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1 468 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(5) DOI: /j.issn 疗程中再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗不良反应及临床疗效的影响姚伟荣 1,2, 杜镭 1, 马林 1, 冯林春 1, 蔡博宁 1, 徐寿平 1 1, 解传滨 (1. 解放军总医院放疗科, 北京 ;2. 江西省人民医院肿瘤科, 南昌 ) [ 摘要 ] 目的 : 观察疗程中再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗急慢性不良反应和临床疗效的影响方法 : 回顾性分析 50 例鼻咽癌螺旋断层放疗患者, 其中疗程中行再计划改野的患者 25 例为再计划组, 其年龄性别病理类型联合治疗方式国际抗癌联盟 (UICC) 分期体质量下降程度作为配对标准选择同期未行再计划的鼻咽癌患者 25 例为对照组采用 Wilcoxon 秩和检验比较两组患者急性及晚期放射损伤的发生情况行 Kaplan-Meier 生存分析, 以 Log-rank 检验比较两组生存率结果 : 再计划组与对照组急性放射反应差异无统计学意义放疗 24 个月后再计划组唾液腺损伤严重程度显著轻于对照组 (P=0.046), 但其他晚期放射损伤程度无显著差异再计划组和对照组中位随访时间分别为 32(7~42) 个月和 26(8~46) 个月无局部复发生存中位时间均为 36 个月,2 年无局部复发生存率均为 92%,2 年无淋巴结复发生存率均为 100%,2 年无远处转移生存率分别为 80% 和 96% (P>0.05),2 年总生存率分别为 88% 和 92% (P>0.05) 结论 : 疗程中再计划可减轻鼻咽癌螺旋断层放疗后唾液腺晚期损伤的严重程度, 但对近期不良反应及生存状况无明显改善 [ 关键词 ] 鼻咽癌 ; 螺旋断层放疗 ; 再计划 ; 放射损伤 Effect of adaptive replanning on adverse reactions and clinical outcome in nasopharyngeal carcinoma treated by helical tomotherapy YAO Weirong 1,2, DU Lei 1, MA Lin 1, FENG Linchun 1, CAI Boning 1, XU Shouping 1, XIE Chuanbin 1 (1. Department of Radiation Oncology, PLA General Hospital, Beijing ; 2. Department of Oncology, People s Hospital of Jiangxi Province, Nanchang , China) ABSTRACT Objective: To observe the effect of adaptive replanning on adverse reactions and clinical outcome of nasopharyngeal carcinoma treated by helical tomotherapy. Methods: Fifty nasopharyngeal carcinoma patients treated by TomoTherapy system were retrospectively analyzed. Among these patients, 25 received repetitive CT simulation and replanning, and another 25 case-matched control patients without replanning were identified by 收稿日期 (Date of reception): 作者简介 (Biography): 姚伟荣, 博士研究生, 副主任医师, 主要从事恶性肿瘤精确放疗临床研究通信作者 (Corresponding author): 马林, malinpharm@sohu.com 基金项目 (Foundation items): 国家自然科学基金 ( ); 首都发展基金重点资助项目 ( ) This work was supported by National Natural Science Foundation of China ( ) and Foundation of Capital Development, P. R. China ( ).

