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1 NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南 ( 中国版 ) 放疗部分解读 复旦大学肿瘤医院放疗科 胡超苏

2 NCCN 诊疗指南

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5 EBV DNA 与预后关系 EBNA+ EBNA- P 3 年生存率 年 DMFS 年 PFS LIN JC J Clin Oncol 2001

6 Significant correlation between post-treatment EBV DNA levels & Freedom from Relapse Freedom from Relapse % 29% Undetectable P < Detectable Time (months)

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8 III-IV IV 期 同期放化疗 INT0099 常规放疗组 :1.8: Gy/F,70Gy/35-37F/7W; 放疗 + 化疗组 : 同期化疗 : 在 天,DDP100mg/m, 2 辅助化疗 : 放疗结束后 4 周,DDP80mg/m 2,D ,5-FU1000mg/m 2 D 病理 :30%: WHO Ⅰ 仅 55% 病例完成所有治疗 AL-Sarraf J Clin Oncol 1998

9 综合组 放疗组 P 值 例数 III 级毒性 55% 41% <0.05 IV 级毒性 21% 9% <0.05 PFS(5) 58% 29% <0.001 生存率 (5) 67% 37% 远处转移率 13% 35% 局部复发率 10% 33%

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16 54 例 III-IV IV 鼻咽癌, 免疫组化检测 EGFR 表达 诱导化疗, 中位随访期 52 月 89% 的患者表达 EGFR,11% 不表达 EGFR 表达强度为 43% 弱,13%, 中等,33%, 强,EGFR, 表达的范围为 <5%,15% 15%; 5% 但 <25%, 13%; 25%, 72% Chua DT Int J Radiat Oncol Biol Phys (1):11-20

17 EGFR 表达 25% <25% 5 年肿瘤专项生存率 48% 86% 无复发生存率 36% 80% 无局部区域复发生存率 60% 93% 无远处转移生存率 55% 86% Chua DT Int J Radiat Oncol Biol Phys (1):11-20

18 中国 : 泰欣生 治疗鼻咽癌临床研究 初治晚期 (Ⅲ 或 ⅣA-B 期 ) 鼻咽鳞状细胞癌患者 (n=137) EGFR 中 强表达 1:1 随机分组 泰欣生 (100mg/ 周 8 周 ) 放疗 (2Gy/ 次 5 次 / 周 8 周 ) (n=70) 放疗 (2Gy/ 次 5 次 / 周 8 周 ) (n=67) 试验终点 : 疗效 安全性 研究单位 : 中国医学科学院肿瘤医院等机构 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29:

19 客观疗效分析 肿瘤完全缓解率比较 肿瘤完全缓解率 (CR) 评价时间 组别 试验组 (%) 对照组 (%) P 值 疗终 疗后 5 周 疗后 17 周 <0.0 1 <0.0 1 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29:

20 客观疗效分析 肿瘤完全缓解率比较 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29:

21 三年生存期随访结果 入组病死亡失访存活平均生存存活率例 ( 例 ( 例 ( 例时间 ( 例 ) (%) ) ) ) ( 月 ) 试验 组 (59/70) 对照 组 (52/67) P 值 < 该临床试验的五年随访正在进行中 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29:

22 与泰欣生 相关的不良反应 药物不良反应轻微 例数 发生率 严重程度 发热 % Ⅱ 度发热最高 39 血压下降头晕 % 最低 80/50 缓解方法 用药缓解 休息后缓解 是否影响治疗 未影响治疗 未影响治疗 恶心 % Ⅰ 度自行缓解 皮疹 % Ⅰ 度自行缓解 未影响治疗 未影响治疗 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29:

