面 对 感 染 方 向? Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2005, 33(6):
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1 加 强 微 生 物 与 临 床 沟 通 共 抗 感 染 北 京 协 和 医 院 检 验 科 王 瑶 2014 年 11 月 1 日
2 面 对 感 染 方 向? Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2005, 33(6):
3 相 互 了 解, 加 强 沟 通 临 床 医 生 微 生 物 实 验 室 3
4 发 现 问 题, 解 决 问 题 欢 迎 4
5 临 床 医 生 与 微 生 物 室 的 对 话 微 生 物 室 与 临 床 无 障 碍 沟 通, 增 进 了 解 互 动 提 供 信 息 : 正 确 的 标 本 采 集 病 原 谱 流 调 药 敏 监 测 结 果 快 速 响 应 : 危 急 回 报, 及 时 准 确 地 提 供 涂 片 结 果, 对 重 要 标 本 进 行 多 种 方 法 学 确 认 床 旁 采 样, 提 供 病 原 检 查 建 议 结 果 解 释 : 涂 片 培 养 药 敏 病 例 会 诊 : 主 管 医 生 药 剂 科 感 染 科 微 生 物 感 染 控 制 : 院 感 监 测 传 播 途 径 监 测 5
6 临 床 标 本 微 生 物 检 验 流 程 临 床 信 息? 标 本 质 量? 采 集 部 位 采 集 方 法 送 检 要 求 标 本 采 集 标 本 检 验 涂 片 镜 检 培 养 鉴 定 药 敏 试 验 涂 片 报 告 培 养 报 告 药 敏 报 告 检 验 报 告 报 告 解 读 诊 断 治 疗 评 估 标 本 质 量 临 床 意 义? 结 合 临 床 症 状 体 征 影 像 其 它 检 查 等 6
7 报 告 1: 痰 标 本 7
8 痰 标 本 质 量 评 估 易 受 到 口 咽 部 定 植 菌 污 染, 不 一 定 真 正 代 表 下 呼 吸 道 感 染 菌 采 集 前 应 使 用 清 水 或 生 理 盐 水 嗽 口, 有 假 牙 的 应 先 取 下 假 牙, 嘱 病 人 采 集 深 部 咳 痰, 直 接 收 集 入 无 菌 螺 旋 口 痰 杯 1-2h 内 送 检, 否 则 苛 养 菌 ( 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 等 ) 易 死 亡 显 微 镜 检 查 : 取 脓 性 部 分 涂 片, 做 革 兰 染 色 每 低 倍 镜 视 野 中 鳞 状 上 皮 细 胞 <10, 白 细 胞 >25, 为 合 格 下 呼 吸 道 标 本 对 照 痰 涂 片 结 果, 仅 对 优 势 菌 进 行 鉴 定 和 药 敏 试 验 8
9 痰 涂 片 评 价 标 本 质 量 鳞 状 上 皮 细 胞 白 细 胞 9
10 高 质 量 下 呼 吸 道 标 本 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 : 定 量 培 养 >10 4 CFU/ml, 具 有 诊 断 意 义 离 心 涂 片 >1% 细 胞 为 鳞 状 上 皮 细 胞 提 示 污 染, 培 养 菌 量 可 能 假 性 提 高 保 护 性 毛 刷 : 毛 刷 约 仅 能 获 得 ml 标 本, 在 空 气 中 很 快 会 干 燥 导 致 细 菌 死 亡, 从 而 影 响 检 出 率, 应 放 置 于 1ml 液 体 运 送 培 养 基 ( 如 无 菌 生 理 盐 水 和 无 菌 肉 汤 ), 振 荡 后, 定 量 培 养 >10 3 CFU/ml, 具 有 诊 断 意 义 经 气 管 肺 组 织 活 检 : 滴 加 少 量 无 菌 生 理 盐 水 保 持 标 本 湿 润, 室 温 送 往 实 验 室, 禁 止 冷 藏 气 管 吸 取 物 : 定 量 培 养 >10 6 CFU/ml 10
11 报 告 1: 痰 标 本 11
12 报 告 2: 痰 标 本 12
13 报 告 2- 痰 涂 片 13
14 报 告 2: 痰 标 本 14
15 标 本 接 种 分 区 划 线 和 半 定 量 报 告 15
16 痰 培 养 中 重 要 的 细 菌 半 定 量 培 养, 分 区 划 线 : 二 区 中 重 度 以 上 生 长 菌 落 ( 常 报 告 为 ++ 以 上 ) 菌 量 少 于 以 上 标 准 的 优 势 菌, 且 标 本 革 兰 染 色 显 示 该 菌 是 与 白 细 胞 相 关 的 优 势 菌 仅 在 一 区 生 长 ( 常 报 告 为 + 或 少 量 ), 但 正 常 菌 群 很 少 或 没 有, 标 本 革 兰 染 色 显 示 与 白 细 胞 相 关 Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3 rd edtion. 16
17 报 告 2: 肺 炎 链 球 菌 药 敏 判 断 药 敏 检 测 方 法 结 果 以 mm 为 单 位, 纸 片 扩 散 法 结 果 以 ug/ml 为 单 位,MIC 法 17
18 MIC 法 与 纸 片 扩 散 法 药 敏 结 果 的 差 别 MIC 法 MIC: 最 小 抑 菌 浓 度, 定 量 结 果 可 用 根 据 PK/PD 指 导 用 药 纸 片 扩 散 法 抗 菌 药 物 对 细 菌 的 抑 菌 圈 直 径, 定 性 结 果 折 点 根 据 大 样 本 抑 菌 圈 直 径 与 MIC 关 系, 经 统 计 学 计 算 得 出 比 较 与 折 点 的 差 值, 仅 对 某 药 物 对 同 一 患 者 先 后 分 离 的 同 一 细 菌 有 意 义 为 什 么 会 出 现 纸 片 法 和 MIC 混 合 的 结 果? 各 单 位 使 用 的 药 敏 检 测 方 法 不 同 特 定 药 物 对 特 定 菌 种 的 敏 感 性 仅 能 用 MIC 判 断, 如 青 霉 素 和 头 孢 曲 松 对 PNSP 万 古 霉 素 对 葡 萄 球 菌 等 18
