2014第2期内镜排版.FIT)

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1 第 0 卷第 期中国内镜杂志 Vol. 0 No. 0 年 月 China Journal of Endoscopy Feb. 0 中国内镜杂志 第 0 卷 文章编号 : (0) 论著 单孔全胸腔镜手术 : 单中心连续 0 例回顾分析 * 王光锁, 王正, 王健, 饶展鹏, 乔坤, 杨林, 林少霖 ( 广东省深圳市人民医院胸外科, 广东深圳 800) 摘要 : 目的 总结单中心单孔全胸腔镜手术 (cvats) 的临床结果, 并初步分析手术要点 安全性及可行 性 方法 0 年 月 ~0 年 月, 该科完成 0 例单孔 cvats 手术 肺楔形切除 例, 胸膜 纵隔肿 瘤切除 9 例, 纵隔淋巴结活检 例, 肺叶切除 例 ( 个肺叶 ), 其中 9 例肺癌根治术, 肺段切除 例 观察其临床结果, 并总结单孔 cvats 手术技术要点 结果全组患者术后无肺不张 肺部感染 出血及肺栓塞等 严重并发症, 无围手术期死亡 简单胸腔手术无中转, 肺叶切除中转开胸 例, 中转 ( 双孔腔镜或开胸 ) 率.% (/) 肺叶切除组平均手术时间 9(90~0)min; 术中平均出血 8(~ 00)mL; 术后平均引流时间. (~)d; 术后平均住院 (~0)d; 肺癌患者清扫平均淋巴结数.(~) 枚, 淋巴结站数.(~) 站 结论对于熟练掌握双孔 cvats 技术的胸外科腔镜医生, 单孔 cvats 肺叶切除术技术可行, 安全, 术后胸痛 更轻 还需更多病例积累, 有必要通过合理安排学习曲线缩短该过程 关键词 : 胸腔镜 ; 单孔 ; 肺叶切除术 ; 肺癌 ; 术后疼痛 中图分类号 : R. 文献标识码 : A Uniportal complete video-assisted thoracoscopic surgery: a retrospective analysis of 0 cases of single-institution * WANG Guang-suo, WANG Zheng, WANG Jian, YAO Zhan-peng, QIAO Kun, YANG Lin, LIN Shao-lin (Department of General Thoracic Surgery, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen, Guangdong 800, P.R.China) Abstract: Objective To evaluate the safety and technical feasibility of uniportal complete video-assisted tho 原 racoscopic (cvats) lobectomy. Methods From June 0 to November 0, 0 patients underwent uniportal cvats procedure including, among which wedge resection, 9 pleural or mediastinal tumor resection, medi 原 astinal lymph node biopsy, lobectomy with 9lung cancer and segmentectomy. The perioperative data were col 原 lected and reviewed. Results No postoperative severe complications and death occurred..