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30 诱导化疗 + 同步放 化疗

31 TAX 324 Patients with SCCHN No prior chemotherapy, radiotherapy, surgery; PS 0/1, Stage III/IV disease (N = 539) TPF Docetaxel 75 mg/m 2 IV Cisplatin 100 mg/m 2 IV 5-FU 1000 mg/m 2 /d IV x 4 days Every 3 wks for 3 cycles (n = 280) PF Cisplatin 100 mg/m 2 IV 5-FU 1000 mg/m 2 /d CI x 5 days Every 3 wks for 3 cycles (n = 259) CRT Carboplatin AUC 1.5, weekly Daily radiotherapy, 5 days/wk, followed by surgery as needed Primary endpoint: OS Secondary endpoints: PFS, safety Posner M, et al. N Engl J Med 2007;357:

32 Survival Log-rank P =.0058 Hazard ratio (HR) = 0.70 Survival Probability (%) TPF (n = 255) PF (n = 246) TPF 67% PF 54% TPF 62% PF 48% Survival Time (Mos) Posner M, et al. N Engl J Med 2007;357:

33 EORTC Patients with locally advanced stage III or IV inoperable SCCHN (N = 358) TPF Docetaxel 75 mg/m 2 IV Day 1 Cisplatin 75 mg/m 2 IV Day 1 5-FU 750 mg/m 2 /d IV x 5 days Every 3 wks for 4 cycles (n = 177) PF Cisplatin 100 mg/m 2 IV Day 1 5-FU 1000 mg/m 2 /d x 5 days Every 3 wks for 4 cycles (n = 181) Follow-up every 3 mos Surgery for residual disease permitted 3 mos after RT RT Conventional: Gy* OR Accelerated: 70 Gy* OR Hyperfractionated: 74 Gy* Primary endpoint: PFS Secondary endpoints: RR, OS, toxicity, QOL *Total dose. Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2007;357:

34 结果 TPF 组疾病无进展生存率高于 PF 组中位 PFS: 11 mos vs 8.2 mos (P =.015) TPF 组疾病总生存率高于 PF 组中位 OS: 18.8 mos vs 14.5 mos (P =.0052) Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2007;357:

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36 GORTEC Previously untreated head and neck cancer patients with resectable larynx or hypopharynx tumors* (N = 220) Primary endpoint: 3-year larynx preservation rate TPF Docetaxel 75 mg/m 2 IV Day 1 Cisplatin 75 mg/m 2 IV Day 1 5-FU 750 mg/m 2 /d CI Days 1-5 Every 3 wks for 3 cycles (n = 112) PF Cisplatin 100 mg/m 2 IV Day 1 5-FU 1000 mg/m 2 /d CI Days 1-5 Every 3 wks for 3 cycles (n = 108) Responders RT 70 Gy Nonresponders Total laryngectomy then RT Gy *T3-T4; patients with T2 tumors included if not suitable for partial laryngectomy. Response: tumor regression > 50% and recovering larynx function; nonresponse: < 50% tumor regression and persistent larynx fixation. Calais G, et al. ASCO 2006; 24:5506a

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38 同步放化疗增加了可手术 切除病例的器官保全作用 RTOG Forastiere AA, et al. N Engl J Med 2003; 349:2091 Forastiere AA, et al. ASCO 2006; 24:5517a

39 Study Design Concurrent CRT RT 70 Gy Cisplatin 100 mg/m 2 Day 1, 22, 43 (n = 171) Treatment-naive patients with resectable SCC of the glottis/ supraglottis (N = 547)* Primary endpoint: larynx preservation Induction PF Cisplatin 100 mg/m 2 Day 1 5-FU 1000 mg/m2 CI Day cycles every 3 wks (n = 173) RT alone 70 Gy (2.0 Gy/wk x 5 days/wk) for 7 weeks (n =171) CR or PR < PR Third course of PF followed by RT Laryngectomy followed by RT *515 patients eligible. Forastiere AA, et al. ASCO 2006; 24:5517a

