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1 密 级 : 公 开 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 临 床 研 究 研 究 生 汪 志 芳 指 导 教 师 马 勇 学 科 专 业 中 医 骨 伤 科 学 所 在 学 院 第 一 临 床 医 学 院 毕 业 时 间 2009 年 06 月

2 The Clincal Research of Ipsilateral Femoral Neck And Shaft Fractures A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Wang zhifang Adviser:Prof. Ma Yong Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 临 床 研 究 作 者 姓 名 汪 志 芳 申 请 学 位 级 别 临 床 医 学 硕 士 学 位 指 导 教 师 姓 名 马 勇 职 称 副 教 授 学 科 专 业 中 医 骨 伤 科 学 研 究 方 向 关 节 与 创 伤 方 向 学 习 时 间 自 2006 年 09 月 11 日 起 至 2009 年 07 月 01 日 止 论 文 提 交 日 期 2009 年 04 月 09 日 论 文 答 辩 日 期 2009 年 05 月 31 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 学 位 类 型 临 床 医 学 专 业 硕 士 学 位

4 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

5 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 摘 要... I ABSTRACT...II 第 一 部 分 基 础 理 论 研 究 股 骨 干 基 础 理 论 股 骨 干 的 解 剖 生 物 力 学 特 点 股 骨 干 骨 折 的 损 伤 机 制 股 骨 干 骨 折 的 分 类 股 骨 颈 基 础 理 论 股 骨 颈 的 解 剖 生 物 力 学 特 点 股 骨 颈 骨 折 的 分 类... 3 第 二 部 分 临 床 文 献 研 究 一 般 资 料 股 骨 干 骨 折 分 型 股 骨 颈 骨 折 分 型 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 诊 断 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 合 并 伤 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 手 术 时 机 选 择 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 内 固 定 方 式 股 骨 干 合 并 股 骨 颈 骨 折 的 预 后... 9 第 三 部 分 临 床 研 究 临 床 资 料 诊 断 及 漏 诊 治 疗 情 况 预 后 结 果 第 四 部 分 讨 论 发 病 年 龄 与 性 别 差 异 分 析 股 骨 干 骨 折 骨 折 部 位 差 异 骨 折 机 制 股 骨 颈 骨 折... 17

6 目 录 3.1 骨 折 部 位 差 异 股 骨 颈 骨 折 受 伤 原 因 及 机 制 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 受 伤 机 制 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 诊 断 漏 诊 原 因 分 析 骨 折 诊 断 分 型 治 疗 治 疗 原 则 及 方 法 两 处 骨 折 固 定 的 时 间 顺 序 手 术 时 机 的 选 择 内 固 定 方 式 的 选 择 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 髓 内 钉 的 相 关 并 发 症 空 心 钉 +AO 钢 板 DHS+AO 钢 板 DCS+AO 空 心 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 预 后 股 骨 干 骨 折 不 愈 合 的 危 险 因 素 分 析 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 危 险 因 素 分 析 参 考 文 献 附 件 一 股 骨 重 建 钉 治 疗 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 概 况 附 件 二 Harris 髋 关 节 功 能 评 分 附 件 三 113 份 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 文 献 报 道 列 表 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 致 谢... 44

7 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘 要 目 的 : 通 过 对 所 查 阅 的 113 篇 文 献 报 道 以 及 收 集 的 21 份 病 例 进 行 系 统 的 分 析, 进 一 步 明 确 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 发 生 机 制 骨 折 的 合 并 伤 内 固 定 方 式 的 选 择 以 及 预 后 情 况, 评 价 每 种 内 固 定 方 式 的 优 缺 点, 期 望 找 出 最 佳 的 内 固 定 方 式, 明 确 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 预 后, 评 估 股 骨 头 坏 死 以 及 股 骨 干 延 迟 愈 合 的 危 险 因 素 方 法 : 收 集 1998 年 2008 年 的 21 份 临 床 病 例 对 每 一 份 病 例 的 受 伤 因 素 受 伤 机 制 骨 折 分 型 内 固 定 方 式 的 选 择 骨 折 愈 合 情 况 进 行 系 统 的 分 析, 并 且 与 所 查 阅 的 文 献 进 行 对 比 研 究, 明 确 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 受 伤 机 制 骨 折 分 型 内 固 定 方 式 的 选 择 对 骨 折 的 愈 合 情 况 之 间 有 无 必 然 的 因 果 联 系 结 果 : 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 发 病 平 均 年 龄 性 别 比 率 骨 折 的 分 型 情 况 漏 诊 率 以 及 股 骨 干 骨 折 不 愈 合 股 骨 头 坏 死 率 均 与 文 献 报 道 基 本 相 符 合, 或 略 低 于 文 献 报 道 的 比 率 由 于 样 本 量 小, 不 能 通 过 统 计 学 的 处 理 来 明 确 哪 一 种 内 固 定 方 式 更 适 用 于 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 此 种 复 杂 的 骨 折, 亦 不 能 明 确 患 者 的 年 龄 性 别 受 伤 因 素 等 各 方 面 与 股 骨 干 不 愈 合 以 及 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 有 无 直 接 的 关 联 但 根 据 文 献 报 道 来 看, 采 用 一 种 内 固 定 方 式 同 时 固 定 两 处 骨 折 端 较 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 为 佳 而 在 此 种 内 固 定 方 式 中, 目 前 公 认 的 治 疗 效 果 最 为 可 靠 的 内 固 定 植 入 物 为 第 二 代 股 骨 重 建 钉 结 论 : 采 用 一 种 内 固 定 方 式 同 时 固 定 两 处 骨 折 端 较 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 为 佳 因 为 同 时 固 定 两 处 骨 折 端, 手 术 创 伤 小, 手 术 时 间 短, 血 供 破 坏 小, 有 助 于 骨 折 的 愈 合, 而 在 此 种 内 固 定 方 式 中, 第 二 代 股 骨 重 建 钉 为 目 前 治 疗 效 果 最 为 可 靠 的 内 固 定 植 入 物 股 骨 干 骨 折 延 迟 愈 合 的 危 险 因 素 主 要 为 受 伤 时 的 暴 力 大 小 局 部 软 组 织 损 伤 程 度 以 及 手 术 造 成 的 进 一 步 损 伤 程 度 股 骨 颈 骨 折 所 受 到 的 暴 力 反 而 较 单 纯 股 骨 颈 骨 折 的 暴 力 小, 股 骨 头 坏 死 的 机 率 并 不 高 于 单 纯 股 骨 颈 骨 折 关 键 词 : 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 ; 受 伤 机 制 ; 内 固 定 方 式 ; 预 后 I

8 Abstract ABSTRACT Objective: By Means of the systematic analysis consulted 113 literture reported and collected 21 cases,inoder to further clarify the Mechanism of Fractures the complicated injury of fracture the selection of internal fixation methods the prognosis of the ipsilateral femoral neck and shaft fractures. TO evaluate the advantages and disadvantages of the internal fixation methods,expected to find out the best internal fixation methods. Definite the prognosis of the ipsilateral femoral neck and shaft fractures,evaluate the risk factors of the avascular necrosis of femoral head and delayed healing of femoral shaft. Methods: Collect 21 clinical cases of , systemic analyze the injury factors injury mechanism fracture classification the chooseof the internal fixation methods,expected the healing of the femoral shaft.and through contrastive study of consulted 113 literture reported,to definite the inevitable causality between the healing of femoral shaft and femoral head and the injury factors injury mechanism fracture classification the chooseof the internal fixation methods of the ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Results: The average disease age sex ratio fracture classification omission diagnostic rate nonunion of fracture the avascular necrosis of femoral head rate,which according with literture reported,or slightly lower than those.because of the small sample size, impassability statistical treatment, to evaluate which internal fixation method is better to the ipsilateral femoral neck and shaft fractures.and can not evaluate the direct association of age sex injury factors,brtween the avascular necrosis of femoral head and delayed healing of femoral shaft.but according to the literture reported,fixing the two fractures in the same time by using one internal fixation,is better than islocated fixing the fractures.and in this fixation manners,the Russell-Taylor intramedullary nail is the best. Conclusion:By an internal fixation methods to fix two factures is better than two internal fixation methods to fix two fractures respectively.because fix two fractures at same time has many advandgers,such as less surgery trauma short operation time minimum blooddestruction helpful to fracture healing.and the therapeutic effect most reliable is Russell-Taylor intramedullary nail.the risk factors of the femoral fracture are size of the violence the degree of local soft tissue injury the degree of surgery injury.the violence of ipsilateral femoral neck and shaft fractures is smaller than femoral neck fracture.and the II

9 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 probability of the necrosis of femoral neck samller than pure femoral neck fracture. Key Words: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures; Injury mechanism; Internal Fixation Methods; Prognosis.

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11 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 第 一 部 分 基 础 理 论 研 究 1 股 骨 干 基 础 理 论 1.1 股 骨 干 的 解 剖 生 物 力 学 特 点 股 骨 是 人 体 最 长 的 管 状 骨, 近 侧 起 始 于 髋 关 节, 远 侧 到 膝 关 节, 是 人 体 骨 骼 中 最 长 最 强 和 最 重 的 骨 骼 股 骨 干 的 几 何 构 造 被 描 述 为 在 复 杂 负 荷 下 最 完 美 而 强 有 力 的 负 重 材 料, 有 轻 度 的 向 前 弧 度, 股 骨 干 的 中 间 部 位 最 狭 窄 股 骨 干 形 似 管 状 按 照 机 械 学 的 观 点, 管 状 结 构 具 有 最 承 受 负 重 和 强 度 特 点, 可 抵 御 成 角 应 力, 但 不 允 许 抗 扭 转 应 力 的 最 好 结 构 从 整 体 观 察, 股 骨 外 观 成 向 前 向 外 的 弧 度, 在 中 1/3 更 明 显, 向 前 的 弧 度 更 有 利 于 股 四 头 肌 发 挥 伸 膝 作 用 在 体 内, 股 骨 较 其 他 长 骨 承 受 更 大 的 应 力 股 骨 干 由 坚 厚 的 骨 皮 质 组 成, 表 面 光 滑, 后 方 由 一 粗 线 为 肌 肉 附 着 处, 股 骨 粗 线 有 加 强 股 骨 干 坚 固 性 的 作 用 臀 大 肌 内 收 大 肌 内 收 短 肌 股 内 侧 肌 外 侧 肌 和 股 中 间 肌 及 二 头 肌 的 短 头, 其 他 的 肌 肉 起 自 或 止 于 股 骨 的 近 侧 和 远 侧 股 骨 的 血 运 类 同 管 状 骨, 来 自 干 端 骨 膜 和 骨 内 膜 骨 膜 的 血 供 来 多 个 起 自 股 骨 干 的 肌 肉 股 骨 的 营 养 动 脉 来 自 股 深 动 脉 的 贯 穿 支, 由 股 骨 粗 线 穿 入 在 成 人 除 有 一 支 上 行 的 营 养 动 脉, 常 有 另 一 降 支 营 养 骨 内 膜 骨 深 动 脉 常 有 四 个 贯 穿 支, 经 过 股 骨 后 面, 穿 过 附 着 于 股 骨 粗 隆 部 位 的 肌 肉 营 养 动 脉 形 成 髓 内 动 脉, 向 近 远 侧 伸 展, 营 养 动 脉 穿 过 骨 内 膜 供 养 内 侧 皮 质 的 2/3 骨 膜 动 脉 从 筋 膜 的 附 丽 点 进 入 骨 皮 质, 正 常 供 应 骨 皮 质 的 1/3 1.2 股 骨 干 骨 折 的 损 伤 机 制 骨 折 类 型 是 依 据 暴 力 的 性 质 和 作 用 的 方 向 决 定, 直 接 暴 力 垂 直 于 骨 的 长 轴 可 产 生 横 断 或 短 斜 形 的 骨 折, 有 局 部 软 组 织 损 伤 沿 着 股 骨 长 轴 的 暴 力 损 伤, 可 引 起 髋 关 节 和 膝 关 节 的 损 伤 老 年 人 引 起 的 损 伤 常 常 是 旋 转 暴 力 引 起, 形 成 一 个 长 斜 形 或 螺 旋 形 骨 折, 并 有 轻 度 的 粉 碎, 股 骨 干 骨 折 的 粉 碎 的 程 度, 常 与 损 伤 时 直 接 作 用 在 股 骨 的 能 量 有 关 1.3 股 骨 干 骨 折 的 分 类 骨 折 类 型 可 分 为 简 单 蝶 形 节 段 和 粉 碎 骨 折 简 单 骨 折 可 分 为 :1 螺 旋 形 ;2 斜 形 ;3 横 断 粉 碎 骨 折 块 可 分 为 三 种 类 型 :1 单 一 蝶 形 骨 折 块 ;2 两 个 骨 折 块 ;3 三 个 或 更 多 的 骨 折 块 1