19 肺 炎 链 球 菌 药 敏 (M100-S24) 19
20 肺 炎 链 球 菌 药 敏 (M100-S24) 20
21 CLSI 推 荐 检 测 药 物 分 组 Group A: 常 规 检 测, 基 础 药 物 Group B: 基 础 药 物, 选 择 性 报 告, 如 同 类 A 组 药 物 耐 药 特 定 标 本 类 型 分 离 株 混 合 感 染 多 部 位 感 染 患 者 对 A 组 药 物 过 敏 不 耐 受 或 治 疗 失 败 感 染 控 制 目 的 Group C: 替 换 或 补 充 药 物, 如 对 基 础 药 物 耐 药 的 地 方 流 行 耐 药 株, 患 者 对 基 础 药 物 过 敏, 治 疗 不 常 见 菌, 感 控 目 的 Group U: 尿 路 感 染, 对 分 离 自 其 它 部 位 的 菌 株 不 常 规 报 告 Group O: 临 床 有 效, 在 美 国 不 常 规 检 测 Group Inv.: 研 究 中, 未 获 得 美 国 FDA 批 准 21
22 报 告 2: 肺 炎 链 球 菌 药 敏 PSSP 为 什 么 很 多 可 能 对 肺 炎 链 球 菌 有 效 的 β- 内 酰 胺 类 药 物 没 有 包 括 在 报 告 中? 22
23 肺 炎 链 球 菌 药 敏 (M100-S24) 对 于 非 脑 膜 炎 分 离 株 : 如 果 青 霉 素 MIC 0.06μg/ml ( 或 苯 唑 西 林 抑 菌 圈 直 径 20mm), 可 预 测 菌 株 对 以 下 β- 内 酰 胺 类 敏 感 : 氨 苄 西 林 ( 口 服 或 注 射 ) 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 头 孢 克 洛 头 孢 地 尼 头 孢 妥 仑 头 孢 噻 肟 头 孢 泊 肟 头 孢 丙 烯 头 孢 洛 林 头 孢 唑 肟 头 孢 曲 松 头 孢 呋 辛 多 利 培 南 亚 胺 培 南 氯 碳 头 孢 美 罗 培 南 青 霉 素 ( 口 服 或 注 射 ) 肺 炎 链 球 菌 如 对 苯 唑 西 林 抑 菌 圈 直 径 20mm, 则 对 青 霉 素 敏 感 (MIC 0.06μg/ml); 如 对 苯 唑 西 林 抑 菌 圈 直 径 19mm, 不 能 直 接 推 测 菌 株 对 青 霉 素 耐 药, 应 检 测 青 霉 素 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 或 美 罗 培 南 的 MICs 非 脑 膜 炎 肺 炎 链 球 菌 感 染 : 对 肾 功 能 正 常 的 成 人, 如 果 菌 株 敏 感 (MIC 2μg/ml), 青 霉 素 静 脉 给 药 剂 量 至 少 应 达 到 200 百 万 单 位 q4h(1200 百 万 单 位 / 天 ); 如 果 菌 株 MIC=4μg/ml(I), 青 霉 素 给 药 剂 量 应 达 到 1800~2400 百 万 单 位 / 天 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 : 如 果 菌 株 敏 感 (MIC 0.06μg/ml), 青 霉 素 给 药 剂 量 应 达 到 静 脉 给 药 最 大 剂 量, 对 于 肾 功 能 正 常 成 人, 至 少 达 到 300 百 万 单 位 q4h 23
24 报 告 3: 痰 培 养 大 肠 埃 希 菌 ESBL(+) 24
25 超 广 谱 beta- 内 酰 胺 酶 (ESBLs) 头 孢 唑 林 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 孢 唑 肟 氨 曲 南 头 孢 呋 辛 使 用 2010 年 以 后 药 敏 折 点,ESBL 结 果 不 影 响 药 敏 结 果 判 定 拉 氧 头 孢 头 孢 尼 西 头 孢 孟 多 头 孢 哌 酮 vs. 大 肠 埃 希 菌 克 雷 伯 菌 变 形 杆 菌 ESBL 阳 性 菌 株 报 告 耐 药 25
26 报 告 3: 痰 培 养 大 肠 埃 希 菌 ESBL(+) 26
27 中 介 (I)vs. 剂 量 依 赖 性 敏 感 (SDD) 中 介 (I) 药 物 在 以 下 身 体 部 位 有 效 : 药 物 生 理 浓 集 部 位 ( 如 尿 中 喹 诺 酮 类 和 β- 内 酰 胺 类 ) 给 药 剂 量 高 于 正 常 剂 量 ( 如 β- 内 酰 胺 类 ) 提 供 缓 冲 区 剂 量 依 赖 性 敏 感 (SDD) 仅 用 于 药 物 有 多 个 批 准 的 使 用 剂 量 时 使 用 高 剂 量 或 高 频 率 给 药 能 达 到 与 敏 感 相 同 的 临 床 反 应 27
28 正 确 运 用 解 释 折 点 : 感 染 部 位 药 物 暴 露 至 少 达 到 肾 功 能 正 常 成 人 M100-S24 在 要 求 给 药 P206 剂 量 下 的 血 药 浓 度 最 低 剂 量 ( 根 据 患 者 肝 肾 功 能 公 斤 体 重 等 进 行 调 整 ) 28
29 报 告 4: 血 培 养 从 血 培 养 瓶 上 机 培 养 开 始 计 算 ---- 采 血 后 及 时 上 机 培 养! 29
30 血 培 养 危 急 报 告 和 分 级 报 告 制 度 血 培 养 终 报 告 30
31 血 培 养 危 急 报 告 记 录 31
