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1 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING 中央計劃管理式長期護理護士服務 CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016年參保福利說明 We CARE... about your CARE H6988_002_EOC1110 Accepted _CH

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3 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 參 保 福 利 說 明 : 您 身 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Dual Special Needs Plan (D-SNP) 會 員 享 有 的 Medicare 保 健 福 利 和 服 務 及 處 方 藥 保 險 本 手 冊 詳 細 介 紹 了 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 的 Medicare 和 Medicaid 醫 療 保 健 和 處 方 藥 品 保 險 它 還 闡 述 了 如 何 獲 得 您 所 需 要 的 醫 療 保 健 服 務 和 處 方 藥 品 保 險 此 為 重 要 法 律 檔 案 請 將 此 文 件 安 全 保 管 本 計 劃 Centers Plan for Dual Coverage Care 由 Centers Plan for Healthy Living 提 供 ( 本 參 保 福 利 說 明 中 的 我 們 或 我 們 的 指 代 Centers plan for Healthy Living 本 手 冊 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 代 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO DSNP) Centers Plan for Dual Coverage Care 是 一 項 與 Medicare 及 紐 約 州 Medicaid 訂 立 合 約 的 HMO 保 健 計 劃 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 : [ 插 入 電 話 號 碼 ] (TTY 使 用 者 應 致 電 號 碼 ) 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 8 點 至 晚 8 點. Esta información puede estar disponible en diferentes idiomas. Por favor, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al (TTY 711) para información adicional. Las horas de servicio son de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicio al Cliente también le ofrecerá intérpretes para personas que no hablen inglés. 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 該 資 訊 將 以 不 同 的 格 式 提 供, 其 中 包 括 錄 音 帶 如 果 您 需 要 其 他 格 式 或 語 言 的 計 劃 資 訊, 請 致 電 以 上 號 碼 連 絡 會 員 服 務 部 福 利 處 方 一 覽 表 藥 店 網 絡 保 費 扣 除 額 以 及 / 或 者 自 付 費 用 / 共 同 保 險 費 可 能 於 2017 年 1 月 1 日 發 生 變 化 國 家 品 質 保 證 委 員 會 (NCQA) 根 據 對 Centers Plan s for Dual Coverage Care 保 健 模 型 的 審 核 核 准 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 作 為 特 殊 需 求 計 劃 (SNP) 經 營 至 2018 年 H6988_002_EOC1110 Accepted _CH

4 多 語 言 插 頁 多 語 言 口 譯 服 務 英 語 : We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. 西 班 牙 語 : Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. 簡 體 中 文 : 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 繁 體 中 文 : 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 菲 律 賓 語 : Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. 法 語 : Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 越 南 語 : Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. 德 語 : Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 韓 語 : 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로

5 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. 俄 語 : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول : 語 阿 拉 伯 األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية شخص ما يتحدث العربية 印 度 語 : हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह.एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर.क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह.यह एक म फ त स व ह. 義 大 利 語 : È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 葡 萄 牙 語 : Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 克 裡 奧 爾 法 語 : Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

6 波 蘭 語 : Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. 日 語 :

7 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 5 目 錄 2016 年 參 保 福 利 說 明 目 錄 本 章 節 和 頁 碼 清 單 即 您 的 起 點 有 關 尋 找 您 所 需 資 訊 的 更 多 説 明, 請 前 往 每 章 的 首 頁 您 將 在 每 章 開 頭 看 到 詳 細 的 話 題 清 單 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始...8 詳 細 說 明 加 入 Medicare 保 健 計 劃 的 意 義 和 怎 樣 使 用 該 手 冊 闡 述 我 們 將 寄 給 您 的 材 料, 您 的 計 劃 保 費, 您 的 計 劃 會 員 卡, 以 及 如 何 保 持 最 新 的 會 員 檔 案 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源...22 說 明 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 (Centers Plan for Dual Coverage Care) 以 及 其 他 組 織, 包 括 Medicare 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 組 織 社 會 保 障 部 門 Medicaid( 低 收 入 者 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ), 以 及 協 助 人 們 支 付 其 處 方 藥 品 的 各 種 計 劃, 以 及 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險...46 解 釋 您 作 為 我 們 的 計 劃 的 會 員 獲 得 醫 療 保 健 服 務 所 需 瞭 解 的 重 要 事 項 各 種 主 題, 包 括 使 用 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 以 及 在 出 現 緊 急 情 況 時 如 何 獲 得 護 理 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 )...60 詳 細 說 明 當 您 成 為 我 們 的 計 劃 會 員 時, 哪 些 類 型 的 醫 療 保 健 服 務 屬 於 我 們 的 承 保 範 圍, 哪 些 不 屬 於 說 明 您 所 參 保 的 醫 療 保 健 服 務 應 支 付 的 費 用 份 額 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 解 釋 您 在 獲 得 D 部 分 藥 品 時 所 需 遵 循 的 規 則 闡 述 如 何 使 用 計 劃 的 參 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 查 出 哪 些 藥 品 參 保 說 明 哪 些 類 型 的 藥 品 未 參 保 解 釋 部 分 藥 品 的 保 險 所 適 用 的 幾 個 限 制 條 件 說 明 從 何 處 開 出 處 方 藥 說 明 保 險 計 劃 的 藥 品 安 全 和 管 理 藥 品 計 劃 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 說 明 藥 品 保 險 的 四 個 階 段 扣 除 額 階 段 初 始 保 險 階 段 保 障 缺 口 階 段 重 病 保 險 階 段 ), 以 及 這 些 階 段 對 您 的 藥 品 付 費 有 何 影 響 說 明

8 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 6 目 錄 您 D 部 分 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級, 介 紹 您 為 每 個 分 攤 費 用 等 級 必 須 支 付 的 費 用 討 論 延 遲 參 保 罰 款 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 說 明 在 您 想 要 我 們 支 付 您 參 保 服 務 或 藥 品 的 分 攤 費 用 時, 在 何 時 及 怎 樣 把 帳 單 寄 給 我 們 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 解 釋 您 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 享 有 的 權 利 和 承 擔 的 責 任 說 明 您 認 為 自 己 享 有 的 權 利 未 得 到 應 有 的 尊 重 可 採 取 哪 些 行 動 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 分 步 驟 說 明 您 在 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 如 何 解 決 遇 到 的 問 題 或 疑 慮 說 明 在 您 無 法 獲 得 您 認 為 我 們 的 保 險 計 劃 應 承 保 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 時, 如 何 申 請 保 險 裁 定 和 上 訴 其 中 包 括 要 求 我 們 提 供 對 您 的 處 方 藥 保 險 規 則 或 額 外 限 制 的 特 例, 以 及 在 您 認 為 您 的 保 險 期 結 束 得 過 快 時, 要 求 我 們 繼 續 承 保 住 院 護 理 和 某 些 類 型 的 醫 療 服 務 說 明 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 和 其 他 問 題 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 解 釋 您 在 何 時 及 怎 樣 終 止 保 險 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 在 出 現 哪 些 情 況 時 我 們 的 保 險 計 劃 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 11 章 法 律 通 告 包 括 有 關 管 轄 法 律 和 無 差 別 待 遇 的 通 知 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 說 明 本 手 冊 的 關 鍵 術 語

9 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始

10 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 8 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 1 部 分 簡 介... 9 第 1.1 節 您 加 入 Centers Plan for Dual Coverage Care( 一 項 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃, 即 特 殊 需 求 計 劃 )... 9 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是?... 9 第 1.3 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 第 2.1 節 您 的 資 格 條 件 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險? 第 2.3 節 什 麼 是 Medicaid? 第 2.4 節 此 為 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 服 務 地 區 第 3 部 分 您 還 能 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 材 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥 第 3.2 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南 第 3.3 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總 第 4 部 分 您 的 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 金 額 是? 第 4.2 節 您 可 透 過 幾 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費? 第 5 部 分 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案 第 5.1 節 如 何 説 明 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊 第 6 部 分 我 們 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 第 6.1 節 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付?... 19

11 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 9 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 您 加 入 Centers Plan for Dual Coverage Care( 一 項 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃, 即 特 殊 需 求 計 劃 ) 您 可 同 時 參 保 Medicare 和 Medicaid: Medicare 是 為 65 歲 或 以 上 年 齡 的 老 人 某 些 未 滿 65 歲 但 有 某 些 殘 疾 的 人 士, 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 腎 衰 竭 ) 的 人 士 設 立 的 一 項 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 Medicaid 保 險 根 據 您 所 在 的 州 和 您 享 有 的 Medicaid 保 險 類 型 而 不 同 一 些 享 有 Medicaid 保 險 的 人 士 可 獲 得 Medicare 保 費 和 其 他 費 用 的 支 付 協 助 其 他 人 士 也 可 獲 得 Medicare 未 承 保 的 其 他 服 務 和 藥 品 的 保 險 您 已 選 擇 透 過 我 們 的 計 劃 (Centers Plan for Dual Coverage Care) 獲 得 您 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 保 險 Medicare 有 多 種 保 健 計 劃 Centers Plan for Dual Coverage Care 是 一 項 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃 ( 即 Medicare 特 殊 需 求 計 劃 ), 其 福 利 專 為 有 特 殊 醫 療 保 健 需 求 的 人 士 提 供 Centers Plan for Dual Coverage Care 是 專 為 享 有 Medicare 保 險 且 符 合 獲 得 Medicaid 協 助 資 格 的 人 士 提 供 的 計 劃 由 於 您 從 Medicaid 獲 得 協 助, 因 此 您 享 有 的 一 些 Medicare 醫 療 保 健 服 務 的 費 用 會 降 低 Medicaid 也 可 透 過 承 保 Medicare 一 般 不 承 保 的 醫 療 保 健 服 務 為 您 提 供 其 他 福 利 您 也 可 從 Medicare 獲 得 額 外 補 助, 支 付 您 的 Medicare 處 方 藥 費 用 Centers Plan for Dual Coverage Care 將 協 助 管 理 您 的 所 有 此 類 福 利, 因 此 您 能 獲 得 您 理 應 享 有 的 醫 療 保 健 服 務 和 付 費 説 明 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 由 私 人 公 司 執 行 與 所 有 Medicare Advantage 計 劃 一 樣, 此 Medicare 特 殊 需 求 計 劃 透 過 Medicare 的 核 准 本 計 劃 也 與 紐 約 州 Medicaid 計 劃 簽 訂 合 作, 以 協 調 您 的 Medicaid 福 利 我 們 很 樂 意 為 您 提 供 Medicare 和 Medicaid 醫 療 保 健 保 險, 包 括 您 的 處 方 藥 保 險 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是? 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 向 您 介 紹 如 何 獲 得 我 們 的 保 險 計 劃 承 保 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 本 手 冊 闡 述 了 您 的 權 利 和 責 任, 我 們 的 承 保 內 容, 以 及 您 成 為 計 劃 會 員 應 繳 納 的 費 用

12 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 10 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 詞 語 保 險 和 承 保 的 服 務 指 您 在 成 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 後, 我 們 向 您 提 供 的 醫 療 保 健 和 服 務, 以 及 處 方 藥 您 務 必 瞭 解 該 計 劃 的 規 則, 以 及 該 計 劃 向 您 提 供 的 服 務 內 容 我 們 建 議 您 安 排 一 些 時 間 閱 覽 整 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 如 果 您 有 任 何 不 解 或 疑 慮, 或 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 我 們 這 個 計 劃 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.3 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊 這 屬 於 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分 本 參 保 福 利 說 明 是 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分, 規 定 了 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 本 合 約 的 其 他 部 分 包 括 您 的 參 保 表 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 以 及 我 們 寄 給 您 的 關 於 保 險 或 影 響 您 保 險 的 條 件 的 任 何 改 變 通 知 這 些 通 知 有 時 稱 作 附 文 或 修 改 合 約 有 效 期 為 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 期 間 您 參 保 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 月 份 在 每 個 日 曆 年,Medicare 都 允 許 我 們 對 提 供 的 計 劃 作 出 改 變 也 就 是 說, 我 們 可 以 在 2016 年 12 月 31 日 之 後, 對 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 費 用 和 福 利 作 出 改 變 我 們 也 可 在 2016 年 12 月 31 日 之 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 其 他 服 務 區 域 提 供 該 計 劃 Medicare 每 年 必 須 審 核 我 們 的 計 劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ) 每 年 都 必 須 審 核 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 計 劃 且 Medicare 重 新 審 核 了 該 計 劃, 您 就 可 以 繼 續 成 為 我 們 提 供 的 計 劃 的 會 員, 享 受 Medicare 保 險 服 務 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 第 2.1 節 您 的 資 格 條 件 只 要 您 滿 足 以 下 要 求, 即 可 獲 得 我 們 的 計 劃 會 員 資 格 : 您 享 受 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 ( 第 2.2 節 介 紹 了 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 ) -- 以 及 -- 您 在 我 們 的 服 務 地 理 區 域 內 生 活 ( 以 下 第 2.3 節 介 紹 了 我 們 的 服 務 區 域 )

13 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 11 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 -- 以 及 -- 您 未 患 有 末 期 腎 病 (ESRD), 該 條 件 有 一 些 特 例 情 況, 例 如 您 已 經 成 為 我 們 提 供 的 某 項 計 劃 的 會 員 後 發 展 成 為 ESRD 病 患, 或 您 曾 是 其 他 已 終 止 計 劃 的 會 員 -- 以 及 -- 您 符 合 下 列 的 特 殊 資 格 要 求 我 們 的 計 劃 的 特 殊 資 格 要 求 我 們 的 計 劃 旨 在 滿 足 獲 得 某 些 Medicaid 福 利 的 人 士 的 需 求 (Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 ) 要 符 合 參 保 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 符 合 參 保 Medicare 和 全 部 Medicaid 福 利 資 格, 或 者 符 合 根 據 Medicaid 獲 得 Medicare 分 攤 費 用 協 助 的 資 格 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險? 在 您 首 次 註 冊 加 入 Medicare 計 劃 後, 您 將 收 到 有 關 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 承 保 的 服 務 內 容 資 訊 請 記 住 : Medicare A 部 分 通 常 説 明 承 保 醫 院 提 供 的 服 務 ( 包 括 住 院 服 務 專 業 護 理 機 構 或 家 庭 保 健 機 構 ) Medicare B 部 分 承 保 其 他 大 部 分 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 生 服 務 和 其 他 門 診 服 務 ), 以 及 某 些 醫 療 項 目 ( 例 如 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 ) 第 2.3 節 什 麼 是 Medicaid? Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 每 個 州 自 行 決 定 哪 些 項 目 記 作 收 入 和 資 源, 哪 些 人 士 符 合 資 格, 哪 些 服 務 承 保, 以 及 這 些 服 務 的 費 用 每 個 州 只 要 遵 循 聯 邦 規 則, 也 可 自 行 決 定 怎 樣 執 行 各 自 的 計 劃 此 外, 還 有 一 些 透 過 Medicaid 提 供 的 計 劃 可 協 助 Medicare 參 保 人 士 支 付 其 Medicare 費 用, 例 如 他 們 的 Medicare 保 費 這 些 Medicare 省 錢 計 劃 能 夠 協 助 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 每 年 節 省 開 銷 : 合 格 Medicare 受 益 人 (QMB): 説 明 支 付 Medicare A 部 分 和 B 部 分 保 費, 以 及 其 他 分 攤 費 用 ( 例 如, 扣 除 額 共 同 保 險 和 自 付 費 用 ) ( 一 些 享 有 QMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (QMB+) 的 資 格 ) 指 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 ( 一 些 享 有 SLMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (SLMB+) 的 資 格 ) 合 格 個 人 (QI): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 合 格 殘 疾 和 工 作 人 士 (QDWI): 説 明 支 付 A 部 分 保 費

14 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 12 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 2.4 節 此 為 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 服 務 地 區 儘 管 Medicare 屬 於 一 項 聯 邦 計 劃, 但 Centers Plan for Dual Coverage Care 僅 向 在 我 們 的 計 劃 服 務 區 域 內 生 活 的 個 人 提 供 要 持 續 成 為 我 們 的 計 劃 的 會 員, 您 必 須 繼 續 住 在 計 劃 服 務 區 域 內 服 務 區 域 如 下 所 示 我 們 的 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 內 的 以 下 郡 縣 :Bronx Kings New York Queens 和 Richmond 如 果 您 計 劃 搬 到 另 一 個 州, 您 也 應 該 與 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 訂 立 合 約 並 詢 問 這 次 搬 遷 將 對 您 的 Medicaid 福 利 產 生 何 種 影 響 Medicaid 電 話 號 碼 位 於 本 手 冊 第 2 章 第 6 部 分 如 您 計 劃 搬 出 服 務 區 域, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 您 搬 出 後, 您 將 擁 有 一 個 特 殊 參 保 期, 在 該 期 間 內 您 可 以 轉 而 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃, 或 參 加 您 新 居 住 地 的 Medicare 保 健 或 藥 品 計 劃 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 致 電 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 3 部 分 您 還 能 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 材 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥 在 您 是 我 們 計 劃 會 員 的 期 間 裡, 每 次 您 獲 得 本 計 劃 承 保 的 服 務 以 及 在 網 絡 內 藥 店 領 取 處 方 藥 時 都 必 須 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 以 下 是 會 員 卡 樣 本, 供 您 參 考 : 只 要 您 是 我 們 計 劃 的 會 員, 就 不 得 使 用 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 來 獲 得 承 保 醫 療 服 務 ( 一 般 臨 床 調 查 研 究 和 寧 養 服 務 除 外 ) 將 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 存 放 在 安 全 的 地 方, 以 便 日 後 使 用

15 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 13 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 請 務 必 遵 循 該 規 則 的 原 因 : 在 您 身 為 計 劃 會 員 期 間, 如 果 您 使 用 了 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 而 不 是 Centers Plan for Dual Coverage Care 會 員 卡 來 獲 得 承 保 服 務, 您 可 能 必 須 自 行 承 擔 全 部 費 用 如 果 您 的 計 劃 會 員 卡 破 損 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 會 員 服 務 部, 我 們 會 為 您 寄 送 一 張 新 卡 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.2 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 列 出 了 我 們 的 網 絡 內 提 供 者 和 長 期 醫 療 設 備 提 供 者 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 也 列 出 了 加 盟 州 Medicaid 計 劃 的 網 絡 內 提 供 者 什 麼 是 網 絡 內 的 服 務 提 供 者? 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 即 與 我 們 簽 訂 協 定, 接 受 我 們 的 付 款 和 任 何 計 劃 分 攤 費 用 作 為 付 款 全 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 保 健 專 家 醫 療 團 體 耐 用 醫 療 設 備 供 應 商 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 已 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 我 們 的 計 劃 會 員 提 供 我 們 承 保 的 服 務 如 需 最 新 的 提 供 者 清 單, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 為 什 麼 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 納 入 我 們 的 網 絡 之 中? 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 加 盟 我 們 的 網 絡 非 常 重 要, 這 是 因 為, 除 了 一 定 的 特 例 情 況 以 外, 在 您 身 為 我 們 的 計 劃 會 員 期 間, 您 必 須 使 用 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 來 獲 得 醫 療 保 健 和 服 務 特 例 情 況 僅 限 網 絡 不 可 用 時 ( 通 常 是 您 不 在 服 務 區 域 內 時 ) 發 生 的 緊 急 情 況 急 需 的 醫 療 護 理 服 務 區 外 的 透 析 服 務, 以 及 Centers Plan for Dual Coverage Care 授 權 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 情 況 請 參 閱 第 3 章 ( 使 用 該 計 劃 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 ), 瞭 解 有 關 緊 急 情 況 網 絡 外 和 服 務 區 外 保 險 服 務 的 更 多 具 體 資 訊 到 Medicaid 提 供 者 處 獲 得 任 何 您 符 合 資 格 的 Medicaid 福 利 非 常 重 要, 包 括 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 共 同 保 險 和 自 付 費 用 在 內 的 Medicaid 全 方 位 服 務 到 Medicaid 提 供 者 處 接 受 Medicaid 承 保 但 Medicare 通 常 不 承 保 的 保 健 服 務 非 常 重 要 如 果 您 不 到 Medicaid 提 供 者 處 接 受 服 務, 您 將 負 責 Medicaid 承 保 服 務 的 所 有 費 用 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 進 一 步 詢 問 會 員 服 務 部 有 關 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 資 訊, 包 括 這 些 服 務 提 供 者 的 資 質 您 也 可 以 透 過 網 站 查 閱 或 下 載 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄

16 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 14 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 3.3 節 服 務 提 供 者 與 藥 店 名 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南 什 麼 是 網 絡 內 的 藥 店? 網 絡 內 藥 店 是 指 與 我 們 達 成 協 議, 為 我 們 的 計 劃 會 員 開 出 承 保 的 處 方 藥 的 所 有 藥 店 您 為 什 麼 需 要 瞭 解 網 絡 內 的 藥 店? 您 可 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 來 尋 找 您 希 望 使 用 的 網 絡 內 藥 店 以 下 是 我 們 對 明 年 的 藥 店 網 絡 作 出 的 改 變 您 可 從 我 們 的 網 站 上 找 到 已 更 新 的 藥 店 名 錄 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 更 新 的 服 務 提 供 者 資 訊, 或 要 求 我 們 郵 寄 一 份 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 給 您 請 查 閱 2015 年 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 瞭 解 哪 些 藥 店 已 納 入 我 們 的 網 絡 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 隨 時 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 有 關 藥 店 網 絡 改 變 的 最 新 資 訊 您 也 可 以 登 入 我 們 的 網 站 查 閱 此 類 資 訊 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 本 計 劃 提 供 一 份 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 品 清 單 該 清 單 列 出 了 Centers Plan for Dual Coverage Care 中 包 含 的 D 部 分 下 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 該 清 單 上 的 藥 品 由 本 計 劃 組 織 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 助 下 選 出 該 清 單 必 須 滿 足 Medicare 指 定 的 要 求 Medicare 已 核 准 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 藥 品 清 單 除 D 部 分 承 保 的 藥 品 外, 我 們 也 為 您 承 保 其 他 一 些 處 方 藥, 作 為 您 的 Medicaid 福 利 藥 品 清 單 介 紹 如 何 尋 找 Medicaid 承 保 的 藥 品 種 類 該 藥 品 清 單 也 說 明 了 您 的 藥 品 是 否 存 在 限 制 參 保 的 規 定 我 們 將 寄 給 您 一 份 藥 品 清 單 我 們 寄 給 您 的 藥 品 清 單 包 含 我 們 的 會 員 最 常 用 的 承 保 藥 品 資 訊 但 是, 我 們 也 承 保 未 包 含 在 列 印 版 藥 品 清 單 中 的 其 他 藥 品 如 果 您 的 某 種 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單, 您 應 該 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 連 絡 會 員 服 務 部 以 確 認 我 們 是 否 承 保 該 藥 品 如 需 獲 得 有 關 承 保 藥 品 種 類 的 最 完 整 和 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 本 計 劃 的 網 站 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總 在 您 使 用 您 的 D 部 分 處 方 藥 福 利 時, 我 們 將 寄 給 您 一 份 匯 總 報 告, 説 明 您 瞭 解 並 記 錄 您 的 D 部 分 處 方 藥 付 款 情 況 該 匯 總 報 告 稱 為 D 部 分 福 利 說 明 ( 或 D 部 分 EOB )

17 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 15 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 D 部 分 福 利 說 明 介 紹 了 您 或 代 表 您 的 其 他 人 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額, 以 及 我 們 當 月 為 您 的 每 一 種 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 ) 提 供 了 有 關 福 利 說 明 的 詳 細 資 訊, 以 及 該 說 明 怎 樣 説 明 您 記 錄 您 的 藥 品 保 險 情 況 如 您 需 要, 我 們 也 會 提 供 一 份 D 部 分 福 利 說 明 匯 總 請 連 絡 會 員 服 務 部 獲 得 一 份 匯 總 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 4 部 分 您 的 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 金 額 是? 身 為 我 們 的 計 劃 會 員, 您 需 支 付 每 月 計 劃 保 費 2016 年 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 每 月 保 費 為 $0 至 $39.70 每 月 保 費 的 範 圍 根 據 從 紐 約 州 獲 得 的 援 助 程 度 而 定 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 協 力 廠 商 支 付 ) 您 不 必 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 單 獨 支 付 每 月 計 劃 保 費 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 協 力 廠 商 支 付 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 增 加 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 高 於 第 4.1 節 中 列 出 的 金 額 此 類 情 況 如 下 所 述 部 分 會 員 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 這 可 能 因 為 他 們 在 首 次 獲 得 會 員 資 格 時 沒 有 加 入 Medicare 處 方 藥 計 劃, 或 是 因 為 他 們 連 續 63 天 或 更 長 的 時 間 內 沒 有 可 信 的 處 方 藥 保 險 ( 可 信 指 藥 品 保 險 在 平 均 程 度 上 可 至 少 與 Medicare 的 標 準 處 方 藥 保 險 一 樣 進 行 支 付 ) 對 於 此 類 會 議, 延 遲 參 保 罰 款 將 加 入 計 劃 的 每 月 保 費 中 他 們 的 保 費 金 額 將 等 於 每 月 計 劃 保 費 加 上 延 遲 參 保 罰 款 金 額 o 如 果 Medicare 提 供 的 額 外 輔 助 能 為 您 支 付 處 方 藥 費, 則 您 將 不 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 o 如 果 您 失 去 了 低 收 入 補 助 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 繼 續 參 保 您 的 D 部 分 保 險, 否 則 如 果 您 未 來 選 擇 參 保 D 部 分 保 險, 則 可 能 會 支 付 延 遲 參 保 罰 款 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 那 麼 您 支 付 的 罰 金 將 取 決 於 您 在 獲 得 會 員 資 格 後 沒 有 參 加 處 方 藥 保 險 的 月 份 數 第 6 章 第 10 部 分 闡 述 了 延 遲 參 保 罰 款 的 內 容

18 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 16 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 一 些 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 支 付 每 月 計 劃 保 費 以 外, 有 些 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 如 以 上 第 2 部 分 所 述, 為 獲 得 參 加 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 維 持 Medicaid 和 Medicare A 部 分 參 保 的 資 格, 並 參 保 Medicare B 部 分 保 險 對 於 大 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care 會 員, Medicaid 將 支 付 Medicare A 部 分 保 費 ( 如 果 您 無 法 自 動 合 格 ) 和 Medicare B 部 分 保 費 如 果 Medicaid 不 為 您 支 付 您 的 Medicare 保 費, 您 必 須 繼 續 支 付 該 費 用, 以 維 持 計 劃 會 員 的 資 格 部 分 人 員 因 其 年 收 入 的 原 因 需 要 為 D 部 分 支 付 額 外 的 金 額 ; 這 部 分 金 額 稱 作 收 入 相 關 月 調 整 額, 即 IRMAA 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 或 結 婚 人 士 分 開 申 報 的 收 入 ) 超 過 $85,000, 或 結 婚 夫 婦 收 入 超 過 $170,000, 則 您 必 須 向 政 府 ( 非 Medicare 計 劃 組 織 ) 直 接 支 付 額 外 的 款 項, 以 參 加 Medicare D 部 分 保 險 如 果 您 必 須 支 付 額 外 款 項, 社 會 保 障 部 門, 而 非 您 的 Medicare 計 劃 組 織, 將 寄 函 給 您, 告 知 您 應 支 付 的 具 體 金 額 如 果 您 發 生 導 致 收 入 下 降 的 生 活 變 故, 您 可 要 求 社 會 保 障 部 覆 議 他 們 的 保 險 決 定 如 果 您 被 要 求 支 付 額 外 款 項 但 沒 有 支 付, 則 將 被 計 劃 退 保 有 關 基 於 收 入 的 D 部 分 保 費 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 6 章 第 11 部 分 您 也 可 以 隨 時 瀏 覽 或 連 絡 MEDICARE ( ), 該 熱 線 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 均 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 也 可 透 過 連 絡 社 會 保 障 部 門 TTY 使 用 者 應 致 電 您 的 Medicare & You 2016 的 2016 年 Medicare 費 用 部 分 介 紹 了 有 關 這 些 保 費 的 資 訊 每 位 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 每 年 秋 季 都 會 收 到 一 份 Medicare & You Medicare 新 會 員 會 在 首 次 註 冊 的 一 個 月 內 收 到 這 份 說 明 您 也 可 從 Medicare 網 站 ( 上 下 載 一 份 Medicare & You 2016 或 者, 您 可 致 電 電 話 : MEDICARE ( ) 訂 購 一 份 列 印 版 本 的 說 明, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 請 致 電 第 4.2 節 您 可 透 過 幾 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 您 可 透 過 兩 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 如 果 您 決 定 變 更 支 付 保 費 的 方 式, 則 新 支 付 方 式 最 多 可 能 需 要 三 個 月 的 時 間 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 款 方 式 申 請 期 間, 您 有 責 任 按 時 支 付 您 的 計 劃 保 費 選 擇 1: 您 可 以 用 支 票 支 付 如 果 Medicaid 不 支 付 您 的 每 月 計 劃 保 費, 則 Centers Plan Dual Coverage Care 將 每 月 給 您 寄 一 張 帳 單 請 在 收 到 帳 單 後 的 30 天 內 或 下 個 月 15 日 之 前, 將 帳 單 副 本 及 抬 頭 為 Centers Plan for Healthy Living 的 支 票 或 匯 票 放 入 隨 信 附 上 的 郵 資 已 付 信 封 中 寄 還 給 我 們 如 果 您 錯 放 了 郵 資 已 付 信 封, 您 可 以 向 會 員 服 務 部 申 請 一 個 新 信 封, 或 者 您 可 以 將 您 的 付 款 郵 寄 給 我 們, 地 址 為 :

19 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 17 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 Centers Plan for Healthy Living Attn.:Member Operations 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 請 勿 郵 寄 現 金 我 們 僅 接 受 支 票 或 匯 票 選 擇 2: 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 計 劃 保 費 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 計 劃 保 費 請 連 絡 會 員 服 務 部, 詳 細 瞭 解 如 何 透 過 該 方 式 支 付 您 的 每 月 計 劃 保 費 我 們 將 十 分 樂 意 説 明 您 設 定 該 支 付 選 項 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 在 支 付 計 劃 保 費 時 如 果 遇 到 困 難 該 怎 樣 做 您 的 計 劃 保 費 應 於 每 月 的 15 日 匯 到 我 們 的 辦 事 處 我 們 將 向 您 傳 送 通 知, 告 知 您 目 前 應 付 保 費 的 最 新 金 額 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 則 您 必 須 支 付 該 罰 款, 才 能 令 您 的 處 方 藥 保 持 在 承 保 範 圍 之 內 如 果 您 無 法 按 時 支 付 保 費, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 瞭 解 我 們 是 否 可 以 介 紹 您 加 入 一 些 可 以 協 助 您 支 付 計 劃 保 費 的 計 劃 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費? 否 我 們 不 可 在 當 年 開 始 收 取 每 月 計 劃 保 費 我 們 也 不 可 在 當 年 變 更 每 月 要 收 取 的 計 劃 保 費 如 果 明 年 的 每 月 計 劃 保 費 發 生 改 變, 我 們 將 在 九 月 通 知 您, 而 改 變 將 於 下 一 年 的 1 月 1 日 開 始 生 效 但 是, 在 一 些 情 況 下, 您 必 須 支 付 的 部 分 保 費 可 在 當 年 進 行 改 變 如 果 您 獲 得 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格 或 失 去 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格, 則 會 發 生 這 樣 的 情 況 如 果 一 位 會 員 符 合 可 協 助 其 支 付 處 方 藥 費 用 的 額 外 補 助 計 劃, 則 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 會 員 的 部 分 每 月 計 劃 保 費 失 去 當 年 的 這 項 計 劃 資 格 的 會 員 將 需 要 支 付 全 額 的 每 月 保 費 您 可 參 閱 第 2 章 第 7 部 分, 進 一 步 瞭 解 額 外 補 助 計 劃

20 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 18 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 5 部 分 第 5.1 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案 如 何 説 明 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊 您 的 會 員 資 格 檔 案 中 記 錄 了 您 的 參 保 表 資 訊, 包 括 您 的 住 址 和 電 話 號 碼 該 檔 案 顯 示 了 您 的 具 體 計 劃 保 險, 包 括 您 的 初 級 保 健 提 供 者 計 劃 網 絡 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 和 其 他 服 務 提 供 者 需 要 獲 得 您 的 正 確 資 訊 此 類 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 將 透 過 您 的 會 員 資 格 檔 案 瞭 解 我 們 為 您 承 保 的 服 務 和 藥 品 種 類, 以 及 為 您 分 擔 的 費 用 金 額 正 因 如 此, 請 您 務 必 向 我 們 提 供 您 的 最 新 資 訊 如 有 以 下 改 變, 請 告 知 我 們 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 的 改 變 您 享 有 的 其 他 健 康 保 險 的 改 變 ( 例 如, 您 的 雇 主 您 配 偶 的 雇 主 工 傷 緊 貼 或 Medicaid 的 改 變 ) 您 是 否 存 在 任 何 責 任 索 賠, 例 如 汽 車 事 故 索 賠 您 是 否 已 入 住 療 養 院 您 是 否 在 區 域 外 或 網 絡 外 的 醫 院 或 急 診 室 內 獲 得 醫 療 服 務 您 的 指 定 責 任 方 ( 例 如 護 理 人 員 ) 是 否 改 變 您 是 否 參 與 臨 床 調 查 研 究 如 果 任 意 一 項 此 類 資 訊 改 變, 請 致 電 會 員 服 務 部 連 絡 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 閱 讀 我 們 寄 出 的 資 料, 瞭 解 您 享 有 的 其 他 保 險 Medicare 要 求 我 們 收 集 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 和 藥 品 保 險 資 訊 因 為 我 們 必 須 將 您 在 我 們 的 計 劃 中 享 有 的 福 利 與 您 享 有 的 其 他 任 何 保 險 進 行 協 調 ( 如 需 進 一 步 瞭 解 在 您 享 有 其 他 保 險 時 如 何 使 用 我 們 的 保 險, 請 參 閱 本 章 的 第 7 部 分 ) 我 們 每 年 會 寄 出 一 封 信 函 給 您, 信 上 會 列 出 我 們 瞭 解 到 的 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 品 保 險 請 仔 細 閱 讀 這 些 資 訊 如 果 資 訊 正 確, 則 無 需 再 做 任 何 事 如 果 資 訊 錯 誤, 或 您 還 享 有 其 他 未 列 出 的 保 險, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )

21 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 19 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 第 6 部 分 第 6.1 節 我 們 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 聯 邦 和 州 立 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 隱 私 依 照 這 些 法 律 的 要 求, 我 們 也 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 有 關 我 們 如 何 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 節 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付? 在 您 享 有 其 他 保 險 ( 例 如 雇 主 團 體 健 康 保 險 等 ) 時, 我 們 可 依 據 Medicare 的 相 關 規 定, 確 定 是 我 們 的 計 劃 還 是 您 的 其 他 保 險 最 先 支 付 最 先 支 付 的 保 險 稱 作 主 要 付 款 人, 其 支 付 的 保 費 可 達 到 其 保 險 上 限 第 二 支 付 的 保 險 稱 作 次 要 付 款 人, 其 僅 支 付 主 要 付 款 人 未 支 付 的 剩 餘 費 用 次 要 付 款 人 不 會 支 付 所 有 未 承 保 的 費 用 此 類 規 定 適 用 於 雇 主 或 工 會 團 體 健 康 計 劃 保 險 : 如 果 您 享 有 退 休 保 險, 則 Medicare 先 支 付 如 果 您 的 團 體 健 康 計 劃 保 險 依 照 您 或 您 家 庭 成 員 目 前 的 受 聘 狀 態 而 定, 那 麼, 哪 個 計 劃 先 支 付 取 決 於 您 的 年 齡 您 雇 主 聘 用 的 員 工 人 數, 以 及 您 是 否 依 據 年 齡 殘 疾 或 患 有 末 期 腎 病 (ESRD) 享 有 Medicare: o 如 果 您 未 滿 65 歲 且 身 患 殘 疾, 而 您 或 您 的 家 庭 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 100 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 100 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 o 如 果 您 超 過 65 歲, 而 您 或 您 的 配 偶 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 20 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 20 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 如 果 您 因 為 ESRD 享 有 Medicare, 在 您 成 為 Medicare 會 員 的 頭 30 個 月 內, 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 這 些 類 型 的 保 險 通 常 先 支 付 與 以 下 各 類 型 相 關 的 服 務 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 債 務 ( 包 括 汽 車 保 險 )

22 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 20 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 黑 肺 病 福 利 工 傷 津 貼 Medicaid 和 TRICARE 絕 不 會 先 支 付 Medicare 承 保 的 服 務 他 們 僅 在 Medicare 和 / 或 雇 主 團 體 健 康 計 劃 支 付 後 才 付 保 費 如 果 您 享 有 其 他 保 險, 請 告 訴 您 的 醫 生 醫 院 和 藥 店 如 果 您 對 哪 個 保 險 先 支 付 有 疑 問, 或 您 需 要 更 新 您 的 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 能 需 要 告 知 您 的 其 他 承 保 人 ( 在 您 確 認 他 們 的 身 份 後 ) 您 的 計 劃 會 員 ID 號, 以 便 您 的 帳 單 可 正 確 按 時 支 付

23 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 與 資 源

24 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 22 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 第 2 部 分 Medicare ( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 説 明 和 資 訊 ) 第 3 部 分 第 4 部 分 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (Medicare 問 題 的 免 費 説 明 資 訊, 以 及 解 答 ) 品 質 改 善 組 織 ( 由 Medicare 支 付, 以 檢 查 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 ) 第 5 部 分 社 會 保 障 第 6 部 分 Medicaid ( 一 個 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 ) 第 7 部 分 關 於 説 明 支 付 處 方 藥 的 計 劃 資 訊 第 8 部 分 怎 樣 連 絡 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 第 9 部 分 您 是 否 享 受 雇 主 提 供 的 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險?... 44

25 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 23 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 1 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 連 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 有 關 申 請 帳 單 或 會 員 卡 的 問 題, 請 致 電 或 寫 信 給 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 服 務 部 我 們 將 十 分 樂 意 為 您 提 供 協 助 方 法 會 員 服 務 部 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 我 們 的 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY

26 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 24 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 獲 得 有 關 醫 療 保 健 的 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 獲 得 有 關 您 醫 療 保 健 的 保 險 決 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 如 果 您 對 我 們 的 保 險 決 定 流 程 有 任 何 問 題, 請 致 電 我 們 方 法 醫 療 保 健 的 保 險 決 定 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 我 們 的 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 時 至 晚 上 8 時 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY

27 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 25 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 提 起 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 覆 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 申 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 醫 療 保 健 的 上 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY

28 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 26 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 提 出 投 訴 您 可 對 我 們 或 我 們 的 任 一 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 出 投 訴, 包 括 對 您 的 護 理 服 務 品 質 提 出 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 對 計 劃 的 承 保 範 疇 或 付 款 有 疑 問, 可 參 閱 以 上 有 關 提 出 上 訴 的 部 分 ) 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 醫 療 保 健 的 投 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 MEDICARE 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 投 訴 要 向 Medicare 線 上 提 交 投 訴, 請 瀏 覽

29 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 27 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 獲 得 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 計 劃 中 包 含 的 D 部 分 福 利 承 保 的 處 方 藥 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 獲 得 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY

30 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 28 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 覆 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 )) 方 法 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 上 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY

31 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 29 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 如 何 連 絡 我 們, 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 投 訴 您 可 對 我 們 或 我 們 的 任 一 網 絡 內 藥 店 提 出 投 訴, 包 括 對 您 的 護 理 服 務 品 質 提 出 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 對 計 劃 的 承 保 範 疇 或 付 款 有 疑 問, 可 參 閱 以 上 有 關 提 出 上 訴 的 部 分 ) 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 D 部 分 處 方 藥 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 有 關 D 部 分 處 方 藥 的 投 訴 - 連 絡 資 訊 電 話 TTY 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 MEDICARE 網 站 MedImpact Healthcare System, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street Stop 5 San Diego, CA 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 投 訴 要 向 Medicare 線 上 提 交 投 訴, 請 瀏 覽

32 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 30 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 在 何 處 提 出 申 請, 要 求 我 們 為 您 獲 得 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 支 付 分 攤 費 用 如 需 進 一 步 瞭 解 在 哪 些 情 況 下 您 可 能 需 要 我 們 報 銷 或 支 付 服 務 提 供 者 為 您 開 出 的 帳 單, 請 參 閱 第 7 章 ( 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 費 用 ) 請 注 意 : 如 果 您 寄 給 我 們 付 款 申 請, 但 我 拒 絕 了 申 請 中 的 部 分 付 款 要 求, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ), 瞭 解 詳 情 方 法 電 話 TTY 付 款 申 請 - 連 絡 資 訊 , 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 開 通 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 七 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 傳 真 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living Centers Plan for Dual Coverage Care 75 Vanderbilt Ave Suite 600 Staten Island, NY

33 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 31 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 2 部 分 Medicare ( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 説 明 和 資 訊 ) Medicare 是 為 65 歲 或 以 上 年 齡 的 老 人 某 些 未 滿 65 歲 但 有 殘 疾 的 人 士, 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 需 要 透 析 或 腎 移 植 的 永 久 性 腎 衰 竭 ) 的 人 士 設 立 的 一 項 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 負 責 管 理 Medicare 的 聯 邦 機 構 為 Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ( 有 時 稱 作 CMS ) 該 機 構 與 Medicare Advantage 的 各 組 織 ( 包 括 我 們 ) 簽 約 方 法 Medicare 連 絡 資 訊 電 話 MEDICARE, 或 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 網 站 這 是 Medicare 的 政 府 官 方 網 站 該 網 站 為 您 提 供 有 關 Medicare 和 目 前 Medicare 問 題 的 最 新 資 訊 同 時 也 提 供 有 關 醫 院 療 養 院 醫 生 家 庭 包 機 構 和 透 析 設 施 的 資 訊 該 網 站 提 供 可 從 電 腦 直 接 列 印 的 手 冊 您 也 可 在 網 站 上 找 到 您 所 在 州 的 Medicare 連 絡 方 式 該 Medicare 網 站 也 透 過 以 下 工 具, 詳 細 說 明 了 您 的 Medicare 資 格 和 參 保 選 項 Medicare Eligibility Tool(Medicare 資 格 判 斷 工 具 ): 提 供 Medicare 資 格 狀 態 資 訊 Medicare Plan Finder(Medicare 計 劃 尋 找 器 ): 提 供 您 所 在 地 區 有 關 可 用 Medicare 處 方 藥 計 劃 Medicare 保 健 計 劃 和 Medicap (Medicare 補 充 保 險 ) 政 策 的 個 人 資 訊 這 些 工 具 能 夠 預 估 您 在 不 同 Medicare 計 劃 中 應 支 付 的 不 同 現 金 費 用

34 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 32 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 網 站 ( 續 ) Medicare 連 絡 資 訊 您 也 可 使 用 該 網 站 通 知 Medicare 您 對 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 任 何 投 訴 : 通 知 Medicare 您 的 投 訴 : 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 投 訴 要 向 Medicare 提 交 投 訴, 請 瀏 覽 Medicare 會 嚴 肅 對 待 您 的 投 訴, 並 利 用 這 些 投 訴 資 訊 説 明 改 善 Medicare 計 劃 的 品 質 如 果 您 沒 有 電 腦, 您 可 使 用 當 地 圖 書 館 或 老 年 中 心 的 電 腦 瀏 覽 該 網 站 或 者, 您 可 致 電 Medicare, 告 訴 他 們 您 想 要 查 詢 的 資 訊 他 們 會 在 網 站 上 找 到 您 想 要 的 資 訊, 然 後 列 印 下 來 寄 給 您 ( 您 可 致 電 Medicare, 電 話 :1-800-MEDICARE ( ), 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 ) 最 低 基 本 保 險 (MEC): 此 計 劃 下 的 保 險 符 合 作 為 最 低 基 本 保 險 (MEC) 的 資 格, 並 且 滿 足 病 患 保 護 和 可 負 擔 保 健 法 案 (ACA) 的 個 人 責 任 分 擔 要 求 有 關 針 對 MEC 的 個 人 要 求 的 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 國 稅 局 (IRS) 網 站 : Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision

35 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 33 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 3 部 分 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (Medicare 問 題 的 免 費 説 明 資 訊, 以 及 解 答 ) 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 在 每 個 州 由 經 過 訓 練 的 諮 詢 師 展 開 的 政 府 計 劃 在 紐 約,SHIP 被 稱 為 New York State Office for the Aging New York State Office for the Aging 是 一 個 獨 立 機 構 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 無 連 絡 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 出 資 的 州 立 計 劃, 旨 在 向 參 加 Medicare 的 人 員 提 供 免 費 的 當 地 健 康 保 險 諮 詢 New York State Office for the Aging 諮 詢 師 可 協 助 您 回 答 Medicare 問 題 或 疑 問 他 們 能 夠 協 助 您 瞭 解 您 享 有 的 Medicare 權 利, 就 獲 得 的 醫 療 護 理 或 治 療 提 出 投 訴, 清 理 您 的 Medicare 帳 單 New York State Office for the Aging 諮 詢 師 還 能 協 助 您 瞭 解 各 種 Medicare 計 劃 選 擇, 並 回 答 有 關 更 換 計 劃 的 問 題 方 法 New York State Office for the Aging 連 絡 資 訊 電 話 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 寫 信 網 站 State Health Insurance Assistance Program 2 Empire State Plaza Albany, NY

36 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 34 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 4 部 分 品 質 改 善 組 織 ( 由 Medicare 支 付, 以 檢 查 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 ) 各 州 都 設 有 服 務 於 Medicaid 受 益 人 的 指 定 品 質 改 善 組 織 紐 約 的 品 質 改 善 組 織 稱 作 Livanta Livanta 擁 有 一 組 醫 生 和 其 他 保 健 專 業 人 士 的 團 隊, 他 們 由 聯 邦 政 府 支 付 薪 酬 該 組 織 由 Medicare 支 付 薪 酬, 以 核 查 並 改 善 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 Livanta 是 一 個 獨 立 組 織 它 與 我 們 的 計 劃 並 不 相 關 出 現 以 下 任 何 一 種 情 況 時, 您 應 連 絡 Livanta: 您 對 獲 得 的 護 理 品 質 提 出 投 訴 時 您 認 為 您 的 住 院 保 險 期 結 束 過 快 時 你 認 為 您 的 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 護 理 或 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 服 務 的 保 險 期 結 束 過 快 時 方 法 Livanta 品 質 改 善 組 織 ) 連 絡 資 訊 電 話 TTY 寫 信 網 站 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

37 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 35 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 5 部 分 社 會 保 障 社 會 保 障 部 負 責 確 定 Medicare 資 格 和 處 理 Medicare 參 保 情 況 年 齡 滿 65 歲 或 以 上 或 身 患 殘 疾 或 患 有 末 期 腎 病, 以 及 滿 足 某 些 條 件 的 美 國 公 民 均 符 合 參 保 Medicare 的 資 格 如 果 您 已 獲 得 社 會 保 障 支 票, 則 自 動 參 保 Medicare 如 果 您 未 獲 得 社 會 保 障 支 票, 則 必 須 參 保 Medicare 社 會 保 障 部 處 理 Medicare 的 參 保 流 程 要 申 請 Medicare, 您 可 致 電 社 會 保 障 部, 或 拜 訪 您 當 地 的 社 會 保 障 辦 事 處 社 會 保 障 部 也 負 責 確 定 誰 因 為 符 合 高 收 入 條 件 而 需 要 支 付 D 部 分 處 方 藥 保 險 的 額 外 金 額 如 果 您 收 到 社 會 保 障 部 的 來 信, 通 知 您 必 須 支 付 該 額 外 金 額, 並 對 支 付 的 金 額 有 疑 問, 或 如 果 您 的 收 入 因 生 活 改 變 下 降, 您 可 致 電 社 會 保 障 部, 要 求 其 覆 議 支 付 額 外 金 額 的 問 題 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 部, 告 知 他 們 這 些 情 況 方 法 社 會 保 障 部 - 連 絡 資 訊 電 話 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 TTY 週 一 至 週 五, 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 開 放 您 可 使 用 社 會 保 障 部 的 自 動 電 話 服 務, 獲 得 已 記 錄 的 資 訊, 並 完 成 某 些 事 務, 該 服 務 每 天 24 小 時 均 開 放 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 週 一 至 週 五, 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 開 放 網 站

38 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 36 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 6 部 分 Medicaid ( 一 個 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 ) 享 有 Medicare A 和 / 或 B 部 分 的 人 士 以 及 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士, 可 能 有 資 格 獲 得 紐 約 州 Medicaid 計 劃 的 援 助, 協 助 他 們 支 付 自 付 醫 療 費 用 Medicare 分 攤 費 用 包 括 A 部 分 和 B 部 分 保 費, 而 且 在 某 些 情 況 下, 也 支 付 A 部 分 和 B 部 分 扣 除 額 和 共 同 保 險 享 有 Medicare A 和 / 或 B 部 分 且 符 合 某 些 形 式 的 州 Medicaid 福 利 資 格 的 人 一 般 被 稱 為 雙 重 資 格 人 此 類 福 利 有 時 進 一 步 被 稱 為 Medicare 省 錢 計 劃 (MSP) 雙 重 資 格 人 符 合 部 分 形 式 的 Medicaid 福 利 資 格 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 是 一 項 Dual Eligible Special Needs Plan, 當 您 可 能 符 合 接 受 紐 約 州 Medicaid 計 劃 的 其 他 Medicaid 福 利 資 格 時, 用 於 協 調 您 的 Medicare 保 險 Medicaid 是 一 個 聯 邦 和 州 政 府 聯 合 展 開 的 計 劃, 用 於 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 此 外, 還 有 一 些 透 過 Medicaid 提 供 的 計 劃 可 協 助 Medicare 參 保 人 士 支 付 其 Medicare 費 用, 例 如 他 們 的 Medicare 保 費 這 些 Medicare 省 錢 計 劃 能 夠 協 助 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 每 年 節 省 開 銷 : 合 格 Medicare 受 益 人 (QMB): 説 明 支 付 Medicare A 部 分 和 B 部 分 保 費, 以 及 其 他 分 攤 費 用 ( 例 如, 扣 除 額 共 同 保 險 和 自 付 費 用 ) ( 一 些 享 有 QMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (QMB+) 的 資 格 ) 指 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 ( 一 些 享 有 SLMB 資 格 的 人 也 符 合 享 受 全 部 Medicaid 福 利 (SLMB+) 的 資 格 ) 合 格 個 人 (QI): 説 明 支 付 B 部 分 保 費 合 格 殘 疾 和 工 作 人 士 (QDWI): 説 明 支 付 A 部 分 保 費 如 果 您 對 Medicaid 提 供 的 援 助 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 紐 約 州 Medicaid 計 劃, 紐 約 州 人 力 資 源 管 理 局

39 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 37 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 紐 約 州 Medicaid 計 劃, 紐 約 州 人 力 資 源 管 理 局 連 絡 資 訊 電 話 TTY 寫 信 網 站 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 Medical Assistance Program Correspondence Unit 330 W. 34th Street, 9th Floor New York, NY 紐 約 州 監 管 員 計 劃 協 助 參 保 Medicaid 的 人 士 解 決 服 務 或 帳 單 問 題 他 們 可 以 協 助 您 對 我 們 的 計 劃 提 出 申 訴 或 上 訴 方 法 紐 約 州 監 管 員 計 劃 連 絡 資 訊 電 話 TTY 寫 信 網 站 711 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 Office of the Ombudsman 52 Washington Street Rensselaer, NY

40 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 38 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 紐 約 州 長 期 保 健 辦 公 室 提 供 有 關 療 養 院 的 資 訊, 並 説 明 解 決 療 養 院 與 住 戶 及 其 家 人 之 間 的 問 題 方 法 紐 約 州 長 期 保 健 申 訴 專 員 辦 公 室 連 絡 資 訊 電 話 TTY 寫 信 網 站 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 NYS Long-Term Care Ombudsman Program 2 Empire State Plaza Albany, NY

41 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 39 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 7 部 分 關 於 説 明 支 付 處 方 藥 的 計 劃 資 訊 Medicare 的 額 外 補 助 計 劃 由 於 您 符 合 參 保 Medicaid 的 資 格, 因 此 您 也 符 合 Medicare 額 外 補 助 的 資 格, 並 將 透 過 該 計 劃 獲 得 處 方 藥 計 劃 費 用 的 額 外 補 助 您 無 需 再 辦 理 其 他 手 續, 即 可 獲 得 額 外 補 助 如 果 您 對 額 外 補 助 有 疑 問, 請 致 電 : MEDICARE ( ) TTY 使 用 者 致 電 , 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 ; 社 會 保 障 辦 事 處, 電 話 : , 週 一 至 週 五 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 TTY 使 用 者 應 致 電 ; 或 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 事 處 ( 申 請 )( 請 參 閱 本 章 節 第 6 部 分, 瞭 解 連 絡 資 訊 ) 如 果 您 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 認 為 您 支 付 的 分 攤 費 用 金 額 不 正 確, 那 麼 您 可 透 過 我 們 的 計 劃 中 已 設 定 的 流 程, 申 請 説 明 您 獲 得 恰 當 自 付 費 用 等 級 的 福 利 說 明, 或 者, 如 果 您 已 擁 有 福 利 說 明, 則 向 我 們 提 供 該 說 明 社 會 保 障 局 的 信 件, 確 認 您 自 動 符 合 額 外 補 助 資 格 在 我 們 收 到 顯 示 您 自 付 金 額 等 級 的 福 利 說 明 後, 將 更 新 我 們 的 系 統, 讓 您 在 下 一 次 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 能 夠 支 付 正 確 的 自 付 費 用 如 果 您 支 付 了 超 額 的 自 付 費 用, 我 們 將 把 這 部 分 費 用 退 給 您 我 們 可 透 過 支 票 將 超 出 的 金 額 付 給 您, 也 可 抵 消 您 未 來 的 自 付 費 用 如 果 藥 店 沒 有 收 到 您 的 自 付 費 用, 並 將 您 的 自 付 費 用 劃 為 您 的 債 務, 我 們 可 直 接 支 付 該 費 用 給 藥 店 如 有 州 政 府 代 表 您 付 款, 我 們 可 向 該 州 政 府 直 接 付 款 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Medicare 提 供 額 外 補 助 計 劃, 協 助 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 處 方 藥 費 用 資 源 包 括 您 的 儲 蓄 和 股 票, 但 不 包 括 您 的 房 產 或 車 輛 符 合 資 格 的 人 將 獲 得 有 關 任 何 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 每 月 保 費 年 扣 除 額 和 處 方 藥 自 付 費 用 的 付 款 協 助 該 額 外 補 助 計 劃 也 以 您 的 付 現 費 用 為 限 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 可 能 符 合 獲 得 額 外 補 助 的 資 格 一 些 人 士 將 自 動 獲 得 額 外 補 助 資 格, 無 需 申 請 Medicare 將 向 自 動 獲 得 額 外 補 助 資 格 的 人 士 傳 送 一 份 信 如 果 您 對 額 外 補 助 有 疑 問, 請 致 電 : MEDICARE ( ) TTY 使 用 者 致 電 , 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 ;

42 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 40 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 社 會 保 障 辦 事 處, 電 話 : , 週 一 至 週 五 上 午 7 點 至 晚 上 7 點 TTY 使 用 者 應 致 電 ; 或 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 事 處 ( 請 參 閱 本 章 節 第 6 部 分, 瞭 解 連 絡 資 訊 ) 如 果 您 認 為 您 已 符 合 獲 得 額 外 補 助 的 資 格, 並 且 如 果 您 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 認 為 您 支 付 的 分 攤 費 用 金 額 不 正 確, 那 麼 您 可 透 過 我 們 的 計 劃 中 已 設 定 的 流 程, 申 請 説 明 您 獲 得 恰 當 自 付 費 用 等 級 的 福 利 說 明, 或 者, 如 果 您 已 擁 有 福 利 說 明, 則 向 我 們 提 供 該 說 明 如 需 向 我 們 提 供 證 明, 您 可 以 向 會 員 服 務 部 提 交 以 下 任 何 一 份 文 件 作 為 您 符 合 額 外 補 助 資 格 的 證 明 會 員 服 務 部 的 地 址 列 於 本 章 開 始 部 分 i. 紐 約 州 Medicaid 卡 副 本, 包 含 您 的 姓 名 和 合 格 日 期 ; ii. 確 認 您 的 紐 約 州 Medicaid 有 效 資 格 的 州 文 件 副 本 ; iii. 表 明 您 的 紐 約 州 Medicaid 有 效 資 格 的 州 參 保 文 件 螢 幕 擷 取 畫 面 列 印 版 本 ; iv. 州 提 供 的 表 明 紐 約 州 Medicaid 有 效 資 格 的 其 他 文 件 ; v. 表 明 生 效 日 期 的 補 充 性 保 障 收 入 (SSI) 發 放 通 知 在 我 們 收 到 顯 示 您 自 付 金 額 等 級 的 福 利 說 明 後, 將 更 新 我 們 的 系 統, 讓 您 在 下 一 次 在 藥 店 購 買 處 方 藥 時 能 夠 支 付 正 確 的 自 付 費 用 如 果 您 支 付 了 超 額 的 自 付 費 用, 我 們 將 把 這 部 分 費 用 退 給 您 我 們 可 透 過 支 票 將 超 出 的 金 額 付 給 您, 也 可 抵 消 您 未 來 的 自 付 費 用 如 果 藥 店 沒 有 收 到 您 的 自 付 費 用, 並 將 您 的 自 付 費 用 劃 為 您 的 債 務, 我 們 可 直 接 支 付 該 費 用 給 藥 店 如 有 州 政 府 代 表 您 付 款, 我 們 可 向 該 州 政 府 直 接 付 款 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 達 到 保 障 缺 口 且 未 獲 得 額 外 補 助 的 D 部 分 參 保 者 提 供 品 牌 藥 品 的 製 造 商 折 扣 製 造 商 可 為 這 些 品 牌 藥 品 供 應 商 定 價 格 50% 的 折 扣 ( 藥 事 服 務 費 除 外 ) 計 劃 支 付 額 外 的 5% 費 用, 則 您 支 付 品 牌 藥 品 剩 餘 的 45% 如 果 您 達 到 保 障 缺 口, 在 您 的 藥 店 為 您 的 處 方 藥 開 出 帳 單 時, 我 們 將 自 動 為 您 申 請 折 扣, 您 的 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 將 顯 示 我 們 提 供 的 任 何 折 扣 您 已 支 付 的 金 額 以 及 製 藥 商 為 您 優 惠 的 折 扣 金 額 ( 如 同 您 已 支 付 了 這 部 分 費 用 一 樣 ) 都 將 計 入 您 的 付 現 費 用, 協 助 您 透 過 該 保 障 缺 口 階 段 本 計 劃 支 付 的 金 額 (5%) 將 不 計 入 您 的 付 現 費 用 您 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 如 果 您 達 到 保 障 缺 口, 本 計 劃 將 支 付 普 通 藥 品 的 42%, 而 您 則 支 付 藥 品 價 格 剩 餘 的 58% 對 於 普 通 藥 品, 本 計 劃 支 付 的 金 額 (42%) 將 不 計 入 您 的 付 現 費 用 僅 您 支 付 的 金 額 有 效, 並 協 助 您 透 過 保 障 缺 口 階 段 此 外, 藥 事 服 務 費 也 包 含 在 藥 品 的 費 用 之 中

43 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 41 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 對 於 沒 有 獲 得 額 外 補 助 人 士,Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 已 達 到 保 障 缺 口 的 D 部 分 參 保 者 提 供 品 牌 藥 品 的 製 造 商 折 扣 這 些 參 保 者 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 如 您 對 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 對 於 參 保 計 劃 存 在 保 障 缺 口 的 人 士,Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 已 達 到 保 障 缺 口 的 D 部 分 參 保 者 提 供 品 牌 藥 品 的 製 造 商 折 扣 這 些 參 保 者 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 如 您 對 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 相 反, 您 已 透 過 參 加 額 外 補 助 計 劃 在 保 障 缺 口 階 段 享 有 處 方 藥 費 用 保 險 如 果 您 對 自 己 正 在 服 用 的 藥 品 是 否 享 有 折 扣 有 疑 問, 或 對 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 有 一 般 性 問 題, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 參 保 州 藥 品 輔 助 計 劃 (SPAP)? 如 果 您 參 保 州 藥 品 輔 助 計 劃 (SPAP), 或 其 他 提 供 D 部 分 藥 品 保 險 的 計 劃 ( 不 包 括 額 外 補 助 ), 則 您 仍 可 獲 得 承 保 品 牌 藥 品 的 50% 折 扣 此 外, 本 計 劃 將 在 保 障 缺 口 內 支 付 品 牌 藥 品 5% 的 費 用 50% 的 折 扣 和 本 計 劃 支 付 的 5% 費 用 均 適 用 於 參 加 SPAP 或 其 他 保 險 之 前 的 藥 品 價 格 如 果 您 參 保 AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP)? 什 麼 是 AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP)? AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP) 協 助 患 有 HIV/AIDS 的 ADAP 合 格 個 體 獲 得 HIV 救 命 藥 物 ADAP 承 保 的 Medicare D 部 分 處 方 藥 符 合 處 方 藥 分 攤 費 用 援 助 資 格 注 意 : 要 符 合 您 所 在 州 執 行 的 ADAP 資 格, 個 人 必 須 符 合 特 定 標 準, 包 括 州 居 住 證 明 和 HIV 狀 態 證 明 州 規 定 的 低 收 入 證 明 以 及 未 參 保 / 不 足 額 參 保 狀 態 證 明 如 果 您 目 前 已 參 保 ADAP, 它 會 繼 續 為 您 提 供 ADAP 處 方 一 覽 表 上 的 Medicare D 部 分 處 方 藥 分 攤 費 用 援 助 為 了 確 保 您 繼 續 獲 得 此 援 助, 如 果 您 的 Medicare D 部 分 計 劃 名 稱 或 保 單 號 有 任 何 變 化, 請 通 知 您 當 地 的 ADAP 參 保 工 作 人 員

44 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 42 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 電 話 寫 信 網 站 衛 生 部 AIDS 研 究 院 連 絡 資 訊 如 需 瞭 解 有 關 合 格 標 準 承 保 藥 品 或 參 保 方 式 的 相 關 資 訊, 請 致 電 HIV Uninsured Care Programs Empire Station P.O.Box 2052 Albany, NY 如 果 您 參 加 了 可 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 Medicare 額 外 補 助 計 劃? 您 是 否 能 享 受 折 扣? 我 們 的 大 多 數 會 員 透 過 Medicare 獲 得 額 外 補 助 來 支 付 其 處 方 藥 計 劃 費 用 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 則 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 對 您 不 適 用 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 則 在 保 障 缺 口 階 段 已 享 有 處 方 藥 費 用 保 險 如 果 您 沒 有 享 受 到 應 享 受 的 保 險? 如 果 您 認 為 您 已 達 到 保 障 缺 口, 但 在 支 付 品 牌 藥 品 時 沒 有 享 受 折 扣, 您 應 審 核 您 的 下 一 次 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 通 知 如 果 您 的 D 部 分 福 利 說 明 上 沒 有 顯 示 折 扣, 您 應 連 絡 我 們, 確 保 您 的 處 方 藥 記 錄 正 確 且 處 於 最 新 狀 態 如 果 我 們 不 認 為 您 享 有 折 扣, 您 可 提 起 上 訴 您 可 透 過 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 的 協 助 提 起 上 訴 ( 連 絡 電 話 號 碼 位 於 本 章 的 第 3 部 分 ), 也 可 致 電 MEDICARE ( ), 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 州 藥 品 輔 助 計 劃 很 多 州 都 設 立 了 州 藥 品 輔 助 計 劃, 根 據 一 些 計 劃 參 加 者 的 經 濟 需 求 年 齡 醫 療 狀 況 或 殘 疾 為 他 們 支 付 處 方 藥 每 個 州 都 對 其 會 員 享 有 的 藥 品 保 險 有 不 同 的 規 定 這 些 州 計 劃 為 收 入 有 限 且 需 要 醫 療 服 務 的 殘 疾 人 士 提 供 處 方 藥 的 經 濟 協 助 在 紐 約, 州 藥 品 輔 助 計 劃 為 老 年 人 藥 品 保 險 (EPIC)

45 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 43 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 方 法 老 年 人 藥 品 保 險 (EPIC) 紐 約 州 藥 品 輔 助 計 劃 連 絡 資 訊 電 話 TTY 寫 信 網 站 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 EPIC P.O.Box Albany, NY

46 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 44 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 與 資 源 第 8 部 分 怎 樣 連 絡 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 是 獨 立 的 聯 邦 機 構, 負 責 管 理 全 國 鐵 路 職 工 及 其 家 庭 的 綜 合 福 利 如 果 您 對 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 對 您 提 供 的 福 利 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 該 機 構 如 果 您 透 過 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 獲 得 Medicare 服 務, 在 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址 時, 請 務 必 通 知 該 委 員 會 方 法 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 - 連 絡 資 訊 電 話 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 TTY 週 一 至 週 五, 上 午 9 點 至 下 午 3:30 點 開 放 如 果 您 有 按 鍵 式 電 話, 我 們 可 為 您 全 天 候 提 供 記 錄 資 訊 和 自 動 服 務, 包 括 週 末 和 節 假 日 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 為 付 費 電 話 網 站 第 9 部 分 您 是 否 享 受 雇 主 提 供 的 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險? 如 果 您 ( 或 您 的 配 偶 ) 從 您 ( 您 配 偶 ) 的 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 獲 得 屬 於 本 計 劃 的 福 利, 您 可 致 電 雇 主 / 工 會 福 利 管 理 人 員 或 會 議 服 務 部, 解 答 您 的 疑 問 您 可 詢 問 有 關 您 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 員 健 康 福 利 保 費 或 參 保 期 的 問 題 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 可 致 電 MEDICARE( ;TTY: ), 詢 問 有 關 本 計 劃 內 Medicare 保 險 服 務 的 問 題 如 果 您 透 過 您 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 獲 得 其 他 處 方 藥 保 險, 請 連 絡 該 團 體 的 福 利 管 理 人 員 福 利 管 理 人 員 可 協 助 您 確 定 您 目 前 的 處 方 藥 保 險 是 否 與 我 們 的 計 劃 搭 配

47 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險

48 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 46 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 第 1 部 分 您 作 為 我 們 的 計 劃 的 會 員 獲 得 醫 療 保 健 服 務 所 需 瞭 解 的 重 要 事 項 第 1.1 節 什 麼 是 網 絡 內 服 務 提 供 者 和 承 保 服 務? 第 1.2 節 獲 得 計 劃 承 保 的 醫 療 服 務 的 基 本 規 定 第 2 部 分 使 用 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 獲 得 醫 療 服 務 第 2.1 節 您 必 須 選 擇 一 名 初 級 保 健 提 供 者 (PCP) 來 提 供 和 監 管 您 的 醫 療 服 務 第 2.2 節 哪 些 醫 療 服 務 [ 在 適 用 時 插 入 : 和 其 他 服 務 ] 您 無 需 提 前 獲 得 核 准 即 可 從 PCP 處 獲 得? 第 2.3 節 如 何 從 專 科 醫 師 和 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 服 務 第 2.4 節 如 何 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 服 務 第 3 部 分 當 您 遇 到 緊 急 情 況 或 有 緊 急 護 理 需 求 或 遇 到 災 難 時, 要 如 何 獲 得 承 保 服 務 第 3.1 節 如 果 您 遇 到 緊 急 醫 療 情 況 時 獲 得 護 理 第 3.2 節 在 您 有 緊 急 服 務 需 要 時 獲 得 護 理 第 3.3 節 在 災 難 中 獲 得 護 理 第 4 部 分 如 果 您 直 接 收 到 您 承 保 服 務 的 所 有 費 用 的 帳 單 該 怎 麼 辦? 第 4.1 節 您 可 要 求 我 們 為 您 的 承 保 服 務 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 4.2 節 如 果 您 接 受 的 服 務 沒 有 被 我 們 的 計 劃 承 保 怎 麼 辦? 第 5 部 分 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 時, 您 的 醫 療 服 務 應 怎 麼 參 保? 第 5.1 節 什 麼 是 臨 床 研 究? 第 5.2 節 當 您 參 與 臨 床 研 究 時, 誰 會 為 此 付 費? 第 6 部 分 有 關 獲 得 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 承 保 的 護 理 的 規 定 第 6.1 節 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 保 健 機 構? 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 承 保 哪 些 由 宗 教 非 醫 療 保 健 機 構 提 供 的 護 理? 第 7 部 分 有 關 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 定 第 7.1 節 您 參 保 我 們 的 計 劃 並 支 付 一 定 數 量 的 費 用 後, 是 否 可 擁 有 耐 用 醫 療 設 備?... 58

49 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 47 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 第 1 部 分 您 作 為 我 們 的 計 劃 的 會 員 獲 得 醫 療 保 健 服 務 所 需 瞭 解 的 重 要 事 項 本 章 說 明 您 使 用 本 計 劃 獲 得 醫 療 服 務 保 險 所 需 瞭 解 的 事 項 本 章 定 義 了 各 種 術 語, 說 明 了 您 需 遵 循 的 規 定, 以 便 您 能 夠 獲 得 本 計 劃 提 供 的 治 療 服 務 和 其 他 醫 療 保 健 如 需 詳 細 瞭 解 我 們 的 計 劃 提 供 的 醫 療 保 健, 以 及 您 獲 得 此 類 保 健 服 務 需 支 付 的 費 用, 請 參 閱 下 一 章 的 福 利 表 ( 第 4 章, 福 利 表, 保 險 項 目 和 付 費 項 目 ) 第 1.1 節 什 麼 是 網 絡 內 服 務 提 供 者 和 承 保 服 務? 此 處 列 出 的 一 些 定 義 可 協 助 您 瞭 解 怎 樣 獲 得 作 為 我 們 計 劃 會 員 應 獲 得 的 保 健 和 服 務 : 服 務 提 供 者 是 由 州 政 府 頒 發 許 可 的 醫 生 和 其 他 醫 療 保 健 專 家, 可 提 供 醫 療 服 務 和 護 理 該 術 語 服 務 提 供 者 也 包 括 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 設 施 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 即 與 我 們 簽 訂 協 定, 接 受 我 們 的 付 款 和 您 的 分 攤 費 用 作 為 付 款 全 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 保 健 專 家 醫 療 團 體 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 已 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 我 們 的 計 劃 會 員 提 供 我 們 承 保 的 服 務 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 直 接 向 我 們 開 具 帳 單, 獲 得 為 您 提 供 的 服 務 的 報 酬 在 您 請 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 服 務 時, 只 需 支 付 承 保 服 務 的 分 攤 費 用 承 保 服 務 包 括 我 們 的 計 劃 承 保 的 所 有 醫 療 保 健 醫 護 服 務 用 品 和 裝 置 您 的 醫 療 保 健 承 保 服 務 已 在 第 4 章 的 福 利 表 中 列 出 第 1.2 節 獲 得 計 劃 承 保 的 醫 療 服 務 的 基 本 規 定 作 為 Medicare 和 Medicaid 的 一 項 保 健 計 劃,Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 必 須 承 保 原 有 的 Medicare 計 劃 承 保 的 所 有 服 務, 也 必 須 遵 守 原 有 的 Medicare 計 劃 對 這 些 服 務 的 保 險 規 定 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 一 般 會 承 保 您 的 醫 療 服 務, 只 要 : 您 獲 得 的 護 理 包 括 在 本 計 劃 的 醫 療 福 利 表 內 ( 該 表 可 在 本 手 冊 第 4 章 找 到 ) 您 獲 得 的 護 理 是 醫 療 必 需 護 理 醫 療 必 需 即 提 供 的 服 務 用 品 或 藥 品 是 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 疾 病 所 必 需 的, 且 符 合 醫 療 實 踐 的 可 接 受 標 準 我 們 將 為 您 提 供 一 名 網 絡 內 的 初 級 保 健 提 供 者 (PCP), 該 PCP 負 責 為 您 提 供 護 理 並 監 管 您 的 護 理 情 況 作 為 我 們 的 計 劃 會 員, 您 必 須 選 擇 網 絡 內 的 PCP( 有 關 該 部 分 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 章 的 第 2.1 節 )

50 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 48 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 o 在 大 多 數 情 況 下, 您 的 網 絡 內 PCP 必 須 提 前 核 准 您 的 申 請, 然 後 您 才 能 使 用 計 劃 網 絡 內 的 其 他 服 務 提 供 者, 例 如 專 科 醫 生 醫 院 專 業 康 復 機 構 或 家 庭 保 健 機 構 這 也 稱 作 轉 診 有 關 轉 診 的 更 多 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 2.3 節 o 急 診 治 療 或 急 需 的 服 務 並 非 需 要 PCP 的 轉 診 還 有 其 他 一 些 護 理 類 型 是 您 不 必 提 前 獲 得 PCP 核 准 就 可 以 獲 得 的 ( 有 關 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 章 的 第 2.2 節 ) 您 必 須 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 護 理 服 務 ( 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 的 第 2 部 分 ) 在 大 多 數 情 況 下, 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 ( 不 屬 於 我 們 的 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 ) 處 獲 得 的 護 理 不 會 享 受 保 險 同 時 也 存 在 三 種 特 例 : o 本 計 劃 承 保 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 緊 急 護 理 或 緊 急 需 要 的 服 務 有 關 該 部 分 的 更 多 資 訊, 以 及 緊 急 或 緊 急 需 要 的 服 務 的 定 義, 請 參 閱 本 章 的 第 3 部 分 o 如 果 您 需 要 獲 得 Medicare 或 Medicaid 規 定 我 們 的 計 劃 承 保 的 醫 療 服 務, 而 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 無 法 提 供 此 項 服 務, 則 您 可 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 服 務 在 此 情 況 下, 我 們 會 將 這 些 服 務 作 為 您 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 服 務 進 行 承 保 有 關 如 何 獲 得 網 絡 外 醫 生 診 療 授 權 的 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2.4 節 o 計 劃 承 保 在 您 臨 時 位 於 計 劃 的 服 務 區 域 範 圍 外 時, 從 Medicare 認 證 的 透 析 機 構 獲 得 的 腎 透 析 服 務 第 2 部 分 第 2.1 節 使 用 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 獲 得 醫 療 服 務 您 必 須 選 擇 一 名 初 級 保 健 提 供 者 (PCP) 來 提 供 和 監 管 您 的 醫 療 服 務 什 麼 是 PCP, 以 及 PCP 對 您 來 說 意 味 著 什 麼? 什 麼 是 PCP? 當 您 成 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 時, 您 必 須 選 擇 一 個 計 劃 提 供 者 作 為 您 的 PCP 您 的 PCP 是 一 位 符 合 州 政 府 規 定 且 受 過 訓 練 的 醫 師, 可 為 您 提 供 基 礎 醫 療 服 務 如 我 們 以 下 所 解 釋 的, 您 將 從 PCP 處 獲 得 常 規 或 基 礎 醫 療 服 務 什 麼 類 型 的 服 務 提 供 者 可 擔 任 PCP 角 色? 您 可 以 從 幾 種 類 型 的 醫 師 中 選 擇 一 位 擔 任 PCP 這 些 醫 師 包 括 同 意 以 初 級 保 健 醫 師 的 身 份 服 務 於 我 們 的 會 員 的 內 科 醫 師 家 庭 醫 師 和 婦 科 醫 師 解 釋 PCP 在 您 的 計 劃 中 擔 任 的 角 色 您 的 初 級 保 健 醫 師 將 為 您 提 供 大 多 數 常 規 和 預 防 性 保 健 服 務 PCP 在 協 調 承 保 服 務 中 擔 任 什 麼 角 色?

