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1 SCAN Plus (HMO) 由 SCAN Health Plan 提 供 2014 年 年 度 變 更 通 知 書 San Francisco 郡 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted G /13

2 年 年 度 變 更 通 知 書

3 SCAN Plus (HMO) 由 SCAN Health Plan 提 供 2014 年 年 度 變 更 通 知 書 San Francisco 郡 您 目 前 為 SCAN Plus 保 戶 本 計 劃 明 年 度 將 微 調 費 用 和 福 利, 本 手 冊 內 容 說 明 所 有 調 整 項 目 您 可 以 於 10 月 15 日 到 12 月 7 日 之 間 變 更 下 一 年 度 的 Medicare 保 險 其 他 資 源 This information is available for free in Spanish and Chinese. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 a.m. 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratuitamente en español y chino. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios para Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación. 本 資 訊 免 費 提 供 西 班 牙 文 版 和 中 文 版 詳 情 請 致 電 與 我 們 的 保 戶 服 務 部 連 絡 (TTY 用 戶 請 洽 711) 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 如 果 有 需 要, 我 們 也 可 以 免 費 提 供 您 大 字 版 錄 音 或 其 他 格 式 的 資 訊 如 果 您 是 因 為 殘 疾 符 合 Medicare 納 保 資 格 的 保 戶, 我 們 必 須 以 對 您 而 言 方 便 且 恰 當 的 方 式 提 供 本 計 劃 的 福 利 資 訊 關 於 SCAN Plus SCAN Plus (HMO) 是 與 Medicare 簽 約 合 作 的 HMO 計 劃 投 保 SCAN Health Plan 須 定 期 續 約 本 手 冊 中 提 及 的 我 們 或 我 們 的 一 律 是 指 SCAN Health Plan 文 中 所 稱 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 是 指 SCAN Plus Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted SCAN Plus San Francisco 郡 3

4 審 慎 評 估 下 一 年 度 的 Medicare 保 險 每 年 秋 天,Medicare 允 許 您 在 年 度 投 保 期 間 內 變 更 Medicare 保 健 和 藥 物 保 險 請 務 必 立 即 審 視 您 的 保 險 是 否 符 合 下 一 年 度 的 需 求 重 要 須 知 : 請 查 閱 我 們 的 福 利 和 費 用 變 更 項 目 是 否 會 對 您 造 成 影 響 您 所 享 有 的 服 務 是 否 會 因 為 變 更 而 受 到 影 響? 請 務 必 檢 閱 福 利 和 費 用 變 更, 確 認 變 更 項 目 是 否 符 合 您 下 一 年 度 的 需 求 有 關 計 劃 福 利 和 費 用 變 更 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 1.1 和 第 1.5 節 請 查 閱 我 們 的 處 方 藥 保 險 變 更 項 目 是 否 會 對 您 造 成 影 響 您 的 藥 物 是 否 仍 在 承 保 範 圍 內? 藥 物 分 級 是 否 有 任 何 變 動? 您 能 否 繼 續 在 原 藥 房 購 藥? 請 務 必 檢 閱 變 更 項 目, 確 認 我 們 的 藥 物 保 險 是 否 符 合 您 下 一 年 度 的 需 求 有 關 藥 物 保 險 變 更 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 1.6 節 請 確 認 您 的 醫 生 和 其 他 供 應 商 明 年 度 是 否 仍 屬 於 我 們 的 服 務 網 您 的 醫 生 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網? 您 常 去 的 醫 院 和 其 他 供 應 商 呢? 有 關 供 應 商 名 錄 的 資 訊, 請 參 閱 第 1.3 節 請 一 併 考 量 您 的 保 健 總 費 用 您 定 期 使 用 的 服 務 和 處 方 藥 需 要 多 少 自 付 費 用? 您 的 保 費 會 是 多 少? 總 費 用 與 其 他 Medicare 保 險 選 擇 相 比 是 如 何? 想 想 您 對 於 我 們 的 計 劃 是 否 滿 意 如 果 您 決 定 繼 續 投 保 SCAN Plus: 如 果 您 明 年 仍 要 繼 續 投 保, 非 常 簡 單, 您 什 麼 也 不 必 做 若 您 沒 有 在 12 月 7 日 前 進 行 變 更, 就 會 自 動 續 保 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 變 更 計 劃 : 如 果 您 認 為 其 他 保 險 更 符 合 自 己 的 需 求, 可 以 在 10 月 15 日 到 12 月 7 日 之 間 轉 換 計 劃 投 保 新 計 劃 後, 您 的 新 保 險 將 從 2014 年 1 月 1 日 起 生 效 請 參 閱 第 3.2 節, 進 一 步 瞭 解 您 的 選 擇 年 年 度 變 更 通 知 書

5 2014 年 重 要 費 用 摘 要 下 表 是 2013 和 2014 年 SCAN Plus 費 用 重 點 對 照 表 請 注 意, 本 表 僅 提 供 變 更 摘 要 資 訊 請 務 必 詳 閱 本 年 度 變 更 通 知 書 的 其 他 內 容, 並 且 參 閱 隨 附 的 承 保 範 圍 說 明 書, 瞭 解 其 他 福 利 或 費 用 變 更 是 否 會 對 您 造 成 影 響 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 每 月 計 劃 保 費 * $27.50 $24.80 * 您 的 保 費 可 能 會 高 於 或 低 於 此 金 額 詳 情 請 參 閱 第 1.1 節 年 度 扣 除 額 $ 年 的 Part B 年 度 扣 除 額 是 $147 元,2014 年 費 用 可 能 會 調 整 自 付 費 用 上 限 $3,000 $6,700 這 是 您 需 支 付 的 最 高 Part A 和 Part B 給 付 服 務 自 付 費 用 ( 詳 情 請 參 閱 第 1.2 節 ) 普 通 門 診 主 治 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 專 科 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 主 治 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 專 科 醫 師 門 診 : 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 住 院 $1,184 元 扣 除 額 ( 第 1 60 天 ) 每 天 $296 元 共 付 額 ( 第 天 ) 每 一 終 生 保 留 日 $592 元 共 付 額 ( 第 天 ) 2013 年, 每 一 福 利 期 間 的 金 額 為 : $1,184 元 扣 除 額 ( 第 1 60 天 ) 每 天 $296 元 ( 第 天 ) 每 一 終 生 保 留 日 $592 元 ( 第 天 ) 2014 年 的 上 述 各 項 金 額 可 能 有 所 調 整 SCAN Plus San Francisco 郡 5

6 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) Part D 處 方 藥 給 付 扣 除 額 :$325 扣 除 額 :$310 ( 詳 情 請 參 閱 第 1.6 節 ) 初 始 給 付 階 段 的 共 付 額 : 藥 物 等 級 1 服 務 網 藥 房 : $0 元 共 付 額 (31 天 份 藥 量 ) 藥 物 等 級 2 服 務 網 藥 房 : $0 元 共 付 額 (31 天 份 藥 量 ) 藥 物 等 級 3 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 4 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 5 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 6 服 務 網 藥 房 : $10 元 共 付 額 (31 天 份 藥 量 ) 初 始 給 付 階 段 的 共 付 額 : 藥 物 等 級 1 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 2 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 3 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 4 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 5 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 藥 物 等 級 6 服 務 網 藥 房 : 總 費 用 的 25% 年 年 度 變 更 通 知 書

7 2014 年 年 度 變 更 通 知 書 目 錄 審 慎 評 估 下 一 年 度 的 Medicare 保 險 年 重 要 費 用 摘 要... 5 第 1 節 明 年 度 福 利 和 費 用 變 更 內 容... 9 第 1.1 節 每 月 保 費 變 更... 9 第 1.2 節 自 付 費 用 上 限 變 更... 9 第 1.3 節 供 應 商 服 務 網 變 更... 9 第 1.4 節 藥 房 服 務 網 變 更 第 1.5 節 醫 療 服 務 福 利 和 費 用 變 更 第 1.6 節 Part D 處 方 藥 保 險 變 更 第 2 節 其 他 變 更 第 3 節 決 定 該 選 擇 哪 一 個 計 劃 第 3.1 節 如 果 您 決 定 繼 續 投 保 SCAN Plus 第 3.2 節 如 果 您 想 要 變 更 計 劃 第 4 節 計 劃 變 更 期 限 第 5 節 提 供 Medicare 免 費 諮 詢 的 計 劃 第 6 節 提 供 處 方 藥 費 用 補 助 的 計 劃 第 7 節 有 疑 問 嗎? 第 7.1 節 向 SCAN Plus 求 助 第 7.2 節 向 Medicare 求 助 SCAN Plus San Francisco 郡 7

8 年 年 度 變 更 通 知 書

9 第 1 節 明 年 度 福 利 和 費 用 變 更 內 容 第 1.1 節 每 月 保 費 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 每 月 保 費 $27.50 $24.80 ( 您 也 必 須 繼 續 支 付 Medicare Part B 保 費 ) 如 果 您 必 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金, 則 每 月 計 劃 保 費 會 較 高 如 果 您 的 收 入 較 高, 每 月 可 能 必 須 直 接 向 政 府 另 付 一 筆 Medicare 處 方 藥 保 險 費 用 如 果 您 正 在 領 取 處 方 藥 費 用 方 面 的 額 外 補 助, 則 您 的 每 月 保 費 可 能 會 較 低 第 1.2 節 自 付 費 用 上 限 變 更 為 保 障 您 的 權 益,Medicare 規 定 所 有 健 康 計 劃 設 定 年 度 自 付 限 額 此 限 額 即 稱 作 自 付 費 用 上 限 一 旦 達 到 自 付 費 用 上 限, 當 年 度 內 再 接 受 Part A 和 Part B 給 付 服 務 時 通 常 就 不 需 再 支 付 任 何 費 用 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 自 付 費 用 上 限 您 為 給 付 醫 療 服 務 支 付 的 費 用 ( 例 如 共 付 額 和 扣 除 額 ) 均 計 入 自 付 費 用 上 限 計 劃 保 費 和 處 方 藥 費 用 則 不 計 入 自 付 費 用 上 限 $3,000 $6,700 只 要 支 付 的 Part A 及 Part B 給 付 服 務 自 付 費 用 滿 $6,700 元, 當 曆 年 即 無 需 再 支 付 任 何 Part A 及 Part B 給 付 服 務 費 用 第 1.3 節 供 應 商 服 務 網 變 更 我 們 的 醫 生 和 其 他 供 應 商 服 務 網 明 年 度 有 所 調 整 我 們 的 網 站 ( 已 公 佈 更 新 版 的 供 應 商 名 錄 您 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 更 新 的 供 應 商 資 訊, 或 是 要 求 我 們 郵 寄 一 份 供 應 商 名 錄 給 您 請 檢 閱 2014 年 供 應 商 名 錄, 確 認 您 的 供 應 商 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網 SCAN Plus San Francisco 郡 9

10 第 1.4 節 藥 房 服 務 網 變 更 您 所 支 付 的 處 方 藥 金 額 取 決 於 您 購 藥 的 藥 房 Medicare 藥 物 計 劃 設 有 藥 房 服 務 網 在 大 多 數 的 情 況 下, 您 必 須 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥, 我 們 才 予 以 給 付 我 們 的 藥 房 服 務 網 明 年 度 有 所 調 整 我 們 的 網 站 ( 已 公 佈 更 新 版 的 藥 房 名 錄 您 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 更 新 的 供 應 商 資 訊, 或 是 要 求 我 們 郵 寄 一 份 藥 房 名 錄 給 您 請 檢 閱 2014 年 藥 房 名 錄, 確 認 您 的 藥 房 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網 第 1.5 節 醫 療 服 務 福 利 和 費 用 變 更 我 們 將 變 更 特 定 醫 療 服 務 在 明 年 度 的 給 付 內 容 下 列 資 訊 說 明 這 些 變 更 項 目 如 需 服 務 給 付 和 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 牙 科 服 務 ( 選 擇 性 增 補 ) High Dental Plan 選 擇 性 High Dental Plan 每 月 保 費 $15 元 其 他 牙 科 服 務 需 支 付 共 付 額 牙 科 服 務 ( 選 擇 性 增 補 ) High Dental Plan 不 予 以 給 付 牙 科 服 務 ( 例 行 性 ) 下 列 項 目 需 支 付 $0 元 共 付 額 : 牙 齒 檢 查 ( 每 年 最 多 看 診 2 次 ); 洗 牙 ( 每 年 最 多 看 診 2 次 ), 以 及 牙 科 X 光 檢 查 ( 每 6 個 月 最 多 1 次 ) 其 他 牙 科 服 務 需 支 付 共 付 額 急 診 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 全 球 給 付 下 列 項 目 需 支 付 $0 元 共 付 額 : 牙 科 檢 查 ; 洗 牙 ( 每 年 最 多 看 診 2 次 ), 以 及 牙 科 X 光 檢 查 ( 每 6 個 月 最 多 1 次 ) 其 他 牙 科 服 務 需 支 付 共 付 額 每 次 看 診 您 需 支 付 $65 元 共 付 額 除 限 定 情 況 外, 在 美 國 境 外 不 予 給 付 健 康 俱 樂 部 會 員 資 格 您 需 支 付 Silver and Fit 健 康 俱 樂 部 服 務 網 共 付 額 $0 元 您 需 支 付 SilverSneakers 健 康 俱 樂 部 服 務 網 共 付 額 $0 元 門 診 精 神 健 康 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 35% 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 個 人 / 團 體 治 療 門 診 精 神 健 康 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 35% 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 由 精 神 科 醫 師 進 行 個 人 / 團 體 治 療 年 年 度 變 更 通 知 書

11 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 接 送 服 務 ( 例 行 性 ) 您 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 28 次 單 程 接 或 送 ) 您 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 20 次 單 程 接 或 送 ) 急 救 護 理 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 全 球 給 付 您 需 支 付 每 次 看 診 總 費 用 的 20% 除 限 定 情 況 外, 在 美 國 境 外 不 予 給 付 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 鏡 框 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 眼 鏡 / 隱 形 眼 鏡 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 鏡 片 眼 科 服 務 ( 例 行 性 ) 眼 科 給 付 限 制 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 1 副 鏡 框 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 1 副 眼 鏡 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 年 最 多 1 副 鏡 片 ) 每 年 鏡 框 或 隱 形 眼 鏡 給 付 金 額 最 高 $125 元 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 2 年 最 多 1 副 鏡 框 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 2 年 最 多 1 副 眼 鏡 ) 您 需 支 付 $0 元 共 付 額 ( 每 2 年 最 多 1 副 鏡 片 ) 每 2 年 鏡 框 或 隱 形 眼 鏡 給 付 金 額 最 高 $175 元 第 1.6 節 Part D 處 方 藥 保 險 變 更 郵 購 服 務 變 更 我 們 的 計 劃 允 許 保 戶 使 用 郵 購 藥 物 自 動 續 配 服 務 如 果 您 曾 經 使 用 過 我 們 的 自 動 續 配 服 務, 我 們 會 在 記 錄 顯 示 您 的 藥 物 即 將 用 完 時 自 動 為 您 續 配 自 2014 年 1 月 起, 為 確 保 您 不 會 拿 到 並 不 需 要 的 藥 物, 我 們 必 須 先 取 得 您 的 授 權, 才 能 將 續 配 藥 物 郵 寄 給 您 藥 物 清 單 變 更 我 們 的 給 付 藥 物 清 單 稱 為 處 方 一 覽 表 或 藥 物 清 單 本 函 隨 附 一 份 藥 物 清 單 我 們 的 藥 物 清 單 已 有 所 調 整, 包 括 變 更 給 付 藥 物 及 特 定 藥 物 給 付 限 制 請 詳 閱 藥 物 清 單, 確 定 您 的 藥 物 明 年 度 是 否 仍 在 給 付 範 圍 之 內 以 及 是 否 有 任 何 限 制 如 果 藥 物 給 付 變 更 會 影 響 到 您, 您 可 以 : SCAN Plus San Francisco 郡 11

12 和 您 的 醫 生 ( 或 其 他 處 方 醫 師 ) 一 起 要 求 計 劃 做 出 藥 物 給 付 例 外 處 理 o 如 需 瞭 解 該 如 何 提 出 例 外 申 請, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ), 或 致 電 保 戶 服 務 部 另 尋 我 們 給 付 的 其 他 藥 物 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部, 索 取 能 夠 治 療 相 同 病 症 的 給 付 藥 物 清 單 在 某 些 情 況 下, 我 們 會 給 付 一 次 性 的 暫 時 用 量 ( 若 要 深 入 瞭 解 何 時 可 以 申 請 暫 時 用 量 及 申 請 方 式, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 5 章 第 5.2 節 ) 在 您 獲 得 藥 物 暫 時 用 量 期 間, 請 與 醫 生 討 論 並 決 定 暫 時 用 量 用 完 後 的 處 理 方 式 您 可 以 改 服 用 計 劃 給 付 的 另 一 種 藥 物, 或 向 計 劃 提 出 例 外 處 理 申 請 並 要 求 給 付 您 目 前 服 用 的 藥 物 如 果 計 劃 已 核 准 處 方 一 覽 表 例 外 處 理, 並 同 意 給 付 您 目 前 的 藥 物, 則 此 藥 物 明 年 度 仍 屬 於 給 付 範 圍 處 方 藥 費 用 變 更 注 意 : 如 果 您 已 加 入 藥 物 費 用 補 助 計 劃 ( 額 外 補 助 ), 可 能 不 適 用 Part D 處 方 藥 費 用 相 關 資 訊 我 們 之 前 曾 經 寄 給 您 一 份 獲 得 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 書 附 加 條 款 插 頁 ( 亦 稱 為 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS 附 加 條 款 ), 其 中 說 明 了 藥 物 給 付 相 關 資 訊 如 果 您 接 受 額 外 補 助 但 未 於 2013 年 9 月 30 日 前 收 到 此 插 頁, 請 致 電 保 戶 服 務 部 索 取 LIS 附 加 條 款 保 戶 服 務 部 的 電 話 號 碼 列 於 本 手 冊 第 7.1 節 藥 物 費 用 階 段 分 為 四 個 您 需 支 付 的 Part D 藥 物 費 用 取 決 於 您 所 屬 的 藥 物 費 用 階 段 ( 如 需 有 關 各 階 段 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 2 節 ) 下 列 資 訊 顯 示 明 年 度 針 對 第 一 二 階 段 ( 年 度 扣 除 額 階 段 和 初 始 給 付 階 段 ) 的 變 更 內 容 ( 大 部 分 保 戶 並 不 會 達 到 另 外 兩 個 階 段, 也 就 是 承 保 缺 口 階 段 和 重 大 傷 病 給 付 階 段 如 需 有 關 各 階 段 應 付 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 隨 附 之 承 保 範 圍 說 明 書 的 第 6 章 第 6 節 和 第 7 節 ) 除 下 表 所 註 明 的 費 用 變 更 外, 每 日 費 用 分 攤 也 有 所 調 整, 可 能 會 影 響 您 在 初 始 給 付 階 段 的 費 用 自 2014 年 起, 如 醫 生 初 次 開 立 的 特 定 藥 物 處 方 藥 量 未 滿 一 個 月, 您 不 需 再 支 付 整 個 月 份 的 共 付 額 ( 如 需 有 關 每 日 費 用 分 攤 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 隨 附 之 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 5.3 節 ) 扣 除 額 階 段 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 第 1 階 段 : 年 度 扣 除 額 階 段 在 此 階 段 中, 您 需 全 額 支 付 Part D 處 方 藥 費 用, 直 到 達 到 年 度 扣 除 額 為 止 扣 除 額 為 $325 元 扣 除 額 為 $310 元 年 年 度 變 更 通 知 書

13 初 始 給 付 階 段 的 共 付 額 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 第 2 階 段 : 初 始 給 付 階 段 在 此 階 段, 計 劃 會 針 對 您 的 藥 物 支 付 其 分 攤 費 用, 您 則 需 支 付 您 應 付 的 分 攤 費 用 本 列 註 明 的 費 用 是 在 服 務 網 藥 房 購 買 一 個 月 (31 天 ) 份 處 方 藥 的 應 付 金 額 如 需 有 關 長 期 藥 量 或 郵 購 處 方 藥 費 用 的 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 5 節 我 們 變 更 了 藥 物 清 單 上 部 分 藥 物 的 等 級 請 查 看 藥 物 清 單, 確 認 您 的 藥 物 是 否 將 列 入 另 一 等 級 您 在 服 務 網 藥 房 購 買 一 個 月 份 藥 物 用 量 的 費 用 : 第 1 級 : 首 選 非 專 利 藥 物 : 每 處 方 您 需 支 付 $0 元 第 2 級 : 非 首 選 非 專 利 藥 物 : 每 處 方 您 需 支 付 $0 元 第 3 級 : 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 4 級 : 非 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 5 級 : 特 殊 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 6 級 : 特 選 護 理 藥 物 : 每 處 方 您 需 支 付 $10 元 藥 物 總 費 用 一 旦 達 到 $2,970 元, 您 就 會 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 您 在 服 務 網 藥 房 購 買 一 個 月 份 藥 物 用 量 的 費 用 : 第 1 級 : 首 選 非 專 利 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 2 級 : 非 首 選 非 專 利 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 3 級 : 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 4 級 : 非 首 選 品 牌 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 5 級 : 特 殊 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 第 6 級 : 特 選 護 理 藥 物 : 您 需 支 付 總 費 用 的 25% 藥 物 總 費 用 一 旦 達 到 $2,850 元, 您 就 會 進 入 下 一 個 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 ) 另 一 項 重 要 變 更 可 能 會 影 響 您 在 初 始 給 付 階 段 的 費 用 一 般 來 說, 無 論 您 購 買 一 個 月 份 或 不 滿 一 個 月 份 的 處 方 藥 用 量, 共 付 額 都 一 樣 不 過, 自 2014 年 起, 部 分 藥 物 的 共 付 額 將 以 購 買 用 量 的 實 際 天 數 為 準, 而 不 是 以 一 個 月 的 固 定 金 額 為 準 有 時 候 您 可 以 請 醫 生 開 立 少 於 一 個 月 藥 物 用 量 的 處 方 ( 例 如, 當 您 的 醫 生 第 一 次 開 立 某 種 可 能 會 引 起 副 作 用 的 藥 物 時 ) 如 果 醫 生 開 立 的 特 定 處 方 藥 用 量 少 於 一 個 月, 且 您 必 須 支 付 共 付 額, 就 不 需 要 支 付 一 整 個 月 用 量 的 藥 物 費 用 反 之, 您 可 以 根 據 實 際 購 買 藥 物 用 量 的 天 數 支 付 較 低 的 共 付 額 ( 按 每 日 費 用 分 攤 額 計 算 ) 承 保 缺 口 階 段 和 重 大 傷 病 給 付 階 段 變 更 另 外 兩 個 藥 物 給 付 階 段 ( 承 保 缺 口 階 段 和 重 大 傷 病 給 付 階 段 ) 適 用 於 支 付 高 額 藥 物 費 用 的 保 戶 多 數 保 戶 並 不 會 進 入 承 保 缺 口 階 段 或 重 大 傷 病 給 付 階 段 如 需 有 關 這 兩 階 段 應 付 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 6 章 第 6 節 和 第 7 節 ) SCAN Plus San Francisco 郡 13

14 第 2 節 其 他 變 更 2013 年 ( 今 年 ) 2014 年 ( 明 年 ) 在 服 務 網 零 售 藥 房 和 服 務 網 郵 購 藥 房 購 買 60 天 份 的 藥 量 不 適 用 適 用 於 費 用 分 攤 等 級 和 6 中 的 藥 物 SCAN OnCall 護 理 熱 線 您 需 支 付 SCAN OnCall 服 務 共 付 額 $0 元 SCAN OnCall 不 在 給 付 範 圍 之 內 第 3 節 決 定 該 選 擇 哪 一 個 計 劃 第 3.1 節 如 果 您 決 定 繼 續 投 保 SCAN Plus 若 要 繼 續 投 保 原 計 劃, 就 不 需 另 行 處 理 如 果 未 於 12 月 7 日 前 申 請 另 一 個 計 劃, 也 未 變 更 為 Original Medicare, 您 在 2014 年 仍 將 自 動 維 持 本 計 劃 保 戶 身 份 第 3.2 節 如 果 您 想 要 變 更 計 劃 我 們 希 望 2014 年 仍 能 繼 續 為 您 服 務, 但 若 您 想 要 改 變, 請 依 照 下 列 步 驟 進 行 : 第 1 步 : 瞭 解 並 比 較 各 項 選 擇 您 可 以 加 入 不 同 的 Medicare 健 康 計 劃, 或 可 以 變 更 為 Original Medicare 如 果 您 變 更 為 Original Medicare, 就 必 須 決 定 是 否 要 加 入 Medicare 藥 物 計 劃 及 購 買 Medicare 增 補 (Medigap) 保 單 若 要 深 入 瞭 解 Original Medicare 和 不 同 類 型 的 Medicare 計 劃, 請 詳 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 致 電 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 請 參 閱 第 5 節 ), 或 致 電 Medicare ( 請 參 閱 第 7.2 節 ) 您 也 可 以 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder (Medicare 計 劃 搜 索 器 ) 尋 找 您 所 在 區 域 的 計 劃 資 訊 請 至 並 按 一 下 Compare Drug and Health Plans ( 比 較 藥 物 與 健 康 計 劃 ) 您 可 以 在 這 裡 找 到 有 關 Medicare 計 劃 費 用 給 付 內 容 及 品 質 評 等 的 相 關 資 訊 在 此 提 醒 您,SCAN Health Plan 提 供 其 他 Medicare 健 康 計 劃 這 些 計 劃 的 給 付 內 容 每 月 保 費 和 費 用 分 攤 金 額 不 盡 相 同 年 年 度 變 更 通 知 書

15 第 2 步 : 變 更 保 險 給 付 若 要 變 更 為 不 同 的 Medicare 健 康 計 劃, 請 投 保 新 計 劃 SCAN Plus 會 自 動 為 您 退 保 若 要 變 更 為 Original Medicare 加 上 處 方 藥 計 劃, 請 投 保 新 的 藥 物 計 劃 SCAN Plus 會 自 動 為 您 退 保 若 要 變 更 為 Original Medicare 但 不 投 保 處 方 藥 計 劃, 您 必 須 : o 寄 書 面 退 保 申 請 給 我 們 欲 知 如 何 提 出 書 面 退 保 申 請 的 詳 細 資 訊, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 第 7.1 節 ) o 或 致 電 MEDICARE ( ) 聯 絡 Medicare 要 求 退 保, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 4 節 計 劃 變 更 期 限 如 果 明 年 度 欲 變 更 為 其 他 計 劃 或 Original Medicare, 您 可 以 在 10 月 15 日 到 12 月 7 日 之 間 辦 理 變 更 將 於 2014 年 1 月 1 日 生 效 可 以 在 其 他 時 段 辦 理 變 更 嗎? 某 些 情 況 下 可 以 在 其 他 時 段 辦 理 變 更 例 如,Medicaid 保 戶 領 有 藥 物 額 外 補 助 的 保 戶, 以 及 搬 離 服 務 區 的 保 戶 皆 可 在 同 年 度 的 其 他 時 段 辦 理 變 更 如 需 瞭 解 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 10 章 第 2.3 節 如 果 您 投 保 了 將 於 2014 年 1 月 1 日 生 效 的 Medicare Advantage 計 劃, 但 不 喜 歡 您 的 計 劃 選 擇, 可 以 在 2014 年 1 月 1 日 到 2 月 14 日 之 間 轉 換 為 Original Medicare 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 第 10 章 第 2.2 節 第 5 節 提 供 Medicare 免 費 諮 詢 的 計 劃 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 政 府 計 劃, 在 各 州 都 有 安 排 受 過 專 業 訓 練 的 顧 問 在 加 州,SHIP 稱 為 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 是 獨 立 計 劃 ( 與 所 有 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 無 關 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 贊 助 經 費 的 州 政 府 計 劃, 旨 在 為 Medicare 保 戶 提 供 免 費 的 地 方 健 康 保 險 諮 詢 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 顧 問 可 以 協 助 您 解 決 Medicare 相 關 疑 問 或 問 題 這 些 顧 問 還 能 協 助 您 瞭 解 您 的 Medicare 計 劃 選 擇, 並 且 為 您 解 答 有 關 轉 換 計 劃 的 疑 問 您 可 以 致 電 與 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 連 絡 SCAN Plus San Francisco 郡 15

16 第 6 節 提 供 處 方 藥 費 用 補 助 的 計 劃 您 可 能 符 合 申 請 處 方 藥 費 用 補 助 的 資 格 此 類 補 助 分 為 兩 種 基 本 種 類 : Medicare 提 供 的 額 外 補 助 低 收 入 者 可 能 符 合 領 取 額 外 補 助 以 支 付 處 方 藥 費 用 的 資 格 如 果 您 符 合 資 格,Medicare 可 能 支 付 百 分 之 七 十 五 (75%) 或 更 高 的 藥 物 費 用, 包 括 處 方 藥 月 保 費 年 度 扣 除 額, 以 及 共 同 保 險 額 此 外, 符 合 資 格 者 無 需 繳 付 承 保 缺 口 費 用 或 延 遲 投 保 罰 金 許 多 人 符 合 資 格 但 卻 不 知 道 若 要 查 看 您 是 否 符 合 資 格, 請 致 電 : o MEDICARE ( ) TTY 用 戶 請 洽 , 本 專 線 全 年 無 休 ; o 社 會 保 障 辦 公 室 : ( 早 上 7 點 至 晚 上 7 點, 週 一 至 週 五 ) TTY 用 戶 請 洽 ; 或 o 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 州 政 府 醫 藥 補 助 計 劃 所 提 供 的 補 助 加 州 設 有 先 天 性 殘 疾 人 士 計 劃 (GHPP), 專 門 根 據 人 們 的 財 務 需 求 年 齡 或 醫 療 狀 況 補 助 處 方 藥 費 用 如 需 深 入 瞭 解 計 劃 相 關 資 訊, 請 向 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 洽 詢 ( 組 織 名 稱 和 電 話 號 碼 均 列 於 本 手 冊 第 5 節 ) 第 7 節 有 疑 問 嗎? 第 7.1 節 向 SCAN Plus 求 助 有 疑 問 嗎? 我 們 可 以 提 供 協 助 請 致 電 與 保 戶 服 務 部 聯 絡 (TTY 專 線 :711) 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 這 些 專 線 為 免 付 費 電 話 請 參 閱 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 ( 內 容 詳 細 說 明 明 年 度 的 福 利 與 費 用 ) 本 年 度 變 更 通 知 書 提 供 2014 年 福 利 與 費 用 變 更 摘 要 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 SCAN Plus 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 承 保 範 圍 說 明 書 是 詳 細 說 明 計 劃 福 利 的 法 律 文 件, 內 容 說 明 您 在 接 受 給 付 服 務 及 領 取 處 方 藥 時 所 享 有 的 權 利 和 應 遵 守 的 規 定 本 函 隨 附 承 保 範 圍 說 明 書 副 本 造 訪 我 們 的 網 站 您 也 可 以 造 訪 我 們 的 網 站 ( 在 此 提 醒 您, 我 們 的 網 站 提 供 有 關 供 應 商 服 務 網 ( 供 應 商 名 錄 ) 和 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 / 藥 物 清 單 ) 的 最 新 資 訊 年 年 度 變 更 通 知 書

17 第 7.2 節 向 Medicare 求 助 如 需 直 接 向 Medicare 索 取 資 訊 : 請 致 電 MEDICARE ( ) 您 可 以 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 造 訪 Medicare 網 站 您 可 以 造 訪 Medicare 網 站 ( 該 網 站 註 明 費 用 給 付 內 容 及 品 質 評 等 相 關 資 訊, 可 協 助 您 比 較 各 項 Medicare 健 康 計 劃 您 可 以 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder (Medicare 計 劃 搜 索 器 ) 尋 找 您 所 在 區 域 的 計 劃 資 訊 ( 若 要 檢 視 計 劃 相 關 資 訊, 請 至 並 按 一 下 Compare Drug and Health Plans ( 比 較 藥 物 與 健 康 計 劃 )) 參 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 您 可 以 參 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊 我 們 會 於 每 年 秋 季 寄 發 這 份 手 冊 給 Medicare 保 戶 手 冊 內 含 Medicare 福 利 權 利 及 保 障 摘 要, 以 及 Medicare 常 見 問 題 解 答 如 未 收 到 此 手 冊, 請 至 Medicare 網 站 ( 下 載, 或 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 SCAN Plus San Francisco 郡 17

18 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted G /13

19 SCAN Plus (HMO) 由 SCAN Health Plan 提 供 2014 年 承 保 範 圍 說 明 書 Los Angeles Orange Riverside San Bernardino San Diego 和 San Francisco 郡 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted G /13

20 2014 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 承 保 範 圍 說 明 書 : 關 於 SCAN Plus (HMO) 保 戶 的 Medicare 保 健 福 利 和 處 方 藥 給 付 本 手 冊 包 含 自 2014 年 1 月 1 日 起 至 12 月 31 日 止 的 Medicare 醫 療 護 理 服 務 及 處 方 藥 給 付 詳 細 資 訊, 同 時 說 明 如 何 獲 得 您 所 需 的 給 付 醫 療 護 理 服 務 及 處 方 藥 本 文 件 為 重 要 法 律 文 件 請 務 必 妥 善 保 管 本 SCAN Plus 計 劃 是 由 SCAN Health Plan 所 提 供 ( 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 提 及 的 我 們 或 我 們 的 一 律 是 指 SCAN Health Plan 文 中 所 稱 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 是 指 SCAN Plus ) SCAN Plus (HMO) 是 與 Medicare 簽 約 合 作 的 HMO 計 劃 投 保 SCAN Health Plan 須 定 期 續 約 This information is available for free in Spanish and Chinese.Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 a.m. 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 7 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios para Miembros también cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación. 本 資 訊 免 費 提 供 西 班 牙 文 版 和 中 文 版 詳 情 請 致 電 與 我 們 的 保 戶 服 務 部 連 絡 (TTY 用 戶 請 洽 711) 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 如 果 有 需 要, 我 們 也 可 以 免 費 提 供 您 大 字 版 錄 音 或 其 他 格 式 的 資 訊 如 果 您 是 因 為 殘 疾 符 合 Medicare 納 保 資 格 的 保 戶, 我 們 必 須 以 對 您 而 言 方 便 且 恰 當 的 方 式 提 供 本 計 劃 的 福 利 資 訊 於 2015 年 1 月 1 日 起, 福 利 處 方 一 覽 表 服 務 網 藥 房 保 費 扣 除 額 和 / 或 共 付 額 / 共 同 保 險 額 可 能 有 所 變 更 Y0057_SCAN_7966_2013F_CH File & Use Accepted 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

21 2014 承 保 範 圍 說 明 書 目 錄 您 可 以 從 這 份 章 節 和 頁 碼 清 單 開 始 閱 讀 如 需 尋 找 更 多 資 訊, 請 參 閱 每 章 第 一 頁 每 章 開 頭 列 有 詳 細 的 主 題 清 單 第 1 章... 5 保 戶 入 門 說 明 投 保 Medicare 健 康 計 劃 的 意 義, 以 及 本 手 冊 的 使 用 方 法 說 明 我 們 將 寄 給 您 的 資 料 您 的 計 劃 保 費 您 的 計 劃 保 戶 卡, 並 維 持 您 最 新 的 保 戶 記 錄 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 說 明 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 (SCAN Plus) 及 其 他 組 織, 包 括 Medicare 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 組 織 社 會 保 障 局 Medicaid ( 補 助 低 收 入 者 的 州 政 府 健 康 保 險 計 劃 ) 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃, 以 及 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 說 明 以 計 劃 保 戶 身 份 獲 得 醫 療 護 理 須 知 主 題 包 括 使 用 計 劃 服 務 網 內 的 供 應 商, 以 及 如 何 在 發 生 緊 急 狀 況 時 獲 得 護 理 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 詳 細 說 明 投 保 我 們 的 計 劃 能 夠 獲 得 給 付 及 不 能 獲 得 給 付 的 醫 療 護 理 類 型 並 說 明 您 應 付 的 給 付 醫 療 護 理 分 攤 費 用 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 說 明 購 買 Part D 藥 物 時 需 遵 守 的 規 定 說 明 如 何 運 用 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 找 出 在 給 付 範 圍 內 的 藥 物 說 明 不 予 給 付 的 藥 物 種 類 說 明 特 定 藥 物 給 付 的 數 種 限 制 說 明 購 買 處 方 藥 的 地 點 說 明 計 劃 的 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 計 劃 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 說 明 四 個 藥 物 給 付 階 段 ( 扣 除 額 階 段 初 始 給 付 階 段 承 保 缺 口 階 段 重 大 傷 病 給 付 階 段 ), 以 及 這 些 階 段 對 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 有 何 影 響 說 明 Part D 藥 物 的 六 個 費 用 分 攤 等 級, 並 且 解 釋 您 在 各 個 費 用 分 攤 等 級 中 應 付 的 藥 物 費 用 說 明 延 遲 投 保 罰 金 目 錄 3

22 第 7 章 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 說 明 當 您 欲 要 求 本 公 司 將 我 們 應 分 攤 的 給 付 服 務 或 藥 物 費 用 退 還 給 您 時, 應 於 何 時 及 如 何 寄 送 帳 單 給 我 們 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 說 明 您 成 為 計 劃 保 戶 後 的 權 利 及 責 任 說 明 當 您 認 為 您 未 獲 得 應 有 權 利 時 應 如 何 處 理 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 逐 步 說 明 對 於 投 保 本 計 劃 有 問 題 或 疑 慮 時 的 解 決 程 序 說 明 如 何 要 求 給 付 判 定, 以 及 在 您 無 法 獲 得 應 由 我 們 的 計 劃 給 付 之 醫 療 護 理 或 處 方 藥 時, 該 如 何 提 出 上 訴 其 中 包 括 要 求 我 們 就 您 的 處 方 藥 給 付 相 關 之 規 定 或 額 外 限 制 作 例 外 處 理, 以 及 您 認 為 您 的 給 付 過 早 結 束 而 要 求 我 們 繼 續 承 保 醫 院 護 理 及 特 定 類 型 的 醫 療 服 務 說 明 如 何 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 問 題 第 10 章 停 保 本 計 劃 說 明 您 何 時 可 以 停 保 本 計 劃, 以 及 停 保 的 方 法 說 明 我 們 的 計 劃 必 須 強 制 您 停 保 的 情 況 第 11 章 法 律 聲 明 包 含 有 關 管 轄 法 律 及 反 歧 視 行 為 聲 明 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 說 明 本 手 冊 中 使 用 的 重 要 詞 彙 4 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

23 第 1 章 保 戶 入 門 第 1 節 簡 介... 7 第 1.1 節 您 已 投 保 屬 於 Medicare HMO 的 SCAN Plus...7 第 1.2 節 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 包 含 哪 些 內 容?...7 第 1.3 節 本 章 包 含 哪 些 內 容?...7 第 1.4 節 SCAN Plus 新 保 戶 該 做 些 什 麼?...7 第 1.5 節 承 保 範 圍 說 明 書 相 關 法 律 資 訊...8 第 2 節 成 為 計 劃 保 戶 需 要 甚 麼 資 格?... 8 第 2.1 節 資 格 條 件...8 第 2.2 節 何 謂 Medicare Part A 及 Medicare Part B?...8 第 2.3 節 本 節 說 明 SCAN Plus 的 服 務 區...9 第 3 節 我 們 提 供 給 您 哪 些 其 他 資 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 保 戶 卡 您 可 運 用 這 張 保 戶 卡 獲 得 所 有 在 給 付 範 圍 內 的 護 理 服 務 及 處 方 藥...10 第 3.2 節 供 應 商 名 錄 和 藥 房 名 錄 : 這 份 指 南 列 出 計 劃 服 務 網 內 的 所 有 供 應 商 和 藥 房...11 第 3.3 節 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 )...12 第 3.4 節 福 利 說 明 書 ( 簡 稱 EOB ): 報 告 ( 附 Part D 處 方 藥 支 付 款 項 摘 要 )...12 第 4 節 SCAN Plus 每 月 保 費 第 4.1 節 您 需 支 付 多 少 計 劃 保 費?...12 第 4.2 節 您 可 以 透 過 數 種 方 式 支 付 計 劃 保 費...14 第 4.3 節 我 們 能 否 在 年 中 變 更 您 的 每 月 計 劃 保 費?...15 第 5 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 保 戶 記 錄 第 5.1 節 如 何 協 助 我 們 確 定 您 的 相 關 資 訊 正 確 無 誤...15 第 6 節 我 們 會 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權 第 6.1 節 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊...16 第 7 節 同 時 投 保 我 們 的 計 劃 與 其 他 保 險 的 給 付 機 制 第 7.1 節 若 您 有 投 保 其 他 保 險, 哪 一 個 計 劃 會 優 先 給 付?...16 第 1 章 保 戶 入 門 5

24 6 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

25 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 您 已 投 保 屬 於 Medicare HMO 的 SCAN Plus 您 享 有 Medicare 給 付, 同 時 選 擇 透 過 我 們 的 SCAN Plus 計 劃 獲 得 Medicare 醫 療 護 理 及 處 方 藥 給 付 Medicare 健 康 計 劃 分 為 數 種 不 同 的 類 型 SCAN Plus 是 Medicare Advantage HMO 計 劃 (HMO 係 指 健 康 維 護 組 織 ) 如 同 所 有 Medicare 健 康 計 劃, 此 Medicare HMO 是 通 過 Medicare 核 准, 由 私 營 公 司 經 營 的 醫 療 保 險 計 劃 第 1.2 節 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 包 含 哪 些 內 容? 本 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 說 明 如 何 透 過 我 們 的 計 劃 獲 得 Medicare 給 付 醫 療 護 理 服 務 及 處 方 藥 ; 並 說 明 您 的 權 利 與 義 務 承 保 範 圍, 以 及 計 劃 保 戶 應 支 付 的 費 用 本 SCAN Plus 計 劃 是 由 SCAN Health Plan 所 提 供 ( 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 提 及 的 我 們 或 我 們 的 一 律 是 指 SCAN Health Plan 文 中 所 稱 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 是 指 SCAN Plus ) 承 保 範 圍 和 給 付 服 務 等 詞 係 指 您 成 為 SCAN Plus 保 戶 後 所 享 有 的 醫 療 護 理 和 服 務 及 處 方 藥 第 1.3 節 本 章 包 含 哪 些 內 容? 詳 閱 本 承 保 範 圍 說 明 書 第 1 章 後, 您 將 瞭 解 : 成 為 計 劃 保 戶 需 要 甚 麼 資 格? 計 劃 涵 蓋 的 服 務 區 是 哪 裡? 我 們 提 供 給 您 的 資 料 有 哪 些? 計 劃 保 費 及 支 付 方 式 為 何? 如 何 維 持 保 戶 記 錄 資 訊 的 時 效 性? 第 1.4 節 SCAN Plus 新 保 戶 該 做 些 什 麼? 如 果 您 是 新 保 戶, 請 務 必 瞭 解 計 劃 規 定 及 可 享 有 的 服 務 我 們 鼓 勵 您 撥 空 詳 閱 這 份 承 保 範 圍 說 明 書 手 冊 如 果 您 有 任 何 疑 惑, 或 是 有 任 何 問 題, 請 與 計 劃 保 戶 服 務 部 連 絡 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1 章 保 戶 入 門 7

26 第 1.5 節 承 保 範 圍 說 明 書 相 關 法 律 資 訊 本 手 冊 屬 於 我 們 與 保 戶 雙 方 合 約 的 一 部 分 本 承 保 範 圍 說 明 書 屬 於 我 們 雙 方 合 約 的 一 部 分, 載 明 SCAN Plus 提 供 的 醫 療 給 付 詳 情 合 約 中 的 其 他 內 容 包 括 您 的 投 保 單 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 以 及 當 發 生 會 影 響 給 付 項 目 的 變 更 或 其 他 狀 況 時 我 們 提 供 給 您 的 任 何 通 知 這 些 通 知 亦 稱 為 附 加 條 款 或 修 正 條 款 只 要 您 於 2014 年 1 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 投 保 SCAN Plus, 該 合 約 於 投 保 期 間 內 皆 具 有 效 力 每 一 曆 年,Medicare 允 許 我 們 對 我 們 所 提 供 的 計 劃 進 行 一 次 調 整 也 就 是 說, 我 們 可 以 更 改 2014 年 12 月 31 日 以 後 的 SCAN Plus 費 用 與 福 利 同 時, 我 們 也 可 以 選 擇 在 2014 年 12 月 31 日 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 不 同 的 服 務 區 提 供 該 計 劃 我 們 的 計 劃 每 年 皆 須 經 Medicare 核 准 Medicare (Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 ) 須 逐 年 核 准 SCAN Plus 只 要 我 們 選 擇 提 供 某 個 計 劃, 且 Medicare 再 次 核 准 該 計 劃, 您 就 能 夠 繼 續 以 計 劃 保 戶 的 身 分 獲 得 Medicare 給 付 第 2 節 成 為 計 劃 保 戶 需 要 甚 麼 資 格? 第 2.1 節 資 格 條 件 只 要 符 合 下 列 條 件, 您 就 有 資 格 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 : 您 居 住 於 我 們 的 地 理 服 務 區 內 ( 下 方 的 第 2.3 節 會 說 明 我 們 的 服 務 區 ) 且 您 同 時 投 保 了 Medicare Part A 和 Medicare Part B 且 您 未 患 有 末 期 腎 臟 疾 病 (ESRD), 但 有 少 數 例 外 情 形, 例 如 您 已 經 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 ( 或 之 前 曾 經 是 其 他 計 劃 的 保 戶, 但 該 計 劃 現 已 終 止 ), 之 後 才 罹 患 ESRD 第 2.2 節 何 謂 Medicare Part A 及 Medicare Part B? 在 您 初 次 申 請 Medicare 時, 會 收 到 有 關 Medicare Part A 及 Medicare Part B 給 付 哪 些 服 務 的 資 訊 請 記 住 : Medicare Part A 通 常 協 助 給 付 由 醫 院 ( 住 院 服 務 ) 療 養 院 或 居 家 保 健 機 構 等 機 構 供 應 商 所 提 供 的 服 務 Medicare Part B 則 給 付 大 多 數 其 他 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 師 的 服 務 及 其 他 門 診 服 務 ) 及 特 定 品 項 ( 例 如 耐 用 性 醫 療 器 材 與 用 品 ) 8 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

27 第 2.3 節 本 節 說 明 SCAN Plus 的 服 務 區 Medicare 是 聯 邦 計 劃, 但 SCAN Plus 僅 適 用 於 居 住 在 我 們 的 計 劃 服 務 區 內 者 您 必 須 持 續 居 住 在 服 務 區 內, 才 能 保 有 計 劃 保 戶 身 份 服 務 區 說 明 如 下 我 們 的 服 務 區 僅 限 於 下 列 加 州 各 郡 :San Diego 郡 San Francisco 郡 我 們 的 服 務 區 僅 限 於 下 列 加 州 各 郡 :Los Angeles Orange Riverside 和 San Bernardino ( 限 下 列 郵 遞 區 號 ) Los Angeles 90001; 90002; 90003; 90004; 90005; 90006; 90007; 90008; 90010; 90011; 90012; 90013; 90014; 90015; 90016; 90017; 90018; 90019; 90020; 90021; 90022; 90023; 90024; 90025; 90026; 90027; 90028; 90029; 90031; 90032; 90033; 90034; 90035; 90036; 90037; 90038; 90039; 90040; 90041; 90042; 90043; 90044; 90045; 90046; 90047; 90048; 90049; 90056; 90057; 90058; 90059; 90061; 90062; 90063; 90064; 90065; 90066; 90067; 90068; 90069; 90071; 90073; 90077; 90089; 90094; 90095; 90201; 90210; 90211; 90212; 90220; 90221; 90222; 90223; 90224; 90230; 90231; 90232; 90233; 90240; 90241; 90242; 90245; 90247; 90248; 90249; 90250; 90254; 90255; 90260; 90261; 90262; 90265; 90266; 90270; 90272; 90274; 90275; 90277; 90278; 90280; 90290; 90291; 90292; 90293; 90301; 90302; 90303; 90304; 90305; 90306; 90307; 90308; 90309; 90310; 90401; 90402; 90403; 90404; 90405; 90501; 90502; 90503; 90504; 90505; 90506; 90507; 90508; 90509; 90510; 90601; 90602; 90603; 90604; 90605; 90606; 90607; 90608; 90637; 90638; 90639; 90640; 90650; 90660; 90670; 90701; 90703; 90706; 90710; 90712; 90713; 90714; 90715; 90716; 90717; 90723; 90731; 90732; 90733; 90744; 90745; 90746; 90747; 90755; 90801; 90802; 90803; 90804; 90805; 90806; 90807; 90808; 90809; 90810; 90813; 90814; 90815; 90822; 91001; 91006; 91007; 91008; 91010; 91011; 91016; 91020; 91024; 91030; 91040; 91042; 91046; 91101; 91103; 91104; 91105; 91106; 91107; 91108; 91109; 91201; 91202; 91203; 91204; 91205; 91206; 91207; 91208; 91214; 91301; 91302; 91303; 91304; 91306; 91307; 91311; 91316; 91321; 91324; 91325; 91326; 91330; 91331; 91334; 91335; 91340; 91342; 91343; 91344; 91345; 91350; 91351; 91352; 91354; 91355; 91356; 91364; 91367; 91371; 91381; 91382; 91383; 91384; 91387; 91390; 91394; 91401; 91402; 91403; 91405; 91406; 91411; 91423; 91436; 91501; 91502; 91503; 91504; 91505; 91506; 91523; 91601; 91602; 91604; 91605; 91606; 91607; 91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91740; 91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91749; 91750; 91754; 91755; 91765; 91766; 91767; 91768; 91770; 91773; 91775; 91776; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793; 91801; 91803; 93534; 93535; 93536; 93543; 93550; 93551; 93552; Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90630; 90631; 90632; 90633; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92602; 92603; 92604; 92606; 92610; 92612; 92614; 92617; 92618; 92620; 92624; 92625; 92626; 92627; 92628; 92629; 92630; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92651; 92652; 92653; 92654; 92655; 92656; 92657; 92660; 92661; 92662; 92663; 92672; 92673; 92675; 92676; 92677; 92678; 92679; 92683; 92688; 92691; 92692; 92694; 92697; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92709; 92711; 92728; 92780; 92781; 92782; 92799; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92821; 92822; 92823; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92856; 92857; 92859; 92861; 92862; 92864; 92865; 92866; 92867; 92868; 92869; 92870; 92871; 92885; 92886; 第 1 章 保 戶 入 門 9

28 Riverside 91752; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92236; 92240; 92241; 92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282; 92320; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92567; 92570; 92571; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92590; 92591; 92592; 92595; 92596; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; San Bernardino 91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91786; 92252; 92256; 92268; 92277; 92278; 92284; 92285; 92301; 92305; 92307; 92308; 92311; 92312; 92313; 92314; 92315; 92316; 92317; 92318; 92321; 92322; 92324; 92325; 92326; 92327; 92334; 92335; 92336; 92337; 92338; 92339; 92340; 92341; 92342; 92344; 92345; 92346; 92347; 92352; 92354; 92356; 92359; 92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92375; 92376; 92377; 92382; 92385; 92386; 92391; 92392; 92393; 92394; 92395; 92397; 92399; 92401; 92402; 92403; 92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92423; 92424; 如 果 您 計 劃 搬 離 服 務 區, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 搬 家 時, 您 可 以 在 特 殊 投 保 期 間 轉 投 保 Original Medicare 或 改 投 保 您 搬 抵 地 區 提 供 的 Medicare 健 康 計 劃 或 藥 物 計 劃 如 果 您 搬 家 或 郵 寄 地 址 有 所 更 動, 也 請 務 必 通 知 社 會 保 障 局 第 2 章 第 5 節 列 有 社 會 保 障 局 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 3 節 我 們 提 供 給 您 哪 些 其 他 資 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 保 戶 卡 您 可 運 用 這 張 保 戶 卡 獲 得 所 有 在 給 付 範 圍 內 的 護 理 服 務 及 處 方 藥 身 為 本 計 劃 的 保 戶, 只 要 您 接 受 本 計 劃 所 給 付 的 任 何 服 務, 以 及 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥, 就 必 須 使 用 我 們 的 保 戶 卡 以 下 提 供 保 戶 卡 樣 本, 讓 您 瞭 解 保 戶 卡 的 外 觀 : PLAN: XXXXX XXX Issuer: ID: X NAME: X DR: X PH: XXX-XXX-XXXX MEDICAL GROUP: X HOSPITAL: X RxBin: RxGrp AN9A 樣 本 RxPCN: MD CMS HXXXX XXX If an Emergency Arises: Go to the nearest ER or call 911. Providers: For eligibility call SCAN Member Services: A.M. 8 P.M.,, 7 days per week (TTY users: 711) 樣 本 Send Pharmacy claims to: Express Scripts, P.O. Box 2858; Clinton, IA Pharmacy Help Desk: Send Medical claims to: SCAN Claims Department P.O. Box 22698, Long Beach, CA 保 戶 卡 正 面 保 戶 卡 背 面 10 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

29 只 要 您 是 本 計 劃 的 保 戶, 接 受 在 給 付 範 圍 內 的 醫 療 服 務 時, 切 勿 使 用 Medicare 紅 卡 白 卡 及 藍 卡 ( 例 行 臨 床 研 究 及 安 寧 照 護 服 務 除 外 ) 請 妥 善 存 放 您 的 Medicare 紅 卡 白 卡 及 藍 卡, 以 備 日 後 需 要 時 使 用 以 下 說 明 這 一 點 的 重 要 性 : 若 您 在 具 有 計 劃 保 戶 的 身 份 時 使 用 Medicare 紅 卡 白 卡 及 藍 卡, 而 非 使 用 SCAN Plus 保 戶 卡 來 取 得 給 付 服 務, 您 可 能 必 須 自 行 負 擔 全 額 費 用 若 計 劃 保 戶 卡 毀 損 遺 失 或 失 竊, 該 立 刻 致 電 保 戶 服 務 部, 我 們 會 立 即 將 新 卡 寄 給 您 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.2 節 供 應 商 名 錄 和 藥 房 名 錄 : 這 份 指 南 列 出 計 劃 服 務 網 內 的 所 有 供 應 商 和 藥 房 供 應 商 名 錄 和 藥 房 名 錄 列 有 我 們 的 服 務 網 供 應 商 和 藥 房 何 謂 服 務 網 供 應 商? 服 務 網 供 應 商 是 指 與 我 們 簽 有 合 約, 願 意 接 受 由 我 們 付 費 或 支 付 任 何 計 劃 分 攤 費 用 的 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 醫 療 團 體 醫 院, 以 及 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 會 安 排 這 些 供 應 商 為 計 劃 保 戶 提 供 給 付 服 務 您 為 何 需 要 知 道 哪 些 供 應 商 屬 於 我 們 的 服 務 網? 除 少 數 例 外 狀 況, 只 要 您 是 我 們 的 計 劃 保 戶, 就 必 須 透 過 服 務 網 供 應 商 接 受 醫 療 護 理 及 服 務, 因 此 您 一 定 要 知 道 我 們 的 服 務 網 中 有 哪 些 供 應 商 唯 一 的 例 外 包 括 我 們 的 服 務 網 無 法 提 供 服 務 ( 通 常 是 因 為 您 不 在 區 域 範 圍 內 ) 時 的 急 診 護 理 急 救 護 理, 服 務 區 外 的 洗 腎 服 務, 以 及 SCAN Plus 授 權 使 用 服 務 網 外 供 應 商 的 情 況 如 需 瞭 解 關 於 急 診 護 理 服 務 網 外, 以 及 服 務 區 外 給 付 的 特 定 資 訊, 請 參 閱 第 3 章 ( 使 用 本 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 ) 若 您 沒 有 供 應 商 名 錄, 可 向 保 戶 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 向 保 戶 服 務 部 洽 詢 有 關 服 務 網 供 應 商 的 詳 細 資 訊, 包 括 供 應 商 的 資 格 您 也 可 以 在 參 閱 供 應 商 清 單 保 戶 服 務 部 及 網 站 均 提 供 有 關 服 務 網 供 應 商 的 最 新 變 動 資 訊 何 謂 服 務 網 藥 房? 我 們 的 藥 房 名 錄 提 供 完 整 的 服 務 網 藥 房 清 單 所 謂 服 務 網 藥 房 即 指 同 意 為 我 們 的 計 劃 保 戶 調 配 給 付 處 方 藥 的 藥 房 您 為 何 需 要 瞭 解 服 務 網 藥 房 的 相 關 資 訊? 您 可 以 利 用 藥 房 名 錄 尋 找 您 要 使 用 的 服 務 網 藥 房 這 一 點 相 當 重 要, 因 為 除 少 數 例 外 情 形, 若 要 我 們 的 計 劃 給 付 ( 代 您 支 付 ) 處 方 藥, 您 就 須 在 其 中 一 個 服 務 網 藥 房 取 藥 若 您 沒 有 藥 房 名 錄, 您 可 向 保 戶 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 需 有 關 藥 房 服 務 網 變 動 的 最 新 資 訊, 您 隨 時 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 您 也 可 在 我 們 的 網 站 上 找 到 此 資 訊 第 1 章 保 戶 入 門 11

30 第 3.3 節 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 本 計 劃 包 含 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 簡 稱 藥 物 清 單 藥 物 清 單 載 明 SCAN Plus 所 給 付 的 Part D 處 方 藥 此 清 單 中 的 藥 物 是 本 計 劃 在 醫 生 及 藥 劑 師 團 隊 供 應 商 的 協 助 下 選 定 的 清 單 內 容 必 須 符 合 Medicare 所 設 定 的 要 求 Medicare 已 核 准 SCAN Plus 藥 物 清 單 藥 物 清 單 亦 可 提 供 您 有 關 藥 物 給 付 限 制 的 資 訊 我 們 會 寄 一 份 藥 物 清 單 給 您 如 需 最 完 整 最 新 的 給 付 藥 物 資 訊, 您 可 以 造 訪 計 劃 網 站 ( 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.4 節 福 利 說 明 書 ( 簡 稱 EOB ): 報 告 ( 附 Part D 處 方 藥 支 付 款 項 摘 要 ) 當 您 使 用 Part D 處 方 藥 福 利 時, 我 們 會 寄 一 份 摘 要 報 告 給 您, 協 助 您 瞭 解 及 追 蹤 您 的 Part D 處 方 藥 付 款 情 況 這 份 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 書 ( 或 稱 為 EOB ) 福 利 說 明 書 說 明 您 已 花 費 的 Part D 處 方 藥 總 金 額, 以 及 我 們 在 當 月 為 您 支 付 之 每 項 Part D 處 方 藥 的 總 金 額 第 6 章 ( 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 ) 會 進 一 步 介 紹 福 利 說 明 書, 並 且 說 明 它 如 何 協 助 您 追 蹤 藥 物 給 付 您 也 可 索 取 福 利 說 明 書 摘 要 如 需 索 取 福 利 說 明 書 摘 要, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 4 節 SCAN Plus 每 月 保 費 第 4.1 節 您 需 支 付 多 少 計 劃 保 費? 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 後, 您 必 須 按 月 支 付 計 劃 保 費 下 表 說 明 我 們 在 各 服 務 區 提 供 之 保 險 計 劃 的 月 繳 保 費 金 額 此 外, 您 必 須 持 續 支 付 Medicare Part B 保 費 ( 除 非 Medicaid 或 其 他 第 三 方 代 您 支 付 Part B 保 費 ) 郡 別 計 劃 保 費 金 額 Los Angeles SCAN Plus $28.00 Orange SCAN Plus $24.90 Riverside SCAN Plus $28.00 San Bernardino SCAN Plus $28.00 San Diego SCAN Plus $25.40 San Francisco SCAN Plus $ 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

31 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 有 可 能 會 減 少 有 些 計 劃 可 協 助 資 源 不 足 者 支 付 藥 物 費 用 其 中 包 括 額 外 補 助 及 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 第 2 章 第 7 節 會 進 一 步 說 明 這 些 計 劃 若 您 符 合 補 助 資 格, 投 保 該 計 劃 有 可 能 降 低 您 的 月 繳 保 費 如 果 您 已 投 保 其 中 任 一 計 劃 並 取 得 其 補 助, 則 您 可 能 不 適 用 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 所 列 的 部 份 保 費 資 訊 我 們 之 前 曾 經 寄 給 您 一 份 獲 得 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 書 附 加 條 款 插 頁 ( 亦 稱 為 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS 附 加 條 款 ), 其 中 說 明 了 藥 物 給 付 相 關 資 訊 如 果 您 沒 有 這 份 插 頁, 請 致 電 保 戶 服 務 部 索 取 LIS 附 加 條 款 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 有 可 能 會 增 加 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 比 第 4.1 節 中 所 列 的 金 額 還 高, 以 下 說 明 此 情 況 保 戶 若 未 在 符 合 資 格 之 初 加 入 Medicare 藥 物 計 劃, 或 連 續 63 天 以 上 未 投 保 其 他 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 就 必 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金 ( 可 抵 免 是 指 該 藥 物 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 須 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 ) 這 些 保 戶 的 延 遲 投 保 罰 金 會 加 到 其 計 劃 每 月 保 費 中 他 們 的 保 費 金 額 將 是 每 月 計 劃 保 費 加 上 延 遲 投 保 罰 金 o 如 果 您 必 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金, 罰 金 金 額 將 取 決 於 您 未 投 保 任 何 藥 物 保 險 的 時 間 長 短, 或 者 取 決 於 您 在 符 合 資 格 多 少 個 月 後 才 投 保 藥 物 保 險 第 6 章 第 10 節 會 進 一 步 說 明 延 遲 投 保 罰 金 o 如 果 您 應 繳 延 遲 投 保 罰 金 而 未 繳, 您 可 能 會 遭 到 退 保 許 多 保 戶 必 須 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 支 付 每 月 計 劃 保 費 外, 許 多 保 戶 還 必 須 支 付 其 他 Medicare 保 費 如 第 2 節 的 說 明, 您 必 須 符 合 Medicare Part A 投 保 資 格 並 投 保 Medicare Part B, 才 有 資 格 投 保 我 們 的 計 劃 因 此, 有 些 計 劃 保 戶 ( 不 符 合 免 保 費 Part A 投 保 資 格 者 ) 須 支 付 Medicare Part A 保 費 同 時, 多 數 計 劃 保 戶 要 支 付 Medicare Part B 保 費 您 必 須 持 續 支 付 Medicare 保 費 才 能 保 有 本 計 劃 保 戶 的 身 份 部 分 人 士 會 因 年 收 入 而 需 多 繳 Part D 保 費 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 已 婚 單 方 收 入 ) 為 $85,000 元 以 上 或 合 計 配 偶 收 入 為 $170,000 元 以 上, 則 您 必 須 直 接 向 政 府 ( 而 非 Medicare 計 劃 ) 支 付 額 外 的 Medicare Part D 保 費 如 果 您 必 須 額 外 付 費 但 卻 未 繳 費, 將 被 退 保 並 失 去 處 方 藥 保 險 若 您 必 須 多 繳 保 費, 社 會 保 障 局 ( 非 Medicare 計 劃 ) 會 寄 發 通 知 信 給 您, 告 知 您 多 繳 的 保 費 金 額 欲 知 以 收 入 計 算 Part D 保 費 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 第 11 節 您 亦 可 造 訪 網 站, 或 撥 打 全 年 無 休 的 MEDICARE ( ) 專 線 洽 詢 TTY 用 戶 請 洽 您 也 可 以 致 電 與 社 會 保 障 局 連 絡,TTY 用 戶 請 洽 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊 中 的 2014 Medicare Costs (2014 年 Medicare 費 用 ) 一 節 會 說 明 Medicare 保 費 的 相 關 資 訊, 同 時 也 會 說 明 不 同 收 入 者 的 Medicare Part B 和 Part D 保 費 差 異 凡 投 保 Medicare 者 皆 會 在 每 年 秋 季 收 到 一 份 Medicare & You (Medicare 與 您 ) Medicare 的 新 保 戶 會 在 初 次 申 請 後 一 個 月 內 收 到 該 手 冊 您 也 可 以 自 Medicare 網 站 ( 下 載 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 或 者, 您 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 索 取 紙 本 文 件, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 1 章 保 戶 入 門 13

32 第 4.2 節 您 可 以 透 過 數 種 方 式 支 付 計 劃 保 費 計 劃 保 費 付 款 方 式 分 為 四 種 您 可 在 投 保 單 上 選 擇 適 當 的 方 塊, 或 者 填 寫 自 動 繳 款 表 格, 以 指 定 付 款 選 項 若 要 變 更 付 款 選 項, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 若 您 決 定 變 更 支 付 保 費 的 方 式, 新 付 款 方 式 最 多 需 三 個 月 的 時 間 才 會 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 款 方 式 申 請 時, 您 需 負 責 確 保 您 能 準 時 支 付 保 費 選 擇 1: 您 可 以 利 用 支 票 付 款 您 將 於 每 個 月 收 到 一 份 郵 寄 的 SCAN 對 帳 單 只 要 撕 開 繳 款 單, 並 利 用 隨 附 的 信 封 將 款 項 與 繳 款 單 一 併 寄 給 我 們 即 可 您 的 付 款 期 限 會 是 每 月 1 日, 若 我 們 未 在 當 月 5 日 前 收 到 款 項, 即 視 同 欠 費 支 票 收 款 人 請 註 明 SCAN Health Plan, 而 非 CMS 或 HHS 選 擇 2: 您 可 以 透 過 銀 行 帳 戶 繳 納 計 劃 保 費 您 可 以 指 定 每 個 月 透 過 您 的 支 票 帳 戶 或 活 存 帳 戶 自 動 繳 納 計 劃 保 費 此 計 劃 不 需 付 費, 而 且 您 不 需 每 月 寄 送 支 票 若 要 選 擇 此 付 款 選 項, 您 需 填 妥 自 動 繳 款 表 格, 並 利 用 隨 附 的 信 封 將 表 格 寄 回 給 我 們 請 連 絡 保 戶 服 務 部 索 取 自 動 繳 款 表 格 選 擇 3: 您 可 以 指 定 從 每 月 的 社 會 保 障 福 利 支 票 扣 除 計 劃 保 費 您 可 以 指 定 從 每 月 的 社 會 保 障 福 利 支 票 扣 除 計 劃 保 費 如 需 瞭 解 如 何 透 過 此 方 式 繳 納 每 月 計 劃 保 費, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 我 們 非 常 樂 意 協 助 您 辦 理 此 程 序 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 選 擇 4: 您 可 用 信 用 卡 或 金 融 卡 支 付 計 劃 保 費 我 們 每 個 月 會 從 您 的 信 用 卡 或 金 融 卡 扣 繳 計 劃 保 費 若 要 選 擇 此 付 款 選 項, 您 需 填 妥 自 動 繳 款 表 格, 並 利 用 隨 附 的 信 封 將 表 格 寄 回 給 我 們 請 連 絡 保 戶 服 務 部 索 取 自 動 繳 款 表 格 無 力 繳 納 計 劃 保 費 時 該 如 何 處 理 您 的 計 劃 保 費 付 款 截 止 日 會 是 每 月 1 日 如 果 我 們 未 在 每 月 5 日 前 收 到 保 費, 我 們 會 寄 出 一 份 通 知, 提 醒 您 若 未 能 在 三 個 日 曆 月 內 收 到 您 的 保 費, 我 們 將 終 止 您 的 計 劃 保 戶 資 格 如 果 您 無 力 準 時 繳 納 保 費, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡, 讓 我 們 協 助 您 辦 理 能 夠 減 輕 計 劃 保 費 負 擔 的 計 劃 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 我 們 因 您 未 支 付 計 劃 保 費 而 終 止 您 的 保 戶 資 格, 則 除 非 您 在 下 一 年 度 的 年 度 投 保 期 內 投 保 新 計 劃, 否 則 可 能 無 法 獲 得 Part D 給 付 在 年 度 投 保 期 內, 您 可 以 加 入 獨 立 處 方 藥 計 劃 或 同 時 提 供 藥 物 給 付 的 健 康 計 劃 ( 如 果 您 超 過 63 天 未 投 保 任 何 可 抵 免 藥 物 保 險, 則 您 投 保 Part D 保 險 期 間 可 能 須 繳 交 延 遲 投 保 罰 金 ) 如 果 我 們 因 您 未 支 付 保 費 而 終 止 您 的 保 戶 資 格, 您 將 被 納 入 Original Medicare 健 康 承 保 範 圍 當 我 們 終 止 您 的 保 戶 資 格 時, 您 可 能 尚 未 付 清 應 付 保 費 我 們 有 權 利 向 您 追 討 您 賒 欠 的 保 費 若 您 日 後 要 再 次 投 保 我 們 的 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 計 劃 ), 必 須 先 付 清 這 些 金 額 才 能 投 保 14 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

33 如 果 您 認 為 我 們 不 當 終 止 您 的 保 戶 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴, 要 求 我 們 重 審 這 項 判 定 有 關 如 何 提 出 投 訴, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 10 節 如 果 您 發 生 不 可 抗 力 的 緊 急 情 況, 因 而 無 力 在 寬 限 期 內 支 付 保 費, 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 要 求 Medicare 重 審 這 項 判 定, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 4.3 節 我 們 能 否 在 年 中 變 更 您 的 每 月 計 劃 保 費? 不 能 我 們 不 可 以 在 年 中 變 更 我 們 所 收 取 的 每 月 計 劃 保 費 金 額 如 果 次 年 度 每 月 計 劃 保 費 有 所 變 動, 我 們 會 在 9 月 通 知 您, 且 保 費 變 動 將 自 1 月 1 日 起 生 效 不 過, 在 某 些 情 況 下, 您 須 支 付 的 保 費 可 能 會 在 年 中 出 現 變 動 如 果 您 在 年 中 符 合 額 外 補 助 計 劃 申 請 資 格, 或 者 失 去 額 外 補 助 計 劃 資 格, 就 有 可 能 發 生 這 種 情 形 如 果 保 戶 符 合 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 資 格, 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 保 戶 的 部 份 每 月 計 劃 保 費 因 此, 若 保 戶 於 年 中 符 合 額 外 補 助 申 請 資 格, 每 月 應 付 保 費 就 會 減 少 而 若 保 戶 於 年 中 喪 失 資 格, 則 需 開 始 全 額 繳 納 每 月 保 費 您 可 以 在 第 2 章 第 7 節 中 找 到 關 於 額 外 補 助 計 劃 的 詳 細 資 訊 第 5 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 保 戶 記 錄 第 5.1 節 如 何 協 助 我 們 確 定 您 的 相 關 資 訊 正 確 無 誤 您 的 保 戶 記 錄 內 含 投 保 單 上 的 資 訊, 包 括 您 的 住 址 及 電 話 號 碼 記 錄 中 顯 示 您 所 屬 的 計 劃 給 付 項 目, 包 括 您 的 主 要 護 理 供 應 商 (PCP) 及 醫 療 團 體 或 IPA 計 劃 服 務 網 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 及 其 他 供 應 商 需 保 留 您 的 正 確 資 訊 這 些 服 務 網 供 應 商 會 利 用 您 的 保 戶 記 錄 來 瞭 解 您 適 用 的 給 付 服 務 及 藥 物, 以 及 分 攤 費 用 因 此, 請 務 必 協 助 我 們 掌 握 您 的 最 新 資 訊 請 務 必 讓 我 們 知 道 以 下 變 動 : 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 變 更 其 他 任 何 醫 療 保 險 給 付 範 圍 變 更 ( 例 如 來 自 僱 主 配 偶 的 僱 主 勞 工 賠 償 或 Medicare 等 的 健 保 保 障 ) 如 果 您 提 出 任 何 責 任 理 賠, 例 如 因 車 禍 而 提 出 的 理 賠 如 果 您 曾 在 療 養 院 接 受 服 務 如 果 您 在 服 務 區 外 或 服 務 網 外 的 醫 院 或 急 診 室 接 受 護 理 若 您 的 指 定 負 責 方 ( 如 看 護 人 ) 有 所 變 化 若 您 參 加 臨 床 研 究 如 果 上 述 資 訊 有 任 何 變 更, 請 致 電 保 戶 服 務 部 告 知 我 們 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 搬 家 或 郵 寄 地 址 有 所 更 動, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 局 第 2 章 第 5 節 列 有 社 會 保 障 局 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 1 章 保 戶 入 門 15

34 請 詳 閱 我 們 寄 給 您 的 資 訊, 瞭 解 您 所 擁 有 的 其 他 任 何 保 險 給 付 範 圍 Medicare 要 求 我 們 向 您 收 集 您 所 擁 有 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 給 付 資 訊, 因 為 我 們 必 須 協 調 您 既 有 的 其 他 任 何 給 付 與 您 在 我 們 計 劃 中 所 享 有 的 福 利 ( 如 需 有 關 同 時 投 保 本 保 險 與 其 他 保 險 的 給 付 方 式 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 7 節 ) 每 年 我 們 會 寄 給 您 一 封 信, 其 中 列 有 我 們 所 知 道 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 給 付 請 詳 閱 這 項 資 訊 如 果 所 有 資 訊 皆 正 確 無 誤, 您 不 需 要 採 取 任 何 行 動 如 果 資 訊 有 誤, 或 者 其 中 並 未 列 出 您 所 投 保 的 其 他 保 險, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 6 節 我 們 會 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權 第 6.1 節 我 們 會 保 護 您 的 健 康 資 訊 聯 邦 及 州 法 律 明 訂 須 保 護 個 人 醫 療 記 錄 和 健 康 資 訊 的 隱 私 權 我 們 依 據 這 些 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 如 需 有 關 我 們 如 何 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 節 第 7 節 同 時 投 保 我 們 的 計 劃 與 其 他 保 險 的 給 付 機 制 第 7.1 節 若 您 有 投 保 其 他 保 險, 哪 一 個 計 劃 會 優 先 給 付? 如 果 您 有 投 保 其 他 保 險 ( 如 僱 主 團 體 健 康 保 險 ),Medicare 有 訂 立 決 定 何 者 應 優 先 給 付 的 相 關 規 定 優 先 給 付 的 保 險 稱 作 主 要 保 險 人, 最 高 給 付 至 該 保 險 規 定 的 給 付 上 限 第 二 給 付 者 稱 作 次 要 保 險 人, 只 會 支 付 主 要 保 險 未 給 付 的 費 用 次 要 保 險 人 未 必 會 支 付 所 有 未 給 付 的 費 用 全 額 這 些 規 定 適 用 於 僱 主 或 工 會 團 體 健 康 計 劃 保 險 : 如 果 您 有 投 保 退 休 人 員 保 險, 由 Medicare 優 先 支 付 如 果 您 的 團 體 健 康 計 劃 保 險 是 由 您 或 家 人 目 前 任 職 的 公 司 所 提 供, 則 會 根 據 您 的 年 齡 僱 主 規 模, 以 及 您 是 否 是 依 年 齡 殘 疾 或 末 期 腎 病 (ESRD) 等 條 件 投 保 Medicare 來 決 定 優 先 給 付 者 : o 如 果 您 是 未 滿 65 歲 的 身 心 障 礙 者, 且 您 或 家 人 目 前 仍 有 工 作, 倘 若 僱 主 或 多 僱 主 計 劃 內 的 至 少 一 個 僱 主 擁 有 超 過 100 名 員 工, 則 以 您 投 保 的 計 劃 為 優 先 支 付 者 o 如 果 您 已 年 滿 65 歲 且 您 或 配 偶 目 前 仍 有 工 作, 倘 若 僱 主 或 多 僱 主 計 劃 內 的 至 少 一 個 僱 主 擁 有 超 過 20 名 員 工, 則 以 本 計 劃 為 優 先 給 付 者 如 果 您 是 因 為 罹 患 ESRD 而 投 保 Medicare, 在 您 成 為 Medicare 的 合 格 保 戶 後, 您 的 團 體 健 康 計 劃 會 優 先 給 付 前 30 個 月 的 醫 療 費 用 16 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

35 以 下 幾 種 保 險 通 常 會 優 先 給 付 其 各 自 相 關 服 務 的 費 用 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 責 任 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 黑 肺 病 福 利 勞 工 賠 償 Medicaid 和 TRICARE 絕 不 會 優 先 給 付 Medicare 給 付 的 服 務 唯 有 Medicare 僱 主 團 體 健 康 計 劃 和 / 或 Medigap 給 付 後,Medicaid 和 TRICARE 才 會 給 付 如 果 您 有 投 保 其 他 保 險, 請 務 必 告 知 您 的 醫 生 醫 院 或 藥 房 如 果 您 不 知 道 何 者 為 優 先 給 付 保 險 人, 或 是 要 更 新 您 投 保 的 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 能 需 將 您 的 計 劃 保 戶 ID 號 碼 提 供 給 其 他 保 險 公 司 ( 一 旦 您 確 認 其 身 分 後 ), 以 確 保 可 準 時 獲 得 正 確 的 醫 療 給 付 第 1 章 保 戶 入 門 17

36 18 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

37 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 節 SCAN Plus 合 約 ( 如 何 與 我 們 連 絡, 包 括 計 劃 保 戶 服 務 部 的 連 絡 方 式 ) 第 2 節 Medicare ( 如 何 直 接 透 過 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 協 助 與 資 訊 ) 第 3 節 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 提 供 免 費 的 Medicare 協 助 資 訊 及 問 題 解 答 ) 第 4 節 品 質 改 善 組 織 (Medicare 付 費 檢 查 Medicare 保 戶 所 接 受 之 護 理 的 品 質 ) 第 5 節 社 會 保 障 局 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 協 助 某 些 低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 ) 第 7 節 處 方 藥 費 用 補 助 計 劃 相 關 資 訊 第 8 節 如 何 與 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 連 絡 第 9 節 您 的 僱 主 是 否 已 為 您 投 保 團 保 或 其 他 健 康 保 險? 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 19

