肺癌患者教育万人行

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仑磋舒
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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会早期肺癌手术治疗原则 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会幻灯出处编辑者署名等 )

3 我国肺癌发病率致死率均居恶性肿瘤首位过去 30 年发病率增长 465% 目前年增长率 26.9% 预计 2025 年将达 100 万肺癌胃癌结直肠癌肝癌食管癌乳腺癌胰腺癌淋巴癌膀胱癌甲状腺癌 54 人 36 人 29 人 29 人 22 人 21 人 7 人 7 人 7 人 7 人前 10 名癌症每 10 万人发病数肺癌 46 人肝癌 26 人胃癌 26 人食管癌 17 人结直肠癌 14 人胰腺癌 7 人乳腺癌 5 人白血癌 4 人脑癌 4 人淋巴癌 4 人前 10 名癌症每 10 万人死亡数

4 NSCLC 外科治疗原则 I - II 期 NSCLC 首选手术 :Best Chance of Cure 手术切除范围取决于 : 两个最大限度疾病程度心肺功能 Lung-sparing 解剖性切除 : 袖型全肺 ( 隆突 ) 切除 : 不可切除可切除袖型肺叶切除 : 手术风险生存率优于全肺, 局部复发略高肺段切除 : 争议 - 热点

5 NSCLC 外科治疗原则

6 早期 NSCLC 根治性手术标准 - 解剖性肺叶切除 Lung Cancer Study Group 前瞻性随机对照研究, T1N0M0 NSCLC 肺叶切除 125 pts 亚肺叶切除 122 pts 亚肺叶切除结果 : 总体复发率增加 75% (p = 0.02) 局部复发率增加 3 倍 (p = 0.008) 总体死亡率增加 30% (p = 0.08) 肿瘤死亡率增加 50% (p = 0.09) Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995; 60:

7 早期 NSCLC 根治性手术标准 - 解剖性肺叶切除研究局限性 T1: 肿瘤直径 3cm 组织学类型? 亚肺叶切除组 1/3 (40 例 ) 为楔形切除局限性切除组术后肺功能优于肺叶切除组结论 : 功能无法耐受肺叶切除者可考虑亚肺叶切除 Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995; 60:

8 亚肺叶切除 - 肺段切除有别于楔形切除 SEER 数据库回顾性权重配比分析 Stage Ia 楔切 1568 vs. 段切 378 Smith C. J Thorac Oncol 2012

9 亚肺叶切除 - 肺段切除有别于楔形切除段切均显著优于楔切亚组分析结果亦然 T1a(<2cm) 年龄 (<70yr) Smith C. J Thorac Oncol 2012

10 早期 NSCLC 根治性手术标准 - 解剖性肺叶切除 SEER 数据库回顾性权重配比分析 Stage I: 肺叶 vs. 段切 581 Whitson B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

11 早期 NSCLC 根治性手术标准 - 解剖性肺叶切除 Whitson B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

12 早期 NSCLC 根治性手术标准 - 解剖性肺叶切除 OS DFS 叶切均优于段切问题 : 选择性偏倚手术方式问题 Whitson B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

13 Intention to treat: 姑息还是根治? 荟萃分析 54 项研究结果,38959 例 Cao C. Lung Ca 2015; 89:

14 Intention to treat: 姑息还是根治? Cao C. Lung Ca 2015; 89:

15 Intention to treat: 姑息还是根治? 根治性亚肺叶与叶切相似段切与叶切相似楔切与叶切相似不明确段切与叶切相似叶切优于楔切姑息性叶切优于段切叶切优于楔切 Cao C. Lung Ca 2015; 89:

16 早期 NSCLC 根治性手术标准 - 问题所在 23 年前的研究结果, 但也是唯一的结果

17 早期 NSCLC 治疗对象的变迁 2009 年 UICC 肺癌第 7 版分期 T 进一步细分 T1a:<2 cm T1b: 2-3 cm T2a: 3-5 cm T2b: > 5 cm

18 段切除结果 : 与肿瘤大小相关回顾性研究 2cm 2-3cm P Pts No Survival 70% 52% <0.001 LN (+) 21% 43% <0.001 Sagawa M. Cancer 1990; 66:

19 亚肺叶切除结果 : 与肿瘤大小相关 1272 例 I 期 NSCLC 5-yr 病因生存率 Tumor size Lobectomy Segmentectomy Wedge 20mm mm > 30mm 结论 : 段切应与楔切区别, 可适用于 30 mm 的 I 期肿瘤 Okada M. J Thorac Cardiovasc Surg 2011, 129:87-93.