% (/) converted to biportal cvats or open surgery. Mean surgical time was recorded as 9 (90~0)min and mean blood loss 8 (~ 00) ml. Mean number of lymph nodes was. (~) and mean number of explored stations was. (~). Overall, the median duration of chest-tube placement was. (~) days, and median length of stay was (~0) days. Conclusion Uniportal cvats is asafe and feasible surgical procedure with less postoperative pain espe 原 cially when performed by surgeons experienced with biportal technique. Key words: video-assisted thoracoscopic surgery; uniportal; lobectomy; lung cancer; postoperative pain 007 年,SWANSON 等 [] 以一项前瞻性 多中 心 随机对照研究 CALGB 980 首次确认了全胸腔 镜 (complete video-assisted thoracoscopic lobectomy, cvats) 肺叶切除技术安全 可行, 在局部复发和生 收稿日期 :0--9 * 基金项目 :0 年深圳市科工贸信委资助项目 (00) [ 通信作者 ] 王正, wgswy0@.com,Tel:

2 第 期 王光锁, 等 : 单孔全胸腔镜手术 : 单中心连续 0 例回顾分析 存率 个次要研究终点上,cVATS 不劣于开放手 术, 并进一步确认 cvats 肺叶切除的定义 : 使用 ~ 个孔道, 不撑开肋骨, 完全腔镜下实施解剖性 肺叶切除和系统肺门 纵隔淋巴结清扫术 然而, cvats 目前并无标准的腔镜入路, 包括三孔 双孔 ( 有专家称单操作孔 ) 全内镜下操作等 [-] 我科在 前期双孔 cvats 肺叶切除的基础上 [],0 年 月 起, 开始开展单孔 cvats 简单胸腔手术,0 年 8 月起, 开始开展单孔 cvats 肺叶切除, 截至 0 年 月底已完成单孔 cvats 手术 0 例, 逐步完善 单孔 cvats 技术学习曲线, 现总结如下 : 资料与方法. 临床资料 0 年 月至 0 年 月, 我科累计完成 0 例单孔 cvats 手术 男 7 例, 女 9 例 ; 中位年 龄 岁 (~8 岁 ) 全组病例, 肺楔形切除 例, 胸膜 纵隔肿瘤切除 9 例, 纵隔淋巴结活检 例, 肺叶切除 例 ( 个肺叶 ), 其中 9 例肺癌根治术, 第 0 例同期行右上肺癌根治术和左下肺支气管扩 张 ( 支扩 ) 肺叶切除术, 第 例为单孔右下肺基底段 切除 全组患者术前检查和术前准备同传统 VATS 手术, 患者及家属知情同意后实施手术. 手术方法.. 手术器械尽管部分单孔 cvats 简单胸腔 手术可以使用传统器械完成, 双关节器械无疑更加 适合单孔 cvats 手术 我们使用 0 mm 胸腔镜, 高清显示器 (STORZ); 内镜电勾 超声刀 ; 弯曲吸引 器 ; 可旋转头直线切割缝合器 (ENDO GIA,Covidien; FLEX,Johnson &Johnson); 切口保护套 ; 内镜弯钳 内镜直角钳 内镜剪刀 ; 常规手术器械等 ( 附图 ).. 手术入路及术者站位全身麻醉双腔气管插 管, 健侧单肺通气 健侧卧位, 抬高腰桥, 呈折刀位 肺叶切除通常选择第 肋间腋前线作 cm 切口, 该 处肋间隙较宽 术者站于患者前侧, 扶镜手一般情 况下站于患者背侧 右中肺叶切除, 术者与扶镜手 均站于患者前侧, 扶镜手站于靠尾端 下肺叶切除, 扶镜手大部分时间站于术者同侧靠患者头侧 ( 附图 ) 腔镜一般置于切口靠后边缘, 充分利用腔镜沿 切口移动和光纤 0 旋转对于形成不同的手术视 角非常关键 ( 附图 ) 术前确定行简单胸腔手术, 则 根据手术靶区对手术切口作适当调整 [], 如前纵隔肿 瘤, 上肺前段或中肺外侧段肿块切除或活检, 切口选 9 择偏后, 术者和扶镜手站患者后方 一般情况下, 自 发性气胸行肺楔形切除 纵隔和肺门淋巴结活检或 切除, 后纵隔肿瘤切除等入路同肺叶切除.. 