38 20 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

39 第 1 節 SCAN Plus 合 約 ( 如 何 與 我 們 連 絡, 包 括 計 劃 保 戶 服 務 部 的 連 絡 方 式 ) 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 保 戶 服 務 部 如 需 協 助 處 理 索 賠 帳 單 或 保 戶 卡 問 題, 請 致 電 或 寫 信 至 SCAN Plus 保 戶 服 務 部 我 們 將 樂 於 協 助 您 保 戶 服 務 部 電 話 TTY 711 傳 真 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 24 小 時 協 助 您 解 決 Part D 藥 房 疑 問 或 問 題, 全 年 無 休 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 24 小 時 協 助 您 解 決 Part D 藥 房 疑 問 或 問 題, 全 年 無 休 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 致 信 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA [email protected] 網 站 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 21

40 要 求 與 醫 療 護 理 相 關 的 給 付 判 定 時, 如 何 與 我 們 連 絡 給 付 判 定 是 本 公 司 就 有 關 您 的 福 利 和 給 付 項 目, 或 是 您 的 醫 療 服 務 給 付 金 額 作 出 的 決 定 如 需 深 入 瞭 解 如 何 要 求 有 關 醫 療 護 理 的 給 付 判 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 如 果 您 對 於 我 們 的 給 付 判 定 程 序 有 任 何 疑 問, 請 來 電 與 我 們 連 絡 醫 療 護 理 的 給 付 判 定 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

41 提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 所 謂 上 訴 是 要 求 我 們 審 核 及 更 改 先 前 作 出 之 給 付 判 定 的 正 式 途 逕 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 醫 療 護 理 的 上 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 醫 療 護 理 上 訴 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 23

42 提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 投 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 您 可 以 對 我 們 或 我 們 的 服 務 網 供 應 商 提 出 投 訴, 包 括 與 護 理 品 質 有 關 的 投 訴 這 種 投 訴 不 涉 及 給 付 或 付 款 爭 議 ( 如 果 是 有 關 給 付 或 付 款 的 問 題, 請 參 閱 上 一 節 的 提 出 上 訴 說 明 ) 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 醫 療 護 理 的 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 有 關 醫 療 護 理 的 投 訴 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 致 信 MEDICARE 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 線 上 投 訴, 請 至 24 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

43 要 求 關 於 Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定 時, 如 何 與 我 們 連 絡 給 付 判 定 是 本 公 司 就 有 關 您 的 福 利 和 給 付 項 目, 或 是 您 的 Part D 處 方 藥 給 付 金 額 作 出 的 決 定 如 需 深 入 瞭 解 如 何 要 求 有 關 Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 24 小 時 均 有 代 表 為 您 服 務 TTY 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 24 小 時 均 有 代 表 為 您 服 務 傳 真 致 信 網 站 Express Scripts, Inc. Attention: Prior Authorization Department Part D Mail Stop B401-03, 8640 Evans Road, St. Louis, MO 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 25

44 提 出 關 於 Part D 處 方 藥 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 所 謂 上 訴 是 要 求 我 們 審 核 及 更 改 先 前 作 出 之 給 付 判 定 的 正 式 途 逕 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 Part D 處 方 藥 的 上 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) Part D 處 方 藥 的 上 訴 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

45 提 出 關 於 Part D 處 方 藥 的 投 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 您 可 以 對 我 們 或 我 們 的 服 務 網 藥 房 提 出 投 訴, 包 括 與 護 理 品 質 有 關 的 投 訴 這 種 投 訴 不 涉 及 給 付 或 付 款 爭 議 ( 如 果 是 有 關 給 付 或 付 款 的 問 題, 請 參 閱 上 一 節 的 提 出 上 訴 說 明 ) 如 需 深 入 瞭 解 如 何 提 出 有 關 Part D 處 方 藥 的 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 關 於 Part D 處 方 藥 的 投 訴 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 致 信 MEDICARE 網 站 SCAN Health Plan Attention: Grievances and Appeals Department P.O. Box 22644, Long Beach, CA 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Classic 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 線 上 投 訴, 請 至 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 27

46 如 欲 要 求 我 們 針 對 您 已 接 受 的 醫 療 護 理 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用, 該 向 何 處 提 交 申 請 如 需 深 入 瞭 解 在 哪 些 情 況 下 您 需 要 求 我 們 退 款 或 支 付 供 應 商 給 您 的 帳 單, 請 參 閱 第 7 章 ( 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 ) 請 注 意 : 若 您 寄 付 款 申 請 給 我 們, 而 我 們 拒 絕 其 中 任 何 部 份, 您 可 以 針 對 我 們 的 判 定 提 出 上 訴 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 付 款 申 請 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 TTY 711 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 傳 真 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

47 第 2 節 Medicare ( 如 何 直 接 透 過 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 協 助 與 資 訊 ) Medicare 是 為 65 歲 ( 含 ) 以 上 者 部 份 65 歲 以 下 具 有 特 定 殘 疾 者 及 末 期 腎 病 患 者 ( 通 常 是 需 洗 腎 或 進 行 腎 臟 移 植 的 永 久 性 腎 衰 竭 病 患 ) 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 Medicare 的 聯 邦 機 構 是 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 ( 亦 稱 為 CMS ) 該 機 構 會 與 包 括 本 公 司 在 內 的 Medicare Advantage 組 織 簽 約 合 作 Medicare 電 話 MEDICARE, 或 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 本 專 線 全 年 無 休 TTY 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 網 站 這 是 Medicare 的 正 式 政 府 網 站 此 網 站 提 供 最 新 的 Medicare 相 關 資 訊, 以 及 當 前 的 Medicare 議 題 同 時, 網 站 中 亦 提 供 有 關 醫 院 療 養 院 醫 師 居 家 保 健 機 構 及 洗 腎 機 構 的 相 關 資 訊 網 站 內 包 含 可 直 接 使 用 電 腦 進 行 列 印 的 手 冊, 您 也 可 以 找 到 您 所 在 州 別 的 Medicare 連 絡 資 訊 Medicare 網 站 亦 有 提 供 詳 細 的 Medicare 資 格 和 投 保 選 項 資 訊, 並 包 括 下 列 工 具 : Medicare Eligibility Tool (Medicare 資 格 工 具 ): 提 供 您 Medicare 資 格 狀 態 資 訊 Medicare Plan Finder (Medicare 計 劃 搜 索 器 ): 提 供 有 關 您 所 在 地 區 提 供 的 Medicare 處 方 藥 計 劃 健 康 計 劃 和 Medigap (Medicare 附 加 保 險 ) 保 單 之 個 人 化 資 訊 這 些 工 具 可 為 您 估 算 投 保 不 同 Medicare 計 劃 的 自 付 費 用 金 額 您 也 可 以 透 過 此 網 站 向 Medicare 提 出 任 何 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 : 向 Medicare 提 出 投 訴 : 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 投 訴, 請 至 home.aspx Medicare 會 審 慎 處 理 您 的 投 訴, 並 且 會 利 用 此 項 資 訊 協 助 改 善 Medicare 計 劃 的 品 質 若 您 沒 有 電 腦, 您 當 地 的 圖 書 館 或 老 人 中 心 或 許 可 協 助 您 使 用 其 電 腦 造 訪 本 網 站 或 者, 您 可 以 致 電 Medicare, 告 知 他 們 您 需 要 的 資 訊 他 們 會 在 網 站 中 找 到 並 列 印 該 項 資 訊, 並 郵 寄 給 您 您 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 向 Medicare 洽 詢, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 29

48 第 3 節 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 提 供 免 費 的 Medicare 協 助 資 訊 及 問 題 解 答 ) 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 政 府 計 劃, 在 各 州 都 有 安 排 受 過 專 業 訓 練 的 顧 問 在 加 州,SHIP 稱 為 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 是 獨 立 計 劃 ( 與 所 有 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 無 關 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 贊 助 經 費 的 州 政 府 計 劃, 旨 在 為 Medicare 保 戶 提 供 免 費 的 地 方 健 康 保 險 諮 詢 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 顧 問 可 以 協 助 您 解 決 Medicare 相 關 疑 問 或 問 題 例 如, 他 們 可 以 協 助 您 瞭 解 您 的 Medicare 權 益 協 助 您 提 出 有 關 醫 療 護 理 或 治 療 的 投 訴, 以 及 協 助 您 解 決 Medicare 帳 單 問 題 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 顧 問 還 能 協 助 您 瞭 解 您 的 Medicare 計 劃 選 擇, 並 且 為 您 解 答 有 關 轉 換 計 劃 的 疑 問 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) ( 加 州 的 SHIP) 電 話 致 信 HICAP Los Angeles 郡 520 S. La Fayette Park Pl, Suite 214, Los Angeles, CA Orange 郡 1971 E. 4 th Street, Suite 200, Santa Ana, CA Riverside 和 San Bernardino 郡 9121 Haven Ave, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA San Diego 郡 5151 Murphy Canyon Road, Suite 110, San Diego CA San Francisco 郡 407 Sansome Street, San Francisco, CA 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

49 第 4 節 品 質 改 善 組 織 (Medicare 付 費 檢 查 Medicare 保 戶 所 接 受 之 護 理 的 品 質 ) 美 國 各 州 均 設 有 一 個 品 質 改 善 組 織 加 州 的 品 質 改 善 組 織 稱 為 健 康 服 務 諮 詢 團 體 (HSAG) 健 康 服 務 諮 詢 團 體 (HSAG) 附 設 由 醫 生 及 其 他 健 康 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 隊, 這 些 人 員 的 薪 資 皆 由 聯 邦 政 府 支 付 該 組 織 負 責 檢 查 Medicare 保 戶 所 接 受 之 護 理 品 質, 從 Medicare 處 領 取 薪 資 健 康 服 務 諮 詢 團 體 (HSAG) 是 一 個 獨 立 組 織 與 我 們 的 計 劃 並 無 任 何 關 聯 如 發 生 下 列 任 一 情 況, 請 連 絡 健 康 服 務 諮 詢 團 體 (HSAG): 您 欲 投 訴 自 己 所 獲 得 的 護 理 品 質 您 認 為 您 的 住 院 給 付 過 早 結 束 您 認 為 您 的 居 家 醫 護 療 養 院 護 理 或 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務 給 付 過 早 結 束 健 康 服 務 諮 詢 團 體 (HSAG) ( 加 州 的 品 質 改 善 組 織 ) 電 話 TTY 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 致 信 網 站 HSAG Attention: Beneficiary Protection 700 North Brand Boulevard, Suite 370 Glendale, CA 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 31

50 第 5 節 社 會 保 障 局 社 會 保 障 局 負 責 判 定 Medicare 投 保 資 格 及 處 理 作 業 65 歲 ( 含 ) 以 上 的 美 國 公 民 殘 障 人 士 或 患 有 末 期 腎 臟 疾 病 且 符 合 特 定 條 件 的 人 士, 均 符 合 Medicare 投 保 資 格 如 果 您 已 收 到 社 會 保 障 局 的 支 票, 就 會 自 動 投 保 Medicare 如 果 您 沒 有 收 到 社 會 保 障 局 的 支 票, 請 務 必 自 行 投 保 Medicare 社 會 保 障 局 會 負 責 處 理 Medicare 投 保 程 序 欲 申 請 Medicare, 請 致 電 社 會 保 障 局 或 造 訪 您 當 地 的 社 會 保 障 辦 公 室 社 會 保 障 局 也 負 責 判 定 收 入 較 高 而 應 額 外 支 付 Part D 藥 物 保 險 保 費 的 人 士 如 果 您 收 到 社 會 保 障 局 告 知 您 必 須 支 付 額 外 保 費 的 來 信, 但 對 於 金 額 有 疑 問, 或 者 您 的 收 入 因 為 發 生 變 故 而 減 少, 可 以 致 電 社 會 保 障 局 要 求 重 新 審 核 如 果 您 搬 家 或 郵 寄 地 址 有 所 變 更, 請 務 必 主 動 告 知 社 會 保 障 局 社 會 保 障 局 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 服 務 是 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 7 點 至 下 午 7 點 您 可 以 利 用 社 會 保 障 局 的 24 小 時 全 天 候 自 動 電 話 服 務 聽 取 語 音 資 訊 及 進 行 某 些 業 務 TTY 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 服 務 是 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 7 點 至 下 午 7 點 網 站 32 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

51 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 協 助 某 些 低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 ) Medi-Cal (Medicaid) 是 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 協 助 某 些 低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 某 些 Medicare 保 戶 也 符 合 享 有 Medi-Cal (Medicaid) 的 資 格 此 外,Medi-Cal (Medicaid) 亦 有 提 供 若 干 計 劃 協 助 Medicare 保 戶 支 付 Medicare 費 用, 如 Medicare 保 費 這 些 Medicare 費 用 節 約 計 劃 可 縮 減 低 收 入 或 資 源 有 限 者 每 年 的 醫 療 保 險 支 出 : 合 格 Medicare 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary,QMB): 協 助 支 付 Medicare Part A 和 Part B 保 費 及 其 他 分 攤 費 用 ( 如 扣 除 額 共 同 保 險 額 和 共 付 額 ) ( 某 些 QMB 保 戶 也 符 合 享 有 完 整 Medi-Cal (Medicaid) 福 利 的 資 格 (QMB+) ) 特 殊 低 收 入 Medicare 受 益 人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary,SLMB): 協 助 支 付 Part B 保 費 ( 某 些 SLMB 保 戶 也 符 合 享 有 完 整 Medi-Cal (Medicaid) 福 利 的 資 格 (SLMB+) ) 符 合 條 件 之 個 人 (Qualified Individual,QI): 協 助 支 付 Part B 保 費 合 格 身 心 障 礙 工 作 者 (Qualified Disabled & Working Individuals,QDWI): 協 助 支 付 Part A 保 費 如 需 瞭 解 Medi-Cal (Medicaid) 及 其 計 劃 的 詳 細 資 訊, 請 與 加 州 健 康 服 務 局 (California Department of Health Care Services,DHCS) 連 絡 加 州 健 康 服 務 局 (DHCS) 電 話 監 察 員 辦 公 室 電 話 週 一 至 週 五, 太 平 洋 標 準 時 間 早 上 8 點 至 晚 上 5 點 ; 不 含 國 定 假 日 致 信 California Department of Health Care Services 1501 Capitol Avenue P.O. Box Sacramento, CA [email protected] 網 站 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 33

52 第 7 節 處 方 藥 費 用 補 助 計 劃 相 關 資 訊 Medicare 的 額 外 補 助 計 劃 Medicare 為 低 收 入 或 資 源 有 限 者 提 供 額 外 補 助, 以 支 付 處 方 藥 費 用 此 處 所 謂 的 資 源 包 括 您 的 存 款 及 股 票, 但 不 包 括 您 的 住 宅 或 車 輛 若 您 符 合 資 格, 將 可 獲 得 支 付 任 何 Medicare 藥 物 計 劃 每 月 保 費 每 年 扣 除 額 及 處 方 藥 共 付 額 的 補 助 這 項 額 外 補 助 亦 併 入 您 的 自 付 費 用 計 算 低 收 入 及 資 源 有 限 者 可 能 符 合 額 外 補 助 申 請 資 格 某 些 人 會 自 動 獲 得 額 外 補 助 的 資 格, 無 需 申 請 Medicare 會 寄 信 通 知 自 動 符 合 額 外 補 助 資 格 者 您 可 能 可 以 獲 得 額 外 補 助 以 支 付 處 方 藥 保 費 及 費 用 如 欲 瞭 解 您 是 否 符 合 額 外 補 助 資 格, 請 洽 : MEDICARE ( ).TTY 用 戶 請 洽 , 本 專 線 全 年 無 休 ; 社 會 保 障 辦 公 室 : ( 早 上 7 點 至 晚 上 7 點, 週 一 至 週 五 ) TTY 用 戶 請 洽 ; 或 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 ( 請 參 閱 本 章 第 6 節 所 註 明 的 連 絡 資 訊 ) 若 您 認 為 您 符 合 額 外 補 助 申 請 資 格, 且 認 為 在 您 到 藥 房 購 買 處 方 藥 時 所 支 付 的 分 攤 費 用 並 不 正 確, 我 們 的 計 劃 已 擬 妥 一 套 程 序, 可 供 您 申 請 取 得 正 確 的 共 付 額 等 級 證 據, 若 您 已 持 有 證 據, 則 可 將 證 據 提 供 給 我 們 若 您 想 要 提 出 取 得 最 佳 可 用 證 據 的 協 助 申 請 並 提 供 此 證 據, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 收 到 證 明 共 付 額 等 級 的 證 據 後, 我 們 將 隨 即 更 新 系 統, 讓 您 在 下 一 次 前 往 藥 房 購 買 處 方 藥 時 可 支 付 正 確 的 共 付 額 如 果 您 溢 付 共 付 額, 我 們 會 退 還 給 您 我 們 會 將 您 溢 付 的 共 付 額 以 支 票 寄 給 您, 或 是 用 以 扣 抵 日 後 的 共 付 額 若 藥 房 尚 未 向 您 收 取 共 付 額, 且 正 將 您 的 共 付 額 列 為 應 付 債 款, 我 們 可 直 接 付 款 給 該 藥 房 若 州 政 府 代 您 付 款, 我 們 可 直 接 付 款 給 州 政 府 如 果 有 任 何 疑 問, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) Medicare 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 Medicare 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 為 已 達 到 承 保 缺 口 且 尚 未 獲 得 額 外 補 助 的 Part D 保 戶 提 供 品 牌 藥 物 藥 廠 折 扣 購 買 同 意 支 付 折 扣 費 用 的 藥 廠 所 生 產 的 品 牌 藥 物, 可 享 議 定 價 格 ( 不 包 括 配 藥 費 用 和 疫 苗 注 射 費 用 ( 如 果 有 )) 五 折 優 惠 計 劃 額 外 支 付 品 牌 藥 物 價 格 的 2.5%, 其 餘 47.5% 則 由 您 自 行 支 付 如 果 您 已 達 到 承 保 缺 口, 當 藥 房 開 立 處 方 藥 帳 單 給 您 時, 我 們 將 自 動 套 用 折 扣, 且 您 的 福 利 說 明 書 (EOB) 將 會 顯 示 所 提 供 的 折 扣 您 支 付 的 費 用 和 藥 廠 折 扣 金 額 均 會 計 入 您 的 自 付 費 用 ( 視 同 您 支 付 的 費 用 ), 直 到 您 的 承 保 缺 口 階 段 結 束 非 專 利 藥 物 亦 可 獲 得 若 干 給 付 如 果 您 已 達 到 承 保 缺 口, 計 劃 會 為 您 支 付 非 專 利 藥 物 價 格 的 28%, 其 餘 的 72% 則 由 您 支 付 非 專 利 藥 物 給 付 的 計 算 方 式 與 品 牌 藥 物 給 付 不 同 計 劃 支 付 的 非 專 利 藥 物 金 額 (28%) 不 會 計 入 您 的 自 付 費 用 唯 有 您 支 付 的 金 額 才 會 計 入 自 付 費 用, 直 到 您 的 承 保 缺 口 階 段 結 束 此 外, 配 藥 費 用 算 是 藥 物 費 用 的 一 部 分 若 您 對 於 所 服 用 的 藥 物 是 否 享 有 折 扣 優 惠 有 問 題, 或 對 於 Medicare 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 有 一 般 性 的 問 題, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 34 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

53 如 果 您 有 獲 得 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 (SPAP) 的 給 付 會 如 何? 即 使 您 有 投 保 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 (SPAP) 或 其 他 任 何 提 供 Part D 處 方 藥 給 付 的 計 劃 ( 額 外 補 助 除 外 ), 您 依 然 可 以 用 50% 的 折 扣 價 購 買 給 付 的 品 牌 藥 物 此 外, 在 承 保 缺 口 階 段, 計 劃 會 支 付 品 牌 藥 物 費 用 的 2.5% 此 50% 的 折 扣 和 計 劃 支 付 的 2.5% 是 以 未 扣 除 SPAP 或 其 他 給 付 的 藥 物 價 格 為 計 算 基 礎 如 果 您 有 獲 得 Medicare 的 處 方 藥 額 外 補 助 會 如 何? 我 的 處 方 藥 費 用 是 否 還 有 折 扣? 沒 有 如 果 您 有 獲 得 額 外 補 助, 您 在 承 保 缺 口 期 間 已 享 有 處 方 藥 費 用 的 給 付 如 果 我 的 藥 物 費 用 沒 有 折 扣, 但 我 認 為 我 應 該 可 以 享 有 折 扣 時, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 您 已 達 到 承 保 缺 口, 但 卻 無 法 以 折 扣 價 購 買 品 牌 藥 物, 請 查 看 我 們 下 次 寄 給 您 的 福 利 說 明 (EOB) 通 知 若 福 利 說 明 (EOB) 上 沒 有 顯 示 折 扣, 請 與 我 們 連 絡, 確 認 您 的 處 方 藥 記 錄 是 最 新 且 正 確 的 如 果 我 們 不 同 意 您 享 有 折 扣, 您 可 以 提 出 上 訴 提 出 上 訴 時 如 果 需 要 協 助, 您 可 以 洽 詢 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) ( 電 話 號 碼 請 參 見 本 章 第 3 節 ) 或 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 許 多 州 均 提 供 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃, 以 根 據 財 務 需 求 年 齡 或 健 康 狀 況 協 助 某 些 人 士 支 付 處 方 藥 各 州 提 供 給 保 戶 的 藥 物 給 付 規 定 各 不 相 同 這 些 計 劃 可 為 低 收 入 及 需 要 醫 療 資 源 的 長 者 及 殘 疾 人 士 提 供 處 方 藥 方 面 的 財 務 協 助 加 州 的 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 (SPAP) 稱 作 先 天 性 殘 疾 人 士 計 劃 (GHPP) 先 天 性 殘 疾 人 士 計 劃 (GHPP) ( 加 州 的 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 ) 電 話 致 信 網 站 Genetically Handicapped Persons Program MS 8100, P.O. Box Sacramento, CA 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源 35

54 第 8 節 如 何 與 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 連 絡 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 是 獨 立 的 聯 邦 機 構, 負 責 管 理 全 國 鐵 路 員 工 及 其 家 屬 的 完 整 福 利 計 劃 如 對 於 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 提 供 給 您 的 福 利 感 到 疑 惑, 請 與 該 機 構 連 絡 如 果 您 是 透 過 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 投 保 Medicare, 只 要 您 搬 家 或 郵 寄 地 址 有 所 變 更, 請 務 必 主 動 告 知 該 管 理 局 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 電 話 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 TTY 服 務 是 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 9 點 至 下 午 3 點 30 分 如 果 您 使 用 按 鍵 電 話, 我 們 全 天 候 提 供 語 音 資 訊 及 自 動 答 錄 服 務, 包 含 週 末 及 假 日 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 並 非 免 付 費 專 線 網 站 第 9 節 您 的 僱 主 是 否 已 為 您 投 保 團 保 或 其 他 健 康 保 險? 若 您 ( 或 您 的 配 偶 ) 享 有 您 ( 或 您 的 配 偶 ) 之 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 所 提 供 的 福 利, 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 僱 主 / 工 會 福 利 管 理 員 或 保 戶 服 務 部 您 可 以 詢 問 您 ( 或 您 配 偶 ) 的 僱 主 或 退 休 人 員 健 康 福 利 保 費 或 投 保 期 間 的 相 關 資 訊 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 透 過 您 ( 或 您 配 偶 ) 的 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 投 保 其 他 處 方 藥 保 險, 請 與 該 團 體 的 福 利 管 理 員 連 絡 福 利 管 理 員 可 以 協 助 您 判 斷 您 現 有 的 處 方 藥 給 付 應 如 何 搭 配 我 們 的 計 劃 36 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

55 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 第 1 節 以 計 劃 保 戶 身 份 獲 得 給 付 醫 療 護 理 須 知 第 1.1 節 何 謂 服 務 網 供 應 商 及 給 付 服 務?...39 第 1.2 節 計 劃 的 醫 療 護 理 給 付 基 本 規 定...39 第 2 節 透 過 計 劃 的 服 務 網 供 應 商 獲 得 醫 療 護 理 第 2.1 節 您 必 須 選 擇 一 個 主 要 護 理 供 應 商 (PCP), 負 責 提 供 及 監 督 您 的 醫 療 護 理...40 第 2.2 節 不 需 經 PCP 事 先 核 可 即 可 接 受 的 醫 療 護 理 有 哪 些?...41 第 2.3 節 如 何 獲 得 專 科 醫 師 及 其 他 服 務 網 供 應 商 提 供 的 護 理 服 務...42 第 2.4 節 如 何 獲 得 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 護 理 服 務...42 第 3 節 需 要 急 診 或 急 救 護 理 時, 如 何 獲 得 給 付 服 務 第 3.1 節 在 發 生 緊 急 醫 療 狀 況 時 獲 得 護 理...42 第 3.2 節 在 您 有 急 救 護 理 需 求 時 獲 得 護 理...43 第 4 節 收 到 給 付 服 務 全 額 費 用 帳 單 時 該 如 何 處 理? 第 4.1 節 您 可 以 要 求 我 們 分 攤 給 付 服 務 的 費 用...44 第 4.2 節 如 果 是 我 們 的 計 劃 不 給 付 的 服 務, 您 必 須 全 額 付 費...44 第 5 節 您 接 受 臨 床 調 查 研 究 期 間 的 醫 療 服 務 給 付 方 式 為 何? 第 5.1 節 何 謂 臨 床 調 查 研 究?...44 第 5.2 節 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 期 間 由 誰 負 責 支 付 款 項?...45 第 6 節 在 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 接 受 給 付 護 理 的 規 定 第 6.1 節 何 謂 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構?...46 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 給 付 哪 些 由 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 所 提 供 的 護 理?...46 第 7 節 耐 用 性 醫 療 器 材 的 所 有 權 規 定 第 7.1 節 支 付 我 們 計 劃 訂 定 的 耐 用 性 醫 療 器 材 費 用 達 特 定 次 數 後, 是 否 即 可 擁 有 該 耐 用 性 醫 療 器 材?...47 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 37

56 38 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

57 第 1 節 以 計 劃 保 戶 身 份 獲 得 給 付 醫 療 護 理 須 知 本 章 說 明 使 用 計 劃 獲 得 醫 療 護 理 給 付 的 相 關 須 知 其 中 解 釋 詞 彙 定 義, 並 且 說 明 接 受 計 劃 給 付 醫 療 服 務 及 其 他 醫 療 護 理 時 需 遵 守 的 規 定 如 需 深 入 瞭 解 我 們 的 計 劃 承 保 哪 些 醫 療 護 理 項 目, 以 及 您 接 受 此 類 護 理 時 需 要 支 付 的 費 用, 請 參 閱 下 一 章, 即 第 4 章 ( 醫 療 福 利 表 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 的 福 利 表 第 1.1 節 何 謂 服 務 網 供 應 商 及 給 付 服 務? 以 下 提 供 部 分 定 義, 協 助 您 瞭 解 如 何 以 計 劃 保 戶 身 份 獲 得 給 付 護 理 與 服 務 : 供 應 商 係 指 持 有 州 政 府 核 發 的 執 照, 可 提 供 醫 療 服 務 及 護 理 的 醫 生 與 其 他 保 健 護 理 專 家 供 應 商 一 詞 亦 包 含 醫 院 及 其 他 醫 護 機 構 服 務 網 供 應 商 是 指 與 我 們 簽 有 合 約, 願 意 接 受 由 我 們 全 額 付 費 或 支 付 費 用 分 攤 金 額 的 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 醫 療 團 體 醫 院, 以 及 其 他 保 健 護 理 機 構 我 們 會 安 排 這 些 供 應 商 為 計 劃 保 戶 提 供 給 付 服 務 服 務 網 內 的 供 應 商 通 常 會 在 為 您 提 供 護 理 之 後 直 接 將 帳 單 寄 給 我 們 當 您 向 服 務 網 供 應 商 求 診 時, 通 常 只 需 支 付 該 項 服 務 的 分 攤 費 用 給 付 服 務 包 括 我 們 的 計 劃 所 給 付 之 所 有 醫 療 護 理 保 健 護 理 服 務 用 品 及 設 備 第 4 章 的 福 利 表 列 有 您 的 醫 療 護 理 給 付 服 務 第 1.2 節 計 劃 的 醫 療 護 理 給 付 基 本 規 定 屬 於 Medicare 健 康 計 劃 的 SCAN Plus 必 須 給 付 Original Medicare 給 付 的 所 有 服 務, 且 須 遵 守 Original Medicare 的 給 付 規 定 只 要 符 合 下 列 情 況,SCAN Plus 通 常 會 給 付 您 的 醫 療 護 理 : 您 所 接 受 的 護 理 列 於 計 劃 的 醫 療 福 利 表 中 ( 此 表 列 於 本 手 冊 第 4 章 ) 您 所 接 受 的 護 理 具 有 醫 療 必 要 性 醫 療 必 要 性 是 指 為 了 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 症 所 需, 提 供 符 合 公 認 醫 療 行 為 標 準 的 適 當 醫 療 服 務 用 品 或 藥 物 您 有 特 定 的 服 務 網 主 要 護 理 供 應 商 (PCP) 負 責 提 供 及 管 理 您 的 護 理 事 宜 成 為 我 們 的 計 劃 保 戶 後, 您 必 須 選 擇 一 個 服 務 網 PCP ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2.1 節 ) o 多 數 情 況 下, 您 必 須 事 先 經 服 務 網 PCP 核 可, 才 能 使 用 計 劃 服 務 網 中 的 其 他 供 應 商, 例 如 專 科 醫 師 醫 院 療 養 院 或 居 家 醫 護 機 構 這 種 情 況 即 稱 為 轉 診 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2.3 節 o 如 為 急 診 護 理 或 急 救 護 理, 則 不 需 PCP 轉 診 另 外 也 有 些 護 理 種 類 不 需 事 先 取 得 PCP 核 可 ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2.2 節 ) 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 39

58 您 必 須 接 受 由 服 務 網 供 應 商 提 供 的 護 理 ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 在 多 數 情 況 下, 我 們 不 給 付 由 服 務 網 外 供 應 商 ( 亦 即 不 屬 於 我 們 的 計 劃 服 務 網 之 供 應 商 ) 提 供 的 護 理 以 下 是 三 種 例 外 情 形 : o 計 劃 給 付 由 服 務 網 外 供 應 商 所 提 供 的 急 診 護 理 或 急 救 護 理 如 需 詳 細 資 訊, 以 及 瞭 解 何 謂 急 診 護 理 或 急 救 護 理, 請 參 閱 本 章 第 3 節 o 如 果 您 需 要 Medicare 規 定 計 劃 必 須 給 付 的 醫 療 護 理, 而 我 們 服 務 網 內 的 供 應 商 並 不 提 供 此 類 護 理, 您 可 以 接 受 由 服 務 網 外 供 應 商 所 提 供 的 護 理 您 必 須 在 就 診 前 取 得 授 權 您 的 PCP 可 以 協 助 您 取 得 授 權 在 此 情 況 下, 您 所 支 付 的 金 額 等 同 於 透 過 服 務 網 供 應 商 接 受 護 理 的 費 用 欲 知 如 何 取 得 接 受 服 務 網 外 醫 生 診 療 的 核 可, 請 參 閱 本 章 第 2.4 節 o 當 您 暫 時 離 開 計 劃 服 務 區, 接 受 經 Medicare 認 證 的 洗 腎 機 構 提 供 的 洗 腎 服 務 第 2 節 透 過 計 劃 的 服 務 網 供 應 商 獲 得 醫 療 護 理 第 2.1 節 您 必 須 選 擇 一 個 主 要 護 理 供 應 商 (PCP), 負 責 提 供 及 監 督 您 的 醫 療 護 理 何 謂 PCP 及 其 功 能? 您 的 PCP 是 符 合 州 政 府 規 定 且 經 過 訓 練, 可 給 予 您 基 本 醫 療 護 理 的 供 應 商 如 上 述 說 明, 您 將 從 您 的 PCP 獲 得 例 行 性 或 基 本 護 理 服 務 您 的 PCP 也 將 會 協 調 您 身 為 本 公 司 計 劃 保 戶 可 享 有 的 其 他 給 付 服 務 例 如, 若 要 由 專 科 醫 師 為 您 看 診, 您 通 常 需 先 取 得 PCP 的 核 可 ( 稱 為 取 得 轉 診 到 專 科 醫 師 的 轉 診 單 ) 您 的 PCP 會 提 供 大 多 數 護 理 服 務, 而 且 會 協 助 您 安 排 或 協 調 您 身 為 本 公 司 計 劃 保 戶 享 有 的 其 餘 給 付 服 務 包 括 : X 光 化 驗 治 療 專 科 醫 師 提 供 的 護 理 服 務 住 院 及 後 續 護 理 協 調 服 務 包 括 與 其 他 計 劃 供 應 商 洽 詢 您 的 護 理 事 宜 若 您 需 要 特 定 類 型 的 給 付 服 務 或 用 品, 您 必 須 事 先 取 得 PCP 的 核 可 ( 如 給 予 您 轉 診 單 以 到 專 科 醫 師 處 就 診 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 PCP 將 需 事 先 取 得 SCAN 的 授 權 ( 事 先 核 可 ) 由 於 您 的 PCP 會 提 供 並 協 調 您 的 醫 療 護 理 事 宜, 因 此 您 應 將 您 過 去 所 有 的 就 醫 記 錄 寄 到 您 的 PCP 的 辦 公 室 有 幾 種 類 型 的 供 應 商 可 擔 任 您 的 PCP, 包 括 : 家 庭 醫 學 科 醫 師 一 般 科 醫 師 及 內 科 醫 師 40 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

59 如 何 選 擇 PCP? 如 需 檢 閱 可 用 的 PCP 清 單, 請 參 閱 供 應 商 名 錄 或 造 訪 我 們 的 網 站 : 檢 閱 過 您 所 在 地 區 中 的 可 用 供 應 商 清 單 後, 請 致 電 保 戶 服 務 部 以 選 擇 PCP, 電 話 是 (TTY 用 戶 :711) 請 注 意 : 如 果 您 未 在 投 保 後 30 天 內 選 擇 PCP,SCAN 會 為 您 指 定 一 個 專 屬 PCP 您 與 PCP 之 間 的 關 係 非 常 重 要, 因 此, 我 們 強 烈 建 議 您 選 擇 住 家 附 近 的 PCP 若 選 擇 鄰 近 的 PCP, 不 僅 方 便 您 接 受 醫 療 護 理, 而 且 彼 此 之 間 更 容 易 培 養 信 賴 及 開 放 的 關 係 請 務 必 在 投 保 後 120 天 內 請 您 的 新 PCP 安 排 初 次 健 康 評 估 門 診 這 樣 可 以 讓 PCP 瞭 解 為 您 提 供 治 療 的 基 本 資 訊 每 一 名 計 劃 PCP 都 有 特 定 的 計 劃 專 科 醫 師 名 錄 以 供 轉 診 使 用 這 表 示 您 選 擇 的 PCP 可 能 決 定 了 您 可 前 往 就 診 的 專 科 醫 師 更 換 PCP 您 隨 時 可 因 任 何 理 由 更 換 PCP 同 時, 如 果 您 的 PCP 退 出 我 們 的 計 劃 服 務 網, 您 也 必 須 尋 找 新 的 PCP 如 欲 更 換 簽 約 醫 療 團 體 或 IPA 內 的 PCP, 此 項 變 更 將 於 下 一 月 份 的 第 一 天 生 效 若 您 希 望 將 PCP 更 換 為 隸 屬 於 不 同 的 簽 約 合 作 醫 療 團 體 或 IPA 內 的 醫 師, 請 在 當 月 的 20 日 之 前 提 出 申 請 此 項 變 更 將 在 下 一 個 月 的 首 日 生 效 若 要 更 換 PCP, 請 致 電 與 保 戶 服 務 部 連 絡, 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 TTY 用 戶 : 請 洽 711 來 電 時, 請 務 必 告 訴 保 戶 服 務 部 您 目 前 是 否 正 在 接 受 專 科 醫 師 的 診 療, 或 是 正 接 受 需 PCP 核 可 的 其 他 給 付 服 務, 例 如 居 家 保 健 服 務 及 耐 用 性 醫 療 器 材 保 戶 服 務 部 會 協 助 確 保 您 在 更 換 PCP 後, 仍 能 繼 續 獲 得 專 科 醫 師 護 理 及 其 他 服 務 保 戶 服 務 部 也 會 確 認 您 欲 更 換 的 PCP 是 否 接 受 新 病 患 保 戶 服 務 部 會 告 知 您 更 換 新 PCP 的 生 效 日 期, 也 會 寄 給 您 新 的 保 戶 卡, 卡 片 上 註 明 新 PCP 的 姓 名 與 電 話 有 時 候 您 目 前 使 用 中 的 服 務 網 供 應 商 可 能 會 退 出 計 劃 若 發 生 這 種 情 況, 您 將 必 須 更 換 至 另 一 名 參 與 本 公 司 計 劃 的 供 應 商 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部, 請 他 們 協 助 您 尋 找 及 選 擇 其 他 供 應 商, 或 者, 我 們 會 為 您 選 擇 簽 約 醫 療 團 體 或 IPA 內 的 另 一 個 PCP 如 果 您 對 於 我 們 為 您 選 擇 的 PCP 感 到 不 滿, 歡 迎 隨 時 來 電 要 求 更 換 PCP 第 2.2 節 不 需 經 PCP 事 先 核 可 即 可 接 受 的 醫 療 護 理 有 哪 些? 您 不 需 經 PCP 事 先 核 可, 即 可 接 受 下 列 服 務 例 行 性 女 性 保 健 護 理 ( 包 括 乳 房 檢 查 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 ) 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 骨 盆 檢 查, 只 要 是 接 受 服 務 網 內 供 應 商 提 供 的 服 務 即 可 流 感 疫 苗 注 射 及 肺 炎 疫 苗 接 種, 只 要 是 接 受 服 務 網 供 應 商 提 供 的 服 務 即 可 服 務 網 或 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 急 診 服 務 服 務 網 供 應 商 提 供 的 急 救 護 理, 或 者 因 暫 時 離 開 計 劃 的 服 務 區 而 無 法 前 往 服 務 網 供 應 商 或 無 法 取 得 其 服 務 時, 由 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 急 救 護 理 當 您 暫 時 離 開 計 劃 服 務 區, 接 受 經 Medicare 認 證 的 洗 腎 機 構 提 供 的 洗 腎 服 務 ( 可 能 的 話, 請 在 您 離 開 服 務 區 前 通 知 保 戶 服 務 部, 以 便 我 們 為 您 安 排 服 務 區 外 的 洗 腎 事 宜 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 41

60 第 2.3 節 如 何 獲 得 專 科 醫 師 及 其 他 服 務 網 供 應 商 提 供 的 護 理 服 務 專 科 醫 師 是 指 針 對 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 保 健 護 理 服 務 的 醫 生 專 科 醫 師 分 為 許 多 種 類, 以 下 舉 例 說 明 : 腫 瘤 科 醫 師, 專 長 是 護 理 癌 症 病 患 心 臟 科 醫 師, 專 長 是 護 理 心 臟 病 病 患 骨 科 醫 師, 專 長 是 護 理 病 患 的 特 定 骨 骼 關 節 或 肌 肉 問 題 針 對 某 些 類 型 的 轉 診, 您 的 PCP 可 能 需 要 事 先 取 得 SCAN 的 核 可 ( 稱 為 事 先 授 權 ) 前 往 計 劃 專 科 醫 師 或 其 他 特 定 供 應 商 處 就 診 前, 請 務 必 取 得 PCP 提 供 的 轉 診 單 ( 事 先 核 可 ) 此 規 定 有 少 數 例 外, 請 參 閱 前 述 第 2.2 節 如 果 您 未 在 接 受 專 科 醫 師 服 務 前 取 得 轉 診 單 ( 事 先 核 可 ), 您 可 能 必 須 自 費 看 診 如 果 專 科 醫 師 希 望 您 回 診, 請 先 確 認 您 初 次 就 診 時 由 PCP 提 供 的 轉 診 單 ( 事 先 核 可 ) 亦 給 付 在 同 一 位 專 科 醫 師 處 多 次 複 診 如 您 想 請 特 定 專 科 醫 師 看 診, 請 先 確 認 您 的 PCP 是 否 可 以 將 病 患 轉 診 給 這 些 專 科 醫 師 每 一 名 計 劃 PCP 都 有 特 定 的 計 劃 專 科 醫 師 名 錄 以 供 轉 診 使 用 這 表 示 您 選 擇 的 PCP 可 能 決 定 了 您 可 前 往 就 診 的 專 科 醫 師 如 果 您 想 到 特 定 醫 院 看 診, 必 須 先 確 認 您 的 PCP 是 否 採 用 這 些 醫 院 專 科 醫 師 或 其 他 服 務 網 供 應 商 退 出 我 們 計 劃 時 該 怎 麼 辦? 有 時 候, 您 求 診 中 的 專 科 醫 師 診 所 醫 院 或 其 他 服 務 網 供 應 商 可 能 會 退 出 計 劃 若 發 生 這 種 情 況, 您 將 必 須 更 換 為 另 一 名 參 與 SCAN 服 務 網 的 供 應 商 您 的 醫 療 團 體 或 IPA 會 通 知 您 此 項 服 務 網 變 動, 並 且 會 提 供 替 代 供 應 商 如 果 您 的 供 應 商 在 為 您 提 供 護 理 服 務 中 途 退 出 計 劃, 您 的 PCP 將 會 協 助 您 轉 診 第 2.4 節 如 何 獲 得 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 護 理 服 務 SCAN Health Plan 不 給 付 服 務 網 外 的 服 務 第 3 節 需 要 急 診 或 急 救 護 理 時, 如 何 獲 得 給 付 服 務 第 3.1 節 在 發 生 緊 急 醫 療 狀 況 時 獲 得 護 理 何 謂 緊 急 醫 療 狀 況 及 其 處 理 方 式? 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 當 您 或 是 具 有 一 般 健 康 和 醫 療 常 識 的 謹 慎 非 醫 療 專 業 人 士 認 為 您 的 症 狀 必 須 立 即 就 醫, 否 則 可 能 喪 命 失 去 肢 體 或 肢 體 功 能 的 情 況 所 謂 症 狀 可 以 是 疾 病 外 傷 劇 烈 疼 痛 或 快 速 惡 化 的 病 症 若 您 有 緊 急 醫 療 狀 況 : 42 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

61 請 儘 速 就 醫 撥 911 求 救 或 前 往 就 近 的 急 診 室 或 醫 院 如 有 必 要, 請 撥 電 話 叫 救 護 車 您 不 需 要 經 PCP 事 先 核 可 或 轉 診 請 盡 快 確 認 我 們 的 計 劃 已 接 獲 您 的 急 診 需 求 通 知 我 們 需 要 追 蹤 您 的 急 診 護 理 您 或 其 他 人 應 在 48 小 時 內, 就 您 的 緊 急 狀 況 致 電 告 知 我 們 請 撥 打 保 戶 卡 背 面 的 電 話 與 我 們 計 劃 的 保 戶 服 務 部 連 絡 您 也 應 請 他 人 儘 速 撥 打 列 在 保 戶 卡 上 的 電 話 號 碼, 以 通 知 您 的 PCP 若 您 發 生 緊 急 醫 療 狀 況, 您 享 有 哪 些 給 付 服 務? 只 要 您 有 需 要, 不 論 在 美 國 或 其 屬 地 的 任 何 地 點, 您 都 可 以 獲 得 給 付 的 急 診 護 理 如 以 其 他 任 何 方 式 前 往 急 診 室 可 能 會 有 危 及 健 康 之 憂, 我 們 的 計 劃 亦 給 付 救 護 車 服 務 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 的 醫 療 福 利 表 如 果 您 需 要 急 診, 我 們 會 與 提 供 急 診 護 理 的 醫 生 討 論, 協 助 安 排 及 後 續 追 蹤 您 的 護 理 提 供 急 診 護 理 的 醫 生 將 判 斷 您 的 情 況 是 否 穩 定, 以 及 緊 急 醫 療 狀 況 結 束 的 時 機 急 診 結 束 後, 您 將 有 資 格 接 受 後 續 追 蹤 護 理, 以 確 保 您 的 狀 況 能 保 持 穩 定 您 的 後 續 追 蹤 護 理 將 由 我 們 的 計 劃 給 付 如 果 您 在 服 務 網 外 接 受 急 診 護 理, 則 一 旦 您 的 病 情 及 環 境 許 可, 我 們 將 儘 速 安 排 服 務 網 內 的 供 應 商 接 手, 為 您 提 供 護 理 如 果 不 是 緊 急 醫 療 狀 況 會 如 何? 有 時 候 判 斷 您 是 否 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況 可 能 不 太 容 易 例 如, 您 可 能 覺 得 自 己 的 健 康 正 遭 受 重 大 危 害, 因 而 前 往 醫 院 接 受 急 診 護 理, 最 後 醫 生 可 能 說 那 並 不 是 緊 急 醫 療 狀 況 如 果 事 實 證 明 並 非 急 診, 只 要 您 合 理 認 定 您 的 健 康 遭 受 重 大 危 害, 我 們 就 會 給 付 您 的 護 理 不 過, 在 醫 生 判 定 並 非 急 診 後, 您 必 須 透 過 下 列 其 中 一 種 方 式 接 受 額 外 護 理, 我 們 才 會 給 付 額 外 護 理 的 部 份 : 您 前 往 服 務 網 供 應 商 處 接 受 額 外 護 理 或 您 所 接 受 之 額 外 護 理 屬 於 急 救 護 理, 且 您 遵 守 接 受 此 急 救 護 理 的 規 定 ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 下 方 的 第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在 您 有 急 救 護 理 需 求 時 獲 得 護 理 何 謂 急 救 護 理? 急 救 護 理 是 指 發 生 需 立 即 接 受 治 療 的 非 緊 急 之 意 外 疾 病 外 傷 或 病 情 急 救 護 理 可 由 服 務 網 供 應 商 提 供, 暫 時 無 法 前 往 服 務 網 供 應 商 處 或 無 法 取 得 其 服 務 時, 亦 可 由 服 務 網 外 供 應 商 提 供 意 外 發 病 可 能 包 括 像 是 舊 疾 突 然 復 發 等 狀 況 當 您 需 要 急 救 護 理 時, 如 果 您 在 計 劃 的 服 務 區 內, 會 怎 麼 樣? 在 大 多 數 情 況 下, 如 果 您 在 計 劃 的 服 務 區 內, 這 項 護 理 必 須 由 服 務 網 供 應 商 提 供, 而 且 您 必 須 遵 守 本 章 前 述 的 其 他 規 定, 我 們 才 會 給 付 急 救 護 理 但 若 為 特 殊 情 況, 使 得 您 無 法 前 往 服 務 網 供 應 商 處 或 暫 時 無 法 取 得 服 務, 我 們 將 會 給 付 由 服 務 網 外 供 應 商 為 您 提 供 的 急 救 護 理 如 需 瞭 解 如 何 獲 得 服 務 網 內 急 救 服 務, 請 撥 保 戶 卡 上 的 電 話 號 碼 連 絡 您 的 PCP 如 需 其 他 協 助, 請 撥 打 保 戶 卡 背 面 的 電 話 與 我 們 計 劃 的 保 戶 服 務 部 連 絡 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 43

62 當 您 需 要 急 救 護 理 時, 如 果 您 在 計 劃 的 服 務 區 外, 會 怎 麼 樣? 當 您 身 在 服 務 區 外 且 無 法 接 受 服 務 供 應 商 的 護 理 時, 我 們 的 計 劃 會 給 付 任 何 供 應 商 為 您 提 供 的 急 救 護 理 我 們 的 計 劃 不 給 付 在 非 美 國 地 區 接 受 的 急 救 護 理 或 任 何 其 他 護 理 第 4 節 收 到 給 付 服 務 全 額 費 用 帳 單 時 該 如 何 處 理? 第 4.1 節 您 可 以 要 求 我 們 分 攤 給 付 服 務 的 費 用 如 果 您 支 付 的 金 額 超 出 您 的 給 付 服 務 分 攤 費 用, 或 者 您 收 到 全 額 的 給 付 服 務 費 用 帳 單, 請 參 閱 第 7 章 ( 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 ), 以 瞭 解 處 理 方 式 相 關 資 訊 第 4.2 節 如 果 是 我 們 的 計 劃 不 給 付 的 服 務, 您 必 須 全 額 付 費 凡 是 具 有 醫 療 必 要 性 列 在 計 劃 醫 療 福 利 表 ( 福 利 表 請 見 本 手 冊 第 4 章 ) 內 且 與 計 劃 規 定 一 致 的 所 有 醫 療 服 務,SCAN Plus 均 會 給 付 不 在 計 劃 承 保 範 圍 內 或 在 未 獲 授 權 的 服 務 網 外 地 區 取 得 服 務, 您 就 必 須 針 對 計 劃 不 給 付 的 服 務 自 行 全 額 付 費 如 果 您 正 考 慮 接 受 任 何 醫 療 服 務 或 護 理, 而 想 瞭 解 我 們 是 否 會 支 付 費 用, 您 有 權 利 在 接 受 服 務 或 護 理 前 詢 問 我 們 是 否 給 付 該 項 目 如 果 我 們 的 回 答 是 不 給 付, 您 有 權 針 對 我 們 不 給 付 該 護 理 項 目 的 判 定 提 出 上 訴 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 提 供 詳 細 資 訊, 讓 您 瞭 解 如 欲 提 出 給 付 判 定 要 求 或 針 對 我 們 所 作 出 之 判 定 提 出 上 訴 時 該 如 何 處 理 如 需 有 關 處 理 方 式 的 詳 細 資 訊, 您 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 若 接 受 有 福 利 限 制 的 給 付 服 務, 則 在 您 用 盡 該 類 給 付 服 務 的 福 利 後, 您 須 負 擔 所 有 服 務 的 全 額 費 用 達 到 給 付 福 利 限 制 後, 就 不 會 將 您 支 付 的 額 外 費 用 計 入 自 付 費 用 上 限 如 欲 得 知 您 的 福 利 限 制 使 用 量, 您 可 致 電 保 戶 服 務 部 第 5 節 您 接 受 臨 床 調 查 研 究 期 間 的 醫 療 服 務 給 付 方 式 為 何? 第 5.1 節 何 謂 臨 床 調 查 研 究? 臨 床 調 查 研 究 ( 亦 稱 為 臨 床 試 驗 ) 是 醫 生 和 科 學 家 測 試 新 型 醫 療 護 理 方 式 ( 如 癌 症 新 藥 的 藥 效 ) 的 一 種 方 法 他 們 會 徵 求 自 願 者 協 助 進 行 研 究, 以 測 試 新 的 醫 療 護 理 程 序 或 藥 物 此 類 研 究 是 研 究 程 序 的 最 終 階 段 之 一, 有 助 醫 生 及 科 學 家 們 確 定 新 療 法 的 效 用 及 安 全 性 並 非 所 有 臨 床 調 查 研 究 都 對 我 們 計 劃 的 保 戶 開 放 Medicare 必 須 先 核 可 該 調 查 研 究 如 果 您 參 與 未 經 Medicare 核 可 的 研 究, 參 與 研 究 期 間 的 所 有 費 用 皆 由 您 自 付 研 究 經 Medicare 核 可 後, 就 會 有 研 究 相 關 人 員 與 您 連 絡, 除 了 向 您 說 明 該 項 研 究 的 相 關 事 宜 外, 同 時 亦 確 認 您 是 否 符 合 研 究 主 事 科 學 家 所 設 定 的 條 件 只 要 您 符 合 該 項 研 究 的 條 件, 且 完 全 瞭 解 並 接 受 參 與 研 究 之 後 的 相 關 事 宜, 您 就 可 以 參 與 該 研 究 44 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

63 如 果 您 參 與 經 Medicare 核 可 的 研 究,Original Medicare 會 給 付 您 參 與 研 究 期 間 獲 得 的 大 多 數 給 付 服 務 當 您 接 受 臨 床 調 查 研 究 時, 您 可 以 繼 續 投 保 我 們 的 計 劃, 並 且 透 過 我 們 的 計 劃 持 續 獲 得 其 他 部 份 ( 與 研 究 無 關 ) 的 護 理 如 果 要 參 與 經 Medicare 核 可 的 臨 床 調 查 研 究, 您 不 需 要 徵 求 我 們 或 您 的 PCP 同 意 在 臨 床 調 查 研 究 當 中 為 您 提 供 護 理 服 務 的 供 應 商, 可 以 不 屬 於 我 們 的 計 劃 服 務 網 您 不 需 要 經 我 們 的 計 劃 許 可 就 能 參 與 臨 床 調 查 研 究, 但 仍 需 在 參 與 臨 床 調 查 研 究 之 前 告 知 我 們 理 由 如 下 : 1. 我 們 可 以 告 訴 您 該 項 臨 床 調 查 研 究 是 否 經 Medicare 核 可 2. 我 們 可 以 告 訴 您 您 將 透 過 該 臨 床 調 查 研 究 供 應 商 ( 而 非 我 們 的 計 劃 ) 獲 得 哪 些 服 務 如 果 您 打 算 參 與 臨 床 調 查 研 究, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 5.2 節 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 期 間 由 誰 負 責 支 付 款 項? 在 您 加 入 經 Medicare 核 可 的 臨 床 調 查 研 究 後, 您 在 調 查 研 究 當 中 所 接 受 的 例 行 性 項 目 及 服 務 將 可 獲 得 給 付, 包 括 : 即 使 您 未 參 與 研 究,Medicare 仍 會 支 付 的 住 院 食 宿 費 屬 於 調 查 研 究 範 圍 內 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序 新 護 理 方 法 所 引 發 之 副 作 用 和 併 發 症 的 治 療 Original Medicare 會 給 付 您 在 調 查 研 究 當 中 所 接 受 的 大 多 數 給 付 服 務 費 用 Medicare 支 付 了 其 應 付 的 服 務 費 用 之 後, 本 計 劃 也 會 支 付 部 份 費 用 我 們 會 支 付 Original Medicare 的 分 攤 費 用 及 您 身 為 計 劃 保 戶 應 付 的 分 攤 費 用 之 間 的 差 額 也 就 是 說 您 參 與 研 究 時 支 付 的 醫 療 服 務 費 用 金 額, 與 您 接 受 我 們 計 劃 提 供 之 相 同 醫 療 服 務 時 所 支 付 的 費 用 金 額 無 異 分 攤 費 用 的 計 算 方 式 舉 例 說 明 如 下 : 假 設 您 參 與 研 究 時 接 受 的 化 驗 檢 查 要 價 $100 元 再 者, 假 設 Original Medicare 規 定 您 需 分 攤 的 化 驗 費 用 為 $20 元, 但 我 們 計 劃 的 福 利 規 定 您 只 需 支 付 $10 元 在 此 情 況 下, 除 了 Original Medicare 會 代 您 支 付 $80 元 的 化 驗 費 用 外, 我 們 會 再 多 支 付 $10 元 這 表 示 您 只 需 支 付 $10 元, 此 金 額 與 我 們 計 劃 福 利 所 訂 定 的 金 額 相 同 若 要 讓 我 們 支 付 應 付 的 分 攤 費 用, 您 必 須 提 出 付 款 申 請 提 出 申 請 時 需 檢 附 您 的 Medicare 摘 要 通 知 或 其 他 說 明 您 參 與 研 究 時 接 受 的 醫 療 服 務 項 目 及 積 欠 款 項 的 書 面 文 件 如 需 有 關 提 出 付 款 申 請 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 第 7 章 當 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 時,Medicare 和 本 計 劃 均 不 支 付 下 列 任 何 項 目 的 費 用 : 通 常, 除 非 研 究 中 所 測 試 的 新 項 目 或 服 務 屬 於 在 您 未 參 與 研 究 的 情 況 下 也 應 由 Medicare 支 付 的 費 用, 否 則 Medicare 不 會 支 付 此 類 費 用 研 究 免 費 提 供 給 您 或 任 何 參 與 者 的 項 目 和 服 務 純 粹 為 了 收 集 資 料, 而 未 實 際 用 於 醫 療 護 理 的 項 目 或 服 務 例 如, 若 您 的 病 症 通 常 只 需 要 做 一 次 CT 掃 描, 則 Medicare 不 會 支 付 因 研 究 所 需 而 每 月 進 行 一 次 的 CT 掃 描 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 45

64 您 想 瞭 解 詳 細 資 訊 嗎? 只 要 參 閱 Medicare 網 站 ( 上 的 Medicare and Clinical Research Studies (Medicare 與 臨 床 調 查 研 究 ), 即 可 深 入 瞭 解 加 入 臨 床 調 查 研 究 的 詳 細 資 訊 您 也 可 以 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 6 節 在 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 接 受 給 付 護 理 的 規 定 第 6.1 節 何 謂 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構? 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 專 門 提 供 原 本 應 在 醫 院 或 療 養 院 中 接 受 的 護 理 服 務 如 果 在 醫 院 或 療 養 院 中 接 受 護 理 會 違 反 保 戶 的 宗 教 信 仰, 我 們 將 改 為 給 付 在 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 進 行 的 護 理 您 可 以 選 擇 隨 時 因 任 何 理 由 接 受 醫 療 護 理 這 項 福 利 僅 適 用 於 Part A 住 院 服 務 ( 非 醫 療 保 健 護 理 服 務 ) Medicare 僅 支 付 由 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 提 供 的 非 醫 療 保 健 護 理 服 務 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 給 付 哪 些 由 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 所 提 供 的 護 理? 若 要 接 受 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 所 提 供 的 護 理, 您 必 須 簽 署 一 份 法 律 文 件, 表 明 您 堅 決 反 對 接 受 非 特 例 (non-excepted) 醫 療 非 特 例 醫 療 是 指 任 何 出 於 自 願 且 非 任 何 聯 邦 政 府 州 政 府 及 當 地 法 律 規 定 的 醫 療 護 理 或 治 療 特 例 醫 療 係 指 非 出 於 自 願 或 聯 邦 政 府 州 政 府 或 當 地 法 律 規 定 的 醫 療 護 理 或 治 療 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 為 您 提 供 的 護 理 必 須 符 合 下 列 條 件, 我 們 的 計 劃 才 會 給 付 : 提 供 護 理 的 機 構 必 須 經 Medicare 認 證 我 們 的 計 劃 所 給 付 的 服 務 僅 限 於 非 宗 教 性 的 護 理 項 目 如 果 您 接 受 由 此 類 機 構 在 您 家 中 為 您 提 供 服 務, 則 您 的 狀 況 本 身 必 須 符 合 宗 教 性 非 醫 療 性 質 保 健 護 理 機 構 以 外 的 居 家 保 健 機 構 所 提 供 之 服 務 給 付 條 件, 我 們 才 會 給 付 這 些 服 務 如 果 您 接 受 此 類 機 構 在 機 構 內 提 供 的 服 務, 則 須 符 合 下 列 條 件 : o 您 的 醫 療 狀 況 必 須 允 許 您 接 受 住 院 醫 療 護 理 或 療 養 院 護 理 所 提 供 的 給 付 服 務, o 且 您 必 須 事 先 取 得 我 們 的 計 劃 核 可, 才 能 在 該 機 構 入 院, 否 則 您 住 院 期 間 的 費 用 不 在 給 付 範 圍 內 Medicare 給 付 的 住 院 護 理 須 遵 守 Medicare 限 制 請 參 閱 第 4 章 的 福 利 表 46 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

65 第 7 節 耐 用 性 醫 療 器 材 的 所 有 權 規 定 第 7.1 節 支 付 我 們 計 劃 訂 定 的 耐 用 性 醫 療 器 材 費 用 達 特 定 次 數 後, 是 否 即 可 擁 有 該 耐 用 性 醫 療 器 材? 耐 用 性 醫 療 器 材 是 指 由 供 應 商 開 立 的 居 家 使 用 器 材, 包 括 供 氧 設 備 和 用 具 輪 椅 助 行 器 和 醫 院 病 床 等 項 目 義 肢 之 類 的 特 定 物 品 永 遠 歸 保 戶 所 有 本 節 說 明 的 是 只 限 租 借 的 其 他 耐 用 性 醫 療 器 材 Original Medicare 保 戶 若 租 借 某 些 特 定 類 型 的 耐 用 性 醫 療 器 材, 在 連 續 支 付 13 個 月 該 項 目 的 共 付 額 後, 即 可 擁 有 該 器 材 但 SCAN Plus 保 戶 不 論 支 付 多 久 的 共 付 額, 該 租 借 的 耐 用 性 醫 療 器 材 通 常 也 不 會 歸 保 戶 所 有 在 有 限 情 況 下, 視 DME 類 型 而 定, 我 們 會 轉 讓 耐 用 性 醫 療 器 材 的 所 有 權 欲 知 您 需 符 合 的 規 定 及 應 檢 附 哪 些 書 面 文 件, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 洽 詢 如 果 轉 投 保 Original Medicare, 會 怎 麼 認 定 已 支 付 的 耐 用 性 醫 療 器 材 費 用? 在 投 保 我 們 的 計 劃 後 轉 投 保 Original Medicare: 如 果 您 在 投 保 我 們 的 計 劃 期 間 尚 未 取 得 耐 用 性 醫 療 器 材 的 所 有 權, 您 在 轉 投 保 Original Medicare 後 需 重 新 連 續 支 付 13 次 該 器 材 項 目 的 費 用, 該 項 目 的 所 有 權 才 會 歸 您 所 有 您 投 保 我 們 計 劃 期 間 支 付 的 費 用 不 計 入 此 連 續 13 次 付 款 如 果 您 在 投 保 本 計 劃 前, 有 支 付 投 保 Original Medicare 的 耐 用 性 醫 療 器 材 費 用, 這 些 既 有 的 Original Medicare 付 款 不 得 計 入 此 連 續 13 次 付 款 您 轉 投 保 Original Medicare 後 必 須 連 續 支 付 13 次 該 器 材 項 目 費 用, 才 能 取 得 器 材 的 所 有 權 即 使 是 復 保 Original Medicare 也 必 須 遵 守 上 述 規 定 第 3 章 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 47

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67 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 第 1 節 瞭 解 您 的 給 付 服 務 自 付 費 用 第 1.1 節 您 需 支 付 的 給 付 服 務 自 付 費 用 種 類...51 第 1.2 節 您 需 支 付 多 少 年 度 計 劃 扣 除 額?...51 第 1.3 節 Medicare Part A 及 Part B 給 付 醫 療 服 務 的 付 費 金 額 上 限 是 多 少?...52 第 1.4 節 本 公 司 計 劃 禁 止 供 應 商 要 求 您 負 擔 差 額...52 第 2 節 運 用 本 醫 療 福 利 表 找 出 您 的 給 付 項 目 及 應 負 金 額 第 2.1 節 計 劃 保 戶 的 醫 療 福 利 與 應 付 費 用...53 第 3 節 計 劃 不 給 付 哪 些 福 利? 第 3.1 節 我 們 不 予 給 付 的 福 利 ( 排 除 項 目 )...81 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 49

68 50 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

69 第 1 節 瞭 解 您 的 給 付 服 務 自 付 費 用 本 章 旨 在 說 明 您 的 醫 療 福 利 給 付 服 務 及 自 付 費 用 其 中 包 含 一 份 醫 療 福 利 表, 表 中 列 出 給 付 服 務 項 目, 並 且 說 明 您 成 為 SCAN Plus 保 戶 後 應 支 付 的 各 項 給 付 服 務 費 用 本 章 隨 後 將 針 對 不 給 付 的 醫 療 服 務 提 供 相 關 資 訊, 同 時 說 明 特 定 服 務 的 限 制 ( 如 需 有 關 限 制 條 件 及 排 除 項 目 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 3 節 中 的 附 錄 ) 第 1.1 節 您 需 支 付 的 給 付 服 務 自 付 費 用 種 類 欲 瞭 解 本 章 提 供 的 款 項 資 訊, 您 必 須 知 道 您 可 能 需 要 支 付 哪 些 類 型 的 給 付 服 務 自 付 費 用 扣 除 額 是 在 我 們 的 計 劃 開 始 分 攤 費 用 之 前 您 必 須 支 付 的 醫 療 服 務 費 用 ( 第 1.2 節 會 詳 細 說 明 年 度 計 劃 扣 除 額 ) 共 付 額 係 指 您 每 次 接 受 特 定 醫 療 服 務 時 支 付 的 一 筆 固 定 金 額 只 要 您 接 受 醫 療 服 務 時, 就 需 支 付 共 付 額 ( 第 2 節 中 的 醫 療 福 利 表 有 更 多 關 於 共 付 額 的 詳 細 說 明 ) 共 同 保 險 額 係 指 您 接 受 特 定 醫 療 服 務 時 所 需 支 付 的 費 用 比 例 只 要 您 接 受 醫 療 服 務 時, 就 需 支 付 共 同 保 險 額 ( 第 2 節 中 的 醫 療 福 利 表 有 更 多 關 於 共 同 保 險 額 的 詳 細 說 明 ) 有 些 人 符 合 州 Medicaid 計 劃 的 申 請 資 格, 以 便 獲 得 Medicare 自 付 費 用 補 助 ( 這 些 Medicare 費 用 節 約 計 劃 (Medicare Savings Program) 包 含 合 格 Medicare 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary,QMB) 特 殊 低 收 入 Medicare 受 益 人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary,SLMB) 符 合 條 件 之 個 人 (Qualifying Individual,QI) 和 合 格 身 心 障 礙 工 作 者 (Qualified Disabled & Working Individuals,QDWI) 計 劃 ) 如 果 您 投 保 了 其 中 一 項 計 劃, 您 仍 然 可 能 須 支 付 服 務 共 付 額 ( 取 決 於 您 所 在 州 別 的 規 定 ) 第 1.2 節 您 需 支 付 多 少 年 度 計 劃 扣 除 額? 您 的 2013 年 年 度 計 劃 扣 除 額 為 $147 元 此 金 額 在 2014 年 可 能 會 有 所 調 整 在 我 們 開 始 支 付 您 的 給 付 醫 療 服 務 分 攤 費 用 之 前, 您 必 須 自 付 年 度 計 劃 扣 除 額 付 清 扣 除 額 之 前, 您 必 須 全 額 支 付 給 付 服 務 的 費 用 付 清 扣 除 額 之 後, 在 該 曆 年 內 的 其 餘 時 間, 我 們 會 開 始 支 付 給 付 醫 療 服 務 分 攤 費 用, 您 則 需 支 付 您 應 付 的 分 攤 費 用 ( 共 付 額 或 共 同 保 險 額 ) 某 些 服 務 不 適 用 扣 除 額 也 就 是 說, 即 使 您 尚 未 付 清 年 度 扣 除 額, 我 們 仍 會 支 付 這 些 服 務 的 分 攤 費 用 下 列 服 務 不 適 用 扣 除 額 : 住 院 服 務 療 養 護 理 服 務 急 診 護 理 急 救 護 理 預 防 性 服 務 每 年 身 體 健 康 檢 查 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 51

70 例 行 性 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 / 針 灸 服 務 例 行 性 足 療 服 務 例 行 性 眼 科 服 務 例 行 性 接 送 服 務 送 餐 到 府 服 務 個 人 緊 急 救 援 系 統 (PERS) 健 康 俱 樂 部 會 員 資 格 例 行 性 牙 科 服 務 例 行 性 聽 力 服 務 第 1.3 節 Medicare Part A 及 Part B 給 付 醫 療 服 務 的 付 費 金 額 上 限 是 多 少? 因 為 您 已 經 投 保 Medicare Advantage 計 劃, 您 每 年 針 對 Medicare Part A 與 Part B 服 務 網 內 給 付 醫 療 服 務 所 需 支 付 的 自 付 費 用 就 有 一 定 限 額 ( 請 參 閱 下 列 第 2 節 中 的 醫 療 福 利 表 ) 此 限 額 即 稱 作 醫 療 服 務 自 付 費 用 上 限 SCAN Plus 保 戶 在 2014 年 所 需 支 付 的 Part A 與 Part B 服 務 網 內 給 付 服 務 自 付 費 用 上 限 為 $6,700 元 您 支 付 的 服 務 網 內 給 付 服 務 扣 除 額 共 付 額 和 共 同 保 險 額 會 計 入 此 自 付 費 用 上 限 ( 您 所 支 付 的 計 劃 保 費 和 Part D 處 方 藥 費 用 不 併 入 自 付 費 用 上 限 此 外, 您 所 支 付 的 某 些 服 務 費 用 亦 不 併 入 自 付 費 用 上 限 這 些 服 務 在 醫 療 福 利 表 中 以 星 號 標 示 ) 若 達 到 $6,700 元 的 自 付 費 用 上 限, 該 年 度 您 就 不 需 再 支 付 任 何 Medicare Part A 與 Part B 服 務 網 內 給 付 服 務 的 自 付 費 用 但 是, 您 仍 須 繼 續 支 付 計 劃 保 費 和 Medicare Part B 保 費 ( 除 非 Medicaid 或 其 他 第 三 方 代 您 支 付 Part B 保 費 ) 第 1.4 節 本 公 司 計 劃 禁 止 供 應 商 要 求 您 負 擔 差 額 我 們 對 SCAN Plus 保 戶 提 供 一 項 很 重 要 的 保 護 措 施, 一 旦 您 支 付 的 醫 療 費 用 達 到 扣 除 額, 之 後 您 接 受 本 公 司 計 劃 的 給 付 服 務 時, 只 需 支 付 計 劃 訂 定 的 分 攤 費 用 即 可 我 們 禁 止 供 應 商 加 收 額 外 費 用, 也 就 是 差 額 負 擔 即 使 我 們 支 付 的 費 用 低 於 供 應 商 原 定 的 服 務 費 用, 或 是 因 有 糾 紛 且 我 們 拒 付 供 應 商 某 些 費 用, 這 項 保 護 措 施 ( 亦 即 您 只 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 ) 也 同 樣 適 用 此 保 護 措 施 的 運 作 方 式 如 下 如 果 您 要 分 攤 的 費 用 是 共 付 額 ( 固 定 金 額, 如 $15.00 元 ), 您 接 受 服 務 網 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務 時 只 需 支 付 該 筆 金 額 如 果 您 要 分 攤 的 費 用 是 共 同 保 險 額 ( 費 用 總 額 的 特 定 比 例 ), 則 您 支 付 的 費 用 不 會 超 過 該 比 例 但 實 際 費 用 會 依 供 應 商 類 型 而 異 : 52 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

71 o 如 果 您 接 受 服 務 網 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務, 您 需 支 付 的 費 用 為 計 劃 的 報 銷 費 用 ( 視 供 應 商 與 計 劃 間 簽 訂 的 合 約 而 定 ) 乘 上 共 同 保 險 額 比 例 o 如 果 您 接 受 參 與 Medicare 之 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務, 您 需 支 付 的 費 用 為 Medicare 訂 定 的 參 與 供 應 商 支 付 額 乘 上 共 同 保 險 額 比 例 ( 請 記 住, 計 劃 只 有 在 轉 診 等 特 定 情 況 下 才 會 給 付 服 務 網 外 供 應 商 的 服 務 費 用 ) o 如 果 您 接 受 非 參 與 Medicare 之 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務, 您 需 支 付 的 費 用 為 共 同 保 險 額 百 分 比 乘 上 Medicare 訂 定 的 非 參 與 供 應 商 支 付 額 ( 請 記 住, 計 劃 只 有 在 轉 診 等 特 定 情 況 下 才 會 給 付 服 務 網 外 供 應 商 的 服 務 費 用 ) 第 2 節 運 用 本 醫 療 福 利 表 找 出 您 的 給 付 項 目 及 應 負 金 額 第 2.1 節 計 劃 保 戶 的 醫 療 福 利 與 應 付 費 用 下 面 幾 頁 的 醫 療 福 利 表 列 出 SCAN Plus 所 給 付 的 服 務, 以 及 各 項 服 務 的 自 付 費 用 唯 有 在 符 合 下 列 給 付 要 求 的 情 況 下, 我 們 才 會 給 付 醫 療 福 利 表 中 所 列 的 服 務 : 您 所 接 受 的 Medicare 給 付 服 務 必 須 以 Medicare 所 建 立 的 給 付 準 則 為 根 據 您 所 接 受 的 服 務 ( 包 括 醫 療 護 理 服 務 用 品 和 設 備 ) 必 須 有 醫 療 必 要 性 醫 療 必 要 性 是 指 為 了 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 症 所 需, 提 供 符 合 公 認 醫 療 行 為 標 準 的 適 當 醫 療 服 務 用 品 或 藥 物 您 的 護 理 需 由 服 務 網 供 應 商 提 供 在 多 數 情 況 下, 由 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 護 理 皆 不 在 給 付 範 圍 內 第 3 章 進 一 步 說 明 使 用 服 務 網 供 應 商 的 規 定, 以 及 在 哪 些 情 況 下 服 務 網 外 供 應 商 所 提 供 的 服 務 亦 列 入 給 付 範 圍 由 您 的 主 要 護 理 供 應 商 (PCP) 負 責 提 供 及 管 理 您 的 護 理 事 宜 多 數 情 況 下, 您 必 須 事 先 經 PCP 核 可, 才 能 前 往 計 劃 服 務 網 內 的 其 他 供 應 商 處 就 診 這 種 情 況 即 稱 為 轉 診 第 3 章 進 一 步 說 明 取 得 轉 診 的 相 關 資 訊, 以 及 您 無 需 轉 診 的 情 況 醫 療 福 利 表 中 所 列 的 某 些 服 務, 必 須 在 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 網 供 應 商 事 先 取 得 本 公 司 核 可 ( 亦 稱 為 事 先 授 權 ) 的 情 況 下 才 能 獲 得 給 付 醫 療 福 利 表 中 的 頁 尾 標 示 內 容 即 為 需 要 事 先 核 可 的 給 付 服 務 其 他 重 要 保 險 相 關 事 項 如 下 : 我 們 和 所 有 Medicare 健 康 計 劃 一 樣 承 保 Original Medicare 所 給 付 的 所 有 事 項 以 其 中 部 分 福 利 而 言, 您 投 保 本 計 劃 後 支 付 的 費 用 會 高 於 投 保 Original Medicare 時 支 付 的 費 用 但 就 其 他 福 利 來 說, 您 支 付 的 費 用 較 少 ( 如 欲 進 一 步 了 解 Original Medicare 保 險 及 費 用, 請 參 閱 您 的 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊 您 亦 可 造 訪 網 站, 或 撥 打 全 年 無 休 的 MEDICARE ( ) 專 線 洽 詢 TTY 用 戶 請 洽 ) 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 53

72 Original Medicare 免 費 給 付 的 所 有 預 防 性 服 務, 我 們 同 樣 會 免 費 給 付 但 是, 如 果 您 在 接 受 預 防 性 服 務 的 同 時 也 治 療 或 監 控 已 罹 患 的 病 症, 則 需 支 付 接 受 該 病 症 之 醫 療 服 務 的 共 付 額 有 時 候,Medicare 會 針 對 當 年 度 的 新 服 務 增 加 Original Medicare 給 付 如 果 Medicare 在 2014 年 增 加 任 何 服 務 的 給 付, 則 服 務 費 用 將 由 Medicare 或 本 計 劃 給 付 您 會 在 福 利 表 中 的 預 防 性 服 務 旁 看 見 此 蘋 果 圖 標 醫 療 福 利 表 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 腹 主 動 脈 瘤 篩 檢 有 罹 患 腹 主 動 脈 瘤 風 險 者 可 接 受 一 次 超 音 波 檢 測 如 果 您 因 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 而 轉 診, 本 計 劃 才 會 給 付 此 項 檢 測 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 針 灸 服 務 * 每 年 最 多 可 給 付 10 次 針 灸 服 務 看 診 ( 結 合 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 ) 您 必 須 選 擇 簽 約 計 劃 供 應 商 $0 元 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 54 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

73 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 救 護 車 服 務 給 付 的 救 護 車 服 務 包 含 以 固 定 機 翼 直 升 機 螺 旋 機 翼 直 升 機 救 護 車 等 服 務 載 送 至 最 近 且 可 提 供 護 理 的 適 當 機 構, 前 提 是 此 類 服 務 僅 適 用 於 病 症 情 況 不 適 用 其 他 載 送 方 式 ( 可 能 會 危 急 病 患 健 康 ) 的 病 患 或 經 過 本 計 劃 授 權 者 如 文 件 載 明 保 戶 之 病 症 不 適 合 以 其 他 方 式 載 送 ( 可 能 會 危 害 病 患 健 康 ), 且 以 救 護 車 載 送 確 實 具 醫 療 必 要 性, 則 以 救 護 車 載 送 非 急 診 病 患 亦 符 合 規 定 共 付 額 不 適 用 於 預 定 的 非 急 診 轉 院 載 送, 例 如 : 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 核 付 每 趟 單 程 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 從 急 診 醫 院 送 至 另 一 家 急 診 醫 院 從 急 診 醫 院 送 至 療 養 院 (SNF) 從 SNF 送 至 可 提 供 SNF 不 提 供 之 給 付 服 務 或 治 療 的 醫 療 院 所 ( 急 救 護 裡 和 醫 生 診 間 不 在 本 載 送 福 利 的 給 付 範 圍 之 內 ) 除 限 定 情 況 外, 醫 務 輔 助 人 員 服 務 不 予 以 給 付 年 度 體 檢 * 您 享 有 每 年 一 次 例 行 性 體 檢 給 付 如 有 必 要, 這 項 體 檢 亦 可 包 含 篩 檢 化 驗 服 務 年 度 健 康 門 診 如 果 您 投 保 Part B 計 劃 已 超 過 12 個 月, 您 可 以 接 受 年 度 健 康 門 診 檢 查, 以 根 據 目 前 的 健 康 狀 況 和 風 險 因 素 擬 定 或 更 新 個 人 的 預 防 性 計 劃 年 度 健 康 門 診 檢 查 為 每 12 個 月 給 付 一 次 $0 元 共 付 額 年 度 健 康 門 診 檢 查 並 無 共 同 保 險 額 共 付 額 或 扣 除 額 注 意 : 首 次 的 年 度 健 康 門 診 檢 查 與 接 受 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 的 時 間 需 相 隔 12 個 月 以 上 但 投 保 Part B 計 劃 超 過 12 個 月 後, 即 使 未 曾 接 受 過 歡 迎 加 入 Medicare 門 診, 我 們 仍 會 為 您 給 付 年 度 健 康 門 診 檢 查 的 費 用 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 55