51 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 49 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 PCP 還 擔 任 説 明 協 調 您 需 要 的 任 何 附 加 保 健 和 服 務 的 角 色, 例 如 專 家 會 診 實 驗 室 化 驗 和 診 斷 測 試 協 調 您 的 服 務 包 括 與 其 他 計 劃 提 供 者 協 商 您 的 護 理 及 其 進 展 情 況 在 某 些 情 況 下, 您 的 PCP 需 要 就 特 定 類 型 的 承 保 服 務 或 用 品 獲 得 我 們 的 提 前 審 核 ( 提 前 核 准 ) 初 級 保 健 醫 師 維 持 您 的 完 整 醫 療 記 錄, 其 中 包 含 您 所 有 的 醫 療 和 外 科 記 錄 現 有 和 過 去 的 問 題 您 從 其 他 保 健 提 供 者 處 獲 得 的 藥 品 和 服 務 記 錄 由 於 您 的 PCP 將 提 供 並 協 調 您 的 醫 療 保 健, 因 此 您 應 該 將 過 去 的 所 有 醫 療 記 錄 都 寄 送 到 您 的 PCP 的 辦 公 室 您 怎 樣 選 擇 PCP? 當 您 成 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 時, 您 必 須 選 擇 一 個 計 劃 提 供 者 作 為 您 的 PCP 您 的 PCP 是 一 位 符 合 州 政 府 規 定 且 受 過 訓 練 的 醫 師, 可 為 您 提 供 基 礎 醫 療 服 務 參 保 之 後, 您 將 從 參 與 本 計 劃 的 初 級 保 健 醫 師 名 冊 中 選 擇 一 位 PCP 我 們 將 協 助 患 有 殘 疾 的 新 參 保 人 ( 以 及 患 有 殘 疾 的 現 有 參 保 人 ) 選 擇 或 預 約 (PCP) 更 換 您 的 PCP 您 可 以 因 任 何 理 由 在 任 何 時 間 更 換 您 的 PCP 此 外, 您 的 PCP 也 可 能 離 開 我 們 計 劃 的 服 務 提 供 者 網 絡, 您 也 會 需 要 尋 找 新 的 PCP 您 可 以 因 任 何 理 由 隨 時 更 換 您 的 PCP 要 更 換 您 的 PCP, 只 需 致 電 會 員 服 務 部 當 您 致 電 時, 務 必 告 知 代 表 您 是 否 正 在 專 科 醫 師 處 看 診 或 正 在 接 受 需 要 PCP 提 前 核 准 或 核 准 的 其 他 承 保 服 務 ( 例 如 家 庭 保 健 服 務 和 耐 用 醫 療 設 備 ) 當 您 變 更 PCP 時, 會 員 服 務 部 將 協 助 確 保 您 能 夠 繼 續 接 受 專 科 保 健 和 其 他 服 務 他 們 也 會 進 行 核 查, 以 確 保 您 想 更 換 的 PCP 目 前 接 收 新 病 患 會 員 服 務 部 會 更 新 您 的 會 員 記 錄, 告 知 您 新 PCP 的 姓 名 並 告 知 您 新 PCP 變 更 的 生 效 日 期 您 將 在 變 更 後 很 快 收 到 一 張 新 會 員 ID 卡, 卡 上 顯 示 您 的 新 PCP 的 姓 名 和 電 話 號 碼 第 2.2 節 哪 些 醫 療 服 務 [ 在 適 用 時 插 入 : 和 其 他 服 務 ] 您 無 需 提 前 獲 得 核 准 即 可 從 PCP 處 獲 得? 您 無 需 提 前 獲 得 審 核 即 可 從 您 的 PCP 處 獲 得 下 列 服 務 常 規 女 性 健 康 護 理, 包 括 乳 房 檢 查 乳 腺 癌 篩 查 ( 乳 房 X 光 篩 查 ) 巴 氏 早 期 癌 症 探 查 和 骨 盆 檢 查 ( 只 要 您 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 獲 得 此 類 服 務 ) 疫 苗 注 射 乙 型 肝 炎 肺 炎 疫 苗 接 種 ( 只 要 您 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 獲 得 此 類 服 務 ) 網 絡 內 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 緊 急 服 務 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 的 緊 急 需 要 的 服 務, 或 網 絡 內 服 務 提 供 者 臨 時 無 法 提 供 服 務 時 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 急 需 護 理, 例 如, 您 臨 時 位 於 計 劃 的 服 務 區 域 範 圍 外 時

52 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 50 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 在 您 臨 時 位 於 計 劃 的 服 務 區 域 範 圍 外 時, 從 Medicare 認 證 的 透 析 機 構 獲 得 的 腎 透 析 服 務 ( 如 可 能, 請 在 離 開 服 務 區 域 範 圍 之 前 致 電 會 員 服 務 部, 這 樣 我 們 就 能 夠 協 助 您 做 好 安 排, 讓 您 在 離 開 服 務 區 時 也 可 繼 續 進 行 透 析 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 協 調 計 劃 專 科 醫 師 就 診 第 2.3 節 如 何 從 專 科 醫 師 和 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 服 務 專 科 醫 師 是 為 特 定 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 醫 療 保 健 服 務 的 醫 生 有 很 多 種 專 科 醫 師 以 下 是 一 些 範 例 : 為 癌 症 病 患 護 理 的 腫 瘤 學 家 治 療 心 臟 疾 病 病 患 的 心 臟 病 專 科 醫 生 治 療 患 有 某 些 骨 骼 關 節 和 肌 肉 疾 病 的 病 患 的 骨 科 醫 生 您 的 PCP 是 為 您 提 供 何 時 以 及 是 否 需 要 到 專 科 醫 師 處 就 診 的 最 佳 人 選 雖 然 您 可 以 到 您 選 擇 的 計 劃 加 盟 專 科 醫 師 處 就 診, 但 您 的 PCP 將 提 供 他 / 她 的 意 見 並 作 為 保 健 需 求 協 調 的 一 部 分 為 您 提 供 諮 詢 針 對 一 些 服 務, 您 的 PCP 可 能 需 要 獲 得 計 劃 授 權 這 些 服 務 包 括 但 不 限 於 : 非 加 盟 提 供 者 或 機 構 提 供 的 服 務 可 選 住 院 和 專 業 護 理 機 構 直 接 住 院 請 參 考 第 4 章 第 2.1 節, 瞭 解 需 要 事 先 授 權 的 服 務 資 訊 如 果 專 科 醫 師 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 離 開 我 們 的 計 劃 怎 麼 辦? 我 們 可 能 對 您 當 年 保 險 計 劃 中 涉 及 的 醫 院 醫 生 和 專 科 醫 師 ( 服 務 提 供 者 ) 作 出 改 變 您 的 服 務 提 供 者 可 能 不 會 撤 出 您 的 保 險 計 劃 存 在 幾 個 原 因, 但 如 果 您 的 醫 生 或 專 科 醫 師 確 實 撤 出 計 劃, 您 將 獲 得 如 下 總 結 的 具 體 權 利 和 保 護 : 儘 管 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 在 當 年 出 現 改 變,Medicare 要 求 我 們 保 證 您 能 夠 順 利 接 觸 到 合 格 的 醫 生 和 專 科 醫 師 如 可 能, 我 們 將 為 您 提 供 至 少 30 天 的 通 知, 告 知 您 服 務 提 供 者 將 撤 出 我 們 的 計 劃, 使 您 有 足 夠 的 時 間 選 擇 新 的 服 務 提 供 者 我 們 將 説 明 您 選 擇 新 的 合 格 服 務 提 供 者, 使 其 繼 續 負 責 您 的 醫 療 保 健 需 要 如 果 您 目 前 正 在 使 用 某 項 醫 療 服 務, 您 有 權 提 出 申 請, 我 們 將 配 合 您 的 需 要, 確 保 您 正 在 接 受 的 必 要 醫 療 服 務 不 會 中 斷 如 果 您 認 為 我 們 未 能 提 供 合 格 的 服 務 提 供 者 來 取 代 您 之 前 的 服 務 提 供 者, 或 者 您 目 前 的 健 康 狀 況 未 得 到 恰 當 護 理, 您 有 權 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴

53 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 51 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 如 果 您 發 現 您 的 醫 生 或 專 科 醫 師 將 離 開 您 的 計 劃, 請 連 絡 我 們, 讓 我 們 説 明 您 找 到 新 的 服 務 提 供 者 來 照 顧 您 的 健 康 如 果 您 需 要 援 助, 請 連 絡 客 戶 服 務 部 您 可 以 致 電 (TDD/TTY 使 用 者 應 致 電 ) 連 絡 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), 每 週 7 天, 每 天 早 8 點 至 晚 8 點 第 2.4 節 如 何 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 服 務 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 將 承 保 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 急 救 或 緊 急 護 理, 不 需 要 事 前 核 准 如 果 您 需 要 獲 得 Medicare 規 定 我 們 的 計 劃 承 保 的 醫 療 服 務, 而 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 無 法 提 供 此 項 服 務, 則 您 可 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 服 務 ( 非 緊 急 護 理 需 要 事 前 核 准 ) 當 您 臨 時 位 於 計 劃 的 服 務 區 域 範 圍 外 時, 也 可 從 Medicare 認 證 的 透 析 機 構 獲 得 的 腎 透 析 服 務 您 必 須 在 獲 得 此 類 護 理 之 前 連 絡 我 們 以 獲 得 授 權 如 需 其 他 援 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 獲 得 任 何 必 須 的 事 先 授 權 第 3 部 分 第 3.1 節 當 您 遇 到 緊 急 情 況 或 有 緊 急 護 理 需 求 或 遇 到 災 難 時, 要 如 何 獲 得 承 保 服 務 如 果 您 遇 到 緊 急 醫 療 情 況 時 獲 得 護 理 什 麼 是 緊 急 醫 療 以 及 在 出 現 這 樣 的 情 況 時 應 怎 麼 做? 緊 急 醫 療 是 您 或 其 他 任 何 掌 握 一 般 醫 療 和 藥 品 知 識 的 外 行 人 士 認 為 您 出 現 需 要 立 即 就 醫, 以 免 死 亡 損 失 肢 體 或 肢 體 功 能 的 醫 療 徵 兆 醫 療 徵 兆 可 以 是 疾 病 受 傷 劇 烈 疼 痛 或 迅 速 惡 化 的 疾 病 情 況 如 果 您 有 緊 急 醫 療 需 要 : 請 儘 快 獲 得 協 助 致 電 911 獲 得 協 助, 或 前 往 最 近 的 急 診 診 室 或 醫 院 如 有 需 要, 呼 叫 救 護 車 您 不 必 先 獲 得 PCP 的 核 准 或 轉 診 在 盡 可 能 快 的 情 況 下, 確 保 通 知 我 們 的 計 劃 組 織 有 關 您 的 急 診 情 況 我 們 需 要 跟 進 您 的 急 診 護 理 您 或 者 其 他 人 應 透 過 電 話 告 知 我 們 您 的 急 診 情 況, 通 常 在 48 小 時 以 內 請 致 電 (TTY 使 用 者 請 致 電 711) 連 絡 我 們, 每 週 7 天, 早 8 點 至 晚 8 點 在 緊 急 醫 療 情 況 下 哪 些 可 以 被 承 保? 無 論 何 時, 無 論 您 在 美 國 或 其 屬 地 之 內 的 任 何 位 置, 都 可 獲 得 承 保 的 緊 急 醫 療 護 理 我 們 的 計 劃 包 括 在 特 殊 情 況 下 提 供 的 救 護 車 服 務, 特 殊 情 況 指 救 護 車 是 唯 一 不 危 及 您 健 康 並 將 您 送 往 急 診 室 的 方 法 更 多 詳 情, 請 參 閱 本 手 冊 第 4 章 中 的 福 利 表

54 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 52 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 如 果 您 出 現 緊 急 醫 療 情 況, 我 們 將 與 向 您 提 供 緊 急 護 理 的 醫 生 交 流, 協 助 管 理 和 跟 進 您 的 護 理 向 您 提 供 緊 急 護 理 的 醫 生 將 確 定 您 何 時 情 況 穩 定, 可 結 束 緊 急 醫 療 護 理 在 緊 急 醫 療 護 理 結 束 後, 您 將 獲 得 後 續 護 理, 以 確 保 您 的 身 體 狀 況 可 繼 續 保 持 穩 定 您 的 後 續 護 理 將 由 我 們 的 計 劃 承 保 如 果 您 的 緊 急 護 理 由 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 提 供, 在 您 的 疾 病 情 況 和 條 件 許 可 的 情 況 下, 我 們 將 立 即 嘗 試 安 排 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 接 手 您 的 護 理 如 果 不 屬 於 緊 急 醫 療 情 況? 有 時 很 難 判 斷 您 是 否 出 現 緊 急 醫 療 情 況 例 如, 您 可 能 因 認 為 您 的 健 康 處 於 嚴 重 危 險 狀 態 而 進 行 緊 急 護 理, 但 醫 生 認 為 這 不 是 緊 急 醫 療 情 況 如 果 在 急 診 過 後 發 現 這 並 不 是 緊 急 情 況, 只 要 您 有 理 由 相 信 當 時 您 的 健 康 處 於 嚴 重 危 險 狀 態, 我 們 也 將 承 包 您 的 護 理 但 是, 在 醫 生 聲 明 這 不 屬 於 緊 急 情 況 後, 我 們 只 在 您 透 過 以 下 兩 種 方 式 獲 得 額 外 護 理 時 承 包 您 的 額 外 護 理 費 用 : 您 請 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 提 供 額 外 護 理 或 者 您 獲 得 的 額 外 護 理 被 認 為 是 緊 急 需 要 的 服 務, 且 您 遵 循 了 獲 得 此 緊 急 護 理 的 規 定 ( 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 下 面 的 第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在 您 有 緊 急 服 務 需 要 時 獲 得 護 理 什 麼 是 緊 急 需 要 的 服 務? 緊 急 需 要 的 服 務 是 非 急 診 不 可 預 見 的 疾 病 狀 況 受 傷 或 需 要 立 即 就 醫 的 狀 況 緊 急 需 要 的 服 務 可 由 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供, 或 在 網 絡 內 服 務 提 供 者 臨 時 不 可 用 時 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 不 可 預 見 的 狀 況 可 能 包 括, 您 已 知 疾 病 狀 況 的 突 然 復 發 如 果 您 處 於 計 劃 的 服 務 區 域 內 時 有 緊 急 護 理 需 要 該 怎 麼 辦? 您 應 始 終 嘗 試 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 緊 急 需 要 的 服 務 但 是, 如 果 服 務 提 供 者 臨 時 不 可 用 或 不 可 獲 得, 並 且 等 待 網 絡 內 服 務 提 供 者 可 用 時 再 從 他 們 那 裡 獲 得 護 理 是 不 合 理 的, 我 們 將 承 保 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 緊 急 需 要 的 服 務 當 您 由 於 不 可 預 見 的 疾 病 受 傷 或 情 況 需 要 治 療 説 明, 但 您 的 健 康 並 不 處 於 嚴 重 危 險 狀 態 而 且 您 不 在 服 務 地 區 時, 則 屬 於 緊 急 需 要 的 護 理 美 國 境 內 所 有 地 點 都 承 保 緊 急 護 理 如 果 您 在 服 務 地 區 外 需 要 護 理, 您 的 保 險 將 被 限 制 為 緊 急 醫 療 緊 急 需 要 的 護 理 腎 透 析 或 我 們 的 計 劃 事 先 核 准 的 服 務 如 果 您 在 未 獲 得 事 先 授 權 的 情 況 下 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 非 急 診 護 理, 您 必 須 支 付 全 部 費 用, 除 非 該 服 務 為 緊 急 服 務 且 我 們 的 網 絡 不 可 用, 或 服 務 為 區 域 外 透 析 服 務 如 果 網

55 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 53 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 絡 外 服 務 提 供 者 向 您 寄 送 您 認 為 我 們 應 該 支 付 的 帳 單, 您 應 該 將 帳 單 寄 送 給 我 們, 由 我 們 處 理 並 決 定 責 任 如 果 您 離 開 了 服 務 區 域, 我 們 的 初 級 保 健 提 供 者 需 要 擁 有 病 患 電 話 連 絡 方 式 和 適 當 的 備 用 連 絡 方 式, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 以 瞭 解 詳 情 如 果 您 處 於 計 劃 的 服 務 區 域 外 時 有 緊 急 護 理 需 要 該 怎 麼 辦? 當 您 處 於 服 務 區 域 外, 無 法 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 護 理 時, 我 們 的 計 劃 將 承 保 那 您 從 任 何 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 緊 急 需 要 的 服 務 如 果 您 在 美 國 境 外 獲 得 護 理, 我 們 的 計 劃 不 會 承 保 緊 急 需 要 的 服 務 或 其 他 任 何 護 理 第 3.3 節 在 災 難 中 獲 得 護 理 如 果 您 州 的 州 長 美 國 衛 生 與 大 眾 服 務 部 部 長 或 美 國 總 統 宣 佈 您 所 在 地 區 發 生 災 難 或 緊 急 狀 況, 您 仍 有 權 從 您 的 計 劃 中 獲 得 護 理 有 關 如 何 在 災 難 期 間 獲 得 所 需 護 理 的 資 訊, 請 瀏 覽 以 下 網 站 : 一 般 在 災 難 期 間, 您 的 計 劃 將 可 使 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 處 以 網 絡 內 分 擔 費 用 獲 得 護 理 如 果 您 在 災 難 期 間 無 法 使 用 網 絡 內 藥 店, 您 可 以 在 網 絡 外 藥 房 領 取 您 的 處 方 藥 請 參 閱 第 5 章 第 2.5 節 瞭 解 詳 情 第 4 部 分 如 果 您 直 接 收 到 您 承 保 服 務 的 所 有 費 用 的 帳 單 該 怎 麼 辦? 第 4.1 節 您 可 要 求 我 們 為 您 的 承 保 服 務 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 如 果 您 支 付 的 金 額 超 過 您 應 分 攤 的 承 保 服 務 金 額, 或 者 如 果 您 收 到 您 承 保 醫 療 服 務 所 有 費 用 的 帳 單, 請 參 閱 第 7 章 ( 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 ), 瞭 解 如 何 操 作 的 資 訊 第 4.2 節 如 果 您 接 受 的 服 務 沒 有 被 我 們 的 計 劃 承 保 怎 麼 辦? Centers Plan for Dual Coverage Care 承 保 醫 療 必 需 的 所 有 醫 療 服 務, 這 些 服 務 在 計 劃 的 福 利 表 中 列 出 ( 本 手 冊 第 4 章 提 供 此 表 ), 且 這 些 服 務 均 在 依 照 計 劃 規 定 的 情 況 下 獲 得 您 應 負 責 支 付 我 們 的 計 劃 未 承 保 服 務 的 全 額 費 用, 不 管 因 為 這 些 服 務 不 屬 於 計 劃 的 承 保 服 務, 還 是 因 為 這 些 服 務 在 網 絡 外 獲 得 且 未 獲 得 授 權

56 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 54 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 如 果 您 對 我 們 是 否 會 支 付 您 考 慮 獲 得 的 任 何 醫 療 服 務 或 護 理 有 疑 問, 您 有 權 利 在 獲 得 此 類 服 務 之 前 詢 問 我 們 是 否 承 保 此 服 務 您 還 有 權 以 書 面 形 式 請 求 如 果 我 們 說 明 我 們 不 會 承 保 您 的 服 務, 您 有 權 就 我 們 不 承 保 您 的 護 理 的 決 定 提 起 上 訴 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 更 詳 細 地 說 明 了 在 您 希 望 我 們 提 供 保 險 決 定 或 您 希 望 就 我 們 作 出 的 決 定 提 出 上 訴 時 的 處 理 方 法 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 詳 情 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 對 於 有 福 利 限 制 的 承 保 服 務, 您 在 用 完 該 類 型 承 保 服 務 的 相 關 福 利 後, 應 支 付 您 獲 得 的 任 何 服 務 的 全 額 費 用 CENTERS PLAN FOR DUAL COVERAGE CARE (HMO SNP) 設 有 $6,700 的 最 高 付 現 金 額, 一 旦 您 達 到 此 限 額, 您 的 承 保 福 利 就 不 再 產 生 分 攤 費 用 如 果 您 想 要 瞭 解 已 使 用 了 多 少 福 利 額 度, 可 致 電 會 員 服 務 部 第 5 部 分 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 時, 您 的 醫 療 服 務 應 怎 麼 參 保? 第 5.1 節 什 麼 是 臨 床 研 究? 臨 床 調 查 研 究 ( 也 稱 作 臨 床 試 驗 ) 是 醫 生 和 科 學 家 測 試 新 醫 療 護 理 類 型 的 方 式, 例 如 測 試 新 抗 癌 藥 品 的 療 效 如 何 他 們 透 過 詢 問 協 助 參 與 研 究 的 志 願 者 來 測 試 新 醫 療 護 理 程 序 或 藥 品 的 效 果 這 種 類 型 的 研 究 是 研 究 流 程 的 一 個 最 後 階 段, 可 協 助 醫 生 和 科 學 家 瞭 解 新 醫 療 方 法 是 否 有 效 和 是 否 安 全 並 非 所 有 臨 床 調 查 研 究 都 向 我 們 的 計 劃 會 員 開 放 Medicare 首 先 需 要 審 核 研 究 調 查 如 果 您 參 與 未 核 准 的 研 究, 您 將 負 責 支 付 您 參 與 該 研 究 所 需 支 付 的 所 有 費 用 Medicare 核 准 研 究 後, 負 責 進 行 此 項 研 究 的 人 會 連 絡 您, 向 您 詳 細 說 明 研 究, 並 瞭 解 您 是 否 滿 足 展 開 這 項 研 究 的 科 學 家 設 定 的 要 求 只 要 您 符 合 研 究 要 求, 以 及 完 全 瞭 解 並 接 受 您 參 與 此 項 研 究 會 涉 及 的 事 項, 即 可 參 與 此 項 研 究 如 果 您 參 與 Medicare 核 准 的 研 究, 原 有 的 Medicare 將 支 付 您 參 與 此 項 研 究 時 獲 得 的 承 保 服 務 的 大 部 分 費 用 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 時, 您 可 續 保 我 們 的 計 劃, 並 繼 續 透 過 我 們 的 計 劃 獲 得 其 餘 的 護 理 ( 與 研 究 無 關 的 護 理 ) 如 果 您 希 望 參 與 Medicare 核 准 的 臨 床 調 查 研 究, 您 不 必 獲 得 我 們 或 您 的 PCP 的 審 核 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 的 過 程 中, 向 您 提 供 護 理 的 服 務 提 供 者 不 一 定 是 我 們 計 劃 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 儘 管 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 不 需 獲 得 我 們 計 劃 的 許 可, 但 您 確 實 需 要 在 開 始 參 與 臨 床 研 究 研 究 之 前 通 知 我 們 您 必 須 通 知 我 們 的 原 因 如 下 :

57 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 55 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險

58 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 56 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 1. 我 們 可 以 告 知 您 臨 床 調 查 研 究 是 否 是 Medicare 核 准 的 調 查 2. 我 們 可 以 告 訴 您 您 可 以 從 臨 床 調 查 研 究 服 務 提 供 者 處 ( 而 非 我 們 的 計 劃 ) 獲 得 哪 些 服 務 如 您 計 劃 參 加 臨 床 調 查 研 究, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 5.2 節 當 您 參 與 臨 床 研 究 時, 誰 會 為 此 付 費? 您 一 旦 參 與 Medicare 核 准 的 臨 床 調 查 研 究, 即 可 將 獲 得 在 參 加 研 究 時 收 到 的 常 規 項 目 和 服 務 的 保 險, 包 括 : 即 使 您 不 參 加 研 究,Medicare 也 會 支 付 的 住 院 住 房 費 和 寄 宿 費 手 術 或 其 他 醫 療 程 序 ( 如 屬 於 調 查 研 究 內 容 ) 對 新 治 療 產 生 的 副 作 用 和 併 發 症 的 治 療 原 有 的 Medicare 將 支 付 您 參 與 研 究 時 獲 得 的 承 保 服 務 的 大 部 分 費 用 在 Medicare 支 付 其 對 這 些 服 務 的 分 攤 費 用 後, 我 們 的 計 劃 也 會 支 付 部 分 費 用 我 們 將 支 付 原 有 Medicare 計 劃 與 您 作 為 我 們 的 計 劃 會 員 應 支 付 的 分 攤 費 用 之 間 的 差 額 也 就 是 說, 您 為 參 與 研 究 時 獲 得 的 服 務 所 支 付 的 金 額 與 您 從 我 們 的 計 劃 獲 得 服 務 時 所 支 付 的 金 額 相 同 以 下 是 分 攤 費 用 操 作 方 式 的 範 例 : 假 設 您 在 參 與 調 查 研 究 時, 參 與 了 一 項 費 用 達 為 $100 的 實 驗 室 化 驗 我 們 還 假 設 您 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃 後, 為 這 次 化 驗 所 需 支 付 的 分 攤 費 用 為 $20, 而 依 照 您 參 保 我 們 的 計 劃 的 福 利, 這 次 化 驗 的 分 攤 費 用 是 $10 在 此 情 況 下, 原 有 的 Medicare 計 劃 應 為 這 次 化 驗 支 付 $80, 我 們 將 支 付 其 餘 的 $10 這 意 味 著 您 將 支 付 $10, 與 您 從 享 有 我 們 的 計 劃 福 利 時 應 支 付 的 金 額 相 同 為 了 讓 我 們 支 付 我 們 的 分 攤 費, 您 需 要 提 交 付 款 申 請 在 您 申 請 時, 您 將 需 要 向 我 們 傳 送 一 份 Medicare 摘 要 通 知 或 其 他 文 件, 說 明 您 在 參 與 研 究 時 獲 得 了 哪 些 服 務, 以 及 應 付 的 金 額 是 多 少 請 參 閱 第 7 章, 瞭 解 有 關 提 交 付 款 申 請 的 詳 情 在 您 參 與 臨 床 調 查 研 究 時,Medicare 和 我 們 的 計 劃 都 不 會 支 付 以 下 任 何 項 目 : 一 般 來 說,Medicare 不 會 支 付 研 究 正 在 測 試 的 新 項 目 或 服 務, 除 非 Medicare 在 您 未 參 加 研 究 時 也 會 承 保 這 些 項 目 或 服 務 研 究 免 費 提 供 給 您 或 任 何 參 與 者 的 項 目 和 服 務 僅 用 於 收 集 資 料 而 不 是 您 的 直 接 醫 療 護 理 的 項 目 或 服 務 例 如, 如 果 您 的 疾 病 情 況 通 常 只 需 進 行 一 次 CT 掃 描,Medicare 不 會 支 付 您 因 參 與 研 究 而 每 月 進 行 一 次 的 CT 掃 描

59 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 57 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 您 希 望 瞭 解 更 多 內 容 嗎? 如 您 希 望 瞭 解 有 關 加 入 臨 床 調 查 研 究 的 更 多 資 訊, 請 閱 讀 Medicare 網 站 ( 上 的 出 版 物 Medicare and Clinical Research Studies(Medicare 和 臨 床 調 查 研 究 ) 您 也 可 致 電 MEDICARE ( ), 該 電 話 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 第 6 部 分 有 關 獲 得 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 承 保 的 護 理 的 規 定 第 6.1 節 什 麼 是 宗 教 非 醫 療 保 健 機 構? 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 是 提 供 對 一 般 會 在 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 進 行 治 療 的 狀 況 的 護 理 的 機 構 如 果 在 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 獲 得 護 理 與 會 員 的 宗 教 信 仰 相 衝 突, 我 們 將 轉 而 提 供 在 宗 教 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 的 護 理 保 險 您 可 選 擇 在 任 何 時 間 因 任 何 原 因 獲 得 醫 療 護 理 該 福 利 僅 為 A 部 分 住 院 服 務 ( 非 醫 療 健 康 保 健 服 務 ) 提 供 Medicare 僅 支 付 由 宗 教 非 醫 療 健 康 保 健 機 構 提 供 的 非 醫 療 健 康 保 健 服 務 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 承 保 哪 些 由 宗 教 非 醫 療 保 健 機 構 提 供 的 護 理? 要 獲 得 宗 教 非 醫 療 健 康 保 健 機 構 的 護 理, 您 必 須 簽 署 一 份 法 律 文 件, 說 明 您 明 確 反 對 獲 得 非 預 期 的 醫 療 服 務 非 預 期 醫 療 服 務 或 治 療 為 志 願 提 供 且 聯 邦 州 立 或 當 地 法 律 未 要 求 的 任 何 醫 療 護 理 或 治 療 預 期 醫 療 服 務 是 您 獲 得 的 非 志 願 或 由 聯 邦 州 立 或 當 地 法 律 要 求 的 任 何 醫 療 護 理 或 治 療 如 要 我 們 的 計 劃 承 保, 您 從 宗 教 非 醫 療 健 康 保 健 機 構 獲 得 的 護 理 必 須 符 合 以 下 條 件 : 提 供 護 理 的 機 構 必 須 獲 得 Medicare 的 認 證 您 獲 得 的 我 們 的 計 劃 所 提 供 的 服 務 保 險 限 制 為 護 理 的 非 宗 教 範 疇 如 果 您 從 此 機 構 獲 得 的 服 務 是 在 您 家 中 為 您 提 供, 我 們 的 計 劃 僅 會 在 您 的 狀 況 通 常 符 合 家 庭 保 健 機 構 ( 並 不 屬 於 非 醫 療 健 康 保 健 機 構 ) 提 供 的 服 務 保 險 條 件 時, 為 這 些 服 務 保 險 如 果 您 從 此 機 構 獲 得 的 服 務 是 您 在 普 通 機 構 中 獲 得 的 服 務, 則 以 下 條 件 適 用 : o 您 的 疾 病 情 況 必 須 達 到 獲 得 住 院 護 理 或 專 業 康 復 機 構 護 理 的 承 保 服 務 的 要 求

60 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2016 年 參 保 福 利 說 明 58 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 o 以 及 您 在 被 機 構 收 診 或 您 的 住 院 尚 未 參 保 之 前, 需 提 前 獲 得 我 們 的 計 劃 的 核 准 Medicare 住 院 承 保 限 制 適 用, 請 參 見 第 4 章 的 醫 療 福 利 表 第 7 部 分 第 7.1 節 有 關 擁 有 耐 用 醫 療 設 備 的 規 定 您 參 保 我 們 的 計 劃 並 支 付 一 定 數 量 的 費 用 後, 是 否 可 擁 有 耐 用 醫 療 設 備? 耐 用 醫 療 設 備 包 括 氧 氣 裝 置 和 用 品 輪 椅 步 行 器 等 物 品, 以 及 服 務 提 供 者 為 方 便 在 家 使 用 而 訂 購 的 醫 院 病 床 某 些 物 品, 例 如 校 正 器, 將 始 終 由 會 員 所 有 在 本 節, 我 們 將 討 論 其 他 一 些 必 須 租 用 的 耐 用 醫 療 設 備 類 型 在 原 有 的 Medicare 計 劃 中, 一 些 類 型 的 耐 用 醫 療 設 備 租 用 者 在 支 付 該 裝 置 13 個 月 的 自 付 費 用 後 即 可 擁 有 該 裝 置 但 是, 作 為 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 會 員, 您 通 常 不 會 獲 得 租 用 的 耐 用 醫 療 設 備 的 所 有 權, 不 管 您 在 成 為 我 們 的 計 劃 會 員 期 間 支 付 了 多 少 自 付 費 用 在 某 些 限 制 情 況 下, 我 們 會 轉 移 耐 用 醫 療 設 備 物 品 的 所 有 權 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ), 瞭 解 您 必 須 符 合 的 要 求 和 必 須 提 供 的 文 件 如 果 您 轉 而 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃, 您 已 為 耐 用 醫 療 設 備 支 付 的 費 用 會 怎 樣 處 理? 如 果 您 在 成 為 我 們 的 計 劃 會 員 後 轉 而 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃 : 如 果 您 在 參 與 我 們 的 計 劃 期 間 沒 有 獲 得 耐 用 醫 療 設 備 的 所 有 權, 您 必 須 在 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃 期 間, 重 新 連 續 支 付 13 個 月 的 裝 置 費 用, 才 能 獲 得 該 裝 置 的 所 有 權 您 在 參 與 我 們 的 計 劃 期 間 支 付 的 費 用 不 會 計 入 這 13 個 月 的 連 續 付 費 金 額 中 如 果 您 在 加 入 我 們 的 計 劃 之 前, 已 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃 並 未 耐 用 醫 療 設 備 物 品 支 付 了 費 用, 這 些 原 先 支 付 的 原 有 Medicare 計 劃 費 用 也 不 會 計 入 13 個 月 的 連 續 付 費 金 額 中 您 必 須 在 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃 期 間 為 該 物 品 連 續 支 付 13 個 月 的 費 用, 才 能 獲 得 該 物 品 的 所 有 權 在 您 返 回 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃 時, 不 存 在 對 該 所 有 權 情 況 的 特 例

61 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 )

62 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 60 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 第 1 部 分 瞭 解 您 為 承 保 服 務 支 付 的 付 現 費 用 第 1.1 節 您 可 能 要 為 承 保 服 務 支 付 的 現 金 費 用 類 型 第 1.3 節 我 們 的 計 劃 對 某 些 具 體 類 型 的 服 務 設 定 了 單 獨 的 扣 除 額 第 1.4 節 您 參 保 Medicare A 部 分 和 B 部 分 服 務 時 將 支 付 的 最 高 金 額 是? 第 1.5 節 我 們 的 計 劃 不 允 許 服 務 提 供 者 向 您 開 具 差 額 帳 單 第 2 部 分 使 用 福 利 表 查 出 您 享 有 的 承 保 項 目 和 您 將 支 付 的 費 用 第 2.1 節 作 為 本 計 劃 會 員, 您 享 有 的 醫 療 福 利 和 要 承 擔 的 費 用 第 3 部 分 本 計 劃 未 承 保 的 福 利 有 哪 些? 第 3.1 節 本 計 劃 未 承 保 的 服 務 ( 除 外 事 項 )... 98

63 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 61 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 第 1 部 分 瞭 解 您 為 承 保 服 務 支 付 的 付 現 費 用 本 章 主 要 講 解 您 的 承 保 服 務, 以 及 您 為 此 類 服 務 支 付 的 費 用 其 中 包 括 福 利 表, 表 上 列 出 您 作 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 獲 得 的 承 保 服 務, 以 及 您 為 每 一 種 承 保 服 務 應 支 付 的 費 用 在 本 章 的 稍 後 部 分, 您 會 找 到 我 們 的 計 劃 未 承 保 的 醫 療 服 務 資 訊 這 些 部 分 還 闡 述 了 對 某 些 服 務 的 限 制 第 1.1 節 您 可 能 要 為 承 保 服 務 支 付 的 現 金 費 用 類 型 要 瞭 解 本 章 中 我 們 為 您 提 供 的 支 付 資 訊, 您 需 要 先 瞭 解 您 可 能 要 為 承 保 藥 品 支 付 的 現 金 費 用 類 型 扣 除 額 即 為 在 我 們 的 計 劃 開 始 支 付 其 分 攤 費 用 前, 您 必 須 支 付 的 醫 療 服 務 費 用 自 付 費 用 是 您 每 次 獲 得 某 些 醫 療 服 務 時 支 付 的 固 定 金 額 的 費 用 您 在 獲 得 醫 療 服 務 時 支 付 自 付 費 用 ( 第 2 部 分 中 的 福 利 表 更 為 詳 細 地 闡 述 了 自 付 費 用 資 訊 ) 共 同 保 險 是 您 支 付 的 某 些 醫 療 服 務 總 費 用 的 百 分 比 您 在 獲 得 醫 療 服 務 時 支 付 共 同 保 險 ( 第 2 部 分 中 的 福 利 表 更 為 詳 細 地 闡 述 了 共 同 保 險 資 訊 ) 您 的 扣 除 額 為 $147(2016 年 此 金 額 將 發 生 變 化 ) 這 是 在 我 們 為 您 的 承 保 醫 療 服 務 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 前 您 必 須 支 付 的 付 現 金 額 在 您 付 清 扣 除 額 之 前, 您 必 須 支 付 承 保 服 務 的 全 部 費 用 一 旦 您 付 清 扣 除 額, 我 們 將 開 始 支 付 承 保 醫 療 服 務 的 分 攤 費 用, 您 將 在 該 日 曆 年 的 剩 餘 時 間 支 付 您 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 的 分 攤 部 分 第 1.3 節 我 們 的 計 劃 對 某 些 具 體 類 型 的 服 務 設 定 了 單 獨 的 扣 除 額 我 們 為 某 些 具 體 類 型 的 服 務 設 定 了 扣 除 額 2015 年 本 計 劃 住 院 護 理 扣 除 額 為 $1,260,2016 年 此 金 額 將 發 生 變 化 在 您 付 清 扣 除 額 之 前, 您 必 須 支 付 住 院 護 理 的 全 部 費 用 一 旦 您 付 清 扣 除 額, 我 們 將 支 付 這 些 服 務 的 分 攤 費 用, 您 將 在 該 日 曆 年 的 剩 餘 時 間 支 付 您 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 的 分 攤 部 分 這 意 味 著 一 旦 您 達 到 計 劃 扣 除 額, 我 們 將 開 始 支 付 您 的 承 保 住 院 護 理 的 分 攤 費 用 2015 年 我 們 的 住 院 病 患 心 理 健 康 護 理 扣 除 額 為 $1,2016 年 此 金 額 將 發 生 變 化 在 您 付 清 扣 除 額 之 前, 您 必 須 支 付 住 院 病 患 心 理 健 康 護 理 的 全 部 費 用 一 旦 您 付 清 扣 除 額, 我 們 將 支 付 這 些 服 務 的 分 攤 費 用, 您 將 在 該 日 曆 年 的 剩 餘 時 間 支 付 ( 您 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 的 ) 分 攤 部 分 這 意 味 著 一 旦 您 達 到 計 劃 扣 除 額 或 住 院 病 患 心 理 健 康 護 理 扣 除 額, 我 們 將 開 始 支 付 您 的 住 院 病 患 心 理 健 康 護 理 的 分 攤 費 用

64 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 62 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 第 1.4 節 您 參 保 Medicare A 部 分 和 B 部 分 服 務 時 將 支 付 的 最 高 金 額 是? 注 意 : 因 為 我 們 的 會 員 也 從 Medicaid 獲 得 協 助, 因 此 只 有 極 少 數 的 會 員 會 達 到 此 最 高 付 現 金 額 由 於 您 參 保 Medicare Advantage 計 劃, 因 此 您 每 年 為 Medicare A 部 分 和 B 部 分 承 保 的 醫 療 服 務 支 付 的 現 金 金 額 存 在 限 額 ( 請 參 閱 下 方 第 2 部 分 的 醫 療 福 利 表 ) 該 限 制 稱 作 醫 療 服 務 的 最 高 付 現 金 額 作 為 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 會 員, 您 2016 年 為 A 部 分 和 B 部 分 服 務 需 支 付 的 最 高 付 現 金 額 為 $3,400 您 為 承 保 服 務 支 付 自 付 費 用 和 共 同 保 險 金 額 將 計 入 該 最 高 付 現 金 額 中 您 為 計 劃 保 費 和 D 部 分 處 方 藥 費 用 支 付 的 金 額 不 計 入 最 高 付 現 金 額 如 果 您 達 到 $3,400 的 最 高 付 現 金 額, 您 在 當 年 的 餘 下 時 間 內 不 必 再 為 承 保 的 網 絡 內 A 部 分 和 B 部 分 服 務 支 付 任 何 付 現 費 用 但 是, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 計 劃 保 費 和 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 協 力 廠 商 支 付 ) 第 1.5 節 我 們 的 計 劃 不 允 許 服 務 提 供 者 向 您 開 具 差 額 帳 單 作 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 會 員, 我 們 為 您 提 供 的 一 項 重 要 保 護 是 : 您 在 獲 得 我 們 計 劃 承 保 的 服 務 時, 只 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 我 們 不 允 許 服 務 提 供 者 新 增 額 外 的 單 獨 費 用 ( 所 謂 的 開 具 差 額 帳 單 ) 即 使 我 們 付 給 服 務 提 供 者 的 費 用 少 於 其 所 收 取 的 服 務 費 用, 並 且, 即 使 出 現 爭 議, 我 們 並 未 向 服 務 提 供 者 支 付 某 些 費 用, 該 保 護 措 施 ( 即, 您 的 支 付 金 額 絕 對 不 需 要 多 於 您 的 分 攤 費 用 ) 也 同 樣 適 用 以 下 為 該 保 護 措 施 的 原 理 如 果 您 的 分 攤 費 用 為 自 付 費 用 ( 設 定 的 美 元 金 額, 例 如 $15.00), 那 麼 您 只 需 支 付 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 的 任 何 承 保 服 務 的 金 額 如 果 您 的 分 攤 費 用 為 共 同 保 險 ( 總 費 用 的 一 定 百 分 比 ), 那 麼 您 支 付 的 金 額 絕 不 會 超 過 該 百 分 比 但 是, 您 支 付 的 費 用 具 體 取 決 於 您 看 診 的 服 務 提 供 者 類 型 : o 如 果 您 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 獲 得 承 保 服 務, 您 支 付 的 費 用 為 共 同 保 險 百 分 比 乘 以 計 劃 的 償 付 額 ( 根 據 服 務 提 供 者 與 我 們 計 劃 之 間 簽 訂 的 合 約 而 定 ) o 如 果 您 從 參 與 Medicare 的 網 絡 外 服 務 提 供 者 獲 得 承 保 服 務, 您 支 付 的 費 用 為 共 同 保 險 百 分 比 乘 以 Medicare 為 參 與 的 服 務 提 供 者 支 付 的 付 款 額 ( 請 記 住, 本 計 劃 僅 在 某 些 情 況 下 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 服 務, 例 如 在 獲 得 轉 診 時 ) o 如 果 您 從 未 參 與 Medicare 的 網 絡 外 服 務 提 供 者 獲 得 承 保 服 務, 您 支 付 的 費 用 為 共 同 保 險 百 分 比 乘 以 Medicare 為 非 參 與 的 服 務 提 供 者 支 付 的 付 款 額 ( 請 記 住, 本 計 劃 僅 在 某 些 情 況 下 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 服 務, 例 如 在 獲 得 轉 診 時 )

65 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 63 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 如 您 認 為 服 務 提 供 者 向 您 開 具 了 差 額 帳 單, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 第 2 部 分 第 2.1 節 使 用 福 利 表 查 出 您 享 有 的 承 保 項 目 和 您 將 支 付 的 費 用 作 為 本 計 劃 會 員, 您 享 有 的 醫 療 福 利 和 要 承 擔 的 費 用 以 下 頁 面 上 的 福 利 表 列 出 了 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 承 保 的 服 務, 以 及 您 為 每 項 服 務 應 支 付 的 付 現 費 用 福 利 表 上 列 出 的 服 務 僅 在 滿 足 以 下 保 險 要 求 時 享 有 保 險 : 您 的 Medicare 和 Medicaid 承 保 服 務 必 須 根 據 Medicare 和 Medicaid 制 訂 的 保 險 指 導 方 針 來 提 供 您 的 服 務 ( 包 括 醫 療 護 理 服 務 用 品 和 裝 置 ) 必 須 為 醫 療 必 需 服 務 醫 療 必 需 即 提 供 的 服 務 用 品 或 藥 品 是 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 疾 病 所 必 需 的, 且 符 合 醫 療 實 踐 的 可 接 受 標 準 您 從 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 獲 得 護 理 在 大 多 數 情 況 下, 您 從 網 絡 外 服 務 提 供 者 獲 得 護 理 不 會 享 有 保 險 第 3 章 詳 細 介 紹 了 使 用 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 要 求, 以 及 我 們 承 保 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 服 務 的 情 況 我 們 將 為 您 提 供 一 名 初 級 保 健 提 供 者 (PCP), 該 PCP 負 責 提 供 和 監 管 您 的 護 理 情 況 大 多 數 情 況 下, 您 的 PCP 必 須 提 前 核 准 您 的 申 請, 然 後 您 才 能 使 用 計 劃 網 絡 內 的 其 他 服 務 提 供 者 這 也 稱 作 轉 診 第 3 章 詳 細 介 紹 了 獲 得 轉 診 和 無 需 轉 診 的 相 關 資 訊 福 利 表 上 列 出 的 一 些 服 務 僅 在 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 前 獲 得 我 們 的 核 准 ( 有 時 稱 作 提 前 授 權 ) 時 享 有 保 險 需 要 提 前 核 准 的 承 保 服 務 在 福 利 表 內 將 以 註 腳 標 識 有 關 我 們 的 保 險 的 其 他 重 要 須 知 事 項 : 如 同 各 Medicare 健 康 計 劃, 我 們 承 保 所 有 原 有 Medicare 計 劃 承 保 的 服 務 ( 如 您 想 瞭 解 更 多 關 於 原 有 Medicare 計 劃 的 保 險 和 費 用, 請 參 閱 您 的 Medicare & You 2016 手 冊 請 在 線 上 瀏 覽, 或 致 電 MEDICARE ( ) 申 領 一 份 手 冊, 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 ) 有 關 所 有 原 有 Medicare 計 劃 免 費 承 保 的 預 防 性 服 務, 我 們 也 會 為 您 免 費 承 保 這 些 服 務 但 是, 在 您 接 受 預 防 性 服 務 時, 如 果 您 在 看 診 期 間 獲 得 對 現 有 的 疾 病 情 況

66 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 64 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 的 治 療 或 檢 測, 您 需 要 為 現 有 疾 病 情 況 獲 得 的 護 理 支 付 自 付 費 用 有 時,Medicare 為 當 年 的 新 服 務 增 加 原 有 Medicare 計 劃 下 的 保 險 服 務 如 果 Medicare 在 2016 年 期 間 為 任 何 服 務 增 加 保 險,Medicare 或 我 們 的 計 劃 將 承 保 這 些 服 務 蘋 果 圖 示 您 將 在 福 利 表 的 預 防 性 服 務 附 近 看 到 這 個 蘋 果 圖 示

67 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 65 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 福 利 表 為 您 承 保 的 服 務 蘋 果 圖 示 腹 主 動 脈 瘤 篩 檢 承 保 具 患 病 風 險 人 士 每 年 一 次 的 超 音 波 篩 查 本 計 劃 僅 在 您 在 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 時 獲 得 轉 診 資 格 後 承 保 您 的 這 次 篩 查 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 有 資 格 享 受 此 預 防 性 篩 查 的 受 益 人 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 救 護 車 服 務 承 保 的 救 護 車 服 務 包 括 : 抵 達 可 提 供 護 理 的 最 近 恰 當 機 構 的 固 定 翼 飛 機 旋 翼 機 和 地 面 救 護 車 服 務, 這 些 服 務 僅 在 會 員 的 疾 病 情 況 不 允 許 採 用 其 他 任 何 交 通 方 式 時 提 供, 或 在 本 計 劃 授 權 的 前 提 下 提 供 由 救 護 車 提 供 的 非 急 診 交 通 在 滿 足 以 下 條 件 時 屬 於 恰 當 服 務 行 為 : 會 員 的 疾 病 情 況 據 記 錄 不 允 許 採 用 其 他 任 何 交 通 方 式, 以 及 救 護 車 運 輸 方 式 是 醫 療 必 需 行 為 蘋 果 圖 示 每 年 保 健 就 診 如 果 您 享 有 B 部 分 保 險 超 過 12 個 月, 您 可 獲 得 一 次 每 年 保 健 就 診 機 會, 以 根 據 您 目 前 的 健 康 和 風 險 因 素 制 訂 或 更 新 個 性 化 的 預 防 性 計 劃 每 12 個 月 承 保 一 次 該 就 診 注 意 : 在 您 的 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 的 12 個 月 內, 不 能 進 行 首 次 每 年 保 健 就 診 但 是, 在 您 享 有 B 部 分 保 險 12 個 月 後, 您 無 需 參 加 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療, 即 可 享 有 每 年 保 健 就 診 的 保 險 費 用 的 0% 或 20% 如 果 您 需 要 住 院, 那 麼 您 無 需 支 付 救 護 車 服 務 的 費 用 核 准 可 能 適 用 非 急 診 救 護 車 服 務 需 要 事 先 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 每 年 保 健 就 診 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

68 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 66 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 蘋 果 圖 示 骨 密 度 測 量 對 於 合 格 個 人 ( 一 般 來 說, 這 指 存 在 損 失 骨 密 度 風 險 或 骨 質 疏 鬆 風 險 的 人 士 ), 以 下 服 務 每 24 個 月 承 保 一 次, 或 在 醫 療 必 需 的 情 況 下 承 保 頻 率 會 更 頻 繁 : 測 量 骨 密 度 檢 測 骨 質 疏 鬆 或 確 定 骨 品 質 的 程 序, 包 括 醫 生 解 釋 檢 測 結 果 蘋 果 圖 示 乳 腺 癌 篩 查 ( 乳 房 X 光 檢 查 ) 承 保 的 服 務 包 括 : 為 年 齡 在 35 歲 至 39 歲 之 間 的 婦 女 承 保 一 次 基 準 線 乳 房 X 光 檢 查 為 年 齡 在 40 歲 以 上 的 女 士 承 保 一 次 乳 腺 癌 篩 查 每 24 個 月 承 保 一 次 臨 床 乳 房 檢 查 心 臟 康 復 服 務 心 臟 康 復 服 務 的 綜 合 計 劃 包 括 : 為 符 合 某 些 條 件 且 有 醫 生 轉 診 的 會 員 承 保 的 鍛 煉 教 育 和 諮 詢 服 務 該 計 劃 也 承 保 加 護 心 臟 功 能 康 復 服 務 計 劃, 這 些 計 劃 一 般 情 況 下 比 心 臟 康 復 計 劃 更 激 烈 或 強 度 更 大 需 要 事 前 授 權 蘋 果 圖 示 心 血 管 疾 病 風 險 降 低 就 診 ( 心 血 管 疾 病 療 法 ) 我 們 每 年 承 保 一 次 您 的 初 級 保 健 醫 師 就 診, 以 協 助 您 降 低 心 血 管 疾 病 的 患 病 風 險 在 這 次 就 診 期 間, 您 的 醫 師 可 討 論 阿 司 匹 林 的 使 用 ( 如 適 用 ), 檢 查 您 的 血 壓, 以 及 為 您 提 供 一 些 小 貼 士, 確 保 您 能 獲 得 健 康 的 飲 食 蘋 果 圖 示 心 血 管 疾 病 檢 查 每 五 年 (60 個 月 ) 進 行 一 次 血 液 測 試, 以 檢 測 心 血 管 疾 病 ( 或 與 心 血 管 疾 病 風 險 上 升 相 關 的 異 常 情 況 ) 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 承 保 的 骨 密 度 測 量 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 承 保 的 乳 房 X 光 篩 查 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 心 臟 康 復 ( 心 臟 ) 服 務 ( 最 多 每 天 2 次 1 小 時 服 務 在 36 週 中 最 多 進 行 36 次 服 務 ): 費 用 的 0% 或 20% 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 心 血 管 疾 病 強 化 行 為 治 療 預 防 性 福 利 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 每 5 年 承 保 一 次 的 心 血 管 疾 病 檢 查 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

69 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 67 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 蘋 果 圖 示 宮 頸 癌 和 陰 道 癌 篩 查 承 保 的 服 務 包 括 : 對 於 所 有 女 士 : 每 24 個 月 承 保 一 次 巴 氏 早 期 癌 症 探 查 試 驗 和 盆 骨 檢 查 如 果 您 存 在 患 上 宮 頸 癌 的 高 風 險, 或 巴 氏 早 期 癌 症 探 查 試 驗 異 常 且 處 於 生 育 年 齡 : 每 12 個 月 承 保 一 次 巴 氏 早 期 癌 症 探 查 試 驗 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 承 保 的 服 務 包 括 : 我 們 只 承 保 ] 手 按 摩 脊 椎 以 矯 正 半 脫 位 ( 當 您 的 有 1 節 或 更 多 脊 椎 錯 位 ) Medicare 承 保 的 脊 椎 指 壓 療 法 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 Medicare 承 保 的 預 防 性 Pap 檢 測 與 骨 盆 檢 查 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 費 用 的 0% 或 20% 需 要 事 前 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 蘋 果 圖 示 結 直 腸 癌 篩 查 對 於 50 歲 及 以 上 年 齡 的 人 士, 我 們 承 保 以 下 服 務 : 每 48 個 月 承 保 一 次 可 彎 曲 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 作 為 替 代 的 鋇 灌 腸 篩 查 ) 糞 便 潛 血 試 驗, 每 12 個 月 一 次 對 於 存 在 結 直 腸 癌 高 患 病 風 險 的 人 士, 我 們 承 保 : 結 腸 鏡 檢 查 ( 或 作 為 替 代 的 鋇 灌 腸 篩 查 ), 每 24 個 月 承 保 一 次 對 於 不 存 在 結 直 腸 癌 高 患 病 風 險 的 人 士, 我 們 承 保 : 每 10 年 (120 個 月 ) 一 次 結 腸 鏡 檢 查, 但 不 可 在 進 行 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 後 的 48 個 月 內 進 行 Medicare 承 保 的 結 腸 直 腸 癌 篩 查 檢 查 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

70 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 68 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 牙 科 服 務 一 般 來 說, 預 防 性 的 牙 科 服 務 ( 例 如 潔 牙 常 規 牙 科 檢 查 和 牙 科 X 光 檢 查 ) 均 不 由 原 有 的 Medicare 計 劃 承 保 我 們 承 保 : 清 潔 ( 每 六 個 月 最 多 1 次 ) 牙 科 X 光 ( 每 六 個 月 最 多 1 次 口 腔 檢 查 ( 每 六 個 月 最 多 1 次 ) 綜 合 牙 科 服 務 ( 包 括 填 補 牙 牙 根 管 和 製 作 牙 冠 ) 限 制 適 用 連 絡 該 計 劃 獲 得 本 福 利 詳 情 補 牙 ) 限 於 每 36 個 月 承 保 上 下 一 副 假 牙 ) 蘋 果 圖 示 抑 鬱 症 篩 查 我 們 每 年 承 保 一 次 抑 鬱 症 篩 查 該 篩 查 必 須 由 可 提 供 後 續 治 療 和 轉 診 服 務 的 初 級 保 健 診 所 完 成 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 您 無 需 為 承 保 的 預 防 性 和 綜 合 牙 科 服 務 支 付 任 何 費 用 您 不 需 為 承 保 的 補 牙 服 務 支 付 任 何 費 用 年 度 抑 鬱 症 篩 查 就 診 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 蘋 果 圖 示 糖 尿 病 篩 查 如 果 您 存 在 以 下 任 何 風 險 因 素 : 高 血 壓 ( 高 血 壓 病 ) 膽 固 醇 和 甘 油 三 脂 水 準 異 常 歷 史 ( 血 脂 異 常 ) 肥 胖 症 或 高 血 糖 歷 史 ( 血 糖 ), 我 們 將 成 本 此 篩 查 ( 包 括 空 腹 血 糖 測 試 ) 如 果 您 滿 足 其 他 要 求, 例 如 超 重 和 家 族 糖 尿 病 史, 我 們 也 可 承 保 這 些 測 試 根 據 這 些 測 試 的 結 果, 您 可 獲 得 每 12 個 月 進 行 最 多 兩 次 的 糖 尿 病 篩 查 資 格 Medicare 承 保 的 糖 尿 病 篩 查 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

71 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 69 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 蘋 果 圖 示 糖 尿 病 自 我 處 理 訓 練 糖 尿 病 服 務 和 用 品 對 於 已 患 糖 尿 病 的 所 有 人 士 ( 胰 島 素 和 非 胰 島 素 使 用 者 ) 承 保 的 服 務 包 括 : 用 於 監 測 血 糖 的 用 品 : 血 糖 監 控 儀 血 糖 試 紙 柳 葉 刀 裝 置 和 柳 葉 刀, 以 及 檢 測 試 紙 和 監 控 儀 準 確 度 的 血 糖 控 制 解 決 方 案 對 於 患 有 嚴 重 糖 尿 病 足 的 糖 尿 病 病 患 : 每 行 事 曆 年 提 供 一 雙 治 療 型 定 制 鞋 ( 包 括 此 類 鞋 配 套 的 專 用 鞋 墊 ), 以 及 額 外 兩 雙 鞋 墊, 或 者 一 雙 深 窩 鞋 和 三 雙 鞋 墊 ( 不 包 括 此 類 鞋 配 套 的 非 自 訂 可 拆 除 鞋 墊 ) 保 險 包 括 配 件 糖 尿 病 自 我 處 理 訓 練 在 某 些 條 件 下 享 受 保 險 耐 用 醫 療 設 備 與 相 關 用 品 ( 有 關 耐 用 醫 療 設 備 的 定 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 12 章 ) 參 保 的 項 目 包 括 但 不 限 於 : 輪 椅 拐 杖 醫 院 床 位 靜 脈 注 射 泵 氧 氣 裝 置 噴 霧 器 和 步 行 器 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 費 用 的 0% 或 20% 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

72 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 70 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 耐 用 醫 療 設 備 與 相 關 用 品 ( 續 ) 我 們 承 保 原 有 Medicare 計 劃 承 保 的 所 有 醫 療 必 需 的 耐 用 醫 療 設 備 如 果 我 們 安 排 在 您 所 在 區 域 的 供 應 商 沒 有 提 供 某 個 特 定 品 牌 或 製 造 商 的 產 品, 您 可 詢 問 他 們 是 否 可 以 為 您 專 門 下 訂 單 Centers Plan for Dual Coverage Care 通 常 承 保 原 Medicare 承 保 的 本 清 單 上 的 品 牌 和 製 造 商 提 供 的 任 何 耐 用 醫 療 設 備 我 們 不 承 保 其 他 品 牌 和 製 造 商, 除 非 您 的 醫 生 或 其 他 提 供 者 告 知 我 們 該 品 牌 符 合 您 的 醫 療 需 求 但 是, 如 果 您 是 Centers Plan for Dual Coverage Care 的 新 參 保 人 而 且 正 在 使 用 某 個 不 在 本 清 單 上 的 耐 用 醫 療 設 備 品 牌, 我 們 最 多 將 繼 續 為 您 承 保 此 品 牌 90 天 在 此 期 間, 您 應 該 諮 詢 您 的 醫 生, 決 定 此 90 天 后 哪 個 品 牌 符 合 您 的 醫 療 需 求 ( 如 果 您 對 醫 生 的 決 定 有 異 議, 您 可 以 要 求 他 或 她 將 您 轉 診 以 獲 得 參 診 意 見 ) 如 果 您 ( 或 您 的 提 供 者 ) 對 計 劃 的 承 保 決 定 有 異 議, 您 或 您 的 提 供 者 可 以 提 起 上 訴 如 果 您 對 提 供 者 關 於 哪 個 產 品 或 品 牌 符 合 你 的 醫 療 需 求 的 決 定 有 異 議, 也 可 提 起 上 訴 ( 如 需 瞭 解 上 訴 詳 情, 請 參 閱 第 9 章, 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) ) 需 要 事 前 授 權

73 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 71 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 急 診 護 理 急 診 治 療 指 符 合 以 下 條 件 的 服 務 : 由 具 備 提 供 急 診 服 務 的 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務, 以 及 評 估 或 穩 定 緊 急 醫 療 狀 況 需 要 的 服 務 緊 急 醫 療 是 您 或 其 他 任 何 掌 握 一 般 醫 療 和 藥 品 知 識 的 外 行 人 士 認 為 您 出 現 需 要 立 即 就 醫, 以 免 死 亡 損 失 肢 體 或 肢 體 功 能 的 醫 療 徵 兆 醫 療 徵 兆 可 以 是 疾 病 受 傷 劇 烈 疼 痛 或 迅 速 惡 化 的 疾 病 情 況 該 服 務 承 保 範 圍 為 美 國 境 內 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 $0 或 $75 自 付 費 用 如 果 您 在 24 小 時 內 入 院, 您 無 需 支 付 您 的 緊 急 護 理 分 擔 費 用 如 果 您 在 網 絡 外 醫 院 接 受 了 急 診 治 療 且 在 緊 急 情 況 穩 定 後 需 進 行 住 院 治 療, 為 了 您 的 治 療 能 被 承 保, 您 必 須 返 回 網 絡 內 醫 院 繼 續 治 療, 或 者 您 必 須 在 本 計 劃 核 准 的 網 絡 外 醫 院 的 接 受 住 院 治 療 服 務, 且 您 的 費 用 為 您 在 網 絡 內 醫 院 支 付 的 分 攤 費 用 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 蘋 果 圖 示 健 康 教 育 計 劃 這 些 計 劃 重 點 關 注 高 血 壓 膽 固 醇 哮 喘 和 特 殊 飲 食 等 健 康 狀 況 計 劃 旨 在 改 善 會 員 的 健 康 並 豐 富 其 生 活 方 式, 包 括 體 重 管 理 健 身 和 壓 力 管 理 健 康 教 育 遠 端 存 取 技 術 護 理 熱 線 $0 自 付 費 用 $0 自 付 費 用 $0 自 付 費 用 $0 自 付 費 用

74 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 72 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 聽 力 服 務 由 您 的 服 務 提 供 者 完 成 以 確 定 您 是 否 需 要 醫 療 服 務 的 診 斷 性 聽 力 檢 查 和 平 衡 評 估 在 由 醫 師 聽 覺 治 療 師 或 其 他 合 格 的 服 務 提 供 者 完 成 時, 我 們 將 為 其 承 保 常 規 聽 力 檢 查 ( 每 年 最 多 1 次 ): 助 聽 器 調 試 / 評 估 ( 每 三 年 最 多 1 次 ): 助 聽 器 : 每 3 年 最 多 承 保 $1,400 助 聽 器 費 用 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 費 用 的 0% 或 20% 費 用 的 20% 費 用 的 20% $0 自 付 費 用 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 蘋 果 圖 示 HIV 篩 查 對 於 要 求 進 行 HIV 篩 查 測 試 的 人 士, 或 HIV 感 染 風 險 增 加 的 人 士, 我 們 承 保 : 每 12 個 月 一 次 篩 查 對 於 已 懷 孕 的 女 士, 我 們 承 保 : 在 孕 期 階 段 多 達 三 次 的 篩 查 有 資 格 享 受 Medicare 承 保 的 預 防 性 HIV 篩 查 的 受 益 人 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

75 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 73 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 家 庭 保 健 機 構 護 理 在 接 受 家 庭 保 健 服 務 之 前, 醫 生 必 須 證 明 您 需 要 家 庭 保 健 服 務, 並 將 下 醫 囑, 要 求 家 庭 保 健 服 務 必 須 由 家 庭 保 健 機 構 提 供 您 必 須 符 合 被 限 制 在 家 的 情 況, 即 離 開 家 要 花 費 大 力 氣 承 保 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 兼 職 或 間 歇 性 專 業 護 理 和 家 庭 保 健 輔 助 服 務 ( 要 按 照 家 庭 保 健 護 理 福 利 承 保, 您 的 專 業 護 理 和 家 庭 保 健 輔 助 服 務 時 間 總 數 必 須 少 於 每 天 8 小 時, 每 週 35 小 時 ) 物 理 職 業 和 語 言 治 療 醫 療 和 社 會 服 務 醫 療 設 備 和 用 品 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 您 無 需 支 付 費 用 需 要 事 前 授 權 臨 終 關 懷 護 理 您 可 在 Medicare 註 冊 的 寧 養 服 務 計 劃 處 獲 得 護 理 當 您 的 醫 生 和 安 寧 照 護 醫 務 主 任 已 給 了 您 臨 終 預 後, 證 明 您 患 了 絕 症, 並 且 按 病 情 正 常 發 展, 您 有 6 個 月 或 更 短 的 存 活 期 時, 您 有 資 格 獲 得 安 寧 照 護 福 利 您 的 寧 養 醫 生 可 以 是 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 也 可 以 是 網 絡 外 的 服 務 提 供 者 承 保 的 服 務 包 括 : 控 制 症 狀 和 緩 解 疼 痛 的 藥 品 短 期 喘 息 護 理 家 庭 護 理 在 您 參 加 Medicare 註 冊 的 寧 養 服 務 計 劃 時, 與 您 的 臨 終 關 懷 相 關 的 寧 養 服 務 和 您 的 A 部 分 及 B 部 分 服 務 將 由 原 有 Medicare 計 劃 支 付, 而 非 Centers Plan for Dual Coverage Care 您 可 能 需 要 支 付 部 分 的 藥 物 及 臨 時 照 護 的 費 用. 注 意 : 如 果 您 需 要 非 寧 養 護 理 ( 與 您 的 臨 終 預 後 不 相 關 的 護 理 ), 您 應 連 絡 我 們 安 排 這 些 服 務 透 過 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 獲 得 您 的 非 寧 養 護 理, 可 降 低 您 為 這 些 服 務 支 付 的 分 攤 費 用

76 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 74 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 臨 終 關 懷 服 務 ( 續 ) 對 於 寧 養 服 務 和 由 Medicare A 部 分 或 B 部 分 承 保 且 與 您 的 臨 終 預 後 相 關 的 服 務 : 原 有 Medicare 計 劃 ( 非 我 們 的 計 劃 ) 將 支 付 與 您 臨 終 預 後 相 關 的 寧 養 服 務 的 費 用 在 您 參 加 寧 養 計 劃 期 間, 您 的 寧 養 服 務 提 供 者 將 向 原 有 Medicare 計 劃 開 具 帳 單, 以 支 付 原 有 Medicare 計 劃 支 付 的 服 務 對 於 由 Medicare A 部 分 或 B 部 分 承 保 但 與 您 的 臨 終 預 後 不 相 關 的 服 務 : 如 果 您 需 要 由 Medicare A 部 分 或 B 部 分 承 保 且 與 您 的 臨 終 預 後 不 相 關 的 非 急 診 非 緊 急 需 要 的 服 務, 您 為 這 些 服 務 所 需 支 付 的 費 用 取 決 於 您 是 否 使 用 我 們 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 : 如 果 您 透 過 網 絡 內 服 務 提 供 者 獲 得 承 保 的 服 務, 您 僅 可 支 付 網 絡 內 服 務 的 計 劃 分 攤 費 用 金 額 如 果 您 透 過 網 絡 外 服 務 提 供 者 獲 得 承 保 的 服 務, 您 支 付 按 服 務 收 費 Medicare 計 劃 ( 原 有 Medicare 計 劃 ) 的 分 攤 費 用 對 於 由 Centers Plan for Dual Coverage Care 承 保 但 不 由 Medicare A 部 分 或 B 部 分 承 保 的 服 務 :Centers Plan for Dual Coverage Care 將 繼 續 承 保 未 由 A 部 分 或 B 部 分 承 保 的 計 劃 承 保 服 務, 無 論 這 些 服 務 是 否 與 您 的 臨 終 預 後 相 關 您 支 付 這 些 服 務 的 計 劃 分 攤 費 用 對 於 可 由 計 劃 D 部 分 福 利 承 保 的 藥 品 : 藥 物 不 可 能 同 時 被 臨 終 關 懷 和 我 們 的 計 劃 承 保 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 5 章 第 9.4 節 ( 如 果 您 參 加 Medicare 註 冊 的 寧 養 服 務 計 劃 該 怎 麼 辦 ) 注 意 : 如 果 您 需 要 非 寧 養 護 理 ( 與 您 的 臨 終 預 後 不 相 關 的 護 理 ), 您 應 連 絡 我 們 安 排 這 些 服 務 透 過 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 獲 得 您 的 非 寧 養 護 理, 可 降 低 您 為 這 些 服 務 支 付 的 分 攤 費 用