12 第 一 部 分 基 础 理 论 研 究 同 时 粉 碎 骨 折 按 Winquist 等 依 据 粉 碎 骨 块 的 多 少 分 成 五 级 : Ⅰ 级 粉 碎 骨 折 有 小 的 蝶 形 骨 块, 占 骨 的 宽 度 小 于 25% Ⅱ 级 蝶 形 骨 折 块 较 大, 相 当 于 50% 或 是 小 于 骨 的 宽 度 ; 如 骨 折 远 离 近 侧 或 远 侧 的 展 开 部 位, 主 要 的 近 侧 和 远 侧 骨 折 块 之 间 有 很 好 的 接 触, 上 述 两 种 类 型 在 长 度 和 旋 转 上 是 相 对 稳 定 的 Ⅲ 级 粉 碎 的 骨 折 块 有 一 个 大 于 50% 骨 的 宽 度, 近 侧 和 远 侧 骨 折 块 在 骨 皮 质 的 连 续 性 上, 仅 保 留 有 小 的 骨 尖, 此 类 型 骨 折 常 在 长 度 和 旋 转 上 是 不 稳 定 的 Ⅳ 级 是 节 段 性 的 粉 碎 骨 折, 在 主 要 的 近 侧 和 远 侧 的 骨 折 块 间 没 有 骨 的 接 触, 长 度 和 旋 转 上 均 不 稳 定 Ⅴ 级 经 常 是 中 间 节 段 骨 折 块 是 粉 碎 性, 并 且 常 是 开 放 性 骨 折, 很 不 稳 定 2 股 骨 颈 基 础 理 论 2.1 股 骨 颈 的 解 剖 生 物 力 学 特 点 股 骨 颈 为 近 似 管 状 结 构, 指 向 上 内 方, 上 缘 相 对 短, 下 缘 相 对 长 经 下 方 皮 质 显 著 厚 于 上 部 分 颈 干 角 在 冠 状 面 股 骨 干 与 股 骨 颈 轴 线 相 交 构 成 颈 干 角, 成 年 正 常 范 围 在 之 间, 多 数 情 况 下 女 性 约 127 男 性 为 132 小 于 120 时 称 为 髋 内 翻, 此 时 股 骨 颈 承 受 的 剪 应 力 增 加 ; 颈 干 角 大 于 140 时 称 为 髋 外 翻, 此 时 股 骨 颈 承 受 的 压 应 力 增 加 股 骨 前 倾 角 股 骨 颈 的 轴 线 斜 向 前 上 内, 与 冠 状 面 形 成 锐 角, 形 成 股 骨 前 倾 角 成 年 人 角 度 为 髋 臼 发 育 不 良 或 先 天 性 髋 关 节 脱 位 是 前 倾 角 普 遍 大 于 正 常, 多 数 超 过 股 骨 距 位 于 股 骨 颈 干 连 接 部 的 内 后 方, 是 位 于 小 转 子 深 部 的 纵 形 致 密 骨 板, 上 极 与 股 骨 颈 的 后 侧 骨 皮 质 连 续, 下 极 与 小 转 子 下 方 股 骨 干 后 内 侧 骨 皮 质 融 合 股 骨 距 实 际 上 是 股 骨 干 后 内 侧 骨 皮 质 向 松 质 骨 内 的 延 伸, 向 外 发 射 达 臀 肌 粗 隆 股 骨 距 的 存 在, 加 强 了 股 骨 承 受 应 力 的 能 力, 缩 短 了 股 骨 颈 的 悬 梁 力 臂, 与 压 力 和 张 力 骨 小 梁 构 成 一 完 整 合 理 的 负 重 系 统 骨 小 梁 特 点 股 骨 近 端 的 结 构 适 应 于 其 所 承 担 的 应 力, 并 符 合 以 最 少 的 材 料 获 得 最 大 承 力 机 构 的 特 点 股 骨 颈 内 部 基 本 由 松 质 骨 构 成, 其 特 有 的 小 梁 系 统 共 同 承 担 股 骨 近 端 的 张 压 应 力 内 侧 为 主 要 压 力 骨 小 梁, 起 自 股 骨 颈 下 方 和 股 骨 干 内 侧 骨 皮 质, 向 上 终 于 股 骨 颈 上 面 和 股 骨 头 骨 皮 质 外 侧 为 弓 形 的 主 要 张 力 骨 小 梁, 起 自 干 骺 端 与 主 压 力 骨 小 梁 外 侧 端 骨 皮 质 呈 60 相 交, 止 于 股 骨 头 下 面 和 颈 下 方 的 骨 皮 质 此 外, 还 有 次 张 力 和 次 压 力 骨 小 梁 股 骨 头 血 运 股 骨 头 血 运 来 自 支 持 带 动 脉 股 骨 滋 养 动 脉 圆 韧 带 动 脉 2

13 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 支 持 带 动 脉 又 被 称 为 关 节 囊 动 脉, 真 正 营 养 关 节 囊 的 血 管 并 不 进 入 股 骨, 只 有 支 持 带 动 脉 不 通 过 关 节 囊 而 自 滑 膜 反 折 进 入 股 骨 颈 支 持 带 动 脉 由 旋 股 内 和 旋 股 外 动 脉 构 成 的 囊 外 动 脉 环 发 出 旋 股 内 动 脉 对 于 股 骨 头 血 液 的 供 应 至 关 重 要, 分 别 发 出 以 下 三 支 : 1 后 下 支 持 带 动 脉 ( 亦 称 内 侧 颈 升 动 脉 干 骺 端 下 动 脉 下 网 状 动 脉 ), 由 旋 股 内 动 脉 发 出, 位 于 股 骨 颈 下 极 后 分, 由 侧 面 看 相 当 于 5-7 点 之 间, 直 径 约 0.4mm, 供 应 股 骨 头 下 1/3 血 运 2 干 骺 端 动 脉 ( 亦 称 后 颈 升 动 脉 干 骺 端 上 动 脉 ), 由 囊 外 动 脉 环 发 出, 有 10 余 支, 一 部 分 向 下 至 大 小 转 子, 一 部 分 向 上 自 滑 膜 反 折 处 进 入 股 骨 颈 3 后 上 支 持 带 动 脉 ( 亦 称 外 侧 颈 升 动 脉 骺 外 侧 动 脉 上 干 骺 端 动 脉 上 网 状 动 脉 ) 是 旋 股 内 动 脉 的 终 末 支, 位 于 股 骨 颈 上 极 后 分, 由 侧 面 看, 相 当 于 11 点 -2 点 之 间, 直 径 0.8mm, 供 应 股 骨 头 上 2/3 血 运 此 动 脉 对 于 股 骨 头 血 运 最 为 重 要, 一 旦 损 伤 极 易 发 生 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 股 骨 滋 养 动 脉 由 股 骨 干 中 部 进 入, 升 支 沿 髓 腔 上 行, 与 支 持 带 动 脉 的 股 骨 颈 支 吻 合 青 少 年 期 间 由 于 骺 板 的 屏 障 作 用, 滋 养 动 脉 不 进 入 股 骨 头 至 成 人 虽 部 分 进 入 分 支 可 经 骺 线 入 股 骨 头, 但 其 对 股 骨 头 的 营 养 血 运 作 用 甚 微 圆 韧 带 动 脉 多 数 起 自 闭 孔 动 脉, 随 圆 韧 带 经 髋 臼 横 韧 带 下 方 至 股 骨 头 凹, 仅 营 养 股 骨 头 凹 附 近 小 片 区 域, 不 是 股 骨 头 的 主 要 血 运 来 源, 且 随 年 龄 增 长, 硬 化 堵 塞 概 率 增 加 [1] 2.2 股 骨 颈 骨 折 的 分 类 根 据 骨 折 部 位 分 型 1 头 下 型 骨 折 线 正 位 于 股 骨 头 下 方, 股 骨 颈 完 全 处 在 远 骨 折 端 2 头 颈 型 骨 折 线 走 形 于 股 骨 头 下 和 股 骨 颈 之 间 最 常 见 的 形 式 是 骨 折 面 的 外 上 端 位 于 头 下, 内 上 端 位 于 股 骨 颈, 下 端 比 较 尖 锐 形 如 鸟 嘴 3 经 颈 型 骨 折 面 完 全 通 过 股 骨 颈 4 基 底 型 骨 折 线 位 于 股 骨 颈 与 大 粗 隆 间 连 线 相 交 处 根 据 骨 折 线 走 行 角 度 分 类 Ⅰ 型 远 端 骨 折 线 与 身 体 纵 轴 垂 线 夹 角 小 于 30 外 展 型 骨 折, 骨 折 端 之 间 承 受 剪 力 较 小, 比 较 稳 定 Ⅱ 型 骨 折 线 与 身 体 纵 轴 垂 线 夹 角 大 于 30 小 于 50 中 间 型 骨 折, 稳 定 性 较 差 Ⅲ 型 远 端 骨 折 线 与 身 体 纵 轴 垂 线 夹 角 大 于 50 内 收 型 骨 折, 骨 折 端 之 间 承 受 的 剪 力 较 大, 骨 折 不 稳 定, 角 度 越 大, 越 不 稳 定 根 据 骨 折 移 位 程 度 分 类 GardenⅠ 型 有 两 种 情 况, 一 是 不 完 全 骨 折, 另 一 种 是 常 见 的 外 展 嵌 插 型 骨 折, 同 时 可 伴 有 股 骨 头 一 定 程 度 的 后 倾 GardenⅡ 型 骨 折 部 分 移 位, 但 没 有 发 生 移 位 3

14 第 一 部 分 基 础 理 论 研 究 GardenⅢ 型 骨 折 完 全 移 位, 股 骨 头 外 展, 股 骨 颈 轻 度 上 移 并 外 旋 GardenⅣ 型 骨 折 完 全 移 位, 股 骨 颈 明 显 上 移 外 旋 AO 分 类 31-B1 型 无 或 轻 微 移 位 的 股 骨 头 下 型 骨 折 31-B2 型 骨 折 面 经 过 股 骨 颈 中 部 或 基 底 部 的 骨 折 31-B3 型 有 移 位 的 股 骨 头 下 型 骨 折 4

15 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 第 二 部 分 临 床 文 献 研 究 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 是 一 种 比 较 少 见 的 骨 折, 股 骨 颈 骨 折 易 遗 漏, 治 疗 上 很 棘 手 但 随 着 近 年 来 交 通 建 筑 工 业 的 发 展, 其 发 病 率 有 所 上 升, 本 部 分 文 献 研 究 就 113 份 文 献 所 报 道 的 共 计 1296 例 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 病 例 进 行 系 统 的 分 析 1 一 般 资 料 1296 例 报 道 病 例 中 男 性 1000 例, 女 性 296 例, 男 性 与 女 性 的 发 病 具 有 明 显 的 差 异 ( 表 2-1) 表 例 报 道 病 历 性 别 构 成 情 况 Table 2-1 The sex structure of 1296 reported cases 性 别 例 数 构 成 比 (%) 男 性 % 女 性 % 合 计 % 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折, 大 多 见 于 青 年 患 者, 文 献 报 道 中, 患 病 的 平 均 年 龄 为 39.7 岁, 年 龄 最 大 的 75 岁, 最 小 的 14 岁 此 种 损 伤 发 病 因 素 可 大 致 分 为 4 种 : 车 祸 高 处 坠 落 伤 重 物 压 砸 伤 以 及 跌 伤 文 献 报 道 中 车 祸 共 817 例, 高 处 坠 落 伤 396 例, 重 物 压 砸 伤 以 及 摔 伤 各 为 33 例 47 例, 以 车 祸 以 及 高 处 坠 落 伤 为 主 要 发 病 因 素 ( 表 2-2) 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 左 右 侧 发 病 部 位 无 明 显 差 异 ( 表 2-3) 表 例 报 道 病 历 致 伤 因 素 Table 2-2 The injury factors of 1296 reported cases 致 伤 因 素 例 数 构 成 比 (%) 交 通 伤 高 处 坠 落 伤 重 物 压 砸 伤 摔 伤 其 他 合 计 % % % % 3 0.3% % 表 例 报 道 病 历 发 病 部 位 Table 2-3 The fracture position of 1296 reported cases 发 病 部 位 例 数 构 成 比 (%) 右 侧 % 左 侧 % 合 计 % 5

16 第 二 部 分 临 床 文 献 研 究 2 股 骨 干 骨 折 分 型 股 骨 干 骨 折 多 与 车 祸 高 处 坠 落 等 高 能 量 损 伤 有 关 受 伤 时 多 在 屈 髋 屈 膝 位, 暴 力 首 先 造 成 股 骨 干 骨 折, 股 骨 颈 由 于 受 到 股 骨 干 骨 折 后 没 有 完 全 释 放 的 能 量 的 作 用 而 发 生 骨 折 由 于 大 部 份 能 量 被 股 骨 干 吸 收, 故 这 类 骨 折 股 骨 干 较 重, 大 多 发 生 于 中 段, 为 粉 碎 性, 移 位 明 显 Ben-nett 等 发 现 67% 的 股 骨 干 骨 折 发 生 在 中 段 ;Zattas 等 报 告 的 12 例 患 者 中 有 11 例 发 生 于 中 段 在 所 研 究 的 113 篇 文 献 中, 按 骨 折 部 位 分 型 的 报 道 病 例 数 为 583 例, 其 中 上 端 骨 折 105 例, 股 骨 干 中 段 骨 折 343 例, 下 端 骨 折 135 例 在 中 下 端 骨 折 病 例 中, 中 下 1/3 处 骨 折 400 例 ( 表 2-4); 按 AO 分 型 的 病 例 数 为 713 例,A 型 189 例,B 型 237 例, C 型 287 例 ( 表 2-5) 按 照 是 否 为 开 放 性 骨 折 分 型, 其 中 开 放 型 骨 折 137 例, 闭 合 性 骨 折 1159 例 ( 表 2-6) 表 例 报 道 病 例 按 股 骨 干 按 骨 折 部 位 分 型 Table 2-4 The classification by femoral fracture of 1296 reported cases 骨 折 部 位 例 数 构 成 比 (%) 上 段 % 中 段 % 下 段 % 合 计 % 表 例 报 道 病 历 股 骨 干 骨 折 按 AO 分 型 Table 2-5 The classification by AO of 1296 reported cases AO 分 型 例 数 构 成 比 (%) A 型 % B 型 % C 型 % 合 计 % 表 例 报 道 病 历 股 骨 干 骨 折 按 是 否 开 放 分 型 Table 2-6 The classification by wether open fracture of 1296 reported cases 骨 折 是 否 开 放 例 数 构 成 比 (%) 开 放 性 % 闭 合 性 % 合 计 % 3 股 骨 颈 骨 折 分 型 正 常 青 壮 年 股 骨 颈 骨 质 结 构 坚 韧, 一 般 外 力 难 以 造 成 骨 折 大 多 以 高 能 量 强 大 暴 力 引 起, 如 : 交 通 伤 高 处 坠 落 伤 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 为 高 能 量 损 伤 造 成, 强 大 暴 力 大 部 分 被 股 骨 干 所 吸 收, 残 余 暴 力 传 导 至 股 骨 颈, 造 成 股 骨 颈 的 骨 折, 此 种 暴 力 教 单 纯 股 骨 颈 骨 折 暴 力 较 小, 所 引 起 的 股 骨 颈 移 位 程 度 亦 不 明 显, 骨 折 部 位 偏 于 股 骨 颈 远 侧 在 本 部 分 的 文 献 研 究 中,787 例 股 骨 颈 骨 折 采 用 Garden 分 型 进 行 分 型, 其 中 Ⅰ 型 114 例, 6

