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1 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 藥 劑 部 發 行 人 : 吳 志 雄 北 醫 藥 訊 總 編 輯 : 簡 淑 真 執 行 編 輯 : 林 毓 瑩 電 話 : 地 址 : 台 北 市 吳 興 街 252 號 中 華 民 國 九 十 六 年 四 月 一 日 出 刊 第 37 期 本 期 內 容 : Aminoglycoside 使 用 指 引 及 簡 介 / 王 爾 瑩 藥 師 新 藥 介 紹 -TYGACIL 50mg (tigecycline) / 謝 麗 玉 藥 師 淺 談 糖 尿 病 引 起 的 酮 酸 中 毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA) / 吳 崇 敏 藥 師 藥 劑 部 96 年 2 月 -96 年 3 月 藥 品 異 動 Aminoglycoside 使 用 指 引 及 簡 介 王 爾 瑩 藥 師 一. 臨 床 用 途 與 適 應 症 Aminoglycosides(AMGs) 是 目 前 治 療 G(-) 所 造 成 嚴 重 感 染 的 主 要 藥 物, 這 些 革 蘭 氏 陰 性 菌 包 括 pseudomonas aeruginosa E coli 及 Enterobacter 等 所 有 AMGs 均 屬 於 殺 菌 性 藥 物, 因 藥 理 機 轉 需 要 氧 氣 傳 送, 所 以 此 類 藥 物 僅 對 好 氧 菌 有 效, 而 對 厭 養 菌 無 效 二. 藥 理 作 用 機 轉 AMGs 的 殺 菌 作 用 機 轉 主 要 是 抑 制 細 菌 蛋 白 質 的 合 成, 此 類 抗 生 素 需 要 有 氧 氣 之 傳 送 才 能 將 藥 物 運 輸 至 細 胞 膜 內 然 後 AMGs 再 與 細 菌 的 30S 核 糖 體 結 合, 進 而 干 擾 核 糖 體 之 組 合 或 引 起 30S 核 糖 體 基 因 密 碼 錯 亂, 因 為 阻 礙 聚 核 糖 體 (polysome) 分 離 及 聚 合 的 作 用, 而 將 聚 核 糖 體 耗 盡 AMGs 可 以 增 加 β-lactam 類 抗 生 素 的 治 療 效 果, 主 要 原 因 是 後 者 的 作 用 是 抑 制 細 菌 細 胞 壁 之 合 成, 使 得 AMGs 可 以 更 容 易 進 入 細 菌 內 作 用 1

2 三. 劑 量 調 整 :AMGs 劑 量 需 依 照 病 人 之 腎 功 能 調 整 Multiple Daily Doses (MDD) Estimated Gentamicin Amikacin Clcr Dose (mg/kg) Dosing Interval (h) Dose (mg/kg) Dosing Interval (h) (ml/min) > % % % % < % % Extended-Interval Dosing (EID):EID 之 相 關 簡 介 請 見 下 方 附 錄 Estimated Clcr Dose (mg/kg) Dosing interval (ml/min) Gentamicin Amikacin (h) > < and AD (after dilysis) 相 關 公 式 計 算 Dosing weight (DW): 2

3 若 實 際 體 重 小 於 理 想 體 重, 則 以 實 際 體 重 計 算 ; 若 實 際 體 重 大 於 理 想 體 重, 則 以 理 想 體 重 計 算 若 為 肥 胖 病 人 ( 實 際 體 重 超 過 理 想 體 重 25%) 則 需 校 正 體 重, 校 正 公 式 為 DW = IBW + 0.4(ABW IBW) 註 : 實 際 體 重 (ABW): actual body weight; 理 想 體 重 (IBW): ideal body weight 身 高 身 高 Ideal body weight (IBW): IBW = 2.3( ) + 50kg ; IBW = 2.3( ) kg (140 age) IBW Creatinine clearence: (CrCl) = 72 Scr ( 0.85, if female) 四. 藥 物 血 中 濃 度 監 測 理 想 治 療 濃 度 MDD EID Gentamicin Peak level 4-10 mg/ml mg/ml Trough level 1-2 mg/l <1 mg/ml Amikacin Peak level mg/ml mg/ml Trough level 5-10 mg/l <1 mg/ml Peak level: peak level 與 最 小 抑 菌 濃 度 (MIC) 的 比 值 10, 可 達 最 佳 殺 菌 能 力 Trough level:gentamicin < 2 mg/l, amikacin < 10 mg/l, 可 避 免 產 生 腎 毒 性 抽 血 時 間 : 3

