中国胸心血管外科临床杂志 2017 年 7 月第 24 卷第 7 期 539 资料均从患者病历资料中获得, 包括一般情况术前术后检查结果及术后随访资料 2 例 (5.9%) 中转为腔镜辅助小切口手术 ( 切口延长至 8~10 cm, 使用小撑开器适度撑开肋间, 不切断肋骨 ), 包括 1 例 60

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豪油苗
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1 538 Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Jul. 2017, Vol. 24, No.7 论著胸外科全胸腔镜下全肺切除术的临床分析刘元奇, 程远大, 高阳, 张春芳中南大学湘雅医院胸外科 ( 长沙 ) 摘要目的探讨胸腔镜下全肺切除术治疗肺部疾病的治疗价值方法回顾性分析 2013 年 1 月至 2015 年 10 月在我院胸外科行胸腔镜全肺切除术的 34 例患者的临床资料及术后随访结果男 26 例女 8 例, 年龄 35~69(53.8±7.7) 岁结果全组 34 例患者中,2 例中转腔镜辅助小切口手术, 其余 32 例 ( 良性病变 4 例, 恶性 28 例 ) 行全胸腔镜手术平均手术时间 (182.5±52.4)min, 术中平均出血量 (217.1± )ml 对于肺癌患者, 清扫淋巴结平均 5 组, 平均 15.4 枚 ; 术后引流时间平均 (6.0±1.7)d, 术后住院时间平均 (7.6±1.8)d; 围术期无死亡,11 例患者发生术后并发症 (34.3%), 以肺部感染为主 (8 例 ) 随访 10(1~21) 个月,1 例术后 2 个月发生支气管胸膜瘘,1 例术后 3 个月因心搏骤停猝死,2 例患者复发转移分别于术后 16 个月 17 个月死亡结论胸腔镜下全肺切除术安全且可行, 但对肺癌患者其远期疗效尚需进一步研究关键词胸腔镜手术 ; 全肺切除术 ; 肺肿瘤 Clinical analysis of pneumonectomy by video-assisted thoracoscopic surgery LIU Yuanqi, CHENG Yuanda, GAO Yang, ZHANG Chunfang Department of Thoracic Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, , P.R.China Corresponding author: ZHANG Chunfang, zcf @sina.com Abstract Objective To evaluate the validity of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) pneumonectomy in thoracic diseases treatment. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 34 consecutive patients who underwent VATS pneumonectomy in Xiangya Hospital Central South University between January 2013 and October There were 26 males and 8 females at age of (53.8±7.7) years. Results VATS pneumonectomy was completed successfully in 32 patients (5.8% conversion rate). The average operation time was 182.5±52.4 min. The average blood loss was 217.1± ml. Chest tube drainage flow was 3 11 (6.0±1.7) days and postoperative hospital stay was 5 12 (7.6±1.8) days. Eleven patients got postoperative complications (34.3%), mainly pulmonary infections. The 32 patients were followed up for 10 (1 21) months. Two patients died of lung metastasis 16 or 17 months after the operation. One patient died of sudden cardiac arrest 3 months after operation. Bronchopleural fistula (BPF) happened