20 亚肺叶切除结果 : 与肿瘤大小相关 20mm 21-30mm > 30mm Okada M. J Thorac Cardiovasc Surg 2011, 129:87-93.

21 Ia 期 NSCLC 可考虑亚肺叶切除多中心非随机研究外周型 NSCLC, ct1n0m0, 2 cm 叶切局限性切除 No. of pts (230 段切 ) Morbidity (%) Survival (%) Overall recur (%) Local recur (%) Distant meta (%) Okada M. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:

22 Ia 期 NSCLC 可考虑亚肺叶切除多中心权重配比研究 4 家医院 481 例 Ia 期 3 年 OS DFS 相似 Okada M. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:

23 早期 NSCLC 治疗对象的变迁影像学分型磨玻璃样病灶 pggo mggo

24 早期 NSCLC 治疗对象的变迁野口分型 (BAC) A 型 - 局限性细支气管肺泡癌 B 型 - 局限性细支气管肺泡癌伴局灶性肺泡萎陷 C 型 - 局限性细支气管肺泡癌伴活动性成纤维细胞增生 D 型 - 低分化腺癌 E 型 - 管状腺癌 F 型 - 乳头状腺癌 IASLC 肺腺癌组织学分型 (2012 年 ) AAH(Atypical Adenomatous Hyperplesia) AIS(Adenocarcinoma in situ) MIA(Minimal Invasive Adenocarcinoma)

25 早期 NSCLC 治疗对象的变迁体检发现肺部小结节的倍增时间结节形态倍增时间恶性概率纯 GGN 813 天 18% 混合 GGN 实质性 457 天 149 天 63%

26 早期 NSCLC 治疗对象的变迁 mggo 中 GGO 成分与淋巴结转移率及预后关系周围型小病灶 GGO % LNM % 3-yr survival % Suggested therapy < Lobectomy+SND Lobectomy+SND > 50 No 97.7 Limited resection? Nakata M. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:

27 亚肺叶切除结果 : 与组织学类型相关回顾性研究 : 亚肺叶切除 63 腺癌, ct1n0m0, 2 cm 亚肺叶切除结果 (49- 楔切, 14- 段切 ) Lesion GGO Solid No. of pts 46 (38 BAC) 17 Overall survival (%) Relapse-free survival (%) Nakayama H. Ann Thorac Surg 2007;84:

28 亚肺叶切除结果 : 与组织学类型相关结论 : 术前 CT 含气病灶可考虑亚肺叶切除 Nakayama H. Ann Thorac Surg 2007;84:

29 亚肺叶切除越来越多用于治疗早期肺癌肺癌术式随疾病变迁 : 上海市胸科医院早期肺癌 : 段切由 1% 上升至 >10%, 楔切 -20% lobe VATS Procedures for Lung Cancer Shanghai Chest Hospital segment wedge % 81% 73% % 3% 1% 2% % 23% 16% 956% % 74% 91 6% % % 100% 80% 60% 40% 20% 0%

30 亚肺叶切除越来越多用于治疗早期肺癌美国 Mayo 医院 VATS 手术增加段切增加回顾性研究 : 段切 212 vs. 叶切 2336 Deng B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

31 段切 vs. 叶切 : VATS 还是 Open? 并发症分析 : 总体腔镜并发症低于开胸主要体现在呼吸并发症和房颤等功能性并发症 Deng B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

32 段切 vs. 叶切 : VATS 还是 Open? 并发症分析 : 开胸段切段切总体并发症低于叶切 Deng B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

33 段切 vs. 叶切 : VATS 还是 Open? 并发症分析 : 腔镜段切段切总体并发症与叶切相似漏气呼吸并发症高于叶切 Deng B. Ann Thorac Surg 2011; 92:

34 段切 vs. 叶切 : VATS 还是 Open? 肿瘤学结果 T1a 段切叶切相似 T1b 叶切优于段切肺功能改变 : 段切叶切无差异

35 VATS : 段切 vs. 叶切回顾性研究 : 外科结果相似叶切 113 例 vs. 段切 31 例段切指证 : 周围型, < 3cm, 肺功能欠佳或合并症段切叶切 P FEV1 % Tumor size cm Chest tube drain day 2 3 NS Hospital stay day 4 4 NS Recur-overall % NS Recur-local % NS Shapiro M. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:

36 VATS : 段切 vs. 叶切回顾性研究 : I 期肺癌段切 38 例 vs. 叶切 71 例 2 例中转, 无死亡段切叶切 P Pts No Local recur 7.9% 5.6% NS Distant meta 5.3% 5.6% NS Cancer death 2.6% 4.6% NS Yamashita S. J Surg Research 2009.