40 Efficacy RT alone Induction Chemo RT Concurrent ChemoRT P value 2-y y DFS 5-y y DFS 44% 27% 52%* 38%* 61% # 36% # *P=0.02 # P= y y LC 5-y y DM 58% 22% 64% 15% 80%* 12% # *P=0.004 # P= y y OS 5-y y OS 75% 56% 76% 55% 74% 54% NS DFS: disease free survival LC: local control DM: distant metastasis OS: overall survival Forastiere AA, et al. N Engl J Med 2003; 349:2091

41 Intergroup RTOG 91-11: 11: Rate of Larynx Preservation 2- 年保喉率 88% Vs 75% Vs 70% 生存率无差异

42 Larynx Preservation Concurrent CRT improved larynx preservation compared with induction or RT alone Chemotherapy increased laryngectomy-free survival Laryngectomy- free survival Larynx preservation Concurrent CRT, % 47 P =.98 vs induction P =.011 vs RT 84 P =.0029 vs induction P = vs RT Induction, % RT Alone, % 45 P =.011 vs RT 70 P =.37 vs RT Forastiere AA, et al. ASCO 2006; 24:5517a

43 Intergroup Trial Phase Ⅲ study Stage Ⅲ/Ⅳ 下咽癌, 喉癌, 口腔和口咽癌 随机分为组 1 5 FU + CDDP + RT 组 2 RT+CDDP 100 mg/m2,d1, 22, 43 组 3 RT 70Gy/35Fx 295 例, 中位随访 41 个月 组 1 组 2 组 3 3-Yrs OS 27% 37% 23% MS(Mos Mos) Adelstein et al., JCO :92-98

44 术后放疗的指征 但是临床上患者的术后病理检查结果往往具有多个不良的预后因素, 这就要求临床医师综合考虑, 并制定合理的术后放疗计划 到目前为止, 如何界定术后复发的危险等级没有明确的结论 多数研究都认为淋巴结包膜受侵 切缘阳性为术后复发的高危因素

45 术后放疗的指征 Langendijk et al. 根据术后病理将患者分为 : 中度危险组 : 切缘 (-) 或安全切缘 > 犯, 非 N3 高度危险组 :T1: 切缘 (-) 或安全切缘 >5mm,, 无结外侵 T1 2 4 伴有切缘 (+) 或安全切缘 < 5mm,, 有 1 个结外侵犯 极高度危险组 :T3: 伴有切缘 (+) 或安全切缘 < 5mm,, 有 2 个或以上结外侵犯,N3, Langendijk et al. Cancer,2005,104(7),

46 观察指标 (5( 年 ) 术后放疗的指征 年 ) 中度 (%) 高度 (%) 极高度 (%) P 值 局部复发率 无远处转移生存率 无病生存率 疾病专项生存率 总的生存率 P<0.0001P P<0.0001P P<0.0001P P<0.0001P P<0.0001P Langendijk et al. Cancer,2005,104(7),

47 术后同期放化疗 单纯术后放疗 :60: 60-66Gy66Gy 术后放疗加同期化疗 DDP100mg/M 2, 每 3 周一次 231 和 228 例随机分为同期放化疗与单纯放疗组 中位随访 45.9 月

48 局部控制率 NEJM 2004,

49 无病生存率 NEJM 2004,

50 总生存率 NEJM 2004,

51 RTOG9501/EORTC22931 Head Neck : 843

52 切缘阳性及包膜外播撒的总生存率 Head Neck : 843

53 切缘阴性及无包膜外播撒的总生存率 Head Neck : 843

54 Head Neck : 843

55 Head Neck : 843

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60 上颌窦肿瘤

61 上颌窦肿瘤

62 上颌窦肿瘤放射治疗原则 根治性放疗 原发灶以及受侵淋巴结 : 常规 : 66 Gy(2.0 Gy/ 次 ; 周一至周五每日 1 次 ) 非常规分割放疗 第 2~6 周,6, 次 / 周加速放疗 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步推量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,1, 天 2 次 ) 颈部未受侵淋巴结区域 : 50Gy (2.0 Gy/d) 术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy (2.0 Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy (2.0 Gy/d)

