幻灯片 1
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- 綦 贲
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1 高血压病 Essential hypertention 四川大学华西医院心内科 陈晓平
2 一 定 义 (definition) 高血压 : 是一种以体循环动脉压升高为主要特点的 一种进行性的心血管综合征, 常伴有心 脑 肾 外周血管及视网膜等的器质性损害和全身代谢障碍
3 原发性高血压 (Primary hypertension): 原因不甚明确, 又称为高血压病 ( > 95%) 继发性高血压 ( Secondary hypertension ): 由某一基础疾病引起, 原因明确 (<5%)
4 二 流行病学 (Epidemiology of hypertension) 世界范围内 : 工业化国家 > 发展中国, 年老 > 年轻, 城市 > 农村, 性别差别不大, 欧洲患病率达 44.2 % 超过北美的 20% 中国 : 北方 > 南方, 沿海 > 内地,90 年代初患病率为 11.26%, 90 年代末患病率为 18.8 %
5 国际社会 35~75 岁人群的不同高血压患病率
6 我国高血压患病率持续增长 ( 全国每年新增高血压 1000 万人 ) 5.11 现患率 四次全国调查 15 岁以上人群高血压患病率 (%)
7 常见心血管危险因素与死亡的关系 : 在全球 14 个地区进行的调查 该研究评估了常见危险因素与全球死亡及疾病负担之间的关系, 其中在 归因死亡的分析中, 在导致全球死亡的重要危险因素中, 高血压位于首位 N=55,861, Ezzati et al. Lancet. 2002;360: 归因死亡人数 ( 千人 )
8 三 病因 (etiology,pathogenesis) 病因不明 ( 一 ) 遗传因素 (genetic factor) ( 二 ) 环境因素 (non-genetic factor)
9 遗传因素 (genetic factor) 研究提示高血压有明显的家族聚集性 : 父母均患高血压, 其子女发病率达 46%; 父母一方患高血压, 子女发病率达 28%; 父母血压正常, 子女发病率仅达 3%
10 非遗传因素 (non-genetic factor) 食盐平均增加 2g/d SBP 2.0mmHg DBP 1.2mmHg BMI 及腰围均与血压水平呈正相关 平均每天饮酒 >36g SBP 3.5mmHg DBP 2.1mmHg
11 精神应激 脑力劳动者发病率 明显增高 口服相关药物, 如 : 避孕药 类固醇及环孢素等 ; 发生率及程度与服用时间长短有关 阻塞性睡眠呼吸暂停 综合症 50% 有高血压
12 该图显示了高血压发展过程中遗传和环境因素的互相作用 ( 注 : 中间体显型是指在遗传和环境因素作用下的人群血压分布情况 )
13 四 发病机制 (pathogenesis) 血压 = 心输出量 (CO) 外周阻力 (PR) 高血压 = 增加的 CO 及 / 或增加的 PR
14 ( 一 ) 肾素 - 血管紧张素系统 (RAAS) J-G: 肾脏球旁细胞
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16 其中血管紧张素 -Ⅱ( AT-Ⅱ ) 在这个机制中发挥着中心作用 :
17 ( 二 ) 交感 N 活性 (Sympathetic nervous system) 长期紧张应激 大脑皮层下神经中枢功能紊乱 交感 副交感神经之间失平衡 交感神经活性 儿茶酚胺, 则导致以下两种结果 : (1) 小动静脉收缩 血压 (2) 刺激肾素分泌而通过 RAAS 系统升高血压
18 ( 三 ) 肾性水钠潴留 肾脏是机体调节钠盐的主要器官 : 各种原因造成肾性水钠潴留 容量负荷 高血压 根据盐负荷后的诱发高血压的状态, 将高血压分为盐敏感和盐耐受两类, 摄入钠盐后平均动脉在显著上升者为盐敏性高血压 如果有遗传倾向的动物 (Dah1 盐敏感性大鼠 ) 给 予钠负荷, 会出现高血压
19 ( 四 ) 血管内皮细胞功能失调 (Endothelial cell function) 内皮细胞分泌 释放和激活各种血管活性物质, 如 一氧化氮 (NO) 前列环素 ( PGI2 ); 内皮素 (ET-1) 内皮依赖性血管收缩因子 (EDGF) 血栓素 (TXA2) 等 血脂异常 血糖升高 吸烟 高同型半胱酸血症等 内皮细胞功能失调 舒缩物质比例失衡 高血压
20 内皮舒缩物质中比较重要的是一氧化氮 (NO) 前列环素 ( PGI2 ) ; 内皮素 (ET-1) 和血栓素 (TXA2) 等
21 ( 五 ) 血管肥厚 (vascular hypertrophy) 高血压所致的病理变化 ; 高血压维持 加剧的结构基础 包括血管壁增厚 血管壁腔比增加, 小动脉稀少, 血管功能异常 ; 产生机制 : 血压 血管活性物质 生长因子 遗传因素
22 肥厚机制
