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盐戚元
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1 2014 年 12 月摇摇摇摇摇第 35 卷摇第 6 期摇摇摇摇 Journal of Capital Medical University 摇摇摇 Dec Vol 郾 35 摇 No 郾 6 [doi: / j. issn 鄄 ] 胸外科学 : 从基础到临床亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌陈东红摇 * 支修益 ( 首都医科大学宣武医院胸外科摇首都医科大学肺癌诊疗中心摇首都医科大学胸外科学系, 北京 ) 揖摘要铱摇亚肺叶切除包括肺段切除和楔形切除, 可用于部分高度选择的早期非小细胞肺癌亚肺叶切除可以保存更多的肺功能, 提高手术后生活质量但存在肿瘤切除不彻底, 增加手术后局部复发的风险越来越多的证据显示, 对于满足以下条件的非小细胞肺癌 :IA 期未发生淋巴结转移 ; 肿瘤最大径臆 2 cm; 位于肺外周 ; 尤其是没有实性成分的毛玻璃样结节, 亚肺叶切除取得了和肺叶切除类似的治疗效果目前的证据多来自回顾性临床研究, 大规模的临床研究正在进行, 已明确亚肺叶切除的确切疗效, 在高等级的证据出现之前, 肺叶切除术仍被认为是早期非小细胞肺癌的标准术式揖关键词铱摇非小细胞肺癌 ; 早期 ; 亚肺叶切除揖中图分类号铱摇 R Sublobectomy for early stage non 鄄 small cell lung cancer Chen Donghong, Zhi Xiuyi * ( Department of Thoracic Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University; Lung Cancer Center, Capital Medical University, Beijing , China) 揖 Abstract 铱摇 Sublobectomy, include anatomic segmentectomy and non 鄄 anatomic wedge resection is an alternative to lobectomy for the surgical treatment of selected patients with early stage non 鄄 small cell lung cancer. Sublobar resection can reserve more pulmonary function in these patients. Emerging evidence suggests that sublobar resection may offer survival outcomes approaching that of lobectomy for lung cancer patients whose disease meets the following criteria: stage IA disease with no regional lymph node matastasis; tumor comes up to 2 cm in diameter; located in the periphery of lung; and predominantly ground 鄄 glass appearance on CT imaging. Compared with wedge resection, segmentectomy generated the best results. Nevertheless, the evidence is currently still limited, and the above criteria are met only in a minority of patients. Large randomized trials are underway to define the clinical role of sublobar resections, and results are eagerly anticipated. Until that time, lobectomy should still be regarded as the standard therapy for patients with early stage non 鄄 small cell lung cancer. 揖 Key words 铱摇 non 鄄 small cell lung cancer; early stage; sublobectomy 摇摇肺癌是严重威胁人们生命健康的疾病, 病死率居恶性肿瘤的首位 [1] 随着多排螺旋 CT 在肺癌筛查和健康体检人群中的广泛应用, 临床上越来越多直径 <2 cm 的早期周围型肺癌被诊断早期肺癌的标准手术方式为肺叶切除加区域淋巴结清扫, 一些回顾性的研 [2 3] 究数据显示对于不能耐受肺叶切除的心肺功能不佳的老年肺癌患者, 亚肺叶切除术包括肺段切除术和肺楔形切除术获得了类似于肺叶切除的治疗效果因此对于能够耐受肺叶切除术的直径 <2 cm 的早期周围型肺癌患者, 亚肺叶切除术是否是合适的治疗选择已经成为近年来胸外科领域研究的热点问题亚肺叶切除术主要包括解剖性肺段切除术和肺楔形切除术, 亚肺叶切除术治疗早期肺癌曾被认为会 [4 5] 增加局部复发率但是近年的临床研究发现, 经过严格选择的部分早期周围型肺癌患者应用亚肺叶切除术同样安全有效 1 摇亚肺叶切除治疗肺癌历史回顾 [6] Churchill 等于 1939 年报道首例肺段切除术治 [7] 疗支气管扩张症,1973 年,Jensik 等报道了肺段切除手术治疗早期肺癌的 15 年经验, 术后远期生存率与肺叶切除术相近, 如肿瘤直径 <2cm 者行肺段切除基金项目 : 北京市科委重大攻关课题项目 (D ) This study was supported by Major Project of Beijing Municipal Science and Technology Commission( D ). * Corresponding author, E 鄄 mail: xiuyizhi@ aliyun. com 网络出版时间 : 摇 15 颐 40 摇网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / detail / R html

2 690 第 35 卷 [8] 术预后更佳 1995 年,Ginsberg 等牵头负责的美国肺癌研究组 (Lung Cancer Study Group,LCSG) 报道了比较肺叶切除与亚肺叶切除治疗 T1N0M0 非小细胞肺癌的前瞻性多中心随机对照研究结果, 发现亚肺叶切除术的术后远期生存率与肺叶切除术相近, 但其局部复发率高于肺叶切除术, 尤其是肺楔形切除术因此认为亚肺叶切除是仅适用于高龄肺癌患者且肺功能不全的一种妥协性术式, 但 LCSG 研究入组条件和研究方法可能影响了研究结果的可靠性 [9 10] 近年 [4 5] 来, 来自日本的多项回顾性研究报道显示, 亚肺叶切除术用于直径臆 2 cm 的早期非小细胞肺癌取得了与肺叶切除相同的治疗结果 2 摇胸腔镜肺段切除术 [11] 1993 年,Kirby 等首次报道胸腔镜 (video 鄄 assis 鄄 ted thoracic surgery,vats) 肺叶切除术, 目前已在国内外被广泛用于早期非小细胞肺癌以及肺部良性结节的治疗, 其安全微创等特点已得到临床充分验证 [12] Roviaro 等于 1993 年首次报道了胸腔镜肺段切除术美国和日本早期肺癌亚肺叶切除的临床多中心研究都鼓励条件具备的参与单位进行胸腔镜肺段切 [13] 除术国外有研究发现 : 对于玉 A 期非小细胞肺癌, 完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术相比, 淋巴结切除组数个数相似, 局部复发率生存率相似而解剖性肺段切除与肺楔形切除相比, 肺段切除能保证足够的切缘以及段间叶间淋巴结的清扫, 淋巴结切除个数局部复发率 5 年生存率均优于肺楔形切除术 [14] [15] 美国匹兹堡实验研究中心研究显示 : 术后病理为玉 A 期的非小细胞肺癌, 肺叶切除和肺段切除的 2 组患者在术后局部复发率及 5 年生存率方 [16] 面差异无统计学意义 2004 年,Keenan 等研究术前低肺功能患者, 术后 1 年肺叶切除组患者的用力肺活量 ( Forced vital capacity,fvc) 1 s 用力呼气容积 (forced expiratory volume in one second,fev1) 一氧化碳弥散量 ( diffusion capacity for carbon monoxide of the lung,dlco) 明显降低, 而肺段切除组的患者只是 DLCO 有所降低, 其在切除肺部病灶的同时最大程度上保存了患者正常的肺组织, 减少了肺功能的损失, 有助于患者的术后恢复和生活质量同全腔镜下肺叶切除术类似, 肺段切除术后合并症包括出血持续漏气咯血肺膨胀不全术后心律失常等然而, 以上的研究大多是临床回顾性分析而非前瞻性随机对照研究, 且对比数据多为手术近期结果, 无远期生存随访 3 摇亚肺叶切除适应证确定亚肺叶切除术的适应证对于手术成功至关重要目前临床上主要应用于 IA 期心肺功能差或有不适合肺叶切除术的合并症, 或特殊组织学类型如原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,ais) 和微侵袭腺癌 (minimally Invasive adenocarcinoma,mia) 的非小细胞肺癌患者 3. 1 摇肿瘤大小 [14,17 18] 多项研究已经证实亚肺叶切除术用于 2cm 以上和以下的肿瘤产生不同的临床预后如 [14] 2005 年 Okada 等发表了一项对例患者的回顾性研究, 肺段切除术和肺叶切除术在臆 2 cm 的早期周围型肺癌中 5 年无病生存率 ( disease free survival, DFS) 差异无统计学意义, 分别为 84. 6% 和 87. 4% [17] 近期 Nomori 等回顾性分析了 179 例臆 2 cm 和 2 ~ 3 cm 的周围型 T1N0M0 肿瘤肺段切除术后的 5 年生存率, 分别为 94% 和 81% (P = ), 整体 5 年生存率 91%, 与肺叶切除术相似对于肺楔形切除术, 目前并没有被大家广泛认可的合适切缘距离 Mohiud 鄄 [18] din 等的研究发现, 对于直径臆 2 cm 的非小细胞肺癌, 切缘增加到 10 mm 相对于 5 mm 切缘能降低 45% 的局部复发率,15 mm 的切缘似是最佳距离, 因为切缘进一步增加并未使局部复发率继续降低 [18] 现在有 2 项针对臆 2 cm 非小细胞肺癌的亚肺叶切除术对比肺叶切除术的芋期临床多中心随机对照的研究正在进行中 3. 2 摇年龄和合并症最初亚肺叶切除术只用于心肺功能差或高龄早期肺癌患者芋期研究 ACOSOG Z4032 表明, 中位 FEV1% 和 DLCO% 分别为 50% 和 46% 的肺癌患者中, 亚肺叶切除术 30 d 和 90 d 的病死率分别为 1. 4% 和 2. 7% [19] [20 21] 多项研究证实, 心肺功能差的高龄早期肺癌患者接受亚肺叶切除术安全有效, 与标准的肺叶切除术相比, 远期复发率 DFS 和总生存率 (over 鄄 all survival,os) 差异无统计学意义, 围术期的病死率相似高龄肺癌患者肺切除手术的合并症发生率和病死率都会上升, 部分患者不适合肺叶切除术一项 SEER 数据库例患者的回顾性分析发现, 其中 75 岁以上老年患者接受肺叶切除术或亚肺叶切除术