74 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 骨 質 測 量 符 合 條 件 之 個 人 ( 一 般 是 指 有 流 失 骨 質 或 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 風 險 者 ), 可 獲 得 每 24 個 月 一 次 的 下 列 服 務 給 付 ( 如 有 醫 療 必 要 性 則 可 給 付 更 多 次 數 ): 確 定 骨 質 檢 測 骨 質 流 失 或 確 認 骨 骼 品 質 的 檢 查, 包 括 醫 師 解 譯 檢 查 結 果 乳 癌 篩 檢 ( 乳 房 X 光 攝 影 ) 給 付 服 務 包 括 : 35 至 39 歲 間 接 受 一 次 基 礎 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 40 歲 以 上 女 性 每 12 個 月 接 受 一 次 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 每 24 個 月 接 受 一 次 臨 床 乳 房 檢 查 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 測 量 骨 質 的 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 您 可 以 在 服 務 網 內 自 行 轉 診 以 進 行 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 ( 每 12 個 月 給 付 1 次 檢 查 ) 例 行 性 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 不 含 MrI 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 心 臟 復 健 服 務 針 對 符 合 特 定 條 件 且 透 過 醫 生 轉 診 的 保 戶 所 提 供 的 全 面 性 心 臟 復 建 服 務 方 案, 包 括 運 動 教 育 和 諮 詢 服 務 本 計 劃 亦 會 給 付 密 集 心 臟 復 健 治 療 的 費 用, 該 治 療 通 常 比 心 臟 復 健 治 療 更 為 嚴 格 或 激 進 降 低 心 血 管 疾 病 風 險 門 診 ( 心 血 管 疾 病 治 療 ) 若 由 您 的 主 治 醫 師 診 治, 協 助 降 低 您 罹 患 心 血 管 疾 病 的 風 險, 我 們 每 年 給 付 一 次 此 次 看 診 期 間, 您 的 醫 生 可 能 會 討 論 是 否 使 用 阿 斯 匹 靈 檢 查 您 的 血 壓, 以 及 告 訴 您 該 如 何 確 保 飲 食 健 康 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 就 診 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 心 血 管 疾 病 檢 查 每 5 年 (60 個 月 ) 驗 血 檢 查 一 次 以 確 認 是 否 罹 患 心 血 管 疾 病 ( 或 結 果 是 否 異 常, 使 罹 患 心 血 管 疾 病 的 危 險 增 高 ) $0 元 共 付 額 如 果 您 在 檢 查 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 56 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

75 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 子 宮 頸 癌 與 陰 道 癌 篩 檢 給 付 服 務 包 括 : 所 有 女 性 : 每 24 個 月 給 付 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 和 骨 盆 腔 檢 查 如 您 為 子 宮 頸 癌 的 高 危 險 群 或 子 宮 頸 抹 片 檢 查 結 果 異 常 且 處 於 育 齡 期 的 婦 女 : 每 12 個 月 一 次 子 宮 頸 抹 片 檢 查 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 您 可 以 自 行 轉 診 至 服 務 網 內 的 婦 產 科 醫 師 (OB/GYN), 以 進 行 例 行 性 預 防 護 理 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 Medicare 給 付 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 給 付 服 務 包 括 : 我 們 只 給 付 矯 正 脊 椎 錯 位 所 需 的 脊 椎 手 療 費 用 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 ( 例 行 性 )* 例 行 性 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 可 給 付 具 醫 療 必 要 性 之 例 行 性 護 理 每 年 最 多 可 給 付 10 次 自 行 轉 診 的 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 看 診 ( 結 合 針 灸 服 務 ) 您 必 須 選 擇 簽 約 計 劃 供 應 商 這 項 福 利 不 需 事 先 授 權 大 腸 癌 篩 檢 50 歲 以 上 者, 給 付 下 列 項 目 : 每 48 個 月 一 次 軟 式 乙 狀 結 腸 內 視 鏡 檢 查 ( 或 鋇 灌 腸 造 影 篩 檢 ) 每 12 個 月 一 次 糞 便 潛 血 檢 查 針 對 罹 患 大 腸 癌 的 高 危 險 群, 我 們 給 付 : 每 24 個 月 一 次 結 腸 鏡 篩 檢 ( 或 鋇 灌 腸 造 影 篩 檢 ) 針 對 罹 患 大 腸 癌 的 非 高 危 險 群, 我 們 給 付 : 每 10 年 (120 個 月 ) 一 次 結 腸 鏡 篩 檢, 此 10 年 期 間 不 將 乙 狀 結 腸 內 視 鏡 檢 查 的 48 個 月 週 期 計 入 給 付 的 複 合 藥 物 * 如 需 其 他 資 訊, 請 參 閱 第 12 章 及 附 錄 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 如 果 篩 檢 時 須 進 行 診 斷 檢 查, 您 不 需 額 外 支 付 共 付 額 虛 擬 大 腸 鏡 檢 查 不 在 給 付 範 圍 內 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 25% 共 同 保 險 額 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 57

76 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 牙 科 服 務 (Medicare 給 付 項 目 ) 一 般 來 說,Original Medicare 不 會 給 付 預 防 性 牙 科 服 務 ( 如 洗 牙 例 行 性 牙 齒 檢 查 和 牙 齒 X 光 ) 我 們 給 付 : 下 顎 或 相 關 結 構 的 手 術 下 顎 或 顏 面 骨 的 骨 折 治 療 下 顎 準 備 進 行 腫 瘤 癌 症 疾 病 放 射 性 治 療 前 的 拔 牙 手 術 牙 科 服 務 ( 例 行 性 )* 除 上 述 服 務 外,SCAN Plus 還 透 過 SCAN 簽 約 合 作 的 牙 科 供 應 商 提 供 下 列 例 行 性 牙 科 服 務 : 口 腔 檢 查 洗 牙 ( 每 12 個 月 最 多 門 診 2 次 ) 牙 齒 X 光 每 6 個 月, 咬 翼 片 X 光 不 可 連 續 超 過 4 次 每 連 續 24 個 月, 全 口 腔 X 光 不 可 超 過 一 組 氟 化 物 治 療 不 給 付 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 如 需 瞭 解 其 他 牙 科 福 利 共 付 額, 請 參 閱 DeltaCare 費 用 表 您 的 福 利 計 劃 不 含 齒 科 矯 正 如 需 本 福 利 的 完 整 說 明, 包 括 任 何 其 他 限 制 條 件 和 排 除 項 目, 請 參 閱 隨 牙 科 保 戶 卡 一 同 寄 給 您 的 DeltaCare 費 用 表 憂 鬱 症 篩 檢 我 們 每 年 給 付 一 次 憂 鬱 症 篩 檢 篩 檢 必 須 在 能 提 供 後 續 追 蹤 治 療 和 轉 診 的 主 要 護 理 機 構 進 行 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 糖 尿 病 篩 檢 如 果 您 患 有 下 列 任 何 一 種 風 險 因 素, 我 們 即 會 給 付 此 篩 檢 ( 包 括 空 腹 血 糖 檢 查 ): 高 血 壓 膽 固 醇 或 三 酸 甘 油 脂 濃 度 異 常 ( 血 脂 異 常 ) 病 史 肥 胖 或 高 血 糖 病 史 如 果 您 符 合 體 重 過 重 或 有 糖 尿 病 家 族 病 史 等 其 他 條 件, 亦 有 可 能 獲 得 檢 查 給 付 根 據 檢 查 結 果 而 定, 您 可 能 符 合 每 12 個 月 接 受 兩 次 糖 尿 病 篩 檢 的 資 格 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 58 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

77 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 糖 尿 病 服 務 與 用 品 適 用 於 所 有 糖 尿 病 患 者 ( 胰 島 素 和 非 胰 島 素 使 用 者 ) 給 付 服 務 包 括 : 血 糖 監 測 用 品 : 血 糖 監 測 器 血 糖 檢 驗 試 紙 採 血 針 器 具 與 採 血 針 和 用 來 檢 查 檢 驗 試 紙 與 監 測 器 精 確 度 的 血 糖 控 制 解 決 方 案 若 為 患 有 嚴 重 糖 尿 病 型 足 部 疾 病 的 糖 尿 病 患 **: 每 曆 年 給 付 一 雙 訂 製 的 治 療 鞋 ( 含 此 類 鞋 款 隨 附 的 鞋 墊 ) 及 兩 雙 額 外 的 鞋 墊, 或 者 一 雙 弧 形 底 鞋 及 三 雙 鞋 墊 ( 不 含 此 類 鞋 款 隨 附 之 非 訂 製 可 拆 式 鞋 墊 ) 給 付 項 目 包 含 調 整 費 用 在 某 些 情 況 下, 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 亦 可 獲 得 給 付 ** 符 合 Medicare 定 義 的 條 件 耐 用 性 醫 療 器 材 與 相 關 用 品 ( 如 需 瞭 解 耐 用 性 醫 療 器 材 (DME) 的 定 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 12 章 ) 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 核 付 金 額 的 20% 包 括 給 付 特 定 品 牌 (Abbott) 的 血 糖 監 測 器 檢 驗 試 紙 採 血 針 及 控 制 解 決 方 案 ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 ) 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 治 療 鞋 和 鞋 墊 皆 需 事 先 申 請 Medicare 核 付 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 給 付 項 目 包 括 但 不 限 於 : 輪 椅 拐 仗 病 床 靜 脈 抽 吸 器 供 氧 設 備 噴 霧 器 與 助 行 器 我 們 給 付 屬 於 Original Medicare 給 付 範 圍 且 有 醫 療 必 要 性 的 耐 用 性 醫 療 器 材 如 果 我 們 在 您 所 在 地 區 的 供 應 商 未 販 售 特 定 品 牌 或 製 造 商 產 品, 您 可 以 詢 問 是 否 可 以 特 別 訂 購 DME 用 品 僅 限 於 其 功 能 與 SCAN 給 付 之 其 他 設 備 或 裝 置 不 同, 且 適 合 居 家 使 用 的 設 備 及 裝 置 給 付 範 圍 不 包 含 非 家 用 項 目, 例 如 旅 行 用 氧 氣 坡 道 可 攜 式 噴 霧 器 及 其 他 設 備 如 因 破 裂 磨 損 或 您 的 身 體 狀 況 發 生 明 顯 變 化 而 需 修 繕 及 更 換 DME, 均 可 列 為 給 付 項 目 SCAN Health Plan 將 修 復 或 更 換 有 醫 療 必 要 性 的 故 障 DME 在 服 務 區 外, 不 給 付 先 前 授 權 在 服 務 網 內 提 供 的 服 務 ( 例 如 但 不 限 於 氧 氣 ) 不 論 是 購 買 或 者 租 借,DME 共 付 額 的 計 算 適 用 於 個 別 項 目 並 以 該 項 目 的 費 用 為 準 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 59

78 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 急 診 護 理 急 診 護 理 是 指 符 合 下 列 條 件 的 服 務 : 由 符 合 提 供 急 診 服 務 資 格 的 供 應 商 所 提 供, 且 為 評 估 及 穩 定 緊 急 病 症 所 需 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 當 您 或 是 具 有 一 般 健 康 和 醫 療 常 識 的 謹 慎 非 醫 療 專 業 人 士 認 為 您 的 症 狀 必 須 立 即 就 醫, 否 則 可 能 喪 命 失 去 肢 體 或 肢 體 功 能 的 情 況 所 謂 症 狀 可 以 是 疾 病 外 傷 劇 烈 疼 痛 或 快 速 惡 化 的 病 症 除 限 定 情 況 外, 在 美 國 境 外 不 予 給 付 健 康 俱 樂 部 會 員 資 格 SCAN 提 供 合 作 健 身 機 構 會 員 資 格 您 可 以 從 SCAN 簽 約 機 構 服 務 網 中 選 擇 一 家 健 身 俱 樂 部 或 運 動 中 心 如 需 詳 細 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 聽 力 服 務 (Medicare 給 付 項 目 ) 由 供 應 商 提 供 的 聽 力 診 斷 及 平 衡 評 估 服 務 ( 用 於 確 定 您 是 否 需 要 治 療 ) 包 含 在 由 醫 師 專 科 醫 師 或 其 他 合 格 供 應 商 提 供 之 門 診 護 理 的 給 付 範 圍 之 內 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 每 次 看 診 $65 元 共 付 額 如 果 是 在 服 務 網 外 醫 院 接 受 急 診 護 理, 且 在 急 診 病 症 穩 定 後 需 接 受 住 院 護 理, 您 必 須 在 計 劃 授 權 的 服 務 網 外 醫 院 接 受 住 院 護 理, 且 需 比 照 服 務 網 醫 院 的 費 率 支 付 最 高 分 攤 費 用 如 果 您 的 情 況 不 適 合 返 回 服 務 網 醫 院, 在 具 醫 療 必 要 性 的 情 況 下, 將 會 安 排 替 代 性 護 理 方 案 加 入 健 身 俱 樂 部 需 支 付 $0 元 共 付 額 俱 樂 部 會 員 資 格 包 括 標 準 健 身 機 構 服 務 通 常 需 另 外 付 費 的 服 務 不 包 含 在 內 Medicare 核 付 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 60 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

79 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 聽 力 服 務 ( 例 行 性 )* 給 付 服 務 包 括 : 例 行 性 聽 力 檢 查 助 聽 器 您 可 以 自 行 轉 診 至 簽 約 聽 力 專 科 供 應 商 進 行 聽 力 篩 檢, 判 定 是 否 需 要 助 聽 器 如 判 定 具 必 要 性 且 向 簽 約 供 應 商 購 買, 助 聽 器 亦 屬 給 付 項 目 此 福 利 的 提 供 年 限 為 一 年 以 上, 因 此 屬 於 多 年 度 福 利,SCAN 可 中 止 或 每 年 修 改, 不 負 維 持 上 一 合 約 年 度 合 約 內 容 的 義 務 HIV 篩 檢 對 於 要 求 進 行 HIV 篩 檢 或 有 感 染 HIV 高 風 險 者, 我 們 給 付 : 每 12 個 月 一 次 篩 檢 對 於 懷 孕 婦 女, 我 們 給 付 : 懷 孕 期 間 最 多 三 次 篩 檢 送 餐 到 府 服 務 * 您 在 出 院 或 離 開 療 養 院 後, 可 接 受 暫 時 的 送 餐 到 府 服 務, 以 維 持 健 康 狀 態 或 避 免 可 能 再 次 住 院 的 情 況 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 例 行 性 聽 力 檢 查 $0 元 共 付 額 ( 每 年 檢 查 一 次 ) 助 聽 器 調 整 / 評 估 $0 元 共 付 額 ( 每 兩 年 看 診 一 次 ) 助 聽 器 給 付 您 每 兩 年 可 獲 得 一 或 兩 副 助 聽 器 最 多 $1,400 元 的 給 付 您 需 支 付 超 出 SCAN 給 付 金 額 的 所 有 費 用 例 行 性 聽 力 檢 查 須 經 事 先 授 權 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 送 餐 服 務 須 由 您 的 計 劃 醫 師 或 SCAN 個 案 經 理 提 出 申 請 送 餐 服 務 須 在 您 出 院 後 一 週 內 提 出 請 求, 最 長 可 連 續 四 週 如 需 詳 細 資 訊, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 61

80 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 居 家 保 健 機 構 護 理 接 受 居 家 保 健 服 務 之 前, 必 須 由 醫 生 向 居 家 保 健 機 構 進 行 申 請 您 必 須 在 家 休 養, 也 就 是 說 出 門 對 您 而 言 並 非 易 事 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 給 付 服 務 包 括 但 不 限 於 : 兼 職 或 間 歇 性 的 特 護 療 養 與 居 家 保 健 助 理 服 務 ( 如 要 獲 得 居 家 醫 護 福 利 的 給 付, 您 每 天 的 特 護 療 養 與 居 家 保 健 助 理 服 務 總 時 數 加 起 來 不 得 超 過 8 小 時, 且 每 週 不 得 超 過 35 小 時 ) 物 理 治 療 職 業 治 療 與 語 言 治 療 醫 療 和 社 會 服 務 醫 療 設 備 與 用 品 共 同 保 險 額 適 用 於 在 居 家 保 健 環 境 中 施 打 的 Medicare 給 付 門 診 注 射 劑 及 靜 脈 注 射 藥 物 請 參 閱 本 章 的 Medicare Part B 處 方 藥 一 節 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 62 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

81 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 安 寧 照 護 您 可 接 受 任 何 Medicare 核 可 之 安 寧 照 護 計 劃 所 提 供 的 照 護 您 的 安 寧 照 護 醫 生 可 為 服 務 網 供 應 商, 亦 可 為 服 務 網 外 供 應 商 給 付 服 務 包 括 : 症 狀 控 制 與 止 痛 藥 物 短 期 喘 息 護 理 居 家 護 理 若 為 Medicare Part A 或 B 所 給 付 的 安 寧 照 護 服 務, 且 與 您 的 絕 症 相 關 : 與 絕 症 相 關 之 安 寧 照 護 服 務 及 Part A 與 Part B 服 務 是 由 Original Medicare ( 非 本 計 劃 ) 付 費 在 您 投 保 安 寧 照 護 計 劃 期 間, 安 寧 照 護 供 應 商 會 要 求 Original Medicare 支 付 其 給 付 的 服 務 費 用 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 當 您 投 保 經 Medicare 核 可 的 安 寧 照 護 計 劃 時, 與 絕 症 相 關 之 安 寧 照 護 服 務 及 Part A 與 Part B 服 務 是 由 Original Medicare 付 費, 而 不 是 由 SCAN Plus 付 費 若 為 Medicare Part A 或 B 所 給 付 的 服 務, 但 與 您 的 絕 症 無 關 : 如 需 Medicare Part A 和 Part B 未 給 付 之 非 急 診 非 急 救 且 與 您 的 絕 症 無 關 的 服 務, 您 應 支 付 的 服 務 費 用 取 決 於 您 所 使 用 的 供 應 商 是 否 屬 於 本 計 劃 的 服 務 網 : 如 果 您 接 受 由 服 務 網 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務, 則 只 需 支 付 服 務 網 服 務 的 分 攤 費 用 金 額 如 果 您 接 受 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務, 則 需 支 付 按 服 務 付 費 式 Medicare (Original Medicare) 所 規 定 的 分 攤 費 用 若 為 SCAN Plus 給 付 服 務 但 不 屬 於 Medicare Part A 或 B 給 付 服 務 : SCAN Plus 會 繼 續 給 付 Part A 或 Part B 不 給 付 的 計 劃 給 付 服 務, 無 論 這 些 服 務 是 否 與 您 的 絕 症 有 關 您 需 支 付 這 些 服 務 的 計 劃 分 攤 費 用 注 意 : 如 果 您 需 要 非 安 寧 照 護 ( 與 絕 症 無 關 ), 您 應 該 連 絡 我 們 安 排 您 接 受 相 關 服 務 接 受 我 們 的 服 務 網 供 應 商 提 供 的 非 安 寧 照 護 可 降 低 您 需 分 攤 的 服 務 費 用 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 63

82 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 免 疫 注 射 Medicare Part B 給 付 服 務 包 括 : 肺 炎 疫 苗 一 年 一 次 的 秋 季 或 冬 季 流 感 疫 苗 B 型 肝 炎 疫 苗 ( 如 您 為 罹 患 B 型 肝 炎 的 中 高 度 危 險 群 ) 其 他 您 可 能 罹 患 之 疾 病 的 疫 苗 且 符 合 Medicare Part B 給 付 規 定 者 我 們 的 Part D 處 方 藥 福 利 還 給 付 一 些 其 他 疫 苗 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 接 種 疫 苗 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 旅 遊 疫 苗 不 予 以 給 付 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 64 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

83 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 醫 院 住 院 護 理 每 一 福 利 期 間 的 給 付 天 數 為 90 天 福 利 期 間 自 您 住 院 或 入 住 療 養 院 當 日 開 始 起 算, 在 您 連 續 60 天 未 接 受 任 何 住 院 護 理 ( 或 療 養 院 專 業 護 理 ) 時 終 止 若 您 在 一 福 利 期 間 結 束 後 住 院 或 入 住 療 養 院, 新 的 福 利 期 間 隨 即 開 始 福 利 期 間 沒 有 數 目 限 制 給 付 服 務 包 括 但 不 限 於 : 雙 人 房 ( 在 有 醫 療 必 要 性 的 情 況 下 可 給 付 單 人 房 ) 飲 食, 包 括 特 殊 飲 食 一 般 護 理 服 務 特 殊 照 護 病 房 的 費 用 ( 例 如 加 護 病 房 或 冠 狀 動 脈 疾 病 護 理 病 房 ) 藥 物 治 療 化 驗 X 光 與 其 他 放 射 線 醫 療 服 務 必 要 的 手 術 與 醫 療 用 品 使 用 設 備, 例 如 輪 椅 手 術 室 與 恢 復 室 費 用 物 理 治 療 職 業 治 療 與 語 言 治 療 藥 物 濫 用 住 院 服 務 ( 另 請 參 閱 本 章 的 住 院 精 神 健 康 護 理 一 節 ) 在 某 些 情 況 下, 下 列 移 植 手 術 可 獲 得 給 付 : 眼 角 膜 腎 臟 腎 - 胰 腺 心 臟 肝 臟 肺 臟 心 / 肺 骨 髓 幹 細 胞 和 腸 道 / 多 種 內 臟 移 植 如 果 您 需 要 器 官 移 植, 我 們 會 將 您 的 病 例 送 交 Medicare 核 可 的 移 植 中 心 審 核, 請 其 決 定 您 是 否 符 合 器 官 移 植 的 受 贈 者 條 件 移 植 供 應 商 可 以 在 服 務 區 內 或 服 務 區 外 如 果 本 地 移 植 供 應 商 願 意 接 受 Original Medicare 費 率, 則 您 可 以 選 擇 在 本 地 或 計 劃 提 供 的 特 定 地 點 接 受 移 植 服 務 如 SCAN Plus 在 特 定 地 點 提 供 移 植 服 務 ( 不 在 服 務 區 內 ), 且 您 選 擇 在 此 特 定 地 點 接 受 移 植, 則 我 們 會 為 您 和 一 位 隨 行 者 安 排 合 適 的 住 宿 交 通, 或 是 支 付 住 宿 交 通 費 用 須 遵 守 授 權 規 定 如 需 深 入 瞭 解 移 植 交 通 費 給 付 的 相 關 計 劃 政 策, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 2013 年, 每 一 福 利 期 間 的 金 額 為 : 第 1-60 天 :$1,184 元 扣 除 額 第 天 : 每 天 $296 元 第 天 : 每 一 終 生 保 留 日 $592 元 2014 年 的 上 述 各 項 金 額 可 能 有 所 調 整 您 的 住 院 給 付 福 利 係 根 據 入 院 日 期 而 定 如 果 您 在 2014 年 住 院, 到 了 2015 年 才 出 院, 則 在 您 出 院 或 轉 入 療 養 院 之 前 均 適 用 2014 年 共 付 額 如 果 您 於 急 診 病 症 穩 定 後 於 服 務 網 外 醫 院 接 受 經 授 權 的 住 院 病 患 護 理, 則 您 需 比 照 服 務 網 醫 院 的 收 費 標 準 支 付 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 ( 續 ) * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 65

84 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 醫 院 住 院 護 理 ( 續 ) 血 液 包 括 存 放 和 輸 注 全 血 及 濃 縮 紅 血 球 自 您 需 要 的 第 一 單 位 血 液 開 始 給 付 所 有 其 他 血 液 成 份 從 使 用 的 第 1 單 位 起 即 能 獲 得 給 付 醫 師 服 務 注 意 : 若 要 成 為 住 院 病 患, 您 的 供 應 商 須 為 您 開 立 住 院 醫 囑, 正 式 安 排 您 住 院 即 便 在 醫 院 過 夜, 您 仍 可 能 會 被 視 為 門 診 病 患 如 果 不 確 定 您 是 住 院 病 患 或 門 診 病 患, 請 詢 問 醫 院 工 作 人 員 在 名 為 如 果 您 有 投 保 Medicare 請 發 問! 確 認 您 是 住 院 或 門 診 病 患?(Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的 Medicare 說 明 表 中 亦 有 提 供 詳 細 說 明 您 可 以 上 網 取 得 該 說 明 表, 網 址 是 pdf, 或 致 電 MEDICARE ( ) 向 我 們 索 取 TTY 用 戶 請 洽 各 專 線 均 為 免 付 費 電 話, 全 年 無 休 住 院 精 神 健 康 護 理 給 付 服 務 包 括 需 要 住 院 的 精 神 健 康 護 理 服 務 每 一 福 利 期 間 的 給 付 天 數 為 90 天 福 利 期 間 自 您 住 院 或 入 住 療 養 院 當 日 開 始 起 算, 在 您 連 續 60 天 未 接 受 任 何 住 院 護 理 ( 或 療 養 院 專 業 護 理 ) 時 終 止 若 您 在 一 福 利 期 間 結 束 後 住 院 或 入 住 療 養 院, 新 的 福 利 期 間 隨 即 開 始 福 利 期 間 沒 有 數 目 限 制 獨 立 精 神 病 院 終 生 住 院 服 務 的 日 數 上 限 為 190 天 一 般 醫 院 的 精 神 疾 病 治 療 單 位 所 提 供 的 精 神 健 康 服 務 不 適 用 於 此 190 天 的 限 制 2013 年, 每 一 福 利 期 間 的 金 額 為 : 第 1-60 天 :$1,184 元 扣 除 額 第 天 : 每 天 $296 元 第 天 : 每 一 終 生 保 留 日 $592 元 2014 年 的 上 述 各 項 金 額 可 能 有 所 調 整 您 的 住 院 給 付 福 利 係 根 據 入 院 日 期 而 定 如 果 您 在 2014 年 於 精 神 健 康 機 構 住 院, 到 2015 年 才 出 院, 則 直 到 您 連 續 60 天 停 止 在 急 診 醫 院 療 養 院 或 住 院 精 神 健 康 機 構 接 受 住 院 護 理 為 止, 將 適 用 2014 年 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 66 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

85 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 不 給 付 住 院 期 間 所 能 獲 得 的 給 付 住 院 服 務 如 果 您 的 住 院 給 付 日 數 已 超 過 限 制 或 已 無 繼 續 住 院 之 合 理 與 必 要 性, 我 們 將 停 止 給 付 您 的 住 院 費 用 但 是, 有 時 我 們 會 給 付 您 在 醫 院 或 療 養 院 (SNF) 住 院 期 間 所 接 受 的 某 些 服 務 費 用 給 付 服 務 包 括 但 不 限 於 : 醫 師 服 務 診 斷 檢 驗 ( 如 化 驗 ) X 光 鐳 與 同 位 素 治 療, 包 括 治 療 師 專 用 物 質 與 服 務 手 術 敷 料 夾 板 石 膏 與 其 他 用 來 避 免 骨 折 及 脫 臼 的 裝 置 用 來 取 代 所 有 或 部 份 體 內 器 官 ( 包 括 鄰 接 組 織 ) 永 久 性 失 效 或 故 障 之 體 內 器 官 功 能 的 義 肢 與 裝 具 裝 置 ( 非 牙 科 ), 包 括 置 換 或 修 復 這 些 裝 置 腿 部 手 臂 背 部 和 頸 部 支 架 ; 桁 架 和 腿 部 義 肢 手 臂 義 肢 和 義 眼 ( 包 括 因 斷 裂 磨 損 遺 失 或 病 患 身 體 狀 況 轉 變 所 進 行 的 調 整 修 復 和 置 換 ) 物 理 治 療 語 言 治 療 與 職 業 治 療 給 付 服 務 必 須 由 服 務 網 內 的 簽 約 供 應 商 提 供 醫 療 營 養 治 療 本 福 利 適 用 於 患 有 糖 尿 病 腎 病 ( 但 非 洗 腎 ), 或 動 過 腎 臟 移 植 手 術 後 由 醫 生 轉 診 需 接 受 醫 療 營 養 治 療 的 人 士 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 醫 師 服 務 : 請 參 考 本 章 的 醫 師 / 診 斷 師 服 務, 包 括 醫 生 門 診 一 節 診 斷 和 放 射 治 療 服 務 手 術 敷 料 及 夾 板 : 請 參 閱 本 章 的 門 診 診 斷 檢 驗 與 治 療 服 務 和 用 品 一 節 義 肢 裝 具 及 門 診 醫 療 服 務 和 治 療 用 品 : 請 參 閱 本 章 的 義 肢 裝 置 和 相 關 用 品 物 理 治 療 語 言 治 療 及 職 業 治 療 服 務 : 請 參 閱 本 章 的 門 診 復 健 服 務 一 節 以 上 服 務 須 經 事 先 授 權 $0 元 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 在 您 接 受 醫 療 營 養 治 療 服 務 的 首 年 期 間,Medicare ( 包 括 本 計 劃 及 任 何 其 他 Medicare Advantage 計 劃 或 Original Medicare) 會 給 付 3 小 時 的 一 對 一 諮 詢 服 務, 往 後 則 是 每 年 給 付 一 次 2 小 時 的 諮 詢 服 務 如 果 您 的 健 康 情 況 治 療 或 診 斷 發 生 變 化, 也 許 可 經 由 醫 師 轉 診 獲 得 更 多 治 療 時 數 的 給 付 醫 師 必 須 開 立 這 些 醫 療 服 務 處 方, 如 果 治 療 須 延 續 到 下 一 個 年 度, 醫 師 應 每 年 延 長 轉 診 時 間 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 67

86 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 Medicare Part B 處 方 藥 Original Medicare 計 劃 的 Part B 給 付 這 些 藥 物 我 們 計 劃 的 保 戶 可 透 過 我 們 的 計 劃 獲 得 這 些 藥 物 給 付 給 付 的 藥 物 包 括 : 通 常 非 病 患 自 行 注 射, 而 是 在 接 受 醫 師 醫 院 門 診 或 非 住 院 性 手 術 中 心 服 務 時 注 射 的 藥 物 透 過 由 計 劃 授 權 之 耐 用 性 醫 療 器 材 ( 例 如 噴 霧 器 ) 而 使 用 的 藥 物 罹 患 血 友 病 之 患 者 自 行 注 射 的 凝 血 因 子 免 疫 抑 制 藥 物, 倘 若 您 在 移 植 器 官 時 已 投 保 Medicare Part A 骨 質 疏 鬆 症 注 射 藥 物, 如 您 正 在 居 家 療 養 醫 生 證 實 您 的 骨 折 為 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 所 造 成, 且 您 無 法 自 行 服 用 藥 物 的 情 況 下 抗 原 某 些 口 服 抗 癌 藥 物 與 防 吐 藥 物 特 定 居 家 洗 腎 藥 物, 包 括 肝 素 (heparin) 肝 素 解 毒 劑 ( 有 醫 療 必 要 性 時 ) 局 部 麻 醉 藥 及 紅 血 球 生 成 素 ( 例 如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 主 要 免 疫 不 全 疾 病 患 者 居 家 治 療 所 用 的 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白 第 5 章 說 明 了 Part D 處 方 藥 福 利, 包 括 獲 得 處 方 藥 給 付 所 需 遵 守 的 規 定 透 過 我 們 的 計 劃 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 明 列 於 第 6 章 肥 胖 篩 檢 和 增 進 減 肥 效 果 的 治 療 如 果 您 的 身 體 質 量 指 數 達 到 30 以 上, 我 們 會 給 付 協 助 您 減 肥 的 密 集 諮 詢 費 用 如 果 您 前 往 能 配 合 全 面 性 預 防 計 劃 的 主 要 護 理 機 構 進 行 諮 詢, 則 諮 詢 服 務 亦 屬 給 付 範 圍 如 需 詳 細 資 訊, 請 洽 您 的 主 治 醫 師 或 診 斷 師 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 您 需 支 付 Medicare 核 付 Part B 藥 物 費 用 的 20% SCAN 不 給 付 不 在 Medicare 給 付 範 圍 內 的 注 射 藥 物 SCAN 給 付 在 Original Medicare 給 付 範 圍 內 且 做 為 抗 癌 劑 輸 注 的 化 學 治 療 注 射 藥 物 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 68 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

87 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 門 診 診 斷 檢 查 與 治 療 服 務 和 用 品 給 付 服 務 包 括 但 不 限 於 : X 光 放 射 ( 鐳 與 同 位 素 ) 治 療, 包 括 治 療 師 專 用 物 質 與 用 品 手 術 用 品, 例 如 敷 料 夾 板 石 膏 與 其 他 用 來 避 免 骨 折 及 脫 臼 的 裝 置 化 驗 血 液 從 您 所 需 之 第 一 單 位 血 液 起 即 能 獲 得 給 付 從 您 所 需 之 第 一 單 位 血 液 起 的 存 放 與 輸 注 即 能 獲 得 給 付 其 他 門 診 診 斷 檢 查 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 標 準 化 驗 $0 元 共 付 額 標 準 診 斷 程 序 檢 查 及 X 光 Medicare 核 付 金 額 的 20% 血 液 及 醫 療 用 品 Medicare 核 付 金 額 的 20% 診 斷 及 治 療 放 射 服 務 Medicare 核 付 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 69

88 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 門 診 醫 院 服 務 我 們 會 給 付 您 在 醫 院 門 診 部 診 斷 或 治 療 疾 病 或 外 傷 時, 接 受 有 醫 療 必 要 性 之 醫 療 服 務 的 費 用 給 付 服 務 包 括 但 不 限 於 : 急 診 部 門 或 門 診 提 供 的 服 務, 例 如 觀 察 服 務 或 門 診 手 術 醫 院 的 化 驗 和 診 斷 檢 查 收 費 精 神 健 康 護 理 費 用, 包 括 部 份 住 院 計 劃 內 的 護 理 ( 若 醫 生 證 實 病 患 不 接 受 部 分 住 院 治 療 即 須 住 院 ) 藥 物 依 賴 護 理, 包 括 部 份 住 院 計 劃 內 的 護 理 ( 若 醫 生 證 實 病 患 不 接 受 部 分 住 院 治 療 即 須 住 院 ) 醫 院 的 X 光 與 其 他 放 射 線 醫 療 服 務 收 費 醫 療 用 品, 例 如 夾 板 和 石 膏 特 定 篩 檢 和 預 防 性 服 務 您 無 法 自 行 施 用 的 特 定 藥 物 和 生 物 製 劑 注 意 : 除 非 服 務 供 應 商 有 開 立 入 院 醫 囑, 否 則 您 會 被 視 為 門 診 病 患 且 需 支 付 門 診 醫 院 服 務 的 分 攤 費 用 即 便 在 醫 院 過 夜, 您 仍 可 能 會 被 視 為 門 診 病 患 如 果 不 確 定 您 是 否 算 是 門 診 病 患, 請 詢 問 醫 院 工 作 人 員 在 名 為 如 果 您 有 投 保 Medicare 請 發 問! 確 認 您 是 住 院 或 門 診 病 患?(Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的 Medicare 說 明 表 中 亦 有 提 供 詳 細 說 明 您 可 以 上 網 取 得 該 說 明 表, 網 址 是 pdf, 或 致 電 MEDICARE ( ) 向 我 們 索 取 TTY 用 戶 請 洽 各 專 線 均 為 免 付 費 電 話, 全 年 無 休 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 急 診 服 務 : 請 參 閱 本 章 的 急 診 護 理 一 節 門 診 服 務 : 請 參 閱 本 章 的 門 診 手 術 ( 包 括 醫 院 門 診 機 構 及 非 住 院 性 手 術 中 心 提 供 的 服 務 ) 一 節 化 驗 和 診 斷 檢 查 X 光 放 射 服 務 及 醫 療 用 品 : 請 參 閱 本 章 的 門 診 診 斷 檢 驗 與 治 療 服 務 和 用 品 一 節 精 神 健 康 護 理 和 部 份 住 院 服 務 : 請 參 閱 本 章 的 門 診 精 神 健 康 護 理 和 部 分 住 院 服 務 等 節 藥 物 依 賴 護 理 : 請 參 閱 本 章 的 藥 物 濫 用 門 診 服 務 一 節 篩 檢 和 預 防 性 服 務 : 請 參 閱 本 章 的 相 關 章 節 您 無 法 自 行 施 用 的 藥 物 和 生 物 製 劑 : 如 需 瞭 解 應 付 的 共 付 額, 請 參 閱 本 章 的 Medicare Part B 處 方 藥 一 節 以 上 服 務 須 經 事 先 授 權 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 70 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

89 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 門 診 精 神 健 康 護 理 給 付 服 務 包 括 : 由 持 有 州 政 府 執 照 的 精 神 科 醫 師 或 醫 生 臨 床 心 理 學 家 臨 床 社 工 師 臨 床 專 科 護 理 師 護 理 診 斷 師 醫 師 助 理 或 其 他 經 Medicare 認 證 並 符 合 相 關 州 法 律 的 精 神 健 康 護 理 專 業 人 員 所 提 供 的 精 神 健 康 醫 療 服 務 門 診 復 健 服 務 給 付 服 務 包 括 : 物 理 治 療 職 業 治 療 與 語 言 治 療 提 供 門 診 復 健 服 務 的 門 診 場 所 有 很 多, 如 醫 院 門 診 部 獨 立 治 療 師 的 診 間 和 綜 合 門 診 病 患 復 健 機 構 (CORF) 等 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 核 付 每 次 個 人 / 團 體 治 療 診 察 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 職 業 治 療 物 理 治 療 及 語 言 治 療 可 能 有 特 定 限 制 詳 情 請 向 保 戶 服 務 部 洽 詢 藥 物 濫 用 門 診 服 務 藥 物 依 賴 門 診 ( 個 人 或 團 體 治 療 ) 所 使 用 的 醫 療 服 務 及 用 品 可 獲 得 給 付 門 診 手 術 ( 包 括 醫 院 門 診 機 構 及 非 住 院 性 手 術 中 心 提 供 的 服 務 ) 在 非 住 院 性 手 術 中 心 或 門 診 醫 院 內 進 行 之 當 日 門 診 手 術 服 務 可 獲 得 給 付 注 意 : 如 果 您 是 在 醫 院 接 受 手 術, 請 向 服 務 供 應 商 確 認 您 算 是 住 院 病 患 或 門 診 病 患 除 非 服 務 供 應 商 有 開 立 入 院 醫 囑, 否 則 您 會 被 視 為 門 診 病 患 且 需 支 付 門 診 手 術 的 分 攤 費 用 即 便 在 醫 院 過 夜, 您 仍 可 能 會 被 視 為 門 診 病 患 部 份 住 院 服 務 部 份 住 院 是 由 醫 院 門 診 部 或 社 區 精 神 健 康 護 理 中 心 提 供 的 結 構 性 積 極 精 神 治 療 方 案, 其 治 療 強 度 較 醫 生 或 治 療 師 門 診 為 高, 同 時 也 是 住 院 治 療 的 替 代 性 方 案 Medicare 核 付 每 次 個 人 / 團 體 治 療 診 察 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 Medicare 核 付 每 次 個 人 / 團 體 治 療 診 察 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 部 份 住 院 亦 包 括 藥 物 依 賴 治 療 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 71

90 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 個 人 緊 急 救 援 系 統 (PERS)* 一 種 家 用 電 子 裝 置, 掛 在 脖 子 或 手 腕 上, 提 供 給 符 合 特 定 條 件 的 保 戶 使 用 如 需 詳 細 資 訊, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 醫 師 / 診 斷 師 服 務, 包 括 醫 生 門 診 給 付 服 務 包 括 : 在 醫 師 診 間 認 可 的 非 住 院 性 手 術 中 心 醫 院 門 診 部 或 其 他 地 點 進 行 之 有 醫 療 必 要 性 的 醫 療 護 理 或 手 術 服 務 專 科 醫 師 諮 詢 診 斷 和 治 療 您 的 PCP 進 行 的 基 本 聽 力 與 平 衡 力 檢 測 ( 您 的 醫 生 要 求 做 此 檢 測 以 評 估 您 是 否 需 要 治 療 ) 其 他 服 務 網 供 應 商 在 手 術 前 提 供 的 第 二 意 見 ( 請 參 閱 本 章 後 面 的 如 何 取 得 第 二 意 見 ) 非 例 行 性 牙 科 護 理 ( 給 付 的 服 務 僅 限 於 下 顎 或 相 關 結 構 的 手 術 下 顎 或 顏 面 骨 的 骨 折 治 療 下 顎 準 備 進 行 腫 瘤 癌 症 疾 病 放 射 性 治 療 前 的 拔 牙 手 術, 或 是 由 醫 師 提 供 的 可 給 付 醫 療 服 務 ) 過 敏 檢 測 及 治 療 ( 在 醫 師 診 間 進 行 ): 給 付 項 目 包 含 過 敏 免 疫 血 清 及 注 射 服 務 除 門 診 共 付 額 外, 您 不 需 支 付 任 何 其 他 共 付 額 每 次 門 診 皆 需 支 付 門 診 共 付 額 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 每 月 $15 元 共 付 額 您 需 另 付 一 筆 $25 元 的 PERS 裝 置 安 裝 費 用 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 如 有 醫 療 必 要 性, 您 可 接 受 居 家 診 察 以 取 代 醫 師 門 診 您 必 須 支 付 門 診 共 付 額 共 同 保 險 額 適 用 於 在 醫 師 診 所 施 打 的 Medicare 給 付 門 診 注 射 劑 及 靜 脈 注 射 藥 物 請 參 閱 本 章 的 Medicare Part B 處 方 藥 一 節 須 遵 守 授 權 規 定 足 部 醫 療 服 務 (Medicare 給 付 項 目 ) 給 付 服 務 包 括 : 足 部 受 傷 及 疾 病 ( 例 如 鎚 狀 趾 指 腳 趾 變 形 或 足 底 筋 膜 炎 ) 診 斷 與 醫 療 或 手 術 治 療 為 罹 患 某 些 影 響 下 肢 之 病 症 的 保 戶 所 提 供 的 例 行 性 足 部 護 理 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 72 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

91 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 足 部 醫 療 服 務 ( 例 行 性 )* 例 行 性 足 部 服 務 包 括 修 趾 甲 和 切 除 或 消 除 雞 眼 您 可 在 SCAN 的 簽 約 足 部 醫 療 網 路 內 自 我 轉 診 以 獲 得 醫 療 服 務 例 行 性 足 部 醫 療 服 務 不 需 要 醫 師 轉 診 前 列 腺 癌 篩 檢 針 對 50 歲 以 上 男 性, 我 們 給 付 每 12 個 月 一 次 的 下 列 檢 查 : 直 腸 指 檢 前 列 腺 癌 原 (PSA) 檢 查 義 肢 裝 置 與 相 關 用 品 用 於 取 代 全 部 或 某 個 身 體 部 位 或 功 能 的 裝 置 ( 牙 科 裝 置 除 外 ), 包 括 但 不 限 於 : 糞 袋 以 及 與 結 腸 造 口 術 直 接 相 關 的 用 品 起 搏 器 支 架 矯 形 鞋 義 肢 和 義 乳 ( 包 括 乳 房 切 除 術 後 所 穿 戴 的 術 後 胸 罩 ) 包 括 與 義 肢 裝 置 相 關 的 一 些 用 品 以 及 修 復 和 / 或 置 換 義 肢 裝 置 此 外, 亦 包 括 白 內 障 割 除 或 白 內 障 手 術 後 的 部 份 給 付 項 目 ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 節 稍 後 的 眼 科 護 理 ) 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 每 次 門 診 $0 元 共 付 額 您 的 給 付 福 利 包 括 每 年 最 多 12 次 自 行 轉 診 門 診 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 Medicare 核 付 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 門 診 醫 療 / 治 療 用 品 設 備 及 裝 置 包 括 : 手 術 敷 料 及 夾 板 石 膏 ; 腿 部 手 臂 背 部 和 頸 部 支 架, 以 及 其 他 用 於 避 免 骨 折 及 脫 臼 的 裝 置 如 因 破 裂 磨 損 或 您 的 身 體 狀 況 發 生 明 顯 變 化 而 需 修 繕 及 更 換 義 肢 與 裝 具, 可 獲 得 給 付 SCAN Health Plan 將 修 復 或 更 換 有 醫 療 必 要 性 的 故 障 義 肢 與 裝 具 肺 部 復 健 服 務 針 對 罹 患 輕 微 或 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 (COPD), 且 透 過 慢 性 呼 吸 道 疾 病 主 治 醫 生 轉 診 的 保 戶 所 提 供 的 全 面 性 肺 部 復 健 治 療 給 付 方 案 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 73

92 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 降 低 酒 精 濫 用 程 度 的 篩 檢 與 諮 詢 凡 投 保 Medicare 的 成 人 ( 含 懷 孕 婦 女 ) 濫 用 酒 精 但 未 上 癮 者, 我 們 給 付 一 次 酒 精 濫 用 篩 檢 如 果 您 的 酒 精 濫 用 篩 檢 結 果 呈 陽 性, 每 年 最 多 可 以 接 受 4 次 面 對 面 諮 詢 療 程 ( 如 果 您 在 諮 詢 期 間 保 持 行 為 能 力 與 清 醒 ), 此 療 程 須 由 合 格 的 主 治 醫 師 或 診 斷 師 在 主 要 護 理 機 構 進 行 性 行 為 感 染 (STI) 篩 檢 與 諮 詢 ( 預 防 STI) 我 們 給 付 性 行 為 感 染 (STI) 篩 檢, 項 目 包 括 衣 原 體 淋 病 梅 毒 和 B 型 肝 炎 如 主 治 醫 師 開 立 醫 囑 要 求 懷 孕 婦 女 及 罹 患 STI 風 險 較 高 的 特 定 人 士 進 行 此 類 篩 檢, 皆 可 獲 得 給 付 我 們 每 12 個 月 給 付 一 次 這 些 檢 查 費 用, 或 在 懷 孕 期 間 給 付 特 定 次 數 此 外, 我 們 每 年 也 針 對 性 行 為 頻 繁 的 成 人 STI 高 危 險 群 給 付 最 多 兩 次 20 到 30 分 鐘 的 個 人 面 對 面 高 度 密 集 行 為 諮 詢 療 程 這 些 預 防 性 服 務 諮 詢 療 程 必 須 由 主 治 醫 師 在 醫 生 診 間 等 主 要 護 理 機 構 提 供, 我 們 才 會 給 付 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 $0 元 共 付 額 如 果 您 在 篩 檢 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 74 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

93 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 治 療 腎 臟 病 及 其 症 狀 的 服 務 給 付 服 務 包 括 : 提 供 教 導 腎 臟 護 理 及 協 助 保 戶 做 出 明 智 醫 療 決 定 的 腎 臟 病 教 育 服 務 若 經 醫 生 轉 診, 我 們 為 罹 患 第 四 期 慢 性 腎 病 保 戶 給 付 終 生 最 多 六 堂 的 腎 臟 病 教 育 服 務 門 診 洗 腎 治 療 ( 包 括 暫 時 位 於 服 務 區 外 的 洗 腎 治 療, 請 見 第 3 章 ) 住 院 洗 腎 治 療 ( 如 您 已 入 住 醫 院 成 為 住 院 病 患 並 接 受 特 殊 護 理 ) 自 我 洗 腎 訓 練 ( 包 括 訓 練 您 自 己 或 是 能 協 助 您 居 家 洗 腎 治 療 的 任 何 人 ) 居 家 洗 腎 設 備 與 用 品 某 些 居 家 支 援 服 務 ( 例 如, 在 您 需 要 時 由 經 過 訓 練 的 洗 腎 治 療 師 進 行 家 訪, 查 看 您 的 居 家 洗 腎 情 況, 在 緊 急 情 況 下 提 供 協 助, 並 檢 查 您 的 洗 腎 設 備 和 透 析 用 水 ) 特 定 洗 腎 藥 物 是 由 Medicare Part B 藥 物 福 利 給 付 如 需 有 關 Part B 藥 物 給 付 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 後 面 Medicare Part B 處 方 藥 一 節 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 核 付 金 額 的 20% 如 果 您 在 就 診 同 時 還 接 受 其 他 服 務, 則 需 支 付 醫 師 門 診 分 攤 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 有 關 服 務 區 外 洗 腎 服 務 的 相 關 規 定, 請 參 閱 第 3 章 第 2.2 節 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 75

94 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 療 養 院 (SNF) 護 理 ( 如 需 瞭 解 療 養 院 護 理 的 定 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 12 章 療 養 院 亦 稱 為 SNF ) 每 一 福 利 期 間 的 給 付 天 數 為 100 天 不 需 事 先 住 院 福 利 期 間 自 您 住 院 或 入 住 療 養 院 當 日 開 始 起 算, 在 您 連 續 60 天 未 接 受 任 何 住 院 護 理 ( 或 療 養 院 專 業 護 理 ) 時 終 止 若 您 在 一 福 利 期 間 結 束 後 住 院 或 入 住 療 養 院, 新 的 福 利 期 間 隨 即 開 始 福 利 期 間 沒 有 數 目 限 制 給 付 服 務 包 括 但 不 限 於 : 雙 人 房 ( 在 有 醫 療 必 要 性 的 情 況 下 可 給 付 單 人 房 ) 飲 食, 包 括 特 殊 飲 食 療 養 護 理 服 務 物 理 治 療 職 業 治 療 與 語 言 治 療 護 理 計 劃 中 要 輸 注 給 您 的 藥 物 ( 包 括 原 本 就 存 在 於 體 內 的 物 質, 例 如 凝 血 因 子 ) 血 液 包 括 存 放 和 輸 注 全 血 及 濃 縮 紅 血 球 自 您 需 要 的 第 一 單 位 血 液 開 始 給 付 所 有 其 他 血 液 成 份 從 使 用 的 第 1 單 位 起 即 能 獲 得 給 付 一 般 由 療 養 院 (SNF) 所 提 供 的 醫 療 與 手 術 用 品 一 般 由 療 養 院 (SNF) 所 提 供 的 化 驗 一 般 由 療 養 院 (SNF) 所 提 供 的 X 光 與 其 他 放 射 線 醫 療 服 務 使 用 一 般 由 SNF 所 提 供 之 設 備, 例 如 輪 椅 醫 師 / 診 斷 師 服 務 一 般 而 言, 您 會 在 服 務 網 內 的 機 構 接 受 SNF 照 護 服 務 不 過, 在 下 列 特 定 情 況 下, 如 果 非 屬 本 服 務 網 供 應 商 的 醫 療 機 構 願 意 接 受 本 計 劃 訂 定 的 支 付 費 率, 則 您 也 許 可 以 比 照 服 務 網 內 供 應 商 的 費 率, 支 付 該 醫 療 機 構 分 擔 費 用 您 在 住 院 前 所 待 的 療 癢 院 或 連 續 性 生 活 照 顧 退 休 社 區 ( 只 要 該 醫 院 提 供 療 養 院 護 理 ) 您 的 配 偶 在 您 出 院 時 所 待 的 療 養 院 (SNF) 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 2013 年, 每 一 福 利 期 間 的 金 額 為 : 第 1 20 天 : 每 天 $0 元 共 付 額 第 天 : 每 天 $148 元 共 付 額 2014 年 的 上 述 各 項 金 額 可 能 有 所 調 整 您 的 住 院 給 付 福 利 係 根 據 入 院 日 期 而 定 如 果 您 在 2014 年 於 療 養 院 住 院, 到 2015 年 才 出 院, 則 直 到 您 連 續 60 天 停 止 在 急 診 醫 院 SNF 或 住 院 精 神 健 康 機 構 接 受 住 院 護 理 為 止, 將 適 用 2014 年 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 76 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

95 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 戒 菸 ( 戒 煙 諮 詢 ) 如 果 您 有 吸 菸, 但 沒 有 出 現 吸 菸 相 關 疾 病 的 跡 象 或 症 狀, 我 們 會 提 供 下 列 給 付 : 每 12 個 月 兩 次 的 戒 菸 意 圖 諮 詢 課 程 ( 免 付 費 的 預 防 性 服 務 ) 每 次 諮 詢 課 程 包 括 四 次 面 對 面 診 察 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 $0 元 共 付 額 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 如 果 您 有 吸 菸 且 診 斷 出 罹 患 吸 菸 相 關 疾 病, 或 是 正 在 服 用 可 能 受 到 菸 草 影 響 的 藥 物, 我 們 會 提 供 下 列 給 付 : 戒 菸 諮 詢 服 務 每 12 個 月 兩 次 的 戒 菸 意 圖 諮 詢 課 程, 但 您 需 支 付 分 攤 費 用 每 次 諮 詢 課 程 包 括 四 次 面 對 面 診 察 載 送 服 務 ( 例 行 性 )* 以 客 車 輪 椅 箱 型 車 或 輪 床 箱 型 車 服 務 載 送 至 非 緊 急 合 格 醫 療 機 構 的 例 行 載 送 服 務 救 護 車 載 送 不 包 括 在 內 請 參 閱 本 章 前 面 的 救 護 車 服 務 一 節 輪 椅 和 輪 床 載 送 須 符 合 計 劃 標 準 如 您 已 不 需 載 送 服 務, 必 須 予 以 取 消 如 您 未 在 司 機 前 往 您 所 在 處 之 前 取 消 服 務, 該 趟 載 送 需 計 費, 且 會 從 您 的 年 度 載 送 次 數 中 扣 除 如 需 客 車 載 送, 必 須 提 前 24 小 時 做 好 安 排, 如 需 輪 椅 服 務, 則 需 提 前 48 小 時 預 約 可 撥 打 連 絡 SCAN Transportation Department (SCAN 載 送 服 務 部 門 ) 安 排 服 務 ( 電 話 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 早 上 7 點 至 下 午 6 點 ) 如 需 查 詢 出 車 狀 態 或 取 消, 請 撥 ( 本 專 線 全 年 無 休 ) 您 投 保 的 計 劃 必 須 包 含 例 行 載 送 給 付, 我 們 才 會 給 付 事 先 授 權 的 非 緊 急 輪 床 箱 型 車 服 務 此 服 務 必 須 用 於 載 送 保 戶 前 往 給 付 地 點 接 受 醫 療, 且 病 患 的 病 症 不 適 用 其 他 方 式 時, 才 有 醫 療 必 要 性 $0 元 共 付 額 Orange San Diego 和 San Francisco 郡 您 接 受 SCAN 簽 約 接 送 服 務 時, 每 年 最 多 可 享 有 20 趟 單 程 接 送 服 務, 且 必 須 前 往 位 於 SCAN 服 務 區 內 的 供 應 商 及 機 構 Los Angeles Riverside 和 San Bernardino 郡 您 接 受 SCAN 簽 約 接 送 服 務 時, 每 年 最 多 可 享 有 22 趟 單 程 接 送 服 務, 且 必 須 前 往 位 於 SCAN 服 務 區 內 的 供 應 商 及 機 構 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 77

96 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 急 救 護 理 急 救 護 理 是 指 發 生 需 立 即 接 受 治 療 的 非 緊 急 之 意 外 疾 病 外 傷 或 病 情 時 所 提 供 的 護 理 急 救 護 理 可 由 服 務 網 供 應 商 提 供, 暫 時 無 法 前 往 服 務 網 供 應 商 處 或 無 法 取 得 其 服 務 時, 亦 可 由 服 務 網 外 供 應 商 提 供 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 核 付 每 次 就 診 金 額 的 20% 除 限 定 情 況 外, 在 美 國 境 外 不 予 給 付 在 您 的 計 劃 服 務 區 內 時, 您 必 須 儘 可 能 接 受 由 服 務 網 內 供 應 商 提 供 的 急 救 護 理 服 務 共 同 保 險 額 適 用 於 在 急 救 護 理 情 況 下 施 打 的 Medicare 給 付 門 診 注 射 劑 及 靜 脈 注 射 藥 物 請 參 閱 本 章 的 Medicare Part B 處 方 藥 一 節 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 78 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

97 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 眼 科 護 理 (Medicare 給 付 項 目 ) 給 付 服 務 包 括 : 門 診 醫 師 的 眼 科 疾 病 和 外 傷 診 斷 與 治 療 服 務, 包 括 老 年 黃 斑 性 病 變 治 療 Original Medicare 不 給 付 驗 配 眼 鏡 / 隱 形 眼 鏡 所 進 行 的 例 行 性 眼 睛 檢 查 ( 屈 光 度 檢 測 ) 罹 患 青 光 眼 的 高 危 險 群, 例 如 有 青 光 眼 家 族 病 史 的 人 糖 尿 病 患 者 以 及 50 歲 以 上 的 非 裔 美 籍 人 士 : 每 年 一 次 青 光 眼 篩 檢 每 次 白 內 障 手 術 後 一 副 鏡 框 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 包 括 人 工 水 晶 體 的 植 入 ( 如 果 您 動 過 兩 次 白 內 障 手 術, 您 不 得 將 第 一 次 手 術 後 的 給 付 福 利 挪 用 到 第 二 次 手 術 並 購 買 兩 付 眼 鏡 ) 每 次 割 除 白 內 障 而 未 植 入 人 工 水 晶 體 後 所 需 的 矯 正 鏡 片 / 鏡 框 ( 與 置 換 ) 具 醫 療 必 要 性 的 眼 睛 檢 查 需 要 由 計 劃 醫 師 將 您 轉 診 至 計 劃 專 科 醫 師, 才 能 診 斷 及 治 療 包 含 青 光 眼 及 白 內 障 在 內 的 眼 睛 疾 病 人 工 水 晶 體 您 需 支 付 白 內 障 手 術 的 門 診 手 術 共 付 額 標 準 人 工 水 晶 體 (IOL) 不 需 任 何 費 用 不 過, 只 要 另 外 付 費, 保 戶 即 可 要 求 白 內 障 手 術 後 置 入 老 花 眼 矯 正 IOL ( 亦 即 Crystalens AcrySof restor 及 rezoom, 取 代 傳 統 IOL 若 採 用 醫 師 建 議 或 指 導 使 用 的 非 傳 統 IOL, 您 將 需 支 付 額 外 費 用 如 老 花 眼 矯 正 IOL 及 相 關 服 務 的 費 用 高 於 白 內 障 手 術 後 植 入 的 傳 統 IOL, 超 額 部 份 由 您 支 付 您 應 先 與 眼 科 醫 師 洽 談 額 外 的 費 用, 再 進 行 手 術, 以 便 瞭 解 需 要 負 擔 哪 些 費 用 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 每 次 接 受 Medicare 給 付 的 眼 睛 檢 查 需 支 付 0% 到 20% 的 費 用 每 次 白 內 障 手 術 後 每 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 費 用 的 20% 若 您 是 青 光 眼 高 危 險 群, 每 12 個 月 接 受 一 次 青 光 眼 篩 檢 需 支 付 $0 元 若 您 不 是 青 光 眼 高 危 險 群, 則 接 受 其 他 有 醫 療 必 要 性 的 眼 睛 檢 查 ( 包 括 青 光 眼 篩 檢 ) 需 支 付 總 費 用 的 20% 若 為 門 診 手 術, 須 額 外 支 付 醫 院 設 備 ( 非 住 院 性 手 術 中 心 或 醫 院 ) 費 用 當 您 的 醫 生 請 您 在 醫 院 或 門 診 進 行 如 白 內 障 手 術 時, 您 即 需 支 付 此 設 備 費 用 須 遵 守 事 先 授 權 規 定 * 這 些 福 利 不 適 用 於 您 的 自 付 費 用 上 限 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 79

98 您 可 獲 得 給 付 的 服 務 眼 科 護 理 ( 例 行 性 )* 除 了 由 Original Medicare 計 劃 給 付 的 有 醫 療 必 要 性 之 眼 科 服 務 之 外, SCAN 還 透 過 SCAN 的 簽 約 驗 光 服 務 供 應 商 提 供 下 列 例 行 性 眼 科 護 理 服 務 ( 自 行 轉 診 ) 例 行 性 眼 睛 檢 查, 每 曆 年 限 一 次 檢 查 隱 形 眼 鏡 ( 單 一 度 數 雙 焦 或 三 焦 ) 標 準 鏡 框 或 眼 鏡 ( 鏡 片 與 鏡 框 皆 含 ) 限 每 兩 曆 年 驗 配 一 副 在 計 劃 供 應 商 處 購 買 標 準 鏡 框 時,SCAN 提 供 一 定 的 眼 科 給 付 金 額 來 給 付 這 些 標 準 鏡 框 的 費 用 超 過 此 給 付 金 額 的 部 分, 您 必 須 自 行 支 付 用 於 取 代 眼 鏡 的 隱 形 眼 鏡, 限 每 兩 曆 年 驗 配 一 副 在 計 劃 供 應 商 處 購 買 隱 形 眼 鏡 時,SCAN 提 供 一 定 的 給 付 金 額 來 給 付 這 些 隱 形 眼 鏡 的 費 用 超 過 此 給 付 金 額 的 部 分, 您 必 須 自 行 支 付 這 項 福 利 提 供 期 間 超 過 一 年, 因 此 屬 於 多 年 度 福 利,SCAN Health Plan 得 逐 年 取 消 或 修 改, 不 需 延 續 上 一 個 合 約 年 度 的 義 務 使 用 下 列 服 務 時, 您 必 須 支 付 的 費 用 例 行 性 眼 睛 檢 查 $0 元 共 付 額 常 規 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 眼 鏡 鏡 片 標 準 鏡 框 或 眼 鏡 ( 鏡 片 與 鏡 框 皆 含 ) 之 共 付 額 為 $0 元 用 於 取 代 眼 鏡 的 隱 形 眼 鏡, 共 付 額 為 $0 元 標 準 鏡 框 或 隱 形 眼 鏡 的 給 付 金 額 最 多 為 $175 元 隱 形 眼 鏡 給 付 包 括 檢 驗 費 用 專 業 服 務 費 用 及 器 材 費 用 您 需 支 付 超 出 SCAN 給 付 金 額 的 所 有 費 用 與 下 列 項 相 關 的 專 業 服 務 或 器 材 均 不 提 供 任 何 福 利 : 投 保 本 計 劃 期 間 所 得 之 鏡 片 及 鏡 框 因 失 竊 或 破 損 而 需 更 換 ( 除 非 該 物 品 已 屆 更 換 期 限 ) 您 可 以 自 行 轉 診 至 SCAN 的 簽 約 眼 科 服 務 供 應 商, 以 進 行 例 行 性 眼 睛 檢 查 ( 屈 光 度 測 定 ) 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 本 計 劃 支 付 一 次 的 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 門 診 項 目 包 括 健 康 情 況 審 核 提 供 您 需 要 的 預 防 性 服 務 教 育 和 諮 詢 ( 包 括 特 定 篩 檢 和 注 射 ), 以 及 必 要 時 的 轉 診 治 療 服 務 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 並 無 共 同 保 險 額 共 付 額 或 扣 除 額 重 要 事 項 : 您 必 須 在 投 保 Medicare Part B 的 頭 12 個 月 內 接 受 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 預 約 時 請 告 知 醫 生 診 所 您 想 安 排 接 受 歡 迎 加 入 Medicare 預 防 性 門 診 80 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

99 第 3 節 計 劃 不 給 付 哪 些 福 利? 第 3.1 節 我 們 不 予 給 付 的 福 利 ( 排 除 項 目 ) 本 節 說 明 屬 於 排 除 項 目 的 福 利 類 型 排 除 即 指 本 計 劃 不 給 付 這 些 福 利 下 表 說 明 在 任 何 情 況 下 一 律 不 給 付 的 服 務 和 項 目, 以 及 只 有 在 特 定 情 況 下 才 不 予 給 付 的 服 務 和 項 目 如 果 您 接 受 不 予 給 付 的 福 利, 您 必 須 自 行 負 擔 其 費 用 我 們 及 Original Medicare 皆 不 支 付 本 節 ( 或 本 手 冊 中 他 處 ) 所 列 的 排 除 醫 療 福 利 費 用 唯 一 的 例 外 是 : 若 於 上 訴 期 間 發 現 由 於 您 的 特 殊 情 況 而 導 致 我 們 確 實 應 給 付 該 項 列 於 排 除 項 目 清 單 上 的 福 利 ( 如 需 就 我 們 不 給 付 醫 療 服 務 之 判 定 提 出 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 5.3 節 ) 除 了 福 利 表 或 本 承 保 範 圍 說 明 書 或 附 錄 中 任 何 其 他 地 方 所 述 的 排 除 項 目 或 限 制 條 件 之 外,Original Medicare 或 我 們 的 計 劃 亦 不 給 付 下 列 項 目 與 服 務 : Original Medicare 計 劃 標 準 視 為 不 合 理 與 非 必 要 的 服 務, 除 非 我 們 的 計 劃 將 這 些 服 務 列 為 給 付 服 務 試 驗 性 醫 療 及 手 術 設 備 與 藥 物, 除 非 Original Medicare 或 Medicare 核 可 的 臨 床 調 查 研 究 或 我 們 的 計 劃 有 給 付 這 些 項 目 ( 如 需 關 於 臨 床 調 查 研 究 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 3 章 第 5 節 ) 試 驗 性 醫 療 程 序 與 項 目 是 指 我 們 的 計 劃 和 Original Medicare 計 劃 認 定 一 般 不 受 醫 學 界 公 認 的 項 目 及 醫 療 程 序 病 態 性 肥 胖 手 術 治 療, 除 非 有 醫 療 必 要 性 且 在 Original Medicare 的 承 保 範 圍 內 醫 院 單 人 房, 除 非 有 醫 療 必 要 性 私 人 護 士 醫 院 或 療 養 院 病 房 中 的 私 人 用 品, 例 如 電 話 或 電 視 全 職 居 家 看 護 護 理 看 護 護 理 是 指 當 您 不 需 要 專 業 醫 療 護 理 或 特 護 療 養 時, 由 療 養 院 安 寧 照 護 機 構 或 其 他 機 構 提 供 的 照 護 服 務 看 護 護 理 是 指 不 需 要 由 專 業 醫 療 或 醫 事 人 員 繼 續 提 供 照 護 時 所 提 供 的 個 人 照 護 服 務, 如 協 助 您 從 事 洗 澡 或 穿 衣 等 日 常 活 動 家 務 服 務 包 括 基 本 的 居 家 協 助, 包 括 簡 單 的 家 務 及 備 餐 您 直 系 親 屬 或 家 人 收 取 的 費 用 選 擇 性 或 義 務 性 的 加 強 醫 療 手 術 或 服 務 ( 包 括 減 重 生 髮 性 功 能 運 動 表 現 美 容 用 途 抗 老 化 與 心 智 表 現 ), 有 醫 療 必 要 性 者 不 在 此 列 整 形 手 術 或 療 程, 因 意 外 受 傷 或 為 矯 正 肢 體 而 進 行 者 不 在 此 列 不 過, 乳 房 切 除 術 後 的 所 有 重 建 階 段, 以 及 讓 不 受 影 響 的 那 一 邊 乳 房 與 義 乳 形 成 對 稱 外 觀 所 需 的 全 部 醫 療 程 式 皆 可 獲 得 給 付 矯 型 鞋, 若 為 腳 部 支 架 的 一 部 份, 且 其 費 用 包 含 在 支 架 內, 或 者 矯 型 鞋 的 主 人 是 患 有 糖 尿 病 足 部 疾 病 者 除 外 足 部 支 撐 裝 置, 糖 尿 病 足 部 疾 病 患 者 適 用 的 矯 型 鞋 或 治 療 鞋 除 外 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 81

100 放 射 性 角 膜 切 開 術 激 光 眼 科 (LASIK) 手 術 視 力 治 療 與 其 他 弱 視 輔 具 但 進 行 白 內 障 手 術 後 所 配 戴 的 眼 鏡 則 在 給 付 範 圍 內 恢 復 生 育 力 變 性 手 術 和 非 處 方 藥 的 避 孕 用 品 營 養 服 務 ( 使 用 自 然 或 另 類 療 法 ) 專 為 退 伍 軍 人 事 務 部 (VA) 機 構 內 的 退 伍 軍 人 所 提 供 的 醫 療 服 務 不 過, 若 於 退 伍 軍 人 事 務 部 醫 院 接 受 急 診 服 務, 且 退 伍 軍 人 事 務 部 的 分 攤 費 用 高 於 本 計 劃 的 分 攤 費 用, 我 們 會 將 差 額 退 還 給 退 伍 軍 人 保 戶 仍 須 負 擔 我 們 計 劃 的 分 攤 費 用 本 計 劃 不 給 付 上 列 排 除 服 務 即 使 您 是 在 急 診 機 構 接 受 服 務, 亦 無 法 獲 得 排 除 服 務 的 給 付 附 錄 如 何 取 得 第 二 意 見? 若 您 不 同 意 您 醫 師 的 意 見, 或 希 望 確 認 診 斷 結 果 醫 療 必 需 性 或 醫 療 過 程 之 適 當 性, 您 有 權 向 您 的 PCP 或 專 科 醫 師 詢 求 有 關 自 身 醫 護 之 第 二 醫 療 意 見 若 您 想 要 詢 求 第 二 醫 療 意 見, 請 連 絡 您 的 PCP 即 可 請 注 意 您 須 事 先 透 過 您 的 PCP 取 得 第 二 意 見 之 授 權, 第 二 醫 療 意 見 才 能 核 准 醫 療 團 體 會 在 審 查 您 的 要 求 後 將 授 權 或 拒 絕 第 二 意 見 若 第 二 意 見 之 要 求 通 過 核 准, 您 的 PCP 會 將 您 轉 診 至 簽 約 之 醫 療 團 體 或 IPA 中 的 合 格 供 應 商 若 您 的 病 症 已 對 自 身 健 康 造 成 迫 切 嚴 重 的 威 脅, 在 簽 約 供 應 商 或 SCAN Health Plan 收 到 要 求 的 72 小 時 之 內, 將 授 權 或 拒 絕 第 二 意 見 若 醫 療 團 體 拒 絕 您 的 第 二 醫 療 意 見 要 求, 您 有 權 向 SCAN Health Plan 提 出 上 訴 若 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 ( 如 需 提 出 上 訴 之 權 利 的 相 關 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 中 的 上 訴 及 申 訴 程 序 ) 如 需 向 SCAN Health Plan 索 取 一 份 第 二 意 見 申 請 回 覆 時 間 表, 您 可 撥 打 與 保 戶 服 務 部 連 絡 ( 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 ) TTY 用 戶 : 請 洽 711 針 對 複 合 藥 物 及 其 保 險 給 付, 我 必 須 了 解 哪 些 事 項? 複 合 藥 物 是 基 於 各 種 使 用 目 的, 透 過 將 現 有 處 方 藥 物 加 以 混 合 或 變 更 而 製 成 的 藥 物 有 時, 病 患 個 人 因 對 藥 物 內 其 中 一 種 成 份 過 敏, 無 法 服 用 標 準 形 式 之 藥 品 在 其 他 情 況 下, 由 於 未 能 提 供 適 當 的 藥 物 劑 型, 因 此 市 售 之 藥 品 必 須 轉 化 劑 型 對 於 無 法 吞 入 藥 片 或 膠 囊 的 病 患 而 言, 可 透 過 混 合 程 序 將 藥 物 定 製 成 粉 劑 液 體 錠 劑 栓 劑 或 其 他 劑 型 複 合 藥 物 與 處 方 一 覽 表 內 所 列 藥 物 的 差 別 在 於, 複 合 藥 物 未 經 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 (FDA) 核 准 由 於 未 經 過 純 度 穩 定 性 安 全 性 有 效 性 或 劑 量 測 試, 在 無 FDA 監 督 的 情 況 下, 調 配 混 合 藥 物 將 引 入 額 外 風 險 鑑 於 複 合 藥 物 在 品 質 上 可 能 大 打 折 扣,FDA 建 議 儘 可 能 使 用 通 過 嚴 謹 測 試 的 核 准 藥 品, 而 非 混 合 藥 物 我 們 的 計 劃 僅 承 保 部 分 複 合 藥 物 在 某 些 情 況 下, 特 定 複 合 藥 物 排 除 在 Medicare 的 給 付 範 圍 之 外 在 其 他 情 況 下, 我 們 會 決 定 不 給 付 特 定 的 複 合 藥 物 為 確 保 適 當 使 用 複 合 藥 物, 可 能 需 遵 守 特 定 的 規 定 和 限 制 ; 如 事 先 授 權 規 定 我 們 建 議 我 們 的 保 戶 僅 當 有 醫 療 必 要 性 時 才 使 用 複 合 藥 物 如 對 於 混 合 藥 物 有 任 何 疑 問, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 面 上 ) 或 造 訪 我 們 的 網 站 : 82 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

101 額 外 限 制 條 件 及 排 除 項 目 限 制 條 件 下 列 項 目 程 序 福 利 服 務 藥 物 用 品 及 設 備 在 SCAN Plus 計 劃 中 將 會 有 所 限 制 1. 給 付 服 務 僅 限 由 您 所 選 網 路 中 的 計 劃 供 應 商 提 供, 如 所 提 供 之 醫 護 服 務 為 急 診 服 務 緊 急 必 要 服 務 或 暫 時 居 於 服 務 區 外 時 提 供 的 區 外 洗 腎 服 務 或 為 已 事 先 授 權 之 醫 護 服 務, 則 不 在 此 限 在 服 務 區 外, 不 給 付 先 前 授 權 在 服 務 網 內 提 供 的 服 務 ( 例 如 但 不 限 於 氧 氣 例 行 性 血 液 檢 查 化 學 治 療 和 / 或 非 急 診 手 術 ) 2. 非 計 劃 供 應 商 所 提 供 之 給 付 服 務 僅 限 於 暫 時 居 於 服 務 區 外 時 提 供 的 意 外 急 救 服 務 或 洗 腎 服 務 急 診 服 務 與 授 權 之 後 期 穩 定 照 護 服 務, 以 及 您 已 取 得 事 先 授 權 之 服 務 在 不 常 見 的 特 殊 情 形 下, 當 SCAN Health Plan 供 應 商 暫 時 無 法 提 供 服 務 或 無 法 取 得 其 服 務 時, 急 救 服 務 在 服 務 區 內 亦 受 到 保 險 給 付 在 這 些 情 況 下, 給 付 服 務 應 由 附 屬 於 Medicare 之 醫 師 及 其 他 開 業 醫 師 提 供 3. 若 您 未 經 由 SCAN Health Plan 核 准 之 轉 介, 即 向 非 計 劃 供 應 商 尋 求 例 行 性 護 理 或 非 必 需 醫 療 服 務, 則 SCAN Health Plan Original Medicare 以 及 多 數 Medicare 增 補 保 單 ( 如 Medigap) 將 不 會 給 付 您 的 照 護 費 用, 您 須 支 付 這 類 服 務 之 全 額 費 用 4. 不 包 括 生 物 回 饋 療 法 (Biofeedback), 但 符 合 Medicare 條 件 者 除 外 5. 受 益 人 若 患 有 末 期 腎 臟 疾 病 (ESRD), 不 可 投 保 SCAN Health Plan 受 益 人 若 在 加 入 SCAN Health Plan 之 後 才 罹 患 末 期 腎 臟 疾 病, 仍 將 會 獲 得 SCAN Health Plan 保 險 給 付 注 意 : 若 患 有 ESRD 之 病 患 個 人 所 投 保 的 MA 計 劃 在 1998 年 12 月 31 日 之 後 結 束, 該 病 患 可 重 新 投 保 另 一 個 MA 計 劃 6. 除 非 另 行 規 定, 否 則 所 有 給 付 服 務 均 須 依 Medicare 指 導 方 針 提 供 7. 一 般 載 送 服 務 須 通 過 SCAN Health Plan 授 權 使 用 SCAN Health Plan 之 簽 約 載 送 服 務 供 應 商, 且 載 送 目 的 須 限 於 SCAN Health Plan 服 務 區 內 之 SCAN Health Plan 供 應 商 及 醫 療 機 構, 才 能 獲 得 給 付 SCAN Health Plan 給 付 精 選 計 劃 中 包 含 的 例 行 性 載 送 福 利 8. 給 付 之 整 復 及 整 容 手 術 服 務 僅 限 於 : 能 夠 迅 速 ( 醫 療 上 許 可 ) 修 補 因 意 外 造 成 的 傷 害 或 改 善 畸 形 身 軀 部 份 之 機 能 的 必 要 手 術 與 治 療 嚴 重 燒 傷 或 修 復 嚴 重 意 外 受 損 臉 部 之 相 關 手 術, 或 以 治 療 為 目 的 卻 同 時 符 合 特 定 目 的 之 手 術 整 復 手 術 及 相 關 程 序 : o 在 因 疾 病 病 例 或 損 傷 而 造 成 乳 房 切 除 之 後, 或 o 因 乳 房 切 除 而 須 進 行 內 部 補 乳 手 術, 或 就 您 的 醫 師 及 外 科 醫 生 立 場 而 言, 為 了 能 使 乳 房 健 康 而 透 過 重 建 乳 房 來 達 成 勻 稱 的 外 觀 o 醫 療 上 不 必 要 或 不 符 合 上 述 條 件 的 乳 房 移 植, 將 不 包 含 在 您 的 福 利 計 劃 內 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 83