2 疗程中再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗不良反应及临床疗效的影响姚伟荣, 等 469 matching age, gender, pathological type, UICC stage, weight loss, etc. Wilcoxon test was used to evaluate the effect of replanning on acute and chronic radiation reactions within individuals. Kaplan-Meier study was used to estimate the survival of patients with or without replanning. Results: There was a significant difference in late salivary grand damage between the replanning and the control group (P=0.046), while no difference was observed in acute or other late side effects between the two groups. The median follow-up of the two groups was 32 months (7-42 months) and 26 months (8-46 months), respectively. The median local relapse-free survival time, 2-year local relapse-free survival and 2-year lymphnode relapse-free survival in the two groups were similar (36 months, 92% and 100%). No significant difference was found in the 2-year metastasis relapsefree survival (80% and 96%) and the 2-year overall survival between the two groups (88% and 92%, P>0.05). Conclusion: Adaptive replanning may reduce the severity of late damage of salivary glands after helical tomotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients without improvement of 2-year survival rate. KEY WORDS nasopharyngeal carcinoma; helical tomotherapy; replanning; radiation damage 近年来, 随着图像引导放疗技术的普及, 人们发现头颈部肿瘤放疗过程中存在靶区和正常器官体积位置的变化以及由此导致的靶区或正常器官的欠量或超量, 这种剂量学改变可能影响患者放射反应的严重程度以及疗效 [1] 在适当时机再次行 CT 定位重新计划可能会减少解剖学改变对放疗剂量的影响, 保护正常组织, 提高治疗效果 [2] 为验证这一假设, 解放军总医院在鼻咽癌患者螺旋断层放疗 20 次时再次行模拟 CT 定位, 重新制定计划, 观察再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗急慢性不良反应和临床疗效的影响, 为实施再计划提供临床依据 1 资料与方法 1.1 患者一般资料回顾性分析本单位 2007 年 9 月至 2011 年 3 月螺旋断层放疗过程中再计划改野治疗的鼻咽癌患者 25 例, 其年龄性别病理类型联合治疗方式国际抗癌联盟 (UICC) 分期体质量下降程度作为配对标准选择同期未行再计划的鼻咽癌患者 25 例作为对照每对患者性别病理类型 UICC 分期完全一致, 年龄相差 10%, 治疗过程中体质量下降相差 10%, 联合治疗方式按是否接受同步和辅助化疗 / 靶向治疗分为 7 种情况 : 单纯放疗 4 对放疗同步化疗 1 对 ( 顺铂 3 周重复 ) 放疗同步靶向治疗 3 对 ( 西妥昔 2 对, 泰欣生 1 对 ) 放疗同步化疗加靶向 2 对 ( 顺铂 3 周重复 + 泰欣生 ) 放疗同步化疗后辅助化疗 5 对 ( 同步顺铂 3 周重复, 辅助 TP 方案 3~6 周期 ) 放疗同步靶向后辅助化疗 8 对 ( 同步西妥昔 6 对, 泰欣生 2 对 ; 辅助 TP 方案 3~6 周期 ) 放疗同步化疗 + 靶向后辅助化疗 2 对 ( 同步顺铂 3 周重复 + 泰欣生, 辅助 TP 方案 3~4 周期 ) 两组患者的临床特征见表模拟定位与治疗计划治疗前所有患者仰卧位采用热塑头肩一体面罩固定头颈部, 在 Philips 螺旋 CT(Brilliance TM CT Big Bore) 下模拟定位, 