32 患 者 血 培 养 送 检 记 录 检 验 ID 病 员 号 送 检 标 本 性 别 病 区 医 嘱 项 目 采 集 时 间 培 养 结 果 14B 外 周 血 女 骨 科 二 病 房 全 自 动 化 需 氧 培 养 2014/7/12 10:17 MSSA 20h 14B 外 周 血 女 骨 科 二 病 房 全 自 动 化 厌 氧 培 养 2014/7/12 10:17 MSSA 22h 14B 外 周 血 女 骨 科 二 病 房 全 自 动 化 需 氧 培 养 2014/7/12 10:21 阴 性 14B 外 周 血 女 骨 科 二 病 房 全 自 动 化 厌 氧 培 养 2014/7/12 10:21 阴 性 14B 外 周 血 女 骨 科 二 病 房 全 自 动 化 需 氧 培 养 2014/7/13 9:39 阴 性 14B 外 周 血 女 骨 科 二 病 房 全 自 动 化 厌 氧 培 养 2014/7/13 9:40 MSSA 30h 成 年 患 者 首 次 采 集 2~3 套 血 培 养 (40~60ml) 1 套 : 一 个 穿 刺 点, 通 常 为 1 个 需 氧 +1 个 厌 氧 提 高 阳 性 率 判 断 是 否 污 染 CLSI M47-A 为 什 么 MSSA 会 在 厌 氧 瓶 生 长? 兼 性 需 氧 菌 肠 杆 菌 科 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 链 球 菌 等 32
33 采 血 量 是 影 响 血 培 养 阳 性 率 的 独 立 相 关 因 素 CLSI M47-A: 每 位 患 者 采 集 2~3 套 血 培 养 (40~60ml) Surviving Sepsis Campaign Guidelines (Worldwide): 抗 菌 药 物 治 疗 前 至 少 采 集 2 套 血 培 养 英 国 NHS 血 培 养 标 准 : 采 集 2 套 血 培 养
34 采 血 量 对 血 培 养 阳 性 率 的 影 响 J. Clin. Microbiol. 2011, 49(12):4047
35 血 培 养 分 离 金 黄 色 葡 萄 球 菌 单 瓶 阳 性 96%(+) 71.5% 双 瓶 两 瓶 阳 性 48h 没 有 收 到 阳 性 回 报 的 比 例 很 小 ( 除 外 慢 生 长 菌, 如 布 氏 杆 菌 光 滑 念 珠 菌 等 ) hr 35
36 为 什 么 使 用 需 氧 瓶 + 厌 氧 瓶? 1200 非 条 件 致 病 菌 Both Aer/Aer Aer/Ana (p<0.001) ~11% 20-ml Sets 厌 氧 瓶 有 助 于 提 高 阳 性 率 ( 尤 其 是 对 兼 性 苛 养 菌, 如 肺 炎 链 球 菌 等 ) JCM Oct 2011 Mayo Clinic 36
37 报 告 4: 苯 唑 西 林 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 药 敏 -MSSA MSSA 37
38 报 告 5: 苯 唑 西 林 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 药 敏 -MRSA 38
39 报 告 6: 血 培 养 表 皮 葡 萄 球 菌 39
40 患 者 血 培 养 送 检 记 录 检 验 ID 病 员 号 送 检 标 本 性 别 病 区 临 床 诊 断 医 嘱 项 目 采 集 时 间 接 收 时 间 结 果 14B 外 周 血 女 感 染 内 科 病 房 不 明 原 因 发 热 全 自 动 化 需 氧 培 养 2014/7/10 17: /7/11 10:20 阴 性 14B 外 周 血 女 感 染 内 科 病 房 不 明 原 因 发 热 全 自 动 化 厌 氧 培 养 2014/7/10 17: /7/11 10:21 阴 性 14B 外 周 血 女 感 染 内 科 病 房 不 明 原 因 发 热 全 自 动 化 需 氧 培 养 2014/7/11 13: /7/11 15:35 阴 性 14B 外 周 血 女 感 染 内 科 病 房 不 明 原 因 发 热 全 自 动 化 厌 氧 培 养 2014/7/11 13: /7/11 15:43 MRSE 33h # of sets Positive # of sets Obtained % Significant % Contam % Indeterm
41 血 培 养 常 见 污 染 菌 在 多 次 血 培 养 中 单 次 培 养 下 列 细 菌 阳 性, 可 认 为 是 污 染 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 棒 状 杆 菌 微 球 菌 丙 酸 杆 菌 芽 孢 杆 菌 如 多 次 血 培 养 多 次 阳 性, 可 能 为 条 件 致 病 菌, 需 结 合 临 床 分 析 单 次 培 养 以 上 菌 种 阳 性, 没 有 临 床 诊 断 价 值, 不 能 判 断 为 污 染, 且 有 可 能 因 为 将 其 认 作 污 染 菌 而 漏 诊 41
42 血 培 养 采 集 前 严 格 消 毒 血 培 养 瓶 消 毒 70% 酒 精 消 毒 血 培 养 瓶 橡 皮 塞, 待 干 60 秒 或 70% 异 丙 醇 消 毒 干 燥 穿 刺 点 消 毒 三 步 法 70% 酒 精 擦 拭 静 脉 穿 刺 点 >30 秒 钟 1% 2% 碘 酊 30 秒 或 10% 碘 伏 消 毒 60 秒, 从 穿 刺 点 向 外 画 圈 消 毒, 直 径 >3cm 70% 酒 精 脱 碘 一 步 法 葡 萄 糖 酸 洗 必 泰 作 用 30 s, 或 70% 异 丙 醇 消 毒 后 自 然 干 燥, 但 不 适 用 于 2 个 月 以 内 的 新 生 儿
43 报 告 6:D 试 验 D 试 验 : 体 外 红 霉 素 耐 药 克 林 霉 素 敏 感 时 检 测 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 beta- 溶 血 链 球 菌 D 试 验 阳 性 : 红 霉 素 诱 导 克 林 霉 素 耐 药 43