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64 涎腺肿瘤放疗治疗原则 根治性放疗不可切除的肿瘤或术后肉眼肿瘤残留 光子 / 电子线治疗或中子治疗 剂量 原发灶以及受侵淋巴结 : 70Gy(1.8~2.0Gy/d) 2 或 19.2nGy(1.2nGy/d) 未受侵淋巴结区域 :45: 45~54Gy(1.8~2.0Gy/d) 54Gy(1.8~2.0Gy/d) 2 或 13.2nGy(1.2nGy/d) 术后放疗 光子 / 电子线治疗或中子治疗 剂量 原发灶 : 60Gy (1.8~2.0 Gy/d) 2 或 18nGy(1.2nGy/d) 颈部 :45: 45~54Gy 54Gy (1.8~2.0 Gy/d) 2 或 13.2nGy(1.2nGy/d)

65 唇癌

66 唇癌

67 唇癌放射治疗原则 根治性放疗 原发灶以及受侵淋巴结 : 66Gy(2.0Gy/d) 外照射 ± 近距离放疗行近距离放射时外照射剂量为 50~60Gy 未行近距离放射时外照射剂量为 50~60Gy 颈部 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后放疗 原发灶 : 60Gy(2.0Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d)

68 口腔癌

69 口腔癌

70 口腔癌放射治疗原则 根治性放疗 原发灶以及受侵淋巴结 : 常规 : 66Gy(2.0Gy/ 次, 周一至周五每日 1 次 ) 非常规分割放疗 : 第 2~6 周,6, 次 / 周加速放疗 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步推量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,1, 天 2 次 ) 颈部未受侵淋巴结区域 : 50Gy (2.0 Gy/d)

71 口腔癌放射治疗原则 术后放疗 指征为 : 原发肿瘤 pt3 或 pt4 淋巴结 N2 或 N3 IV 区或 V 区淋巴结转移 神经周围受侵 血管内瘤栓 建议在手术后 6 周内进行术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后化放疗 指征为 : 肿瘤侵及淋巴结包膜外和 / 或切缘阳性 其他不良预后因素也可考虑化放疗, 如 : 原发肿瘤 pt3 或 pt4 淋巴结 N2 或 N3 IV 区或 V 区淋巴结转移 神经周围受侵 血管内瘤栓 推荐同步单药顺铂 100mg/m 2, 每 3 周 1 次

72 口咽癌

73 口咽癌

74 口咽癌

75 口咽癌放射治疗原则 有选择的 T1~2,N0 常规分割放疗 :70Gy(2.0Gy/d): 有选择的 T1,N1,T2,N0~1 根治性放疗 非常规分割放疗 第 2~6 周,6, 次 / 周加速放疗 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步加量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,BID, BID) 术后放疗 指征为 : 原发肿瘤 pt3 或 pt4 淋巴结 N2 或 N3 IV 区或 V 区淋巴结转移 神经周围受侵 血管内瘤栓 建议在手术后 6 周内进行术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d)

76 口咽癌放射治疗原则 T2~4a 4a,N0~3 同步化放疗常规分割放疗 : 原发灶以及受侵淋巴结 70Gy(2.0Gy/d) 颈部 : 未受侵淋巴结区域 44~50Gy(2.0Gy/d) 术后化放疗 指征为 : 淋巴结包膜外受侵和 / 或切缘阳性 推荐同步单药顺铂 100mg/m 2, 每 3 周 1 次 其他不良预后因素也可考虑化放疗, 如 : 原发肿瘤 pt3 或 pt4 淋巴结 N2 或 N3 IV 区或 V 区淋巴结转移 神经周围受侵 血管内瘤栓