77 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 75 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 蘋 果 圖 示 免 疫 接 種 承 保 的 Medicare B 部 分 服 務 包 括 : 肺 炎 疫 苗 流 感 疫 苗 接 種, 一 年 一 次, 在 秋 季 或 冬 季 進 行 乙 型 肝 炎 疫 苗, 如 果 您 存 在 患 上 異 性 肝 炎 的 中 等 或 高 等 風 險 其 他 疫 苗 接 種, 如 果 您 存 在 風 險 且 此 類 接 種 符 合 Medicare B 部 分 保 險 規 定 我 們 也 根 據 我 們 的 D 部 分 處 方 藥 福 利 承 保 某 些 疫 苗 肺 炎 流 感 和 乙 肝 疫 苗 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

78 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 76 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 住 院 護 理 包 括 急 性 病 住 院 住 院 康 復 長 期 護 理 醫 院 和 其 他 類 型 的 住 院 服 務 住 院 護 理 從 您 遵 從 醫 囑 正 式 入 院 當 日 開 始 在 您 出 院 之 前 的 一 天 為 您 的 最 後 一 天 住 院 日 承 保 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 雙 人 病 房 ( 或 單 人 病 房, 如 果 存 在 醫 療 必 需 情 況 ) 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 定 期 護 理 服 務 特 別 護 理 室 費 用 ( 例 如, 強 化 治 療 或 冠 心 病 監 護 室 ) 藥 品 和 藥 物 化 驗 室 服 務 X 光 和 其 他 放 射 學 服 務 必 要 的 手 術 和 醫 療 用 品 裝 置 使 用, 例 如 輪 椅 手 術 和 康 復 室 費 用 物 理 職 業 和 語 言 治 療 住 院 濫 用 藥 物 服 務 需 要 事 前 授 權 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 福 利 期 在 您 作 為 住 院 病 人 被 收 入 院 的 第 一 天 開 始, 並 在 您 未 在 連 續 60 天 內 得 到 任 何 住 院 護 理 服 務 後 終 止 如 果 您 在 福 利 期 結 束 後 再 次 住 進 醫 院 ( 或 SNF), 那 麼 一 個 新 的 福 利 期 就 開 始 了 福 利 期 限 的 次 數 沒 有 限 制 2015 年, 每 個 福 利 期 的 金 額 是 : 每 個 福 利 期 的 扣 除 額 為 $1,260 第 1 天 至 第 60 天 的 共 同 保 險 費 為 $0 每 個 福 利 期 中 每 天 的 共 同 保 險 費 為 $315 每 個 福 利 期 90 天 后 ( 第 91 天 及 以 後 ) 每 個 生 命 存 續 期 共 同 保 險 費 為 $630( 上 限 為 生 命 期 後 60 天 ) 2016 年 這 些 金 額 可 能 會 發 生 變 化

79 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 77 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 住 院 護 理 ( 續 ) 在 某 些 情 況 下, 以 下 類 型 的 移 植 將 獲 得 保 險 : 角 膜 腎 臟 腎 臟 聯 合 移 植 心 臟 肝 臟 肺 部 心 臟 / 肺 部 骨 髓 幹 細 胞, 以 及 腸 道 / 聯 合 臟 器 如 果 您 需 要 進 行 移 植 手 術, 我 們 將 安 排 Medicare 核 准 的 移 植 中 心 對 您 的 病 例 進 行 審 核, 以 決 定 您 是 否 可 成 為 移 植 候 選 人 移 植 服 務 提 供 者 可 以 是 當 地 人 士, 也 可 以 位 於 服 務 區 外 如 果 我 們 的 網 絡 內 移 植 服 務 距 離 遙 遠, 您 可 以 選 擇 到 當 地 或 當 地 移 植 提 供 者 願 意 接 受 原 Medicare 計 劃 的 費 率 距 離 內 就 診 如 果 Centers Plan for Dual Coverage Care 在 偏 遠 位 置 ( 服 務 區 外 ) 提 供 移 植 服 務, 且 您 選 擇 在 該 位 置 獲 得 移 植 服 務, 則 我 們 將 您 和 您 的 一 位 陪 同 人 士 安 排 或 支 付 相 應 的 住 宿 和 交 付 費 用 血 液 - 包 括 儲 存 和 管 理 全 血 和 袋 裝 紅 細 胞 的 承 保 僅 從 您 需 要 的 第 一 品 脫 血 液 開 始 - 您 必 須 支 付 您 在 一 個 日 曆 年 內 獲 得 的 頭 三 品 脫 血 液, 或 者 須 使 用 自 己 或 他 人 捐 贈 的 血 液 血 液 其 他 所 有 成 分 的 承 保 均 在 用 完 第 一 品 脫 後 開 始 醫 師 服 務 注 意 : 要 獲 得 住 院 服 務, 您 的 服 務 提 供 者 必 須 寫 下 醫 囑, 要 求 您 正 式 成 為 住 院 病 患 即 使 您 在 醫 院 度 過 一 整 夜, 也 可 能 仍 被 視 作 門 診 病 人 如 果 您 不 確 定 您 是 屬 於 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人, 您 應 詢 問 醫 院 員 工 您 也 可 以 在 一 份 名 為 您 是 醫 院 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人? 如 果 您 享 有 Medicare 計 劃 - 去 詢 問 吧! Medicare 情 況 說 明 書 上 瞭 解 更 多 情 況 您 瀏 覽 網 頁 或 致 電 MEDICARE ( ) 獲 得 該 情 況 說 明 書 TTY 使 用 者 請 致 電 每 天 24 小 時 每 週 7 天 時 間 內, 您 可 隨 時 致 電 該 號 碼 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 如 果 您 在 緊 急 狀 況 穩 定 後 從 網 絡 外 的 醫 院 獲 得 住 院 護 理 授 權, 您 要 支 付 的 費 用 是 您 在 網 絡 內 醫 院 需 支 付 的 分 攤 費 用

80 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 78 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 心 理 健 康 住 院 保 健 承 保 的 服 務 包 括 需 要 住 院 治 療 的 心 理 健 康 護 理 服 務 我 們 為 精 神 病 醫 院 的 住 院 服 務 設 定 了 190 天 的 生 命 存 續 期 但 這 190 天 的 限 制 不 適 用 於 普 通 醫 院 精 神 病 科 提 供 的 住 院 心 理 健 康 護 理 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 2015 年, 每 個 福 利 期 的 金 額 是 : 每 個 福 利 期 的 扣 除 額 為 $1,260 第 1 天 至 第 60 天 的 共 同 保 險 費 為 $0 每 個 福 利 期 中 每 天 的 共 同 保 險 費 為 $315 每 個 福 利 期 90 天 后 ( 第 91 天 及 以 後 ) 每 個 生 命 存 續 期 共 同 保 險 費 為 $630( 上 限 為 生 命 期 後 60 天 ) 2016 年 這 些 金 額 可 能 會 發 生 變 化

81 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 79 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 未 承 保 住 院 期 間, 能 被 承 保 的 住 院 服 務 如 果 您 的 住 院 福 利 已 用 完, 或 者 如 果 住 院 服 務 不 合 理 或 非 必 需 服 務, 我 們 將 不 會 承 保 您 住 院 期 間 的 花 費 但 是, 在 某 些 情 況 下, 我 們 將 承 保 您 在 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 (SNF) 獲 得 的 某 些 服 務 承 保 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 醫 師 服 務 診 斷 檢 驗 ( 例 如 實 驗 室 化 驗 ) X 光 雷 射 治 療 和 同 位 素 療 法, 包 括 技 術 員 材 料 和 服 務 外 科 繃 帶 用 於 降 低 骨 折 和 脫 位 風 險 的 夾 板 石 膏 和 其 他 器 材 用 於 取 代 全 部 或 部 分 身 體 內 部 器 官 ( 包 括 連 續 組 織 ) 或 取 代 永 久 不 工 作 或 機 能 失 常 的 身 體 內 部 器 官 的 全 部 或 部 分 功 能 的 義 肢 和 矯 正 器 材 ( 非 牙 科 器 材 ), 包 括 取 代 或 修 復 此 類 器 材 腿 手 臂 背 部 和 頸 部 支 具 ; 疝 氣 帶 義 肢 ( 腿 和 手 臂 ) 和 義 眼, 包 括 因 破 裂 磨 損 遺 失 或 病 患 身 體 狀 況 改 變 而 必 需 的 調 整 維 修 和 更 換 物 理 治 療 語 言 治 療 和 職 業 治 療 需 要 事 前 授 權 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 每 次 初 級 保 健 診 療 自 付 費 用 為 $0 每 次 專 科 醫 師 診 療 自 付 費 用 為 $0 實 驗 室 化 驗 診 斷 程 序 與 核 對 總 和 X 光 的 自 付 費 用 為 $0 義 肢 矯 正 器 材 和 耐 用 醫 療 設 備 ( 外 科 敷 料 夾 板 石 膏 等 ) 費 用 的 20% 物 理 語 言 和 職 業 治 療 費 用 的 0% 或 20% 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 蘋 果 圖 示 醫 學 營 養 治 療 本 福 利 是 根 據 醫 囑 為 糖 尿 病 腎 臟 ( 腎 ) 疾 病 ( 但 未 進 行 透 析 ) 或 進 行 腎 移 植 之 後 的 病 患 提 供 的 服 務 在 您 參 保 Medicare( 包 括 我 們 的 計 劃 任 何 其 他 Medicare Advantage 計 劃 或 原 有 的 Medicare) 後 接 受 醫 學 營 養 治 療 服 務 的 第 一 年 內, 我 們 將 承 保 3 小 時 的 一 對 一 諮 詢 服 務, 並 在 之 後 的 每 一 年 承 保 2 小 時 的 同 類 服 務 如 果 您 的 身 體 狀 況 治 療 或 診 斷 結 果 發 生 變 化, 您 可 以 遵 照 醫 囑 增 加 治 療 小 時 數 如 果 在 下 一 行 事 曆 年 內 您 仍 需 要 治 療, 醫 生 必 須 作 出 有 關 此 類 服 務 的 醫 囑, 並 且 每 年 更 新 其 醫 囑 有 資 格 享 受 Medicare 承 保 的 醫 學 營 養 治 療 服 務 的 受 益 人 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

82 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 80 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 Medicare B 部 分 的 處 方 藥 這 些 藥 品 由 原 有 的 Medicare 計 劃 B 部 分 承 保 我 們 的 計 劃 會 員 透 過 參 保 我 們 的 計 劃 獲 得 這 些 藥 品 的 保 險 服 務 承 保 的 藥 品 包 括 : 一 般 不 由 病 患 自 行 給 藥 在 您 接 受 就 診 醫 院 門 診 或 移 動 手 術 中 心 服 務 時 透 過 注 射 或 輸 液 形 式 給 藥 的 藥 品 您 透 過 本 計 劃 授 權 的 耐 用 醫 療 設 備 ( 例 如 噴 霧 器 ) 服 用 的 藥 品 您 透 過 注 射 為 自 己 提 供 的 凝 血 因 數 ( 如 您 患 有 血 友 病 ) 免 疫 抑 制 藥 物, 如 果 您 在 器 官 移 植 的 時 候 參 保 了 Medicare A 部 分 抗 骨 質 疏 鬆 注 射 用 藥 品, 如 果 您 受 限 在 家 經 醫 生 核 實 因 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 造 成 骨 折, 無 法 自 己 給 藥 抗 原 某 些 口 服 抗 癌 藥 物 和 抗 嘔 吐 藥 物 某 些 用 於 家 庭 透 析 的 藥 物, 包 括 肝 素, 肝 素 解 毒 劑 ( 如 果 有 醫 療 必 要 ), 局 部 的 麻 醉 藥, 和 紅 細 胞 生 成 刺 激 劑 ( 例 如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 靜 脈 注 射 免 疫 球 蛋 白, 用 於 原 發 性 免 疫 缺 陷 疾 病 的 家 庭 治 療 第 5 章 闡 述 了 D 部 分 處 方 藥 福 利, 包 括 您 要 使 處 方 藥 享 受 保 險 時 必 須 遵 守 的 規 定 第 6 章 闡 述 了 您 參 加 我 們 的 計 劃 必 須 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 費 用 的 0% 或 20% 需 要 事 前 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 蘋 果 圖 示 促 進 持 續 減 肥 的 肥 胖 篩 查 和 治 療 如 果 您 的 體 重 指 數 達 到 30 或 以 上, 我 們 將 為 您 承 保 強 化 諮 詢, 協 助 您 減 重 如 果 您 在 初 級 保 健 診 所 獲 得 該 諮 詢 服 務, 則 該 服 務 將 屬 於 承 保 服 務, 且 可 在 初 級 保 健 診 所 內 與 您 的 綜 合 預 防 計 劃 進 行 協 調 請 與 您 的 初 級 保 健 醫 師 或 從 業 人 員 交 流, 以 獲 得 更 多 資 訊 預 防 性 肥 胖 篩 查 和 治 療 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

83 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 81 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 門 診 診 斷 測 試 以 及 治 療 用 服 務 與 用 品 承 保 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : X 光 放 射 ( 雷 射 和 同 位 素 ) 治 療, 包 括 敷 料 等 技 術 員 材 料 和 外 科 用 品 用 於 降 低 骨 折 和 脫 位 風 險 的 夾 板 石 膏 和 其 他 器 材 實 驗 室 化 驗 血 液 - 包 括 儲 存 和 管 理 全 血 和 袋 裝 紅 細 胞 的 承 保 僅 從 您 需 要 的 第 一 品 脫 血 液 開 始 - 您 必 須 支 付 您 在 一 個 日 曆 年 內 獲 得 的 頭 三 品 脫 血 液, 或 者 須 使 用 自 己 或 他 人 捐 贈 的 血 液 血 液 其 他 所 有 成 分 的 承 保 均 在 用 完 第 一 品 脫 後 開 始 豁 免 三 品 脫 扣 除 額 其 他 門 診 診 斷 檢 測 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 診 斷 性 和 治 療 性 放 射 服 務 費 用 的 0% 或 20% 實 驗 室 服 務 費 用 為 $0 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

84 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 82 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 醫 院 門 診 服 務 我 們 承 保 您 在 醫 院 門 診 部 為 診 斷 或 治 療 某 種 疾 病 或 受 傷 而 獲 得 的 醫 療 必 需 服 務 承 保 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 急 診 部 或 門 診 部 提 供 的 服 務, 例 如 觀 察 或 門 診 手 術 醫 院 開 出 的 實 驗 室 和 診 斷 化 驗 心 理 健 康 護 理, 包 括 門 診 住 院 混 合 計 劃 護 理, 只 要 醫 生 證 明 住 院 治 療 需 要 此 類 護 理 醫 院 開 出 的 X 光 和 其 他 放 射 治 療 服 務 醫 療 用 品, 例 如 夾 板 和 石 膏 某 些 篩 查 和 預 防 服 務 某 些 您 不 能 自 我 給 藥 的 藥 品 和 生 物 製 品 注 意 : 除 非 服 務 提 供 者 開 出 書 面 醫 囑, 要 求 您 作 為 住 院 病 人 入 院, 否 則 您 將 作 為 門 診 病 人, 支 付 醫 院 門 診 服 務 的 分 攤 費 用 即 使 您 在 醫 院 度 過 一 整 夜, 也 可 能 仍 被 視 作 門 診 病 人 如 果 您 不 確 定 您 是 否 屬 於 門 診 病 人, 您 應 詢 問 醫 院 員 工 您 也 可 以 在 一 份 名 為 您 是 醫 院 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人? 如 果 您 享 有 Medicare 計 劃 - 去 詢 問 吧! Medicare 情 況 說 明 書 上 瞭 解 更 多 情 況 您 瀏 覽 網 頁 或 致 電 MEDICARE ( ) 獲 得 該 情 況 說 明 書 TTY 使 用 者 請 致 電 每 天 24 小 時 每 週 7 天 時 間 內, 您 可 隨 時 致 電 該 號 碼 需 要 事 前 授 權 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 費 用 的 20% 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 門 診 心 理 健 康 護 理 承 保 的 服 務 包 括 : 由 州 政 府 頒 發 執 照 的 精 神 病 醫 師 或 醫 生 臨 床 心 理 學 醫 生 臨 床 社 會 工 作 者 臨 床 護 理 專 家 從 業 護 士 醫 師 助 理 或 其 他 Medicare 核 准 合 格 的 心 理 健 康 護 理 專 業 人 士 依 據 適 用 的 州 法 律 提 供 的 心 理 健 康 服 務 門 診 集 體 治 療 會 的 費 用 為 $0 門 診 個 人 治 療 會 的 費 用 為 $0

85 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 83 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 門 診 康 復 服 務 承 保 的 服 務 包 括 : 物 理 治 療 職 業 治 療 和 語 言 治 療 門 診 康 復 服 務 由 不 同 的 門 診 部 門 提 供, 例 如 醫 院 門 診 部 獨 立 治 療 師 診 所 和 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 需 要 事 前 授 權 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 職 業 治 療 就 診 費 用 的 0% 或 20% 物 理 和 言 語 治 療 就 診 費 用 的 0% 或 20% 心 臟 康 復 ( 心 臟 ) 服 務 無 自 付 費 用 的 0% 或 20%, 最 多 每 天 2 次 1 小 時 服 務, 在 36 週 中 最 多 進 行 36 次 服 務 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 門 診 藥 物 濫 用 服 務 為 藥 物 或 酒 精 依 賴 治 療 提 供 的 非 居 民 流 動 服 務, 不 使 用 藥 物 治 療 服 務 包 括 密 集 門 診 服 務 ( 持 續 幾 天 的 全 天 候 護 理 ) 以 及 傳 統 諮 詢 ( 每 天 一 小 時 或 多 個 小 時, 通 常 每 週 一 次 或 兩 週 一 次 ) 需 要 事 前 授 權 集 體 治 療 就 診 費 用 的 0% 或 20% 個 人 治 療 就 診 費 用 的 0% 至 20% 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

86 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 84 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 門 診 手 術, 包 括 醫 院 門 診 機 構 和 移 動 手 術 中 心 提 供 的 服 務 注 意 : 如 果 您 要 在 醫 院 機 構 進 行 手 術, 您 應 與 您 的 服 務 提 供 者 進 行 核 實, 確 定 您 將 作 為 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人 入 院 除 非 服 務 提 供 者 開 出 書 面 醫 囑, 要 求 您 作 為 住 院 病 人 入 院, 否 則 您 將 作 為 門 診 病 人, 支 付 醫 院 門 診 服 務 的 分 攤 費 用 即 使 您 在 醫 院 度 過 一 整 夜, 也 可 能 仍 被 視 作 門 診 病 人 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 流 動 手 術 中 心 費 用 的 0% 或 20% 醫 院 門 診 費 用 的 0% 或 20% 需 要 事 前 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 門 診 混 合 住 院 服 務 門 診 混 合 住 院 是 一 項 在 醫 院 門 診 處 或 社 區 心 理 健 康 服 務 中 心 提 供 的 現 有 精 神 病 治 療 的 結 構 化 計 劃, 比 您 在 醫 生 或 治 療 師 診 所 出 獲 得 的 護 理 更 盡 心, 是 住 院 治 療 的 替 代 計 劃 費 用 的 20% 需 要 事 前 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

87 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 85 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 醫 師 / 從 業 人 員 服 務, 包 括 醫 生 診 所 就 診 承 保 的 服 務 包 括 : 醫 療 必 需 的 醫 療 護 理 或 手 術 服 務, 在 醫 師 診 所 認 證 的 移 動 手 術 中 心 醫 院 門 診 部 或 任 何 其 他 地 點 完 成 專 科 醫 師 提 供 的 諮 詢 診 斷 和 治 療 服 務 由 您 的 PCP 或 專 科 醫 師 執 行 的 聽 力 和 平 衡 問 題 基 本 檢 查 ( 如 果 您 的 醫 生 下 醫 囑, 檢 視 您 是 否 需 要 醫 療 服 務 ) 某 些 遠 端 醫 療 服 務, 包 括 由 Medicare 核 准 由 醫 師 或 從 業 人 士 為 在 某 些 郊 區 或 其 他 地 點 的 病 患 提 供 的 諮 詢 診 斷 和 治 療 服 務 在 手 術 前 由 其 他 服 務 提 供 者 進 行 的 參 診 服 務 非 常 規 牙 科 護 理 ( 承 保 的 服 務 限 制 於 對 下 頜 或 相 關 結 構 進 行 的 手 術 下 頜 或 面 部 骨 骼 骨 折 固 定 為 準 備 執 行 腫 瘤 癌 症 的 下 頜 放 射 治 療 進 行 的 牙 拔 除 術, 或 是 在 醫 師 提 供 的 承 保 服 務 ) 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 初 級 保 健 醫 師 診 療 自 付 費 用 為 $0 專 科 醫 師 診 療 自 付 費 用 為 $0 足 病 診 療 承 保 的 服 務 包 括 : 對 足 部 受 傷 和 疾 病 ( 例 如 錘 狀 趾 或 足 跟 骨 刺 ) 進 行 的 診 斷 和 醫 療 或 手 術 治 療 對 患 有 某 些 影 響 下 肢 的 疾 病 狀 況 的 會 員 的 常 規 足 部 護 理 如 您 還 有 糖 尿 病 相 關 的 嚴 重 傷 害 和 / 或 滿 足 某 些 條 件 將 進 行 足 部 檢 查 和 治 療 常 規 足 部 護 理 ( 每 年 最 多 4 次 問 診 ) 您 無 需 支 付 費 用 您 無 需 支 付 費 用 需 要 事 前 授 權

88 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 86 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 蘋 果 圖 示 前 列 腺 癌 篩 查 檢 查 對 於 年 齡 在 50 歲 及 以 上 的 男 士, 承 保 的 服 務 包 括 以 下 項 目 ( 每 12 個 月 承 保 一 次 ): 直 腸 指 檢 查 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 檢 測 年 度 PSA 檢 測 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 假 體 裝 置 及 相 關 材 料 取 代 所 有 或 部 分 身 體 器 官 或 功 能 的 器 材 ( 非 牙 科 器 材 ) 其 中 包 括 但 不 限 於 : 與 結 腸 造 口 護 理 相 關 的 結 腸 瘺 袋 和 用 品 心 臟 起 搏 器 支 架 矯 形 鞋 義 肢 和 乳 房 假 體 ( 包 括 乳 房 切 除 術 後 的 手 術 胸 衣 ) 包 括 某 些 與 修 復 器 材 相 關 的 用 品, 以 及 對 修 復 器 材 的 修 理 和 / 或 更 換 此 外, 包 括 某 些 白 內 障 切 除 或 白 內 障 手 術 之 後 的 保 險 服 務 - 請 在 本 部 分 稍 後 段 落 的 視 力 保 健 內 容 瞭 解 更 多 資 訊 義 肢 裝 置 費 用 的 0% 或 20% 相 關 醫 療 用 品 費 用 的 0% 或 20% 需 要 事 前 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 肺 部 康 復 服 務 肺 臟 功 能 康 復 綜 合 計 劃 為 患 有 中 度 至 極 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 且 獲 得 治 療 慢 性 呼 吸 疾 病 的 醫 生 開 出 的 肺 臟 功 能 康 復 轉 診 的 會 員 承 保 肺 臟 康 復 服 務 費 用 的 20% 需 要 事 前 核 准 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

89 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 87 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 蘋 果 圖 示 減 少 酒 精 濫 用 的 篩 查 和 諮 詢 我 們 為 濫 用 酒 精 但 不 依 賴 酒 精 的 Medicare 參 保 成 人 ( 包 括 懷 孕 女 士 ) 承 保 一 次 酒 精 濫 用 篩 查 如 果 您 的 酒 精 濫 用 篩 查 結 果 為 陽 性, 您 可 獲 得 每 年 多 達 4 次 的 面 對 面 諮 詢 簡 短 講 座 ( 如 果 您 在 諮 詢 期 間 具 備 行 為 能 力 且 意 識 清 醒 ), 講 座 由 初 級 保 健 診 所 中 的 合 格 初 級 保 健 醫 生 或 從 業 人 士 提 供 Medicare 承 保 的 減 少 酒 精 濫 用 的 篩 查 和 諮 詢 預 防 性 福 利 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 蘋 果 圖 示 性 傳 播 感 染 (STI) 篩 查 以 及 旨 在 預 防 STI 的 諮 詢 我 們 承 保 衣 原 體 病 淋 病 梅 毒 和 乙 型 肝 炎 的 性 傳 播 感 染 (STI) 篩 查 在 初 級 保 健 提 供 者 下 醫 囑 執 行 這 些 篩 查 檢 查 時, 我 們 為 STI 患 病 風 險 增 加 的 懷 孕 婦 女 和 某 些 人 群 承 保 這 些 篩 查 我 們 每 12 個 月 承 保 這 些 檢 查 一 次, 或 在 孕 期 內 承 保 一 定 的 次 數 我 們 每 年 也 為 STI 患 病 風 險 增 加 的 性 行 為 活 躍 成 人 每 年 承 保 多 達 2 次 的 個 人 分 鐘 面 對 面 高 密 集 行 為 諮 詢 講 座 僅 在 這 些 諮 詢 講 座 由 初 級 保 健 提 供 者 提 供, 且 在 初 級 保 健 環 境 ( 例 如 醫 生 診 所 ) 中 進 行, 我 們 將 這 些 諮 詢 講 座 作 為 預 防 服 務 進 行 承 保 Medicare 承 保 的 預 防 STI 的 STI 篩 查 和 諮 詢 預 防 性 福 利 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

90 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 88 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 治 療 腎 病 和 宿 疾 的 服 務 承 保 的 服 務 包 括 : 旨 在 教 導 腎 臟 護 理 和 協 助 會 員 瞭 解 其 護 理 決 定 的 腎 病 教 育 服 務 對 於 醫 生 轉 診 的 四 期 慢 性 腎 病 病 患 會 員, 我 們 每 個 生 命 存 續 期 承 保 多 達 6 次 腎 病 教 育 服 務 講 座 門 診 透 析 治 療 ( 如 第 3 章 所 述, 包 括 臨 時 離 開 服 務 區 時 的 透 析 治 療 ) 住 院 透 析 治 療 ( 如 果 您 被 醫 療 收 診 為 要 進 行 特 殊 護 理 的 住 院 病 人 ) 自 我 透 析 訓 練 ( 包 括 對 您 和 協 助 您 進 行 家 庭 透 析 治 療 的 任 何 人 的 訓 練 ) 家 庭 透 析 裝 置 和 用 品 某 些 家 庭 支 援 服 務 ( 例 如, 必 要 時 由 經 過 訓 練 的 透 析 工 作 人 員 訪 診, 檢 查 您 的 家 庭 透 析 情 況, 説 明 處 理 緊 急 情 況, 以 及 檢 查 您 的 透 析 裝 置 和 水 源 ) 根 據 您 的 Medicare B 部 分 藥 品 福 利, 我 們 承 保 某 些 用 於 透 析 的 藥 品 有 關 B 部 分 藥 品 的 保 險 資 訊, 請 瀏 覽 Medicare B 部 分 處 方 藥 部 分 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 費 用 的 20% 需 要 事 前 授 權 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

91 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 89 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 專 業 康 復 機 構 (SNF) 護 理 ( 有 關 專 業 康 復 機 構 的 定 義, 請 參 閱 本 手 冊 第 12 章 專 業 康 復 機 構 有 時 稱 作 SNF ) 計 劃 所 承 保 的 專 業 護 理 機 構 住 院 時 間 最 多 為 100 天 不 要 求 先 住 院 三 天 承 保 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 雙 人 病 房 ( 或 單 人 病 房, 如 果 存 在 醫 療 必 需 情 況 ) 膳 食, 包 括 特 殊 飲 食 專 業 康 復 服 務 物 理 職 業 和 語 言 治 療 根 據 您 的 護 理 計 劃 向 您 給 藥 的 藥 品 ( 其 中 包 括 自 然 存 在 於 體 內 的 成 分, 包 括 血 液 凝 血 因 數 ) 血 液 - 包 括 儲 存 和 管 理 全 血 和 袋 裝 紅 細 胞 的 承 保 僅 從 您 需 要 的 第 四 品 脫 血 液 開 始 - 您 必 須 支 付 您 在 一 個 日 曆 年 內 獲 得 的 頭 三 品 脫 血 液, 或 者 須 使 用 自 己 或 他 人 捐 贈 的 血 液 血 液 其 他 所 有 成 分 的 承 保 均 在 用 完 第 一 品 脫 後 開 始 一 般 由 SNF 提 供 的 醫 療 和 手 術 用 品 一 般 由 SNF 提 供 的 實 驗 室 化 驗 項 目 一 般 由 SNF 提 供 的 的 X 光 和 其 他 放 射 治 療 服 務 一 般 由 SNF 提 供 的 裝 置 的 使 用, 例 如 輪 椅 醫 師 / 從 業 人 員 服 務 一 般 來 說, 您 將 從 網 絡 內 的 機 構 獲 得 您 的 SNF 護 理 但 是, 在 下 列 一 些 特 定 情 況 下, 您 能 夠 從 不 屬 於 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 機 構 獲 得 護 理, 只 要 該 機 構 接 受 我 們 的 計 劃 提 供 的 付 款 金 額 您 在 入 院 前 生 活 的 療 養 院 或 連 續 性 照 護 退 休 社 區 ( 只 要 這 些 機 構 提 供 專 業 療 養 設 施 護 理 ) 您 離 開 醫 院 時, 您 的 配 偶 生 活 的 SNF 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 第 1 天 至 第 20 天 不 必 支 付 費 用 第 21 天 至 第 100 天 : 每 天 的 自 付 費 用 為 $150 需 要 事 前 核 准

92 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 90 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 蘋 果 圖 示 戒 煙 和 停 止 使 用 煙 草 ( 戒 煙 或 停 止 使 用 煙 草 的 諮 詢 ) 如 果 您 使 用 煙 草, 但 沒 有 處 於 吸 煙 相 關 疾 病 的 跡 象 或 症 狀 : 我 們 在 為 期 12 個 月 的 一 個 週 期 內 承 保 兩 次 諮 詢 戒 斷 嘗 試, 作 為 免 費 提 供 給 您 的 預 防 性 服 務 每 次 諮 詢 最 多 包 括 四 次 面 對 面 診 療 如 果 您 使 用 煙 草, 且 已 診 斷 出 患 有 吸 煙 相 關 疾 病 或 正 在 服 用 可 能 被 煙 草 影 響 的 藥 物 : 我 們 承 保 戒 煙 諮 詢 服 務 我 們 在 為 期 12 個 月 的 一 個 週 期 內 承 保 兩 次 諮 詢 戒 斷 嘗 試, 但 您 需 要 支 付 相 應 的 分 攤 費 用 每 次 諮 詢 最 多 包 括 四 次 面 對 面 診 療 Medicare 承 保 的 戒 煙 和 停 止 使 用 煙 草 預 防 性 福 利 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額 緊 急 需 要 服 務 提 供 緊 急 需 要 的 服 務 的 目 的 是 治 療 非 急 診 不 可 預 見 的 疾 病 狀 況 受 傷 或 需 要 立 即 就 醫 的 狀 況 緊 急 需 要 的 服 務 可 由 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供, 或 在 網 絡 內 服 務 提 供 者 臨 時 不 可 用 時 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 美 國 境 內 $0 或 $30 自 付 費 用 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格

93 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 91 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 蘋 果 圖 示 視 力 保 健 承 保 的 服 務 包 括 : 為 診 斷 和 治 療 眼 部 疾 病 和 受 傷 的 門 診 醫 師 服 務, 包 括 治 療 與 年 齡 相 關 的 黃 斑 變 性 原 有 的 Medicare 不 承 保 為 使 用 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 而 進 行 的 常 規 眼 部 檢 查 ( 眼 部 屈 光 度 測 定 ) 對 於 青 光 眼 高 風 險 人 士, 例 如 具 有 青 光 眼 家 族 遺 傳 史 的 人 士 糖 尿 病 病 患 年 齡 在 50 歲 及 以 上 的 非 洲 裔 美 國 人 : 每 年 一 次 青 光 眼 篩 查 每 次 白 內 障 手 術 之 後 承 保 一 副 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡, 包 括 人 工 晶 狀 體 的 植 入 ( 如 果 您 單 獨 進 行 了 兩 次 白 內 障 手 術, 則 無 法 在 第 一 次 手 術 後 保 留 保 險 福 利, 以 及 無 法 在 第 二 次 手 術 後 享 有 購 買 兩 副 眼 鏡 的 福 利 ) 承 保 的 補 助 性 服 務 包 括 : 常 規 視 力 檢 查 ( 每 年 最 多 1 次 ) 每 兩 年 最 多 承 保 $100 眼 鏡 費 用 ( 眼 鏡 ( 鏡 框 和 鏡 片 ) 費 用 的 0% 或 20% 費 用 的 20% 您 無 需 為 眼 鏡 支 付 任 何 費 用 對 於 原 Medicare 服 務, 您 可 能 沒 有 任 何 費 用 分 擔 責 任, 具 體 情 況 取 決 於 您 的 Medicaid 資 格 蘋 果 圖 示 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 本 計 劃 承 保 一 次 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 這 次 診 療 包 括 對 您 健 康 狀 況 進 行 一 次 審 查, 以 及 對 您 需 要 的 預 防 性 服 務 展 開 教 育 和 諮 詢 會 ( 包 括 一 些 篩 查 和 注 射 項 目 ), 並 在 必 要 時 轉 診 至 其 他 醫 療 護 理 重 要 事 項 : 我 們 僅 在 您 參 保 Medicare B 部 分 的 頭 12 個 月 內 承 保 一 次 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 服 務 在 您 完 成 預 約 後, 請 通 知 您 的 醫 生 診 所, 您 所 希 望 的 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 到 訪 時 間 歡 迎 來 到 Medicare 預 防 性 診 療 無 共 同 保 險 自 付 費 用 或 扣 除 額

94 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 92 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 您 承 保 的 服 務 您 在 獲 得 這 些 服 務 時 必 須 支 付 的 費 用 針 灸 治 療 每 年 最 多 10 次 問 診 您 無 需 支 付 費 用 就 醫 交 通 計 劃 承 保 每 三 個 月 往 返 5 次 非 處 方 項 目 (OTC) 針 對 計 劃 核 准 地 點, 你 無 需 支 付 任 何 費 用 您 每 個 月 可 使 用 借 記 卡 購 買 最 多 $110 的 非 處 方 項 目 (OTC) OTC 福 利 每 月 餘 額 不 能 按 月 累 加 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 來 檢 視 我 們 承 保 的 非 處 方 項 目 清 單 Medicaid 將 承 保 以 下 Medicaid 福 利 連 絡 您 的 Medicaid 機 構 以 決 定 您 的 費 用 分 攤 水 準 根 據 州 法 律 的 規 定, 以 下 將 被 視 為 Medicaid 福 利 且 將 由 SDOH 為 合 格 的 Medicaid 受 益 人 支 付 承 保 的 服 務 紐 約 州 Medicaid 按 服 務 收 費 成 人 日 間 保 健 提 供 Medicaid 保 險 AIDS 成 人 病 患 日 間 保 健 提 供 Medicaid 保 險 救 護 車 服 務 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費

95 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 93 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 護 養 項 目 提 供 Medicaid 保 險 某 些 心 理 健 康 服 務 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 綜 合 Medicaid 項 目 管 理 某 些 心 理 健 康 服 務 的 Medicaid 承 保 範 圍, 包 括 : 加 護 精 神 病 康 復 治 療 計 劃 日 間 治 療 持 續 日 間 治 療 嚴 重 且 持 久 精 神 疾 病 的 項 目 管 理 ( 由 美 國 州 或 當 地 心 理 健 康 部 門 資 助 ) 門 診 住 院 混 合 服 務 自 信 社 區 治 療 (ACT) 個 人 化 康 復 服 務 (PROS) Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 ( 僅 QMB 和 QMB-Plus) 提 供 Medicaid 保 險 牙 科 診 斷 檢 驗 X 光 檢 查 實 驗 室 服 務 及 放 射 服 務 結 核 病 (TB) 直 視 監 督 療 法 急 診 護 理 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 Medicaid 承 保 的 牙 科 服 務 包 括 必 要 的 預 防 性 保 護 性 和 其 他 常 規 牙 科 護 理 服 務 以 及 減 緩 嚴 重 病 情 的 用 品 和 牙 修 復 品 不 住 院 或 住 院 手 術 牙 科 服 務 需 要 事 前 核 准 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 提 供 Medicaid 保 險 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費

96 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 94 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 末 期 腎 病 足 部 護 理 ( 足 病 診 療 ) HIV COBRA 項 目 管 理 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 ( 僅 QMB 和 QMB-Plus) 提 供 Medicaid 保 險 寧 養 服 務 住 院 護 理 包 括 藥 物 濫 用 和 康 復 服 務 住 院 病 患 心 理 健 康 服 務 ( 超 出 一 生 190 天 限 制 之 外 ) 美 沙 酮 維 持 治 療 計 劃 (MMTP) Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 每 年 最 多 365 天 ( 對 於 閏 年, 最 多 366 天 ) Medicaid 涵 蓋 的 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 所 有 住 院 病 人 心 理 健 康 服 務, 包 括 自 願 或 非 自 願 入 院 ( 對 於 超 過 Medicare 190 天 生 命 存 續 期 限 制 的 心 理 健 康 服 務 ) Medicaid 承 保 耐 用 醫 療 設 備, 包 括 醫 療 / 手 術 用 品 以 外 的 器 械 和 裝 置 腸 道 營 養 品 以 及 具 有 以 下 特 色 的 修 復 或 矯 正 器 具 : 能 夠 承 受 較 長 時 間 的 反 復 使 用 ; 主 要 並 通 常 用 於 醫 療 目 的 ; 一 般 對 於 沒 有 疾 病 或 損 傷 的 人 毫 無 用 處, 並 且 通 常 是 針 對 特 定 個 人 用 途 而 裝 配 設 計 或 製 造 必 須 由 醫 師 要 求 沒 有 限 制 在 家 先 決 條 件, 並 且 包 括 Medicaid 承 保 的 非 Medicare DME( 如 浴 缸 凳 扶 手 )

97 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 95 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) Medicare 不 承 保 的 聽 力 服 務 Medicare 不 承 保 的 家 庭 保 健 服 務 Medicare 不 承 保 的 視 力 服 務 發 育 障 礙 人 士 辦 公 室 (OPWDD) 服 務 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 聽 力 服 務 和 產 品 ( 如 果 在 醫 療 上 有 必 要 減 緩 因 為 聽 力 喪 失 或 受 損 導 致 的 聽 力 障 礙 ) 服 務 包 括 試 聽 選 擇 調 適 以 及 配 製 配 製 後 的 助 聽 檢 查 符 合 性 評 估 和 助 聽 器 修 理 ; 聽 力 學 服 務 包 括 檢 查 測 試 助 聽 器 評 估 和 助 聽 器 處 方 ; 助 聽 器 產 品 包 括 助 聽 器 耳 模 特 殊 配 件 和 取 代 零 件 具 醫 療 必 要 性 的 間 歇 性 專 業 康 復 護 理 家 庭 保 健 助 手 服 務 及 康 復 服 務 還 包 括 Medicare 不 承 保 的 家 庭 保 健 服 務 ( 如 對 醫 療 狀 況 不 穩 定 人 士 提 供 的 配 有 護 理 監 督 的 家 庭 保 健 助 手 服 務 ) Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 驗 光 師 眼 科 醫 師 和 配 鏡 師 的 服 務, 包 括 包 括 眼 鏡 有 醫 療 必 要 的 隱 形 眼 鏡 和 聚 碳 酸 酯 鏡 片 義 眼 ( 庫 存 或 自 訂 ) 弱 視 輔 助 器 和 弱 視 服 務 保 險 還 包 括 零 件 的 維 修 和 更 換 保 險 還 包 括 針 對 視 覺 缺 陷 和 / 或 眼 疾 的 診 斷 和 治 療 的 檢 查 屈 光 度 測 定 限 制 在 每 兩 (2) 年 一 次, 除 非 能 證 明 有 醫 療 必 要 性 眼 鏡 每 兩 (2) 年 更 換 一 副, 不 需 要 更 頻 繁 地 更 換, 除 非 具 有 醫 療 必 要 性 或 者 眼 鏡 遺 失 破 損 或 毀 壞 提 供 Medicaid 保 險 網 絡 外 家 庭 計 劃 服 務 ( 根 據 豁 免 計 劃 的 直 接 接 受 條 款 提 供 ) 提 供 Medicaid 保 險

98 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 96 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 門 診 康 復 服 務 門 診 服 務 / 外 科 手 術 濫 用 藥 物 門 診 治 療 非 處 方 藥 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 對 於 職 業 物 理 和 語 言 療 法, 每 種 療 法 每 年 的 診 視 次 數 上 限 為 20 次, 除 非 是 年 齡 未 滿 21 歲 的 孩 子, 診 所 已 斷 定 您 有 發 育 障 礙 ( 對 於 有 發 育 障 礙 的 人 ), 或 者 有 外 傷 性 腦 損 傷 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 某 些 非 處 方 藥 在 承 保 範 圍 內 門 診 病 人 心 理 健 康 個 人 護 理 服 務 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 提 供 Medicaid 保 險, 對 於 個 人 衛 生 著 裝 和 飲 食 之 類 的 活 動, 以 及 營 養 和 環 境 支 援 功 能 任 務, 提 供 部 分 或 全 面 協 助 服 務 必 須 在 醫 療 上 有 必 要 並 由 參 保 人 醫 師 要 求 並 由 合 格 人 員 提 供 個 人 緊 急 反 應 服 務 (PERS) 提 供 Medicaid 保 險 是 一 種 電 子 器 械, 某 些 高 危 病 人 能 用 其 在 身 體 情 緒 或 環 境 出 現 緊 急 狀 況 時 獲 得 協 助 電 子 報 警 系 統 各 種 各 樣, 使 用 不 同 的 訊 號 裝 置 此 類 系 統 通 常 連 接 到 病 患 的 電 話 上, 啟 動 説 明 按 鈕 可 以 向 回 應 中 心 發 出 訊 號 出 現 緊 急 情 況 時, 收 到 訊 號 並 做 出 妥 善 處 理

99 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 97 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 處 方 藥 品 私 人 護 理 服 務 修 復 器 材 根 據 治 療 計 劃 為 OMH 特 許 的 社 區 居 住 機 構 (CR) 的 居 留 者 和 家 庭 提 供 的 康 復 服 務 Medicaid 不 承 保 D 部 分 承 保 的 藥 品 或 自 付 費 用 美 國 州 法 律 允 許 享 受 的 Medicaid 藥 房 福 利 ( 選 擇 已 排 除 在 Medicare D 部 分 福 利 以 外 的 藥 物 類 別 ) 某 些 醫 療 用 品 和 腸 道 營 養 品 ( 如 果 不 在 Medicare 承 保 範 圍 內 ) 私 人 護 理 服 務 在 承 保 範 圍 內 ( 如 果 醫 師 斷 定 在 醫 療 上 有 必 要 ) 護 理 服 務 可 由 已 得 到 核 准 和 認 證 的 家 庭 保 健 機 構, 有 執 照 的 家 庭 護 理 機 構, 或 私 人 從 業 者 提 供 護 理 服 務 可 以 是 間 歇 性 兼 職 或 連 續 服 務, 必 須 按 開 處 方 的 醫 師, 註 冊 醫 師 助 理, 或 已 得 到 認 證 的 護 理 從 業 者 的 書 面 治 療 方 案 在 參 保 人 家 提 供 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 提 供 Medicaid 保 險 專 業 康 復 機 構 (SNF) Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 Medicaid 承 保 超 出 Medicare 100 天 限 制 以 外 的 天 數 就 醫 交 通 包 括 救 護 車 病 人 用 車 計 程 車 出 租 交 通 工 具 公 共 交 通 工 具 或 適 合 參 保 人 醫 療 狀 況 的 其 他 方 式 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費 緊 急 需 要 服 務 Medicaid 涵 蓋 Medicare 扣 除 額 自 付 費 用 和 共 同 保 險 費

100 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 98 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 第 3 部 分 本 計 劃 未 承 保 的 福 利 有 哪 些? 第 3.1 節 本 計 劃 未 承 保 的 服 務 ( 除 外 事 項 ) 本 部 分 向 您 介 紹 除 外 的 服 務 除 外 即 計 劃 未 承 保 這 些 福 利 在 某 些 情 況 下, Medicaid 承 保 Medicare 不 承 保 的 項 目 或 服 務 有 關 Medicaid 福 利 的 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 下 表 說 明 了 在 任 何 條 件 下 本 計 劃 不 承 保 的 一 些 服 務 和 項 目, 或 者 僅 在 特 定 條 件 下 本 計 劃 承 保 的 一 些 服 務 和 項 目 除 在 列 出 的 特 定 條 件 下 外, 我 們 不 會 支 付 以 下 圖 表 中 列 出 的 除 外 醫 療 服 務 唯 一 的 特 例 是 : 如 果 以 下 圖 表 中 的 服 務 在 上 訴 時 基 於 您 的 特 殊 情 況 被 認 為 是 一 項 我 們 應 支 付 或 承 保 的 醫 療 服 務, 我 們 將 支 付 費 用 ( 有 關 對 我 們 已 作 出 的 不 承 保 某 些 醫 療 服 務 的 決 定 的 上 訴, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 6.3 節 ) 福 利 表 或 以 下 圖 表 中 描 述 了 所 有 除 外 服 務 或 服 務 限 制 Medicare 不 承 保 的 服 務 根 據 原 有 的 Medicare 計 劃 標 準 被 認 為 屬 於 任 何 不 合 理 和 非 必 需 的 服 務 實 驗 性 的 醫 療 及 手 術 程 序 裝 置 和 藥 品 實 驗 性 的 程 序 和 項 目 是 我 們 的 計 劃 和 原 有 的 Medicare 計 劃 認 為 醫 學 界 一 般 不 接 受 的 程 序 和 項 目 醫 院 內 的 單 人 病 房 在 任 何 條 件 下 均 不 承 保 僅 在 特 定 條 件 下 承 保 可 能 由 原 有 的 Medicare 計 劃 在 Medicare 核 准 的 臨 床 調 查 研 究 或 我 們 的 計 劃 承 保 ( 請 參 閱 第 3 章 第 5 部 分, 瞭 解 有 關 臨 床 調 查 研 究 的 更 多 資 訊 ) 僅 在 醫 療 上 有 必 要 時 承 保 您 在 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 的 病 房 內 的 個 人 物 品, 例 如 電 話 或 電 視

101 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 99 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) Medicare 不 承 保 的 服 務 您 家 中 的 全 職 康 復 護 理 在 任 何 條 件 下 均 不 承 保 僅 在 特 定 條 件 下 承 保 * 看 護 是 當 您 不 需 要 專 業 醫 療 護 理 或 專 業 康 復 護 理 時, 療 養 院 寧 養 機 構 或 其 他 機 構 環 境 中 提 供 的 護 理 主 婦 服 務, 包 括 基 本 的 家 庭 助 理, 即 簡 單 的 家 務 或 備 餐 等 服 務 您 的 直 系 親 屬 或 家 庭 成 員 索 取 的 護 理 費 用 整 容 手 術 或 程 序 在 為 了 修 復 意 外 受 傷 或 改 善 畸 形 身 體 部 位 的 情 況 下 承 保 乳 房 切 除 術 之 後 的 所 有 乳 房 再 造 階 段 均 享 有 保 險, 以 及 對 不 受 影 響 的 乳 房 承 保, 以 達 到 產 生 對 稱 外 觀 的 效 果 非 常 規 牙 科 護 理 常 規 脊 椎 按 摩 護 理 常 規 足 部 護 理 為 治 療 疾 病 或 受 傷 情 況 的 牙 科 護 理 可 作 為 住 院 或 門 診 護 理 服 務 進 行 承 保 承 保 用 手 按 摩 脊 椎 以 矯 正 半 脫 位 根 據 Medicare 指 導 原 則 提 供 的 一 些 有 限 承 保, 例 如, 如 果 您 患 有 糖 尿 病

102 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 100 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) Medicare 不 承 保 的 服 務 矯 形 鞋 足 部 支 撐 器 材 常 規 聽 力 檢 查 助 聽 器 或 安 裝 助 聽 器 的 檢 查 放 射 狀 角 膜 切 開 術 雷 射 眼 角 膜 手 術 視 力 治 療 和 其 他 弱 視 服 務 反 向 絕 育 程 序 和 / 或 非 處 方 避 孕 用 品 理 療 服 務 ( 使 用 天 然 或 替 代 療 法 ) 在 任 何 條 件 下 均 不 承 保 僅 在 特 定 條 件 下 承 保 如 果 此 類 鞋 屬 於 腿 固 定 器 的 一 部 分 且 腿 固 定 器 包 含 了 此 類 鞋 的 費 用, 或 者 此 類 鞋 提 供 給 糖 尿 病 足 病 患 糖 尿 病 足 病 患 專 用 的 矯 形 鞋 或 治 療 鞋 對 於 白 內 障 手 術 後 的 病 患, 承 保 眼 科 檢 查 和 一 副 眼 睛 ( 或 隱 形 眼 鏡 ) * 看 護 是 不 要 求 專 業 醫 療 或 醫 務 助 理 人 員 持 續 關 注 的 個 人 護 理, 例 如 協 助 您 完 成 日 常 起 居 活 動 的 護 理, 即 洗 澡 或 穿 衣 等

103 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險

104 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 102 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 1 部 分 簡 介 第 1.1 節 本 章 闡 述 您 的 D 部 分 藥 品 保 險 第 1.2 節 計 劃 D 部 分 藥 品 保 險 的 基 本 規 定 第 2 部 分 在 網 絡 內 藥 店 或 透 過 計 劃 的 郵 購 服 務 配 處 方 藥 第 2.1 節 要 使 您 的 處 方 承 保, 須 使 用 網 絡 內 藥 店 第 2.2 節 尋 找 網 絡 內 藥 房 第 2.3 節 使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 第 2.4 節 您 如 何 才 能 獲 得 長 期 藥 品 供 應? 第 2.5 節 您 何 時 能 夠 使 用 本 計 劃 網 絡 外 的 藥 房? 第 3 部 分 您 的 藥 品 需 在 計 劃 的 藥 品 清 單 上 第 3.1 節 藥 品 清 單 說 明 有 哪 些 D 部 分 藥 品 享 受 保 險 第 3.2 節 藥 品 清 單 上 有 四 大 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級 第 3.3 節 您 如 何 知 道 專 用 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 上? 第 4 部 分 某 些 藥 品 的 保 險 存 在 一 定 的 限 制 第 4.1 節 為 何 有 些 藥 品 會 有 限 制? 第 4.2 節 哪 種 類 型 的 限 制? 第 4.3 節 這 些 限 制 適 用 您 的 藥 物 嗎? 第 5 部 分 第 5.1 節 如 果 您 使 用 的 某 一 種 藥 品 選 用 了 您 不 想 要 的 承 保 方 式, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 使 用 的 藥 品 選 用 了 您 不 想 要 的 承 保 方 式, 您 可 以 採 用 以 下 措 施 第 5.2 節 如 果 您 的 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單, 或 藥 品 受 到 某 種 限 制, 該 怎 麼 辦?. 113 第 5.3 節 如 果 您 的 藥 品 處 於 您 認 為 過 高 的 分 攤 費 用 等 級, 您 可 以 做 什 麼? 第 6 部 分 如 果 您 的 一 種 藥 品 的 保 險 出 現 變 更 該 怎 麼 辦? 第 6.1 節 藥 品 清 單 可 在 參 保 當 年 進 行 變 更 第 6.2 節 如 果 您 正 在 服 用 的 藥 品 的 保 險 發 生 變 更 會 怎 樣? 第 7 部 分 計 劃 未 承 保 的 藥 品 類 型 有 哪 些? 第 7.1 節 我 們 不 承 保 的 藥 品 類 型

105 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 103 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 8 部 分 配 藥 時 請 出 示 您 的 會 員 卡 第 8.1 節 出 示 您 的 會 員 卡 第 8.2 節 如 果 您 沒 有 隨 身 攜 帶 會 員 卡 該 怎 麼 做? 第 9 部 分 特 殊 情 況 下 的 D 部 分 藥 品 保 險 第 9.1 節 如 果 您 在 計 劃 承 保 的 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 住 院 該 怎 麼 做? 第 9.2 節 如 果 您 入 住 長 期 護 理 (LTC) 機 構 該 怎 麼 做? 第 9.3 節 如 果 您 也 享 有 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 計 劃 的 藥 品 保 險 該 怎 麼 做? 第 9.4 節 如 果 您 參 加 了 Medicare 認 證 的 寧 養 計 劃 該 怎 麼 做? 第 10 部 分 用 藥 安 全 和 藥 物 管 理 計 劃 第 10.1 節 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 項 目 第 10.2 節 協 助 會 員 管 理 其 藥 品 的 藥 品 治 療 管 理 (MTM) 計 劃

106 問 號 如 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 104 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 果 您 的 處 方 藥 費 用 獲 得 額 外 補 助, 您 怎 樣 獲 得 藥 品 費 用 的 資 訊? 由 於 您 符 合 參 保 Medicaid 的 資 格, 因 此 您 也 符 合 Medicare 額 外 補 助 的 資 格, 並 將 透 過 該 計 劃 獲 得 處 方 藥 計 劃 費 用 的 額 外 補 助 由 於 您 已 加 入 了 額 外 補 助 的 計 劃, 因 此 參 保 福 利 說 明 中 有 關 D 部 分 處 方 藥 費 用 的 部 分 資 訊 可 能 不 適 用 於 您 我 們 給 您 寄 送 了 稱 作 獲 得 處 方 藥 付 款 額 外 補 助 者 參 保 福 利 說 明 附 文 ( 也 稱 作 低 收 入 輔 助 水 準 附 文 或 LIS 附 文 ) 的 單 獨 附 加 頁, 透 過 該 附 加 頁 告 知 您 有 關 處 方 藥 保 險 的 資 訊 如 果 您 沒 有 此 附 加 頁, 則 請 致 電 會 員 服 務 部 並 申 領 LIS 附 文 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 本 章 闡 述 您 的 D 部 分 藥 品 保 險 本 章 說 明 了 有 關 如 何 使 用 您 的 D 部 分 藥 品 保 險 的 規 定 下 一 章 說 明 了 您 將 為 D 部 分 藥 品 支 付 的 費 用 ( 第 6 章, 您 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 ) 除 您 的 D 部 分 藥 品 保 險 以 外,Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 也 根 據 計 劃 的 醫 療 福 利 承 保 某 些 藥 品 透 過 其 Medicare A 福 利 的 保 險, 我 們 的 計 劃 一 般 承 保 您 在 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 的 承 保 住 院 期 間 獲 得 的 藥 品 透 過 其 Medicare B 部 分 福 利 的 保 險, 我 們 計 劃 承 保 的 藥 品 包 括 某 些 化 療 藥 品, 某 些 您 在 診 所 就 診 期 間 獲 得 的 注 射 用 藥 品, 以 及 您 在 透 析 機 構 中 獲 得 的 藥 品 第 4 章 ( 醫 療 福 利 表, 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 闡 述 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 的 承 保 住 院 期 間 的 福 利 和 藥 品 費 用, 以 及 您 享 有 的 福 利 和 B 部 分 藥 品 費 用 如 果 您 加 入 Medicare 寧 養 服 務, 您 的 藥 品 可 透 過 原 有 的 Medicare 計 劃 承 保 我 們 的 計 劃 僅 承 保 與 您 的 臨 終 預 後 和 相 關 狀 況 不 相 關 因 此 在 Medicare 寧 養 福 利 下 未 承 保 的 Medicare A B 和 D 部 分 服 務 和 藥 品 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9.4 節 ( 如 果 您 參 加 Medicare 註 冊 的 寧 養 服 務 計 劃 該 怎 麼 辦 ) 有 關 寧 養 保 險 的 資 訊, 請 參 閱 第 4 章 的 寧 養 部 分 ( 醫 療 福 利 表, 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 以 下 部 分 探 討 在 該 計 劃 D 部 分 福 利 規 則 下 對 您 藥 品 的 承 保 第 9 部 分 特 殊 情 況 下 的 D 部 分 藥 品 保 險 包 含 有 關 您 D 部 分 保 險 和 原 Medicare 的 更 多 資 訊 除 Medicare 承 保 的 藥 品 外, 我 們 也 為 您 承 保 其 他 一 些 處 方 藥, 作 為 您 的 Medicaid 福 利 如 需 瞭 解 紐 約 州 Medicaid 藥 店 計 劃 的 其 他 資 訊, 請 參 見 以 下 網 站 :

107 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 105 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 1.2 節 計 劃 D 部 分 藥 品 保 險 的 基 本 規 定 只 要 您 遵 循 以 下 基 本 規 定, 計 劃 一 般 會 承 保 您 的 藥 品 : 您 必 須 有 一 位 服 務 提 供 者 ( 醫 生 牙 醫 或 其 他 開 藥 者 ) 為 您 開 處 方 您 的 開 藥 者 必 須 接 受 Medicare 或 出 具 CMS 核 准 的 文 件, 說 明 其 具 備 開 處 方 單 的 資 格, 否 則 您 的 D 部 分 償 付 請 求 將 被 拒 絕 在 您 下 次 電 話 連 絡 開 藥 者 或 就 診 時, 應 詢 問 他 們 是 否 符 合 這 一 條 件 如 果 不 符 合, 請 注 意, 您 的 開 藥 醫 生 提 交 將 進 行 處 理 的 必 要 文 件 將 需 要 一 些 時 間 一 般 情 況 下, 您 必 須 使 用 網 絡 內 的 藥 店 開 處 方 ( 請 參 閱 第 2 部 分, 在 網 絡 內 藥 店 或 透 過 計 劃 的 郵 購 服 務 開 處 方 ) 您 的 藥 品 必 須 在 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 上 ( 我 們 簡 稱 為 藥 品 清 單 ) ( 請 參 閱 第 3 部 分, 您 的 藥 品 須 在 計 劃 的 藥 品 清 單 上 ) 您 的 藥 品 必 須 用 於 醫 學 公 認 病 症 醫 學 公 認 病 症 是 由 食 品 與 藥 品 管 理 局 核 准 或 受 特 定 參 考 書 支 援 的 用 藥 ( 請 參 閱 第 3 部 分, 瞭 解 有 關 醫 學 公 認 病 症 的 更 多 資 訊 ) 第 2 部 分 第 2.1 節 在 網 絡 內 藥 店 或 透 過 計 劃 的 郵 購 服 務 配 處 方 藥 要 使 您 的 處 方 承 保, 須 使 用 網 絡 內 藥 店 大 多 數 情 況 下, 僅 從 我 們 的 網 絡 內 藥 店 中 開 出 的 處 方 藥 納 入 保 險 範 圍 ( 請 參 閱 第 2.5 節, 瞭 解 有 關 我 們 將 於 何 時 承 保 網 絡 外 藥 店 開 出 的 處 方 藥 的 資 訊 ) 網 絡 內 藥 店 是 與 本 計 劃 簽 約 以 提 供 您 的 承 保 處 方 藥 的 藥 店 術 語 承 保 藥 品 即 本 計 劃 的 藥 品 清 單 上 承 保 的 所 有 D 部 分 處 方 藥 第 2.2 節 尋 找 網 絡 內 藥 房 您 怎 樣 找 到 您 所 在 地 區 的 網 絡 內 藥 店? 要 找 到 網 絡 內 的 藥 店, 您 可 檢 視 您 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄, 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 去 我 們 網 絡 藥 房 中 的 任 意 一 家 配 藥 如 果 您 轉 而 使 用 另 一 家 網 絡 內 的 藥 店, 且 需 要 重 新 為 正 在 服 用 的 藥 品 開 處 方, 那 麼 您 可 以 讓 服 務 提 供 者 為 您 開 新 處 方, 或 者 把 您 的 處 方 傳 至 新 網 絡 內 藥 店

108 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 106 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 如 果 您 一 直 使 用 的 藥 店 撤 出 網 絡 該 怎 麼 辦? 如 果 您 一 直 使 用 的 藥 店 撤 出 計 劃 的 網 絡, 您 需 要 在 網 絡 內 尋 找 一 家 新 藥 店 要 在 您 所 在 地 區 找 到 另 外 一 家 網 絡 內 藥 店, 您 可 以 透 過 會 員 服 務 部 獲 得 協 助 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ), 也 可 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 您 也 可 以 登 入 我 們 的 網 站 查 閱 資 訊 若 您 需 要 專 門 藥 房, 該 怎 麼 辦? 有 時, 處 方 需 在 專 門 藥 房 內 配 藥 專 門 藥 房 包 括 : 提 供 家 庭 輸 液 治 療 藥 物 的 藥 房 為 長 期 護 理 (LTC) 機 構 內 的 住 戶 提 供 藥 品 的 藥 店 一 般 來 說, 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 療 養 院 ) 會 設 立 自 己 的 藥 店 如 果 您 在 LTC 機 構 內, 我 們 必 須 確 保 您 能 夠 透 過 我 們 的 LTC 藥 店 (LTC 機 構 的 常 用 藥 店 ) 網 絡 定 期 獲 得 D 部 分 福 利 如 果 您 在 LTC 機 構 內 獲 得 D 部 分 福 利 存 在 困 難, 請 連 絡 會 員 服 務 部 為 印 第 安 保 健 服 務 / 部 落 / 城 區 印 第 安 保 健 計 劃 服 務 的 藥 店 ( 波 多 黎 各 未 設 立 ) 除 發 生 緊 急 情 況, 僅 美 國 土 著 或 阿 拉 斯 加 土 著 有 使 用 網 絡 內 此 類 藥 店 的 權 利 提 供 FDA 限 制 向 一 些 地 區 提 供 或 要 求 特 殊 處 理 服 務 提 供 者 協 助 或 藥 品 使 用 指 導 的 藥 品 的 藥 店 ( 注 意 : 這 種 情 況 很 少 發 生 ) 要 找 到 特 殊 藥 品 藥 店, 您 可 檢 視 您 的 藥 店 目 錄, 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 2.3 節 使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 對 於 某 些 類 型 的 藥 品, 您 可 使 用 本 計 劃 的 網 絡 郵 購 服 務 一 般 來 說, 透 過 郵 購 提 供 的 藥 品 是 您 定 期 服 用, 用 於 治 療 慢 性 或 長 期 疾 病 情 況 的 藥 品 我 們 計 劃 提 供 的 郵 購 服 務 允 許 您 訂 購 最 多 90 天 的 用 藥 量 欲 獲 得 透 過 郵 件 填 寫 您 的 處 方 的 訂 購 表 格 和 資 訊, 請 致 電 印 於 本 手 冊 的 封 底 的 號 碼 連 絡 客 戶 服 務 部 一 般 情 況 下, 郵 購 的 藥 店 訂 單 會 在 14 天 內 送 達 我 們 計 劃 提 供 的 郵 購 服 務 透 過 自 動 增 開 處 方 服 務 為 會 員 提 供 郵 購 藥 品 如 果 您 過 去 使 用 過 增 開 處 方 服 務, 當 我 們 的 記 錄 顯 示 您 的 藥 品 即 將 用 完 時, 我 們 會 自 動 為 您 寄 出 增 開 的 處 方 藥 但 是, 我 們 現 在 需 要 透 過 郵 件 獲 得 您 的 許 可, 才 能 為 您 增 開 藥 品 如 果 您 要 求 我 們 增 開 藥 品 或 開 新 處 方 藥, 我 們 不 會 先 徵 求 您 的 許 可, 以 寄 送 您 的 藥 品

109 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 107 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 如 果 您 過 去 一 直 使 用 郵 購 服 務, 且 沒 有 通 知 我 們 增 開 您 的 處 方 藥, 則 需 注 意 該 變 化 但 是, 這 一 變 化 可 協 助 我 們 確 保 您 獲 得 真 正 需 要 的 藥 品 因 此, 我 們 可 以 與 您 連 絡, 確 保 您 需 要 增 開 藥 品 請 您 致 電 客 戶 服 務 部, 告 知 我 們 您 的 最 佳 連 絡 方 式 ( 連 絡 資 訊 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 我 們 不 瞭 解 連 絡 您 的 最 佳 方 式, 您 可 能 會 錯 失 通 知 我 們 是 否 需 要 增 開 藥 品 的 機 會, 進 而 導 致 您 的 處 方 藥 無 法 連 續 供 應 請 記 住, 您 的 藥 品 不 會 自 動 寄 送 給 您, 除 非 您 確 認 您 仍 然 希 望 接 受 該 訂 單 這 一 項 新 政 策 不 會 影 響 增 開 提 醒 計 劃, 該 計 劃 允 許 您 親 自 上 門 取 處 方 藥, 同 時, 該 計 劃 不 適 用 於 提 供 和 運 送 處 方 藥 的 長 期 護 理 藥 店 藥 房 從 您 的 醫 生 處 直 接 收 到 的 新 處 方 箋 在 收 到 您 的 健 康 護 理 提 供 者 處 方 箋 後, 藥 房 將 與 您 連 絡 以 瞭 解 您 是 希 望 立 刻 還 是 稍 後 配 藥 如 此, 您 將 有 機 會 確 保 藥 房 是 否 配 送 正 確 的 藥 物 ( 包 括 能 量 數 量 及 形 式 ) 以 及 如 果 有 需 要, 您 可 在 對 於 計 費 以 及 配 送 前, 停 止 或 擱 置 訂 單 您 務 必 在 每 次 藥 房 與 您 連 絡 時 給 予 回 覆, 以 便 它 們 瞭 解 如 何 處 理 新 處 方 箋, 以 及 防 止 配 送 上 的 耽 擱 藥 房 從 您 的 醫 生 處 直 接 收 到 的 新 處 方 箋 藥 房 從 您 的 醫 生 處 直 接 收 到 的 新 處 方 箋 藥 房 收 到 醫 療 保 健 提 供 者 的 新 處 方 箋 後, 不 必 與 您 確 認 即 會 自 動 配 藥 並 向 您 寄 送 藥 物, 只 要 : 您 註 冊 了 自 動 配 送 直 接 從 醫 療 保 健 提 供 者 獲 得 的 所 有 新 處 方 藥 的 服 務 您 可 以 立 即 或 隨 時 連 絡 我 們, 以 申 請 退 出 自 動 郵 寄 所 有 新 處 方 藥 服 務 如 果 您 透 過 自 動 郵 寄 收 到 您 不 想 要 的 處 方 藥, 而 且 在 郵 寄 之 前 並 未 連 絡 您 以 確 認 您 是 否 想 要 此 處 方 藥, 則 您 符 合 退 款 資 格 如 果 您 過 去 曾 使 用 過 郵 購 服 務 且 不 希 望 藥 店 自 動 配 藥 並 寄 送 每 種 新 處 方, 請 致 電 印 於 本 手 冊 的 封 底 的 號 碼 連 絡 我 們 的 客 戶 服 務 部 如 果 您 從 未 使 用 過 我 們 的 郵 遞 服 務 且 / 或 決 定 停 止 自 動 配 送 新 處 方 藥 服 務, 藥 房 每 次 從 醫 療 保 健 提 供 者 處 獲 得 新 處 方 後 都 將 連 絡 您, 詢 問 您 是 否 想 要 立 即 配 送 藥 物 如 此, 您 將 有 機 會 確 保 藥 房 是 否 配 送 正 確 的 藥 物 ( 包 括 能 量 數 量 及 形 式 ) 以 及 如 果 有 需 要, 您 可 在 對 於 計 費 以 及 配 送 前, 取 消 或 擱 置 訂 單 您 務 必 在 每 次 藥 房 與 您 連 絡 時 給 予 回 覆, 以 便 它 們 瞭 解 如 何 處 理 新 處 方 箋, 以 及 防 止 配 送 上 的 耽 擱 如 需 退 出 自 動 配 送 直 接 從 醫 療 保 健 提 供 者 獲 得 的 新 處 方 藥 服 務, 請 致 電 印 於 本 手 冊 的 封 底 的 號 碼 連 絡 我 們 的 客 戶 服 務 部 郵 購 處 方 續 配 藥 如 需 續 配 藥, 請 在 您 手 頭 上 的 藥 品 用 完 前 提 前 14 天 與 您 的 藥 房 連 絡, 以 便 確 保 您 的 下 一 訂 單 的 及 時 送 達

110 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 108 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 為 保 證 藥 房 能 在 配 送 前 與 您 連 絡 以 確 定 訂 單, 請 確 保 您 向 藥 房 提 供 您 的 最 佳 連 絡 方 式 第 2.4 節 您 如 何 才 能 獲 得 長 期 藥 品 供 應? 在 您 長 期 使 用 藥 品 時, 您 的 分 攤 費 用 可 能 會 降 低 本 計 劃 提 供 兩 種 協 助 您 獲 得 長 期 供 應 ( 也 稱 為 延 期 供 應 ) 計 劃 藥 品 清 單 上 維 持 性 藥 品 的 方 式 ( 維 持 性 藥 品 是 您 定 期 服 用, 用 於 治 療 慢 性 或 長 期 疾 病 情 況 的 藥 品 ) 1. 我 們 網 絡 內 的 一 些 零 售 藥 店 可 為 您 長 期 提 供 維 持 性 藥 品 針 對 長 期 使 用 的 維 持 性 藥 品, 其 中 一 些 零 售 藥 店 可 能 會 同 意 接 受 更 低 或 郵 購 訂 單 的 分 攤 費 用 金 額 在 這 種 情 況 下, 您 將 自 行 支 付 價 格 差 額 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 中 說 明 了 我 們 網 絡 內 有 哪 些 藥 店 可 長 期 為 您 提 供 維 持 性 藥 品 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 詳 情 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 2. 對 於 某 些 類 型 的 藥 品, 您 可 使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 本 計 劃 的 郵 購 服 務 准 許 您 訂 購 31 天 且 不 超 過 90 天 的 藥 量, 或 最 多 90 天 的 藥 量, 或 90 天 的 藥 量 請 參 閱 第 2.3 節, 瞭 解 有 關 使 用 郵 購 服 務 的 更 多 資 訊 第 2.5 節 您 何 時 能 夠 使 用 本 計 劃 網 絡 外 的 藥 房? 在 某 些 情 況 下, 您 的 處 方 藥 可 享 受 保 險 一 般 來 說, 我 們 僅 在 您 無 法 使 用 網 絡 內 藥 店 的 情 況 下 承 保 您 從 網 絡 外 藥 店 開 出 的 處 方 藥 為 了 説 明 您, 我 們 在 服 務 區 外 也 設 有 聯 網 藥 店, 您 作 為 我 們 的 計 劃 會 員, 可 在 這 些 藥 店 內 開 處 方 藥 如 果 您 無 法 使 用 網 絡 內 藥 店, 以 下 是 我 們 會 承 保 網 絡 外 藥 店 開 出 的 處 方 藥 的 情 況 : 如 果 因 為 在 您 合 理 的 車 程 距 離 內 沒 有 提 供 24 小 時 服 務 的 網 絡 內 藥 房, 導 致 您 無 法 即 時 獲 得 承 保 藥 物 時 如 果 您 想 要 從 可 用 的 網 絡 內 零 售 或 郵 購 藥 店 處 獲 得 沒 有 定 期 存 貨 的 承 保 處 方 藥 ( 包 括 高 價 藥 品 和 罕 用 藥 品 ) 如 出 現 上 述 情 況, 請 首 先 連 絡 會 員 服 務 部, 瞭 解 您 附 近 是 否 有 網 絡 內 藥 店 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 能 必 須 支 付 您 在 網 絡 外 藥 店 為 藥 品 所 付 費 用 與 在 網 絡 內 藥 店 我 們 將 承 保 的 費 用 之 間 的 差 價 您 怎 樣 請 求 計 劃 給 予 報 銷? 如 果 您 必 須 使 用 網 絡 外 的 藥 店, 在 您 開 處 方 藥 時, 一 般 需 要 支 付 全 額 費 用 ( 而 不 是 平 常 支 付 的 分 攤 費 用 ) 您 可 要 求 我 們 給 您 報 銷 我 們 應 付 的 分 攤 費 用 ( 第 7 章 第 2.1 節 說 明 了 怎 樣 請 求 計 劃 報 銷 藥 費 )