自头顶向下扫描至气管隆突, 层厚 3 mm, 行平扫 CT 和增强 CT 将所得图像传输至 Pinnacle3 8.0 计划系统, 将平扫和增强图像融合参照增强 CT 图像或 MRI 图像, 在平扫 CT 图像上勾画靶区及正常器官靶区勾画将可见的鼻咽部肿瘤定义为 GTVnx, 可见的转移淋巴结定义为 GTVnd,GTVnx 外扩 5 mm 命名为 pgtvnx( 外扩距离根据肿瘤与脑干脊髓视交叉视神经等相对位置略有调整 );CTV1 为高危临床靶区, 包括 pgtvnx 和 GTVnd, 全鼻咽颅底斜坡咽旁间隙咽后淋巴结区域蝶窦翼腭窝鼻腔及上颌窦的后部口咽及 II 区上颈 VA 区淋巴引流区 (II 区淋巴结转移病例包括 IB 区, 中下颈淋巴结受累时, 所在淋巴区域包括在内 ) CTV2 为预防照射区, 包括 III,IV 及 VB 区 ( 上述分区采用常规颈淋巴结影像学分区法 ) CTV1,CTV2 分别外扩 3 mm 命名为 PTV1 及 PTV2, 与皮肤保持至少 2 mm 距离邻近危及器官主要勾画脑干脊髓垂体晶体眼

3 470 中南大学学报 ( 医学版 ), 2013, 38(5) 球视神经颞颌关节内耳腮腺口腔喉 - 气管 - 食管 pgtvnx 及 pgtvnd 处方剂量 70 Gy/33 次, PTV1 为 60 Gy/33 次 PTV2 为 54~56 Gy/33 次危及器官剂量限制 : 腮腺 V30<50%, 脑干 <54 Gy, 脊髓 <45 Gy, 视神经 <54 Gy, 颞颌关节 <60 Gy, 晶体 <5 Gy 采用螺旋断层放疗机 (Tomotherapy) 自带计划设计系统由同组物理师进行治疗计划设计及验证计划审核通过后所有患者均采用螺旋断层放疗机完成放射治疗, 每次治疗前均接受螺旋断层放疗机自带的 MVCT 扫描经自动和手动配准进行在线图像引导 1.3 再次 CT 定位和再计划 25 例接受再计划的患者均在放疗第 20 次时按初次扫描要求再次 CT 模拟定位, 再次勾画时临床靶区 (CTV) 包括内容保持不变, 但边界按照实际解剖结构调整,GTV 按第 2 次增强 CT 呈现的肿瘤及转移淋巴结边界勾画, 正常器官再次手动勾画两次勾画由同一位临床医师完成, 交同组物理师按初次计划相同条件进行计划设计, 这一过程约花费 5 个工作日放疗 25 次时改用第 2 次计划完成后续分次放疗表 1 患者临床特征 Table 1 Clinical characteristics of assessed cohort 特征再计划组对照组 P 年龄 / 岁 41.32± ± 性别男性女性 5 5 同步治疗靶向治疗 (EGFR 单抗 ) 含铂类化疗靶向 + 含铂类化疗无 8 8 病理类型非角化鳞癌泡状核细胞癌 1 1 期别 (UICC2002) IIb 期 6 6 III 期 IVA 期 5 5 IVB 期 2 2 体质量减轻 /% ± ± 体积剂量比较分别计算再计划组初次计划和对照组计划中腮腺 GTV 内耳脊髓脑干的平均剂量并比较两组的差异比较再计划组患者初次和再次计划中 GTV 腮腺脑干脊髓的体积差异 1.5 随访放疗中每周检查一次病人, 记录皮肤黏膜喉耳唾液腺咽食管急性放射损伤程度, 以放疗开始之日起 3 个月内出现的最高损伤级别记为急性放射反应损伤程度此后每 3 个月随访一次患者, 记录皮肤皮下组织耳黏膜唾液腺损伤程度 3 个月后的放射反应记为晚期放射损伤采用肿瘤放射治疗协作组 / 欧洲癌症研究及治疗组织 (RTOG/EOTRC) 急性及晚期放射损伤评估标准评价急性和晚期放射损伤程度 1.6 统计学处理采用 SPSS17.0 软件进行统计分析两组患者靶区和正常组织体积剂量采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验比较其差别两组患者急性及晚期放射损伤的发生情况采用 Wilcoxon 秩和检验比较行 Kaplan-Meier 生存分析, 以 Log-rank 检验比较两组生存率,P<0.05 为差异有统计学意义

4 疗程中再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗不良反应及临床疗效的影响姚伟荣, 等结果 2.1 靶区及正常器官剂量分布情况两组初次计划时 GTVnx,GTVnd 和腮腺脑干脊髓的剂量差异无统计学意义, 脊髓平均剂量再计划组较对照组稍低 (P=0.017), 具体数值见表两次计划间靶区及正常器官体积变化再计划组再次计划时较初次计划,GTVnx 体积稍缩小但差异无统计学意义 ;GTVnd 体积显著缩小 (P=0.0403); 对侧腮腺体积显著缩小 (P=0.0426), 同侧腮腺体积有缩小趋势但无统计学意义 (P=0.0605); 脑干及脊髓体积无显著变化 ( 表 3) 2.3 急性放射反应再计划组与对照组之间皮肤喉耳咽食管唾液腺黏膜急性反应严重程度差异无统计学意义 ( 表 4) 2.4 晚期放射反应考虑到唾液腺功能一般在放疗 2 年内有逐渐恢复的趋势, 在 2 年后达到相对稳定状态, 故自放疗开始日随访满 24 个月后评价患者的口干状况并进行比较 ( 再计划组和对照组分别为 22 人和 23 人 ), 发现放疗 24 个月后再计划组唾液腺损伤严重程度较对照组显著减轻 ( P=0.046) 但两组间皮肤皮下组织耳的晚期放射损伤程度无明显差异 ( 表 5) 表 2 两组患者初次计划中靶区和正常器官平均剂量分布情况 (n=25,x±s,gy) Table 2 Mean dose distribution to target and normal tissues between the two groups in the first plan (n=25, x±s, Gy) 组别 GTVnx GTVnd 同侧腮腺对侧腮腺脑干脊髓再计划组 72.35± ± ± ± ± ±2.26 对照组 71.98± ± ± ± ± ±2.02 P 表 3 再计划组初次计划及再次计划中靶区及正常器官的体积变化 (n=25,x±s,mm 3 ) Table 3 Volume variation of target and normal tissues between the first and second plan in replanning groups (n=25, x±s, mm 3 ) 组别 GTVnx GTVnd 同侧腮腺对侧腮腺脑干脊髓原计划体积 70.28± ± ± ± ± ±1.46 再计划体积 62.24± ± ± ± ± ±1.98 P 表 4 再计划组与对照组急性放射反应比较 Table 4 Comparison of acute radiation reaction between replanning and control group 部位组别分级 ( 病例数 ) P 皮肤再计划组对照组喉再计划组对照组耳再计划组对照组咽食管再计划组对照组唾液腺再计划组对照组黏膜再计划组对照组

5 472 中南大学学报 ( 医学版 ), 2013, 38(5) 表 5 再计划组与对照组晚期放射反应比较 Table 5 Comparison of late radiation reaction between replanning and control group 部位组别分级 ( 病例数 ) P 唾液腺再计划组对照组皮肤再计划组对照组皮下组织再计划组对照组耳再计划组对照组疗效比较再计划组和对照组中位随访时间分别为 32(7~42) 个月和 26(8~46) 个月, 无局部复发生存中位时间均为 36 个月 2 年无局部复发生存率均为 92%,2 年无淋巴结复发生存率均为 100%,2 年无远处转移生存率分别为 80% 和 96%(P=0.213), 2 年总生存率分别为 88% 和 96%(P=0.535, 图 1) 对两组中 T3-4 及 N2-3 患者行亚组分析, 发现两组间总生存率曲线差异无统计学意义 (P=0.619, P=0.921) T3-4 患者中, 再计划组 (11 例 ) 随访期间均未发生局部复发, 对照组 (11 例 ) 中有 2 例患者分别于 22 个月和 40 个月时发生局部复发, 但两组无局部复发生存率差异无统计学意义 (P=0.628) 分析两组治疗失败 ( 复发及远处转移 ) 病例后发现, 再计划组治疗失败以远处转移多见 (4/6), 而对照组以原位复发多见 (2/2) 治疗失败情况分析见表 6 总生存率 /% 再计划组对照组再计划组 -censored 对照组 -censored 生存时间 / 月图 1 再计划组与对照组患者 Kaplan-Meier 总生存曲线 (P=0.535) Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of the replanning group and the control group (P=0.535). 表 6 全组治疗失败患者临床特征 Table 6 Clinical charactristics of treatment failure patients 组别患者失败类型年龄 / 岁病理类型分期治疗方式近期疗效 ( 原发灶 ; 淋巴结 ) OS/ 月再计划组 1 远处转移 45 低鳞 III R+T+C C PR;CR 8 2 远处转移 66 低鳞 III R+T+C C PR;PR 36 3 远处转移 38 低鳞 II R+T C PR;CR 远处转移 58 低鳞 IVa R+T C PR;CR 原位复发 30 低鳞 IVa R+C C SD;SD 12 6 局部大出血 37 低鳞 IVa R+C C PR;PR 8 对照组 1 远处转移 56 低鳞 III R PR; 32 2 原位复发 42 泡状核 III R+T C SD;PR 原位复发 21 低鳞 III R+C SD; 局部大出血 68 低鳞 III R+C C PR;PR 8 R+T+C C: 放疗同步靶向治疗化疗后序贯化疗 ;R+T C: 放疗同步靶向治疗后序贯化疗 ;R+C C: 放疗同步化疗后序贯化疗 ;R: 单独放疗 ;PR: 部分缓解 ;CR: 完全缓解 ;SD: 疾病稳定 ;OS: 总生存时间 ; 该患者无淋巴结转移 ; + 观察结束时该患者尚存活