102 9. 若 美 國 國 內 之 其 他 載 送 工 具 有 可 能 危 及 您 的 健 康, 救 護 車 服 務 將 可 獲 得 給 付 當 以 其 他 任 一 種 交 通 工 具 載 送 有 可 能 危 及 您 的 健 康 時, 救 護 專 機 僅 限 緊 急 情 況 下 才 能 獲 得 給 付, 包 括 透 過 911 發 派 之 救 護 車 服 務 唯 有 最 近 的 機 構 能 提 供 必 要 服 務 時, 才 會 給 付 救 護 專 機 費 用 若 您 對 美 國 境 內 外 之 救 護 車 給 付 有 任 何 疑 問, 請 致 電 保 戶 服 務 部 : ( 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 ) TTY 用 戶 : 請 洽 居 家 醫 護 係 指 保 戶 為 治 療 疾 病 或 傷 害, 而 在 家 中 享 有 的 特 護 療 養 及 其 他 特 定 醫 護 服 務 只 要 包 含 有 特 定 合 格 專 業 護 理 服 務, 居 家 醫 護 便 可 包 括 居 家 保 健 助 理 服 務 居 家 保 健 助 理 服 務 必 須 屬 於 為 疾 病 或 損 傷 而 規 劃 之 家 庭 照 護 服 務, 除 非 保 戶 同 時 享 有 受 給 付 的 專 業 護 理 服 務, 否 則 這 些 服 務 不 能 獲 得 給 付, 即 間 歇 性 特 護 療 養 物 理 治 療 口 語 病 理 服 務 接 續 職 業 治 療 居 家 醫 護 不 包 含 管 家 服 務 食 膳 服 務 安 排 或 專 職 居 家 護 理 僅 當 依 Medicare 指 導 方 針 判 定 為 有 醫 療 必 要 性, 並 已 經 由 您 的 計 劃 醫 師 計 劃 醫 療 指 導 員 ( 或 受 指 派 者 ) 或 SCAN Health Plan 核 可, 居 家 醫 護 才 能 獲 得 給 付 11. SCAN Health Plan 給 付 所 有 具 醫 療 必 要 性 屬 於 Medicare 承 保 範 圍 且 與 計 劃 規 定 一 致 的 醫 療 服 務 不 在 計 劃 承 保 範 圍 內 或 在 未 獲 授 權 的 服 務 網 外 地 區 取 得 服 務, 您 就 必 須 針 對 計 劃 不 給 付 的 服 務 自 行 全 額 付 費 12. 計 劃 供 應 商 可 以 商 討 改 用 Medicare 或 SCAN Health Plan 不 給 付 的 替 代 治 療 但 未 必 所 有 商 討 的 替 代 治 療 都 有 醫 療 必 要 性 所 有 治 療 均 須 通 過 事 先 授 權 請 撥 打 第 2 章 列 出 的 電 話 號 碼 向 保 戶 服 務 部 洽 詢 13. 保 戶 需 自 行 負 擔 第 4 章 列 出 的 所 有 適 用 共 付 額 共 付 額 不 得 議 價 排 除 項 目 SCAN Plus 計 劃 排 除 下 列 項 目 程 序 福 利 服 務 藥 物 用 品 及 設 備 : 1. 任 何 未 明 確 納 入 福 利 表 內 之 服 務 程 序 治 療 用 品 或 藥 物 ; 任 何 未 由 您 的 計 劃 供 應 商 SCAN Health Plan 計 劃 醫 師 之 效 用 審 查 委 員 會 或 您 的 計 劃 醫 療 指 導 員 / 受 指 派 者 提 供 安 排 或 核 可 之 服 務 程 序 治 療 用 品 或 藥 物 ( 急 診 服 務 急 救 服 務 或 區 域 外 洗 腎 服 務 除 外 ), 或 在 保 戶 給 付 有 效 日 期 之 前 或 給 付 結 束 之 後 取 得 之 服 務 程 序 治 療 及 用 品 在 服 務 區 外, 不 給 付 先 前 授 權 在 服 務 網 內 提 供 的 服 務 ( 例 如 但 不 限 於 氧 氣 例 行 性 血 液 檢 查 化 學 治 療 和 / 或 非 急 診 手 術 ) 2. SCAN Health Plan 將 不 給 付 由 計 劃 內 Medicare 認 證 之 安 寧 照 護 機 構 所 提 供 之 服 務, 但 由 Medicare 認 證 之 安 寧 照 護 機 構 提 供 之 服 務, 可 直 接 獲 得 Medicare 的 償 付 若 您 想 選 擇 此 類 給 付, 您 的 醫 生 將 可 協 助 您 安 排 取 得 計 劃 內 Medicare 認 證 之 安 寧 照 護 服 務 即 使 您 選 擇 了 安 寧 照 護 給 付, 您 仍 是 SCAN Health Plan 的 保 戶 SCAN Health Plan 將 負 責 給 付 Original Medicare 所 未 給 付 之 特 定 福 利 您 可 選 擇 您 的 SCAN Health Plan 簽 約 醫 生 作 為 安 寧 照 護 服 務 之 主 治 醫 生 3. 補 充 替 代 藥 品 (CAM) 及 / 或 非 傳 統 藥 品, 依 據 Medicare 條 件 能 給 付 之 疾 病 或 損 傷 治 療 用 藥 除 外 範 例 包 括 但 不 限 於 : 自 然 療 法 瑜 珈 極 性 療 法 推 拿 療 法 手 觸 療 癒 及 生 物 電 磁 療 法 4. 程 序 服 務 用 品 及 藥 物 ( 除 非 已 通 過 安 全 性 有 效 性 及 成 本 效 益 性 審 查 並 經 SCAN Health Plan 或 Medicare 核 准 ) 5. 法 院 命 令 之 護 理 或 評 估 服 務 6. 居 家 全 職 療 養 照 護 84 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

103 7. 州 政 府 或 聯 邦 醫 院 內 所 提 供 之 服 務 8. 法 律 上 必 須 於 公 共 醫 療 機 構 接 受 治 療 之 病 症 的 照 護 9. 因 戰 爭 或 戰 亂 造 成 之 疾 病, 或 在 您 目 前 的 醫 院 保 險 福 利 或 追 加 醫 療 保 險 福 利 給 付 有 效 日 期 之 後 發 生 的 戰 亂 10. 任 何 在 當 地 州 政 府 或 聯 邦 政 府 醫 療 機 構 內 提 供 的 政 府 治 療 服 務, 若 聯 邦 政 府 或 州 政 府 法 令 明 確 規 定 本 計 劃 須 提 供 給 付, 或 該 給 付 符 合 Medicare 指 導 方 針 內 容 時 除 外 11. 耐 用 性 醫 療 器 材 之 非 必 需 或 額 外 配 件 矯 正 設 備, 或 主 要 提 供 保 戶 舒 適 性 及 在 社 區 內 使 用 便 利 性 的 義 肢, 包 括 對 家 中 及 車 內 所 進 行 的 改 裝 主 要 非 供 醫 療 用 途 使 用, 且 不 適 合 或 不 能 夠 治 療 疾 病 損 傷 之 耐 用 性 醫 療 器 材 項 目 ( 請 參 閱 本 章 中 的 耐 用 性 醫 療 器 材 與 相 關 用 品 一 節 ) 12. 服 務 網 外 產 生 的 費 用 ( 當 您 是 為 了 獲 得 醫 療 服 務 用 品 和 / 或 藥 物 而 前 往 當 地, 且 未 經 事 先 授 權 時 ) 13. 未 指 定 為 給 付 服 務 之 福 利 及 服 務 14. Medicare 不 給 付 之 器 官 移 植 捐 贈 者 的 醫 療 及 醫 院 服 務 ( 當 器 官 移 植 之 受 贈 者 不 是 SCAN Health Plan 保 戶 時 ) 15. Medicare 不 給 付 的 免 疫 接 種 ( 請 參 閱 本 章 的 免 疫 接 種 一 節 ) 16. 與 性 別 轉 換 手 術 相 關 之 荷 爾 蒙 治 療 17. 超 出 Medicare 所 能 給 付 之 長 期 服 務, 包 括 但 不 限 於 特 護 療 養 及 看 護 人 接 替 18. 牙 科 固 定 架 假 牙 任 何 涉 及 牙 齒 牙 齦 或 下 顎 之 牙 科 治 療, 或 與 顳 下 頜 關 節 綜 合 症 (TMJ) 相 關 的 牙 科 治 療 19. 遺 失 或 破 碎 之 鏡 片 及 鏡 框 更 換, 在 一 般 期 間 內 有 另 外 提 供 服 務 時 除 外 20. 對 勞 工 賠 償 給 付 之 病 症 提 供 的 視 力 服 務 21. 任 何 由 其 他 視 力 / 醫 療 計 劃 或 非 簽 約 供 應 商 提 供 的 服 務 或 器 材 22. 弱 視 輔 助 器 及 服 務, 但 Medicare 指 導 方 針 明 確 規 定 給 付 者 除 外 23. 整 容 服 務 及 / 或 器 材, 包 括 但 不 限 於 混 合 式 ( 非 線 性 ) 雙 焦 或 三 焦 鏡 片 特 大 型 鏡 片 (62 mm 以 上 ) 光 敏 感 性 鏡 片 著 色 鏡 片 ( 粉 紅 色 1 號 及 2 號 除 外 ) 漸 進 式 或 多 焦 鏡 片 鏡 片 之 塗 層 或 層 膜 UV ( 抗 紫 外 線 ) 鏡 片 聚 碳 酸 酯 / 高 指 數 鏡 片 抗 反 射 塗 層 抗 刮 塗 層 邊 緣 磨 光 及 其 他 表 面 處 理 非 標 準 或 選 擇 性 隱 形 眼 鏡 及 平 面 鏡 片 ( 非 處 方 ) 24. 拋 棄 式 用 品, 例 如 繃 帶 IV ( 靜 脈 ) 導 管 及 伸 縮 襪, 但 其 用 途 與 居 家 醫 護 就 診 之 給 付 服 務 相 關 者, 或 在 醫 院 或 計 劃 醫 師 診 所 門 診 手 術 中 心 洗 腎 中 心 及 療 養 院 使 用 者 除 外 25. 非 急 診 救 護 車 載 送 服 務, 當 依 Medicare 指 導 方 針 判 定 為 有 醫 療 必 要 性, 並 已 經 由 您 的 計 劃 醫 師 計 劃 醫 療 指 導 員 ( 或 受 指 派 者 ) 或 SCAN 核 可 時 除 外 26. 維 持 性 治 療 ( 請 參 閱 第 12 章 中 的 維 持 性 治 療 ) 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 85

104 27. 大 小 便 失 禁 用 品 28. 某 些 類 型 或 種 類 的 藥 物 依 法 不 在 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 承 保 範 圍 內 這 些 藥 物 或 藥 物 種 類 稱 為 排 除 項 目, 且 列 於 本 承 保 範 圍 說 明 書 的 第 5 章 第 7.1 節 除 這 些 排 除 項 目 外,SCAN Plus 給 付 範 圍 不 包 括 遺 失 或 失 竊 的 藥 物 29. 在 服 務 區 外 接 受 的 非 意 外 醫 療 服 務 ( 洗 腎 除 外 ) 30. 醫 療 用 大 麻 86 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

105 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 本 章 說 明 您 的 Part D 藥 物 給 付...89 第 1.2 節 計 劃 的 Parrt D 藥 物 給 付 基 本 規 定...89 第 2 節 至 服 務 網 藥 房 或 透 過 計 劃 的 郵 購 服 務 購 買 處 方 藥 第 2.1 節 若 要 享 有 處 方 藥 給 付, 請 至 服 務 網 藥 房 配 藥...90 第 2.2 節 尋 找 服 務 網 藥 房...90 第 2.3 節 使 用 計 劃 的 郵 購 服 務...91 第 2.4 節 如 何 取 得 長 期 藥 物 用 量?...91 第 2.5 節 您 可 以 透 過 非 計 劃 服 務 網 藥 房 購 買 藥 物 的 時 機 有 哪 些?...92 第 3 節 您 的 藥 物 需 列 在 計 劃 的 藥 物 清 單 上 第 3.1 節 藥 物 清 單 說 明 在 給 付 範 圍 內 的 Part D 藥 物...92 第 3.2 節 藥 物 清 單 中 的 藥 物 分 為 六 種 費 用 分 攤 等 級...93 第 3.3 節 如 何 查 詢 特 定 藥 物 是 否 列 在 藥 物 清 單 中?...93 第 4 節 某 些 藥 物 的 給 付 有 所 限 制 第 4.1 節 為 何 某 些 藥 物 會 有 限 制?...94 第 4.2 節 有 哪 些 限 制?...94 第 4.3 節 您 的 藥 物 是 否 須 遵 守 以 上 任 何 限 制?...95 第 5 節 如 果 您 的 藥 物 給 付 與 您 所 希 望 的 給 付 方 式 不 同, 該 如 何 處 理? 第 5.1 節 如 果 您 的 藥 物 給 付 與 您 所 希 望 的 給 付 方 式 不 同, 有 數 種 解 決 方 式...95 第 5.2 節 如 果 您 的 藥 物 未 列 於 藥 物 清 單 中, 或 者 該 藥 物 受 到 某 些 限 制, 該 如 何 處 理?...96 第 5.3 節 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 之 費 用 分 攤 等 級 過 高, 該 如 何 處 理?...97 第 6 節 如 果 您 其 中 一 種 藥 物 的 給 付 規 定 有 所 變 更, 該 如 何 處 理? 第 6.1 節 藥 物 清 單 在 一 年 當 中 隨 時 可 能 有 所 變 更...97 第 6.2 節 如 果 您 所 用 藥 物 的 給 付 有 所 變 更, 該 如 何 處 理?...98 第 7 節 計 劃 不 給 付 哪 些 類 型 的 藥 物? 第 7.1 節 我 們 不 予 給 付 的 藥 物 類 型...99 第 8 節 於 購 買 處 方 藥 時 出 示 您 的 保 戶 卡 第 8.1 節 出 示 您 的 保 戶 卡 第 8.2 節 如 果 您 未 攜 帶 保 戶 卡, 該 如 何 處 理? 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 87

106 第 9 節 特 殊 情 況 下 的 Part D 藥 物 給 付 第 9.1 節 如 果 您 在 醫 院 或 療 養 院 中 住 院 的 因 素 屬 於 計 劃 所 給 付 的 範 圍, 該 如 何 處 理? 第 9.2 節 如 果 您 是 長 期 護 理 機 構 住 院 者, 該 如 何 處 理? 第 9.3 節 如 果 您 同 時 享 有 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 計 劃 的 藥 物 給 付, 該 如 何 處 理? 第 10 節 與 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 相 關 的 計 劃 第 10.1 節 協 助 保 戶 安 全 用 藥 的 計 劃 第 10.2 節 協 助 保 戶 管 理 其 用 藥 的 計 劃 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

107 您 是 否 知 道 有 些 計 劃 專 門 協 助 人 們 支 付 藥 物 費 用?? 有 些 計 劃 可 協 助 資 源 不 足 者 支 付 藥 物 費 用 其 中 包 括 額 外 補 助 及 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 7 節 您 目 前 是 否 領 有 藥 物 費 用 補 助? 如 果 您 目 前 已 加 入 藥 物 費 用 補 助 計 劃, 可 能 不 適 用 本 承 保 範 圍 說 明 書 載 明 的 部 分 Part D 處 方 藥 費 用 資 訊 我 們 之 前 曾 經 寄 給 您 一 份 獲 得 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 書 附 加 條 款 插 頁 ( 亦 稱 為 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS 附 加 條 款 ), 其 中 說 明 了 藥 物 給 付 相 關 資 訊 如 果 您 沒 有 這 份 插 頁, 請 致 電 保 戶 服 務 部 索 取 LIS 附 加 條 款 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 本 章 說 明 您 的 Part D 藥 物 給 付 本 章 說 明 使 用 Part D 處 方 藥 給 付 的 規 定 下 一 章 將 說 明 您 應 支 付 的 Part D 藥 物 費 用 ( 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 ) 除 了 您 的 Part D 藥 物 保 險 外,SCAN Plus 亦 給 付 屬 於 計 劃 醫 療 福 利 範 圍 內 的 藥 物 : 計 劃 給 付 您 在 醫 院 或 療 養 院 中 治 療 期 間 的 藥 物 第 4 章 ( 醫 療 福 利 表, 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 說 明 您 在 醫 院 或 療 養 院 治 療 期 間 享 有 的 藥 物 福 利 及 應 付 費 用 Medicare Part B 亦 針 對 特 定 藥 物 提 供 福 利 Part B 藥 物 包 含 特 定 的 化 療 藥 物 您 在 門 診 時 注 射 的 特 定 藥 物, 以 及 您 在 洗 腎 機 構 使 用 的 藥 物 第 4 章 ( 醫 療 福 利 表, 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 說 明 Part B 藥 物 的 福 利 與 費 用 以 上 舉 例 說 明 的 兩 種 藥 物 均 屬 於 計 劃 的 醫 療 福 利, 其 他 處 方 藥 則 屬 於 計 劃 的 Part D 福 利 第 1.2 節 計 劃 的 Parrt D 藥 物 給 付 基 本 規 定 只 要 您 遵 守 下 列 基 本 規 定, 計 劃 通 常 會 給 付 您 的 藥 物 : 您 必 須 請 服 務 網 供 應 商 ( 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 ) 開 立 處 方 箋 您 必 須 透 過 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥 ( 請 參 閱 第 2 節 至 服 務 網 藥 房 或 透 過 計 劃 的 郵 購 服 務 購 買 處 方 藥 ) 您 的 藥 物 必 須 列 於 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表, 簡 稱 藥 物 清 單 ) ( 請 參 閱 第 3 節 您 的 藥 物 需 列 在 計 劃 的 藥 物 清 單 中 ) 您 的 藥 物 必 須 用 於 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 是 指 藥 物 使 用 需 經 過 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 的 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 的 佐 證 ( 如 需 有 關 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 3 節 ) 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 89

108 第 2 節 至 服 務 網 藥 房 或 透 過 計 劃 的 郵 購 服 務 購 買 處 方 藥 第 2.1 節 若 要 享 有 處 方 藥 給 付, 請 至 服 務 網 藥 房 配 藥 在 大 多 數 的 情 況 下, 您 必 須 在 計 劃 的 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥, 才 能 享 有 處 方 藥 給 付 福 利 ( 請 參 閱 第 2.5 節 瞭 解 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 處 方 藥 可 獲 得 給 付 的 若 干 情 況 ) 服 務 網 藥 房 是 指 與 我 們 簽 約 合 作 的 藥 房, 這 些 藥 房 可 為 您 提 供 給 付 的 處 方 藥 給 付 藥 物 一 詞 係 指 列 在 計 劃 藥 物 清 單 上 的 所 有 Part D 給 付 處 方 藥 第 2.2 節 尋 找 服 務 網 藥 房 如 何 尋 找 您 所 在 區 域 內 的 服 務 網 藥 房? 若 要 尋 找 服 務 網 藥 房, 您 可 以 查 看 藥 房 名 錄 造 訪 我 們 的 網 站 ( 或 者 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 請 選 擇 對 您 而 言 最 便 利 的 方 法 您 可 以 前 往 任 何 一 家 服 務 網 藥 房 如 果 您 轉 換 服 務 網 藥 房, 同 時 需 要 重 新 購 買 您 平 常 慣 用 的 藥 物, 可 以 要 求 供 應 商 開 立 新 的 處 方 箋, 也 可 以 將 您 的 處 方 箋 轉 移 至 新 的 服 務 網 藥 房 如 果 您 常 去 的 藥 房 退 出 服 務 網 該 如 何 處 理? 如 果 您 常 去 的 藥 房 退 出 計 劃 的 服 務 網, 您 必 須 另 外 尋 找 一 家 服 務 網 內 的 藥 房 若 要 尋 找 您 所 在 區 域 內 的 其 他 服 務 網 藥 房, 您 可 以 向 保 戶 服 務 部 求 助 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ), 也 可 以 查 閱 藥 房 名 錄 您 也 可 在 我 們 的 網 站 上 找 到 此 資 訊 如 需 專 業 藥 房, 該 如 何 處 理? 有 時 候, 您 必 須 在 專 業 藥 房 購 買 處 方 藥 專 業 藥 房 包 括 : 供 應 居 家 輸 液 治 療 用 藥 的 藥 房 供 應 長 期 護 理 機 構 住 院 者 用 藥 的 藥 房 通 常, 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 療 養 院 ) 會 附 設 藥 房 只 要 機 構 附 設 的 藥 房 在 我 們 的 服 務 網 內, 住 院 者 即 可 透 過 該 藥 房 購 買 處 方 藥 如 果 您 的 長 期 護 理 藥 房 不 屬 於 我 們 的 服 務 網, 請 與 保 戶 服 務 部 連 絡 提 供 印 地 安 人 衛 生 服 務 (Indian Health Service) / 部 落 / 城 市 印 地 安 人 健 康 計 劃 的 藥 房 ( 不 適 用 於 波 多 黎 各 ) 除 急 診 外, 只 有 美 洲 原 住 民 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 以 透 過 本 公 司 服 務 網 內 的 這 些 藥 房 購 買 處 方 藥 負 責 將 FDA 管 制 藥 物 配 發 至 特 定 地 點, 或 配 發 需 審 慎 處 理 需 由 供 應 商 協 調, 或 者 需 提 供 用 藥 教 育 之 藥 物 的 藥 房 ( 注 意 : 此 情 形 極 為 罕 見 ) 如 需 尋 找 專 業 藥 房, 請 查 閱 藥 房 名 錄 或 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 90 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

109 第 2.3 節 使 用 計 劃 的 郵 購 服 務 針 對 某 些 種 類 的 藥 物, 您 可 以 透 過 計 劃 的 服 務 網 郵 購 服 務 購 買 可 透 過 郵 購 方 式 取 得 的 藥 物 一 般 是 您 定 期 服 用, 以 治 療 慢 性 或 長 期 病 症 的 藥 物 可 透 過 本 計 劃 郵 購 服 務 取 得 的 藥 物 在 藥 物 清 單 上 標 示 為 郵 購 藥 物 我 們 計 劃 的 郵 購 服 務 可 讓 您 訂 購 最 多 90 天 份 的 藥 量 如 需 索 取 郵 寄 訂 購 表 及 關 於 購 買 處 方 藥 的 詳 細 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 通 常, 您 透 過 郵 購 藥 房 訂 購 的 藥 物 會 在 14 天 內 送 達 若 您 的 處 方 藥 物 需 要 14 天 以 上 的 處 理 時 間, 您 可 與 保 戶 服 務 部 門 連 絡, 以 取 得 在 當 地 藥 房 重 新 購 買 處 方 藥 的 許 可 本 計 劃 的 郵 購 服 務 可 讓 保 戶 利 用 自 動 續 配 服 務 郵 購 藥 物 如 果 您 曾 經 使 用 過 我 們 的 自 動 續 配 服 務, 我 們 會 在 記 錄 顯 示 您 的 藥 物 即 將 用 完 時 自 動 為 您 續 配 不 過, 自 2014 年 1 月 起, 我 們 必 須 事 先 取 得 您 的 授 權, 才 能 將 續 配 藥 物 郵 寄 給 您 如 果 您 主 動 要 求 我 們 續 配 或 主 動 申 請 新 處 方, 則 我 們 不 需 經 過 您 的 授 權 即 可 將 藥 物 郵 寄 給 您 如 果 您 過 去 習 慣 使 用 郵 購 方 式, 而 且 不 需 要 通 知 我 們 就 能 自 動 續 配 處 方 藥 物, 可 能 需 要 適 應 不 過, 這 樣 的 改 變 可 以 協 助 我 們 確 認 您 只 有 在 真 正 需 要 時 才 會 拿 到 藥 物 請 告 訴 我 們 最 適 合 的 連 絡 方 式, 以 便 我 們 確 認 您 是 否 需 要 續 配 我 們 會 透 過 電 子 郵 件 自 動 電 話 語 音 通 知 或 郵 寄 等 方 式 寄 出 續 配 提 醒 通 知, 連 絡 方 式 取 決 於 您 所 提 供 的 連 絡 資 訊 如 果 我 們 不 知 道 哪 一 種 連 絡 方 式 最 合 適, 您 可 能 無 法 及 時 告 訴 我 們 您 是 否 需 要 續 配, 也 可 能 因 此 面 臨 沒 有 處 方 藥 可 用 的 窘 境 別 忘 了, 除 非 您 確 認 仍 要 收 到 續 配 藥 物, 否 則 我 們 不 會 主 動 寄 出 您 的 藥 物 這 項 新 政 策 不 會 影 響 您 親 自 領 取 處 方 的 續 配 提 醒 計 劃, 且 不 適 用 於 主 動 提 供 及 配 送 處 方 藥 的 長 期 照 護 藥 房 第 2.4 節 如 何 取 得 長 期 藥 物 用 量? 當 您 購 買 長 期 藥 量 時, 需 要 支 付 的 分 攤 費 用 可 能 較 低 計 劃 提 供 兩 種 方 式, 供 您 取 得 計 劃 藥 物 清 單 上 的 常 備 藥 物 長 期 藥 量 ( 維 持 係 指 您 定 期 服 用, 以 治 療 慢 性 或 長 期 病 症 的 藥 物 ) 1. 您 可 以 透 過 我 們 服 務 網 內 的 某 些 零 售 藥 房 購 買 長 期 用 量 的 維 持 藥 物 其 中 有 些 零 售 藥 房 可 能 同 意 接 受 購 買 長 期 用 量 常 備 藥 物 時 按 分 攤 費 用 金 額 計 費 您 的 藥 房 名 錄 會 註 明 服 務 網 內 有 哪 些 藥 房 提 供 長 期 藥 量 維 持 藥 物 您 也 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 詳 細 資 訊 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 2. 針 對 某 些 種 類 的 藥 物, 您 可 以 透 過 計 劃 的 服 務 網 郵 購 服 務 購 買 可 透 過 本 計 劃 郵 購 服 務 取 得 的 藥 物 在 藥 物 清 單 上 標 示 為 郵 購 藥 物 我 們 計 劃 的 郵 購 服 務 可 讓 您 訂 購 最 多 90 天 份 的 藥 量 如 需 關 於 使 用 郵 購 服 務 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 2.3 節 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 91

110 第 2.5 節 您 可 以 透 過 非 計 劃 服 務 網 藥 房 購 買 藥 物 的 時 機 有 哪 些? 在 某 些 情 況 下, 您 的 處 方 藥 可 能 可 以 獲 得 給 付 我 們 在 服 務 區 外 也 有 服 務 網 藥 房, 因 此 您 能 夠 以 計 劃 保 戶 的 身 份 前 往 這 些 藥 房 購 買 藥 物 通 常, 唯 有 當 您 無 法 在 服 務 網 藥 房 購 買 藥 物 時, 我 們 才 會 給 付 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 的 藥 物 以 下 是 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 處 方 藥 可 獲 得 給 付 的 若 干 情 況 : 若 您 因 合 理 駕 車 距 離 內 沒 有 任 何 提 供 24 小 時 服 務 的 服 務 網 藥 房, 而 無 法 在 服 務 區 內 及 時 取 得 給 付 藥 物 若 您 試 著 在 合 格 的 服 務 網 藥 房 或 郵 購 藥 房, 購 買 非 常 備 性 的 給 付 處 方 藥 物 若 您 在 美 國 境 內 旅 遊, 但 身 處 服 務 區 外, 且 您 生 病 或 已 用 盡 處 方 藥 物, 我 們 將 會 給 付 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 處 方 藥 物 的 費 用, 但 是 您 必 須 遵 守 本 文 件 及 處 方 一 覽 表 所 述 的 其 他 所 有 給 付 規 則, 且 無 可 用 的 服 務 網 藥 房 在 服 務 網 外 的 藥 房 購 買 藥 物 須 以 個 案 評 估 如 有 上 述 情 況, 請 先 向 保 戶 服 務 部 查 詢 附 近 是 否 有 服 務 網 藥 房 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 何 要 求 計 劃 報 銷 費 用? 如 須 使 用 服 務 網 外 的 藥 房, 則 您 購 買 處 方 藥 時 通 常 必 須 支 付 全 額 費 用 ( 而 非 正 常 的 分 攤 費 用 ) 您 可 以 要 求 我 們 將 我 們 應 付 的 分 攤 費 用 退 還 給 您 ( 第 7 章 第 2.1 節 說 明 如 何 要 求 計 劃 退 款 給 您 ) 第 3 節 您 的 藥 物 需 列 在 計 劃 的 藥 物 清 單 上 第 3.1 節 藥 物 清 單 說 明 在 給 付 範 圍 內 的 Part D 藥 物 本 計 劃 包 含 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 在 本 承 保 範 圍 說 明 書 中, 我 們 簡 稱 為 藥 物 清 單 此 清 單 中 的 藥 物 是 本 計 劃 在 醫 生 及 藥 劑 師 團 隊 供 應 商 的 協 助 下 選 定 的 清 單 內 容 必 須 符 合 Medicare 所 設 定 的 要 求 Medicare 已 核 准 本 計 劃 的 藥 物 清 單 藥 物 清 單 上 僅 列 出 Medicare Part D 有 給 付 的 藥 物 ( 請 參 見 本 章 前 面 第 1.1 節 的 Part D 藥 物 說 明 ) 只 要 您 遵 守 本 章 說 明 的 其 他 給 付 規 定, 且 藥 物 使 用 符 合 醫 療 許 可 的 指 示 用 途, 我 們 通 常 會 給 付 列 於 計 劃 藥 物 清 單 中 的 藥 物 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 是 指 藥 物 使 用 符 合 下 列 任 一 條 件 : 經 過 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 的 核 准 ( 亦 即 食 品 暨 藥 物 管 理 局 核 准 使 用 該 藥 物 治 療 診 斷 出 的 病 症 或 其 開 立 醫 囑 註 明 的 病 狀 ) 或 有 特 定 參 考 資 料 的 佐 證 ( 相 關 參 考 資 料 包 括 美 國 醫 院 處 方 一 覽 表 服 務 藥 物 資 訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥 物 索 引 系 統 (DRUGDEX Information System) 與 美 國 藥 典 (USPDI) 或 其 後 續 版 本 ) 92 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

111 藥 物 清 單 中 包 含 品 牌 藥 物 及 非 專 利 藥 物 非 專 利 藥 物 是 指 有 效 成 分 與 品 牌 藥 物 相 同 的 處 方 藥 一 般 而 言, 此 類 藥 物 和 品 牌 藥 物 具 有 同 樣 的 藥 效, 但 價 格 較 低 許 多 品 牌 藥 物 都 有 可 替 用 的 非 專 利 藥 物 未 列 於 藥 物 清 單 中 的 藥 物 是 哪 些? 本 計 劃 不 見 得 給 付 所 有 處 方 藥 在 某 些 情 況 下, 法 律 不 允 許 任 何 Medicare 計 劃 給 付 特 定 類 型 的 藥 物 ( 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 7.1 節 ) 若 為 其 他 情 況, 我 們 決 定 不 將 特 定 藥 物 納 入 藥 物 清 單 中 第 3.2 節 藥 物 清 單 中 的 藥 物 分 為 六 種 費 用 分 攤 等 級 本 計 劃 藥 物 清 單 所 列 的 每 項 藥 物 皆 屬 於 六 種 費 用 分 攤 等 級 的 其 中 之 一 費 用 分 攤 第 1 級 包 括 首 選 非 專 利 藥 物 費 用 分 攤 第 2 級 包 括 非 首 選 非 專 利 藥 物 費 用 分 攤 第 3 級 包 括 首 選 品 牌 藥 物 費 用 分 攤 第 4 級 包 括 非 首 選 品 牌 藥 物 費 用 分 攤 第 5 級 包 括 特 殊 藥 物 費 用 分 攤 第 6 級 ( 含 特 選 護 理 藥 物 ) 如 需 瞭 解 您 的 藥 物 屬 於 哪 一 種 費 用 分 攤 等 級, 請 查 閱 計 劃 的 藥 物 清 單 第 6 章 ( 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 ) 會 依 每 一 個 費 用 分 攤 等 級 列 出 您 應 支 付 的 藥 物 費 用 第 3.3 節 如 何 查 詢 特 定 藥 物 是 否 列 在 藥 物 清 單 中? 有 三 種 方 式 : 1. 查 閱 我 們 郵 寄 給 您 的 最 新 藥 物 清 單 2. 造 訪 計 劃 的 網 站 ( 網 站 上 的 藥 物 清 單 一 律 是 最 新 版 本 3. 致 電 保 戶 服 務 部 查 詢 特 定 藥 物 是 否 列 在 計 劃 的 藥 物 清 單 中, 或 者 索 取 一 份 藥 物 清 單 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 93

112 第 4 節 某 些 藥 物 的 給 付 有 所 限 制 第 4.1 節 為 何 某 些 藥 物 會 有 限 制? 針 對 特 定 處 方 藥, 計 劃 予 以 給 付 的 方 式 和 時 機 皆 受 特 殊 規 定 限 制 這 些 規 定 是 由 醫 生 和 藥 師 團 隊 研 擬 出 來 的, 其 目 的 在 於 協 助 保 戶 發 揮 最 高 的 用 藥 效 益 這 些 特 殊 規 定 亦 有 助 於 控 制 整 體 藥 物 費 用, 為 您 省 下 更 多 藥 物 保 險 費 用 一 般 來 說, 我 們 的 規 定 鼓 勵 您 根 據 病 狀 購 買 安 全 且 有 效 的 藥 物 只 要 安 全 價 格 較 低 的 藥 物 能 與 高 價 藥 物 發 揮 同 樣 的 療 效, 計 劃 規 定 就 鼓 勵 您 及 您 的 供 應 商 使 用 前 者 此 外, 我 們 亦 須 遵 守 Medicare 的 藥 物 給 付 及 費 用 分 攤 規 定 與 法 規 如 果 您 的 藥 物 設 有 限 制, 通 常 代 表 您 或 服 務 供 應 商 必 須 採 取 一 些 額 外 步 驟 才 能 獲 得 藥 物 給 付 如 果 想 要 我 們 免 除 您 的 限 制, 請 依 照 給 付 判 定 程 序 提 出 例 外 處 理 申 請 我 們 未 必 會 同 意 免 除 您 的 給 付 限 制 ( 如 需 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 第 6.2 節 ) 第 4.2 節 有 哪 些 限 制? 為 協 助 保 戶 以 最 有 效 的 方 式 使 用 藥 物, 我 們 的 計 劃 採 用 不 同 類 型 的 限 制 下 表 進 一 步 說 明 特 定 藥 物 所 適 用 的 限 制 類 型 有 非 專 利 型 藥 物 可 供 使 用 時, 品 牌 藥 物 的 使 用 即 有 所 限 制 一 般 而 言, 非 專 利 藥 物 的 藥 效 和 品 牌 藥 物 相 同, 但 價 格 通 常 較 低 若 可 取 得 非 專 利 品 牌 藥 物, 我 們 的 服 務 網 藥 房 就 會 提 供 非 專 利 藥 物 給 您 有 非 專 利 型 藥 物 可 供 使 用 時, 我 們 通 常 不 會 給 付 品 牌 藥 物 不 過, 如 供 應 商 提 供 原 因 說 明 您 的 病 症 為 何 不 適 用 非 專 利 藥 物 或 其 他 治 療 相 同 病 情 的 給 付 藥 物, 我 們 就 會 給 付 品 牌 藥 物 的 費 用 ( 購 買 品 牌 藥 物 時 需 支 付 的 分 攤 費 用 可 能 稍 高 於 購 買 非 專 利 藥 物 ) 事 先 取 得 計 劃 核 可 針 對 特 定 藥 物, 您 或 您 的 供 應 商 需 事 先 取 得 計 劃 核 可, 我 們 才 能 同 意 給 付 此 核 可 稱 為 事 先 授 權 有 時 候, 事 先 取 得 核 可 有 助 於 輔 導 特 定 藥 物 的 正 確 用 藥 方 式 如 果 您 未 取 得 此 項 核 可, 計 劃 可 能 無 法 給 付 您 的 藥 物 先 嘗 試 不 同 的 藥 物 基 於 這 項 規 定, 計 劃 給 付 另 一 種 藥 物 前, 會 鼓 勵 您 先 嘗 試 更 便 宜 但 同 樣 有 效 的 藥 物 例 如, 若 A 藥 物 和 B 藥 物 可 治 療 相 同 的 病 症, 計 劃 會 要 求 您 先 嘗 試 A 藥 物 如 果 A 藥 物 無 法 發 揮 療 效, 計 劃 就 會 給 付 B 藥 物 這 項 先 嘗 試 不 同 藥 物 的 規 定 稱 為 逐 步 治 療 數 量 限 制 針 對 特 定 藥 物, 我 們 會 限 制 您 所 能 購 買 的 份 量 例 如, 計 劃 可 能 會 限 制 您 能 夠 續 買 的 次 數, 或 者 您 每 次 購 買 處 方 藥 物 時 所 能 購 買 的 份 量 舉 例 來 說, 如 果 某 種 藥 物 的 合 理 安 全 用 量 是 每 天 一 顆, 我 們 可 能 會 將 您 的 處 方 藥 給 付 限 制 在 每 天 一 顆 以 下 94 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

113 第 4.3 節 您 的 藥 物 是 否 須 遵 守 以 上 任 何 限 制? 計 劃 的 藥 物 清 單 中 亦 列 有 上 述 限 制 的 相 關 資 訊 如 需 瞭 解 您 所 服 用 或 要 服 用 的 藥 物 是 否 在 限 制 範 圍 內, 請 查 閱 藥 物 清 單 如 需 最 新 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 查 看 我 們 的 網 站 ( 如 果 您 的 藥 物 設 有 限 制, 通 常 代 表 您 或 服 務 供 應 商 必 須 採 取 一 些 額 外 步 驟 才 能 獲 得 藥 物 給 付 如 果 您 要 服 用 的 藥 物 設 有 限 制, 請 洽 詢 保 戶 服 務 部, 瞭 解 您 或 服 務 供 應 商 該 怎 麼 做 才 能 獲 得 藥 物 給 付 如 果 想 要 我 們 免 除 您 的 限 制, 請 依 照 給 付 判 定 程 序 提 出 例 外 處 理 申 請 我 們 未 必 會 同 意 免 除 您 的 給 付 限 制 ( 如 需 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 第 6.2 節 ) 第 5 節 如 果 您 的 藥 物 給 付 與 您 所 希 望 的 給 付 方 式 不 同, 該 如 何 處 理? 第 5.1 節 如 果 您 的 藥 物 給 付 與 您 所 希 望 的 給 付 方 式 不 同, 有 數 種 解 決 方 式 假 設 您 目 前 正 在 服 用 某 種 處 方 藥, 或 者 您 的 供 應 商 認 為 您 應 該 開 始 服 用 該 藥 物 我 們 希 望 您 的 藥 物 給 付 符 合 您 的 需 求, 但 您 也 有 可 能 會 遇 到 問 題 例 如 : 如 果 您 想 服 用 的 藥 物 不 在 計 劃 給 付 範 圍 內, 該 如 何 處 理? 例 如, 計 劃 可 能 完 全 不 給 付 該 藥 物 或 者, 計 劃 確 實 給 付 該 藥 物 的 非 專 利 版 本, 但 不 給 付 您 想 服 用 的 品 牌 版 本 如 果 該 藥 物 可 獲 得 給 付, 但 須 符 合 額 外 的 規 定 或 限 制, 該 如 何 處 理? 如 第 4 章 中 的 說 明, 計 劃 所 給 付 的 某 些 藥 物 需 符 合 特 定 使 用 限 制 例 如, 我 們 可 能 會 要 求 您 先 嘗 試 不 同 的 藥 物, 再 視 其 療 效 決 定 是 否 給 付 您 想 要 服 用 的 藥 物 或 者, 我 們 可 能 會 限 制 在 特 定 時 間 內 所 給 付 的 藥 量 ( 顆 數 等 等 ) 有 時 您 可 能 會 希 望 我 們 免 除 您 的 給 付 限 制 例 如, 您 可 能 會 想 要 我 們 直 接 給 付 特 定 藥 物, 無 需 先 嘗 試 其 他 藥 物 或 者, 您 想 要 我 們 給 付 超 過 平 時 會 給 付 的 藥 量 ( 如 顆 數 ) 如 果 藥 物 可 獲 得 給 付, 但 其 費 用 分 攤 等 級 卻 高 於 您 的 預 期, 導 致 您 需 支 付 較 高 的 分 攤 費 用, 該 如 何 處 理? 計 劃 將 所 有 給 付 藥 物 分 別 歸 類 為 六 種 不 同 的 費 用 分 攤 等 級 您 需 支 付 的 處 方 藥 費 用 金 額 取 決 於 該 藥 物 所 屬 的 費 用 分 攤 等 級 如 果 您 的 藥 物 給 付 與 您 所 希 望 的 給 付 方 式 不 同, 可 以 採 取 數 種 解 決 方 式, 請 依 照 您 所 遇 到 的 問 題 選 擇 適 合 的 方 式 : 如 果 您 的 藥 物 未 列 於 藥 物 清 單, 或 者 該 藥 物 受 到 限 制, 請 參 閱 第 5.2 節, 瞭 解 相 關 處 理 方 式 如 果 您 因 該 藥 物 所 屬 的 費 用 分 攤 等 級 而 需 支 付 高 於 預 期 的 費 用, 請 參 閱 第 5.3 節, 瞭 解 該 如 何 處 理 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 95

114 第 5.2 節 如 果 您 的 藥 物 未 列 於 藥 物 清 單 中, 或 者 該 藥 物 受 到 某 些 限 制, 該 如 何 處 理? 如 果 您 的 藥 物 未 列 在 藥 物 清 單 中, 或 者 有 所 限 制, 您 可 以 採 取 下 列 處 理 方 式 : 您 可 能 可 以 獲 得 足 供 暫 時 使 用 的 藥 物 ( 只 有 在 特 殊 情 況 下 的 保 戶 可 以 獲 得 暫 時 用 量 ) 此 舉 可 讓 您 及 您 的 供 應 商 有 時 間 改 用 另 一 種 藥 物 或 提 出 給 付 藥 物 的 要 求 您 可 以 更 換 成 其 他 藥 物 您 可 以 提 出 例 外 處 理 要 求, 並 且 要 求 計 劃 給 付 藥 物, 或 取 消 藥 物 限 制 您 可 能 可 以 購 買 暫 時 用 量 在 某 些 情 況 下, 如 果 您 的 藥 物 未 列 在 藥 物 清 單 上, 或 者 受 到 任 何 限 制, 計 劃 可 以 提 供 該 藥 物 的 暫 時 用 量 給 您 如 此 一 來, 您 即 可 抽 空 與 供 應 商 討 論 保 險 給 付 項 目 的 變 更, 並 且 商 量 出 解 決 方 式 您 必 須 符 合 下 列 兩 個 條 件, 才 有 資 格 獲 得 藥 物 的 暫 時 用 量 : 1. 藥 物 給 付 變 更 類 型 必 須 屬 於 下 列 其 中 一 種 : 您 慣 用 的 藥 物 不 再 列 於 藥 物 清 單 中 或 者 您 慣 用 的 藥 物 現 在 受 到 某 些 限 制 ( 本 章 第 4 節 進 一 步 說 明 這 些 限 制 ) 2. 您 的 情 況 必 須 符 合 下 列 其 中 之 一 : 上 一 年 度 為 計 劃 保 戶 且 非 長 期 護 理 機 構 住 院 者 : 我 們 只 會 在 一 曆 年 度 的 頭 90 天 期 間 給 付 藥 物 暫 時 用 量 此 暫 時 用 量 的 上 限 為 31 天 份, 如 果 處 方 箋 上 的 藥 量 未 達 此 上 限, 則 以 處 方 箋 為 準 您 必 須 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥 身 為 計 劃 新 保 戶 且 非 長 期 護 理 機 構 住 院 者 : 我 們 只 會 在 您 投 保 本 計 劃 後 的 頭 90 天 期 間 給 付 一 次 藥 物 暫 時 用 量 此 暫 時 用 量 的 上 限 為 31 天 份, 如 果 處 方 箋 上 的 藥 量 未 達 此 上 限, 則 以 處 方 箋 為 準 您 必 須 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥 身 為 計 劃 新 保 戶 且 在 長 期 護 理 機 構 住 院 者 : 我 們 只 會 在 您 投 保 本 計 劃 後 的 頭 90 天 期 間 給 付 一 次 藥 物 暫 時 用 量 第 一 次 藥 量 最 多 98 天 份, 如 果 處 方 指 示 的 天 數 較 少, 則 以 處 方 天 數 為 準 ( 請 注 意, 長 期 照 護 藥 房 每 次 提 供 的 藥 量 可 能 較 少, 這 是 為 了 避 免 浪 費 ) 如 有 必 要, 我 們 會 給 付 您 在 投 保 後 前 90 天 內 再 次 購 買 該 藥 物 的 費 用 對 於 已 投 保 本 計 劃 超 過 90 天 且 在 長 期 護 理 機 構 住 院 並 需 立 即 獲 得 藥 物 者 : 我 們 會 給 付 一 次 31 天 份 的 藥 物, 如 果 處 方 箋 上 註 明 的 天 數 少 於 31 天, 則 以 處 方 箋 為 準 此 藥 物 用 量 不 含 在 上 述 長 期 護 理 轉 換 藥 物 用 量 內 96 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

115 現 有 保 戶 轉 換 至 不 同 護 理 等 級 者 ( 從 一 種 治 療 環 境 轉 換 至 另 一 種 ): 我 們 所 給 付 的 暫 時 用 量 上 限 為 31 天 份, 如 果 處 方 箋 上 的 藥 量 未 達 此 上 限, 則 以 處 方 箋 為 準 如 需 要 求 藥 物 的 暫 時 用 量, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 在 您 獲 得 藥 物 暫 時 用 量 期 間, 請 與 供 應 商 討 論 並 決 定 暫 時 用 量 用 完 後 的 處 理 方 式 您 可 以 改 服 用 計 劃 給 付 的 另 一 種 藥 物, 或 向 計 劃 提 出 例 外 處 理 申 請 並 要 求 給 付 您 目 前 服 用 的 藥 物 下 列 章 節 將 進 一 步 說 明 這 些 選 項 您 可 以 更 換 成 其 他 藥 物 請 先 與 您 的 供 應 商 討 論 或 許 計 劃 所 給 付 的 其 他 藥 物 同 樣 符 合 您 的 需 求 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部, 索 取 能 夠 治 療 相 同 病 症 的 給 付 藥 物 清 單 這 份 清 單 可 以 協 助 供 應 商 找 到 您 可 能 適 用 的 給 付 藥 物 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 提 出 例 外 處 理 要 求 您 和 您 的 供 應 商 可 以 提 出 例 外 處 理 申 請, 並 且 要 求 計 劃 按 照 您 所 需 的 藥 物 給 付 方 式 處 理 如 果 您 的 供 應 商 證 明 您 的 病 症 符 合 提 出 例 外 處 理 申 請 的 資 格, 您 的 供 應 商 可 以 協 助 您 申 請 該 項 規 定 的 例 外 處 理 例 如, 即 使 某 項 藥 物 並 未 列 在 計 劃 的 藥 物 清 單 中, 您 仍 然 可 以 要 求 計 劃 給 付 該 藥 物 或 者, 您 可 以 要 求 計 劃 作 例 外 處 理, 並 且 在 無 任 何 限 制 的 情 況 下 給 付 您 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 供 應 商 想 申 請 例 外 處 理, 請 參 閱 第 9 章 第 6.4 節, 其 內 容 說 明 Medicare 為 確 定 能 妥 善 公 正 處 理 您 的 申 請 所 制 定 的 程 序 和 期 限 第 5.3 節 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 之 費 用 分 攤 等 級 過 高, 該 如 何 處 理? 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 之 費 用 分 攤 等 級 過 高, 可 以 採 取 下 列 處 理 方 式 : 您 可 以 更 換 成 其 他 藥 物 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 之 費 用 分 攤 等 級 過 高, 請 先 與 您 的 供 應 商 討 論 或 許 有 另 一 種 費 用 分 攤 等 級 較 低 的 藥 物 同 樣 符 合 您 的 需 求 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部, 索 取 能 夠 治 療 相 同 病 症 的 給 付 藥 物 清 單 這 份 清 單 可 以 協 助 供 應 商 找 到 您 可 能 適 用 的 給 付 藥 物 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 6 節 如 果 您 其 中 一 種 藥 物 的 給 付 規 定 有 所 變 更, 該 如 何 處 理? 第 6.1 節 藥 物 清 單 在 一 年 當 中 隨 時 可 能 有 所 變 更 藥 物 給 付 方 面 的 變 更 大 多 於 每 年 年 初 (1 月 1 日 ) 開 始 生 效 不 過, 在 一 年 之 中, 計 劃 隨 時 可 能 針 對 藥 物 清 單 進 行 任 何 變 更 例 如, 計 劃 可 能 會 : 新 增 或 移 除 藥 物 清 單 中 的 藥 物 提 供 新 的 藥 物 ( 包 括 新 的 非 專 利 藥 物 ) 或 許 政 府 已 許 可 使 用 某 種 現 有 的 藥 物 有 時 候, 我 們 會 因 某 種 藥 物 被 回 收 而 停 止 給 付 或 者, 我 們 會 因 為 某 種 藥 物 的 療 效 不 佳 而 將 該 藥 物 自 清 單 中 移 除 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 97

116 提 高 或 降 低 藥 物 的 費 用 分 攤 等 級 新 增 或 移 除 藥 物 給 付 限 制 ( 如 需 關 於 給 付 限 制 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 4 節 ) 以 非 專 利 藥 物 取 代 品 牌 藥 物 幾 乎 在 所 有 情 況 下, 我 們 皆 須 獲 得 Medicare 核 可, 才 能 變 更 計 劃 的 藥 物 清 單 第 6.2 節 如 果 您 所 用 藥 物 的 給 付 有 所 變 更, 該 如 何 處 理? 如 何 知 道 您 的 藥 物 給 付 是 否 有 所 變 更? 如 果 您 服 用 的 藥 物 給 付 有 所 變 更, 計 劃 會 寄 通 知 函 給 您 通 常, 我 們 會 提 前 至 少 60 天 通 知 您 偶 爾, 藥 物 會 因 不 具 安 全 性 或 其 他 因 素 而 突 然 遭 到 回 收 若 發 生 此 情 況, 計 劃 會 立 即 自 藥 物 清 單 移 除 該 藥 物, 並 且 立 即 告 知 您 此 項 變 更 您 的 供 應 商 也 會 獲 悉 此 項 變 更, 並 且 可 以 協 助 您 根 據 病 症 尋 找 其 他 藥 物 藥 物 給 付 變 更 是 否 會 立 即 對 您 造 成 影 響? 如 您 所 用 藥 物 因 下 列 任 何 類 型 的 變 更 而 受 影 響, 在 隔 年 的 1 月 1 日 前, 如 果 您 仍 投 保 該 計 劃, 則 不 會 受 到 任 何 影 響 : 如 果 我 們 將 您 的 藥 物 移 至 較 高 的 費 用 分 攤 等 級 如 果 我 們 對 您 的 藥 物 使 用 方 式 設 下 新 限 制 如 果 我 們 自 藥 物 清 單 移 除 您 的 藥 物, 但 原 因 並 非 突 然 回 收 或 該 藥 物 已 被 新 的 非 專 利 藥 物 取 代 如 果 您 所 用 藥 物 發 生 上 述 任 何 變 更, 在 隔 年 1 月 1 日 前, 您 的 藥 物 使 用 方 式 或 您 需 支 付 的 分 攤 費 用 均 不 會 受 到 影 響 在 該 日 期 前, 您 所 支 付 的 款 項 或 許 不 會 增 加, 而 藥 物 使 用 方 式 也 不 會 有 任 何 新 的 限 制 不 過, 自 隔 年 1 月 1 日 起, 該 藥 物 的 給 付 變 更 就 會 對 您 造 成 影 響 在 某 些 情 況 下, 您 在 1 月 1 日 前 就 會 因 給 付 變 更 而 受 影 響 : 如 果 有 新 的 非 專 利 藥 物 取 代 您 所 用 的 品 牌 藥 物, 計 劃 至 少 必 須 在 60 天 前 通 知 您, 或 者 允 許 您 在 服 務 網 藥 房 再 次 購 買 60 天 份 的 品 牌 藥 物 o 在 這 60 天 之 中, 您 應 與 供 應 商 配 合 更 換 使 用 我 們 予 以 給 付 的 非 專 利 藥 物 或 其 他 藥 物 o 或 者, 您 和 您 的 供 應 商 可 以 向 計 劃 提 出 例 外 處 理 申 請, 並 且 要 求 繼 續 給 付 您 服 用 的 品 牌 藥 物 如 需 瞭 解 要 求 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 再 次 強 調, 若 藥 物 因 不 安 全 或 其 他 因 素 而 突 然 遭 到 回 收, 計 劃 將 立 即 自 藥 物 清 單 中 移 除 該 藥 物, 並 且 立 即 告 知 您 此 項 變 更 o 您 的 供 應 商 也 會 獲 悉 此 項 變 更, 並 且 可 以 協 助 您 根 據 病 症 尋 找 其 他 藥 物 98 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

117 第 7 節 計 劃 不 給 付 哪 些 類 型 的 藥 物? 第 7.1 節 我 們 不 予 給 付 的 藥 物 類 型 本 節 說 明 屬 於 排 除 項 目 的 處 方 藥 類 型 這 表 示 Medicare 不 會 支 付 這 些 藥 物 的 費 用 如 果 您 購 買 不 受 保 的 藥 物, 您 必 須 自 行 負 擔 其 費 用 我 們 不 會 給 付 本 節 列 出 的 藥 物 唯 一 的 例 外 是 : 如 果 於 上 訴 期 間 證 實 您 所 要 求 的 藥 物 並 非 Part D 排 除 項 目, 而 且 我 們 的 確 應 基 於 您 的 特 殊 情 況 支 付 該 藥 物 的 費 用 或 將 其 列 為 給 付 項 目 ( 如 需 針 對 我 們 不 給 付 藥 物 之 判 定 提 出 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 6.5 節 ) 以 下 說 明 Medicare 藥 物 計 劃 Part D 不 予 給 付 之 藥 物 的 三 條 通 則 : 本 計 劃 的 Part D 藥 物 保 險 無 法 給 付 Medicare Part A 或 Part B 列 為 給 付 項 目 的 藥 物 我 們 的 計 劃 無 法 給 付 在 美 國 及 其 轄 區 境 外 購 買 的 藥 物 我 們 的 計 劃 通 常 無 法 給 付 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 係 指 非 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 核 准 之 藥 物 標 籤 指 示 的 其 他 用 途 o 通 常, 只 有 在 處 方 藥 有 某 些 參 考 資 料 論 據 引 證 的 情 況 下, 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 給 付 才 會 獲 得 許 可 相 關 參 考 資 料 包 括 美 國 醫 院 處 方 一 覽 表 服 務 藥 物 資 訊 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥 物 索 引 系 統 (DRUGDEX Information System) 與 美 國 藥 典 (USPDI) 或 其 後 續 版 本 如 果 這 些 參 考 資 料 皆 無 法 為 該 處 方 藥 的 用 法 提 供 論 據 引 證, 我 們 的 計 劃 就 無 法 給 付 該 藥 物 的 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 同 時,Medicare 藥 物 計 劃 依 法 不 給 付 下 列 種 類 的 藥 物 : 非 處 方 藥 ( 亦 稱 為 成 藥 ) 促 進 受 孕 的 用 藥 用 於 緩 解 咳 嗽 或 感 冒 症 狀 的 藥 物 美 容 或 促 進 生 髮 的 用 藥 處 方 維 他 命 和 礦 物 質 製 品, 產 前 維 他 命 和 氟 化 物 製 劑 除 外 諸 如 威 而 鋼 (Viagra) 犀 利 士 (Cialis) 樂 威 壯 (Levitra) 和 Caverject 等 性 功 能 或 勃 起 障 礙 治 療 用 藥 治 療 厭 食 症 減 肥 或 增 胖 的 用 藥 製 造 商 的 銷 售 條 件 中 規 定 買 方 需 另 外 購 買 相 關 檢 測 或 監 控 服 務 之 門 診 藥 物 若 您 領 有 藥 物 額 外 補 助, 則 您 的 州 Medicaid 計 劃 可 給 付 某 些 Medicare 藥 物 計 劃 通 常 不 給 付 的 處 方 藥 請 連 絡 您 的 州 Medicaid 計 劃, 以 確 定 您 可 獲 得 哪 些 藥 物 的 給 付 ( 第 2 章 第 6 節 列 有 Medicaid 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 ) 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 99

118 第 8 節 於 購 買 處 方 藥 時 出 示 您 的 保 戶 卡 第 8.1 節 出 示 您 的 保 戶 卡 若 要 購 買 處 方 藥, 請 至 任 一 服 務 網 藥 房 並 出 示 您 的 計 劃 保 戶 卡 當 您 出 示 計 劃 保 戶 卡 時, 服 務 網 藥 房 會 自 動 依 您 的 給 付 處 方 藥 費 用 中 屬 於 本 計 劃 應 付 分 攤 費 用 的 部 份 向 計 劃 請 款 您 需 要 在 領 取 處 方 藥 時 將 您 的 分 攤 費 用 支 付 給 藥 房 第 8.2 節 如 果 您 未 攜 帶 保 戶 卡, 該 如 何 處 理? 若 您 購 買 處 方 藥 時 沒 有 攜 帶 保 戶 卡, 請 要 求 藥 房 致 電 保 戶 服 務 部, 以 取 得 必 要 的 資 訊 如 果 藥 房 無 法 取 得 必 要 的 資 訊, 您 可 能 須 在 領 藥 時 支 付 全 額 處 方 藥 費 用 ( 您 可 以 在 之 後 要 求 我 們 退 回 我 們 應 付 的 分 攤 費 用 如 需 有 關 如 何 要 求 計 劃 報 銷 費 用 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 7 章 第 2.1 節 ) 第 9 節 特 殊 情 況 下 的 Part D 藥 物 給 付 第 9.1 節 如 果 您 在 醫 院 或 療 養 院 中 住 院 的 因 素 屬 於 計 劃 所 給 付 的 範 圍, 該 如 何 處 理? 如 果 您 在 醫 院 或 療 養 院 中 住 院 的 因 素 屬 於 計 劃 所 給 付 的 範 圍, 我 們 通 常 會 支 付 您 住 院 期 間 的 處 方 藥 費 用 在 您 離 開 醫 院 或 療 養 院 後, 只 要 您 的 藥 物 符 合 所 有 給 付 規 定, 計 劃 就 會 給 付 您 的 藥 物 費 用 請 參 閱 本 節 前 述 有 關 獲 得 藥 物 給 付 的 詳 細 資 訊 第 6 章 ( 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 ) 會 進 一 步 說 明 藥 物 給 付 和 您 應 付 費 用 的 相 關 資 訊 請 注 意 : 當 您 在 療 養 院 入 院 住 院 或 出 院 時, 即 符 合 特 殊 投 保 期 間 資 格 在 這 段 時 間 內, 您 可 以 轉 換 計 劃 或 變 更 保 險 給 付 ( 第 10 章 停 保 本 計 劃 將 說 明 您 何 時 可 退 出 本 計 劃 並 加 入 其 他 Medicare 計 劃 ) 第 9.2 節 如 果 您 是 長 期 護 理 機 構 住 院 者, 該 如 何 處 理? 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 療 養 院 ) 通 常 會 附 設 藥 房, 或 由 某 個 藥 房 供 應 所 有 住 院 者 的 藥 物 如 果 您 是 長 期 護 理 機 構 住 院 者, 只 要 該 機 構 的 藥 房 在 我 們 的 服 務 網 內, 您 就 可 以 透 過 該 藥 房 購 買 處 方 藥 請 查 閱 藥 房 名 錄, 瞭 解 您 的 長 期 護 理 機 構 附 設 藥 房 是 否 在 我 們 的 服 務 網 內 如 果 不 是, 或 者 您 需 要 更 多 資 訊, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 是 長 期 護 理 機 構 住 院 者, 且 剛 投 保 本 計 劃 成 為 新 保 戶, 該 如 何 處 理? 如 果 您 需 要 的 藥 物 未 列 在 我 們 的 藥 物 清 單 中, 或 者 該 藥 物 受 到 某 方 面 的 限 制, 計 劃 會 給 付 在 您 取 得 保 戶 身 份 後 90 天 內 的 藥 物 暫 時 用 量 第 一 次 供 應 的 暫 時 用 量 上 限 為 98 天 份, 如 果 處 方 箋 上 的 藥 量 未 達 此 上 限, 則 以 處 方 箋 為 準 ( 請 注 意, 長 期 照 護 藥 房 每 次 提 供 的 藥 量 可 能 較 少, 這 是 為 了 避 免 浪 費 ) 如 有 必 要, 我 們 會 給 付 您 在 投 保 後 前 90 天 內 再 次 購 買 該 藥 物 的 費 用 如 果 您 已 投 保 本 計 劃 90 天 以 上, 而 且 您 需 要 的 藥 物 並 未 列 在 我 們 的 藥 物 清 單 中, 或 者 計 劃 對 於 該 藥 物 的 給 付 訂 有 任 何 限 制, 我 們 會 給 付 一 次 31 天 份 的 藥 物 用 量, 若 處 方 箋 上 註 明 的 天 數 較 少, 則 以 處 方 箋 為 準 100 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

119 在 您 獲 得 藥 物 暫 時 用 量 期 間, 請 與 供 應 商 討 論 並 決 定 暫 時 用 量 用 完 後 的 處 理 方 式 或 許 計 劃 所 給 付 的 其 他 藥 物 同 樣 符 合 您 的 需 求 或 者, 您 和 您 的 供 應 商 可 以 提 出 例 外 處 理 申 請, 並 且 要 求 計 劃 按 照 您 所 需 的 藥 物 給 付 方 式 處 理 如 果 您 和 您 的 供 應 商 欲 提 出 例 外 處 理 要 求, 請 參 閱 第 9 章 第 6.4 節 第 9.3 節 如 果 您 同 時 享 有 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 計 劃 的 藥 物 給 付, 該 如 何 處 理? 您 目 前 是 否 享 有 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 提 供 之 處 方 藥 給 付? 如 果 是, 請 與 該 團 體 的 福 利 管 理 員 連 絡 福 利 管 理 員 可 以 協 助 您 判 定 您 現 有 的 處 方 藥 給 付 應 如 何 搭 配 我 們 的 計 劃 一 般 而 言, 若 您 目 前 正 接 受 僱 用, 您 從 本 計 劃 獲 得 的 處 方 藥 保 險 給 付 將 為 輔, 您 的 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 保 險 給 付 將 為 主 也 就 是 說, 您 的 團 體 保 險 會 優 先 給 付 關 於 可 抵 免 保 險 給 付 的 特 殊 注 意 事 項 : 您 的 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 每 年 應 寄 發 通 知 函 給 您, 讓 您 瞭 解 您 下 一 曆 年 的 處 方 藥 保 險 是 否 為 可 抵 免 保 險, 並 且 提 供 您 可 以 選 擇 的 藥 物 保 險 給 付 如 果 團 體 計 劃 所 提 供 的 保 險 給 付 是 可 抵 免 的, 表 示 該 項 保 險 應 當 給 付 的 藥 物 費 用 平 均 至 少 等 於 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 給 付 所 支 付 的 金 額 請 保 留 所 有 有 關 可 抵 免 保 險 給 付 的 相 關 通 知, 日 後 或 許 會 派 上 用 場 如 果 您 投 保 包 含 Part D 藥 物 給 付 的 Medicare 計 劃, 您 可 能 需 要 出 示 這 些 通 知, 證 明 您 擁 有 可 抵 免 保 險 給 付 若 您 沒 有 收 到 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 提 供 的 可 抵 免 保 險 給 付 相 關 通 知, 可 向 僱 主 或 退 休 人 員 團 體 的 福 利 管 理 員 或 僱 主 或 工 會 索 取 第 10 節 與 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 相 關 的 計 劃 第 10.1 節 協 助 保 戶 安 全 用 藥 的 計 劃 我 們 針 對 所 有 的 保 戶 進 行 藥 物 運 用 審 核, 以 確 保 他 們 能 獲 得 安 全 且 適 當 的 護 理 對 於 需 服 用 由 多 位 供 應 商 所 開 立 之 藥 物 的 保 戶 來 說, 這 些 審 核 作 業 尤 其 重 要 每 次 您 購 買 處 方 藥 時, 我 們 都 會 進 行 審 核 同 時, 我 們 也 會 定 期 審 核 我 們 的 記 錄 審 核 時, 我 們 會 留 意 如 下 的 潛 在 問 題 : 可 能 的 用 藥 錯 誤 因 為 您 正 服 用 另 一 種 藥 物 來 治 療 相 同 的 病 症, 因 而 造 成 不 必 要 的 用 藥 對 您 的 年 齡 或 性 別 而 言 可 能 不 安 全 或 不 適 當 的 藥 物 如 果 同 時 服 用 某 些 特 定 藥 物, 可 能 對 您 有 害 處 方 箋 上 註 明 的 藥 物 含 有 會 使 您 過 敏 的 成 份 您 服 用 的 藥 量 ( 劑 量 ) 可 能 有 誤 如 果 我 們 發 現 您 的 用 藥 方 式 可 能 有 誤, 我 們 會 與 您 的 供 應 商 配 合 以 解 決 問 題 第 5 章 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 101

120 第 10.2 節 協 助 保 戶 管 理 其 用 藥 的 計 劃 我 們 提 供 的 某 些 計 劃 能 為 特 殊 情 況 的 保 戶 提 供 協 助 例 如, 有 些 保 戶 患 有 數 種 嚴 重 病 症, 或 者 可 能 需 要 同 時 服 用 多 種 藥 物 / 需 支 付 非 常 高 的 藥 物 費 用 這 些 都 是 自 願 性 的 計 劃, 保 戶 不 需 付 費 即 可 享 有 這 些 計 劃 是 由 藥 劑 師 及 醫 生 團 隊 為 我 們 擬 定 的, 有 助 確 定 我 們 的 保 戶 服 用 適 當 的 藥 物 來 治 療 病 症, 也 有 助 我 們 發 現 可 能 的 用 藥 錯 誤 有 一 項 計 劃 稱 為 藥 物 治 療 管 理 (MTM) 計 劃 部 分 同 時 服 用 數 種 不 同 藥 物 以 治 療 不 同 病 症 的 保 戶 可 能 符 合 投 保 資 格 藥 劑 師 或 其 他 健 康 專 業 人 員 會 向 您 完 整 說 明 您 的 所 有 藥 物 您 可 以 討 論 最 適 合 的 服 藥 方 式 藥 物 費 用, 或 是 您 所 遇 到 的 任 何 問 題 討 論 完 畢 後 您 會 收 到 書 面 摘 要 摘 要 中 包 含 一 份 藥 物 行 動 計 劃, 內 容 註 明 如 何 善 用 藥 物 的 建 議, 您 可 以 在 空 白 處 寫 筆 記 或 寫 下 其 他 任 何 問 題 您 還 會 拿 到 一 份 個 人 藥 物 清 單, 其 中 包 括 您 正 在 服 用 的 所 有 藥 物, 以 及 服 藥 原 因 如 果 我 們 的 計 劃 符 合 您 的 需 求, 我 們 會 自 動 為 您 投 保, 並 將 相 關 資 訊 寄 給 您 如 果 您 決 定 不 投 保, 請 通 知 我 們, 我 們 會 撤 銷 您 投 保 該 計 劃 如 果 對 這 些 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 102 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

121 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 請 同 時 參 閱 本 章 及 其 他 說 明 藥 物 給 付 的 資 料 第 1.2 節 您 需 支 付 的 給 付 藥 物 自 付 費 用 種 類 第 2 節 您 需 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 取 決 於 您 購 買 藥 物 時 所 屬 的 藥 物 費 用 階 段 第 2.1 節 SCAN Plus 保 戶 適 用 哪 些 藥 物 費 用 階 段? 第 3 節 我 們 會 寄 送 報 告 給 您, 並 於 其 中 說 明 您 的 藥 物 費 用 及 您 所 屬 的 費 用 階 段 第 3.1 節 我 們 每 個 月 會 寄 給 您 一 份 福 利 說 明 書 ( 簡 稱 EOB ) 報 告 第 3.2 節 協 助 我 們 保 留 您 的 最 新 藥 物 費 用 資 訊 第 4 節 在 扣 除 額 階 段, 您 需 全 額 支 付 藥 物 費 用 第 4.1 節 在 您 付 清 $310 的 藥 物 費 用 之 前, 您 都 屬 於 扣 除 額 階 段 第 5 節 在 初 始 給 付 階 段, 計 劃 會 支 付 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用, 而 您 則 支 付 您 的 分 攤 費 用 第 5.1 節 您 需 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 取 決 於 您 所 購 買 的 處 方 藥 及 購 買 地 點 第 5.2 節 一 個 月 份 藥 量 費 用 的 價 目 表 第 5.3 節 如 果 醫 師 開 立 的 藥 量 不 到 一 個 月, 您 可 能 不 需 支 付 整 個 月 藥 量 的 費 用 第 5.4 節 長 期 ( 最 多 90 天 份 ) 藥 量 費 用 價 目 表 第 5.5 節 在 當 年 度 藥 物 總 費 用 達 到 $2,850 元 之 前, 您 都 屬 於 初 始 給 付 階 段 第 6 節 在 承 保 缺 口 階 段, 您 購 買 品 牌 藥 物 可 享 折 扣, 應 付 金 額 不 超 過 非 專 利 藥 物 費 用 的 72% 第 6.1 節 在 您 的 自 付 金 額 達 到 $4,550 元 之 前, 您 都 屬 於 承 保 缺 口 階 段 第 6.2 節 Medicare 計 算 處 方 藥 自 付 費 用 的 方 式 第 7 節 在 重 大 傷 病 給 付 階 段 中, 計 劃 會 支 付 大 部 份 的 藥 物 費 用 第 7.1 節 當 您 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 後, 當 年 度 內 將 不 再 轉 入 其 他 階 段 第 8 節 額 外 福 利 資 訊 第 8.1 節 本 計 劃 提 供 額 外 福 利 第 9 節 您 需 支 付 的 Part D 給 付 疫 苗 費 用 取 決 於 您 接 種 疫 苗 的 方 式 及 地 點 第 9.1 節 我 們 的 計 劃 會 個 別 給 付 Part D 疫 苗 藥 物 本 身 及 您 接 種 疫 苗 注 射 的 費 用 第 9.2 節 建 議 您 先 在 購 買 疫 苗 前 致 電 保 戶 服 務 部 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 103

122 第 10 節 您 是 否 須 支 付 Part D 延 遲 投 保 罰 金? 第 10.1 節 何 謂 Part D 延 遲 投 保 罰 金? 第 10.2 節 Part D 延 遲 投 保 罰 金 的 金 額 是 多 少? 第 10.3 節 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 延 遲 投 保 而 不 需 支 付 罰 金 第 10.4 節 如 果 您 對 於 您 的 延 遲 投 保 罰 金 有 異 議, 該 如 何 處 理? 第 11 節 額 外 Part D 保 費 會 因 收 入 而 異 嗎? 第 11.1 節 哪 些 人 會 因 為 收 入 而 需 繳 交 額 外 的 Part D 保 費? 第 11.2 節 額 外 的 Part D 保 費 是 多 少? 第 11.3 節 如 果 您 對 於 支 付 額 外 Part D 保 費 有 異 議, 該 如 何 處 理? 第 11.4 節 如 果 您 未 支 付 應 多 付 的 Part D 金 額 會 如 何? 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

123 您 是 否 知 道 有 些 計 劃 專 門 協 助 人 們 支 付 藥 物 費 用?? 有 些 計 劃 可 協 助 資 源 不 足 者 支 付 藥 物 費 用 其 中 包 括 額 外 補 助 及 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 如 需 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 7 節 您 目 前 是 否 領 有 藥 物 費 用 補 助? 如 果 您 目 前 已 加 入 藥 物 費 用 補 助 計 劃, 可 能 不 適 用 本 承 保 範 圍 說 明 書 載 明 的 部 分 Part D 處 方 藥 費 用 資 訊 我 們 會 寄 給 您 一 份 獲 得 處 方 藥 費 用 額 外 補 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 書 附 加 條 款 ( 低 收 入 補 助 附 加 條 款 或 LIS 附 加 條 款 ) 插 頁, 內 容 說 明 藥 物 給 付 相 關 資 訊 如 果 您 沒 有 這 份 插 頁, 請 致 電 保 戶 服 務 部 索 取 LIS 附 加 條 款 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 請 同 時 參 閱 本 章 及 其 他 說 明 藥 物 給 付 的 資 料 本 章 著 重 於 您 的 Part D 處 方 藥 自 付 費 用 為 求 簡 潔, 本 章 中 的 藥 物 即 指 Part D 處 方 藥 如 第 5 章 所 述, 並 非 所 有 藥 物 皆 為 Part D 藥 物, 某 些 藥 物 是 屬 於 Medicare Part A 或 Part B 給 付 藥 物, 另 有 其 他 藥 物 則 依 法 排 除 在 Medicare 給 付 範 圍 之 外 如 欲 瞭 解 我 們 在 本 章 提 供 的 付 款 資 訊, 您 需 要 知 道 給 付 藥 物 基 本 資 訊 處 方 藥 購 買 地 點, 以 及 購 買 給 付 藥 物 時 應 遵 守 的 規 定 以 下 為 說 明 這 些 基 本 資 訊 的 資 料 : 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 為 求 簡 潔, 我 們 稱 之 為 藥 物 清 單 o 這 份 藥 物 清 單 說 明 您 適 用 的 給 付 藥 物 o 同 時, 此 清 單 亦 說 明 該 藥 物 所 屬 的 六 種 費 用 分 攤 等 級, 以 及 您 適 用 的 藥 物 給 付 是 否 有 任 何 限 制 o 如 需 藥 物 清 單 副 本, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 在 我 們 的 網 站 上 找 到 藥 物 清 單 網 站 上 的 藥 物 清 單 一 律 是 最 新 版 本 本 手 冊 第 5 章 第 5 章 詳 細 說 明 您 的 處 方 藥 給 付, 包 括 您 購 買 給 付 藥 物 時 需 遵 守 的 規 定 第 5 章 亦 說 明 不 在 計 劃 給 付 範 圍 內 的 處 方 藥 類 型 計 劃 的 供 應 商 / 藥 房 名 錄 在 多 數 情 況 下, 您 必 須 透 過 服 務 網 藥 房 購 買 給 付 藥 物 ( 詳 細 資 料 請 參 閱 第 5 章 ) 供 應 商 / 藥 房 名 錄 詳 列 出 所 有 在 計 劃 服 務 網 內 的 藥 房 同 時, 名 錄 中 亦 說 明 服 務 網 中 有 哪 些 藥 房 可 以 提 供 長 期 藥 物 用 量 ( 例 如 購 買 三 個 月 份 的 處 方 藥 ) 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 105

124 第 1.2 節 您 需 支 付 的 給 付 藥 物 自 付 費 用 種 類 欲 瞭 解 本 章 提 供 的 款 項 資 訊, 您 必 須 知 道 您 可 能 需 要 支 付 哪 些 類 型 的 給 付 服 務 自 付 費 用 您 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 稱 為 分 攤 費 用, 有 三 種 可 能 的 支 付 方 式 扣 除 額 是 在 我 們 的 計 劃 開 始 分 攤 費 用 之 前 您 必 須 支 付 的 藥 物 費 用 共 付 額 係 指 您 於 每 次 購 買 處 方 藥 時 支 付 一 筆 固 定 金 額 共 同 保 險 額 係 指 您 支 付 某 個 比 例 的 藥 物 總 費 用 第 2 節 您 需 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 取 決 於 您 購 買 藥 物 時 所 屬 的 藥 物 費 用 階 段 第 2.1 節 SCAN Plus 保 戶 適 用 哪 些 藥 物 費 用 階 段? 如 下 表 所 示,SCAN Plus 的 處 方 藥 給 付 可 分 為 數 個 藥 物 費 用 階 段 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 取 決 於 您 購 買 或 再 次 購 買 處 方 藥 時 所 屬 的 階 段 請 記 得, 無 論 屬 於 哪 一 個 藥 物 費 用 階 段, 您 都 必 須 支 付 每 月 計 劃 保 費 第 1 階 段 年 度 扣 除 額 階 段 第 2 階 段 初 始 給 付 階 段 第 3 階 段 承 保 缺 口 階 段 第 4 階 段 重 大 傷 病 給 付 階 段 當 您 在 一 年 期 間 首 次 購 買 處 方 藥 時, 您 即 開 始 處 於 此 費 用 階 段 在 此 階 段, 您 需 全 額 支 付 藥 物 費 用 在 您 付 清 $310 元 的 藥 物 費 用 ($310 是 扣 除 額 ) 之 前, 您 都 屬 於 此 階 段 ( 詳 細 資 料 請 參 閱 本 章 第 4 節 ) 在 此 階 段, 計 劃 會 支 付 您 的 藥 物 分 攤 費 用, 您 則 需 支 付 您 應 付 的 分 攤 費 用 在 您 的 本 年 度 迄 今 藥 物 總 費 用 ( 您 支 付 的 費 用 加 上 Part D 計 劃 的 給 付 ) 達 到 $2,850 元 之 前, 您 都 屬 於 此 階 段 ( 詳 細 資 料 請 參 閱 本 章 第 5 節 ) 在 此 階 段, 購 買 品 牌 藥 物 ( 含 配 藥 費 用 ) 時 需 支 付 藥 物 價 格 的 47.5%, 購 買 非 專 利 藥 物 則 需 支 付 藥 物 價 格 的 72% 在 您 的 本 年 度 迄 今 自 付 費 用 ( 您 支 付 的 費 用 ) 總 金 額 達 到 $4,550 元 之 前, 您 都 屬 於 此 階 段 此 金 額 與 將 費 用 併 入 此 金 額 計 算 的 規 定 由 Medicare 制 定 在 此 階 段, 直 到 該 曆 年 度 結 束 前 ( 到 2014 年 12 月 31 日 ), 計 劃 會 支 付 大 部 分 的 藥 物 費 用 ( 詳 細 資 料 請 參 閱 本 章 第 7 節 ) ( 詳 細 資 料 請 參 閱 本 章 第 6 節 ) 106 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

