家 庭 醫 業 圖1 台灣2018年糖尿病臨床照護指引建議之篩檢糖尿病的流程圖 註1 其他情況: 包括空腹血糖 <100 mg/dl 且 6.1% 糖化血色素 <6.5% 以及 100 空腹血糖<126 mg/dl 且糖化血色素 <6.5% 註2 正常: 高風險族群仍應每年追蹤一次 資料來源 參考資

家 庭 醫 業 併有其他疾病糖尿病 病人之血糖監控 蔡宜穎1 陳家成２ 陳志誠３ 病人在合併其他疾病如貧血或慢性腎衰 前言 竭時 糖化血色素所受到的影響 和其 第2型糖尿病是一個慢性代謝性疾 病 因胰島素分泌不足或是組織對胰島 他可用在此類病人 當作監測及篩檢糖 尿病的輔助工具 素敏感度減少而造成 會提高眼睛 腎 臟 周邊神經 心臟及血管出現併發症 的風險 也會使得死亡率增加 減少了 糖尿病病患的整體壽命 而照顧這些併 發症的花費對於許多醫療照顧體系更是 一大負擔 目前用來診斷糖尿病的工具 有糖化血色素(glycated hemoglobin) 空 腹血糖(fasting plasma glucose) 口服葡 萄糖耐受試驗(oral glucose tolerance test) 等[1] 然而 愈來愈多病人其空腹血糖落 在正常值或糖尿病前期 但糖化血色素 卻已達糖尿病診斷標準 或是空腹血糖 超過正常值 檢驗糖化血色素卻未達糖 診斷標準 2018年台灣糖尿病臨床照護指引 中 指出如年齡 45歲 空腹血糖偏 高 葡萄糖失耐 有糖尿病家族史 身 體質量指數 24 高血壓或高血脂或 心臟疾病病史 妊娠糖尿病等風險較高 族群 建議作糖尿病篩檢 並整理出流 程 提供臨床醫師參考(圖1) 當病人符合需要做糖尿病診斷時機 時 就進入了更嚴格的檢視流程(表1) 在病人被診斷為糖尿病後 根據2018年 美國糖尿病學會臨床治療指引摘要 我 尿病診斷標準 若再輔以其他檢驗 如 表1 我國現行的糖尿病診斷標準 口服葡萄糖耐受試驗等 糖尿病的原形 空腹血漿葡萄糖 126mg/dl(7.0 mmol/l) (空腹的定義 至少8小時未攝取熱量) 才會畢露 因此 本文想要探討糖尿病 1 天主教聖馬爾定醫院 家庭醫學科 住院醫師 2 天主教聖馬爾定醫院 家庭醫學科 主治醫師 3 天主教聖馬爾定醫院 家庭醫學科 主任 關鍵詞 diabetes mellitus, glycated hemoglobin, glycated albumin 242 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 口服葡萄糖耐受試驗 第2小時血將葡萄糖 200mg/dl(11.1 mmol/l) 或 糖化血色素 6.5% 高血糖症狀 包括多尿 頻渴和體重減輕 隨機血漿葡萄糖 200mg/dl(11.1 mmol/l) 資料來源 參考資料2 通訊作者 陳家成 第三十三卷 第九期 或 或

家 庭 醫 業 圖1 台灣2018年糖尿病臨床照護指引建議之篩檢糖尿病的流程圖 註1 其他情況: 包括空腹血糖 <100 mg/dl 且 6.1% 糖化血色素 <6.5% 以及 100 空腹血糖<126 mg/dl 且糖化血色素 <6.5% 註2 正常: 高風險族群仍應每年追蹤一次 資料來源 參考資料2 們會用空腹血糖值及糖化血色素 追蹤 [3] 病人接受治療後血糖的控制情況 原則 團隊試圖找尋其他適合的監測指標 如 糖化白蛋白(glycated albumin) 果糖胺 上 我們會希望病人將糖化血色素控制 (Fructosamine)等檢驗方法 然而何時是 在7%以下 因為糖化血色素愈低 愈能 適當的使用時機 還有待商榷 減少併發症的風險 然而 每個檢驗標準都有其優劣 監測工具 之處 舉例來說 糖化血色素可用來作 近2~3個月血糖監測指標 但並不建議 使用在一些會影響血紅素代謝的臨床狀 一 2~3小時指標 空腹血糖 飯後 血糖 況 如貧血 懷孕 腎衰竭等 然而 1. 根據2018年美國糖尿病指引 糖尿病 光是慢性腎衰竭和貧血的族群 可能就 診斷標準之一就是空腹血糖 診斷範 佔了全世界人口的1/4 這個狀況使得糖 圍如表2 空腹時的血糖值沒有飲食的 化血色素有時無法準確的反映病人真實 負荷 較能反映病人身體基礎狀態下 的血糖狀況 故近年來 許多醫療研究 量測到的血糖濃度 而飯後血糖值的 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十三卷 第九期 243