3 第 6 期陈东红等 : 亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌 691 的生存差异无统计学意义 [22] [23] Smith 等的回顾性研究结果显示 IA 期非小细胞肺癌肺叶切除与解剖性肺段切除的生存率和复发率相当, 但肺叶切除术在臆 70 岁的人群中存在生存优势 3. 3 摇特殊病理类型 [24] 美国的 Altorki 等总结了国际早期肺癌行动计划 (the International Early Lung Cancer Action Program, I 鄄 ELCAP) 研究中 347 例直径臆 3 cm 实性结节的治疗结果, 其中 294 例患者接受肺叶切除,53 例患者接受亚肺叶切除,10 年生存率分别为 85% 和 86%, 进一步对直径臆 2 cm 的肺癌进行分析,10 年生存率分别为 88% 和 84%, 差异无统计学意义毛玻璃样结节 (ground glass opacity,ggo) 是肺癌中特殊的群体, 对这些患者行亚肺叶切除术的大部分研究都来自日本胸部 CT 筛查发现的 GGO 是原位癌或微浸润癌的可能性大, 因此这些患者行亚肺叶切 [25 26] 除术临床获益更大研究发现, 行亚肺叶切除术的非黏液型细支气管肺泡癌 (bronchiolo alveolar carci 鄄 noma,bac) 患者 5 年 DFS 可达到 100% [27] Sugi 等对 IA 期 GGO 行 VATS 手术的研究显示,<1. 5 cm 的 GGO 成分大于 75% 周围型肺癌行胸腔镜肺楔型切除的 5 年 DFS 率可达到 100%, 在 1. 5 ~ 2 cm 之间的 GGO 为主的肺癌行解剖性肺段切除联合纵隔淋巴结活检的 5 年 DFS 率为 90. 5% 在取舍肺切除术式时必须依据肿瘤大小 GGO 成分以及是否留 [28] 有足够的切缘近期 Nakao 等一项长达 10 年的研究发现,26 例 T1N0M0 的小于 2 cm 的周围型 GGO 患者行亚肺叶切除术后, 尽管最初 5 年的复发率为 0, 但是 5 年后有 4 例肺腺癌患者复发这也为我们提出了一个新的问题, 早期肺癌亚肺叶切除疗效评估以 5 年生存率作为终点指标是否合适, 对于预后较好的早期肺癌, 特别是原位癌和 GGO 患者是否有必要延长观察期 3. 4 摇适于进行解剖性肺段切除的肺段目前临床上常采用的肺段切除手术包括左侧的固有上叶切除舌段切除双侧下叶背段切除和基底段切除术, 其他如单纯上叶前段或后段切除较少采用 [29] 位于上叶 S1 ~ 3 段的早期肺癌行肺段切除局部复发率高达 23%, 建议采用复合肺段切除的术式 [30] 确定采取解剖性肺段切除术式时, 应首先对肺门和肺段支气管旁淋巴结进行取样, 行快速冰冻病理如冰冻病理回报为阳性, 应改为肺叶切除术 ; 如冰冻病理为阴性, 方可继续行解剖性肺段切除 [31] 4 摇现阶段亚肺叶切除治疗早期肺癌临床结果通过对美国流行病监测和最终结果登记数据库 (the Surveillance, Epidemiology and End Results regis 鄄 try,seer) 中例玉 A 期非小细胞肺癌 ( non small cell lung cancer,nsclc) 患者行亚肺叶切除生存资料的分析发现, 肺段切除术占 20%, 远低于楔形切除 ; 肺段切除术总生存率和肺癌特异性生存率均明显好于肺楔形切除术, 且这种生存优势在依据病变性质, 肿瘤直径臆 2 cm, 和年龄大于 70 岁等分层因素进行匹配后依然存在 [32] 进一步将肿瘤直径臆 2 cm 的 NSCLC 行亚肺叶切除患者按年代分为早期 (1988 鄄 1998 年 ), 中期 (1999 鄄 2004 年 ) 和近期 (2004 鄄 2008 年 ) 3 组, 多变量分析显示早期组患者肺叶切除生存率明显优于亚肺叶切除 ; 中期组患者肺叶切除与肺楔形切除比较时优势依然存在, 但同肺段切除术进行比较时已无明显优势 ; 近期组数据中, 早期肺癌患者肺叶切除术的优势则完全消失, 无论与肺段切除术还是与肺楔形切除术相比, 肺叶切除均无显著生存获益 [33] 作者认为主要原因是近期患者为纯 GGO 的比例明显增加回顾性分析发现, 亚肺叶切除术后局部复发的危险因素包括切缘病理阳性楔形切除胸膜受侵和淋巴管内癌细胞 [30] 为了减少切缘复发, Landreneau [34] 等使用具有近距离放射作用的网状物覆盖亚肺叶切除后段切缘, 结果发现, 这一技术降低了肺楔形切除术的局部复发率, 但对局部复发率本已较低的肺段切除术无明显影响目前, 亚肺叶切除治疗早期肺癌的主要证据均来源于回顾性研究, 目前还缺乏大样本的前瞻性多中心随机对照临床研究结果因此, 学术界对亚肺叶切除手术能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议目前 3 个大样本的多中心前瞻性随机临床试验项目 ( 美国外科医生协会肿瘤协作组也 ACOSOG 页 Z4032; 癌症与白血病 B 组也 CALGB 页以及日本临床肿瘤学组也 JCOG 页 0804) 正在对亚肺叶切除术治疗早期肺癌的疗效进行评价, 预计 2015 年会得到最终的研究结果首都医科大学肺癌诊疗中心和首都医科大学宣武医院胸外科承担的北京市科委肺癌重大攻关课题早期肺癌切除范围临床研究, 计划入组 630 例 T 臆 2 cm N0M0 非小细胞肺癌, 按 2 颐 1 比例分配至肺

