10 元 每 6 個月一次洗牙, 共付金 $10 元 每年包括一次氟化物 (Fluoride) 治療, 共付金 $10 元至 $20 元不等 每 3 年包括一次牙科 X 光檢查, 共付金 $10 元 計劃提供額外的全面牙科 有關牙科保健其它詳情請參閲第 38 頁 34

35 27 - 聽力保健服務不包括例行聽力測試和助聽器 聽力診斷測試共同保險 20% 一般服務可能需要授權申請 網內服務 每兩年包括 2 副助聽器, 共付金 $0 元 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 包括的聽力診斷檢查, 共付金 $10 元 每年包括一次補充例行聽力測試, 共付金 $10 元 每年包括一次助聽器配戴評估, 共付金 $0 元 每年計劃包括助聽器費用上限 $1,000 元 35

36 28 - 視力保健服務眼睛疾病狀況診斷和治療, 共同保險 20% 不包括補充例行眼科檢查和眼鏡 聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 於白內障手術後將包括一副眼鏡或隱形眼鏡 高風險人士年度青光眼篩檢 一般服務可能需要授權申請 網內服務 白內障手術後一副眼鏡或隱形眼鏡, 共付金 $20 元 眼睛疾病狀況診斷和治療, 共付金 $20 元 每年一次例行眼睛檢查, 共付金 $20 元 為每兩年包括一副眼鏡, 共付金 $20 元 每兩年計劃包括眼鏡費用上限 $150 元 有關處方藥其它詳情請參閲第 39 頁 非處方項目 不包括 一般服務 計劃不包括非處方項目 交通就診接送服務 ( 一般 ) 不包括 一般服務可能需要授權申請 網內服務 每年 24 次計劃批准地區就診交通往返接送, 共付金 $0 元 有關就診交通接送其它詳情請參閲第 39 頁 36

37 針灸服務 不包括 網內服務計劃不包括針灸服務 網內服務每年最多 15 次服務, 共付金 $5 元 37

38 摘要 - 第三節 計劃其它資訊 本節提供第 2 節某些的更多詳細資訊 以下項目的號碼與第 2 節的號碼對應 欲了解更多資訊, 懇請致電第一健保 (Care1st) 優全計劃 HMO (Care1st TotalAdvantage Plan HMO) 列在第 6 頁的電話號碼, 或瀏覽網站 25 處方藥 ( 見第 頁 ) TotalAdvantage Plan HMO) 藥物名單不提供延長過渡期處方藥如果您需要的處方藥物並不是在我們的藥物清單上, 或者如果該藥物在某種程度上受到限制, 我們會在您的計劃會員生效頭 90 天期間臨時為您提供兩次藥物 臨時供應最多為 30 天, 或根據您的處方天數提供更少, 處方必須從網絡內的合約藥房領取 兩次臨時供應將讓您有時間跟醫師商討轉變, 並決定處理方案 ( 不適用於入住長期護理設施的會員 ) D 部份藥物豁免 ( 只限洛杉磯和橙縣會員 ) 每月 (6) 顆偉而剛 (Viagra) 額外藥片, 洛杉磯和橙縣會員需支付共付金 40 元 額外藥物最高不超過三次補給以及每年總額達 $250 元 26 牙科保健服務 ( 見第 34 頁 ) 例行牙科口腔檢查 洗牙和 X 光服務由一般牙醫提供, 共付金 $10 元 一般牙醫提供氟化物治療共付金 $10 至 $20 元 若每 3 年要有多於一次的全套牙科 X 光檢查, 和 / 或多個垂直咬翼角度的專門診斷 X 光, 可能需付附加共付金 牙科共付金可能會有所更改 懇請參閱目前的牙科會員手冊了解詳情 綜合牙科聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 包括牙科服務需要計劃批核 / 轉介 其它綜合牙科不需計劃批核 / 轉介 有些牙科, 您的牙科醫師可能需要預先申請批核 牙科共付金可能會有所更改 懇請參閱目前的牙科會員手冊了解詳情 38

39 摘要 - 第三節 牙科保健費用報銷第一健保計劃 (Care1st) 提供額外的牙科保障, 協助受益人以較低價格享用非聯邦醫療保健計劃 (non-medicare) 提供的牙科服務 參加第一健保計劃 (Care1st) 的受益人將有資格要求第一健保計劃 (Care1st) 保償非聯邦醫療保健計劃 (non-medicare) 提供的牙科費用高達 $275 元 保償是根據牙科保健人員於年度提供的服務 28 - 視力服務 ( 見第 36 頁 ) 當眼科醫師確認會員可能需要眼鏡處方, 第一健保計劃 (Care1st) 每兩年提供一次屈光檢查 (Refraction Test) 會員可以選擇支付額外升級項目, 如漸進鏡片 鍍膜鏡片或染色片, 而不是 " 標準 " 鏡架 一般交通接送服務 ( 見第 36 頁 ) 第一健保計劃 (Care1st) 提供 24 次往返就診接送服務到計劃核準地點, 如醫師診所使用醫療服務 接送服務須於就診前 24 小時致電會員服務處 1-87-RIDEC1ST ( ), 聽障和語障人士 (TTY/TDD) 可致電 辦公時間週一到週五, 上午 8:00 點至下午 6:00 點 39