77 下咽癌

78 下咽癌

79 下咽癌

80 下咽癌

81 根治性放疗 原发灶以及受侵淋巴结 : 非常规分割放疗 颈部 下咽癌放疗治疗原则 第 2~6 周,6, 次 / 周加速放疗 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步加量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,BID, BID) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后放疗 指征为 : 原发肿瘤 pt3 或 pt4 淋巴结 N2 或 N3 IV 区或 V 区淋巴结转移 神经周围受侵 血管内瘤栓 建议在手术后 6 周内进行术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后化放疗 指征为 : 淋巴结包膜外受侵和 / 或切缘阳性 其他不良预后因素也可考虑化放疗, 如 : 原发肿瘤 pt3 或 pt4 淋巴结 N2 或 N3 IV 区或 V 区淋巴结转移 神经周围受侵 血管内瘤栓 推荐同步单药顺铂 100mg/m 2, 每 3 周 1 次

82 受侵淋巴结 非常规分割放疗 原发不明颈部转移性癌 放疗治疗原则 第 2~6 周,6, 次 / 周加速放疗 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步推量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,BID, BID) 粘膜部位 根据放射野的大小和是否使用化疗, 可予 50~ 60Gy (2.0 Gy/d),, 高危区域可考虑加量至 60~ 66Gy 颈部 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d)

83 声门型喉癌

84 声门型喉癌

85 声门型喉癌

86 声门型喉癌

87 声门型喉癌

88 声门型喉癌放射治疗原则 根治性放疗 T1,N0 N0:63~66Gy(2.25~2.0Gy/d) 66Gy(2.25~2.0Gy/d) T1~2:>66Gy >66Gy,, 使用常规分割放疗 (2.0Gy/( 次 ) T2 的原发灶以及受侵淋巴结 : 常规 :70Gy(2.0Gy/d),7: 周非常规分割放疗 : 同步推量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :79.2: 79.2~81.6Gy/7 周 (1.2Gy/( 次,BID, BID) 预防性淋巴结照射 >50Gy(2.0Gy/d)

89 声门型喉癌放射治疗原则 术后放疗 指征为 : 原发肿瘤 pt4 淋巴结 N2 或 N3 神经周围受侵 血管内瘤栓 建议在手术后 6 周内进行术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后化放疗 指征为 : 包膜外播散和 / 或切缘阳性 其他不良预后因素也可考虑化放疗, 如 : 原发肿瘤 pt4 淋巴结 N2 或 N3 神经周围受侵 血管内瘤栓 推荐同步单药顺铂 100mg/m 2, 每 3 周 1 次

90 声门上喉癌

91 声门上喉癌

92 声门上喉癌

93 声门上喉癌

94 声门上喉癌

95 声门上喉癌

96 声门上喉癌

97 声门上喉癌放射治疗原则 根治性放疗 T1~2,N0 N0: 66Gy 使用常规分割放疗 (2.0Gy/( 次 ) T2~3,N0 N0~1 常规的分割放疗 : 原发灶以及受侵淋巴结 : 70Gy(2.0Gy/ 次 ) 颈部与未受侵淋巴结 : 50Gy(2.0Gy/ 次 ) 非常规分割放疗 : 第 2~6 周,6, 次 / 周加速放疗 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步推量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,BID, BID) 颈部 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 化 / 放疗同步铂类联合 70Gy/7 周, 常规放疗

98 声门上喉癌放射治疗原则 术后放疗 指征为 : 原发肿瘤 pt4 淋巴结 N2 或 N3 神经周围受侵 血管内瘤栓 建议在手术后 6 周内进行术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后化放疗 指征为 : 淋巴结包膜受侵和 / 或切缘阳性 其他不良预后因素也可考虑化放疗, 如 : 原发肿瘤 pt4 淋巴结 N2 或 N3 神经周围受侵 血管内瘤栓 推荐同步单药顺铂 100mg/m 2, 每 3 周 1 次