in one patient after hospital discharge in 2 months. Conclusion VATS is feasible for pneumonectomy. However, further studies and follow-up are needed to verify the benefits of VATS pneumonectomy for lung cancer. Key words Video-assisted thoracoscopic surgery; pneumonectomy; lung neoplasms 肺癌已经成为世界常见的死亡率和发病率最高的恶性肿瘤之一, 其中非小细胞肺癌占绝大多 [1] 数手术仍是治疗早期非小细胞肺癌的首选治疗 [2] 方式胸腔镜手术具有创伤小术后恢复快术后并发症少等优点, 已经被大多数胸外科医生所接 [3-4] 受胸腔镜手术多数应用于临床分期较早肿瘤位于外周的病例随着手术经验的积累和手术技 [5] 巧的日趋成熟, 胸腔镜手术适用范围也逐浙扩大 DOI: / 通信作者 : 张春芳, zcf @sina.com 全肺切除因手术难度高风险大, 一般使用开放手术国内有文献报道胸腔镜辅助小切口全肺切除术, [6-7] 但对于胸腔镜下全肺切除术, 国内文献报道较少 2013 年 1 月至 2015 年 10 月, 我院胸外科共有 57 例患者行全肺切除术, 包括 34 例行胸腔镜下全肺切除术 (VATS pneumonectomy,vats-p), 现收集行全肺切除术患者的相关资料分析报告如下 1 资料与方法 1.1 临床资料全组患者 34 例, 男 26 例女 8 例患者临床

2 中国胸心血管外科临床杂志 2017 年 7 月第 24 卷第 7 期 539 资料均从患者病历资料中获得, 包括一般情况术前术后检查结果及术后随访资料 2 例 (5.9%) 中转为腔镜辅助小切口手术 ( 切口延长至 8~10 cm, 使用小撑开器适度撑开肋间, 不切断肋骨 ), 包括 1 例 60 岁男性患者, 确诊为右下肺鳞癌, 术中探查发现肿瘤沿肺静脉侵犯入心房内, 无法在腔镜下进行解剖 ;1 例 30 岁男性患者, 术前诊断为左下肺鳞癌并累及左主支气管 ( 肿物距离隆突 1.5 cm), 术中快速切片提示支气管残端阳性, 后行腔镜辅助下隆突成形术 32 例患者行 VATS-P, 男 24 例女 8 例, 年龄 35~69(53.8±7.7) 岁手术部位包括左侧 27 例, 右侧 5 例术前肺功能 : 第一秒用力呼气容量 (FEV1) 均值为 86.3 L, 一秒率 (FEV1/FVC) 为 75.2%( 表 1) 病理结果: 良性病变 4 例, 包括 3 例毁损肺,1 例错构瘤 ( 术后确诊 ); 肺癌 28 例, 其中腺癌 6 例鳞癌 16 例鳞腺癌 2 例, 其他非小细胞肺癌 4 例分期 ( 依据 NCCN 2009 版指南 ), ⅠB 期 1 例,ⅡA 期 1 例,ⅡB 期 18 例,ⅢA 期 8 例 ( 表 2) 1.2 术前检查及手术方法本组患者术前均行支气管镜检明确疾病性质及支气管腔内情况胸部增强 CT 用于明确肿块与周围组织解剖关系脑部磁共振成像 (MRI), 骨扫描及腹部 B 超 [ 部分患者行正电子发射断层计算机扫描技术 (PET-CT)] 用于恶性肿瘤患者排除远处表 1 32 例 VATS-P 患者临床资料 ( 例 / ) 临床资料数据年龄 ( 岁 ) 35~69(53.8±7.7) 性别男 24 女 8 吸烟是 23 否 9 手术部位左侧 27 右侧 5 术前化疗 2 术前肺功能 (n=29) FEV1(L) 86.3±15.0 FEV1/FVC(%) 75.2±10.2 病理结果转移运动心肺功能测试用于评估患者心肺储备能力是否能够耐受手术 VATS-P 和开放手术麻醉方式相同, 均为双腔插管全身麻醉手术共 3 个切口, 腋中线第 7 肋间约 1 cm 切口做胸腔镜观察口 ; 主操作孔约 4 cm, 位于第 4 肋间腋前线 ; 副操作孔约 1.5~2.0 cm, 位于肩胛下线的第 8 肋间肺动脉静脉支气管均使用内镜直线切割闭合器切断肺癌患者行系统性淋巴结清扫, 清扫范围为第 2~12 组术后在观察孔放置压力平衡管 1.3 围手术期处理术中术后常规预防性应用抗生素, 术后患者送入胸外 ICU 监护至少 1 d, 回普通病房后亦予心电监护 2~4 d 胸腔留置引流管予以夹闭并间断开放至胸腔内积液低至肺门水平 ( 术后摄胸部 X 线片观察 ) 予拔除 1.4 统计学分析计量资料以均数 ± 标准差 ( ¹x s) 表示, 组间差异检验采用 t 检验, 计数资料以频数表示采用 SPSS V22.0 统计软件进行统计学分析 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 手术结果表 2 32 例 VATS-P 患者病理结果 ( 例 ) 良性病变 4 毁损肺 3 错构瘤 1 肺癌 28 鳞癌 16 腺癌 6 腺鳞癌 2 其他非小细胞肺癌 4 术后临床分期 (n=28) ⅠB 期 1 ⅡA 期 1 ⅡB 期 18 ⅢA 期 8 例数 32 例患者手术均顺利完成手术时间 95~ 370(182.5±52.4)min 术中出血量 50~900(217.1± )ml 术中输血 2 例, 无术中大出血发生

3 540 Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Jul. 2017, Vol. 24, No.7 最长手术时间及出血量 ( 手术时间 360 min, 出血量 900 ml) 发生于 1 例 42 岁男性患者, 术前确诊为右肺粘液表皮样癌伴结核性毁损肺, 术中探查发现胸膜腔闭锁, 在游离粘连时花费大量时间及产生胸壁广泛渗血清除淋巴结 5(3~8) 组 ; 淋巴结 5~ 25(15.4±7.0) 枚术后胸腔引流时间 3~11(6.0± 1.7)d 术后住院时间 5~12(7.6±1.8)d( 表 3) 2.2 术后并发症及随访全组无术后严重并发症及死亡发生早期并发症 (<7 d) 包括 8 例肺部感染,2 例术后贫血低白蛋白血症,2 例术后心房颤动,2 例非手术相关并发症 (1 例不明原因的头疼,1 例术后肾结石急性发作发生尿路感染血尿 ), 均经对症治疗后痊愈出院 ( 表 4) 本研究将年龄体重指数(BMI) 手术部位术中出血量手术时间病理类型 FEV1 及 FEV1% 纳入多因素分析中, 发现术中出血量为术后并发症的危险因素 (P=0.03) 所有患者随访 10(1~21) 个月,1 例右全肺切除术后 2 个月出现支气管胸膜瘘,1 例术后 3 个月因心搏骤停猝死, 2 例患者复发转移分别于术后 16 个月 17 个月死亡, 其余患者恢复良好, 均未出现复发及转移 2.3 与开放手术对比本研究将 21 例 VATS-P 患者与同一时间段随机抽取的 21 例相同医生的开放全肺切除术进行对比, 两组患者排除心脑血管及其他代谢疾病, 均为左全肺切除, 两组术中出血量术后引流时间术后住院时间术后合并症等差异均无统计学意义 ( 表 5) 表 3 32 例 VATS-P 患者手术一般情况 [ / 例 (%)] 临床资料数值手术时间 (min) 182.5±52.4 术中出血量 (ml) 217.1± 淋巴结清扫组数 4.9±1.4 淋巴结清扫枚数 15.4±7.0 术中输血 2(6.3) 术后引流时间 (d) 6.0±1.7 手术后住院时间 (d) 7.6±1.8 表 4 34 例患者术后并发症情况 ( 例 ) 3 讨论为了减少术中中转开胸的概率, 必须严格掌握 VATS-P 的适应证, 但目前手术适应证并无统一标 [6] 准王俊等认为 VATS 全肺切除可用于一侧全肺良性损害 ; 肺癌, 如侵及主支气管远端, 但尚未及左肺动脉 ; 无肺门肿大淋巴结融合成块及远处转移中心型肺癌 ; 一侧肺叶多个周围型肺癌本组患者 2 例合并完全胸膜腔闭锁, 均耗费大量手术时间 ( 手术时间 >300 min), 可能有悖微创原则, 但 [8] 2 例患者均未发生围手术期并发症 Misthos 等的研究发现手术时间术中单肺通气时间延长会提高术后并发症发生率但开放手术在处理胸膜腔闭锁时也十分棘手, 仍可能花费较长手术时间, 而胸腔镜在处理闭锁时视野暴露可能优于开放手术并且微创手术方式使得患者手术切口更小, 加快术后康复并且患者更易耐受化疗因而胸膜腔闭锁是否作为禁忌证仍需进一步探讨本组 1 例因肿块距隆突距离过短致支气管残端阳性转变手术方式该患者术前支气管镜提示肿物距隆突 1.5 cm 我们的经验是 : 肿物距离隆突若大于 3 cm, 一般可以确保切缘阴性, 但术中必须行切缘快速冰冻切 [9] 片 Battoo 等在对 11 年内术前计划行胸腔镜全肺切除的 67 例患者回顾性分析中发现 17 例转换手术方式 ( 占 25%); 随着腔镜技术提高, 手术成功率在 [10] 后半段研究中上升至 50%~82% Nagai 等对于 47 例胸腔镜全肺切除病例回顾性研究中发现只有 1 例患者因肿块周围严重的粘连导致手术方式变换 [11] (2.1%) Nwogu 等的研究中,25 例预计行全肺切除的患者,8 例转换了手术方式 ( 占 32%), 原因分别为 5 例恶性肿瘤外侵严重,1 例术中出血,3 例因肿瘤导致肺门粘连无法安全解剖结合之前文 [4, 6, 12] 献, 若肿瘤外侵明显肺门结构不清肿块提示距隆突极短的患者, 需要慎重选用 VATS-P 与 VATS 肺叶切除不同,VATS-P 在解剖肺门表 5 VATS-P 与开放手术临床结果比较 ( /%) 临床资料 VATS-P(n=21) 开放手术 (n=21) P 值手术时间 (min) 179.3± ± 并发症例数术中出血量 (ml) 200.0± ± 肺部感染 8 术后贫血低白蛋白血症 2 心房颤动 2 合计 [ 例 (%)] 11(34.3) 术后引流时间 (d) 5.8± ± 术后住院时间 (d) 7.5± ± 平均疼痛分数 ( 分 ) 2.2± ± 并发症发生率 (%)

4 中国胸心血管外科临床杂志 2017 年 7 月第 24 卷第 7 期 541 结构时不需要分辨各肺叶支气管及其支配的肺动脉, 其难点在于对肺门大血管的处理因全肺切除患者常合并中央型肺癌, 肺门粘连严重, 在解剖肺门血管时容易出现破裂, 尤其是肺动脉, 一旦出现, 后果严重而 VATS-P 无法使用开放手术相同的方式处理支气管及血管, 它们的处理顺序一直有争议我们的经验是对于初次尝试 VATS-P, 可以将肺动脉放在最后处理, 先处理肺静脉及支气管, 优点是能够预防术中牵拉所致的大出血但这种处理方法有支气管残端留置过长进而引起残端炎支气管胸膜瘘 (broenchoplearal fistula,bpf) 的可能如果熟练 VATS-P, 可以将气管放在最后处理, 以减少残端留置长度, 但手术风险更大本组研究共 11 例出现围手术期并发症 ( 占 [13] 34.3%), 与之前报道的 11%~49% 类似 Nagai [10] 等的研究中发现心房颤动是 VATS-P 后最常见的并发症 ( 发生率 6.5%), 而肺部感染发生率并不常 [11] 见 Nwogu 等报告 VATS-P 的心律失常发生率约 [14] 34%, 肺部感染约占 19% 张昱等报道的开放全肺切除后心律失常发生率 16.1% 肺部感染率为 6.4% 另外不少文献报道心律失常为全肺切除术 [15] 后最常见并发症本组患者中肺部感染为最常见的并发症 (25%), 心律失常并不多见 (6.25%) 肺部感染高发的原因可能与手术时间延长术中单肺通气时间过长导致肺通气损伤有关而心律失常发生率较低一方面可能和微创的手术方法有关, 其次可能病历资料中未记录不显著的心律失常常 [16] 涛等认为年龄 60 岁糖尿病慢性阻塞性肺疾病长期大量吸烟史手术时间长机械通气时间长等是术后肺部感染的危险因素在本组研究中我们发现术中出血量是 VATS-P 围手术期并发症的危险因素, 而与年龄术前合并症无关由于本研究病例数较少, 相关危险因素需要进一步扩大样本量才能明确对于 VATS 与开放手术的肺叶切除的对比, 之 [17-19] 前已有大量文献报道, 但 VATS 与开放手术的全肺切除对比研究较少一般认为胸腔镜的肺叶切除可以降低胸腔引流量并发症发生率缩短术后住院时间, 并可以达到与开放手术相似的淋巴结清扫数量手术时间出血量引流管留置时间手术死亡率在我们研究中, 我们发现 VATS-P 比开放全肺切除需更长手术时间, 但两者术中出血量术后胸腔引流量住院时间并发症率差异无统计学意义可能与全肺切除手术本身手术难度大, 微创的手术方式并不能有效减少创伤有关其次, 由于大部分患者肺门区由于癌肿粘连严重, 解剖难度大及耗时长,VATS-P 可能不会减少出血量及术后引流量但随着 VATS-P 技术进一步娴熟, 也有可能减少创伤鉴于目前 VATS-P 的手术适应证尚不严格,VATS-P 是否可以与 VATS 肺叶切除一样, 达到与开放手术相同的效果, 仍需研究全肺切除比肺叶切除更易出现 BPF, 之前已有 [20-21] 研究证实与支气管残端处理方式有关本组 VATS-P 患者均仅使用内镜直线切割器夹闭残端, 在支气管残端留置长度上可能劣于开放手术本研究中仅 1 例肺癌合并结核性肺毁损术的患者在术后 2 个月出现 BPF 该例患者发生与胸腔内结核 [22] 菌及其他杂菌感染有关白连启认为结核性毁损肺常伴有混合感染及排菌, 容易发生 BPF 因此对于术前合并结核及杂菌感染毁损肺的病例, 是否适合使用 VATS-P, 仍需探讨而对于 VATS-P 是否会增加 BPF 发生概率, 仍需进一步研究由于本研究随访时间过短,VATS-P 的癌症患者是否能增加生存获益, 本研究并不能得出结论综上所述, 胸腔镜全肺切除安全可行, 值得推广, 但远期疗效及指征需要进一步研究参考文献 Jemal A, Center MM, DeSantis C, et al. Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2010, 19(8): Howington JA, Blum MG, Chang AC, et al. Treatment of stage Ⅰ and Ⅱ non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e278s-e313s. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung: analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature. Surg Endosc, 2008, 22(2): 李剑锋, 杨帆, 李运, 等. 连续 100 例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2009, 16(1): 1-5. 曾剑, 刘金石. 胸腔镜辅助肺癌切除术后生活质量的研究. 