125 第 3 節 我 們 會 寄 送 報 告 給 您, 並 於 其 中 說 明 您 的 藥 物 費 用 及 您 所 屬 的 費 用 階 段 第 3.1 節 我 們 每 個 月 會 寄 給 您 一 份 福 利 說 明 書 ( 簡 稱 EOB ) 報 告 我 們 的 計 劃 會 追 蹤 您 在 藥 房 購 買 或 再 次 購 買 處 方 藥 的 費 用, 以 及 您 所 支 付 的 款 項 透 過 此 方 式, 當 您 從 某 個 藥 物 費 用 階 段 進 入 下 一 個 階 段 時, 我 們 就 會 通 知 您 我 們 會 特 別 追 蹤 兩 種 類 型 的 費 用 : 我 們 會 追 蹤 您 已 支 付 的 金 額 此 筆 金 額 稱 為 您 的 自 付 費 用 我 們 會 追 蹤 您 的 藥 物 總 費 用 這 是 您 或 他 人 代 表 您 所 支 付 的 自 付 費 用 金 額, 加 上 計 劃 所 支 付 的 金 額 如 果 您 在 上 個 月 透 過 本 計 劃 購 買 一 種 或 多 種 處 方 藥 時, 我 們 的 計 劃 會 製 作 一 份 書 面 的 福 利 說 明 書 報 告 ( 亦 稱 為 EOB ) 其 中 包 括 : 當 月 的 資 訊 這 份 報 告 載 明 您 上 個 月 所 購 處 方 藥 的 詳 細 費 用, 內 容 包 括 藥 物 總 費 用 計 劃 支 付 的 金 額, 以 及 您 和 他 人 代 表 您 所 支 付 的 金 額 當 年 度 自 1 月 1 日 起 的 總 金 額 這 筆 金 額 稱 為 本 年 度 迄 今 資 訊, 代 表 您 自 該 年 度 年 初 起 所 支 付 的 藥 物 總 費 用 及 已 支 付 的 總 金 額 第 3.2 節 協 助 我 們 保 留 您 的 最 新 藥 物 費 用 資 訊 為 追 蹤 您 的 藥 物 費 用 及 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 金 額, 我 們 會 採 用 自 藥 房 取 得 的 資 訊 您 可 以 透 過 下 列 方 式 協 助 我 們 為 您 提 供 最 新 最 正 確 的 資 訊 : 購 買 處 方 藥 時 出 示 保 戶 卡 為 確 保 我 們 能 夠 掌 握 您 所 購 買 的 處 方 藥 及 您 所 支 付 的 費 用, 每 當 購 買 處 方 藥 時, 請 出 示 您 的 計 劃 保 戶 卡 確 定 我 們 擁 有 所 需 資 訊 偶 爾 會 發 生 您 支 付 了 處 方 藥 費 用, 但 我 們 卻 沒 有 自 動 取 得 追 蹤 您 的 自 付 費 用 所 需 資 訊 的 情 況 為 協 助 我 們 追 蹤 您 的 自 付 費 用, 您 可 以 提 供 所 購 藥 物 的 收 據 副 本 給 我 們 ( 若 您 支 付 了 給 付 藥 物 的 費 用, 可 以 要 求 我 們 的 計 劃 支 付 我 們 應 付 的 分 攤 費 用 ) 如 需 瞭 解 做 法, 請 參 閱 本 手 冊 第 7 章 第 2 節 ) 在 下 列 情 況 下, 您 可 以 提 供 藥 物 收 據 副 本 給 我 們, 確 保 我 們 完 整 記 錄 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 : o 當 您 在 服 務 網 藥 房 以 特 價 或 使 用 非 計 劃 福 利 的 折 扣 卡 購 買 給 付 藥 物 時 o 當 您 為 製 藥 廠 病 患 協 助 計 劃 提 供 的 藥 物 支 付 共 付 額 時 o 只 要 您 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 給 付 藥 物, 或 在 特 殊 情 況 下 支 付 全 額 給 付 藥 物 費 用 時 請 將 他 人 為 您 支 付 的 款 項 資 訊 寄 給 我 們 特 定 他 人 或 組 織 支 付 的 款 項 也 都 會 計 入 您 的 自 付 費 用 額 度 中, 且 可 幫 助 您 符 合 重 大 傷 病 給 付 的 資 格 例 如, 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 AIDS 藥 物 援 助 計 劃 印 地 安 人 衛 生 服 務 及 大 多 數 慈 善 團 體 支 付 的 款 項 均 計 入 您 的 自 付 費 用 額 度 您 應 保 留 這 些 付 款 記 錄, 並 將 之 寄 給 我 們, 以 便 我 們 追 蹤 您 的 費 用 檢 查 我 們 寄 給 您 的 書 面 報 告 當 您 收 到 郵 寄 的 福 利 說 明 書 (EOB) 時, 請 詳 閱 內 容, 確 保 資 訊 的 完 整 性 和 正 確 性 如 果 您 認 為 報 告 內 容 有 任 何 闕 漏 之 處, 或 者 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 請 務 必 保 留 這 些 報 告, 因 為 它 們 是 重 要 的 藥 物 費 用 紀 錄 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 107

126 第 4 節 在 扣 除 額 階 段, 您 需 全 額 支 付 藥 物 費 用 第 4.1 節 在 您 付 清 $310 的 藥 物 費 用 之 前, 您 都 屬 於 扣 除 額 階 段 扣 除 額 階 段 是 藥 物 給 付 的 第 一 個 費 用 階 段 當 您 在 當 年 度 首 次 購 買 處 方 藥 時, 即 開 始 進 入 此 階 段 當 您 進 入 此 費 用 階 段 後, 您 必 須 全 額 支 付 藥 物 費 用, 直 到 付 清 計 劃 扣 除 額 為 止,2014 年 的 計 劃 扣 除 額 是 $310 元 您 的 全 額 費 用 通 常 低 於 正 常 的 藥 物 全 額 價 格, 因 為 我 們 的 計 劃 已 針 對 多 數 藥 物 談 妥 優 惠 價 格 扣 除 額 是 在 我 們 的 計 劃 開 始 分 攤 費 用 之 前 您 必 須 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 在 您 付 清 $310 元 的 藥 物 費 用 後, 即 可 離 開 扣 除 額 階 段 並 進 入 下 一 個 藥 物 費 用 階 段, 也 就 是 初 始 給 付 階 段 第 5 節 在 初 始 給 付 階 段, 計 劃 會 支 付 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用, 而 您 則 支 付 您 的 分 攤 費 用 第 5.1 節 您 需 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 取 決 於 您 所 購 買 的 處 方 藥 及 購 買 地 點 在 初 始 給 付 階 段, 計 劃 會 支 付 應 付 的 藥 物 分 攤 費 用, 而 您 則 支 付 您 的 分 攤 費 用 ( 共 同 保 險 額 ) 您 的 分 攤 費 用 取 決 於 您 購 買 的 藥 物 種 類 及 地 點 計 劃 包 含 六 種 費 用 分 攤 等 級 本 計 劃 藥 物 清 單 所 列 的 每 項 藥 物 皆 屬 於 六 種 費 用 分 攤 等 級 的 其 中 之 一 費 用 分 攤 第 1 級 包 括 首 選 非 專 利 藥 物 費 用 分 攤 第 2 級 包 括 非 首 選 非 專 利 藥 物 費 用 分 攤 第 3 級 包 括 首 選 品 牌 藥 物 費 用 分 攤 第 4 級 包 括 非 首 選 品 牌 藥 物 費 用 分 攤 第 5 級 包 括 特 殊 藥 物 費 用 分 攤 第 6 級 ( 含 特 選 護 理 藥 物 ) 如 需 瞭 解 您 的 藥 物 屬 於 哪 一 種 費 用 分 攤 等 級, 請 查 閱 計 劃 的 藥 物 清 單 您 可 選 擇 的 藥 房 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 取 決 於 您 購 買 該 藥 物 的 地 點 : 計 劃 服 務 網 內 的 零 售 藥 房 計 劃 服 務 網 外 的 藥 房 計 劃 的 郵 購 藥 房 如 需 瞭 解 這 些 藥 房 選 擇 及 如 何 購 買 處 方 藥 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 5 章, 以 及 計 劃 的 藥 房 名 錄 108 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

127 第 5.2 節 一 個 月 份 藥 量 費 用 的 價 目 表 在 初 始 給 付 階 段, 您 的 給 付 藥 物 分 攤 費 用 將 會 是 共 付 額 或 共 同 保 險 額 共 同 保 險 額 係 指 您 支 付 某 個 比 例 的 藥 物 總 費 用 如 下 表 所 示, 共 同 保 險 額 的 金 額 端 視 您 的 藥 物 屬 於 哪 一 個 費 用 分 攤 等 級 請 注 意 : ( 只 有 在 少 數 有 限 情 況 下 我 們 才 會 給 付 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 的 處 方 藥 ( 請 參 閱 第 5 章 第 2.5 節 瞭 解 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 處 方 藥 可 獲 得 給 付 的 若 干 情 況 ) 您 於 下 列 地 點 購 買 一 個 月 份 Part D 給 付 處 方 藥 的 分 攤 費 用 : 服 務 網 藥 房 ( 最 多 31 天 份 的 藥 量 ) 計 劃 的 郵 購 服 務 ( 最 多 31 天 份 的 藥 量 ) 服 務 網 長 期 護 理 藥 房 ( 最 多 31 天 份 的 藥 量 ) 服 務 網 外 * ( 給 付 僅 限 於 特 定 情 況, 詳 細 資 料 請 參 閱 第 5 章 ) ( 最 多 31 天 份 的 藥 量 ) 費 用 分 攤 第 1 級 ( 首 選 非 專 利 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 2 級 ( 非 首 選 非 專 利 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 3 級 ( 首 選 品 牌 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 4 級 ( 非 首 選 品 牌 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 5 級 ( 特 殊 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 6 級 ( 特 選 護 理 藥 物 ) 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 * 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 藥 物 時, 您 需 支 付 服 務 網 內 費 用 加 上 服 務 網 外 收 費 與 服 務 網 內 允 許 費 用 之 間 的 差 額 第 5.3 節 如 果 醫 師 開 立 的 藥 量 不 到 一 個 月, 您 可 能 不 需 支 付 整 個 月 藥 量 的 費 用 通 常, 您 所 支 付 的 共 付 額 適 用 於 整 個 月 份 的 給 付 藥 物 藥 量 不 過, 您 的 醫 師 可 以 開 立 少 於 一 個 月 份 的 藥 量 有 時 候 您 可 以 請 醫 生 開 立 少 於 一 個 月 藥 物 用 量 的 處 方 ( 例 如, 當 您 的 醫 生 第 一 次 開 立 某 種 可 能 會 引 起 副 作 用 的 藥 物 時 ) 只 要 醫 生 同 意, 您 購 買 特 定 藥 物 時 不 需 購 買 整 個 月 份 的 藥 量 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 109

128 購 買 少 於 一 個 月 份 藥 量 時, 您 應 支 付 的 金 額 取 決 於 您 的 共 同 保 險 額 ( 總 費 用 的 某 個 百 分 比 ) 或 共 付 額 ( 固 定 金 額 ) 如 果 您 應 支 付 共 同 保 險 額, 則 需 按 百 分 比 支 付 藥 物 總 費 用 無 論 處 方 是 整 個 月 份 或 不 到 一 個 月 份 的 藥 量, 您 所 支 付 的 百 分 比 均 相 同 不 過, 由 於 當 您 購 買 少 於 一 個 月 份 的 藥 量 時, 藥 物 總 費 用 較 低, 您 所 支 付 的 金 額 也 會 降 低 如 果 您 應 支 付 藥 物 共 付 額, 則 需 按 您 收 到 幾 天 份 的 藥 物 來 計 算 應 付 的 共 付 額 我 們 會 計 算 您 每 天 應 付 的 藥 物 金 額 ( 每 日 費 用 分 攤 額 ), 然 後 將 此 金 額 乘 以 您 收 到 之 藥 物 的 天 份 o 以 下 舉 例 說 明 : 假 設 領 取 一 整 個 月 份 藥 量 (30 天 藥 量 ) 的 共 付 額 是 $30 元 這 就 表 示, 您 每 天 需 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 是 $1 元 若 您 拿 到 7 天 份 的 藥 物, 付 款 金 額 就 是 每 天 $1 元 乘 以 7 天, 總 共 是 $7 元 o 即 使 您 剛 開 始 只 購 買 不 到 一 個 月 份 的 藥 物, 每 天 應 付 金 額 也 不 會 因 此 提 高 再 以 剛 才 的 例 子 來 看 假 設 您 和 醫 生 都 認 為 藥 物 療 效 不 錯, 而 且 您 在 7 天 份 的 藥 量 吃 完 後 應 該 繼 續 服 藥 如 果 您 拿 到 適 用 於 當 月 其 他 天 份 ( 也 就 是 23 天 ) 的 第 二 份 處 方, 您 每 天 需 支 付 的 費 用 仍 是 $1 元, 總 共 應 付 $23 元 您 在 當 月 的 總 費 用 等 於 是 第 一 次 處 方 的 $7 元 加 上 第 二 次 處 方 的 $23 元, 總 計 $30 元, 此 金 額 與 購 買 整 月 份 藥 量 的 應 付 金 額 相 同 每 日 費 用 分 攤 可 讓 您 先 確 定 藥 物 是 否 有 效, 再 決 定 是 否 購 買 整 個 月 份 的 藥 量 第 5.4 節 長 期 ( 最 多 90 天 份 ) 藥 量 費 用 價 目 表 當 您 購 買 某 些 處 方 藥 時, 可 以 購 得 長 期 藥 量 ( 亦 稱 為 延 長 份 量 ) 長 期 藥 量 是 指 最 多 90 天 份 的 藥 量 ( 如 需 購 買 長 期 藥 量 的 地 點 及 方 法 詳 情, 請 參 閱 第 5 章 第 2.4 節 ) 下 表 說 明 您 購 買 長 期 ( 最 多 90 天 份 ) 藥 量 時 應 付 的 費 用 您 於 下 列 地 點 購 買 長 期 Part D 給 付 處 方 藥 的 分 攤 費 用 : 服 務 網 藥 房 ( 最 多 90 天 份 的 藥 量 ) 計 劃 的 郵 購 服 務 ( 最 多 90 天 份 的 藥 量 ) 費 用 分 攤 第 1 級 ( 首 選 非 專 利 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 2 級 ( 非 首 選 非 專 利 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 3 級 ( 首 選 品 牌 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 4 級 ( 非 首 選 品 牌 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 5 級 ( 特 殊 藥 物 ) 費 用 分 攤 第 6 級 ( 特 選 護 理 藥 物 ) 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 第 5 級 的 藥 物 不 提 供 長 期 藥 量 第 5 級 的 藥 物 不 提 供 長 期 藥 量 25% 共 同 保 險 額 25% 共 同 保 險 額 110 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

129 第 5.5 節 在 當 年 度 藥 物 總 費 用 達 到 $2,850 元 之 前, 您 都 屬 於 初 始 給 付 階 段 在 您 購 買 及 再 次 購 買 處 方 藥 的 總 金 額 達 到 初 始 給 付 階 段 的 限 制 $2,850 元 之 前, 您 都 屬 於 初 始 給 付 階 段 您 的 藥 物 總 費 用 相 當 於 您 所 支 付 的 費 用 加 上 Part D 計 劃 所 支 付 的 費 用 : 您 於 當 年 度 第 一 次 購 買 藥 物 起 所 支 付 的 所 有 給 付 藥 物 總 費 用 ( 如 需 深 入 瞭 解 Medicare 計 算 自 付 費 用 的 方 式, 請 參 閱 第 6.2 節 ) 包 括 : o 您 在 扣 除 額 階 段 支 付 的 $310 元 o 您 在 初 始 給 付 階 段 期 間 支 付 的 藥 物 分 攤 費 用 總 金 額 計 劃 在 初 始 給 付 階 段 針 對 您 的 藥 物 所 支 付 的 分 攤 費 用 總 金 額 ( 如 果 您 在 2014 年 期 間 有 投 保 不 同 的 Part D 計 劃, 該 計 劃 在 初 始 給 付 階 段 期 間 給 付 的 金 額 亦 會 計 入 您 的 藥 物 總 費 用 ) 我 們 寄 給 您 的 福 利 說 明 書 (EOB) 可 協 助 您 追 蹤 您 和 計 劃 於 當 年 度 所 支 付 的 藥 物 費 用 多 數 人 不 會 在 一 年 內 達 到 $2,850 元 的 限 制 如 果 您 的 金 額 達 到 $2,850 元, 我 們 會 告 知 您 如 果 您 達 到 此 金 額, 您 會 離 開 初 始 給 付 階 段, 進 入 承 保 缺 口 階 段 第 6 節 在 承 保 缺 口 階 段, 您 購 買 品 牌 藥 物 可 享 折 扣, 應 付 金 額 不 超 過 非 專 利 藥 物 費 用 的 72% 第 6.1 節 在 您 的 自 付 金 額 達 到 $4,550 元 之 前, 您 都 屬 於 承 保 缺 口 階 段 在 承 保 缺 口 階 段,Medicare 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 會 提 供 品 牌 藥 物 的 藥 廠 折 扣 購 買 品 牌 藥 物 只 需 支 付 議 定 價 格 ( 不 包 括 配 藥 費 用 和 疫 苗 注 射 費 用 ) 的 47.5% 您 支 付 的 費 用 和 藥 廠 折 扣 金 額 均 會 計 入 您 的 自 付 費 用 ( 視 同 您 支 付 的 費 用 ), 直 到 您 的 承 保 缺 口 階 段 結 束 非 專 利 藥 物 亦 可 獲 得 若 干 給 付 您 最 多 只 需 支 付 72% 的 非 專 利 藥 物 費 用, 其 餘 費 用 由 計 劃 支 付 計 劃 支 付 的 非 專 利 藥 物 金 額 (28%) 不 會 計 入 您 的 自 付 費 用 唯 有 您 支 付 的 金 額 才 會 計 入 自 付 費 用, 直 到 您 的 承 保 缺 口 階 段 結 束 在 年 度 自 付 費 用 達 到 Medicare 所 設 定 的 最 高 金 額 前, 您 需 繼 續 支 付 品 牌 藥 物 折 扣 價 及 最 多 72% 的 非 專 利 藥 物 費 用 2014 年 的 最 高 金 額 為 $4,550 元 Medicare 針 對 計 入 與 不 計 入 自 付 費 用 的 項 目 制 定 了 規 定 當 您 達 到 自 付 費 用 限 制 $4,550 元 時, 您 將 離 開 承 保 缺 口 階 段, 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 111

130 第 6.2 節 Medicare 計 算 處 方 藥 自 付 費 用 的 方 式 Medicare 的 規 定 如 下, 我 們 追 蹤 您 的 藥 物 自 付 費 用 時, 必 須 遵 守 這 些 規 定 這 些 款 項 可 計 入 您 的 自 付 費 用 當 您 加 總 自 付 費 用 時, 您 可 以 加 入 下 表 所 列 的 金 額 ( 只 要 這 些 藥 物 屬 於 Part D 給 付 藥 物, 且 您 遵 守 本 手 冊 第 5 章 說 明 的 藥 物 給 付 規 定 ): 您 在 下 列 任 何 藥 物 費 用 階 段 所 支 付 的 藥 物 費 用 金 額 : o o 扣 除 額 階 段 o o 初 始 給 付 階 段 o o 承 保 缺 口 階 段 在 同 一 曆 年 間, 您 加 入 我 們 的 計 劃 之 前, 投 保 其 他 Medicare 處 方 藥 計 劃 時 所 支 付 的 任 何 費 用 付 款 人 是 誰 相 當 重 要 : 如 果 是 您 本 人 支 付 這 些 款 項, 則 可 將 這 些 款 項 計 入 自 付 費 用 如 果 由 他 人 或 其 他 組 織 代 表 您 付 款, 則 這 些 款 項 亦 可 納 入 計 算 其 中 包 括 您 的 親 友 多 數 慈 善 團 體 AIDS 藥 物 援 助 計 劃 Medicare 認 可 之 州 政 府 醫 藥 援 助 計 劃 或 印 地 安 人 衛 生 服 務 所 支 付 的 藥 物 款 項 Medicare 額 外 補 助 計 劃 所 支 付 的 款 項 同 樣 可 以 納 入 計 算 Medicare 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 支 付 的 部 分 款 項 可 納 入 計 算 藥 廠 支 付 的 品 牌 藥 物 費 用 可 納 入 計 算 但 計 劃 支 付 的 非 專 利 藥 物 費 用 不 得 納 入 計 算 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 : 當 您 ( 或 代 表 您 付 款 者 ) 於 同 一 曆 年 內 支 付 的 自 付 費 用 總 金 額 達 到 $4,550 元 時, 您 將 從 承 保 缺 口 階 段 轉 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 112 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

131 這 些 款 項 不 計 入 您 的 自 付 費 用 當 您 加 總 自 付 費 用 時, 不 可 計 入 下 列 任 何 類 型 的 處 方 藥 費 用 : 您 支 付 的 每 月 保 費 金 額 在 美 國 及 其 轄 區 境 外 購 買 的 藥 物 我 們 的 計 劃 不 給 付 的 藥 物 購 於 服 務 網 外 藥 房, 且 不 符 合 計 劃 之 服 務 網 外 給 付 要 求 的 藥 物 非 Part D 藥 物 ( 包 括 Part A 或 Part B 給 付 處 方 藥 ) 和 其 他 排 除 在 Medicare 給 付 範 圍 外 的 藥 物 您 購 買 處 方 藥 但 通 常 非 Medicare 處 方 藥 計 劃 給 付 藥 物 時 所 支 付 的 費 用 計 劃 在 承 保 缺 口 階 段 期 間 支 付 的 非 專 利 藥 物 費 用 團 體 健 康 計 劃 ( 包 括 僱 主 健 康 計 劃 ) 所 支 付 的 藥 物 費 用 特 定 保 險 計 劃 和 政 府 設 立 之 健 康 計 劃 ( 如 三 軍 醫 療 照 護 改 革 計 劃 (TRICARE) 與 退 伍 軍 人 管 理 局 (the Veteran s Administration)) 所 支 付 的 藥 物 費 用 具 處 方 藥 費 用 法 定 義 務 之 第 三 方 ( 如 勞 工 賠 償 ) 所 支 付 的 藥 物 費 用 提 醒 您 : 如 有 任 何 其 他 組 織 ( 如 上 列 組 織 ) 支 付 您 的 部 份 或 所 有 藥 物 自 付 費 用, 您 必 須 告 知 我 們 的 計 劃 請 致 電 保 戶 服 務 部 通 知 我 們 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 該 如 何 追 蹤 自 付 費 用 總 金 額? 我 們 會 協 助 您 我 們 寄 給 您 的 福 利 說 明 書 (EOB) 報 告 詳 載 您 最 新 的 自 付 費 用 金 額 ( 此 報 告 的 說 明 請 參 閱 本 章 第 3 節 ) 當 您 的 年 度 自 付 費 用 總 金 額 達 到 $4,550 元 時, 此 報 告 會 顯 示 您 已 離 開 承 保 缺 口 階 段 並 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 確 定 我 們 擁 有 所 需 資 訊 第 3.2 節 說 明 您 如 何 確 保 我 們 擁 有 您 最 新 最 正 確 的 費 用 報 告 第 7 節 在 重 大 傷 病 給 付 階 段 中, 計 劃 會 支 付 大 部 份 的 藥 物 費 用 第 7.1 節 當 您 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 後, 當 年 度 內 將 不 再 轉 入 其 他 階 段 只 要 您 在 同 一 曆 年 中 的 自 付 費 用 達 到 $4,550 元 限 制, 就 符 合 重 大 傷 病 給 付 階 段 資 格 當 您 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 後, 在 該 曆 年 結 束 之 前, 您 都 屬 於 此 費 用 階 段 在 此 階 段 期 間, 計 劃 會 支 付 大 部 份 的 藥 物 費 用 您 應 分 攤 的 給 付 藥 物 費 用 為 共 同 保 險 額 或 共 付 額, 以 其 中 金 額 較 高 者 為 準 : o 可 能 是 藥 物 費 用 5% 的 共 同 保 險 額 o 或 非 專 利 藥 物 ( 視 同 非 專 利 藥 物 ) 的 $2.55 元, 其 他 所 有 藥 物 的 $6.35 元 我 們 的 計 劃 會 支 付 其 餘 費 用 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 113

132 第 8 節 額 外 福 利 資 訊 第 8.1 節 本 計 劃 提 供 額 外 福 利 不 適 用 第 9 節 您 需 支 付 的 Part D 給 付 疫 苗 費 用 取 決 於 您 接 種 疫 苗 的 方 式 及 地 點 第 9.1 節 我 們 的 計 劃 會 個 別 給 付 Part D 疫 苗 藥 物 本 身 及 您 接 種 疫 苗 注 射 的 費 用 我 們 的 計 劃 給 付 許 多 Part D 疫 苗 我 們 亦 有 給 付 屬 於 醫 療 福 利 的 疫 苗 如 需 瞭 解 這 些 疫 苗 給 付 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 4 章 第 2.1 節 的 醫 療 福 利 表 Part D 疫 苗 的 給 付 分 為 兩 部 份 : 第 一 個 給 付 部 份 是 疫 苗 藥 物 本 身 的 費 用 疫 苗 屬 於 處 方 藥 第 二 個 給 付 部 份 是 您 接 種 疫 苗 的 費 用 ( 有 時 稱 為 疫 苗 注 射 ) 您 需 支 付 哪 些 Part D 疫 苗 費 用? 您 需 支 付 的 Part D 疫 苗 費 用 取 決 於 三 點 : 1. 疫 苗 類 型 ( 您 接 種 疫 苗 的 目 的 ) o 某 些 疫 苗 屬 於 醫 療 福 利 如 需 瞭 解 這 些 疫 苗 給 付 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 4 章 的 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) o 其 他 疫 苗 屬 於 Part D 藥 物 這 些 疫 苗 均 列 在 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 中 ( 處 方 一 覽 表 ) 2. 購 買 疫 苗 藥 物 的 地 點 3. 為 您 接 種 疫 苗 者 您 購 買 Part D 疫 苗 時 所 支 付 的 費 用 會 因 不 同 情 況 而 異 例 如 : 當 您 接 受 疫 苗 接 種 時, 有 時 您 必 須 全 額 支 付 疫 苗 藥 物 及 接 種 疫 苗 的 費 用 您 可 以 要 求 我 們 的 計 劃 將 我 們 應 分 攤 的 費 用 退 還 給 您 有 時 候, 當 您 購 買 疫 苗 藥 物 或 接 種 疫 苗 時, 您 只 需 支 付 您 應 付 的 分 攤 費 用 為 說 明 兩 種 不 同 的 方 式, 以 下 提 供 三 種 常 見 的 Part D 疫 苗 接 種 方 式 請 注 意, 在 扣 除 額 階 段 和 福 利 承 保 缺 口 階 段, 您 需 負 擔 疫 苗 ( 包 含 其 注 射 ) 的 所 有 相 關 費 用 第 1 種 情 況 : 您 在 藥 房 購 買 Part D 疫 苗, 並 於 服 務 網 藥 房 接 種 疫 苗 ( 此 選 項 取 決 於 您 的 居 住 地 區, 有 些 州 禁 止 藥 房 注 射 疫 苗 ) 您 必 須 將 疫 苗 本 身 的 共 同 保 險 額 支 付 給 藥 房 我 們 的 計 劃 將 支 付 為 您 接 種 疫 苗 的 費 用 114 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

133 第 2 種 情 況 : 您 在 醫 生 診 所 購 買 Part D 疫 苗 當 您 購 買 疫 苗 時, 您 需 全 額 支 付 疫 苗 及 注 射 費 用 接 著 您 可 以 透 過 本 手 冊 第 7 章 ( 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 ) 所 述 的 程 序, 要 求 我 們 的 計 劃 支 付 我 們 應 付 的 分 攤 費 用 我 們 會 將 您 所 支 付 的 金 額 扣 除 疫 苗 ( 含 注 射 ) 共 同 保 險 額, 再 扣 除 醫 生 收 費 金 額 及 我 們 通 常 支 付 金 額 之 間 的 差 額, 然 後 將 款 項 退 還 給 您 ( 如 果 您 領 有 額 外 補 助, 此 差 額 將 會 退 還 給 您 ) 第 3 種 情 況 : 您 在 藥 房 購 買 Part D 疫 苗, 然 後 前 往 醫 生 診 所 接 種 疫 苗 您 必 須 將 疫 苗 本 身 的 共 同 保 險 額 支 付 給 藥 房 當 醫 生 為 您 接 種 疫 苗 時, 您 需 全 額 支 付 這 項 服 務 的 費 用 接 著 您 可 以 透 過 本 手 冊 第 7 章 所 述 的 程 序, 要 求 我 們 的 計 劃 支 付 我 們 應 分 攤 的 費 用 我 們 會 將 醫 生 收 取 的 施 打 疫 苗 費 用 扣 除 醫 生 收 費 金 額 與 我 們 通 常 支 付 金 額 之 間 的 差 額, 然 後 將 款 項 退 還 給 您 ( 如 果 您 領 有 額 外 補 助, 此 差 額 將 會 退 還 給 您 ) 特 定 醫 生 診 所 可 使 用 電 子 方 式 處 理 Part D 疫 苗 和 / 或 注 射 費 用 在 這 種 情 況 下, 您 需 支 付 疫 苗 共 付 額 給 您 的 醫 生 請 注 意, 在 扣 除 額 階 段 和 福 利 承 保 缺 口 階 段, 您 需 負 擔 疫 苗 ( 包 含 其 注 射 ) 的 所 有 相 關 費 用 第 9.2 節 建 議 您 先 在 購 買 疫 苗 前 致 電 保 戶 服 務 部 疫 苗 的 給 付 規 定 相 當 複 雜, 我 們 可 以 提 供 協 助 建 議 您 在 接 種 疫 苗 之 前 先 致 電 保 戶 服 務 部 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 我 們 可 以 告 訴 您 疫 苗 是 否 在 計 劃 給 付 範 圍 內, 並 且 說 明 您 的 分 攤 費 用 我 們 可 以 告 訴 您 如 何 運 用 服 務 網 內 的 供 應 商 和 藥 房 降 低 自 付 費 用 如 果 您 無 法 使 用 服 務 網 供 應 商 及 藥 房, 我 們 可 以 告 訴 您 如 何 要 求 我 們 退 還 我 們 應 支 付 的 分 攤 費 用 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 115

134 第 10 節 您 是 否 須 支 付 Part D 延 遲 投 保 罰 金? 第 10.1 節 何 謂 Part D 延 遲 投 保 罰 金? 注 意 : 領 有 Medicare 的 處 方 藥 額 外 補 助 者 不 適 用 於 延 遲 投 保 罰 金 規 定 即 使 您 未 投 保 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 亦 無 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金 如 果 您 在 符 合 Medicare Part 藥 物 給 付 投 保 資 格 之 初 未 投 保 提 供 Medicare Part D 藥 物 給 付 的 計 劃, 或 者 連 續 63 天 以 上 未 投 保 任 何 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 您 可 能 須 支 付 罰 金 ( 可 抵 免 處 方 藥 保 險 是 指 符 合 Medicare 最 低 標 準 的 處 方 藥 保 險, 亦 即 該 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 須 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 ) 罰 金 金 額 是 以 初 始 投 保 期 間 結 束 後 到 您 投 保 可 抵 免 處 方 藥 保 險 計 劃 間 的 相 隔 時 間 長 短, 或 是 以 您 未 投 保 可 抵 免 處 方 藥 計 劃 的 足 月 曆 月 數 為 計 算 基 礎 只 要 您 投 保 Part D 保 險, 就 必 須 支 付 此 罰 金 罰 金 會 加 在 您 的 每 月 保 費 中 當 您 初 次 投 保 SCAN Plus 時, 我 們 會 告 知 罰 金 金 額 延 遲 投 保 罰 金 視 為 計 劃 保 費 的 一 部 分 若 您 未 繳 納 延 遲 投 保 罰 金, 您 可 能 會 因 為 未 支 付 計 劃 保 費 而 遭 到 退 保 第 10.2 節 Part D 延 遲 投 保 罰 金 的 金 額 是 多 少? 罰 金 金 額 由 Medicare 決 定 判 定 方 式 如 下 : 先 計 算 您 符 合 投 保 資 格 後 延 遲 投 保 Medicare 藥 物 計 劃 的 足 月 月 數 或 者, 若 您 連 續 63 天 以 上 未 投 保 任 何 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 則 計 算 您 未 投 保 的 足 月 月 數 未 投 保 可 抵 免 保 險 每 滿 一 個 月, 罰 金 會 多 加 1% 例 如 您 的 未 投 保 月 數 達 14 個 月, 罰 金 即 為 14% 接 著,Medicare 會 判 定 前 一 年 度 全 國 Medicare 藥 物 計 劃 平 均 每 月 保 費 金 額 2013 的 平 均 保 費 金 額 為 $31.17 元 2014 年 該 金 額 可 能 有 所 變 更 將 平 均 每 月 保 費 乘 上 罰 金 費 率, 然 後 四 捨 五 入 至 小 數 點 後 第 一 位, 即 可 算 出 每 月 罰 金 在 此 範 例 中, 每 月 罰 金 即 為 14% 乘 以 $31.17 ( 等 於 $4.36), 再 四 捨 五 入 為 $4.40 此 金 額 會 加 入 需 繳 納 延 遲 投 保 罰 金 者 的 每 月 保 費 中 關 於 每 月 延 遲 投 保 罰 金, 有 三 個 重 點 必 須 記 住 : 第 一, 罰 金 會 逐 年 變 動, 因 為 每 年 的 平 均 每 月 保 費 不 盡 相 同 如 果 全 國 平 均 保 費 ( 由 Medicare 決 定 ) 增 加, 您 的 罰 金 就 會 增 加 第 二, 您 每 個 月 都 要 持 續 支 付 罰 金, 直 到 您 投 保 提 供 Medicare Part D 藥 物 福 利 的 計 劃 為 止 第 三, 如 果 您 未 滿 65 歲 且 目 前 享 有 Medicare 福 利, 當 您 年 滿 65 歲 時, 延 遲 投 保 罰 金 將 重 新 調 整 65 歲 後, 您 的 延 遲 投 保 罰 金 僅 會 依 您 年 滿 65 歲 入 保 Medicare 之 初 始 投 保 期 間 後 未 投 保 任 何 保 險 的 月 數 來 計 算 116 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

135 第 10.3 節 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 延 遲 投 保 而 不 需 支 付 罰 金 即 使 您 在 符 合 資 格 之 初 延 遲 投 保 提 供 Medicare Part D 給 付 的 計 劃, 有 時 候 您 並 不 需 要 支 付 延 遲 投 保 罰 金 如 果 您 符 合 下 列 任 何 情 況, 即 可 免 繳 延 遲 投 保 罰 金 : 如 果 您 已 經 有 投 保 處 方 藥 物 保 險, 且 該 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 Medicare 稱 之 為 可 抵 免 藥 物 保 險 請 注 意 : o 可 抵 免 保 險 包 括 由 前 任 僱 主 或 工 會 三 軍 醫 療 照 護 改 革 計 劃 (TRICARE) 或 退 伍 軍 人 事 務 部 (Department of Veterans Affair) 提 供 的 藥 物 保 險 您 的 保 險 公 司 或 人 力 資 源 部 門 每 年 都 會 發 出 通 知, 讓 您 瞭 解 您 的 藥 物 保 險 是 否 屬 於 可 抵 免 保 險 此 資 訊 可 能 會 以 書 面 信 函 或 夾 帶 在 計 劃 新 訊 中 寄 發 給 您 請 保 留 該 資 訊, 以 備 您 日 後 投 保 Medicare 藥 物 計 劃 時 使 用 請 注 意 : 如 果 您 在 健 康 保 險 終 止 後 收 到 可 抵 免 保 險 憑 證, 這 未 必 代 表 您 的 處 方 藥 保 險 是 可 抵 免 的 該 通 知 必 須 載 明 您 具 有 可 抵 免 的 處 方 藥 保 險, 其 給 付 金 額 與 Medicare 標 準 處 方 藥 計 劃 的 給 付 金 額 相 等 o 以 下 並 非 可 抵 免 處 方 藥 保 險 : 處 方 藥 折 扣 卡 免 費 診 所 和 藥 物 折 扣 網 站 o 如 需 有 關 可 抵 免 保 險 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊, 或 致 電 MEDICARE ( ) 洽 詢 TTY 用 戶 請 洽 各 專 線 均 為 免 付 費 電 話, 全 年 無 休 如 果 您 未 投 保 可 抵 免 處 方 藥 保 險 的 連 續 天 數 未 滿 63 天 您 目 前 領 有 Medicare 提 供 的 額 外 補 助 第 10.4 節 如 果 您 對 於 您 的 延 遲 投 保 罰 金 有 異 議, 該 如 何 處 理? 如 果 您 對 於 您 的 延 遲 投 保 罰 金 有 任 何 異 議, 您 或 您 的 代 表 可 以 要 求 審 查 延 遲 投 保 罰 金 的 判 定 一 般 而 言, 您 必 須 在 收 到 延 遲 投 保 罰 金 通 知 函 當 日 起 的 60 天 內 提 出 審 核 申 請 如 需 有 關 處 理 方 式 的 詳 細 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 重 要 事 項 : 在 等 候 我 們 審 查 您 的 延 遲 投 保 罰 金 判 定 期 間, 請 勿 中 止 支 付 延 遲 投 保 罰 金 若 您 中 止 支 付 延 遲 投 保 罰 金, 您 將 會 因 未 支 付 計 劃 保 費 而 遭 到 退 保 第 11 節 額 外 Part D 保 費 會 因 收 入 而 異 嗎? 第 11.1 節 哪 些 人 會 因 為 收 入 而 需 繳 交 額 外 的 Part D 保 費? 大 多 數 人 需 支 付 標 準 的 每 月 Part D 保 費 不 過, 部 分 人 士 會 因 年 收 入 而 需 多 繳 保 費 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 已 婚 單 方 收 入 ) 為 $85,000 元 以 上 或 合 計 配 偶 收 入 為 $170,000 元 以 上, 則 您 必 須 直 接 向 政 府 另 外 支 付 Medicare Part D 保 費 第 6 章 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 117

136 若 您 必 須 多 繳 保 費, 社 會 保 障 局 ( 非 Medicare 計 劃 ) 會 寄 發 通 知 信 給 您, 告 知 您 需 多 繳 的 保 費 金 額 及 繳 費 方 式 無 論 您 平 時 的 計 劃 保 費 支 付 方 式 為 何, 該 筆 額 外 保 費 一 律 會 從 您 的 社 會 保 障 局 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 或 人 事 管 理 局 福 利 支 票 中 扣 繳, 除 非 您 的 每 月 福 利 金 不 足 以 支 付 該 筆 額 外 款 項 如 果 您 的 福 利 支 票 不 足 以 支 付 額 外 保 費,Medicare 會 寄 發 帳 單 給 您 您 必 須 將 額 外 保 費 付 給 政 府, 不 能 以 每 月 計 劃 保 費 支 付 這 筆 費 用 第 11.2 節 額 外 的 Part D 保 費 是 多 少? 如 果 您 在 IRS 所 得 稅 申 報 表 上 申 報 的 調 整 後 總 收 入 (MAGI) 超 過 特 定 金 額, 則 您 除 了 每 月 保 費 外 還 需 多 繳 納 一 筆 額 外 保 費 下 表 列 出 不 同 收 入 範 圍 所 需 繳 納 的 額 外 保 費 金 額 若 您 申 報 個 人 所 得 稅 且 2012 年 度 的 收 入 為 : 若 您 已 婚 但 夫 妻 兩 人 分 開 申 報 所 得 稅, 且 您 在 2012 年 度 的 收 入 為 : 若 您 是 合 併 申 報 所 得 稅 且 您 在 2012 年 度 的 收 入 為 : 除 了 計 劃 保 費 外, 您 每 個 月 需 繳 納 的 額 外 Part D 保 費 等 於 低 於 $85,000 元 等 於 低 於 $85,000 元 等 於 低 於 $170,000 元 $0 $85,000 元 到 $107,000 元 ( 含 ) $170,000 元 到 $214,000 元 ( 含 ) $12.10 $107,000 元 到 $160,000 元 ( 含 ) $214,000 元 到 $320,000 元 ( 含 ) $31.10 $160,000 元 到 $214,000 元 ( 含 ) $85,000 元 到 $129,000 元 ( 含 ) $320,000 元 到 $428,000 元 ( 含 ) $50.20 $214,000 元 以 上 $129,000 元 以 上 $428,000 元 以 上 $69.30 第 11.3 節 如 果 您 對 於 支 付 額 外 Part D 保 費 有 異 議, 該 如 何 處 理? 如 果 您 對 基 於 收 入 而 需 支 付 額 外 保 費 有 任 何 異 議, 您 可 以 要 求 社 會 保 障 局 審 核 此 判 定 欲 知 如 何 要 求 審 核 的 詳 細 資 訊, 請 致 電 (TTY ) 與 社 會 保 障 局 連 絡 第 11.4 節 如 果 您 未 支 付 應 多 付 的 Part D 金 額 會 如 何? 多 付 的 Medicare Part D 保 險 金 額 由 政 府 直 接 收 取 ( 非 您 的 Medicare 計 劃 ) 如 果 您 必 須 額 外 付 費 但 卻 未 繳 費, 將 被 退 保 並 失 去 處 方 藥 保 險 118 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

137 第 7 章 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 第 1 節 您 應 要 求 我 們 根 據 您 的 給 付 服 務 或 藥 物 支 付 應 分 攤 之 帳 單 費 用 的 情 況 第 1.1 節 如 果 您 支 付 了 計 劃 應 負 擔 的 給 付 服 務 或 藥 物 費 用, 或 者 您 收 到 帳 單, 可 以 要 求 我 們 付 款 第 2 節 如 何 要 求 我 們 將 費 用 退 款 給 您 或 支 付 您 所 收 到 的 帳 單 第 2.1 節 寄 送 付 款 申 請 的 方 式 及 收 件 地 址 第 3 節 我 們 會 考 量 您 的 付 款 申 請 並 做 出 判 定 第 3.1 節 我 們 會 確 認 我 們 是 否 應 給 付 該 服 務 或 藥 物, 並 且 決 定 我 們 應 付 的 金 額 第 3.2 節 如 果 我 們 告 知 您 我 們 決 定 不 支 付 全 額 或 部 分 醫 療 護 理 或 藥 物 費 用, 您 可 以 提 出 上 訴 第 4 節 其 他 應 保 留 收 據 並 寄 回 收 據 副 本 的 情 況 第 4.1 節 在 某 些 情 況 下, 您 應 將 收 據 副 本 寄 給 我 們, 以 協 助 我 們 追 蹤 您 的 自 付 藥 物 費 用 第 7 章 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 119

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139 第 1 節 您 應 要 求 我 們 根 據 您 的 給 付 服 務 或 藥 物 支 付 應 分 攤 之 帳 單 費 用 的 情 況 第 1.1 節 如 果 您 支 付 了 計 劃 應 負 擔 的 給 付 服 務 或 藥 物 費 用, 或 者 您 收 到 帳 單, 可 以 要 求 我 們 付 款 有 時 候, 當 您 接 受 醫 療 護 理 或 領 取 處 方 藥 時, 可 能 需 要 立 即 支 付 全 額 費 用 有 時 候, 您 可 能 會 發 現 您 所 支 付 的 金 額 超 出 計 劃 給 付 規 定 範 圍 內 的 預 期 金 額 無 論 是 哪 一 種 情 況, 您 都 可 以 要 求 我 們 的 計 劃 將 溢 付 金 額 退 還 給 您 ( 這 種 情 況 通 常 稱 為 報 銷 ) 只 要 您 支 付 的 計 劃 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 費 用 超 出 您 應 負 擔 的 分 攤 費 用, 就 有 權 要 求 我 們 的 計 劃 退 款 給 您 有 時 候, 供 應 商 給 您 的 帳 單 可 能 會 是 您 所 接 受 之 醫 療 護 理 的 全 額 費 用 通 常, 您 應 將 此 帳 單 寄 給 我 們, 而 不 是 自 行 付 款 我 們 會 審 閱 帳 單 並 判 定 這 些 服 務 是 否 在 承 保 範 圍 內 若 判 定 這 些 服 務 確 實 屬 於 承 保 範 圍, 我 們 會 直 接 付 款 給 該 供 應 商 在 下 列 情 況 下, 您 可 能 需 要 要 求 我 們 的 計 劃 退 款 給 您 或 支 付 您 所 收 到 的 帳 單 1. 當 您 接 受 非 計 劃 服 務 網 內 供 應 商 所 提 供 的 急 診 或 急 救 醫 療 護 理 時 您 可 以 接 受 由 任 何 供 應 商 所 提 供 的 急 診 服 務, 無 論 該 供 應 商 是 否 屬 於 我 們 的 服 務 網 當 您 接 受 非 本 公 司 服 務 網 供 應 商 所 提 供 的 急 診 或 急 救 護 理 時, 您 只 需 要 支 付 您 應 負 擔 的 分 攤 費 用, 無 需 全 額 支 付 請 要 求 供 應 商 根 據 應 由 計 劃 負 擔 的 分 攤 費 用 向 本 公 司 請 款 如 果 您 在 接 受 護 理 時 自 行 全 額 支 付, 則 需 要 求 我 們 將 我 們 應 負 擔 的 分 攤 費 用 退 款 給 您 請 將 帳 單 及 您 已 支 付 之 所 有 款 項 的 單 據 寄 給 我 們 偶 爾 當 您 收 到 供 應 商 所 寄 的 帳 單 後, 可 能 會 發 現 帳 單 金 額 似 乎 不 應 由 您 支 付 請 將 這 份 帳 單 及 您 已 支 付 之 所 有 款 項 的 單 據 寄 給 我 們 o 如 果 應 付 款 給 該 供 應 商, 我 們 會 直 接 付 款 o 如 果 您 已 經 溢 付 您 應 負 擔 的 服 務 分 攤 費 用, 我 們 會 判 定 您 溢 付 的 金 額, 並 將 我 們 應 負 擔 的 分 攤 費 用 退 款 給 您 2. 當 您 認 為 服 務 網 供 應 商 寄 給 您 的 帳 單 不 應 由 您 支 付 時 服 務 網 供 應 商 必 須 將 帳 單 直 接 寄 給 我 們 的 計 劃, 而 只 要 求 您 支 付 分 攤 費 用 不 過, 有 時 候 供 應 商 會 出 錯, 因 而 會 要 求 您 支 付 超 出 分 攤 費 用 以 外 的 金 額 當 您 接 受 計 劃 給 付 的 服 務 時, 只 需 支 付 您 應 支 付 的 分 攤 費 用 即 可 我 們 禁 止 供 應 商 加 收 額 外 費 用, 也 就 是 差 額 負 擔 即 使 我 們 支 付 的 費 用 低 於 供 應 商 原 定 的 服 務 費 用, 或 是 因 有 糾 紛 且 我 們 拒 付 供 應 商 某 些 費 用, 這 項 保 護 措 施 ( 亦 即 您 只 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 ) 也 同 樣 適 用 如 需 有 關 差 額 負 擔 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 4 章 第 1.4 節 只 要 您 認 為 服 務 網 供 應 商 寄 給 您 的 帳 單 金 額 超 出 您 應 支 付 的 金 額, 請 將 帳 單 寄 給 我 們 我 們 會 直 接 與 該 供 應 商 連 絡 並 解 決 帳 單 問 題 如 果 您 已 經 付 清 服 務 網 供 應 商 提 供 的 帳 單, 但 您 覺 得 您 支 付 的 金 額 太 高, 請 將 帳 單 及 所 有 付 款 單 據 寄 給 我 們, 並 且 要 求 我 們 按 照 計 劃 規 定 將 您 已 付 金 額 與 應 付 金 額 之 間 的 差 額 退 款 給 您 第 7 章 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 121

140 3. 如 果 您 是 追 溯 投 保 我 們 的 計 劃 有 時 投 保 本 計 劃 是 追 溯 性 的 ( 追 溯 是 指 以 過 去 的 日 期 為 投 保 首 日 投 保 日 期 有 可 能 是 在 去 年 ) 如 果 您 是 追 溯 投 保 我 們 的 計 劃, 且 在 投 保 日 期 後 有 自 行 支 付 任 何 給 付 服 務 或 藥 物 費 用, 則 您 可 以 要 求 我 們 將 本 計 劃 應 分 攤 的 費 用 部 分 退 還 給 您 您 需 提 交 書 面 文 件 以 利 我 們 辦 理 費 用 報 銷 欲 知 如 何 要 求 我 們 退 款 及 申 請 期 限, 請 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 4. 當 您 透 過 服 務 網 外 藥 房 購 買 處 方 藥 時 如 果 您 持 保 戶 卡 前 往 服 務 網 外 藥 房 購 買 處 方 藥, 該 藥 房 可 能 無 法 直 接 向 我 們 請 款 發 生 這 種 情 況 時, 您 必 須 全 額 支 付 您 的 處 方 藥 費 用 ( 只 有 在 少 數 幾 種 情 況 下 我 們 才 會 給 付 在 服 務 網 外 藥 房 購 買 的 處 方 藥 詳 情 請 參 閱 第 5 章 第 2.5 節 ) 請 保 留 收 據, 並 於 要 求 我 們 將 分 攤 費 用 退 款 給 您 時 寄 一 份 副 本 給 我 們 5. 當 您 因 為 未 攜 帶 保 戶 卡 而 支 付 全 額 處 方 藥 費 用 時 如 果 您 未 攜 帶 計 劃 保 戶 卡, 可 以 要 求 藥 房 致 電 本 計 劃 或 查 詢 您 的 計 劃 投 保 資 訊 不 過, 如 果 該 藥 房 無 法 立 即 取 得 所 需 的 投 保 資 訊, 您 可 能 就 需 要 自 行 支 付 全 額 處 方 藥 費 用 請 保 留 收 據, 並 於 要 求 我 們 將 分 攤 費 用 退 款 給 您 時 寄 一 份 副 本 給 我 們 6. 當 您 在 其 他 情 況 下 支 付 全 額 處 方 藥 費 用 時 若 您 所 購 買 的 處 方 藥 因 故 不 在 給 付 範 圍 內, 您 可 能 需 要 支 付 全 額 處 方 藥 費 用 例 如, 該 藥 物 可 能 並 未 列 在 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中 ; 或 者 該 藥 物 可 能 設 有 某 些 要 求 或 限 制, 而 您 並 不 清 楚 或 不 認 為 適 用 於 您 如 果 您 決 定 立 即 取 得 該 藥 物, 可 能 就 需 要 支 付 全 額 費 用 請 保 留 收 據, 並 在 您 要 求 我 們 退 款 時 寄 一 份 副 本 給 我 們 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 需 要 請 您 的 醫 生 提 供 更 多 資 訊, 才 能 將 我 們 應 負 擔 的 分 攤 費 用 退 款 給 您 以 上 所 有 範 例 均 為 給 付 判 定 的 類 型 也 就 是 說, 如 果 我 們 拒 絕 您 的 付 款 申 請, 您 可 以 針 對 我 們 的 判 定 提 出 上 訴 本 手 冊 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 即 說 明 如 何 提 出 上 訴 的 相 關 資 訊 第 2 節 如 何 要 求 我 們 將 費 用 退 款 給 您 或 支 付 您 所 收 到 的 帳 單 第 2.1 節 寄 送 付 款 申 請 的 方 式 及 收 件 地 址 請 將 付 款 申 請 寄 給 我 們, 並 且 附 上 帳 單 及 您 已 支 付 之 任 何 款 項 的 付 款 單 據 建 議 您 影 印 帳 單 及 收 據 以 作 為 記 錄 122 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

141 醫 療 索 賠 : 請 將 付 款 申 請 及 所 有 帳 單 或 收 據 寄 至 下 列 地 址 給 我 們 : SCAN Health Plan Attention: Member Services PO Box Long Beach, CA 為 確 保 您 儘 可 能 提 供 完 整 資 訊, 做 為 我 們 的 決 定 依 據, 您 可 以 填 寫 索 賠 表 來 申 請 付 款 您 可 以 不 填 寫 索 賠 表, 但 此 表 能 夠 協 助 我 們 加 快 資 訊 處 理 作 業 速 度 請 從 我 們 的 網 站 ( 下 載 一 份 申 請 表, 或 致 電 向 保 戶 服 務 索 取 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 若 要 請 領 處 方 藥 給 付, 請 將 付 款 申 請 及 所 有 帳 單 或 收 據 寄 至 下 列 地 址 給 我 們 : Express Scripts, Inc. P.O. Box St. Louis, MO ATTN: MED-D Accounts 請 務 必 在 取 得 藥 物 當 日 起 的 365 天 內 提 出 請 領 給 付 申 請 如 果 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 不 清 楚 您 的 應 付 金 額, 或 者 您 收 到 帳 單 後 不 知 道 該 如 何 處 理, 我 們 可 以 提 供 協 助 如 欲 針 對 您 已 寄 給 我 們 的 付 款 申 請 提 供 詳 細 資 訊 給 我 們, 也 可 以 來 電 第 3 節 我 們 會 考 量 您 的 付 款 申 請 並 做 出 判 定 第 3.1 節 我 們 會 確 認 我 們 是 否 應 給 付 該 服 務 或 藥 物, 並 且 決 定 我 們 應 付 的 金 額 當 我 們 收 到 您 的 付 款 申 請 時, 如 需 請 您 額 外 提 供 任 何 資 訊, 我 們 會 通 知 您 否 則, 我 們 會 考 量 您 的 申 請 並 做 出 給 付 判 定 如 果 我 們 判 定 您 所 提 出 的 醫 療 護 理 或 藥 物 確 實 在 給 付 範 圍 內, 而 且 您 是 在 遵 守 所 有 規 定 的 情 況 下 接 受 該 護 理 或 藥 物, 我 們 就 會 支 付 我 們 應 負 擔 的 分 攤 費 用 如 果 您 已 支 付 該 項 服 務 或 藥 物 的 費 用, 我 們 會 將 分 攤 費 用 退 款 郵 寄 給 您 如 果 您 尚 未 支 付 該 項 服 務 或 藥 物 的 費 用, 我 們 會 直 接 將 款 項 寄 給 供 應 商 ( 第 3 章 說 明 您 接 受 給 付 醫 療 服 務 時 應 遵 守 的 規 定 ; 第 5 章 說 明 您 購 買 Part D 給 付 處 方 藥 時 應 遵 守 的 規 定 ) 如 果 我 們 判 定 您 所 提 出 的 醫 療 護 理 或 藥 物 不 在 給 付 範 圍 內, 或 者 您 並 未 遵 守 所 有 規 定, 則 不 會 支 付 我 們 應 負 擔 的 分 攤 費 用 我 們 會 寄 信 告 知 您 我 們 不 會 支 付 該 服 務 費 用 的 原 因, 並 且 說 明 您 有 權 針 對 該 判 定 提 出 上 訴 第 7 章 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 123

142 第 3.2 節 如 果 我 們 告 知 您 我 們 決 定 不 支 付 全 額 或 部 分 醫 療 護 理 或 藥 物 費 用, 您 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 不 認 同 我 們 駁 回 您 的 付 款 要 求, 或 是 對 我 們 的 給 付 金 額 有 任 何 異 議, 您 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 提 出 上 訴, 表 示 您 要 求 我 們 更 改 駁 回 付 款 要 求 的 判 定 若 需 瞭 解 如 何 提 出 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 ( 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 上 訴 流 程 是 一 項 正 式 流 程, 其 中 涉 及 許 多 詳 細 的 程 序 及 重 要 截 止 日 期 如 果 您 從 未 提 出 上 訴, 建 議 您 從 詳 閱 第 9 章 第 4 節 開 始 著 手 第 4 節 是 簡 介, 其 中 說 明 給 付 判 定 及 上 訴 的 流 程, 並 且 解 釋 上 訴 等 詞 彙 的 定 義 閱 讀 過 第 4 節 後, 您 可 以 接 著 詳 閱 第 9 章 中 說 明 您 的 情 況 有 哪 些 處 理 方 式 的 相 關 章 節 : 如 欲 提 出 有 關 醫 療 服 務 退 款 的 上 訴, 請 詳 閱 第 9 章 第 5.3 節 如 欲 提 出 有 關 藥 物 退 款 的 上 訴, 請 詳 閱 第 9 章 第 6.5 節 第 4 節 其 他 應 保 留 收 據 並 寄 回 收 據 副 本 的 情 況 第 4.1 節 在 某 些 情 況 下, 您 應 將 收 據 副 本 寄 給 我 們, 以 協 助 我 們 追 蹤 您 的 自 付 藥 物 費 用 有 些 情 況, 您 應 將 已 支 付 的 藥 物 費 用 告 知 我 們 此 時 並 不 代 表 您 要 求 我 們 付 款 在 您 告 訴 我 們 您 的 付 款 情 形 後, 我 們 才 能 正 確 計 算 您 自 行 支 出 的 費 用 這 樣 有 助 於 讓 您 更 快 符 合 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 的 資 格 在 以 下 說 明 的 兩 種 情 況 中, 您 都 應 該 將 收 據 副 本 寄 給 我 們, 讓 我 們 瞭 解 您 所 支 付 的 藥 物 費 用 : 1. 您 以 低 於 我 們 訂 定 的 價 格 購 得 該 藥 物 當 您 處 於 扣 除 額 階 段 和 承 保 缺 口 階 段 時, 有 時 您 可 以 在 服 務 網 藥 房 中 以 低 於 我 們 訂 定 的 價 格 購 得 您 的 藥 物 例 如, 藥 房 可 能 正 在 舉 辦 該 藥 物 的 特 價 優 惠 或 者, 您 持 有 非 本 計 劃 福 利 的 折 扣 卡 可 提 供 更 低 的 價 格 除 非 有 特 殊 條 件, 否 則 在 上 述 情 況 下, 您 必 須 向 服 務 網 藥 房 購 買, 而 且 您 的 藥 物 必 須 列 在 我 們 的 藥 物 清 單 上 請 保 留 收 據 並 將 副 本 寄 給 我 們, 以 便 我 們 合 併 計 算 您 自 行 支 付 的 費 用, 讓 您 符 合 重 大 傷 病 給 付 階 段 資 格 請 注 意 : 如 果 您 處 於 扣 除 額 階 段 和 承 保 缺 口 階 段, 我 們 不 會 支 付 這 些 藥 物 的 分 攤 費 用 不 過, 若 將 收 據 副 本 寄 給 我 們, 可 以 協 助 我 們 正 確 計 算 您 自 行 支 付 的 費 用, 這 樣 可 能 有 助 於 讓 您 更 快 符 合 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 的 資 格 124 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

143 2. 您 透 過 製 藥 廠 提 供 的 病 患 協 助 計 劃 取 得 藥 物 有 些 保 戶 會 加 入 製 藥 廠 所 提 供 的 病 患 協 助 計 劃 ( 不 在 計 劃 福 利 範 圍 內 ) 如 果 您 透 過 製 藥 廠 所 提 供 的 計 劃 取 得 藥 物, 可 能 需 支 付 共 付 額 給 該 病 患 協 助 計 劃 請 保 留 收 據 並 將 副 本 寄 給 我 們, 以 便 我 們 合 併 計 算 您 自 行 支 付 的 費 用, 讓 您 符 合 重 大 傷 病 給 付 階 段 資 格 請 注 意 : 由 於 您 是 透 過 病 患 協 助 計 劃 取 得 藥 物, 而 非 透 過 計 劃 福 利, 因 此 我 們 並 不 會 支 付 這 些 藥 物 的 分 攤 費 用 不 過, 若 將 收 據 副 本 寄 給 我 們, 可 以 協 助 我 們 正 確 計 算 您 自 行 支 付 的 費 用, 這 樣 可 能 有 助 於 讓 您 更 快 符 合 進 入 重 大 傷 病 給 付 階 段 的 資 格 在 上 述 這 兩 種 情 況 下, 由 於 您 並 非 要 求 付 款, 因 此 這 些 情 況 均 不 屬 於 給 付 判 定 所 以, 如 果 不 同 意 我 們 的 判 定, 您 並 不 能 提 出 上 訴 第 7 章 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 125

144 126 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

145 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 第 1 節 本 計 劃 必 須 尊 重 您 身 為 本 計 劃 保 戶 的 權 利 第 1.1 節 我 們 必 須 以 您 所 需 的 方 式 提 供 資 訊 ( 例 如 使 用 西 班 牙 文 及 中 文 使 用 盲 人 點 字 大 字 版 或 其 他 格 式 等 ) 第 1.2 節 我 們 必 須 時 時 以 公 平 和 尊 重 的 態 度 對 待 您 第 1.3 節 我 們 必 須 確 保 您 即 時 獲 得 給 付 服 務 和 藥 物 第 1.4 節 我 們 必 須 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權 第 1.5 節 我 們 必 須 提 供 您 有 關 本 計 劃 供 應 商 服 務 網 和 給 付 服 務 方 面 的 資 訊 第 1.6 節 我 們 必 須 支 持 您 的 護 理 自 主 權 利 第 1.7 節 您 有 權 提 出 投 訴, 要 求 我 們 重 審 先 前 作 出 的 判 定 第 1.8 節 如 果 您 認 為 自 己 遭 到 不 公 平 的 對 待 或 您 的 權 利 未 獲 尊 重 該 怎 麼 辦? 第 1.9 節 如 何 取 得 有 關 自 身 權 利 的 詳 細 資 訊 第 2 節 身 為 本 計 劃 保 戶 的 責 任 第 2.1 節 您 有 哪 些 義 務? 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 127

146 128 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

147 第 1 節 本 計 劃 必 須 尊 重 您 身 為 本 計 劃 保 戶 的 權 利 第 1.1 節 我 們 必 須 以 您 所 需 的 方 式 提 供 資 訊 ( 例 如 使 用 西 班 牙 文 及 中 文 使 用 盲 人 點 字 大 字 版 或 其 他 格 式 等 ) To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. Written materials are available in English, Spanish, and Chinese. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Debemos brindar información de manera que la pueda entender (en español y chino, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) Para que le brindemos información en una forma que funcione para usted, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la cubierta posterior de este folleto). Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Los materiales impresos se encuentran disponibles en inglés, español y chino. También podemos brindarle información en Braille, en letra grande u otro formato alternativo si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, es nuestra obligación brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Si tiene problemas obteniendo información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios TTY deben comunicarse al 我 們 必 須 以 您 所 需 的 方 式 提 供 資 訊 ( 例 如 使 用 西 班 牙 文 及 中 文 使 用 盲 人 點 字 大 字 版 或 其 他 格 式 等 ) 如 需 要 求 我 們 以 您 所 需 的 方 式 提 供 資 訊, 請 連 絡 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 本 計 劃 備 有 專 人 和 免 費 的 口 譯 人 員 服 務, 可 以 解 答 非 英 語 使 用 者 的 保 戶 所 提 出 的 問 題 我 們 亦 提 供 英 文 版 西 班 牙 文 版 及 中 文 版 的 書 面 資 料 如 果 有 需 要, 我 們 也 可 以 提 供 您 盲 人 點 字 大 字 版 或 其 他 格 式 的 資 訊 如 果 您 因 為 殘 障 狀 況 而 符 合 Medicare 的 納 保 資 格, 我 們 必 須 以 對 您 而 言 方 便 且 恰 當 的 方 式 提 供 本 計 劃 的 福 利 資 訊 如 果 您 因 為 語 言 問 題 或 行 動 不 便 導 致 無 法 取 得 本 計 劃 資 訊, 請 撥 打 全 年 無 休 專 線 MEDICARE ( ) 與 Medicare 連 絡, 向 他 們 提 出 投 訴 TTY 用 戶 請 洽 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 129

148 第 1.2 節 我 們 必 須 時 時 以 公 平 和 尊 重 的 態 度 對 待 您 我 們 的 計 劃 必 須 遵 守 反 歧 視 或 不 平 等 待 遇 的 法 律, 以 保 障 您 的 權 益 我 們 不 因 個 人 的 人 種 族 群 國 籍 宗 教 性 別 年 齡 身 心 障 礙 健 康 狀 況 索 賠 記 錄 病 歷 基 因 資 訊 可 保 性 證 明 或 其 在 服 務 區 內 的 所 在 地 理 位 置 而 歧 視 個 人 如 果 您 想 了 解 更 多 有 關 歧 視 或 不 平 等 待 遇 的 資 訊 或 有 任 何 相 關 疑 慮, 請 撥 打 (TTY ) 與 美 國 衛 生 和 人 類 服 務 部 民 權 局 連 絡, 或 致 電 您 當 地 的 民 權 局 如 果 您 行 動 不 便, 需 要 我 們 協 助 您 獲 得 醫 療 護 理, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 有 問 題 想 投 訴, 例 如 使 用 輪 椅 有 任 何 不 便, 保 戶 服 務 部 可 提 供 您 協 助 第 1.3 節 我 們 必 須 確 保 您 即 時 獲 得 給 付 服 務 和 藥 物 身 為 本 計 劃 的 保 戶, 您 有 權 從 本 計 劃 的 服 務 網 中, 選 擇 協 助 您 安 排 及 提 供 給 付 服 務 的 主 要 護 理 供 應 商 (PCP) ( 詳 細 內 容 請 參 閱 第 3 章 ) 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 可 接 受 新 病 患 的 醫 生 名 單 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 有 權 接 受 女 性 保 健 專 科 醫 師 ( 如 婦 科 醫 生 ) 的 診 療, 無 需 轉 診 身 為 本 計 劃 的 保 戶, 您 有 權 在 合 理 的 時 間 之 內 預 約 並 獲 得 本 計 劃 服 務 網 供 應 商 提 供 的 給 付 服 務 這 包 括 您 有 權 在 需 要 時 即 時 獲 得 專 科 醫 師 的 服 務 此 外, 您 也 有 權 在 我 們 任 何 一 家 服 務 網 藥 房 購 買 或 再 次 購 買 處 方 藥, 不 得 拖 延 過 久 如 果 您 認 為 沒 有 在 合 理 的 時 間 內 獲 得 醫 療 護 理 或 Part D 藥 物, 本 手 冊 第 9 章 第 10 節 有 相 關 處 理 辦 法 的 說 明 ( 如 果 我 們 拒 絕 給 付 您 的 醫 療 護 理 或 藥 物 且 您 對 我 們 的 判 定 有 異 議, 第 9 章 第 4 節 有 相 關 處 理 辦 法 的 說 明 ) 第 1.4 節 我 們 必 須 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權 聯 邦 及 州 法 律 明 訂 須 保 護 個 人 醫 療 記 錄 和 健 康 資 訊 的 隱 私 權 我 們 依 據 這 些 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 所 謂 個 人 健 康 資 訊 包 括 您 投 保 本 計 劃 時 提 供 給 我 們 的 個 人 資 訊 醫 療 記 錄 和 其 他 醫 療 及 健 康 資 訊 保 障 隱 私 權 的 法 律 授 予 您 瞭 解 及 掌 控 您 的 健 康 資 訊 使 用 方 式 的 相 關 權 利 我 們 會 給 您 一 份 名 為 隱 私 條 例 通 知 的 書 面 文 件, 通 知 書 裡 會 寫 明 您 的 隱 私 權 相 關 權 利, 並 解 釋 我 們 如 何 保 護 您 健 康 資 訊 的 隱 私 權 我 們 如 何 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 權? 我 們 嚴 禁 非 授 權 人 員 檢 閱 或 變 更 您 的 記 錄 在 大 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 要 將 您 的 健 康 資 訊 提 供 給 非 護 理 供 應 商 或 非 支 付 護 理 費 用 者, 我 們 必 須 事 先 取 得 您 的 書 面 許 可 書 面 許 可 得 由 您 本 人 或 依 法 可 代 您 決 定 之 代 理 人 提 供 但 在 特 定 的 例 外 情 況 下, 我 們 無 需 事 先 取 得 您 的 書 面 許 可 這 些 例 外 情 況 均 依 法 有 據 o 例 如, 我 們 必 須 將 健 康 資 訊 透 露 給 負 責 審 查 護 理 品 質 的 政 府 機 構 o 如 果 您 是 透 過 Medicare 投 保 本 計 劃, 我 們 必 須 將 您 的 健 康 資 訊 ( 包 括 Part D 處 方 藥 相 關 資 訊 ) 提 供 給 Medicare 如 果 Medicare 要 將 您 的 資 訊 作 研 究 之 用 或 另 作 他 途, 必 須 依 照 聯 邦 相 關 法 規 辦 理 130 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

149 您 可 以 查 閱 您 的 資 訊 記 錄 並 了 解 該 資 訊 的 使 用 情 況 您 有 權 利 向 本 計 劃 調 閱 您 的 醫 療 記 錄 並 索 取 記 錄 副 本 我 們 得 向 您 收 取 提 供 副 本 的 費 用 您 也 有 權 要 求 我 們 補 充 或 修 正 您 的 醫 療 記 錄 如 果 您 要 求 我 們 這 麼 做, 我 們 會 洽 詢 您 的 保 健 護 理 供 應 商, 決 定 是 否 有 變 更 之 必 要 您 有 權 了 解 您 的 健 康 資 訊 是 否 有 提 供 他 人 作 非 常 態 之 用 途 如 果 您 有 個 人 健 康 資 訊 隱 私 權 方 面 的 問 題 或 疑 慮, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) SCAN Health Plan 隱 私 實 務 聲 明 本 聲 明 將 為 您 說 明 您 的 醫 療 資 訊 之 使 用 及 揭 露 場 合, 以 及 您 如 何 取 得 這 些 資 訊 的 管 道 請 詳 細 檢 閱 本 內 容 SCAN Health Plan 依 法 律 規 定 有 義 務 維 護 您 的 健 康 資 訊 之 隱 私, 並 透 過 提 供 本 聲 明 來 讓 您 了 解 我 們 的 法 律 義 務 及 隱 私 實 務 在 本 聲 明 有 效 期 間 內, 我 們 必 須 遵 守 其 中 所 述 之 隱 私 實 務 本 聲 明 於 2003 年 5 月 14 日 生 效, 有 效 期 間 至 下 一 次 更 換 或 修 改 內 容 為 止 保 護 您 的 隱 私 在 SCAN Health Plan, 我 們 了 解 維 護 您 健 康 資 訊 機 密 性 的 重 要 性, 因 此 我 們 承 諾 依 據 州 法 律 及 聯 邦 法 律 使 用 您 的 健 康 資 訊 本 聲 明 將 說 明 我 們 如 何 使 用 您 的 健 康 資 訊, 以 及 如 何 將 健 康 資 訊 揭 露 給 與 您 醫 護 相 關 的 其 他 人 使 用 本 聲 明 也 將 列 出 您 在 健 康 資 訊 方 面 的 相 關 權 利, 並 說 明 您 可 如 何 行 使 這 些 權 利 受 保 護 的 健 康 資 訊 本 聲 明 中 的 健 康 資 訊 或 資 訊 用 語 係 指 受 保 護 的 健 康 資 訊 (PHI) 受 保 護 的 健 康 資 訊 在 定 義 上 指 能 夠 識 別 您 的 身 分, 並 與 您 過 去 現 在 或 未 來 生 理 或 心 理 健 康 病 症 照 護 提 供 或 照 護 給 付 有 關 之 資 訊 我 們 如 何 使 用 您 的 健 康 資 訊 SCAN Health Plan 基 於 治 療 付 款 醫 療 作 業 之 目 的, 以 及 其 他 由 聯 邦 法 律 州 法 律 或 地 方 法 律 允 許 或 規 定 之 用 途, 使 用 並 揭 露 您 的 健 康 資 訊 治 療 SCAN Health Plan 可 不 經 您 的 書 面 授 權, 逕 行 使 用 或 揭 露 您 的 健 康 資 訊 給 因 治 療 之 相 關 目 的, 而 要 求 該 資 料 之 醫 護 提 供 者 ( 如 醫 生 醫 院 藥 房 及 其 他 看 護 人 ) 請 注 意, 您 的 醫 療 記 錄 均 存 放 於 醫 生 的 診 所 內 此 處 列 出 幾 種 SCAN Health Plan 可 能 揭 露 您 的 資 訊 之 場 合 : 當 您 接 受 治 療 時 須 提 供 健 康 資 訊, 我 們 可 能 會 將 資 訊 揭 露 給 您 的 醫 生 或 醫 療 團 體 為 了 讓 您 獲 得 適 當 照 護, 我 們 可 能 會 將 您 的 資 訊 揭 露 給 醫 院 我 們 可 能 將 您 的 資 訊 揭 露 給 與 醫 護 服 務 提 供 有 關 之 計 劃 供 應 商 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 131

150 支 付 費 用 SCAN Health Plan 可 不 經 您 的 書 面 授 權, 逕 行 使 用 並 揭 露 您 的 健 康 資 訊, 以 用 於 支 付 您 所 享 有 的 醫 護 服 務 費 用 之 目 的 這 可 能 會 包 括 索 賠 費 用 申 請 資 格 效 用 管 理 及 照 護 管 理 活 動 例 如 : 我 們 可 能 會 將 您 的 資 格 資 訊 提 供 給 您 的 醫 療 團 體, 以 確 保 他 們 能 正 確 並 準 時 收 到 付 款 我 們 可 能 會 將 您 的 資 訊 揭 露 給 醫 院, 以 確 保 索 賠 能 適 當 獲 得 給 付 我 們 可 能 會 將 您 的 資 訊 提 供 給 第 三 方 實 體, 以 確 保 您 的 醫 生 或 醫 院 能 正 確 並 準 時 收 到 付 款 健 康 護 理 作 業 SCAN Health Plan 可 不 經 您 的 書 面 授 權, 逕 行 使 用 並 揭 露 您 的 健 康 資 訊, 以 用 於 支 援 各 種 商 業 活 動 用 途 健 康 護 理 作 業 是 與 SCAN Health Plan 一 般 商 業 運 作 相 關 的 活 動 例 如, 我 們 可 能 會 將 資 訊 揭 露 給 他 人, 作 下 列 任 一 目 的 之 用 : 品 質 管 理 及 改 善 活 動, 例 如 資 格 認 證 活 動 及 同 儕 評 鑑 與 計 劃 供 應 商 及 廠 商 簽 約 之 活 動 研 究 及 調 查, 例 如 保 戶 滿 意 度 調 查 規 範 遵 循 及 管 理 活 動 風 險 管 理 活 動 人 口 與 疾 病 管 理 研 究 及 計 劃, 以 及 申 訴 及 上 訴 活 動 SCAN Health Plan 不 得 基 於 保 險 業 務 利 用 或 揭 露 您 的 基 因 健 康 資 訊 其 他 受 允 許 的 用 途 及 揭 露 場 合 SCAN Health Plan 可 不 經 您 的 書 面 授 權, 逕 行 使 用 或 揭 露 您 的 健 康 資 訊, 在 受 限 制 的 情 況 下 用 於 下 列 目 的 : 供 法 律 上 具 有 獲 取 資 料 之 權 利 的 州 政 府 及 聯 邦 政 府 機 構 使 用, 例 如 為 能 確 定 SCAN Health Plan 是 否 正 常 支 付 款 項, 以 及 協 助 聯 邦 / 州 政 府 Medicaid 計 劃 ; 供 公 共 衛 生 活 動 目 的 之 用, 例 如 報 告 疾 病 爆 發 事 件 或 災 害 解 除 事 項 ; 供 政 府 醫 護 監 督 活 動 目 的 之 用, 例 如 舞 弊 及 濫 用 調 查, 或 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 (FDA); 供 司 法 仲 裁 及 行 政 訴 訟 程 序 ( 例 如 為 回 應 法 院 命 令 傳 票 或 搜 查 證 ) 目 的 之 用 ; 供 遺 囑 認 證 與 遺 產 管 理 的 法 庭 調 查 員 用 來 決 定 保 護 或 監 護 之 需 要 ; 供 法 律 實 施 目 的 之 用, 例 如 提 供 有 限 的 資 訊 以 便 搜 尋 失 蹤 人 口 ; 供 符 合 所 有 隱 私 法 規 定 的 調 查 研 究 目 的 之 用, 例 如 與 疾 病 或 殘 疾 防 治 相 關 之 研 究 ; 為 避 免 危 及 健 康 及 安 全 的 迫 切 嚴 重 威 脅 ; 為 連 絡 並 通 知 您 Medicare 及 / 或 SCAN Health Plan 新 福 利 或 已 變 更 之 福 利 ; 132 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