17 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 Ⅱ 型 372 例,Ⅲ227 例,Ⅳ74 例 ( 表 2-7); 按 照 骨 折 部 分 分 型 为 509 例, 头 下 型 67 例, 颈 中 型 119 例, 基 底 部 323 例 ( 表 2-8) 表 例 报 道 病 历 股 骨 颈 骨 折 按 Garden 分 型 Table 2-7 The classification by Garden of 1296 reported cases Garden 分 型 例 数 构 成 比 (%) Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 Ⅳ 合 计 % 47.3% 28.9% 9.3% 100% 表 例 报 道 病 历 股 骨 颈 骨 折 按 骨 折 部 位 分 型 Table 2-8 The classification by fracture position of 1296 reported cases 骨 折 部 位 分 型 例 数 构 成 比 (%) 头 下 型 颈 中 型 基 底 型 合 计 % 23.4% 63.4% 100% 4 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 诊 断 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 诊 断 较 为 困 难, 股 骨 颈 骨 折 在 初 期 常 被 漏 诊, 其 主 要 原 因 是 : 患 者 多 数 为 多 发 伤, 伴 有 其 他 部 位 的 骨 折 以 及 危 及 生 命 的 损 伤, 医 生 注 意 力 常 集 中 于 危 及 生 命 的 损 伤, 而 忽 视 了 髋 部 的 骨 折 加 之 股 骨 干 骨 折 疼 痛 剧 烈 多 为 粉 碎 性, 易 确 诊, 掩 盖 了 股 骨 颈 骨 折 症 状, 并 且 股 骨 颈 骨 折 的 局 部 畸 形 不 明 显, 甚 至 没 有 畸 形, 如 检 查 不 细, 极 易 漏 诊 此 外, 由 于 接 诊 医 师 对 此 类 损 伤 认 识 不 足, 初 诊 摄 X 线 片 时 多 未 包 括 髋 关 节 在 113 篇 文 献 报 道 中, 漏 诊 例 数 297 例, 延 迟 诊 断 348 例, 入 院 后 确 诊 651 例 ( 表 2-9) 表 例 报 道 病 历 诊 断 Table 2-9 The diagnosis of 1296 reported cases 诊 断 例 数 构 成 比 (%) 漏 诊 延 迟 诊 断 入 院 及 时 诊 断 合 计 % 26.9% 50.2% 100% 5 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 合 并 伤 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 为 高 能 量 损 伤, 大 多 数 患 者 多 合 并 其 他 损 伤, 甚 至 危 及 生 命 合 并 伤 大 致 可 归 纳 为 5 个 方 面 的 损 伤 :1 胸 腹 部 损 伤 ;2 神 经 损 伤 ;3 头 颅 损 伤 ;4 休 克 ;5 其 他 部 位 骨 折 1296 例 报 道 病 例 中, 胸 部 损 伤 伴 血 气 胸 131 例, 其 中 肋 骨 骨 折 7

18 第 二 部 分 临 床 文 献 研 究 36 例, 肋 骨 骨 折 合 并 血 气 胸 95 例 ; 腹 部 损 伤 40 例, 其 中 脾 脏 破 裂 27 例, 肾 脏 损 伤 11 例, 其 他 腹 部 脏 器 损 伤 3 例 ; 神 经 损 伤 38 例, 脊 髓 损 伤 28 例, 坐 骨 神 经 损 伤 10 例 ; 头 颅 损 伤 116 例 ; 休 克 患 者 56 例 ; 其 他 部 位 骨 折 269 例, 其 中 骨 盆 骨 折 63 例, 髌 骨 骨 折 23 例, 锁 骨 骨 折 8 例, 胫 腓 骨 骨 折 75 例, 尺 桡 骨 骨 折 30 例, 肱 骨 干 骨 折 27 例, 踝 关 节 骨 折 29 例, 对 侧 股 骨 干 骨 折 14 例 ( 表 2-10 表 2-11) 表 2-10 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 合 并 伤 Table 2-10 The associated injury of ipsilateral femoral neck and shaft fractures 合 并 伤 例 数 构 成 比 (%) 胸 部 损 伤 腹 部 损 伤 头 颅 损 伤 休 克 神 经 损 伤 其 他 部 位 骨 折 合 计 % 6.2% 17.8% 8.7% 5.8% 41.4% 100% 表 2-11 其 他 合 并 骨 折 部 位 分 析 Table 2-11 The associated injury of other position 其 他 部 位 骨 折 例 数 构 成 比 (%) 骨 盆 骨 折 锁 骨 骨 折 胫 腓 骨 骨 折 尺 桡 骨 折 骨 肱 骨 干 骨 折 踝 关 节 骨 折 髌 骨 骨 折 对 侧 股 骨 干 骨 折 合 计 % 3.0% 27.8% 11.2% 10.0% 10.8% 8.6% 5.2% 100% 6 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 手 术 时 机 选 择 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 多 为 严 重 暴 力 损 伤, 合 并 伤 严 重, 甚 至 危 及 生 命 危 险, 患 者 入 院 后 大 多 进 行 积 极 的 抢 救, 稳 定 患 者 的 生 命 体 征, 待 患 者 病 情 稳 定, 才 考 虑 手 术 治 疗 113 篇 例 文 献 报 道 中, 只 有 5 例 患 者 行 急 诊 手 术 治 疗, 其 余 1291 例 病 例 报 道 中, 距 手 术 时 间 最 短 的 为 2 天, 最 长 的 为 14 天, 平 均 手 术 时 间 为 7.8 天 7 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 内 固 定 方 式 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 为 不 稳 定 骨 折, 临 床 上 治 疗 较 为 困 难, 目 前 的 内 固 定 方 式 主 要 分 为 两 大 类 : 一 种 内 固 定 物 同 时 固 定 两 处 骨 折 端 ; 二 种 内 固 定 物 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 每 一 类 内 固 定 方 式 具 体 的 内 固 定 植 入 物 种 类 繁 多 目 前 一 种 内 固 定 植 入 物 同 时 固 定 两 处 骨 折 端 的 主 要 内 固 定 物 主 要 为 : 股 骨 重 建 钉 长 柄 Gamma 钉 带 锁 随 内 钉 Ender 针 PFN 8

19 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 UFN DHS; 两 种 内 固 定 物 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 的 主 要 内 固 定 物 为 :AO 空 心 螺 纹 钉 +AO 钢 板 DHS+AO 钢 板 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 螺 纹 钉 DCS+AO 空 心 钉 在 1296 例 病 例 报 道 中, 采 用 一 种 内 固 定 方 式 的 比 例 报 道 为 869 例 : 股 骨 重 建 钉 为 631 例,Gamma 钉 为 73 例, 带 锁 髓 内 钉 为 134 例,Ender 针 为 13 例,PFN 为 27 例,UFN 为 15 例,DHS 为 74 例,DCS36 例 ; 两 种 内 固 定 方 式 分 别 固 定 两 处 骨 折 的 病 例 报 道 为 282 例 : 空 心 钉 +AO 钢 板 为 225 例,DHS+AO 钢 板 4 例,DCS+AO 空 心 钉 25 例, 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 钉 为 28 例 另 外 采 用 髋 关 节 置 换 报 道 为 5 例, 采 用 牵 引 保 守 治 疗 4 例, 外 固 定 支 架 固 定 股 骨 干 骨 折 2 例 ( 股 骨 颈 骨 折 未 做 治 疗 )( 表 ) 表 2-12 两 大 类 内 固 定 方 式 比 较 Table 2-12 The comparation of injury of two internal fixation 内 固 定 方 式 例 数 构 成 比 (%) 一 种 内 固 定 物 固 定 两 处 骨 折 两 种 内 固 定 物 固 定 两 处 骨 折 合 计 % 21.9% 100% 表 2-13 一 种 内 固 定 物 固 定 两 处 骨 折 端 分 析 Table 2-13 One internal fixation two fractures 内 固 定 物 例 数 构 成 比 (%) 股 骨 重 建 钉 Gamma 钉 带 锁 髓 内 钉 PFN UFN DHS DCS Ender 针 合 计 % 7.3% 13.4% 2.7% 1.5% 7.4% 3.6% 1.3% 100% 表 2-14 两 种 内 固 定 物 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 分 析 Table 2-14 Two internal fixations fix two fractures respectively 内 固 定 物 例 数 构 成 比 (%) 空 心 钉 +AO 钢 板 DHS+AO 钢 板 DCS+AO 空 心 钉 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 钉 合 计 % 1.4% 8.9% 9.9% 100% 8 股 骨 干 合 并 股 骨 颈 骨 折 的 预 后 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 患 者 创 伤 严 重, 股 骨 干 骨 折 多 为 粉 碎 性 骨 折, 血 供 破 坏 大, 股 骨 颈 骨 折 所 受 暴 力 较 小, 骨 折 端 多 位 于 基 底 部, 骨 折 移 位 不 明 显, 血 供 破 坏 小, 预 后 较 单 纯 股 骨 颈 骨 折 好, 股 骨 头 坏 死 率 较 低 1296 例 病 例 报 道 中, 术 后 出 现 股 骨 头 坏 死 的 病 例 9

20 第 二 部 分 临 床 文 献 研 究 数 为 58 例, 占 4.5%, 股 骨 干 延 迟 愈 合 的 为 93 例, 占 7.2% 股 骨 颈 平 均 愈 合 时 间 为 24W, 股 骨 干 平 均 愈 合 时 间 为 27W 术 后 患 肢 功 能 恢 复 较 好, 采 用 Harris 评 分 标 准 的 为 634 例, 采 用 马 元 璋 评 分 标 准 的 为 662 例 ( 表 2-15) 术 后 功 能 恢 复 较 好, 优 良 率 达 到 77.6% 表 2-15 术 后 功 能 恢 复 情 况 Table 2-15 The functional recovery of postoperative 功 能 评 分 标 准 例 数 构 成 比 (%) Harris 评 分 标 准 马 元 璋 评 分 标 准 合 计 % 51.1% 100% 10

21 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 第 三 部 分 临 床 研 究 1 临 床 资 料 本 临 床 研 究 部 分, 共 收 集 1998 年 2008 年 的 病 例 21 份, 其 中 3 份 来 自 江 苏 省 中 医 院, 1 份 来 自 张 家 港 市 人 民 医 院,1 份 来 自 河 北 邢 台 市 人 民 医 院,16 份 来 自 南 京 市 第 一 医 院 21 例 病 例 中, 男 性 15 例, 女 性 6 例 ; 平 均 年 龄 43.4 岁, 年 龄 最 大 的 为 76 岁, 最 小 的 为 19 岁 ;16 例 为 交 通 伤,3 例 为 高 处 坠 落 伤,2 例 为 跌 伤 ( 表 3-1);13 伤 及 右 侧,8 例 伤 及 左 侧 ; 开 放 性 股 骨 干 骨 折 1 例, 股 骨 上 段 骨 折 7 例, 中 段 骨 折 9 例, 下 段 骨 折 5 例 ( 表 3-2); 股 骨 颈 按 Garden 分 型,Ⅰ 型 4 例,Ⅱ 型 9 例,Ⅲ 型 6 例,Ⅳ2 例 ( 表 3-3); 合 并 有 肱 骨 大 结 节 骨 折 1 例, 同 侧 髌 骨 骨 折 1 例, 同 侧 胫 腓 骨 骨 折 3 例, 对 侧 锁 骨 骨 折 1 例 ( 表 3-4) 表 例 病 例 性 别 构 成 情 况 Table 3-1 The sex structure of 21 cases 性 别 例 数 构 成 比 (%) 男 性 女 性 合 计 % 28.6% 100% 表 例 病 例 致 伤 因 素 情 况 Table 3-2 The injury factors of 21 cases 致 伤 因 素 例 数 构 成 比 (%) 交 通 伤 高 处 坠 落 伤 摔 伤 合 计 % % 2 9.5% % 表 例 左 右 侧 骨 折 情 况 Table 3-3 The fracture positions of 21 cases 受 伤 部 位 例 数 构 成 比 (%) 左 侧 右 侧 合 计 % 61.9% 100% 表 3-4 股 骨 干 骨 折 分 型 Table 3-4 The classification of femoral shaft 骨 折 部 位 例 数 构 成 比 (%) 上 段 中 段 下 段 合 计 % 42.9% 23.8% 100% 表 3-5 股 骨 颈 骨 折 Garden 分 型 Table 3-5 The Garden classification of femoral neck Garden 分 型 例 数 构 成 比 (%) 11

22 第 三 部 分 临 床 研 究 2 诊 断 及 漏 诊 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 Ⅳ 合 计 % 42.9% 28.6% 9.5% 100% 表 3-6 合 并 其 他 部 位 骨 折 情 况 Table 3-6 The fracture of other positions 其 他 骨 折 部 位 例 数 构 成 比 (%) 肱 骨 干 大 结 节 骨 折 髌 骨 骨 折 胫 腓 骨 折 锁 骨 骨 折 合 计 % 14.3% 42.9% 28.5% 100% 21 例 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 中,19 例 患 者 得 到 及 时 诊 断,1 例 在 术 中 发 现 股 骨 颈 骨 折 ( 图 片 1 2),1 例 在 术 后 复 查 X 片 时 发 现 股 骨 颈 骨 折 ( 图 片 3 4), 股 骨 颈 骨 折 漏 诊 率 为 9.5%, 与 文 献 报 道 的 漏 诊 率 基 本 符 合 图 片 1 术 前 X-ray 片 12

23 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 图 片 2 术 后 X-ray 片 图 片 3 术 前 X-ray 片 13

24 第 三 部 分 临 床 研 究 图 片 4 术 后 X-ray 片 3 治 疗 情 况 21 例 患 者 中 6 例 采 用 股 骨 重 建 钉 同 时 固 定 两 处 骨 折 ;3 例 采 用 加 长 DHS 同 时 固 定 股 骨 颈 和 股 骨 上 端 骨 折 ;3 例 采 用 空 心 钉 固 定 股 骨 颈 骨 折,AO 钢 板 固 定 股 骨 干 骨 折, 其 中 1 例 为 术 中 发 现 股 骨 颈 骨 折, 使 用 空 心 钉 固 定 股 骨 颈 骨 折 ( 图 片 2);5 例 采 用 DHS 固 定 股 骨 颈 骨 折,AO 钢 板 固 定 股 骨 中 下 段 骨 折 ;1 例 患 者 术 后 发 现 股 骨 颈 骨 折, 因 术 前 未 明 确 诊 断, 未 与 患 者 交 代 股 骨 颈 骨 折, 并 且 股 骨 颈 骨 折 移 位 不 明 显, 采 用 保 守 治 疗, 皮 肤 牵 引 固 定 患 肢 治 疗 ( 图 片 4) 4 预 后 21 例 患 者 中,15 例 得 到 2 年 以 上 的 随 访, 术 后 患 肢 功 能 恢 复 良 好 ;4 例 得 到 9 个 月 以 上 的 随 访, 能 初 步 下 地 活 动, 尚 不 能 行 较 为 剧 烈 的 活 动 ;2 例 患 者 为 新 近 发 病, 功 能 恢 复 情 况 尚 不 明 朗 术 后 功 能 优 良 率 为 71.4%, 略 低 于 根 据 文 献 统 计 的 77.6% 5 结 果 通 过 本 部 分 临 床 研 究, 发 病 的 平 均 年 龄 性 别 比 率 骨 折 的 分 型 情 况 漏 诊 率 以 及 股 骨 干 骨 折 不 愈 合 股 骨 头 坏 死 率 均 与 文 献 报 道 基 本 相 符 合, 或 略 低 于 文 献 报 道 的 比 率 由 于 样 本 量 小, 不 能 通 过 统 计 学 的 处 理 来 明 确 哪 一 种 内 固 定 方 式 更 适 用 于 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 此 种 复 杂 的 骨 折, 亦 不 能 明 确 患 者 的 年 龄 性 别 受 伤 因 素 等 各 方 面 与 股 骨 干 不 愈 合 以 及 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 有 无 直 接 的 关 联 但 根 据 文 献 报 道 来 看, 采 用 一 种 内 固 14