4 1. MDD Peak: 輸 注 時 間 若 為 30 分 鐘, 輸 注 完 等 30 分 鐘 後 抽 血 ; 輸 注 時 間 若 為 1 小 時, 輸 注 完 即 可 抽 血 Trough: 下 次 給 藥 前 30 分 鐘 內 抽 血 MDD 給 藥 方 式 在 第 三 次 給 藥 時 就 可 以 到 達 血 中 穩 定 濃 度, 所 以 在 第 三 次 給 藥 時 可 抽 peak 及 trough 濃 度 2. EID Peak: 輸 注 時 間 若 為 1 小 時, 輸 注 完 即 可 抽 血 Random: 藥 品 輸 注 完 後 第 6 至 14 小 時 抽 血 EID 給 藥 方 式 理 論 上 trough 會 小 於 <1μg/ml, 儀 器 監 測 不 到, 所 以 不 需 監 測 trough 3. 當 AMGs 治 療 大 於 4 天 時, 需 在 第 5 天 測 藥 物 血 中 濃 度, 之 後 每 星 期 測 一 次 4. 腎 功 能 不 穩 定 的 病 人 需 密 切 監 測 藥 物 血 中 濃 度 五. 監 測 腎 毒 性 及 耳 毒 性 在 使 用 AMGs 治 療 期 間 每 2 到 3 天 需 測 一 次 SrCr, 當 SrCr 增 加 大 於 0.5 mg/dl 時, 需 監 測 藥 物 血 中 濃 度 ( 腎 功 能 不 穩 定 時 需 密 切 監 測 ) 當 延 長 AMG therapy 或 需 併 用 其 他 有 耳 毒 性 的 藥 物 時, 需 監 測 auditory and vestibular toxicity 一 般 使 用 原 則 總 表 4

5 Multiple Daily Doses (MDD) Extended-Interval Dosing (EID) Gentamicin Amikacin Gentamicin Amikacin Dose 1.7 mg/kg 7.5 mg/kg 7 mg/kg 15 mg/kg Dose Interval Q8h Q12h Q24h Infusion Time 20 到 30 分 鐘 60 分 鐘 Serum Sampling Peak 開 始 給 藥 後 60 分 鐘 開 始 給 藥 後 60 分 鐘 Trough 給 藥 前 30 分 鐘 給 藥 前 30 分 鐘 Other Target Serum Level 藥 品 輸 注 完 第 6 至 14 小 時 Peak 4-10μg/ml 15-30μg/ml 16-24μg/ml 56-64μg/ml Trough 0.5-2μg/ml 5-10μg/ml < 0.5μg/ml < 1μg/ml Monitor for Toxicity Yes Combination Therapy Yes 附 錄 一. EID 使 用 目 的 根 據 不 同 meta-analysis 的 結 果,EID 的 給 藥 模 式 在 臨 床 療 效 殺 菌 效 果 腎 毒 性 方 面 與 傳 統 分 次 給 藥 模 式 (Multiple-divided dosing, MDD) 相 較 之 下, 效 果 大 約 相 等 甚 至 較 佳 ; 在 耳 毒 性 死 亡 率 方 面, 則 兩 者 無 明 顯 差 異 二. EID 的 特 點 與 理 論 基 礎 1. Concentration-dependent Killing AMGs 的 殺 菌 能 力 與 血 中 尖 峰 濃 度 成 正 比 Cpeak/MIC 10, 可 達 最 佳 殺 菌 能 力 5

6 2. Postantibiotic Effect (PAE) 在 血 中 濃 度 低 於 MIC 下,AMGs 仍 保 有 抑 制 細 菌 滋 長 的 能 力 AMGs 的 PAE 通 常 可 維 持 2-4 小 時,peak 的 濃 度 愈 高, 所 能 維 持 的 PAE 愈 長 3. 減 少 Adaptive resistance 的 產 生 適 應 性 抗 藥 性 的 產 生 是 短 暫 且 可 逆 的, 通 常 在 給 予 AMGs 後 的 6-16 小 時 達 到 最 高 峰, 劑 量 愈 高 維 持 愈 久 EID 給 藥 模 式, 因 具 有 較 長 的 drug free interval, 細 菌 可 在 這 段 期 間 下 回 復 成 原 對 AMGs 敏 感 度 較 高 的 菌 株, 避 免 適 應 性 抗 藥 性 的 產 生 4. 降 低 腎 毒 性 及 耳 毒 性 AMGs 會 蓄 積 在 近 端 腎 小 管 的 上 皮 細 胞 及 內 耳 組 織 而 導 致 腎 毒 性 及 耳 毒 性, 且 在 這 些 組 織 的 蓄 積 是 一 個 飽 和 的 過 程 EID 給 藥 模 式,truogh 濃 度 明 顯 低 於 MDD 給 藥 模 式, 因 此 可 增 加 AMGs 在 這 些 組 織 的 排 除, 不 致 因 長 時 間 蓄 積 而 達 到 飽 和 導 致 毒 性 產 生 5. 節 省 投 藥 成 本 (Cost-effective choice) 三. 建 議 可 使 用 EID 的 臨 床 適 應 症 1. Gram-negative infections 2. Pneumonia 3. Intrabdominal infection 4. Urinary tract infections (UTI) 5. Skin or soft tissue infection 6. Pelvic inflammatory disease 7. Bone infection 8. sepsis / ommunocompetent patient 6

7 四. 不 建 議 使 用 EID 的 給 藥 模 式 : 因 為 AMGs 的 分 佈 體 積 清 除 率 在 某 些 病 人 不 易 以 平 常 的 藥 物 動 力 學 模 式 預 估, 所 以 不 適 合 EID 給 藥 模 式 1. Ascites, cirrhosis, liver failure 2. CrCl < 20 ml/min, End atage renal disease, Dialysis 3. Sever burns (>20% 體 表 面 積 ) 4. Pregnancy, Neonates 5. Critically ill p t (ICU) 6. Cystic fibrosis 7. Febrile neutropenic patient 8. G(+) bacterial endocarditis 9. Prophylactic therapy 72 hrs References 1. Maglio D, Nightingale CH, Nicolau DP, Extended interval aminoglycoside dosing: from concept to clinic. Int J Antimicrob Agents. 2002; 19: Chuck SK, Raber SR, Rodvold KA, Areff D, National survey of extended interval aminoglycoside dosing. Clin Infect Dis 2000; 30: Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, etc.,experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agent Chemother. 1995; 39: David NG, Robert CM, Gerorge M, etc., The sanford guide to antimicrobial therapy