手术方法对自发性气胸, 肺转移瘤或肺部 良性结节患者行肺楔形切除, 强调肺大疱充分探查 结节定位, 确定切除范围后, 使用长且弯的内镜卵圆 钳与可转头直线切割器形成交叉操作避免平行操作 导致的器械间互相干扰 对纵隔 肺门不明原因淋巴 结肿大活检或切除, 强调可疑结节病 淋巴瘤患者行 完整淋巴结切除送检, 处理同前期文献 [] 对于胸膜 肿瘤 纵隔肿瘤, 则重点强调包膜内处理和器械交叉 操作 单孔 cvats 肺叶切除技术难度显著加大 除更 加强调双孔 cvats 肺叶切除需要的充分视野暴露 和足够的直线切割器置入角度, 还需要尽可能减少 腔镜和操作器械之间在胸腔内 胸腔外的互相干扰 最多情况下 把器械与腔镜同时经切口进入操作, 此时器械的 站位 在切口部位应尽可能合理分配, 同时考虑到超声刀和电凝勾在胸腔内弯曲吸引器的 弧度内操作, 避免胸腔内互相打架 操作过程中主要 使用有弧度腔镜卵圆钳纱块钳牵拉肺, 由一助完成, 暴露出胸腔内较大的操作空间, 腔镜近距离显示操 作视野 ; 以术者左手弯曲吸引器压 拨 挑 吸手法作 为局部解剖的动态暴露手段, 以右手持电凝钩及超 声刀等能量器械作为主要解剖分离手段, 双手多以 交叉操作姿势完成 ; 肺门各管性结构多以 预镂空 技术游离, 以腔镜直线切割缝合器离断血管 支气管 及肺裂, 配合以线结扎 钛夹 合成夹对小血管的处 理 下肺叶切除与双孔 cvats 肺叶切除流程相同, 只是将腔镜移至操作口 而对于上叶切除, 需要调 整切除的顺序, 先处理肺动脉前干, 便于上肺静脉处 理过程中从前往后的合适的切割器置入角度 ( 附图 ) 如肺裂发育不全, 最好先打开水平裂或前斜裂 肺癌患者淋巴清扫与双孔 cvats 肺叶切除流程相 同 [] 简单胸腔手术视情况留置或直接排气不留置引 流管 肺叶切除, 留置 号引流管在切口靠后边缘 ( 附图 ), 胸管末端直接置放到胸顶 ( 附图 ) 围手 术期处理同传统 cvats 肺叶切除 结果 全组患者手术过程顺利,0 例临床资料分别 见表, 表

3 中国内镜杂志 第 0 卷 图 内镜手术器械 下肺叶切除术者及扶镜手站位 腔镜及辅助固定装置 右上肺叶切除先处理肺动脉前干 术后切口及胸管位置 术后第 天胸片及胸管末端位置 9 例简单胸腔手术中, 例肝癌术后 PETCT 提示右中肺外侧段结节, 术中切除部分右中肺组织, 未见肿瘤, 进一步探查系膈上心膈角区域淋巴结肿大 自发性气胸术后复发 例, 保守抽气处理 例肺叶切除中 例中转双孔全胸腔镜操作 : 病例 右下肺支气管扩张, 因胸腔闭锁, 粘连分离过程中损伤奇静脉属支下干, 增加腔镜孔后, 分别结扎奇静脉近心端 奇静脉上干和破口远端下干, 完成右下肺叶切除 例中转开放手术 : 病例 左上肺癌合并糖尿病 高血压 糖尿病周围血管病变, 在成功实施肺叶切除后, 标本经收集袋离体过程中, 收集袋边缘切割左下肺背段动脉,prolene 缝合破口过程中, 缝线牵引后段动脉近心端的 Hemo-lock 血管夹致其脱落, 被迫中转开胸止血 病例 系右上肺癌 模拟 单孔手术, 保留腔镜孔, 但所有操作均经过主操作口完成, 不同于传统双孔技术时肺门管道特别是上肺静脉需要经腔镜口置入直线切割器 该病例在处理后升支动脉根部内膜撕脱出血, 未中转使用 -0 prolene 线缝扎妥当 病例 8 左下肺结核合并支气管扩张 咯血, 术中发现胸腔闭锁, 肺裂发育不全, 上下叶支气管间淋巴结过于紧密, 无法经后纵隔面分开之间间隙, 单孔 cvats 下完成粘连分离, 按肺静脉, 肺动脉 ( 经肺裂 ), 支气管和肺裂顺序完成, 支气管钉合过程因钙化淋巴结直线切割缝合器未能成功完成钉合, 