25 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 定 方 式 同 时 固 定 两 处 骨 折 端 较 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 为 佳 因 为 同 时 固 定 两 处 骨 折 端, 手 术 创 伤 小, 手 术 时 间 短, 血 供 破 坏 小, 有 助 于 骨 折 的 愈 合, 而 在 此 种 内 固 定 方 式 中, 第 二 代 股 骨 重 建 钉 为 目 前 治 疗 效 果 最 为 可 靠 的 内 固 定 植 入 物 股 骨 干 骨 折 延 迟 愈 合 的 危 险 因 素 主 要 为 受 伤 时 的 暴 力 大 小 局 部 软 组 织 损 伤 程 度 以 及 手 术 造 成 的 进 一 步 损 伤 程 度 危 险 因 素 主 要 可 以 分 为 手 术 内 固 定 失 效 手 术 进 一 步 加 重 创 伤 手 术 切 口 感 染 软 组 织 嵌 插 于 骨 折 端 调 护 失 误 等 股 骨 颈 骨 折 引 起 股 骨 头 坏 死 的 外 部 因 素 与 股 骨 干 骨 折 基 本 相 似, 但 股 骨 头 本 身 的 生 理 解 剖 以 及 血 液 供 应 的 特 殊 性 才 是 股 骨 头 坏 死 的 内 在 主 要 危 险 因 素 但 由 于 强 大 暴 力 基 本 被 股 骨 干 所 吸 收, 股 骨 颈 骨 折 所 受 到 的 暴 力 反 而 较 单 纯 股 骨 颈 骨 折 的 暴 力 小, 股 骨 头 坏 死 的 机 率 并 不 高 于 单 纯 股 骨 颈 骨 折 15

26 第 四 部 分 讨 论 第 四 部 分 讨 论 1 发 病 年 龄 与 性 别 差 异 分 析 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 发 病 率 较 低, 但 随 着 我 国 经 济 的 迅 速 发 展, 交 通 运 输 以 及 建 筑 业 的 发 展, 发 病 率 逐 渐 升 高 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 为 多 发 骨 折, 创 伤 严 重, 骨 折 不 稳 定, 预 后 较 差, 临 床 上 治 疗 为 棘 手 在 发 病 年 龄 上 以 青 壮 年 居 多, 发 病 平 均 年 龄 为 39.7 岁, 且 男 性 发 病 率 明 显 高 于 女 性, 这 与 青 年 男 性 多 从 事 交 通 运 输 以 及 建 筑 业 有 关 从 生 理 上 来 说, 青 年 男 性 骨 质 较 女 性 以 及 老 年 人 为 硬, 在 遭 受 严 重 创 伤 时 才 发 为 此 病, 而 老 年 人 骨 质 较 为 疏 松, 只 要 较 小 的 暴 力 即 可 引 起 骨 折, 骨 折 部 位 大 多 位 于 股 骨 颈 处 2 股 骨 干 骨 折 骨 折 部 位 差 异 股 骨 干 骨 折 部 位 可 发 生 于 股 骨 干 的 任 何 部 位, 但 以 中 下 端 为 多 见, 且 以 中 下 1/3 处 为 骨 折 高 发 部 位 在 查 阅 的 113 篇 文 献 共 计 1296 例 报 道 中, 中 下 端 骨 折 例 数 共 478 例, 其 中 中 下 1/3 处 为 400 例, 占 82.1%, 占 所 有 报 道 例 数 的 30.9%, 所 占 比 例 非 常 高 股 骨 中 下 1/3 处 为 骨 折 高 发 部 位, 缘 于 股 骨 干 特 殊 的 生 理 解 剖 以 及 生 物 力 学 特 性 2.1 骨 折 机 制 股 骨 干 的 形 状 并 不 规 则, 有 一 个 微 凸 向 前 方 的 生 理 弧 度, 上 段 呈 圆 柱 形, 向 下 逐 渐 延 伸 为 三 棱 柱 形 同 时, 股 骨 干 与 地 面 亦 非 垂 直, 骨 干 的 解 剖 轴 与 两 髁 远 端 关 节 面 的 连 线 ( 膝 关 节 平 面 ) 成 100 的 股 内 角 [1] 从 生 物 力 学 方 面 观 察, 人 体 正 常 股 骨 的 解 剖 轴 与 力 学 轴 并 非 在 同 一 轴 线 上, 两 者 间 有 6 9 夹 角 人 站 立 负 重 时, 重 力 线 偏 心 作 用 使 股 骨 产 生 弯 距 而 发 生 弯 曲 弯 曲 的 凸 侧 在 股 骨 的 前 外 侧, 接 受 张 应 力 和 产 生 张 应 变, 从 而 使 股 骨 外 形 保 持 不 变 股 骨 干 下 1/3 段, 即 股 骨 踝 上 57 mm 的 部 位 为 股 骨 干 与 股 骨 髁 的 移 行 部, 此 处 股 骨 的 横 截 面 由 圆 形 逐 渐 增 大 变 成 扁 圆 形, 骨 髓 腔 也 产 生 相 应 的 变 化, 股 骨 嵴 的 两 唇 在 此 平 面 的 后 侧 彼 此 分 离 形 成 一 尖 端 向 上 的 三 角 形 平 面 ( 面 ), 此 处 骨 表 面 凹 凸 不 平 根 据 工 程 力 学 原 理 [2], 在 构 件 断 面 突 然 改 变 的 附 近 区 域 或 构 件 表 面 粗 糙 不 平 光 洁 度 不 好 的 部 分, [3] 会 引 起 应 力 集 中, 成 为 力 学 上 的 薄 弱 点, 应 力 损 伤 往 往 由 此 开 始 王 平 等 收 治 的 23 例 股 骨 干 应 力 骨 折 均 发 生 在 股 骨 干 中 下 1/3 交 界 处, 考 虑 与 此 处 易 引 起 应 力 集 中 有 关 汪 金 平 [4] 等 采 用 有 限 元 法 对 股 骨 的 生 物 力 学 特 性 进 行 了 研 究, 结 果 是 在 各 种 载 荷 下, 股 骨 干 内 侧 中 下 1/3 交 界 处 的 应 力 最 大, 故 股 骨 干 应 力 骨 折 好 发 于 中 下 1/3 交 界 处, 与 此 处 应 力 集 中 [5] 关 刘 安 庆 等 也 通 过 实 验 分 析 认 为, 在 不 同 的 载 荷 下 股 骨 干 上 的 应 力 分 布 范 围 主 要 集 中 16

27 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 在 中 下 1/3 处, 并 由 此 得 出, 载 荷 的 传 导 主 要 通 过 压 力 骨 小 梁 和 股 骨 距, 由 股 骨 颈 区 传 至 股 骨 干 的 中 下 1/3 处, 此 处 是 股 骨 在 负 重 情 况 下 的 应 力 集 中 处 3 股 骨 颈 骨 折 3.1 骨 折 部 位 差 异 股 骨 颈 骨 折 为 临 床 常 见 的 髋 部 骨 折 类 型, 其 发 生 率 较 高, 骨 折 发 生 率 约 为 3%-6% 股 骨 颈 骨 折 的 骨 折 部 位 较 单 纯 股 骨 颈 骨 折 部 位 低 且 较 固 定, 基 底 部 骨 折 类 型 多 见 在 复 习 的 113 篇 文 献 报 道 中, 基 底 型 骨 折 例 数 为 323 例, 占 63.4%, 骨 折 移 位 程 度 较 轻, 以 Garden Ⅱ 型 Ⅲ 型 为 多 见, 占 到 76.2% 3.2 股 骨 颈 骨 折 受 伤 原 因 及 机 制 股 骨 颈 骨 折 的 常 见 受 伤 因 素 主 要 为 以 下 三 个 方 面 :1 老 年 患 者 股 骨 颈 骨 折 的 主 要 原 因 为 骨 质 疏 松, 骨 量 降 低 骨 基 质 和 矿 物 质 同 比 例 减 少, 骨 的 脆 性 增 加, 易 于 发 生 骨 折 人 体 骨 骼 发 育 结 束 后 达 到 峰 值 骨 量, 维 持 一 段 相 对 稳 定 的 平 台 期 后, 将 逐 年 降 低, 女 性 60 岁, 男 性 70 岁 后 有 相 当 一 部 分 可 被 诊 断 为 骨 质 疏 松, 即 骨 密 度 低 于 同 性 别 正 常 年 轻 人 峰 值 骨 量 2.5 个 标 准 差 以 上 ; 即 使 没 有 达 到 构 成 诊 断 的 标 准, 也 有 骨 量 减 少 股 骨 颈 内 的 小 梁 变 得 细 小, 甚 至 连 续 性 中 断, 机 械 强 度 显 著 降 低, 轻 微 扭 转 外 力 即 可 造 成 骨 折 老 年 人 四 肢 协 调 能 力 差, 反 应 迟 钝, 发 生 骨 折 的 机 制 主 要 为 : 一 是 跌 倒 时 外 力 直 接 作 用 于 大 转 子 外 侧, 骨 折 后 骨 折 线 呈 骨 折 嵌 插 类 型 ; 其 次 外 旋 时 受 到 突 然 的 外 力, 此 时 股 骨 头 相 对 固 定 与 髋 臼, 下 肢 相 对 于 躯 干 外 旋, 股 骨 颈 的 后 方 与 髋 臼 边 缘 相 撞 击, 骨 折 移 位 并 伴 有 颈 后 方 粉 碎 骨 折,70% 移 位 骨 折 病 例 即 为 此 型 骨 折 ; 第 三 是 疲 劳 骨 折, 因 为 骨 质 疏 松, 股 骨 头 下 方 部 位 早 已 存 在 骨 小 梁 的 微 小 骨 折, 积 累 到 一 定 程 度, 用 力 稍 大 及 可 导 致 完 全 性 骨 折 2 青 壮 年 患 者 股 骨 颈 骨 质 结 构 坚 韧, 多 由 强 大 的 暴 力 引 起 骨 折, 如 : 交 通 伤 高 处 坠 落 伤 由 于 外 力 强 大, 造 成 的 骨 折 移 位 明 显, 骨 折 端 的 血 运 破 坏 严 重 其 创 伤 机 制 通 常 是 暴 力 沿 股 骨 干 长 轴 传 导 ( 如 果 膝 关 节 处 在 伸 直 位 可 自 足 部 向 上 传 导 ), 到 达 股 骨 颈 时 因 颈 干 角 与 前 倾 角 存 在, 轴 向 力 转 换 为 剪 力, 导 致 骨 折, 如 果 关 节 处 于 外 展 位 股 骨 头 完 全 包 容 在 髋 臼 内, 则 形 成 单 纯 股 骨 颈 骨 折, 若 受 伤 时 关 节 处 于 内 收 位, 则 更 易 引 起 骨 折 脱 位 3 应 力 骨 折 是 由 于 反 复 性 超 生 理 负 载, 导 致 微 小 创 伤 超 过 了 骨 组 织 自 身 修 复 能 力, 最 终 可 造 成 骨 的 连 续 性 中 断, 可 见 于 耐 力 训 练 士 兵 长 跑 锻 炼 者 青 少 年 运 动 员, 以 及 严 重 骨 质 疏 松 的 老 年 人 如 果 骨 骼 正 常 仅 仅 是 承 受 了 过 量 重 复 积 累 的 载 荷, 其 骨 折 被 称 做 疲 劳 骨 折 ; 如 果 因 骨 质 疏 松 或 其 他 原 因 导 致 骨 质 薄 弱 而 近 似 正 常 生 活 活 动 水 平, 则 称 为 应 力 骨 折 Devas 将 这 类 骨 折 分 成 两 类 : 张 力 性 骨 折, 始 于 颈 的 上 方, 骨 折 线 横 行 走 向, 易 于 移 位, 更 多 见 于 老 年 人 ; 压 缩 性 骨 折, 多 位 于 颈 下 方 骨 皮 质, 患 者 仍 可 部 分 负 重 [1] 17