111 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 109 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 3 部 分 第 3.1 節 您 的 藥 品 需 在 計 劃 的 藥 品 清 單 上 藥 品 清 單 說 明 有 哪 些 D 部 分 藥 品 享 受 保 險 本 計 劃 提 供 一 份 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 在 本 參 保 福 利 說 明 中, 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 品 清 單 該 清 單 上 的 藥 品 由 本 計 劃 組 織 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 助 下 選 出 該 清 單 必 須 滿 足 Medicare 指 定 的 要 求 Medicare 已 核 准 計 劃 的 藥 品 清 單 藥 品 清 單 包 括 Medicare D 部 分 的 承 保 藥 品 ( 本 章 開 頭 的 第 1.1 節 對 D 部 分 藥 品 進 行 了 說 明 ) 除 Medicare 承 保 的 藥 品 外, 我 們 也 為 您 承 保 其 他 一 些 處 方 藥, 作 為 您 的 Medicaid 福 利 如 需 瞭 解 紐 約 州 Medicaid 藥 店 計 劃 的 其 他 資 訊, 請 參 見 以 下 網 站 : 紐 約 市 居 民 可 連 絡 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 部 ( 電 話 ) 瞭 解 最 新 最 準 確 的 福 利 資 訊 一 般 情 況 下, 我 們 會 承 保 計 劃 藥 品 清 單 上 的 藥 品, 只 要 您 遵 循 本 章 說 明 的 其 他 保 險 規 定, 並 使 用 針 對 醫 學 公 認 病 症 的 藥 品 醫 學 公 認 病 症 用 藥 是 屬 於 以 下 任 一 種 情 況 的 用 藥 : 食 品 與 藥 品 管 理 局 核 准 ( 即 食 品 與 藥 品 管 理 局 已 確 認 該 藥 品 符 合 其 處 方 規 定 的 診 斷 或 治 療 用 途 ) -- 或 者 -- 獲 得 特 定 參 考 書 支 援 ( 此 類 參 考 書 指 美 國 醫 院 藥 品 服 務 資 訊 DRUGDEX 資 訊 系 統 和 USPDI 或 其 後 續 版 本 ; 對 於 癌 症, 是 指 國 家 綜 合 癌 症 網 絡 和 臨 床 藥 理 學 或 其 後 續 版 本 ) 藥 品 清 單 包 括 品 牌 藥 品 和 普 通 藥 品 普 通 藥 品 是 與 品 牌 藥 品 具 有 相 同 活 性 成 分 的 處 方 藥 一 般 而 言, 普 通 藥 品 與 品 牌 藥 品 的 功 效 一 致, 但 價 格 更 低 我 們 為 多 種 品 牌 藥 品 提 供 了 可 替 代 的 普 通 藥 品 處 方 藥 我 們 計 劃 亦 承 保 某 些 非 處 方 藥 一 些 非 處 方 藥 比 處 方 藥 更 便 宜, 卻 有 相 同 效 果 如 需 瞭 解 詳 情, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 哪 些 藥 品 不 在 藥 品 清 單 上? 如 需 瞭 解 紐 約 州 Medicaid 藥 店 計 劃 的 其 他 資 訊, 請 參 見 以 下 網 站 :

112 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 110 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 紐 約 市 居 民 可 連 絡 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 部 ( 電 話 ) 瞭 解 最 新 最 準 確 的 福 利 資 訊 本 計 劃 不 承 包 全 部 處 方 藥 在 某 些 情 況 下, 法 律 不 允 許 Medicare 計 劃 承 保 某 些 類 型 的 藥 品 ( 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 與 本 章 第 7.1 節 ) 在 另 外 一 些 情 況 中, 我 們 決 定 不 承 保 我 們 藥 品 清 單 上 的 某 種 特 定 藥 品 第 3.2 節 藥 品 清 單 上 有 四 大 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級 所 有 計 劃 藥 物 清 單 上 的 藥 物 均 為 四 個 分 攤 費 用 層 級 之 一 通 常, 分 攤 費 用 級 數 越 高, 您 的 藥 品 價 格 也 就 越 高 1 級 : 普 通 藥 物 ( 最 低 一 級 的 分 攤 費 用 ) 2 級 : 偏 好 品 牌 藥 物 3 級 : 非 偏 好 品 牌 藥 品 4 級 : 專 用 藥 物 ( 最 高 一 級 的 分 攤 費 用 ) 要 尋 找 您 的 藥 品 位 於 分 攤 費 用 的 哪 一 個 等 級, 請 查 閱 本 計 劃 的 藥 品 清 單 您 為 每 個 分 攤 費 用 等 級 支 付 的 金 額 如 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 ) 所 示 第 3.3 節 您 如 何 知 道 專 用 藥 物 是 否 在 藥 物 清 單 上? 您 可 透 過 三 種 方 式 進 行 尋 找 : 1. 檢 視 我 們 郵 寄 給 您 的 最 新 藥 品 清 單 請 注 意 : 我 們 寄 出 的 藥 品 清 單 包 含 我 們 的 會 員 最 常 用 的 承 保 藥 品 資 訊 但 是, 我 們 也 承 保 未 包 含 在 列 印 版 藥 品 清 單 中 的 其 他 藥 品 如 果 您 的 某 種 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單, 您 應 該 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 連 絡 會 員 服 務 部 以 確 認 我 們 是 否 承 保 該 藥 品 2. 瀏 覽 計 劃 的 網 站 : 該 網 站 上 的 藥 物 清 單 即 時 更 新 3. 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 計 劃 藥 品 清 單 上 是 否 有 某 種 特 定 要 求 配, 或 索 取 一 份 清 單 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )

113 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 111 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 4 部 分 某 些 藥 品 的 保 險 存 在 一 定 的 限 制 第 4.1 節 為 何 有 些 藥 品 會 有 限 制? 對 於 某 些 處 方 藥, 一 些 特 殊 的 規 定 會 限 制 計 劃 承 保 的 方 式 和 時 間 醫 生 和 藥 劑 師 團 隊 制 訂 出 這 些 規 定, 旨 在 協 助 我 們 的 會 員 用 最 有 效 的 方 式 使 用 這 些 藥 品 這 些 特 殊 規 定 也 有 助 於 控 制 整 體 藥 費, 使 您 的 藥 品 保 險 更 實 惠 通 常, 我 們 的 規 定 會 鼓 勵 您 使 用 符 合 您 疾 病 情 況 且 安 全 有 效 的 藥 品 當 安 全 低 花 費 的 藥 品 與 高 花 費 的 藥 品 藥 效 相 同 時, 根 據 計 劃 的 規 定, 我 們 將 鼓 勵 您 和 您 的 服 務 提 供 者 使 用 低 花 費 的 藥 品 我 們 也 需 要 遵 循 Medicare 對 藥 品 保 險 和 分 攤 費 用 的 規 定 和 條 例 如 果 您 的 藥 品 存 在 限 制, 這 通 常 意 味 著 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 採 取 額 外 的 措 施, 才 能 使 我 們 承 保 該 藥 品 如 果 您 希 望 我 們 為 您 免 除 限 制, 您 應 使 用 保 險 決 定 流 程, 要 求 我 們 為 您 提 供 特 例 許 可 權 我 們 有 權 利 同 意 或 拒 絕 為 您 免 除 限 制 ( 請 參 閱 第 9 章 第 7.2 節, 瞭 解 有 關 要 求 獲 得 特 例 的 資 訊 ) 請 注 意, 有 時 一 種 藥 品 可 能 會 在 我 們 的 藥 品 清 單 上 重 複 出 現 這 是 因 為 : 您 的 保 健 服 務 提 供 者 開 出 的 處 方 藥 的 藥 效 藥 量 或 劑 型 等 因 素 不 同, 適 用 的 限 制 或 分 攤 費 用 不 同 ( 例 如, 10 毫 克 相 對 於 100 毫 克 ; 一 天 一 劑 相 對 於 一 天 兩 劑 ; 藥 片 相 對 於 藥 水 ) 第 4.2 節 哪 種 類 型 的 限 制? 我 們 的 計 劃 透 過 不 同 類 型 的 限 制 協 助 會 員 用 最 有 效 的 方 法 使 用 藥 品 以 下 部 分 進 一 步 闡 述 了 我 們 對 特 定 藥 品 運 用 的 限 制 類 型 在 普 通 藥 品 可 用 時, 限 制 使 用 品 牌 藥 品 一 般 情 況 下, 普 通 藥 品 與 品 牌 藥 品 的 功 效 一 致, 但 花 費 更 低 大 多 數 情 況 下, 當 可 獲 得 與 品 牌 藥 物 功 效 相 同 的 普 通 藥 時, 我 們 網 絡 內 藥 房 將 向 您 開 立 普 通 藥 在 普 通 藥 品 可 用 時, 我 們 一 般 不 會 承 保 品 牌 藥 品 但 是, 如 果 您 的 服 務 提 供 者 已 告 知 我 們 普 通 藥 品 無 法 為 您 提 供 治 療 的 醫 學 理 由, 或 已 在 您 的 品 牌 藥 品 處 方 上 寫 明 不 可 替 代, 或 已 告 知 我 們 普 通 藥 品 及 治 療 相 同 病 症 的 其 他 承 保 藥 品 對 您 無 效 果 的 醫 學 理 由 ], 我 們 將 承 保 品 牌 藥 品 ( 您 的 品 牌 藥 品 分 攤 費 用 可 能 會 高 於 普 通 藥 品 ) 提 前 獲 得 計 劃 核 准 對 於 某 些 藥 品, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 需 要 先 獲 得 計 劃 核 准, 然 後 我 們 才 會 同 意 為 您 承 保 藥 品 這 稱 作 提 前 授 權 有 時, 提 前 獲 得 核 准 的 要 求 可 協 助 您 恰 當 使 用 一 些 藥 品 如 果 您 未 獲 得 核 准, 計 劃 可 能 不 會 承 保 您 的 藥 品

114 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 112 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 首 先 嘗 試 不 同 的 藥 品 這 項 要 求 鼓 勵 您 在 計 劃 承 保 另 一 種 藥 品 之 前, 嘗 試 花 費 更 低 但 同 樣 有 效 的 藥 品 例 如, 如 果 藥 品 A 和 藥 品 B 可 治 療 相 同 的 疾 病 情 況, 計 劃 可 能 會 要 求 您 先 試 用 藥 品 A 如 果 藥 品 A 對 您 來 說 沒 有 效 果, 計 劃 隨 後 會 承 保 藥 品 B 首 先 嘗 試 不 同 藥 品 的 要 求 稱 作 按 步 驟 治 療 數 量 限 制 對 於 某 些 藥 物, 我 們 會 透 過 限 制 您 每 次 開 處 方 藥 時 可 獲 得 的 藥 量, 限 制 您 能 獲 得 的 藥 量 例 如, 如 果 某 種 藥 品 公 認 的 安 全 用 量 為 一 天 一 片, 我 們 可 將 您 的 處 方 藥 承 保 量 限 制 為 不 超 過 一 天 一 片 第 4.3 節 這 些 限 制 適 用 您 的 藥 物 嗎? 計 劃 的 藥 品 清 單 包 含 上 述 限 制 資 訊 要 確 定 上 述 限 制 是 否 適 用 於 您 正 在 服 用 或 想 要 服 用 的 要, 請 檢 視 藥 品 清 單 有 關 最 新 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( 如 果 您 的 藥 品 存 在 限 制, 這 通 常 意 味 著 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 採 取 額 外 的 措 施, 才 能 使 我 們 承 保 該 藥 品 如 果 您 想 要 服 用 的 藥 品 存 在 限 制, 您 應 連 絡 會 員 服 務 部, 瞭 解 您 或 您 的 服 務 提 供 者 應 採 取 哪 些 措 施, 使 該 藥 品 享 受 保 險 如 果 您 希 望 我 們 為 您 免 除 限 制, 您 應 使 用 保 險 決 定 流 程, 要 求 我 們 為 您 提 供 特 例 許 可 權 我 們 有 權 利 同 意 或 拒 絕 為 您 免 除 限 制 ( 請 參 閱 第 9 章 第 7.2 節, 瞭 解 有 關 要 求 獲 得 特 例 的 資 訊 ) 第 5 部 分 第 5.1 節 如 果 您 使 用 的 某 一 種 藥 品 選 用 了 您 不 想 要 的 承 保 方 式, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 使 用 的 藥 品 選 用 了 您 不 想 要 的 承 保 方 式, 您 可 以 採 用 以 下 措 施 我 們 希 望 您 的 藥 品 保 險 能 夠 滿 足 您 的 需 要 但 可 能 存 在 您 目 前 正 在 服 用 的 處 方 藥, 或 者 您 和 您 的 服 務 提 供 者 認 為 您 應 該 服 用 處 方 藥 不 在 我 們 的 處 方 一 覽 表 中 或 者 在 我 們 的 處 方 一 覽 表 中 但 具 有 限 制 的 情 況 例 如 : 該 藥 品 可 能 完 全 不 能 享 有 保 險 或 者, 該 藥 品 的 普 通 版 本 享 有 保 險, 但 您 要 服 用 的 品 牌 版 本 不 享 有 保 險 該 藥 品 享 有 保 險, 但 對 該 藥 品 有 額 外 的 保 險 規 定 或 限 制 如 第 4 部 分 所 述, 計 劃 承 保 的 一 些 藥 品 在 使 用 方 面 需 要 遵 循 額 外 的 限 制 規 定 例 如, 您 可 能 會 被 要 求 先 試 用 另 一 種 藥 品, 以 檢 視 該 藥 品 是 否 有 療 效, 然 後, 我 們 才 會 為 您 承 保 您 想 服 用 的 藥 品 或

115 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 113 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 者, 在 特 定 時 間 段 對 藥 品 的 承 保 用 量 ( 服 用 的 片 劑 數 等 ) 可 能 存 在 限 制 在 某 些 情 況 下, 您 可 能 希 望 我 們 為 您 免 除 限 制 該 藥 品 享 有 保 險, 但 該 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級 使 您 支 付 的 分 攤 費 用 高 於 預 期 計 劃 將 每 種 承 保 藥 品 都 歸 入 四 大 不 同 的 分 攤 費 用 等 級 之 一 您 為 處 方 藥 支 付 的 具 體 金 額 部 分 取 決 於 藥 品 所 處 的 分 攤 費 用 等 級 如 果 您 使 用 的 藥 品 選 用 了 您 不 想 要 的 承 保 方 式, 您 可 以 採 用 以 下 措 施 您 可 根 據 您 遇 到 的 不 同 問 題 類 型 來 作 出 不 同 的 選 擇 : 如 果 您 的 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單, 或 者 您 的 藥 品 受 限, 請 瀏 覽 第 5.2 節 瞭 解 處 理 辦 法 如 果 您 的 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級 使 您 支 付 的 分 攤 費 用 高 於 預 期, 請 瀏 覽 第 5.3 節 瞭 解 處 理 辦 法 第 5.2 節 如 果 您 的 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單, 或 藥 品 受 到 某 種 限 制, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單 或 受 限, 您 可 按 照 以 下 辦 法 進 行 處 理 : 您 可 能 會 獲 得 該 藥 品 的 臨 時 供 給 ( 只 有 處 於 某 些 特 定 情 況 下 的 會 員 可 以 獲 得 臨 時 供 給 ) 這 使 得 您 和 您 的 服 務 提 供 者 有 時 間 更 換 為 其 他 藥 品 或 提 出 申 請, 使 這 種 藥 品 享 有 保 險 您 可 以 轉 而 使 用 其 他 藥 品 您 可 以 申 請 特 例 處 理, 要 求 計 劃 承 保 該 藥 品 或 免 除 對 該 藥 品 的 限 制 您 可 能 會 獲 得 臨 時 供 給 在 某 些 特 定 情 況 下, 如 果 您 的 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單 或 受 到 某 種 限 制, 計 劃 可 向 您 提 供 某 種 藥 品 的 臨 時 供 給 這 樣 的 處 理 使 您 有 時 間 與 您 的 服 務 提 供 者 溝 通 有 關 保 險 變 更 的 事 宜, 並 找 出 解 決 辦 法 要 符 合 臨 時 藥 品 供 給 的 資 格, 您 必 須 滿 足 以 下 兩 個 要 求 : 1. 您 的 藥 品 保 險 變 更 必 須 屬 於 以 下 任 一 一 種 變 更 類 型 : 您 一 直 服 用 的 藥 品 不 再 位 於 計 劃 的 藥 品 清 單 上 -- 或 者 -- 您 一 直 服 用 的 藥 品 現 在 受 到 某 種 限 制 ( 本 章 第 4 部 分 闡 述 了 這 些 限 制 ) 2. 您 必 須 符 合 下 列 的 任 意 一 種 情 況 : 對 於 剛 參 保 或 去 年 參 保 計 劃 且 沒 有 進 入 長 期 護 理 (LTC) 機 構 的 會 員 :

116 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 114 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 如 果 您 剛 參 保, 在 您 成 為 計 劃 會 員 的 頭 90 天, 我 們 將 承 保 藥 品 的 臨 時 供 給, 如 果 您 在 去 年 參 保 計 劃, 在 日 曆 年 的 頭 90 天, 我 們 將 承 保 藥 品 的 臨 時 供 給 此 臨 時 供 給 的 最 長 期 限 為 30 天 如 果 您 的 處 方 寫 明 的 用 藥 天 數 少 於 最 長 期 限, 我 們 將 允 許 多 張 處 方 的 總 供 藥 最 長 期 限 為 30 天 處 方 必 須 由 網 絡 內 藥 店 開 出 對 於 去 年 參 保 計 劃 且 居 住 在 長 期 護 理 (LTC) 機 構 的 會 員 : 如 果 您 剛 參 保, 在 您 成 為 計 劃 會 員 的 頭 90 天, 我 們 將 承 保 藥 品 的 臨 時 供 給, 如 果 您 在 去 年 參 保 計 劃, 在 日 曆 年 的 頭 90 天, 我 們 將 承 保 藥 品 的 臨 時 供 給 總 用 量 將 達 到 至 多 91 天 用 量 額 且 可 能 達 到 98 天 用 量, 情 況 視 配 藥 增 量 而 定 如 果 您 的 處 方 寫 明 的 用 藥 天 數 少 於 最 長 期 限, 我 們 將 允 許 多 張 處 方 的 總 供 藥 最 長 期 限 為 91 天 用 量 額 且 可 能 達 到 98 天 用 藥 量 ( 請 注 意, 長 期 護 理 藥 房 可 以 減 少 每 次 的 供 藥 量, 以 避 免 浪 費 ) 對 於 參 保 計 劃 超 過 90 天 入 住 長 期 護 理 (LTC) 機 構 且 立 即 需 要 用 藥 的 會 員 : 我 們 將 承 保 一 次 為 期 31 天 的 特 殊 藥 品, 或 者, 如 果 您 的 處 方 上 寫 明 的 供 給 期 限 更 短, 則 供 給 也 更 短 這 項 保 險 是 以 上 長 期 護 理 過 渡 供 藥 的 附 加 服 務 要 申 請 臨 時 供 給, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 您 獲 得 臨 時 藥 品 供 給 的 期 間, 您 應 與 服 務 提 供 者 溝 通, 決 定 在 您 的 臨 時 藥 品 供 給 用 完 後 可 採 取 的 措 施 您 可 轉 而 使 用 計 劃 承 保 的 不 同 藥 品, 或 申 請 計 劃 特 例, 承 保 您 目 前 的 藥 品 以 下 部 分 進 一 步 介 紹 了 您 可 採 取 的 選 擇 您 可 以 轉 而 使 用 其 他 藥 品 請 先 與 您 的 服 務 提 供 者 溝 通 也 許 計 劃 內 有 其 他 的 藥 品 也 能 夠 為 您 提 供 相 同 的 療 效 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部, 索 取 處 理 相 同 疾 病 情 況 的 承 保 藥 品 清 單 該 清 單 可 説 明 您 的 服 務 提 供 者 找 到 可 能 對 您 有 用 的 承 保 藥 品 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 申 請 特 例 處 理 您 和 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 計 劃 為 您 作 出 特 例 處 理, 使 藥 品 以 您 希 望 的 方 式 享 有 保 險 如 果 您 的 服 務 提 供 者 聲 明 您 的 疾 病 情 況 符 合 讓 我 們 進 行 特 例 處 理 的 正 當 理 由, 您 的 服 務 提 供 者 可 説 明 您 申 請 特 例 處 理 例 如, 您 可 要 求 計 劃 承 保 該 藥 品, 即 使 該 藥 品 未 列 入 藥 品 清 單 或 者, 您 可 要 求 計 劃 作 出 特 例 處 理, 承 保 該 藥 品, 且 對 藥 品 沒 有 任 何 限 制 如 果 您 是 目 前 會 員, 並 且 您 正 在 服 用 的 藥 品 明 年 將 從 處 方 一 覽 表 上 剔 除 或 受 到 某 種 程 度 的 限 制, 我 們 將 允 許 您 在 明 年 之 前 提 出 處 方 一 覽 表 例 外 處 理 要 求 我 們 將 向 您 告 知 明 年 您 的 藥 品 承 保 上 發 生 的 變 更 您 可 在 下 一 年 之 前 申 請 特 例, 我 們 將 在 收 到 您 的 申 請 ( 或 您 的 開 處 方 者 開 出 的 支 援 性 說 明 ) 之 後 的 72 小 時 之 內 答 覆 您 如 果 我 們 核 准 了 您 的 申 請, 我 們 將 在 此 變 更 生 效 前 授 權 此 保 險

117 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 115 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 如 果 您 和 您 的 服 務 提 供 者 希 望 申 請 特 例 處 理, 請 參 閱 第 9 章 第 7.4 節, 瞭 解 具 體 做 法 該 章 節 說 明 了 Medicare 制 訂 的 相 關 程 序 和 截 止 日 期, 確 保 您 的 申 請 處 理 流 程 能 夠 及 時 公 正 第 5.3 節 如 果 您 的 藥 品 處 於 您 認 為 過 高 的 分 攤 費 用 等 級, 您 可 以 做 什 麼? 如 果 您 的 藥 品 處 於 您 認 為 過 高 的 分 攤 費 用 等 級, 您 可 按 照 以 下 辦 法 進 行 處 理 : 您 可 以 轉 而 使 用 其 他 藥 品 如 果 您 的 藥 品 處 於 您 認 為 過 高 的 分 攤 費 用 等 級, 請 先 與 您 的 服 務 提 供 者 溝 通 也 許 有 其 他 位 於 較 低 分 攤 費 用 等 級 的 藥 品 也 能 夠 為 您 提 供 相 同 的 療 效 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部, 索 取 處 理 相 同 疾 病 情 況 的 承 保 藥 品 清 單 該 清 單 可 説 明 您 的 服 務 提 供 者 找 到 可 能 對 您 有 用 的 承 保 藥 品 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 申 請 特 例 處 理 對 於 處 於 3 級 的 藥 品, 您 和 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 計 劃 為 該 藥 品 的 分 攤 費 用 等 級 進 行 特 例 處 理, 因 此 您 支 付 的 費 用 會 降 低 如 果 您 的 服 務 提 供 者 聲 明 您 的 疾 病 情 況 符 合 讓 我 們 進 行 特 例 處 理 的 正 當 理 由, 您 的 服 務 提 供 者 可 説 明 您 申 請 特 例 處 理 如 果 您 和 您 的 服 務 提 供 者 希 望 申 請 特 例 處 理, 請 參 閱 第 9 章 第 7.4 節, 瞭 解 具 體 做 法 該 章 節 說 明 了 Medicare 制 訂 的 相 關 程 序 和 截 止 日 期, 確 保 您 的 申 請 處 理 流 程 能 夠 及 時 公 正 處 於 分 攤 費 用 第 4 級 的 藥 品 ( 專 用 藥 品 ) 不 符 合 這 一 特 例 類 型 的 資 格 我 們 不 會 降 低 本 級 藥 品 的 分 攤 費 用 金 額 第 6 部 分 如 果 您 的 一 種 藥 品 的 保 險 出 現 變 更 該 怎 麼 辦? 第 6.1 節 藥 品 清 單 可 在 參 保 當 年 進 行 變 更 藥 品 保 險 中 的 大 多 數 變 更 在 每 年 年 初 (1 月 1 日 ) 開 始 但 是, 在 參 保 當 年, 計 劃 可 能 對 藥 品 清 單 進 行 變 更 例 如, 計 劃 可 能 : 在 藥 品 清 單 上 增 加 或 刪 除 藥 品 可 使 用 新 藥 品, 包 括 新 的 普 通 類 藥 品 也 許 政 府 已 核 准 對 現 有 藥 品 的 新 用 法 有 時, 藥 品 會 被 召 回, 我 們 會 決 定 不 承 保 該 藥 品 或 者, 我 們 可 能 因 藥 品 被 證 實 無 效 而 將 其 從 藥 品 清 單 上 刪 除 將 藥 品 移 至 更 高 或 更 低 的 分 攤 費 用 等 級

118 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 116 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 增 加 或 刪 除 對 藥 品 保 險 的 限 制 ( 有 關 保 險 限 制 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 4 部 分 ) 用 普 通 藥 品 取 代 品 牌 藥 品 在 絕 大 多 數 情 況 下, 我 們 必 須 獲 得 Medicare 的 核 准, 才 能 對 計 劃 的 藥 品 清 單 進 行 變 更 第 6.2 節 如 果 您 正 在 服 用 的 藥 品 的 保 險 發 生 變 更 會 怎 樣? 您 怎 樣 確 定 您 的 藥 品 保 險 是 否 變 更? 如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 品 的 保 險 發 生 變 更, 計 劃 會 向 您 傳 送 通 知, 告 知 您 這 一 點 一 般 情 況 下, 我 們 會 在 保 險 變 更 之 前 至 少 60 天 通 知 您 藥 品 因 被 證 實 不 安 全 或 因 其 他 原 因 而 被 突 然 召 回 的 情 況 時 有 發 生 如 果 出 現 這 種 情 況, 計 劃 將 立 即 將 該 藥 品 從 藥 品 清 單 上 刪 除 我 們 將 立 即 通 知 您 此 類 變 化 您 的 服 務 提 供 者 也 會 得 知 此 類 變 化, 並 能 夠 與 您 一 同 找 出 適 於 您 情 況 的 其 他 藥 品 您 的 藥 品 保 險 變 更 是 否 會 立 即 對 您 產 生 影 響? 如 果 以 下 任 一 類 型 的 變 更 會 影 響 您 正 在 服 用 的 藥 品, 此 類 變 更 會 在 您 下 一 年 繼 續 參 保 計 劃 後, 自 1 月 1 日 開 始 產 生 影 響 : 如 果 我 們 將 您 的 藥 品 移 至 更 高 的 分 攤 費 用 等 級 如 果 我 們 對 您 的 用 藥 設 定 新 的 限 制 如 果 我 們 將 您 的 藥 品 從 藥 品 清 單 上 刪 除, 但 刪 除 的 原 因 不 是 藥 品 被 突 然 召 回 或 新 普 通 藥 品 取 代 了 該 藥 品 如 果 您 正 在 服 用 的 藥 品 出 現 任 何 此 類 變 更, 那 麼 在 下 一 年 1 月 1 日 之 前, 此 類 變 更 不 會 影 響 您 的 用 藥 或 您 支 付 的 分 攤 費 用 金 額 在 該 日 期 之 前, 您 支 付 的 費 用 一 般 不 會 增 加, 對 您 的 用 藥 一 般 也 不 會 有 新 的 限 制 但 是, 自 下 一 年 的 1 月 1 日 開 始, 這 些 變 更 的 影 響 就 會 生 效 在 一 些 情 況 下, 您 在 1 月 1 日 之 前 也 會 受 到 保 險 變 更 的 影 響 : 如 果 您 正 在 服 用 的 品 牌 藥 品 由 全 新 的 普 通 藥 品 取 代, 則 計 劃 必 須 至 少 提 前 60 天 通 知 您, 或 為 您 提 供 60 天 在 網 絡 內 藥 店 增 開 品 牌 藥 品 的 期 限 o 在 此 60 天 的 期 限 內, 您 應 與 您 的 服 務 提 供 者 合 作, 更 換 至 我 們 承 保 的 普 通 或 其 他 藥 品

119 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 117 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 o 或 者, 您 和 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 計 劃 作 特 例 處 理, 繼 續 為 您 承 保 該 品 牌 藥 品 有 關 如 何 申 請 特 例 處 理 的 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 此 外, 如 果 藥 品 因 被 證 實 不 安 全 或 因 其 他 原 因 被 突 然 召 回, 計 劃 將 立 即 把 該 藥 品 從 藥 品 清 單 上 刪 除 我 們 將 立 即 通 知 您 此 類 變 化 o 您 的 服 務 提 供 者 也 會 得 知 此 類 變 化, 並 能 夠 與 您 一 同 找 出 適 於 您 情 況 的 其 他 藥 品 第 7 部 分 計 劃 未 承 保 的 藥 品 類 型 有 哪 些? 第 7.1 節 我 們 不 承 保 的 藥 品 類 型 本 部 分 闡 述 排 除 在 保 險 外 的 處 方 藥 類 型 也 就 是 說,Medicare 不 會 支 付 這 些 處 方 藥 的 費 用 我 們 不 會 支 付 本 部 分 列 出 的 藥 品 唯 一 的 特 例 是 : 如 果 申 請 的 藥 品 在 上 訴 過 程 中 被 認 定 為 D 部 分 承 保 的 藥 品, 我 們 應 根 據 您 的 特 殊 情 況 支 付 或 承 保 該 藥 品 ( 有 關 對 我 們 已 作 出 的 不 承 保 藥 品 的 決 定 的 上 訴, 請 參 閱 本 手 冊 第 9 章 第 7.5 節 ) 如 果 我 們 排 除 的 藥 物 也 被 Medicaid 排 除, 您 必 須 自 行 支 付 費 用 以 下 是 對 Medicare 藥 品 計 劃 D 部 分 不 承 保 藥 品 的 三 大 通 用 規 定 : 我 們 計 劃 的 D 部 分 藥 品 保 險 不 能 承 保 Medicare A 部 分 或 B 部 分 會 承 保 的 藥 品 我 們 的 計 劃 不 能 承 保 在 美 國 及 其 屬 地 範 圍 以 外 購 買 的 藥 品 我 們 的 計 劃 一 般 不 能 承 保 藥 品 的 標 示 外 使 用 標 示 外 使 用 是 除 藥 品 標 籤 上 所 示 的 食 品 與 藥 品 管 理 局 核 准 的 用 法 以 外 的 藥 品 使 用 o 一 般 情 況 下, 標 示 外 使 用 的 保 險 僅 在 其 用 法 受 到 特 定 參 考 書 支 援 時 才 被 許 可 此 類 參 考 書 指 美 國 醫 院 藥 品 服 務 資 訊 DRUGDEX 資 訊 系 統, 對 於 癌 症, 是 指 國 家 綜 合 癌 症 網 絡 和 臨 床 藥 理 學 或 其 後 續 版 本 如 果 藥 品 的 使 用 不 受 上 述 任 何 參 考 書 的 支 援, 則 我 們 的 計 劃 不 能 承 保 其 標 示 外 使 用 法 律 同 樣 規 定 以 下 所 列 藥 品 並 不 在 Medicare 承 保 範 圍 內 但 是,Medicaid 藥 品 保 險 可 能 承 保 其 中 一 些 藥 品 如 需 瞭 解 紐 約 州 Medicaid 藥 店 計 劃 的 其 他 資 訊, 請 參 見 以 下 網 站 ; 紐 約 市 居 民 可 連 絡 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 部 ( 電 話 ) 瞭 解 最 新 最 準 確 的 福 利 資 訊 非 處 方 藥 ( 也 稱 作 非 處 方 藥 品 ) 用 於 提 升 生 育 能 力 的 藥 品

120 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 118 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 用 於 緩 解 咳 嗽 或 感 冒 症 狀 的 藥 品 用 於 整 形 或 促 進 毛 髮 生 長 的 藥 品 處 方 類 維 生 素 和 礦 物 質 產 品, 產 前 維 生 素 和 氟 化 物 製 劑 除 外 用 於 治 療 性 功 能 或 勃 起 功 能 障 礙 的 藥 品, 例 如 萬 艾 可 犀 利 士 艾 力 達 和 威 捷 用 於 治 療 厭 食 症 減 肥 或 增 重 的 藥 品 根 據 銷 售 條 件, 製 造 商 要 求 相 關 測 試 或 監 控 服 務 從 製 造 商 處 單 獨 購 買 的 門 診 藥 品 第 8 部 分 第 8.1 節 配 藥 時 請 出 示 您 的 會 員 卡 出 示 您 的 會 員 卡 要 開 處 方, 請 在 您 選 擇 的 網 絡 內 藥 店 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 在 您 出 示 計 劃 會 員 卡 後, 網 絡 內 的 藥 店 將 自 動 為 計 劃 開 帳 單, 收 取 我 們 為 您 承 保 的 處 方 藥 的 分 攤 費 用 您 在 取 處 方 藥 時, 需 要 向 藥 店 支 付 您 承 擔 的 分 攤 費 用 第 8.2 節 如 果 您 沒 有 隨 身 攜 帶 會 員 卡 該 怎 麼 做? 如 果 您 在 開 處 方 時 沒 有 隨 身 攜 帶 計 劃 會 員 卡, 請 藥 店 給 計 劃 組 織 打 電 話, 獲 得 必 要 資 訊 如 果 藥 店 無 法 獲 得 必 要 資 訊, 您 在 取 藥 時 可 能 必 須 支 付 處 方 藥 的 全 額 費 用 ( 您 隨 後 可 要 求 我 們 給 您 報 銷 我 們 應 付 的 分 攤 費 用 請 參 閱 第 7 章 第 2.1 節, 瞭 解 有 關 要 求 計 劃 報 銷 的 資 訊 ) 第 9 部 分 特 殊 情 況 下 的 D 部 分 藥 品 保 險 第 9.1 節 如 果 您 在 計 劃 承 保 的 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 住 院 該 怎 麼 做? 如 果 您 在 計 劃 承 保 的 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 住 院 時, 我 們 一 般 會 承 保 您 住 院 期 間 的 處 方 藥 費 用 在 您 從 醫 院 或 專 業 康 復 機 構 出 院 後, 只 要 您 的 藥 品 符 合 我 們 的 所 有 保 險 規 定, 我 們 會 為 您 的 藥 品 承 保 請 檢 視 本 部 分 之 前 的 段 落, 瞭 解 有 關 獲 得 藥 品 保 險 的 規 定 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 ) 進 一 步 闡 述 了 有 關 藥 品 保 險 和 您 所 需 支 付 的 費 用

121 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 119 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 第 9.2 節 如 果 您 入 住 長 期 護 理 (LTC) 機 構 該 怎 麼 做? 一 般 來 說, 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 療 養 院 ) 會 設 立 自 己 的 藥 店, 或 設 立 為 其 所 有 住 戶 提 供 藥 品 的 藥 店 如 果 您 入 住 長 期 護 理 機 構, 您 可 透 過 該 機 構 的 藥 店 獲 得 您 的 處 方 藥, 只 要 該 藥 店 加 入 了 我 們 的 網 絡 請 檢 視 您 的 藥 店 名 錄, 確 定 您 的 長 期 護 理 機 構 的 藥 店 是 否 加 入 了 我 們 的 網 絡 如 果 您 該 藥 店 沒 有 加 入 我 們 的 網 絡, 或 您 需 要 更 多 資 訊, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 入 住 長 期 護 理 (LTC) 機 構 且 屬 於 計 劃 的 新 會 員 該 怎 麼 做? 如 果 您 需 要 未 列 入 我 們 藥 品 清 單 的 藥 品, 或 受 到 某 種 限 制, 計 劃 將 在 您 成 為 會 員 的 頭 90 天 內 承 保 對 您 的 藥 品 的 臨 時 供 給 總 用 量 將 達 到 至 多 91 天 用 量 額 且 達 到 98 天 用 量, 情 況 視 配 藥 增 量 而 定, 或 者, 如 果 您 的 處 方 上 寫 明 的 供 給 期 限 更 短, 則 供 給 也 更 短 ( 請 注 意, 長 期 護 理 藥 房 可 以 減 少 每 次 的 供 藥 量, 以 避 免 浪 費 ) 如 果 您 參 保 計 劃 的 時 間 超 過 90 天, 且 需 要 未 列 入 我 們 藥 品 清 單 的 藥 品, 或 者 計 劃 對 藥 品 的 保 險 有 限 制, 我 們 將 承 保 一 次 為 期 31 天 的 藥 品 供 給, 或 者 如 果 您 的 處 方 上 寫 明 的 供 給 期 限 更 短, 臨 時 供 給 則 更 短 在 您 獲 得 臨 時 藥 品 供 給 的 期 間, 您 應 與 服 務 提 供 者 溝 通, 決 定 在 您 的 臨 時 藥 品 供 給 用 完 後 可 採 取 的 措 施 也 許 計 劃 內 有 其 他 的 藥 品 也 能 夠 為 您 提 供 相 同 的 療 效 或 者, 您 和 您 的 服 務 提 供 者 可 要 求 計 劃 為 您 作 出 特 例 處 理, 使 藥 品 以 您 希 望 的 方 式 享 有 保 險 如 果 您 和 您 的 服 務 提 供 者 希 望 申 請 特 例 處 理, 請 參 閱 第 9 章 第 7.4 節, 瞭 解 具 體 做 法 第 9.3 節 如 果 您 也 享 有 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 計 劃 的 藥 品 保 險 該 怎 麼 做? 您 目 前 是 否 透 過 您 ( 或 您 配 偶 ) 的 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 獲 得 其 他 處 方 藥 保 險? 如 是, 請 連 絡 該 團 體 的 福 利 管 理 人 員 他 或 她 可 協 助 您 確 定 您 目 前 的 處 方 藥 保 險 是 否 與 我 們 的 計 劃 搭 配 一 般 情 況 下, 如 果 您 現 在 處 於 受 聘 雇 狀 態, 您 從 我 們 這 裡 獲 得 處 方 藥 保 險 的 等 級 將 低 於 您 的 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 保 險 這 意 味 著 您 的 團 體 保 險 會 先 支 付 有 關 可 信 保 險 的 特 殊 通 知 : 每 年 您 的 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 應 向 您 發 出 一 份 通 知, 告 訴 您 您 下 一 行 事 曆 年 的 處 方 藥 保 險 是 否 可 信, 以 及 您 擁 有 的 藥 品 保 險 選 擇 如 果 團 體 計 劃 的 保 險 是 可 信 的, 即 意 味 著 計 劃 擁 有 預 期 可 支 付 的 藥 品 保 險, 從 平 均 情 況 來 看, 支 付 的 金 額 至 少 與 Medicare 的 標 準 處 方 藥 保 險 金 額 相 同

122 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 120 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 保 留 有 關 可 信 保 險 的 通 知, 因 為 您 以 後 可 能 需 要 用 到 它 們 如 果 您 參 保 了 包 含 D 部 分 藥 品 保 險 的 Medicare 計 劃, 您 需 要 這 些 通 知 來 證 明 您 享 有 可 信 保 險 如 果 您 沒 有 收 到 您 的 雇 主 或 退 休 人 員 團 體 計 劃 的 可 信 保 險 通 知, 您 可 從 您 雇 主 或 退 休 人 員 計 劃 的 福 利 管 理 員 雇 主 或 工 會 處 索 取 通 知 副 本 第 9.4 節 如 果 您 參 加 了 Medicare 認 證 的 寧 養 計 劃 該 怎 麼 做? 藥 物 不 可 能 同 時 被 臨 終 關 懷 和 我 們 的 計 劃 承 保 如 果 您 參 保 Medicare 寧 養 計 劃, 並 要 求 使 用 您 的 寧 養 計 劃 未 承 保 的 抗 噁 心 藥 品 瀉 藥 止 痛 藥 或 抗 焦 慮 ( 因 為 這 些 藥 品 與 您 的 晚 期 病 症 無 關 ), 我 們 的 計 劃 必 須 收 到 開 藥 者 或 您 的 寧 養 計 劃 服 務 提 供 者 說 明 該 藥 品 與 晚 期 病 症 無 關 的 通 知, 才 能 為 藥 品 承 保 為 避 免 在 接 收 任 何 應 由 我 們 的 計 劃 承 保 的 無 關 藥 品 時 出 現 延 誤, 您 可 要 求 您 的 寧 養 計 劃 服 務 提 供 者 或 開 藥 者 確 保 通 知 我 們 該 藥 品 與 晚 期 病 症 無 關, 然 後 再 請 藥 店 為 您 開 處 方 如 果 您 取 消 了 您 的 寧 養 計 劃 選 項, 或 從 寧 養 計 劃 撤 出, 我 們 的 計 劃 應 承 保 您 的 所 有 藥 品 為 避 免 您 的 Medicare 寧 養 計 劃 福 利 終 止 時 藥 店 出 現 任 何 延 誤, 您 應 向 藥 店 出 具 證 明 文 件, 證 實 您 取 消 或 撤 出 寧 養 計 劃 請 參 見 本 部 分 之 前 的 段 落, 瞭 解 有 關 獲 得 D 部 分 藥 品 保 險 的 規 定 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 ) 進 一 步 闡 述 了 有 關 藥 品 保 險 和 您 所 需 支 付 的 費 用 第 10 部 分 第 10.1 節 用 藥 安 全 和 藥 物 管 理 計 劃 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 項 目 我 們 為 我 們 的 會 員 展 開 藥 品 使 用 評 估, 協 助 確 保 會 員 獲 得 安 全 和 恰 當 的 治 療 此 類 評 估 對 於 有 兩 位 及 以 上 服 務 提 供 者 為 其 開 處 方 的 會 員 尤 其 重 要 在 您 每 次 開 處 方 時, 我 們 都 會 進 行 一 次 評 估 我 們 也 會 定 期 審 核 我 們 的 記 錄 在 評 估 期 間, 我 們 會 調 查 以 下 可 能 出 現 的 問 題 : 可 能 存 在 的 用 藥 錯 誤 由 於 您 正 在 服 用 的 另 一 種 藥 品 可 治 療 相 同 的 疾 病, 因 此 存 在 了 不 必 要 服 用 的 藥 品 因 您 的 年 齡 或 性 別 造 成 的 用 藥 不 安 全 或 不 當 某 些 如 果 同 時 服 用 會 對 您 造 成 傷 害 的 藥 品 組 合 藥 品 處 方 中 含 有 某 些 會 導 致 您 過 敏 的 成 分 您 正 在 服 用 的 藥 品 可 能 出 現 的 用 藥 量 ( 劑 量 ) 錯 誤

123 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 121 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 如 果 我 們 發 現 您 的 用 藥 過 程 中 可 能 存 在 問 題, 我 們 會 與 您 的 服 務 提 供 者 一 同 解 決 這 些 問 題 第 10.2 節 協 助 會 員 管 理 其 藥 品 的 藥 品 治 療 管 理 (MTM) 計 劃 我 們 設 立 了 一 個 可 協 助 會 員 滿 足 複 雜 健 康 需 求 的 計 劃 例 如, 有 些 會 員 患 有 幾 種 疾 病, 同 時 服 用 不 同 藥 品, 並 且 需 要 支 付 高 昂 的 藥 費 該 計 劃 屬 於 志 願 者 計 劃, 向 會 員 免 費 提 供 藥 劑 師 和 醫 生 團 隊 為 我 們 制 訂 了 這 個 計 劃 此 計 劃 可 協 助 確 保 會 員 從 他 們 服 用 的 藥 物 中 獲 得 最 大 福 利 我 們 的 計 劃 稱 作 藥 品 治 療 管 理 (MTM) 計 劃 有 些 會 員 因 不 同 醫 療 病 症 而 用 藥, 他 們 可 從 MTM 計 劃 獲 得 服 務 藥 劑 師 或 其 他 保 健 專 業 人 員 將 對 您 的 所 有 藥 品 進 行 全 面 的 評 估 您 可 說 明 您 服 用 藥 品 的 最 佳 方 式 您 支 付 的 費 用 或 您 遇 到 的 關 於 您 處 方 藥 和 非 處 方 藥 的 問 題 您 可 獲 得 這 次 討 論 的 書 面 總 結 總 結 包 含 一 份 治 療 計 劃, 計 劃 就 您 如 何 充 分 利 用 藥 品 提 出 建 議, 並 留 出 空 間 方 便 您 記 筆 記 或 寫 下 跟 進 問 題 您 也 可 獲 得 一 份 個 人 藥 品 清 單, 清 單 上 列 出 了 所 有 您 正 在 服 用 的 藥 品, 以 及 您 服 用 這 些 藥 品 的 原 因 在 您 進 行 每 年 的 保 健 就 診 之 前, 進 行 一 次 藥 物 評 估 非 常 有 意 義, 這 樣 您 就 能 與 醫 生 溝 通 您 的 治 療 計 劃 和 藥 物 清 單 情 況 在 您 就 診 時 或 在 與 醫 生 藥 劑 師 和 其 他 保 健 服 務 提 供 者 交 流 時, 帶 上 您 的 治 療 計 劃 和 藥 物 清 單 此 外, 請 隨 身 帶 著 藥 物 清 單 ( 例 如, 和 您 的 身 份 證 放 在 一 起 ), 以 免 您 去 醫 院 或 急 診 室 如 果 我 們 有 符 合 您 需 求 的 計 劃, 我 們 將 自 動 讓 您 參 保 該 計 劃, 並 將 相 關 資 訊 傳 送 給 您 如 果 您 決 定 不 參 保, 請 通 知 我 們, 我 們 會 把 您 撤 出 計 劃 如 您 對 這 些 計 劃 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )

124 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用

125 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 123 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 1 部 分 簡 介 第 1.1 節 請 將 本 章 與 其 他 描 述 藥 品 保 險 的 材 料 一 起 使 用 第 1.2 節 您 可 能 要 為 承 保 藥 物 支 付 的 現 金 費 用 類 型 第 2 部 分 第 2.1 節 您 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 您 在 購 買 藥 品 時 處 於 哪 個 藥 品 支 付 階 段 什 麼 是 針 對 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 的 藥 品 支 付 階 段? 第 3 部 分 第 3.1 節 我 們 向 您 傳 送 報 告, 說 明 您 的 藥 費 支 付 情 況 以 及 您 所 處 的 支 付 階 段 我 們 將 向 您 傳 送 名 為 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ) 的 月 報 第 3.2 節 説 明 我 們 記 錄 您 最 新 的 藥 費 支 付 相 關 資 訊 第 4 部 分 在 扣 除 額 階 段, 您 支 付 藥 品 的 全 部 費 用 第 4.1 節 您 為 藥 品 支 付 滿 $360 前, 都 將 停 留 在 扣 除 額 階 段 第 5 部 分 在 初 始 保 險 階 段, 本 計 劃 將 為 您 的 藥 費 支 付 其 分 攤 費 用, 同 時, 您 也 將 支 付 您 的 分 攤 部 分 第 5.1 節 您 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 您 購 買 的 藥 品 和 開 處 方 的 地 點 第 5.2 節 某 種 藥 品 一 個 月 用 量 的 費 用 表 第 5.3 節 如 果 您 的 醫 生 所 開 的 處 方 藥 不 足 一 個 月 用 量, 則 您 將 不 需 支 付 整 個 月 用 量 的 費 用 第 5.4 節 某 種 藥 品 長 期 ( 長 達 90 天 ) 用 量 的 費 用 表 第 5.5 節 在 您 當 年 的 總 藥 費 金 額 達 到 $3,310 前, 您 都 將 停 留 在 初 始 保 險 階 段. 133 第 6 部 分 在 保 障 缺 口 階 段, 您 將 得 到 品 牌 藥 品 折 扣 並 且 普 通 藥 品 費 用 支 付 比 例 不 高 於 58% 第 6.1 節 直 到 您 的 付 現 費 用 達 到 $4,850 之 前, 您 都 將 停 留 在 保 障 缺 口 階 段. 133 第 6.2 節 Medicare 將 如 何 計 算 您 的 處 方 藥 付 現 費 用 第 7 部 分 在 重 病 保 險 階 段, 本 計 劃 將 為 您 支 付 大 部 分 藥 費 第 7.1 節 一 旦 進 入 重 病 保 險 階 段, 您 在 該 年 度 剩 餘 時 間 內 都 將 停 留 在 這 一 階 段

126 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 124 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 8 部 分 其 他 福 利 資 訊 第 8.1 節 本 計 劃 提 供 其 他 福 利 第 9 部 分 第 9.1 節 您 為 D 部 分 所 承 保 的 疫 苗 支 付 多 少 錢 取 決 於 您 於 何 處 以 何 種 方 式 購 買 的 這 些 疫 苗 針 對 D 部 分 疫 苗 藥 物 本 身 以 及 為 您 提 供 疫 苗 的 費 用, 本 計 劃 可 能 有 單 獨 的 承 保 方 式 第 9.2 節 您 可 能 希 望 在 接 種 疫 苗 前 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 第 10 部 分 您 需 要 支 付 D 部 分 延 遲 參 保 罰 款 嗎? 第 10.1 節 什 麼 是 D 部 分 延 遲 參 保 罰 款? 第 10.2 節 D 部 分 延 遲 參 保 罰 款 的 金 額 為 多 少? 第 10.3 節 有 些 情 況 下, 您 可 延 遲 參 保, 而 無 需 支 付 罰 款 第 10.4 節 如 果 您 對 您 的 延 遲 參 保 罰 款 有 異 議 該 怎 麼 辦? 第 11 部 分 您 是 否 會 因 為 您 的 收 入 而 需 要 額 外 支 付 D 部 分 金 額? 第 11.1 節 誰 會 因 為 收 入 而 需 要 額 外 支 付 D 部 分 金 額? 第 11.2 節 D 部 分 額 外 費 用 的 金 額 是 多 少? 第 11.3 節 如 果 您 對 支 付 D 部 分 額 外 費 用 有 異 議 該 怎 麼 辦? 第 11.4 節 如 果 您 不 支 付 D 部 分 額 外 費 用 會 怎 樣?

127 問 號 如 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 125 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 果 您 的 處 方 藥 費 用 獲 得 額 外 補 助, 您 怎 樣 獲 得 藥 品 費 用 的 資 訊? 由 於 您 符 合 我 們 的 大 多 數 會 員 都 符 合 從 Medicare 獲 得 額 外 補 助 以 支 付 其 處 方 藥 計 劃 費 用 的 資 格 如 果 您 已 加 入 了 額 外 補 助 的 計 劃, 因 此 參 保 福 利 說 明 中 有 關 D 部 分 處 方 藥 費 用 的 部 分 資 訊 可 能 不 適 用 於 您 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 請 將 本 章 與 其 他 描 述 藥 品 保 險 的 材 料 一 起 使 用 本 章 重 點 關 注 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 為 保 持 簡 潔, 我 們 在 本 章 中 使 用 藥 品 來 代 指 D 部 分 處 方 藥 如 第 5 章 所 述, 並 非 所 有 藥 品 均 屬 於 D 部 分 藥 品 - 根 據 法 律 規 定, 一 些 藥 品 排 除 在 D 部 分 保 險 之 外 排 除 在 D 部 分 保 險 外 的 一 些 藥 品 享 受 Medicare A 部 分 或 B 部 分 保 險 [ 在 適 用 時 插 入 : 或 Medicaid 保 險 ] 要 瞭 解 我 們 在 本 章 中 為 您 提 供 的 支 付 資 訊, 您 需 要 先 瞭 解 以 下 基 本 知 識 : 哪 些 藥 品 是 在 承 保 範 圍 內 的 您 要 在 哪 裡 開 處 方, 以 及 您 在 購 買 承 保 藥 品 時 應 遵 循 什 麼 規 則 以 下 材 料 對 這 些 基 本 知 識 進 行 了 解 釋 : 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 為 簡 潔 起 見, 我 們 將 其 稱 為 藥 品 清 單 o 從 該 藥 品 清 單 中, 您 將 瞭 解 哪 些 是 在 承 保 範 圍 內 的 藥 品 o 同 時, 您 還 可 以 由 此 看 出, 藥 品 處 於 四 大 分 攤 費 用 層 級 中 的 哪 一 級, 以 及 您 的 藥 品 保 險 是 否 有 任 何 限 制 條 件 o 如 您 需 要 一 份 藥 品 清 單, 敬 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 可 以 登 入 我 們 的 網 站 查 閱 此 藥 品 清 單 該 網 站 上 的 藥 物 清 單 即 時 更 新 本 手 冊 的 第 5 章 第 5 章 提 供 了 有 關 處 方 藥 品 保 險 方 面 的 詳 細 資 訊, 其 中 包 括 購 買 處 方 藥 時 需 要 遵 循 的 規 則 第 5 章 還 描 述 了 我 們 的 計 劃 不 承 保 的 處 方 藥 品 類 型 本 計 劃 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 大 部 分 情 況 下, 您 必 須 透 過 網 絡 藥 店 購 買 承 保 藥 品 ( 詳 細 內 容, 請 參 見 第 5 章 ) 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 列 出 了 本 計 劃 網 絡 中 的 藥 店 清 單 由 此 您 還 可 以 看 出, 我 們 網 絡 中 的 哪 些 藥 店 可 為 您 提 供 長 期 的 藥 品 供 應 ( 例 如 : 開 三 個 月 的 處 方 藥 量 )

128 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 126 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 1.2 節 您 可 能 要 為 承 保 藥 物 支 付 的 現 金 費 用 類 型 要 瞭 解 本 章 中 我 們 為 您 提 供 的 支 付 資 訊, 您 需 要 先 瞭 解 您 可 能 要 為 承 保 藥 品 支 付 的 現 金 費 用 類 型 您 購 買 藥 品 所 支 付 的 金 額 稱 為 分 攤 費 用, 您 將 被 要 求 支 付 以 下 三 種 類 型 的 費 用 扣 除 額, 即 為 在 我 們 的 計 劃 開 始 支 付 其 分 攤 費 用 前, 您 必 須 支 付 的 藥 費 自 付 費 用, 即 為 您 每 次 開 處 方 時 所 支 付 的 固 定 金 額 共 同 保 險, 即 為 您 每 次 開 處 方 時 所 支 付 的 藥 費 總 額 的 百 分 比 第 2 部 分 您 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 您 在 購 買 藥 品 時 處 於 哪 個 藥 品 支 付 階 段 第 2.1 節 什 麼 是 針 對 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員 的 藥 品 支 付 階 段? 如 下 圖 所 示, 根 據 Centers Plan for Dual Coverage Care, 您 的 Medicare D 部 分 處 方 藥 品 保 險 分 幾 個 藥 品 支 付 階 段 您 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 您 開 處 方 或 再 次 開 處 方 拿 藥 時 所 處 的 階 段 請 記 住, 不 論 處 在 哪 個 藥 品 支 付 階 段, 您 始 終 都 有 責 任 支 付 本 計 劃 的 每 月 保 費

129 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 127 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 1 階 段 第 2 階 段 第 3 階 段 第 4 階 段 年 度 扣 除 額 階 段 初 始 保 險 階 段 保 障 缺 口 階 段 重 病 保 險 階 段 在 此 階 段, 您 支 付 藥 品 的 全 部 費 用 您 為 藥 品 支 付 滿 $360($360 是 您 的 扣 除 額 ) 前, 都 將 停 留 在 這 一 階 段 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 來 支 付 您 的 處 方 藥 費 用, 則 您 的 扣 除 額 為 $0 或 $74( 根 據 您 接 受 的 額 外 補 助 程 度 而 定 ) 請 參 閱 單 獨 插 頁 LIS 附 文, 瞭 解 您 的 扣 除 額 ) 如 果 您 的 扣 除 額 為 $0: 該 費 用 支 付 階 段 對 您 不 適 用 如 果 您 的 扣 除 額 為 $74 在 您 付 清 $74 前, 您 為 您 的 藥 品 支 付 全 部 費 用 ( 詳 細 情 況 請 參 見 本 章 第 4 部 分 ) 在 該 階 段, 計 劃 將 支 付 其 承 擔 的 您 的 藥 品 費 用 份 額, 而 您 將 支 付 您 承 擔 的 費 用 份 額 當 您 ( 或 代 表 您 的 他 人 ) 達 到 您 的 扣 除 額 後, 本 計 劃 將 為 藥 費 支 付 其 分 攤 費 用, 同 時, 您 也 將 支 付 您 的 分 攤 部 分 直 到 您 的 年 初 至 今 付 現 費 用 ( 您 所 支 付 的 費 用 ) 總 額 達 到 $3,310 前, 您 都 將 停 留 在 這 一 階 段 ( 詳 細 情 況 請 參 見 本 章 第 5 部 分 ) 在 此 階 段, 您 將 支 付 品 牌 藥 品 費 用 的 45%( 再 加 上 一 部 分 的 藥 事 服 務 費 ), 而 如 果 是 普 通 藥 品, 這 個 份 額 將 為 58% 直 到 您 的 年 初 至 今 付 現 費 用 ( 您 所 支 付 的 費 用 ) 總 額 達 到 $4,850 前, 您 都 將 停 留 在 這 一 階 段 這 一 數 額 以 及 得 出 這 一 數 額 的 費 用 計 算 規 則 均 由 Medicare 設 定 ( 詳 細 情 況 請 參 見 本 章 第 6 部 分 ) 在 這 一 階 段, 本 計 劃 將 為 您 支 付 該 日 曆 年 ( 至 2016 年 12 月 31 日 ) 剩 餘 時 間 內 的 大 部 分 藥 費 ( 詳 細 情 況 請 參 見 本 章 第 7 部 分 ) 第 3 部 分 第 3.1 節 我 們 向 您 傳 送 報 告, 說 明 您 的 藥 費 支 付 情 況 以 及 您 所 處 的 支 付 階 段 我 們 將 向 您 傳 送 名 為 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ) 的 月 報 我 們 的 計 劃 將 記 錄 您 的 處 方 藥 費, 以 及 您 在 藥 店 開 處 方 藥 或 再 次 開 處 方 拿 藥 時 支 付 的 費 用 這 樣, 我 們 就 能 夠 在 您 從 一 個 藥 費 支 付 階 段 進 入 下 一 個 階 段 時 通 知 您 具 體 來 說, 我 們 將 記 錄 兩 類 費 用 : 我 們 記 錄 您 所 支 付 的 金 額 這 就 是 付 現 費 用 我 們 記 錄 您 的 藥 費 總 額 這 就 是 您 以 現 金 方 式 支 付 或 他 人 代 表 您 支 付 的 金 額, 加 上 本 計 劃 為 您 支 付 的 金 額

130 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 128 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 當 您 在 前 一 月 份 開 過 一 次 或 多 次 處 方 藥 後, 我 們 的 計 劃 將 為 您 製 備 一 份 名 為 D 部 分 福 利 說 明 ( 有 時 又 稱 為 D 部 分 EOB ) 的 報 告 其 中 包 括 : 該 月 資 訊 該 報 告 將 向 您 提 供 您 在 前 一 月 份 所 開 處 方 藥 的 繳 費 詳 細 資 訊 其 將 顯 示 藥 費 總 額 計 劃 支 付 金 額, 以 及 您 和 代 表 您 的 他 人 支 付 的 金 額 自 1 月 1 日 起 的 當 年 總 額 這 稱 為 年 初 至 今 資 訊 其 將 顯 示 自 年 初 起 的 藥 費 總 額 以 及 為 您 支 付 的 藥 費 總 額 第 3.2 節 説 明 我 們 記 錄 您 最 新 的 藥 費 支 付 相 關 資 訊 為 記 錄 您 的 藥 品 費 用 以 及 您 購 買 藥 品 支 付 的 費 用, 我 們 使 用 我 們 從 藥 店 獲 得 的 相 關 記 錄 以 下 為 您 可 如 何 説 明 我 們 保 持 資 訊 的 準 確 性 與 時 效 性 : 開 處 方 時, 請 出 示 您 的 會 員 卡 為 確 保 我 們 瞭 解 您 正 在 開 的 處 方 藥 和 所 支 付 的 費 用 情 況, 請 在 每 次 開 處 方 時 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 請 確 保 我 們 擁 有 所 需 要 的 相 關 資 訊 有 時 候, 您 會 在 我 們 未 能 自 動 獲 得 記 錄 您 的 付 現 費 用 所 需 的 資 訊 時 支 付 了 處 方 藥 費 為 説 明 我 們 記 錄 您 的 付 現 費 用, 您 可 以 向 我 們 提 交 已 購 買 藥 品 的 憑 證 ( 如 果 您 被 要 求 支 付 承 保 藥 品 費 用, 則 您 可 要 求 本 計 劃 支 付 藥 品 的 分 攤 費 用 有 關 如 何 進 行 此 操 作 的 說 明, 請 參 見 本 手 冊 的 第 7 章 第 2 部 分 ) 以 下 幾 種 情 況, 您 有 可 能 希 望 向 我 們 提 交 藥 品 憑 證, 以 確 保 我 們 有 您 藥 費 支 付 情 況 的 完 整 記 錄 : o 當 您 在 網 絡 藥 店 以 特 惠 價 格 或 使 用 打 折 卡 ( 並 非 我 們 計 劃 的 福 利 ) 購 買 承 保 範 圍 內 藥 品 時 o 當 您 為 製 藥 商 病 患 輔 助 計 劃 內 的 藥 品 提 供 自 付 費 用 時 o 您 於 任 何 時 候 在 網 絡 外 藥 店 購 買 承 保 藥 品, 或 在 特 殊 情 況 下 以 全 價 購 買 承 保 藥 品 時 請 向 我 們 寄 送 其 他 人 為 您 購 藥 的 相 關 付 款 資 訊 由 某 些 其 他 個 人 或 組 織 支 付 的 費 用 也 將 算 在 您 的 付 現 費 用 之 內, 並 將 協 助 您 滿 足 重 病 保 險 資 格 例 如, 由 州 藥 品 輔 助 計 劃 AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 (ADAP) 印 第 安 醫 療 保 健 服 務, 以 及 大 部 分 慈 善 機 構 支 付 的 費 用 都 將 計 入 您 的 付 現 費 用 之 內 您 應 保 留 這 些 付 款 記 錄, 並 將 其 寄 送 給 我 們, 以 便 我 們 能 夠 記 錄 您 的 費 用 情 況 請 核 對 我 們 寄 送 給 您 的 書 面 報 告 您 以 郵 件 的 方 式 接 收 到 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 後, 請 仔 細 檢 視, 以 確 保 資 訊 準 確 完 整 如 果 您 認 為 報 告 中 有 內 容 缺 失, 或 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 請 務 必 保 留 這 些 報 告 因 其 為 重 要 藥 費 記 錄

131 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 129 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 4 部 分 第 4.1 節 在 扣 除 額 階 段, 您 支 付 藥 品 的 全 部 費 用 您 為 藥 品 支 付 滿 $360 前, 都 將 停 留 在 扣 除 額 階 段 我 們 的 大 多 數 會 員 都 獲 得 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 額 外 補 助, 因 此 扣 除 額 對 多 數 會 員 不 適 用 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 您 的 扣 除 額 以 您 獲 得 的 額 外 補 助 程 度 而 定 您 將 : 不 支 付 扣 除 額 -- 或 者 -- 支 付 $74 的 扣 除 額 如 果 您 沒 有 獲 得 額 外 補 助, 扣 除 額 階 段 為 您 藥 品 保 險 的 第 一 個 支 付 階 段 從 您 該 年 第 一 次 配 處 方 藥 起, 即 進 入 此 階 段 當 您 處 於 此 支 付 階 段 時, 您 必 須 支 付 所 有 藥 費, 直 到 您 達 到 計 劃 的 扣 除 額,2016 年 扣 除 額 為 $360 由 於 本 計 劃 已 將 大 部 分 藥 品 協 商 至 較 低 價 格, 因 此 您 的 全 額 費 用 也 往 往 低 於 藥 品 的 正 常 全 價 扣 除 額, 即 為 在 我 們 的 計 劃 開 始 支 付 其 分 攤 費 用 前, 您 必 須 支 付 的 D 部 分 處 方 藥 費 您 為 藥 品 支 付 滿 $360 後, 將 離 開 扣 除 額 階 段, 進 入 下 一 個 支 付 階 段, 即 初 始 保 險 階 段 第 5 部 分 在 初 始 保 險 階 段, 本 計 劃 將 為 您 的 藥 費 支 付 其 分 攤 費 用, 同 時, 您 也 將 支 付 您 的 分 攤 部 分 第 5.1 節 您 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 您 購 買 的 藥 品 和 開 處 方 的 地 點 在 初 始 保 險 階 段, 本 計 劃 將 為 您 的 承 保 處 方 藥 支 付 其 分 攤 費 用, 同 時, 您 也 將 支 付 您 的 分 攤 部 分 ( 您 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 額 根 據 藥 品 和 開 處 方 地 點 的 不 同, 您 的 分 攤 費 用 也 將 各 不 相 同 本 計 劃 有 四 個 分 攤 費 用 層 級 所 有 計 劃 藥 物 清 單 上 的 藥 物 均 為 四 個 分 攤 費 用 層 級 之 一 通 常, 分 攤 費 用 級 數 越 高, 您 的 藥 品 價 格 也 就 越 高 : 1 級 : 普 通 藥 物 ( 最 低 一 級 的 分 攤 費 用 ) 2 級 : 偏 好 品 牌 藥 物 3 級 : 非 偏 好 品 牌 藥 品

132 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 130 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 4 級 : 專 用 藥 物 ( 最 高 一 級 的 分 攤 費 用 ) 要 尋 找 您 的 藥 品 位 於 分 攤 費 用 的 哪 一 個 等 級, 請 查 閱 本 計 劃 的 藥 品 清 單 藥 店 的 選 擇 您 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 您 是 否 從 以 下 地 點 購 買 藥 品 : 本 計 劃 網 絡 內 的 零 售 藥 店 提 供 偏 好 的 分 攤 費 用 的 網 絡 內 零 售 藥 店 非 本 計 劃 網 絡 內 的 藥 店 本 計 劃 的 郵 購 藥 店 有 關 這 些 藥 店 選 擇 以 及 處 方 開 立 的 更 多 資 訊, 請 參 見 本 手 冊 第 5 章 的 內 容 以 及 本 計 劃 的 藥 店 名 錄 第 5.2 節 某 種 藥 品 一 個 月 用 量 的 費 用 表 在 初 始 保 險 階 段, 您 的 承 保 藥 品 分 攤 費 用 將 為 自 付 費 用 或 共 同 保 險 方 式 自 付 費 用, 即 為 您 每 次 開 處 方 時 所 支 付 的 固 定 金 額 共 同 保 險, 即 為 您 每 次 開 處 方 時 所 支 付 的 藥 費 總 額 的 百 分 比 如 下 表 所 示, 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 的 多 少 取 決 於 您 所 購 買 的 藥 品 處 於 哪 個 分 攤 費 用 級 請 注 意 : 如 果 您 的 承 保 藥 品 費 用 低 於 圖 表 中 所 列 出 的 自 付 費 用 金 額, 則 您 將 為 該 藥 品 支 付 價 位 較 低 的 費 用 您 將 支 付 全 額 藥 費 或 自 付 費 用 金 額 ( 以 價 格 較 低 的 一 方 為 准 ) 我 們 僅 在 有 限 的 情 況 下 承 保 網 絡 外 藥 店 開 出 的 處 方 藥 有 關 我 們 將 於 何 時 承 保 網 絡 外 藥 店 開 出 的 處 方 藥 的 資 訊, 請 參 見 第 5 章 的 第 2.5 節

133 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 131 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 您 購 買 一 個 月 用 量 的 D 部 分 承 保 處 方 藥 時 所 支 付 的 分 攤 費 用 : 層 級 分 擔 費 用 標 準 細 節 ( 網 絡 內 ) ( 最 多 30 天 用 量 ) 郵 購 分 攤 費 用 ( 最 多 90 天 用 量 ) 長 期 護 理 (LTC) 分 攤 費 用 ( 最 多 31 天 用 量 ) 網 絡 外 分 攤 費 用 ( 僅 限 特 定 情 況 下 承 保 ; 詳 情 請 參 見 第 5 章 ) ( 最 多 30 天 用 量 ) 分 攤 費 用 第 1 級 普 通 藥 品 ) $2 自 付 費 用 $5 自 付 費 用 $2 自 付 費 用 $2 自 付 費 用 分 攤 費 用 第 2 級 $35 自 付 費 用 $87.50 自 付 費 用 $35 自 付 費 用 $35 自 付 費 用 ( 偏 好 品 牌 藥 品 分 攤 費 用 第 3 級 $85 自 付 費 用 $ 自 付 費 用 $85 自 付 費 用 $85 自 付 費 用 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 [ 插 入 描 述 ]) 分 攤 費 用 第 4 級 33% 共 同 保 險 33% 共 同 保 險 33% 共 同 保 險 33% 共 同 保 險 ( 專 用 藥 品 ) 第 5.3 節 如 果 您 的 醫 生 所 開 的 處 方 藥 不 足 一 個 月 用 量, 則 您 將 不 需 支 付 整 個 月 用 量 的 費 用 一 般, 您 為 處 方 藥 支 付 的 金 額 包 含 整 個 月 份 用 量 的 承 保 藥 品 的 費 用 然 而, 您 的 醫 生 也 可 能 開 出 不 足 一 個 月 用 量 的 藥 品 有 些 情 況 下, 您 也 可 能 要 求 醫 生 開 出 少 於 一 個 月 用 量 的 藥 品 ( 例 如 : 您 首 次 嘗 試 服 用 已 知 副 作 用 較 強 的 藥 品 時 ) 如 果 您 的 醫 生 所 開 的 處 方 藥 不 足 一 個 月 用 量, 您 將 不 需 要 購 買 整 個 月 份 用 量 的 藥 品 您 購 買 少 於 整 月 用 量 藥 品 時 所 支 付 的 金 額 取 決 於 您 是 否 有 責 任 支 付 共 同 保 險 ( 總 費 用 的 百 分 比 ) 或 自 付 費 用 ( 固 定 金 額 )