8 新 藥 介 紹 -TYGACIL 50mg (tigecycline) 謝 麗 玉 藥 師 前 言 : 近 年 來, 因 為 人 類 對 於 抗 生 素 的 使 用 未 能 善 加 的 節 制 利 用, 使 得 許 多 的 抗 藥 菌 種 出 現, 包 含 了 許 多 包 含 許 多 革 蘭 氏 陽 性 及 陰 性 菌 種, 例 如 VRE (vancomycin-resistant enterococci),mrsa (methicillin-resistant Staphylococcus aureus),macrolide-resistant S. pneumoniae 與 penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 等 等 然 而 新 發 展 的 抗 生 素 TYGACIL(tigecycline) 不 僅 對 革 蘭 氏 陽 性 和 陰 性 細 菌 有 抗 菌 活 性, 而 且 克 服 了 tetracycline 的 抗 藥 機 轉, 並 且 對 許 多 高 度 抗 藥 性 菌 種 擁 有 臨 床 活 性 包 含 了 VRE (vancomycin-resistant enterococci) 以 及 MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 其 廣 效 的 特 性 使 得 TYGACIL(tigecycline) 在 以 前 必 須 採 用 多 種 藥 品 合 併 治 療 的 複 雜 性 感 染 提 供 了 單 一 藥 物 的 治 療 因 此 TYGACIL(tigecycline) 的 上 市, 讓 臨 床 醫 師 在 對 治 療 高 度 抗 藥 性 菌 種 的 感 染 可 有 另 一 選 擇 目 前 美 國 FDA 只 通 過 兩 個 臨 床 試 驗 的 疾 病 ( 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 和 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 ) 的 治 療 並 且 臨 床 試 驗 發 現 對 複 雜 性 皮 膚 感 染 和 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 與 其 他 抗 生 素 (vancomycin 或 imipenem/cilastatin) 在 臨 床 及 細 菌 學 上 的 治 療 效 益 類 似 最 常 見 的 副 作 用 以 腸 胃 道 的 症 狀 為 主 成 分 : 每 一 小 瓶 的 TYGACIL(tigecycline) 注 射 劑 是 由 容 量 為 5 ml 的 玻 璃 注 射 瓶 裝, 內 含 50 mg 的 tigecycline 凍 晶 藥 物 動 力 學 : Tigecycline 並 不 會 完 全 被 代 謝, 只 有 少 量 的 tigecycline 的 光 旋 異 構 物 (epimer) 及 glucuronide N-acetyl 等 代 謝 產 物 大 部 分 排 泄 由 原 結 構 經 肝 腎 ( 約 59% 經 膽 汁 / 糞 便 排 8

9 除,22% 由 尿 液 排 出 ) 對 於 腎 功 能 不 全 的 病 患, 使 用 tigecycline 不 需 要 調 整 劑 量, 但 是 對 嚴 重 肝 功 能 不 全 的 病 患 (Child C) 須 調 整 維 持 劑 量 為 25 mg 每 12 小 時 關 於 年 齡 性 別 以 及 民 族 之 間, 研 究 顯 示 與 正 常 人 的 藥 物 動 力 學 上 並 無 差 異, 因 此 tigecycline 在 這 些 族 群 使 用 時 無 需 調 整 劑 量 藥 理 作 用 : 新 一 代 的 tigecycline 主 要 是 針 對 其 抗 藥 機 轉 而 研 發 的 因 此 tigecycline 與 tetracycline 的 作 用 機 轉 都 是 結 合 在 細 菌 核 醣 體 30S subunit 的 相 近 位 置 上 (A site) 來 抑 制 蛋 白 質 合 成, 達 到 抑 菌 效 果 不 過 tigecycline 對 此 結 合 部 位 的 親 和 力 比 tetracycline 更 好 除 此 之 外,tetracycline 的 兩 個 抗 藥 機 轉 (tetracycline efflux pump 及 ribosomal protection) 對 tigecycline 沒 有 效 用 但 是 對 於 一 些 擁 有 intrinsic resistance 的 菌 種, 對 tigecycline 的 感 受 度 下 降, 例 如 P. aeruginosa 至 少 有 3 種 3-protein multidrug efflux pump systems (Mex-XY- OprM, MexAB-OprM,Mex-CD-OprJ) 以 及 其 他 有 multicomponent efflux transporters (AcrAB and AcrEF efflux pump systems) 之 革 蘭 氏 陰 性 細 菌 ( 包 含 Morganella morganii, Proteus spp.,klebsiella pneumoniae 某 些 菌 株 及 E. coli) 目 前 TYGACIL 可 以 應 用 在 治 療 年 滿 18 歲 病 人 感 染 下 列 據 藥 物 感 受 性 致 病 菌 株 時, 所 引 起 的 特 定 感 染 性 疾 病 : 由 大 腸 桿 菌 (Escherichia coli) 糞 鏈 球 菌 (Enterococcus faecalis)( 僅 對 vancomycin 具 敏 感 性 的 菌 株 ) 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus)( 對 methicillin 具 敏 敏 感 性 及 抗 藥 性 的 菌 株 ) 無 乳 鏈 鏈 球 菌 (Streptococcus agalactiae) 咽 峽 炎 鏈 球 菌 群 (Streptococcus anginosus grp.)( 包 括 咽 峽 炎 鏈 球 菌 中 間 鏈 球 菌 及 星 座 鏈 球 菌 )(S. anginosus, S. intermedius, and S. constellatus) 釀 膿 球 菌 (Streptococcus pyogenes) 鬆 脆 類 桿 菌 (Bacteroides fragili) 等 病 菌 所 引 起 的 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 症 狀 由 弗 羅 恩 得 氏 桿 菌 (Citrobacter freundii) 陰 溝 腸 桿 菌 (Enterobacter cloacae) 大 腸 桿 菌 (Escherichia coli) 產 酸 克 雷 伯 士 菌 (Klebsiella oxytoca) 肺 炎 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 糞 渣 鏈 球 菌 (Enterococcus faecalis)( 僅 對 vancomycin 具 敏 感 性 及 抗 藥 性 的 菌 株 ) 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus)( 僅 對 methicillin 具 敏 敏 感 性 的 菌 株 ) 咽 峽 炎 鏈 球 菌 群 (Streptococcus anginosus grp.)( 包 括 咽 峽 炎 鏈 球 菌 中 9