23 ( 六 ) 胰岛素抵抗 (Insulin resistance) 胰岛素抵抗存在于绝大多数高血压病人 ( 约 50%) 胰岛素抵抗指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和反应性降低的一种病理反应 ; 实质是机体代偿性高胰岛素血症
24 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压
25 胰岛素抵抗发生血压升高的机制 : ( 胰岛素的基本作用 : 促进脂肪合成 促进糖原合成和增加核酸及蛋白质的合成 ) ( 抵抗 ) NO 途径 持续性增强
26 ( 七 ) 胎儿环境 低出生体重儿 : 体重每少 1kg 对应的成年后收缩压会升高 2~4mmHg 子宫内肾脏发育迟缓, 可能导致滤过表面积 (FSA) 先天性减少
27 五 病理 (Pathology) 高血压会造成心 脑 肾 外周血管及视网膜等靶器官的器质性损害, 产生相应的病理改变, 并最终导致相关疾病的发生发展
28 ( 一 ) 心脏 : 左心室肥厚扩大, 心衰, 等等
29 ( 二 ) 脑 : 脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞, 等等 ( 三 ) 肾脏 : 肾小球纤维化萎缩, 肾小动脉硬化, 肾衰, 等
30 ( 四 ) 小动脉 : 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ; 大中动脉 : 促进动脉粥样硬化
31 ( 五 ) 视网膜 : 小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿
32 高血压危害 高血压促进动脉粥样硬化发生 正常血管 : 管壁光滑, 血流通畅 动脉粥样硬化 : 在各种危险因素的影响下, 动脉血管内膜下沉积了胆固醇等脂类物质, 状似粥样, 常导血管狭窄, 进而导致组织器官供血减少甚至中断等 ( 血管生锈 ) 流体切应力, 血管内皮细胞易受损伤
33 六 主要临床表现及相关检查 ( 一 ) 症状 (symptoms) 大多无明显症状 ; 可有头晕 头痛 视力模糊 ; 疲劳 ; 心悸 ; 鼻出血等 症状与血压水平不一定相关 ( 二 ) 体征 (signs) 血压升高 A2 亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音
34 ( 三 ) 主要并发症 (complication) (1) 心 : 心衰 (HF), 冠心病, 猝死, 心律失常 (2) 脑 :Stroke( 出血,TIA, 脑血栓形 成 ), 高血压脑病 (3) 肾 : 蛋白尿, 慢性肾功衰竭 (4) 血管 : 主动脉夹层并破裂 (5) 高血压危象 : 在诱因的作用下, 小动脉发生强烈痉挛, 血压急剧上升, 影响重要脏器供血而产生危急症状, 表现 : 头痛, 烦躁, 眩晕, 恶心, 呕吐, 心悸, 气急及视力模糊等, 还有痉挛动脉累计靶器官缺血症状
35 实验室及器械检查 ( 一 ) 血压测定 (Blood pressure measurement) A 诊室血压 (Clinic blood pressure ): 指由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量是目前诊断高血压的标准方法 B 家庭自测血压 (Home blood pressure monitor): 可用于高血压患者的血压监测, 白大衣高血压识别, 难治性高血压鉴别及评估预后等
36 C 动态血压 (Ambulatory blood pressure): 是指由盒带记录的 24 小时或以上的血压较为客观地反映患者的实际血压水平 了解 24 小时血压的变异性和昼夜变化节律性 估计靶器官损害与预后比偶测血压更准确 避免白大掛高血压 (white-coat hypertension) 了解药物治疗高血压的效果
37 ( 二 ) 靶器官损害及合并危险因素的检查 常规检查的项目是尿常规 血糖 血胆固醇 血甘油三酯 肾功能 血尿酸和心电图, 这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害 部分患者可以根据需要和条件进一步检查眼底 超声心动图 血电解质 LDL-C 和 HDL-C ( 三 ) 继发性高血压相关的检查 ( 见后 )
38 正常胸片 高血压性心脏病胸片
39 (left ventricle hypertrophy)
40 七 诊断及鉴别诊断 (diagnose) 高血压的诊断流程大体分为三步 : 第一步 : 诊断高血压 ; 第二步 : 寻找可能的继发原因 ; 第三步 : 整体风险评估
41 第一步 : 高血压的诊断 未服用降压药物的情况下, 非同日 3 次测量血压, SBP 140mmHg 和 ( 或 )DBP 90mmHg 既往有高血压史, 目前正在使用降压药, 即使血压低于 140/90mmHg, 也应诊断为高血压