151 為 連 絡 並 提 醒 您 就 診 / 服 務 提 供 之 事 項 ; 為 建 立 無 法 用 來 追 查 您 個 人 資 料 的 資 料 集 ; 供 與 兒 童 或 年 長 者 之 虐 待 忽 視 相 關 關 懷 目 的 之 用 ; 供 與 死 亡 相 關 之 用 途 使 用, 例 如 法 醫 醫 療 檢 查 員 殯 儀 館 館 長 或 器 官 勸 募 組 織 ; 供 專 業 政 府 運 作 目 的 之 用, 例 如 提 供 資 訊 給 國 家 安 全 及 軍 事 活 動 使 用 ; 依 州 政 府 工 商 賠 償 法 規 定, 供 工 商 賠 償 索 賠 或 公 家 機 關 使 用 ; 供 團 體 健 康 計 劃 或 員 工 福 利 計 劃 之 提 供 機 構 使 用 ; 當 您 為 受 監 禁 之 病 患 時, 供 執 法 人 員 使 用 若 在 替 您 提 供 醫 療 服 務 時 有 必 要, 或 為 他 人 安 全 與 保 障 著 想, 將 允 許 上 述 用 途 ; 在 協 助 進 行 醫 療 護 理 或 支 付 醫 療 護 理 費 用 的 所 需 範 圍 內, 且 在 您 無 法 表 達 同 意 揭 露 與 否 的 情 況 下 ( 例 如 在 緊 急 醫 療 狀 況 下 ), 我 們 可 能 會 對 您 的 朋 友 或 家 人 透 露 ; 依 聯 邦 政 府 州 政 府 或 地 方 政 府 另 行 規 定 凡 屬 本 通 知 未 說 明 之 其 他 用 途 及 揭 露 對 象, 一 律 會 事 先 徵 求 您 的 書 面 授 權 您 隨 時 可 以 撤 銷 授 權, 撤 銷 申 請 必 須 透 過 書 面 方 式 提 出, 且 須 於 本 計 劃 在 經 您 授 權 後 據 以 採 取 特 定 行 動 之 前 提 出 向 他 人 公 開 您 的 健 康 資 訊 作 為 一 般 業 務 的 一 部 份,SCAN Health Plan 會 將 您 的 資 訊 公 開 給 簽 約 計 劃 供 應 商 ( 例 如, 醫 療 團 體 醫 院 藥 房 福 利 管 理 公 司 社 會 服 務 提 供 者 等 ) 只 要 您 的 健 康 資 訊 一 公 開 給 計 劃 供 應 商, 我 們 皆 會 簽 訂 包 含 專 門 用 來 保 護 您 健 康 資 訊 隱 私 之 內 容 的 書 面 契 約 我 們 的 計 劃 供 應 商 需 依 規 定 維 護 您 健 康 資 訊 的 機 密 性, 並 依 據 州 法 律 或 聯 邦 法 律 保 護 您 的 資 訊 隱 私 您 在 健 康 資 訊 方 面 之 相 關 權 利 您 可 提 供 我 們 書 面 授 權, 以 便 我 們 能 夠 因 任 何 目 的 使 用 您 的 健 康 資 訊, 或 將 其 揭 露 給 任 何 人 若 您 提 供 我 們 授 權, 您 可 隨 時 以 書 面 撤 銷 不 過, 您 的 撤 銷 不 會 影 響 您 的 授 權 在 生 效 時 所 允 許 之 任 何 用 途 或 揭 露 行 為 以 下 為 您 在 健 康 資 訊 方 面 的 相 關 權 利 若 您 想 行 使 下 列 任 一 項 權 利, 請 參 閱 下 方 如 何 取 得 本 聲 明 之 額 外 相 關 資 訊 一 節 申 請 限 制 之 權 利 依 本 聲 明 內 容 所 述, 您 有 權 要 求 限 制 我 們 如 何 使 用 與 揭 露 關 於 您 治 療 支 付 費 用 或 醫 療 作 業 等 方 面 的 資 訊 您 也 有 權 要 求 限 制 我 們 提 供 給 您 家 人 或 與 您 醫 護 有 關 之 其 他 人 員 的 資 訊 不 過, 我 們 不 一 定 須 同 意 這 些 限 制 若 我 們 拒 絕 您 的 申 請, 我 們 將 以 書 面 通 知 您, 並 同 時 附 上 拒 絕 之 特 定 原 因 若 我 們 同 意 您 限 制 健 康 資 訊 之 申 請, 我 們 將 不 會 以 該 目 的 使 用 或 揭 露 您 受 到 保 護 的 健 康 資 訊, 除 非 因 提 供 急 診 治 療 時 所 需 請 參 閱 承 保 範 圍 說 明 書 中 關 於 急 診 的 定 義 若 我 們 依 法 律 規 定 須 揭 露 該 資 訊, 或 您 接 受 治 療 時 必 須 提 供 該 資 訊, 我 們 也 將 不 須 遵 循 您 的 限 制 要 求 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 133

152 您 也 有 權 終 止 已 由 我 們 同 意 的 限 制 要 求 您 可 以 電 話 或 寫 信 方 式 連 絡 我 們 來 完 成 此 事 項 若 經 您 同 意, 或 經 書 面 通 知 您 我 們 即 將 終 止 該 限 制 時, 我 們 也 即 有 權 進 行 此 終 止 此 舉 只 將 適 用 於 我 們 在 通 知 您 以 後 所 建 立 或 收 到 的 醫 療 資 訊 您 的 限 制 要 求 須 以 書 面 提 供, 而 且 必 須 同 時 附 上 達 成 該 要 求 時 所 需 之 特 定 資 訊 這 將 包 括 您 希 望 受 到 限 制 的 資 訊, 以 及 該 限 制 將 適 用 之 對 象 審 查 及 備 份 之 權 利 您 有 權 檢 閱 及 向 我 們 索 取 一 份 您 的 健 康 資 訊 可 索 取 的 健 康 資 訊 包 括 進 行 給 付 索 賠 及 SCAN 保 戶 進 行 判 定 時 所 採 用 的 其 他 記 錄 重 要 聲 明 : 我 們 不 會 完 整 保 存 您 的 所 有 醫 療 記 錄 如 需 檢 閱 您 的 完 整 醫 療 記 錄 取 得 記 錄 副 本, 或 需 變 更 醫 療 記 錄 內 容, 請 與 供 應 商 連 絡 您 須 以 書 面 方 式 提 出 申 請, 同 時 須 附 上 完 成 申 請 所 需 之 特 定 資 訊 如 您 連 絡 保 戶 服 務 部, 我 們 可 以 寄 送 申 請 表 格 給 您 ; 電 話 是 , 服 務 時 間 為 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 TTY 用 戶 請 洽 :711 您 也 可 以 將 書 面 申 請 書 寄 到 下 列 地 址 : SCAN Health Plan Attention: Member Services (Request to Inspect and Copy) 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box Long Beach, CA 如 果 我 們 所 保 留 的 電 子 醫 療 記 錄 中 包 含 您 的 健 康 資 訊, 您 有 權 要 求 我 們 將 您 的 健 康 資 訊 副 本 寄 給 您 或 您 指 定 的 第 三 方 我 們 得 收 取 製 作 健 康 資 訊 電 子 副 本 的 合 理 費 用 及 郵 資 您 須 先 支 付 此 費 用, 我 們 才 會 提 供 副 本 您 亦 可 要 求 我 們 對 您 受 保 護 的 資 訊 僅 提 供 摘 要 資 訊, 而 不 提 供 全 部 資 訊 若 要 這 樣 的 話, 您 須 先 支 付 此 摘 要 資 訊 之 準 備 費 用, 我 們 才 會 提 供 給 您 在 特 定 情 況 下, 我 們 可 能 會 拒 絕 您 對 健 康 資 訊 進 行 審 查 或 取 得 副 本 之 要 求 若 我 們 拒 絕 您 的 申 請, 我 們 將 以 書 面 通 知 您, 並 同 時 附 上 拒 絕 之 特 定 原 因 我 們 寄 給 您 的 信 件 內 亦 會 附 帶 相 關 資 訊, 說 明 您 若 有 資 格 要 求 重 新 審 核 我 們 的 拒 絕 判 定 時, 該 如 何 申 請 您 僅 在 三 種 場 合 有 資 格 要 求 重 新 審 核 我 們 的 拒 絕 判 定 此 三 種 場 合 涉 及 到 經 具 備 執 照 之 醫 護 專 業 人 員 判 定, 該 資 料 取 得 行 為 將 危 及 您 或 他 人 之 生 命 或 人 身 安 全 之 情 況 我 們 的 信 件 內 將 說 明 您 在 提 出 投 訴 方 面 之 其 他 所 有 權 利 這 些 事 項 擁 有 如 本 聲 明 中 所 述 的 相 同 權 利 申 請 修 訂 之 權 利 您 有 權 要 求 我 們 修 訂 您 的 健 康 資 訊 您 的 申 請 須 以 書 面 提 出, 同 時 說 明 要 求 修 訂 資 訊 之 原 因 您 須 將 本 要 求 以 本 聲 明 投 訴 一 節 內 所 列 之 地 址, 寄 至 我 們 的 保 戶 服 務 部 若 您 未 以 書 面 提 交, 或 未 附 上 要 求 之 原 因, 我 們 將 拒 絕 您 的 要 求 如 果 您 要 求 修 訂 的 資 訊 為 (1) 已 經 是 正 確 並 完 整 的 狀 態 (2) 不 屬 於 SCAN 保 有 之 醫 療 資 訊 (3) 不 屬 於 您 有 權 審 閱 並 備 份 之 資 訊, 或 (4) 非 由 SCAN Health Plan 所 建 立 ( 除 非 該 資 訊 建 立 者 無 法 修 改 資 訊 ), 我 們 仍 可 能 拒 絕 您 的 要 求 若 我 們 拒 絕 您 的 要 求, 我 們 將 會 提 供 書 面 說 明 本 信 件 將 為 您 說 明 如 何 向 我 們 或 美 國 衛 生 和 人 類 服 務 部 長 (Secretary of the Department of Health and Human Services) 提 出 申 訴 同 時 說 明 您 提 出 不 同 意 我 們 的 拒 絕 決 定 之 聲 明 的 權 利, 及 其 他 應 有 之 權 利 若 我 們 接 受 您 修 訂 資 訊 之 要 求, 我 們 將 依 您 的 修 訂 要 求 進 行 更 改 但 我 們 會 先 與 您 連 絡, 對 您 要 通 知 的 對 象 作 身 份 確 認, 並 取 得 您 在 進 行 相 關 事 宜 方 面 的 許 可 我 們 將 在 合 理 範 圍 內 盡 可 能 通 知 他 人 此 修 訂 訊 息, 並 在 未 來 揭 露 該 資 訊 時 納 入 此 變 更 134 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

153 接 受 機 密 通 訊 之 權 利 您 有 權 要 求 我 們 透 過 替 代 方 式 或 替 代 地 點 ( 例 如 郵 寄 至 郵 政 信 箱 地 址 或 傳 真 至 指 定 號 碼 ), 以 機 密 方 式 與 您 進 行 健 康 資 訊 方 面 之 連 絡 您 的 申 請 須 以 書 面 提 出, 同 時 明 確 聲 明 若 申 請 遭 拒, 可 能 將 對 保 戶 造 成 危 害 SCAN Health Plan 將 會 容 許 合 理 的 要 求 取 得 揭 露 項 目 詳 細 說 明 之 權 利 您 有 權 取 得 有 關 您 健 康 資 訊 揭 露 項 目 的 詳 細 說 明 通 常 詳 細 說 明 會 包 括 其 他 受 允 許 的 用 途 及 揭 露 場 合 一 節 內 所 示 之 揭 露 場 合 該 詳 細 說 明 將 不 涵 蓋 基 於 治 療 支 付 費 用 及 醫 療 作 業 目 的 而 進 行 揭 露 之 場 合, 以 及 已 獲 您 授 權 之 場 合 所 有 詳 細 說 明 之 要 求 須 以 書 面 提 出, 並 且 必 須 附 上 完 成 該 要 求 時 所 需 之 特 定 資 訊 除 非 您 要 求 較 短 的 期 間, 否 則 此 詳 細 說 明 的 申 請 自 揭 露 日 期 ( 以 2003 年 4 月 14 日 以 後 發 生 的 揭 露 行 為 起 算 ) 起 具 有 六 年 有 效 期 若 您 在 12 個 月 以 內 申 請 此 詳 細 說 明 超 過 一 次 以 上, 我 們 將 以 合 理 價 格 向 您 收 取 揭 露 詳 細 說 明 製 作 費 用 收 取 費 用 前, 我 們 會 先 告 知 您 所 需 費 用, 並 讓 您 有 機 會 撤 銷 或 限 制 要 求, 以 降 低 費 用 一 旦 受 保 護 健 康 資 訊 外 洩 時 可 收 到 通 知 的 權 利 一 旦 有 人 在 未 經 授 權 的 情 況 下 取 得 存 取 或 公 開 您 的 健 康 資 訊, 您 有 權 收 到 通 知 只 要 您 的 健 康 資 訊 遭 未 經 授 權 人 士 取 得 存 取 或 公 開,SCAN 會 依 法 律 規 定 提 供 所 有 通 知 取 得 此 聲 明 副 本 之 權 利 您 有 權 隨 時 取 得 此 聲 明 之 額 外 副 本 如 果 您 對 於 我 們 的 隱 私 權 實 務 聲 明 有 任 何 疑 問, 或 想 另 外 索 取 一 份 聲 明, 請 撥 或 連 絡 隱 私 權 辦 公 室,TTY 用 戶 請 洽 :711 或 可 寫 信 至 : SCAN Health Plan Attention: Privacy Office 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box Long Beach, CA 隱 私 權 辦 公 室 的 電 子 郵 件 是 [email protected], 傳 真 號 碼 是 您 也 可 以 造 訪 我 們 的 網 站 ( 並 下 載 可 列 印 版 的 聲 明 如 何 對 我 們 的 隱 私 實 務 提 出 投 訴 若 您 認 為 SCAN Health Plan 已 違 反 您 的 隱 私 權, 或 您 不 同 意 我 們 在 存 取 健 康 資 訊 方 面 所 做 的 決 策, 您 可 以 透 過 書 面 方 式 向 SCAN Health Plan 隱 私 權 辦 公 室 提 出 投 訴 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 135

154 向 SCAN Health Plan 投 訴 若 您 想 向 我 們 提 出 投 訴, 可 寫 信 至 : SCAN Health Plan Attention: Privacy Officer 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box Long Beach, CA 您 也 可 以 寄 電 子 郵 件 至 [email protected] 或 傳 真 至 如 需 關 於 提 出 投 訴 的 相 關 協 助, 您 可 以 撥 或 致 電 SCAN Health Plan 隱 私 權 辦 公 室 向 聯 邦 政 府 投 訴 您 也 可 以 通 知 美 國 衛 生 和 人 類 服 務 部 長, 向 聯 邦 政 府 提 出 投 訴 SCAN Health Plan 支 持 您 保 護 個 人 及 健 康 資 訊 隱 私 之 權 利 若 您 選 擇 向 我 們 或 美 國 衛 生 和 人 類 服 務 部 (U.S. Department of Health and Human Services) 提 出 投 訴, 我 們 不 會 以 任 何 方 式 進 行 報 復 提 出 投 訴 並 不 會 影 響 您 在 SCAN Health Plan 或 Medicare 享 有 的 福 利 如 何 取 得 此 通 知 之 額 外 相 關 資 訊 若 您 對 我 們 的 隱 私 權 實 務 聲 明 有 任 何 疑 問, 或 想 索 取 此 聲 明 之 額 外 副 本, 請 撥 與 隱 私 權 辦 公 室 連 絡 ( 太 平 洋 標 準 時 間 週 一 到 週 五 上 午 8 點 至 下 午 5 點 ) TTY 用 戶 請 洽 :711 此 聲 明 之 變 更 此 聲 明 條 款 適 用 於 由 SCAN Health Plan 建 立 或 保 有, 含 有 您 之 健 康 資 訊 的 所 有 記 錄 我 們 保 留 修 訂 或 修 改 此 隱 私 實 務 聲 明 的 權 利 任 何 對 此 聲 明 所 做 之 修 訂 或 修 改, 將 對 所 有 我 們 在 過 去 替 您 建 立 或 維 護 之 記 錄 有 效 該 修 訂 或 修 改 亦 對 任 何 我 們 在 未 來 可 能 替 您 建 立 或 維 護 之 記 錄 有 效 此 聲 明 一 有 修 訂, 即 會 寄 給 您 一 份 副 本 第 1.5 節 我 們 必 須 提 供 您 有 關 本 計 劃 供 應 商 服 務 網 和 給 付 服 務 方 面 的 資 訊 身 為 SCAN Plus 的 保 戶, 您 有 權 獲 得 我 們 提 供 的 數 種 資 訊 ( 如 上 第 1.1 節 所 述, 您 有 權 要 求 我 們 以 您 所 需 的 方 式 提 供 資 訊, 包 括 提 供 西 班 牙 文 版 和 中 文 版, 以 及 大 字 版 或 其 他 格 式 的 資 訊 ) 如 果 您 想 索 取 以 下 任 何 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ): 本 計 劃 相 關 資 訊 這 包 括 像 是 說 明 本 計 劃 財 務 狀 況 的 資 訊 其 餘 像 是 保 戶 提 出 的 上 訴 案 件 量 以 及 本 計 劃 的 績 效 評 等 ( 例 如 本 計 劃 保 戶 的 評 比 或 是 與 其 他 Medicare 健 康 計 劃 相 比 ) 之 類 的 資 訊, 也 都 包 括 在 內 本 計 劃 服 務 網 供 應 商 ( 包 括 服 務 網 藥 房 ) 的 相 關 資 訊 o 例 如, 您 有 權 要 求 我 們 提 供 有 關 供 應 商 及 藥 房 資 格 證 明 及 我 們 如 何 付 費 給 服 務 網 供 應 商 的 資 訊 o 如 需 本 計 劃 服 務 網 供 應 商 和 藥 房 的 名 單, 請 參 閱 供 應 商 / 藥 房 名 錄 o 如 需 有 關 本 計 劃 供 應 商 或 藥 房 的 詳 細 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ), 或 造 訪 我 們 的 網 站 : 136 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

155 您 的 給 付 福 利 及 使 用 給 付 服 務 時 所 須 遵 守 之 規 則 相 關 資 訊 o 本 手 冊 第 3 和 第 4 章 說 明 本 計 劃 提 供 的 給 付 醫 療 服 務 項 目 相 關 給 付 限 制, 以 及 接 受 給 付 醫 療 服 務 時 必 須 遵 守 哪 些 規 定 o 如 需 有 關 Part D 處 方 藥 給 付 福 利 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 5 和 第 6 章 及 本 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 這 些 章 節 和 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 會 提 供 給 付 藥 物 細 項, 並 詳 細 說 明 您 必 須 遵 守 的 規 定 和 特 定 藥 物 的 給 付 限 制 o 如 果 您 有 任 何 有 關 規 定 或 限 制 方 面 的 問 題, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 某 些 項 目 不 給 付 的 原 因 及 您 要 如 何 處 理 的 相 關 資 訊 o 如 果 我 們 不 提 供 您 某 項 醫 療 服 務 或 Part D 藥 物 給 付, 或 者 是 您 的 給 付 受 到 若 干 限 制, 您 有 權 要 求 我 們 提 供 書 面 說 明 即 使 您 是 從 服 務 網 外 的 供 應 商 或 藥 房 處 取 得 該 項 醫 療 服 務 或 藥 物, 您 依 然 有 權 要 求 我 們 說 明 o 如 果 您 不 滿 或 不 同 意 我 們 作 出 的 醫 療 護 理 或 Part D 藥 物 給 付 判 定, 您 有 權 要 求 我 們 更 改 判 定 結 果 您 可 以 透 過 提 出 上 訴 要 求 我 們 更 改 給 付 判 定 如 需 了 解 不 滿 我 們 的 給 付 方 式 時 該 如 何 處 理, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 該 章 會 詳 細 指 導 您 若 希 望 我 們 更 改 判 定 時 應 如 何 提 出 上 訴 ( 有 關 如 何 就 護 理 品 質 等 候 時 間 和 其 他 問 題 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ) o 如 欲 要 求 計 劃 針 對 您 所 收 到 的 醫 療 護 理 或 Part D 處 方 藥 帳 單 支 付 其 應 付 費 用, 請 參 閱 本 手 冊 第 7 章 第 1.6 節 我 們 必 須 支 持 您 的 護 理 自 主 權 利 您 有 權 得 知 您 的 治 療 選 擇, 以 及 參 與 有 關 您 自 身 的 保 健 護 理 決 策 就 診 時, 您 有 權 要 求 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 供 應 商 提 供 完 整 的 醫 療 資 訊 您 的 供 應 商 必 須 以 您 能 理 解 的 方 式 說 明 您 的 病 情 和 治 療 選 擇 您 也 有 權 全 程 參 與 有 關 您 的 保 健 護 理 決 議 過 程 為 了 協 助 您 與 醫 生 共 同 決 定 最 佳 的 治 療 方 式, 您 擁 有 以 下 權 利 : 了 解 所 有 治 療 選 擇 您 的 權 利 包 括 得 知 您 病 情 的 所 有 建 議 治 療 選 擇, 不 論 治 療 費 用 多 寡 或 本 計 劃 給 付 與 否 這 也 包 括 得 知 我 們 為 協 助 保 戶 管 理 用 藥 及 安 全 使 用 藥 物 所 提 供 的 計 劃 瞭 解 風 險 您 有 權 獲 知 護 理 方 式 是 否 存 在 任 何 風 險 如 果 提 議 的 醫 療 護 理 或 治 療 方 式 屬 於 研 究 實 驗, 必 須 事 先 告 知 您 您 完 全 可 以 選 擇 拒 絕 接 受 任 何 實 驗 性 治 療 說 不 的 權 利 您 有 權 拒 絕 任 何 建 議 治 療 這 包 括 離 開 醫 院 或 其 他 醫 療 機 構 的 權 利, 即 使 您 的 醫 生 建 議 您 不 要 離 開 您 也 有 權 停 止 服 藥 但 如 果 您 因 為 拒 絕 治 療 或 停 止 服 藥 導 致 健 康 惡 化, 您 理 當 負 起 全 責 向 您 說 明 拒 絕 提 供 您 護 理 給 付 的 原 因 如 果 供 應 商 拒 絕 提 供 您 認 為 應 得 的 護 理, 您 有 權 要 求 我 們 說 明 原 因 如 果 要 獲 得 此 說 明, 您 必 須 要 求 我 們 作 給 付 判 定 有 關 如 何 要 求 本 計 劃 作 給 付 判 定, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 137

156 如 果 發 生 無 法 自 己 作 出 醫 療 決 定 的 情 況, 您 有 權 事 先 指 示 要 如 何 處 理 如 需 其 他 有 關 預 立 醫 療 指 示 的 資 訊, 可 以 參 閱 有 時 候, 人 們 因 為 意 外 或 重 大 疾 病 而 無 法 為 自 己 做 出 保 健 護 理 決 定 您 有 權 指 示 如 果 發 生 此 情 況 時 應 如 何 處 理 這 表 示 如 果 您 想 要 的 話, 您 可 以 : 填 寫 書 面 表 單 授 予 他 人 在 您 無 法 自 行 做 決 定 時 可 代 您 作 醫 療 決 定 的 法 律 權 利 提 供 醫 生 書 面 指 示, 註 明 在 您 無 法 自 行 決 定 時, 希 望 醫 生 如 何 處 理 您 的 醫 療 護 理 事 宜 可 用 於 在 這 些 情 況 下 預 先 建 立 指 示 的 法 律 文 件, 稱 為 預 立 醫 療 指 示 預 立 醫 療 指 示 有 不 同 類 型 及 不 同 的 名 稱, 例 如 預 立 醫 囑 及 保 健 護 理 授 權 書 文 件 都 算 是 預 立 醫 療 指 示 的 一 種 如 果 您 想 擬 定 預 立 醫 療 指 示, 請 依 照 下 列 說 明 辦 理 : 索 取 表 單 若 您 想 要 擬 定 預 立 醫 療 指 示, 您 可 向 律 師 社 工 人 員 或 某 些 辦 公 用 品 店 索 取 或 購 買 表 單 有 時 候 您 可 在 提 供 Medicare 相 關 資 訊 的 組 織 索 取 預 立 醫 療 指 示 表 單 您 也 可 以 連 絡 保 戶 服 務 部 索 取 表 單 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 填 妥 表 單 並 簽 名 不 論 您 是 從 何 處 取 得 此 表 單, 請 記 住, 此 表 單 是 一 份 法 律 文 件 您 應 考 慮 請 律 師 來 協 助 您 擬 妥 該 表 單 將 表 單 副 本 交 給 適 當 人 士 您 應 將 一 份 表 單 副 本 交 給 您 的 醫 生, 以 及 您 在 表 單 上 指 名 在 您 無 行 為 能 力 時 代 您 決 定 的 人 您 也 可 將 表 單 交 給 親 近 的 親 友 請 務 必 保 留 一 份 副 本 在 家 裡 若 您 事 先 知 道 您 將 住 院, 且 您 已 簽 妥 預 立 醫 療 指 示, 請 將 一 份 指 示 帶 往 醫 院 若 您 被 送 醫 住 院, 院 方 會 詢 問 您 是 否 已 簽 署 預 立 醫 療 指 示 表 單, 以 及 身 上 是 否 攜 帶 該 表 單 若 您 尚 未 簽 署 預 立 醫 療 指 示 表 單, 院 方 可 提 供 表 單, 並 詢 問 您 是 否 要 簽 署 一 份 請 記 住, 您 可 自 由 選 擇 是 否 要 填 寫 預 立 醫 療 指 示 ( 包 括 您 住 院 期 間 是 否 要 簽 署 ) 法 律 規 定, 任 何 人 不 得 因 您 是 否 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 而 拒 絕 為 您 提 供 護 理 或 歧 視 如 果 相 關 人 員 沒 有 遵 照 您 的 指 示 該 怎 麼 辦? 若 您 已 簽 署 預 立 醫 療 指 示, 且 您 認 為 醫 生 或 醫 院 並 未 遵 守 指 示, 您 可 向 加 州 健 康 服 務 局 提 出 投 訴 第 1.7 節 您 有 權 提 出 投 訴, 要 求 我 們 重 審 先 前 作 出 的 判 定 如 果 您 對 給 付 服 務 或 護 理 有 任 何 問 題 或 疑 慮, 本 手 冊 第 9 章 有 說 明 該 如 何 處 理 該 章 提 供 如 何 處 理 各 種 問 題 或 投 訴 的 詳 細 資 訊 如 第 9 章 所 述, 問 題 或 疑 慮 的 後 續 處 理 方 式 須 視 情 形 而 定 您 可 能 會 要 求 本 計 劃 為 您 作 給 付 判 定 提 出 上 訴 要 求 我 們 更 改 給 付 判 定, 或 是 提 出 投 訴 不 管 是 要 求 給 付 判 定 提 出 上 訴 或 提 出 投 訴, 我 們 都 必 須 公 平 對 待 您 有 權 獲 得 其 他 保 戶 過 去 針 對 本 計 劃 所 提 上 訴 與 投 訴 的 資 訊 摘 要 如 需 本 資 訊, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 138 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

157 第 1.8 節 如 果 您 認 為 自 己 遭 到 不 公 平 的 對 待 或 您 的 權 利 未 獲 尊 重 該 怎 麼 辦? 如 果 涉 及 歧 視, 請 致 電 民 權 局 您 認 為 自 己 因 為 種 族 殘 疾 宗 教 性 別 健 康 族 群 信 仰 年 齡 或 國 籍 而 遭 到 不 公 平 的 對 待, 您 可 撥 打 (TTY ) 與 美 國 衛 生 和 人 類 服 務 部 民 權 局 連 絡, 或 致 電 您 當 地 的 民 權 局 如 果 是 出 於 其 他 原 因 該 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 自 己 遭 到 不 公 平 對 待 或 權 利 未 獲 尊 重, 但 無 關 於 歧 視, 您 可 以 透 過 以 下 管 道 求 助 : 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 致 電 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 如 需 有 關 該 組 織 的 詳 細 資 訊 及 連 絡 方 式, 請 參 閱 第 2 章 第 3 節 或 者, 您 也 可 以 致 電 Medicare, 電 話 號 碼 為 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 1.9 節 如 何 取 得 有 關 自 身 權 利 的 詳 細 資 訊 您 可 以 透 過 以 下 數 種 管 道 取 得 有 關 您 自 身 權 利 的 詳 細 資 訊 : 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 致 電 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 如 需 有 關 該 組 織 的 詳 細 資 訊 及 連 絡 方 式, 請 參 閱 第 2 章 第 3 節 您 可 以 連 絡 Medicare o 您 可 以 造 訪 Medicare 網 站 檢 視 或 下 載 Your Medicare Rights & Protections ( 您 的 Medicare 權 利 與 保 護 事 項 ) 一 書 ( 出 版 品 下 載 網 址 為 : ) o 或 者, 您 也 可 以 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 2 節 身 為 本 計 劃 保 戶 的 責 任 第 2.1 節 您 有 哪 些 義 務? 以 下 是 身 為 本 計 劃 保 戶 的 應 盡 義 務 如 果 有 任 何 疑 問, 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 我 們 可 以 提 供 協 助 熟 知 自 己 的 給 付 服 務 內 容, 以 及 獲 得 給 付 服 務 所 必 須 遵 守 的 規 定 利 用 本 承 保 範 圍 說 明 書 了 解 您 所 能 獲 得 的 給 付 項 目, 以 及 獲 得 給 付 服 務 所 必 須 遵 守 的 規 定 o 有 關 醫 療 服 務 的 詳 細 資 訊, 包 括 給 付 項 目 不 給 付 項 目 相 關 規 定 及 您 應 支 付 的 費 用, 請 參 閱 第 3 和 第 4 章 o 有 關 Part D 處 方 藥 給 付 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 5 和 第 6 章 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 139

158 如 果 除 了 本 計 劃 以 外, 您 還 有 投 保 其 他 的 健 康 保 險 或 處 方 藥 給 付 計 劃, 請 務 必 告 訴 我 們 請 致 電 保 戶 服 務 部 通 知 我 們 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) o 我 們 必 須 遵 守 Medicare 訂 立 的 規 定, 確 保 您 接 受 本 計 劃 給 付 服 務 的 同 時 也 有 使 用 您 投 保 的 其 他 保 險 給 付 福 利 這 叫 做 福 利 協 調, 這 麼 做 旨 在 協 調 本 計 劃 及 其 他 計 劃 提 供 您 的 保 健 和 藥 物 福 利 我 們 會 協 助 您 協 調 您 應 得 的 福 利 ( 如 需 有 關 福 利 協 調 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 1 章 第 7 節 ) 告 知 醫 生 和 其 他 保 健 護 理 供 應 商 您 有 投 保 本 計 劃 每 當 您 接 受 醫 療 護 理 或 領 取 Part D 處 方 藥 物 時, 請 出 示 您 的 保 戶 卡 提 供 醫 生 和 其 他 供 應 商 所 需 的 資 訊 勇 於 提 問 並 徹 底 遵 循 療 程, 以 協 助 他 們 提 供 您 最 佳 治 療 o 為 協 助 醫 生 和 其 他 保 健 服 務 供 應 商 提 供 您 最 佳 治 療, 您 應 盡 力 了 解 自 己 的 健 康 問 題, 並 提 供 其 所 需 的 個 人 或 健 康 方 面 的 資 訊 遵 循 您 和 醫 生 共 同 議 定 的 治 療 計 劃 和 指 示 o 務 必 讓 醫 生 清 楚 知 道 您 服 用 的 所 有 藥 物, 包 括 成 藥 維 他 命 和 營 養 補 品 等 o 若 您 有 任 何 疑 問, 請 務 必 詢 問 醫 生 和 其 他 保 健 護 理 供 應 商 必 須 以 您 能 理 解 的 方 式 向 您 說 明 如 果 您 無 法 理 解 他 們 給 您 的 回 覆, 請 再 問 一 次 請 體 諒 他 人 我 們 希 望 所 有 保 戶 都 能 尊 重 其 他 病 患 的 權 益 我 們 也 期 待 您 的 作 為 能 協 助 醫 生 的 診 所 醫 院 和 其 他 診 療 室 順 利 運 作 支 付 應 付 費 用 身 為 本 計 劃 保 戶, 您 有 責 任 支 付 下 列 費 用 : o 您 必 須 支 付 計 劃 保 費 以 繼 續 投 保 o 您 必 須 投 保 Medicare Part A 和 Medicare Part B, 才 能 投 保 我 們 的 計 劃 因 此, 部 份 計 劃 保 戶 可 能 需 支 付 Medicare Part A 保 費, 而 大 部 份 計 劃 保 戶 則 需 支 付 Medicare Part B 保 費, 才 能 投 保 本 計 劃 o 您 接 受 本 計 劃 提 供 的 大 多 數 醫 療 服 務 或 藥 物 給 付 時, 必 須 自 行 支 付 應 負 擔 的 分 攤 費 用 此 分 攤 費 用 即 為 共 付 額 ( 固 定 金 額 ) 或 共 同 保 險 額 ( 佔 費 用 總 額 的 一 定 比 例 ) 有 關 您 所 需 支 付 的 醫 療 服 務 費 用, 請 參 閱 第 4 章 有 關 您 所 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用, 請 參 閱 第 6 章 o 如 果 您 接 受 不 在 本 計 劃 或 其 他 保 險 計 劃 給 付 範 圍 內 的 醫 療 服 務 或 藥 物, 其 全 數 費 用 須 由 您 自 行 承 擔 如 果 您 不 同 意 我 們 拒 絕 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 的 判 定, 您 可 以 提 出 上 訴 欲 知 如 何 提 出 上 訴 的 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 o 如 果 我 們 要 求 您 支 付 延 遲 投 保 罰 金, 您 必 須 繳 交 該 罰 金 才 能 繼 續 投 保 本 計 劃 o 如 果 您 因 年 收 入 而 須 多 付 Part D 保 費, 您 必 須 直 接 將 多 付 的 保 費 支 付 給 政 府, 才 能 繼 續 投 保 本 計 劃 140 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

159 若 您 搬 遷, 請 通 知 我 們 如 果 您 要 搬 遷, 請 務 必 立 即 通 知 我 們 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) o 如 果 您 搬 遷 到 本 計 劃 服 務 區 外, 將 無 法 繼 續 投 保 本 計 劃 ( 有 關 本 計 劃 的 服 務 區, 請 參 閱 第 1 章 ) 我 們 能 協 助 您 瞭 解 您 是 否 遷 出 了 本 計 劃 服 務 區 如 果 您 要 搬 離 計 劃 服 務 區, 可 以 在 特 殊 投 保 期 間 投 保 新 家 所 在 地 區 提 供 的 任 何 Medicare 計 劃 我 們 可 以 告 知 您 您 的 新 家 所 在 區 域 是 否 有 我 們 的 計 劃 o 如 果 您 的 遷 居 地 仍 在 本 計 劃 服 務 區 內, 您 也 應 告 知 我 們, 確 保 我 們 能 有 您 最 新 的 保 戶 記 錄 及 連 絡 方 式 o 如 果 您 搬 家, 請 務 必 告 知 社 會 保 障 局 ( 或 鐵 路 員 工 退 休 管 理 局 ) 第 2 章 列 有 這 些 組 織 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 如 有 任 何 疑 問, 請 致 電 保 戶 服 務 部 我 們 也 很 歡 迎 您 提 供 建 議 以 協 助 改 進 本 計 劃 o 保 戶 服 務 部 的 連 絡 電 話 和 服 務 時 間 請 參 見 本 手 冊 封 底 o 有 關 我 們 的 詳 細 連 絡 資 訊 ( 包 括 通 訊 地 址 在 內 ), 請 參 閱 第 2 章 第 8 章 保 戶 的 權 利 與 義 務 141

160 142 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

161 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 背 景 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 如 有 問 題 或 疑 慮 時, 可 採 取 的 行 動 第 1.2 節 法 律 術 語 採 取 何 種 處 裡 方 式? 第 2 節 您 可 以 向 與 本 公 司 非 相 關 的 政 府 組 織 求 助 第 2.1 節 從 何 處 獲 取 更 多 資 訊 和 個 人 協 助 第 3 節 應 該 採 用 什 麼 程 序 來 解 決 您 的 問 題? 第 3.1 節 您 應 該 採 用 給 付 判 定 和 上 訴 程 序 嗎? 或 者 是 應 該 採 用 投 訴 程 序? 給 付 判 定 與 上 訴 第 4 節 給 付 判 定 與 上 訴 的 基 本 原 則 指 南 第 4.1 節 要 求 給 付 判 定 及 提 出 上 訴 : 簡 介 第 4.2 節 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 時, 如 何 獲 取 幫 助 第 4.3 節 本 章 哪 一 節 有 提 供 符 合 您 情 況 的 詳 細 說 明? 第 5 節 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 第 5.1 節 本 節 說 明 如 果 您 無 法 獲 得 醫 療 護 理 給 付, 或 想 要 本 公 司 退 還 我 們 應 負 擔 的 護 理 費 用 時, 可 採 取 的 行 動 第 5.2 節 逐 步 說 明 : 如 何 要 求 給 付 判 定 ( 如 何 要 求 本 計 劃 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 護 理 給 付 ) 第 5.3 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 重 審 本 計 劃 作 出 的 醫 療 護 理 給 付 判 定 ) 第 5.4 節 逐 步 說 明 : 如 何 進 行 第 2 級 上 訴 第 5.5 節 如 何 要 求 我 們 就 您 所 收 到 的 醫 療 護 理 帳 單 支 付 其 應 付 費 用? 第 6 節 您 的 Part D 處 方 藥 : 如 何 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 第 6.1 節 本 節 旨 在 說 若 無 法 取 得 Part D 處 方 藥, 或 是 想 要 我 們 退 還 Part D 處 方 藥 費 用 時, 可 採 取 的 行 動 第 6.2 節 何 謂 例 外 處 理? 第 6.3 節 提 出 例 外 處 理 要 求 的 重 要 須 知 第 6.4 節 逐 步 說 明 : 如 何 要 求 給 付 判 定, 包 括 例 外 處 理 要 求 在 內 第 6.5 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 重 審 本 計 劃 作 出 的 給 付 判 定 ) 第 6.6 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 143

162 第 7 節 如 果 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 給 付 第 7.1 節 在 您 住 院 期 間, 您 會 收 到 Medicare 給 您 的 權 益 書 面 通 知 書 第 7.2 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 要 求 更 改 出 院 日 期 第 7.3 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 要 求 更 改 出 院 日 期 第 7.4 節 如 果 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 期 限 怎 麼 辦? 第 8 節 如 果 您 認 為 您 的 保 險 期 間 太 早 結 束, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 第 8.1 節 本 節 說 明 僅 適 用 於 以 下 三 種 醫 療 服 務 : 居 家 醫 護 療 養 院 護 理 和 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務 第 8.2 節 我 們 會 事 先 告 知 您 即 將 終 止 您 的 給 付 第 8.3 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 以 要 求 本 計 劃 延 長 護 理 給 付 時 間 第 8.4 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 以 要 求 本 計 劃 延 長 護 理 給 付 時 間 第 8.5 節 如 果 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 期 限 怎 麼 辦? 第 9 節 上 訴 到 第 3 級 以 上 第 9.1 節 第 3 第 4 第 5 級 的 醫 療 服 務 上 訴 第 9.2 節 第 3 第 4 和 第 5 級 的 Part D 處 方 藥 上 訴 提 出 投 訴 第 10 節 如 何 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 第 10.1 節 哪 類 問 題 需 經 由 投 訴 程 序 處 理? 第 10.2 節 提 出 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 出 申 訴 第 10.3 節 逐 步 說 明 : 提 出 投 訴 第 10.4 節 您 也 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 方 面 的 投 訴 第 10.5 節 您 也 可 以 向 Medicare 提 出 投 訴 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

163 背 景 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 如 有 問 題 或 疑 慮 時, 可 採 取 的 行 動 本 章 旨 在 說 明 兩 種 問 題 與 疑 慮 處 理 程 序 : 某 些 類 型 的 問 題 可 能 需 要 透 過 給 付 判 定 程 序 並 提 出 上 訴 來 處 理 其 他 類 型 的 問 題 則 可 能 需 要 透 過 投 訴 程 序 來 處 理 這 兩 種 程 序 均 有 獲 得 Medicare 的 認 可 為 確 保 公 正 且 迅 速 的 解 決 您 的 問 題, 每 個 程 序 都 有 既 定 的 規 定 手 續 和 期 限, 我 們 與 保 戶 雙 方 皆 須 遵 守 應 該 採 用 哪 一 種 方 式? 要 採 取 何 種 方 式 須 視 問 題 的 型 態 而 定 第 3 節 的 指 導 說 明 可 協 助 您 判 別 適 用 的 處 理 程 序 第 1.2 節 法 律 術 語 採 取 何 種 處 裡 方 式? 本 章 說 明 的 有 些 規 定 手 續 和 期 限 有 其 專 用 的 法 律 術 語 這 些 術 語 對 大 多 數 人 而 言 都 很 陌 生, 也 不 容 易 理 解 為 求 簡 潔, 本 章 在 說 明 法 規 和 手 續 時, 會 改 採 較 白 話 的 語 句 取 代 若 干 法 律 術 語 例 如, 本 章 通 常 會 說 投 訴 給 付 判 定 獨 立 審 核 組 織, 不 會 用 提 出 申 訴 機 構 裁 決 或 給 付 裁 決, 以 及 獨 立 審 核 團 體 等 字 眼 此 外 也 會 儘 可 能 減 少 使 用 縮 寫 但 是, 了 解 相 關 情 境 的 正 確 法 律 術 語 不 但 很 有 用, 有 時 甚 至 非 常 重 要 處 理 問 題 時, 知 道 如 何 使 用 術 語 可 確 保 清 楚 明 確 的 溝 通, 從 而 獲 得 能 真 正 為 您 解 困 的 幫 助 或 資 訊 為 了 協 助 您 使 用 正 確 的 術 語, 本 手 冊 在 詳 述 特 定 情 況 的 處 理 方 式 時 亦 有 補 充 相 關 法 律 術 語 第 2 節 您 可 以 向 與 本 公 司 非 相 關 的 政 府 組 織 求 助 第 2.1 節 從 何 處 獲 取 更 多 資 訊 和 個 人 協 助 剛 開 始 問 題 處 理 程 序 或 在 程 序 進 行 當 中, 有 時 您 難 免 會 感 到 不 知 所 措 尤 其 當 身 體 不 適 或 體 力 有 限 時 更 是 如 此 您 也 可 能 因 為 缺 乏 相 關 知 識 而 無 法 採 取 進 一 步 行 動 向 獨 立 政 府 組 織 求 助 我 們 隨 時 為 您 提 供 協 助 但 有 些 情 況 下, 您 可 能 希 望 從 無 關 我 們 的 對 象 處 取 得 協 助 或 指 導 您 隨 時 都 可 以 連 絡 您 的 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 此 政 府 計 劃 在 各 州 都 有 安 排 受 過 專 業 訓 練 的 顧 問 該 計 劃 與 我 們 任 何 其 他 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 無 關 聯 該 計 劃 的 顧 問 可 為 您 解 說 適 用 您 情 況 的 問 題 處 理 程 序 他 們 也 能 回 答 您 的 疑 問 提 供 更 多 資 訊 以 及 指 導 SHIP 顧 問 服 務 係 免 費 提 供 本 手 冊 第 2 章 第 3 節 有 提 供 他 們 的 連 絡 電 話 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 145

164 您 也 可 以 向 Medicare 求 助 或 洽 詢 如 需 更 多 資 訊 或 處 理 問 題 方 面 的 協 助, 您 也 可 以 連 絡 Medicare 您 可 以 採 用 以 下 兩 種 方 式 直 接 洽 詢 Medicare: 您 可 以 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 您 可 以 造 訪 Medicare 網 站 ( 第 3 節 應 該 採 用 什 麼 程 序 來 解 決 您 的 問 題? 第 3.1 節 您 應 該 採 用 給 付 判 定 和 上 訴 程 序 嗎? 或 者 是 應 該 採 用 投 訴 程 序? 如 有 任 何 問 題 或 疑 慮, 只 需 閱 讀 本 章 節 中 符 合 您 情 況 的 部 份 即 可 以 下 指 南 可 提 供 您 協 助 想 瞭 解 本 章 的 哪 個 部 分 可 解 答 您 的 問 題 或 疑 慮, 請 從 此 處 開 始 您 的 問 題 或 疑 慮 是 否 與 您 的 福 利 或 給 付 有 關? ( 包 括 特 定 醫 療 護 理 或 處 方 藥 是 否 在 給 付 範 圍 內 給 付 方 式, 以 及 有 關 醫 療 護 理 或 處 方 藥 款 項 等 相 關 問 題 ) 是 我 的 問 題 是 關 於 福 利 或 給 付 請 參 閱 您 是 否 已 閱 讀 過 本 章 第 4 節 給 付 判 定 與 上 訴 的 基 本 原 則 指 南 否 我 的 問 題 與 福 利 或 給 付 無 關 直 接 跳 至 本 章 最 後 的 第 10 節 : 如 何 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 給 付 判 定 與 上 訴 第 4 節 給 付 判 定 與 上 訴 的 基 本 原 則 指 南 第 4.1 節 要 求 給 付 判 定 及 提 出 上 訴 : 簡 介 給 付 判 定 與 提 出 上 訴 程 序 是 用 來 處 理 有 關 保 險 福 利 與 醫 療 服 務 和 處 方 藥 給 付 方 面 的 問 題, 包 括 支 付 費 用 相 關 問 題 在 內 凡 是 與 給 付 與 否 或 給 付 方 式 有 關 的 爭 議, 皆 應 循 此 程 序 處 理 要 求 給 付 判 定 給 付 判 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 和 給 付 項 目, 或 是 您 的 醫 療 服 務 或 藥 物 給 付 金 額 作 出 的 決 定 例 如, 每 當 計 劃 服 務 網 醫 生 為 您 提 供 醫 療 服 務 或 辦 理 專 科 轉 診 時, 都 會 作 出 ( 有 利 ) 給 付 判 定 如 果 醫 生 不 確 定 我 們 是 否 會 給 付 某 特 定 醫 療 服 務 或 拒 絕 提 供 您 認 為 需 要 的 醫 療 護 理, 您 或 您 的 醫 生 可 以 連 絡 並 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 換 言 之, 倘 若 您 想 在 接 受 醫 療 服 務 前 先 了 解 我 們 是 否 會 給 付 該 服 務, 您 可 以 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 每 當 需 要 決 定 您 的 給 付 項 目 和 金 額 時, 我 們 便 會 進 行 給 付 判 定 有 時 們 可 能 會 判 定 某 項 醫 療 服 務 或 藥 物 不 在 給 付 範 圍 之 內, 或 者 Medicare 已 不 再 為 您 給 付 該 項 目 如 果 您 不 同 意 此 給 付 判 定, 可 以 提 出 上 訴 146 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

165 提 出 上 訴 如 果 您 不 滿 意 我 們 作 出 的 給 付 判 定, 您 可 以 就 此 提 出 上 訴 所 謂 上 訴 是 要 求 我 們 審 核 及 更 改 先 前 作 出 之 給 付 判 定 的 正 式 途 逕 當 您 提 出 上 訴 後, 我 們 會 審 核 我 們 作 出 的 給 付 判 定, 調 查 該 判 定 是 否 有 失 公 允 及 違 反 任 何 規 定 上 訴 會 由 不 同 於 作 出 原 始 不 利 判 定 的 審 核 人 員 來 處 理 完 成 審 核 後, 我 們 會 告 知 您 我 們 的 判 定 結 果 如 果 我 們 否 決 您 部 份 或 全 部 的 第 1 級 上 訴 要 求, 您 可 以 繼 續 提 出 第 2 級 上 訴 第 2 級 上 訴 由 與 我 們 無 關 的 獨 立 組 織 受 理 ( 在 某 些 情 況 下, 您 的 案 例 會 自 動 轉 呈 給 獨 立 組 織 以 進 入 第 2 級 上 訴 ) 若 發 生 上 述 情 況, 我 們 會 通 知 您 在 其 他 情 況 下, 您 必 須 主 動 要 求 上 訴 到 第 2 級 ) 如 果 您 還 是 不 滿 意 第 2 級 上 訴 的 判 定 結 果, 也 許 還 可 以 繼 續 上 訴 第 4.2 節 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 時, 如 何 獲 取 幫 助 您 需 要 幫 助 嗎? 如 果 您 決 定 要 求 任 何 形 式 的 給 付 判 定 或 提 出 上 訴, 建 議 您 利 用 以 下 資 源 : 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 若 要 向 無 關 本 計 劃 的 獨 立 組 織 尋 求 免 費 協 助, 請 連 絡 您 的 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 您 的 醫 生 可 以 代 您 提 出 申 請 o 您 的 醫 生 可 代 您 申 請 給 付 判 定 或 提 出 第 1 級 上 訴 如 果 您 的 上 訴 在 第 1 級 遭 到 駁 回, 會 自 動 進 入 第 2 級 若 要 在 第 2 級 之 後 提 出 任 何 上 訴, 您 的 醫 生 必 須 是 您 的 指 定 代 理 人 o 針 對 Part D 處 方 藥, 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 可 以 代 您 申 請 給 付 裁 決 或 提 出 第 1 級 或 第 2 級 上 訴 如 果 要 提 出 第 2 級 以 上 的 上 訴, 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 必 須 是 您 的 指 定 代 理 人 您 可 以 委 請 代 理 人 如 有 需 要, 您 可 以 指 名 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 代 您 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 o 依 據 州 法 律 的 規 定, 可 能 已 經 有 人 擔 任 您 的 法 定 授 權 代 理 人 o 如 果 您 希 望 委 請 親 友 您 的 醫 生 其 他 供 應 商 或 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 索 取 指 定 代 理 人 授 權 書 ( 該 授 權 書 可 在 Medicare 網 站 hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf 或 是 在 我 們 的 網 站 下 載 ) 此 授 權 書 可 授 權 其 他 人 士 擔 任 您 的 代 理 人 授 權 書 須 由 您 本 人 和 授 權 代 理 人 共 同 簽 署 請 務 必 提 交 一 份 已 簽 名 的 授 權 書 副 本 給 我 們 您 也 有 權 聘 請 律 師 擔 任 您 的 代 理 人 您 可 與 自 己 的 律 師 連 絡, 或 向 您 當 地 的 律 師 協 會 或 其 他 轉 介 服 務 機 構 取 得 律 師 資 訊 若 您 符 合 資 格, 您 也 可 以 向 某 些 團 體 申 請 免 費 的 法 律 服 務 但 是, 您 並 非 一 定 要 聘 請 律 師 才 能 要 求 任 何 形 式 的 給 付 判 定 或 提 出 判 定 上 訴 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 147

166 第 4.3 節 本 章 哪 一 節 有 提 供 符 合 您 情 況 的 詳 細 說 明? 給 付 判 定 和 上 訴 可 分 為 四 種 不 同 情 況 由 於 每 種 情 況 有 其 各 自 的 規 定 和 期 限, 以 下 將 分 節 說 明 這 四 種 不 同 情 況 : 本 章 第 5 節 : 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 本 章 第 6 節 : 您 的 Part D 處 方 藥 : 如 何 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 本 章 第 7 節 : 如 果 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 給 付 本 章 第 8 節 : 如 果 您 認 為 您 的 保 險 期 間 太 早 結 束, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 ( 僅 適 用 於 下 列 服 務 : 居 家 醫 護 療 養 院 護 理, 以 及 綜 合 門 診 病 患 復 健 機 構 (CORF) 服 務 ) 如 果 您 不 確 定 您 適 用 哪 一 節, 請 致 電 保 護 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 以 向 政 府 組 織 求 助 或 洽 詢, 例 如 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 本 手 冊 第 2 章 第 3 節 有 提 供 該 計 劃 的 電 話 號 碼 ) 第 5 節? 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 您 是 否 已 閱 讀 過 本 章 第 4 節 ( 給 付 判 定 與 上 訴 的 基 本 原 則 指 南 )? 如 果 沒 有, 建 議 您 先 閱 讀 該 節 後 再 開 始 本 小 節 第 5.1 節 本 節 說 明 如 果 您 無 法 獲 得 醫 療 護 理 給 付, 或 想 要 本 公 司 退 還 我 們 應 負 擔 的 護 理 費 用 時, 可 採 取 的 行 動 本 節 說 明 有 關 您 醫 療 護 理 及 服 務 的 保 險 福 利 有 關 這 些 福 利 的 詳 細 說 明, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 : 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 為 求 簡 潔, 本 節 下 文 大 多 會 統 稱 醫 療 護 理 給 付 或 醫 療 護 理, 不 會 每 次 贅 述 醫 療 護 理 或 治 療 或 服 務 本 節 告 訴 您 如 果 遇 到 下 列 五 種 情 況 時 該 怎 麼 辦 : 1. 您 無 法 獲 得 想 要 的 醫 療 護 理, 且 您 認 為 該 護 理 在 我 們 計 劃 的 給 付 範 圍 內 2. 我 們 計 劃 不 核 准 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 供 應 商 想 要 提 供 給 您 的 醫 療 護 理, 且 您 認 為 本 計 劃 應 給 付 該 護 理 3. 您 已 接 受 您 認 為 應 由 本 計 劃 給 付 的 醫 療 護 理 或 服 務, 但 我 們 拒 絕 支 付 此 護 理 費 用 4. 您 已 接 受 您 認 為 應 由 本 計 劃 給 付 的 醫 療 護 理 或 服 務 並 已 支 付 相 關 費 用, 想 要 求 我 們 計 劃 將 此 護 理 費 用 退 還 給 您 5. 您 獲 知 您 所 接 受 之 原 本 核 准 的 醫 療 護 理 給 付 將 縮 減 或 終 止, 您 認 為 這 會 危 及 您 的 健 康 148 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

167 注 意 : 如 果 即 將 終 止 的 給 付 項 目 為 住 院 護 理 居 家 醫 護 療 養 院 護 理 或 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務, 請 您 閱 讀 本 章 另 一 小 節, 因 為 這 幾 類 護 理 適 用 其 他 特 殊 規 定 以 下 是 這 些 情 況 適 用 的 章 節 說 明 : o 第 9 章 第 7 節 : 如 果 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 給 付 o 第 9 章 第 8 節 : 如 果 您 認 為 您 的 保 險 給 付 過 早 結 束, 如 何 要 求 我 們 繼 續 給 付 某 些 醫 療 服 務 本 節 說 明 僅 適 用 於 以 下 三 種 醫 療 服 務 : 居 家 醫 護 療 養 院 護 理, 以 及 綜 合 門 診 病 患 復 健 機 構 (CORF) 服 務 除 此 之 外, 其 餘 所 有 涉 及 終 止 您 所 獲 得 之 醫 療 護 理 給 付 的 情 況, 請 一 律 以 本 節 ( 第 5 節 ) 指 南 為 準 您 符 合 哪 一 種 情 況? 您 處 於 此 情 況 : 做 法 : 您 想 知 道 我 們 是 否 給 付 您 所 需 的 醫 療 護 理 或 服 務 嗎? 我 們 是 否 已 明 確 告 知 我 們 不 會 按 照 您 所 期 望 的 給 付 或 支 付 方 式 給 付 或 支 付 某 項 醫 療 服 務? 您 欲 要 求 我 們 給 付 您 已 接 受 並 付 費 的 醫 療 護 理 或 服 務 嗎? 您 可 以 要 求 我 們 為 您 作 出 給 付 判 定 請 繼 續 閱 讀 本 章 下 一 節, 第 5.2 節 您 可 以 提 出 上 訴 ( 表 示 您 要 求 我 們 重 新 審 核 ) 請 直 接 跳 至 本 章 第 5.3 節 您 可 以 將 帳 單 寄 給 我 們 請 直 接 跳 至 本 章 第 5.5 節 第 5.2 節 逐 步 說 明 : 如 何 要 求 給 付 判 定 ( 如 何 要 求 本 計 劃 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 護 理 給 付 ) 法 律 術 語 若 是 涉 及 醫 療 護 理 方 面 的 給 付 判 定, 則 給 付 判 定 即 稱 作 組 織 裁 決 第 1 步 : 要 求 本 計 劃 就 您 要 求 的 醫 療 護 理 作 出 給 付 判 定 如 果 您 因 健 康 堪 虞 而 需 儘 速 獲 得 回 應, 請 務 必 要 求 我 們 進 行 快 速 給 付 判 定 法 律 術 語 快 速 給 付 判 定 可 稱 為 加 速 裁 決 如 何 要 求 本 計 劃 給 付 您 想 要 的 醫 療 護 理 首 先 請 致 電 寫 信 或 傳 真 給 本 計 劃, 向 我 們 申 請 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 護 理 給 付 給 付 申 請 可 由 您 本 人 您 的 醫 生 或 代 理 人 提 出 有 關 我 們 的 詳 細 連 絡 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 1 節 的 要 求 與 醫 療 護 理 相 關 的 給 付 判 定 時, 如 何 與 我 們 連 絡 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 149

168 通 常 我 們 會 在 標 準 期 限 內 告 知 您 判 定 結 果 除 非 我 們 同 意 採 用 快 速 期 限, 否 則 我 們 一 律 是 在 標 準 期 限 內 告 知 您 判 定 結 果 標 準 給 付 判 定 是 指 在 14 天 內 給 您 回 覆 ( 自 接 獲 您 申 請 後 開 始 起 算 ) 不 過, 若 您 要 求 更 多 時 間, 或 我 們 需 要 更 多 可 能 對 您 有 利 的 資 訊 ( 如 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 醫 療 記 錄 ), 我 們 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 延 後 作 出 判 定, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 後, 您 可 以 就 此 提 出 快 速 投 訴 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 您 的 投 訴 ( 投 訴 程 序 與 給 付 判 定 及 上 訴 程 序 不 同 ( 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 包 括 快 速 投 訴 在 內, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 請 要 求 我 們 進 行 快 速 給 付 判 定 快 速 給 付 判 定 意 味 著 我 們 會 在 72 小 時 內 給 您 回 覆 o 不 過, 若 我 們 發 現 缺 少 若 干 可 能 對 您 有 利 的 資 訊 ( 例 如 服 務 網 外 供 應 商 提 供 的 醫 療 記 錄 ), 或 您 需 要 更 多 時 間 來 準 備 審 核 所 需 的 資 訊, 我 們 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 延 後, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 後, 您 可 以 就 此 提 出 快 速 投 訴 ( 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 包 括 快 速 投 訴 在 內, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 做 成 決 定 後, 我 們 將 盡 速 致 電 給 您 要 獲 得 快 速 給 付 判 定 須 符 合 兩 項 條 件 : o 除 非 是 要 求 給 付 尚 未 施 行 的 醫 療 護 理, 才 能 獲 得 快 速 給 付 判 定 ( 如 果 是 要 求 支 付 已 施 行 之 醫 療 護 理 的 費 用, 則 無 法 獲 得 快 速 給 付 判 定 ) o 除 非 採 用 標 準 期 限 會 嚴 重 危 害 您 的 健 康 或 損 及 身 體 機 能 時, 才 能 獲 得 快 速 給 付 判 定 如 果 您 的 醫 生 證 實 您 的 健 康 堪 虞 而 需 進 行 快 速 給 付 判 定, 我 們 會 自 動 同 意 為 您 作 出 快 速 給 付 判 定 如 果 是 您 本 人 要 求 快 速 給 付 判 定, 並 無 醫 生 佐 證, 我 們 會 評 定 您 的 健 康 狀 況 是 否 有 作 快 速 給 付 判 定 之 必 要 o 如 果 我 們 認 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 給 付 判 定 的 規 定, 我 們 會 寄 信 通 知 您 ( 將 改 採 標 準 期 限 ) o 信 中 會 告 知 您 如 果 是 由 醫 生 要 求 快 速 給 付 判 定, 我 們 會 自 動 作 出 快 速 給 付 判 定 o 信 中 也 會 告 知 您, 如 何 就 我 們 只 為 您 作 標 準 給 付 判 定 而 非 快 速 給 付 判 定 的 決 定 提 出 快 速 投 訴 ( 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 包 括 快 速 投 訴 在 內, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 150 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

169 第 2 步 : 我 們 會 考 量 您 的 醫 療 護 理 給 付 要 求 並 給 您 回 覆 快 速 給 付 判 定 的 期 限 一 般 而 言, 快 速 給 付 判 定 會 在 72 小 時 內 給 您 回 覆 o 同 上 所 述, 在 若 干 情 況 下 我 們 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 延 後 作 出 給 付 判 定, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 後, 您 可 以 就 此 提 出 快 速 投 訴 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 您 的 投 訴 ( 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 包 括 快 速 投 訴 在 內, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 ( 若 有 延 長 期 則 為 延 長 期 結 束 前 ) 給 您 回 覆, 您 有 權 提 出 上 訴 如 何 提 出 上 訴 請 參 閱 以 下 第 5.3 節 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 給 付 要 求 後 的 72 小 時 以 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 的 醫 療 護 理 給 付 如 果 我 們 延 後 給 付 判 定 時 間, 則 會 在 延 長 期 結 束 前 授 權 或 提 供 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 通 知 的 方 式 向 您 詳 細 說 明 否 決 理 由 標 準 給 付 判 定 的 期 限 一 般 而 言, 標 準 給 付 判 定 會 在 接 獲 您 給 付 要 求 後 的 14 天 內 給 您 回 覆 o 在 若 干 情 況 下, 我 們 可 能 會 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 ( 延 長 期 ) 如 果 我 們 決 定 延 後 作 出 給 付 判 定, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 後, 您 可 以 就 此 提 出 快 速 投 訴 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 您 的 投 訴 ( 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 包 括 快 速 投 訴 在 內, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) o 如 果 我 們 未 能 在 14 天 內 ( 若 有 延 長 期 則 為 延 長 期 結 束 前 ) 給 您 回 覆, 您 有 權 提 出 上 訴 如 何 提 出 上 訴 請 參 閱 以 下 第 5.3 節 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 給 付 要 求 後 的 14 天 以 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 的 給 付 如 果 我 們 延 後 給 付 判 定 時 間, 則 會 在 延 長 期 結 束 前 授 權 或 提 供 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 聲 明 的 方 式 向 您 解 釋 否 決 理 由 第 3 步 : 如 果 我 們 否 決 您 的 醫 療 護 理 給 付 要 求, 而 您 決 定 提 出 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 給 付 要 求, 您 有 權 提 出 上 訴, 要 求 我 們 重 新 審 核 甚 至 可 能 更 改 該 判 定 提 出 上 訴 意 味 著 再 度 嘗 試 爭 取 您 想 要 的 醫 療 護 理 給 付 如 果 您 決 定 提 出 上 訴, 即 表 示 要 進 入 第 1 級 的 上 訴 程 序 ( 請 參 閱 以 下 第 5.3 節 ) 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 151

170 第 5.3 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 重 審 本 計 劃 作 出 的 醫 療 護 理 給 付 判 定 ) 法 律 術 語 向 本 計 劃 就 醫 療 護 理 給 付 判 定 提 出 上 訴 又 稱 計 劃 再 審 第 1 步 : 連 絡 我 們 並 提 出 上 訴 如 果 您 因 健 康 堪 虞 而 需 儘 速 獲 得 回 應, 則 務 必 提 出 快 速 上 訴 作 法 若 要 提 出 上 訴, 您 本 人 您 的 醫 生 或 您 的 代 理 人 須 先 連 絡 我 們 如 需 本 計 劃 的 詳 細 連 絡 資 訊, 以 便 就 上 訴 相 關 事 宜 連 絡 我 們, 請 參 閱 第 2 章 第 1 節 的 提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 若 要 提 出 標 準 上 訴, 請 提 交 書 面 申 請 以 提 出 標 準 上 訴 o 如 果 您 是 請 醫 生 以 外 的 人 代 您 提 出 判 定 上 訴, 上 訴 時 請 務 必 檢 附 授 權 該 代 理 人 的 指 定 代 理 人 授 權 書 ( 若 要 取 得 授 權 書, 請 致 電 客 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 並 索 取 指 定 代 理 人 授 權 書 該 授 權 書 可 在 Medicare 網 站 下 載, 或 是 在 我 們 的 網 站 下 載 ) 儘 管 沒 有 此 授 權 書 我 們 依 然 可 以 受 理 您 的 上 訴, 但 必 須 收 到 該 授 權 書 後 才 能 完 成 審 核 如 果 我 們 未 在 接 獲 上 訴 要 求 後 的 44 天 內 收 到 授 權 書 ( 針 對 上 訴 作 出 判 定 的 期 限 ), 我 們 會 轉 呈 獨 立 審 核 組 織 以 駁 回 您 的 上 訴 要 求 若 要 提 出 快 速 上 訴, 請 提 出 書 面 上 訴, 或 撥 打 第 2 章 第 1 節 ( 提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 ) 所 列 的 電 話 號 碼 請 務 必 在 60 個 曆 日 內 提 出 上 訴 ( 從 我 們 寄 出 之 給 付 判 定 書 面 通 知 書 上 註 明 的 日 期 開 始 起 算 的 60 個 曆 日 內 ) 如 果 您 有 充 分 理 由 無 法 在 此 期 限 內 提 出 上 訴, 我 們 可 能 會 給 您 更 多 時 間 提 出 上 訴 例 如 身 染 重 疾 以 致 無 法 與 我 們 連 絡, 或 是 我 們 提 供 的 上 訴 資 訊 或 期 限 不 完 整 或 有 誤 等, 均 可 作 為 錯 過 截 止 時 間 的 充 分 理 由 您 可 以 向 我 們 索 取 與 您 的 醫 療 判 定 相 關 的 資 料 副 本 並 補 充 更 多 佐 證 資 訊 o 您 有 權 向 我 們 索 取 上 訴 相 關 資 料 的 副 本 o 如 有 需 要, 您 和 您 的 醫 生 可 以 補 充 更 多 佐 證 資 訊 來 支 持 您 的 上 訴 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 請 務 必 提 出 快 速 上 訴 ( 可 以 透 過 電 話 提 出 要 求 ) 法 律 術 語 快 速 上 訴 亦 可 稱 作 加 速 重 審 如 果 您 上 訴 的 是 我 們 對 尚 未 施 行 的 護 理 所 作 出 的 給 付 判 定, 需 由 您 和 / 或 您 的 醫 生 評 定 是 否 有 提 出 快 速 上 訴 之 必 要 獲 得 快 速 上 訴 的 條 件 和 程 序 與 快 速 給 付 判 定 相 同 如 需 提 出 快 速 上 訴, 請 遵 照 要 求 快 速 給 付 判 定 的 指 示 辦 理 ( 如 本 節 上 文 所 述 ) 如 果 您 的 醫 生 證 實 您 的 健 康 堪 虞 而 需 提 出 快 速 上 訴, 我 們 會 同 意 您 的 快 速 上 訴 要 求 152 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

171 第 2 步 : 我 們 會 考 量 您 的 上 訴 要 求 並 給 您 回 覆 重 審 您 的 上 訴 時, 本 計 劃 會 再 度 仔 細 審 閱 有 關 您 醫 療 護 理 給 付 要 求 的 所 有 資 料 我 們 會 調 查 該 否 決 給 付 的 判 定 結 果 是 否 符 合 所 有 規 定 如 有 必 要, 我 們 會 收 集 更 多 資 訊 我 們 可 能 會 連 絡 您 本 人 或 您 的 醫 生, 要 求 提 供 更 多 資 訊 快 速 上 訴 的 期 限 如 果 是 採 用 快 速 期 限, 則 我 們 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 72 小 時 以 內 給 您 回 覆 如 果 您 健 康 堪 虞, 我 們 會 提 早 回 覆 您 o 不 過, 若 您 要 求 更 多 時 間, 或 我 們 需 要 更 多 可 能 對 您 有 利 的 資 訊, 我 們 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 延 後 作 出 判 定, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 ( 若 有 延 後 時 間 則 為 延 長 期 結 束 前 ) 給 您 回 覆, 則 我 們 必 須 自 動 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 的 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 組 織 並 說 明 第 2 級 上 訴 程 序 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 72 小 時 以 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 的 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 寄 出 書 面 拒 絕 通 知 書, 並 告 知 您 我 們 已 自 動 將 您 的 上 訴 案 例 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織, 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 標 準 上 訴 的 期 限 如 果 是 採 用 標 準 期 限, 則 我 們 必 須 在 接 獲 您 就 未 施 行 之 服 務 提 出 的 給 付 上 訴 的 30 個 曆 日 內 給 您 回 覆 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 我 們 會 提 早 告 知 您 判 定 結 果 o 不 過, 若 您 要 求 更 多 時 間, 或 我 們 需 要 更 多 可 能 對 您 有 利 的 資 訊, 我 們 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 後, 您 可 以 就 此 提 出 快 速 投 訴 提 出 快 速 投 訴 後, 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 您 的 投 訴 ( 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 包 括 快 速 投 訴 在 內, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) o 如 果 我 們 未 能 在 上 述 期 限 內 ( 若 有 延 後 時 間 則 為 延 長 期 結 束 前 ) 給 您 回 覆, 則 必 須 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 的 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 外 部 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 審 核 組 織 並 說 明 第 2 級 上 訴 程 序 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 30 天 以 內 授 權 或 提 供 我 們 同 意 的 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 寄 出 書 面 拒 絕 通 知 書, 並 告 知 您 我 們 已 自 動 將 您 的 上 訴 案 例 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織, 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 第 3 步 : 如 果 本 計 劃 否 決 您 的 部 份 或 全 部 上 訴, 您 的 案 例 會 自 動 轉 呈 至 下 一 級 的 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 否 決 上 訴 確 實 符 合 所 有 規 定, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 例 轉 呈 至 獨 立 審 核 組 織 這 麼 做 意 味 著 您 的 上 訴 案 例 要 進 入 下 一 級 的 上 訴 程 序, 也 就 是 第 2 級 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 153

172 第 5.4 節 逐 步 說 明 : 如 何 進 行 第 2 級 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 案 例 會 自 動 轉 呈 至 下 一 級 的 上 訴 程 序 進 行 第 2 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 核 組 織 會 審 核 我 們 在 您 提 出 第 一 次 上 訴 後 所 做 的 判 定 該 組 織 會 裁 定 我 們 的 判 定 是 否 需 要 更 改 法 律 術 語 獨 立 審 核 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 團 體 有 時 也 可 簡 稱 為 IRE 第 1 步 : 獨 立 審 核 組 織 審 核 您 的 上 訴 獨 立 審 核 組 織 是 受 僱 於 Medicare 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 我 們 毫 無 關 聯, 也 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 由 Medicare 遴 選 出 擔 任 獨 立 審 核 組 織 的 公 司 Medicare 須 負 責 監 管 其 工 作 我 們 會 將 您 的 上 訴 相 關 資 訊 呈 交 給 該 組 織 此 資 訊 稱 作 您 的 案 例 檔 案 您 有 權 向 我 們 索 取 案 例 檔 案 的 副 本 此 外, 您 有 權 提 交 額 外 的 佐 證 資 訊 給 獨 立 審 核 組 織, 以 支 持 您 的 上 訴 獨 立 審 核 組 織 的 審 核 委 員 會 仔 細 審 閱 所 有 上 訴 相 關 資 訊 如 果 您 提 出 的 第 1 級 上 訴 是 快 速 上 訴, 則 第 2 級 同 樣 也 會 是 快 速 上 訴 如 果 您 提 出 的 第 1 級 上 訴 是 快 速 上 訴, 則 第 2 級 同 樣 也 會 是 快 速 上 訴 審 核 組 織 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 72 小 時 內 回 覆 您 的 第 2 級 上 訴 不 過, 若 審 核 組 織 需 要 收 集 更 多 可 能 對 您 有 利 的 資 訊, 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 如 果 您 提 出 的 第 1 級 上 訴 是 標 準 上 訴, 則 第 2 級 同 樣 也 會 是 標 準 上 訴 如 果 您 提 出 的 第 1 級 上 訴 是 標 準 上 訴, 則 第 2 級 同 樣 也 會 是 標 準 上 訴 審 核 組 織 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 30 個 曆 日 內 回 覆 您 的 第 2 級 上 訴 不 過, 若 審 核 組 織 需 要 收 集 更 多 可 能 對 您 有 利 的 資 訊, 可 能 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 的 時 間 第 2 步 : 獨 立 審 核 組 織 給 您 回 覆 獨 立 審 核 組 織 會 以 書 面 方 式 告 知 您 其 判 定 結 果 及 理 由 如 果 審 核 組 織 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 我 們 必 須 在 接 獲 審 核 組 織 判 定 結 果 後 的 72 小 時 以 內 授 權 提 供 醫 療 護 理 給 付, 或 是 在 14 個 曆 日 以 內 提 供 該 服 務 如 果 該 組 織 否 決 您 的 部 份 或 全 部 上 訴, 這 表 示 他 們 同 意 我 們 不 核 准 您 所 要 求 ( 或 部 份 要 求 ) 之 醫 療 護 理 給 付 的 判 定 ( 這 叫 做 維 持 原 判 定, 亦 可 稱 之 為 駁 回 上 訴 ) o 此 階 段 必 須 要 有 確 切 金 額 爭 議, 才 能 繼 續 上 訴 例 如, 若 要 繼 續 上 訴 到 第 3 級, 您 要 求 的 醫 療 護 理 給 付 費 用 須 達 到 一 定 的 最 低 金 額 限 制 如 果 要 求 的 給 付 金 額 過 低, 則 無 法 繼 續 上 訴, 也 就 是 說 第 2 級 上 訴 作 出 的 即 為 最 終 判 定 獨 立 審 核 組 織 給 您 的 書 面 通 知 中 會 註 明 如 何 查 閱 繼 續 上 訴 須 達 到 的 金 額 154 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

173 第 3 步 : 如 果 您 的 案 例 符 合 條 件, 您 可 以 選 擇 是 否 要 繼 續 上 訴 在 上 訴 程 序 中, 過 了 第 2 級 後, 還 有 三 個 上 訴 級 ( 總 共 有 五 個 上 訴 級 ) 如 果 您 的 第 2 級 上 訴 遭 到 駁 回 且 符 合 繼 續 上 訴 的 條 件, 您 必 須 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 到 第 3 級 有 關 如 何 繼 續 上 訴 的 細 節 會 在 第 2 級 上 訴 後 寄 給 您 的 書 面 通 知 書 中 寫 明 第 3 級 上 訴 由 行 政 法 官 負 責 審 理 本 章 第 9 節 會 說 明 更 多 有 關 第 3 第 4 和 第 5 級 上 訴 程 序 的 細 節 第 5.5 節 如 何 要 求 我 們 就 您 所 收 到 的 醫 療 護 理 帳 單 支 付 其 應 付 費 用? 如 果 您 想 要 求 我 們 支 付 醫 療 護 理 費 用, 請 閱 讀 本 手 冊 第 7 章 : 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 第 7 章 說 明 在 哪 些 情 況 下 您 需 要 求 我 們 退 款 或 支 付 供 應 商 給 您 的 帳 單 此 外 也 會 說 明 如 何 寄 送 相 關 書 面 文 件 給 我 們 要 求 付 款 要 求 退 款 形 同 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 如 果 您 寄 送 要 求 退 款 的 書 面 文 件 給 我 們, 即 形 同 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 ( 給 付 判 定 的 詳 細 說 明 請 參 閱 本 章 第 4.1 節 ) 作 出 給 付 判 定 時, 我 們 會 調 查 您 已 付 費 的 醫 療 護 理 是 否 屬 於 給 付 項 目 ( 請 參 閱 第 4 章 : 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 )) 我 們 也 會 調 查 您 是 否 有 遵 守 使 用 醫 療 護 理 給 付 的 所 有 規 定 ( 詳 細 規 則 內 容 請 參 閱 本 手 冊 第 3 章 : 使 用 計 劃 的 醫 療 服 務 給 付 ) 我 們 會 同 意 或 否 決 您 的 要 求 如 果 您 已 付 費 的 醫 療 護 理 屬 於 給 付 項 目 且 有 遵 守 所 有 規 定, 我 們 會 在 接 獲 您 要 求 後 的 60 個 曆 日 內 將 我 們 應 負 擔 的 分 攤 費 用 退 還 給 您 或 者, 如 果 您 尚 未 支 付 該 服 務 費 用, 我 們 會 直 接 付 款 給 該 供 應 商 ( 若 我 們 有 支 付 費 用, 即 表 示 我 們 同 意 您 的 給 付 判 定 要 求 ) 如 果 該 醫 療 護 理 不 屬 於 給 付 項 目, 或 是 您 有 違 反 規 定, 我 們 不 會 付 款 我 們 會 寄 信 告 知 您 我 們 不 會 支 付 該 服 務 費 用 並 詳 細 說 明 理 由 ( 若 我 們 駁 回 您 的 付 款 要 求, 即 表 示 我 們 否 決 您 的 給 付 判 定 要 求 ) 如 果 我 們 拒 絕 您 的 付 款 要 求 時 該 怎 麼 辦? 如 果 您 不 同 意 我 們 的 駁 回 判 定, 您 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 提 出 上 訴, 表 示 您 要 求 我 們 更 改 駁 回 您 付 款 要 求 的 判 定 若 要 提 出 上 訴, 請 依 循 第 5.3 節 說 明 的 上 訴 程 序 請 參 閱 此 節 的 逐 步 說 明 依 循 這 些 說 明 時, 請 注 意 : 如 果 您 提 出 退 款 上 訴, 我 們 必 須 在 接 獲 您 上 訴 的 60 個 曆 日 內 給 您 回 覆 ( 如 果 您 要 求 我 們 退 還 您 已 接 受 並 付 費 的 醫 療 護 理 費 用, 則 您 無 法 要 求 快 速 上 訴 ) 如 果 獨 立 審 核 組 織 推 翻 我 們 拒 絕 付 款 的 判 定, 則 我 們 必 須 在 30 個 曆 日 內 將 您 要 求 的 款 項 退 還 給 您 或 供 應 商 如 果 您 在 第 2 級 以 上 之 任 何 上 訴 階 段 獲 得 同 意 裁 定, 則 我 們 必 須 在 60 個 曆 日 內 將 您 要 求 的 款 項 退 還 給 您 或 供 應 商 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 155