10 間 鏈 球 菌 及 星 座 鏈 球 菌 )(includes S. anginosus, S. intermedius, and S. constellatus) 鬆 脆 類 桿 菌 (Bacteroides fragilis) 多 形 類 桿 菌 (Bacteroides thetaiotaomicron) 單 形 類 桿 菌 (Bacteroides uniformis) 普 通 類 桿 菌 (Bacteroides vulgatus) 困 難 腸 梭 菌 (Clostridium perfringens) 月 東 鏈 球 菌 (Peptostreptococcus micros) 等 病 菌 所 引 起 的 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症 臨 床 實 驗 : 有 Two phase 3,double-blind studies 在 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 csssis 的 臨 床 試 驗 中 收 集 1166 個 病 人, 一 組 病 人 使 用 tigecycline(100 mg loading dose, 50mg q12h maintained dose), 另 一 組 人 使 用 vancomycin 和 azetreonam (V/A), 實 驗 結 果 顯 示 整 體 臨 床 治 癒 率 tigecycline 86.5%,V/A 88.6%; 研 究 發 現, 兩 組 病 人 療 效 相 當, 藥 品 的 不 良 反 應 相 似,tigecycline 主 要 的 副 作 用 為 腸 胃 而 vancomycin 和 azetreonam 的 主 要 副 作 用 為 rash 以 及 肝 功 能 指 數 的 上 升, 可 是 比 起 vancomycin 和 azetreonam 的 組 合,tigecycline 可 以 安 全 且 提 供 有 效 的 單 一 藥 物 治 療 另 一 個 針 對 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症 ciais 的 臨 床 試 驗 收 集 了 1382 個 病 患,685 人 使 用 tigecycline (initial dose of 100 mg, followed by 50 mg intravenously every 12 h) 另 697 人 使 用 imipenem/cilastatin (IMC) (500/500 mg intravenously every 6 h) for 5-14 days; 同 樣 的, 實 驗 結 果 顯 示 整 體 臨 床 治 癒 率 tigecycline 86.7%, IMC 87.1%, 在 對 ciais 的 臨 床 療 效 及 安 全 性 上,IMC 與 tigecycline 是 沒 有 差 別 的 而 兩 組 病 人 的 副 作 用 都 是 噁 心 嘔 吐 適 應 症 : TYGACIL 僅 限 使 用 於 治 療 對 TYGACIL 具 有 敏 感 性 的 細 菌 感 染 症, 或 可 能 對 TYGACIL 具 有 敏 感 性 的 細 菌 所 引 起 的 感 染 症, 以 降 低 病 菌 對 TYGACIL 產 生 抗 藥 性 的 機 率, 及 確 保 TYGACIL 的 療 效 10