37 VATS : 段切 vs. 叶切胸科医院经验回顾性研究 ct1an0m0 根治性目的 Zhong CX. Ann Thorac Surg 2012;94:

38 VATS : 段切 vs. 叶切胸科医院经验手术结果段切叶切 P Operation time hour NS Resected LN No NS Bloodloss ml NS Chest tube drainage day NS Post-op stay day NS Morbidity No./ % 4/ / 12.3 NS Mortality No. 0 0 NS Zhong CX. Ann Thorac Surg 2012;94:

39 VATS : 段切 vs. 叶切胸科医院经验段切叶切 P Follow-up time month NS Local recur No./ % 2/5.1 4/4.9 NS Distant metastasis No./ % 3/ 7.7 7/8.6 NS 5-yr overall survival % NS 5-yr DFS % NS Zhong CX. Ann Thorac Surg 2012;94:

40 早期肺癌段切 - 中日结果比较回顾性研究 : 上海市胸科医院 (SCH)47 例日本东京国立癌中心 (NCC)207 例 NCC SCH P 年龄岁 NS 病灶大小 cm NS GGO % <0.05 分期 Ia NS Ib IIa IIb IIIa IIIb LN 转移 % NS

41 早期肺癌段切 - 中日结果比较多因素分析 : GGO 为独立预后因素 P=0.001, Exp(ẞ)=7.787 NCC SCH P R0 切除 % NS VATS No./% 0/0 38/81 <0.05 并发症 % NS 死亡 % 0 0 NS 局部复发 No./% 16/8.0 3/6.4 NS 生存率 % <0.05 (GGO) % NS

42 NCCN 演变

43 早期肺癌段切小结部分病例可达到与肺叶切除相似的治疗效果解剖性肺段切除肺门纵隔淋巴结清扫目前肺段切除可选指证根治目的早早期 ( 2 cm) 低度恶性肿瘤 AIS GGO 成份 >50% 随访倍增时间 >400 天姑息原因功能状况不适合行肺叶切除肺功能减退其它严重合并症高龄

需要高级别循证医学证据支持目前正在进行的 RCT 研究 CALGB 140503

44 需要高级别循证医学证据支持目前正在进行的 RCT 研究 CALGB JCOG/WJOG 研究存在问题仍未区分段切和楔切未区分 GGO 和实密结节

45 Benefit of VATS segmentectomy? 胸腔镜亚肺叶切除的益处?

46 肺癌手术径路 : 腔镜 vs. 开胸 VATS 优势术中出血风险小术后疼痛少手术并发症死亡率低术后住院时间短更易耐受术后化疗 I 期 NSCLC 术后生存率局部复发率不亚于开胸

47 肺叶切除 : 腔镜 vs. 开胸权重比配研究, STS 数据库 1281 例 / 组, 腔镜 vs. 开胸 VATS 并发症更低恢复更快 Open VATS P Operation time Min <0.001 Morbidity (%) Overall <0.001 Pulmonary cardiovascular Transfusion Chest tube drain Day 4 3 <0.001 Length of stay Day 6 4 <0.001 Paul S. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:

48 腔镜手术在肺癌外科治疗中的地位变迁

49 腔镜手术在肺癌外科治疗中的地位变迁 VATS 在上海胸科医院所有肺切除术中所占比例 :(26% 67%,4321 cases in 6435 pts) 年上海市胸科医院手术量 (VATS VS OPEN) OPEN VATS % % 42% % 69% % 31% 45% 58% 67%

50 肺段切除 : 腔镜 vs. 开胸回顾性研究 ( 肺癌转移癌良性疾病 ) VATS 48 例, Open 28 例手术结果相似腔镜恢复更快 Atkins BZ. Ann Thorac Surg 2007;84:

51 段切 : Open vs. VATS 胸科医院经验早期肺癌肺段切除 : 上海胸科医院腔镜比例由 35% 上升至 >80% VATS vs. Open Segmentectomy for Lung Cancer Shanghai Chest Hospital OPEN VATS % 11 30% 42% % % 58% 70% 43% 27 23% 91 77% % 100% 80% 60% 40% 20% 0%

52 段切 : Open vs. VATS 胸科医院经验回顾性研究 :61 例段切 VATS 28 vs. Open 33 Surgeon preference 良性 21 例, NSCLC 40 例 Benign lesions No. NSCLC No. Pneumonia 5 Adeno 24 Bronchiectasis 5 Squamous 7 Granuloma (Including TB) 3 Mixed 3 Pulmonary cyst 3 BAC 6 Bronchogenic cyst 2 Abcess 2 Foreign body 1