174 第 6 節? 您 的 Part D 處 方 藥 : 如 何 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴 您 是 否 已 閱 讀 過 本 章 第 4 節 ( 給 付 判 定 與 上 訴 的 基 本 原 則 指 南 )? 如 果 沒 有, 建 議 您 先 閱 讀 該 節 後 再 開 始 本 小 節 第 6.1 節 本 節 旨 在 說 若 無 法 取 得 Part D 處 方 藥, 或 是 想 要 我 們 退 還 Part D 處 方 藥 費 用 時, 可 採 取 的 行 動 身 為 本 計 劃 的 保 戶, 您 可 以 獲 得 多 項 處 方 藥 的 給 付 福 利 請 參 閱 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 您 的 藥 物 必 須 用 於 醫 療 許 可 的 指 示 用 途, 才 能 獲 得 給 付 ( 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 是 指 藥 物 使 用 需 經 過 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 的 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 的 佐 證 如 需 有 關 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 5 章 第 3 節 ) 本 節 說 明 僅 適 用 於 Part D 藥 物 為 求 簡 潔, 本 節 下 文 大 多 會 統 稱 藥 物, 不 會 每 次 贅 述 給 付 門 診 處 方 藥 或 Part D 藥 物 有 關 Part D 藥 物 細 項 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 給 付 規 定 和 限 制 費 用 資 訊 等 詳 細 說 明, 請 參 閱 第 5 章 ( 使 用 計 劃 的 Part D 處 方 藥 給 付 ) 和 第 6 章 ( 您 需 支 付 的 Part D 處 方 藥 費 用 ) Part D 給 付 判 定 與 上 訴 如 本 章 第 4 節 所 述, 給 付 判 定 是 我 們 就 有 關 您 的 福 利 和 給 付 項 目, 或 是 您 的 藥 物 給 付 金 額 作 出 的 決 定 法 律 術 語 Part D 藥 物 的 初 始 給 付 判 定 即 稱 作 給 付 裁 決 以 下 舉 例 說 明 需 要 求 我 們 作 出 Part D 藥 物 給 付 判 定 的 情 況 : 您 要 求 我 們 進 行 例 外 處 理, 包 括 o 要 求 我 們 給 付 未 列 在 本 計 劃 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 內 的 Part D 藥 物 o 要 求 我 們 免 除 本 計 劃 的 藥 物 給 付 限 制 ( 如 您 所 能 領 取 的 藥 量 限 制 ) 詢 問 我 們 是 否 可 為 您 給 付 某 藥 物, 或 想 知 道 自 己 是 否 符 合 相 關 給 付 規 定 ( 例 如, 您 的 藥 物 雖 有 列 在 本 計 劃 的 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中, 但 我 們 要 求 必 須 先 經 過 我 們 核 准 後 才 能 獲 得 給 付 ) o 請 注 意 : 如 果 藥 房 告 訴 您 無 法 為 您 調 配 處 方 籤 上 載 明 的 處 方 藥, 我 們 會 寄 給 您 一 份 書 面 通 知, 說 明 如 何 連 絡 並 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 要 求 我 們 支 付 您 已 購 買 的 處 方 藥 費 用 這 屬 於 付 款 相 關 的 給 付 判 定 要 求 156 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

175 如 果 您 不 同 意 我 們 作 出 的 給 付 判 定, 可 就 此 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 要 求 給 付 判 定 及 提 出 上 訴 下 表 可 協 助 您 判 定 哪 個 章 節 部 份 有 符 合 您 情 況 的 說 明 : 您 符 合 哪 一 種 情 況? 您 需 要 未 列 在 我 們 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 希 望 我 們 免 除 某 種 給 付 藥 物 的 規 定 或 限 制? 您 想 要 我 們 給 付 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 且 您 認 為 有 確 實 遵 守 該 藥 物 的 所 有 計 劃 規 定 或 限 制 ( 如 取 得 事 先 核 可 )? 您 欲 要 求 我 們 退 還 您 已 經 取 得 並 付 費 的 藥 物 費 用 嗎? 我 們 是 否 已 告 訴 您 無 法 依 照 您 所 希 望 的 方 式 來 給 付 或 支 付 藥 物 費 用? 您 可 以 要 求 我 們 進 行 例 外 處 理 ( 這 是 給 付 判 定 的 一 種 類 型 ) 請 從 本 章 第 6.2 節 開 始 您 可 以 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 請 直 接 跳 至 本 章 第 6.4 節 您 可 以 要 求 我 們 退 款 給 您 ( 這 是 給 付 判 定 的 一 種 類 型 ) 請 直 接 跳 至 本 章 第 6.4 節 您 可 以 提 出 上 訴 ( 表 示 您 要 求 我 們 重 新 審 核 ) 請 直 接 跳 至 本 章 第 6.5 節 第 6.2 節 何 謂 例 外 處 理? 如 果 您 對 藥 物 的 給 付 方 式 有 任 何 不 滿, 您 可 以 要 求 我 們 給 予 您 例 外 處 理 例 外 處 理 是 一 種 給 付 判 定 類 型 與 其 他 類 型 的 給 付 判 定 相 似, 如 果 我 們 駁 回 您 的 例 外 處 理 要 求, 可 就 此 提 出 上 訴 當 您 提 出 例 外 處 理 要 求 時, 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 需 解 釋 為 何 應 核 可 此 要 求 的 醫 療 理 由 然 後 我 們 會 考 量 您 的 要 求 以 下 是 可 由 您 本 人 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 提 出 例 外 處 理 要 求 的 兩 種 範 例 : 1. 給 付 未 列 在 我 們 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中 的 Part D 藥 物 ( 簡 稱 藥 物 清 單 ) 法 律 術 語 要 求 給 付 未 列 在 藥 物 清 單 中 的 藥 物 有 時 可 稱 作 提 出 處 方 一 覽 表 例 外 處 理 要 求 如 果 我 們 同 意 作 例 外 處 理 並 給 付 未 列 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 則 您 必 須 支 付 第 4 級 藥 物 ( 非 首 選 品 牌 藥 物 等 級 ) 適 用 的 品 牌 藥 物 分 攤 費 用, 或 第 2 級 藥 物 ( 非 首 選 非 專 利 藥 物 等 級 ) 適 用 的 非 專 利 藥 物 分 攤 費 用 您 不 得 要 求 就 您 須 支 付 的 該 項 藥 物 共 付 額 或 共 同 保 險 額 作 例 外 處 理 2. 免 除 我 們 的 藥 物 給 付 限 制 列 在 我 們 給 付 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中 的 某 些 特 定 藥 物 設 有 額 外 規 定 或 限 制 ( 詳 細 說 明 請 參 閱 第 5 章 第 4 節 ) 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 157

176 法 律 術 語 要 求 免 除 藥 物 的 給 付 限 制 有 時 可 稱 作 提 出 處 方 一 覽 表 例 外 處 理 要 求 特 定 藥 物 的 額 外 給 付 規 定 及 限 制 包 括 : o 必 須 使 用 非 專 利 型 藥 物 取 代 品 牌 藥 物 o 須 事 先 取 得 本 計 劃 核 可, 我 們 才 會 同 意 為 您 給 付 該 藥 物 ( 有 時 可 稱 之 為 事 先 授 權 ) o 必 須 先 試 用 其 他 藥 物, 我 們 才 會 同 意 給 付 您 要 求 的 藥 物 ( 有 時 可 稱 之 為 逐 步 治 療 ) o 數 量 限 制 有 些 藥 物 會 設 有 取 藥 的 藥 量 限 制 如 果 我 們 同 意 作 例 外 處 理 並 免 除 對 您 的 限 制, 您 可 以 要 求 就 您 須 支 付 的 該 項 藥 物 共 付 額 或 共 同 保 險 額 作 例 外 處 理 第 6.3 節 提 出 例 外 處 理 要 求 的 重 要 須 知 您 的 醫 生 必 須 向 我 們 說 明 醫 療 理 由 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 必 須 向 我 們 提 出 聲 明, 解 釋 提 出 例 外 處 理 要 求 的 理 由 為 求 加 速 判 定, 提 出 例 外 處 理 要 求 時 請 附 上 您 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 的 醫 療 說 明 資 訊 一 般 來 說, 我 們 的 藥 物 清 單 會 針 對 各 種 特 定 病 情 列 出 一 項 以 上 的 治 療 藥 物 這 種 多 元 選 擇 可 稱 作 替 代 藥 物 如 果 替 代 藥 物 與 您 要 求 的 藥 物 具 有 同 等 療 效, 且 不 會 引 發 額 外 的 副 作 用 或 其 他 健 康 問 題, 我 們 通 常 不 會 核 可 您 的 例 外 處 理 要 求 我 們 會 同 意 或 否 決 您 的 要 求 如 果 我 們 核 可 您 的 例 外 處 理 要 求, 該 核 可 效 力 通 常 可 持 續 至 本 計 劃 當 年 度 結 束 為 止 只 要 醫 生 持 續 開 立 該 藥 物 處 方 給 您, 且 該 藥 物 可 持 續 安 全 和 有 效 地 治 療 您 的 病 症, 該 例 外 處 理 核 可 便 一 直 有 效 如 果 我 們 否 決 您 的 例 外 處 理 要 求, 則 您 可 以 提 出 上 訴, 要 求 我 們 重 審 該 判 定 有 關 遭 否 決 時 如 何 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 6.5 節 下 一 節 旨 在 說 明 如 何 要 求 給 付 判 定, 包 括 例 外 處 理 要 求 在 內 158 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

177 第 6.4 節 逐 步 說 明 : 如 何 要 求 給 付 判 定, 包 括 例 外 處 理 要 求 在 內 第 1 步 : 要 求 我 們 就 您 所 需 的 藥 物 或 付 款 作 出 給 付 判 定 如 果 您 因 健 康 堪 虞 而 需 儘 速 獲 得 回 應, 請 務 必 要 求 我 們 進 行 快 速 給 付 判 定 如 果 您 要 求 我 們 退 還 已 購 藥 物 的 費 用, 則 不 得 要 求 快 速 給 付 判 定 作 法 要 求 您 所 需 的 給 付 判 定 種 類 請 先 致 電 寫 信 或 傳 真 給 我 們 提 出 要 求 給 付 判 定 要 求 可 以 由 您 本 人 代 理 人 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 處 方 醫 師 ) 提 出 您 也 可 以 透 過 我 們 的 網 站 查 詢 給 付 判 定 進 度 相 關 詳 情 請 參 閱 第 2 章 第 1 節 的 要 求 關 於 Part D 處 方 藥 的 給 付 判 定 時, 如 何 與 我 們 連 絡 或 者, 如 果 要 求 我 們 退 還 藥 費, 請 參 閱 如 欲 要 求 我 們 就 您 已 接 受 的 醫 療 護 理 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用, 該 向 何 處 提 交 申 請 一 節 您 本 人 您 的 醫 生 或 其 他 代 理 人 皆 可 要 求 給 付 判 定 本 章 第 4 節 說 明 如 何 以 書 面 許 可 方 式 委 託 他 人 擔 任 您 的 代 理 人 您 也 可 以 委 請 律 師 擔 任 您 的 代 理 人 如 果 您 想 要 求 我 們 退 還 藥 費, 請 閱 讀 本 手 冊 第 7 章 : 要 求 我 們 針 對 您 所 收 到 的 給 付 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 支 付 我 們 應 付 的 費 用 第 7 章 說 明 需 要 求 我 們 退 款 的 情 況 本 節 亦 有 提 供 要 求 我 們 退 還 已 購 藥 物 的 分 攤 費 用 時, 相 關 書 面 文 件 的 寄 送 方 式 如 果 您 是 提 出 例 外 處 理 要 求, 請 提 供 佐 證 聲 明 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 必 須 跟 我 們 說 明 提 出 藥 物 例 外 處 理 要 求 的 醫 療 理 由 ( 我 們 稱 之 為 佐 證 聲 明 ) 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 可 將 聲 明 書 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 或 者, 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 可 先 打 電 話 口 頭 告 知, 隨 後 再 將 書 面 聲 明 書 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 ( 如 有 需 要 ) 如 需 有 關 例 外 處 理 要 求 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 6.2 和 6.3 節 我 們 必 須 接 受 所 有 書 面 申 請, 包 括 透 過 CMS 範 例 給 付 裁 決 申 請 表 提 出 的 申 請 ; 該 申 請 表 可 在 我 們 的 網 站 下 載 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 請 要 求 我 們 進 行 快 速 給 付 判 定 法 律 術 語 快 速 給 付 判 定 可 稱 為 加 速 給 付 裁 決 除 非 我 們 同 意 採 用 快 速 期 限, 否 則 我 們 一 律 是 在 標 準 期 限 內 告 知 您 判 定 結 果 標 準 給 付 判 定 是 指 在 接 獲 您 醫 生 的 聲 明 書 後 的 72 小 時 內 給 您 回 覆 快 速 給 付 判 定 意 味 著 我 們 會 在 24 小 時 內 給 您 回 覆 要 獲 得 快 速 給 付 判 定 須 符 合 兩 項 條 件 : o 除 非 是 要 求 給 付 尚 未 取 得 的 藥 物, 否 則 無 法 獲 得 快 速 給 付 判 定 ( 如 果 您 是 要 求 我 們 退 還 已 購 藥 物 的 費 用, 則 無 法 獲 得 快 速 給 付 判 定 ) o 除 非 採 用 標 準 期 限 會 嚴 重 危 害 您 的 健 康 或 損 及 身 體 機 能 時, 才 能 獲 得 快 速 給 付 判 定 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 證 實 您 的 健 康 堪 虞 而 需 進 行 快 速 給 付 判 定, 我 們 會 自 動 同 意 為 您 作 出 快 速 給 付 判 定 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 159

178 如 果 是 由 您 本 人 要 求 快 速 給 付 判 定 ( 並 無 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 佐 證 ), 我 們 會 評 定 您 的 健 康 情 況 是 否 有 作 快 速 給 付 判 定 之 必 要 o 如 果 我 們 認 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 快 速 給 付 判 定 的 規 定, 我 們 會 寄 信 通 知 您 ( 將 改 採 標 準 期 限 ) o 信 中 會 告 知 您 如 果 是 由 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 要 求 快 速 給 付 判 定, 我 們 會 自 動 作 出 快 速 給 付 判 定 o 信 中 也 會 告 知 您, 如 何 就 我 們 只 為 您 作 標 準 給 付 判 定 而 非 快 速 給 付 判 定 的 決 定 提 出 投 訴 信 中 會 說 明 如 何 提 出 快 速 投 訴, 這 表 示 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 您 的 投 訴 ( 投 訴 程 序 與 給 付 判 定 及 上 訴 程 序 不 同 如 需 有 關 投 訴 程 序 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 第 2 步 : 我 們 會 考 量 您 的 要 求 並 給 您 回 覆 快 速 給 付 判 定 的 期 限 如 果 是 採 用 快 速 期 限, 則 我 們 必 須 在 24 小 時 以 內 給 您 回 覆 o 通 常 這 表 示 在 接 獲 您 要 求 後 的 24 小 時 以 內 如 果 您 是 提 出 例 外 處 理 要 求, 我 們 會 在 接 獲 您 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 的 24 小 時 內 給 您 回 覆 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 我 們 會 提 早 回 覆 您 o 如 果 我 們 錯 過 該 期 限, 則 必 須 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 的 外 部 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 審 核 組 織 並 說 明 上 訴 級 2 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 要 求 或 您 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 的 24 小 時 以 內 提 供 我 們 同 意 的 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 聲 明 的 方 式 向 您 解 釋 否 決 理 由, 並 告 知 您 如 何 提 出 上 訴 尚 未 取 得 之 藥 物 的 標 準 給 付 判 定 期 限 如 果 是 採 用 標 準 期 限, 則 我 們 必 須 在 72 小 時 以 內 給 您 回 覆 o 通 常 這 表 示 在 接 獲 您 要 求 後 的 72 小 時 以 內 如 果 您 是 提 出 例 外 處 理 要 求, 我 們 會 在 接 獲 您 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 的 72 小 時 內 給 您 回 覆 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 我 們 會 提 早 回 覆 您 o 如 果 我 們 錯 過 該 規 定, 則 必 須 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 審 核 組 織 並 說 明 上 訴 級 2 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求 o 如 果 我 們 核 可 您 的 給 付 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 的 要 求 或 您 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 的 72 小 時 以 內 提 供 我 們 同 意 的 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 聲 明 的 方 式 向 您 解 釋 否 決 理 由, 並 告 知 您 如 何 提 出 上 訴 160 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

179 已 購 得 藥 物 款 項 的 標 準 給 付 判 定 期 限 我 們 必 須 在 接 獲 您 要 求 後 的 14 個 曆 日 內 回 覆 o 如 果 我 們 錯 過 該 規 定, 則 必 須 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 審 核 組 織 並 說 明 上 訴 級 2 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 必 須 在 接 獲 您 要 求 後 的 14 個 曆 日 內 付 款 給 您 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 聲 明 的 方 式 向 您 解 釋 否 決 理 由, 並 告 知 您 如 何 提 出 上 訴 第 3 步 : 如 果 我 們 否 決 您 的 給 付 要 求, 而 您 決 定 提 出 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 要 求, 您 有 權 提 出 上 訴 提 出 上 訴 表 示 您 要 求 我 們 重 新 審 核 甚 至 可 能 更 改 我 們 的 判 定 第 6.5 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 重 審 本 計 劃 作 出 的 給 付 判 定 ) 法 律 術 語 向 本 計 劃 就 Part D 藥 物 給 付 判 定 提 出 上 訴 又 稱 計 劃 再 審 第 1 步 : 連 絡 我 們 並 提 出 第 1 級 上 訴 如 果 您 因 健 康 堪 虞 而 需 儘 速 獲 得 回 應, 則 務 必 提 出 快 速 上 訴 作 法 若 要 提 出 上 訴, 您 ( 或 是 您 的 代 理 人 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 ) 必 須 先 連 絡 我 們 o 如 需 本 計 劃 的 詳 細 連 絡 資 訊, 以 便 就 上 訴 相 關 事 宜 致 電 傳 真 寫 信 或 透 過 網 站 連 絡 我 們, 請 參 閱 第 2 章 第 1 節 的 提 出 關 於 Part D 處 方 藥 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 若 要 提 出 標 準 上 訴, 請 提 交 書 面 文 件 以 提 出 上 訴 若 要 提 出 快 速 上 訴, 請 提 出 書 面 上 訴, 或 撥 打 第 2 章 第 1 節 ( 提 出 關 於 Part D 處 方 藥 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 ) 所 列 的 電 話 號 碼 我 們 必 須 接 受 所 有 書 面 申 請, 包 括 透 過 CMS 範 例 給 付 裁 決 申 請 表 提 出 的 申 請 ; 該 申 請 表 可 在 我 們 的 網 站 下 載 請 務 必 在 60 個 曆 日 內 提 出 上 訴 ( 從 我 們 寄 出 之 給 付 判 定 書 面 通 知 書 上 註 明 的 日 期 開 始 起 算 的 60 個 曆 日 內 ) 如 果 您 有 充 分 理 由 無 法 在 此 期 限 內 提 出 上 訴, 我 們 可 能 會 給 您 更 多 時 間 提 出 上 訴 例 如 身 染 重 疾 以 致 無 法 與 我 們 連 絡, 或 是 我 們 提 供 的 上 訴 資 訊 或 期 限 不 完 整 或 有 誤 等, 均 可 作 為 錯 過 截 止 時 間 的 充 分 理 由 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 161

180 您 可 以 向 我 們 索 取 上 訴 資 料 的 副 本 並 補 充 更 多 佐 證 資 訊 o 您 有 權 向 我 們 索 取 上 訴 相 關 資 料 的 副 本 若 您 要 求 我 們 複 印 此 資 訊 並 將 之 寄 送 給 您, 我 們 可 酌 收 工 本 費 o 如 有 需 要, 您 和 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 可 以 補 充 更 多 佐 證 資 訊 來 支 持 您 的 上 訴 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 請 務 必 提 出 快 速 上 訴 法 律 術 語 快 速 上 訴 亦 可 稱 作 加 速 再 審 如 果 您 上 訴 的 是 本 計 劃 對 您 尚 未 取 得 的 藥 物 所 作 出 的 判 定, 需 由 您 本 人 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 評 定 是 否 有 提 出 快 速 上 訴 之 必 要 獲 得 快 速 上 訴 的 要 求 與 本 章 第 6.4 節 說 明 的 快 速 給 付 判 定 相 同 第 2 步 : 我 們 會 考 量 您 的 上 訴 要 求 並 給 您 回 覆 重 審 您 的 上 訴 時, 我 們 會 再 度 仔 細 審 閱 有 關 您 給 付 要 求 的 所 有 資 料 我 們 會 調 查 該 否 決 給 付 的 判 定 結 果 是 否 符 合 所 有 規 定 我 們 可 能 會 連 絡 您 本 人 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師, 要 求 提 供 更 多 資 訊 快 速 上 訴 的 期 限 如 果 是 採 用 快 速 期 限, 則 我 們 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 72 小 時 以 內 給 您 回 覆 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 我 們 會 提 早 回 覆 您 o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 以 內 給 您 回 覆, 則 必 須 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 審 核 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 審 核 組 織 並 說 明 第 2 級 上 訴 程 序 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 72 小 時 以 內 提 供 我 們 同 意 的 給 付 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 聲 明 的 方 式 向 您 解 釋 否 決 理 由, 並 告 知 您 如 何 就 此 提 出 上 訴 標 準 上 訴 的 期 限 如 果 是 採 用 標 準 期 限, 則 我 們 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 7 個 曆 日 內 給 您 回 覆 若 您 尚 未 取 得 藥 物 且 健 康 堪 虞, 我 們 會 提 早 告 知 您 判 定 結 果 如 果 您 認 為 您 的 健 康 堪 虞, 請 務 必 提 出 快 速 上 訴 o 如 果 我 們 未 能 在 7 個 曆 日 內 告 知 您 判 定 結 果, 則 必 須 將 您 的 要 求 轉 呈 至 第 2 級 上 訴 程 序, 交 由 獨 立 審 核 組 織 負 責 審 核 本 節 稍 後 將 介 紹 該 審 核 組 織 並 說 明 第 2 級 上 訴 程 序 的 過 程 如 果 我 們 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求 o 如 果 我 們 核 可 您 的 給 付 要 求, 則 必 須 視 您 的 健 康 狀 況 儘 速 提 供 我 們 同 意 的 給 付, 最 晚 在 接 獲 您 上 訴 後 的 7 個 曆 日 以 內 即 會 提 供 給 付 o 如 果 我 們 核 可 您 的 已 購 藥 物 退 款 要 求, 我 們 必 須 在 接 獲 您 上 訴 要 求 後 的 30 個 曆 日 內 付 款 給 您 如 果 我 們 否 決 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 我 們 會 以 書 面 聲 明 的 方 式 向 您 解 釋 否 決 理 由, 並 告 知 您 如 何 就 此 提 出 上 訴 162 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

181 第 3 步 : 如 果 我 們 否 決 您 的 上 訴, 而 您 決 定 要 繼 續 提 出 再 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 上 訴, 您 要 決 定 是 否 接 受 該 判 定 或 繼 續 提 出 再 上 訴 如 果 您 決 定 再 上 訴, 即 表 示 要 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 ( 請 參 閱 以 下 內 容 ) 第 6.6 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 上 訴, 您 要 決 定 是 否 接 受 該 判 定 或 繼 續 提 出 再 上 訴 如 果 您 決 定 上 訴 到 第 2 級, 獨 立 審 核 組 織 會 審 查 我 們 否 決 您 首 次 上 訴 時 所 作 的 判 定 該 組 織 會 裁 定 我 們 的 判 定 是 否 需 要 更 改 法 律 術 語 獨 立 審 核 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 團 體 有 時 也 可 簡 稱 為 IRE 第 1 步 : 若 要 提 出 第 2 級 上 訴, 您 ( 或 您 的 代 表 / 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 ) 必 須 先 連 絡 獨 立 審 核 組 織 並 申 請 案 例 重 審 如 果 我 們 否 決 您 的 第 1 級 上 訴, 在 寄 給 您 的 書 面 通 知 書 內 會 寫 明 如 何 向 獨 立 審 核 組 織 提 出 第 2 級 上 訴, 包 括 哪 些 人 可 提 出 第 2 級 上 訴 須 遵 守 的 期 限, 以 及 如 何 連 絡 審 核 組 織 若 您 向 獨 立 審 核 組 織 提 出 上 訴, 我 們 會 將 上 訴 相 關 資 訊 寄 給 該 組 織 此 資 訊 稱 作 您 的 案 例 檔 案 您 有 權 向 我 們 索 取 案 例 檔 案 的 副 本 若 您 要 求 我 們 複 印 此 資 訊 並 將 之 寄 送 給 您, 我 們 可 酌 收 工 本 費 此 外, 您 有 權 提 交 額 外 的 佐 證 資 訊 給 獨 立 審 核 組 織, 以 支 持 您 的 上 訴 第 2 步 : 獨 立 審 核 組 織 審 核 您 的 上 訴 並 給 您 回 覆 獨 立 審 核 組 織 是 受 僱 於 Medicare 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 我 們 毫 無 關 聯, 也 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 由 Medicare 遴 選 出 的 公 司, 負 責 審 核 我 們 針 對 Part D 福 利 所 作 出 的 判 定 獨 立 審 核 組 織 的 審 核 委 員 會 仔 細 審 閱 所 有 上 訴 相 關 資 訊 該 組 織 會 以 書 面 方 式 告 知 您 其 判 定 結 果 及 理 由 第 2 級 快 速 上 訴 的 期 限 如 果 您 的 健 康 堪 虞, 則 務 必 向 獨 立 審 核 組 織 提 出 快 速 上 訴 如 果 審 核 組 織 同 意 您 提 出 快 速 上 訴, 則 必 須 在 接 獲 您 上 訴 要 求 後 的 72 小 時 以 內 回 覆 您 的 第 2 級 上 訴 如 果 獨 立 審 核 組 織 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求, 則 我 們 必 須 在 接 獲 審 核 組 織 判 定 結 果 後 的 24 小 時 以 內 提 供 審 核 組 織 核 可 的 藥 物 給 付 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 163

182 第 2 級 標 準 上 訴 的 期 限 如 果 您 提 出 的 第 2 級 上 訴 是 標 準 上 訴, 則 審 核 組 織 必 須 在 接 獲 您 上 訴 後 的 7 個 曆 日 內 回 覆 您 的 第 2 級 上 訴 如 果 獨 立 審 核 組 織 同 意 您 的 部 份 或 全 部 要 求 o 如 果 獨 立 審 核 組 織 核 可 您 的 給 付 要 求, 則 我 們 必 須 在 接 獲 審 核 組 織 判 定 結 果 後 的 72 小 時 以 內 提 供 審 核 組 織 核 可 的 藥 物 給 付 o 如 果 獨 立 審 核 組 織 核 可 您 向 我 們 提 出 的 已 購 藥 物 退 款 要 求, 則 我 們 必 須 在 接 獲 審 核 組 織 判 定 結 果 後 的 30 個 曆 日 內 付 款 給 您 若 審 核 組 織 否 決 您 的 上 訴 該 怎 麼 辦? 如 果 該 組 織 否 決 您 的 上 訴, 代 表 其 同 意 我 們 不 核 可 您 要 求 的 判 定 ( 這 叫 做 維 持 原 判 定, 亦 可 稱 之 為 駁 回 上 訴 ) 若 要 繼 續 上 訴 到 第 3 級, 您 要 求 給 付 的 藥 物 費 用 須 達 到 最 低 金 額 限 制 如 果 要 求 的 給 付 金 額 過 低, 則 無 法 繼 續 上 訴, 第 2 級 上 訴 作 出 的 即 為 最 終 判 定 如 果 您 的 案 例 符 合 繼 續 上 訴 的 條 件, 獨 立 審 核 組 織 會 在 寄 給 您 的 通 知 書 裡 寫 明 有 爭 議 的 給 付 金 額 第 3 步 : 如 果 您 要 求 的 給 付 金 額 符 合 上 訴 條 件, 您 可 以 選 擇 是 否 要 繼 續 上 訴 在 上 訴 程 序 中, 過 了 第 2 級 後, 還 有 三 個 上 訴 級 ( 總 共 有 五 個 上 訴 級 ) 如 果 您 的 第 2 級 上 訴 遭 到 駁 回 且 符 合 繼 續 上 訴 的 條 件, 您 必 須 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 到 第 3 級 如 果 您 決 定 提 出 第 3 級 上 訴, 在 第 2 級 上 訴 過 後 寄 給 您 的 書 面 通 知 書 中 有 相 關 說 明 第 3 級 上 訴 由 行 政 法 官 負 責 審 理 本 章 第 9 節 會 說 明 更 多 有 關 第 3 第 4 和 第 5 級 上 訴 程 序 的 細 節 第 7 節 如 果 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院, 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 給 付 當 您 被 安 排 住 院 治 療 時, 您 有 權 獲 得 診 治 疾 病 或 傷 害 所 需 的 所 有 給 付 住 院 服 務 有 關 我 們 的 住 院 護 理 給 付 詳 情, 包 括 給 付 限 制 在 內, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 : 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 在 您 住 院 期 間, 您 的 醫 生 和 醫 院 工 作 人 員 會 協 助 您 安 排 出 院 當 日 事 宜, 以 及 之 後 可 能 需 要 的 護 理 您 出 院 的 當 天 稱 作 出 院 日 期 本 計 劃 的 住 院 給 付 會 在 當 日 終 止 一 旦 確 定 了 出 院 日 期, 您 的 醫 生 或 醫 院 工 作 人 員 即 會 告 知 您 如 果 您 認 為 自 己 被 要 求 過 早 出 院, 您 可 以 要 求 延 長 住 院 時 間, 我 們 會 考 量 您 的 要 求 本 節 說 明 如 何 提 出 延 長 住 院 要 求 164 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

183 第 7.1 節 在 您 住 院 期 間, 您 會 收 到 Medicare 給 您 的 權 益 書 面 通 知 書 在 您 住 院 期 間, 您 會 收 到 Medicare 給 您 的 權 益 書 面 通 知 書, 名 為 Medicare 的 重 要 權 益 通 知 (An Important Message from Medicare about Your Rights) 每 位 Medicare 保 戶 住 院 時 都 會 拿 到 此 份 通 知 書 在 您 住 院 後 的 兩 日 內 一 定 會 有 人 ( 如 專 案 人 員 或 護 士 ) 提 供 您 該 通 知 書 如 果 您 沒 有 拿 到 通 知 書, 請 向 醫 院 員 工 索 取 如 果 需 要 協 助, 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 以 致 電 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 請 仔 細 閱 讀 該 通 知 書, 並 詢 問 任 何 不 了 解 的 地 方 通 知 書 旨 在 說 明 住 院 病 患 應 有 的 權 利, 包 括 : 您 有 權 在 住 院 期 間 或 出 院 後 接 受 醫 生 囑 咐 的 Medicare 給 付 服 務 這 包 括 您 有 權 知 道 具 體 的 服 務 項 目 誰 需 支 付 相 關 費 用 以 及 從 何 處 可 獲 得 這 些 服 務 您 有 權 參 與 有 關 您 住 院 的 所 有 判 定 過 程, 並 了 解 誰 需 支 付 相 關 費 用 不 滿 住 院 護 理 品 質 時 可 向 誰 通 報 如 果 您 認 為 被 要 求 過 早 出 院, 您 有 權 針 對 該 出 院 判 定 提 出 上 訴 法 律 術 語 Medicare 的 書 面 通 知 書 會 告 知 您 如 何 要 求 立 即 審 核 要 求 立 即 審 核 是 要 求 延 後 出 院 日 期 的 正 式 法 律 途 徑, 以 求 延 長 住 院 護 理 給 付 時 間 ( 欲 知 如 何 要 求 立 即 審 核, 請 參 閱 以 下 第 7.2 節 ) 2. 您 必 須 在 此 書 面 通 知 書 上 簽 名, 證 明 您 有 收 到 通 知 書 並 了 解 您 的 權 益 通 知 書 上 必 須 有 您 本 人 或 代 理 人 的 簽 名 ( 本 章 第 4 節 會 說 明 如 何 以 書 面 許 可 方 式 委 託 他 人 擔 任 您 的 代 理 人 ) 簽 署 通 知 書 僅 代 表 您 有 收 到 您 的 權 益 說 明 資 訊 通 知 書 上 不 會 寫 明 出 院 日 期 ( 會 由 您 的 醫 生 或 醫 院 工 作 人 員 告 知 您 ) 簽 署 通 知 書 不 代 表 您 同 意 出 院 日 期 3. 請 自 己 保 留 一 份 簽 名 同 意 書, 確 保 手 邊 隨 時 有 如 何 提 出 上 訴 ( 或 如 何 通 報 護 理 品 質 問 題 ) 的 資 訊 可 供 參 考, 以 備 不 時 之 需 如 果 您 簽 署 通 知 書 的 時 間 距 離 出 院 超 過 兩 天 以 上, 在 排 定 出 院 前 還 會 再 給 您 一 份 通 知 書 若 想 事 先 檢 閱 本 通 知 書 內 容, 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 您 也 可 上 網 取 得 本 通 知 書, 網 址 為 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 165

184 第 7.2 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 要 求 更 改 出 院 日 期 如 果 您 想 要 求 我 們 延 長 住 院 服 務 的 給 付 時 間, 必 須 經 由 上 訴 程 序 提 出 要 求 提 出 上 訴 前, 請 先 了 解 該 怎 麼 做 以 及 相 關 的 期 限 規 定 依 循 程 序 前 兩 個 級 的 上 訴 程 序 步 驟 說 明 如 下 遵 守 期 限 規 定 遵 守 期 限 規 定 非 常 重 要 請 務 必 了 解 並 遵 守 各 必 辦 事 項 的 期 限 規 定 需 要 時 請 尋 求 協 助 不 論 何 時 遇 到 問 題 或 需 要 協 助, 請 隨 時 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 是 致 電 您 的 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃, 此 為 專 門 提 供 個 人 協 助 的 政 府 組 織 ( 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 在 第 1 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 組 織 會 審 核 您 的 上 訴 要 求 它 會 調 查 預 定 出 院 日 期 是 否 符 合 醫 療 正 當 性 第 1 步 : 連 絡 您 所 在 州 的 品 質 改 善 組 織, 要 求 快 速 審 核 您 的 出 院 日 期 請 務 必 儘 速 行 動 法 律 術 語 此 快 速 審 核 又 稱 為 立 即 審 核 何 謂 品 質 改 善 組 織? 該 組 織 是 由 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 這 些 人 員 的 薪 資 皆 由 聯 邦 政 府 支 付 這 些 專 家 與 本 計 劃 並 無 關 聯 該 組 織 負 責 檢 查 Medicare 保 戶 所 接 受 之 護 理 品 質, 從 Medicare 處 領 取 薪 資 其 負 責 的 工 作 亦 包 括 審 核 Medicare 保 戶 的 出 院 日 期 如 何 連 絡 該 組 織? 在 您 收 到 的 (Medicare 重 要 權 益 通 知 (An Important Message from Medicare About Your Rights)) 中 會 寫 明 該 組 織 的 連 絡 方 式 ( 或 者 請 參 考 本 手 冊 第 2 章 第 4 節 提 供 的 品 質 改 善 組 織 名 稱 地 址 和 連 絡 電 話 資 訊 ) 儘 速 行 動 : 若 要 提 出 上 訴, 您 必 須 在 出 院 之 前 連 絡 品 質 改 善 組 織, 最 晚 不 得 超 過 預 定 的 出 院 日 期 當 天 ( 您 的 預 定 出 院 日 期 是 指 確 定 要 讓 您 出 院 的 當 天 日 期 ) o 若 您 有 在 此 期 限 內 連 絡 品 質 改 善 組 織, 您 可 以 在 預 定 出 院 日 期 過 後 繼 續 住 院, 且 等 候 品 質 改 善 組 織 判 定 上 訴 期 間, 您 無 須 支 付 住 院 費 用 o 如 果 您 錯 過 此 期 限 並 決 定 在 預 定 出 院 日 期 過 後 繼 續 住 院, 則 從 您 在 預 定 出 院 日 期 後 起 接 受 的 所 有 住 院 護 理 費 用 可 能 需 由 您 自 行 承 擔 如 果 您 錯 過 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 期 限, 您 可 以 直 接 向 本 計 劃 提 出 上 訴 有 關 此 種 上 訴 方 式, 請 參 閱 第 7.4 節 166 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

185 提 出 快 速 審 核 要 求 您 必 須 要 求 品 質 改 善 組 織 快 速 審 核 您 的 出 院 日 期 要 求 快 速 審 核 代 表 您 要 求 組 織 採 用 快 速 期 限, 而 非 採 用 標 準 期 限 審 核 您 的 上 訴 法 律 術 語 快 速 審 核 亦 可 稱 作 立 即 審 核 或 加 速 審 核 第 2 步 : 品 質 改 善 組 織 獨 立 審 核 您 的 案 例 審 核 過 程 為 何? 品 質 改 善 組 織 的 醫 療 專 業 人 員 ( 簡 稱 為 審 核 委 員 ) 會 詢 問 您 本 人 ( 或 您 的 代 理 人 ) 為 何 認 為 需 要 繼 續 給 付 服 務 您 不 必 準 備 任 何 書 面 資 料, 不 過 準 備 與 否 可 依 您 自 己 的 意 願 而 定 審 核 委 員 也 會 審 閱 您 的 醫 療 資 訊 與 您 的 醫 生 會 談 並 審 查 醫 院 和 我 們 提 供 的 資 料 在 審 核 單 位 通 知 本 計 劃 您 提 出 上 訴 後 的 當 天 中 午 之 前, 您 也 會 收 到 一 份 書 面 通 知 書, 上 面 寫 明 您 的 預 定 出 院 日 期 並 詳 細 說 明 為 何 您 的 醫 生 醫 院 或 我 們 認 為 安 排 您 當 日 出 院 並 無 不 當 ( 符 合 醫 療 正 當 性 ) 法 律 術 語 此 書 面 說 明 稱 作 詳 細 出 院 通 知 (Detailed Notice of Discharge) 如 欲 取 得 此 通 知 書 範 本, 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 (TTY 用 戶 請 洽 ) 您 也 可 以 上 網 取 得 通 知 書 範 本, 網 址 為 : 第 3 步 : 所 有 必 要 資 訊 收 齊 後, 品 質 改 善 組 織 會 在 一 天 內 回 覆 您 的 上 訴 若 上 訴 獲 得 同 意 會 如 何? 如 果 審 核 組 織 同 意 您 的 上 訴 要 求, 則 我 們 必 須 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 住 院 服 務 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用 ( 如 有 適 用 的 扣 除 額 或 共 付 額 ) 此 外, 您 獲 得 的 住 院 服 務 給 付 可 能 會 有 限 制 ( 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 ) 若 上 訴 遭 否 決 會 如 何? 如 果 審 核 組 織 否 決 您 的 上 訴 要 求, 代 表 他 們 認 為 您 的 預 定 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 若 是 如 此, 我 們 的 住 院 服 務 給 付 會 在 品 質 改 善 組 織 回 覆 上 訴 的 隔 天 中 午 終 止 若 審 核 單 位 否 決 您 的 上 訴, 且 您 決 定 繼 續 住 院, 則 從 您 在 品 質 改 善 組 織 回 覆 上 訴 的 隔 天 中 午 起 接 受 的 所 有 住 院 護 理 全 額 費 用 可 能 需 由 您 自 行 承 擔 第 4 步 : 如 果 您 的 第 1 級 上 訴 遭 到 否 決, 而 您 決 定 提 出 再 上 訴 如 果 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 在 預 定 出 院 日 期 過 後 仍 持 續 住 院, 則 您 可 以 提 出 再 上 訴 提 出 再 上 訴 即 表 示 要 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 167

186 第 7.3 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 要 求 更 改 出 院 日 期 如 果 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 在 預 定 出 院 日 期 過 後 仍 持 續 住 院, 則 您 可 以 提 出 第 2 級 上 訴 在 第 2 層 級 上 訴 期 間, 您 要 求 品 質 改 善 組 織 重 新 調 查 他 們 對 您 提 出 的 第 1 級 上 訴 所 作 出 的 判 定 如 果 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 則 您 可 能 必 須 自 行 負 擔 預 定 出 院 日 期 後 的 全 額 住 院 費 用 第 2 級 上 訴 程 序 的 步 驟 如 下 : 第 1 步 : 再 度 連 絡 品 質 改 善 組 織, 要 求 重 新 審 核 您 必 須 在 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 第 1 級 上 訴 後 的 60 個 曆 日 以 內 要 求 重 審 您 必 須 在 護 理 給 付 終 止 當 日 過 後 仍 繼 續 住 院, 才 能 要 求 重 審 第 2 步 : 品 質 改 善 組 織 二 度 審 核 您 的 案 例 品 質 改 善 組 織 的 審 核 委 員 會 重 新 仔 細 審 閱 所 有 上 訴 相 關 資 訊 第 3 步 : 品 質 改 善 組 織 審 核 委 員 會 在 14 個 曆 日 以 內 就 您 的 上 訴 作 出 判 定, 並 告 知 您 判 定 結 果 如 果 審 核 組 織 同 意 上 訴 要 求 : 我 們 必 須 退 還 您 自 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 首 次 上 訴 隔 天 中 午 起 之 所 有 住 院 護 理 的 應 付 分 攤 費 用 我 們 必 須 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 住 院 護 理 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用, 且 可 能 會 有 相 關 給 付 限 制 如 果 審 核 組 織 否 決 上 訴 要 求 : 這 表 示 他 們 同 意 其 針 對 您 的 第 1 級 上 訴 所 作 出 的 判 定, 因 此 不 會 更 改 判 定 結 果 這 叫 做 維 持 原 判 定, 您 收 到 的 通 知 書 裡 會 寫 明 如 果 想 繼 續 提 請 審 核 該 怎 麼 做 通 知 書 裡 也 會 詳 細 解 釋 如 何 上 訴 到 下 一 級, 交 由 法 官 審 理 第 4 步 : 若 上 訴 遭 到 否 決, 您 必 須 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 到 第 3 級 在 上 訴 程 序 中, 過 了 第 2 級 後, 還 有 三 個 上 訴 級 ( 總 共 有 五 個 上 訴 級 ) 如 果 審 核 組 織 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 接 受 該 判 定 還 是 要 再 上 訴 到 第 3 級 第 3 級 上 訴 是 由 法 官 負 責 審 理 本 章 第 9 節 會 說 明 更 多 有 關 第 3 第 4 和 第 5 級 上 訴 程 序 的 細 節 第 7.4 節 如 果 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 期 限 怎 麼 辦? 您 可 以 改 向 我 們 提 出 上 訴 如 同 前 面 第 7.2 節 所 述, 您 必 須 儘 速 連 絡 品 質 改 善 組 織 提 出 第 1 級 的 出 院 日 期 上 訴 ( 儘 速 是 指 在 您 出 院 前 且 最 晚 不 得 超 過 預 定 出 院 日 期 ) 如 果 您 錯 過 連 絡 該 組 織 的 期 限, 可 以 循 另 一 種 方 式 提 出 上 訴 如 果 您 改 採 此 替 代 上 訴 方 式, 需 注 意 前 兩 個 級 的 上 訴 程 序 有 所 不 同 168 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

187 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 替 代 上 訴 如 果 您 錯 過 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 期 限, 您 可 以 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 快 速 審 核 快 速 審 核 是 採 用 快 速 期 限 而 非 標 準 期 限 法 律 術 語 快 速 審 核 ( 或 快 速 上 訴 ) 亦 可 稱 作 加 速 上 訴 第 1 步 : 連 絡 我 們 要 求 快 速 審 核 有 關 我 們 的 詳 細 連 絡 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 1 節 的 提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 請 務 必 要 求 快 速 審 核 這 表 示 您 要 求 我 們 在 快 速 期 限 內 給 您 回 覆, 而 非 採 用 標 準 期 限 第 2 步 : 我 們 會 快 速 審 核 您 的 預 定 出 院 日 期, 調 查 其 是 否 符 合 醫 療 正 當 性 在 此 審 核 過 程 中, 我 們 會 審 閱 您 住 院 的 所 有 相 關 資 訊 我 們 會 調 查 您 的 預 定 出 院 日 期 是 否 符 合 醫 療 正 當 性 此 外, 我 們 也 會 審 查 您 的 出 院 判 定 是 否 有 失 公 允 或 違 反 任 何 規 定 進 行 上 述 審 核 過 程 中, 我 們 會 在 快 速 期 限 內 回 覆 您 審 核 結 果, 而 非 採 用 標 準 期 限 第 3 步 : 我 們 會 在 您 要 求 快 速 審 核 ( 快 速 上 訴 ) 後 的 72 小 時 告 知 您 判 定 結 果 如 果 我 們 同 意 您 的 快 速 上 訴 要 求, 代 表 我 們 同 意 您 有 必 要 在 出 院 日 期 過 後 繼 續 住 院, 我 們 會 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 住 院 服 務 這 也 表 示 我 們 同 意 就 您 從 我 們 所 稱 的 給 付 終 止 日 起 接 受 的 所 有 護 理, 退 還 應 由 我 們 分 攤 的 費 用 ( 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用, 且 可 能 會 有 相 關 給 付 限 制 ) 如 果 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴 要 求, 代 表 我 們 認 為 您 的 預 定 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 本 計 劃 提 供 的 住 院 服 務 給 付 會 在 我 們 所 稱 的 截 止 日 終 止 o 如 果 您 在 預 定 出 院 日 期 過 後 仍 繼 續 住 院, 則 您 從 預 定 出 院 日 期 後 起 所 接 受 的 所 有 住 院 護 理 全 額 費 用 可 能 需 由 您 自 行 承 擔 第 4 步 : 如 果 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴, 您 的 案 例 會 自 動 轉 呈 至 下 一 級 的 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 否 決 快 速 上 訴 確 實 符 合 所 有 規 定, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 例 轉 呈 至 獨 立 審 核 組 織 如 此 即 表 示 您 自 動 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 替 代 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 案 例 會 自 動 轉 呈 至 下 一 級 的 上 訴 程 序 在 第 2 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 核 組 織 會 審 查 我 們 否 決 您 快 速 上 訴 時 所 作 的 判 定 該 組 織 會 裁 定 我 們 的 判 定 是 否 需 要 更 改 法 律 術 語 獨 立 審 核 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 團 體 有 時 也 可 簡 稱 為 IRE 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 169

188 第 1 步 : 我 們 會 自 動 將 您 的 案 例 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織 我 們 必 須 在 否 決 您 首 次 上 訴 後 的 24 小 時 以 內 將 您 的 第 2 級 上 訴 案 例 的 相 關 資 訊 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織 ( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 此 期 限 或 其 他 期 限, 您 可 以 提 出 投 訴 投 訴 程 序 和 上 訴 程 序 不 同 有 關 如 何 提 出 投 訴 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 第 2 步 : 獨 立 審 核 組 織 快 速 審 核 您 的 上 訴 審 核 委 員 會 在 72 小 時 以 內 給 您 回 覆 獨 立 審 核 組 織 是 受 僱 於 Medicare 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 本 計 劃 毫 無 關 聯, 也 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 由 Medicare 遴 選 出 擔 任 獨 立 審 核 組 織 的 公 司 Medicare 須 負 責 監 管 其 工 作 獨 立 審 核 組 織 的 審 核 委 員 會 仔 細 審 閱 有 關 您 出 院 日 期 上 訴 的 所 有 資 訊 如 果 該 組 織 同 意 您 的 上 訴 要 求, 則 我 們 必 須 退 還 您 自 預 定 出 院 日 期 後 之 所 有 住 院 護 理 的 應 付 分 攤 費 用 我 們 必 須 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 住 院 服 務 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用 如 果 設 有 給 付 限 制, 則 我 們 的 退 費 金 額 或 持 續 提 供 給 付 服 務 的 時 間 可 能 會 有 所 限 制 如 果 該 組 織 否 決 您 的 上 訴 要 求, 代 表 他 們 同 意 我 們 判 定 的 預 定 出 院 日 期 符 合 醫 療 正 當 性 o 獨 立 審 核 組 織 寄 給 您 的 通 知 書 裡 會 寫 明 如 果 想 繼 續 提 請 審 核 該 怎 麼 做 通 知 書 裡 也 會 詳 細 解 釋 如 何 上 訴 到 第 3 級, 交 由 法 官 審 理 第 3 步 : 如 果 獨 立 審 核 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 否 要 繼 續 上 訴 在 上 訴 程 序 中, 過 了 第 2 級 後, 還 有 三 個 上 訴 級 ( 總 共 有 五 個 上 訴 級 ) 如 果 審 核 委 員 否 決 您 的 第 2 級 上 訴, 您 須 決 定 是 否 接 受 該 判 定 或 繼 續 上 訴 到 第 3 級 本 章 第 9 節 會 說 明 更 多 有 關 第 3 第 4 和 第 5 級 上 訴 程 序 的 細 節 第 8 節 如 果 您 認 為 您 的 保 險 期 間 太 早 結 束, 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 某 些 醫 療 服 務 第 8.1 節 本 節 說 明 僅 適 用 於 以 下 三 種 醫 療 服 務 : 居 家 醫 護 療 養 院 護 理 和 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務 本 節 說 明 僅 適 用 於 以 下 護 理 類 型 : 您 接 受 的 居 家 醫 護 服 務 您 在 療 養 院 接 受 的 特 護 護 理 ( 有 關 療 養 院 的 認 定 條 件, 請 參 閱 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 ) 您 在 Medicare 核 可 的 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 接 受 的 復 建 護 理 通 常 這 代 表 您 正 在 接 受 某 疾 病 或 意 外 傷 害 的 治 療, 或 是 處 於 重 大 手 術 後 的 復 原 期 ( 有 關 本 類 型 醫 療 機 構 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 ) 當 您 接 受 這 些 類 型 的 護 理 時, 您 有 權 持 續 獲 得 診 治 疾 病 或 傷 害 所 需 之 此 類 給 付 護 理 服 務 如 需 更 多 有 關 給 付 服 務 的 資 訊, 包 括 您 應 付 的 分 攤 費 用 和 可 能 適 用 的 給 付 限 制, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 : 醫 療 福 利 表 ( 給 付 項 目 與 您 應 負 擔 的 費 用 ) 170 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

189 如 果 我 們 決 定 終 止 給 付 這 三 類 護 理, 我 們 須 提 前 通 知 您 該 護 理 給 付 終 止 後, 我 們 會 止 付 原 本 由 我 們 分 攤 的 護 理 費 用 如 果 您 認 為 我 們 提 供 您 的 護 理 給 付 終 止 得 太 早, 可 就 我 們 的 判 定 提 出 上 訴 本 節 說 明 如 何 提 出 上 訴 第 8.2 節 我 們 會 事 先 告 知 您 即 將 終 止 您 的 給 付 1. 您 會 收 到 我 們 的 書 面 通 知 在 終 止 您 護 理 給 付 的 至 少 兩 天 前, 提 供 護 理 的 醫 療 機 構 或 院 所 會 給 您 一 份 通 知 書 此 書 面 通 知 書 上 會 寫 明 我 們 終 止 護 理 給 付 的 確 切 日 期 此 書 面 通 知 書 也 會 告 訴 您 如 何 要 求 本 計 劃 更 改 何 時 終 止 護 理 給 付 之 判 定, 以 求 延 長 給 付 時 間 法 律 術 語 書 面 通 知 書 說 明 的 作 法 即 在 告 訴 您 如 何 提 出 快 捷 上 訴 提 出 快 捷 上 訴 是 要 求 我 們 更 改 終 止 護 理 給 付 判 定 的 正 式 法 律 途 徑 ( 欲 知 如 何 提 出 快 捷 上 訴, 請 參 閱 以 下 第 7.3 節 ) 法 律 術 語 此 書 面 通 知 書 名 為 Medicare 終 止 給 付 通 知 (Notice of Medicare Non-Coverage) 如 欲 索 取 此 通 知 書 範 本, 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 (TTY 用 戶 請 洽 ) 或 者 您 也 可 上 網 取 得 本 通 知 書, 網 址 為 2. 您 必 須 在 此 書 面 通 知 書 上 簽 名, 證 明 您 有 收 到 通 知 書 通 知 書 上 必 須 有 您 本 人 或 代 理 人 的 簽 名 ( 第 4 節 會 說 明 如 何 以 書 面 許 可 方 式 委 託 他 人 擔 任 您 的 代 理 人 ) 簽 署 通 知 書 僅 代 表 您 有 收 到 有 關 何 時 終 止 給 付 的 說 明 資 訊 簽 署 通 知 書 不 代 表 您 同 意 本 計 劃 得 終 止 您 獲 得 的 護 理 給 付 第 8.3 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 上 訴 以 要 求 本 計 劃 延 長 護 理 給 付 時 間 如 果 您 想 要 求 我 們 延 長 護 理 給 付 時 間, 必 須 經 由 上 訴 程 序 提 出 要 求 提 出 上 訴 前, 請 先 了 解 該 怎 麼 做 以 及 相 關 的 期 限 規 定 依 循 程 序 前 兩 個 級 的 上 訴 程 序 步 驟 說 明 如 下 遵 守 期 限 規 定 遵 守 期 限 規 定 非 常 重 要 請 務 必 了 解 並 遵 守 各 必 辦 事 項 的 期 限 規 定 本 計 劃 也 有 必 須 遵 守 的 期 限 規 定 ( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 期 限, 您 可 以 提 出 投 訴 有 關 如 何 提 出 投 訴 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 需 要 時 請 尋 求 協 助 不 論 何 時 遇 到 問 題 或 需 要 協 助, 請 隨 時 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 是 致 電 您 的 州 政 府 健 康 保 險 協 助 計 劃, 此 為 專 門 提 供 個 人 協 助 的 政 府 組 織 ( 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 在 第 1 級 上 訴 期 間, 品 質 改 善 組 織 會 審 核 您 的 上 訴 要 求 並 裁 定 是 否 需 更 改 本 計 劃 作 出 的 判 定 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 171

190 第 1 步 : 提 出 第 1 級 上 訴 : 連 絡 您 所 在 州 的 品 質 改 善 組 織, 要 求 審 核 請 務 必 儘 速 行 動 何 謂 品 質 改 善 組 織? 該 組 織 是 由 醫 生 及 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 組 成 的 團 體, 這 些 人 員 的 薪 資 皆 由 聯 邦 政 府 支 付 這 些 專 家 與 本 計 劃 並 無 關 聯 他 們 負 責 監 控 Medicare 保 戶 接 受 的 護 理 品 質, 並 審 查 計 劃 就 何 時 終 止 給 付 若 干 醫 療 護 理 所 作 的 判 定 如 何 連 絡 該 組 織? 在 您 收 到 的 書 面 通 知 書 中 會 寫 明 該 組 織 的 連 絡 方 式 ( 或 者 請 參 考 本 手 冊 第 2 章 第 4 節 提 供 的 品 質 改 善 組 織 名 稱 地 址 和 連 絡 電 話 資 訊 ) 要 作 何 要 求? 要 求 該 組 織 針 對 我 們 終 止 您 的 醫 療 服 務 給 付 判 定 進 行 獨 立 審 核, 判 定 其 是 否 符 合 醫 療 正 當 性 連 絡 本 組 織 的 期 限 若 要 提 出 上 訴, 您 最 晚 必 須 在 接 獲 終 止 護 理 給 付 書 面 通 知 書 的 隔 天 中 午 前 連 絡 品 質 改 善 組 織 如 果 您 錯 過 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 期 限, 您 可 以 直 接 向 我 們 提 出 上 訴 有 關 此 種 上 訴 方 式, 請 參 閱 第 8.5 節 第 2 步 : 品 質 改 善 組 織 獨 立 審 核 您 的 案 例 審 核 過 程 為 何? 品 質 改 善 組 織 的 醫 療 專 業 人 員 ( 簡 稱 為 審 核 委 員 ) 會 詢 問 您 本 人 ( 或 您 的 代 理 人 ) 為 何 認 為 需 要 繼 續 給 付 服 務 您 不 必 準 備 任 何 書 面 資 料, 不 過 準 備 與 否 可 依 您 自 己 的 意 願 而 定 審 核 組 織 也 會 審 閱 您 的 醫 療 資 訊 與 您 的 醫 生 會 談 並 審 查 本 計 劃 提 供 的 資 料 審 核 單 位 通 知 我 們 您 提 出 上 訴 後 的 當 天 結 束 之 前, 您 也 會 收 到 一 份 書 面 通 知 書, 上 面 詳 細 說 明 我 們 終 止 服 務 給 付 的 原 因 法 律 術 語 此 通 知 說 明 名 為 終 止 給 付 詳 細 說 明 (Detailed Explanation of Non-Coverag e) 第 3 步 : 所 有 必 要 資 訊 收 齊 後, 審 核 委 員 會 在 一 天 內 告 知 您 判 定 結 果 若 審 核 委 員 同 意 您 的 上 訴 會 如 何? 如 果 審 核 委 員 同 意 您 的 上 訴 要 求, 則 我 們 必 須 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 服 務 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用 ( 如 有 適 用 的 扣 除 額 或 共 付 額 ) 此 外, 您 獲 得 的 給 付 服 務 可 能 會 有 限 制 ( 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 ) 172 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

191 若 審 核 委 員 否 決 您 的 上 訴 會 如 何? 如 果 審 核 委 員 否 決 您 的 上 訴 要 求, 則 您 的 給 付 會 在 我 們 所 稱 的 截 止 日 終 止 我 們 會 止 付 原 本 由 我 們 分 攤 的 護 理 費 用 如 果 您 決 定 在 終 止 給 付 當 天 過 後 仍 要 繼 續 接 受 居 家 醫 護 療 養 院 護 理, 或 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務, 則 該 服 務 之 全 額 費 用 需 由 您 自 行 承 擔 第 4 步 : 如 果 您 的 第 1 級 上 訴 遭 到 否 決, 而 您 決 定 提 出 再 上 訴 您 提 出 的 首 次 上 訴 是 第 1 級 上 訴 程 序 如 果 審 核 委 員 否 決 您 的 第 1 級 上 訴, 且 您 選 擇 持 續 接 受 已 終 止 給 付 的 護 理, 您 可 以 提 出 再 上 訴 提 出 再 上 訴 即 表 示 要 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 第 8.4 節 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 上 訴 以 要 求 本 計 劃 延 長 護 理 給 付 時 間 如 果 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 且 您 選 擇 在 預 定 出 院 日 期 過 後 持 續 接 受 已 終 止 給 付 的 護 理, 則 您 可 以 提 出 第 2 級 上 訴 在 第 2 級 上 訴 期 間, 您 要 求 品 質 改 善 組 織 重 新 調 查 他 們 對 您 提 出 的 第 1 級 上 訴 所 作 出 的 判 定 如 果 品 質 改 善 組 織 駁 回 您 提 出 的 第 2 級 上 訴, 則 在 我 們 所 稱 的 給 付 終 止 日 過 後 的 所 有 居 家 醫 護 療 養 院 護 理 或 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務 的 全 額 費 用 可 能 需 由 您 自 行 承 擔 第 2 級 上 訴 程 序 的 步 驟 如 下 : 第 1 步 : 再 度 連 絡 品 質 改 善 組 織, 要 求 重 新 審 核 您 必 須 在 品 質 改 善 組 織 否 決 您 的 第 1 級 上 訴 後 的 60 天 以 內 要 求 重 審 您 必 須 在 護 理 給 付 終 止 當 日 過 後 仍 持 續 住 院, 才 能 要 求 重 審 第 2 步 : 品 質 改 善 組 織 二 度 審 核 您 的 案 例 品 質 改 善 組 織 的 審 核 委 員 會 重 新 仔 細 審 閱 所 有 上 訴 相 關 資 訊 第 3 步 : 品 質 改 善 組 織 審 核 委 員 會 在 14 天 以 內 就 您 的 上 訴 作 出 判 定, 並 告 知 您 判 定 結 果 若 審 核 組 織 同 意 您 的 上 訴 會 如 何? 我 們 必 須 退 還 您 自 我 們 所 稱 的 給 付 終 止 日 後 之 所 有 護 理 的 應 付 分 攤 費 用 我 們 必 須 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 護 理 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用, 且 可 能 會 有 相 關 給 付 限 制 若 審 核 組 織 否 決 上 訴 要 求 會 如 何? 這 表 示 他 們 同 意 我 們 針 對 您 的 第 1 級 上 訴 所 作 出 的 判 定, 因 此 不 會 更 改 判 定 結 果 您 收 到 的 通 知 書 裡 會 寫 明 如 果 想 繼 續 提 請 審 核 該 怎 麼 做 通 知 書 裡 也 會 詳 細 解 釋 如 何 上 訴 到 下 一 級, 交 由 法 官 審 理 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 173

192 第 4 步 : 若 上 訴 遭 到 否 決, 您 必 須 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 過 了 第 2 級 上 訴 後, 還 有 三 個 上 訴 級 ( 總 共 有 五 個 上 訴 級 ) 如 果 審 核 委 員 駁 回 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 否 接 受 該 判 定 還 是 要 再 上 訴 到 第 3 級 第 3 級 上 訴 是 由 法 官 負 責 審 理 本 章 第 9 節 會 說 明 更 多 有 關 第 3 第 4 和 第 5 級 上 訴 程 序 的 細 節 第 8.5 節 如 果 錯 過 提 出 第 1 級 上 訴 的 期 限 怎 麼 辦? 您 可 以 改 向 我 們 提 出 上 訴 如 同 前 面 第 8.3 節 所 述, 您 必 須 儘 速 連 絡 品 質 改 善 組 織 提 出 第 1 級 上 訴 ( 最 晚 在 一 到 兩 天 內 ) 如 果 您 錯 過 連 絡 該 組 織 的 期 限, 可 以 循 另 一 種 方 式 提 出 上 訴 如 果 您 改 採 此 替 代 上 訴 方 式, 需 注 意 前 兩 個 級 的 上 訴 程 序 有 所 不 同 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 1 級 替 代 上 訴 如 果 您 錯 過 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 期 限, 您 可 以 向 我 們 提 出 上 訴, 要 求 快 速 審 核 快 速 審 核 是 採 用 快 速 期 限 而 非 標 準 期 限 第 1 級 替 代 上 訴 的 步 驟 如 下 : 法 律 術 語 快 速 審 核 ( 或 快 速 上 訴 ) 亦 可 稱 作 加 速 上 訴 第 1 步 : 連 絡 我 們 要 求 快 速 審 核 有 關 我 們 的 詳 細 連 絡 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 1 節 的 提 出 與 醫 療 護 理 相 關 的 上 訴 時, 如 何 與 我 們 連 絡 請 務 必 要 求 快 速 審 核 這 表 示 您 要 求 我 們 在 快 速 期 限 內 給 您 回 覆, 而 非 採 用 標 準 期 限 第 2 步 : 我 們 快 速 審 核 我 們 就 終 止 您 的 服 務 給 付 所 作 出 的 判 定 在 此 審 核 過 程 中, 我 們 會 審 閱 您 案 例 的 所 有 相 關 資 訊 我 們 會 調 查 本 計 劃 在 決 定 終 止 給 付 您 所 接 受 之 服 務 的 日 期 時 是 否 遵 守 所 有 規 定 我 們 會 在 快 速 期 限 內 回 覆 您 審 核 結 果, 而 非 採 用 標 準 期 限 ( 在 一 般 情 況 下, 如 果 您 向 本 計 劃 提 出 上 訴 並 要 求 快 速 審 核, 我 們 有 權 決 定 是 否 同 意 您 的 要 求, 為 您 進 行 快 速 審 核 但 此 時, 只 要 您 有 要 求 快 速 審 核, 依 規 定 我 們 必 須 儘 速 回 覆 您 ) 第 3 步 : 我 們 會 在 您 要 求 快 速 審 核 ( 快 速 上 訴 ) 後 的 72 小 時 告 知 您 判 定 結 果 如 果 我 們 同 意 您 的 快 速 上 訴 要 求, 代 表 我 們 同 意 您 有 必 要 繼 續 接 受 醫 療 服 務, 我 們 會 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 服 務 這 也 表 示 我 們 同 意 就 您 從 我 們 所 稱 的 給 付 終 止 日 起 接 受 的 所 有 護 理, 退 還 應 由 我 們 分 攤 的 費 用 ( 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用, 且 可 能 會 有 相 關 給 付 限 制 ) 174 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

193 如 果 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴 要 求, 則 您 的 給 付 會 在 我 們 所 稱 的 截 止 日 終 止, 且 自 該 日 起 我 們 將 停 止 分 攤 所 有 費 用 如 果 您 在 我 們 所 稱 終 止 給 付 當 天 過 後 仍 繼 續 接 受 居 家 醫 護 療 養 院 護 理, 或 綜 合 門 診 病 患 復 建 機 構 (CORF) 服 務, 則 該 服 務 之 全 額 費 用 需 由 您 自 行 承 擔 第 4 步 : 如 果 我 們 否 決 您 的 快 速 上 訴, 您 的 案 例 會 自 動 進 入 下 一 級 的 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 否 決 快 速 上 訴 確 實 符 合 所 有 規 定, 我 們 必 須 將 您 的 上 訴 案 例 轉 呈 至 獨 立 審 核 組 織 如 此 即 表 示 您 自 動 進 入 第 2 級 的 上 訴 程 序 逐 步 說 明 : 如 何 提 出 第 2 級 替 代 上 訴 如 果 我 們 否 決 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 案 例 會 自 動 轉 呈 至 下 一 級 的 上 訴 程 序 在 第 2 級 上 訴 期 間, 獨 立 審 核 組 織 會 審 查 我 們 否 決 您 快 速 上 訴 時 所 作 的 判 定 該 組 織 會 裁 定 我 們 的 判 定 是 否 需 要 更 改 法 律 術 語 獨 立 審 核 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 核 團 體 有 時 也 可 簡 稱 為 IRE 第 1 步 : 我 們 會 自 動 將 您 的 案 例 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織 我 們 必 須 在 否 決 您 首 次 上 訴 後 的 24 小 時 以 內 將 您 的 第 2 級 上 訴 案 例 的 相 關 資 訊 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織 ( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 此 期 限 或 其 他 期 限, 您 可 以 提 出 投 訴 投 訴 程 序 和 上 訴 程 序 不 同 有 關 如 何 提 出 投 訴 請 參 閱 本 章 第 10 節 ) 第 2 步 : 獨 立 審 核 組 織 快 速 審 核 您 的 上 訴 審 核 委 員 會 在 72 小 時 以 內 給 您 回 覆 獨 立 審 核 組 織 是 受 僱 於 Medicare 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 本 計 劃 毫 無 關 聯, 也 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 由 Medicare 遴 選 出 擔 任 獨 立 審 核 組 織 的 公 司 Medicare 須 負 責 監 管 其 工 作 獨 立 審 核 組 織 的 審 核 委 員 會 仔 細 審 閱 所 有 上 訴 相 關 資 訊 如 果 該 組 織 同 意 您 的 上 訴 要 求, 則 我 們 必 須 退 還 您 自 我 們 所 稱 的 給 付 終 止 日 後 之 所 有 護 理 的 應 付 分 攤 費 用 我 們 必 須 持 續 為 您 給 付 有 醫 療 必 要 性 的 護 理 您 也 必 須 續 繳 您 應 付 的 分 攤 費 用 如 果 設 有 給 付 限 制, 則 我 們 的 退 費 金 額 或 持 續 提 供 給 付 服 務 的 時 間 可 能 會 有 所 限 制 如 果 該 組 織 否 決 您 的 上 訴 要 求, 代 表 他 們 同 意 本 計 劃 針 對 您 首 次 上 訴 所 作 的 判 定, 因 此 不 會 更 改 該 判 定 o 獨 立 審 核 組 織 寄 給 您 的 通 知 書 裡 會 寫 明 如 果 想 繼 續 提 請 審 核 該 怎 麼 做 通 知 書 裡 也 會 詳 細 解 釋 如 何 繼 續 上 訴 到 第 3 級 第 3 步 : 如 果 獨 立 審 核 組 織 駁 回 您 的 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 否 要 繼 續 上 訴 過 了 第 2 級 上 訴 後, 還 有 三 個 上 訴 級 ( 總 共 有 五 個 上 訴 級 ) 如 果 審 核 委 員 否 決 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 以 選 擇 是 接 受 該 判 定 還 是 要 再 上 訴 到 第 3 級 第 3 級 上 訴 是 由 法 官 負 責 審 理 本 章 第 9 節 會 說 明 更 多 有 關 第 3 第 4 和 第 5 級 上 訴 程 序 的 細 節 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 175

194 第 9 節 上 訴 到 第 3 級 以 上 第 9.1 節 第 3 第 4 第 5 級 的 醫 療 服 務 上 訴 如 果 您 提 出 的 第 1 和 第 2 級 上 訴 皆 遭 到 駁 回, 則 您 適 合 參 閱 本 節 說 明 如 果 您 上 訴 的 項 目 或 醫 療 服 務 金 額 有 達 到 一 定 的 最 低 金 額 限 制, 您 也 許 可 以 上 訴 到 更 高 級 若 上 訴 金 額 低 於 最 低 限 制, 您 不 可 再 繼 續 上 訴 如 果 金 額 夠 高, 在 您 收 到 的 第 2 級 上 訴 書 面 回 覆 中 會 寫 明 提 出 第 3 級 上 訴 應 連 絡 誰 及 該 怎 麼 做 在 多 數 涉 及 上 訴 的 情 況 中, 最 後 三 個 級 的 上 訴 程 序 幾 乎 相 同 以 下 說 明 每 個 級 各 由 誰 負 責 審 理 您 的 上 訴 第 3 級 上 訴 : 受 僱 於 聯 邦 政 府 的 法 官 會 負 責 審 理 及 回 覆 您 的 上 訴 此 法 官 稱 作 行 政 法 官 如 果 行 政 法 官 同 意 您 的 上 訴, 上 訴 程 序 不 一 定 會 終 結, 我 們 會 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 到 第 4 級 與 第 2 級 ( 獨 立 審 核 組 織 ) 不 同 的 是, 我 們 有 權 針 對 判 定 您 勝 訴 的 第 3 級 結 果 提 出 上 訴 o 如 果 我 們 決 定 不 對 判 定 結 果 提 出 上 訴, 則 必 須 在 接 獲 法 官 判 定 結 果 的 60 個 曆 日 以 內 授 權 或 提 供 您 服 務 o 如 果 我 們 決 定 對 判 定 結 果 提 出 上 訴, 我 們 會 將 一 份 第 4 級 上 訴 申 請 書 連 同 附 帶 文 件 一 併 寄 送 給 您 第 4 級 上 訴 判 定 之 後, 我 們 才 會 授 權 或 提 供 爭 議 服 務 如 果 行 政 法 官 否 決 您 的 上 訴, 則 上 訴 程 序 不 一 定 會 終 結 o 如 果 您 決 定 接 受 該 駁 回 您 上 訴 的 判 定 結 果, 上 訴 程 序 即 告 終 結 o 如 果 您 不 接 受 判 定 結 果, 您 可 以 繼 續 上 訴 到 下 一 個 審 理 級 如 果 行 政 法 官 否 決 您 的 上 訴, 在 您 收 到 的 通 知 書 上 會 寫 明 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 該 怎 麼 做 第 4 級 上 訴 : 上 訴 委 員 會 會 負 責 審 理 及 回 覆 您 的 上 訴 上 訴 委 員 會 隸 屬 於 聯 邦 政 府 如 果 上 訴 獲 得 同 意, 或 者 上 訴 委 員 會 拒 絕 重 審 第 3 級 判 您 勝 訴 的 判 定 結 果, 則 上 訴 程 序 不 一 定 會 終 結, 我 們 會 決 定 是 否 要 繼 續 上 訴 到 第 5 級 與 第 2 級 ( 獨 立 審 核 組 織 ) 不 同 的 是, 我 們 有 權 針 對 判 定 您 勝 訴 的 第 4 級 結 果 提 出 上 訴 o 如 果 我 們 決 定 不 對 判 定 結 果 提 出 上 訴, 則 必 須 在 接 獲 上 訴 委 員 會 判 定 結 果 的 60 個 曆 日 以 內 授 權 或 提 供 您 服 務 o 如 果 我 們 決 定 對 判 定 結 果 提 出 上 訴, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 176 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

195 如 果 上 訴 遭 到 否 決, 或 者 上 訴 委 員 會 拒 絕 重 審 要 求, 則 上 訴 程 序 不 一 定 會 終 結 o 如 果 您 決 定 接 受 該 駁 回 您 上 訴 的 判 定 結 果, 上 訴 程 序 即 告 終 結 o 如 果 您 不 接 受 判 定 結 果, 您 可 以 繼 續 上 訴 到 下 一 個 審 理 級 如 果 上 訴 委 員 會 否 決 您 的 上 訴, 在 您 收 到 的 通 知 書 裡 會 寫 明 您 是 否 符 合 繼 續 上 訴 到 第 5 級 的 規 定 如 果 您 符 合 繼 續 上 訴 的 規 定, 書 面 通 知 書 裡 亦 會 說 明 如 果 想 繼 續 上 訴 應 連 絡 誰 及 該 怎 麼 做 第 5 級 上 訴 : 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 會 負 責 審 理 您 的 上 訴 此 為 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 一 步 第 9.2 節 第 3 第 4 和 第 5 級 的 Part D 處 方 藥 上 訴 如 果 您 提 出 的 第 1 和 第 2 級 上 訴 皆 遭 到 駁 回, 則 您 適 合 參 閱 本 節 說 明 如 果 您 上 訴 的 藥 物 價 格 達 到 特 定 金 額, 您 也 許 可 以 上 訴 到 更 高 級 如 果 金 額 較 低, 則 不 能 再 提 出 上 訴 在 您 收 到 的 第 2 級 上 訴 書 面 回 覆 中 會 寫 明 提 出 第 3 級 上 訴 的 連 絡 人 及 申 請 方 式 在 多 數 涉 及 上 訴 的 情 況 中, 最 後 三 個 級 的 上 訴 程 序 幾 乎 相 同 以 下 說 明 每 個 級 各 由 誰 負 責 審 理 您 的 上 訴 第 3 級 上 訴 : 受 僱 於 聯 邦 政 府 的 法 官 會 負 責 審 理 及 回 覆 您 的 上 訴 此 法 官 稱 作 行 政 法 官 如 果 上 訴 獲 得 同 意, 上 訴 程 序 即 告 終 結 您 提 出 的 上 訴 要 求 已 獲 得 核 准 我 們 必 須 在 接 獲 判 定 後 的 72 小 時 之 內 ( 加 速 上 訴 為 24 小 時 內 ) 授 權 或 提 供 行 政 法 官 核 准 的 處 方 藥 給 付, 或 是 最 晚 在 30 個 曆 日 內 付 款 如 果 上 訴 遭 到 否 決, 上 訴 程 序 不 一 定 會 終 結 o 如 果 您 決 定 接 受 該 駁 回 您 上 訴 的 判 定 結 果, 上 訴 程 序 即 告 終 結 o 如 果 您 不 接 受 判 定 結 果, 您 可 以 繼 續 上 訴 到 下 一 個 審 理 級 如 果 行 政 法 官 否 決 您 的 上 訴, 在 您 收 到 的 通 知 書 上 會 寫 明 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 該 怎 麼 做 第 4 級 上 訴 : 上 訴 委 員 會 會 負 責 審 理 及 回 覆 您 的 上 訴 上 訴 委 員 會 隸 屬 於 聯 邦 政 府 如 果 上 訴 獲 得 同 意, 上 訴 程 序 即 告 終 結 您 提 出 的 上 訴 要 求 已 獲 得 核 准 我 們 必 須 在 接 獲 判 定 後 的 72 小 時 之 內 ( 加 速 上 訴 為 24 小 時 內 ) 授 權 或 提 供 上 訴 委 員 會 核 准 的 處 方 藥 給 付, 或 是 最 晚 在 30 個 曆 日 內 付 款 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 177

196 如 果 上 訴 遭 到 否 決, 上 訴 程 序 不 一 定 會 終 結 o 如 果 您 決 定 接 受 該 駁 回 您 上 訴 的 判 定 結 果, 上 訴 程 序 即 告 終 結 o 如 果 您 不 接 受 判 定 結 果, 您 可 以 繼 續 上 訴 到 下 一 個 審 理 級 如 果 上 訴 委 員 會 否 決 您 的 上 訴 或 駁 回 上 訴 審 核 申 請, 在 您 收 到 的 通 知 書 裡 會 寫 明 您 是 否 符 合 繼 續 上 訴 到 第 5 級 的 規 定 如 果 您 符 合 繼 續 上 訴 的 規 定, 書 面 通 知 書 裡 亦 會 說 明 如 果 想 繼 續 上 訴 應 連 絡 誰 及 該 怎 麼 做 第 5 級 上 訴 : 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 會 負 責 審 理 您 的 上 訴 此 為 上 訴 程 序 的 最 後 一 步 提 出 投 訴 第 10 節? 如 何 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 如 果 您 的 問 題 與 福 利 給 付 或 付 費 方 面 的 判 定 相 關, 則 本 節 說 明 不 適 用 於 您 的 情 況 您 應 該 改 採 給 付 判 定 和 上 訴 程 序 請 參 閱 本 章 第 4 節 178 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

197 第 10.1 節 哪 類 問 題 需 經 由 投 訴 程 序 處 理? 本 節 說 明 如 何 使 用 投 訴 程 序 投 訴 程 序 僅 適 用 於 處 理 特 定 類 型 的 問 題 這 包 含 有 關 護 理 品 質 等 候 時 間 和 客 戶 服 務 方 面 的 問 題 以 下 舉 例 說 明 可 經 由 投 訴 程 序 處 理 的 問 題 如 果 您 有 以 上 任 何 問 題, 可 以 提 出 投 訴 醫 療 護 理 品 質 您 對 接 受 的 護 理 ( 包 括 住 院 護 理 ) 品 質 感 到 不 滿 嗎? 尊 重 您 的 隱 私 您 認 為 有 人 不 尊 重 您 的 隱 私 權 或 洩 露 您 認 為 應 該 保 密 的 資 訊 嗎? 態 度 無 禮 劣 質 的 客 戶 服 務 或 其 他 負 面 行 為 有 人 對 您 粗 魯 無 禮 嗎? 您 對 我 們 保 戶 服 務 部 的 應 對 態 度 感 到 不 滿 嗎? 您 覺 得 有 被 慫 恿 退 保 本 計 劃 嗎? 等 候 時 間 您 在 預 約 上 有 困 難 或 等 候 太 久 嗎? 曾 有 醫 生 藥 劑 師 或 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 讓 您 等 候 太 久 嗎? 或 是 保 戶 服 務 部 或 其 他 本 計 劃 員 工 曾 讓 您 等 候 太 久? 環 境 清 潔 o o 例 如 在 電 話 上 接 待 室 領 取 處 方 藥 或 在 診 療 室 時 等 候 太 久 您 對 診 所 醫 院 或 醫 生 辦 公 室 的 環 境 清 潔 度 或 狀 況 感 到 不 滿 嗎? 我 們 提 供 您 的 資 訊 您 認 為 我 們 有 應 通 知 卻 未 通 知 的 情 況 嗎? 您 認 為 我 們 給 您 的 書 面 說 明 艱 澀 難 懂 嗎? 下 一 頁 將 進 一 步 舉 例 說 明 提 出 上 訴 的 各 種 可 能 原 因 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 179