行手工缝合关闭支气管残端, 术后因肺 管, 胸管留置 d 病例 0 系右上肺癌合并左下肺支气管扩张并毁损, 右中下肺轻度支气管扩张, 同期序贯完成单孔全胸腔镜右上肺根治术 左下肺叶切除术 病例 系右上肺癌伴钙化淋巴结, 胸腔粘连, 水平裂和斜裂均发育不全, 先后完成肺动脉前干, 上肺静脉, 水平裂, 后升支动脉 上叶支气管和后斜裂切割缝合, 过程顺利 病例 系右下肺内基底段肿块, 行右下肺基底段切除 全组患者术后无肺不张 肺部感染 出血 肺栓塞等严重并发症, 无围手术期死亡 表 单孔 cvats 简单手术 9 例临床资料手术方式疾病肺楔形切除 ( 例 ) 自发性气胸肺大疱切除 ( 例 ), 肺部良纵隔肿瘤切除或胸性结节 (8 例 ), 肺转移瘤 (9 例 ) 膜肿瘤切除或活检神经原性肿瘤 (9 例 ), 淋巴管囊肿 心包 (9 例 ) 囊肿 ( 例 ), 肺癌胸膜转移 ( 例 ), 胸腺瘤 ( 例 ), 纤维结缔组织增生 ( 例 ) 纵隔 肺门淋巴结活淋巴瘤 例, 淋巴结核 例, 结节病 检 ( 例 ) 例, 巨大淋巴结增生 例, 慢性炎症 例 讨论 cvats 肺叶切除治疗肺部良性疾病及早期肺癌的安全性 有效性已得到肯定 其趋势是进一步减少操作口的数量和长度, 进一步扩大传统 cvats ( 如三孔 ) 的优势, 从而进一步减轻术后疼痛 胸壁感 裂舌段断面漏气, 给予 A 型链球菌胸腔给药后拔觉异常 减少对免疫功能干扰 快速回归到工作状 0

4 第 期 王光锁, 等 : 单孔全胸腔镜手术 : 单中心连续 0 例回顾分析 表 单孔 cvats 肺叶切除 例临床资料 病例 性别 / 年龄 诊断 手术时间 /min 出血 /ml 胸管引流时间 /d 住院时间 /d 淋巴结 /( 站 / 数 ) 男 / LLL 支扩 女 / LLL 腺癌 (TaN0M0) 8 0 / 男 /7 RUL 腺癌 (TbN0M0) 900 / 女 / LLL 肺隔离症 80 男 / RLL 支扩 80 男 /0 RML 腺癌 (TbN0M0) 7 0 /8 7 女 / RUL 腺癌 (TaN0M0) / 8 男 /0 LLL 支扩 结核 男 / RUL 腺癌 (TbN0M0) 90 0 / 0 覮 女 / RUL 腺癌 (TbNM0), LLL 支扩 0 0 左 / 右 0 /8 男 /8 LUL 腺癌 (TbNM0), 高血压 糖尿病 0 00 / 男 /0 RUL 腺癌 (TNM0) 80 0 / 男 / RUL 原位腺癌 (TisN0M0) 90 0 / 男 /7 右下肺囊肿并感染 0 0 注 :LLL: 左下叶,RUL: 右上叶,RLL: 右下叶,RML: 右中叶 ; 覮同期右上肺癌根治术与左下肺叶切除 表 单孔 cvats 肺叶切除术推荐学习曲线步骤手术 ( 已完成 ) 前路小切口 (>000 例 ) 和双孔全腔镜肺叶切除 (>00 例 ) 的前期经验 单孔全胸腔镜简单胸腔手术 (9 例 ) 单孔全胸腔镜下肺叶良性肺病手术 ( 例 ) 模拟 单孔全胸腔镜上肺癌根治术 ( 例 ) 单孔全胸腔镜肺癌根治术 (8 例 : 例上叶, 例中叶, 例下叶 ) 单孔全胸腔镜复杂肺癌根治术 ( 肺段 全肺 袖式切除 联合胸壁切除 巨大肿瘤 严重粘连 )( 例合并严重粘 连, 例肺段 ) 病例数量有限, 文献多以个案报道为主 对大多数初步尝试单孔 cvats 肺叶切除医生而言, 适应证还受 [] 限制 从新技术出现必然与传统技术发生观念上的冲击这样一个角度考虑, 单孔 cvats 肺叶切除外科医生心理关尚需时日 单孔 cvats 肺叶切除深圳市人民医院经验部分克服了以上问题 笔者认为遵循以下要点将会使单孔 cvats 肺叶切除学习曲线最大程度平坦化 深入理解单孔 cvats 入路的几何特征将有助于胸外科腔镜医生加快理解和掌握单孔 cvats [] 传 统三孔方法, 利用钻石原理进行切口设计, 这种菱形 [] 态 减少住院时间以及可能减少费用 0 年 月构造最大限度使手术器械覆盖病灶的各项边缘, 形 