6 疗程中再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗不良反应及临床疗效的影响姚伟荣, 等讨论以往研究认为鼻咽癌患者的年龄性别病理类型联合治疗方式分期及治疗过程中体质量下降程度都可能影响放射治疗的不良反应和最终疗效, 这种疾病基线特征也常常是影响回顾性临床研究质量的最大障碍本研究筛选出 25 对研究对象临床基线特征尽可能一致, 并且将两组患者初次计划中靶区和正常器官剂量学进行比较后发现两组患者不仅在临床基线特征方面一致性高, 在靶区和正常器官剂量学指标上也具有较好的一致性这种一致性为后续研究结果可信度提供了保障, 提高了回顾性临床研究的质量腮腺是头颈部放疗最重要的正常器官, 腮腺腺体受照后首先呈急性炎性反应, 浆液性腺泡变性坏死, 晚期出现浆液性腺泡丧失及残留腺体变性, 间质淋巴及浆细胞浸润, 细胞萎缩, 分泌颗粒减少, 导管结构存在, 但主导管扩张, 内含有坏死细胞的碎屑功能损伤以浆液腺受累为主, 黏液腺受累较轻 [3] 腮腺浆液性腺泡很少有亚致死性损伤修复能力 [1], 但也有随访发现, 在一定的剂量范围内, 腮腺功能随时间延长而恢复, 常常在 2 年后达到稳定水平 [4-5] 本研究中将放疗后 24 个月作为观察晚期腮腺功能的分界点, 发现在急性放射反应程度相同的情况下, 经过 2 年的时间, 部分患者腮腺功能得到一定程度的恢复, 支持腮腺存在一定的亚致死性损伤修复能力的观点, 但目前腮腺放射性损伤修复的病理生理学过程和机制尚不十分明了腮腺受照剂量和体积与唾液腺功能损害的严重程度显著相关 [6-8] 当腮腺平均剂量 <26 Gy 时严重的口干症很少发生, 而 >40 Gy 后 75% 以上患者将发生严重的难以恢复的口干症本研究发现放疗中腮腺体积明显减小, 第 2 次模拟 CT 上见到腮腺外侧明显向中心移位, 接受中途再计划改野的患者放疗 24 个月后口干程度较未再计划患者显著降低, 提示再计划可能通过修正腮腺位置和体积进而降低其实际受照剂量, 从而最终减轻临床口干症的严重程度, 对晚期腮腺功能具有明显的保护作用虽然现有研究提示鼻咽癌放疗过程中确实存在靶区及以腮腺为代表的正常器官的体积和位置改变, 从而很可能造成实际受照剂量与初始计划的差异 [1,9-11], 再计划能减轻这种差异 [2,12], 但这种剂量学改变对不良反应以及放疗疗效的影响目前 [13] 研究较少 Zhao 等回顾性分析放疗过程中解剖学变化 ( 肿瘤或淋巴结明显缩小, 体质量减轻 ) 较大的鼻咽癌患者 ( 再计划组 33 例, 未再计划组 66 例 ) 后发现, 再计划减轻了 N2-3 期患者口干和黏膜炎晚期不良反应程度, 同时提高了 T3 期患者的 3 年原位 [14] 无进展生存率 Schwartz 等研究 24 例口咽鳞癌患者, 当图像引导放疗 (IGRT) 图像发现解剖学发生较大变化时行再计划 ( 所有患者至少经历 1 次再计划,8 例经历 2 次再计划 ); 急性放射反应与无 IGRT 的常规调强放疗 (IMRT) 相当 ; 中位随访 31 个月仅 1 例出现淋巴结复发,2 年原发灶控制率 100%, 2 年原发灶及区域控制率 95%; 而且随访 12 个月后发现吞咽功能口干等晚期放射反应均轻于常规 IMRT; 提示在合适的患者中选择性地再计划可提高疾病控制率, 并在晚期放射反应方面显示出令人鼓舞的功能保护作用, 但该研究未对 IGRT 图像解剖学改变情况进行详细说明与 Schwartz 等对解 [15] 剖学变化较大患者实施研究不同,Duma 等研究了 IGRT 图像上解剖学改变相对较小 (IGRT 发现面部横径缩小 1cm 而临床无可见变化和面罩松动 ) 的患者再计划的意义, 结果发现这种程度的解剖学改变不影响 PTV 的剂量覆盖, 再计划对任何一侧腮腺无保护作用, 但发现 PTV 外正常组织剂量有升高的趋势, 提示当正常器官接受到的剂量已接近其耐受剂量时, 即使解剖学变化不太大仍有再计划的必要本研究结果也发现再计划组晚期唾液腺反应显著轻于对照组, 而疗程中再计划对急性不良反应及其他晚期放射反应和 2 年无局部复发生存率无显著影响, 提示鼻咽癌螺旋断层放疗过程中进行再计划最大益处在于保护腮腺功能, 而对临床疗效和其他不良反应影响有限本研究还发现再计划与否 2 年原位无复发生存差异无统计学意义, 但再计划组治疗失败以远处转移多见 (4/6), 而对照组以原位复发多见 (2/2) 提示再计划对降低局部复发可能有积极意义, 但还有待扩大病例数延长随访时间继续观察关于头颈部放疗再计划的时机, 目前意见不一大多数学者将再计划的时机选择在原发肿瘤或转移淋巴结明显缩小时体质量明显减轻时热塑面罩明显松动时面部横径明显缩小时 [16-18], 但也有研究直接规定在某分次时采取再计划 [19] Fiorentino 等采用 CBCT 对 10 例头颈部肿瘤患者 IMRT 过程中腮腺体积进行监测, 每例采集 14 次 CBCT 图像, 结果发现腮腺体积在第 3 周时变化最 [1] 大, 从而建议第 3 周行再计划 Barker 等则将再 [20] 计划安排在放疗 3~4 周后张希梅等研究了 24 例鼻咽癌, 发现放疗 25 次左右时腮腺的体积趋于稳定, 因而建议在第 5 周时行再计划本单位也对这一问题进行了研究, 结果发现腮腺初始体积初始剂量和治疗中体质量变化率可能是决定再计划时机的因素, 结果待发表