4 692 第 35 卷叶切除术和亚肺叶切除术, 比较两组局部复发率远期生存率和肺功能的差别这些大样本临床试验有望解答亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的争议 5 摇参考文献 [1] 摇 Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer Statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin, 2014,64(1):9 29. [2] 摇 Okumura M, Goto M, Ideguchi K, et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non 鄄 small cell lung canc 鄄 er: long 鄄 term follow 鄄 up study at a single institution in Japan [ J]. Lung Cancer, 2007,58(2): [3] 摇 Okada M, Koike T, Higashiyama M, et al. Radical sublo 鄄 bar resection for small 鄄 sized non 鄄 small cell lung cancer: a multicenter study [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, l32: [4] 摇 Koike T, Yamato Y, Yoshiya K, et al. Intentional limited pulmonary resection for peripheral T1N0M0 small 鄄 sized lung cancer[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,125(4): [5] 摇 Okada M, Koike T, Higashiyama M, et al. Radical sublo 鄄 bar resection for small 鄄 sized non 鄄 small cell lung cancer: a multicenter study[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006,132 (4): [6] 摇 Churchill E D, Belsey R. Segmental pneumonectomy in bronchiectasis: the lingula segment of the left upper lobe [ J]. Ann Surg, 1939,109(4): [7] 摇 Jensik R L, Faber L P, Milloy F J, et al. Segmental resec 鄄 tion for lung cancer. A fifteen 鄄 year experience[ J]. J Tho 鄄 rac Cardiovasc Surg, 1973,66(4): [8] 摇 Ginsberg R J, Rubinstein L V. Randomized trial of lobecto 鄄 my versus limited resection for T1N0 non 鄄 small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group[ J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(3): [9] 摇 Patel A N, Santos R S, De Hoyos A, et al. Clinical trials of peripheral stage I( T1N0M0) non-small cell lung cancer [J]. Semin Thorac Cardio 鄄 vasc Surg, 2003,15 (4): [10] Okada M. Radical sublobar resection for lung cancer[ J]. Gener Thorac Cardiovasc Surg, 2008,56(4): [11] Kirby T J, Rice T W. Video 鄄 assisted pulmonary lobectomy [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1993,5 ( 4 ): [12] Roviaro G C, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery[ J]. Int Surg, 1993,78(1):4 9. [13] Schuchert M J, Pettiford B L, Keeley S, et al. Anatomic segmentectomyin the treatment of stage I non 鄄 small cell lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2007,84(3): [14] Okada M, Nishio W, Sakamoto T, et al. Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung canc 鄄 er: the role of segmentectomy as a type of lesser resection [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005,129(1): [15] Schuchert M J, Abbas G, Awais O. Anatomic segmentecto 鄄 my for the solitary pulmonary nodule and early 鄄 stage lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2012,93(6): [16] Keenan R J, Landreneau R J, Maley R H Jr, et al. Seg 鄄 mental resectionspares pulmonary function in patients with stage I non 鄄 small cell lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2004,78(1): [17] Nomori H, Mori T, Ikeda K, et al. Segmentectomy for se 鄄 lected ct1n0m0 non 鄄 small cell lung cancer: a prospective study at a single institute[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012,144(1): [18] Mohiuddin K, Haneuse S, Sofer T, et al. Relationship be 鄄 tween margin distance and local recurrence among patients undergoing wedge resection for smll(2 cm) non 鄄 small cell lung cancer[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147(4): [19] Fernando H C, Landreneau R J, Mandrekar S J, et al. Thirty 鄄 and ninety 鄄 day outcomes after sublobar resection with and without brachytherapy for non 鄄 small cell lung canc 鄄 er: results from a multicenter phase 芋 study[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011,142(5): [20] Martin 鄄 Ucar A E, Nakas A, Pilling J E, et al. A case 鄄 matched study of anatomical segmentectomy versus lobecto 鄄 my for stage I lung cancer in high 鄄 risk patients[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005,27(4): [21] El 鄄 Sherif A, Gooding W E, Santos R, et al. Outcomes of sublobar resection versus lobectomy for stage I non 鄄 small cell lung cancer: A 13 鄄 year analysis[j]. Ann Thorac Surg, 2006,82: ; discussion [22] Mery C M, Pappas A N, Bueno R, et al. Similar long - term survival of elderly patients with non 鄄 small cell lung cancer treated with lobectomy or wedge resection within the surveillance, epidemiology and end 鄄 results database [ J]. Chest, 2005,128(1): [23] Smith C B, Wisnivesky J P. Survival following segmentecto 鄄 my and lobectomy for stage I non 鄄 small cell lung cancer [ J]. J Clin Oncol, 2012,30(15S):7064. [24] Altorki N K,Yip R, Hanaoka T, et al. Sublobar resection is equivalent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancer in solid nodules[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147 (2):

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66