44 报 告 7: 尿 标 本 44
45 尿 培 养 结 果 解 释 尿 标 本 应 在 30min 内 进 行 培 养, 冷 藏 不 超 过 24h 结 合 尿 常 规, 白 细 胞 酯 酶 ( 白 细 胞 尿 ) 硝 酸 盐 还 原 酶 ( 菌 尿 ) 清 洁 中 段 尿 3 种 菌 以 上 提 示 污 染 细 菌 计 数 >10 5 CFU/ml 提 示 可 能 感 染 ; 10 4 ~10 5 CFU/ml 需 要 根 据 临 床 信 息 做 出 判 断 ; <10 4 CFU/ml 可 能 为 尿 道 或 会 阴 细 菌 污 染 ; 耻 骨 上 穿 刺 尿 为 严 格 无 菌 标 本, 可 进 行 厌 氧 培 养 泌 尿 科 和 儿 科 患 者 标 本 直 接 导 尿 标 本 经 前 列 腺 按 摩 后 排 尿 采 集 的 尿 液 有 持 续 症 状 的 患 者 孕 产 期 的 妇 女,10 3 CFU/ml 可 能 有 意 义 卫 生 行 业 标 准 : 临 床 微 生 物 尿 道 感 染 实 验 室 操 作 规 范
46 导 管 尿 从 尿 袋 中 采 集 的 尿 标 本 不 能 用 于 培 养 从 Foley 导 管 尖 采 集 的 标 本 也 不 能 用 于 培 养 将 导 管 夹 闭, 在 管 中 采 集 尿 标 本, 但 夹 闭 时 间 不 能 超 过 30 min 使 用 酒 精 拭 子 消 毒 采 样 口 ( 如 果 没 有 采 集 口 消 毒 采 样 导 管 部 位 ) 将 针 头 插 入 采 样 管, 将 尿 液 吸 入 注 射 器 将 尿 液 转 入 无 菌 容 器 在 申 请 单 上 注 明 标 本 采 集 自 留 滞 导 管 美 国 临 床 微 生 物 学 会 临 床 微 生 物 标 本 送 检 指 南
47 报 告 7: 屎 肠 球 菌 药 敏 肠 球 菌 对 头 孢 菌 素 氨 基 糖 苷 类 克 林 霉 素 TMPco, 体 内 无 效 高 水 平 庆 大 霉 素 仅 用 于 预 测 氨 基 糖 苷 类 与 青 霉 素 氨 苄 西 林 万 古 霉 素 间 是 否 有 协 同 作 用 不 产 β- 内 酰 胺 酶 肠 球 菌 氨 苄 西 林 可 预 测 : 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 青 霉 素 敏 感 可 预 测 : 氨 苄 西 林 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 敏 感 氨 苄 西 林 敏 感 : 不 能 预 测 青 霉 素 敏 感! 呋 喃 妥 因 仅 对 尿 标 本 分 离 的 肠 球 菌 报 告 47
48 报 告 8: 便 培 养 48
49 便 标 本 性 状 及 生 理 盐 水 湿 片 镜 检 标 本 性 状 : 有 无 黏 液 脓 性 血 性 及 水 样 等 生 理 盐 水 湿 片 镜 检 : 是 否 有 中 性 粒 细 胞 红 细 胞 及 其 数 量 ; 是 否 有 酵 母 样 真 菌 大 量 繁 殖, 是 否 有 真 菌 丝 和 假 菌 丝 ; 细 菌 动 力 特 征 等 卫 生 行 业 标 准 : 细 菌 性 腹 泻 的 临 床 实 验 室 诊 断 操 作 规 范 ( 报 批 稿 ) 49
50 便 培 养 普 通 培 养 : 沙 门 菌 志 贺 菌 悬 滴 试 验 和 庆 大 霉 素 培 养 基 : 霍 乱 弧 菌 微 需 氧 培 养 : 空 肠 弯 曲 菌 厌 氧 培 养 毒 素 检 测 PCR: 难 辨 梭 菌 血 性 便 : 产 志 贺 毒 素 大 肠 埃 希 菌, 尤 其 是 大 肠 埃 希 菌 O157 和 肠 出 血 性 大 肠 埃 希 菌 (EHEC) 沿 海 地 区 : 气 单 胞 菌 弧 菌 需 临 床 提 示 : 小 肠 结 肠 炎 耶 尔 森 菌 气 单 胞 菌 类 志 贺 邻 单 胞 菌 霍 乱 弧 菌 副 溶 血 弧 菌 其 它 弧 菌 等 中 毒 性 腹 泻 :vero 细 胞 毒 素 性 大 肠 埃 希 菌 (VTEC) 产 肠 毒 性 大 肠 埃 希 菌 (ETEC) 肉 毒 梭 菌 蜡 样 芽 孢 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3 rd edtion. 50
51 便 培 养 如 果 患 者 接 受 广 谱 抗 菌 药 物 治 疗, 便 培 养 中 可 能 在 大 量 铜 绿 假 单 胞 菌 念 珠 菌 生 长 : 其 对 腹 泻 的 意 义 尚 不 明 确 如 报 告 应 说 明 这 些 菌 是 优 势 菌 群, 且 没 有 肠 道 正 常 菌 群 生 长 ( 被 抗 菌 药 物 抑 制 ) 这 种 情 况 下, 难 辨 梭 菌 毒 素 检 测 更 有 意 义 51
52 病 例 1 18 F, 急 性 起 病, 病 程 3 周 余 引 产 术 后 腹 痛 高 热 40, 呈 稽 留 热 CT 提 示 胸 腔 腹 腔 盆 腔 多 浆 膜 腔 包 裹 性 积 液, 外 院 多 次 病 原 学 阴 性, 先 后 予 多 种 抗 生 素 治 疗 效 果 不 佳 ESR 明 显 增 快, 中 度 贫 血 52
53 入 院 后 检 查 宫 颈 拭 子 沙 眼 衣 原 体 DNA: 阴 性 ; 尿 道 口 拭 子 : 淋 球 菌 培 养 阴 性 ; 宫 颈 拭 子 培 养 : 淋 球 菌 培 养 阴 性 ; 血 培 养 : 阴 性 *2 次 ; 阴 拭 子 培 养 : 少 量 奇 异 变 形 杆 菌,ESBL(-), 普 遍 敏 感 ; 腹 腔 脓 液 : 厌 氧 培 养 无 菌 生 长 ( 血 培 养 瓶 ); 腹 腔 脓 液 : 多 次 发 现 中 性 粒 细 胞 内 吞 噬 较 多 G- 杆 菌 ; 可 疑 厌 氧 菌 直 接 压 片 可 见 硫 磺 颗 粒 53