134 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 132 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 如 果 您 有 責 任 支 付 共 同 保 險, 則 您 將 支 付 藥 費 總 額 的 百 分 比 不 論 您 開 立 的 是 整 月 用 量 處 方 還 是 不 足 整 月 用 量 處 方, 您 都 將 支 付 相 同 的 百 分 比 但 是, 您 如 果 購 買 少 於 整 月 用 量 的 藥 品 時, 整 體 藥 價 將 會 較 低, 因 此, 您 將 支 付 的 金 額 也 將 會 更 少 如 果 您 有 責 任 支 付 自 付 費 用, 則 您 的 自 付 費 用 將 以 您 得 到 的 藥 品 的 服 用 天 數 為 基 礎 我 們 將 計 算 您 每 天 要 支 付 的 藥 費 金 額 ( 每 日 費 用 分 攤 率 ) 並 將 其 乘 以 您 得 到 的 藥 品 的 服 用 天 數 o 以 下 為 範 例 : 假 設 您 整 月 用 量 藥 品 的 自 付 費 用 (30 天 用 量 ) 為 $30 這 也 就 是 說, 您 每 天 支 付 的 藥 費 金 額 為 $1 如 果 您 得 到 7 天 用 量 的 藥 品, 則 您 的 支 付 金 額 將 為 每 天 $1 乘 以 7 天, 可 得 總 額 為 $7 每 日 分 攤 費 用 令 您 可 在 購 買 整 月 用 量 的 藥 品 前 先 確 保 該 藥 品 對 您 有 效 您 也 可 能 要 求 您 的 醫 生 開 出 ( 以 及 要 求 您 的 藥 劑 師 配 發 ) 少 於 一 個 月 用 量 的 藥 品, 前 提 是 這 將 協 助 您 更 好 地 計 劃 不 同 處 方 藥 的 增 開 日 期, 以 便 您 能 夠 減 少 前 往 藥 店 的 次 數 您 支 付 的 金 額 將 取 決 於 您 獲 得 的 天 用 量 第 5.4 節 某 種 藥 品 長 期 ( 長 達 90 天 ) 用 量 的 費 用 表 對 於 某 些 藥 物, 您 可 在 開 立 處 方 後, 購 買 長 期 用 量 ( 又 稱 作 延 期 用 量 ) 長 期 供 應 最 長 為 90 天 ( 有 關 於 何 處 以 及 以 何 種 方 式 購 買 長 期 用 量 的 某 種 藥 品 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 5 章 的 第 2.4 節 ) 下 表 顯 示 您 購 買 長 期 ( 長 達 90 天 ) 用 量 藥 品 時 支 付 的 費 用 您 購 買 長 期 用 量 的 D 部 分 承 保 處 方 藥 時 所 支 付 的 分 攤 費 用 : 層 級 分 擔 費 用 標 準 細 節 ( 網 絡 內 ) ( 最 多 90 天 用 量 ) 郵 購 分 攤 費 用 ( 最 多 90 天 用 量 ) 分 攤 費 用 第 1 級 ( 普 通 藥 品 ) 分 攤 費 用 第 2 級 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) 分 攤 費 用 第 3 級 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 ) 分 攤 費 用 第 4 級 ( 專 用 藥 品 ) $6 自 付 費 用 $5 自 付 費 用 $105 自 付 費 用 $87.50 自 付 費 用 $255 自 付 費 用 $ 自 付 費 用 33% 共 同 保 險 33% 共 同 保 險

135 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 133 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 5.5 節 在 您 當 年 的 總 藥 費 金 額 達 到 $3,310 前, 您 都 將 停 留 在 初 始 保 險 階 段 直 到 您 開 出 以 及 再 次 開 出 的 處 方 藥 費 總 金 額 達 到 初 始 保 險 階 段 $3,310 的 上 限 之 前, 您 都 將 停 留 在 初 始 保 險 階 段 您 的 藥 費 總 額 將 以 您 所 支 付 的 費 用 與 任 何 D 部 分 計 劃 所 支 付 的 費 用 之 和 為 基 礎 : 自 您 該 年 首 次 購 買 藥 品 起, 您 為 已 購 買 的 所 有 承 保 藥 品 支 付 的 金 額 ( 有 關 Medicare 如 何 計 算 您 的 付 現 費 用 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 第 6.2 節 ) 其 中 包 括 : o 當 您 處 在 扣 除 額 階 段 時, 您 支 付 的 總 金 額 為 $0 或 $74 至 360 o 您 在 初 始 保 險 階 段 所 支 付 的 藥 物 分 攤 費 用 總 額 在 初 始 保 險 階 段, 本 計 劃 為 您 支 付 的 藥 物 分 攤 費 用 ( 如 果 您 將 在 2016 年 任 何 時 間 加 入 不 同 於 D 部 分 計 劃 的 任 何 其 他 計 劃, 本 計 劃 在 初 始 保 險 階 段 所 支 付 的 金 額 仍 將 計 入 您 的 藥 費 總 額 ) 我 們 傳 送 給 您 的 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 將 説 明 您 記 錄 您 自 己 本 計 劃 以 及 任 何 協 力 廠 商 在 該 年 度 為 您 支 付 的 費 用 很 多 人 在 一 年 之 內 都 達 不 到 $3,310 的 上 限 如 果 您 達 到 了 $3,310 上 限, 我 們 將 會 通 知 您 如 果 您 的 確 達 到 了 這 一 上 限, 您 將 離 開 初 始 保 險 階 段, 進 入 保 障 缺 口 階 段 第 6 部 分 在 保 障 缺 口 階 段, 您 將 得 到 品 牌 藥 品 折 扣 並 且 普 通 藥 品 費 用 支 付 比 例 不 高 於 58% 第 6.1 節 直 到 您 的 付 現 費 用 達 到 $4,850 之 前, 您 都 將 停 留 在 保 障 缺 口 階 段 進 入 保 障 缺 口 階 段 後,Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 將 向 您 提 供 品 牌 藥 品 製 藥 商 折 扣 價 您 將 支 付 品 牌 藥 品 協 商 價 格 ( 不 包 括 藥 事 服 務 費 ) 的 45% 您 已 支 付 的 金 額 以 及 製 藥 商 為 您 優 惠 的 折 扣 金 額 ( 如 同 您 已 支 付 了 這 部 分 費 用 一 樣 ) 都 將 計 入 您 的 付 現 費 用, 協 助 您 透 過 該 保 障 缺 口 階 段 您 還 將 得 到 普 通 藥 品 的 部 分 保 險 您 的 普 通 藥 品 支 付 比 例 將 不 高 於 58%, 同 時 本 計 劃 將 支 付 其 餘 部 分 的 費 用 對 於 普 通 藥 品, 本 計 劃 支 付 的 金 額 (42 %) 將 不 計 入 您 的 付 現 費 用 僅 您 支 付 的 金 額 有 效, 並 協 助 您 透 過 保 障 缺 口 階 段 直 到 您 的 年 度 付 現 費 用 金 額 達 到 Medicare 所 設 定 的 最 高 金 額 前, 您 都 將 繼 續 以 折 扣 價 格 購 買 品 牌 藥 品 並 以 不 高 於 58% 的 價 格 購 買 普 通 藥 品 2016 年, 該 金 額 將 為 $4,850

136 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 134 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 Medicare 已 制 訂 規 則, 規 定 哪 些 可 計 入 您 的 付 現 費 用, 哪 些 則 不 能 計 入 其 中 您 達 到 $4,850 的 付 現 費 用 上 限 後, 將 離 開 保 障 缺 口 階 段, 繼 續 進 入 重 病 保 險 階 段

137 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 135 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 6.2 節 Medicare 將 如 何 計 算 您 的 處 方 藥 付 現 費 用 以 下 為 我 們 記 錄 您 的 藥 品 付 現 費 用 時 必 須 遵 守 的 Medicare 規 則 這 些 付 費 將 包 含 在 您 的 付 現 費 用 之 內 您 在 總 計 付 現 費 用 時, 可 將 下 列 付 費 包 含 其 中 ( 只 要 是 為 D 部 分 承 保 藥 品 支 付 的 費 用, 並 且 您 也 遵 守 了 本 手 冊 第 5 章 所 述 的 藥 品 保 險 規 則 即 可 ): 當 您 處 在 以 下 任 意 藥 品 支 付 階 段 時 所 支 付 的 藥 費 金 額 : o 扣 除 額 階 段 o 初 始 保 險 階 段 o 保 障 缺 口 階 段 加 入 本 計 劃 前, 您 在 本 日 曆 年 度 內 作 為 其 他 Medicare 處 方 藥 計 劃 會 員 所 支 付 的 任 意 費 用 重 要 的 是 誰 是 支 付 方 : 如 果 您 自 己 支 付 了 這 部 分 費 用, 則 其 將 包 含 在 您 的 付 現 費 用 內 如 果 您 請 某 些 其 他 個 人 或 組 織 代 表 您 支 付 了 這 部 分 費 用, 則 其 也 將 包 含 在 內 其 中 包 括 由 您 的 朋 友 或 親 戚 大 部 分 慈 善 機 構 AIDS 藥 品 輔 助 計 劃 獲 得 Medicare 資 格 認 證 的 州 藥 品 輔 助 計 劃, 或 者 印 第 安 醫 療 保 健 服 務 支 付 的 藥 費 由 Medicare 額 外 輔 助 計 劃 支 付 的 費 用 也 將 包 含 在 內 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 所 支 付 的 部 分 費 用 也 包 含 在 內 其 中 還 包 括 製 藥 商 為 您 的 品 牌 藥 品 所 支 付 的 金 額 但 是, 本 計 劃 為 您 的 普 通 藥 品 所 支 付 的 金 額 並 不 包 含 在 內 進 入 重 病 保 險 階 段 : 您 ( 或 代 表 您 的 藥 費 支 付 方 ) 在 該 日 曆 年 內 的 付 現 費 用 總 額 達 到 $4,850 後, 將 從 保 障 缺 口 階 段 進 入 重 病 保 險 階 段

138 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 136 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 這 些 付 費 將 不 包 含 在 您 的 付 現 費 用 之 內 您 在 總 計 付 現 費 用 時, 不 可 將 任 何 此 類 處 方 藥 費 包 含 在 內 : 您 的 每 月 保 費 支 付 金 額 您 在 美 國 及 其 屬 地 之 外 購 買 的 藥 品 本 計 劃 不 予 承 保 的 藥 品 您 從 不 符 合 本 計 劃 網 絡 外 保 險 要 求 的 網 絡 外 藥 店 購 買 的 藥 品 非 D 部 分 藥 品, 其 中 包 括 : 由 A 部 分 或 B 部 分 承 保 的 處 方 藥, 以 及 Medicare 承 保 範 圍 之 外 的 其 他 藥 品 您 為 購 買 我 們 的 其 他 保 險 承 保 但 Medicare 處 方 藥 計 劃 通 常 不 承 保 的 藥 品 所 支 付 的 費 用 您 在 保 障 缺 口 階 段 時, 本 計 劃 為 您 的 品 牌 或 普 通 藥 品 支 付 的 費 用 由 包 括 雇 主 保 健 計 劃 在 內 的 集 團 保 健 計 劃 為 您 支 付 的 藥 費 由 某 些 保 險 計 劃 和 政 府 資 助 的 保 健 計 劃 ( 例 如 :TRICARE 以 及 退 役 軍 人 管 理 局 ) 為 您 支 付 的 藥 費 由 有 法 律 義 務 支 付 處 方 藥 費 ( 例 如 : 工 傷 津 貼 ) 的 協 力 廠 商 為 您 支 付 的 藥 費 提 示 : 如 果 有 諸 如 以 上 所 列 的 任 何 其 他 組 織 為 您 支 付 了 部 分 或 全 部 的 付 現 藥 費, 則 您 應 告 知 本 計 劃 請 致 電 會 員 服 務 部 告 訴 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 如 何 記 錄 您 的 付 現 費 用 總 額? 我 們 將 為 您 提 供 協 助 我 們 寄 送 給 您 的 D 部 分 福 利 說 明 (D 部 分 EOB) 報 告 中 包 含 您 目 前 的 付 現 費 用 金 額 ( 本 章 第 3 部 分 描 述 了 有 關 該 報 告 的 內 容 ) 您 今 年 的 付 現 費 用 總 額 達 到 $4,850 後, 本 報 告 將 告 知 您, 您 已 離 開 保 障 缺 口 階 段, 並 已 進 入 重 病 保 險 階 段 請 確 保 我 們 擁 有 所 需 要 的 相 關 資 訊 第 3.2 節 描 述 了 您 能 做 些 什 麼 來 協 助 確 保 我 們 對 於 您 支 付 情 況 的 記 錄 具 有 完 整 性 以 及 時 效 性

139 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 137 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 7 部 分 第 7.1 節 在 重 病 保 險 階 段, 本 計 劃 將 為 您 支 付 大 部 分 藥 費 一 旦 進 入 重 病 保 險 階 段, 您 在 該 年 度 剩 餘 時 間 內 都 將 停 留 在 這 一 階 段 您 該 年 度 的 付 現 費 用 達 到 $4,850 上 限 後, 即 符 合 重 病 保 險 階 段 資 格 一 旦 進 入 重 病 保 險 階 段, 直 到 該 日 曆 年 末 前, 您 都 將 停 留 在 這 一 階 段 如 果 您 的 處 方 藥 獲 得 額 外 補 助, 則 您 的 承 保 藥 物 費 用 將 根 據 您 接 受 的 額 外 補 助 程 度 而 定 在 此 階 段, 您 的 承 保 藥 品 分 攤 費 用 為 : $0; 或 自 付 費 用 或 共 同 保 險, 以 金 額 較 高 的 一 方 為 准 : o 或 藥 費 金 額 5% 的 共 同 保 險 o 或 $2.95( 針 對 普 通 藥 品 或 被 當 作 普 通 藥 品 的 藥 品 ) 以 及 $7.40( 針 對 所 有 其 他 藥 品 ) o 本 計 劃 將 支 付 剩 餘 所 有 藥 費 第 8 部 分 第 8.1 節 其 他 福 利 資 訊 本 計 劃 提 供 其 他 福 利 我 們 不 提 供 任 何 其 他 福 利 第 9 部 分 第 9.1 節 您 為 D 部 分 所 承 保 的 疫 苗 支 付 多 少 錢 取 決 於 您 於 何 處 以 何 種 方 式 購 買 的 這 些 疫 苗 針 對 D 部 分 疫 苗 藥 物 本 身 以 及 為 您 提 供 疫 苗 的 費 用, 本 計 劃 可 能 有 單 獨 的 承 保 方 式 本 計 劃 承 保 多 種 D 部 分 疫 苗 我 們 同 時 也 承 保 被 視 為 醫 療 福 利 的 疫 苗 您 可 參 看 第 4 章 第 2.1 節 的 福 利 表, 尋 找 這 些 疫 苗 的 相 關 保 險 針 對 D 部 分 疫 苗 的 保 險 有 兩 部 分 : 第 一 部 分 保 險 為 疫 苗 藥 物 本 身 的 費 用 疫 苗 是 一 種 處 方 藥 物 第 二 部 分 則 針 對 為 您 提 供 疫 苗 的 費 用 ( 有 時 候, 這 又 稱 為 疫 苗 的 接 種 )

140 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 138 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 您 為 D 部 分 疫 苗 支 付 多 少 錢? 您 為 D 部 分 疫 苗 支 付 多 少 錢 取 決 於 三 個 方 面 : 1. 疫 苗 的 類 型 ( 您 接 種 疫 苗 預 防 的 是 何 種 疾 病 ) o 有 些 疫 苗 是 被 視 為 醫 療 福 利 的 您 可 參 看 第 4 章 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ), 尋 找 這 些 疫 苗 的 相 關 保 險 o 其 他 疫 苗 被 視 為 D 部 分 藥 品 您 可 在 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中 尋 找 到 這 些 疫 苗 2. 您 購 買 疫 苗 藥 物 的 地 點 3. 誰 為 您 提 供 疫 苗? 根 據 具 體 的 情 況 不 同, 您 購 買 D 部 分 疫 苗 時 所 支 付 的 費 用 將 有 差 異 例 如 : 有 時 候, 您 在 獲 得 疫 苗 時, 將 需 要 支 付 包 括 疫 苗 藥 費 和 疫 苗 注 射 服 務 費 在 內 的 全 部 費 用 您 可 要 求 本 計 劃 向 您 返 還 我 們 的 分 攤 費 用 其 他 情 況 下, 您 在 購 買 疫 苗 藥 物 或 獲 得 疫 苗 時, 僅 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 為 表 明 其 原 理, 以 下 為 您 可 能 獲 得 D 部 分 疫 苗 的 三 種 常 見 方 式 請 記 住, 在 您 福 利 的 扣 除 額 階 段, 您 將 負 責 支 付 有 關 疫 苗 的 所 有 費 用 ( 包 括 其 接 種 費 用 ) 情 形 1: 您 在 藥 店 購 買 D 部 分 疫 苗, 並 在 某 網 絡 藥 店 獲 得 疫 苗 ( 您 是 否 做 出 此 種 選 擇 取 決 於 您 的 居 住 地 點 某 些 州 不 允 許 藥 店 進 行 疫 苗 的 接 種 ) 您 將 需 要 向 藥 店 支 付 您 購 買 疫 苗 的 共 同 保 險 以 及 獲 得 疫 苗 的 費 用 ] 我 們 的 計 劃 將 支 付 這 些 費 用 的 其 餘 部 分 情 形 2: 您 可 以 在 您 醫 生 的 診 所 接 種 D 部 分 疫 苗 購 買 疫 苗 後, 您 將 支 付 疫 苗 的 費 用 及 其 接 種 服 務 費 然 後, 您 可 透 過 本 手 冊 第 7 章 ( 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 ) 用 中 描 述 的 流 程, 要 求 我 們 的 計 劃 返 給 您 我 們 的 分 攤 費 用 您 將 得 到 的 補 償 金 額 為 : 您 已 支 付 的 金 額 減 去 您 的 正 常 疫 苗 ( 包 括 接 種 ) 自 付 費 用 減 去 醫 生 收 取 的 金 額 與 我 們 通 常 支 付 的 金 額 之 間 的 差 額 ( 如 果 您 得 到 額 外 輔 助, 我 們 將 為 您 補 償 此 差 額 ) 情 形 3: 您 在 藥 店 購 買 了 D 部 分 疫 苗, 然 後 將 其 帶 至 您 醫 生 的 診 所, 並 在 此 接 受 疫 苗

141 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 139 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 您 將 需 要 向 藥 店 支 付 您 購 買 疫 苗 本 身 的 自 付 費 用 您 的 醫 生 為 您 接 種 疫 苗 後, 您 將 為 此 服 務 付 全 額 費 用 然 後, 您 可 按 照 本 手 冊 第 7 章 中 所 描 述 的 流 程, 要 求 本 計 劃 支 付 給 您 我 們 的 分 攤 費 用 我 們 將 為 您 報 銷 醫 生 接 種 疫 苗 時 收 取 的 金 額 第 9.2 節 您 可 能 希 望 在 接 種 疫 苗 前 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 疫 苗 接 種 保 險 規 則 十 分 複 雜 我 們 樂 意 隨 時 為 您 提 供 協 助 我 們 建 議 您 在 每 次 計 劃 接 種 疫 苗 時 都 先 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 電 話 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 我 們 可 以 告 訴 您 我 們 的 計 劃 是 如 何 對 您 的 疫 苗 接 種 情 況 進 行 承 保 的, 並 向 您 說 明 您 的 分 攤 費 用 情 況 我 們 可 以 告 訴 您 如 何 透 過 我 們 的 網 絡 中 的 提 供 者 和 藥 店 降 低 您 本 身 的 費 用 如 果 您 無 法 使 用 網 絡 提 供 者 和 藥 店, 我 們 可 以 告 訴 您 需 要 做 什 麼 才 能 得 到 我 們 為 您 支 付 的 分 攤 費 用 第 10 部 分 您 需 要 支 付 D 部 分 延 遲 參 保 罰 款 嗎? 第 10.1 節 什 麼 是 D 部 分 延 遲 參 保 罰 款? 注 意 : 如 果 Medicare 提 供 的 額 外 輔 助 能 為 您 支 付 處 方 藥 費, 則 您 將 不 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 如 果 您 失 去 了 低 收 入 補 助 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 繼 續 參 保 您 的 D 部 分 保 險, 否 則 如 果 您 未 來 選 擇 參 保 D 部 分 保 險, 則 可 能 會 支 付 延 遲 參 保 罰 款 延 遲 參 保 罰 款 就 是 增 加 到 您 的 D 部 分 保 費 的 金 額 如 果 在 初 始 參 保 期 結 束 後 的 任 意 時 間 您 在 連 續 63 天 或 以 上 時 間 內 未 參 加 D 部 分 或 其 他 可 信 的 處 方 藥 保 險, 則 可 能 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 ( 可 信 的 處 方 藥 保 險 是 符 合 Medicare 最 低 標 準 的 保 險 ( 因 其 預 期 至 少 將 平 均 支 付 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 費 用 一 樣 多 的 金 額 ) 罰 款 金 額 取 決 於 您 在 初 始 參 保 期 結 束 後 的 任 意 時 間 內 等 待 多 久 才 加 入 可 信 的 處 方 藥 保 險, 或 者 您 在 多 少 個 完 整 的 行 事 曆 月 內 沒 有 參 加 可 信 的 處 方 藥 保 險 您 將 需 要 支 付 直 到 參 加 D 部 分 保 險 前 這 段 時 間 內 的 罰 款 該 延 遲 參 保 罰 款 將 新 增 到 您 的 每 月 保 費 中 您 首 次 參 加 Centers Plan for Dual Coverage Care 後, 我 們 將 令 您 知 曉 這 一 罰 款 金 額 您 的 延 遲 參 保 罰 款 將 被 視 為 您 計 劃 保 費 的 一 部 分

142 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 140 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 10.2 節 D 部 分 延 遲 參 保 罰 款 的 金 額 為 多 少? Medicare 將 確 定 罰 款 的 金 額 以 下 為 其 工 作 原 理 : 首 先, 在 您 符 合 參 保 資 格 後, 計 數 延 遲 參 與 Medicare 藥 品 計 劃 的 完 整 月 份 數 或 者, 如 果 您 中 斷 保 險 63 天 或 以 上 日 期, 則 請 計 數 您 未 參 加 可 信 處 方 藥 保 險 的 完 整 月 份 數 如 您 每 有 一 個 月 未 參 加 可 信 保 險, 則 罰 款 將 為 1% 例 如, 如 果 您 14 個 月 未 參 加 保 險, 則 罰 款 將 為 14% 然 後,Medicare 將 根 據 前 一 年 的 情 況 確 定 本 國 Medicare 藥 品 計 劃 的 平 均 每 月 保 費 金 額 2016 年, 該 平 均 保 費 金 額 為 $ 年 此 金 額 將 發 生 變 化 要 計 算 您 的 每 月 罰 款, 您 可 以 罰 款 百 分 比 乘 以 平 均 每 月 保 費, 然 後 將 結 果 四 捨 五 入 至 最 接 近 的 10 美 分 在 此 範 例 中, 應 為 14% 乘 以 $34.10, 結 果 為 $4.774 該 結 果 將 四 捨 五 入 為 $4.78 該 金 額 將 增 加 到 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 者 的 每 月 保 費 中 關 於 此 月 度 延 遲 參 保 罰 款, 有 三 個 重 要 方 面 需 要 注 意 : 首 先, 由 於 平 均 每 月 保 費 可 能 每 年 都 有 變 化, 因 此 罰 款 也 可 能 每 年 都 有 變 化 如 果 國 家 平 均 保 費 ( 由 Medicare 確 定 ) 提 高, 您 的 罰 款 也 將 提 高 其 次, 您 將 繼 續 為 參 加 有 Medicare D 部 分 藥 品 福 利 的 計 劃 之 前 這 段 時 間 支 付 罰 款 第 三, 如 果 您 不 足 65 歲, 並 且 近 期 正 在 接 受 Medicare 福 利, 則 您 年 滿 65 歲 後, 延 遲 參 保 罰 款 將 重 置 年 滿 65 歲 後, 您 的 延 遲 參 保 罰 款 將 僅 以 您 在 加 入 Medicare 老 年 計 劃 初 始 參 保 期 後 沒 有 參 保 的 月 數 為 基 礎 第 10.3 節 有 些 情 況 下, 您 可 延 遲 參 保, 而 無 需 支 付 罰 款 首 次 符 合 參 保 資 格 時, 有 些 情 況 下, 即 使 您 已 延 遲 加 入 提 供 Medicare D 部 分 保 險 的 計 劃, 也 無 需 支 付 延 遲 參 保 罰 款 如 果 您 處 於 以 下 任 意 情 況 之 一, 則 將 不 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 : 如 您 已 有 預 期 平 均 將 支 付 至 少 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 費 用 一 樣 多 的 處 方 藥 保 險 Medicare 稱 之 為 可 信 的 藥 品 保 險 請 注 意 : o 可 信 的 保 險 包 括 先 前 雇 主 或 單 位 TRICARE 或 者 退 伍 軍 人 事 務 部 提 供 的 藥 品 保 險 您 的 承 保 人 或 人 力 資 源 部 門 將 於 每 年 向 您 告 知 您 的 藥 品 保 險 是 否 為 可 信 的 保 險 該 資 訊 將 以 信 函 的 形 式 或 包 含 在 本 計 劃 的 時 事 通 訊 中 寄 送 給 您 請 保 留 好 此 資 訊, 因 為 如 果 您 以 後 加 入 Medicare 藥 品 計 劃 時 還 將 需 要 它 請 注 意 : 如 果 您 在 健 康 保 險 結 束 後 收 到 一 份 可 信 的 保 險 證 書, 則 其 可 能 並 不 意 味 著 您 的 處 方 藥 保 險 為 可 信 的 保 險 這 樣 的 通 知 必 須 表

143 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 141 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 明, 您 參 加 了 可 信 的 處 方 藥 保 險, 且 該 保 險 預 期 將 支 付 與 Medicare 標 準 處 方 藥 計 劃 一 樣 多 的 費 用 o 以 下 保 險 為 不 可 信 的 處 方 藥 保 險 : 處 方 藥 打 折 卡 義 診 以 及 藥 品 折 扣 網 站 o 有 關 可 信 保 險 的 其 他 資 訊, 請 查 閱 您 的 Medicare & You 2016 手 冊 或 致 電 MEDICARE ( ) 連 絡 Medicare TTY 使 用 者 請 致 電 每 天 24 小 時 每 週 7 天 時 間 內, 您 可 隨 時 致 電 該 號 碼 如 您 沒 有 參 加 可 信 的 保 險, 但 是, 未 參 加 保 險 的 連 續 時 間 少 於 63 天 如 您 得 到 Medicare 的 額 外 輔 助 如 果 您 失 去 了 低 收 入 補 助 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 繼 續 參 保 您 的 D 部 分 保 險, 否 則 如 果 您 未 來 選 擇 參 保 D 部 分 保 險, 則 可 能 會 支 付 延 遲 參 保 罰 款 第 10.4 節 如 果 您 對 您 的 延 遲 參 保 罰 款 有 異 議 該 怎 麼 辦? 如 果 您 對 您 的 延 遲 參 保 罰 款 有 異 議, 您 或 您 的 代 表 可 要 求 對 您 的 延 遲 參 保 罰 款 決 定 進 行 覆 核 通 常, 您 必 須 在 接 到 表 明 您 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 的 信 函 之 日 起 60 天 內 提 請 覆 核 請 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 進 行 此 操 作 的 更 多 相 關 資 訊 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 重 要 事 項 : 在 您 等 待 延 遲 參 保 罰 款 覆 核 處 理 的 時 候, 請 勿 停 止 支 付 延 遲 參 保 罰 款 如 果 您 停 止 支 付 罰 款, 則 將 可 能 因 未 支 付 計 劃 保 費 而 被 退 保 第 11 部 分 您 是 否 會 因 為 您 的 收 入 而 需 要 額 外 支 付 D 部 分 金 額? 第 11.1 節 誰 會 因 為 收 入 而 需 要 額 外 支 付 D 部 分 金 額? 大 多 數 人 都 支 付 標 準 的 D 部 分 每 月 保 費 然 而, 有 些 人 將 因 其 年 收 入 而 需 要 額 外 支 付 部 分 金 額 如 果 您 為 收 入 達 $85,000 或 以 上 ( 或 為 單 獨 入 文 件 的 已 婚 個 體 ) 的 個 體, 或 者 為 收 入 達 $170,000 或 以 上 的 已 婚 夫 婦, 則 您 必 須 直 接 向 政 府 支 付 額 外 的 Medicare D 部 分 保 險 費 用 如 果 您 需 要 支 付 額 外 費 用, 社 會 保 障 部, 而 非 您 的 Medicare 計 劃, 將 傳 送 信 函 通 知 您 這 筆 額 外 費 用 的 金 額 以 及 支 付 方 式 不 論 您 通 常 以 何 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費, 除 非 您 的 每 月 福 利 不 足 以 支 付 這 筆 應 付 的 額 外 費 用, 否 則, 這 筆 金 額 將 從 您 的 社 會 保 障 部 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 或 人 事 管 理 局 福 利 支 票 中 扣 除 如 果 您 的 福 利 支 票 不 足 以 支 付 該 額 外 費 用, 您 將 收 到 來 自 Medicare 的 帳 單 您 必 須 向 政 府 支 付 此 額 外 費 用 這 筆 金 額 不 可 以 您 的 每 月 計 劃 保 費 來 支 付

144 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 142 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 第 11.2 節 D 部 分 額 外 費 用 的 金 額 是 多 少? 如 果 您 的 IRS 所 得 稅 申 報 表 中 報 告 的 調 整 後 總 收 入 (MAGI) 高 於 某 個 特 定 數 額, 則 您 將 需 要 在 每 月 計 劃 保 費 之 外 再 行 支 付 一 筆 額 外 費 用 以 下 圖 表 顯 示 了 根 據 您 收 入 而 定 的 額 外 費 用 金 額 如 果 您 提 交 了 個 人 所 得 稅 申 報 表, 而 您 2014 年 的 收 入 為 : 如 果 您 已 婚, 但 提 交 了 單 獨 的 所 得 稅 申 報 表, 而 您 2014 年 的 收 入 為 : 如 果 您 提 交 了 聯 合 所 得 稅 申 報 表, 而 您 2014 年 的 收 入 為 : 這 就 是 您 需 要 每 月 支 付 的 D 部 分 額 外 費 用 ( 在 您 的 計 劃 保 費 之 外 另 行 支 付 ) 等 於 或 少 於 $85,000 等 於 或 少 於 $85,000 等 於 或 少 於 $170,000 $0 多 於 $85,000 且 少 於 或 等 於 $107,000 多 於 $170,000 且 少 於 或 等 於 $214,000 $12.70 多 於 $107,000 且 少 於 或 等 於 $160,000 多 於 $214,000 且 少 於 或 等 於 $320,000 $32.80 多 於 $160,000 且 少 於 或 等 於 $214,000 多 於 $85,000 且 少 於 或 等 於 $129,000 多 於 $320,000 且 少 於 或 等 於 $428,000 $52.80 多 於 $214,000 多 於 $129,000 多 於 $428,000 $72.90 第 11.3 節 如 果 您 對 支 付 D 部 分 額 外 費 用 有 異 議 該 怎 麼 辦? 如 果 您 對 因 自 己 的 收 入 而 需 要 支 付 額 外 費 用 問 題 有 異 議, 可 要 求 社 會 保 障 部 對 該 決 定 進 行 覆 核 要 瞭 解 有 關 如 何 進 行 此 操 作 的 更 多 資 訊, 請 致 電 (TTY ) 連 絡 社 會 保 障 部 第 11.4 節 如 果 您 不 支 付 D 部 分 額 外 費 用 會 怎 樣? 該 部 分 額 外 費 用 將 針 對 您 的 Medicare D 部 分 保 險 直 接 支 付 給 政 府 ( 而 非 您 的 Medicare 計 劃 ) 如 果 您 被 要 求 支 付 額 外 款 項 但 沒 有 支 付, 則 將 被 我 們 的 計 劃 退 保 只 要 您 正 在 獲 得 有 關 處 方 藥 費 用 的 額 外 補 助, 您 就 會 繼 續 享 有 D 部 分 保 險 但 不 在 我 們 的 計 劃 中

145 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用

146 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 144 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 1 部 分 您 應 要 求 我 們 為 您 的 承 保 服 務 或 藥 品 付 款 的 情 況 第 1.1 節 如 果 您 支 付 您 的 承 保 服 務 或 藥 品, 或 如 果 您 收 到 了 帳 單, 您 都 可 以 要 求 我 們 進 行 支 付 第 2 部 分 如 何 要 求 我 們 向 您 進 行 補 償 或 支 付 您 已 收 到 的 帳 單 第 2.1 節 如 何 及 何 處 向 我 們 傳 送 您 的 支 付 要 求 第 3 部 分 我 們 將 考 慮 您 的 付 款 請 求, 然 後 予 以 同 意 或 拒 絕 第 3.1 節 我 們 將 核 查 我 們 是 否 應 承 保 該 服 務 或 藥 品, 以 及 我 們 應 支 付 多 少 錢. 148 第 3.2 節 如 果 我 們 告 訴 您 我 們 將 不 支 付 醫 療 保 健 或 藥 品 的 全 部 或 部 分 費 用, 您 可 以 進 行 上 訴 第 4 部 分 其 他 情 況 下, 您 應 儲 存 好 您 的 憑 據, 並 將 副 本 寄 送 給 我 們 第 4.1 節 某 些 情 況 下, 您 應 將 憑 據 的 副 本 寄 送 給 我 們, 以 協 助 我 們 追 蹤 您 以 現 金 支 付 的 藥 費

147 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 145 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 1 部 分 第 1.1 節 您 應 要 求 我 們 為 您 的 承 保 服 務 或 藥 品 付 款 的 情 況 如 果 您 支 付 您 的 承 保 服 務 或 藥 品, 或 如 果 您 收 到 了 帳 單, 您 都 可 以 要 求 我 們 進 行 支 付 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 直 接 向 本 計 劃 傳 送 您 的 承 保 服 務 和 藥 品 帳 單, 您 不 應 收 到 承 保 服 務 和 藥 品 帳 單 如 果 您 收 到 有 關 您 獲 得 的 醫 療 服 務 或 藥 品 所 有 費 用 的 帳 單, 您 應 將 帳 單 寄 給 我 們, 以 便 我 們 完 成 支 付 當 您 把 帳 單 寄 給 我 們 後, 我 們 將 檢 視 該 帳 單, 然 後 判 斷 這 些 服 務 是 否 在 承 保 範 圍 內 如 果 我 們 判 定 服 務 應 該 在 承 保 範 圍 之 內, 我 們 將 直 接 向 服 務 提 供 者 付 款 如 果 您 已 支 付 了 計 劃 承 保 的 服 務 或 藥 品, 您 可 要 求 我 們 的 計 劃 把 這 部 分 費 用 支 付 給 您 ( 通 常 也 稱 作 報 銷 ) 無 論 何 時, 只 要 您 為 本 計 劃 承 保 的 醫 療 服 務 或 藥 品 支 付 的 金 額 多 於 自 己 的 分 攤 費 用, 都 有 權 要 求 本 計 劃 對 您 進 行 補 償 當 您 把 您 已 付 款 的 帳 單 寄 給 我 們 後, 我 們 將 檢 視 該 帳 單, 然 後 判 斷 這 些 服 務 或 藥 品 是 否 在 承 保 範 圍 內 如 果 我 們 判 定 這 些 服 務 或 藥 品 應 該 在 承 保 範 圍 之 內, 我 們 將 把 相 關 款 項 支 付 給 您 以 下 為 您 可 能 需 要 要 求 本 計 劃 對 您 進 行 補 償 或 支 付 您 已 收 到 的 帳 單 的 情 況 範 例 1. 當 您 得 到 非 本 計 劃 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供 的 急 救 或 緊 急 醫 療 保 健 後 您 可 接 受 任 意 服 務 提 供 者 ( 不 論 該 服 務 提 供 者 是 否 為 我 們 網 絡 的 一 部 分 ) 提 供 的 急 救 服 務 當 您 得 到 非 本 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 提 供 的 急 救 或 緊 急 需 要 的 服 務 後, 您 應 要 求 服 務 提 供 者 把 帳 單 寄 給 本 計 劃 如 果 您 在 接 受 護 理 時 自 己 支 付 了 全 部 費 用, 則 需 要 求 我 們 向 您 返 還 我 們 的 分 攤 費 用 部 分 請 將 帳 單 以 及 您 所 有 的 付 款 單 據 寄 送 給 我 們 有 時 候, 您 可 能 會 收 到 服 務 提 供 者 的 帳 單, 要 求 您 支 付 您 認 為 並 不 欠 的 費 用 請 將 該 帳 單 以 及 您 所 有 的 付 款 單 據 寄 送 給 我 們 o 如 果 您 欠 了 服 務 提 供 者 任 何 費 用, 我 們 將 直 接 支 付 給 服 務 提 供 者 o 如 果 您 已 經 的 費 用 多 於 您 的 服 務 分 攤 費 用, 我 們 將 確 定 欠 您 多 少 錢, 並 將 我 們 的 分 攤 費 用 返 還 給 您 2. 當 您 認 為 您 不 應 該 支 付 網 絡 內 服 務 提 供 者 向 您 寄 送 的 帳 單 時 網 絡 內 服 務 提 供 者 應 始 終 把 帳 單 直 接 寄 給 本 計 劃 但 是, 有 時 候 他 們 也 會 發 生 錯 誤, 因 而 要 求 您 支 付 的 金 額 多 於 您 的 分 攤 費 用 您 得 到 本 計 劃 承 保 的 服 務 後, 僅 需 支 付 您 的 分 攤 費 用 即 可 我 們 不 允 許 服 務 提 供 者 新 增 額 外 的 單 獨 費 用 ( 所 謂 的 開 具 差 額 帳 單 ) 即 使 我 們 付 給 服 務 提 供 者 的 費 用 少 於 其 所 收 取 的 服 務 費 用, 並 且, 即 使 出 現 爭 議, 我 們 並 未 向 服 務 提 供 者

148 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 146 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 支 付 某 些 費 用, 該 保 護 措 施 ( 即, 您 的 支 付 金 額 絕 對 不 需 要 多 於 您 的 分 攤 費 用 ) 也 同 樣 適 用 有 關 開 具 差 額 帳 單 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 4 章 第 1.6 節 無 論 何 時, 只 要 您 認 為 您 從 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 收 到 的 帳 單 金 額 高 於 您 應 支 付 的 金 額, 則 請 將 此 帳 單 寄 送 給 我 們 我 們 將 直 接 連 絡 服 務 提 供 者, 並 解 決 該 帳 單 問 題 如 果 您 已 向 網 絡 內 服 務 提 供 者 支 付 了 帳 單, 但 您 認 為 您 支 付 的 金 額 過 多, 您 應 把 帳 單 和 相 關 的 付 款 文 件 寄 給 我 們 您 應 要 求 我 們 報 銷 您 所 支 付 金 額 與 您 參 保 本 計 劃 應 支 付 的 金 額 之 間 的 差 額 3. 如 果 您 在 可 追 溯 日 期 加 入 本 計 劃 有 時 候, 個 人 加 入 計 劃 的 歷 史 是 可 以 追 溯 的 ( 可 追 溯 的 意 思 是 過 去 某 天 為 其 加 入 本 計 劃 的 第 一 天 該 加 入 日 期 甚 至 可 能 是 去 年 的 某 個 日 期 ) 如 果 您 在 可 追 溯 日 期 加 入 本 計 劃, 並 在 加 入 日 期 後 為 任 意 承 保 服 務 或 藥 物 支 付 了 現 金 費 用, 則 您 可 要 求 我 們 將 我 們 的 分 攤 費 用 返 還 給 您 您 將 需 要 向 我 們 提 交 相 關 文 件, 以 便 我 們 處 理 報 銷 問 題 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部, 瞭 解 要 求 我 們 向 您 補 償 的 方 法 以 及 提 出 要 求 的 截 止 日 期 的 更 多 資 訊 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 4. 當 您 從 網 絡 外 的 藥 店 開 立 處 方 時 如 果 您 光 顧 網 絡 外 的 藥 店, 並 嘗 試 使 用 您 的 會 員 卡 開 處 方, 則 該 藥 店 可 能 無 法 直 接 要 求 我 們 給 予 補 償 發 生 這 種 情 況 時, 您 將 需 要 支 付 您 的 處 方 的 全 額 費 用 ( 我 們 僅 在 幾 種 特 殊 情 況 下 承 保 網 絡 外 藥 店 開 出 的 處 方 藥 請 參 看 第 5 章 第 2.5 節, 瞭 解 更 多 資 訊 ) 當 您 要 求 我 們 向 您 返 還 我 們 的 分 攤 費 用 時, 請 保 留 您 的 憑 據 並 將 副 本 寄 送 給 我 們 5. 當 您 由 於 沒 有 隨 身 帶 著 您 的 計 劃 會 員 卡 而 需 要 支 付 處 方 的 全 額 費 用 時 如 果 您 沒 有 隨 身 帶 著 您 的 計 劃 會 員 卡, 則 可 要 求 藥 店 致 電 本 計 劃 或 尋 找 您 的 計 劃 加 入 資 訊 但 是, 如 果 藥 店 無 法 立 刻 找 到 他 們 所 需 要 的 加 入 資 訊, 則 您 可 能 需 要 自 行 支 付 該 處 方 的 全 額 費 用 當 您 要 求 我 們 向 您 返 還 我 們 的 分 攤 費 用 時, 請 保 留 您 的 憑 據 並 將 副 本 寄 送 給 我 們 6. 當 您 在 其 他 情 況 下 支 付 處 方 的 全 額 費 用 時 您 可 能 發 現 藥 品 因 某 種 原 因 不 在 承 保 範 圍 之 內, 因 此 需 要 支 付 該 處 方 的 全 額 費 用 例 如 : 藥 品 可 能 不 在 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 內 ; 或 者, 其 可 能 有 您 所 不 瞭 解 或 認 為 不 適 用 於 您 的 要 求 或 限 制 如 果 您 決 定 立 即 購 買 該 藥 品, 則 您 可 能 需 要 支 付 該 藥 品 的 全 額 費 用

149 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 147 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 當 您 要 求 我 們 對 您 進 行 補 償 時, 請 保 留 您 的 憑 據 並 將 副 本 寄 送 給 我 們 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 需 要 從 您 的 醫 生 處 獲 得 更 多 資 訊, 以 便 向 您 返 還 我 們 的 藥 品 分 攤 費 用 當 您 把 付 款 申 請 寄 給 我 們 後, 我 們 將 審 核 您 的 申 請, 然 後 判 斷 這 些 服 務 或 藥 品 是 否 在 承 保 範 圍 內 這 稱 作 保 險 決 定 如 果 我 們 判 定 這 些 服 務 或 藥 品 應 該 在 承 保 範 圍 之 內, 我 們 將 把 相 關 的 分 攤 費 用 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 支 付 請 求, 您 可 對 我 們 的 決 定 進 行 上 訴 本 手 冊 的 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 )) 提 供 了 有 關 如 何 上 訴 的 資 訊 第 2 部 分 第 2.1 節 如 何 要 求 我 們 向 您 進 行 補 償 或 支 付 您 已 收 到 的 帳 單 如 何 及 何 處 向 我 們 傳 送 您 的 支 付 要 求 請 將 您 的 付 款 請 求, 以 及 帳 單 和 所 有 的 付 款 單 據 寄 送 給 我 們 您 最 好 將 您 的 帳 單 複 印 一 份 留 存 起 來 確 保 您 向 我 們 提 供 做 決 定 所 需 的 一 切 資 訊, 您 可 完 成 申 請 表 填 寫 以 提 出 支 付 要 求 您 不 必 使 用 此 表 格, 但 這 將 説 明 我 們 更 快 速 地 處 理 這 些 資 訊 您 可 以 從 我 們 網 站 ( 上 下 載 此 表 格 的 副 本, 或 者 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 表 格 副 本 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )] 將 您 的 支 付 要 求 連 同 您 的 任 何 帳 單 或 憑 證 傳 送 至 我 們 以 下 地 址 : 處 方 藥 品 MedImpact Scripps Gateway Ct. San Diego, CA Inpatient and Outpatient services Centers Plan for Healthy Living, LLC ATT:Claims Department 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 您 必 須 在 得 到 服 務 項 目 或 藥 品 後 的 12 個 月 內 向 我 們 提 交 您 的 請 求

150 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 148 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 如 果 您 有 任 何 疑 問, 敬 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 不 知 道 自 己 本 應 支 付 多 少 錢, 或 收 到 帳 單 後 不 知 道 該 如 何 處 理, 我 們 可 以 提 供 協 助 如 果 您 希 望 向 我 們 提 供 更 多 已 提 交 的 付 款 請 求 的 資 訊, 也 可 向 我 們 致 電 第 3 部 分 第 3.1 節 我 們 將 考 慮 您 的 付 款 請 求, 然 後 予 以 同 意 或 拒 絕 我 們 將 核 查 我 們 是 否 應 承 保 該 服 務 或 藥 品, 以 及 我 們 應 支 付 多 少 錢 收 到 您 的 付 款 請 求 後, 我 們 將 告 知 您 是 否 需 要 提 供 更 多 資 訊 否 則, 我 們 將 考 慮 您 的 請 求, 然 後 作 出 保 險 決 定 如 果 我 們 判 定 該 醫 療 護 理 或 藥 品 在 承 保 範 圍 內, 同 時 您 已 遵 守 了 獲 得 該 護 理 或 藥 品 的 所 有 規 則, 我 們 將 支 付 我 們 的 服 務 分 攤 費 用 如 果 您 已 支 付 了 該 服 務 或 藥 品 的 費 用, 我 們 將 為 您 報 銷 我 們 的 分 攤 費 用, 並 將 其 寄 送 給 您 如 果 您 尚 未 支 付 該 服 務 或 藥 品 的 費 用, 我 們 將 把 付 款 直 接 寄 送 給 服 務 提 供 者 ( 第 3 章 描 述 了 為 使 您 的 醫 療 服 務 得 到 保 險, 您 需 要 遵 守 的 規 則 第 5 章 描 述 了 為 使 您 的 D 部 分 處 方 藥 得 到 保 險, 您 需 要 遵 守 的 規 則 ) 如 果 我 們 判 定 該 醫 療 護 理 或 藥 品 不 在 承 保 範 圍 內, 或 者 您 未 能 遵 守 所 有 的 規 則, 我 們 將 不 支 付 我 們 對 護 理 或 藥 品 的 分 攤 費 用 相 反, 我 們 將 向 您 傳 送 信 函, 說 明 我 們 沒 有 寄 送 您 所 請 求 的 付 款 的 原 因, 以 及 您 對 判 定 結 果 進 行 上 訴 的 權 利 第 3.2 節 如 果 我 們 告 訴 您 我 們 將 不 支 付 醫 療 保 健 或 藥 品 的 全 部 或 部 分 費 用, 您 可 以 進 行 上 訴 如 果 您 認 為 我 們 在 拒 絕 您 的 付 款 請 求 時 出 現 了 錯 誤, 或 者 您 不 認 同 我 們 向 您 支 付 的 金 額, 您 都 可 以 進 行 上 訴 如 果 您 進 行 上 訴, 也 就 意 味 著 您 在 我 們 拒 絕 您 的 付 款 請 求 後, 要 求 我 們 變 更 已 作 出 的 決 定 有 關 如 何 進 行 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 本 手 冊 的 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 )) 上 訴 流 程 為 有 具 體 流 程 和 重 要 截 止 日 期 的 正 式 流 程 如 果 您 是 初 次 進 行 上 訴, 從 閱 讀 第 9 章 第 5 部 分 開 始 將 對 您 很 有 協 助 第 5 部 分 為 簡 介, 說 明 了 做 出 保 險 決 定 以 及 進 行 上 訴 的 流 程, 並 提 供 了 諸 如 上 訴 等 術 語 的 定 義 然 後, 您 在 閱 讀 第 5 部 分 後, 可 參 見 第 9 章 中 描 述 針 對 您 所 處 的 情 況 應 採 取 何 種 行 動 的 部 分 : 如 果 您 希 望 對 獲 得 醫 療 服 務 補 償 費 用 事 宜 進 行 上 訴, 則 請 參 見 第 9 章 中 的 第 6.3 節 如 果 您 希 望 對 獲 得 藥 品 補 償 費 用 事 宜 進 行 上 訴, 則 請 參 見 第 9 章 中 的 第 7.5 節

151 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 149 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 4 部 分 第 4.1 節 其 他 情 況 下, 您 應 儲 存 好 您 的 憑 據, 並 將 副 本 寄 送 給 我 們 某 些 情 況 下, 您 應 將 憑 據 的 副 本 寄 送 給 我 們, 以 協 助 我 們 追 蹤 您 以 現 金 支 付 的 藥 費 有 些 情 況 下, 您 應 讓 我 們 瞭 解 您 已 支 付 的 藥 費 金 額 這 些 情 況 下, 您 就 不 是 在 要 求 我 們 進 行 付 款 了 而 是 在 告 訴 我 們 您 的 付 款 情 況, 以 便 我 們 能 夠 準 確 計 算 出 您 的 付 現 費 用 這 可 能 會 協 助 您 更 快 地 進 入 重 病 保 險 階 段 在 以 下 一 個 實 例 情 況 中, 您 應 將 憑 據 副 本 寄 送 給 我 們, 以 讓 我 們 瞭 解 您 已 支 付 的 藥 費 金 額 當 您 透 過 製 藥 商 提 供 的 病 患 輔 助 計 劃 購 藥 時 部 分 會 員 加 入 了 由 製 藥 商 提 供 的 病 患 輔 助 計 劃 ( 不 屬 於 本 計 劃 福 利 範 圍 ) 如 果 您 透 過 由 製 藥 商 提 供 的 計 劃 購 藥, 則 可 能 需 要 向 病 患 輔 助 計 劃 支 付 自 付 費 用 請 儲 存 好 您 的 憑 證, 並 向 我 們 寄 送 一 份 副 本, 以 便 我 們 能 夠 將 您 的 付 現 費 用 計 入 總 額, 使 您 能 夠 符 合 重 病 保 險 階 段 資 格 請 注 意 : 由 於 您 是 透 過 病 患 輔 助 計 劃 而 非 本 計 劃 福 利 購 藥 的, 我 們 將 不 支 付 這 些 藥 費 的 任 何 分 攤 費 用 但 是, 向 我 們 寄 送 憑 證, 可 使 我 們 能 夠 準 確 計 算 您 的 付 現 費 用, 並 可 能 協 助 您 更 快 符 合 重 病 保 險 階 段 資 格 由 於 您 在 上 述 情 況 下 並 未 要 求 我 們 進 行 付 款, 因 此, 我 們 將 不 考 慮 該 情 況 的 保 險 決 定 問 題 所 以, 如 果 您 對 我 們 的 決 定 有 異 議, 也 不 能 進 行 上 訴

152 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任

153 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 151 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 第 1 部 分 我 們 的 計 劃 必 須 尊 重 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 第 1.1 節 我 們 必 須 向 您 提 供 適 宜 於 您 的 資 訊 ( 英 文 之 外 的 語 言 版 本 盲 文 大 號 印 刷 體 或 其 他 格 式 等 ) 第 1.2 節 我 們 必 須 始 終 以 公 平 尊 重 的 態 度 對 待 您 第 1.3 節 我 們 必 須 確 保 您 能 及 時 獲 得 承 保 範 圍 內 的 服 務 和 藥 品 第 1.4 節 我 們 必 須 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 第 1.5 節 我 們 必 須 將 與 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 以 及 承 保 服 務 相 關 的 資 訊 提 交 給 您 第 1.6 節 我 們 必 須 支 援 您 作 出 的 護 理 相 關 決 定 的 權 利 第 1.7 節 您 有 權 進 行 投 訴 並 要 求 我 們 重 新 考 慮 已 作 出 的 決 定 第 1.8 節 如 果 您 認 為 自 己 受 到 了 不 公 正 待 遇 或 者 您 的 權 利 受 到 了 損 害, 您 該 如 何 做? 第 1.9 節 如 何 獲 得 有 關 您 的 權 利 的 更 多 資 訊 第 2 部 分 作 為 本 計 劃 會 員, 您 要 承 擔 部 分 責 任 第 2.1 節 您 的 責 任 是 什 麼?

154 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 152 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 第 1 部 分 我 們 的 計 劃 必 須 尊 重 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 第 1.1 節 我 們 必 須 向 您 提 供 適 宜 於 您 的 資 訊 ( 英 文 之 外 的 語 言 版 本 盲 文 大 號 印 刷 體 或 其 他 格 式 等 ) To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 要 從 我 處 獲 得 適 宜 於 您 的 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 本 計 劃 可 提 供 人 員 以 及 免 費 的 語 言 翻 譯 服 務, 能 夠 回 答 母 語 並 非 英 語 的 會 員 提 出 的 問 題 如 果 您 有 需 要, 我 們 還 可 以 為 您 提 供 盲 文 大 號 印 刷 體 或 其 他 格 式 的 資 訊 如 果 您 因 殘 障 問 題 符 合 Medicare 資 格, 我 們 就 應 向 您 提 供 便 於 您 使 用 且 適 宜 於 您 的 本 計 劃 相 關 福 利 資 訊 要 從 我 處 獲 得 適 宜 於 您 的 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 因 語 言 或 殘 障 相 關 問 題 而 在 獲 得 本 計 劃 資 訊 時 出 現 問 題, 敬 請 於 每 天 24 小 時 每 週 7 天 時 間 內 致 電 MEDICARE ( ), 告 訴 他 們 您 希 望 提 出 投 訴 TTY 使 用 者 請 致 電 第 1.2 節 我 們 必 須 始 終 以 公 平 尊 重 的 態 度 對 待 您 本 計 劃 必 須 遵 守 保 護 您 免 受 歧 視 或 不 公 平 待 遇 的 法 律 我 們 不 會 在 以 下 方 面 歧 視 您 : 個 人 的 種 族 民 族 原 國 籍 宗 教 信 仰 性 別 年 齡 精 神 或 身 體 殘 障 健 康 狀 況 索 賠 經 驗 病 史 遺 傳 資 訊 可 保 證 明 或 服 務 區 域 內 的 地 理 位 置 如 果 您 希 望 獲 得 更 多 資 訊 或 者 對 歧 視 或 不 公 平 待 遇 有 所 疑 慮, 敬 請 致 電 美 國 衛 生 和 大 眾 服 務 部 的 民 權 辦 公 室 (TTY ) 或 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 如 果 您 有 殘 障 並 需 要 獲 得 護 理 服 務 的 説 明, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 需 要 投 訴 ( 例 如 輪 椅 通 道 問 題 ), 會 員 服 務 部 可 提 供 協 助

155 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 153 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 第 1.3 節 我 們 必 須 確 保 您 能 及 時 獲 得 承 保 範 圍 內 的 服 務 和 藥 品 作 為 本 計 劃 的 會 員, 您 有 權 選 擇 本 計 劃 網 絡 內 的 主 治 醫 生 (PCP) 提 供 並 安 排 您 的 承 保 服 務 ( 第 3 章 描 述 了 更 多 有 關 這 一 方 面 的 內 容 ) 請 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 哪 些 醫 生 正 在 接 收 新 病 患 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 有 權 在 無 轉 診 的 情 況 下 去 看 女 性 保 健 專 家 ( 例 如 婦 科 醫 生 ) 我 們 並 不 要 求 您 透 過 轉 診 來 接 觸 網 絡 內 服 務 提 供 者 作 為 計 劃 會 員, 您 有 權 在 合 理 的 時 限 內 得 到 本 計 劃 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 預 約 和 承 保 服 務 其 中 包 括 在 您 需 要 護 理 時 得 到 專 科 醫 生 提 供 的 及 時 服 務 您 還 有 權 在 無 長 時 延 誤 的 情 況 下 在 任 意 網 絡 內 藥 店 開 立 處 方 或 再 次 開 立 處 方 若 您 認 為 您 未 在 合 理 時 間 內 獲 得 醫 療 服 務 或 D 部 分 藥 物, 該 手 冊 第 9 章 第 11 部 分 將 告 訴 您 要 做 什 麼 ( 若 我 們 拒 絕 承 保 您 的 醫 療 服 務 或 D 部 分 藥 物, 或 者 您 不 同 意 我 們 的 決 策, 第 9 章 第 5 部 分 將 告 訴 您 要 做 什 麼 ) 第 1.4 節 我 們 必 須 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 隱 私 聯 邦 和 州 立 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 隱 私 依 照 這 些 法 律 的 要 求, 我 們 也 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 您 的 個 人 健 康 資 訊 包 括 : 您 加 入 本 計 劃 時 提 交 給 我 們 的 個 人 資 訊, 以 及 您 的 醫 療 記 錄 和 其 他 醫 療 及 健 康 資 訊 保 護 您 隱 私 的 法 律 賦 予 了 您 有 關 獲 得 資 訊 以 及 控 制 您 健 康 資 訊 使 用 方 式 的 權 利 我 們 將 向 您 發 出 名 為 隱 私 條 例 通 知 的 書 面 通 知, 其 中 將 向 您 闡 述 這 些 權 利 並 說 明 我 們 將 如 何 保 護 您 的 健 康 資 訊 隱 私 我 們 該 如 何 保 護 您 的 健 康 資 訊 隱 私? 我 們 將 確 保 未 授 權 人 員 不 能 看 到 或 變 更 您 的 記 錄 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 將 您 的 健 康 資 訊 交 給 不 是 向 您 提 供 護 理 或 為 您 支 付 護 理 費 用 的 任 何 人, 都 需 要 首 先 獲 得 您 的 書 面 許 可 書 面 許 可 可 以 由 您 或 由 您 授 予 法 律 權 力 能 夠 為 您 做 出 決 策 的 人 提 供 某 些 特 殊 情 況 下, 我 們 無 需 首 先 獲 得 您 的 書 面 許 可 這 些 例 外 情 況 是 法 律 允 許 或 要 求 的 o 例 如 : 我 們 需 將 健 康 資 訊 公 佈 給 正 在 核 查 護 理 品 質 的 政 府 機 構 o 由 於 您 是 透 過 Medicare 的 本 計 劃 會 員, 我 們 需 將 您 的 健 康 資 訊 ( 包 括 有 關 您 D 部 分 處 方 藥 的 資 訊 ) 提 交 給 Medicare 如 果 Medicare 將 您 的 資 訊 用 於 研 究 或 其 他 用 途, 則 應 根 據 聯 邦 法 令 與 法 規 進 行 操 作

156 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 154 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 您 可 從 記 錄 中 檢 視 該 資 訊, 並 瞭 解 該 資 訊 是 如 何 與 他 人 共 用 的 您 有 權 檢 視 由 本 計 劃 保 留 的 醫 療 記 錄, 並 獲 得 記 錄 的 副 本 我 們 可 向 您 收 取 複 印 費 您 也 有 權 要 求 我 們 對 您 的 醫 療 記 錄 進 行 增 補 或 修 正 如 果 您 要 求 我 們 這 麼 做, 我 們 將 與 您 的 保 健 服 務 提 供 者 合 作, 決 定 是 否 應 作 出 這 種 變 更 您 有 權 瞭 解 您 的 健 康 資 訊 是 如 何 基 於 任 何 非 常 規 原 因 與 其 他 人 共 用 的 如 果 您 對 您 的 個 人 健 康 資 訊 隱 私 問 題 有 疑 問 或 顧 慮, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.5 節 我 們 必 須 將 與 本 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 以 及 承 保 服 務 相 關 的 資 訊 提 交 給 您 作 為 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 的 會 員, 您 有 權 從 我 處 獲 得 幾 種 資 訊 ( 如 以 上 第 1.1 節 中 所 述, 您 有 權 以 適 宜 於 您 的 方 式 從 我 處 獲 得 資 訊 其 中 包 括 獲 得 非 英 文 語 言 版 本 大 號 印 刷 字 型 或 其 他 格 式 的 資 訊 ) 如 您 希 望 獲 得 任 何 以 下 類 型 的 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ): 有 關 本 計 劃 的 資 訊 其 中 包 括 諸 如 有 關 本 計 劃 財 務 狀 況 的 資 訊 以 及 有 關 會 員 提 起 上 訴 數 量 的 資 訊 和 本 計 劃 表 現 評 級 的 資 訊, 其 中 包 括 本 計 劃 會 員 評 級 方 式 以 及 其 與 其 他 Medicare 健 康 計 劃 的 對 比 情 況 網 絡 內 服 務 提 供 者 ( 包 括 我 們 的 網 絡 內 藥 店 ) 的 相 關 資 訊 o 例 如 : 您 有 權 從 我 處 獲 得 有 關 網 絡 內 服 務 提 供 者 和 藥 店 資 質 以 及 我 們 向 網 絡 內 服 務 提 供 者 進 行 支 付 的 方 式 的 相 關 資 訊 o 有 關 本 計 劃 網 絡 內 服 務 提 供 者 清 單, 請 參 見 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄.. o 有 關 本 計 劃 網 絡 內 藥 店 清 單, 請 參 見 服 務 提 供 者 和 藥 店 名 錄 o 有 關 我 們 的 服 務 提 供 者 或 藥 店 的 更 多 詳 細 資 訊, 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 有 關 您 的 保 險 以 及 您 使 用 保 險 時 必 須 遵 守 的 規 則 的 資 訊 o 在 本 手 冊 第 3 章 和 第 4 章 中, 我 們 闡 述 了 對 您 承 保 的 醫 療 服 務 您 的 保 險 限 制, 以 及 獲 得 承 保 醫 療 服 務 所 必 須 遵 守 的 規 則 o 要 獲 得 有 關 您 D 部 分 處 方 藥 保 險 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 本 手 冊 第 5 章 和 第 6 章 以 及 本 計 劃 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中 的 內 容 這 些 章 節 以 及 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 將 向 您 闡 述 哪 些 是 承 保 藥 品 以 及 您 必 須 遵 守 的 規 則 和 部 分 藥 品 保 險 限 制

157 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 155 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 o 如 您 對 規 則 或 限 制 條 件 有 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 有 關 不 承 保 原 因 以 及 您 該 如 何 處 理 的 資 訊 o 如 果 我 們 不 為 您 承 保 某 種 醫 療 服 務 或 D 部 分 藥 品, 或 者 您 的 保 險 受 到 了 某 種 限 制, 您 都 可 要 求 我 們 進 行 書 面 解 釋 即 使 您 得 到 網 絡 外 服 務 提 供 者 或 藥 店 的 醫 療 服 務 或 藥 品, 也 有 權 獲 得 此 解 釋 o 如 果 您 不 滿 意 或 如 果 您 對 我 們 就 承 保 醫 療 保 健 或 D 部 分 藥 品 做 出 的 決 定 有 異 議, 您 都 有 權 要 求 我 們 變 更 決 定 您 可 透 過 上 訴 要 求 我 們 變 更 決 定 如 果 您 認 為 某 不 承 保 內 容 應 該 是 在 承 保 範 圍 之 內 的, 有 關 這 種 情 況 下 處 理 方 式 的 資 訊, 請 參 見 本 手 冊 的 第 9 章 您 可 從 中 瞭 解 如 希 望 我 們 變 更 決 定 該 如 何 進 行 上 訴 的 相 關 資 訊 ( 第 9 章 中 還 闡 述 了 有 關 如 何 對 護 理 品 質 等 待 時 間 以 及 其 他 問 題 進 行 投 訴 的 資 訊 ) o 如 果 您 希 望 本 計 劃 支 付 您 的 醫 療 保 健 或 D 部 分 處 方 藥 帳 單 中 我 們 的 分 攤 費 用, 請 參 見 本 手 冊 的 第 7 章 第 1.6 節 我 們 必 須 支 援 您 作 出 的 護 理 相 關 決 定 的 權 利 您 有 權 瞭 解 您 的 治 療 選 項 並 參 與 決 定 您 的 保 健 問 題 您 有 權 在 獲 得 醫 療 保 健 時 從 醫 生 和 其 他 保 健 服 務 提 供 者 處 獲 得 完 整 資 訊 您 的 服 務 提 供 者 必 須 以 您 可 以 理 解 的 方 式 向 您 說 明 您 的 醫 療 狀 況 和 治 療 選 項 您 還 有 權 全 面 參 與 決 定 您 的 保 健 相 關 問 題 為 協 助 您 與 醫 生 共 同 制 訂 最 適 宜 於 您 的 治 療 決 定, 您 的 權 利 包 括 如 下 方 面 : 瞭 解 您 所 有 的 選 項 這 表 示 您 有 權 瞭 解 針 對 您 的 狀 況 所 推 薦 的 所 有 治 療 選 項 ( 不 論 其 費 用 多 少 或 是 否 由 本 計 劃 承 保 ) 其 還 包 括 瞭 解 本 計 劃 為 協 助 會 員 進 行 藥 物 治 療 管 理 和 安 全 用 藥 而 提 供 的 計 劃 瞭 解 風 險 您 有 權 瞭 解 與 您 的 護 理 相 關 的 所 有 風 險 您 必 須 提 前 瞭 解 任 何 醫 療 保 健 或 治 療 是 否 為 研 究 性 實 驗 的 一 部 分 您 始 終 可 選 擇 拒 絕 任 何 實 驗 性 治 療 說 不 的 權 利 您 有 權 拒 絕 任 何 建 議 治 療 其 中 包 括 離 開 醫 院 或 其 他 醫 療 機 構 的 權 利 ( 即 使 您 的 醫 生 建 議 您 不 要 離 開 ) 您 還 有 權 停 止 服 用 藥 物 當 然, 如 果 您 拒 絕 治 療 或 停 止 服 藥, 您 將 對 因 此 而 產 生 的 身 體 狀 況 承 擔 全 部 責 任 在 您 的 護 理 保 險 被 拒 時 得 到 解 釋 如 果 服 務 提 供 者 拒 絕 了 您 認 為 您 應 得 到 的 護 理 服 務, 您 有 權 得 到 我 們 的 解 釋 要 得 到 此 解 釋, 您 需 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 即 可 本 手 冊 第 9 章 闡 述 了 如 何 要 求 本 計 劃 作 出 保 險 決 定

158 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 156 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 如 果 您 無 法 自 行 作 出 醫 療 決 定, 則 您 有 權 提 供 該 怎 麼 做 的 指 示 有 時 候, 人 們 可 能 會 由 於 事 故 或 重 病 而 無 法 自 行 作 出 保 健 決 定 如 果 遇 到 這 種 情 況, 您 有 權 表 達 希 望 事 情 該 怎 樣 處 理 這 也 就 是 說, 如 果 您 想, 就 可 以 : 填 寫 書 面 表 格, 在 您 無 法 自 己 作 出 決 定 時, 授 予 某 人 為 您 作 出 醫 療 決 定 的 法 定 權 力 給 予 您 的 醫 生 書 面 指 示, 表 明 您 在 自 己 無 法 作 出 決 定 後 希 望 他 們 怎 樣 處 理 您 的 醫 療 保 健 服 務 在 這 些 情 況 下, 您 可 以 提 前 用 來 提 供 指 示 的 法 律 文 件 稱 為 預 先 指 示 預 先 指 示 種 類 繁 多, 名 稱 各 異 名 為 生 前 遺 囑 及 保 健 委 託 書 的 文 件 就 是 預 先 指 示 的 範 例 如 果 您 希 望 使 用 預 先 指 示 提 供 您 的 指 示, 則 以 下 為 具 體 做 法 : 獲 得 表 格 如 果 您 希 望 提 供 預 先 指 示, 您 可 從 您 的 律 師 社 工 或 部 分 辦 公 用 品 商 店 中 獲 得 該 表 格 有 時 候, 您 可 從 給 予 人 們 Medicare 相 關 資 訊 的 組 織 獲 得 預 先 指 示 表 格 您 也 可 連 絡 會 員 服 務 部 獲 得 相 關 表 格 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 填 表 並 簽 字 不 論 您 從 哪 兒 獲 得 該 表 格, 都 請 記 住, 該 表 格 為 法 律 文 件 您 應 考 慮 請 律 師 説 明 您 製 備 該 表 格 將 副 本 交 給 恰 當 的 人 您 應 考 慮 將 表 格 的 副 本 交 給 您 的 醫 生 以 及 您 在 表 格 中 指 明 無 法 作 出 決 定 時 可 為 您 作 出 決 定 的 人 員 您 也 應 當 向 您 的 好 友 或 者 家 庭 成 員 送 交 一 份 該 表 格 的 副 本 確 保 在 家 中 儲 存 一 份 副 本 如 果 您 提 前 預 知 自 己 將 要 住 院, 並 已 簽 署 了 預 先 指 示, 請 隨 身 帶 一 份 副 本 入 院 如 果 您 已 入 院 就 醫, 他 們 將 詢 問 您 是 否 已 簽 署 預 先 指 示 表 以 及 是 否 將 其 隨 身 攜 帶 如 果 您 未 簽 署 預 先 指 示 表, 醫 院 有 可 用 的 表 格, 並 將 詢 問 您 是 否 希 望 簽 署 一 份 請 記 住, 是 否 希 望 簽 署 預 先 指 示 表 是 由 您 自 己 決 定 的 ( 包 括 您 在 醫 院 時 是 否 希 望 簽 署 該 表 ) 根 據 法 律 規 定, 沒 有 人 可 以 根 據 您 是 否 已 簽 署 預 先 指 示 拒 絕 為 您 提 供 護 理 服 務 或 對 您 有 所 歧 視 如 果 他 人 未 遵 守 您 的 指 示, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 已 簽 署 了 預 先 指 示, 並 認 為 醫 生 或 醫 院 未 遵 照 指 示 中 的 內 容 行 事, 您 可 向 紐 約 州 衛 生 局 專 員 辦 事 處 投 訴, 地 址 為 Empire State Plaza, Corning Tower, 14th Floor, Albany, NY 您 也 可 以 致 電 連 絡 衛 生 局

159 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 157 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 第 1.7 節 您 有 權 進 行 投 訴 並 要 求 我 們 重 新 考 慮 已 作 出 的 決 定 若 您 對 承 承 保 服 務 或 保 健 有 任 何 疑 問 或 關 切, 本 手 冊 第 9 章 會 指 示 您 怎 麼 做 它 會 詳 細 說 明 如 何 處 理 各 類 問 題 和 投 訴 您 需 要 做 什 麼 來 對 問 題 或 疑 慮 進 行 追 蹤 取 決 於 具 體 的 情 況 您 可 能 需 要 要 求 本 計 劃 為 您 作 出 保 險 決 定 向 我 們 上 訴 對 保 險 決 定 進 行 變 更, 或 進 行 投 訴 無 論 您 做 什 麼 要 求 作 出 保 險 決 定 上 訴 或 投 訴 我 們 都 必 須 對 您 公 平 以 待 您 有 權 獲 得 其 他 會 員 過 去 對 本 計 劃 提 起 的 相 關 上 訴 和 投 訴 資 訊 匯 總 要 獲 得 此 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.8 節 如 果 您 認 為 自 己 受 到 了 不 公 正 待 遇 或 者 您 的 權 利 受 到 了 損 害, 您 該 如 何 做? 如 果 是 涉 及 歧 視 的 問 題, 請 致 電 民 權 辦 公 室 如 果 您 認 為 您 受 到 了 不 公 平 的 對 待, 或 者 由 於 種 族 殘 障 宗 教 性 別 健 康 民 族 信 條 ( 信 仰 ) 年 齡 或 原 國 籍 問 題 而 致 使 您 的 權 利 沒 有 受 到 尊 重, 您 應 致 電 美 國 衛 生 和 大 眾 服 務 部 的 民 權 辦 公 室 ( 或 TTY ), 或 者 致 電 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 還 有 其 他 問 題 嗎? 如 果 您 認 為 自 己 受 到 了 不 公 平 的 對 待, 或 者 您 的 權 利 沒 有 受 到 尊 重, 並 且, 這 與 歧 視 無 關, 您 都 可 以 獲 得 協 助 處 理 您 所 遇 到 的 問 題 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 致 電 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 有 關 該 組 織 以 及 如 何 與 其 連 絡 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 的 第 3 部 分 或 者, 您 也 可 透 過 MEDICARE( ) 致 電 Medicare( 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 ) TTY 使 用 者 應 致 電 第 1.9 節 如 何 獲 得 有 關 您 的 權 利 的 更 多 資 訊 您 可 從 多 處 獲 得 有 關 您 權 利 的 更 多 資 訊 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 致 電 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 有 關 該 組 織 以 及 如 何 與 其 連 絡 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 的 第 3 部 分 您 可 連 絡 Medicare

160 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 158 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 o 您 可 瀏 覽 Medicare 網 站, 閱 讀 或 下 載 出 版 物 Your Medicare Rights & Protections ( 您 也 可 透 過 以 下 網 址 獲 得 該 出 版 物 : ) o 或 者, 您 可 致 電 MEDICARE ( ), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 第 2 部 分 作 為 本 計 劃 會 員, 您 要 承 擔 部 分 責 任 第 2.1 節 您 的 責 任 是 什 麼? 作 為 本 計 劃 會 員 需 要 履 行 的 職 責 已 列 出 如 下 如 果 您 有 任 何 問 題, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 我 們 隨 時 為 您 提 供 協 助 熟 悉 您 的 承 保 服 務 以 及 您 為 獲 得 承 保 服 務 而 必 須 遵 守 的 規 則 使 用 此 參 保 福 利 說 明 手 冊, 瞭 解 哪 些 是 為 您 承 保 的 服 務, 以 及 您 為 獲 得 您 的 承 保 服 務 而 必 須 遵 守 的 規 則 o 第 3 章 和 第 4 章 闡 述 了 有 關 您 的 醫 療 服 務 的 詳 細 資 訊, 其 中 包 括 哪 些 是 承 保 服 務 哪 些 不 在 承 保 範 圍 之 內 需 要 遵 守 的 規 則, 以 及 您 需 要 支 付 的 費 用 o 第 5 章 和 第 6 章 闡 述 了 有 關 您 的 D 部 分 處 方 藥 保 險 的 詳 細 資 訊 如 果 除 了 本 計 劃 之 外, 您 還 有 其 他 健 康 保 險 或 處 方 藥 保 險, 則 您 必 須 告 知 我 們 請 致 電 會 員 服 務 部 告 訴 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) o 我 們 必 須 遵 守 由 Medicare 和 Medicaid 制 訂 的 規 則, 以 確 保 您 從 本 計 劃 獲 得 承 保 服 務 時 聯 合 使 用 了 所 有 的 保 險 這 叫 作 保 險 賠 償 協 調, 因 為 它 涉 及 對 您 從 本 計 劃 獲 得 的 健 康 和 藥 品 福 利 以 及 其 他 適 用 於 您 的 健 康 和 藥 品 福 利 的 協 調 我 們 將 協 助 您 對 您 的 福 利 進 行 協 調 ( 有 關 保 險 賠 償 協 調 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 1 章 的 第 7 部 分 ) 告 訴 您 的 醫 生 和 其 他 保 健 服 務 提 供 者 您 已 參 見 本 計 劃 每 當 獲 得 醫 療 保 健 或 購 買 D 部 分 處 方 藥 時, 請 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 向 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 提 供 資 訊 提 出 問 題 並 堅 持 接 受 護 理 治 療, 協 助 他 們 為 您 提 供 協 助 o 為 協 助 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 為 您 提 供 最 佳 護 理 服 務, 請 盡 可 能 多 瞭 解 您 的 健 康 相 關 問 題 並 向 其 提 供 有 關 您 和 您 的 健 康 狀 況 的 資 訊 堅 持 遵 守 您 和 您 的 醫 生 都 認 同 了 的 治 療 方 案 和 指 導 o 確 保 您 的 醫 生 瞭 解 您 正 在 服 用 的 所 有 藥 品 ( 包 括 非 處 方 藥 維 生 素 和 膳 食 補 充 劑 )

161 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 159 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 o 如 果 您 有 任 何 問 題, 請 務 必 提 出 來 您 的 醫 生 和 其 他 保 健 服 務 提 供 者 應 以 您 能 夠 理 解 的 方 式 對 您 的 問 題 進 行 解 釋 如 果 您 提 出 了 問 題, 但 是 不 理 解 他 們 所 提 供 的 回 答, 請 再 次 詢 問 為 他 人 著 想 我 們 希 望 所 有 會 員 都 能 尊 重 其 他 病 患 的 權 利 我 們 也 希 望 您 在 行 事 時 能 夠 有 助 於 您 醫 生 的 辦 公 室 醫 院 和 其 他 辦 公 室 的 順 利 營 運 及 時 支 付 作 為 計 劃 會 員, 您 應 負 責 支 付 以 下 費 用 : o 為 獲 得 參 加 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 享 有 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 對 於 大 部 分 Centers Plan for Dual Coverage Care 會 員,Medicaid 將 支 付 A 部 分 保 費 ( 如 果 您 無 法 自 動 合 格 ) 和 B 部 分 保 費 如 果 Medicaid 不 為 您 支 付 您 的 Medicare 保 費, 您 必 須 繼 續 支 付 該 費 用, 以 維 持 計 劃 會 員 的 資 格 o 對 於 本 計 劃 承 保 的 大 部 分 醫 療 服 務 或 藥 品, 您 必 須 在 購 買 這 些 服 務 或 藥 品 時 支 付 您 的 分 攤 費 用 這 將 作 為 自 付 費 用 ( 固 定 金 額 ) 或 共 同 保 險 ( 總 費 用 的 百 分 比 )] 第 4 章 闡 述 了 您 必 須 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 的 費 用 第 6 章 闡 述 了 您 必 須 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 o 如 果 您 購 買 了 未 經 本 計 劃 或 您 可 能 參 與 的 其 他 保 險 所 承 保 的 醫 療 服 務 或 藥 品, 則 您 必 須 支 付 全 款 如 果 您 對 我 們 拒 絕 承 保 某 項 服 務 或 某 種 藥 品 的 決 定 有 異 議, 您 可 以 上 訴 有 關 如 何 進 行 上 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 本 手 冊 第 9 章 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 則 您 必 須 支 付 該 罰 款, 才 能 令 您 的 處 方 藥 保 持 在 承 保 範 圍 之 內 o 如 果 您 因 年 收 入 較 高 而 需 要 支 付 D 部 分 額 外 費 用 ( 如 上 一 次 報 稅 所 示 ), 則 您 必 須 將 此 額 外 費 用 直 接 支 付 給 政 府, 以 維 持 您 的 本 計 劃 會 員 資 格 如 果 您 要 遷 址, 請 告 訴 我 們 如 果 您 計 劃 遷 址, 請 務 必 立 即 告 訴 我 們 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) o 如 果 您 要 搬 遷 到 本 計 劃 服 務 區 域 之 外 的 地 方, 您 將 無 法 保 持 本 計 劃 會 員 資 格 ( 第 1 章 中 闡 述 了 我 們 的 服 務 區 域 相 關 資 訊 ) 我 們 能 夠 協 助 您 確 定 您 的 遷 出 地 是 否 在 我 們 的 服 務 區 域 之 外 如 果 您 離 開 了 我 們 的 服 務 區 域, 則 當 您 能 夠 在 新 區 域 加 入 任 何 Medicare 計 劃 時, 都 將 享 受 一 段 特 殊 參 保 期 我 們 可 告 訴 您 我 們 在 您 的 新 區 域 內 是 否 有 計 劃 o 如 果 您 在 我 們 的 服 務 區 域 內 搬 遷, 我 們 仍 需 要 知 道, 以 便 能 夠 更 新 您 的 會 員 記 錄 並 瞭 解 您 的 連 絡 方 式 o 如 果 您 要 搬 遷, 還 請 務 必 告 訴 社 會 保 障 部 ( 或 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 ) 您 可 在 第 2 章 中 找 到 這 些 組 織 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊

162 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 160 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 如 果 您 有 任 何 問 題 或 疑 慮, 請 致 電 會 員 服 務 部 我 們 也 十 分 歡 迎 您 提 出 任 何 用 於 改 善 本 計 劃 的 建 議 o 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 和 電 話 接 聽 時 間 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 o 有 關 包 括 郵 寄 地 址 在 內 的 我 們 的 更 多 連 絡 資 訊, 請 參 見 第 2 章

163 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 )

164 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 162 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 背 景 165 第 1 部 分 簡 介 第 1.1 節 若 有 疑 問 或 顧 慮, 您 該 怎 麼 做 第 1.2 節 有 關 法 律 術 語 的 情 況 如 何? 第 2 部 分 您 可 從 和 我 們 沒 有 連 絡 的 政 府 組 織 獲 得 説 明 第 2.1 節 從 何 處 獲 得 更 多 資 訊 和 個 人 化 援 助 第 3 部 分 您 應 採 用 哪 種 程 序 處 理 您 的 問 題? 第 3.1 節 您 應 採 用 針 對 Medicare 福 利 或 Medicaid 福 利 的 程 序? 有 關 您 MEDICARE 福 利 的 問 題 第 4 部 分 處 理 有 關 您 Medicare 福 利 的 問 題 第 4.1 節 您 應 採 用 針 對 保 險 決 定 和 上 訴 的 程 序 嗎? 或 者, 您 應 採 用 進 行 投 訴 的 程 序 嗎? 第 5 部 分 保 險 決 定 和 上 訴 基 礎 知 識 指 南 第 5.1 節 要 求 作 出 保 險 決 定 並 進 行 上 訴 : 概 況 第 5.2 節 您 在 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 時, 應 如 何 獲 得 協 助 第 5.3 節 本 章 中 的 哪 一 部 分 提 供 了 針 對 您 的 狀 況 的 細 節? 第 6 部 分 您 的 醫 療 保 健 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 第 6.1 節 第 6.2 節 第 6.3 節 本 節 闡 述 了 當 您 在 獲 得 醫 療 保 健 保 險 時 遇 到 困 難 或 者 當 您 希 望 我 們 向 您 返 還 您 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 部 分 時 該 怎 麼 做 步 驟 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 ( 如 何 要 求 本 計 劃 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 保 健 保 險 ) 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 本 計 劃 作 出 的 醫 療 保 健 保 險 決 定 進 行 覆 核 ) 第 6.4 節 步 驟 : 第 2 級 上 訴 是 如 何 進 行 的 第 6.5 節 如 果 您 要 求 我 們 支 付 您 已 收 到 的 醫 療 保 健 帳 單 中 我 們 的 分 攤 費 用 會 怎 樣?