11 健 保 給 付 規 定 : 1. 經 細 菌 培 養 證 實 有 意 義 之 致 病 菌 且 對 其 他 抗 微 生 物 製 劑 均 具 抗 藥 性 或 對 其 他 具 有 感 受 性 抗 微 生 物 製 劑 過 敏, 而 對 tigecycline 具 有 感 受 性 (sensitivity) 之 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 或 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症 使 用 2. 複 雜 性 皮 膚 及 皮 膚 結 構 感 染 或 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症, 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 認 定 需 使 用 者 3. 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 用 法 與 用 量 : 建 議 TYGACIL 的 首 次 劑 量 為 100 mg, 維 持 劑 量 為 50 mg, 每 12 小 時 靜 脈 輸 注 (IV) 一 次, 每 次 靜 脈 輸 注 時 間 為 30 ~ 60 分 鐘 TYGACIL 治 療 複 雜 性 皮 膚 感 染 症 或 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 症 的 建 議 療 程 為 5 ~ 14 天 治 療 期 間 的 長 短 是 依 據 感 染 的 部 位 與 感 染 程 度 而 定, 同 時 也 必 須 參 考 病 人 的 臨 床 表 現 與 細 菌 學 的 檢 查 報 告 TYGACIL 應 用 在 18 歲 以 下 病 人 的 安 全 性 與 療 效 評 估 尚 未 建 立, 因 此 並 不 建 議 18 歲 以 下 的 病 人 使 用 Tygacil 輕 度 或 中 度 肝 功 能 不 全 的 病 人 (Child Pugh A 與 Child Pugh B) 並 不 需 要 調 整 TYGACIL 的 劑 量 ; 嚴 重 肝 功 能 不 全 的 病 人 (Child Pugh C), 則 TYGACIL 的 首 次 劑 量 仍 為 100 mg, 但 建 議 將 維 持 劑 量 調 降 為 為 25 mg, 每 12 小 時 給 藥 一 次, 同 時 治 療 期 間 必 須 留 意 病 人 的 變 化 及 追 蹤 療 效 反 應 腎 功 能 不 全 或 正 接 受 血 液 透 析 的 病 人 並 不 需 要 調 整 TYGACIL 的 劑 量 副 作 用 : 臨 床 試 驗 研 究 人 員 發 現 接 受 TYGACIL 治 療 的 病 人 最 常 因 治 療 而 出 現 的 副 作 用 為 噁 心 與 嘔 吐, 一 般 是 指 出 現 在 開 始 治 療 的 第 1~2 天 內, 且 大 部 分 病 人 僅 有 輕 度 至 中 度 的 症 狀 接 受 TYGACIL 治 療 的 病 人 有 噁 心 症 狀 的 發 生 率 為 29.5%(19.6% 屬 輕 微 症 11

12 狀,8.5% 屬 中 度, 嚴 重 的 有 1.4%); 嘔 吐 症 狀 的 發 生 率 為 19.7%(12.3% 屬 輕 微 症 狀,6.3% 屬 中 度 症 狀, 嚴 重 的 有 1.1%) 交 互 作 用 : 若 tigecycline 與 warfarin 併 用 時, 必 須 留 意 病 人 凝 血 酶 原 時 間 的 變 化 或 監 測 其 他 與 凝 血 現 象 相 關 指 標 的 變 化 孕 婦 與 授 乳 婦 女 的 使 用 : 致 畸 胎 性 - 懷 孕 分 級 D 目 前 懷 孕 婦 女 的 tigecycline 人 體 試 驗 尚 未 建 立 因 此 使 用 TYGACIL 於 懷 孕 婦 女 時, 必 須 先 進 行 藥 物 對 胎 兒 可 能 造 成 的 風 險 評 估 藥 劑 相 容 性 / 不 相 容 性 TYGACIL 可 相 容 於 0.9% 氯 化 鈉 溶 液 (USP) 或 5% 葡 萄 糖 溶 液 (USP) 這 二 種 輸 注 溶 液, 且 可 與 下 列 藥 品 / 藥 液 共 用 Y 型 輸 注 管 路 :dobutamine dopamine HCl Lactated Ringer's lidocaine HCl potassium chloride ranitidne HCl 及 theophylline 等 下 列 藥 品 不 可 與 TYGACIL 共 用 Y 型 輸 注 管 路 :amphotericin B chlorpromazine methylprednisolone 及 voriconazole. 結 語 : 新 發 展 的 抗 生 素 tigecycline 不 僅 對 革 蘭 氏 陽 性 和 陰 性 細 菌 有 抗 菌 活 性, 而 且 克 服 了 細 菌 對 tetracycline 的 抗 藥 機 轉, 並 且 對 一 些 高 度 抗 藥 性 的 革 蘭 氏 陽 性 和 陰 性 細 菌 有 療 效, 並 且 對 複 雜 性 皮 膚 感 染 和 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 與 其 他 抗 生 素 (vancomycin 或 12

13 imipenem/cilastatin) 在 臨 床 及 細 菌 學 上 的 治 療 效 益 類 似, 並 且 比 起 vancomycin 和 azetreonam 的 組 合,tigecycline 可 以 安 全 且 提 供 有 效 的 單 一 藥 物 治 療 並 且 vancomycin 因 為 具 有 耳 毒 性 和 肝 腎 毒 性 在 使 用 時 可 能 需 要 血 中 濃 度 的 監 測, 至 少 在 目 前 為 止 的 藥 物 試 驗 裡 tigecycline 並 無 嚴 重 的 器 官 毒 性 的 結 果 顯 示 參 考 資 料 : 1. TYGACIL 之 仿 單 2. Micromedex 3. Tigecycline: 新 一 代 Glycylcycline 抗 生 素 ( 感 染 控 制 雜 誌 95 年 8 月 第 16 卷 第 四 期 ) 4. The Efficacy and Safety of Tigecycline in the Treatment of Skin and Skin-Structure Infections:Results of 2 Double-Blind Phase 3 Comparison Studies with Vancomycin- Aztreonam. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S The Efficacy and Safety of Tigecycline for the Treatment of Complicated Intra-Abdominal Infections: Analysis of Pooled Clinical Trial Data. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S