54 54
55 与 临 床 沟 通 后, 穿 刺 取 材, 床 旁 接 种, 厌 氧 培 养 放 线 菌 属 Actinomyce s 胸 腹 腔 脓 肿, 床 旁 穿 刺 取 材, 需 氧, 厌 氧, 奴 卡, 真 菌, 分 支 杆 菌 培 养 API 20A 厌 氧 菌 鉴 定 系 统 鉴 定 5-8 天 后 厌 氧 培 养 平 皿 生 长 小 针 尖 菌 落, 5%CO2 培 养 15 天 左 右 也 生 长 针 尖 小 菌 落 半 透 明 针 尖 样 菌 落, 直 径 0.5mm 左 右 直 接 涂 片 很 不 易 着 色 有 细 丝 状 或 放 线 状 生 长 不 产 芽 孢, 染 色 成 杆 状, 阴 阳 不 定 55
56 治 疗 临 床 治 疗 : 青 霉 素 1 百 万 到 2 百 万 单 位 / 天, 静 脉 滴 注 外 科 引 流 非 常 重 要 治 疗 几 周 后 可 改 用 高 剂 量 青 霉 素 4g/d 序 贯 治 疗 青 霉 素 过 敏 者 可 用 红 霉 素, 四 环 素 类, 克 林 霉 素 替 换 治 疗 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 临 床 无 效! 注 意 : 可 以 找 到 黄 色 或 白 色 的 硫 磺 颗 粒, 直 径 1-2mm, 或 者 更 小 找 到 的 颗 粒 进 行 涂 片 和 培 养 放 线 菌 在 口 腔 和 消 化 道 也 可 以 正 常 定 植, 对 于 分 离 到 的 菌 株 结 合 临 床 实 际 情 况 56
57 病 例 2 59y, M, 农 民, 基 础 状 况 良 好 5 年 前 鼻 梁 开 始 出 现 结 节 红 斑, 无 明 显 原 因, 逐 渐 进 展, 扩 展 到 整 个 面 部 1 年 半 前 开 始 喉 咙 痛, 进 食 时 刺 激 性 咳 嗽, 面 部 出 现 坏 疽 溃 疡 焦 痂 当 地 医 院 喉 镜 检 查 : 中 鼻 甲 口 咽 鼻 咽 多 处 大 量 溃 疡 坏 疽 脓 性 分 泌 物 经 验 口 服 伊 曲 康 唑 治 疗 5 个 月, 有 所 好 转, 停 药 后 加 重 57
58 58
59 病 理 病 理 : 肉 芽 肿 样, 混 合 性 炎 症 细 胞 浸 润 59
60 组 织 培 养 28⁰C PDA,37 ⁰C 不 生 长, 球 形 孢 子 囊, 囊 轴 囊 托, 假 根 和 匍 匐 菌 丝 不 发 达, 根 毛 霉 ITS 测 序, 多 变 根 毛 霉 R. variabilis 60
61 治 疗 药 敏 : 两 性 霉 素 B 两 性 霉 素 B 治 疗 1 个 月, 619mg 患 者 由 于 经 济 原 因 停 药 出 院 61
62 病 例 3 F,54y, 支 扩 20 余 年, 加 重 2 周 ER: 呼 衰 AMI 休 克 入 ICU
63 12.31 痰 涂 片 : 少 量 G- 杆 菌 1.1 培 养 :12.29 标 本 Afu 少 量 WBC14.94,N 91.3; T ,1.3, 均 为 Afu 治 疗 一 周 后, 培 养 Aba
64 VOR+TZP CSF 日 期 痰 涂 片 G-b,3 次 痰 培 养 烟 曲 痰 培 养 鲍 曼 不 动 杆 菌 WBC PCT GM 客 观 对 待 绝 对 值 结 合 临 床 动 态 监 测
65
66
67 PCT 检 测 方 法 (THERMO) PCT-Q: 半 定 量 PCT LIA: 定 量 ~0.5 ng/ml ~ 2 ng/ml ~10 ng/ml~ 快 速 30min 上 样 量 20μl 0.1~500ng/ml 约 2h 67
68 PCT 检 测 方 法 VIDAS KRYPTOR Roche cobus 电 化 学 发 光 0.05~200ng/ml 0.02~5000ng/ml 68
69 病 例 会 诊 病 例 点 评 抗 菌 治 疗 评 价 和 建 议 感 染 科 病 原 学 检 测 结 果 药 敏 结 果 分 析 细 菌 室 管 床 医 生 病 例 介 绍 药 剂 科 抗 菌 药 物 处 方 PKPD 资 料 69
70 总 结 标 本 类 型 标 本 质 量 采 样 和 送 检 方 式 是 否 存 在 定 植 菌 或 污 染 菌 采 样 前 是 否 使 用 抗 菌 药 物 等, 对 微 生 物 学 结 果 有 重 要 影 响, 需 要 与 临 床 进 行 充 分 沟 通 和 培 训 任 何 微 生 物 报 告 的 解 读 都 不 能 脱 离 临 床, 需 结 合 患 者 的 临 床 症 状 和 体 征 影 像 学 及 其 它 感 染 相 关 检 查 结 果 ( 如 PCT CRP G 试 验 GM 试 验 等 ), 综 合 分 析 体 外 药 敏 结 果 结 合 标 本 类 型 菌 种 特 殊 耐 药 表 型 共 同 分 析 70
71 微 生 物 室 与 临 床 密 切 合 作 细 节 决 定 成 败 : 采 样 运 送 涂 片 培 养 方 法 等 积 极 回 报 : 血 培 养 脑 脊 液 组 织 TB 丝 状 真 菌 奴 卡 菌 布 氏 杆 菌 放 线 菌 重 视 涂 片 结 果 : 快 速,1h 内 报 告 ( 急 诊 ICU 手 术 中 标 本 优 先 处 理 ) 病 例 会 诊,4 位 一 体 床 旁 采 样, 床 边 接 种 结 果 咨 询 : 特 殊 病 原 菌 药 敏 结 果 补 充 检 测 项 目 疑 难 病 例 分 子 诊 断, 根 据 临 床 需 要 开 展 新 项 目 感 染 控 制, 耐 药 监 测 71