165 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 163 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 7 部 分 您 的 D 部 分 處 方 藥 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 第 7.1 節 本 節 闡 述 了 當 您 在 獲 得 D 部 分 處 方 藥 時 遇 到 困 難 或 者 當 您 希 望 我 們 為 您 報 銷 您 的 D 部 分 處 方 藥 時 該 怎 麼 做 第 7.2 節 什 麼 是 例 外? 第 7.3 節 要 求 例 外 處 理 理 應 瞭 解 的 重 要 事 項 第 7.4 節 步 驟 : 如 何 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 ( 包 括 特 例 ) 第 7.5 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 本 計 劃 作 出 的 保 險 決 定 進 行 覆 核 ) 第 7.6 節 步 驟 : 如 何 進 行 2 級 上 訴 第 8 部 分 第 8.1 節 如 果 您 認 為 醫 生 太 快 讓 您 出 院, 該 怎 樣 要 求 我 們 對 較 長 的 住 院 治 療 進 行 承 保 住 院 治 療 期 間, 您 將 得 到 Medicare 傳 送 的 書 面 通 知 說 明 您 的 相 關 權 利 第 8.2 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴, 以 變 更 您 的 出 院 日 期 第 8.3 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 2 級 上 訴, 以 變 更 您 的 出 院 日 期 第 8.4 節 若 您 錯 過 了 1 級 上 訴 的 時 限, 該 如 何 處 理? 第 9 部 分 第 9.1 節 如 果 您 認 為 您 的 保 險 結 束 得 過 早, 該 怎 樣 要 求 我 們 繼 續 對 特 定 醫 療 服 務 進 行 承 保 本 部 分 僅 涉 及 三 種 服 務 : 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 保 健 以 及 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 服 務 第 9.2 節 您 的 承 保 即 將 終 止 時, 我 們 將 提 早 通 知 您 第 9.3 節 第 9.4 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴, 以 令 本 計 劃 為 您 提 供 更 長 時 間 的 護 理 服 務 保 險 步 驟 : 如 何 進 行 第 2 級 上 訴, 以 令 本 計 劃 為 您 提 供 更 長 時 間 的 護 理 服 務 保 險 第 9.5 節 若 您 錯 過 了 1 級 上 訴 的 時 限, 該 如 何 處 理? 第 10 部 分 將 您 的 上 訴 推 進 到 第 3 級 以 及 更 高 等 級 第 10.1 節 第 級 醫 療 服 務 上 訴 第 10.2 節 第 級 D 部 分 藥 品 上 訴 第 11 部 分 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 第 11.1 節 投 訴 程 序 處 理 什 麼 類 型 的 問 題?

166 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 164 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 11.2 節 進 行 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 起 申 訴 第 11.3 節 步 驟 : 投 訴 第 11.4 節 您 也 可 對 品 質 改 善 組 織 的 護 理 服 務 品 質 進 行 投 訴 第 11.5 節 您 也 可 向 Medicare 提 起 投 訴 有 關 您 MEDICAID 福 利 的 問 題 第 12 部 分 處 理 有 關 您 Medicaid 福 利 的 問 題

167 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 165 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 背 景 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 若 有 疑 問 或 顧 慮, 您 該 怎 麼 做 本 章 闡 述 了 處 理 問 題 與 疑 慮 的 多 種 程 序 您 用 於 處 理 問 題 的 流 程 取 決 於 兩 點 : 1. 您 的 問 題 是 關 於 Medicare 還 是 Medicaid 承 保 的 福 利 如 果 您 希 望 獲 得 決 定 是 使 用 Medicare 程 序 或 是 Medicaid 程 序, 或 同 時 使 用 兩 種 程 序 的 説 明, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 2. 您 遇 到 的 問 題 類 型 : o 針 對 某 些 問 題 類 型, 您 需 要 使 用 保 險 決 定 和 上 訴 程 序 o 針 對 其 他 問 題 類 型, 您 需 要 使 用 投 訴 程 序 這 些 程 序 均 已 獲 得 Medicare 的 認 可 為 確 保 公 平 性 並 促 進 問 題 的 處 理, 每 個 程 序 都 有 一 系 列 我 們 和 您 都 必 須 遵 守 的 規 則 流 程 以 及 截 止 日 期 您 使 用 哪 種 程 序? 第 3 部 分 中 的 指 南 將 説 明 您 辨 別 要 採 用 的 正 確 程 序 第 1.2 節 有 關 法 律 術 語 的 情 況 如 何? 本 章 中 闡 述 了 部 分 規 則 程 序 以 及 截 止 日 期 類 型 的 技 術 性 法 律 術 語 其 中 很 多 術 語 對 於 大 部 分 人 來 說 都 較 為 陌 生 並 難 於 理 解 為 簡 潔 起 見, 本 章 便 以 簡 單 的 詞 語 代 替 特 定 法 律 術 語, 對 法 律 規 則 和 程 序 進 行 解 釋 例 如 : 本 章 通 常 稱 進 行 投 訴, 而 非 提 起 申 訴 ; 使 用 保 險 決 定 而 非 組 織 裁 定 或 保 險 裁 定 ; 採 用 獨 立 審 查 組 織 而 非 獨 立 審 查 組 織 本 章 中 還 儘 量 少 使 用 縮 略 語 但 是, 如 果 您 知 道 自 己 所 處 情 況 的 正 確 法 律 術 語 的 縮 略 語 可 能 會 有 協 助 並 且 有 時 還 非 常 重 要 處 理 您 的 問 題 時, 瞭 解 該 使 用 哪 些 術 語 將 協 助 您 以 更 明 確 更 準 確 的 方 式 進 行 交 流, 並 獲 得 您 所 處 情 況 下 的 正 確 説 明 或 資 訊 為 協 助 您 瞭 解 應 使 用 哪 些 術 語, 我 們 在 提 供 具 體 情 況 類 型 的 處 理 細 節 時, 將 法 律 術 語 也 包 含 其 中

168 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 166 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 2 部 分 第 2.1 節 您 可 從 和 我 們 沒 有 連 絡 的 政 府 組 織 獲 得 説 明 從 何 處 獲 得 更 多 資 訊 和 個 人 化 援 助 有 時, 開 始 或 遵 循 問 題 處 理 流 程 叫 人 困 惑 不 已 尤 其 在 您 感 覺 狀 態 不 對 或 精 力 有 限 的 時 候 還 有 一 些 時 候, 您 因 為 知 識 儲 備 不 足 而 不 知 如 何 展 開 下 一 步 從 獨 立 政 府 組 織 獲 得 説 明 我 們 始 終 竭 誠 為 您 服 務 但 是, 某 些 情 況 下, 您 可 能 還 希 望 從 與 我 們 沒 有 連 絡 的 人 員 處 獲 得 協 助 或 指 導 您 始 終 可 連 絡 您 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 該 政 府 計 劃 在 每 個 州 都 有 訓 練 有 素 的 法 律 顧 問 該 計 劃 與 我 們 或 任 何 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 均 沒 有 連 絡 該 計 劃 中 的 法 律 顧 問 可 協 助 您 瞭 解 您 應 使 用 哪 個 程 序 處 理 正 面 臨 的 問 題 他 們 還 能 夠 回 答 您 的 問 題 為 您 提 供 更 多 資 訊, 並 就 該 怎 麼 做 提 供 指 導 意 見 SHIP 法 律 顧 問 所 提 供 的 服 務 為 免 費 服 務 您 可 在 本 手 冊 第 2 章 第 3 部 分 找 到 其 電 話 號 碼 您 還 可 從 Medicare 獲 得 説 明 和 資 訊 您 還 可 在 處 理 問 題 時 連 絡 Medicare, 獲 得 更 多 資 訊 和 説 明 以 下 為 從 Medicare 直 接 獲 得 資 訊 的 兩 種 方 式 : 您 可 致 電 MEDICARE ( ), 該 電 話 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 您 可 瀏 覽 Medicare 網 站 (

169 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 167 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 您 還 可 從 Medicaid 獲 得 説 明 和 資 訊 方 法 紐 約 州 Medicaid 計 劃, 紐 約 州 人 力 資 源 管 理 局 電 話 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 我 們 的 辦 公 時 間 為 週 一 至 週 五 每 天 上 午 9:00 至 下 午 3:30 如 果 您 有 按 鍵 式 電 話, 我 們 可 為 您 全 天 候 提 供 記 錄 資 訊 和 自 動 服 務, 包 括 週 末 和 節 假 日 TTY 711 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 寫 信 網 站 Medical Assistance Program Correspondence Unit 330 W. 34th Street, 9th Floor New York, NY 第 3 部 分 您 應 採 用 哪 種 程 序 處 理 您 的 問 題? 第 3.1 節 您 應 採 用 針 對 Medicare 福 利 或 Medicaid 福 利 的 程 序? 因 為 您 享 有 Medicare 保 險, 並 獲 得 Medicaid 協 助, 您 可 使 用 不 同 的 程 序 來 處 理 您 的 問 題 或 投 訴 您 使 用 的 程 序 取 決 於 您 遇 到 的 問 題 是 關 於 Medicare 福 利 還 是 Medicaid 福 利 如 果 您 的 問 題 是 關 於 Medicare 承 保 的 福 利, 那 麼 您 應 使 用 Medicare 程 序 如 果 您 的 問 題 是 關 於 Medicaid 承 保 的 福 利, 那 麼 您 應 使 用 Medicaid 程 序 如 果 您 希 望 獲 得 決 定 是 使 用 Medicare 程 序 或 是 Medicaid 程 序 的 説 明, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Medicare 程 序 和 Medicaid 程 序 在 本 章 的 不 同 部 分 分 別 進 行 介 紹 要 找 到 您 應 閱 讀 的 部 分, 請 使 用 下 表

170 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 168 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 要 確 定 本 章 中 哪 一 部 分 的 內 容 將 有 助 於 解 決 您 的 具 體 問 題 或 疑 慮, 請 由 此 開 始 您 的 問 題 是 關 於 Medicare 福 利 還 是 Medicaid 福 利? ( 如 果 您 希 望 獲 得 決 定 是 您 的 問 題 是 關 於 Medicare 福 利 或 是 Medicaid 福 利 的 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 我 的 問 題 是 關 於 Medicare 福 利 請 前 往 本 章 的 下 一 部 分 : 第 4 部 分 處 理 有 關 您 的 Medicare 福 利 的 問 題 我 的 問 題 是 關 於 Medicaid 保 險 請 跳 至 本 章 第 12 部 分, 處 理 有 關 您 的 Medicaid 福 利 的 問 題 有 關 您 MEDICARE 福 利 的 問 題 第 4 部 分 第 4.1 節 處 理 有 關 您 Medicare 福 利 的 問 題 您 應 採 用 針 對 保 險 決 定 和 上 訴 的 程 序 嗎? 或 者, 您 應 採 用 進 行 投 訴 的 程 序 嗎? 如 果 您 有 問 題 或 疑 問, 則 您 僅 需 閱 讀 本 章 中 適 宜 於 您 的 情 況 的 部 分 即 可 下 表 將 協 助 您 找 到 本 章 有 關 Medicare 承 保 福 利 的 問 題 或 投 訴 的 正 確 部 分

171 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 169 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 要 找 到 本 章 哪 部 分 可 説 明 您 解 決 有 關 Medicare 福 利 的 問 題 或 疑 慮, 請 使 用 此 表 : 您 的 問 題 或 疑 慮 是 否 與 您 的 福 利 或 保 險 有 關? ( 其 中 包 括 與 具 體 醫 療 保 健 或 處 方 藥 是 否 被 承 保 及 其 承 保 方 式 相 關 的 問 題, 以 及 涉 及 醫 療 保 健 或 處 方 藥 付 款 的 問 題 ) 是 的 我 的 問 題 是 與 福 利 或 保 險 相 關 的 繼 續 進 入 本 章 的 下 一 個 部 分, 第 5 部 分 保 險 決 定 和 上 訴 基 礎 知 識 指 南 否 我 的 問 題 與 福 利 或 保 險 不 相 關 請 參 見 本 章 末 尾 的 第 11 部 分 : 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 第 5 部 分 第 5.1 節 保 險 決 定 和 上 訴 基 礎 知 識 指 南 要 求 作 出 保 險 決 定 並 進 行 上 訴 : 概 況 申 請 保 險 決 定 以 及 進 行 上 訴 的 程 序, 處 理 與 您 的 福 利 以 及 醫 療 服 務 保 險 相 關 的 問 題 ( 其 中 包 括 付 款 相 關 問 題 ) 這 是 您 處 理 諸 如 某 項 服 務 或 藥 品 是 否 被 承 保 及 其 承 保 方 式 等 問 題 時 所 採 用 的 程 序 要 求 作 出 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 或 藥 品 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 我 們 在 確 定 承 保 的 內 容 以 及 我 們 應 支 付 的 金 額 時, 就 是 在 為 您 作 出 保 險 決 定 了 例 如 : 每 當 您 從 您 的 計 劃 網 絡 內 醫 生 處 得 到 醫 療 保 健 或 者 當 其 將 您 轉 介 給 醫 療 專 科 醫 生 時, 您 的 計 劃 網 絡 內 醫 生 就 為 您 作 出 了 ( 有 利 的 ) 保 險 決 定 您 或 您 的 醫 生 還 可 以 連 絡 我 們, 要 求 我 們 在 您 的 醫 生 不 確 定 我 們 是 否 將 承 保 某 項 特 殊 醫 療 服 務 或 拒 絕 提 供 您 認 為 您 需 要 的 醫 療 保 健 時 作 出 保 險 決 定 換 言 之, 如 果 您 希 望 在 接 受 到 某 項 醫 療 服 務 前 瞭 解 其 是 否 在 承 保 範 圍 之 內, 就 可 以 要 求 我 們 為 您 作 出 保 險 決 定 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 判 定 某 種 服 務 或 藥 品 不 在 承 保 範 圍 之 內, 或 者 Medicare 不 再 為 您 對 其 進 行 承 保 了 如 果 您 對 該 保 險 決 定 有 異 議, 可 進 行 上 訴

172 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 170 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 上 訴 如 果 我 們 提 供 了 保 險 決 定, 而 您 對 此 決 定 並 不 滿 意, 則 您 可 針 對 該 決 定 進 行 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 覆 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 當 您 首 次 對 某 一 決 定 提 起 上 訴 時, 這 稱 為 1 級 上 訴 在 該 上 訴 中, 我 們 將 對 我 們 作 出 的 保 險 決 定 進 行 覆 核, 以 檢 查 我 們 是 否 恰 當 地 遵 循 了 所 有 的 規 則 您 的 上 訴 將 由 作 出 原 始 不 利 決 定 者 之 外 的 不 同 審 核 人 進 行 處 理 完 成 覆 核 後, 我 們 將 向 您 提 供 我 們 的 決 定 在 某 些 情 況 ( 我 們 將 在 稍 後 討 論 ) 下, 您 可 以 申 請 加 快 或 快 速 保 險 決 定, 或 者 保 險 決 定 的 快 速 上 訴 如 果 我 們 完 全 或 部 分 拒 絕 了 您 的 1 級 上 訴, 您 可 進 入 2 級 上 訴 2 級 上 訴 由 與 我 們 沒 有 關 聯 的 獨 立 組 織 來 執 行 ( 某 些 情 況 下, 您 的 個 案 將 被 自 動 送 至 獨 立 組 織 進 行 2 級 上 訴 如 果 出 現 了 這 種 情 況, 我 們 將 通 知 您 其 他 情 況 下, 您 將 需 要 請 求 進 行 2 級 上 訴 ) 如 果 您 對 2 級 上 訴 作 出 的 決 定 仍 不 滿 意, 則 您 可 繼 續 進 行 其 他 層 級 的 上 訴 第 5.2 節 您 在 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 時, 應 如 何 獲 得 協 助 您 需 要 協 助 嗎? 以 下 是 您 決 定 要 求 作 出 任 何 類 型 的 保 險 決 定 或 對 某 決 定 進 行 上 訴 時, 可 能 希 望 使 用 的 資 源 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 連 絡 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 要 從 與 本 計 劃 沒 有 關 聯 的 獨 立 組 織 獲 得 免 費 説 明, 請 連 絡 您 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 參 見 本 章 第 2 部 分 ) 您 的 醫 生 可 為 您 提 出 請 求 o 對 於 醫 療 保 健 問 題, 您 的 醫 生 可 代 表 您 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 1 級 上 訴 如 果 您 的 上 訴 在 第 1 級 被 拒, 則 其 將 自 動 轉 入 第 2 級 要 提 請 任 何 第 2 級 以 後 的 上 訴, 您 必 須 指 定 您 的 醫 生 為 代 表 o 對 於 D 部 分 處 方 藥 問 題, 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 代 表 您 要 求 作 出 保 險 決 定 或 者 提 起 1 級 或 2 級 上 訴 要 提 請 任 何 第 2 級 以 後 的 上 訴, 您 必 須 指 定 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 為 代 表 您 可 以 請 其 他 人 作 為 您 的 代 表 如 果 您 希 望, 則 可 請 其 他 人 作 為 您 的 代 表, 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 o 根 據 州 法 律, 可 能 存 在 已 取 得 合 法 授 權 代 表 您 的 人 士 o 如 果 您 希 望 您 的 朋 友 親 戚 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 或 他 人 作 為 您 的 代 表, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 並 索 取 代 表 委 任 表 ( 您 可 從 Medicare 的 網 站

173 問 號 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 171 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 或 我 們 的 網 站 下 載 該 表 格 該 表 格 准 許 此 人 作 為 您 的 代 表 表 格 上 必 須 有 您 和 您 希 望 令 其 作 為 您 代 表 的 人 士 的 簽 名 您 必 須 向 我 們 提 交 一 份 已 簽 署 的 表 格 您 還 有 權 聘 請 律 師 作 為 您 的 代 表 您 可 以 連 絡 您 自 己 的 律 師, 或 從 當 地 律 師 協 會 或 其 他 轉 介 服 務 處 獲 得 律 師 的 姓 名 如 果 您 符 合 資 格, 還 可 從 某 些 團 體 獲 得 免 費 的 法 律 服 務 但 是, 您 不 需 要 聘 請 律 師 以 要 求 作 出 任 何 形 式 的 保 險 決 定 或 對 某 項 決 定 進 行 上 訴 第 5.3 節 本 章 中 的 哪 一 部 分 提 供 了 針 對 您 的 狀 況 的 細 節? 涉 及 承 保 決 定 和 上 訴 的 情 況 共 有 四 種 由 於 每 種 情 況 都 有 不 同 的 規 則 和 截 止 日 期, 因 此, 我 們 在 單 獨 的 部 分 中 提 供 了 各 種 情 況 的 詳 情 : 本 章 的 第 6 部 分 : 您 的 醫 療 保 健 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 本 章 的 第 7 部 分 : 您 的 D 部 分 處 方 藥 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 本 章 的 第 8 部 分 : 如 果 您 認 為 醫 生 太 快 讓 您 出 院, 該 怎 樣 要 求 我 們 對 較 長 的 住 院 治 療 進 行 承 保 本 章 的 第 9 部 分 : 如 果 您 認 為 您 的 保 險 結 束 得 過 早, 該 怎 樣 要 求 我 們 繼 續 對 特 定 醫 療 服 務 進 行 承 保 ( 僅 適 用 於 以 下 服 務 : 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 保 健 以 及 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 服 務 ) 如 您 不 確 定 應 採 用 哪 一 部 分, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 還 可 從 諸 如 您 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 等 政 府 組 織 獲 得 説 明 或 資 訊 ( 本 手 冊 第 2 章 第 3 部 分 印 有 該 計 劃 的 電 話 號 碼 ) 第 6 部 分 您 的 醫 療 保 健 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 您 是 否 已 閱 讀 本 章 的 第 5 部 分 ( 保 險 決 定 和 上 訴 基 礎 知 識 指 南 )? 如 果 未 讀, 您 或 許 希 望 在 開 始 瞭 解 本 部 分 前 先 對 其 進 行 閱 讀 第 6.1 節 本 節 闡 述 了 當 您 在 獲 得 醫 療 保 健 保 險 時 遇 到 困 難 或 者 當 您 希 望 我 們 向 您 返 還 您 護 理 費 用 中 我 們 的 分 攤 部 分 時 該 怎 麼 做 本 節 內 容 涉 及 您 的 醫 療 保 健 福 利 和 服 務 本 手 冊 第 4 章 對 這 些 福 利 進 行 了 描 述 : 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 為 簡 單 起 見, 在 本 節 剩 餘 部 分 中, 我 們 通 稱 醫 療 保 健 保 險 或 醫 療 保 健, 而 不 再 每 次 都 重 複 醫 療 保 健 或 治 療 或 服 務

174 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 172 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 本 節 闡 述 了 您 處 在 以 下 任 意 五 種 情 況 之 一 時 可 以 採 取 的 做 法 : 1. 您 未 能 獲 得 您 想 要 的 特 定 醫 療 保 健 服 務, 同 時, 您 認 為 該 保 健 服 務 是 在 本 計 劃 承 保 範 圍 之 內 的 2. 本 計 劃 不 認 可 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 希 望 為 您 提 供 的 醫 療 保 健 服 務, 但 您 認 為 該 項 保 健 服 務 是 在 本 計 劃 承 保 範 圍 之 內 的 3. 您 得 到 了 您 認 為 在 本 計 劃 承 保 範 圍 之 內 的 醫 療 保 健 或 服 務, 但 是, 我 們 已 表 明 我 們 將 不 支 付 此 保 健 費 用 4. 您 得 到 並 已 支 付 了 您 認 為 在 本 計 劃 承 保 範 圍 之 內 的 醫 療 保 健 或 服 務, 並 希 望 本 計 劃 為 您 報 銷 該 保 健 費 用 5. 您 得 知 某 種 您 一 直 在 接 受 且 我 們 之 前 也 已 認 可 了 的 醫 療 保 健 保 險 將 降 低 保 額 或 停 止 承 保, 您 認 為 降 低 或 停 止 該 保 健 的 保 險 費 用 將 有 害 於 您 的 健 康 注 意 : 如 果 將 要 被 停 止 的 保 險 是 針 對 住 院 治 療 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 保 健 或 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 服 務, 則 您 需 要 閱 讀 本 章 中 的 單 獨 一 部 分, 因 為 存 在 適 用 於 這 些 護 理 類 型 的 特 殊 規 則 以 下 為 應 針 對 這 些 情 況 閱 讀 的 內 容 : o 第 9 章 的 第 8 部 分 : 如 果 您 認 為 醫 生 太 快 讓 您 出 院, 該 怎 樣 要 求 我 們 對 較 長 的 住 院 治 療 進 行 承 保 o 第 9 章 的 第 9 部 分 : 如 果 您 認 為 您 的 保 險 結 束 得 過 早, 該 怎 樣 要 求 我 們 繼 續 對 特 定 醫 療 服 務 進 行 承 保 本 部 分 僅 涉 及 三 種 服 務 : 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 保 健 以 及 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 服 務 對 於 所 有 涉 及 被 告 知 您 一 直 在 接 受 的 醫 療 保 健 將 被 停 止 的 所 有 其 他 情 況, 請 將 本 部 分 ( 第 6 部 分 ) 作 為 您 的 行 事 指 南

175 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 173 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 您 處 在 這 些 情 況 中 的 哪 一 種 之 中? 如 果 您 處 在 該 種 情 況 下 : 則 應 如 此 操 作 : 您 是 否 希 望 查 明 我 們 是 否 承 保 您 想 要 的 醫 療 護 理 或 服 務? 我 們 是 否 已 告 知 您, 我 們 將 不 以 您 希 望 的 承 保 或 付 款 方 式 對 某 種 醫 療 服 務 進 行 承 保 或 支 付? 您 是 否 希 望 要 求 我 們 返 還 您 已 接 受 或 支 付 的 醫 療 保 健 或 服 務 費 用? 您 可 要 求 我 們 為 您 作 出 保 險 決 定 請 進 入 本 章 的 下 一 個 部 分 ( 第 6.2 節 ) 您 可 以 提 起 上 訴 ( 這 也 就 是 說 您 可 以 要 求 我 們 重 新 考 慮 ) 請 參 見 本 章 的 第 6.3 節 您 可 以 將 帳 單 寄 送 給 我 們 請 參 見 本 章 的 第 6.5 節 第 6.2 節 步 驟 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 ( 如 何 要 求 本 計 劃 授 權 或 提 供 您 想 要 的 醫 療 保 健 保 險 ) 法 律 術 語 保 險 決 定 涉 及 您 的 醫 療 保 健 時, 將 被 稱 為 組 織 裁 定 步 驟 1: 您 要 求 本 計 劃 就 您 所 申 請 的 醫 療 保 健 服 務 作 出 保 險 決 定 如 果 您 的 健 康 問 題 需 要 快 速 回 應, 則 您 應 要 求 我 們 作 出 快 速 保 險 決 定 法 律 術 語 快 速 保 險 決 定 又 名 加 急 裁 定 如 何 申 請 您 想 要 的 醫 療 保 健 保 險 由 向 本 計 劃 致 電 寫 信 或 傳 真 的 方 式 向 我 們 提 出 授 權 或 為 您 希 望 獲 得 的 醫 療 保 健 提 供 保 險 的 請 求 您 您 的 醫 生 或 您 的 代 表 都 可 以 這 樣 做 有 關 如 何 連 絡 我 們 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 中 的 第 1 部 分, 然 後 尋 找 標 題 為 以 下 內 容 的 小 節 : 當 您 要 求 對 您 的 醫 療 保 健 作 出 保 險 決 定 時 該 如 何 連 絡 我 們

176 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 174 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 一 般 地, 我 們 在 向 您 提 供 決 定 時 採 用 標 準 截 止 日 期 在 向 您 提 供 我 們 的 決 定 時, 我 們 將 使 用 標 準 截 止 日 期, 除 非, 我 們 已 同 意 採 用 快 速 截 止 日 期 標 準 保 險 決 定 意 味 著 我 們 將 在 收 到 您 的 請 求 後 14 天 內 給 您 答 覆 但 是, 如 果 您 要 求 更 多 時 間 或 如 果 我 們 需 要 可 能 有 益 於 您 的 資 訊 ( 諸 如 來 自 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 病 歷 ), 我 們 可 最 多 再 寬 限 14 個 行 事 曆 天 的 時 間 如 果 我 們 決 定 多 花 幾 天 時 間 再 作 出 決 定, 我 們 將 書 面 告 知 您 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 再 多 花 時 間, 您 可 對 我 們 再 多 花 幾 天 時 間 的 決 定 進 行 快 速 投 訴 您 提 交 快 速 投 訴 後, 我 們 將 在 24 小 時 內 針 對 您 的 投 訴 提 供 答 覆 ( 投 訴 程 序 不 同 於 要 求 作 出 保 險 決 定 和 上 訴 的 程 序 有 關 包 括 快 速 投 訴 在 內 的 投 訴 程 序 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) 如 果 您 因 健 康 問 題 需 要 這 麼 做, 可 要 求 我 們 為 您 作 出 快 速 保 險 決 定 快 速 保 險 決 定 意 味 著 我 們 將 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 o 但 是, 如 果 我 們 發 現 部 分 可 能 對 您 有 益 的 資 訊 缺 失 ( 例 如 : 來 自 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 醫 療 記 錄 ) 或 者 如 果 您 需 要 時 間 獲 得 我 們 進 行 覆 核 所 需 的 資 訊, 我 們 最 多 可 再 用 14 個 行 事 曆 日 來 給 您 答 覆 如 果 我 們 決 定 再 多 花 幾 天 時 間, 我 們 將 書 面 告 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 再 多 花 時 間, 您 可 對 我 們 再 多 花 幾 天 時 間 的 決 定 進 行 快 速 投 訴 ( 有 關 包 括 快 速 投 訴 在 內 的 投 訴 程 序 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) 我 們 作 出 決 定 後 就 會 立 即 向 您 致 電 要 獲 得 快 速 保 險 決 定, 您 必 須 滿 足 兩 個 要 求 : o 僅 當 您 要 求 獲 得 尚 未 得 到 的 藥 品 時, 才 能 得 到 快 速 保 險 決 定 ( 如 果 您 要 求 獲 得 的 是 已 得 到 的 醫 療 保 健 費 用, 則 將 不 能 得 到 快 速 保 險 決 定 ) o 僅 當 使 用 標 準 截 止 日 期 可 對 您 的 健 康 帶 來 嚴 重 傷 害 或 損 害 您 的 行 動 能 力 時, 您 才 可 獲 得 快 速 保 險 決 定 如 果 您 的 醫 生 告 訴 我 們, 您 因 健 康 問 題 需 要 我 們 作 出 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 自 動 同 意 為 您 作 出 快 速 保 險 決 定 如 果 您 在 沒 有 醫 生 支 援 的 情 況 下, 自 行 要 求 獲 得 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 決 定 您 的 健 康 是 否 需 要 我 們 為 您 作 出 快 速 保 險 決 定 o 如 果 我 們 判 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 獲 得 快 速 保 險 決 定 的 要 求, 我 們 將 向 您 傳 送 信 函 如 此 陳 述 ( 同 時, 我 們 將 使 用 標 準 截 止 日 期 ) o 透 過 該 信 函, 您 將 知 曉 如 果 您 的 醫 生 要 求 我 們 做 出 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 自 動 提 供 快 速 保 險 決 定

177 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 175 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) o 透 過 該 信 函, 您 還 將 知 曉 如 果 我 們 為 您 作 出 標 準 保 險 決 定 而 非 您 所 要 求 的 快 速 保 險 決 定, 您 該 如 何 提 出 快 速 投 訴 ( 有 關 包 括 快 速 投 訴 在 內 的 投 訴 程 序 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) 步 驟 2: 我 們 考 慮 您 的 醫 療 保 健 保 險 請 求, 並 為 您 作 出 答 覆 快 速 保 險 決 定 的 截 止 日 期 通 常, 對 於 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 o 如 上 所 述, 在 某 些 情 況 下, 我 們 最 多 可 再 用 14 個 行 事 曆 日 來 提 供 答 覆 如 果 我 們 決 定 多 花 幾 天 時 間 再 作 出 保 險 決 定, 我 們 將 書 面 告 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 再 多 花 時 間, 您 可 對 我 們 再 多 花 幾 天 時 間 的 決 定 進 行 快 速 投 訴 您 提 交 快 速 投 訴 後, 我 們 將 在 24 小 時 內 針 對 您 的 投 訴 提 供 答 覆 ( 有 關 包 括 快 速 投 訴 在 內 的 投 訴 程 序 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 ( 或 者 如 有 延 期, 則 截 止 到 該 日 期 末 ) 內 答 覆 您, 您 有 權 進 行 上 訴 下 面 的 第 6.3 節 闡 述 了 如 何 進 行 上 訴 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 就 必 須 在 接 到 您 的 請 求 後 72 小 時 內 授 權 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 醫 療 保 健 保 險 如 果 我 們 延 長 了 需 要 作 出 保 險 決 定 的 時 間, 我 們 將 在 該 延 長 期 末 授 權 或 提 供 保 險 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 詳 細 的 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因 標 準 保 險 決 定 的 截 止 日 期 通 常, 對 於 標 準 保 險 決 定, 我 們 將 在 收 到 您 的 請 求 後 14 天 內 給 您 答 覆 o 某 些 特 殊 情 況 下, 我 們 將 最 多 再 用 14 個 行 事 曆 日 的 時 間 ( 延 長 期 限 ) 如 果 我 們 決 定 多 花 幾 天 時 間 再 作 出 保 險 決 定, 我 們 將 書 面 告 知 您 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 再 多 花 時 間, 您 可 對 我 們 再 多 花 幾 天 時 間 的 決 定 進 行 快 速 投 訴 您 提 交 快 速 投 訴 後, 我 們 將 在 24 小 時 內 針 對 您 的 投 訴 提 供 答 覆 ( 有 關 包 括 快 速 投 訴 在 內 的 投 訴 程 序 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) o 如 果 我 們 未 能 在 14 天 ( 或 者 如 有 延 期, 則 截 止 到 該 日 期 末 ) 內 答 覆 您, 您 有 權 進 行 上 訴 下 面 的 第 6.3 節 闡 述 了 如 何 進 行 上 訴 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 就 必 須 在 接 到 您 的 請 求 後 14 小 時 內 授 權 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 延 長 了 需 要 作 出 保 險 決 定 的 時 間, 我 們 將 在 該 延 長 期 末 授 權 或 提 供 保 險

178 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 176 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因 步 驟 3: 如 果 我 們 拒 絕 您 的 醫 療 保 健 保 險 請 求, 則 您 可 決 定 是 否 進 行 上 訴 如 果 我 們 拒 絕, 您 有 權 透 過 上 訴 要 求 我 們 重 新 考 慮 或 者 變 更 該 決 定 上 訴 意 味 著 再 次 嘗 試 獲 得 您 想 要 的 醫 療 保 健 保 險 如 果 您 決 定 進 行 上 訴, 則 表 示 您 將 進 入 第 1 級 上 訴 程 序 ( 請 參 見 下 面 的 第 6.3 節 ) 第 6.3 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 本 計 劃 作 出 的 醫 療 保 健 保 險 決 定 進 行 覆 核 ) 法 律 術 語 針 對 本 計 劃 醫 療 保 健 保 險 決 定 進 行 的 上 訴 叫 作 計 劃 覆 議 步 驟 1: 您 連 絡 我 們, 進 行 上 訴 如 果 您 的 健 康 問 題 需 要 快 速 回 應, 則 您 必 須 要 求 進 行 快 速 上 訴 怎 麼 辦 要 開 始 進 行 上 訴, 您 您 的 醫 生 或 您 的 代 表 必 須 先 連 絡 我 們 有 關 如 何 就 上 訴 相 關 原 因 連 絡 我 們 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 中 的 第 1 部 分, 然 後 尋 找 標 題 為 以 下 內 容 的 小 節 : 當 您 對 您 的 醫 療 保 健 進 行 上 訴 時 該 如 何 連 絡 我 們 如 果 您 要 求 進 行 標 準 上 訴, 則 請 提 交 標 準 書 面 上 訴 請 求 o 如 果 您 請 您 醫 生 以 外 的 其 他 人 對 我 們 的 決 定 進 行 上 訴, 您 的 上 訴 中 必 須 包 含 授 權 此 人 代 表 您 的 代 表 委 任 表 ( 要 獲 得 此 表, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 索 取 代 表 委 任 表 ) 您 可 從 Medicare 的 網 站 下 載 該 表 格 ) 雖 然 沒 有 此 表, 我 們 也 能 受 理 上 訴 請 求, 但 是, 我 們 在 收 到 此 表 前 無 法 開 始 或 完 成 覆 核 如 果 我 們 在 收 到 上 訴 請 求 44 天 內 未 收 到 該 表 ( 我 們 針 對 您 的 上 訴 作 出 決 定 的 截 止 日 期 ), 您 的 上 訴 將 被 駁 回 如 果 發 生 這 種 情 況, 我 們 將 向 您 寄 送 書 面 通 知, 說 明 您 要 求 獨 立 審 查 組 織 覆 核 我 們 的 決 定 的 權 利 如 果 您 要 求 進 行 快 速 上 訴, 請 提 出 書 面 上 訴 或 致 電 第 2 章 第 1 部 分 中 所 示 的 電 話 號 碼 ( 當 您 對 您 的 醫 療 保 健 進 行 上 訴 時 該 如 何 連 絡 我 們 )

179 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 177 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 您 必 須 在 我 們 向 您 傳 送 書 面 通 知 ( 告 訴 您 我 們 對 您 的 保 險 決 定 請 求 作 出 的 答 覆 ) 之 日 60 個 行 事 曆 日 內 提 出 上 訴 請 求 如 果 您 錯 過 了 此 截 止 日 期 並 有 充 分 的 錯 失 理 由, 我 們 將 給 您 更 多 時 間 進 行 上 訴 錯 過 截 止 日 期 的 充 分 理 由 範 例 包 括 : 您 因 重 病 無 法 連 絡 我 們, 或 我 們 向 您 提 供 了 錯 誤 或 不 完 整 的 上 訴 截 止 日 期 相 關 資 訊 您 可 要 求 獲 得 您 的 醫 療 決 定 相 關 資 訊 副 本, 並 增 加 更 多 資 訊 支 援 您 的 上 訴 o 您 有 權 向 我 們 索 取 您 的 上 訴 相 關 資 訊 副 本 我 們 可 向 您 收 取 複 印 並 寄 送 此 資 訊 的 費 用 o 如 果 您 願 意, 您 和 您 的 醫 生 可 向 我 們 提 交 支 援 上 訴 的 更 多 資 訊 如 果 您 因 健 康 問 題 需 要 這 麼 做, 可 請 求 進 行 快 速 上 訴 ( 您 可 致 電 我 們 提 出 請 求 ) 法 律 術 語 快 速 上 訴 又 稱 為 加 急 覆 議 如 果 您 正 在 對 我 們 針 對 您 尚 未 得 到 的 保 健 保 險 作 出 的 決 定 提 出 上 訴, 您 和 / 或 您 的 醫 生 將 需 要 決 定 您 是 否 需 要 快 速 上 訴 獲 得 快 速 上 訴 的 要 求 和 程 序 與 獲 得 快 速 保 險 決 定 的 要 求 和 程 序 相 同 要 請 求 快 速 上 訴, 請 按 照 要 求 作 出 快 速 保 險 決 定 的 說 明 進 行 ( 這 部 分 說 明 已 在 本 部 分 前 文 中 提 供 ) 如 果 您 的 醫 生 告 訴 我 們 您 因 健 康 問 題 需 要 進 行 快 速 上 訴, 我 們 將 為 您 進 行 快 速 上 訴 步 驟 2: 我 們 將 考 慮 您 的 上 訴 並 向 您 提 供 我 們 的 答 覆 我 們 覆 核 您 的 上 訴 後, 我 們 將 再 次 仔 細 檢 查 您 所 有 的 醫 療 保 健 保 險 請 求 相 關 資 訊 我 們 將 核 查 我 們 在 拒 絕 您 的 請 求 時 是 否 遵 守 了 所 有 的 規 則 如 有 需 要, 我 們 將 收 集 更 多 資 訊 我 們 將 連 絡 您 或 您 的 醫 生, 以 獲 得 更 多 資 訊 快 速 上 訴 的 截 止 日 期 使 用 快 速 截 止 日 期 時, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 提 供 我 們 的 答 覆 如 果 您 因 健 康 問 題 需 要 我 們 這 麼 做, 我 們 將 更 早 提 供 我 們 的 答 覆 o 但 是, 如 果 您 需 要 更 多 時 間, 或 者 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 或 許 有 益 於 您 的 資 訊, 我 們 可 最 多 再 用 14 個 行 事 曆 日 的 時 間 如 果 我 們 決 定 多 花 幾 天 時 間 再 作 出 決 定, 我 們 將 書 面 告 知 您

180 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 178 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 ( 或 者 如 果 我 們 延 期 了, 則 在 延 長 期 限 末 ) 給 您 答 覆, 我 們 將 按 照 要 求 將 您 的 請 求 自 動 送 入 第 2 級 上 訴 程 序, 在 這 一 階 段, 將 由 獨 立 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 就 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 授 權 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 拒 絕 通 知, 告 知 您 我 們 已 自 動 將 您 的 上 訴 提 交 給 獨 立 審 查 組 織, 進 行 第 2 級 上 訴 標 準 上 訴 的 截 止 日 期 如 果 我 們 正 在 使 用 標 準 截 止 日 期, 我 們 就 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 ( 如 果 您 的 上 訴 涉 及 您 尚 未 得 到 的 服 務 的 保 險 ) 後 30 個 行 事 曆 日 內 為 您 作 出 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們 這 麼 做, 我 們 將 更 早 提 供 我 們 的 決 定 o 但 是, 如 果 您 需 要 更 多 時 間, 或 者 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 或 許 有 益 於 您 的 資 訊, 我 們 可 最 多 再 用 14 個 行 事 曆 日 的 時 間 o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 該 再 多 花 時 間, 您 可 對 我 們 再 多 花 幾 天 時 間 的 決 定 進 行 快 速 投 訴 您 提 交 快 速 投 訴 後, 我 們 將 在 24 小 時 內 針 對 您 的 投 訴 提 供 答 覆 ( 有 關 包 括 快 速 投 訴 在 內 的 投 訴 程 序 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) o 如 果 我 們 未 能 在 上 述 截 止 日 期 內 ( 或 者 如 果 我 們 延 期 了, 則 在 延 長 期 限 末 ) 給 您 答 覆, 我 們 將 按 照 要 求 將 您 的 請 求 送 入 第 2 級 上 訴 程 序, 在 這 一 階 段, 將 由 獨 立 外 部 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 審 查 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 就 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 30 天 內 授 權 或 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 拒 絕 通 知, 告 知 您 我 們 已 自 動 將 您 的 上 訴 提 交 給 獨 立 審 查 組 織, 進 行 第 2 級 上 訴 步 驟 3: 如 果 本 計 劃 拒 絕 了 您 的 部 分 或 全 部 上 訴, 您 的 案 例 將 被 自 動 送 入 下 一 級 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 的 上 訴 時 遵 守 了 所 有 規 則, 我 們 將 按 要 求 將 您 的 上 訴 送 至 獨 立 審 查 組 織 我 們 進 行 此 操 作, 即 表 明 您 的 上 訴 正 在 進 入 下 一 級 上 訴 程 序, 即 第 2 級 上 訴

181 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 179 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 6.4 節 步 驟 : 第 2 級 上 訴 是 如 何 進 行 的 如 果 本 計 劃 拒 絕 了 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 案 例 將 被 自 動 送 入 下 一 級 上 訴 程 序 在 第 2 級 上 訴 過 程 中, 獨 立 審 查 組 織 將 審 核 我 們 針 對 您 的 第 一 次 上 訴 作 出 的 決 定 該 組 織 將 決 定 是 否 應 對 我 們 已 作 出 的 決 定 進 行 變 更 步 驟 1: 獨 立 審 查 組 織 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 法 律 術 語 該 獨 立 審 查 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 組 織 有 時 又 稱 IRE 該 獨 立 審 查 組 織 是 由 Medicare 雇 用 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 我 們 沒 有 連 絡, 且 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 Medicare 選 取 以 處 理 獨 立 審 查 組 織 所 承 擔 的 職 責 的 公 司 Medicare 負 責 對 其 工 作 進 行 監 督 我 們 將 把 您 的 相 關 上 訴 資 訊 寄 送 給 該 組 織 該 資 訊 又 稱 個 案 卷 宗 您 有 權 向 我 們 索 取 您 的 個 案 卷 宗 副 本 我 們 可 向 您 收 取 複 印 並 寄 送 此 資 訊 的 費 用 您 有 權 向 獨 立 審 查 組 織 提 交 支 援 您 的 上 訴 的 更 多 資 訊 獨 立 審 查 組 織 中 的 審 核 人 將 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 訊 如 果 您 在 第 1 級 過 程 中 進 行 了 快 速 上 訴, 則 您 在 第 2 級 過 程 中 也 將 提 起 快 速 上 訴 如 果 您 在 第 1 級 過 程 中 對 本 計 劃 進 行 了 快 速 上 訴, 則 您 在 第 2 級 過 程 中 也 將 自 動 提 起 快 速 上 訴 審 查 組 織 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 對 您 的 第 2 級 上 訴 作 出 答 覆 但 是, 如 果 獨 立 審 查 組 織 需 要 收 集 更 多 或 許 有 益 於 您 的 資 訊, 則 其 可 最 多 再 用 14 個 行 事 曆 日 的 時 間 如 果 您 在 第 1 級 過 程 中 進 行 了 標 準 上 訴, 則 您 在 第 2 級 過 程 中 也 將 提 起 標 準 上 訴 如 果 您 在 第 1 級 過 程 中 對 本 計 劃 進 行 了 標 準 上 訴, 則 您 在 第 2 級 過 程 中 也 將 自 動 提 起 標 準 上 訴 審 查 組 織 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 個 行 事 曆 日 內 對 您 的 第 2 級 上 訴 作 出 答 覆 但 是, 如 果 獨 立 審 查 組 織 需 要 收 集 更 多 或 許 有 益 於 您 的 資 訊, 則 其 可 最 多 再 用 14 個 行 事 曆 日 的 時 間

182 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 180 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 2: 獨 立 審 查 組 織 給 您 作 出 答 覆 獨 立 審 查 組 織 將 書 面 告 知 您 他 們 的 決 定 並 說 明 作 出 該 決 定 的 原 因 如 果 該 審 查 組 織 認 同 了 您 的 部 分 或 全 部 請 求, 我 們 就 必 須 在 收 到 審 查 組 織 作 出 的 決 定 後 72 小 時 內 授 權 醫 療 保 健 保 險 或 在 14 個 行 事 曆 日 內 提 供 服 務 如 果 該 組 織 拒 絕 了 您 的 部 分 或 全 部 請 求, 就 意 味 著 他 們 認 同 我 們 的 計 劃 關 於 不 應 核 准 您 的 醫 療 保 健 保 險 請 求 ( 或 您 的 部 分 請 求 ) 的 決 定 ( 這 叫 作 維 持 決 定 又 稱 作 駁 回 您 的 上 訴 ) o 如 果 獨 立 審 查 組 織 堅 持 此 決 定, 您 有 權 提 出 第 3 級 上 訴 但 要 提 起 第 3 級 上 訴, 您 所 請 求 的 醫 療 保 健 保 險 美 元 值 必 須 符 合 特 定 最 低 限 額 如 果 您 正 在 請 求 的 保 險 美 元 值 過 低, 則 無 法 繼 續 上 訴, 也 就 是 說 第 2 級 的 決 定 即 為 最 終 決 定 您 從 獨 立 審 查 組 織 處 得 到 的 書 面 通 知 將 告 知 您 如 何 確 定 繼 續 進 行 上 訴 程 序 所 需 的 美 元 數 額 步 驟 3: 如 果 您 的 個 案 符 合 要 求, 您 可 選 擇 是 否 希 望 繼 續 進 行 上 訴 第 2 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 上 訴 程 序 ( 共 有 5 個 上 訴 等 級 ) 第 6.5 節 如 果 您 的 第 2 級 上 訴 被 拒, 同 時 您 又 符 合 繼 續 上 訴 的 要 求, 則 您 必 須 決 定 是 否 希 望 進 入 第 3 個 等 級 進 行 第 三 次 上 訴 如 何 進 行 此 操 作 的 詳 細 內 容 已 在 您 於 第 2 級 上 訴 後 得 到 的 書 面 通 知 中 進 行 了 闡 述 第 3 級 上 訴 將 由 行 政 法 官 處 理 本 章 中 的 第 10 部 分 闡 述 了 有 關 第 級 上 訴 程 序 的 更 多 內 容 如 果 您 要 求 我 們 支 付 您 已 收 到 的 醫 療 保 健 帳 單 中 我 們 的 分 攤 費 用 會 怎 樣? 如 果 您 想 要 求 我 們 支 付 醫 療 保 健 費 用, 則 請 從 閱 讀 本 手 冊 第 7 章 中 的 內 容 開 始 : 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 7 章 中 闡 述 了 您 需 要 我 們 對 您 從 某 服 務 提 供 者 處 收 到 的 帳 單 進 行 報 銷 或 支 付 的 情 況 本 章 亦 將 介 紹 了 如 何 向 我 們 傳 送 要 求 我 們 支 付 的 書 面 資 料 要 求 報 銷 即 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 如 果 您 向 我 們 寄 送 要 求 報 銷 的 文 件, 就 是 在 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 ( 有 關 保 險 決 定 的 更 多 相 關 資 訊, 請 參 見 本 章 第 5.1 節 ) 為 作 出 此 保 險 決 定, 我 們 將 核 查 您 支 付 的 醫 療 保 健 是 否 為 承 保 範 圍 內 的 服 務 ( 請 參 見 第 4 章 : 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 我 們 還 將 核 查 您 是 否 遵 守 了 使 用 醫 療 保 健 保 險 的 所 有 規 則 ( 有 關 這 些 規 則, 請 參 見 本 手 冊 的 第 三 章 : 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 )

183 問 號 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 181 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 我 們 將 同 意 或 拒 絕 您 的 請 求 如 果 您 所 支 付 的 醫 療 保 健 服 務 在 承 保 範 圍 之 內, 並 且 您 也 遵 守 了 所 有 的 規 則, 我 們 將 在 收 到 您 的 請 求 後 60 個 行 事 曆 日 內 支 付 您 的 醫 療 保 健 費 用 中 我 們 的 分 攤 部 分 或 者, 如 果 您 尚 未 支 付 服 務 費 用, 我 們 將 直 接 把 費 用 支 付 給 服 務 提 供 者 我 們 支 付 費 用 時, 就 相 當 於 同 意 了 您 的 保 險 決 定 請 求 ) 如 果 醫 療 保 健 服 務 不 在 承 保 範 圍 內, 或 者 您 未 遵 守 所 有 的 規 則, 我 們 將 不 支 付 費 用 相 反, 我 們 將 向 您 寄 送 信 函, 說 明 我 們 將 不 支 付 服 務 費 用 以 及 拒 絕 支 付 的 詳 細 原 因 ( 我 們 拒 絕 您 的 支 付 請 求 時, 就 相 當 於 拒 絕 了 您 的 保 險 決 定 請 求 ) 如 果 您 要 求 我 們 進 行 支 付, 但 是 我 們 表 示 我 們 將 不 予 支 付 該 如 何? 如 果 您 不 同 意 我 們 拒 絕 您 的 這 一 決 定, 您 可 進 行 上 訴 如 果 您 進 行 上 訴, 也 就 意 味 著 您 在 我 們 拒 絕 您 的 付 款 請 求 後, 要 求 我 們 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 要 進 行 上 訴, 則 請 遵 守 本 部 分 第 5.3 節 中 所 述 的 上 訴 程 序 請 參 見 本 部 分 的 步 驟 說 明 遵 守 這 些 說 明 時, 請 注 意 : 如 果 您 對 報 銷 部 分 進 行 上 訴, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 60 個 行 事 曆 日 內 提 供 我 們 的 答 覆 ( 如 果 您 要 求 我 們 報 銷 您 已 得 到 並 支 付 的 醫 療 保 健 服 務, 則 您 將 不 能 要 求 進 行 快 速 上 訴 ) 如 果 獨 立 審 查 組 織 撤 銷 了 我 們 拒 絕 付 款 的 決 定, 我 們 就 必 須 在 30 個 行 事 曆 日 內 向 您 或 服 務 提 供 者 支 付 您 所 要 求 的 費 用 如 果 在 第 2 級 以 後 的 任 意 上 訴 階 段, 針 對 我 們 上 訴 的 答 覆 為 是, 我 們 就 必 須 在 60 個 行 事 曆 日 內 向 您 或 服 務 提 供 者 支 付 您 所 要 求 的 費 用 第 7 部 分 您 的 D 部 分 處 方 藥 : 如 何 要 求 作 出 保 險 決 定 或 進 行 上 訴 您 是 否 已 閱 讀 本 章 的 第 5 部 分 ( 保 險 決 定 和 上 訴 基 礎 知 識 指 南 )? 如 果 未 讀, 您 或 許 希 望 在 開 始 瞭 解 本 部 分 前 先 對 其 進 行 閱 讀 第 7.1 節 本 節 闡 述 了 當 您 在 獲 得 D 部 分 處 方 藥 時 遇 到 困 難 或 者 當 您 希 望 我 們 為 您 報 銷 您 的 D 部 分 處 方 藥 時 該 怎 麼 做 作 為 本 計 劃 會 員, 您 的 福 利 包 括 多 種 處 方 藥 保 險 請 參 見 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 要 被 承 保, 就 必 須 針 對 醫 學 公 認 的 病 症 用 藥 ( 醫 學 公 認 病 症 是 由 食 品

184 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 182 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 與 藥 品 管 理 局 核 准 或 受 特 定 參 考 書 支 援 的 用 藥 請 參 閱 第 5 章 第 3 部 分, 瞭 解 有 關 醫 學 公 認 病 症 的 更 多 資 訊 ) 本 節 僅 與 您 的 D 部 分 藥 品 相 關 為 簡 潔 起 見, 我 們 在 本 節 其 餘 部 分 統 稱 藥 品, 而 非 每 次 都 重 複 表 述 承 保 門 診 處 方 藥 或 D 部 分 藥 品 有 關 我 們 所 說 的 D 部 分 藥 品 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 保 險 規 則 與 限 制 的 詳 細 資 訊 以 及 費 用 資 訊, 請 參 見 第 5 章 ( 針 對 您 的 D 部 分 處 方 藥 使 用 本 計 劃 保 險 ) 以 及 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 ) D 部 分 保 險 決 定 和 上 訴 如 我 們 在 本 章 第 5 部 分 所 論, 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 藥 品 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 法 律 術 語 有 關 您 D 部 分 藥 品 的 初 始 保 險 決 定 稱 作 保 險 裁 定 以 下 為 您 要 求 我 們 就 您 的 D 部 分 藥 品 作 出 保 險 決 定 的 範 例 : 您 要 求 我 們 提 供 特 例, 包 括 : o 要 求 我 們 對 不 在 本 計 劃 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 上 的 D 部 分 藥 品 進 行 承 保 o 要 求 我 們 免 除 本 計 劃 對 某 藥 品 保 險 的 限 制 ( 例 如 對 您 可 獲 得 的 藥 品 數 量 的 限 制 ) o 申 請 降 低 承 保 非 偏 好 藥 品 的 分 攤 費 用 付 款 金 額 您 詢 問 我 們 某 藥 品 是 否 在 承 保 範 圍 之 內, 以 及 您 是 否 符 合 保 險 要 求 ( 例 如 : 您 的 藥 品 在 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 上, 但 是 我 們 要 求 您 在 我 們 為 您 承 保 前 先 得 到 我 們 的 核 准 ) o 請 注 意 : 如 果 藥 店 告 訴 您, 您 的 處 方 無 法 以 書 面 形 式 開 立, 您 將 得 到 一 份 書 面 通 知, 說 明 如 何 連 絡 我 們 並 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 您 要 求 我 們 為 您 支 付 您 已 購 買 的 處 方 藥 這 是 有 關 付 款 的 保 險 決 定 請 求 如 果 您 對 我 們 已 作 出 的 保 險 決 定 有 異 議, 則 可 對 我 們 的 決 定 提 起 上 訴 本 節 闡 述 了 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 以 及 提 請 上 訴 的 方 式 請 使 用 以 下 圖 表 説 明 您 確 定 哪 一 部 分 中 的 資 訊 適 用 於 您 的 情 況 :

185 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 183 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 您 處 在 這 些 情 況 中 的 哪 一 種 之 中? 如 果 您 處 在 該 種 情 況 下 : 則 應 如 此 操 作 : 您 是 否 需 要 不 在 我 們 的 藥 品 清 單 上 的 藥 品, 或 需 要 我 們 免 除 我 們 所 承 保 的 藥 品 的 規 則 或 限 制? 您 是 否 希 望 我 們 承 保 藥 品 清 單 上 的 某 種 藥 品, 並 且 您 認 為 自 己 滿 足 了 所 需 藥 品 的 所 有 計 劃 規 則 或 限 制 ( 例 如 提 前 獲 得 核 准 )? 您 是 否 希 望 要 求 我 們 返 還 您 已 接 受 或 支 付 的 藥 品 的 費 用? 我 們 是 否 已 告 知 您, 我 們 將 不 以 您 希 望 的 承 保 或 付 款 方 式 對 某 種 藥 品 進 行 承 保 或 支 付? 您 可 以 要 求 我 們 提 供 特 例 ( 這 是 保 險 決 定 的 一 種 ) 從 本 章 的 第 7.2 節 開 始 您 可 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 請 跳 到 本 章 的 第 7.4 節 您 可 以 要 求 我 們 對 您 進 行 償 付 ( 這 是 保 險 決 定 的 一 種 ) 請 跳 到 本 章 的 第 7.4 節 您 可 以 提 起 上 訴 ( 這 也 就 是 說 您 可 以 要 求 我 們 重 新 考 慮 ) 請 參 見 本 章 的 第 7.5 節 第 7.2 節 什 麼 是 例 外? 如 果 某 種 藥 品 並 非 以 您 所 希 望 的 方 式 承 保, 則 您 可 要 求 我 們 提 供 特 例 特 例 是 保 險 決 定 的 一 種 與 其 他 類 型 的 保 險 決 定 相 似, 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 特 例 請 求, 您 可 以 對 我 們 的 決 定 進 行 上 訴 您 請 求 我 們 提 供 特 例 後, 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 將 需 要 解 釋 您 需 要 我 們 核 准 此 特 例 的 醫 療 理 由 然 後, 我 們 將 會 考 慮 您 的 請 求 以 下 為 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 以 要 求 我 們 提 供 的 特 例 的 兩 個 範 例 : 1. 為 您 承 保 不 在 我 們 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 中 的 D 部 分 藥 品 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 品 清 單 ) 法 律 術 語 要 求 得 到 不 在 藥 品 清 單 上 的 藥 品 的 保 險 ( 有 時 也 稱 要 求 獲 得 處 方 一 覽 表 特 例 )

186 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 184 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 如 果 我 們 同 意 提 供 特 例, 並 為 不 在 藥 品 清 單 上 的 藥 品 進 行 承 保, 您 將 需 要 支 付 適 用 於 您 所 有 藥 品 的 分 攤 費 用 金 額 您 不 能 要 求 我 們 對 我 們 要 求 您 支 付 的 藥 費 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 提 供 特 例 2. 免 除 某 承 保 藥 品 的 保 險 限 制 存 在 適 用 於 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 上 特 定 藥 品 的 額 外 規 則 或 限 制 ( 有 關 更 多 資 訊, 請 參 見 第 5 章 並 尋 找 其 中 的 第 4 部 分 ) 特 定 藥 品 保 險 的 額 外 規 則 和 限 制 包 括 : o 被 要 求 服 用 某 種 藥 品 的 普 通 類 型 而 非 品 牌 藥 品 法 律 術 語 要 求 免 除 某 種 藥 品 保 險 的 限 制 ( 有 時 也 稱 要 求 獲 得 處 方 一 覽 表 特 例 ) o 在 我 們 同 意 為 您 承 保 某 種 藥 品 前, 提 前 獲 得 計 劃 核 准 ( 這 有 時 也 稱 事 前 核 准 ) o 在 我 們 同 意 為 您 所 要 求 的 藥 品 進 行 承 保 前, 被 要 求 先 嘗 試 服 用 另 一 種 藥 品 ( 這 有 時 也 稱 按 步 驟 治 療 ) o 數 量 限 制 對 於 部 分 藥 品, 您 能 夠 服 用 的 藥 量 是 有 限 制 的 如 果 我 們 同 意 提 供 特 例 並 為 您 免 除 限 制, 您 可 以 要 求 我 們 對 我 們 要 求 您 支 付 的 藥 品 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 提 供 特 例 第 7.3 節 要 求 例 外 處 理 理 應 瞭 解 的 重 要 事 項 您 的 醫 生 必 須 向 我 們 告 知 醫 療 理 由 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 必 須 向 我 們 提 交 說 明, 解 釋 要 求 獲 得 特 例 的 醫 療 理 由 為 令 我 們 更 快 地 作 出 決 定, 請 在 要 求 得 到 特 例 時, 將 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 提 供 的 醫 療 資 訊 包 含 其 中 一 般 地, 我 們 的 藥 品 清 單 包 括 治 療 某 種 特 定 病 情 的 多 種 藥 品 這 些 不 同 的 治 療 方 案 又 稱 替 代 性 藥 品 如 果 某 種 替 代 性 藥 品 與 您 所 要 求 的 藥 品 有 著 相 同 的 效 用, 並 不 會 產 生 副 作 用 或 導 致 其 他 健 康 問 題, 我 們 一 般 將 不 會 核 准 您 的 特 例 請 求 我 們 可 以 同 意 或 拒 絕 您 的 請 求 如 果 我 們 核 准 了 您 的 特 例 請 求, 我 們 的 核 准 有 效 期 通 常 為 本 計 劃 的 年 末 只 要 您 的 醫 生 繼 續 為 您 開 出 該 藥 品, 並 且 此 藥 品 在 治 療 您 的 症 狀 時 仍 安 全 有 效, 這 就 是 真 的