42 第二步 : 寻找可能的继发性原因 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高, 占所有高血压的约 5% 常见病因有 : 肾脏疾病 内分泌疾病 血管病变 颅脑病变 其他
43 当出现以下情况时, 需注意继发性高血压 慢性肾脏疾病 (chronic kidney disease) 肾血管疾病 (renovascular hypertensien) 原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism) 库欣综合症征 (Cushing's syndrome) 嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma)
44 第三步 : 评估靶器官损害和相关危险因素 主要根据以下四个方面来对高血压患者做作心血管危险分层 ( 表示 10 年内将发生心 脑血管病事件的概率 ): 低危 : <15% 中危 :15%~20% 高危 :20%~30% 极高危 : >30%
45 ESC 2013 ( 一 ) 血压水平分类
46 ( 二 ) 其它心血管疾病危险因素 年龄 : 男性 >55 岁, 女性 >65 岁 吸烟 糖耐量受损 血脂升高 腹型肥胖或肥胖 血同型半胱氨酸升高 早发心血管疾病家族史 ( 发病年龄男 <55 岁, 女 <65 岁 )
47 ( 三 ) 靶器官损害 左心室肥厚 (left ventricle hypertrophy) 颈动脉内膜增厚或斑块 (intima-media thickness or atherosclerosis) PWV 升高 (pulse wave velocity, PWV) 踝 / 臂血压指数降低 (ankle brachial index,abi) 肾小球滤过率降低 (glomendar filtration rate,gfr) 微量白蛋白尿或白蛋白 / 肌酐升高 (microalbuminuria)
48 ( 四 ) 伴随的临床疾患 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变 糖尿病
49 按血压水平 危险因素 靶器官损害及伴随的临床疾患评估患者预后 其它危险因素及病史 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 无低危中危高危 1-2 个其它危险因素中危中危很高危 3 个其它危险因素或靶器官损害 有临床疾患或合并糖尿病 高危高危很高危 很高危很高危很高危 --- 中国高血压防治指南 (2010)
50 心血管风险不同采取不同的防治策略 1 低危患者以生活方式干预为主 ; 2 中危患者在生活方式干预的基础上, 适当考虑起始药物治 疗 ; 3 高危 很高危患者在严格生活方式干预的基础上, 立即启 动药物治疗干预危险因素, 包括血压 血脂 血糖的达标, 同时给予保护靶器官的治疗及积极治疗并发症
51 治疗目标 八 治疗 (treatment) 治疗方式 非药物治疗 药物治疗
52 高血压的治疗目标 ( 一 ) 目的 : 减少高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 ( 二 ) 血压控制目标 : A 降压治疗目标水平是 140/90mmHg 以下 B 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压应达 130/80mmHg 以下 C 老年人可达 140~150/70~90mmHg, 舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的好处
53 高血压的治疗 血压应该控制在多少? ( 目标血压 )target? 1<60 岁患者血压目标值 <140/90mmHg 2 老年人群血压目标值 < 150/90mmHg(JNC8) JNC 8 Chinese management of hypertension guideline 3 中国指南规定 :80 岁以上人群血压 <150/90mmHg
54 高血压的治疗 高血压治疗方法 非药物治疗 (non-pharmaceutical management): 治疗性生活方 式改变, 应该贯穿在高血压治疗的始终 药物治疗 (drug therapy): 药物治疗降压达标必要的补 充, 绝大部分患者需要通过药物治疗才能降压达 标
55 高血压的非药物治疗 坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容 : 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 限盐少脂 控制体重 心理平衡
56 非药物治疗生活方式调整对于血压管理的帮助 ACCF/AHA2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