28 第 四 部 分 讨 论 4 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 受 伤 机 制 股 骨 颈 合 并 同 侧 股 骨 干 骨 折 多 为 青 壮 年 患 者, 受 伤 机 制 以 及 创 伤 病 理 治 疗 预 后 与 老 年 人 单 纯 股 骨 颈 骨 折 有 很 大 的 区 别, 除 少 数 病 人 外, 大 多 数 为 交 通 伤 高 处 坠 落 伤 其 受 伤 机 制 为 沿 股 骨 干 的 纵 向 挤 压 伤 [6] 一 般 认 为 系 由 高 能 量 暴 力 连 续 作 用 的 结 果 Cook 等 [7] 认 为, 若 屈 髋 屈 膝 位, 膝 关 节 前 方 遭 受 暴 力 时, 可 首 先 致 股 骨 干 骨 折 如 残 余 暴 力 沿 股 骨 干 近 折 端 继 续 向 上 传 导, 可 造 成 髋 部 损 伤 当 髋 关 节 处 于 外 展 位 时, 股 骨 头 在 髋 臼 内 较 为 稳 定, 在 头 臼 形 成 支 点 的 情 况 下, 股 骨 颈 承 受 剪 力 导 致 骨 折, 由 于 造 成 股 骨 颈 骨 折 的 暴 力 已 较 小, 因 此 骨 折 多 呈 轻 度 移 位 正 常 股 骨 干 存 在 向 前 生 理 弯 曲, 而 在 一 个 弯 曲 的 杵 状 物 体 的 两 端 施 加 向 中 心 的 轴 向 压 力 时, 其 凸 侧 的 顶 点 承 受 的 力 矩 最 大, 最 容 易 断 裂, 因 此 股 骨 干 骨 折 多 发 生 于 中 段, 且 受 伤 时 大 部 分 碰 撞 能 量 在 股 骨 干 骨 折 处 释 放, 故 股 骨 干 骨 折 多 呈 横 断 多 段 或 粉 碎 性 骨 折 并 有 明 显 移 位 [8] 骨 折 线 比 较 偏 股 骨 颈 远 端, 由 于 导 致 骨 折 的 暴 力 方 向 多 与 身 体 长 轴 方 向 一 致, 所 以 骨 折 线 相 对 垂 直 于 股 骨 颈 长 轴 骨 折 端 移 位 程 度 不 明 显, 骨 折 多 为 隐 匿 性, 股 骨 头 血 供 破 坏 较 小, 预 后 相 对 单 纯 股 骨 颈 骨 折 较 好, 股 骨 头 坏 死 率 相 对 较 低 5 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 诊 断 5.1 漏 诊 原 因 分 析 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 诊 断 易 于 明 确, 通 过 影 像 学 资 料 大 多 可 以 获 得 明 确 诊 断, 但 漏 诊 误 诊 时 有 发 生, 在 所 查 阅 的 113 篇 文 献 报 道 中, 漏 诊 例 数 为 297 例, 占 22.9%, 符 合 文 献 报 道 的 平 均 漏 诊 率 [9] 王 福 生 等 将 股 骨 干 骨 折 伴 同 侧 股 骨 颈 骨 折 诊 断 情 况 分 为 早 期 确 诊 延 迟 诊 断 及 漏 诊 入 院 后 同 时 诊 断 为 早 期 确 诊 入 院 后 先 确 诊 为 股 骨 干 骨 折, 住 院 期 间 在 股 骨 干 骨 折 尚 未 固 定 前 发 现 股 骨 颈 骨 折, 称 为 延 迟 诊 断, 对 治 疗 无 影 响 而 股 骨 颈 骨 折 于 股 骨 干 骨 折 行 内 固 定 术 后 发 现 者 称 之 为 漏 诊, 因 对 患 者 治 疗 产 生 影 响, 可 能 需 要 二 次 手 术, 情 况 比 较 复 杂, 有 时 尚 需 与 股 骨 干 骨 折 行 髓 内 钉 等 内 固 定 手 术 的 并 发 症 相 鉴 别 股 骨 干 骨 折 大 多 为 开 放 性 和 ( 或 ) 粉 碎 性 骨 折, 诊 断 容 易, 但 由 于 多 种 原 因, 股 骨 颈 [10] 骨 折 非 常 易 于 漏 诊 Wolinsky 等 提 出 约 有 19%-31% 的 患 者 被 漏 诊 Hughes 等 [11] 1991 年 [12] 报 道 大 约 30%-40% 的 同 侧 股 骨 干 骨 折 合 并 股 骨 颈 骨 折 被 漏 诊 Yang KH 等 在 1998 年 则 报 告 了 高 达 19%-58% 的 漏 诊 率 分 析 其 延 误 诊 治 的 原 因 可 能 为 :1 对 股 骨 干 骨 折 合 并 股 骨 颈 骨 折 缺 乏 认 识 医 生 查 体 时 更 多 的 关 注 股 骨 干 骨 折, 并 满 足 于 股 骨 干 骨 折 的 诊 断 2 这 类 骨 折 病 人 入 院 时 往 往 病 情 危 重, 常 常 合 并 其 他 复 合 伤, 如 颅 脑 损 伤 内 脏 损 伤 所 查 阅 的 113 篇 文 献 中, 胸 部 损 伤 伴 血 气 胸 131 例, 其 中 肋 骨 骨 折 36 例, 肋 骨 骨 折 合 并 血 气 胸 18

29 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 95 例 ; 腹 部 损 伤 40 例, 其 中 脾 脏 破 裂 27 例, 肾 脏 损 伤 11 例, 其 他 腹 部 脏 器 损 伤 3 例 ; 神 经 损 伤 38 例, 脊 髓 损 伤 28 例, 坐 骨 神 经 损 伤 10 例 ; 头 颅 损 伤 116 例 ; 休 克 患 者 56 例, 急 诊 医 生 在 治 疗 上 优 先 通 常 处 理 那 些 威 胁 生 命 的 损 伤, 忽 略 了 详 细 的 检 查 和 诊 断 3 由 于 股 骨 干 骨 折 症 状 重, 清 醒 的 病 人 主 诉 股 骨 干 部 疼 痛, 同 侧 股 骨 颈 骨 折 位 置 深 而 隐 蔽, 髋 部 疼 痛 不 如 腿 部 剧 烈, 患 肢 外 旋 和 无 症 状 [13], 由 于 股 骨 干 骨 折 的 疼 痛 覆 盖, 医 生 大 多 忽 视 髋 部 的 查 体 而 昏 迷 的 病 人 则 不 能 诉 说 髋 部 疼 痛 4X 线 检 查 部 位 遗 漏, 放 射 科 医 生 摄 片 在 临 床 医 生 不 写 明 包 括 髋 关 节 时, 常 规 包 括 膝 关 节, 不 包 含 髋 关 节 其 次 许 多 股 骨 颈 骨 折 呈 外 展 嵌 插 型, 无 移 位 或 移 位 非 常 小, 骨 折 线 多 为 隐 匿 性, 在 摄 片 条 件 不 佳 时, 阅 片 时 容 易 漏 诊 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 漏 诊 延 迟 诊 断 率 较 高, 建 议 重 视 以 下 环 节, 争 取 早 期 确 诊 股 骨 干 骨 折 时 伴 有 的 同 侧 股 骨 颈 骨 折, 减 少 延 误 诊 断 及 缩 短 延 误 诊 断 时 间, 避 免 漏 诊 1 提 高 对 本 病 的 认 识, 体 检 发 现 股 骨 干 骨 折 时 应 想 到 股 骨 颈 骨 折 的 可 能, 特 别 是 高 能 量 损 伤 患 者 如 车 祸 及 高 处 坠 落 伤 2 行 骨 折 X 线 片 检 查 时 坚 持 至 少 三 个 Two( 即 Two joints Two aspects Two periods) 原 则 :Two joints( 两 个 关 节 ) 即 摄 片 时 应 包 括 骨 折 处 远 近 二 个 关 节 ;Two aspects( 二 方 向 ) 即 正 侧 位 ;Two periods( 二 时 期 ) 即 伤 时 及 伤 后 2 周 3 对 多 发 伤 患 者, 特 别 是 无 主 诉 患 者, 专 科 检 查 要 认 真, 在 由 其 它 科 转 到 骨 科 后 要 重 新 全 面 检 查 4 必 要 时 CT 检 查, 特 别 是 高 危 ( 高 能 量 损 伤 ) 患 者, 应 于 初 诊 时 常 规 行 骨 盆 CT 检 查, 避 免 股 骨 颈 骨 折 的 漏 诊, 并 能 与 股 骨 干 骨 折 行 髓 内 钉 等 内 固 定 术 后 的 并 发 症 相 鉴 别 [9] 另 外 MRI 可 以 大 大 提 高 髋 部 骨 折 的 诊 断 率, 特 别 是 老 年 患 者 和 骨 折 无 移 位 患 者 5.2 骨 折 诊 断 分 型 目 前 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 并 没 有 统 一 的 诊 断 以 及 分 型 标 准, 股 骨 干 骨 折 大 多 采 用 根 据 骨 折 部 位 是 否 开 放 以 及 AO 分 型, 股 骨 颈 骨 折 则 大 多 采 用 骨 折 部 位 Garden 分 型, 临 床 上 缺 乏 统 一 的 分 型 标 准 来 指 导 临 床 骨 折 严 重 程 度 的 评 估 以 及 手 术 内 固 定 方 式 的 选 择 由 于 股 骨 干 骨 折 的 损 伤 程 度 和 股 骨 颈 骨 折 的 移 位 程 度 的 不 同, 直 接 影 响 到 该 类 损 伤 的 治 疗 方 法 的 选 择 和 预 后 转 归 的 判 定 [14] 姚 小 锐 依 据 股 骨 干 骨 折 是 单 一 骨 折 或 是 多 段 骨 折 粉 碎 性 骨 折, 股 骨 颈 骨 折 移 位 按 照 Garden' sⅠ Ⅱ 型 与 Ⅲ Ⅳ 型 在 治 疗 及 预 后 上 的 明 显 差 异, 提 出 了 Ⅳ 型 分 类 法 将 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 分 为 4 型 Ⅰ 型 : 股 骨 中 段 横 断 骨 折 合 并 股 骨 颈 骨 折 Garden' sⅠ-Ⅱ 型 Ⅱ 型 : 股 骨 多 段 骨 折 或 伴 骨 碎 片 合 并 股 骨 颈 骨 折 Garden' sⅠ-Ⅱ 型 Ⅲ 型 : 股 骨 中 段 横 断 骨 折 合 并 股 骨 颈 骨 折 Garden' sⅢ-Ⅳ 型 Ⅳ 型 : 股 骨 多 段 骨 折 或 伴 骨 碎 片 合 并 股 骨 颈 骨 折 Garden' sⅢ-Ⅳ 型 其 中 Ⅰ Ⅱ 型 反 映 了 股 骨 的 损 伤 程 度,Ⅲ Ⅳ 型 在 Ⅰ Ⅱ 型 基 础 上 体 现 了 股 骨 颈 骨 折 移 位 程 度 Ⅰ 型 治 疗 较 为 简 单, 预 后 良 好 ;Ⅳ 型 治 疗 难 度 最 大, 且 预 后 差 19

30 第 四 部 分 讨 论 6 治 疗 6.1 治 疗 原 则 及 方 法 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 为 不 稳 定 骨 折, 治 疗 应 该 遵 循 整 复 固 定 功 能 锻 炼 这 三 大 原 则, 做 到 解 剖 复 位 坚 强 内 固 定 早 期 功 能 锻 炼, 防 止 骨 折 病 的 发 生 治 疗 方 法 包 括 :1 两 处 骨 折 均 保 守 治 疗, 行 患 侧 下 肢 牵 引, 该 方 法 适 合 股 骨 干 骨 折 移 位 不 明 显 的 患 者, 但 易 于 引 起 肺 部 感 染 尿 路 感 染 褥 疮 等 骨 折 严 重 并 发 症 ;2 一 处 骨 折 牵 引, 另 一 处 骨 折 手 术 内 固 定 治 疗, 即 股 骨 干 骨 折 内 固 定 治 疗, 股 骨 颈 骨 折 行 牵 引 治 疗 ;3 两 处 骨 折 均 行 手 术 内 固 定 治 疗, 根 据 患 者 具 体 情 况, 尽 早 手 术, 达 到 坚 强 内 固 定 效 果 [15] 6.2 两 处 骨 折 固 定 的 时 间 顺 序 [16] [17] Casey 等 提 出 治 疗 时 应 优 先 处 理 股 骨 颈 骨 折 Parfenchuck 等 认 为 早 期 (<12 [18] 小 时 ) 解 剖 复 位 股 骨 颈 骨 折, 后 治 疗 股 骨 干 骨 折, 可 以 获 得 满 意 的 疗 效 Chaturvedi 等 认 为 应 该 首 先 固 定 股 骨 干 骨 折, 稳 定 下 肢 后 有 利 于 股 骨 颈 骨 折 的 复 位 和 固 定 Schatzker [19] 等 认 为, 应 先 行 股 骨 干 骨 折 内 固 定, 然 后 再 闭 合 复 位 固 定 股 骨 颈 他 们 还 主 张 股 骨 干 股 骨 颈 骨 折 尽 可 能 一 次 切 开 复 位 内 固 定, 先 后 顺 序 以 股 骨 颈 骨 折 的 移 位 程 度 为 依 据 : 如 果 股 骨 颈 骨 折 移 位 不 明 显 或 轻 度 移 位, 则 先 固 定 股 骨 颈 ; 如 果 股 骨 颈 骨 折 移 位 明 显, 则 先 行 股 骨 干 骨 折 的 内 固 定 治 疗 笔 者 认 为 对 股 骨 颈 干 同 时 骨 折 施 行 内 固 定 的 先 后 顺 序, 还 应 以 股 骨 颈 骨 折 的 移 位 程 度 而 定 若 为 轻 度 移 位, 可 先 行 固 定 股 骨 颈, 同 时 行 股 骨 干 切 开 复 位 内 固 定 因 为 通 过 直 接 作 用 于 股 骨 颈 远 折 端 的 撬 拉 牵 引, 克 服 了 股 骨 干 骨 折 后 髋 部 失 去 的 杠 杆 作 用, 而 使 闭 合 复 位 操 作 难 以 进 行 的 困 难 同 时 先 行 股 骨 颈 骨 折 内 固 定, 也 避 免 了 股 骨 干 骨 折 手 术 操 作 时 可 能 对 股 骨 颈 骨 折 造 成 再 移 位, 加 重 损 伤 程 度 ; 若 为 严 重 移 位 的 股 骨 颈 骨 折, 可 先 施 行 股 骨 干 骨 折 内 固 定 以 稳 定 下 肢, 同 时 股 骨 颈 骨 折 复 位 后 再 行 常 规 固 定 6.3 手 术 时 机 的 选 择 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 为 高 能 量 损 伤, 骨 折 严 重, 常 合 并 严 重 的 并 发 症, 甚 至 危 及 生 命 手 术 时 机 的 选 择 一 直 有 较 大 的 争 议, 国 内 大 多 数 学 者 认 为, 应 尽 快 进 行 手 术 治 疗, 更 有 学 者 将 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 列 为 急 诊 手 术 目 前, 在 股 骨 干 颈 骨 折 两 个 部 位 是 同 时 还 是 分 期 进 行 及 其 采 用 何 种 顺 序 还 没 有 统 一 的 标 准 很 多 研 究 认 为, 对 同 侧 股 骨 干 颈 同 时 骨 折 者, 应 首 先 固 定 股 骨 颈 骨 折 因 为 延 迟 手 术 或 先 固 定 股 骨 干 骨 折 可 能 引 起 股 骨 颈 骨 折 移 位, 进 一 步 破 坏 股 骨 颈 血 运, 影 响 骨 折 的 愈 合 有 学 者 发 现, 股 骨 颈 骨 折 后 24h 内, 股 骨 头 的 血 供 即 中 断 [20] Swiontkowski [21] 等 推 荐 伤 后 8h 行 内 固 定 治 疗 ; 20