187 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 185 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 特 例 請 求, 您 可 以 透 過 上 訴 要 求 我 們 對 我 們 的 決 定 進 行 覆 核 第 7.5 節 闡 述 了 如 果 我 們 拒 絕 了 您 該 如 何 進 行 上 訴 接 下 來 的 一 節 則 闡 述 了 如 何 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 ( 包 括 特 例 ) 第 7.4 節 步 驟 : 如 何 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 ( 包 括 特 例 ) 步 驟 1: 您 要 求 我 們 作 出 有 關 您 所 需 要 的 藥 品 或 付 款 情 況 的 保 險 決 定 如 果 您 的 健 康 問 題 需 要 快 速 回 應, 則 您 必 須 要 求 我 們 作 出 快 速 保 險 決 定 如 果 您 正 在 要 求 我 們 對 您 已 購 買 的 藥 品 進 行 報 銷, 就 不 能 要 求 我 們 作 出 快 速 保 險 決 定 怎 麼 辦 要 求 得 到 您 想 要 的 保 險 決 定 類 型 由 向 我 們 致 電 書 寫 信 函 或 傳 送 傳 真 開 始 提 出 您 的 請 求 您 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 開 藥 者 ) 可 以 這 樣 做 您 也 可 透 過 我 們 的 網 站 獲 得 保 險 決 定 程 序 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 中 的 第 1 部 分, 然 後 尋 找 標 題 為 以 下 內 容 的 小 節 : 當 您 要 求 對 您 的 D 部 分 處 方 藥 作 出 保 險 決 定 時 該 如 何 連 絡 我 們 或 者, 如 果 您 正 在 要 求 我 們 對 某 種 藥 品 進 行 報 銷, 則 請 參 見 名 為 在 何 處 提 出 申 請, 要 求 我 們 為 您 獲 得 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 支 付 分 攤 費 用 的 部 分 您 或 您 的 醫 生 或 代 表 您 的 其 他 人 可 以 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 本 章 的 第 5 部 分 闡 述 了 您 可 如 何 向 他 人 授 予 書 面 許 可 以 令 其 作 為 您 的 代 表 您 也 可 以 聘 請 律 師 作 為 您 的 代 表 如 果 您 想 要 求 我 們 為 您 返 還 某 種 藥 品 的 費 用, 則 請 從 閱 讀 本 手 冊 第 7 章 中 的 內 容 開 始 : 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 第 7 章 描 述 了 您 可 能 需 要 請 求 報 銷 的 情 況 這 一 章 還 闡 述 了 如 何 向 我 們 提 交 文 件 要 求 我 們 返 還 您 已 支 付 的 藥 費 中 我 們 的 分 攤 費 用 如 果 您 正 在 要 求 獲 得 特 例, 則 請 提 供 支 援 性 說 明 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 必 須 向 我 們 提 交 您 要 求 獲 得 藥 品 特 例 的 醫 療 理 由 ( 我 們 將 其 稱 之 為 支 援 性 說 明 ) 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 向 我 們 傳 真 或 郵 寄 該 說 明 或 者, 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 透 過 電 話 告 訴 我 們, 並 且, 如 有 需 要, 可 傳 真 或 郵 寄 書 面 說 明 進 行 追 蹤 請 參 見 第 6.2 和 6.3 節, 瞭 解 有 關 特 例 請 求 的 更 多 資 訊 我 們 必 須 接 受 所 有 的 書 面 請 求, 其 中 包 括 : 以 CMS 型 裁 定 申 請 書 或 我 們 的 計 劃 表 格 形 式 提 交 的 請 求 ( 可 從 我 們 的 網 站 上 下 載 )

188 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 186 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 如 果 您 因 健 康 問 題 需 要 這 麼 做, 可 要 求 我 們 為 您 作 出 快 速 保 險 決 定 法 律 術 語 快 速 保 險 決 定 又 名 加 急 保 險 裁 定 在 向 您 提 供 我 們 的 決 定 時, 我 們 將 使 用 標 準 截 止 日 期, 除 非, 我 們 已 同 意 採 用 快 速 截 止 日 期 標 準 保 險 決 定 意 味 著 我 們 將 在 收 到 您 醫 生 的 說 明 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 快 速 保 險 決 定 意 味 著 我 們 將 在 收 到 您 醫 生 的 說 明 後 24 小 時 內 給 您 答 覆 要 獲 得 快 速 保 險 決 定, 您 必 須 滿 足 兩 個 要 求 : o 僅 當 您 要 求 獲 得 尚 未 得 到 的 藥 品 時, 才 能 得 到 快 速 保 險 決 定 ( 如 果 您 正 在 要 求 我 們 對 您 已 購 買 的 藥 品 進 行 報 銷, 就 不 能 得 到 我 們 的 快 速 保 險 決 定 ) o 僅 當 使 用 標 準 截 止 日 期 可 對 您 的 健 康 帶 來 嚴 重 傷 害 或 損 害 您 的 行 動 能 力 時, 您 才 可 獲 得 快 速 保 險 決 定 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 告 訴 我 們, 您 因 健 康 問 題 需 要 我 們 作 出 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 自 動 同 意 為 您 作 出 快 速 保 險 決 定 如 果 您 在 沒 有 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 支 援 的 情 況 下, 自 行 要 求 獲 得 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 決 定 您 的 健 康 是 否 需 要 我 們 為 您 作 出 快 速 保 險 決 定 o 如 果 我 們 判 定 您 的 醫 療 狀 況 不 符 合 獲 得 快 速 保 險 決 定 的 要 求, 我 們 將 向 您 傳 送 信 函 如 此 陳 述 ( 同 時, 我 們 將 使 用 標 準 截 止 日 期 ) o 透 過 該 信 函, 您 將 知 曉 如 果 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 要 求 我 們 做 出 快 速 保 險 決 定, 我 們 將 自 動 提 供 快 速 保 險 決 定 o 透 過 該 信 函, 您 還 將 知 曉 如 果 我 們 為 您 作 出 標 準 保 險 決 定 而 非 您 所 要 求 的 快 速 保 險 決 定, 您 該 如 何 提 出 投 訴 其 中 闡 述 了 如 何 提 交 快 速 投 訴 ( 意 即 您 將 在 收 到 投 訴 的 24 小 時 內 得 到 我 們 針 對 您 的 投 訴 提 供 的 答 覆 ) ( 投 訴 程 序 不 同 於 要 求 作 出 保 險 決 定 和 上 訴 的 程 序 有 關 投 訴 程 序 的 更 多 資 訊, 請 參 見 本 章 的 第 11 部 分 ) 步 驟 2: 我 們 將 考 慮 您 的 請 求 並 向 您 提 供 我 們 的 答 覆 快 速 保 險 決 定 的 截 止 日 期 如 果 我 們 使 用 快 速 截 止 日 期 時, 則 必 須 在 24 小 時 內 提 供 我 們 的 答 覆 o 通 常, 這 表 示 我 們 將 在 收 到 您 的 請 求 後 24 小 時 內 提 供 答 覆 如 果 您 正 在 請 求 獲 得 特 例, 我 們 將 在 收 到 您 醫 生 提 交 的 用 以 支 援 您 請 求 的 說 明 後 24

189 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 187 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 小 時 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們 這 麼 做, 我 們 將 更 早 提 供 我 們 的 決 定 o 如 果 未 能 滿 足 此 截 止 日 期, 我 們 將 按 照 要 求 將 您 的 請 求 送 至 上 訴 程 序 的 第 2 級 ; 在 這 一 階 段, 將 有 獨 立 的 外 部 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 審 查 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 就 必 須 在 接 到 您 的 請 求 或 您 醫 生 的 說 明 ( 用 以 支 援 您 的 請 求 ) 後 24 小 時 內 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因 我 們 還 將 告 訴 您 該 如 何 上 訴 針 對 您 尚 未 得 到 的 藥 品 的 標 準 保 險 決 定 截 止 日 期 如 果 我 們 使 用 的 是 標 準 截 止 日 期, 就 必 須 在 72 小 時 內 提 供 我 們 的 答 覆 o 通 常, 這 表 示 我 們 將 在 收 到 您 的 請 求 後 72 小 時 內 提 供 答 覆 如 果 您 正 在 請 求 獲 得 特 例, 我 們 將 在 收 到 您 醫 生 提 交 的 用 以 支 援 您 請 求 的 說 明 後 72 小 時 內 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們 這 麼 做, 我 們 將 更 早 提 供 我 們 的 決 定 o 如 果 未 能 滿 足 此 截 止 日 期, 我 們 將 按 照 要 求 將 您 的 請 求 送 至 上 訴 程 序 的 第 2 級 ; 在 這 一 階 段, 將 有 獨 立 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 審 查 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是 o 如 果 我 們 核 准 了 您 的 保 險 請 求, 就 必 須 在 接 到 您 的 請 求 或 您 醫 生 的 說 明 ( 用 以 支 援 您 的 請 求 ) 後 72 小 時 內 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因 我 們 還 將 告 訴 您 該 如 何 上 訴 針 對 您 已 支 付 的 藥 費 的 標 準 保 險 決 定 截 止 日 期 我 們 必 須 在 收 到 您 的 請 求 後 14 個 行 事 曆 日 內 提 供 我 們 的 答 覆 o 如 果 未 能 滿 足 此 截 止 日 期, 我 們 將 按 照 要 求 將 您 的 請 求 送 至 上 訴 程 序 的 第 2 級 ; 在 這 一 階 段, 將 有 獨 立 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 審 查 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 也 必 須 在 接 到 您 的 請 求 後 14 個 行 事 曆 日 內 為 您 進 行 支 付

190 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 188 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因 我 們 還 將 告 訴 您 該 如 何 上 訴 步 驟 3: 如 果 我 們 拒 絕 您 的 保 險 請 求, 則 您 可 決 定 是 否 希 望 上 訴 第 7.5 節 如 果 我 們 拒 絕, 則 您 有 權 要 求 進 行 上 訴 請 求 上 訴 意 味 著 要 求 我 們 重 新 進 行 考 慮 並 有 可 能 的 話 變 更 我 們 已 作 出 的 決 定 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴 ( 如 何 要 求 對 本 計 劃 作 出 的 保 險 決 定 進 行 覆 核 ) 法 律 術 語 針 對 本 計 劃 D 部 分 藥 品 保 險 決 定 進 行 的 上 訴 叫 作 計 劃 重 新 裁 定 步 驟 1: 您 連 絡 我 們, 進 行 第 1 級 上 訴 如 果 您 的 健 康 問 題 需 要 快 速 回 應, 則 您 必 須 要 求 進 行 快 速 上 訴 怎 麼 辦 要 開 始 上 訴, 您 ( 或 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 ) 必 須 先 連 絡 我 們 o 有 關 如 何 就 上 訴 相 關 原 因 透 過 電 話 傳 真 或 郵 件 或 者 透 過 我 們 的 網 站 連 絡 我 們 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 中 的 第 1 部 分, 然 後 尋 找 標 題 為 以 下 內 容 的 小 節 : 當 您 對 您 的 D 部 分 處 方 藥 進 行 上 訴 時 該 如 何 連 絡 我 們 如 果 您 要 求 進 行 標 準 上 訴, 則 請 透 過 提 交 書 面 請 求 進 行 上 訴 如 果 您 要 求 進 行 快 速 上 訴, 則 可 提 出 書 面 上 訴 或 透 過 致 電 第 2 章 第 1 部 分 中 所 示 的 電 話 號 碼 連 絡 我 們 ( 當 您 對 您 的 醫 療 保 健 或 D 部 分 處 方 藥 進 行 上 訴 時 該 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 ) 我 們 必 須 接 受 所 有 的 書 面 請 求, 其 中 包 括 : 以 CMS 型 裁 定 申 請 書 形 式 提 交 的 請 求 ( 可 從 我 們 的 網 站 上 下 載 ) 您 必 須 在 我 們 向 您 傳 送 書 面 通 知 ( 告 訴 您 我 們 對 您 的 保 險 決 定 請 求 作 出 的 答 覆 ) 之 日 60 個 行 事 曆 日 內 提 出 上 訴 請 求 如 果 您 錯 過 了 此 截 止 日 期 並 有 充 分 的 錯 失 理 由, 我 們 將 給 您 更 多 時 間 進 行 上 訴 錯 過 截 止 日 期 的 充 分 理 由 範 例 包 括 : 您 因 重 病 無 法 連 絡 我 們, 或 我 們 向 您 提 供 了 錯 誤 或 不 完 整 的 上 訴 截 止 日 期 相 關 資 訊 您 可 在 上 訴 中 索 取 資 訊 副 本, 並 增 加 更 多 資 訊

191 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 189 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) o 您 有 權 向 我 們 索 取 您 的 上 訴 相 關 資 訊 副 本 我 們 可 向 您 收 取 複 印 並 寄 送 此 資 訊 的 費 用 o 如 果 您 願 意, 您 和 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 可 向 我 們 提 交 支 援 上 訴 的 更 多 資 訊 如 果 您 因 健 康 問 題 而 有 需 要, 則 可 要 求 進 行 快 速 上 訴 法 律 術 語 快 速 上 訴 又 稱 為 加 急 覆 議 如 果 您 正 在 對 我 們 針 對 您 尚 未 得 到 的 藥 品 作 出 的 決 定 提 出 上 訴, 您 和 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 將 需 要 決 定 您 是 否 需 要 快 速 上 訴 獲 得 快 速 上 訴 的 要 求 與 本 章 第 7.4 節 所 述 的 快 速 保 險 決 定 要 求 相 同 步 驟 2: 我 們 將 考 慮 您 的 上 訴 並 向 您 提 供 我 們 的 答 覆 我 們 覆 核 您 的 上 訴 後, 我 們 將 再 次 仔 細 檢 查 有 關 您 的 保 險 請 求 的 所 有 資 訊 我 們 將 核 查 我 們 在 拒 絕 您 的 請 求 時 是 否 遵 守 了 所 有 的 規 則 我 們 將 連 絡 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者, 以 獲 得 更 多 資 訊 快 速 上 訴 的 截 止 日 期 如 果 我 們 使 用 的 是 快 速 截 止 日 期, 就 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 提 供 我 們 的 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 有 需 要, 我 們 將 更 早 提 供 我 們 的 決 定 o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 給 您 答 覆, 我 們 就 按 照 要 求 將 您 的 請 求 送 至 上 訴 程 序 的 第 2 級 ; 在 這 一 階 段, 將 有 獨 立 審 查 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 審 查 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是, 就 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 後 72 小 時 內 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因, 並 告 訴 您 該 如 何 對 我 們 的 決 定 提 起 上 訴 標 準 上 訴 的 截 止 日 期 如 果 我 們 使 用 的 是 標 準 截 止 日 期, 就 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 7 個 行 事 曆 日 內 提 供 我 們 的 答 覆 如 果 您 尚 未 得 到 該 藥 品 且 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們 這 樣 做, 我 們 將 更 早 為 您 作 出 決 定 如 果 您 認 為 您 的 健 康 狀 況 有 需 要, 您 應 請 求 快 速 上 訴

192 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 190 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) o 如 果 未 能 在 7 個 行 事 曆 日 內 為 您 作 出 決 定, 我 們 將 按 照 要 求 將 您 的 請 求 送 至 上 訴 程 序 的 第 2 級 ; 在 這 一 階 段, 將 有 獨 立 審 查 組 織 對 其 進 行 覆 核 在 本 部 分 後 面 的 內 容 中, 我 們 將 向 您 描 述 該 審 查 組 織 的 相 關 資 訊 並 闡 述 第 2 級 上 訴 程 序 中 會 發 生 什 麼 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是 o 如 果 我 們 核 准 了 某 項 保 險 請 求, 就 必 須 根 據 您 的 健 康 需 要 儘 快 提 供 我 們 已 同 意 提 供 的 保 險, 但 不 得 遲 於 我 們 接 到 您 的 上 訴 後 7 個 行 事 曆 日 o 如 果 我 們 核 准 了 您 已 購 買 的 藥 品 的 報 銷 請 求, 就 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 請 求 後 30 個 行 事 曆 日 內 向 您 寄 送 該 費 用 如 果 我 們 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 否, 我 們 將 向 您 傳 送 書 面 說 明, 解 釋 拒 絕 原 因, 並 告 訴 您 該 如 何 對 我 們 的 決 定 提 起 上 訴 步 驟 3: 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 上 訴, 則 您 可 決 定 是 否 希 望 繼 續 執 行 上 訴 程 序 並 提 起 另 一 輪 上 訴 第 7.6 節 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 上 訴, 將 由 您 選 擇 接 受 這 一 決 定, 還 是 繼 續 提 起 另 一 輪 上 訴 如 果 您 決 定 繼 續 提 起 另 一 輪 上 訴, 則 表 示 您 的 上 訴 將 進 入 第 2 級 上 訴 程 序 ( 請 參 見 下 文 ) 步 驟 : 如 何 進 行 2 級 上 訴 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 上 訴, 將 由 您 選 擇 接 受 這 一 決 定, 還 是 繼 續 提 起 另 一 輪 上 訴 如 果 您 決 定 進 行 第 2 級 上 訴, 則 獨 立 審 查 組 織 將 對 我 們 拒 絕 您 首 次 上 訴 時 作 出 的 決 定 進 行 覆 核 該 組 織 將 決 定 是 否 應 對 我 們 已 作 出 的 決 定 進 行 變 更 法 律 術 語 該 獨 立 審 查 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 組 織 有 時 又 稱 IRE 步 驟 1: 要 進 行 第 2 級 上 訴, 您 ( 或 您 的 代 表 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 者 ) 必 須 連 絡 獨 立 審 查 組 織 並 要 求 對 您 的 個 案 進 行 覆 核 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 第 1 級 上 訴, 我 們 寄 送 給 您 的 書 面 通 知 中 將 包 括 如 何 向 獨 立 審 查 組 織 提 起 第 2 級 上 訴 的 說 明 這 些 說 明 將 闡 述 誰 能 夠 進 行 第 2 級 上 訴 您 必 須 遵 守 的 截 止 日 期, 以 及 如 何 連 絡 該 審 查 組 織

193 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 191 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 您 向 獨 立 審 查 組 織 進 行 上 訴 後, 我 們 將 向 該 組 織 寄 送 我 們 所 掌 握 的 您 的 上 訴 相 關 資 訊 該 資 訊 又 稱 個 案 卷 宗 您 有 權 向 我 們 索 取 您 的 個 案 卷 宗 副 本 我 們 可 向 您 收 取 複 印 並 寄 送 此 資 訊 的 費 用 您 有 權 向 獨 立 審 查 組 織 提 交 支 援 您 的 上 訴 的 更 多 資 訊 步 驟 2: 該 獨 立 審 查 組 織 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 並 為 您 作 出 答 覆 該 獨 立 審 查 組 織 是 由 Medicare 雇 用 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 我 們 沒 有 連 絡, 且 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 由 Medicare 選 擇 的 公 司, 該 公 司 負 責 對 我 們 為 您 作 出 的 D 部 分 福 利 相 關 決 定 進 行 覆 核 獨 立 審 查 組 織 中 的 審 核 人 將 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 訊 該 組 織 將 書 面 告 知 您 他 們 的 決 定 並 說 明 作 出 該 決 定 的 原 因 第 2 級 快 速 上 訴 的 截 止 日 期 如 果 您 因 健 康 問 題 而 有 需 要, 則 可 要 求 該 獨 立 審 查 組 織 進 行 快 速 上 訴 如 果 審 查 組 織 同 意 為 您 進 行 快 速 上 訴, 則 其 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 請 求 後 72 小 時 內 對 您 的 第 2 級 上 訴 作 出 答 覆 如 果 該 獨 立 審 查 組 織 認 同 了 您 的 部 分 或 全 部 請 求, 我 們 就 必 須 在 收 到 審 查 組 織 作 出 的 決 定 後 24 小 時 內 提 供 由 該 審 查 組 織 核 准 的 藥 品 保 險 第 2 級 標 準 上 訴 的 截 止 日 期 如 果 您 提 起 了 第 2 級 標 準 上 訴, 則 審 查 組 織 必 須 在 接 到 您 的 上 訴 請 求 後 7 個 行 事 曆 日 內 對 您 的 第 2 級 上 訴 作 出 答 覆 如 果 獨 立 審 查 組 織 對 您 的 部 分 或 全 部 請 求 的 回 答 為 是 o 如 果 該 獨 立 審 查 組 織 核 准 了 您 的 保 險 請 求, 我 們 就 必 須 在 收 到 審 查 組 織 作 出 的 決 定 後 72 小 時 內 提 供 由 該 審 查 組 織 核 准 的 藥 品 保 險 o 如 果 該 獨 立 審 查 組 織 核 准 了 您 已 購 買 藥 品 的 報 銷 請 求, 我 們 就 必 須 在 接 到 該 審 查 組 織 作 出 的 決 定 後 30 個 行 事 曆 日 內 向 您 寄 送 該 費 用 如 果 該 審 查 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴 會 怎 樣? 如 果 該 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 就 意 味 著 該 組 織 同 意 了 我 們 不 予 核 准 您 的 請 求 的 決 定 ( 這 叫 作 維 持 決 定 又 稱 作 駁 回 您 的 上 訴 ) 如 果 獨 立 審 查 組 織 堅 持 此 決 定, 您 有 權 提 出 第 3 級 上 訴 但 要 提 起 第 3 級 上 訴, 您 所 請 求 的 藥 品 保 險 美 元 值 必 須 符 合 特 定 最 低 限 額 如 果 您 正 在 請 求 的 藥 物 保 險 美 元 值 過 低, 則 無 法 繼 續 上 訴, 同 時, 第 2 級 的 決 定 即 為 最 終 決 定 您 從 獨 立 審 查 組 織 處 得 到 的 通 知 將 告 知 您 要 繼 續 進 行 上 訴 程 序 爭 議 中 必 須 涉 及 的 美 元 數 額

194 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 192 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 3: 如 果 您 所 請 求 的 保 險 美 元 值 符 合 要 求, 則 可 選 擇 是 否 希 望 繼 續 進 行 上 訴 第 2 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 上 訴 程 序 ( 共 有 5 個 上 訴 等 級 ) 如 果 您 的 第 2 級 上 訴 被 拒, 同 時 您 又 符 合 繼 續 上 訴 的 要 求, 則 您 必 須 決 定 是 否 希 望 進 入 第 3 個 等 級 進 行 第 三 次 上 訴 如 果 您 決 定 提 起 第 三 次 上 訴, 有 關 如 何 進 行 此 操 作 的 詳 細 內 容 將 包 含 在 您 進 行 第 二 次 上 訴 後 得 到 的 書 面 通 知 中 第 3 級 上 訴 將 由 行 政 法 官 處 理 本 章 中 的 第 10 部 分 闡 述 了 有 關 第 級 上 訴 程 序 的 更 多 內 容 第 8 部 分 如 果 您 認 為 醫 生 太 快 讓 您 出 院, 該 怎 樣 要 求 我 們 對 較 長 的 住 院 治 療 進 行 承 保 住 院 後, 您 將 有 權 獲 得 診 斷 及 治 療 您 的 疾 病 或 損 傷 所 需 的 所 有 承 保 醫 院 服 務 有 關 我 們 為 您 提 供 的 住 院 治 療 保 險 的 更 多 資 訊 ( 包 括 所 有 針 對 該 保 險 的 限 制 ), 請 參 見 本 手 冊 的 第 4 章 : 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 在 承 保 的 您 住 院 期 間, 您 的 醫 生 和 醫 務 人 員 將 配 合 您 為 您 的 出 院 之 日 做 準 備 他 們 還 將 説 明 安 排 您 出 院 後 可 能 需 要 的 保 健 服 務 您 離 開 醫 院 的 日 期 稱 為 出 院 日 期 您 的 出 院 日 期 確 定 後, 您 的 醫 生 或 醫 務 人 員 將 通 知 您 如 果 您 認 為 您 過 早 被 要 求 離 開 醫 院, 您 可 請 求 更 長 的 住 院 時 間, 您 的 請 求 也 將 得 到 考 慮 本 部 分 將 向 您 闡 述 如 何 提 出 請 求 第 8.1 節 住 院 治 療 期 間, 您 將 得 到 Medicare 傳 送 的 書 面 通 知 說 明 您 的 相 關 權 利 住 院 期 間, 您 將 收 到 名 為 來 自 Medicare 的 有 關 您 權 利 的 重 要 消 息 的 書 面 通 知 參 與 Medicare 的 每 個 人 都 將 在 住 院 的 時 候 得 到 一 份 這 樣 的 通 知 醫 院 工 作 人 員 ( 例 如 : 個 案 工 作 者 或 護 士 ) 必 須 在 您 入 院 兩 天 時 間 內 將 其 交 付 給 您 如 果 您 未 得 到 此 通 知, 請 向 任 意 醫 務 人 員 索 取 如 果 您 需 要 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 可 致 電 MEDICARE ( ), 該 電 話 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 請 認 真 閱 讀 此 通 知, 如 有 不 理 解 之 處, 敬 請 提 出 問 題 該 通 知 向 您 闡 述 了 您 作 為 住 院 病 患 的 權 利, 其 中 包 括 :

195 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 193 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 您 有 權 在 住 院 期 間 及 出 院 以 後, 遵 照 醫 囑 得 到 Medicare 承 保 的 服 務 其 中 包 括 有 權 知 曉 這 些 服 務 是 什 麼 誰 將 支 付 這 些 服 務 費, 以 及 您 可 從 何 處 得 到 這 些 服 務 您 有 權 參 與 關 於 您 的 住 院 情 況 的 決 定 並 瞭 解 誰 將 支 付 這 部 分 費 用 向 何 處 舉 報 您 的 住 院 治 療 服 務 品 質 相 關 問 題 如 果 您 認 為 自 己 過 早 被 要 求 出 院, 您 有 權 對 您 得 到 的 出 院 決 定 進 行 上 訴 2. 您 必 須 簽 署 書 面 通 知 表 明 您 已 獲 得 並 瞭 解 了 您 的 權 利 法 律 術 語 來 自 Medicare 的 書 面 通 知 將 向 您 闡 述 您 怎 樣 能 夠 申 請 立 即 覆 核 請 求 立 即 覆 核 是 一 種 要 求 延 遲 出 院 日 期 的 正 式 法 律 途 徑, 藉 此, 我 們 便 可 以 為 您 承 保 更 長 時 間 的 醫 院 治 療 服 務 ( 下 面 的 第 8.2 節 內 容 向 您 闡 述 了 請 求 立 即 覆 核 的 方 法 ) 您 或 代 表 您 的 他 人 必 須 簽 署 該 通 知 ( 本 章 的 第 5 部 分 闡 述 了 您 可 如 何 向 他 人 授 予 書 面 許 可 以 令 其 作 為 您 的 代 表 ) 簽 署 該 通 知 僅 表 明 您 已 得 到 有 關 您 權 利 的 資 訊 該 通 知 並 未 規 定 您 的 出 院 日 期 ( 您 的 醫 生 或 醫 務 人 員 將 告 知 您 出 院 日 期 ) 簽 署 該 通 知 並 不 意 味 著 您 認 同 該 出 院 日 期 3. 請 儲 存 好 您 已 簽 署 的 通 知 副 本, 以 便 在 需 要 時 可 就 近 獲 得 關 於 進 行 上 訴 ( 或 舉 報 護 理 服 務 品 質 相 關 問 題 ) 的 資 訊 如 果 您 在 離 開 醫 院 前 2 天 以 上 時 間 簽 署 了 該 通 知, 則 您 將 在 規 定 出 院 前 再 得 到 一 份 副 本 要 提 前 檢 視 此 通 知 副 本, 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 MEDICARE ( )( 每 天 24 小 時 每 週 7 天 開 放 ) TTY 使 用 者 應 致 電 您 也 可 登 入 以 下 網 站 線 上 檢 視 Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

196 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 194 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 8.2 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴, 以 變 更 您 的 出 院 日 期 如 果 您 希 望 要 求 我 們 承 保 更 長 時 間 的 住 院 服 務, 就 需 要 使 用 上 訴 程 序 提 出 此 要 求 開 始 之 前, 請 先 瞭 解 您 需 要 做 什 麼 以 及 截 止 日 期 是 什 麼 遵 循 程 序 下 文 說 明 了 前 兩 個 等 級 上 訴 程 序 中 的 各 個 步 驟 時 間 符 合 截 止 日 期 截 止 日 期 非 常 的 重 要 請 確 保 您 瞭 解 並 遵 循 適 用 於 您 必 須 去 做 的 事 情 的 截 止 日 期 若 有 需 要 請 尋 求 説 明 如 您 有 疑 問 或 隨 時 需 要 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 致 電 您 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 提 供 個 人 化 援 助 的 政 府 組 織 )( 請 參 見 本 章 第 2 部 分 ) 在 第 1 級 上 訴 過 程 中, 品 質 改 善 組 織 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 其 將 核 查 您 的 規 定 出 院 日 期 是 否 在 醫 學 上 適 用 於 您 步 驟 1: 連 絡 您 所 在 州 的 品 質 改 善 組 織, 並 要 求 對 您 的 出 院 情 況 進 行 快 速 覆 核 您 必 須 迅 速 行 動 快 速 覆 核 又 稱 為 立 即 覆 核 什 麼 是 品 質 改 善 組 織? 該 組 織 是 一 個 由 聯 邦 政 府 支 付 薪 酬 的 醫 生 及 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 團 隊 這 些 專 家 並 非 我 們 計 劃 的 一 部 分 該 組 織 由 Medicare 支 付 薪 酬, 以 核 查 並 改 善 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 其 中 包 括 對 Medicare 計 劃 參 與 者 的 出 院 日 期 進 行 覆 核 您 該 如 何 連 絡 該 組 織? 您 收 到 的 書 面 通 知 ( 來 自 Medicare 的 有 關 您 權 利 的 重 要 消 息 ) 將 向 您 說 明 該 如 何 連 絡 該 組 織 ( 或 者 在 本 手 冊 第 2 章 的 第 4 部 分 中 尋 找 您 所 在 州 品 質 改 善 組 織 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 ) 迅 速 行 動 : 要 進 行 上 訴, 您 必 須 在 離 開 醫 院 且 不 遲 於 規 定 出 院 日 期 前 連 絡 品 質 改 善 組 織 ( 您 的 規 定 出 院 日 期 是 已 為 您 設 定 的 離 開 醫 院 的 日 期 ) o 如 果 您 的 時 間 符 合 此 截 止 日 期, 則 您 將 可 在 出 院 日 期 後 繼 續 住 在 醫 院 裡 ( 無 需 付 費 ), 等 待 品 質 改 善 組 織 為 您 作 出 上 訴 決 定

197 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 195 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) o 如 果 您 的 時 間 不 符 合 此 截 止 日 期, 但 您 決 定 在 規 定 出 院 日 期 後 繼 續 住 在 醫 院 裡, 則 您 將 可 能 需 要 為 您 在 規 定 出 院 日 期 後 得 到 的 住 院 治 療 服 務 支 付 所 有 費 用 如 果 您 錯 過 了 就 您 的 上 訴 問 題 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 截 止 日 期, 則 可 直 接 向 本 計 劃 提 起 上 訴 有 關 其 他 上 訴 方 式 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 8.4 節 要 求 進 行 快 速 覆 核 : 您 必 須 要 求 品 質 改 善 組 織 對 您 的 出 院 情 況 進 行 快 速 覆 核 要 求 進 行 快 速 覆 核 意 味 著 您 要 求 該 組 織 採 用 上 訴 的 快 速 截 止 日 期 而 非 標 準 截 止 日 期 步 驟 2: 品 質 改 善 組 織 對 您 的 個 案 進 行 獨 立 覆 核 在 此 覆 核 期 間 將 發 生 什 麼? 法 律 術 語 快 速 覆 核 又 稱 立 即 覆 核 或 者 加 急 覆 核 品 質 改 善 組 織 的 保 健 專 業 人 士 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 審 核 人 ) 將 向 您 詢 問 ( 或 您 的 代 表 ) 您 為 什 麼 認 為 我 們 應 繼 續 對 該 服 務 進 行 承 保 您 無 需 準 備 書 面 材 料, 但 是, 如 果 您 願 意 也 可 以 進 行 準 備 審 核 人 還 將 查 閱 您 的 醫 療 資 訊 與 您 的 醫 生 交 談, 並 對 醫 院 和 我 們 已 提 交 的 資 訊 進 行 覆 核 截 止 到 審 核 人 向 本 計 劃 告 知 您 的 上 訴 後 當 日 正 午, 您 還 將 得 到 一 份 書 面 通 知, 向 您 說 明 您 的 規 定 出 院 日 期 並 詳 細 解 釋 您 的 醫 生 醫 院 以 及 我 們 認 為 您 應 該 在 該 日 期 出 院 ( 醫 學 上 是 適 合 的 ) 的 原 因 法 律 術 語 這 份 書 面 說 明 叫 作 詳 細 出 院 通 知 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 MEDICARE ( )( 每 天 24 小 時 每 週 7 天 開 放 ) 獲 得 此 通 知 的 樣 本 (TTY 使 用 者 應 致 電 ) 或 者 您 也 可 以 登 入 以 下 網 站 線 上 檢 視 通 知 樣 本

198 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 196 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 3: 在 得 到 所 有 必 要 資 訊 後 一 整 日 時 間 內, 品 質 改 善 組 織 將 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 如 果 答 覆 為 是 將 會 如 何? 如 果 該 審 查 組 織 認 同 了 您 的 上 訴, 我 們 就 必 須 繼 續 向 您 提 供 承 保 住 院 服 務, 直 到 這 些 服 務 時 長 滿 足 醫 學 需 求 為 止 您 將 需 要 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 例 如 : 扣 除 額 或 自 付 費 用 ( 如 適 用 ) 此 外, 還 存 在 針 對 您 的 承 保 住 院 服 務 的 限 制 ( 請 參 見 本 手 冊 的 第 4 章 ) 如 果 答 覆 為 否 將 會 如 何? 如 果 審 查 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 也 就 是 說 您 的 規 定 出 院 日 期 在 醫 療 上 是 合 適 的 如 果 出 現 了 這 種 情 況, 我 們 為 您 的 住 院 服 務 提 供 的 保 險 將 終 止 於 品 質 改 善 組 織 針 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 後 的 當 日 正 午 如 果 審 查 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 但 您 決 定 繼 續 留 在 醫 院 裡, 那 麼 您 就 需 要 為 品 質 改 善 組 織 針 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 後 當 日 正 午 以 後 得 到 的 住 院 治 療 服 務 支 付 全 額 費 用 步 驟 4: 如 果 針 對 您 第 1 級 上 訴 的 答 覆 為 否, 您 將 決 定 是 否 希 望 提 起 另 一 輪 上 訴 第 8.3 節 如 果 品 質 改 善 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 同 時, 您 在 規 定 出 院 日 期 之 後 繼 續 留 在 醫 院 內, 那 麼 您 就 可 以 提 起 另 一 輪 上 訴 提 起 另 一 輪 上 訴 意 味 著 您 正 在 進 入 上 訴 程 序 的 第 2 級 步 驟 : 如 何 進 行 第 2 級 上 訴, 以 變 更 您 的 出 院 日 期 如 果 品 質 改 善 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 同 時, 您 在 規 定 出 院 日 期 之 後 繼 續 留 在 醫 院 內, 那 麼 您 就 可 以 進 行 第 2 級 上 訴 在 第 2 級 上 訴 過 程 中, 您 可 要 求 品 質 改 善 組 織 再 次 審 查 其 對 您 的 首 次 上 訴 作 出 的 決 定 如 果 品 質 改 善 組 織 拒 絕 了 您 的 第 2 級 上 訴, 您 就 需 要 支 付 規 定 出 院 日 期 後 產 生 的 全 額 住 院 費 用 以 下 為 第 2 級 上 訴 程 序 的 步 驟 : 步 驟 1: 您 再 次 連 絡 品 質 改 善 組 織, 要 求 其 再 次 進 行 覆 核 您 必 須 在 自 品 質 改 善 組 織 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴 之 日 後 60 個 行 事 曆 日 內 要 求 進 行 覆 核 僅 在 您 於 該 護 理 承 保 終 止 之 日 後 繼 續 住 院 的 情 況 下, 您 可 提 起 此 項 審 核 步 驟 2: 品 質 改 善 組 織 再 次 對 您 的 情 況 進 行 覆 核 品 質 改 善 組 織 中 的 審 核 人 將 再 次 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 訊

199 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 197 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 3: 在 收 到 您 關 於 進 行 第 二 次 審 核 的 申 訴 後 14 個 行 事 曆 日 內, 品 質 改 善 組 織 的 審 核 人 將 針 對 您 的 上 訴 作 出 決 定, 並 將 其 決 定 通 知 您 如 果 審 查 組 織 的 答 覆 為 是 : 我 們 必 須 為 您 報 銷 您 自 品 質 改 善 組 織 拒 絕 您 的 首 次 上 訴 之 日 正 午 以 後 得 到 的 住 院 治 療 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 費 用 我 們 必 須 繼 續 為 您 的 住 院 治 療 提 供 保 險, 只 要 這 些 服 務 仍 然 是 醫 療 必 需 服 務 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 同 時, 可 能 存 在 適 用 的 保 險 限 制 如 果 審 查 組 織 的 答 覆 為 否 : 這 就 意 味 著 他 們 認 同 自 己 對 您 的 第 1 級 上 訴 作 出 的 決 定, 並 不 予 變 更 您 得 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 該 覆 核 程 序 該 怎 麼 辦 其 將 為 您 提 供 有 關 如 何 進 入 下 一 級 上 訴 ( 由 法 官 處 理 ) 的 詳 細 內 容 步 驟 4: 如 果 答 覆 為 否, 您 將 需 要 決 定 是 否 希 望 透 過 進 入 第 3 級 上 訴 而 繼 續 推 進 您 的 上 訴 程 序 第 2 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 上 訴 程 序 ( 共 有 5 個 上 訴 等 級 ) 如 果 審 查 組 織 拒 絕 了 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 選 擇 是 接 受 該 決 定, 還 是 進 入 第 3 級 從 而 提 起 另 一 輪 上 訴 在 第 3 級, 您 的 上 訴 將 由 法 官 進 行 覆 核 本 章 中 的 第 10 部 分 闡 述 了 有 關 第 級 上 訴 程 序 的 更 多 內 容 第 8.4 節 若 您 錯 過 了 1 級 上 訴 的 時 限, 該 如 何 處 理? 您 可 以 轉 而 向 我 們 提 起 上 訴 如 以 上 第 8.2 節 所 述, 您 必 須 迅 速 連 絡 品 質 改 善 組 織, 以 開 啟 您 的 第 一 次 出 院 上 訴 ( 迅 速 意 味 著 在 您 離 開 醫 院 前 但 不 遲 於 規 定 出 院 日 期 時 ) 如 果 您 錯 過 了 連 絡 該 組 織 的 截 止 日 期, 還 有 另 一 種 方 式 可 以 進 行 上 訴 如 果 您 使 用 另 一 種 上 訴 方 式, 則 前 兩 個 上 訴 等 級 將 有 不 同 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 替 代 性 上 訴 如 果 您 錯 過 了 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 截 止 日 期, 則 可 向 我 們 提 起 上 訴, 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 快 速 覆 核 是 一 種 採 用 快 速 截 止 日 期 而 非 標 準 截 止 日 期 的 上 訴

200 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 198 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 1: 連 絡 我 們 並 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 法 律 術 語 快 速 覆 核 ( 或 快 速 上 訴 ) 又 稱 為 加 急 上 訴 有 關 如 何 連 絡 我 們 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 中 的 第 1 部 分, 然 後 尋 找 標 題 為 以 下 內 容 的 小 節 : 當 您 對 您 的 醫 療 保 健 進 行 上 訴 時 該 如 何 連 絡 我 們 請 務 必 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 這 意 味 著 您 是 在 要 求 我 們 採 用 快 速 截 止 日 期 而 非 標 準 截 止 日 期 為 您 提 供 答 覆 步 驟 2: 我 們 針 對 您 的 規 定 出 院 日 期 進 行 快 速 覆 核, 核 查 該 日 期 是 否 具 有 醫 學 恰 當 性 在 進 行 覆 核 期 間, 我 們 將 檢 查 您 所 有 的 住 院 相 關 資 訊 我 們 將 核 查 您 的 規 定 出 院 日 期 是 否 具 有 醫 學 恰 當 性 我 們 將 核 查 有 關 您 應 何 時 離 開 醫 院 的 決 定 是 否 公 平 以 及 是 否 遵 守 了 所 有 的 規 則 在 這 種 情 況 下, 我 們 將 採 用 快 速 截 止 日 期, 而 非 標 準 截 止 日 期, 為 您 提 供 這 次 覆 核 的 答 覆 步 驟 3: 我 們 將 在 您 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 ( 快 速 上 訴 ) 之 後 72 小 時 內 為 您 作 出 答 覆 如 果 我 們 認 同 了 您 的 快 速 上 訴, 就 意 味 著 我 們 已 同 意 您 在 出 院 日 期 之 後 仍 需 要 住 在 醫 院 裡, 並 繼 續 為 您 提 供 承 保 住 院 服 務, 直 到 這 些 服 務 時 長 滿 足 醫 學 需 求 為 止 這 還 意 味 著 我 們 已 同 意 對 自 我 們 表 示 您 的 保 險 已 終 止 之 日 後 您 得 到 的 護 理 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 費 用 進 行 報 銷 ( 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用, 同 時, 可 能 存 在 適 用 的 保 險 限 制 ) 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 快 速 上 訴, 也 就 是 說 您 的 規 定 出 院 日 期 在 醫 療 上 是 合 適 的 我 們 為 您 提 供 的 住 院 服 務 保 險 終 止 於 我 們 宣 佈 保 險 終 止 的 當 天 o 如 果 您 在 您 的 規 定 出 院 日 期 後 繼 續 住 在 醫 院 裡, 那 麼 您 或 許 需 要 全 額 支 付 您 在 規 定 出 院 日 期 後 得 到 的 住 院 治 療 服 務 步 驟 4: 如 果 本 計 劃 拒 絕 了 您 的 快 速 上 訴, 您 的 個 案 將 被 自 動 送 入 下 一 級 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 遵 守 了 所 有 規 則, 我 們 將 按 要 求 將 您 的 上 訴 送 至 獨 立 審 查 組 織 我 們 這 樣 做 也 就 意 味 著 您 將 自 動 進 入 第 2 級 上 訴 程 序

201 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 199 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 : 第 2 級 替 代 上 訴 程 序 如 果 本 計 劃 拒 絕 了 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 案 例 將 被 自 動 送 入 下 一 級 上 訴 程 序 在 第 2 級 上 訴 過 程 中, 獨 立 審 查 組 織 將 對 我 們 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 作 出 的 決 定 進 行 覆 核 該 組 織 將 決 定 是 否 應 對 我 們 已 作 出 的 決 定 進 行 變 更 步 驟 1: 我 們 將 自 動 把 您 的 個 案 轉 入 獨 立 審 查 組 織 法 律 術 語 該 獨 立 審 查 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 組 織 有 時 又 稱 IRE 我 們 將 按 照 要 求, 在 我 們 通 知 您 我 們 已 拒 絕 您 的 第 一 次 上 訴 後 24 小 時 內, 把 您 的 第 2 級 上 訴 資 訊 送 至 獨 立 審 查 組 織 ( 如 果 您 認 為 我 們 未 能 按 照 此 截 止 日 期 或 其 他 截 止 日 期 行 事, 您 可 進 行 投 訴 投 訴 程 序 不 同 於 上 訴 程 序 本 章 第 11 部 分 說 明 了 如 何 進 行 投 訴 ) 步 驟 2: 獨 立 審 查 組 織 對 您 的 上 訴 進 行 快 速 覆 核 審 核 人 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 該 獨 立 審 查 組 織 是 由 Medicare 雇 用 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 本 計 劃 沒 有 連 絡, 且 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 Medicare 選 取 以 處 理 獨 立 審 查 組 織 所 承 擔 的 職 責 的 公 司 Medicare 負 責 對 其 工 作 進 行 監 督 獨 立 審 查 組 織 中 的 審 核 人 將 仔 細 審 查 與 您 針 對 出 院 情 況 提 起 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 訊 如 果 此 組 織 認 同 了 您 的 上 訴, 我 們 就 必 須 對 您 自 規 定 出 院 日 期 後 得 到 的 住 院 治 療 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 費 用 進 行 報 銷 ( 對 您 進 行 償 付 ) 我 們 還 必 須 繼 續 為 您 的 住 院 治 療 服 務 提 供 本 計 劃 的 保 險, 直 到 這 些 服 務 時 長 滿 足 醫 學 需 求 為 止 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用 如 果 存 在 保 險 限 制, 其 將 可 能 限 制 我 們 為 您 報 銷 的 金 額, 或 者 我 們 將 繼 續 對 您 的 服 務 進 行 承 保 的 日 期 如 果 該 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 也 就 意 味 著 他 們 同 意 了 我 們 關 於 您 的 規 定 出 院 日 期 具 有 醫 學 恰 當 性 的 決 定 o 您 從 獨 立 審 查 組 織 處 得 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 該 覆 核 程 序 該 怎 麼 辦 其 將 為 您 提 供 有 關 如 何 進 入 第 3 級 上 訴 ( 由 法 官 處 理 ) 的 詳 細 內 容

202 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 200 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 3: 如 果 獨 立 審 查 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 是 否 希 望 繼 續 進 行 上 訴 第 2 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 上 訴 程 序 ( 共 有 5 個 上 訴 等 級 ) 如 果 審 核 人 拒 絕 了 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 決 定 是 接 受 他 們 的 決 定, 還 是 進 入 第 3 級 從 而 提 起 另 一 輪 上 訴 本 章 中 的 第 10 部 分 闡 述 了 有 關 第 級 上 訴 程 序 的 更 多 內 容 第 9 部 分 如 果 您 認 為 您 的 保 險 結 束 得 過 早, 該 怎 樣 要 求 我 們 繼 續 對 特 定 醫 療 服 務 進 行 承 保 第 9.1 節 本 部 分 僅 涉 及 三 種 服 務 : 家 庭 保 健 專 業 康 復 機 構 保 健 以 及 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 服 務 本 節 僅 涉 及 以 下 幾 種 類 型 的 護 理 : 您 正 得 到 的 家 庭 保 健 服 務 您 作 為 專 業 康 復 機 構 的 病 患 得 到 的 專 業 康 復 機 構 保 健 服 務 ( 要 瞭 解 專 業 康 復 機 構 認 定 要 求, 請 參 見 第 12 章, 重 要 詞 彙 定 義 ) 您 作 為 門 診 病 患 在 Medicare 認 可 的 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 得 到 的 康 復 護 理 服 務 這 通 常 表 示 您 在 接 受 疾 病 或 事 故 治 療, 或 在 大 手 術 後 進 行 復 原 ( 有 關 此 類 機 構 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 12 章, 重 要 詞 彙 定 義 ) 您 得 到 這 些 類 型 的 任 意 護 理 服 務 後, 有 權 繼 續 得 到 該 護 理 類 型 的 承 保 服 務, 直 到 診 斷 和 治 療 您 的 疾 病 或 損 傷 不 再 需 要 該 護 理 服 務 為 止 有 關 您 的 承 保 服 務 的 更 多 資 訊 ( 包 括 您 的 分 攤 費 用 以 及 可 能 適 用 的 所 有 保 險 限 制 條 件 ), 請 參 見 本 手 冊 的 第 4 章 : 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 我 們 決 定 應 停 止 為 您 承 保 這 三 種 類 型 的 護 理 服 務 中 任 意 一 類 服 務 後, 應 按 要 求 提 前 通 知 您 一 旦 您 護 理 承 保 終 止, 我 們 將 停 止 為 您 支 付 保 健 費 用 如 果 您 認 為 我 們 過 早 結 束 您 的 護 理 承 保, 您 可 就 我 們 的 決 定 提 起 上 訴 本 部 分 將 向 您 闡 述 如 何 進 行 上 訴 第 9.2 節 您 的 承 保 即 將 終 止 時, 我 們 將 提 早 通 知 您 1. 您 收 到 書 面 通 知 至 少 在 本 計 劃 將 要 終 止 承 保 您 的 護 理 服 務 兩 天 前, 您 將 會 收 到 通 知 該 書 面 通 知 將 告 知 您 我 們 停 止 為 您 提 供 護 理 服 務 保 險 的 日 期

203 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 201 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 該 書 面 通 知 還 將 告 知 您, 如 果 您 希 望 要 求 本 計 劃 變 更 有 關 何 時 終 止 您 的 護 理 服 務 並 提 供 更 長 時 間 保 險 的 決 定, 您 該 怎 麼 辦 2. 您 必 須 簽 署 書 面 通 知 表 明 您 已 接 到 該 通 知 法 律 術 語 透 過 告 訴 您 該 做 什 麼, 該 書 面 通 知 也 是 在 告 訴 您 該 如 何 提 請 快 速 通 道 上 訴 提 請 快 速 通 道 上 訴 是 一 種 要 求 對 我 們 就 何 時 停 止 您 的 護 理 服 務 作 出 的 保 險 決 定 進 行 變 更 的 正 式 法 律 途 徑 ( 以 下 第 9.3 節 內 容 向 您 闡 述 了 提 請 快 速 通 道 上 訴 的 方 法 ) 該 書 面 通 知 名 為 Medicare 不 承 保 通 知 要 獲 得 樣 本, 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 MEDICARE ( , 每 天 24 小 時 每 週 7 天 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 ) 或 者 也 可 登 入 以 下 網 站 線 上 檢 視 第 9.3 節 您 或 代 表 您 的 他 人 必 須 簽 署 該 通 知 ( 第 5 部 分 闡 述 了 您 可 如 何 向 他 人 授 予 書 面 許 可 以 令 其 作 為 您 的 代 表 ) 簽 署 該 通 知 僅 表 明 您 已 得 到 有 關 您 的 保 險 將 於 何 時 終 止 的 資 訊 簽 署 該 通 知 不 表 示 您 認 同 本 計 劃 對 於 應 該 停 止 獲 得 護 理 服 務 的 決 定 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 上 訴, 以 令 本 計 劃 為 您 提 供 更 長 時 間 的 護 理 服 務 保 險 如 果 您 希 望 要 求 我 們 提 供 更 長 時 間 的 護 理 服 務 保 險, 就 需 要 使 用 該 上 訴 程 序 提 出 此 要 求 開 始 之 前, 請 先 瞭 解 您 需 要 做 什 麼 以 及 截 止 日 期 是 什 麼 遵 循 程 序 下 文 說 明 了 前 兩 個 等 級 上 訴 程 序 中 的 各 個 步 驟 時 間 符 合 截 止 日 期 截 止 日 期 非 常 的 重 要 請 確 保 您 瞭 解 並 遵 循 適 用 於 您 必 須 去 做 的 事 情 的 截 止 日 期 同 時 還 存 在 本 計 劃 必 須 遵 守 的 截 止 日 期 ( 如 果 您 認 為 我 們 未 能 按 照 此 截 止 日 期 行 事, 您 可 進 行 投 訴 本 章 第 11 節 介 紹 了 如 何 提 出 申 訴 ) 若 有 需 要 請 尋 求 説 明 如 您 有 疑 問 或 隨 時 需 要 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 或 致 電 您 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 提 供 個 人 化 援 助 的 政 府 組 織 )( 請 參 見 本 章 第 2 部 分 )

204 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 202 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 在 第 1 級 上 訴 過 程 中, 品 質 改 善 組 織 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核, 並 決 定 是 否 變 更 本 計 劃 作 出 的 決 定 步 驟 1: 進 行 第 1 級 上 訴 : 連 絡 您 所 在 州 的 品 質 改 善 組 織 並 要 求 其 進 行 覆 核 您 必 須 迅 速 行 動 什 麼 是 品 質 改 善 組 織? 該 組 織 是 一 個 由 聯 邦 政 府 支 付 薪 酬 的 醫 生 及 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 團 隊 這 些 專 家 並 非 我 們 計 劃 的 一 部 分 他 們 將 核 查 Medicare 參 與 者 所 得 到 的 護 理 服 務 品 質, 並 對 有 關 將 於 何 時 停 止 承 保 特 定 類 型 醫 療 保 健 服 務 的 計 劃 決 定 進 行 覆 核 您 該 如 何 連 絡 該 組 織? 您 得 到 的 書 面 通 知 將 向 您 闡 述 該 如 何 連 絡 該 組 織 ( 或 者 在 本 手 冊 第 2 章 的 第 4 部 分 中 尋 找 您 所 在 州 品 質 改 善 組 織 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 ) 您 應 提 出 什 麼 要 求? 詢 問 受 理 快 速 通 道 上 訴 ( 進 行 獨 立 覆 核 ) 的 組 織 終 止 您 的 醫 療 服 務 保 險 在 醫 學 上 對 我 們 是 否 恰 當 您 連 絡 該 組 織 的 截 止 日 期 您 必 須 連 絡 品 質 改 善 組 織, 以 在 不 遲 於 接 到 告 知 您 將 於 何 時 停 止 為 您 提 供 護 理 保 險 的 書 面 通 知 後 當 日 正 午, 開 始 您 的 上 訴 如 果 您 錯 過 了 就 您 的 上 訴 問 題 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 截 止 日 期, 則 可 直 接 向 我 們 提 起 上 訴 有 關 其 他 上 訴 方 式 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 9.5 節 步 驟 2: 品 質 改 善 組 織 對 您 的 個 案 進 行 獨 立 覆 核 在 此 覆 核 期 間 將 發 生 什 麼? 品 質 改 善 組 織 的 保 健 專 業 人 士 ( 我 們 將 其 簡 稱 為 審 核 人 ) 將 向 您 詢 問 ( 或 您 的 代 表 ) 您 為 什 麼 認 為 我 們 應 繼 續 對 該 服 務 進 行 承 保 您 無 需 準 備 書 面 材 料, 但 是, 如 果 您 願 意 也 可 以 進 行 準 備 審 查 組 織 還 將 查 閱 您 的 醫 療 資 訊 與 您 的 醫 生 交 談, 並 對 本 計 劃 已 提 交 的 資 訊 進 行 覆 核 截 止 到 當 日 末, 審 核 人 將 告 知 我 們 您 的 上 訴, 同 時, 您 也 將 得 到 我 們 寄 送 給 您 的 書 面 通 知, 詳 細 闡 述 我 們 終 止 對 您 的 服 務 進 行 承 保 的 原 因

205 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 203 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 法 律 術 語 這 份 說 明 叫 作 不 承 保 詳 細 說 明 步 驟 3: 他 們 得 到 需 要 的 所 有 資 訊 後 一 整 日 內, 審 核 人 將 告 知 您 他 們 的 決 定 如 果 審 核 人 認 同 了 您 的 上 訴 會 怎 樣? 如 果 審 核 人 認 同 了 您 的 上 訴, 我 們 就 必 須 繼 續 向 您 提 供 承 保 服 務, 直 到 這 些 服 務 時 長 滿 足 醫 學 需 求 為 止 您 將 需 要 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 例 如 : 扣 除 額 或 自 付 費 用 ( 如 適 用 ) 此 外, 可 能 存 在 針 對 您 的 承 保 服 務 的 限 制 ( 請 參 見 本 手 冊 第 4 章 ) 如 果 審 核 人 拒 絕 了 您 的 上 訴 會 怎 樣? 如 果 審 核 人 拒 絕 了 您 的 上 訴, 您 的 保 險 將 於 我 們 已 通 知 您 的 日 期 終 止 我 們 將 在 通 知 上 所 列 的 日 期 終 止 支 付 就 該 護 理 應 承 擔 的 費 用 如 果 您 決 定 在 您 的 保 險 終 止 日 期 之 後 繼 續 獲 得 家 庭 保 健 服 務, 或 專 業 康 復 機 構 護 理 服 務 或 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 服 務, 您 將 需 要 自 行 支 付 該 護 理 服 務 的 全 額 費 用 步 驟 4: 如 果 針 對 您 第 1 級 上 訴 的 答 覆 為 否, 您 將 決 定 是 否 希 望 提 起 另 一 輪 上 訴 您 進 行 的 第 一 次 上 訴 就 是 上 訴 程 序 的 第 1 級 如 果 審 核 人 拒 絕 了 您 的 第 1 級 上 訴 同 時, 您 選 擇 在 您 的 護 理 服 務 保 險 終 止 後 繼 續 獲 得 護 理 服 務 您 就 可 以 提 起 另 一 輪 上 訴 提 起 另 一 輪 上 訴 意 味 著 您 正 在 進 入 上 訴 程 序 的 第 2 級 第 9.4 節 步 驟 : 如 何 進 行 第 2 級 上 訴, 以 令 本 計 劃 為 您 提 供 更 長 時 間 的 護 理 服 務 保 險 如 果 品 質 改 善 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 同 時, 您 選 擇 在 您 的 護 理 服 務 保 險 終 止 後 繼 續 獲 得 護 理 服 務, 那 麼 您 就 可 以 進 行 第 2 級 上 訴 在 第 2 級 上 訴 過 程 中, 您 可 要 求 品 質 改 善 組 織 再 次 審 查 其 對 您 的 首 次 上 訴 作 出 的 決 定 如 果 品 質 改 善 組 織 拒 絕 了 您 的 第 2 級 上 訴, 您 就 可 能 需 要 在 我 們 通 知 您 的 保 險 終 止 日 期 後, 支 付 您 的 家 庭 保 健 或 專 業 康 復 機 構 護 理 或 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 服 務 的 全 部 費 用 以 下 為 第 2 級 上 訴 程 序 的 步 驟 :

206 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 204 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 1: 您 再 次 連 絡 品 質 改 善 組 織, 要 求 其 再 次 進 行 覆 核 您 必 須 在 自 品 質 改 善 組 織 拒 絕 您 的 第 1 級 上 訴 之 日 後 60 日 內 要 求 進 行 覆 核 僅 當 您 在 護 理 保 險 終 止 日 期 後 仍 繼 續 得 到 護 理 服 務 的 情 況 下, 才 能 要 求 進 行 此 覆 核 步 驟 2: 品 質 改 善 組 織 再 次 對 您 的 情 況 進 行 覆 核 品 質 改 善 組 織 中 的 審 核 人 將 再 次 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 訊 步 驟 3: 在 收 到 您 上 訴 要 求 的 14 日 內, 審 核 人 將 針 對 您 的 上 訴 作 出 決 定, 並 將 其 決 定 通 知 您 如 果 該 審 查 組 織 認 同 了 您 的 上 訴 會 怎 樣? 我 們 必 須 為 自 我 們 表 示 您 的 保 險 已 終 止 之 日 後 您 得 到 的 護 理 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 費 用 進 行 報 銷 我 們 必 須 繼 續 為 您 的 護 理 服 務 提 供 保 險, 直 到 這 些 服 務 時 長 滿 足 醫 學 需 求 為 止 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 分 攤 費 用, 同 時, 可 能 存 在 適 用 的 保 險 限 制 如 果 審 查 組 織 的 答 覆 為 否 會 怎 樣? 這 就 意 味 著 他 們 認 同 我 們 對 您 的 第 1 級 上 訴 作 出 的 決 定, 並 不 予 變 更 您 得 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 該 覆 核 程 序 該 怎 麼 辦 其 將 為 您 提 供 有 關 如 何 進 入 下 一 級 上 訴 ( 由 法 官 處 理 ) 的 詳 細 內 容 步 驟 4: 如 果 答 覆 為 否, 您 將 需 要 決 定 是 否 希 望 繼 續 上 訴 第 2 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 上 訴 等 級, 共 計 有 5 個 上 訴 等 級 如 果 審 核 人 拒 絕 了 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 選 擇 是 接 受 該 決 定, 還 是 進 入 第 3 級 從 而 提 起 另 一 輪 上 訴 在 第 3 級, 您 的 上 訴 將 由 法 官 進 行 覆 核 本 章 中 的 第 10 部 分 闡 述 了 有 關 第 級 上 訴 程 序 的 更 多 內 容 第 9.5 節 若 您 錯 過 了 1 級 上 訴 的 時 限, 該 如 何 處 理? 您 可 以 轉 而 向 我 們 提 起 上 訴 如 以 上 第 9.3 節 所 述, 您 必 須 迅 速 連 絡 品 質 改 善 組 織, 以 開 啟 您 的 第 一 次 出 院 上 訴 ( 最 多 在 一 至 兩 天 時 間 內 ) 如 果 您 錯 過 了 連 絡 該 組 織 的 截 止 日 期, 還 有 另 一 種 方 式 可 以 進 行 上 訴 如 果 您 使 用 另 一 種 上 訴 方 式, 則 前 兩 個 上 訴 等 級 將 有 不 同

207 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 205 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 : 如 何 進 行 第 1 級 替 代 性 上 訴 如 果 您 錯 過 了 連 絡 品 質 改 善 組 織 的 截 止 日 期, 則 可 向 我 們 提 起 上 訴, 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 快 速 覆 核 是 一 種 採 用 快 速 截 止 日 期 而 非 標 準 截 止 日 期 的 上 訴 以 下 為 第 1 級 替 代 性 上 訴 的 步 驟 : 步 驟 1: 連 絡 我 們 並 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 法 律 術 語 快 速 覆 核 ( 或 快 速 上 訴 ) 又 稱 為 加 急 上 訴 有 關 如 何 連 絡 我 們 的 詳 細 資 訊, 請 參 見 第 2 章 中 的 第 1 部 分, 然 後 尋 找 標 題 為 以 下 內 容 的 小 節 : 當 您 對 您 的 醫 療 保 健 進 行 上 訴 時 該 如 何 連 絡 我 們 請 務 必 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 這 意 味 著 您 是 在 要 求 我 們 採 用 快 速 截 止 日 期 而 非 標 準 截 止 日 期 為 您 提 供 答 覆 步 驟 2: 我 們 快 速 覆 核 已 作 出 的 關 於 何 時 終 止 為 您 提 供 服 務 保 險 的 決 定 在 進 行 覆 核 期 間, 我 們 將 再 次 檢 查 您 所 有 的 護 理 服 務 相 關 資 訊 我 們 核 查 在 設 定 終 止 本 計 劃 為 您 得 到 的 服 務 提 供 保 險 的 日 期 時 我 們 是 否 遵 守 了 所 有 規 則 我 們 將 採 用 快 速 截 止 日 期, 而 非 標 準 截 止 日 期, 為 您 提 供 這 次 覆 核 的 答 覆 步 驟 3: 我 們 將 在 您 要 求 我 們 進 行 快 速 覆 核 ( 快 速 上 訴 ) 之 後 72 小 時 內 為 您 作 出 答 覆 如 果 我 們 認 同 了 您 的 快 速 上 訴, 就 意 味 著 我 們 已 同 意 您 需 要 更 長 時 間 的 服 務, 並 繼 續 為 您 提 供 承 保 服 務, 只 要 這 些 服 務 仍 然 是 醫 療 必 需 服 務 這 還 意 味 著 我 們 已 同 意 對 自 我 們 表 示 您 的 保 險 已 終 止 之 日 後 您 得 到 的 護 理 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 費 用 進 行 報 銷 ( 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用, 同 時, 可 能 存 在 適 用 的 保 險 限 制 ) 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 快 速 上 訴, 則 您 的 保 險 將 於 我 們 已 通 知 您 的 日 期 終 止, 同 時, 此 日 期 後, 我 們 將 不 再 支 付 任 何 分 攤 費 用 如 果 您 在 我 們 通 知 您 保 險 將 終 止 的 日 期 之 後 繼 續 獲 得 家 庭 保 健 服 務, 或 專 業 康 復 機 構 護 理 服 務 或 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 服 務, 您 將 需 要 自 行 支 付 該 護 理 服 務 的 全 額 費 用

208 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 206 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 4: 如 果 本 計 劃 拒 絕 了 您 的 快 速 上 訴, 您 的 個 案 將 自 動 進 入 下 一 級 上 訴 程 序 為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 遵 守 了 所 有 規 則, 我 們 將 按 要 求 將 您 的 上 訴 送 至 獨 立 審 查 組 織 我 們 這 樣 做 也 就 意 味 著 您 將 自 動 進 入 第 2 級 上 訴 程 序 步 驟 : 第 2 級 替 代 上 訴 程 序 如 果 本 計 劃 拒 絕 了 您 的 第 1 級 上 訴, 您 的 案 例 將 被 自 動 送 入 下 一 級 上 訴 程 序 在 第 2 級 上 訴 過 程 中, 獨 立 審 查 組 織 將 對 我 們 拒 絕 您 的 快 速 上 訴 時 作 出 的 決 定 進 行 覆 核 該 組 織 將 決 定 是 否 應 對 我 們 已 作 出 的 決 定 進 行 變 更 步 驟 1: 我 們 將 自 動 把 您 的 個 案 轉 入 獨 立 審 查 組 織 法 律 術 語 該 獨 立 審 查 組 織 的 正 式 名 稱 為 獨 立 審 查 組 織 有 時 又 稱 IRE 我 們 將 按 照 要 求, 在 我 們 通 知 您 我 們 已 拒 絕 您 的 第 一 次 上 訴 後 24 小 時 內, 把 您 的 第 2 級 上 訴 資 訊 送 至 獨 立 審 查 組 織 ( 如 果 您 認 為 我 們 未 能 按 照 此 截 止 日 期 或 其 他 截 止 日 期 行 事, 您 可 進 行 投 訴 投 訴 程 序 不 同 於 上 訴 程 序 本 章 第 11 部 分 說 明 了 如 何 進 行 投 訴 ) 步 驟 2: 獨 立 審 查 組 織 對 您 的 上 訴 進 行 快 速 覆 核 審 核 人 在 72 小 時 內 給 您 答 覆 該 獨 立 審 查 組 織 是 由 Medicare 雇 用 的 獨 立 組 織 該 組 織 與 本 計 劃 沒 有 連 絡, 且 並 非 政 府 機 構 該 組 織 是 Medicare 選 取 以 處 理 獨 立 審 查 組 織 所 承 擔 的 職 責 的 公 司 Medicare 負 責 對 其 工 作 進 行 監 督 獨 立 審 查 組 織 中 的 審 核 人 將 仔 細 審 查 與 您 的 上 訴 相 關 的 所 有 資 訊 如 果 此 組 織 認 同 了 您 的 上 訴, 我 們 就 必 須 對 您 自 我 們 的 通 知 保 險 終 止 日 期 後 得 到 的 護 理 服 務 費 用 中 我 們 的 分 攤 費 用 進 行 報 銷 ( 對 您 進 行 償 付 ) 我 們 還 必 須 繼 續 為 您 的 護 理 服 務 提 供 保 險, 直 到 這 些 服 務 時 長 滿 足 醫 學 需 求 為 止 您 必 須 支 付 您 的 分 攤 費 用 如 果 存 在 保 險 限 制, 其 將 可 能 限 制 我 們 為 您 報 銷 的 金 額, 或 者 我 們 將 繼 續 對 您 的 服 務 進 行 承 保 的 日 期 如 果 該 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 就 意 味 著 他 們 認 同 了 本 計 劃 針 對 您 的 第 一 次 上 訴 作 出 的 決 定, 並 將 不 予 變 更 o 您 從 獨 立 審 查 組 織 處 得 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您, 如 果 您 希 望 繼 續 該 覆 核 程 序 該 怎 麼 辦 其 將 為 您 提 供 有 關 如 何 進 入 第 3 級 上 訴 的 詳 細 內 容

209 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 207 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 步 驟 3: 如 果 獨 立 審 查 組 織 拒 絕 了 您 的 上 訴, 您 可 選 擇 是 否 希 望 繼 續 進 行 上 訴 第 2 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 上 訴 等 級, 共 計 有 5 個 上 訴 等 級 如 果 審 核 人 拒 絕 了 您 的 第 2 級 上 訴, 您 可 選 擇 是 接 受 該 決 定, 還 是 進 入 第 3 級 從 而 提 起 另 一 輪 上 訴 在 第 3 級, 您 的 上 訴 將 由 法 官 進 行 覆 核 本 章 中 的 第 10 部 分 闡 述 了 有 關 第 級 上 訴 程 序 的 更 多 內 容 第 10 部 分 第 10.1 節 將 您 的 上 訴 推 進 到 第 3 級 以 及 更 高 等 級 第 級 醫 療 服 務 上 訴 如 果 您 提 起 了 第 1 級 上 訴 以 及 第 2 級 上 訴, 並 且 兩 次 上 訴 均 被 拒 絕 了, 那 麼 本 節 內 容 可 能 就 適 用 於 您 如 果 您 已 提 請 上 訴 的 物 品 或 醫 療 服 務 的 美 元 值 達 到 了 特 定 最 低 水 準, 您 就 可 以 進 行 下 一 級 上 訴 如 果 美 元 值 低 於 最 低 水 準, 您 將 不 能 再 繼 續 上 訴 如 果 美 元 值 足 夠 高, 則 您 收 到 的 第 2 級 上 訴 書 面 答 覆 中 將 說 明 該 連 絡 誰 以 及 做 些 什 麼 來 提 起 第 3 級 上 訴 對 於 大 部 分 涉 及 上 訴 的 情 況 而 言, 上 訴 的 以 上 三 個 等 級 程 序 基 本 相 同 以 下 為 各 級 上 訴 過 程 中 負 責 處 理 您 的 上 訴 覆 核 情 況 的 人 員 第 3 級 上 訴 在 聯 邦 政 府 工 作 的 法 官 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 並 為 您 作 出 答 覆 該 法 官 叫 作 行 政 法 官 如 果 行 政 法 官 認 同 了 您 的 上 訴, 則 上 訴 過 程 將 可 能 就 此 結 束 或 可 能 並 未 結 束 我 們 將 判 定 是 否 對 此 決 定 提 起 第 4 級 上 訴 不 同 於 第 2 級 上 訴 中 作 出 的 決 定 ( 獨 立 審 查 組 織 ), 我 們 有 權 對 第 3 級 上 訴 決 定 ( 於 您 有 利 ) 提 起 上 訴 o 如 果 我 們 確 定 不 對 決 定 提 起 上 訴, 則 必 須 在 收 到 法 官 的 決 定 後 60 個 行 事 曆 日 內 授 權 或 為 您 提 供 服 務 o 如 果 我 們 確 定 對 決 定 提 起 上 訴, 我 們 將 向 您 寄 送 第 4 級 上 訴 請 求 副 本 以 及 所 有 附 件 我 們 將 等 到 得 到 第 4 級 上 訴 決 定 後, 再 向 您 授 權 或 提 供 有 爭 議 的 服 務 如 果 行 政 法 官 拒 絕 了 您 的 上 訴, 則 上 訴 程 序 將 可 能 就 此 結 束 或 可 能 並 未 結 束 o 如 果 您 確 定 接 受 已 對 您 的 上 訴 予 以 拒 絕 的 決 定, 則 上 訴 程 序 就 此 結 束 o 如 果 您 不 希 望 接 受 此 決 定, 您 可 以 繼 續 進 行 下 一 級 覆 核 程 序 如 果 行 政 法 官 拒 絕 了 您 的 上 訴, 您 得 到 的 通 知 中 將 告 訴 您, 如 果 您 選 擇 繼 續 上 訴, 接 下 來 該 怎 麼 做

210 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 208 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 4 級 上 訴 上 訴 委 員 會 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核, 並 提 供 答 覆 上 訴 委 員 會 為 聯 邦 政 府 工 作 如 果 答 覆 為 是, 或 者 如 果 上 訴 委 員 會 駁 回 了 我 們 對 於 您 有 利 的 第 3 級 上 訴 決 定 進 行 覆 核 的 請 求, 則 上 訴 程 序 可 能 就 此 結 束 或 可 能 並 未 結 束 我 們 將 決 定 是 否 對 此 決 定 提 起 第 5 級 上 訴 不 同 於 第 2 級 上 訴 中 作 出 的 決 定 ( 獨 立 審 查 組 織 ), 我 們 有 權 對 第 4 級 上 訴 決 定 ( 於 您 有 利 ) 提 起 上 訴 o 如 果 我 們 確 定 不 對 決 定 提 起 上 訴, 則 必 須 在 收 到 上 訴 委 員 會 的 決 定 後 60 個 行 事 曆 日 內 授 權 或 為 您 提 供 服 務 o 如 果 我 們 確 定 對 此 決 定 進 行 上 訴, 我 們 將 書 面 告 知 您 如 果 答 覆 為 否 或 如 果 上 訴 委 員 會 駁 回 了 覆 核 請 求, 則 上 訴 程 序 可 能 就 此 結 束 或 可 能 並 未 結 束 o 如 果 您 確 定 接 受 已 對 您 的 上 訴 予 以 拒 絕 的 決 定, 則 上 訴 程 序 就 此 結 束 o 如 果 您 不 希 望 接 受 此 決 定, 您 或 許 可 以 繼 續 進 行 下 一 級 覆 核 程 序 如 果 上 訴 委 員 會 拒 絕 了 您 的 上 訴, 您 收 到 的 通 知 將 告 訴 您, 根 據 規 則, 您 是 否 能 夠 進 行 第 5 級 上 訴 如 果 規 則 允 許, 則 該 書 面 通 知 將 告 訴 您, 如 果 您 選 擇 繼 續 進 行 上 訴 該 連 絡 誰 以 及 接 下 來 該 做 什 麼 第 5 級 上 訴 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 這 是 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 一 步 第 10.2 節 第 級 D 部 分 藥 品 上 訴 如 果 您 提 起 了 第 1 級 上 訴 以 及 第 2 級 上 訴, 並 且 兩 次 上 訴 均 被 拒 絕 了, 那 麼 本 節 內 容 可 能 就 適 用 於 您 如 果 您 已 提 請 上 訴 的 藥 品 的 價 值 達 到 了 特 定 美 元 金 額, 您 就 可 以 進 行 下 一 級 上 訴 如 果 該 美 元 金 額 低 於 此 水 準, 您 將 不 能 再 繼 續 上 訴 您 收 到 的 第 2 級 上 訴 書 面 答 覆 中 將 說 明 該 連 絡 誰 以 及 做 些 什 麼 來 提 起 第 3 級 上 訴 對 於 大 部 分 涉 及 上 訴 的 情 況 而 言, 上 訴 的 以 上 三 個 等 級 程 序 基 本 相 同 以 下 為 各 級 上 訴 過 程 中 負 責 處 理 您 的 上 訴 覆 核 情 況 的 人 員 第 3 級 上 訴 在 聯 邦 政 府 工 作 的 法 官 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 並 為 您 作 出 答 覆 該 法 官 叫 作 行 政 法 官

211 問 號 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 209 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 如 果 答 覆 為 是, 則 上 訴 程 序 就 此 結 束 您 的 上 訴 請 求 已 被 核 准 收 到 此 決 定 後, 我 們 必 須 在 72 小 時 ( 如 果 是 加 急 上 訴 則 為 24 小 時 ) 內 向 您 授 權 或 提 供 行 政 法 官 已 核 准 的 藥 品 保 險, 或 在 不 遲 於 30 個 行 事 曆 日 的 時 間 內 進 行 支 付 如 果 答 覆 為 否, 則 上 訴 程 序 將 可 能 就 此 結 束 或 可 能 並 未 結 束 o 如 果 您 確 定 接 受 已 對 您 的 上 訴 予 以 拒 絕 的 決 定, 則 上 訴 程 序 就 此 結 束 o 如 果 您 不 希 望 接 受 此 決 定, 您 可 以 繼 續 進 行 下 一 級 覆 核 程 序 如 果 行 政 法 官 拒 絕 了 您 的 上 訴, 您 得 到 的 通 知 中 將 告 訴 您, 如 果 您 選 擇 繼 續 上 訴, 接 下 來 該 怎 麼 做 第 4 級 上 訴 上 訴 委 員 會 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核, 並 提 供 答 覆 上 訴 委 員 會 為 聯 邦 政 府 工 作 如 果 答 覆 為 是, 則 上 訴 程 序 就 此 結 束 您 的 上 訴 請 求 已 被 核 准 收 到 此 決 定 後, 我 們 必 須 在 72 小 時 ( 如 果 是 加 急 上 訴 則 為 24 小 時 ) 內 向 您 授 權 或 提 供 上 訴 委 員 會 已 核 准 的 藥 品 保 險, 或 在 不 遲 於 30 個 行 事 曆 日 的 時 間 內 進 行 支 付 如 果 答 覆 為 否, 則 上 訴 程 序 將 可 能 就 此 結 束 或 可 能 並 未 結 束 o 如 果 您 確 定 接 受 已 對 您 的 上 訴 予 以 拒 絕 的 決 定, 則 上 訴 程 序 就 此 結 束 o 如 果 您 不 希 望 接 受 此 決 定, 您 或 許 可 以 繼 續 進 行 下 一 級 覆 核 程 序 如 果 上 訴 委 員 會 拒 絕 了 您 的 上 訴 或 駁 回 了 您 的 上 訴 覆 核 請 求, 您 收 到 的 通 知 將 告 訴 您, 根 據 規 則, 您 是 否 能 夠 進 行 第 5 級 上 訴 如 果 規 則 允 許, 則 該 書 面 通 知 將 告 訴 您, 如 果 您 選 擇 繼 續 進 行 上 訴 該 連 絡 誰 以 及 接 下 來 該 做 什 麼 第 5 級 上 訴 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 將 對 您 的 上 訴 進 行 覆 核 這 是 該 上 訴 程 序 的 最 後 一 步 第 11 部 分 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 如 果 您 的 問 題 涉 及 福 利 保 險 或 支 付 相 關 決 定, 那 麼 本 部 分 將 不 適 用 於 您 您 需 要 使 用 針 對 保 險 決 定 和 上 訴 的 程 序 請 參 見 本 章 的 第 5 部 分

212 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 210 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 11.1 節 投 訴 程 序 處 理 什 麼 類 型 的 問 題? 本 節 將 說 明 如 何 使 用 投 訴 程 序 投 訴 程 序 僅 用 於 處 理 特 定 類 型 的 問 題 其 中 包 括 涉 及 護 理 服 務 品 質 等 待 時 間 以 及 您 所 得 到 的 客 戶 服 務 情 況 的 問 題 以 下 為 幾 種 由 投 訴 程 序 處 理 的 問 題 類 型 範 例 如 果 您 有 任 何 下 列 類 型 的 問 題, 您 都 可 以 進 行 投 訴

213 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 211 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 投 訴 範 例 您 的 醫 療 保 健 服 務 品 質 您 是 否 對 您 所 得 到 的 護 理 服 務 ( 包 括 您 在 醫 院 得 到 的 護 理 服 務 ) 不 滿 意? 對 您 隱 私 的 尊 重 您 是 否 認 為 有 人 並 未 尊 重 您 的 隱 私 權, 或 分 享 了 您 認 為 應 保 密 的 有 關 於 您 的 資 訊? 不 尊 重 客 戶 服 務 品 質 差, 或 其 他 消 極 行 為 是 否 有 人 對 您 態 度 粗 暴 或 不 夠 尊 重? 您 是 否 對 會 員 服 務 部 對 待 您 的 方 式 不 滿 意? 您 是 否 感 到 自 己 正 被 鼓 勵 退 出 該 計 劃? 等 待 時 間 您 在 預 約 時 是 否 遇 到 了 麻 煩, 或 者 您 等 待 預 約 的 時 間 是 否 過 長? 是 否 曾 有 醫 生 藥 店 或 其 他 保 健 專 業 人 士 令 您 等 待 過 長 的 時 間? 或 者 我 們 的 會 員 服 務 部 或 本 計 劃 其 他 工 作 人 員 是 否 曾 令 您 等 待 過 長 的 時 間? o 這 種 情 況 的 範 例 包 括 : 在 電 話 線 上 候 診 室 開 處 方 時 或 在 檢 查 室 中 等 待 時 間 過 長 清 潔 度 您 是 否 對 某 個 診 所 醫 院 或 醫 生 辦 公 室 的 清 潔 度 或 衛 生 狀 況 感 到 不 滿? 您 從 我 們 這 裡 得 到 的 資 訊 您 是 否 認 為 我 們 並 沒 有 向 您 提 供 按 照 要 求 應 提 供 的 資 訊? 您 是 否 認 為 我 們 給 您 的 書 面 資 訊 難 於 理 解?