7 474 中南大学学报 ( 医学版 ), 2013, 38(5) 基于再计划的自适应放疗能够最终实现剂量引导放疗, 因此是未来放疗发展的方向, 但现阶段还有不少难题未能解决 :1) 患者选择 2012 年 [21] Koay 等报道了一项针对局部晚期非小细胞肺癌质子放疗的 II 期临床研究结果, 发现疗程中再计划降低了正常组织剂量保证了靶区覆盖, 但原发灶控制率局部区域控制率远处转移控制率及总生存率均无临床获益这一临床研究再次使人们意识到再计划可能并非对所有患者均有意义虽然体质量变化肿瘤退缩等因素引起的解剖学变化是进行再计划的指征, 但目前适用人群尚无明确标准 2) 再计划的剂量学阈值及时间再计划中危及器官如腮腺的剂量学阈值除了受到受照 [22] 剂量的影响外, 还有其他影响因素如 Hey 等发现, 某些化疗药物可损伤腮腺腺泡, 同步放化疗 [23] 加重腮腺损伤 Broggi 等发现, 年轻患者腮腺受照后细胞凋亡及损伤重于年老患者, 从而使得其阈值的选择更加复杂 3) 在线自适应放疗的可行性最理想的自适应放疗是在线全自动完成实时图像采集剂量计算靶区勾画再计划计划修正后治疗实施, 但这一流程尚需计算机软硬件的突破性进展, 在目前的计算机软硬件条件下尚难有临床可行性参考文献 1. Barker JL Jr, Garden AS, Ang KK, et al. Quantification of volumetric and geometric changes occurring during fractionated radiotherapy for head-and-neck cancer using an integrated CT/linear accelerator system[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 59(4): Schwartz DL, Garden AS, Shah SJ, et al. Adaptive radiotherapy for head and neck cancer dosimetric results from a prospective clinical trial[ J]. Radiother Oncol, 2013, 106(1): 叶平, 蒋泽先. 头颈部放射治疗对腮腺损伤影响 [ J]. 实用临床医学, 2000, 1(1): YE Ping, JIANG Zexian. Parotid damage during radiotherapy of head and neck cancer[ J]. Practical Clinical Medicine, 2000, 1(1): Braam PM, Roesink JM, Raaijmakers CP, et al. Quality of life and salivary output in patients with head-and-neck cancer five years after radiotherapy[ J]. Radiat Oncol, 2007, 2(1): Roesink JM, Moerland MA, Hoekstra A, et al. Scintigraphic assessment of early and late parotid gland function after radiotherapy for headand-neck cancer: A prospective study of dose volume response relationships[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 58(5): Saarilahti K, KouriM, Collan J, et al. Sparing of the submandibular glands by intensity modulated radiotherapy in the treatment of head and neck cancer[ J]. Radiother Oncol, 2006, 78(3): Blanco AI, Chao KSC, El Naqa I, et al. Dose-volume modeling of salivary function in patients with head-and-neck cancer receiving radiotherapy[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 62(4): Li Y, Taylor J, Ten Haken R, et al. The impact of dose on parotid salivary recovery in head and neck cancer patients treated with radiation therapy[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 67(3): Lu N, Feng LC, Cai BN, et al. Clinical study on the changes of the tumor target volume and organs at risk in