GONZALEZ RIVAS 首次报道单孔 cvats 肺叶切成一个新的二维视觉平面, 容易在二维显示器中形除, 成为 cvats 领域的里程碑事件, 也使得 cvats 成伪像, 对视觉造成干扰, 需要操作者很长的适应过肺叶切除从多孔向单孔, 从单孔简单手术向单孔肺程 单孔环境为直线视野, 胸腔镜 90 通过矢状平 [7] 癌根治术的演变水到渠成 随后, 复杂单孔 cvats 面, 使手术器械直接指向靶组织, 从而保留手术视野手术相继成功开展, 积累的病例数量越来越多, 近期的深度 双关节器械 直线切割缝合器和 0 胸腔 [8-] 数据令人鼓舞, 远期数据正处于随访过程 镜协调配合, 与肿瘤同在一个矢状面这样一个假想但是, 单孔 cvats 确实存在以下缺陷和不足, 的投影平面进行布局和操作 实际上, 单孔手术跟开特别是对习惯三孔和双孔 cvats 肺叶切除及单孔胸手术几乎是一样的 操作经验缺乏的医生而言 从技术角度讲, 单孔单孔 cvats 外科团队的理论学习和技术培训 环境下, 所有操作器械和腔镜均由此口进出, 存在器笔者首先组建单孔 cvats 外科团队, 系统总结 讨械间的相互干扰 肺暴露欠佳, 器械需要反复交换进论单孔肺叶切除技术进展并形成综述, 确定团队核出, 增加手术时间 严重粘连和术中大出血在单孔环心, 并鼓励团队成员提问题, 找方案, 通过回头观看境处理比较棘手 最大的 缺陷 可能是由于缺少一手术录像反馈修正 比如单孔器械的遴选, 手术切口个额外的直线切割器的入路, 影响上叶静脉 上叶支选择, 腔镜辅助固定装置的使用, 根据不同肺叶调整气管和动脉的处理 从新技术开展现状角度考虑, 扶镜手站位, 手术流程的优化等 同时更加强调术时开展单孔技术中心和单孔腔镜肺叶医生比率有限, 团队成员足够的耐心, 从某种程度上来讲, 单孔环境

5 中国内镜杂志 第 0 卷 下, 腔镜和操作器械之间在胸腔内 胸腔外的 打 架, 类似于术者和团队成员在暴露欠佳和无合适置 入直线切割器角度时 心理层面的困惑和纠结 尤 其强调主刀与扶镜手之间的默契协调配合至关重要 本中心在完善单孔 cvats 技术学习曲线过程 中, 逐步实现从简单到复杂, 从胸腔镜前路小切口, 双孔肺叶切除到单孔简单胸腔手术最后到单孔肺癌 根治的过程 ( 表 ) [,7,] GONZALEZ 认为, 单孔肺叶 切除需要双孔肺叶切除和单孔简单胸腔手术的经 验, 双孔技术强调如何在减少一个辅助操作孔的基 础上实现充分暴露和恰当的直线切割器置入角度 单孔技术除更加强调上述要点之外, 还需尽可能减 少腔镜 器械间胸腔内外的互相干扰 [] 最好从单孔 下肺良性病开始 实际上, 双孔下肺切除主要从主操 作口进行, 而单孔下肺切除只是将腔镜移至单孔的 一角 单孔上叶切除则与多孔技术完全不同, 外科医 生必须适应直线切割器处理肺门管道过程中, 从三 孔或双孔通常经后切口置放到直接经单孔置放的转 变 笔者认为 : 单孔上叶切除可以考虑从双孔环境经 腔镜口置放直线切割器处理上肺静脉等管性结构到 保留腔镜口, 但所有管性结构和肺裂处理均经主操 作口完成, 即 模拟 单孔上叶切除 在此基础上, 笔 者建议以下流程优化具体事项 : 单孔切口要求与 切除靶区保持恰当距离, 从而便于展开双关节器械 和直线切割器, 将手术操作支点移至胸腔内, 避免器 械手柄在腔外部分的拥挤和互相干扰 笔者通常选 择第 肋间腋前线附近, 大小与双孔 三孔相当 暴露至关重要, 熟练掌握双孔技术的医生应该不是 障碍 根据手术步骤摇床有助于显露 : 肺门血管处 理, 往后摇 ; 淋巴结清扫, 往前摇,7 组淋巴结, 头低 脚高, 组, 头高脚低 [,7] 器械与腔镜协调必不 可少 通常将腔镜置于切口后方 充分利用腔镜沿 切口的运动和 0 腔镜光纤的旋转, 从而形成不同 角度的视野, 实现全景监视, 赋予操作者在多平面 多角度更大自由活动的范围 器械选择既长又弯的, 如双关节器械和可旋转头直线切割缝合器, 腔镜柄 最好加长 部分器械如电勾 弯头吸引器则需要中长 的, 