198 可 能 的 投 訴 ( 續 ) 這 些 投 訴 類 型 均 有 關 於 我 們 能 否 即 時 處 理 給 付 判 定 和 上 訴 要 求 有 關 提 出 給 付 判 定 和 上 訴 要 求 的 程 序, 請 參 閱 本 章 第 4 到 第 9 節 如 果 您 是 要 求 給 付 判 定 或 提 出 上 訴, 請 採 用 該 程 序, 而 非 投 訴 程 序 但 是, 如 果 您 已 提 出 給 付 判 定 要 求 或 上 訴, 並 認 為 我 們 未 能 即 時 處 理, 則 您 可 以 針 對 我 們 回 應 過 慢 提 出 投 訴 例 如 : 您 要 求 我 們 做 出 快 速 給 付 判 定 或 快 速 上 訴, 但 卻 遭 到 我 們 拒 絕, 則 您 可 以 提 出 投 訴 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 在 規 定 期 限 內 作 出 給 付 判 定 或 回 覆 您 的 上 訴, 則 您 可 以 提 出 投 訴 作 出 的 給 付 判 定 經 重 審 後, 裁 定 我 們 必 須 在 規 定 期 限 內 給 付 或 退 還 您 特 定 醫 療 服 務 或 藥 物 的 費 用 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 遵 守 期 限, 您 可 以 提 出 投 訴 我 們 未 能 即 時 作 出 判 定 時, 必 須 將 您 的 案 例 轉 呈 給 獨 立 審 核 組 織 如 果 您 認 為 我 們 在 規 定 期 限 內 未 轉 呈 您 的 案 例, 您 可 以 提 出 投 訴 第 10.2 節 提 出 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 出 申 訴 本 節 所 說 的 投 訴 亦 可 稱 作 申 訴 法 律 術 語 提 出 投 訴 的 另 一 種 說 法 叫 做 提 出 申 訴 使 用 投 訴 程 序 的 另 一 種 說 法 又 叫 做 使 用 申 訴 程 序 第 10.3 節 逐 步 說 明 : 提 出 投 訴 第 1 步 : 立 即 透 過 電 話 或 寫 信 連 絡 我 們 通 常 第 一 步 可 致 電 保 戶 服 務 部 如 果 您 需 要 準 備 什 麼, 保 戶 服 務 部 會 告 知 您 , 早 上 7 點 至 晚 上 8 點, 每 週 七 天 TTY 用 戶 請 洽 :711 如 果 您 不 想 打 電 話 ( 或 曾 致 電 但 沒 有 得 到 滿 意 答 覆 ), 您 可 以 將 投 訴 內 容 以 書 面 形 式 寄 給 我 們 如 果 您 以 書 面 方 式 提 出 投 訴, 我 們 會 以 書 面 方 式 回 覆 投 訴 內 容 誰 可 提 出 申 訴? 身 為 SCAN 保 戶, 您 可 自 行 提 出 申 訴, 或 指 定 某 人 代 您 提 出 申 訴 您 指 定 的 人 將 是 您 的 授 權 代 理 人 如 果 您 希 望 委 請 親 友 您 的 醫 生 其 他 供 應 商 或 他 人 擔 任 您 的 代 理 人, 請 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 索 取 指 定 代 理 人 授 權 書 ( 該 授 權 書 可 在 Medicare 網 站 gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf 或 是 在 我 們 的 網 站 currentmembers/appointmentofrepresentative/name.html 下 載 ) 此 授 權 書 可 授 權 其 他 人 士 擔 任 您 的 代 理 人 授 權 書 須 由 您 本 人 和 授 權 代 理 人 共 同 簽 署 請 務 必 提 交 一 份 已 簽 名 的 授 權 書 副 本 給 我 們 180 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

199 向 您 的 計 劃 提 出 申 訴 若 您 要 提 出 投 訴, 您 或 您 的 代 理 人 可 電 洽 本 計 劃, 以 提 出 Part C 申 訴 ( 處 理 與 Part C 醫 療 護 理 或 服 務 有 關 的 投 訴 ) 及 / 或 Part D 申 訴 ( 處 理 與 Part D 藥 物 或 服 務 有 關 的 投 訴 ) 本 手 冊 第 2 章 第 1 節 SCAN Plus 連 絡 資 訊 ( 如 何 與 我 們 連 絡, 包 括 計 劃 保 戶 服 務 部 的 連 絡 方 式 ) 有 提 供 他 們 的 電 話 號 碼 我 們 將 試 著 在 電 話 中 解 決 您 的 投 訴 若 我 們 無 法 在 電 話 中 解 決 您 的 投 訴, 我 們 會 透 過 正 式 的 程 序 來 審 核 您 的 投 訴, 我 們 將 之 稱 為 申 訴 程 序 在 申 訴 程 序 中, 若 您 要 求 書 面 回 應 提 出 書 面 申 訴 或 您 的 投 訴 與 護 理 品 質 相 關, 我 們 將 以 書 面 方 式 給 予 您 回 應 您 可 用 書 面 或 口 頭 方 式 提 出 申 訴 如 果 要 提 出 書 面 申 訴, 請 將 書 信 寄 到 本 手 冊 第 2 章 第 1 節 SCAN Plus 連 絡 資 訊 ( 如 何 與 我 們 連 絡, 包 括 計 劃 保 戶 服 務 部 的 連 絡 方 式 ) 所 列 的 地 址 您 或 您 的 代 表 必 須 在 事 件 或 事 故 發 生 後 的 60 個 曆 日 內 提 出 申 訴 我 們 必 須 依 據 您 的 健 康 狀 況 儘 快 處 理 您 的 申 訴, 最 遲 不 超 過 受 理 投 訴 後 的 30 個 曆 日 若 您 要 求 延 後 時 間, 或 若 我 們 認 為 有 必 要 收 集 其 他 資 訊, 且 延 後 時 間 符 合 您 的 最 佳 利 益, 我 們 可 能 會 延 長 處 理 時 間, 最 多 可 達 14 個 曆 日 若 我 們 完 全 或 部 分 拒 絕 您 的 申 訴, 將 會 在 書 面 裁 決 中 說 明 拒 絕 原 因, 而 且 會 告 訴 您 可 使 用 的 所 有 爭 端 排 解 選 擇 無 論 您 是 要 來 電 或 寫 信 提 出 申 訴, 一 律 應 立 即 連 絡 保 戶 服 務 部 如 果 您 有 問 題 想 投 訴, 您 必 須 在 問 題 發 生 後 的 60 個 曆 日 以 內 提 出 如 果 您 要 投 訴 是 因 為 我 們 拒 絕 您 的 快 速 給 付 判 定 或 快 速 上 訴 要 求, 我 們 會 自 動 採 取 快 速 投 訴 的 方 式 處 理 如 果 您 提 出 快 速 投 訴, 代 表 我 們 會 在 24 小 時 以 內 給 您 回 覆 法 律 術 語 本 節 所 說 的 快 速 投 訴 亦 可 稱 作 加 速 申 訴 第 2 步 : 我 們 會 調 查 並 回 覆 您 的 投 訴 若 有 可 能, 我 們 會 立 即 回 覆 您 如 果 您 來 電 投 訴, 我 們 也 許 能 直 接 在 電 話 上 解 決 您 的 問 題 如 果 您 因 健 康 堪 虞 而 需 儘 速 獲 得 回 應, 我 們 會 提 早 回 覆 您 大 部 份 的 投 訴 都 能 在 30 個 曆 日 內 得 到 回 覆 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 資 訊 且 延 後 回 覆 符 合 您 的 最 佳 利 益, 或 者 如 果 您 要 求 更 多 的 時 間, 我 們 可 能 會 需 要 再 延 後 最 多 14 個 曆 日 ( 共 44 個 曆 日 ) 的 時 間 才 能 回 覆 您 的 投 訴 如 果 我 們 不 同 意 您 的 部 份 或 全 部 投 訴, 或 是 不 負 責 處 理 您 所 投 訴 的 問 題, 我 們 會 告 知 您 我 們 在 回 覆 中 會 解 釋 作 此 回 覆 的 理 由 不 論 同 意 您 的 投 訴 與 否, 我 們 一 定 會 給 您 回 覆 第 9 章 如 有 問 題 或 欲 投 訴 ( 給 付 判 定 上 訴 投 訴 ) 時, 可 採 取 的 行 動 ) 181

200 第 10.4 節 您 也 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 護 理 品 質 方 面 的 投 訴 您 可 以 依 照 上 述 逐 步 說 明 程 序, 向 我 們 提 出 有 關 您 所 接 受 之 護 理 品 質 方 面 的 投 訴 如 果 您 要 提 出 的 是 有 關 護 理 品 質 方 面 的 投 訴, 您 有 以 下 兩 種 選 擇 : 您 可 以 向 品 質 改 善 組 織 提 出 投 訴 如 果 想 要 的 話, 您 可 以 直 接 向 該 組 織 提 出 有 關 您 所 接 受 之 護 理 品 質 方 面 的 投 訴 ( 無 需 向 我 們 提 出 投 訴 ) o 品 質 改 善 組 織 是 由 執 業 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 組 成 的 團 體, 其 領 取 聯 邦 政 府 支 付 的 薪 酬, 負 責 檢 查 及 改 進 提 供 給 Medicare 病 患 的 護 理 品 質 o 請 參 考 本 手 冊 第 2 章 第 4 節 提 供 的 各 州 品 質 改 善 組 織 名 稱 地 址 和 連 絡 電 話 資 訊 如 果 您 向 該 組 織 提 出 投 訴, 我 們 會 與 該 組 織 共 同 解 決 您 投 訴 的 問 題 或 者 您 可 以 同 時 向 品 質 改 善 組 織 及 本 計 劃 提 出 投 訴 如 果 想 要 的 話, 您 可 以 同 時 向 我 們 及 品 質 改 善 組 織 提 出 有 關 您 所 接 受 之 護 理 品 質 方 面 的 投 訴 第 10.5 節 您 也 可 以 向 Medicare 提 出 投 訴 您 可 以 直 接 向 Medicare 提 出 有 關 SCAN Plus 的 投 訴 若 要 向 Medicare 提 出 投 訴, 請 至 MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare 會 審 慎 處 理 您 的 投 訴, 並 且 會 利 用 此 項 資 訊 協 助 改 善 Medicare 計 劃 的 品 質 如 有 其 他 意 見 或 疑 慮, 或 認 為 本 計 劃 未 能 解 決 您 的 問 題, 請 致 電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 用 戶 請 洽 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

201 第 10 章 停 保 本 計 劃 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 本 章 旨 在 說 明 停 保 本 計 劃 的 相 關 事 宜 第 2 節 何 時 可 以 停 保 本 計 劃? 第 2.1 節 您 可 以 在 年 度 投 保 期 間 停 保 第 2.2 節 您 可 以 在 年 度 Medicare Advantage 停 保 期 間 停 保, 但 選 擇 就 比 較 有 限 第 2.3 節 在 某 些 特 定 情 況 下, 您 可 以 在 特 殊 投 保 期 間 停 保 第 2.4 節 哪 裡 可 以 取 得 何 時 可 停 保 的 詳 細 資 訊? 第 3 節 您 要 如 何 停 保 本 計 劃? 第 3.1 節 一 般 而 言, 只 要 您 轉 投 保 其 他 計 劃 即 會 自 動 退 保 本 計 劃 第 4 節 在 停 保 未 正 式 生 效 前, 您 必 須 持 續 接 受 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 及 藥 物 第 4.1 節 在 停 保 未 正 式 生 效 前, 您 依 然 是 本 計 劃 的 保 戶 第 5 節 SCAN Plus 必 須 強 制 終 止 保 戶 資 格 的 情 況 第 5.1 節 我 們 何 時 必 須 強 制 您 停 保 本 計 劃? 第 5.2 節 我 們 不 能 以 健 康 相 關 因 素 為 由 要 求 您 退 保 本 計 劃 第 5.3 節 若 我 們 終 止 您 的 保 戶 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴 第 10 章 停 保 本 計 劃 183

202 184 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

203 第 1 節 簡 介 第 1.1 節 本 章 旨 在 說 明 停 保 本 計 劃 的 相 關 事 宜 停 保 SCAN Plus 可 能 是 自 願 性 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 性 ( 非 您 自 己 的 選 擇 ): 您 可 因 想 要 退 保 而 停 保 o 您 只 有 在 一 年 裡 的 特 定 時 間 或 特 定 情 況 下 可 自 願 停 保 有 關 您 何 時 可 以 停 保 本 計 劃, 請 參 閱 第 2 節 o 自 願 停 保 的 辦 理 程 序 會 依 您 選 擇 投 保 不 同 的 保 險 而 異 有 關 不 同 情 況 的 停 保 辦 理 方 式, 請 參 閱 第 3 節 也 有 少 數 一 些 情 況 是 即 使 您 沒 有 選 擇 退 保, 我 們 也 必 須 強 制 終 止 您 的 保 戶 資 格 有 關 在 哪 些 情 況 下 會 被 強 制 終 止 保 戶 資 格, 請 參 閱 第 5 節 如 果 您 即 將 退 保, 在 停 保 未 正 式 生 效 前, 您 必 須 持 續 接 受 本 計 劃 提 供 的 醫 療 護 理 第 2 節 何 時 可 以 停 保 本 計 劃? 每 一 年 度 裡 可 讓 您 停 保 的 特 定 時 間 即 稱 作 投 保 期 間 所 有 保 戶 皆 可 在 年 度 投 保 期 間 及 年 度 Medicare Advantage 停 保 期 間 停 保 本 計 劃 但 在 某 些 特 定 情 況 下, 您 可 能 符 合 在 其 他 時 間 退 保 本 計 劃 的 資 格 第 2.1 節 您 可 以 在 年 度 投 保 期 間 停 保 您 可 以 在 年 度 投 保 期 間 ( 亦 可 稱 之 為 年 度 協 調 申 請 投 保 期 間 ) 停 保 您 可 以 利 用 這 段 時 間 審 視 自 己 的 健 康 和 藥 物 保 險 內 容, 並 決 定 明 年 所 需 的 投 保 配 置 年 度 投 保 期 間 是 在 何 時? 年 度 投 保 期 間 是 10 月 15 日 至 12 月 7 日 您 在 年 度 投 保 期 間 可 以 轉 投 保 哪 幾 種 計 劃? 您 可 以 利 用 這 段 時 間 審 視 自 己 的 健 康 和 處 方 藥 保 險 內 容 您 可 以 選 擇 保 留 目 前 的 保 險 或 是 變 更 明 年 的 保 險 如 果 您 決 定 要 轉 投 保 新 的 計 劃, 可 以 選 擇 以 下 幾 種 計 劃 : o 其 他 Medicare 健 康 計 劃 ( 您 可 以 選 擇 含 有 或 不 含 處 方 藥 給 付 的 計 劃 ) o 含 有 個 別 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare o 或 不 含 個 別 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare 如 果 您 有 獲 得 Medicare 的 處 方 藥 額 外 補 助 : 如 果 您 轉 投 保 Original Medicare 且 沒 有 投 保 個 別 的 Medicare 處 方 藥 計 劃, 除 非 您 選 擇 拒 絕 自 動 投 保, 否 則 Medicare 可 能 會 為 您 加 保 藥 物 計 劃 第 10 章 停 保 本 計 劃 185

204 注 意 : 如 果 您 退 保 Medicare 處 方 藥 保 險 且 沒 有 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 則 日 後 倘 若 再 加 入 Medicare 藥 物 計 劃, 可 能 需 繳 納 延 遲 投 保 罰 金 ( 可 抵 免 保 險 是 指 該 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 須 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 ) 第 6 章 第 10 節 會 進 一 步 說 明 延 遲 投 保 罰 金 停 保 何 時 生 效? 當 您 的 新 計 劃 保 險 給 付 於 1 月 1 日 開 始 生 效 後, 即 會 同 時 停 保 本 公 司 計 劃 第 2.2 節 您 可 以 在 年 度 Medicare Advantage 停 保 期 間 停 保, 但 選 擇 就 比 較 有 限 在 年 度 Medicare Advantage 停 保 期 間, 您 可 以 變 更 一 次 您 的 健 康 保 險 年 度 Medicare Advantage 停 保 期 間 是 在 何 時? 年 度 停 保 期 間 是 在 每 年 的 1 月 1 日 至 2 月 14 日 您 在 年 度 Medicare Advantage 停 保 期 間 可 以 轉 投 保 哪 幾 種 計 劃? 在 此 期 間, 您 可 停 保 Medicare Advantage 計 劃 並 轉 投 保 Original Medicare 若 您 選 擇 在 此 期 間 轉 投 保 Original Medicare, 您 可 以 在 2 月 14 日 前 投 保 個 別 的 Medicare 處 方 藥 計 劃 以 附 加 處 方 藥 保 險 停 保 何 時 生 效? 停 保 會 在 我 們 收 到 您 的 轉 投 保 Original Medicare 申 請 後 的 隔 月 第 一 天 生 效 若 您 也 選 擇 投 保 Medicare 處 方 藥 計 劃, 您 的 藥 物 計 劃 投 保 將 於 藥 物 計 劃 收 到 您 的 投 保 申 請 後 的 隔 月 第 一 天 生 效 第 2.3 節 在 某 些 特 定 情 況 下, 您 可 以 在 特 殊 投 保 期 間 停 保 在 某 些 特 定 情 況 下,SCAN Plus 保 戶 可 能 有 在 其 他 期 間 停 保 的 資 格 該 期 間 稱 作 特 殊 投 保 期 間 誰 有 資 格 在 特 殊 投 保 期 間 停 保? 如 果 您 有 下 列 任 一 種 情 況, 即 符 合 在 特 殊 投 保 期 間 停 保 的 資 格 這 些 僅 是 部 份 範 例, 如 需 所 有 情 況 的 詳 細 列 表, 請 致 電 Medicare 或 造 訪 Medicare 網 站 ( o 您 搬 家 了 o 您 具 有 Medi-Cal (Medicaid) 保 險 o 您 符 合 Medicare 處 方 藥 額 外 補 助 資 格 o 我 們 違 反 與 您 簽 訂 的 合 約 o 您 在 療 養 院 或 長 期 照 護 醫 院 等 機 構 接 受 護 理 服 務 o 您 有 投 保 老 年 人 全 面 護 理 計 劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly,PACE) 特 殊 投 保 期 間 是 在 何 時? 投 保 期 間 取 決 於 您 的 情 況 而 定 您 有 何 選 擇? 欲 知 您 是 否 有 資 格 在 特 殊 投 保 期 間 停 保, 請 致 電 Medicare 洽 詢, 電 話 號 碼 為 MEDICARE ( ), 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 如 果 您 是 因 為 特 殊 情 況 得 以 停 保, 則 您 可 以 選 擇 變 更 您 的 Medicare 健 康 保 險 和 處 方 藥 保 險 這 表 示 您 可 以 選 擇 轉 投 保 下 列 任 一 種 計 劃 : 186 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

205 o 其 他 Medicare 健 康 計 劃 ( 您 可 以 選 擇 含 有 或 不 含 處 方 藥 給 付 的 計 劃 ) o 含 有 個 別 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare o 或 不 含 個 別 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare 如 果 您 有 獲 得 Medicare 的 處 方 藥 額 外 補 助 : 如 果 您 轉 投 保 Original Medicare 且 沒 有 投 保 個 別 的 Medicare 處 方 藥 計 劃, 除 非 您 選 擇 拒 絕 自 動 投 保, 否 則 Medicare 可 能 會 為 您 加 保 藥 物 計 劃 注 意 : 如 果 您 退 保 Medicare 處 方 藥 保 險 且 沒 有 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 則 日 後 倘 若 再 加 入 Medicare 藥 物 計 劃, 可 能 需 繳 納 延 遲 投 保 罰 金 ( 可 抵 免 保 險 是 指 該 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 須 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 ) 第 6 章 第 10 節 會 進 一 步 說 明 延 遲 投 保 罰 金 停 保 何 時 生 效? 停 保 通 常 會 在 我 們 收 到 您 的 轉 投 保 申 請 後 的 隔 月 第 一 天 生 效 第 2.4 節 哪 裡 可 以 取 得 何 時 可 停 保 的 詳 細 資 訊? 如 果 您 對 何 時 可 停 保 有 任 何 疑 問 或 想 取 得 更 詳 細 的 資 訊 : 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 參 閱 Medicare & You 2014 (2014 年 版 Medicare 與 您 ) 手 冊 o 凡 投 保 Medicare 者 皆 會 在 每 年 秋 季 收 到 一 份 Medicare & You (Medicare 與 您 ) Medicare 的 新 保 戶 會 在 初 次 申 請 後 一 個 月 內 收 到 該 手 冊 o 您 也 可 以 自 Medicare 網 站 ( 下 載 該 手 冊 或 者, 您 可 以 撥 打 以 下 電 話 向 Medicare 索 取 印 刷 版 手 冊 您 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 連 絡 Medicare, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 3 節 您 要 如 何 停 保 本 計 劃? 第 3.1 節 一 般 而 言, 只 要 您 轉 投 保 其 他 計 劃 即 會 自 動 退 保 本 計 劃 一 般 而 言, 您 只 要 在 上 述 任 一 投 保 期 間 轉 投 保 其 他 Medicare 計 劃, 即 可 自 動 停 保 本 計 劃 ( 有 關 投 保 期 間 的 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 但 如 果 您 想 退 保 我 們 的 計 劃 並 轉 投 保 不 含 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare, 您 必 須 要 求 本 計 劃 為 您 辦 理 退 保 要 求 退 保 的 方 式 有 以 下 兩 種 : 您 可 以 向 我 們 提 出 書 面 退 保 申 請 欲 知 如 何 提 出 書 面 申 請, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 您 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 連 絡 Medicare, 本 專 線 全 年 無 休 TTY 用 戶 請 洽 第 10 章 停 保 本 計 劃 187

206 注 意 : 如 果 您 退 保 Medicare 處 方 藥 保 險 且 沒 有 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 則 日 後 倘 若 再 加 入 Medicare 藥 物 計 劃, 可 能 需 繳 納 延 遲 投 保 罰 金 ( 可 抵 免 保 險 是 指 該 保 險 的 平 均 給 付 金 額 至 少 須 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 的 給 付 金 額 相 等 ) 第 6 章 第 10 節 會 進 一 步 說 明 延 遲 投 保 罰 金 下 表 說 明 您 要 如 何 退 保 本 計 劃 從 本 計 劃 轉 投 保 至 : 做 法 : 其 他 Medicare 健 康 計 劃 投 保 新 的 Medicare 健 康 計 劃 當 您 的 新 計 劃 給 付 開 始 生 效 後, 即 會 自 動 退 保 SCAN Plus 含 有 個 別 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare 投 保 新 的 Medicare 處 方 藥 計 劃 當 您 的 新 計 劃 給 付 開 始 生 效 後, 即 會 自 動 退 保 SCAN Plus 不 含 個 別 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 Original Medicare 注 意 : 如 果 您 退 保 Medicare 處 方 藥 計 劃 且 沒 有 可 抵 免 處 方 藥 給 付, 則 日 後 倘 若 再 加 入 Medicare 藥 物 計 劃, 可 能 需 繳 納 延 遲 投 保 罰 金 第 6 章 第 10 節 會 進 一 步 說 明 延 遲 投 保 罰 金 寄 書 面 退 保 申 請 給 我 們 欲 知 如 何 提 出 書 面 申 請, 請 洽 保 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 連 絡 Medicare ( 本 專 線 全 年 無 休 ) 並 要 求 退 保 TTY 用 戶 請 洽 當 您 的 Original Medicare 保 險 開 始 生 效 後, 就 會 自 動 退 保 SCAN Plus 第 4 節 在 停 保 未 正 式 生 效 前, 您 必 須 持 續 接 受 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 及 藥 物 第 4.1 節 在 停 保 未 正 式 生 效 前, 您 依 然 是 本 計 劃 的 保 戶 如 果 您 要 退 保 SCAN Plus, 可 能 需 經 過 一 段 時 間 才 能 正 式 停 保, 且 新 的 Medicare 保 險 給 付 才 會 開 始 生 效 ( 有 關 新 保 險 福 利 何 時 開 始 生 效 的 資 訊, 請 參 閱 第 2 節 ) 在 這 段 時 間, 您 必 須 持 續 接 受 本 計 劃 提 供 的 醫 療 護 理 和 處 方 藥 在 您 尚 未 正 式 停 保 本 計 劃 前, 您 必 須 持 續 透 過 我 們 的 服 務 網 藥 房 領 取 處 方 藥 一 般 而 言, 唯 有 在 服 務 網 藥 房 ( 包 括 郵 購 藥 房 服 務 ) 購 買 的 處 方 藥 才 能 獲 得 給 付 如 果 您 在 停 保 當 日 住 院, 您 到 出 院 前 所 有 的 住 院 醫 療 費 用 通 常 會 持 續 由 本 計 劃 給 付 ( 即 使 您 是 在 新 的 健 康 保 險 給 付 生 效 後 才 出 院 ) 188 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

207 第 5 節 SCAN Plus 必 須 強 制 終 止 保 戶 資 格 的 情 況 第 5.1 節 我 們 何 時 必 須 強 制 您 停 保 本 計 劃? 如 果 發 生 下 述 情 況,SCAN Plus 必 須 終 止 您 的 保 戶 資 格 : 您 未 持 續 投 保 Medicare Part A 與 Part B 您 遷 離 本 計 劃 服 務 區 您 離 開 本 計 劃 服 務 區 達 六 個 月 以 上 o 若 您 打 算 搬 遷 或 度 長 假, 請 致 電 保 戶 服 務 部, 以 查 詢 您 欲 遷 往 或 欲 前 往 旅 行 的 地 點 是 否 位 在 本 計 劃 的 服 務 區 內 ( 保 戶 服 務 部 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 若 您 入 監 服 刑 ( 坐 牢 ) 您 欺 騙 或 隱 瞞 其 他 提 供 您 處 方 藥 給 付 之 保 險 計 劃 的 資 訊 您 投 保 本 計 劃 時 蓄 意 提 供 我 們 不 實 資 訊, 且 該 資 訊 影 響 您 投 保 本 計 劃 的 資 格 ( 除 非 我 們 先 取 得 Medicare 的 許 可, 否 則 我 們 不 能 因 此 讓 您 退 保 ) 您 持 續 實 施 破 壞 性 行 為, 妨 礙 我 們 為 您 或 其 他 本 計 劃 保 戶 提 供 醫 療 護 理 ( 除 非 我 們 先 取 得 Medicare 的 許 可, 否 則 我 們 不 能 因 此 讓 您 退 保 ) 您 讓 他 人 冒 用 您 的 計 劃 保 戶 卡 取 得 醫 療 護 理 ( 除 非 我 們 先 取 得 Medicare 的 許 可, 否 則 我 們 不 能 因 此 讓 您 退 保 ) o 若 您 因 此 退 保,Medicare 可 能 會 將 您 的 案 例 送 交 監 察 長 進 行 調 查 您 三 個 曆 月 未 支 付 計 劃 保 費 o 我 們 必 須 先 以 書 面 方 式 通 知 您 您 已 三 個 曆 月 未 繳 納 計 劃 保 費, 而 後 才 能 終 止 您 的 保 戶 資 格 如 果 您 因 為 收 入 而 需 多 付 Part D 保 費 但 未 繳 納,Medicare 會 將 您 退 保 我 們 的 計 劃, 您 也 將 因 此 失 去 處 方 藥 保 險 哪 裡 可 以 取 得 更 多 資 訊? 如 果 您 對 何 時 會 被 終 止 保 戶 資 格 有 任 何 疑 問 或 想 取 得 更 詳 細 的 資 訊 : 您 可 以 致 電 保 戶 服 務 部 洽 詢 詳 細 資 訊 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 第 10 章 停 保 本 計 劃 189

208 第 5.2 節 我 們 不 能 以 健 康 相 關 因 素 為 由 要 求 您 退 保 本 計 劃 SCAN Plus 不 得 基 於 您 的 健 康 理 由 要 求 您 停 保 如 果 發 生 此 情 況 該 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 我 們 以 健 康 相 關 因 素 為 由 要 求 您 退 保, 請 致 電 MEDICARE ( ) 連 絡 Medicare TTY 用 戶 請 洽 , 本 專 線 全 年 無 休 第 5.3 節 若 我 們 終 止 您 的 保 戶 資 格, 您 有 權 提 出 投 訴 如 果 我 們 終 止 您 的 保 戶 資 格, 我 們 必 須 以 書 面 方 式 說 明 理 由 此 外, 我 們 也 必 須 告 訴 您 如 何 就 該 終 止 保 戶 資 格 的 判 定 提 出 投 訴 有 關 如 何 提 出 投 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 第 10 節 190 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

209 第 11 章 法 律 聲 明 第 1 節 管 轄 法 律 聲 明 第 2 節 反 歧 視 行 為 聲 明 第 3 節 Medicare 次 要 保 險 人 轉 移 權 利 聲 明 第 4 節 約 束 性 仲 裁 第 11 章 法 律 聲 明 191

210 192 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

211 第 1 節 管 轄 法 律 聲 明 本 承 保 範 圍 說 明 書 適 用 多 種 法 律 規 定, 並 可 能 因 法 律 要 求 適 用 某 些 附 加 條 款 即 使 本 文 件 內 未 納 入 或 說 明 這 些 法 規, 仍 可 能 影 響 您 的 權 利 與 義 務 本 文 件 所 適 用 之 主 要 法 律 為 社 會 保 障 法 第 18 條, 以 及 由 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 依 社 會 保 障 法 所 擬 定 的 規 章 此 外, 也 可 能 適 用 其 他 聯 邦 法 律, 在 特 殊 情 形 下, 也 適 用 您 當 地 的 州 法 律 第 2 節 反 歧 視 行 為 聲 明 我 們 不 因 個 人 的 人 種 殘 疾 宗 教 性 別 健 康 民 族 信 仰 年 齡 或 國 籍 而 歧 視 個 人 所 有 提 供 Medicare Advantage 計 劃 ( 如 我 們 的 計 劃 ) 的 組 織, 必 須 遵 守 反 歧 視 行 為 之 聯 邦 法 律, 包 括 1964 年 公 民 權 利 法 第 6 條 1973 年 康 復 法 案 1975 年 年 齡 歧 視 法 美 國 殘 障 人 士 法 以 及 其 他 所 有 取 得 聯 邦 資 助 之 組 織 所 適 用 的 法 律, 以 及 因 其 他 任 何 原 因 適 用 的 任 何 法 律 及 規 定 第 3 節 Medicare 次 要 保 險 人 轉 移 權 利 聲 明 我 們 有 權 也 有 責 任 收 取 Medicare 非 主 要 保 險 人 之 給 付 Medicare 服 務 保 費 根 據 42 CFR 第 及 條 的 CMS 規 章,SCAN Plus 為 Medicare Advantage 組 織, 將 行 使 部 長 根 據 CMS 規 章 第 42 CFR 第 411 條 B 到 D 子 條 款 的 恢 復 權, 且 本 節 所 制 定 的 規 則 取 代 任 何 州 法 第 4 節 約 束 性 仲 裁 凡 是 入 保 SCAN Health Plan 之 新 保 戶, 只 要 生 效 日 期 為 2008 年 3 月 1 日 ( 含 ) 以 後 的 日 期, 可 隨 入 保 後 發 出 之 文 件 一 併 收 到 一 張 拒 絕 仲 裁 服 務 卡, 保 戶 可 用 來 拒 絕 約 束 性 仲 裁 服 務 這 些 保 戶 須 依 據 卡 片 上 之 指 示, 自 SCAN Health Plan 註 冊 申 請 日 期 起 60 天 以 內 將 拒 絕 仲 裁 服 務 卡 寄 回 給 SCAN Health Plan, 即 能 有 一 次 機 會 拒 絕 約 束 性 仲 裁 服 務 下 列 約 束 性 仲 裁 之 說 明 適 用 於 下 列 保 戶 : 入 保 生 效 日 期 在 2008 年 3 月 1 日 以 前 之 所 有 SCAN Health Plan 之 保 戶 ; 以 及 生 效 日 期 在 2008 年 3 月 1 日 ( 含 ) 以 後, 未 將 入 保 時 之 入 保 文 件 內 隨 附 的 拒 絕 仲 裁 服 務 卡 交 回, 以 確 實 拒 絕 約 束 性 仲 裁 程 序 之 所 有 SCAN Health Plan 保 戶 對 於 遵 守 此 約 束 性 仲 裁 條 款 規 定 之 索 賠, 原 告 與 被 告 ( 定 義 如 下 ) 皆 願 放 棄 陪 審 團 或 法 院 審 判 之 權 利, 並 接 受 使 用 約 束 性 仲 裁 在 此 約 束 性 仲 裁 條 款 能 適 用 於 SCAN Health Plan 當 事 人 ( 定 義 如 下 ) 所 聲 明 之 索 賠 的 範 圍 內, 本 條 款 可 溯 及 既 往, 適 用 於 截 至 本 承 保 說 明 書 生 效 日 期 為 止 之 所 有 未 解 決 的 索 賠 僅 有 SCAN Health Plan 當 事 人 必 須 遵 守 此 類 追 溯 性 效 力 第 11 章 法 律 聲 明 193

212 仲 裁 範 圍 當 符 合 下 列 所 有 規 定 時, 任 何 爭 議 皆 應 交 付 由 約 束 性 仲 裁 處 理 : 因 據 稱 違 反 任 何 與 本 承 保 範 圍 說 明 書 或 保 戶 當 事 人 ( 定 義 如 下 ) 與 SCAN Health Plan 之 關 係 相 關 或 伴 隨 而 生 之 義 務, 所 引 起 或 涉 及 之 索 賠, 包 括 醫 療 或 醫 院 事 件 之 任 何 索 賠 ( 因 提 供 不 必 要 或 未 授 權 之 醫 療 服 務, 或 醫 療 服 務 不 當 疏 忽 或 不 適 任 所 造 成 之 索 賠 ) 醫 療 處 所 責 任 之 索 賠, 或 與 服 務 之 給 付 提 供 相 關 之 索 賠, 不 受 任 何 主 張 索 賠 所 依 據 之 法 律 理 論 所 拘 束 索 賠 是 由 一 名 以 上 之 保 戶 當 事 人 對 一 名 以 上 之 SCAN Health Plan 當 事 人 提 出, 或 由 一 名 以 上 之 SCAN Health Plan 當 事 人 對 一 名 以 上 之 保 戶 當 事 人 提 出 本 索 賠 不 在 小 額 索 賠 法 院 的 管 轄 範 圍 內 本 索 賠 不 受 Medicare 上 訴 程 序 之 規 範 依 本 約 束 性 仲 裁 條 例 內 容 所 述, 保 戶 當 事 人 包 含 : 保 戶 保 戶 的 繼 承 人 親 屬 或 個 人 代 表 任 何 因 保 戶 與 一 名 以 上 之 SCAN Health Plan 當 事 人 之 關 係 而 使 當 事 人 對 其 負 有 責 任 的 個 人 SCAN Health Plan 當 事 人 包 含 : SCAN Health Plan SCAN 集 團 及 其 附 屬 機 構 任 一 上 述 當 事 人 的 員 工 或 代 理 人 原 告 係 指 提 出 上 述 索 賠 之 保 戶 當 事 人 或 SCAN Health Plan 當 事 人 被 告 係 指 身 為 索 賠 主 張 之 控 告 對 象 的 保 戶 當 事 人 或 SCAN Health Plan 當 事 人 仲 裁 由 JAMS 管 理 原 告 應 將 任 何 受 約 束 性 仲 裁 管 轄 之 爭 議 交 給 JAMS ( 提 供 仲 裁 服 務 的 一 個 組 織 ), 由 一 名 仲 裁 人 透 過 最 終 及 約 束 性 仲 裁 達 成 決 議 此 類 爭 議 不 經 由 法 律 訴 訟 或 訴 諸 法 庭 院 程 序, 除 非 加 州 法 律 規 定 仲 裁 程 序 需 經 司 法 覆 審 原 告 應 將 仲 裁 申 請 提 交 給 JAMS 以 便 開 始 執 行 仲 裁 如 需 提 交 仲 裁 申 請, 請 透 過 下 列 提 供 之 電 話 號 碼 或 電 子 郵 件 地 址 連 絡 JAMS 仲 裁 申 請 應 包 括 對 被 告 提 出 索 賠 之 依 據 ; 仲 裁 中 原 告 所 要 求 之 賠 償 金 額 ; 原 告 及 其 律 師 ( 若 有 的 話 ) 之 姓 名 地 址 及 電 話 號 碼 ; 以 及 所 有 被 告 之 姓 名 原 告 應 將 所 有 依 據 同 一 事 件 交 易 或 相 關 情 況 而 對 被 告 提 出 之 全 部 索 賠, 納 入 仲 裁 申 請 中 仲 裁 管 理 將 根 據 JAMS 綜 合 仲 裁 規 定 及 程 序 (JAMS Comprehensive Arbitration Rules and Procedures), 由 JAMS 執 行 原 告 及 被 告 應 盡 力 對 仲 裁 人 之 約 定 達 成 共 識 但 若 無 法 在 仲 裁 申 請 完 成 日 期 之 後 三 十 (30) 天 以 內 達 成 協 議, 則 將 使 用 JAMS 綜 合 規 定 及 程 序 中 的 仲 裁 人 約 定 程 序 194 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

213 仲 裁 聽 證 會 將 於 加 州 洛 杉 磯 或 經 原 告 與 被 告 書 面 同 意 之 地 點 舉 行 依 據 加 州 法 律 及 民 事 訴 訟 法 典, 仲 裁 時 可 能 會 採 取 民 事 訴 訟 開 示 程 序 (Civil discovery) 所 選 仲 裁 人 將 有 權 控 制 開 示 程 序 之 執 行 時 間 範 圍 及 方 式 該 仲 裁 人 也 將 具 有 與 加 州 高 等 法 院 相 同 之 權 利, 可 強 制 當 事 人 執 行 在 開 示 程 序 方 面 所 盡 之 個 別 義 務, 包 括 但 不 限 於 實 施 制 裁 該 仲 裁 人 將 有 權 授 予 加 州 法 律 所 規 定 之 所 有 賠 償 仲 裁 人 將 以 書 面 草 擬 裁 定 書, 其 包 括 此 判 決 所 依 據 的 法 律 及 事 實 因 素 該 裁 定 書 將 包 括 當 事 人 雙 方 之 間 的 訴 訟 程 序 費 用 及 支 出 分 配 該 約 束 性 仲 裁 之 規 定 不 會 禁 止 任 一 方 向 具 有 管 轄 權 之 法 院 尋 求 臨 時 禁 制 令 初 期 禁 制 令 或 其 他 臨 時 賠 償 不 過, 任 何 其 他 索 賠 或 訴 訟 原 因, 包 括 但 不 限 於 尋 求 賠 償 金 者, 將 依 此 處 之 規 定 受 約 束 性 仲 裁 管 理 美 國 聯 邦 仲 裁 法 (Federal Arbitration Act) 9 U.S.C. 1 16, 適 用 於 本 仲 裁 若 您 對 如 何 開 始 約 束 性 仲 裁 程 序 有 任 何 疑 問, 請 撥 與 JAMS 連 絡, 或 上 網 站 查 詢 第 11 章 法 律 聲 明 195

214 196 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

215 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 非 住 院 性 手 術 中 心 (Ambulatory Surgical Center) 非 住 院 性 手 術 中 心 是 專 為 不 需 住 院 且 留 院 時 間 不 超 過 24 小 時 的 病 患 提 供 門 診 手 術 服 務 的 營 業 機 構 年 度 投 保 期 間 (Annual Enrollment Period) 在 每 年 秋 季 可 讓 保 戶 變 更 其 健 康 或 藥 物 計 劃 或 轉 投 保 Original Medicare 的 一 段 固 定 時 間 此 年 度 投 保 期 間 為 10 月 15 日 至 12 月 7 日 上 訴 (Appeal) 如 果 您 對 我 們 拒 絕 給 付 您 要 求 或 已 接 受 之 醫 療 服 務 或 處 方 藥 的 判 定 有 任 何 異 議, 即 可 提 出 上 訴 若 您 不 同 意 我 們 終 止 您 接 受 中 服 務 的 判 定, 也 可 以 提 出 上 訴 例 如, 若 我 們 不 給 付 您 認 為 應 得 的 藥 物 / 產 品 / 服 務, 您 即 可 提 出 上 訴 要 求 如 需 上 訴 的 說 明 ( 包 括 提 出 上 訴 的 程 序 ), 請 參 閱 第 9 章 差 額 負 擔 (Balance Billing) 指 供 應 商 ( 如 醫 生 或 醫 院 ) 向 病 患 收 取 的 服 務 費 用 超 過 計 劃 允 許 之 分 攤 費 用 SCAN Plus 保 戶 接 受 我 們 計 劃 給 付 的 醫 療 服 務 時, 只 需 支 付 計 劃 訂 定 的 分 攤 費 用 即 可 我 們 不 允 許 供 應 商 以 負 擔 差 額 或 其 他 名 義 向 您 收 取 高 於 分 攤 費 用 的 金 額 福 利 期 間 (Benefit Period) 我 們 的 計 劃 及 Original Medicare 用 來 計 算 您 的 醫 院 和 療 養 院 (SNF) 服 務 使 用 量 的 方 式 福 利 期 間 自 您 住 院 或 入 住 療 養 院 當 日 開 始 起 算, 在 您 連 續 60 天 未 接 受 任 何 住 院 護 理 ( 或 療 養 院 專 業 護 理 ) 時 終 止 若 您 在 一 福 利 期 間 結 束 後 住 院 或 入 住 療 養 院, 新 的 福 利 期 間 隨 即 開 始 您 必 須 支 付 每 一 福 利 期 間 的 住 院 扣 除 額 福 利 期 間 沒 有 數 目 限 制 品 牌 藥 物 (Brand Name Drug) 由 研 發 藥 物 的 原 藥 廠 製 造 及 販 售 的 處 方 藥 品 牌 藥 物 的 有 效 成 份 配 方 與 非 專 利 版 本 的 藥 物 相 同 不 過, 非 專 利 藥 物 是 由 其 他 製 藥 公 司 製 造 及 販 售, 且 通 常 會 待 品 牌 藥 物 的 專 利 到 期 後 才 能 上 市 販 售 重 大 傷 病 給 付 階 段 (Catastrophic Coverage Stage) 您 或 您 的 合 格 代 表 者 在 保 險 年 度 內 支 付 $4,550 元 的 給 付 藥 物 費 用 後, 可 降 低 支 付 的 藥 物 共 付 額 或 共 同 保 險 額 的 Part D 藥 物 福 利 階 段 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 (Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS) Medicare 計 劃 的 聯 邦 主 管 機 構 第 2 章 說 明 CMS 的 連 絡 方 式 共 同 保 險 額 (Coinsurance) 支 付 所 有 扣 除 額 後, 您 必 須 分 攤 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 費 用 共 同 保 險 額 通 常 是 比 例 值 ( 如 20%) 複 合 藥 物 (Compounded Drug) 藉 混 合 或 更 改 現 有 藥 物 製 成 的 處 方 藥, 或 是 沒 有 在 市 面 上 發 售 的 特 定 配 方 或 高 劑 量 藥 物 複 合 藥 物 未 經 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 核 准 綜 合 門 診 病 患 復 健 機 構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,CORF) 此 類 機 構 主 要 提 供 病 後 或 傷 後 的 復 健 服 務, 同 時 亦 提 供 物 理 治 療 社 會 或 心 理 服 務 呼 吸 治 療 職 業 治 療 及 口 語 與 語 言 服 務, 以 及 居 家 環 境 評 估 等 各 項 服 務 共 付 額 (Copayment) 您 必 須 分 攤 的 醫 療 服 務 或 用 品 ( 如 醫 生 門 診 醫 院 門 診 或 處 方 藥 ) 費 用 共 付 額 通 常 是 一 筆 固 定 金 額, 而 非 比 例 例 如, 您 可 能 需 支 付 $10 元 或 $20 元 的 醫 生 門 診 或 處 方 藥 費 用 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 197

216 分 攤 費 用 (Cost sharing) 分 攤 費 用 係 指 保 戶 接 受 醫 療 服 務 或 藥 物 時 必 須 支 付 的 金 額 ( 不 包 括 計 劃 的 每 月 保 費 ) 分 攤 費 用 包 括 下 列 三 種 付 款 的 任 意 組 合 :(1) 給 付 藥 物 或 服 務 之 前, 計 劃 可 加 諸 的 任 何 扣 除 額 ;(2) 接 受 特 定 藥 物 或 服 務 時, 保 戶 必 須 支 付 給 計 劃 的 任 何 固 定 共 付 額 ;(3) 接 受 特 定 藥 物 / 服 務 時, 必 須 以 藥 物 或 服 務 已 付 總 金 額 的 百 分 比 支 付 給 計 劃 的 任 何 共 同 保 險 額 若 醫 師 開 立 的 特 定 藥 物 藥 量 不 到 一 整 個 月, 且 您 必 須 支 付 共 付 額, 即 可 能 適 用 按 每 日 費 用 分 攤 額 計 算 的 方 式 費 用 分 攤 等 級 (Cost-Sharing Tier) 給 付 藥 物 清 單 列 出 的 所 有 藥 物 皆 屬 於 六 個 費 用 分 攤 等 級 給 付 裁 決 (Coverage Determination) 有 關 處 方 藥 是 否 在 計 劃 給 付 範 圍 內 的 判 定, 以 及 您 須 支 付 的 處 方 費 用 金 額 ( 如 果 有 的 話 ) 一 般 而 言, 若 您 攜 帶 處 方 箋 前 往 藥 房, 而 藥 房 告 知 您 的 計 劃 並 不 給 付 該 處 方 箋, 這 並 不 是 給 付 裁 決 您 需 致 電 或 寫 信 給 您 的 計 劃, 要 求 正 式 判 定 給 付 裁 決 在 本 手 冊 中 稱 作 給 付 判 定 有 關 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 的 方 法, 請 參 閱 第 9 章 的 說 明 給 付 藥 物 (Covered Drugs) 意 指 我 們 的 計 劃 給 付 之 所 有 處 方 藥 的 用 語 給 付 服 務 (Covered Services) 泛 指 我 們 的 計 劃 給 付 之 所 有 醫 療 服 務 及 用 品 的 一 般 用 語 可 抵 免 處 方 藥 保 險 (Creditable Prescription Drug Coverage) 指 至 少 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 具 有 同 等 給 付 水 平 的 處 方 藥 保 險 ( 例 如 僱 主 或 工 會 提 供 的 保 險 ) 投 保 此 類 保 險 給 付 者 符 合 Medicare 投 保 資 格 時, 若 決 定 稍 後 再 投 保 Medicare 處 方 藥 保 險, 通 常 可 以 繼 續 投 保 該 保 險 而 不 需 支 付 罰 金 看 護 護 理 (Custodial Care) 看 護 護 理 是 指 當 您 不 需 要 專 業 醫 療 護 理 或 特 護 療 養 時, 由 療 養 院 安 寧 照 護 機 構 或 其 他 機 構 提 供 的 個 人 照 護 服 務 看 護 護 理 是 指 不 具 備 專 業 技 能 或 未 受 過 相 關 訓 練 的 人 員 所 提 供 的 個 人 護 理 服 務, 其 工 作 內 容 包 括 協 助 患 者 沐 浴 更 衣 吃 飯 上 下 床 或 座 椅 走 動 或 如 廁 等 日 常 起 居 活 動 此 外 亦 包 括 一 般 人 可 自 理 的 保 健 相 關 護 理, 例 如 滴 眼 藥 水 Medicare 不 支 付 看 護 護 理 每 日 費 用 分 攤 額 (Daily cost-sharing rate) 若 醫 生 開 立 的 特 定 藥 物 藥 量 不 到 一 整 個 月, 且 您 必 須 支 付 共 付 額, 即 可 能 適 用 按 每 日 費 用 分 攤 額 計 算 的 方 式 每 日 費 用 分 攤 額 是 指 共 付 額 除 以 一 個 月 份 藥 量 的 天 數 以 下 舉 例 說 明 : 如 果 您 一 個 月 份 藥 量 的 共 付 額 是 $30 元, 且 計 劃 所 定 的 一 個 月 份 藥 量 是 30 天, 則 每 日 費 用 分 攤 額 即 為 每 日 $1 元 也 就 是 說, 當 您 購 買 處 方 藥 時, 每 購 買 一 天 份 的 藥 量 必 須 支 付 $1 元 扣 除 額 (Deductible) 在 我 們 的 計 劃 開 始 給 付 前 您 所 必 須 支 付 的 醫 療 或 處 方 藥 費 用 退 保 (Disenroll 或 Disenrollment) 終 止 計 劃 保 戶 資 格 的 程 序 退 保 可 以 是 自 願 性 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 性 ( 非 您 自 己 的 選 擇 ) 配 藥 費 用 (Dispensing Fee) 每 次 配 發 給 付 藥 物 時 所 須 支 付 的 處 方 藥 調 配 費 用 配 藥 費 用 包 含 藥 劑 師 調 製 並 包 裝 處 方 藥 所 花 費 之 時 間 的 費 用 耐 用 性 醫 療 器 材 (Durable Medical Equipment) 醫 生 本 著 醫 療 原 因 囑 咐 使 用 的 特 定 醫 療 器 材, 如 助 行 器 輪 椅 或 醫 院 級 臥 床 急 診 (Emergency) 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 當 您 或 是 具 有 一 般 健 康 和 醫 療 常 識 的 謹 慎 非 醫 療 專 業 人 士 認 為 您 的 症 狀 必 須 立 即 就 醫, 否 則 可 能 喪 命 失 去 肢 體 或 肢 體 功 能 的 情 況 所 謂 症 狀 可 以 是 疾 病 外 傷 劇 烈 疼 痛 或 快 速 惡 化 的 病 症 急 診 護 理 (Emergency Care) 符 合 下 列 條 件 的 給 付 服 務 :1) 由 符 合 提 供 急 診 服 務 資 格 的 供 應 商 所 提 供 ; 及 2) 為 評 估 及 穩 定 緊 急 病 症 所 需 198 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

217 承 保 範 圍 說 明 書 (Evidence of Coverage,EOC) 與 揭 露 資 訊 (Disclosure Information) 此 文 件 及 投 保 單 及 其 他 任 何 附 件 附 加 條 款 或 其 他 已 選 的 可 選 保 險 給 付, 用 以 說 明 您 的 保 險 給 付 內 容 我 們 應 盡 的 義 務 您 的 權 利 及 您 身 為 我 們 的 計 劃 保 戶 應 盡 的 義 務 例 外 處 理 (Exception) 一 種 給 付 裁 決, 一 經 核 准, 您 即 可 取 得 不 在 計 劃 提 供 機 構 的 處 方 一 覽 表 上 的 藥 物 ( 處 方 一 覽 表 例 外 處 理 ), 或 以 首 選 費 用 分 攤 等 級 取 得 非 首 選 藥 物 ( 等 級 例 外 處 理 ) 若 您 的 計 劃 提 供 機 構 要 求 您 在 取 得 所 要 求 的 藥 物 之 前 先 嘗 試 另 一 種 藥 物, 或 是 計 劃 限 制 您 所 要 求 的 藥 物 的 數 量 或 劑 量, 您 也 可 提 出 例 外 處 理 要 求 ( 處 方 一 覽 表 例 外 處 理 ) 額 外 補 助 (Extra Help) Medicare 計 劃, 可 協 助 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 Medicare 處 方 藥 計 劃 費 用, 例 如 保 費 扣 除 額 及 共 同 保 險 額 非 專 利 藥 物 (Generic Drug) 具 備 與 品 牌 藥 物 相 同 的 有 效 成 份, 經 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 核 准 的 處 方 藥 一 般 而 言, 非 專 利 藥 物 的 藥 效 和 品 牌 藥 物 相 同, 但 價 格 通 常 較 低 申 訴 (Grievance) 您 針 對 我 們 或 我 們 的 服 務 網 供 應 商 或 藥 房 所 提 出 的 投 訴, 包 括 與 護 理 品 質 有 關 的 投 訴 這 種 投 訴 不 涉 及 給 付 或 付 款 爭 議 居 家 保 健 助 理 (Home Health Aide) 居 家 保 健 助 理 提 供 不 需 持 照 護 士 或 治 療 師 能 力 的 服 務, 如 協 助 進 行 個 人 護 理 ( 如 沐 浴 如 廁 更 衣 或 從 事 醫 師 囑 咐 的 活 動 ) 居 家 保 健 助 理 不 需 具 有 護 士 執 照 或 提 供 治 療 住 院 (Hospital Inpatient Stay) 正 式 入 院 接 受 專 業 醫 療 服 務 即 稱 為 住 院 即 便 在 醫 院 過 夜, 您 仍 可 能 會 被 視 為 門 診 病 患 初 始 給 付 限 制 (Initial Coverage Limit) 初 始 給 付 階 段 的 給 付 上 限 初 始 給 付 階 段 (Initial Coverage Stage) 總 藥 物 花 費 達 到 扣 除 額 但 尚 未 達 到 $2,850 元 ( 包 括 您 已 支 付 及 我 們 的 計 劃 代 您 支 付 的 金 額 ) 的 階 段 初 始 投 保 期 間 (Initial Enrollment Period) 供 初 次 符 合 Medicare 投 保 資 格 的 人 申 請 投 保 Medicare Part A 和 Part B 的 期 間 例 如, 假 使 您 在 滿 65 歲 後 有 資 格 投 保 Medicare 計 劃, 則 您 在 年 滿 65 歲 的 3 個 月 前 到 年 滿 65 歲 的 3 個 月 後 ( 包 括 年 滿 65 歲 的 當 月 在 內 ), 為 期 共 7 個 月 期 間 即 為 您 的 初 始 投 保 期 間 機 構 特 殊 需 求 計 劃 (Institutional Special Needs Plan,SNP) 符 合 資 格 且 將 連 續 入 住 或 預 期 將 連 續 入 住 長 期 照 護 (LTC) 機 構 達 90 天 以 上 者, 會 自 動 投 保 特 殊 需 求 計 劃 這 些 LTC 機 構 可 能 包 括 療 養 院 (SNF); 照 護 機 構 (NF);(SNF/NF); 專 門 收 留 心 智 障 礙 者 的 中 途 照 護 機 構 (ICF/MR); 和 / 或 精 神 疾 病 患 者 住 院 機 構 為 LTC 機 構 Medicare 住 院 者 提 供 服 務 的 機 構 特 殊 需 求 計 劃, 必 須 與 特 定 LTC 機 構 簽 約 ( 或 擁 有 並 經 營 該 機 構 ) 機 構 等 同 特 殊 需 求 計 劃 (Institutional Equivalent Special Needs Plan,SNP) 居 住 於 社 區 中 但 根 據 州 政 府 評 估 需 要 機 構 照 護 的 個 人, 會 自 動 投 保 機 構 特 殊 需 求 計 劃 評 估 必 須 以 相 同 的 州 級 照 護 評 估 工 具 進 行, 並 由 計 劃 提 供 組 織 以 外 的 機 構 進 行 如 需 確 保 提 供 特 殊 護 理 的 一 致 性, 這 類 特 殊 需 求 計 劃 可 能 會 限 制 只 有 入 住 特 約 輔 助 生 活 機 構 (ALF) 的 個 人 才 能 投 保 延 遲 投 保 罰 金 (Late Enrollment Penalty) 若 您 連 續 63 天 以 上 沒 有 可 抵 免 保 險 給 付 ( 平 均 至 少 需 支 付 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 給 付 相 等 金 額 的 費 用 ), 您 的 Medicare 藥 物 給 付 保 費 將 會 增 加 一 筆 金 額, 此 筆 金 額 即 為 延 遲 投 保 罰 金 只 要 您 投 保 Medicare 藥 物 計 劃, 您 就 須 支 付 較 高 的 金 額, 但 有 些 情 況 例 外 例 如, 領 有 Medicare 的 處 方 藥 計 劃 費 用 額 外 補 助 者 不 適 用 於 延 遲 投 保 罰 金 規 定 若 您 領 有 額 外 補 助, 即 使 未 投 保 可 抵 免 處 方 藥 保 險, 亦 無 須 支 付 延 遲 投 保 罰 金 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 199

218 給 付 藥 物 清 單 (List of Covered Drugs, 處 方 一 覽 表 (Formulary) 或 藥 物 清 單 (Drug List)) 計 劃 給 付 的 處 方 藥 清 單 此 清 單 中 的 藥 物 是 本 計 劃 在 醫 生 及 藥 房 供 應 商 的 協 助 下 選 定 的 清 單 中 包 含 品 牌 藥 物 及 非 專 利 藥 物 低 收 入 補 助 (Low Income Subsidy,LIS) 請 參 閱 額 外 補 助 (Extra Help) 維 持 治 療 (Maintenance Therapy) 維 持 治 療 包 括 下 列 服 務 : 尋 求 疾 病 預 防 促 進 健 康 延 長 生 命 或 加 強 生 活 品 質 或 是 維 持 慢 性 病 症 病 情 或 預 防 慢 性 病 症 惡 化, 以 及 無 醫 療 合 理 性 或 必 要 性, 且 Medicare 計 劃 不 給 付 的 服 務, 如 脊 柱 神 經 醫 療 服 務 按 摩 或 物 理 維 持 治 療 適 用 其 他 限 制 自 付 費 用 上 限 (Maximum Out-of-Pocket Amount) 您 在 單 一 曆 年 中 支 付 的 最 高 Part A 及 Part B 服 務 網 內 給 付 服 務 費 用 您 所 支 付 的 計 劃 保 費 Medicare Part A 及 Part B 保 費 及 處 方 藥 費 用 不 計 入 自 付 費 用 上 限 如 需 有 關 自 付 費 用 上 限 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 4 章 第 1.3 節 Medicaid ( 或 Medical Assistance) 聯 邦 與 州 政 府 聯 合 計 劃, 旨 在 協 助 某 些 低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 各 州 的 Medicaid 計 劃 均 有 所 不 同, 但 若 您 同 時 具 備 Medicare 與 Medicaid 資 格, 則 大 多 數 的 保 健 護 理 費 用 均 可 獲 得 給 付 如 需 有 關 如 何 與 您 所 在 州 的 Medicaid 連 絡 的 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 6 節 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 (Medically Accepted Indication) 經 過 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 的 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 佐 證 的 藥 物 使 用 方 式 如 需 有 關 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 5 章 第 3 節 醫 療 必 要 性 (Medically Necessary) 為 了 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 症 所 需, 提 供 符 合 公 認 醫 療 行 為 標 準 的 適 當 醫 療 服 務 用 品 或 藥 物 Medicare 為 65 歲 ( 含 ) 以 上 者 部 分 65 歲 以 下 具 有 特 定 殘 疾 者 及 末 期 腎 病 患 者 ( 通 常 是 需 洗 腎 或 進 行 腎 臟 移 植 的 永 久 性 腎 衰 竭 病 患 ) 提 供 的 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 Medicare 保 戶 可 透 過 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計 劃 來 獲 得 其 Medicare 保 健 給 付 Medicare Advantage 退 保 期 間 (Medicare Advantage Disenrollment Period) 每 年 可 供 Medicare Advantage 計 劃 保 戶 取 消 投 保 本 計 劃 或 轉 投 保 Original Medicare 的 一 段 固 定 時 間 Medicare Advantage 退 保 期 間 為 2014 年 1 月 1 日 至 2 月 14 日 Medicare Advantage (MA) 計 劃 有 時 稱 為 Medicare Part C, 是 由 與 Medicare 簽 約 合 作 的 私 營 公 司 提 供 的 計 劃, 以 便 為 您 提 供 所 有 的 Medicare Part A 及 Part B 福 利 Medicare Advantage 計 劃 可 以 是 HMO PPO 私 人 按 服 務 付 費 式 (PFFS) 計 劃 或 Medicare 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (MSA) 計 劃 當 您 投 保 Medicare Advantage 計 劃 時,Medicare 服 務 即 是 透 過 本 計 劃 給 付, 而 非 透 過 Original Medicare 給 付 在 大 多 數 的 情 況 下,Medicare Advantage 計 劃 也 提 供 Medicare Part D ( 處 方 藥 物 給 付 ) 這 些 計 劃 稱 為 附 處 方 藥 保 險 給 付 的 Medicare Advantage 計 劃 (Medicare Advantage Plans with Prescription Drug Coverage) 所 有 投 保 Medicare Part A 與 Part B 者 均 可 投 保 其 居 住 地 區 提 供 的 任 何 Medicare 健 康 計 劃, 但 罹 患 末 期 腎 病 者 除 外 ( 除 非 適 用 特 定 例 外 條 件 ) Medicare Cost 計 劃 Medicare Cost 計 劃 是 由 Health Maintenance Organization (HMO) 或 Competitive Medical Plan (CMP) 根 據 法 案 第 1876(h) 條 退 費 合 約 負 責 管 理 的 計 劃 Medicare 承 保 缺 口 折 扣 計 劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 為 已 達 承 保 缺 口 階 段 且 尚 未 獲 得 額 外 補 助 的 Part D 保 戶 提 供 大 多 數 Part D 給 付 品 牌 藥 物 折 扣 的 計 劃 折 扣 以 聯 邦 政 府 及 特 定 藥 廠 之 間 的 合 約 為 準 因 此, 大 多 數 ( 但 非 全 部 ) 的 品 牌 藥 物 均 享 有 折 扣 200 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

219 Medicare 給 付 服 務 (Medicare-Covered Services) Medicare Part A 和 Part B 所 給 付 的 服 務 所 有 Medicare 健 康 計 劃 ( 包 括 我 們 的 計 劃 ) 都 必 須 承 保 Medicare Part A 和 B 的 所 有 給 付 服 務 Medicare 健 康 計 劃 (Medicare Health Plan) Medicare 健 康 計 劃 是 由 與 Medicare 簽 約, 且 同 意 為 投 保 本 計 劃 的 Medicare 保 戶 提 供 Part A 及 Part B 福 利 的 私 營 公 司 所 提 供 此 用 語 包 含 所 有 Medicare Advantage 計 劃 Medicare Cost 計 劃 示 範 / 試 行 計 劃 及 老 年 人 全 面 護 理 計 劃 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly,PACE) Medicare 處 方 藥 保 險 (Medicare Prescription Drug Coverage, Medicare Part D) 協 助 支 付 門 診 病 人 處 方 藥 疫 苗 生 物 製 劑 及 Medicare Part A 或 Part B 不 給 付 的 若 干 用 品 的 保 險 Medigap (Medicare 附 加 保 險,Supplement Insurance) 保 單 私 營 保 險 公 司 銷 售 的 Medicare 附 加 保 險, 以 填 補 Original Medicare 所 不 承 保 的 部 份 ( 缺 口 ) Medigap 保 單 僅 可 搭 配 Original Medicare 使 用 (Medicare Advantage 計 劃 並 非 Medigap 保 單 ) 保 戶 (Member, 我 們 的 計 劃 保 戶 或 計 劃 保 戶 ) 已 投 保 我 們 的 計 劃, 且 投 保 資 格 已 獲 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 確 認, 可 獲 得 給 付 服 務 的 Medicare 保 戶 保 戶 服 務 部 (Member Services) 本 公 司 計 劃 內 負 責 解 答 您 有 關 保 戶 資 格 福 利 申 訴 及 上 訴 等 相 關 問 題 的 部 門 如 需 如 何 與 保 戶 服 務 部 連 絡 的 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 服 務 網 藥 房 (Network Pharmacy) 服 務 網 藥 房 是 本 公 司 計 劃 的 保 戶 可 取 得 處 方 藥 福 利 的 藥 房 我 們 將 之 稱 為 服 務 網 藥 房 是 因 為 這 些 藥 房 與 本 公 司 的 計 劃 有 簽 約 合 作 關 係 在 大 多 數 的 情 況 下, 您 必 須 在 服 務 網 藥 房 購 買 處 方 藥, 我 們 才 予 以 給 付 服 務 網 供 應 商 (Network Provider) 供 應 商 是 我 們 用 來 泛 指 醫 生 其 他 保 健 護 理 專 家 醫 院 及 其 他 經 Medicare 或 州 政 府 許 可 的 保 健 護 理 機 構 的 用 語 當 他 們 與 本 公 司 的 計 劃 簽 妥 合 約, 接 受 我 們 一 次 付 清 的 付 款, 在 某 些 情 況 下 需 為 本 公 司 的 計 劃 保 戶 協 調 及 提 供 給 付 服 務 時, 我 們 就 將 之 稱 為 服 務 網 供 應 商 我 們 的 計 劃 會 依 據 與 供 應 商 訂 定 的 合 約 內 容, 或 供 應 商 同 意 為 您 提 供 計 劃 給 付 的 服 務 時, 支 付 服 務 網 供 應 商 費 用 服 務 網 供 應 商 也 可 稱 為 計 劃 供 應 商 組 織 裁 決 (Organization Determination) 當 Medicare Advantage 計 劃 就 您 應 得 的 給 付 服 務 或 給 付 服 務 費 用 做 出 判 定 時, 即 稱 為 組 織 裁 決 Medicare Advantage 計 劃 服 務 網 供 應 商 或 機 構 提 供 物 品 或 服 務 時, 也 會 進 行 組 織 裁 決, 或 者 將 您 轉 往 服 務 外 供 應 商 取 得 物 品 或 服 務 組 織 裁 決 在 本 手 冊 中 稱 作 給 付 判 定 有 關 要 求 我 們 作 出 給 付 判 定 的 方 法, 請 參 閱 第 9 章 的 說 明 Original Medicare ( 傳 統 Medicare (Traditional Medicare) 或 按 服 務 付 費 式 Medicare ( Fee-for-service Medicare)) Original Medicare 由 政 府 提 供, 並 不 是 像 Medicare Advantage 計 劃 及 處 方 藥 計 劃 之 類 的 私 營 健 康 計 劃 在 Original Medicare 承 保 範 圍 中,Medicare 服 務 給 付 方 式 是 將 美 國 國 會 制 定 的 付 款 金 額 支 付 給 醫 生 醫 院 及 其 他 保 健 護 理 供 應 商 您 可 以 向 任 何 接 受 Medicare 的 醫 生 醫 院 或 其 他 保 健 護 理 供 應 商 求 診 您 必 須 支 付 扣 除 額 Medicare 會 支 付 其 應 分 攤 的 Medicare 認 可 金 額, 而 您 支 付 您 應 分 攤 的 金 額 Original Medicare 分 為 兩 個 部 分 :Part A ( 醫 院 保 險 ) 及 Part B ( 醫 療 保 險 ), 且 美 國 各 地 均 提 供 此 保 險 服 務 網 外 藥 房 (Out-of-Network Pharmacy) 未 與 我 們 的 計 劃 簽 訂 合 約, 以 為 我 們 計 劃 的 保 戶 協 調 或 提 供 給 付 藥 物 的 藥 房 如 本 承 保 範 圍 說 明 書 中 所 述, 除 非 在 特 定 情 況 下, 否 則 我 們 的 計 劃 不 給 付 您 從 服 務 網 外 藥 房 購 得 的 大 多 數 藥 物 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 201

220 服 務 網 外 供 應 商 (Out-of-Network Provider) 或 服 務 網 外 機 構 (Out-of-Network Facility) 我 們 尚 未 與 之 談 妥, 還 無 法 為 我 們 的 計 劃 保 戶 協 調 或 提 供 給 付 服 務 的 供 應 商 或 機 構 服 務 網 外 供 應 商 是 非 本 公 司 的 計 劃 所 聘 用 擁 有 或 經 營 的 供 應 商, 或 是 尚 未 簽 訂 合 約, 以 為 您 提 供 給 付 服 務 的 供 應 商 如 需 使 用 服 務 網 外 供 應 商 或 機 構 的 說 明, 請 參 閱 本 手 冊 的 第 3 章 自 付 費 用 (Out-of-Pocket Costs) 請 參 閱 前 面 的 分 攤 費 用 定 義 保 戶 必 須 針 對 所 獲 得 的 一 部 份 服 務 或 藥 物 支 付 分 攤 費 用 也 稱 為 保 戶 的 自 付 費 用 規 定 PACE 計 劃 PACE ( 老 年 人 全 面 護 理 計 劃,Program of All-Inclusive Care for the Elderly) 結 合 身 體 虛 弱 者 需 要 的 醫 療 社 會 及 長 期 照 護 服 務, 協 助 人 們 儘 可 能 在 社 區 中 獨 立 生 活 ( 不 需 住 在 療 養 院 ), 同 時 又 能 獲 得 他 們 所 需 要 的 高 品 質 服 務 投 保 PACE 計 劃 者 可 同 時 透 過 該 計 劃 享 有 Medicare 和 Medicaid 福 利 Part C 請 參 閱 Medicare Advantage (MA) 計 劃 Part D 自 願 性 Medicare 處 方 藥 福 利 計 劃 ( 為 便 於 說 明, 我 們 將 處 方 藥 福 利 計 劃 稱 為 Part D) Part D 藥 物 (Part D Drugs) 可 由 Part D 給 付 的 藥 物 即 稱 為 Part D 藥 物 我 們 未 必 會 提 供 所 有 Part D 藥 物 ( 如 需 給 付 藥 物 的 具 體 清 單, 請 參 閱 您 的 處 方 一 覽 表 ) 美 國 國 會 特 別 將 若 干 種 類 的 藥 物 排 除 於 Part D 藥 物 給 付 範 圍 之 外 首 選 供 應 商 組 織 (Preferred Provider Organization,PPO) 計 劃 首 選 供 應 商 組 織 計 劃 是 Medicare Advantage 計 劃, 該 計 劃 中 的 簽 約 供 應 商 服 務 網 同 意 接 受 計 劃 保 戶 支 付 指 定 的 付 款 金 額 PPO 計 劃 必 須 給 付 由 服 務 網 或 非 服 務 網 供 應 商 所 提 供 的 所 有 計 劃 福 利 若 接 受 由 服 務 網 外 供 應 商 所 提 供 的 計 劃 福 利, 保 戶 分 攤 費 用 通 常 較 高 PPO 計 劃 對 服 務 網 ( 首 選 ) 供 應 商 提 供 的 服 務 設 有 自 付 費 用 年 度 限 制, 且 對 服 務 網 ( 首 選 ) 及 服 務 網 外 ( 非 首 選 ) 供 應 商 提 供 的 服 務 的 加 總 自 付 費 用 金 額 設 有 較 高 限 制 保 費 (Premium) 定 期 繳 交 給 Medicare 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 的 費 用, 以 獲 得 醫 療 或 處 方 藥 給 付 主 治 醫 師 (Primary Care Physician,PCP) 主 治 醫 師 是 您 出 現 大 多 數 健 康 問 題 時 第 一 個 會 找 其 看 診 的 醫 生 或 其 他 供 應 商 主 治 醫 師 應 確 保 您 可 獲 得 需 要 的 治 療, 以 保 護 您 的 健 康 主 治 醫 師 亦 可 與 其 他 醫 生 或 醫 療 保 健 供 應 商 談 論 您 的 治 療 情 況 並 為 您 辦 理 轉 診 多 數 Medicare 健 康 計 劃 均 規 定 您 必 須 先 找 主 治 醫 師 看 診 後, 才 能 找 其 他 醫 療 保 健 供 應 商 治 療 如 需 有 關 主 要 護 理 供 應 商 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 3 章 第 2.1 節 事 先 授 權 (Prior Authorization) 取 得 服 務 或 處 方 一 覽 表 特 定 藥 物 或 非 處 方 一 覽 表 特 定 藥 物 的 事 先 審 核 唯 有 當 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 網 供 應 商 取 得 我 們 計 劃 的 事 先 授 權 時, 部 份 服 務 網 內 的 醫 療 服 務 才 能 獲 得 給 付 第 4 章 的 福 利 表 中 加 註 記 號 者 均 為 需 事 先 授 權 的 給 付 服 務 唯 有 當 您 的 醫 生 或 其 他 服 務 網 供 應 商 取 得 我 們 計 劃 的 事 先 授 權 時, 部 份 藥 物 才 能 獲 得 給 付 處 方 一 覽 表 中 加 註 記 號 者 均 為 需 事 先 授 權 的 給 付 藥 物 品 質 改 善 組 織 (Quality Improvement Organization, QIO) 由 執 業 醫 生 及 其 他 保 健 護 理 專 家 組 成 的 團 體, 其 領 取 聯 邦 政 府 支 付 的 薪 酬, 負 責 檢 查 及 改 進 提 供 給 Medicare 病 患 的 護 理 品 質 如 需 有 關 如 何 與 您 所 在 州 的 QIO 連 絡 的 資 訊, 請 參 閱 第 2 章 第 4 節 數 量 限 制 (Quantity Limits) 一 種 管 理 措 施, 因 品 質 安 全 性 或 運 用 原 因 而 設 計 來 限 制 特 定 藥 物 的 使 用 針 對 每 張 處 方 箋, 或 在 一 段 明 確 指 定 的 時 間 內 所 能 給 付 的 藥 物, 我 們 可 能 會 設 定 數 量 限 制 復 健 服 務 (Rehabilitation Services) 這 些 服 務 包 括 物 理 治 療 口 語 與 語 言 治 療 及 職 業 冶 療 202 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

221 服 務 區 (Service Area) 以 居 住 地 作 為 投 保 資 格 限 制 的 健 康 計 劃 而 言, 服 務 區 是 指 計 劃 接 受 保 戶 投 保 的 地 理 區 對 於 限 制 保 戶 能 使 用 的 醫 生 或 醫 院 的 計 劃 而 言, 服 務 區 通 常 亦 是 指 保 戶 可 獲 得 例 行 性 ( 非 急 診 ) 醫 療 服 務 的 地 區 如 果 您 永 久 遷 離 計 劃 服 務 區, 可 能 會 遭 到 計 劃 退 保 療 養 院 (Skilled Nursing Facility,SNF) 護 理 療 養 院 提 供 之 連 續 數 天 的 療 養 護 理 和 復 健 服 務 舉 例 來 說, 僅 限 由 合 格 護 士 或 醫 生 提 供 的 物 理 治 療 或 靜 脈 注 射 服 務 即 屬 療 養 院 護 理 特 殊 投 保 期 間 (Special Enrollment Period) 可 讓 保 戶 變 更 其 健 康 或 藥 物 計 劃 或 復 保 Original Medicare 的 一 段 固 定 時 間 您 有 可 能 符 合 特 殊 投 保 期 間 資 格 的 情 況 包 括 : 遷 離 服 務 區 目 前 領 有 處 方 藥 的 額 外 補 助 入 住 療 養 院, 或 是 我 們 違 反 與 您 簽 訂 的 合 約 規 定 特 殊 需 求 計 劃 (Special Needs Plan) 是 一 種 特 殊 類 型 的 Medicare Advantage 計 劃, 其 為 特 定 族 群 提 供 更 專 精 的 保 健 護 理 服 務, 如 同 時 具 備 Medicare 與 Medicaid 者 療 養 院 住 院 者 或 罹 患 特 定 慢 性 病 者 逐 步 治 療 (Step Therapy) 一 種 運 用 措 施, 要 求 您 先 試 用 另 一 種 藥 物 來 治 療 您 的 病 症, 而 後 我 們 才 會 給 付 醫 師 一 開 始 開 立 的 處 方 藥 社 會 安 全 生 活 補 助 金 (Supplemental Security Income, SSI) 由 社 會 保 障 局 為 有 殘 疾 失 明 或 65 歲 ( 含 ) 以 上 的 低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 的 每 月 福 利 SSI 福 利 與 社 會 保 障 福 利 不 同 急 救 護 理 (Urgently Needed Care) 急 救 護 理 是 指 發 生 需 立 即 接 受 治 療 的 非 緊 急 之 意 外 疾 病 外 傷 或 病 情 時 所 提 供 的 護 理 急 救 護 理 可 由 服 務 供 應 商 進 行, 服 務 網 供 應 商 暫 時 無 法 提 供 服 務 或 無 法 前 往 服 務 網 供 應 商 時, 亦 可 由 服 務 網 外 供 應 商 提 供 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 203

222 204 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

223 第 12 章 重要詞彙的定義 205

224 206 承 保 範 圍 說 明 書 SCAN Plus

225 第 12 章 重 要 詞 彙 的 定 義 207

226 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA SCAN Plus 保 戶 服 務 電 話 TTY 711 傳 真 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 24 小 時 協 助 您 解 決 Part D 藥 房 疑 問 或 問 題, 全 年 無 休 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 保 戶 服 務 部 也 為 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 語 言 口 譯 員 服 務 此 專 線 需 使 用 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 聽 障 或 語 障 人 士 本 號 碼 為 免 付 費 專 線 每 天 早 上 7 點 至 晚 上 8 點 均 有 代 表 接 聽 您 的 來 電 24 小 時 協 助 您 解 決 Part D 藥 房 疑 問 或 問 題, 全 年 無 休 如 遇 到 多 數 重 要 假 日, 本 公 司 均 不 上 班, 敬 請 留 言, 會 有 代 表 在 1 個 工 作 天 內 回 電 致 信 網 站 SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA [email protected] 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) ( 加 州 的 SHIP) 健 康 保 險 與 提 倡 計 劃 (HICAP) 是 從 聯 邦 政 府 贊 助 經 費 的 州 政 府 計 劃, 旨 在 為 Medicare 保 戶 提 供 免 費 的 當 地 健 康 保 險 諮 詢 電 話 致 信 HICAP Los Angeles 郡 :520 S. La Fayette Park Pl, Suite 214, Los Angeles, CA Orange 郡 :1971 E. 4 th Street, Suite 200, Santa Ana, CA Riverside 和 San Bernardino 郡 :9121 Haven Ave, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA San Diego 郡 :5151 Murphy Canyon Road, Suite 110, San Diego CA San Francisco 郡 :407 Sansome Street, San Francisco, CA 94111