14 淺 談 糖 尿 病 引 起 的 酮 酸 中 毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA) 吳 崇 敏 藥 師 前 言 : 每 年 有 許 多 糖 尿 病 的 病 人 死 於 糖 尿 病 引 起 的 酮 酸 中 毒 DKA 主 要 發 生 在 Type 1 糖 尿 病 的 病 人, 但 是 也 會 發 生 在 Type 2 糖 尿 病 的 病 人 身 上, 與 最 常 發 生 在 忘 記 注 射 胰 島 素 的 病 人 感 染 與 酒 精 濫 用 者 原 因 : 糖 尿 病 引 起 的 酮 酸 中 毒 起 因 於 Type 1 糖 尿 病 的 病 人 本 身 胰 島 素 分 泌 下 降, 減 少 人 體 對 葡 萄 糖 的 利 用 在 病 人 未 規 律 使 注 射 胰 島 素 時, 體 內 極 端 缺 欠 胰 島 素 之 情 況 下, 無 法 封 鎖 脂 肪 分 解, 分 解 脂 肪 之 酵 素 (lipase) 活 性 增 加, 脂 肪 酸 遂 大 量 釋 出, 藉 由 酵 素 之 變 動 (Hepatic carnitine,malonyl CoA ) 輕 而 易 舉 地 進 入 Mitochondria( 粒 線 體 ) 中, 產 生 酮 體, 酮 體 有 三 :Acetoacetate β-hydroxybutyrate Acetone, 前 兩 者 為 強 酸 性, 故 形 成 酮 酸 血 症 (Ketoacidosis) 病 人 體 內 缺 乏 胰 島 素 的 情 形 之 下, 又 會 造 成 昇 醣 素 (Glucagon) 的 反 射 性 增 加, 繼 而 使 得 糖 質 新 生 增 加, 造 成 病 人 的 血 糖 的 進 一 步 上 升 而 體 內 高 血 糖 所 造 成 之 Osmotic diuresis( 滲 透 性 利 尿 作 用 ), 導 致 水 份 由 尿 液 中 大 量 喪 失 而 呈 現 明 顯 之 脫 水 現 象 (3-5L) 酸 血 症 (ph<7.2) 會 引 起 代 償 性 呼 吸 增 快, 造 成 呼 吸 急 促 深 沈 的 現 象 ; 而 Hyperglycemia( 高 血 糖 ) 及 Hyperosmolality( 高 滲 透 壓 )(>300mosm/ kg) 之 變 化 比 酸 血 症 更 易 影 響 神 智 狀 態 症 狀 與 徵 象 (1) 中 樞 神 經 : 口 喝 倦 怠 無 力 視 力 障 礙 嗜 睡 體 溫 低 下 反 射 低 下 神 智 改 變 昏 迷 (2) 全 身 狀 態 : 脫 水 多 尿 夜 尿 多 飲 皮 膚 乾 燥 溫 暖 (3) 呼 吸 系 統 :Kussmaul's respiration( 快 速 深 沉 呼 吸 ), 丙 酮 水 果 味 14

15 (4) 心 臟 血 管 系 統 : 心 跳 加 快 心 律 不 整 低 血 壓 休 克 (5) 腸 胃 系 統 : 噁 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 口 渴 多 尿 厭 食, 接 著 全 身 虛 弱 厭 食 甚 至 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 產 生 定 義 / 臨 床 診 斷 : 臨 床 上 作 為 診 斷 酮 酸 中 毒 的 依 據, 如 下 表 所 示 : 臨 床 診 斷 依 據 數 值 ( 由 於 病 人 的 脫 水 狀 況, 糖 尿 病 的 治 療 與 其 他 因 子 所 影 響, 並 非 所 有 的 病 人 都 看 得 到 這 些 臨 床 數 值 ) 血 糖 :> 250 mg per dl (13.9 mmol per L) ph:< 7.3 HCO3 - :< 15 meq / L 尿 中 酮 體 : 3+ 血 中 酮 體 :positive at 1:2 dilutions 滲 透 壓 :variable 水 分 與 電 解 質 缺 乏 數 值 表 水 :6 L, or 100 ml / kg 鈉 :7 to 10 meq / kg 鉀 :3 to 5 meq / kg 磷 :~ 1.0 mmol / kg --Nitroprusside reaction method. Adapted with permission from Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis. In: Porte D Jr, Sherwin RS, eds. Ellenberg and Rifkin's Diabetes mellitus. 5th ed. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1997; 基 本 治 療 流 程 : DKA 有 一 致 的 治 療 流 程 基 本 原 則 在 於 校 正 脫 水 狀 態 第 一 : 液 體 補 充 以 維 持 體 內 電 解 質 平 衡 ; 第 二 : 使 用 適 當 胰 島 素, 避 免 血 糖 過 低 ; 第 三 : 離 子 監 測, 以 防 止 血 中 各 個 離 子 過 低, 同 時 治 療 誘 發 因 素 及 併 發 症 從 美 國 糖 尿 病 協 會 (Amercian Diabetes 15

16 Association, ADA) 為 基 礎 的 實 症 醫 學 的 指 引 下 為 此 疾 病 治 療 做 出 處 理 流 程, 詳 細 流 程 如 下 圖 所 示 酮 酸 中 毒 的 治 療 流 程 16

17 預 防 預 防 勝 於 治 療, 醫 師 應 告 知 病 人 如 何 避 免 相 同 狀 況 再 次 發 生 在 衛 教 育 計 畫 中 應 包 含 疾 病 狀 況 來 臨 時 的 處 理, 包 括 使 用 短 效 型 胰 島 素, 血 糖 及 尿 中 酮 的 監 測, 使 用 含 17