表 2 2018 年美國糖尿病指引建議之血糖應控制範圍 正常人糖尿病前期診斷為糖尿病 糖尿病病患控制範圍 空腹血糖 <100mg/dl 100~125mg/dl 126mg/dl 80~130 mg/dl 註 : 空腹血糖是指在檢驗前至少 8 小時以上未進食 ( 水除外 ), 飯後血糖則是在進食 2 小時內測量 ( 妊娠狀況除外 ) 資料來源 : 參考資料 3 [4] 2. [5-6] 二 2~3 週指標 : 糖化白蛋白 1. (ketoamine) (non-enzymatic glycation reaction) 2018 [2] Priscila [7] 14~20 2-3 2. 2018 [2] Tahara [8] = ( - 2.015 ) 4 2018 17.9% 14.3% 14.3-17.9% OGTT 3. [9] 4. [7,10] ( 3) 5. 244 家庭醫學與基層醫療 第九期

表 3 建議用糖化白蛋白作為監測工具的疾病或病理狀況 血糖控制狀態快速改善或惡化 爆發性第 1 型糖尿病發作時 第 1 型糖尿病 正用胰島素治療的第 2 型糖尿病 明顯飯後血糖升高的病人 ( 如胃切除的病人 ) 正用藥物治療飯後血糖升高的病人 溶血性貧血 出血 輸血 血紅素異常 缺鐵性貧血 缺鐵狀態 正在治療中的缺鐵性貧血 慢性腎衰竭 ( 註 ) 洗腎 肝硬化 懷孕婦女 停經前婦女 註 : 若腎臟病末期病人出現大量的蛋白尿, 血清中的白蛋白減少, 糖化作用增加, 就可能使糖化白蛋白數值增加, 這時便需要其他更適合的血糖監測工具 資料來源 : 參考資料 7, 11 DCCT/EDIC(The landmark nine-year Diabetes Control and Complications Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) [12] 1 2 [12, 13] 6. ( 4) 三 2~3 個月指標 : 糖化血色素 (National Glycohemoglobin standardization program, NGSP) [1] HbA1c HbA [15] 120 2~3 4.3~5.6% 5.7~6.4% 6.5% 7~9% 1% 30-35% 14-16% [4] (1) (2) (3) 2 3 表 4 影響糖化血白蛋白之因素 甲狀腺功能亢進 使用葡萄糖皮質素 庫欣氏症候群 腎病症候群 ALT 升高的非酒精性脂肪肝 參考資料 : 資料來源 14 降低 ( 白蛋白代謝增加 ) 升高 (( 白蛋白代謝減少 ) 高尿酸血症 高三酸甘油酯 體型肥胖 吸菸 新生兒 / 嬰兒 新生兒糖尿病 甲狀腺功能低下 肝硬化 體型瘦弱 年紀大 腎功能下降 黑人 家庭醫學與基層醫療 第九期 245