helical tomotherapy for nasopharyngeal carcinoma[ J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125(1): Ahn PH, Chen CC, Ahn AI, et al. Adaptive planning in intensitymodulated radiation therapy for head and neck cancers: singleinstitution experience and clinical implications[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 80(3): Fung WW, Wu VW, Teo PM. Dosimetric evaluation of a three-phase adaptive radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma using helical tomotherapy[ J]. Med Dosim, 2012, 37(1): Nishi T, Nishimura Y, Shibata T, et al. Volume and dosimetric changes and initial clinical experience of a two-step adaptive intensity modulated radiation therapy (IMRT) scheme for head and neck cancer[ J]. Radiother Oncol, 2013, 106(1): Zhao L, Wan Q, Zhou Y, et al. The role of replanning in fractionated intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[ J]. Radiother Oncol, 2011, 98(1): Schwartz DL, Garden AS, Thomas J, et al. Adaptive radiotherapy for head-and-neck cancer: Initial clinical outcomes from a prospective trial[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83(3): Duma MN, Kampfer S, Schuster T, et al. Adaptive radiotherapy for soft tissue changes during helical tomotherapy for head and neck cancer[ J]. Strahlenther Onkol, 2012, 188(3): Capelle L, Mackenzie M, Field C, et al. Adaptive radiotherapy using helical tomotherapy for head and neck cancer in definitive and postoperative settings: initial results[ J]. Clin Oncol, 2012, 24(3): Hansen EK, Bucci MK, Quivey JM, et al. Repeat CT imaging and replanning during the course of IMRT for head-and-neck cancer[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 64(2): Wu Q, Chi Y, Chen PY, et al. Adaptive replanning strategies accounting for shrinkage in head and neck IMRT[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 75(3): Fiorentino A, Caivano R, Metallo V, et al. Parotid gland volumetric

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

疗 程 中 再 计 划 对 鼻 咽 癌 螺 旋 断 层 放 疗 不 良 反 应 及 临 床 疗 效 的 影 响 姚 伟 荣, 等 469 matching age, gender, pathological type, UICC stage, weight loss, etc. Wilcoxon t

疗程中再计划对鼻咽癌螺旋断层放疗不良反应及临床疗效的影响姚伟荣, 等 469 matching age, gender, pathological type, UICC stage, weight loss, etc. Wilcoxon t