18 有 carbohydrates 與 salt 流 質 飲 食 糖 尿 病 的 病 人 使 用 胰 島 素 不 可 中 斷, 且 在 生 病 早 期 就 與 醫 生 聯 繫 若 體 重 減 輕 5%, 呼 吸 速 率 大 於 每 分 鐘 35 次, 血 糖 無 法 降 下, 意 識 改 變, 無 法 控 制 的 發 燒 和 無 法 解 決 的 噁 心 和 嘔 吐 就 應 住 院 接 受 積 極 的 血 糖 控 制 參 考 資 料 1. David E. Trachtenbarg, M.D.,Diabetic Ketoacidosis.Am Fam Physician 2005;71: , Copyright 2005 American Academy of Family Physicians. 2. ABBAS E. KITABCHI, PH.D., M.D., and BARRY M. WALL, M.D.University of Tennessee, Memphis, College of Medicine Memphis, Tennessee.Management of Diabetic KetoacidosisAm Fam Physician 1999;60:

19 藥 劑 部 96 年 2 月 -96 年 3 月 藥 品 異 動 通 告 主 旨 : 藥 品 異 動 通 告 事 由 : 因 藥 品 缺 貨 或 停 產, 暫 以 簽 呈 通 過 取 代 藥 品 異 動 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) Silkis ointment (Calcipotriol50mcg/g,30g/tube ) ( TSILK) 取 代 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) DiavoNEX Cream (Calcipotriol50mcg/g, 30g/tube )(TDAI) 藥 品 適 應 症 及 藥 品 相 關 資 訊 1. 適 應 症 : 尋 常 性 牛 皮 癬 Hiconcil (Amoxicillin250mg/cap)( OHIC) Amoxicillin (Amoxicillin250mg/cap)( OAMO) 此 藥 品 為 同 成 份 同 劑 量 取 代 Fleet 90ml(Na. Phospho-soda) ( LFEE) Fleet 45ml(Na. Phospho-soda) ( LFE45) 1. 適 應 症 : 緩 解 偶 發 性 便 秘 手 術 前 X 光 或 內 視 鏡 檢 查 前 之 腸 灌 洗 2. 更 換 為 45ml 小 包 裝 19

20 Valium (Diazepam 2mg) (OV2) Diazepam (Diazepam 2mg) (ODIAZ) 1. 適 應 症 : 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 Posumin (Epinephrine 1mg/1ml)(LPOS) Bosmin (Epinephrine 1mg/1ml)(LBOS) 1. 適 應 症 : 手 術 時 外 傷 鼻 拔 牙 後 齒 齦 等 局 部 出 血 的 預 防 與 治 療 鼻 口 腔 黏 膜 的 充 血 腫 脹 2. 由 於 取 代 藥 品 為 500ml/ 瓶, 故 目 前 以 單 位 請 領 Pentothal (Thiopental 0.5g/vial)(IPEN) Serevent inhaler (Salmeterol 25ug/dose,60dose/bot)(TSER) Pentothal (Thiopental 2.5g/vial)(IPEN2.5) Serevent Evohaler (Salmeterol 25ug/dose,120dose/bot)(TSER-1) 1. 因 小 劑 量 停 產, 故 更 換 為 大 劑 量 包 裝 2. 此 藥 品 為 麻 醉 科 與 開 刀 房 公 藥 由 於 原 Serevent inhaler 廠 商 停 產, 更 換 為 Serevent Evohaler(Salmeterol 25ug/dose 120dose/bot), 與 原 藥 品 的 差 異 為 使 用 之 賦 型 劑 不 同, 且 包 裝 量 由 60dose 改 為 120dose/bot 20

21 通 告 主 旨 : 藥 品 異 動 通 告 事 由 : 經 96 年 附 醫 萬 芳 醫 聯 合 藥 委 會 決 議 異 動 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) Genso (Atracurium 25mg/2.5mg) ( IGEN) Amikin (Amikacin 500mg/vial) (IA500) 取 代 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) Nimbex Injection (Cisatracurium 2mg/ml)( INIM) Acemycin (Amikacin 500mg/vial) (IACE) 藥 品 適 應 症 及 藥 品 相 關 資 訊 1. 適 應 症 : 高 選 擇 性 及 競 爭 性 的 非 去 極 化 神 經 肌 肉 阻 斷 劑, 可 作 為 全 身 麻 醉 之 輔 助 劑 或 加 護 病 房 使 用, 鬆 弛 骨 骼 肌, 幫 助 氣 管 插 管 與 人 工 呼 吸 器 的 協 調 2. 此 注 射 劑 不 含 抗 菌 防 腐 劑, 故 必 須 在 使 用 前 才 進 行 稀 釋, 且 配 置 後 要 盡 快 使 用 3. 且 只 在 酸 性 下 安 定, 不 可 與 鹼 性 溶 液 混 和 4. 不 良 反 應 可 能 包 括 了 皮 下 潮 紅 或 發 疹 心 搏 過 速 低 血 壓 及 支 氣 管 痙 攣 5. 藥 品 需 儲 存 於 2-8 冷 藏 此 藥 品 為 同 成 份 同 劑 量 取 代 21