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临 床 意 义 低 的 标 本 痰 咽 拭 子 粪 便 肛 拭 子 临 床 意 义 中 等 的 标 本 尿 脓 伤 口 分 泌 物 气 管 吸 取 物 山 东 省 立 医 院 检 验 科 微 生 物 室 邵 春 红 临 床 有 意 义 的 标 本 血 脑 脊 液 组 织 肺 泡 灌 洗 液 胸 水 腹 水 无 菌 体 液 2013 9 12 1 2013 9 12 2 系 列 1, 脑 脊 液, 3.07%,
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药学讯息
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第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 北 京 市 城 乡 发 展 一 体 化 进 程 研 究 第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 社 会 保 障 权 是 公 民 的 基 本 权 利, 是 保 障 公 民 在 年 老 患 病 工 伤 失 业 生 育 等 情 况 下 依 法 获 得 物 质 帮 助 的 权 利, 是 现 代 国 家 最 基 本
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大 渡 口 区 公 共 服 务 事 项 目 录 合 计 :14 个 部 门,103 个 大 项,113 个 小 项 部 门 项 目 区 委 组 村 / 社 区 镇 街 区 委 1 党 员 组 织 关 系 接 收 1 党 员 组 织 关 系 接 收 其 他 类 关 于 印 发 组 织 关 系 转 接 和 党 费 收 缴 办 法 的 通 知 ( 渡 区 组 发 2012 366 ) 织 部 党 群 服
壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母 年 長, 骨 質 疏 鬆 造 成 傷 勢 嚴 重, 需 要 多 補 充 鈣 質 頓 時, 讓 我 想 起 一 句 話 你 攝 取 足 夠 的 鈣 質 嗎? 這 句
類 別 : 健 康 護 理 類 篇 名 : 健 康 有 鈣 念 探 討 鈣 質 與 人 體 間 的 奧 妙 作 者 : 徐 薏 涵 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 陳 吏 慈 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 指 導 老 師 : 蔡 智 媚 老 師 0 壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母
什 么 是 合 格 的 药 师 合 格 的 药 师 = 全 科 医 师 + 药 理 学 家 + 医 药 管 理 学 家 1 通 晓 基 础 医 学 预 防 医 学 临 床 医 学 各 学 科 基 本 知 识, 参 与 临 床 所 有 医 疗 行 为 指 导 临 床 医 师 对 疾 病 的 预 防 诊
药 师 在 感 染 性 疾 病 病 治 疗 中 的 责 任 吉 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森 什 么 是 合 格 的 药 师 合 格 的 药 师 = 全 科 医 师 + 药 理 学 家 + 医 药 管 理 学 家 1 通 晓 基 础 医 学 预 防 医 学 临 床 医 学 各 学 科 基 本 知 识, 参 与 临 床 所 有 医 疗 行 为 指 导 临 床 医 师 对 疾 病 的 预 防
课 程 结 构 : 一 规 章 制 度 撰 写 二 劳 动 合 同 订 立 变 更 三 工 作 内 容 绩 效 管 理 四 违 纪 违 规 问 题 员 工 处 理 2
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病 毒 特 点 巨 细 胞 病 毒 (cytomegalovirus,cmv) 疱 疹 病 毒 科 种 属 特 异 性 潜 伏 - 活 化 特 性 共 生 现 象
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贵 州 大 学 文 件 贵 大 发 2015 40 号 贵 州 大 学 关 于 2015 年 申 报 专 业 技 术 三 级 岗 位 的 通 知 各 学 院 校 直 各 单 位 : 根 据 省 教 育 厅 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 关 于 做 好 2015 年 省 属 高 等 学 校 专 业 技 术 三 级 岗 位 聘 用 评 议 工 作 的 通 知 ( 黔 教 师 发 2015
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或 者 不 符 合 法 定 形 式 的, 应 当 一 次 书 面 告 知 申 请 人 需 要 补 正 的 全 部 内 容 对 不 符 合 条 件 的, 应 当 书 面 告 知 理 由 车 辆 管 理 所 应 当 将 法 律 行 政 法 规 和 本 规 定 的 有 关 办 理 机 动 车 驾 驶 证
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歷 經 了 秋 冬 春 夏 四 季 分 明 的 金 門 風 情 後, 我 的 播 音 生 涯 也 在 忙 碌 緊 張 歡 笑 及 眼 淚 中 度 過 與 國 防 部 一 年 合 約 期 滿 後, 我 決 定 繼 續 求 學 之 路, 在 返 臺 飛 機 上 巧 遇 當 時 擔 任 馬 山 播 音 站