57 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH 饮食是由 1997 年美国的一项大型高血压防治计划发展出来的饮食方式 包括摄食足够的蔬菜 水果 低脂 ( 或脱脂 ) 奶, 以维持足够的钾 镁 钙等离子的摄取, 并尽量减少饮食中油脂量 ( 特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂 ) 可以有效地降低血压
58 非药物治疗 治疗性生活方式调节 (lifestyle modification to manage hypertension) 减少钠盐摄入 ( 盐 <6g/d ) 控制体重 (BMI kg/m2 ) 不吸烟 限制饮酒 多参加体育运动 减轻精神压力 饮酒 : 男 <25g/d 女 <15g/d 相当于 39 白酒 <80ml/d 葡萄酒 < 200ml/d 啤酒 600ml/d 运动 : 一周至少 2-3 次, 每次 分钟, 形式 : 有氧运动为主 : 步行, 慢跑, 自行车, 游泳, 跳舞 中国高血压防治指南 (2010 年修订版 )
59 降压药物主要包括 5 大类 : 血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitor,acei) 血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensin receptor blocker, ARB) 利尿剂 (diuretic) 高血压的药物治疗 β- 受体阻滞剂 (beta blocker) 钙拮抗剂 (calcium antagonist) α 受体阻断剂 复方制剂 中成药等
60 药物作用机制
61 5. 血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 可用于各种类型高血压 适应症和疗效同 ACEI 不良反应发生率低
62 药物的联合治疗 (combination of pharmacotherapy) 2/3 高血压患者需要前述的多种药物联合治疗, 血压才能达标 联合治疗时血压达标的关键 优化联合治疗方案 低剂量复方制剂改善治疗依从性
63 药物治疗策略 (strategy of pharmacotherapy) 小剂量开始 多数终身治疗 避免频繁换药 合理联合 兼顾合并症 24 小时平稳降压, 尽量用长效药 个体化治疗
64 常见的继发性高血压 ( 诊断原发性高血压时需排除的 ) 1 外源性 (exogenous hypertension): 主要是药物所致, 如避孕药, 糖皮质激素 2 肾性 (renal hypertension): 最常见 实质性疾病 ( 急性肾小球肾炎, 慢性肾炎, 慢性肾盂肾炎, 梗阻性肾病等 ); 肾血管性疾病 ; 肾素分泌性肿瘤 ; 原发性钠潴留 (Liddle, Gordon 综合征 ) 3 内分泌性 (endocrinal hypertension): 甲状腺疾病 ( 甲状腺机能亢进 ); 肾上腺疾病 ; 柯兴氏综合征, 原发性醛固酮增多症, 先天性肾上腺增生, 嗜铬细胞瘤 ; 肾上腺外嗜铬细胞瘤, 类癌 ; 腋端肥大症 ; 甲状旁腺机能亢进
65 4 主动脉缩窄和主动脉炎 (aortic coarctation and aortitis) 5 妊娠高血压 (Hypertension in pregnancy) 6 神经源性高血压 :(neurogenic hypertension) 颅内压增高 : 脑肿瘤, 脑炎, 呼吸性酸中毒 ; 睡眠呼吸暂停 ; 急性扑啉症 ; 家族性自主神经功能异常 ; 铅中毒 ; 格林 - 巴利综合征 7 围手术期高血压 (Perioperative hypertension)
66 肾实质性 (renal parenchymal hypertension): 慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis): 最常见 结构性肾病 : 多囊肾 梗阻性肾病
67 肾血管性 (renovascular hypertension) : 单侧或双侧性肾 A 狭窄 病因 : 先天性 炎症及动脉粥样硬化 特点 : 进展迅速, 突然加重, 药物治疗无效 ; 舒张压中重度升高 ; 听诊上腹部 脐周或肋脊处闻及血管杂音 诊断 : 肾 A 造影 治疗 : 经皮肾 A 成型术
68 嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma) : 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素 特点 : 血压波动明显, 阵发性血压高伴心率快头痛 出汗 苍白 ; 亦有持续血压增高 诊断 : 1) 在血压增高期, 测定血中或尿中儿茶酚胺及代谢产物香草基杏仁酸 (VMA) 2) 肾上腺超声 CT 及 MRI 治疗 : 手术
69 原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism) : 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致 特点 :1. 高血压伴低钾血症 2. 肌无力或周期性麻痹 多尿 3. 血压为轻 中度升高 实验室检查 : 低钾 高钠 代碱 血浆肾素活性降低及尿醛固酮升高 诊断 : 肾上腺超声 CT 及 MRI 治疗 : 手术