99 声门上喉癌放射治疗原则 化 / 放疗同步铂类联合 70Gy/7 周, 常规放疗 术后放疗 指征为 : 原发肿瘤 pt4 淋巴结 N2 或 N3 神经周围受侵 血管内瘤栓 建议在手术后 6 周内进行术后放疗 原发灶 : 60Gy (2.0 Gy/d) 颈部 受侵淋巴结区域 : 60Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域 : 50Gy(2.0Gy/d) 术后化放疗 指征为 : 淋巴结包膜受侵和 / 或切缘阳性 其他不良预后因素也可考虑化放疗, 如 : 原发肿瘤 pt4 淋巴结 N2 或 N3 神经周围受侵 血管内瘤栓 推荐同步单药顺铂 100mg/m 2, 每 3 周 1 次

100 晚期头颈部肿瘤放射治疗原则 同步化放疗 ( 推荐 ) 常规分割剂量 : 原发灶以及大体淋巴结病变 : 70Gy(2.0 Gy/d) 颈部淋巴结未受侵区域 :44: 44~60Gy (2.0 Gy/d) 根治性放疗 常规分割放疗 : 原发灶以及受侵淋巴结病变 : 70 Gy (2.0 Gy/d) 颈部未受侵淋巴结区域 : 50 Gy (2.0 Gy/d) 非常规分割剂量放疗 在第 2~6 周增加至 6 次 / 周 ; 肉眼可见病变照射剂量为 70Gy,, 亚临床病变照射剂量 50Gy 同步推量加速放疗 :72Gy/6: 周 ( 大野 1.8Gy/ 次 ; 在治疗的最后 12 天, 每天再加小野补充照射 1.5Gy,, 作为 1 天中的第 2 次照射 ) 超分割放疗 :81.6Gy/7: 周 (1.2Gy/( 次,BID, BID) 修正的分割放疗总剂量 >70 Gy,, 疗程 <7 周

101 晚期头颈部肿瘤放射治疗原则 化放疗基于己发表的数据, 目前的同步化放疗的经验采用的是常规分割放疗即 7 周内给予 2.0Gy/ 次, 至 70 Gy, 同时用每 3 周单药顺铂 100mg/m2 共 3 次 其他分割放疗 ( 如常规 1.8Gy ) 多药化疗以及经非常规分割放疗合用化疗的方案的使用都未得到共识 一般来说同步化放疗伴有很高的毒性风险 而非常规分割放疗或多药化疗会进一步增加该风险 对于任何化放疗方案, 应该关注那些关于具体化疗药物 剂量 用药时间安排等己发表的报道, 以了解相关信息 应该由有经验的医疗团队进行化放疗并应辅以积极的支持治疗

102 放射治疗技术 靶区的勾画和最佳的剂量颁需要治疗者对头颈部影像学, 肿瘤扩散途径的规律等有全面的了解 靶区的定义 课题的规范 剂量侵害方式 ( 伴或不伴同期化疗 ) 和对正常组织的限量等标准仍在不断的完善中, 应根据肿瘤分期 肿瘤部位 医生所接受的培训或实践经验以及所具备的物理支持条件选择应该 IMRT 2D 和 3D 适形放疗技术, 放射治疗技术 方法 剂量分割方式与选择不同组合的化疗药物之间存在着密切的相互作用, 其结果可能影响毒性反应和肿瘤的控制 调强放疗治疗 (IMRT( IMRT) IMRT 通过降低涎腺 颞叶 听觉结构 ( 包括耳蜗 ) 和视觉结构的照射剂量, 在降低口咽 鼻窦 与鼻咽癌的远期毒性方面起到显著作用,IMRT, 在治疗其他部位的肿瘤 ( 如 : 口腔 喉 声门下 涎腺 ) 中的应用目前仍在不断完善中, 临床医生可以在慎重考虑的情况下使用 IMRT 与剂量分割方式 IMRT 靶区剂量和分割方式的整合方式很多 同步加量 (SIB( SIB) ) 技术在整个放疗过程中的每一次治疗中, 使用不同的 剂量调饰 (( 肿瘤病灶 66~74Gy 74Gy; ; 亚临床病灶 50~60Gy) SIB 技术通常用于常规治疗 (5( 次 / 周 ) 和 6 次 / 周加速治疗 计划中 序贯 (SEQ)IMRT 技术一般使用 2~3 个单独的剂量计划, 开始 ( 低剂量 ) 阶段 (1~5( 周 ) 照射, 然后高剂量加量阶段 (6~7( 周 ) 照射, 通常采用常规分割和超分割治疗方式 同步加量加速计划可采用 改良序贯 剂量计划, 在 6 周内每天 1 次照射亚临床靶区, 在治疗的最后 12 天中采用另一个单独的加量计划作为每天的第 2 次加量照射