214 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 212 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 投 訴 時 效 性 ( 這 類 投 訴 均 涉 及 我 們 的 保 險 決 定 及 上 訴 相 關 行 為 的 時 效 性 ) 範 例 本 章 第 4-10 部 分 已 對 要 求 得 到 保 險 決 定 以 及 提 起 上 訴 的 程 序 進 行 了 說 明 如 果 您 要 得 到 決 定 或 提 起 上 訴, 則 請 使 用 相 應 的 程 序, 而 非 投 訴 程 序 但 是, 如 果 您 已 要 求 我 們 提 供 保 險 決 定 或 提 起 了 上 訴, 同 時 認 為 我 們 回 應 得 不 夠 迅 速, 那 麼 您 也 可 就 我 們 的 懈 怠 問 題 進 行 投 訴 以 下 為 範 例 : 如 果 您 已 要 求 我 們 為 您 提 供 快 速 保 險 決 定 或 已 提 起 了 快 速 上 訴, 而 我 們 已 表 示 不 予 執 行, 則 您 可 進 行 投 訴 如 果 您 認 為 我 們 未 能 在 截 止 日 期 前 為 您 提 供 保 險 決 定 或 對 您 已 提 出 的 上 訴 提 供 答 覆, 則 您 可 進 行 投 訴 我 們 作 出 的 保 險 決 定 被 覆 核, 同 時, 我 們 已 被 通 知 必 須 為 您 承 保 或 報 銷 特 定 的 醫 療 服 務 或 藥 品 費 用, 則 將 存 在 適 用 的 截 止 日 期 如 果 您 認 為 我 們 未 能 按 照 此 截 止 日 期 行 事, 您 可 進 行 投 訴 當 我 們 未 能 及 時 為 您 提 供 決 定 時, 我 們 應 按 照 要 求 將 您 的 個 案 提 交 給 獨 立 審 查 組 織 如 果 我 們 未 能 在 截 止 日 期 前 這 樣 做, 您 可 進 行 投 訴 第 11.2 節 進 行 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 起 申 訴 法 律 術 語 本 節 所 稱 的 投 訴 也 稱 為 申 訴 進 行 投 訴 的 另 一 種 術 語 表 達 即 為 提 起 申 訴 使 用 投 訴 程 序 的 另 一 種 表 達 方 式 就 是 使 用 提 起 申 訴 的 程 序

215 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 213 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 第 11.3 節 步 驟 : 投 訴 步 驟 1: 透 過 電 話 或 信 函, 立 即 連 絡 我 們 通 常, 致 電 會 員 服 務 部 是 第 一 個 步 驟 如 果 您 還 需 要 做 些 其 他 事 情, 會 員 服 務 部 將 通 知 您 TTY , 每 週 7 天, 早 8 點 至 晚 8 點 如 果 您 不 希 望 致 電 ( 或 者 您 已 致 電, 但 結 果 並 不 盡 如 人 意 ), 也 可 將 您 的 投 訴 內 容 寫 在 信 函 中, 然 後 寄 送 給 我 們 如 果 您 將 投 訴 內 容 寫 入 信 中, 我 們 將 以 書 面 形 式 給 您 作 出 回 應 如 果 您 需 要 投 訴, 您 或 您 的 代 表 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 我 們 無 法 在 當 天 解 決 您 的 投 訴, 我 們 的 申 訴 流 程 可 審 核 您 的 投 訴 如 果 您 要 求 書 面 答 覆, 或 提 出 書 面 申 訴, 或 您 的 投 訴 與 護 理 品 質 有 關, 我 們 將 以 書 面 形 式 向 您 作 出 答 覆 o 申 訴 必 須 在 事 件 或 事 故 發 生 後 60 天 內 提 交 我 們 必 須 根 據 您 的 健 康 狀 況, 按 照 您 的 個 案 要 求 ( 不 得 遲 於 接 到 您 投 訴 後 的 30 天 時 間 ), 儘 快 解 決 您 的 申 訴 問 題 如 果 您 要 求 延 期, 或 者 如 果 我 們 需 要 擷 取 更 多 資 訊 並 且 延 期 是 為 了 您 能 獲 得 最 佳 利 益, 那 麼, 我 們 將 把 該 時 間 範 圍 最 多 延 長 14 天 如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 全 部 或 部 分 申 訴 請 求, 我 們 的 書 面 通 知 將 說 明 我 們 的 拒 絕 原 因 並 告 訴 您 您 可 能 擁 有 的 爭 議 解 決 選 項 o 快 速 ( 加 急 ) 申 訴 在 某 些 情 況 下, 您 有 權 要 求 加 急 申 訴 ; 我 們 將 在 24 小 時 內 就 您 的 申 訴 作 出 答 覆 快 速 ( 加 急 ) 申 訴 的 詳 細 內 容 請 參 閱 第 10.2 節 不 論 致 電 還 是 寫 信, 您 都 應 立 即 連 絡 會 員 服 務 部 您 必 須 在 發 現 想 要 投 訴 的 問 題 之 後 60 個 行 事 曆 日 內 進 行 投 訴 如 果 您 由 於 我 們 拒 絕 了 您 的 快 速 保 險 決 定 或 快 速 上 訴 請 求 而 進 行 投 訴, 則 我 們 將 自 動 為 您 辦 理 快 速 投 訴 如 果 您 提 起 了 快 速 投 訴, 也 就 意 味 著 我 們 將 在 24 小 時 內 給 您 答 覆 步 驟 2: 我 們 對 您 的 投 訴 進 行 調 查, 並 為 您 作 出 答 覆 法 律 術 語 本 節 所 稱 的 快 速 投 訴 也 稱 為 加 急 申 訴 如 有 可 能, 我 們 將 立 刻 給 您 答 覆 如 果 您 致 電 我 們 進 行 投 訴, 我 們 將 可 能 回 撥 同 樣 的 電 話 號 碼 給 您 答 覆 如 果 您 的 健 康 狀 況 要 求 我 們 立 即 提 供 答 覆, 我 們 將 立 即 這 樣 做

216 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 214 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 大 部 分 投 訴 將 在 30 個 行 事 曆 日 內 得 到 答 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 資 訊, 同 時, 延 期 可 令 您 得 到 最 佳 利 益 ; 或 者 如 果 您 要 求 得 到 更 多 時 間, 我 們 將 最 多 再 用 14 個 行 事 曆 日 ( 共 計 為 44 個 行 事 曆 日 ) 來 答 覆 您 的 投 訴 如 果 我 們 不 認 同 您 的 部 分 或 全 部 投 訴 內 容, 或 者 對 您 所 投 訴 的 問 題 不 承 擔 任 何 責 任, 我 們 將 通 知 於 您 我 們 的 回 覆 中 將 包 括 作 出 此 答 覆 的 理 由 不 論 是 否 認 同 您 的 投 訴, 我 們 都 必 須 提 供 回 覆 第 11.4 節 您 也 可 對 品 質 改 善 組 織 的 護 理 服 務 品 質 進 行 投 訴 您 可 以 透 過 上 述 步 驟 對 我 們 提 供 的 護 理 服 務 品 質 進 行 投 訴 對 護 理 服 務 品 質 進 行 投 訴 時, 您 還 有 兩 個 額 外 的 選 項 : 您 可 以 向 品 質 改 善 組 織 進 行 投 訴 如 果 您 願 意, 可 以 直 接 向 該 組 織 投 訴 您 所 得 到 的 護 理 服 務 品 質 ( 無 需 向 我 們 投 訴 ) o 品 質 改 善 組 織 是 由 職 業 醫 師 和 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 組 成 的 團 隊, 他 們 享 受 聯 邦 政 府 發 放 的 薪 酬, 負 責 核 查 並 改 善 向 Medicare 病 患 提 供 的 護 理 服 務 o 您 可 在 本 手 冊 第 2 章 的 第 4 部 分 中 尋 找 到 您 所 在 州 品 質 改 善 組 織 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 如 果 您 向 該 組 織 進 行 投 訴, 我 們 將 與 其 合 作 解 決 您 的 投 訴 問 題 或 者, 您 也 可 同 時 向 該 組 織 和 我 們 進 行 投 訴 如 果 您 願 意, 您 也 可 就 護 理 服 務 品 質 問 題 向 我 們 以 及 品 質 改 善 組 織 提 起 投 訴 第 11.5 節 您 也 可 向 Medicare 提 起 投 訴 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 的 投 訴 要 向 Medicare 提 交 投 訴, 請 瀏 覽 Medicare 會 嚴 肅 對 待 您 的 投 訴, 並 利 用 這 些 投 訴 資 訊 説 明 改 善 Medicare 計 劃 的 品 質 如 果 您 還 有 任 何 其 他 反 饋 或 疑 慮, 或 者 您 認 為 本 計 劃 並 未 解 決 您 的 問 題, 敬 請 致 電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 使 用 者 可 致 電

217 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 215 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 有 關 您 MEDICAID 福 利 的 問 題 第 12 部 分 處 理 有 關 您 Medicaid 福 利 的 問 題 如 果 您 想 要 提 起 Medicaid 上 訴, 請 連 絡 紐 約 州 Medicaid 機 構 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 部 ; 連 絡 資 訊 參 見 下 方 您 僅 應 在 提 起 Centers Plan for Dual Coverage Care 未 承 保 的 Medicaid 福 利 上 訴 時 連 絡 此 機 構 方 法 電 話 紐 約 州 Medicaid 計 劃, 紐 約 州 人 力 資 源 管 理 局 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 寫 信 網 站 Medical Assistance Program Correspondence Unit 330 W. 34th Street, 9th Floor New York, NY

218 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格

219 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 217 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 第 1 部 分 簡 介 第 1.1 節 本 章 將 重 點 闡 述 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 的 問 題 第 2 部 分 您 的 計 劃 會 員 資 格 終 止 時 間? 第 2.1 節 您 可 隨 時 終 止 您 的 會 員 資 格 第 2.2 節 您 可 於 何 處 獲 得 有 關 會 員 資 格 終 止 時 間 的 更 多 資 訊? 第 3 部 分 您 將 如 何 終 止 本 計 劃 會 員 資 格? 第 3.1 節 通 常, 您 可 透 過 加 入 其 他 計 劃 來 終 止 您 的 會 員 資 格 第 4 部 分 會 員 資 格 終 止 前, 您 都 必 須 透 過 本 計 劃 獲 得 醫 療 服 務 和 藥 品 第 4.1 節 會 員 資 格 終 止 前, 您 仍 是 本 計 劃 會 員 第 5 部 分 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 在 特 定 情 況 下 必 須 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 第 5.1 節 我 們 必 須 於 何 時 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格? 第 5.2 節 我 們 不 能 因 任 何 與 您 的 健 康 相 關 的 問 題 要 求 您 退 出 本 計 劃 第 5.3 節 如 果 我 們 終 止 了 您 在 本 計 劃 中 的 會 員 資 格, 您 有 權 進 行 投 訴

220 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 218 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 本 章 將 重 點 闡 述 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 的 問 題 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 會 員 資 格 的 終 止 可 以 是 自 願 的 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 的 ( 不 是 您 自 己 的 選 擇 ): 您 可 以 因 自 己 想 要 退 出 計 劃 而 離 開 本 計 劃 o 您 可 在 任 何 時 間 終 止 本 計 劃 的 會 員 資 格 第 2 部 分 介 紹 您 可 參 保 的 計 劃 類 型, 以 及 您 參 保 的 新 保 險 何 時 開 始 o 根 據 您 選 擇 的 新 保 險 類 型 的 不 同, 會 員 資 格 的 自 動 終 止 程 序 也 各 不 相 同 第 3 部 分 將 闡 述 在 各 種 情 況 下 您 將 如 何 終 止 保 險 計 劃 的 會 員 資 格 另 外, 在 某 些 特 定 情 況 下, 您 並 非 自 行 選 擇 退 出 計 劃, 而 是 我 們 按 照 要 求 終 止 您 的 會 員 資 格 第 5 部 分 將 闡 述 我 們 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 的 情 況 如 果 您 退 出 本 計 劃, 就 必 須 在 會 員 資 格 終 止 前 繼 續 透 過 本 計 劃 獲 得 醫 療 保 健 服 務 第 2 部 分 您 的 計 劃 會 員 資 格 終 止 時 間? 第 2.1 節 您 可 隨 時 終 止 您 的 會 員 資 格 您 可 以 隨 時 終 止 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 的 會 員 資 格 您 何 時 可 終 止 會 員 資 格? 大 多 數 參 保 Medicare 的 人 士 僅 可 在 一 年 的 特 定 時 間 段 終 止 會 員 資 格 但 是, 由 於 您 從 Medicaid 獲 得 協 助, 因 此 您 可 隨 時 終 止 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 的 會 員 資 格 您 可 轉 而 參 保 哪 些 類 型 的 計 劃? 如 果 您 決 定 改 換 為 新 的 保 險 計 劃, 則 可 選 擇 以 下 任 意 Medicare 計 劃 類 型 : o 另 一 項 Medicare 保 健 計 劃 ( 您 可 以 選 擇 一 項 處 方 藥 承 保 計 劃 或 者 不 承 保 處 方 藥 的 計 劃 ) o 有 單 獨 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃 如 果 您 希 望 轉 換 為 原 Medicare, 並 不 想 參 加 Medicare 處 方 藥 計 劃, Medicare 可 令 您 加 入 一 項 藥 品 計 劃, 除 非 您 決 定 不 參 與 自 動 參 保

221 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 219 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 注 意 : 如 果 您 退 出 Medicare 處 方 藥 保 險, 並 不 參 與 可 信 的 處 方 藥 保 險, 如 果 您 稍 後 加 入 Medicare 藥 品 計 劃, 可 能 就 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 ( 可 信 的 保 險 意 味 著 預 期 平 均 將 支 付 至 少 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 費 用 一 樣 多 的 保 險 ) 請 參 閱 第 6 章 第 10 部 分, 瞭 解 有 關 延 遲 參 保 罰 款 的 更 多 資 訊 請 連 絡 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室, 瞭 解 您 的 Medicaid 計 劃 選 擇 ( 您 可 在 本 手 冊 第 2 章 第 6 部 分 找 到 電 話 號 碼 ) 您 的 會 員 資 格 將 於 何 時 終 止? 您 的 會 員 資 格 通 常 將 於 我 們 收 到 您 轉 換 為 原 Medicare 申 請 後 下 月 第 一 天 終 止 您 參 保 的 新 計 劃 也 將 從 這 一 天 開 始 第 2.2 節 您 可 於 何 處 獲 得 有 關 會 員 資 格 終 止 時 間 的 更 多 資 訊? 如 果 您 對 會 員 終 止 時 間 還 有 疑 問 或 者 希 望 獲 得 更 多 資 訊 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 從 Medicare & You 2016 手 冊 獲 得 更 多 資 訊 o 每 位 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 每 年 秋 季 都 會 收 到 一 份 Medicare & You Medicare 新 會 員 會 在 首 次 註 冊 的 一 個 月 內 收 到 這 份 說 明 o 您 也 可 以 從 Medicare 網 站 ( 下 載 其 副 本 或 者, 您 也 可 致 電 以 下 號 碼 致 電 Medicare, 預 訂 其 印 刷 本 您 可 致 電 Medicare, 電 話 :1-800-MEDICARE ( )( 每 天 24 小 時 每 週 7 天 開 放 ) TTY 使 用 者 應 致 電 第 3 部 分 您 將 如 何 終 止 本 計 劃 會 員 資 格? 第 3.1 節 通 常, 您 可 透 過 加 入 其 他 計 劃 來 終 止 您 的 會 員 資 格 通 常, 要 中 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格, 您 只 需 參 保 其 他 Medicare 計 劃 但 是, 如 果 您 希 望 從 本 計 劃 轉 換 為 原 Medicare 計 劃, 但 沒 有 選 擇 單 獨 的 Medicare 處 方 藥 計 劃, 您 就 必 須 要 求 本 計 劃 為 您 退 保 您 可 要 求 我 們 以 兩 種 方 式 為 您 退 保 : 您 可 以 向 我 們 傳 送 書 面 請 求 如 果 您 還 想 瞭 解 有 關 如 何 操 作 的 更 多 資 訊, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 承 保 範 圍 說 明 書 的 封 底 ) -- 或 者 -- 您 也 可 透 過 以 下 電 話 連 絡 Medicare:1-800-MEDICARE ( )( 每 天 24 小 時 每 週 7 天 開 放 ) TTY 使 用 者 應 致 電 下 表 闡 述 了 您 應 如 何 終 止 您 的 本 計 劃 會 員 資 格

222 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 220 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 如 果 您 希 望 從 本 計 劃 轉 換 為 : 您 應 如 此 操 作 : 另 一 項 Medicare 保 健 計 劃 加 入 新 的 Medicare 保 健 計 劃 新 計 劃 的 保 險 生 效 後, 您 將 自 動 從 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 計 劃 退 保 有 單 獨 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃 加 入 新 的 Medicare 處 方 藥 計 劃 新 計 劃 的 保 險 生 效 後, 您 將 自 動 從 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 計 劃 退 保 無 單 獨 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃 o 如 果 您 希 望 轉 換 為 原 Medicare, 並 不 想 參 加 Medicare 處 方 藥 計 劃,Medicare 可 令 您 加 入 一 項 藥 品 計 劃, 除 非 您 決 定 不 參 與 自 動 參 保 o 如 果 您 退 出 Medicare 處 方 藥 保 險, 並 不 參 與 可 信 的 處 方 藥 保 險, 如 果 您 稍 後 加 入 Medicare 藥 品 計 劃, 可 能 就 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款 請 參 閱 第 6 章 第 10 部 分, 瞭 解 有 關 延 遲 參 保 罰 款 的 更 多 資 訊 寄 給 我 們 書 面 退 保 申 請 如 果 您 還 想 瞭 解 有 關 如 何 操 作 的 更 多 資 訊, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 承 保 範 圍 說 明 書 的 封 底 ) 您 也 可 致 電 Medicare:1-800-MEDICARE ( )( 每 天 24 小 時 每 週 7 天 開 放 ) 要 求 退 保 TTY 使 用 者 應 致 電 原 Medicare 的 保 險 生 效 後, 您 將 從 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 計 劃 退 保 第 4 部 分 第 4.1 節 會 員 資 格 終 止 前, 您 都 必 須 透 過 本 計 劃 獲 得 醫 療 服 務 和 藥 品 會 員 資 格 終 止 前, 您 仍 是 本 計 劃 會 員 如 果 您 退 出 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 計 劃, 在 會 員 資 格 終 止 同 時 新 Medicare 保 險 生 效 前 還 將 有 一 段 時 間 ( 有 關 新 保 險 生 效 時 間 的 資 訊, 請 參 見 第 2 部 分 ) 在 這 段 時 間 內, 您 必 須 繼 續 透 過 本 計 劃 獲 得 您 的 醫 療 護 理 服 務 和 處 方 藥 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 終 止 前, 應 繼 續 透 過 我 們 的 網 絡 內 藥 店 開 處 方 藥 通 常, 我 們 僅 承 保 在 網 絡 內 藥 店 ( 包 括 透 過 我 們 的 郵 購 藥 店 服 務 ) 開 的 處 方 藥

223 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 221 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 如 果 您 在 會 員 資 格 終 止 當 日 住 院, 本 計 劃 將 承 保 您 出 院 前 的 住 院 治 療 服 務 ( 即 使 您 在 新 的 健 康 保 險 生 效 後 出 院 ) 第 5 部 分 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 在 特 定 情 況 下 必 須 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 第 5.1 節 我 們 必 須 於 何 時 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格? Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 在 以 下 任 意 情 況 發 生 時 必 須 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 : 如 果 您 未 能 持 續 參 加 A 部 分 及 B 部 分 Medicare 計 劃 如 果 您 不 再 符 合 Medicaid 參 保 資 格 如 第 1 章 第 2.1 節 所 述, 我 們 的 計 劃 為 同 時 符 合 Medicare 和 Medicaid 參 保 資 格 的 人 士 服 務 如 果 您 沒 有 支 付 醫 療 花 費 ( 適 用 費 用 ) 如 果 您 遷 出 了 我 們 的 服 務 區 如 果 您 離 開 我 們 的 服 務 區 六 個 月 以 上 的 時 間 o 如 果 您 要 搬 遷 或 進 行 長 途 旅 行, 都 需 要 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 您 要 搬 遷 或 旅 行 的 地 點 是 否 在 本 計 劃 服 務 區 內 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 如 果 您 被 監 禁 ( 入 獄 ) 如 果 您 有 其 他 承 保 處 方 藥 保 險 的 保 險, 而 您 對 與 此 相 關 的 資 訊 撒 謊 或 隱 瞞 如 果 您 在 加 入 本 計 劃 時 故 意 向 我 們 提 交 了 影 響 您 的 參 保 資 格 的 錯 誤 資 訊 ( 除 非 首 先 得 到 Medicare 許 可, 否 則 我 們 將 無 法 因 為 這 個 原 因 為 您 辦 理 本 計 劃 的 退 保 ) 如 果 您 持 續 做 出 破 壞 性 行 為, 令 我 們 難 於 為 您 和 本 計 劃 的 其 他 會 員 提 供 醫 療 護 理 服 務 ( 除 非 首 先 得 到 Medicare 許 可, 否 則 我 們 將 無 法 因 為 這 個 原 因 為 您 辦 理 本 計 劃 的 退 保 ) 如 果 您 令 其 他 人 使 用 您 的 會 員 卡 獲 得 醫 療 護 理 服 務 ( 除 非 首 先 得 到 Medicare 許 可, 否 則 我 們 將 無 法 因 為 這 個 原 因 為 您 辦 理 本 計 劃 的 退 保 ) o 如 果 我 們 因 為 這 個 原 因 終 止 您 的 會 員 資 格,Medicare 將 令 監 察 長 對 您 的 個 案 進 行 調 查 如 果 按 要 求, 您 因 收 入 而 應 支 付 D 部 分 額 外 費 用, 但 您 卻 沒 有 支 付,Medicare 將 把 您 從 本 計 劃 中 除 名

224 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 222 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 您 可 於 何 處 獲 得 更 多 資 訊? 如 果 您 對 我 們 可 於 何 時 終 止 您 的 會 員 資 格 還 有 疑 問 或 者 希 望 獲 得 更 多 資 訊 : 您 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 詳 情 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 5.2 節 我 們 不 能 因 任 何 與 您 的 健 康 相 關 的 問 題 要 求 您 退 出 本 計 劃 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 不 能 因 任 何 與 您 的 健 康 相 關 的 問 題 要 求 您 退 出 本 計 劃 如 果 發 生 這 種 情 況, 您 該 做 什 麼? 如 果 您 認 為 自 己 因 健 康 問 題 而 被 要 求 退 出 本 計 劃, 則 應 致 電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ) TTY 使 用 者 應 致 電 您 可 在 每 天 24 小 時 每 週 7 天 時 間 致 電 該 電 話 第 5.3 節 如 果 我 們 終 止 了 您 在 本 計 劃 中 的 會 員 資 格, 您 有 權 進 行 投 訴 如 果 我 們 終 止 了 您 在 本 計 劃 中 的 會 員 資 格, 我 們 必 須 書 面 通 知 您 終 止 您 會 員 資 格 的 原 因 我 們 還 必 須 說 明 您 可 如 何 就 我 們 終 止 您 會 員 資 格 的 決 定 進 行 投 訴 有 關 如 何 進 行 投 訴 的 資 訊, 您 也 可 參 見 第 9 章 的 第 11 部 分

225 第 11 章 法 律 通 告

226 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 224 第 11 章 法 律 通 告 第 11 章 法 律 通 告 第 1 部 分 適 用 法 律 相 關 通 知 第 2 部 分 關 於 無 歧 視 的 通 告 第 3 部 分 有 關 Medicare 第 二 付 款 人 代 位 追 償 權 的 通 知

227 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 225 第 11 章 法 律 通 告 第 1 部 分 適 用 法 律 相 關 通 知 很 多 法 律 都 適 用 於 此 參 保 福 利 說 明, 部 分 附 加 條 款 也 可 能 由 於 法 律 要 求 而 適 用 即 使 本 文 件 未 將 其 包 含 在 內 或 加 以 說 明, 這 部 分 法 律 內 容 也 將 影 響 您 的 權 利 和 責 任 適 用 於 此 文 件 的 主 要 法 律 為 Title XVIII of the Social Security Act( 第 十 八 篇 社 會 保 障 法 ), 以 及 Centers for Medicare & Medicaid Services(Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ) 或 CMS 根 據 Social Security Act( 社 會 保 障 法 ) 制 訂 的 規 則 此 外, 在 特 定 情 況 下, 您 所 在 州 的 其 他 聯 邦 法 律 也 可 能 適 用 第 2 部 分 關 於 無 歧 視 的 通 告 我 們 不 能 因 為 某 人 的 種 族 殘 障 宗 教 性 別 健 康 民 族 信 條 年 齡 或 原 國 籍 問 題 對 其 進 行 歧 視 諸 如 本 計 劃 等 所 有 提 供 Medicare Advantage 計 劃 的 組 織 都 必 須 遵 守 反 對 歧 視 的 聯 邦 法 律, 其 中 包 括 :Title VI of the Civil Rights Act,(1964, 第 六 篇 民 權 法 案 ) Rehabilitation Act(1973, 康 復 法 案 ) Age Discrimination Act(1975, 年 齡 歧 視 法 案 ) Americans with Disabilities Act( 美 國 殘 疾 人 法 案 ), 以 及 適 用 於 得 到 聯 邦 基 金 的 組 織 的 所 有 其 他 法 律 和 因 其 他 任 何 原 因 而 適 用 的 所 有 其 他 法 律 法 規 第 3 部 分 有 關 Medicare 第 二 付 款 人 代 位 追 償 權 的 通 知 我 們 有 權 利 和 責 任 收 取 Medicare 不 是 第 一 付 款 人 的 承 保 Medicare 服 務 費 根 據 CMS 42 CFR 中 第 以 及 節 的 規 定, 作 為 一 個 Medicare Advantage 組 織,Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 將 行 使 與 部 長 根 據 42 CFR 的 411 部 分 中 B 至 D 子 部 分 的 CMS 規 定 一 樣 的 恢 復 權, 本 部 分 中 確 立 的 規 則 將 取 代 所 有 的 州 法 律

228 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義

229 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 227 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 流 動 手 術 中 心 流 動 手 術 中 心 是 一 個 專 為 以 下 目 的 開 設 的 組 織 : 為 不 需 要 住 院 且 預 計 在 中 心 的 停 留 時 間 不 超 過 24 小 時 的 病 患 提 供 門 診 外 科 服 務 上 訴 如 果 您 對 我 們 拒 絕 您 的 醫 療 保 健 服 務 或 處 方 藥 保 險 請 求, 或 者 拒 絕 為 您 已 得 到 的 服 務 或 藥 品 支 付 費 用 的 決 定 有 異 議, 您 就 可 以 提 出 上 訴 如 果 您 不 同 意 我 們 停 止 您 正 在 享 受 的 服 務 的 決 定, 也 可 提 出 上 訴 例 如 : 如 果 我 們 不 支 付 您 認 為 您 應 該 得 到 的 藥 品 物 品 或 服 務 的 費 用, 您 就 可 以 提 出 上 訴 第 9 章 闡 述 了 包 括 上 訴 相 關 程 序 在 內 的 上 訴 相 關 問 題 開 具 差 額 帳 單 當 服 務 提 供 者 ( 例 如 : 醫 生 或 醫 院 ) 向 病 患 開 具 的 帳 單 金 額 超 過 本 計 劃 允 許 的 分 攤 費 用 金 額 時 作 為 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 會 員, 在 獲 得 本 計 劃 承 保 服 務 時, 您 僅 需 支 付 本 計 劃 的 分 攤 費 用 金 額 即 可 我 們 不 允 許 服 務 提 供 者 開 具 差 額 帳 單 或 者 向 您 收 取 高 於 根 據 本 計 劃 您 必 須 支 付 的 分 攤 費 用 金 額 的 費 用 福 利 期 我 們 的 計 劃 和 原 有 Medicare 計 劃 衡 量 您 的 醫 院 與 專 業 康 復 機 構 (SNF) 服 務 使 用 情 況 的 方 法 福 利 期 從 您 住 進 醫 院 或 專 業 護 理 機 構 的 當 日 開 始 計 算 福 利 期 將 在 您 未 在 連 續 60 天 內 得 到 任 何 住 院 護 理 服 務 ( 或 SNF 專 業 護 理 服 務 ) 後 終 止 如 果 您 在 福 利 期 結 束 後 再 次 住 進 醫 院 或 專 業 康 復 機 構, 那 麼 一 個 新 的 福 利 期 就 開 始 了 您 必 須 支 付 每 個 福 利 期 的 住 院 扣 除 額 福 利 期 的 次 數 沒 有 限 制 品 牌 藥 品 由 初 始 研 發 藥 品 的 製 藥 公 司 製 造 並 銷 售 的 處 方 藥 品 牌 藥 品 與 該 藥 的 普 通 類 型 產 品 有 相 同 的 活 性 成 分 配 方 但 是, 普 通 藥 品 是 由 其 他 製 藥 商 製 造 並 銷 售 的, 並 且, 直 到 品 牌 藥 品 專 利 權 到 期 後 方 才 有 售 重 病 保 險 階 段 D 部 分 藥 品 福 利 的 這 一 階 段 中, 您 或 其 他 代 表 您 的 合 格 方 在 承 保 當 年 購 買 承 保 藥 品 費 用 達 $4,850 後, 您 在 購 藥 時 將 支 付 較 低 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 金 額 Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 負 責 管 理 Medicare 的 聯 邦 機 構 第 2 章 中 說 明 了 可 如 何 連 絡 CMS 共 同 保 險 按 照 要 求 作 為 您 的 服 務 或 處 方 藥 分 攤 費 用 予 以 支 付 的 金 額 共 同 保 險 通 常 是 一 個 百 分 比 ( 例 如 :20%) 投 訴 進 行 投 訴 的 正 式 名 稱 為 提 起 申 訴 投 訴 程 序 僅 用 於 處 理 特 定 類 型 的 問 題 其 中 包 括 涉 及 護 理 服 務 品 質 等 待 時 間 以 及 您 所 得 到 的 客 戶 服 務 情 況 的 問 題 此 外 請 參 閱 該 定 義 清 單 中 的 申 訴 綜 合 康 復 門 診 所 (CORF) 該 機 構 主 要 提 供 疾 病 或 損 傷 後 的 康 復 服 務, 並 提 供 包 括 以 下 項 目 在 內 的 多 種 服 務 : 物 理 療 法 社 會 會 心 理 服 務 呼 吸 療 法 職 業 療 法 言 語 和 語 言 病 理 學 療 法, 以 及 家 庭 環 境 評 估 服 務

230 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 228 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 自 付 費 用 按 照 要 求 將 作 為 醫 療 服 務 或 供 應 ( 例 如 : 看 醫 生 醫 院 門 診 就 診 或 購 買 處 方 藥 ) 費 用 中 您 的 分 攤 費 用 予 以 支 付 的 金 額 自 付 費 用 為 固 定 金 額, 而 非 百 分 比 例 如, 您 可 能 需 要 為 看 醫 生 或 購 買 處 方 藥 支 付 $10 或 $20 分 攤 費 用 分 攤 費 用 是 指 會 員 在 接 受 服 務 或 購 買 藥 品 時 需 要 支 付 的 金 額 ( 這 是 本 計 劃 月 保 費 之 外 的 費 用 ) 分 攤 費 用 包 括 以 下 三 種 付 款 類 型 的 任 意 組 合 :(1) 對 服 務 或 藥 品 承 保 前, 計 劃 可 能 徵 收 的 扣 除 額 ;(2) 接 受 具 體 服 務 或 購 買 具 體 藥 品 時, 計 劃 要 求 支 付 的 固 定 自 付 費 用 金 額 ; 或 者 (3) 接 受 具 體 服 務 或 購 買 具 體 藥 品 時, 計 劃 要 求 支 付 的 共 同 保 險 金 額 ( 服 務 或 藥 品 費 用 總 額 的 百 分 比 ) 您 的 醫 生 為 您 開 出 不 足 整 月 用 量 的 特 定 藥 品 處 方 並 且 您 應 按 照 要 求 支 付 自 付 費 用 時, 每 日 費 用 分 攤 率 可 能 適 用 分 攤 費 用 等 級 承 保 藥 品 清 單 上 的 每 一 種 藥 品 都 處 於 四 大 分 攤 費 用 層 級 中 的 某 一 級 通 常, 分 攤 費 用 級 數 越 高, 您 的 藥 品 價 格 也 就 越 高 保 險 裁 定 涉 及 您 開 出 的 藥 品 是 否 為 本 計 劃 所 承 保 以 及 您 應 按 要 求 支 付 多 少 處 方 藥 費 ( 如 有 ) 的 決 定 一 般 地, 如 果 您 將 處 方 帶 到 藥 店, 但 是, 藥 店 方 告 訴 您 該 處 方 不 在 您 的 計 劃 承 保 範 圍 之 內, 這 並 不 叫 保 險 裁 定 您 需 要 致 電 或 致 函 本 計 劃, 要 求 我 們 作 出 有 關 該 保 險 的 正 式 決 定 本 手 冊 中, 保 險 裁 定 稱 為 保 險 決 定 第 9 章 闡 述 了 如 何 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定 承 保 藥 品 我 們 使 用 此 術 語 表 述 由 本 計 劃 所 承 保 的 所 有 處 方 藥 承 保 服 務 我 們 使 用 此 通 用 術 語 表 述 由 本 計 劃 所 承 保 的 所 有 醫 療 保 健 服 務 和 供 應 品 可 信 的 處 方 藥 保 險 平 均 支 付 金 額 預 期 至 少 將 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 費 用 一 樣 多 的 處 方 藥 保 險 ( 例 如 : 由 雇 主 或 工 會 提 供 的 保 險 ) 擁 有 此 類 保 險 的 人 士 具 有 Medicare 資 格 後, 如 果 決 定 稍 後 加 入 Medicare 處 方 藥 保 險, 一 般 可 在 不 付 罰 款 的 情 況 下 繼 續 保 留 該 保 險 看 護 看 護 是 當 您 不 需 要 專 業 醫 療 護 理 或 專 業 康 復 護 理 時, 療 養 院 寧 養 機 構 或 其 他 機 構 環 境 中 提 供 的 護 理 看 護 是 可 以 由 不 具 備 專 業 技 能 或 未 經 訓 練 的 人 士 提 供 的 個 人 護 理 服 務, 例 如 : 協 助 諸 如 沐 浴 穿 衣 飲 食 上 下 床 或 椅 子 四 處 走 動 以 及 上 廁 所 等 日 常 起 居 活 動 其 中 還 包 括 大 部 分 人 獨 立 完 成 的 健 康 相 關 護 理 服 務, 例 如 : 滴 眼 藥 水 Medicare 並 不 支 付 看 護 費 用 每 日 費 用 分 攤 率 您 的 醫 生 為 您 開 出 不 足 整 月 用 量 的 特 定 藥 品 處 方 並 且 您 應 按 照 要 求 支 付 自 付 費 用 時, 每 日 費 用 分 攤 率 可 能 適 用 每 日 費 用 分 攤 率 是 均 分 在 一 月 用 量 天 數 中 的 自 付 費 用 以 下 為 範 例 : 如 果 您 一 個 月 用 藥 量 的 自 付 費 用 為 $30, 計 劃 中 一 個 月 用 藥 天 數 為 30 天, 那 麼, 您 的 每 日 費 用 分 攤 率 就 是 每 天 $1 這 就 意 味 著 您 開 出 處 方 後, 將 為 每 天 的 用 藥 支 付 $1 扣 除 額 本 計 劃 開 始 支 付 前, 您 必 須 為 醫 療 保 健 或 處 方 藥 支 付 的 金 額

231 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 229 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 退 保 終 止 您 在 本 計 劃 中 會 員 資 格 的 程 序 退 保 可 能 是 自 願 ( 您 自 己 的 選 擇 ) 或 非 自 願 ( 並 非 您 自 己 的 選 擇 ) 的 藥 事 服 務 費 每 次 配 發 承 保 藥 品 時 收 取 的 處 方 開 立 費 用 藥 事 服 務 費 包 含 藥 劑 師 準 備 以 及 包 裝 處 方 藥 的 時 間 雙 合 格 人 士 符 合 Medicare 和 Medicaid 保 險 資 格 的 人 士 耐 用 醫 療 設 備 您 的 醫 生 基 於 醫 療 理 由 預 訂 的 特 定 醫 療 設 備 步 行 器 輪 椅 或 病 床 都 是 範 例 緊 急 醫 療 緊 急 醫 療 是 您 或 其 他 任 何 掌 握 一 般 醫 療 和 藥 品 知 識 的 外 行 人 士 認 為 您 出 現 需 要 立 即 就 醫, 以 免 死 亡 損 失 肢 體 或 肢 體 功 能 的 醫 療 徵 兆 時 的 提 供 的 醫 療 服 務 醫 療 徵 兆 可 以 是 疾 病 受 傷 劇 烈 疼 痛 或 迅 速 惡 化 的 疾 病 情 況 急 診 治 療 符 合 以 下 條 件 的 承 保 服 務 :1) 由 具 備 提 供 急 診 服 務 的 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務, 以 及 2) 治 療 評 估 或 穩 定 緊 急 醫 療 狀 況 需 要 的 服 務 參 保 福 利 說 明 (EOC) 和 資 訊 披 露 本 文 件 連 同 您 的 參 保 表 和 其 他 附 錄 附 文 以 及 其 他 已 選 擇 的 附 加 保 險 闡 述 了 您 的 保 險 我 們 必 須 採 取 的 行 動 您 的 權 利 以 及 您 作 為 本 計 劃 會 員 需 要 做 的 事 特 例 一 種 保 險 裁 定, 如 果 獲 准, 您 將 能 夠 購 買 不 在 本 計 劃 發 起 人 處 方 一 覽 表 上 的 藥 品 ( 處 方 一 覽 表 特 例 ), 或 者 以 較 低 的 分 攤 費 用 水 準 ( 層 級 劃 分 特 例 ) 購 買 非 偏 好 藥 品 如 果 您 的 計 劃 發 起 人 要 求 您 在 收 到 請 求 的 藥 品 前 試 用 另 一 種 藥 品 或 本 計 劃 限 制 您 所 請 求 的 藥 品 數 量 或 劑 量, 您 都 可 申 請 特 例 ( 處 方 藥 一 覽 表 特 例 ) 額 外 輔 助 協 助 收 入 和 資 源 均 有 限 的 人 士 支 付 Medicare 處 方 藥 計 劃 費 用 ( 例 如 : 保 費 扣 除 額 以 及 共 同 保 險 ) 的 Medicare 計 劃 普 通 藥 品 由 食 品 與 藥 品 管 理 局 (FDA) 審 核 且 與 品 牌 藥 品 具 有 相 同 活 性 成 分 的 處 方 藥 一 般 情 況 下, 普 通 藥 品 與 品 牌 藥 品 的 功 效 一 致, 但 花 費 更 低 申 訴 您 對 我 們 或 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 或 藥 店 提 起 的 一 種 投 訴 類 型, 包 括 涉 及 您 所 得 到 的 護 理 服 務 品 質 問 題 的 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 家 庭 保 健 助 手 家 庭 保 健 助 手 提 供 不 需 要 執 業 護 士 或 治 療 師 技 能 的 服 務, 例 如 : 協 助 進 行 個 人 護 理 ( 例 如 : 沐 浴 上 廁 所 穿 衣 或 進 行 處 方 鍛 煉 等 ) 家 庭 保 健 助 手 沒 有 護 理 執 照, 也 不 提 供 治 療

232 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 230 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 寧 養 服 務 壽 命 僅 有 6 個 月 或 更 短 時 間 的 參 保 人 有 權 選 擇 寧 養 服 務 我 們, 作 為 您 的 計 劃, 必 須 為 您 提 供 一 份 您 所 在 地 理 區 域 內 的 寧 養 服 務 清 單 如 果 您 選 擇 了 寧 養 服 務 並 繼 續 支 付 保 費, 則 您 將 仍 為 本 計 劃 會 員 您 仍 可 獲 得 所 有 醫 學 上 必 要 的 服 務, 以 及 我 們 所 提 供 的 補 充 福 利 寧 養 服 務 將 針 對 您 的 狀 態 提 供 特 殊 治 療 住 院 治 療 當 您 正 式 住 入 醫 院 接 受 專 業 醫 療 服 務 後 得 到 的 住 院 治 療 服 務 即 使 您 在 醫 院 度 過 一 整 夜, 也 可 能 仍 被 視 作 門 診 病 人 收 入 相 關 月 調 整 額 (IRMAA) 如 果 您 的 收 入 高 於 某 個 特 定 限 制, 則 您 將 需 要 在 您 的 計 劃 保 費 之 外 再 行 支 付 一 筆 收 入 相 關 的 月 調 整 金 額 例 如, 收 入 超 過 $85,000 的 個 人 以 及 收 入 超 過 $170,000 的 已 婚 夫 婦 必 須 支 付 更 高 的 Medicare B 部 分 ( 醫 療 保 險 ) 和 Medicare 處 方 藥 保 險 的 保 費 金 額 此 額 外 金 額 稱 作 收 入 相 關 月 調 整 額 具 有 Medicare 的 人 中 有 不 到 5% 的 人 受 影 響, 因 此 大 部 分 人 將 不 支 付 更 高 保 費 初 始 保 險 限 額 初 始 保 險 階 段 的 最 高 保 險 限 額 初 始 保 險 階 段 您 的 當 年 藥 費 總 額 達 到 $3,310( 包 括 您 已 支 付 的 金 額 以 及 您 的 計 劃 代 表 您 支 付 的 金 額 ) 之 前, 您 便 進 入 此 階 段 初 始 參 保 期 您 首 次 符 合 Medicare 計 劃 資 格 後, 可 以 報 名 參 加 A 部 分 和 B 部 分 Medicare 計 劃 的 這 段 時 間 例 如 : 如 果 您 年 滿 65 歲 後 符 合 Medicare 計 劃 資 格, 您 的 初 始 參 保 期 將 為 自 您 年 滿 65 歲 當 月 前 3 個 月 開 始 計 的 7 個 月 時 間 ( 包 括 您 年 滿 65 歲 的 當 月 ) 並 將 在 您 年 滿 65 歲 當 月 後 的 三 個 月 後 結 束 機 構 性 特 殊 需 求 計 劃 (SNP) 特 殊 需 求 計 劃 招 募 在 長 期 護 理 (LTC) 機 構 中 連 續 居 住 或 預 計 將 連 續 居 住 90 天 或 以 上 的 符 合 資 格 的 個 人 LTC 機 構 可 包 括 : 專 業 護 理 機 構 (SNF) 護 理 機 構 (NF) (SNF/NF) 智 障 病 患 中 等 護 理 機 構 (ICF/MR), 以 及 / 或 精 神 病 住 院 機 構 為 LTC 機 構 的 Medicare 居 民 提 供 服 務 的 機 構 性 特 殊 需 求 計 劃 必 須 與 具 體 的 LTC 機 構 之 間 有 合 約 安 排 ( 或 者 擁 有 或 營 運 ) 機 構 性 對 等 特 殊 需 求 計 劃 (SNP) 這 種 機 構 性 特 殊 需 求 計 劃 招 募 雖 然 居 住 在 社 區 內, 但 是, 根 據 州 評 估, 需 要 機 構 水 準 護 理 服 務 的 合 格 個 體 該 評 估 必 須 採 用 各 自 所 在 州 相 同 水 準 的 護 理 評 估 工 具 進 行, 且 必 須 由 計 劃 提 供 組 織 以 外 的 組 織 進 行 管 理 如 有 需 要, 此 類 特 殊 需 求 計 劃 可 能 將 參 保 對 象 限 制 到 居 住 在 合 約 式 護 養 中 心 (ALF) 的 個 體, 以 確 保 統 一 提 供 專 科 護 理 服 務 延 遲 參 保 罰 款 如 果 您 連 續 63 天 或 以 上 時 間 未 參 加 可 信 的 保 險 ( 預 期 平 均 將 支 付 至 少 與 Medicare 標 準 處 方 藥 保 險 費 用 一 樣 多 的 保 險 ), 則 該 罰 款 為 增 加 到 您 Medicare 藥 品 保 險 月 保 費 中 的 金 額 只 要 加 入 Medicare 藥 品 計 劃, 您 就 需 要 支 付 這 一 數 額 較 高 的 金 額 同 時 也 存 在 一 些 例 外 情 況 例 如, 如 果 Medicare 提 供 的 額 外 輔 助 能 為 您 支 付 處 方 藥 計 劃 費 用, 則 您 將 不 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款

233 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 231 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 如 果 您 失 去 了 低 收 入 補 助 ( 額 外 補 助 ), 您 必 須 繼 續 參 保 您 的 D 部 分 保 險, 否 則 如 果 您 未 來 選 擇 參 保 D 部 分 保 險, 則 可 能 會 支 付 延 遲 參 保 罰 款 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 或 藥 品 清 單 ) 由 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 清 單 該 清 單 上 的 藥 品 由 本 計 劃 組 織 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 助 下 選 出 該 清 單 包 括 品 牌 藥 品 和 普 通 藥 品 低 收 入 輔 助 (LIS) 請 參 見 額 外 輔 助 最 高 付 現 金 額 在 該 日 曆 年 內, 您 為 獲 得 承 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 而 支 付 的 最 高 付 現 金 額 您 為 計 劃 保 費 A 部 分 和 B 部 分 Medicare 計 劃 保 費, 以 及 處 方 藥 費 用 支 付 的 金 額 不 計 入 最 高 付 現 金 額 ( 注 意 : 因 為 我 們 的 會 員 也 從 Medicaid 獲 得 協 助, 因 此 只 有 極 少 數 的 會 員 會 達 到 此 最 高 付 現 金 額 ) 請 參 閱 第 4 章 第 1 部 分, 瞭 解 有 關 最 高 付 現 金 額 的 資 訊 Medicaid( 醫 療 援 助 ) 由 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 各 個 州 的 Medicaid 計 劃 各 不 相 同, 但 是, 如 果 您 同 時 符 合 Medicare 和 Medicaid 計 劃, 我 們 將 對 大 部 分 保 健 護 理 服 務 進 行 承 保 有 關 如 何 連 絡 您 所 在 州 Medicaid 的 資 訊, 請 參 見 第 2 章 第 6 部 分 醫 學 公 認 病 症 由 食 品 與 藥 品 管 理 局 核 准 或 受 特 定 參 考 書 支 援 的 用 藥 請 參 閱 第 5 章 第 3 部 分, 瞭 解 有 關 醫 學 公 認 病 症 的 更 多 資 訊 醫 療 必 需 即 提 供 的 服 務 用 品 或 藥 品 是 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 疾 病 所 必 需 的, 且 符 合 醫 療 實 踐 的 可 接 受 標 準 Medicare 是 為 65 歲 或 以 上 年 齡 的 老 人 某 些 未 滿 65 歲 但 有 部 分 殘 疾 的 人 士, 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 一 般 是 指 需 要 透 析 或 腎 移 植 的 永 久 性 腎 衰 竭 的 人 士 ) 的 人 士 設 立 的 一 項 聯 邦 健 康 保 險 計 劃 加 入 Medicare 的 人 們 可 透 過 原 Medicare 或 者 Medicare Advantage 計 劃 獲 得 其 Medicare 醫 療 保 險 Medicare Advantage(MA) 計 劃 有 時 稱 之 為 C 部 分 Medicare 計 劃 該 計 劃 由 私 人 公 司 提 供, 此 類 公 司 與 Medicare 訂 有 為 您 提 供 所 有 的 A 部 分 及 B 部 分 福 利 的 合 約 Medicare Advantage 計 劃 可 以 是 HMO PPO 一 項 私 人 按 服 務 收 費 (PFFS) 計 劃, 或 Medicare 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (MSA) 計 劃 您 加 入 Medicare Advantage 計 劃 後,Medicare 服 務 將 透 過 本 計 劃 得 到 承 保, 同 時 並 不 根 據 原 Medicare 進 行 支 付 大 部 分 情 況 下,Medicare Advantage 計 劃 還 提 供 D 部 分 Medicare 計 劃 ( 處 方 藥 保 險 ) 這 些 計 劃 名 為 有 處 方 藥 保 險 的 Medicare Advantage 計 劃 已 加 入 A 部 分 和 B 部 分 Medicare 計 劃 的 每 一 個 人 都 有 權 加 入 在 其 所 在 地 區 提 供 的 Medicare 保 健 計 劃, 除 非 人 已 處 在 腎 病 末 期 者 ( 除 非 其 他 例 外 條 件 適 用 )

234 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 232 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 Medicare 保 障 缺 口 折 扣 計 劃 向 達 到 保 障 缺 口 階 段 但 未 獲 得 額 外 輔 助 的 D 部 分 參 保 者 提 供 大 部 分 承 保 D 部 分 品 牌 藥 品 折 扣 價 的 計 劃 折 扣 價 根 據 聯 邦 政 府 和 特 定 製 藥 商 之 間 的 合 約 而 定 為 此, 大 部 分 但 並 非 全 部 品 牌 藥 品 都 有 折 扣 Medicare 承 保 服 務 由 A 部 分 和 B 部 分 Medicare 承 保 的 服 務 包 括 本 計 劃 在 內 的 所 有 Medicare 保 健 計 劃 必 須 都 承 保 A 部 分 和 B 部 分 Medicare 所 承 保 的 所 有 服 務 Medicare 保 健 計 劃 Medicare 保 健 計 劃 是 由 與 Medicare 有 合 約 的 私 人 公 司 提 供 的, 目 的 是 向 加 入 本 計 劃 的 Medicare 參 保 人 士 提 供 A 部 分 和 B 部 分 福 利 該 術 語 包 括 所 有 的 Medicare Advantage 計 劃 Medicare 成 本 計 劃 展 示 / 試 點 計 劃, 以 及 全 模 式 老 年 護 理 計 劃 (PACE) Medicare 處 方 藥 保 險 (Medicare D 部 分 保 險 ) 説 明 支 付 門 診 處 方 藥 疫 苗 生 物 製 品 以 及 並 非 由 Medicare A 部 分 或 B 部 分 保 險 承 保 的 部 分 供 應 品 費 用 的 保 險 Medigap (Medicare 補 充 保 險 ) 政 策 Medicare 補 充 保 險 由 私 人 保 險 公 司 出 售, 用 於 填 補 原 Medicare 空 缺 Medigap 政 策 僅 可 配 合 原 Medicare 使 用 (Medicare Advantage 計 劃 並 非 Medigap 政 策 ) 會 員 ( 本 計 劃 會 員 或 計 劃 會 員 ) 有 資 格 享 受 承 保 服 務 已 加 入 本 計 劃, 以 及 參 保 情 況 已 由 Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 確 認 的 Medicare 參 保 人 士 會 員 服 務 部 本 計 劃 中 的 一 個 部 門, 負 責 為 您 解 答 有 關 您 的 會 員 資 格 福 利 申 訴 以 及 申 訴 相 關 問 題 有 關 如 何 連 絡 會 員 服 務 部 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 2 章 中 的 內 容 網 絡 內 藥 店 網 絡 內 藥 店 就 是 本 計 劃 會 員 可 由 此 得 到 其 處 方 藥 福 利 的 藥 店 我 們 稱 之 為 網 絡 內 藥 店 是 因 為 他 們 與 我 們 訂 有 合 約 大 多 數 情 況 下, 我 們 僅 對 從 我 們 的 網 絡 內 藥 店 開 出 的 處 方 藥 承 保 網 絡 內 服 務 提 供 者 我 們 用 服 務 提 供 者 來 統 稱 由 Medicare 和 州 許 可 或 認 可 後 提 供 醫 療 保 健 服 務 的 醫 生 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 醫 院, 以 及 其 他 醫 療 保 健 機 構 這 部 分 服 務 提 供 者 與 本 計 劃 訂 立 合 約, 將 我 們 的 付 款 作 為 全 額 付 款 ; 在 某 些 情 況 下, 還 為 本 計 劃 會 員 進 行 協 調 並 向 其 提 供 承 保 服 務, 我 們 稱 之 為 網 絡 內 服 務 提 供 者 我 們 的 計 劃 根 據 其 與 服 務 提 供 者 之 間 的 合 約 或 者 服 務 提 供 者 是 否 同 意 為 您 提 供 計 劃 承 保 服 務 來 對 網 絡 內 服 務 提 供 者 進 行 支 付 網 絡 內 服 務 提 供 者 還 指 計 劃 服 務 提 供 者 組 織 裁 定 Medicare Advantage 計 劃 就 某 物 品 或 服 務 是 否 在 承 保 範 圍 內, 或 者 您 需 要 為 承 保 物 品 或 服 務 支 付 多 少 錢 作 出 決 定 時, 即 為 Medicare Advantage 計 劃 作 出 了 組 織 裁 定 Medicare Advantage 計 劃 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 或 機 構 在 向 您 提 供 物 品 或 服 務 時, 或 者 將 您 引 介 給 網 絡 外 服 務 提 供 者 以 獲 得 某 物 品 或 服 務 時, 也 是 作 出 了 組 織 裁 定 本 手 冊 中, 組 織 裁 定 也 稱 為 保 險 決 定 第 9 章 闡 述 了 如 何 要 求 我 們 作 出 保 險 決 定

235 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 233 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 原 Medicare( 傳 統 Medicare 或 按 服 務 收 費 Medicare) 原 Medicare 由 政 府 提 供, 且 並 非 為 諸 如 Medicare Advantage 計 劃 和 處 方 藥 計 劃 等 的 私 人 保 健 計 劃 在 原 Medicare 計 劃 中, 我 們 透 過 向 醫 生 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 支 付 費 用 ( 付 款 金 額 由 國 會 確 定 ) 來 對 Medicare 服 務 進 行 承 保 您 可 到 接 受 Medicare 的 任 意 醫 生 醫 院 或 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 處 就 診 您 必 須 支 付 扣 除 額 Medicare 將 支 付 經 Medicare 核 准 的 分 攤 費 用 金 額, 您 則 將 需 要 支 付 您 的 分 攤 部 分 原 Medicare 有 兩 部 分 :A 部 分 ( 醫 院 保 險 ) 和 B 部 分 ( 醫 療 保 險 ), 並 在 美 國 任 意 地 方 可 用 網 絡 外 藥 店 未 與 本 計 劃 訂 立 合 約, 不 能 因 此 為 本 計 劃 會 員 進 行 協 調 並 提 供 承 保 藥 品 如 參 保 福 利 中 所 述, 除 非 特 殊 情 況 適 用, 否 則 大 部 分 從 網 絡 外 藥 店 購 買 的 藥 品 不 在 本 計 劃 的 承 保 範 圍 之 內 網 絡 外 服 務 提 供 者 或 網 絡 外 機 構 我 們 未 安 排 其 為 本 計 劃 會 員 進 行 協 調 或 提 供 承 保 服 務 的 服 務 提 供 者 或 機 構 網 絡 外 服 務 提 供 者 是 並 非 本 計 劃 聘 雇 所 有 或 營 運, 或 者 未 與 本 計 劃 簽 訂 合 約 因 而 不 能 向 您 提 供 承 保 服 務 的 服 務 提 供 者 本 手 冊 第 3 章 中 闡 述 了 該 如 何 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 或 機 構 付 現 費 用 請 參 見 上 文 的 分 攤 費 用 定 義 用 來 支 付 一 部 分 已 得 到 的 服 務 或 藥 品 費 用 的 會 員 分 攤 費 用 需 求, 也 稱 會 員 的 付 現 費 用 需 求 C 部 分 計 劃 請 參 見 Medicare Advantage 計 劃 D 部 分 計 劃 自 願 Medicare 處 方 藥 福 利 計 劃 ( 為 便 於 參 考, 我 們 將 處 方 藥 福 利 計 劃 稱 為 D 部 分 計 劃 ) D 部 分 藥 品 可 在 D 部 分 計 劃 中 承 保 的 藥 品 我 們 可 能 或 者 不 會 提 供 所 有 的 D 部 分 藥 品 ( 請 參 見 您 的 處 方 一 覽 表 尋 找 具 體 的 承 保 藥 品 清 單 ) 部 分 藥 品 類 別 已 被 國 會 明 確 排 除 在 D 部 分 承 保 藥 品 之 外 偏 好 服 務 提 供 者 組 織 (PPO) 計 劃 偏 好 服 務 提 供 者 組 織 計 劃 是 一 種 Medicare Advantage 計 劃, 它 擁 有 一 個 同 意 以 特 定 支 付 金 額 為 計 劃 會 員 進 行 治 療 的 合 約 服 務 提 供 者 網 絡 PPO 計 劃 必 須 承 保 來 自 網 絡 內 或 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 所 有 計 劃 福 利 當 計 劃 福 利 來 自 網 絡 外 服 務 提 供 者 時, 會 員 分 攤 費 用 普 遍 偏 高 PPO 計 劃 對 於 網 絡 內 ( 偏 好 ) 服 務 提 供 者 的 服 務 費 用 中 您 的 付 現 費 用 部 分 有 年 度 限 額 限 制, 同 時, 對 網 絡 內 ( 偏 好 ) 和 網 絡 外 ( 非 偏 好 ) 服 務 提 供 者 的 服 務 費 用 中 您 的 聯 合 付 現 費 用 總 額 有 著 更 高 的 限 額 保 費 為 獲 得 保 健 或 處 方 藥 保 險 而 定 期 向 Medicare( 保 險 公 司 ) 或 醫 療 保 健 計 劃 定 期 支 付 的 費 用 主 治 醫 生 (PCP) 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者, 您 若 出 現 健 康 問 題, 大 部 分 情 況 下 可 首 先 前 往 尋 求 救 治 方 法 的 醫 生 或 其 他 服 務 提 供 者 他 或 她 負 責 確 保 您 得 到 保 持 身 體 健 康 所 需 要 的 護 理 服 務 他 或 她 還 可 能 與 其 他 醫 生 和 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 討 論 您 的 護 理 服 務 相 關 問

236 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 234 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 題, 並 將 您 轉 介 給 他 們 在 很 多 Medicare 保 健 計 劃 中, 您 都 必 須 在 見 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 前 先 見 您 的 主 要 護 理 服 務 提 供 者 請 參 閱 第 3 章 第 2.1 節, 瞭 解 有 關 主 治 醫 生 的 資 訊 事 前 核 准 獲 得 服 務 或 者 我 們 的 處 方 一 覽 表 上 可 能 有 或 沒 有 的 特 定 藥 品 前 得 到 的 核 准 僅 當 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 從 本 計 劃 得 到 事 前 核 准 後, 才 能 對 部 分 網 絡 內 醫 療 服 務 進 行 承 保 需 要 事 前 核 准 的 承 保 服 務 已 在 第 4 章 的 福 利 表 內 標 識 出 來 僅 當 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 內 服 務 提 供 者 從 我 們 這 裡 得 到 事 前 核 准 後, 才 能 對 部 分 藥 品 進 行 承 保 需 要 事 前 核 准 的 承 保 藥 品 已 在 處 方 一 覽 表 中 標 識 出 來 義 肢 和 矯 正 器 材 這 些 是 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 保 健 提 供 者 訂 購 的 醫 療 器 材 承 保 項 目 包 括, 但 不 限 於, 手 臂 背 部 和 頸 部 的 支 架 ; 義 肢 ; 義 眼, 以 及 替 代 內 部 身 體 部 位 或 功 能 所 需 的 器 材, 包 括 造 口 術 用 品 以 及 腸 內 和 腸 外 營 養 治 療 品 質 改 善 組 織 (QIO) 這 是 由 職 業 醫 師 和 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 組 成 的 團 隊, 他 們 享 受 聯 邦 政 府 發 放 的 薪 酬, 負 責 核 查 並 改 善 向 Medicare 病 患 提 供 的 護 理 服 務 有 關 如 何 連 絡 您 所 在 州 QIO 的 資 訊, 請 參 見 第 2 章 第 4 部 分 中 的 內 容 數 量 限 制 一 種 管 理 工 具, 設 計 用 於 限 制 已 選 擇 藥 品 的 使 用 品 質 安 全 性 或 服 藥 原 因 限 制 條 件 可 能 加 諸 於 每 份 處 方 藥 或 某 段 限 定 時 間 內 我 們 所 承 保 的 藥 量 康 復 服 務 這 部 分 服 務 包 括 物 理 療 法 言 語 和 語 言 療 法 以 及 職 業 療 法 服 務 區 域 如 果 保 健 計 劃 根 據 人 們 的 居 住 地 對 會 員 資 格 有 所 限 制, 則 服 務 區 域 即 為 保 健 計 劃 在 其 中 接 受 會 員 的 地 理 區 域 對 於 限 制 您 可 使 用 的 醫 生 和 醫 院 的 計 劃, 服 務 區 域 一 般 還 可 為 您 可 在 其 中 得 到 日 常 ( 非 急 救 ) 服 務 的 區 域 如 果 您 永 久 性 地 遷 出 計 劃 的 服 務 區 域, 則 該 計 劃 可 取 消 您 的 參 保 資 格 專 業 康 復 機 構 (SNF) 護 理 在 專 業 康 復 機 構 中 連 續 每 天 提 供 的 專 業 護 理 和 康 復 服 務 專 業 康 復 機 構 護 理 服 務 範 例 包 括 : 僅 可 由 註 冊 護 士 或 醫 生 提 供 的 物 理 療 法 或 靜 脈 注 射 特 殊 需 求 計 劃 一 種 特 殊 的 Medicare Advantage 計 劃 類 型, 為 特 定 人 群 提 供 更 為 明 確 的 醫 療 保 健 服 務, 這 些 人 群 包 括 : 同 時 擁 有 Medicare 和 Medicaid 計 劃 的 人 居 住 在 療 養 院 中 的 人, 或 者 罹 患 某 種 慢 性 疾 病 的 人 按 步 驟 治 療 這 是 一 種 應 用 工 具, 要 求 您 首 先 嘗 試 服 用 另 一 種 藥 品 治 療 您 的 疾 病, 然 後, 我 們 將 承 保 您 的 醫 師 最 初 開 出 的 藥 品 生 活 補 助 金 (SSI) 這 是 由 社 會 保 障 服 務 處 每 月 向 收 入 有 限 且 資 源 有 限 的 人 員 殘 障 者 盲 人 或 年 齡 在 65 歲 及 以 上 老 人 發 放 的 月 度 福 利 SSI 福 利 與 社 會 保 障 福 利 並 不 相 同

237 Centers Plan for Dual Coverage Care 2016 年 參 保 福 利 說 明 235 第 12 章 重 要 詞 語 的 定 義 緊 急 需 要 的 服 務 提 供 緊 急 需 要 的 服 務 的 目 的 是 治 療 非 急 診 不 可 預 見 的 疾 病 狀 況 受 傷 或 需 要 立 即 就 醫 的 狀 況 緊 急 需 要 的 服 務 可 由 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 供, 或 在 網 絡 內 服 務 提 供 者 臨 時 不 可 用 時 由 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供

238 Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) 會 員 服 務 方 法 會 員 服 務 部 - 連 絡 資 訊 電 話 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 裝 置 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 天, 早 8 點 至 晚 8 點 寫 信 網 站 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 與 輔 助 計 劃 (HIICAP) 紐 約 SHIP 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 和 輔 助 計 劃 是 一 項 州 計 劃, 該 計 劃 從 聯 邦 政 府 獲 得 錢 款, 並 為 參 與 Medicare 的 人 免 費 提 供 當 地 健 康 保 險 諮 詢 服 務 方 法 電 話 連 絡 資 訊 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 寫 信 網 站 Health Insurance Information Counseling and Assistance Program State of New York Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY

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240 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING 中 央 計 劃 管 理 式 長 期 護 理 護 士 服 務 如 需 獲 取 更 多 資 訊 或 欲 加 入 我 們 請 致 電 : ( 免 費 ) TTY 使 用 者 : 每 週 七 天 早 ADVANTAGE 8 點 至 晚 8 CARE 點 (HMO) [email protected] CENTERS PLAN CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP)