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蛙纹元
5 years ago
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1 电视辅助胸腔镜手术 : 我是怎么做的 RenéHorsleben Petersen, MD, Copenhagen University Slide 1 谢谢 Steven, 感谢大会邀请我并给我机会分享我的 VATS 经验! 可能你们很多人都知道这条来自于哥本哈根的小美人鱼 Slide 2 我有一个利益声明 : 我们与 Covidien 公司有一项合作我们每个月做 2~3 次临床调研, 主要针对于从欧洲各国来我们医院观察胸腔镜肺叶切除术的外科医生们通常情况下, 这是一个为期两天的活动, 我们做 4 例胸腔镜肺叶切除术, 并对手术进行讨论我们采取导师制, 并得到了 Covidien 公司的支持 Slide 3 这是从我的办公室看到的景象, 这是我们的医院一栋有停机坪的 15 层楼建筑, 位于哥本哈根市中心 Slide 4 在丹麦有 4 家医院可以开展胸外科手术他们都是大学医院的心胸外科哥本哈根大学医院是最大的一个, 为 210 万人提供服务, 在丹麦共有 550 万人, 这是一个相当小的国家 Slide 年哥本哈根大学医院胸外科完成了近 1200 例普胸外科手术我们做了 809 例胸腔镜手术, 包括 231 例胸腔镜肺叶切除术,11 例胸腔镜肺段切除术, 其余均为楔形肺切除, 等等我们做了 117 例食管切除, 对于晚期的病例, 比如侵犯胸壁的肿瘤,Pancost 肺癌, 胸膜外肺切除, 胸膜剥脱和晚期胸腺瘤等, 我们只做了 266 例开胸手术或者胸骨切

2 开术此外, 我们还完成了 2400 例内镜手术, 最终在哥本哈根完成的胸腔镜手术占所有手术的 75% 这与大多数的美国病例不同, 无法选择患者这些患者是按地域而转诊的, 所以属于哥本哈根管辖的 210 万人会去哥本哈根大学医院就诊因此, 这是一个非选择性的病例系列 Slide 6 我们在很多年前就开始做胸腔镜肺叶切除术了, 可追溯到 1999 年在第一个 5 年中, 只完成相当少的胸腔镜肺叶切除术, 并且中转开放率相当高, 你看到蓝色的条框, 那就是中转开放手术的病例但是我们逐渐增加了实施胸腔镜肺叶切除术的数量, 在 2009 年, 哥本哈根的两个胸外科, 曾经的两个胸外科, 组建成一个, 自那时以来, 我们每年大约完成 230 例左右的胸腔镜肺叶切除术, 并且中转开放率非常低, 你可以看到, 到今年 2 月份我们已经总共完成了 1200 例胸腔镜肺叶切除术 Slide 7 我们使用标准化的胸部前侧手术入路, 之所以强调标准化, 因为它是一个很大的系统, 需要对很多住院医师进行培训, 我们认为最重要的是要有一个标准化的手术入路这样的话每个人都知道, 每一个患者的手术入路都一样通常用于肺切除的切口位于阔背肌前缘, 一个 4~5 厘米的切口, 位于肩胛下角与乳头连线的上方这个切口用于观察胸腔内情况, 然后还有两个位置较低的切口 ; 它是一个有三个切口的手术, 前侧的切口用于放置镜头, 后侧的切口通常是用于进出牵拉器械的我们将患者侧卧位于剑突水平, 我认为另一个重要的诀窍是打开肋间, 使手术操作变得简单因此, 我们这样设置切口位置, 镜头位于三角形的中间, 你的左右手各有一个操作切口详细资料发表在 2 年前的内镜外科杂志上 Slide 8 这是手术室内的人员位置布局, 在那里你看到, 医生和医生助手站在同一边, 看着监视器, 器械护士坐在患者后侧, 她可以看自己的显示器 Slide 9 有两个专用 VATS 内镜系统奥林巴斯屏幕悬挂于天花板上, 手术灯光非常好, 后面是绿色的, 而前面是红色的, 能够使眼睛非常放松, 整天待在手术室也不会觉得很头疼

3 Slide 10 另一个重要的诀窍是要有专门的工具 : 非常重要的是使用为胸腔镜手术设计的弯曲器械而且, 我们可以用这些器械牵拉组织, 也可以使用电凝钩进行提拉和分离你可以一只手自己牵拉着组织, 另外一只手拿着电凝钩进行血管分离 Slide 11 看一下 VATS 肺叶切除术的适应证几年来, 我们考虑能否将 VATS 肺叶切除术作为肺癌手术的标准方法所以我们用其他的方法去找寻 VATS 肺叶切除术的禁忌症话虽如此, 这些年来 VATS 肺叶切除术的禁忌症包括我们的禁忌症都在改变, 就像其他学科一样, 每一天都在突破禁忌因此 T3 期肿瘤往往可以通过 VATS 手术完成, 但是对于 T4 期肿瘤我们还没有尝试采用 VATS 完成过对于大于 7~8 厘米的肿瘤, 我们也会进行 VATS 手术, 但它取决于能否通过操作切口取出带肿瘤的肺叶, 这真的是由肿瘤的大小决定的对于支气管镜可见的肿瘤需要做支气管袖式切除或者肿瘤侵犯血管需要做血管袖式切除的患者, 我们还没有进行过 VATS 手术对于全肺切除, 我们倾向于做开胸手术到目前为止, 我们的目标是每一个选择开放手术的患者尽量避免全肺切除, 我们中心的全肺切除率是 3%, 这是我们感到非常自豪的, 我们希望能保持非常低的全肺切除率这也是我们没有做胸腔镜全肺切除的原因虽然我们也已经做了一些, 但通常是因为病变情况要比术前估计的更为广泛所以我认为在技术上是没有问题的, 胸腔镜全肺切除很容易做到, 但重要的是要避免做全肺切除 Slide 12 我们对晚期病例也开展 VATS 手术 N1 淋巴结阳性的患者是非常棘手的, 处理粘连的动脉需要更多的时间, 这些患者有较高的中转开放率但我认为在这些患者身上, 视野的放大能够帮你更好地完成手术由于 VATS 处理粘连非常费时, 但我认为应用 VATS 也可以更好地处理粘连我们使用 30 度角的镜头, 可以让你看到胸腔中的每一个地方, 所以我觉得与开放手术相比, 这是 VATS 的一个优势对于之前有过胸部手术病史的患者, 对于有用左乳内动脉进行冠脉搭桥手术病史的患者的处理是非常棘手的, 尤其是如果你要切除左上肺叶时, 不过也是可以做到的对于有过肺结核病史肥胖伴随肺萎陷的严重肺气肿的患者, 可能会很麻烦, 但也是可行的对有严重合并症的患者来说, 你需要一个快速的手术, 我稍后会告诉你, 我们做 VATS 肺叶切除术的速度要比开放手术更快降期的肿

4 瘤患者有过放疗史的患者单个 N2 淋巴结的患者, 都是我们中心的进行 VATS 手术的适应证 Slide 13 我想通过一些手术操作要点来说明一下因为时间有限, 所以我会很快讲完, 但我会以右肺上叶切除为例来说一下我们是怎样做的这是胸部前侧手术入路我们从前向后游离肺, 从静脉开始分离, 然后处理上肺动脉干, 处理完这两个血管, 这样你就阻断了供应右上肺叶的绝大部分的血流然后应用切割缝合器处理中叶的肺裂, 暴露处理 A2 然后我们离断 A2 和支气管, 最后沿肺裂切割缝合, 完成右肺上叶的切除 Slide 14 以此为例向大家展示, 怎样应用电凝钩将上叶肺静脉的纵隔胸膜牵拉开, 同时我的左手用内镜花生米去暴露肺门你可以看到这是上叶肺静脉, 中叶肺静脉就在那里在大多数情况下, 我习惯于将上肺静脉悬吊以确认静脉的后壁完全游离我的另外一只手总是拿着花生米, 随时准备去压迫出现问题的缝合断端然后分离上肺动脉干, 但我必须先跳过这步骤这是重要的一步 : 关键是如何处理与中叶的肺裂我寻找 A6 和 A2 之间的区域和对着动脉上方的窄角, 在这两个动脉之间, 然后在正中置入切割缝合器打开肺裂能够非常准确地打开肺裂, 我认为是非常重要的, 能够减少肺漏气, 如果能够非常精确地打开肺裂, 然后就可以避开动脉而不损伤血液供应完成了这一步, 分离 A2 就比较容易了, 如果 A2 处理起来非常麻烦, 夹闭肺动脉也会更容易因此我从前端切口置入切割缝合器, 再将血管悬吊, 现在一览无余, 处理 A2 就相当安全了, 我认为它是右上肺叶中危险最大的血管它不会无缘无故被称为寡妇制造者的所以完成上述步骤后, 解剖分离支气管周围的肿大淋巴结, 刚才提到的淋巴结, 然后你就可以调整支气管的角度, 这样就能够非常精确地切割缝合上叶支气管我习惯将支气管夹闭几次, 从而破坏掉支气管软骨我认为, 从理论上讲, 它能够使残端更好地闭合 VATS 肺叶切除术后的支气管漏气 : 我认为, 如果处理得当, 这不是一个问题, 我们 1200 例患者有 2 例患者出现支气管漏气, 如果肺叶切除术后出现支气管漏气, 我认为是操作性失误所致切割缝合是连续性的, 在手术过程中我们始终没有打开过肺裂完成上述步骤后, 我用内镜取物袋移走标本, 然后开始进行淋巴结清扫我们认为, 在右侧进行淋巴结清扫, 可以清扫上纵隔的第 2 组和第 4 组的淋巴结和脂肪组织, 如果可能的话, 清扫下腔静脉奇静脉和气管之间的三角形区域的淋巴结和脂肪组织, 然后在腔静脉下方清扫靠近肺动脉的淋巴结和脂肪组

5 织在气管隆突, 我们也可以整块切除淋巴结和脂肪组织, 所以你能看到右侧的中间支气管食管和心包, 然后同样地清扫第 8 组和第 9 组淋巴结左侧我们常规清扫第和 9 组的淋巴结最后, 我总是会在肺膨胀的情况下, 用水检测肺裂, 尤其是检测支气管残端所以你会很快看到, 在这种情况下没有漏气 : 这种很少处理肺裂的手术技术能够使得我们的患者保持上述情况一会儿我将会展示, 在我们的病例系列中有超过 50% 的患者术后第 2 天就拔除了引流管 Slide 15 这只是上纵隔的一个图片, 显示解剖位置 : 气管, 下腔静脉, 心包和奇静脉周围都应该清扫 Slide 16 我想, 当然, 对于淋巴结清扫和采样一直就有争论至少, 我认为如果你做了彻底的淋巴结清扫, 可以得到一个更好的分期这是隆突下区域 Slide 17 接下来谈一下疼痛管理, 正如 Pippa 刚才非常专业的讲的那样, 我们做了这个研究, 并于去年发表在欧洲心胸外科杂志上, 多模式的镇痛治疗, 包括术中的椎旁阻滞和肋间置管但它不是一个椎旁导管而是放置于肋间上方的导管, 就位于引流管的后面我们做了一些研究, 我们的病人认为他们的疼痛来自于引流管侧因此只要引流管还存在, 就该阻滞引流管周围研究结果显示镇痛效果良好, 我们正试图进一步完善它, 现在正在做一项随机研究, 即在手术过程中给予单剂量的类固醇激素, 看看是否解决一些患者仍然存在的肩痛问题 Slide 18 我们的胸腔引流策略是常规放置一个胸腔引流管当胸腔引流量超过 500ml 时, 有时甚至更多, 拔除引流管, 但我们不关心引流量, 只要它不是血性的或无色的超过 12 个小时的每分钟漏气量不超过 20ml, 是拔除引流管的指征另外很重要的一点, 我想, 在我们的要求中, 手术医生每一天都要巡查患者, 我认为这是快速康复外科的一个关键因素

6 Slide 19 在 2010 年的时候我们改变了我们的手术方法, 我有幸拜访 Tom D Amico 并且学习了他处理肺裂的手术技术, 这种技术确实改善了我们的结果今年我会在伯明翰召开的欧洲会议上报道这个系列研究, 所以我不会展示任何数据, 但我们对打开肺裂进行了培训我认为我们对 VATS 肺叶切除术最开始非常关心的是出血问题和肺动脉的处理, 但是一旦你接受过更多训练, 你就会觉得那些不再是问题你可以先做肺门游离, 然后最后打开肺裂, 或者你可以采取两步走的方式, 就像我处理右上肺叶 ( 那样 ) Slide 20 你也可以不用切割缝合器处理血管目前有很多种分离器在应用, 这是血管闭合器, 我喜欢用它是因为它的头端不会导热, 但我总是习惯于用 Hemaloc 夹确保安全, 因为它能使我更放心 Slide 21 从前切口缝合是很容易的大多数肺裂的缝合, 可以用你的手指配合打结, 你甚至不需要推结器这非常容易修复肺裂漏气... Slide 22 缝合动脉也是可行的但是我认为非常重要的一点, 当你缝合动脉时, 一定要始终夹住动脉, 因此你就可以控制局势这就是我觉得, 对高年资的的 VATS 外科医生来说, 是什么让我们中转开放率如此之低, 我们偶尔也会有出血, 但我们可以通过 VATS 得到更好的控制 Slide 23 这些是我们的 2011 年病例研究系列的手术数据, 是我们最新观察的病例系列 ;224 例患者 ; 中转开放率 2.1%; 胸管留置中位数时间是 1 天, 也就是 55% 的患者术后第 2 天拔出引流管 ; 平均住院时间为 3 天, 你们应该知道, 不像美国的许多医疗中心, 这些患者都没有送到疗养院, 他们被送回家, 我们也不会把他们送到其他医院, 直到整个治疗过程结束前他们都和我们在一起 ; 平均手术时间已降至 100 分钟, 平均出血量为 50ml

7 Slide 24 这些是并发症你仍然可以看到持续的漏气... 我们早期的手术患者持续漏气发生率高达 30%, 但已经下降至 10%, 我们仍然希望更低一些 - 我确信它应该会更好, 但它可能反映了因为我们对肺功能处于临界值的患者实施了手术, 所以我们还没有真正解决这个问题, 尽管采用了少处理肺裂技术和其他新设备正如你所看到的, 并发症发生率是相当低的心房纤颤发生率是 3.6%, 但有人告诉我们, 这样的数据不可能是真实的, 所以现在我们正在做一个前瞻性试验, 我们对每一位患者进行动态心电图监测, 我们希望能在明年的 AATS 会议上进行报告一件引人注意的事情是我们的... 我觉得这些真的是发生率很低的并发症, 我们非常满意这样的结果, 正如你所看到的, 我们只有 1.8% 的患者转移到其他科室, 但我们有一个非常高的再住院率是 10%, 这个实在是太高了在这些患者中, 这些患者大多是在第 4 天或第 5 天的时候, 因为皮下积脓和复发性气胸需要重新放置胸管, 他们通常只会再住几天院这是非常恼人的, 我们非常希望避免这种情况非常幸运得是我们的 30 天死亡率为零 Slide 25 现在完全转向另一个主题, 但是我觉得对微创胸外科医生还是很重要的 2005 年和 2006 年我们在哥本哈根做了一个筛查试验, 其中对照组 VATS 使用率达到 50%, 筛查组 VATS 使用率为 84%, 两组差异具有显著性意义 ( 所以 ) 我认为筛查大有前途, 尤其是在美国我认为为更多患者提供微创的手术方式是非常重要的 Slide 26 此外, 在我们的病例系列中, 我们 12% 的手术患者病理 ( 结果 ) 为良性, 他们是健康的患者, 我们确实对他们实施了手术, 非常重要的是并没有损伤到这些患者我认为, 这就是筛查的缺陷, 我们可以通过 VATS 消除所有这些缺陷但我认为非常重要的是采用 VATS 的手术方法, 在我看来, 应该把筛查患者送到一个专门的 VATS 中心 Slide 27 我已经在研究胸腔镜肺叶切除术的学习曲线上花了一些时间只要有良好的指导, 这是可以安全做到的, 并且并发症很少虽然培训需要一个较长的时间, 但也是应该可以接受的, 并且在你安排手术计划时应当考虑在内

8 Slide 28 最近有很多讨论关于多个医疗中的 70%~80% 的病例采用 VATS 手术来培养下一代的住院医师, 那么对于开放手术的培训就变得很少所以, 我们和新近的住院医师发表这篇论文, 他们仅有很少的开放式肺叶切除的经验他仅做了 14 例开放肺叶切除, 而他连续做了 29 例 VATS 肺叶切除术, 并且并发症少, 中转开放率低实际上他做得要比我们做得更好所以我认为如果你仔细挑选病人, 你细心指导你的住院医师, 这是可能的, 并且我认为下一代的住院医师能够很容易学会我觉得其实他们学起来比我们更容易, 因为他们在游戏机和电脑的时代长大, 他们习惯于使用显示器工作 Slide 29 对想要开展 VATS 肺叶切除的外科医生的几点建议正如 Dr Altorki 今天早上谈到的那样, 在你开展肺叶切除手术之前, 我认为重要的是要熟悉手术技术和 VATS 手术相关设备, 并且学会调节相关设置如果你要做后外侧开胸手术, 切口靠前些, 如果你想要胸部前侧入路的 VATS 肺叶切除术我认为, 参加培训班, 深入临床并且强化训练对我是非常有益的我认为另外一个重要的事情就是选择一个方法并坚持下去, 并且强制性地逐步采用 Slide 30 有一些来自于丹麦肺癌登记的数据如你所见, 丹麦所有的肺癌患者都需要登记哥本哈根做得最多, 但其他中心都做得越来越多现在丹麦的 VATS 率是 54%, 我觉得这是一个非常高的数字 Slide 31 当你看到这些数据时, 哥本哈根医学中心做的 VATS 病例数最多, 其 5 年生存率也显著高于其他中心这可能有几个原因, 但目前这些数据还是很低 Slide 32 最后, 我想邀请大家参加明年在哥本哈根召开的 ESTS 会议! 我们将主办 ESTS 会议, 希望可以在这个非常靠近海港的美丽地方分享啤酒非常感谢你们的关注!

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009