31 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 国 内 有 人 主 张 伤 后 应 尽 早 (6-12h) 实 施 手 术 [22] Casey [23] 主 张 首 先 固 定 股 骨 颈,Wolinsky [24] 等 认 为 股 骨 颈 骨 折 可 造 成 股 骨 头 坏 死 ( 坏 死 率 4%-22%) 股 骨 颈 不 连, 因 此 治 疗 股 骨 [25] 颈 骨 折 当 为 优 先 考 虑,Parfenchuk 等 认 为 (<12 小 时 ) 解 剖 复 位 固 定 股 骨 颈 骨 折, 而 后 治 疗 股 骨 干 骨 折, 可 以 取 得 很 好 的 疗 效 但 Schatzker [26] 则 提 出 先 稳 定 股 骨 干, 然 后 手 [27] 法 复 位 牵 引 治 疗 股 骨 颈 骨 折 Chaturcedi 等 学 者 主 张 首 先 固 定 股 骨 干 骨 折 既 有 利 于 稳 定 下 肢, 又 有 利 于 股 骨 颈 骨 折 的 复 位 在 所 查 阅 的 113 篇 例 文 献 报 道 中, 只 有 5 例 患 者 行 急 诊 手 术 治 疗, 其 余 1291 例 病 例 报 道 中, 据 手 术 时 间 最 短 的 2 天, 最 长 的 为 14 天, 平 均 手 术 时 间 为 7.8 天 1296 例 病 例 中, 合 并 伤 大 致 可 归 纳 为 5 个 方 面 的 损 伤 :1 胸 腹 部 损 伤 ;2 神 经 损 伤 ;3 头 颅 损 伤 ;4 休 克 ;5 其 他 部 位 骨 折 1296 例 病 例 中, 胸 部 损 伤 伴 血 气 胸 131 例, 其 中 肋 骨 骨 折 36 例, 肋 骨 骨 折 合 并 血 气 胸 95 例 ; 腹 部 损 伤 40 例, 其 中 脾 脏 破 裂 27 例, 肾 脏 损 伤 11 例, 其 他 腹 部 脏 器 损 伤 3 例 ; 神 经 损 伤 38 例, 脊 髓 损 伤 28 例, 坐 骨 神 经 损 伤 10 例 ; 头 颅 损 伤 116 例 ; 休 克 患 者 56 例 ; 其 他 部 位 骨 折 269 例, 其 中 骨 盆 骨 折 63 例, 髌 骨 骨 折 23 例, 锁 骨 骨 折 8 例, 胫 腓 骨 骨 折 75 例, 尺 桡 骨 骨 折 30 例, 肱 骨 干 骨 折 27 例, 踝 关 节 骨 折 29 例, 对 侧 股 骨 干 骨 折 14 例 因 此, 笔 者 认 为 手 术 时 机 的 选 择 应 该 根 据 患 者 受 伤 时 的 骨 折 合 并 症 的 严 重 程 度 来 确 定, 如 果 生 命 体 征 平 稳, 合 并 损 伤 并 不 会 影 响 患 者 手 术, 则 应 该 尽 早 进 行 手 术 治 疗, 减 少 因 股 骨 颈 骨 折 导 致 关 节 囊 的 压 力 升 高, 挤 压 股 骨 头 血 管, 减 小 股 骨 头 坏 死 的 机 率 ; 如 果 患 者 受 伤 严 重, 骨 折 合 并 症 威 胁 到 患 者 生 命, 则 应 该 积 极 抢 救 患 者, 挽 救 患 者 的 生 命, 待 生 命 体 征 稳 定 后 再 行 手 术 治 疗 7 内 固 定 方 式 的 选 择 目 前 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 的 内 固 定 方 式 主 要 分 为 两 大 类 : 一 种 内 固 定 物 同 时 固 定 两 处 骨 折 端 ; 二 种 内 固 定 物 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 使 用 一 种 内 固 定 植 入 物 固 定 两 处 骨 折 端 的 主 要 内 固 定 物 主 要 为 : 股 骨 重 建 钉 长 柄 Gamma 钉 带 锁 髓 内 钉 Ender 针 PFN UFN DHS; 两 种 内 固 定 物 分 别 固 定 两 处 骨 折 端 的 主 要 内 固 定 物 为 :AO 空 心 螺 纹 钉 +AO 钢 板 DHS+AO 钢 板 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 螺 纹 钉 DCS+AO 空 心 钉 在 1296 例 病 例 报 道 中, 采 用 一 种 内 固 定 方 式 的 比 例 报 道 为 869 例 : 股 骨 重 建 钉 为 631 例,Gamma 钉 为 73 例, 带 锁 髓 内 钉 为 134 例,Ender 针 为 13 例,PFN 为 27 例,UFN 为 15 例,DHS 为 74 例,DCS36 例,; 两 种 内 固 定 方 式 分 别 固 定 两 处 骨 折 的 病 例 报 道 为 282 例 : 空 心 钉 +AO 钢 板 为 225 例,DHS+AO 钢 板 4 例,DCS+AO 空 心 钉 25 例, 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 钉 为 28 例 另 外 采 用 髋 关 节 置 换 报 道 为 5 例, 采 用 牵 引 保 守 治 疗 4 例, 外 固 定 支 架 2 例 ( 股 骨 颈 骨 折 未 做 治 疗 ) 7.1 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 髓 内 钉 最 好 用 于 移 位 的 下 肢 闭 合 性 骨 折, 它 有 利 于 患 者 早 期 负 重 和 肢 体 功 能 回 恢 复 21

32 第 四 部 分 讨 论 骨 折 类 型 对 治 疗 方 法 的 选 择 非 常 重 要 单 纯 的 斜 形 或 螺 旋 形 骨 折, 可 用 扩 髓 或 不 扩 髓 的 髓 内 钉 内 固 定, 亦 可 不 用 带 锁 髓 内 钉, 但 对 于 一 些 不 稳 定 骨 折 需 要 应 用 带 锁 髓 内 钉 固 定 有 些 简 单 的 横 断 骨 折 也 容 易 长 生 旋 转, 而 且 骨 折 处 常 有 不 易 发 现 的 裂 缝, 这 些 裂 缝 可 导 致 骨 折 的 不 稳 定 闭 合 性 股 骨 干 骨 折 为 髓 内 钉 的 适 应 症, 从 较 远 端 的 股 骨 髁 上 骨 折 到 转 子 下, 甚 至 转 子 间 的 各 种 类 型 股 骨 骨 折, 包 括 螺 旋 骨 折 节 段 性 骨 折 严 重 粉 碎 型 骨 折 所 有 纵 轴 稳 定 性 不 满 意 的 骨 折, 几 乎 均 为 髓 内 钉 的 适 应 证, 位 于 股 骨 转 子 下 和 股 骨 髁 上 之 间 的 股 骨 假 关 节 亦 是 髓 内 钉 的 适 应 证 之 一 髓 内 钉 一 般 适 应 与 长 骨 的 下 列 情 况 :1 管 状 骨 的 骨 干 骨 折 ;2 长 骨 干 骨 折 后 骨 不 连 ; 长 骨 干 骨 折 畸 形 愈 合 ; 长 骨 的 骨 延 长 / 缩 短 ; 长 骨 中 段 的 病 理 性 骨 折 ; 关 节 融 合 髓 内 钉 的 一 般 禁 忌 症 : 髓 内 钉 入 口 处 软 组 织 严 重 损 伤 ; 感 染 ( 入 口 处 髓 腔 锁 定 处 ); 小 儿 的 干 骺 端 骨 折 ; 多 数 关 节 内 骨 折 复 杂 的 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折, 治 疗 起 来 非 常 困 难, 既 往 多 采 用 两 处 骨 折 分 别 处 理 的 方 法, 既 往 多 采 用 两 处 骨 折 分 别 处 理 的 办 法, 包 括 股 骨 颈 骨 折 的 空 心 钉 固 定 及 转 子 间 骨 折 的 Richard 钉 或 角 钢 板 固 定 股 骨 干 骨 折 的 AO 钢 板 固 定 也 有 人 采 用 长 AO 角 钢 板 或 长 柄 滑 动 加 压 鹅 头 钉 固 定 这 些 种 治 疗 方 法 都 有 手 术 时 间 长 组 织 暴 露 广 泛 创 伤 大 失 血 多 的 不 利 因 素 但 采 用 髓 内 钉 治 疗 可 以 很 好 的 避 免 以 上 种 种 缺 点 尽 管 扩 髓 会 对 骨 内 膜 造 成 很 大 的 损 伤, 理 论 上 不 利 于 骨 折 的 愈 合, 但 临 床 研 究 证 明, 扩 髓 对 骨 折 愈 合 具 有 促 进 作 用 其 原 因 在 于 :1 扩 髓 所 产 生 的 骨 屑 充 当 了 骨 移 植 物, 有 利 于 骨 折 的 早 期 愈 合 ;2 扩 髓 增 加 了 所 插 入 髓 内 钉 的 直 径 及 其 与 髓 腔 的 接 触 面 积, 提 高 了 固 定 的 稳 定 性 ;3 扩 髓 是 骨 折 局 部 充 血, 刺 激 骨 膜 的 成 骨 作 用, 使 局 部 的 血 运 超 过 了 扩 髓 前 ;4 扩 髓 后 可 置 入 强 度 更 大 的 髓 内 钉, 患 者 术 后 可 以 早 期 进 行 功 能 锻 炼, 包 括 负 重, 而 生 理 负 荷 有 利 于 骨 折 的 愈 合 早 期 负 重 促 进 了 骨 折 端 的 血 管 化, 刺 激 了 多 种 因 子 的 分 泌, 从 而 促 进 骨 折 的 愈 合 目 前, 负 重 是 唯 一 被 证 实 的 促 进 骨 折 愈 合 的 外 部 因 素 [27] 股 骨 重 建 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 股 骨 重 建 钉 是 在 20 世 纪 80 年 代 带 锁 髓 内 钉 基 础 上 而 产 生 的 第 二 代 股 骨 带 锁 髓 内 钉, 使 用 两 枚 拉 力 螺 钉 将 股 骨 颈 转 子 与 股 骨 干 牢 固 固 定 在 一 起, 防 止 股 骨 头 的 旋 转, 其 远 端 有 两 枚 锁 钉 锁 住, 保 证 了 股 骨 干 的 轴 向 稳 定 同 时, 闭 合 复 位 技 术 提 高 了 骨 折 的 稳 定 连 接, 达 到 了 坚 强 内 固 定 目 的, 能 使 骨 折 早 期 愈 合 ; 而 且 扩 髓 使 自 体 骨 在 骨 折 区 域 沉 积, 从 而 起 到 植 骨 作 用 较 粗 的 髓 内 钉 经 扩 髓 后 置 入 股 骨 干, 显 著 提 高 了 钉 子 的 强 度 髓 内 钉 同 Zickel 钉 相 比, 大 大 减 少 了 杠 杆 臂, 因 此 降 低 了 内 固 定 失 败 率 股 骨 重 建 钉 的 优 点 有 : 1 其 与 普 通 带 锁 髓 内 钉 不 同 之 处 为 主 钉 近 端 有 与 主 钉 成 12 前 倾 角 及 135 颈 干 角 的 钉 孔, 与 拧 入 至 股 骨 颈 内 的 近 端 钉 滑 动 接 触, 且 近 端 钉 设 计 为 空 心 拉 力 螺 钉, 更 符 合 股 骨 的 生 物 力 学 特 点 2 近 端 2 枚 拉 力 螺 钉 通 过 髓 内 钉 固 定 在 股 骨 颈 内, 使 股 骨 颈 获 得 动 力 加 压, 促 进 骨 折 的 愈 合, 并 有 效 控 制 股 骨 颈 骨 折 的 成 角 旋 转 和 短 缩, 使 近 端 更 加 稳 定 远 端 2 枚 钉 静 力 固 定 维 持 了 肢 体 长 度, 保 证 股 骨 干 的 轴 向 稳 定 理 论 上 通 过 2 枚 连 结 在 重 建 钉 上 的 特 殊 螺 纹 钉 允 许 对 股 骨 颈 骨 折 早 期 起 拉 力 螺 钉 作 用, 后 期 22