22 Dopamin (Dopamine 200mg/amp) (IDOP) Uramin (Dopamine 200mg/amp) (IURA) 此 藥 品 為 同 成 份 同 劑 量 取 代 Medicon-A (OMEA) No-Cough (ONOC) 此 藥 品 為 同 成 份 同 劑 量 取 代 Fluorouracil 250mg/vial(IFLU) Fluorouracil 500mg/vial (IFU500) 5-FU 更 換 廠 牌, 每 小 瓶 藥 品 劑 量 增 加 為 原 藥 品 兩 倍 的 較 大 包 裝 通 告 主 旨 : 新 進 藥 品 22

23 通 告 事 由 : 經 95 年 附 醫 萬 芳 醫 聯 合 藥 委 會 決 議 新 增 為 常 備 藥 品 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) Risperdal Oral Solution(Risperidone 1mg/ml,30ml/bot)( LRIS) 藥 品 相 關 資 訊 1. 適 應 症 : 精 神 分 裂 症 之 相 關 症 狀 雙 急 性 疾 患 之 躁 症 發 作 治 療 失 智 症 病 人 具 嚴 重 攻 擊 性, 或 精 神 分 裂 症 類 似 症 狀 2. 成 人 一 般 頻 次 為 QD~BID, 起 始 劑 量 為 2mg/day, 大 部 分 的 病 人 適 合 的 劑 量 為 4~6mg/day, 最 高 劑 量 最 好 不 要 超 過 10mg/day 通 告 主 旨 : 新 進 藥 品 通 告 事 由 : 經 簽 呈 通 過 為 緊 急 採 購 藥 品 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) Zyvox(Linezolid 600mg/tab) (OZYV) 藥 品 相 關 資 訊 1. 適 應 症 : 用 於 治 療 對 於 Vancomycin 具 抗 藥 性 的 Enterococcus faecium 感 染, 包 括 併 發 菌 血 症 的 病 例 ; 由 MRSA, MSSA 或 Sreptococcus pneumoniae 引 起 的 醫 院 感 染 肺 炎 ; 複 雜 性 皮 膚 和 皮 膚 組 織 感 染, 包 括 糖 尿 病 足 感 染, 無 併 發 骨 髓 炎 2. 此 藥 品 為 新 一 類 人 工 合 成 的 抗 生 素, 屬 於 oxazolidinone 類, 臨 床 用 途 主 要 是 治 療 需 氧 性 G(+) 所 造 成 的 感 染 3. 此 藥 品 作 用 機 轉 為 抑 制 細 菌 蛋 白 質 的 生 成 4. 此 藥 品 目 前 列 為 緊 急 採 購 品 項 23

24 Rotarix(LROT) 1. 適 應 症 : 預 防 輪 狀 病 毒 所 引 起 的 腸 胃 炎 (G1 與 非 G1 血 清 型 如 G2, G3,G4,G9) 2. 完 整 的 接 種 程 序 共 需 接 種 兩 劑, 最 好 在 6-16 週 接 種, 且 必 須 在 24 週 內 完 成 3. 本 藥 品 僅 供 口 服 使 用 4. 衛 生 署 預 防 接 種 諮 詢 委 員 會 建 議 '' 接 種 小 兒 麻 痺 口 服 疫 苗 與 本 輪 狀 病 毒 疫 苗 應 間 隔 兩 週 '' Sutent(Sunitinib 12.5mg)(OSUT-1) 5. 此 冷 凍 乾 燥 疫 苗 必 須 儲 存 於 2-8 冷 藏, 泡 製 後 應 立 即 使 用 或 存 放 於 2-8 冷 藏, 若 未 在 24 小 時 內 使 用, 即 應 丟 棄 1. 此 藥 品 因 25mg 為 專 案 進 口 已 使 用 完 畢, 廠 商 以 12.5mg 申 請 上 市 2. 此 藥 品 為 緊 急 採 購 藥, 使 用 前 必 須 先 行 向 藥 庫 提 出 申 請 UFO(Fosfomycin 2g/vial)(IUFO) 1. 本 藥 品 屬 於 單 獨 一 類 的 單 一 抗 生 素, 藥 品 機 轉 為 阻 斷 細 胞 壁 的 合 成 2. 本 藥 品 投 與 後 在 腎 骨 肝 膀 胱 扁 桃 腺 等 處 能 有 較 高 的 分 佈 濃 度 3. 本 藥 目 前 為 緊 急 採 購 藥, 如 需 使 用, 需 先 行 向 藥 庫 提 出 申 請 通 告 主 旨 : 藥 品 停 用 藥 品 名 稱 藥 品 相 關 資 訊 ( 院 內 代 碼 ) 24

25 Gelfos(LGEL) Diovan (Valsartan 80mg)(ODIO) 廠 商 表 示 此 藥 品 因 健 保 不 給 付, 且 改 為 非 處 方 藥 品, 故 不 再 供 貨 給 醫 院, 故 院 內 藥 品 存 量 使 用 完 畢 即 停 用 通 告 主 旨 : 藥 品 缺 貨 藥 品 名 稱 ( 院 內 代 碼 ) Varilrix 0.5ml/vial(IVAR- 1) 藥 品 相 關 資 訊 自 費 水 痘 疫 苗 因 廠 商 缺 貨, 且 藥 品 庫 存 已 使 用 完, 故 暫 時 無 法 供 應, 預 計 於 四 月 底 恢 復 供 貨 25