金 門, 你 永 遠 是 我 心 中 那 個 唯 一 且 不 可 取 代 的 聖 地! 金 門 憶 往 陳 娟 娟 民 國 62 年 7 月 剛 自 桃 園 高 中 畢 業 的 我, 通 過 了 國 防 部 心 戰 總 隊 招 考 外 島 播 音 員 激 烈 的 初 試 與 複 試, 又 經 光 華 廣 播 電 台 一 個 月 軍 事 化 管 理 的 密 集 職 前 訓 練 後, 於 當 年 10
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103 年 特 種 考 試 交 通 事 業 鐵 路 人 員 考 試 試 題 等 別 : 佐 級 鐵 路 人 員 考 試 類 科 : 事 務 管 理 機 械 工 程 機 檢 工 程 電 力 工 程 電 子 工 程 養 路 工 程 科 目 : 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 一 單 一 選 擇 題 : 下 列 成 語, 沒 有 錯 別 字 的 選 項 是 : 手 屈 一 指 載 罪 立
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教 育 部 2013 年 部 门 预 算 二 〇 一 三 年 四 月 十 八 日 目 录 一 部 门 职 责... 1 二 预 算 编 报 范 围... 3 三 2013 年 部 门 预 算 报 表 及 情 况 说 明... 5 收 支 预 算 总 表 及 情 况 说 明... 5 收 入 预 算 表 及 情 况 说 明... 7 支 出 预 算 表 及 情 况 说 明... 11 财 政 拨 款
标题
前 言 规 章 制 度 是 指 一 个 集 体 为 了 一 个 共 同 的 目 标, 要 求 成 员 共 同 遵 守 的 规 则, 法 规, 也 是 这 个 集 体 按 一 定 程 序 办 事 的 规 章, 具 有 一 定 的 约 束 力 和 强 制 性 建 立 建 全 规 章 制 度 能 保 证 各 项 工 作 有 秩 序 有 成 效 地 进 行, 使 工 作 科 学 化 规 范 化, 提 高 工
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2008 年 度 电 价 执 行 情 况 监 管 报 告 国 家 电 力 监 管 委 员 会 二 九 年 十 月 目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平
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市六届人大--次
市 六 届 人 大 七 次 会 议 文 件 (20 20) 附 件 清 远 市 2015 年 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 附 件 目 录 一 一 般 公 共 预 算 1-80 ( 一 )2015 年 清 远 市 本 级 一 般 公 共 预 算 执 行 情 况 和 2016 年 预 算 草 案 1-10 ( 二 )201 2015 年 一 般 公 共 预 算 执 行 情
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( 十 ) 其 他 会 计 工 作 第 四 条 单 位 不 得 任 用 ( 聘 用 ) 不 具 备 会 计 从 业 资 格 的 人 员 从 事 会 计 工 作 不 具 备 会 计 从 业 资 格 的 人 员, 不 得 从 事 会 计 工 作, 不 得 参 加 会 计 专 业 技 术 资 格 考 试
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机 构 编 制 委 员 会 办 公 室 编 2016 年 2 月 29 日 类 别 数 量 合 计 拟 调 整 后 保 留 拟 调 整 小 计 取 消 下 放 转 移 提 请 或 调 整 事 项 行 政 许 可 9 9 1 行 政 处 罚 951 951 行 政 强 制 37 37 行 政 征 收 4 4 行 政 给 付 0 0 行 政 检 查 47 47 行 政 确 认 1 1 行 政 裁 决 1
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學 校 名 稱 : 學 生 姓 名 : 李 建 衡 級 別 : 五 信 (2012-2013) 詩 篇 一 一 九 篇 (9 至 16 節 ) 教 導 年 輕 人 要 全 心 全 意 遵 從 神 的 話 語 和 不 要 偏 離 神 的 命 令 這 幾 節 詩 歌 教 導 我 要 喜 愛 神 的 法 度 和 律 例, 還 要 思 索 神 的 品 格 和 緊 記 祂 的 話 語 詩 篇 一 一 九 篇
自 觉 实 践 科 学 发 展 观, 扎 实 推 进 管 理 服 务 工 作 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 )2007 年 上 半 年 工 作 总 结 2007 年 上 半 年, 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 ) 在 学 校 党 委 行 政 领 导 和 上
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第一部分 界定和测量歧视
研 究 信 息 简 报 全 国 妇 联 妇 女 研 究 所 编 2007 年 第 9 期 总 第 81 期 2007 年 9 月 7 日 编 者 按 : 自 2005 年 12 月 1 日 中 华 人 民 共 和 国 妇 女 权 益 保 障 法 施 行 以 来, 截 至 目 前, 已 有 新 疆 湖 南 黑 龙 江 江 西 陕 西 贵 州 上 海 安 徽 宁 夏 广 东 浙 江 湖 北 等 12 个