中国肺癌杂志, 2014, 17(3): 王俊, 李剑锋, 张利华, 等. 胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术. 中华胸心血管外科杂志, 1998, 14(4): 8-9. 傅成国, 姜杰, 高惠川, 等. 胸腔镜辅助小切口解剖肺叶及全肺切除术的临床研究. 中国微创外科杂志, 2008, 8(3): Misthos P, Katsaragakis S, Theodorou D, et al. The degree of oxidative stress is associated with major adverse effects after lung resection: a prospective study. Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 29(4): Battoo A, Jahan A, Yang Z, et al. Thoracoscopic pneumonectomy: an 11-year experience. Chest, 2014, 146(5): Nagai S, Imanishi N, Matsuoka T, et al. Video-assisted thoracoscopic pneumonectomy: retrospective outcome analysis of

5 542 Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Jul. 2017, Vol. 24, No consecutive patients. Ann Thorac Surg, 2014, 97(6): Nwogu CE, Yendamuri S, Demmy TL. Does thoracoscopic pneumonectomy for lung cancer affect survival? Ann Thorac Surg, 2010, 89(6): S2102-S2106. 李运, 杨帆, 刘彦国, 等. 全胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术指征的探讨. 中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17(1): 汪志海, 孙晓雁, 郭明. 全肺切除术后并发症的防治进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 张昱, 姜芸, 刘亚华. 肺癌全肺切除术的围术期处理. 中国实用医药, 2011, 6(31): 吴怀申, 周允中, 张新民, 等. 肺癌术后并发的心律失常 ( 附 140 例全肺切除术资料分析 ). 中华肿瘤杂志, 1994, 16(6): 常涛, 张铸. 肺癌患者术后院内肺部感染的相关因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2013, 20(2): 张皓, 齐海, 王磊, 等. 电视胸腔镜与开胸手术治疗非小细胞肺癌随机对照研究的系统评价和 Meta 分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(12): Cai Y, Fu X, Xu Q, et al. Thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy in stage Ⅰ non-small cell lung cancer: a meta-analysis. PLoS One, 2013, 8(12): e Higuchi M, Yaginuma H, Yonechi A, et al. Long-term outcomes after video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy versus lobectomy via open thoracotomy for clinical stage IA non-small cell lung cancer. J Cardiothorac Surg, 2014, 9: 88. Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg, 2001, 72(5): Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, et al. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112(5): 白连启. 388 例肺结核外科切除病例分析. 中国防痨杂志, 2009, 31(8): 收稿日期 : 修回日期 : 本文编辑 : 刘雪梅

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66