103 靶向治疗

104 高剂量放疗 ± 爱必妥的 III 期临床 研究 354:567-78, 2006

105 研究方案 分层 : KPS: 和 区域淋巴结 : N0 和 N+ 肿瘤分期 : AJCC T1 3 和 T4 放疗分割 a : 同期加量一天一次一天两次 n=424 治疗组 1 ( 放疗组 ) 放疗 治疗组 2 ( 爱必妥 + 放疗组 ) 爱必妥首次剂量 400mg/m 2 ( 第 1 周 ), 随后爱 必妥 250mg/m 2 + 放疗 a Investigators choice b UAB regimen, Robert F. JCO 2001 Bonner J Ang K. N Engl J Med 2006;354:

106 患者随机化 单纯放疗组 爱必妥 + 放疗组 患者随机化 分层因素 : KPS: / % / 33% 70% / 30% N 分期 : N0 / N+ 18% / 82% 20% / 80% T 分期 : T1 3 / T4a 69% / 31% 71% / 29% 放疗分割 : 同期加量 56% 56% 一天一次 26% 26% 一天两次 18% 18% a T3 4: 69% Bonner J Ang, K. N Engl J Med 2006;354:

107 患者特征 放疗组 爱必妥 + 放疗组 中位年龄, 岁 ( 范围 ) 58 (35 83) 56 (34 81) 男 / 女 79% / 21% 81% / 19% 原发肿瘤部位口咽 63% 56% 下咽 13% 17% 喉 24% 27% Bonner J Ang, K. N Engl J Med 2006;354:

108 局部区域控制 100 局部区域控制 (%) HR = 0.68 (95% CI: 0.52 to 0.89) Log rank 检验 p=0.005 爱必妥 + 放疗组 (n=211) 放疗组 (n=213) 月 Bonner J Ang, K. N Engl J Med 2006;354:

109 总生存率 放疗组 (n=213) 爱必妥 + 放疗组 (n=211) p 值 中位总生存时间 29.3 月 49.0 月 0.03 生存率 3 年 45% 55% 0.05 Bonner J Ang, K. N Engl J Med 2006;354:

110 ERBITUX + RT: Overall survival 5 year update ERBITUX + RT improves significantly long term survival, with nearly half of the patients alive at 5 years Probability of Overall Survival HR=0.73 ( ) p = Months Treatment Total Death Alive Median Erbitux + RT RT ERBITUX + RT ERBITUX + RT RT RT p- value 5-year OS rate 46% 36% 0.02 Bonner J.A, et al. as presented ASTRO 2008

111 ERBITUX + RT: Overall Survival by Severity of Acne/Rash 1.00 Probability of survival (%) grade 0 1 grade 2-4 n Median p=0.002 HR (CI)= 0.49 ( ) ERBITUX + RT Grade 2-4 Acne/Rash ERBITUX + RT Grade 0-1 Acne/Rash Time (Month) Bonner J.A, et al. as presented ASTRO 2008

112

113

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115 EXTREME: : 生活质量 a 总体健康状况 /QoL 100 爱必妥 + CTX 80 CTX 爱必妥 + CTX CTX 基线 (n=109) (n=94) 第 3 周期 (n=80) (n=63) 6 个月 (n=45) (n=20) a <50% 的患者完成基线问卷 ; = 治疗组间差异的 95% CIs Vermorken JB, et al. ECCO 2007 (Abstract No. O#5501; updated information presented)

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