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2013 1 2013 2013 2 3 4 36 2013 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 2013 94,464.84 89,873.01 6,896.66 344.49 94,809.33 96,769.67 1,960.34
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當 經 典 遇 上 經 典 - 孟 子 與 火 鳳 燎 原 之 非 人 也 * 江 穰 峰 提 要 作 為 我 國 儒 家 經 典 及 十 三 經 之 一, 孟 子 流 傳 千 年 不 輟, 深 化 了 孔 子 思 想, 而 自 古 以 來, 許 多 學 者 嘗 試 對 孟 子 一 書 給 予 正 確 的 本 意 詮 釋 抑 或 提 出 符 合 當 代 的 新 說, 諸 家 注 疏 輩 出, 孟 子
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学 生 手 册 二 〇 一 四 年 八 月 目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 暂 行 实 施 办 法... 27 5. 普 通 高 等
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設 計 師 : 吳 玉 蘋 上 半 身 ( 上 衣 ) 整 件 上 衣 以 紅 色 白 色 為 主, 前 後 中 心 和 腰 邊 兩 側 以 剪 接 方 式 呈 現, 前 後 中 心 和 袖 子 採 用 紅 花 色 旗 袍 布, 腰 邊 兩 側 為 白 色, 使 整 體 感 覺 看 起 來 有 律 動 感, 在 領 口 方 面 採 用 五 角 領, 使 整 件 上 衣 看 起 來 不 致 於 單 調,
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（一）收入支出预算总表及情况说明
北 京 林 业 大 学 2016 年 度 部 门 预 算 2016 年 5 月 为 进 一 步 规 范 2016 年 预 算 公 开 工 作, 根 据 党 的 十 八 届 三 中 全 会 中 共 中 央 关 于 全 面 深 化 改 革 若 干 重 大 问 题 的 决 定 ( 以 下 简 称 决 定 ) 中 华 人 民 共 和 国 政 府 信 息 公 开 条 例 ( 以 下 简 称 信 息 公 开 条
五 增 加 一 条 作 为 第 三 十 五 条, 内 容 为 : 按 照 消 防 技 术 标 准 不 需 要 设 置 火 灾 自 动 报 警 系 统 的 养 老 院 福 利 院 寄 宿 制 学 校 幼 儿 园 学 生 校 外 托 管 机 构 小 旅 店 小 型 娱 乐 场 所 以 及 生 产 存 储
(2014 年 3 月 26 日 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 通 过 ) 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 决 定, 对 河 南 省 消 防 条 例 作 如 下 修 改 : 一 将 第 十 三 条 第 一 款 第 三 项 修 改 为 : 对 建 筑 消 防 设 施 每 年 至 少
民 政 部 废 止 的 政 策 性 文 件 目 录 序 号 标 题 文 号 社 会 组 织 管 理 1 民 政 部 关 于 转 发 民 政 部 财 政 部 关 于 进 一 步 明 确 社 会 团 体 会 费 政 策 的 通 知 的 函 民 函 2006) 240 号 2 民 政 部 关 于 进 一
亏 77- 夕 民 政 部 公 告 第 373 号 民 政 部 政 策 性 文 件 清 理 结 果 公 告 根 据 国 务 院 办 公 厅 关 于 做 好 行 政 法 规 部 门 规 章 和 文 件 清 理 工 作 的 要 求, 民 政 部 对 改 革 开 放 以 来 以 民 政 部 和 民 政 部 办 公 厅 名 义 印 发 的 政 策 性 文 件 进 行 了 全 面 清 理 经 清 理, 决 定
国家信访局部门预算公开信息说明
国 家 信 访 局 2015 年 部 门 预 算 公 开 信 息 说 明 一 国 家 信 访 局 职 能 ( 一 ) 负 责 处 理 国 内 群 众 境 外 人 士 法 人 及 其 他 组 织 通 过 信 访 渠 道 给 党 中 央 国 务 院 及 领 导 同 志 的 来 信 来 电, 接 待 来 访 ( 二 ) 负 责 向 党 中 央 国 务 院 及 中 共 中 央 办 公 厅 国 务 院 办 公
目 录 第 一 部 分 国 家 能 源 局 概 况 一 主 要 职 能 二 基 本 情 况 说 明 三 部 门 决 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 能 源 局 2015 年 度 部 门 决 算 表 一 收 入 支 出 决 算 总 表 二 收 入 决 算 表 三 支 出 决 算 表 四 财
目 录 第 一 部 分 国 家 能 源 局 概 况 一 主 要 职 能 二 基 本 情 况 说 明 三 部 门 决 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 能 源 局 2015 年 度 部 门 决 算 表 一 收 入 支 出 决 算 总 表 二 收 入 决 算 表 三 支 出 决 算 表 四 财 政 拨 款 收 入 支 出 决 算 总 表 五 一 般 公 共 预 算 财 政 拨 款 支 出 决
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