便于腔外器械分布在不同空间, 此时, 更多采用 左右手交叉法操作 避免器械拥挤其他技术要点包 括 : 只是牵开软组织, 不使用腔镜穿刺器或软性胸 撑, 将肋间肌切口在皮肤切口基础上延长 ~. cm, 可以进一步扩大工作窗口, 使腔镜具有更大的 活动幅度, 保证更好 更宽的手术视野 ; 并能最大程 度减少对肋间血管 - 神经束的压迫和损伤 [] 但腔 镜头易被血迹污染, 我们还是习惯使用软性胸撑, 需 要皮肤和肋间肌切口保持一致 尽可能选择 mm 0 腔镜, 需要适应其不像 0 mm 镜自动聚焦的功 能 强烈建议 : 没有理想的直线切割器置入角度时 不要强行置入, 否则可能导致血管意外, 此时应用血 管夹或结扎手段更加合适 从本组数据初步结果来看, 笔者使用单孔 cvats 肺叶切除在淋巴结清扫数 中转开胸率 围 术期并发症 术后住院时间等方面获得较好结果, 本 组中转双孔或开胸 例, 中转开胸率.% 平均手 术时间长于双孔和三孔手术, 原因与开展初期手术 视野改变的适应有关 [] 平均术中出血较高, 但手术 顺利出血量并不多于双孔和三孔手术, 提醒开展初 期单孔技术处理出血尚有难度, 应及时中转双孔或 开放手术 另外, 笔者观察到, 术后短期和中长期胸 痛和胸壁感觉异常显著低于传统胸腔镜技术 [] 笔者认为, 对于熟练掌握双孔 cvats 技术的胸 外科腔镜医生, 单孔 cvats 肺叶切除术技术可行, 安全, 术后胸痛更轻 还需更多病例积累, 有必要通 过合理安排学习曲线, 到具备成熟单孔技术经验的 中心观摩便于进一步缩短该过程, 也有赖于肺癌单 孔 cvats 肺叶切除手术安全性以及中远期疗效的 前瞻随机多中心临床研究的开展 参考文献 : [] SWANSON SJ, HERDON JE, D'AMICO TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB980-a prospective, multi-institution feasibility study [J]. J Clin Oncol, 007, (): [] R.J.MCKENNA JR, W.HOUCK, C.B.FULLER, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with,00 cases[j]. Ann Thorac Surg, 00, 8(): -. [] ONAITIS MW, PETERSEN RP, BALDDERSON SS, et al. Thoracoscopic lobectomy is asafe and versatile procedure: experience with 00 consecutive patients [J]. Ann Surg, 00, (): 0-. [] D.GOSSOT, P.GIRARD, C.RAYNAUD, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma: initial results [J]. Revue des Maladies Respiratoires, 009, (9): [] WANG GS, WANG Z, WANG J, et al. Biportal complete video-assisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphadenectomy[j]. JThorac Dis, 0, (): Chinese [] GONZALEZ D. Evolving thoracic surgery: from open surgery to single port thoracoscopic surgery and future robotic [J]. Chin J

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