33 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 起 轴 向 嵌 插 作 用, 可 控 制 股 骨 颈 骨 折 的 成 角 旋 转 短 缩, 在 生 物 力 学 上 优 于 3 枚 空 心 螺 纹 钉, 体 外 测 试 其 总 体 固 定 强 度 是 螺 纹 钉 内 固 定 的 2.5 倍 [28] 3 可 早 期 进 行 CPM 机 功 能 锻 炼, 迅 速 恢 复 患 肢 关 节 活 动 度, 该 系 统 还 避 免 了 髁 部 髓 内 钉 或 倒 打 髓 内 钉 对 膝 关 节 激 惹 或 活 动 度 下 降 的 副 作 用, 减 少 或 避 免 关 节 的 粘 连 僵 硬 血 管 栓 塞 等 并 发 症 4 用 一 种 内 固 定 装 置 同 时 固 定 两 处 骨 折 部 位 闭 合 穿 针, 小 切 口 远 离 骨 折 端, 不 剥 离 骨 膜, 促 进 骨 折 愈 合, 降 低 感 染 率, 而 且 手 术 一 次 完 成, 出 血 少, 固 定 效 果 可 靠 5 手 术 创 伤 少, 不 过 多 剥 离 骨 膜 和 骨 折 部 位 软 组 织, 减 少 对 骨 折 愈 合 的 影 响 [29] 6 重 建 钉 通 过 与 光 滑 滑 槽 匹 配 良 好 的 拉 力 螺 纹 钉, 可 对 颈 骨 折 进 行 一 定 的 轴 向 加 压 和 滑 动 作 用 [30] 7 远 近 端 瞄 准 器 准 确, 缩 短 手 术 时 间, 减 少 医 生 的 放 射 性 暴 露 不 足 之 处 : 术 前 即 应 明 确 诊 断 颈 骨 折, 技 术 要 求 比 普 通 带 锁 髓 内 钉 高 ; 置 入 锁 钉 时 颈 [31] 骨 折 可 发 生 移 位 或 头 旋 转, 而 且 理 论 上 头 部 血 运 将 遭 到 进 一 步 破 坏 Karemer 等 经 生 物 力 学 研 究 指 出, 股 骨 重 建 髓 内 钉 内 固 定 失 效 主 要 表 现 在 近 端 锁 钉 对 股 骨 头 的 切 割, 尤 其 是 [32] 老 龄 骨 质 疏 松 患 者 Kang 等 应 用 4 例 明 显 移 位 的 同 侧 股 骨 颈 骨 折 中, 有 1 例 出 现 螺 纹 钉 切 割 穿 出,2 例 内 翻 骨 不 连, 认 为 不 适 合 应 用 于 明 显 移 位 骨 质 疏 松 的 同 侧 颈 骨 折 [33] Randelli 等 使 用 股 骨 重 建 钉 治 疗 27 例, 取 得 了 较 满 意 的 疗 效, 但 由 于 插 钉 时 造 成 股 骨 头 颈 分 离 加 重 或 旋 转, 不 能 获 得 良 好 的 复 位 和 固 定 应 用 股 骨 重 建 髓 内 钉 时 应 注 意 以 下 操 作 要 点 :⑴ 进 钉 点 的 正 确 位 置 应 在 大 转 子 顶 点 偏 内 后 侧, 即 梨 状 窝 若 进 钉 点 太 靠 外 侧, 将 造 成 钉 的 打 入 困 难, 并 可 能 导 致 股 骨 近 端 内 侧 皮 质 粉 碎 骨 折 ; 如 果 进 钉 点 太 靠 内, 易 造 成 股 骨 近 端 的 外 侧 皮 质 骨 折 ⑵ 扩 髓 一 般 应 从 直 径 8mm 的 髓 腔 扩 大 器 开 始, 每 次 递 增 1mm, 遇 到 阻 力 时 递 增 应 改 为 0.5mm, 采 用 进 退 相 结 合 的 方 法 循 序 渐 进, 以 免 造 成 髓 腔 扩 大 器 卡 在 髓 腔 内 不 易 退 出 不 要 过 度 扩 髓, 国 人 一 般 扩 髓 至 11-12mm 为 佳 若 扩 髓 超 过 皮 质 的 50%, 钉 打 入 过 程 中 易 造 成 骨 质 劈 裂 ⑶ 插 入 主 钉 前 必 须 先 稳 定 颈 部 骨 折, 拉 力 螺 钉 长 度 要 合 适, 螺 纹 应 越 过 骨 折 线, 钉 尖 达 到 关 节 面 下 5-10mm 远 端 拉 力 螺 钉 恰 好 紧 贴 股 骨 颈 下 方 皮 质, 螺 纹 应 位 于 股 骨 头 的 中 下 1/3 相 交 处, 尤 其 针 对 老 年 骨 质 疏 松 的 患 者 钉 尾 应 在 皮 质 外 外 露 5mm, 过 短 会 使 其 陷 入 外 侧 皮 [34] 质, 不 能 起 到 加 压 固 定 作 用 ; 过 长 会 出 现 局 部 不 适, 影 响 患 肢 的 功 能 锻 炼 长 柄 Gamma 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 Gamma 钉 是 由 滑 动 髋 螺 钉 结 合 髓 内 钉 技 术 研 制 而 成, 主 钉 位 于 髓 腔 内, 较 滑 动 加 压 髋 螺 钉 钢 板 更 靠 近 内 侧 因 此 向 下 传 导 的 力 量 更 靠 近 股 骨 距, 增 加 了 内 置 物 的 力 学 强 度 生 物 力 学 的 研 究 表 明 :Gamma 钉 的 失 败 负 荷 最 高 达 到 5000N 目 前 临 床 上 所 用 的 主 要 是 第 3 代 Gamma 钉, 其 系 统 造 成 包 括 : 髓 内 钉 主 钉 钉 长 170mm 180mm 200mm 三 种 规 格, 其 近 端 直 径 15.5mm, 远 端 11mm, 钉 体 近 端 外 翻 角 4 拉 力 螺 钉 与 主 钉 之 间 的 颈 干 角 有 三 种 型 号, 根 据 骨 折 局 部 情 况 进 行 选 择 远 端 锁 钉 孔 为 长 椭 圆 形, 可 提 供 静 态 或 动 态 固 定 ; 拉 力 螺 钉 一 枚, 直 径 10.5mm 体 部 有 4 到 沟 槽, 其 作 用 是 与 防 旋 螺 钉 结 合, 控 制 了 钉 的 自 身 旋 转 及 股 骨 头 的 轴 向 旋 转 不 对 称 的 沟 槽 设 计 是 拉 力 螺 钉 只 能 向 外 侧 滑 23

34 第 四 部 分 讨 论 移, 通 过 负 重 可 以 产 生 轴 向 滑 动, 在 骨 折 端 产 生 动 力 加 压, 促 进 骨 折 愈 合, 并 能 避 免 螺 钉 切 出 ; 防 旋 螺 钉 一 枚 ; 远 端 锁 钉 一 枚 ; 防 止 软 组 织 长 入 钉 心 的 尾 钉 一 枚 Gamma3 钉 的 特 点 : 1 将 股 骨 头 颈 部 与 股 骨 干 牢 固 固 定 ;2 允 许 骨 折 部 嵌 插 从 而 增 加 稳 定, 促 进 骨 愈 合 ;3 通 过 髓 腔 固 定, 缩 短 了 力 臂, 减 少 了 弯 矩, 能 有 力 地 对 抗 短 缩 和 旋 转, 确 保 术 后 早 期 的 功 能 练 习, 减 少 了 卧 床 并 发 症 ( 有 实 验 表 明 其 所 承 受 的 弯 曲 负 荷 较 滑 动 螺 钉 钢 板 减 少 了 25%-30%);4 手 术 标 准 化, 易 于 掌 握 ;5 手 术 时 间 短, 创 伤 小, 出 血 少 [27] 长 柄 Gamma 钉 是 将 股 骨 重 建 钉 股 骨 头 颈 方 向 的 拉 力 钉 改 为 直 径 较 粗 的 一 枚 拉 力 钉, 近 端 结 构 与 Gamma 钉 类 似 与 标 准 Gamma 钉 AO 角 钢 板 及 Richards 钉 比 较, 更 为 坚 强 稳 固, 并 且 克 服 了 标 准 Gamma 钉 远 端 应 力 集 中 的 缺 点, 使 应 力 集 中 得 到 分 散, 减 少 了 因 应 力 集 中 引 起 的 术 后 并 发 症 [35] 长 柄 Gamma 钉 治 疗 复 杂 股 骨 骨 折 的 优 越 性 :1 使 髋 部 骨 折 与 股 骨 干 骨 折 通 过 小 切 口 一 次 手 术 完 成, 较 以 往 两 处 骨 折 分 别 处 理 的 办 法, 包 括 髋 部 骨 折 的 空 心 螺 钉 Richards 钉 或 角 钢 板 固 定 加 股 骨 干 骨 折 钢 板 固 定, 手 术 创 伤 小, 失 血 少, 时 间 短, 术 后 感 染 率 低 2 应 用 闭 合 复 位 及 穿 钉 技 术, 最 大 程 度 地 减 少 了 骨 折 处 软 组 织 的 损 伤, 不 会 影 响 骨 折 周 围 的 血 运, 使 骨 折 愈 合 更 顺 利 3 近 端 加 压 螺 钉 既 可 固 定 股 骨 颈 骨 折, 又 将 股 骨 转 子 与 股 骨 干 牢 固 固 定 在 一 起, 防 止 股 骨 头 旋 转 远 端 内 锁 钉 提 供 抗 扭 转 力 并 维 持 股 骨 的 长 度, 保 证 了 股 骨 干 的 轴 向 稳 定 因 此, 固 定 作 用 更 加 牢 固 4 术 中 避 免 了 过 多 的 组 织 剥 离, 术 后 疼 痛 较 轻, 可 以 较 早 地 进 行 肌 肉 及 关 节 的 功 能 练 习, 保 证 了 下 肢 的 功 能 恢 复 [36] Gamma 钉 手 术 操 作 要 点 :1 术 前 必 须 仔 细 确 认 所 用 Gamma 钉 和 拉 力 螺 钉 的 角 度, 在 X 线 透 视 下 观 察 确 认 颈 干 角, 以 达 到 最 佳 固 定 效 果 ;2 确 定 Gamma 钉 及 配 套 器 械 后, 切 开 皮 肤 前 先 预 装 配, 以 检 查 各 孔 道 是 否 配 套 准 确, 连 接 处 是 否 牢 固 ;3Gamma 钉 入 口 处 应 在 大 转 子 顶 点 而 不 是 在 卵 圆 窝 ;4 股 骨 近 端 的 扩 髓 不 是 必 须 的, 而 是 应 根 据 髓 腔 大 小 决 定 需 要 扩 髓 者, 应 扩 至 较 髓 内 钉 远 端 粗 2mm 大 转 子 部 位 必 须 扩 至 与 主 钉 近 端 直 径 相 等 ;5Gamma 钉 的 插 入 必 须 用 手 推 进, 禁 止 使 用 锤 击 有 些 患 者 的 股 骨 向 前 弧 度 偏 大 扩 髓 后 前 外 侧 皮 质 边 薄, 锤 击 易 造 成 前 侧 皮 质 的 裂 开 插 钉 时 可 旋 转 推 进, 如 果 插 钉 困 难 可 重 新 扩 髓 或 更 换 主 钉 ;6 拉 力 螺 钉 的 正 确 放 置 非 常 重 要, 其 前 提 是 首 先 安 装 放 好 导 针 的 位 置, 即 正 位 必 须 与 股 骨 颈 轴 线 重 叠 或 位 其 稍 下 方, 侧 位 或 斜 位 导 针 应 在 股 骨 颈 中 心 [27] 7.2 髓 内 钉 的 相 关 并 发 症 采 用 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 可 以 避 免 分 别 处 理 两 处 骨 折 端 内 固 定 方 式 带 来 的 手 术 时 间 长 组 织 暴 露 广 泛 创 伤 大 失 血 多 等 不 利 因 素 但 髓 内 钉 同 样 也 存 在 很 多 不 足 之 处, 出 现 很 多 的 并 发 症 术 后 远 期 并 发 症 采 用 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折, 术 后 远 期 并 发 症 主 要 包 括 以 下 几 个 方 面 :1 畸 形 愈 合, 主 要 有 旋 转 畸 形 成 交 畸 形 肢 体 短 缩 其 中 造 成 旋 转 畸 形 的 原 因 主 24

35 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 要 有 术 中 患 者 位 置 不 当, 当 髌 骨 与 地 面 平 行 是 可 产 生 外 旋 畸 形 ; 术 后 肌 肉 力 量 未 完 全 恢 复, 未 受 限 制 倾 向 于 外 旋 ; 骨 折 固 定 不 稳 定 ; 近 端 1/3 骨 折 合 并 肌 肉 力 量 不 平 衡 2 骨 折 延 迟 愈 合 以 及 不 愈 合, 原 因 包 括 多 种 力 学 及 生 物 因 素, 如 骨 折 块 对 位 不 良 或 嵌 有 肌 肉 或 其 他 软 组 织 完 全 分 离 及 骨 膜 的 逐 渐 回 缩 骨 折 固 定 不 充 分 可 造 成 骨 折 不 愈 合, 此 时 仅 仅 形 成 大 量 骨 痂, 但 未 能 桥 接 骨 折 间 隙 生 物 底 物 缺 乏 所 致 的 愈 合 过 程 终 止 也 是 骨 折 不 愈 合 的 原 因 之 一 3 术 后 关 节 功 能 障 碍, 主 要 有 关 节 区 区 挛 缩 和 关 节 强 直 创 伤 性 关 节 炎 异 位 骨 化 4 慢 性 疼 痛, 手 术 后 出 现 疼 痛 的 原 因 是 多 因 素 的, 涉 及 创 伤 性 关 节 炎 关 节 强 直 静 脉 和 淋 巴 管 破 裂 神 经 瘤 和 自 主 神 经 功 能 失 调 以 及 内 植 物 突 出 等 慢 性 疼 痛 和 麻 醉 剂 带 来 的 社 会 - 心 理 后 遗 症 也 并 补 少 见 5 再 骨 折, 骨 折 愈 合, 髓 内 钉 取 出 后, 有 再 骨 折 的 可 能 性 技 术 相 关 并 发 症 1 医 源 性 骨 折, 包 括 钉 点 劈 裂 髓 内 钉 穿 出 髓 腔 钉 孔 劈 裂, 原 因 多 为 进 钉 点 开 口 位 置 不 准 确 髓 内 钉 插 入 方 向 不 准 确 扩 髓 方 向 没 有 沿 髓 腔 走 向 扩 髓 是 使 用 暴 力 锁 定 时 动 作 粗 暴 髓 内 钉 过 粗 等 2 内 固 定 断 裂, 主 要 原 因 通 常 是 由 于 使 用 了 小 直 径 的 髓 内 钉 或 用 于 非 常 靠 近 干 骺 端 的 骨 折 3 锁 定 失 败, 原 因 主 要 包 括 螺 钉 未 能 准 确 锁 入 钉 孔 内, 螺 钉 长 度 过 短, 锁 入 不 恰 当 的 钉 孔 等 4 内 固 定 移 位 其 他 技 术 相 关 并 发 症 在 髓 内 钉 手 术 过 程 中, 可 发 生 神 经 血 管 等 重 要 性 结 构 损 伤 如 导 丝 扩 髓 插 钉 过 程 中, 导 丝 扩 髓 钻 头 或 髓 内 钉 穿 出 骨 髓 腔, 均 可 造 成 相 应 的 神 经 血 管 损 伤 7.3 空 心 钉 +AO 钢 板 DHS+AO 钢 板 DCS+AO 空 心 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 此 种 内 固 定 方 式 手 术 适 应 证 为 股 骨 中 段 或 中 下 段 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 由 于 因 股 骨 颈 的 血 液 供 应 的 特 殊 性, 易 发 生 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 及 骨 折 不 愈 合, 又 因 股 骨 干 骨 折 多 为 粉 碎 性 骨 折, 若 后 期 功 能 康 复 跟 不 上, 多 易 致 膝 关 节 强 直, 因 此 早 期 复 位 有 效 固 定 和 早 期 康 复 训 练 显 得 尤 为 重 要 早 期 复 位 有 效 固 定 可 使 扭 曲 受 压 与 痉 挛 的 血 管 尽 早 恢 复, 同 时 早 期 康 复 锻 炼 也 明 显 减 少 膝 关 节 强 直 的 发 生 率 股 骨 颈 骨 折 内 固 定 的 关 键 是 维 持 骨 折 良 好 对 位 下 的 有 效 固 定,, 主 要 解 决 的 力 学 问 题 是 防 止 骨 折 端 的 旋 转 分 离 和 上 下 剪 力 错 位 ; 而 股 骨 干 骨 折 多 为 粉 碎 性 骨 折, 关 键 的 是 维 持 肢 体 长 度 和 坚 强 内 固 定, 为 早 期 功 能 康 复 提 供 可 能, 主 要 解 决 的 力 学 问 题 是 控 制 旋 转 减 小 应 力 遮 挡 及 剪 切 力 此 种 复 杂 股 骨 骨 折 的 治 疗 非 常 困 难, 应 注 意 以 下 3 个 方 面 :1 在 创 伤 尽 可 能 小 的 情 况 下 复 位, 可 靠 固 定 股 骨 干 及 股 骨 颈 骨 折 ;2 在 固 定 股 骨 干 骨 折 时 不 能 使 股 骨 颈 骨 折 发 生 移 位 ;3 股 骨 颈 骨 折 尽 可 能 解 剖 复 位, 能 早 期 功 能 锻 炼 [37] 由 于 股 骨 颈 骨 折 移 位 不 明 显, 可 以 常 规 使 用 空 心 钉 固 定 股 骨 颈 骨 折 以 尽 可 能 达 到 骨 折 端 的 解 剖 对 位, 操 作 方 便, 固 定 可 靠 采 用 钢 板 固 定 股 骨 中 段 骨 折, 手 术 中 尽 量 保 护 股 骨 干 近 折 段 骨 膜 为 尽 可 能 保 留 股 骨 上 段 骨 折 端 骨 膜, 必 要 时 可 采 用 骨 膜 外 置 入 钢 板 操 作 技 术 以 较 小 创 伤, 尽 可 能 保 留 血 供 空 心 钉 +AO 钢 板 DHS+AO 钢 板 AO 空 心 钉 +DCS 内 固 定 方 式 应 注 意 以 下 几 点 : 1 本 手 25