70 皮质醇增多症 (hypercortisolism):cushing 综合征, 由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤引起糖皮质激素过多 特点 : 高血压伴向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 血糖升高等 实验室检查 :24h 尿 17- 羟和 17- 酮类固醇升高 诊断 : 地塞米松抑制试验和肾上腺皮质兴奋试验, 肾上腺 CT 及 MRI, 蝶鞍 X 线 治疗 : 手术 放射 药物
71 临床上常见的几种继发性高血压病因检查指南
72 高血压危象 (hypertensive crisis) 高血压急症 高血压亚急症
73 高血压急症 (Hypertensive emergencies) 血压严重升高 (BP>180/120mmHg) 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 需立即进行静脉降压治疗以阻止靶器官进一步损害
74 高血压亚急症 (Hypertensive urgencies) 血压严重升高 (BP>180/120mmHg) 但不伴靶器官损害 需要在密切监视的情况下数小时至 24 小时内控制血压
75 高血压急症的常见原因 既往用药不规律 (>50%) 违禁药物滥用至高血压控制不好 长期高血压未被发现
76 高血压急症的临床表现 ESH /ESC 2007 高血压脑病 (hypertensive encephalopathy) 高血压伴蛛网膜下腔出血或脑血管意外 (hypertension with subarachnoid hemorrhage or cerebral) 高血压伴急性心肌梗死 (hypertension with acute myocardial infarction) 高血压伴不稳定性心绞痛 (hypertension with unstable angina ) 高血压伴左室衰竭及肺水肿 (hypertension with left heart failure and edema of lung ) 高血压伴急性主动脉夹层 (hypertension with acute dissection of aorta) 子痫和先兆子痫 (eclamp and preeclampsia) 嗜铬细胞瘤危象 (pheochromocytoma crisis) 毒麻药中毒 (poison anesthetic posioning ) 围手术期高血压 (perioperative hypertension)
77 急诊高血压患者评估与治疗策略 (2) 高血压亚急症 高血压急症 天内需进行血压回访 2. 对于服药依从性不好或者突然停药引起者, 可在急症室给予原有降压治疗方案观察 3-6 小时, 如果考虑患者病情可能恶化或者不能保证亚急症患者门诊随访可以考虑收入院进行血压管理. 1 给立即与降压治疗 2. 入重症监护病房 3. 请高血压专科医生会诊协助治疗 PCP 是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士 Treatment of hypertension in the emergency department. Journal of the American Society of Hypertension.2011,5(5):
78 治疗基本原则 1) 迅速降低血压 : 通常需静脉输液泵或静脉滴注适宜有效的降压药物, 入院严密监测血压, 应反复测量血压或无创性血压监测 2) 合理选择降压药 : 高血压急症处理对降压药的选择, 要求快速平稳的发挥降压效果 ; 作用持续时间短, 停药后作用消失较快 ; 不良反应小最好在降压过程中不明显影响心率 心输出量和脑血流量 3) 静脉给予短效降压药物除非有明确的容量负荷过重的证据, 应避免使用袢利尿剂
79 参考书籍 Brauwald 心脏病学 ( 第 8 版 ) 内科学 ( 第 7 版 ) Cecil Textbook of Medicine,22th edition 2010 中国高血压指南 Jnc8(2014Evidence-based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults ) 2013ESC/ESH guidelines for the management of hypertension 心血管疾病系统疾病, 人民卫生出版社, 主编, 陈晓平, 石应康
80
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
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