53 段切 : Open vs. VATS 胸科医院经验病例资料 VATS Open P Age (yr) NS Sex (M/F) 14/14 17/16 NS FEV1 (%) NS DLCO (%) NS Comorbidity COPD 4 5 NS HBP 1 2 DM 2 2 Stroke 1 0 CHD 1 0 Renal dysfunction 1 0

54 段切 : Open vs. VATS 胸科医院经验外科治疗结果 : 并发症更少 VATS Open P Lesion size cm NS Operation time hour NS Chest tube drainage day NS Post-op stay day NS Morbidity No./ % 2/ 7.1 6/ 18.2 <0.05 Mortality No. 0 0 NS

55 腔镜段切 - 结论 VATS 段切与 Open 围术期结果相似 VATS 可能略优术后恢复更好并发症减少住院时间缩短肺功能保留?

56 切除范围对肺功能的影响 : ESTS 2014 Copenhagen 叶切段切楔切病例数年龄性别 (M:F) 32:43 16:18 6:9 切除肺段数 < 1 病变位置 RUL RLL RML LUL LLL 另选 11 例单纯 VATS 纵隔术式作为对照

57 切除范围对肺功能的影响 : 总体 VATS 术后肺功能损失程度 : 叶切段切楔切纵隔对照的比较叶切段切楔切纵隔 FVC% 19.2 * # 15.0 * # 5.5 # 4.7 FEV1% 21.0 # 18.4 # 8.6 # 6.6 DLCO% * 叶切 vs. 段切 p<0.05, # 与楔切相比较 p<0.05

58 切除范围对肺功能的影响 : 每段 VATS 术后肺功能损失程度 : 按平均切除段数计算叶切段切楔切的比较叶切段切楔切 FVC% 5.3 * 10.4 * # 5.5 # FEV1% 5.8 * 12.7 * # 8.6 # DLCO% 4.4 * # 9.1 * 11.2 # * 叶切 vs. 段切 p<0.05, # 与楔切相比较 p<0.05

59 切除范围对肺功能的影响 : 左上叶 VATS 术后肺功能损失程度 : 左上叶切与固有上叶 + 舌段切除比较 LU Lobe LU S1-3 LU S4-5 No FVC% FEV1% DLCO% P 值均 >0.05

60 切除范围对肺功能的影响 : 右上叶 VATS 术后肺功能损失程度 : 右上叶切与右上叶段切除比较 RU Lobe RU Seg No FVC% FEV1% DLCO% P 值均 >0.05

61 切除范围对肺功能的影响 : 两下叶 VATS 术后肺功能损失程度 : - 两下叶切与下叶背段切除比较 LL/RL Lobe LL/RL Seg No FVC% 22.5 * 14.7 * FEV1% DLCO% 20.5 * 13.3 * * 叶切 vs. 段切 p<0.05

62 切除范围对肺功能的影响 : 现有结果腔镜叶切后 FVC 损失显著大于腔镜局限性切除腔镜叶切后 FEV1 损失仅略大于腔镜段切除腔镜叶切段切楔切 DLCO 损失相似叶切按平均切除段数计肺功能损失最小, 显著少于段切下叶单一段切除保留肺功能最多

63 总结 : 早期肺癌微创外科治疗什么是 Minimally Invasive? 手术径路 :VATS vs. Open 切除范围 :Single Segmentectomy vs. Lobectomy 有待解决的问题合理选择手术指证 : 肿瘤学疗效保证合理选择切除范围 : 功能获益程度

64 致谢 : 白冲第二军医大学附属长海医院曾瑄北京协和医院常建华复旦大学附属肿瘤医院陈公琰哈尔滨医科大学附属肿瘤医院丁翠敏河北医科大学第四医院丁礼仁浙江大学医学院附属第二医院姚烽 / 方文涛上海交通大学附属胸科医院傅小龙上海交通大学附属胸科医院高蓓莉上海交通大学附属瑞金医院谷伟南京医科大学第一附属医院姜丽岩上海交通大学附属胸科医院李达浙江大学医学院附属邵逸夫医院刘莉华中科技大学同济医学院附属协和医院刘士远第二军医大学附属长征医院孙加源上海交通大学附属胸科医院王凯浙江大学医学院附属第二医院王征北京医院徐建芳同济大学附属上海市肺科医院颜美琼上海交通大学附属胸科医院张杰上海交通大学附属胸科医院张晓菊河南省人民医院张新复旦大学附属中山医院赵快乐复旦大学附属肿瘤医院肺部肿瘤专委会秘书处按首字母排名, 不分先后

65 谢谢!

肺癌第八版分期

肺癌第八版分期中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会肺癌 TNM 分期第 8 版解读 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可,