36 第 四 部 分 讨 论 术 方 法 治 疗 复 杂 股 骨 骨 折 强 调 的 是 股 骨 颈 骨 折 尽 可 能 解 剖 复 位, 但 股 骨 干 不 要 求 骨 折 块 的 解 剖 复 位 而 进 行 切 开, 只 要 在 牵 引 情 况 下 保 持 骨 折 处 不 发 生 缩 短 旋 转 过 牵 等, 即 能 保 证 良 好 的 愈 合, 手 术 顺 序 一 般 先 固 定 股 骨 颈 再 固 定 股 骨 干 ;2 要 求 有 较 好 的 手 术 设 备 条 件, 包 括 C 臂 X 光 机, 功 能 齐 全 的 骨 科 牵 引 床 此 方 法 手 术 适 应 证 为 股 骨 中 段 或 中 下 段 骨 折 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 ;3 对 内 固 定 取 出 时 间 : 我 们 认 为 股 骨 干 合 并 股 骨 颈 骨 折, 骨 折 愈 合 及 骨 折 塑 形 均 较 慢, 复 查 X 线 片 显 示 骨 折 完 全 愈 合, 无 股 骨 头 无 菌 性 坏 死 征 象, 即 可 取 出 内 固 定 4 股 骨 干 骨 折 采 用 AO 钢 板 固 定, 应 力 集 中, 容 易 引 起 疲 劳 断 裂, 患 者 术 后 下 床 负 重 时 间 较 单 纯 股 骨 干 骨 折 要 晚, 负 重 负 荷 要 循 序 渐 进, 避 免 过 度 负 荷, 应 该 根 据 复 查 X-ray 的 结 果 指 导 患 者 进 行 功 能 锻 炼 此 种 内 固 定 方 式 的 不 足 之 处 :1 手 术 创 伤 大, 手 术 时 间 长 严 重 损 伤 股 骨 干 骨 折 端 周 围 软 组 织, 骨 外 膜 血 供 破 坏 严 重, 不 利 于 骨 折 的 愈 合, 股 骨 干 迟 缓 愈 合 ;2AO 空 心 钉 固 定 股 骨 颈 骨 折 易 出 现 髋 内 翻 等 后 遗 症 ;3 股 骨 干 钢 板 术 后 易 出 现 疲 劳 断 裂 ;4 钢 板 固 定 为 偏 心 固 定, 不 能 有 效 控 制 旋 转, 应 力 遮 挡 作 用 大, 术 后 多 需 石 膏 外 固 定, 否 则 术 后 易 出 现 骨 折 不 愈 合 或 再 次 骨 折 而 石 膏 固 定 后, 患 肢 不 能 早 期 进 行 髋 膝 关 节 功 能 锻 炼, 后 期 膝 关 节 僵 硬 较 多 7.4 逆 行 髓 内 钉 +AO 空 心 钉 治 疗 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 此 种 内 固 定 方 式 的 适 应 证 应 该 为 股 骨 中 下 段 骨 折 合 并 股 骨 颈 骨 折, 手 术 创 伤 较 空 心 钉 +AO 钢 板 小, 力 臂 小, 内 固 定 物 所 受 应 力 较 小, 能 有 效 控 制 股 骨 干 骨 折 的 旋 转 逆 行 髓 内 钉 固 定 操 作 较 为 简 便, 由 于 工 作 力 臂 明 显 短 于 重 建 型 髓 内 钉, 远 近 端 主 钉 与 骨 结 合 紧 密, 尤 其 主 钉 钉 尾 端 穿 过 远 折 端 关 节 面, 与 关 节 面 密 质 骨 紧 密 相 连, 增 加 了 主 钉 对 远 端 骨 折 端 的 把 持 力, 使 骨 折 断 端 间 移 位 成 角 倾 向 得 到 了 有 效 的 控 制 同 时 近 端 较 细 的 髓 腔 与 髓 内 钉 结 合 紧 密, 可 较 好 控 制 远 折 端 旋 转, 术 后 可 早 期 行 髋 膝 关 节 活 动, 关 节 功 能 恢 复 较 好 同 时 逆 行 髓 内 钉 又 是 中 央 型 内 夹 板 式 固 定, 固 定 后 对 骨 骼 力 学 传 导 是 应 力 分 享 式, 对 肢 体 的 生 物 力 学 干 扰 较 小 而 股 骨 颈 空 心 钉 加 压 固 定, 对 股 骨 颈 周 围 软 组 织 不 做 剥 离, 最 大 限 度 地 保 全 股 骨 颈 的 残 留 血 供, 减 少 了 股 骨 头 坏 死 的 发 生 率 两 处 骨 折 分 别 处 理, 操 作 上 相 互 干 扰 较 小 [38] 这 种 透 视 下 经 皮 复 位 固 定 操 作 简 单, 容 易 掌 握 创 伤 较 小 手 术 时 间 较 短 此 种 内 固 定 方 式 的 不 足 之 处 :1 逆 行 交 锁 髓 内 钉 最 大 缺 点 就 是 要 经 由 膝 关 节 腔 进 行, 增 加 了 膝 关 节 感 染 和 术 后 粘 连 的 并 发 症, 术 后 膝 关 节 应 早 期 功 能 锻 炼, 防 止 膝 关 节 的 僵 硬 或 强 直 ;2 逆 行 交 锁 髓 内 钉 进 钉 点 在 股 骨 的 髁 间 窝, 扩 髓 时 股 骨 碎 屑 易 进 入 膝 关 节 腔, 游 离 的 骨 碎 屑 沉 积 在 膝 关 节 腔 内, 易 形 成 关 节 内 游 离 体, 增 加 了 骨 性 关 节 炎 的 发 生 率, 加 速 了 膝 关 节 的 退 行 性 变, 这 是 膝 关 节 术 后 疼 痛 的 主 要 原 因 要 求 行 股 骨 逆 行 交 锁 钉 时, 膝 关 节 腔 要 冲 洗 充 分, 尽 可 能 地 把 膝 关 节 腔 内 的 骨 碎 屑 冲 洗 干 净, 能 较 大 降 低 膝 关 节 术 后 骨 性 关 节 炎 的 发 生 率 ;3 逆 行 交 锁 髓 内 钉 术 后 膝 关 节 疼 痛 的 另 一 原 因 是 交 锁 钉 的 钉 尾 过 长, 正 常 钉 尾 应 位 于 股 骨 软 骨 面 下 1 3 mm, 若 钉 尾 过 长 必 对 膝 关 节 内 前 后 交 叉 韧 带 产 生 磨 擦, 26

37 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 致 使 膝 关 节 术 后 产 生 疼 痛, 交 叉 韧 带 产 生 不 必 要 的 损 伤 [39] ;4 先 固 定 股 骨 干 骨 折, 术 中 易 造 成 股 骨 颈 骨 折 端 的 进 一 步 移 位, 进 一 步 造 成 血 供 的 破 坏 8 预 后 股 骨 干 合 并 同 侧 股 骨 颈 骨 折 多 为 严 重 创 伤 暴 力 所 致, 多 合 并 其 他 并 发 症, 患 者 全 身 情 况 较 单 纯 股 骨 干 或 股 骨 颈 骨 折 严 重, 预 后 也 较 差 但 根 据 所 查 阅 的 1296 例 文 献 报 道, 术 后 出 现 股 骨 头 坏 死 的 病 例 数 为 58 例, 占 4.5%, 股 骨 干 延 迟 愈 合 的 为 93 例, 占 7.2% 股 骨 干 不 愈 合 率 低 于 10%, 股 骨 头 无 菌 性 坏 死 明 显 低 于 30% [40] 8.1 股 骨 干 骨 折 不 愈 合 的 危 险 因 素 分 析 手 术 内 固 定 失 效 医 源 性 骨 不 愈 合 逐 年 增 多 内 固 定 钢 板 松 动 :1 钢 板 与 螺 丝 不 配 套 ; 或 钻 头 攻 丝 及 螺 丝 使 用 不 当, 一 般 错 误 为 使 用 过 大 的 钻 头 及 攻 丝 ; 或 粉 碎 性 骨 折 选 用 钢 板 过 短 ; 或 股 骨 上 下 段 骨 折 粗 隆 部 或 股 骨 髁 部 松 骨 质 处 未 加 用 骨 栓 等 均 可 使 螺 丝 松 动 拨 出, 致 使 骨 折 松 动 引 起 骨 不 愈 合 2 内 固 定 物 强 度 不 足 : 内 固 定 钢 板 及 髓 内 针 过 小, 其 抗 弯 抗 扭 转 强 度 不 能 满 足 大 腿 部 位 强 大 肌 肉 应 力, 导 致 内 固 定 物 弯 曲 及 折 断, 折 端 松 动 致 骨 不 愈 合 3 内 固 定 钢 板 及 螺 丝 位 置 错 误 : 钢 板 安 放 位 置 未 能 遵 循 AO 原 则, 一 般 正 确 位 置 放 于 股 骨 外 侧 或 前 外 应 力 侧, 且 钢 板 的 中 轴 线 与 股 骨 干 中 轴 线 相 平 行 如 果 钢 板 安 放 于 股 骨 前 侧 前 内 非 应 力 侧, 或 钢 板 呈 斜 形 摆 放, 上 下 两 端 远 离 股 骨 中 心 等 均 可 引 起 固 定 不 牢 螺 丝 钉 尾 部 未 能 穿 出 骨 皮 质, 或 螺 丝 方 向 未 能 与 骨 干 纵 轴 相 垂 直 等 也 可 引 起 折 端 微 动 以 上 情 况, 如 未 能 加 用 外 固 定 及 过 早 运 动 均 可 引 起 骨 不 愈 合 [41] 内 固 定 髓 内 钉 选 择 错 误 髓 内 钉 选 用 过 长 过 短 过 大 过 小 均 可 引 内 固 定 失 效 过 长 除 尾 部 顶 阻 臀 大 肌 外, 还 可 在 打 入 过 程 中 引 起 断 端 分 离, 使 折 端 不 能 有 效 接 触 ; 过 短 未 能 超 过 远 折 端 髓 腔 10cm 以 上 者, 可 引 起 断 端 摇 摆 不 稳 ; 过 小 则 可 引 起 断 端 旋 转 移 位, 过 大 则 可 引 起 断 端 破 裂 松 动 等 均 可 引 起 骨 不 愈 合 手 术 创 伤 手 术 过 多 剥 离 外 骨 膜, 扩 髓 时 损 伤 内 骨 膜 ; 过 多 清 除 骨 碎 片 或 开 放 骨 折 过 多 清 除 有 效 的 软 组 织 等 均 可 破 坏 折 端 血 供, 引 起 骨 不 愈 合 未 行 Ⅰ 期 植 骨 新 鲜 的 闭 合 性 粉 碎 骨 折, 或 开 放 性 骨 折 骨 缺 损 较 多 而 未 能 行 Ⅰ 期 植 骨 内 固 定 都 可 致 骨 不 愈 合, 对 于 开 放 骨 折 能 否 Ⅰ 期 植 骨 问 题, 笔 者 认 为 如 果 能 有 效 清 创, 骨 缺 损 应 在 内 固 定 同 时 行 Ⅰ 期 植 骨, 术 后 只 要 使 用 敏 感 的 抗 生 素 及 有 效 引 流, 成 功 机 率 高 术 口 感 染 及 电 解 反 应 术 口 感 染 可 直 接 引 起 骨 感 染, 破 坏 正 常 供 血 而 出 现 骨 坏 死 内 固 定 物 电 解 反 应 可 引 起 骨 无 菌 性 坏 死, 致 使 折 端 萎 缩 牵 引 过 当 对 股 骨 干 骨 折 闭 合 治 疗, 骨 牵 引 是 治 疗 的 主 要 手 段, 但 如 果 牵 引 过 重, 引 起 肌 肉 过 分 松 弛, 往 往 是 导 致 闭 合 治 疗 骨 不 愈 合 的 主 要 原 因, 尤 其 对 非 体 力 劳 动 者 及 小 儿 患 者, 要 特 别 注 意 勿 过 牵, 一 旦 牵 引 力 超 过 了 其 肌 肉 承 受 的 收 缩 力 极 限, 肌 肉 松 弛 后 就 27