(4) ( 5) ( ) ( ) 1. 2. 7% 1175 HbS HbF HbF HbF HbA HbA1c HbA [17] HbS [18] 3. 450 4~6 4.6~8.6% [19] 4. 5. 20~50% [7] 6. 表 5 某些易使糖化血色素被錯估之臨床疾病或狀況 低估高估不一定 溶血性貧血血色素病變 ( 鐮刀型貧血 HbS 胎兒血紅蛋白 HbF) 近期輸血急性出血使用紅血球生成素洗腎慢性肝病高三酸甘油酯 資料來源 : 參考資料 16 缺鐵性貧血地中海貧血惡性貧血維他命 B12 葉酸缺乏酗酒 吸菸高膽紅素血症無脾症 ( 脾腫大 脾切除 ) 基因 : 非裔美國人 檢驗方法慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 懷孕藥物 246 家庭醫學與基層醫療 第九期

7. ( ) 1. [19] 2. B12 B12 [20] 3. 4. 5. [21] ( ) 1. [20] 2. ( ) [7] [22] [23] 酰 (carbamylated hemoglobin) [20,24] [25] 3. ( 24 ) [26] 家庭醫學與基層醫療 第九期 247

表 6: 藥物藉由不同假定的作用機轉去影響量測到的糖化血色素數值 藥物影響 糖化血色素 假定作用機轉降低升高 增加紅血球破壞 Dapsone Ribavirin Antiretrovirals Trimethprim-sulfamethoxazol 改變血色素或糖化作用 Hydroxyurea Vitamin C Vitamin E Aspirin( 低劑量 ) 化驗干擾 Aspirin( 高劑量 ) 慢性 opiate 使用 資料來源 : 參考資料 16 [27] 1% [20] 4. ( 6) 其他監測工具 [28-30] 1. 2 2. 1, 5 - ( 1, 5 anhydroglucitol, 1,5-AG) [30-31] 1. 1,5-AG 120 1,5-AG 1,5-AG 2. 1,5-AG 1,5-AG 1,5-AG 1,5-AG 1,5-AG 248 家庭醫學與基層醫療 第九期

結語 參考資料 1. NGSP: factors that interfere with HbA1c test results. http://www.ngsp.org/factors.asp. Accessed Oct, 2017. 2. 2018 2015 3-4 3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2018. 4. Haddadinezhad S, Ghazaleh N: Relation of fasting and postprandial and plasma glucose with hemoglobina1c in diabetics. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010; 30:8-10. 5. Avignon A, Radauceanu A, Monnier L: Non-fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose of metabolic control. Diabetes Care 1997; 20:1822-6. 6. Soonthornpun S, Rattarasarn C, Leelawattana R et al: Postprandial plasma glucose a good index of control in the type 2 diabetic patients having near-normal fasting glucose level. Diabetes Res Clin Pract 1999; 46:23 7. 7. Freitas PAC, Ehlert LR, Camargo JL: Glycated albumin: a potential biomarker in diabetes. Arch Endocrinol Metab 2017; 61:296-304. 8. Tahara Y: Analysis of the method for conversion between levels of HbA1c and glycated albumin by linear regression analysis using a measurement error model. Diabetes Res Clin Pract, 2009. 84: 224-9. 9. Vos FE, Schollum JB, Walker RJ: Glycated albumin is the preferred marker for assessing glycaemic control in advanced chronic kidney disease. NDT Plus 2011; 4:368-75. 10. Kouzuma T, Usami T, Yamakoshi M et al: An enzymatic method for the measurement of glycated albumin in biological samples. Clin Chim Acta 2002; 324:61-71. 11. Koga M, Kasayama S: Clinical impact of glycated albumin as another glycemic control marker. Endocr J 2010; 57:751-62. 12. Nathan DM, McGee P, Steffes MW et al: Relationship of glycated albumin to blood glucose and HbA1c values and to retinopathy, nephropathy, and cardiovascular outcomes in the DCCT/EDIC study. Diabetes 2014; 63:282-90. 13. Selvin E, Rawlings AM, Grams M, Klein R et al: Fructosamine and glycated albumin for risk stratification and prediction of incident diabetes and microvascular complications: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:279-88. 14. Koga M: Glycated albumin; clinical usefulness. Clin Chim Acta 2014; 433:96-104. 15. Flückiger R, Harmon W, Meier W et al: Hemoglobin carbamylation in uremia. N Engl J Med 1981; 304:823-7. 家庭醫學與基層醫療 第九期 249

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