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1 三軍總醫院 中華民國 75 年 12 月創刊 (TSGH Pharmacy Newsletter) (76) 國報字第 一號 臨床藥學部藥物諮詢室洪乃勻藥師主編藥事委員會出版 中華民國 96 年 05 月 本期專題 : 藥物交互作用與老人用藥安全 衛生署公佈藥物使用注意事項 其他要目 : 藥品安全資訊 Ergotamine tartrate, Rosiglitazone, Hypnotics, Linezolid ( 摘自藥物安全簡 訊 Mar. Vol. 17) 藥物交互作用與老人用藥安全 湯松陵藥師 前言 隨著台灣人口分佈逐漸老化, 老人相關的議題日益受到重視 關於老年病患, 因老化現象, 使得生理狀況有別於大多數的年輕族群, 因此在藥物治療的考量上需要藥師多加留意其中的差異 文中摘錄 Ruth M. Seymour 與 Philip A. Routledge 於 1999 年所發表之文獻 1, 與大家分享老人相關之藥物交互作用 研究顯示, 隨著年齡的增加所使用的藥物會愈來愈多, 再加上老化的因素, 這使得老年病患成為藥物交互作用及不良反應之高危險群 在造成藥物與藥物交互作用的因素中, 年紀老化及服用藥物種類的增加, 都是造成藥物交互作用的重要因素 研究顯示一旦使用藥物達到 8 種以上便有交互作用存在 1
2 一 造成藥物交互作用的機轉 造成藥物交互作用的機轉是很多的, 但是在臨床上抑制代謝作用, 是造成交互作用中一個很重要的因素 Cytochrome P450 是由許多次分類所組成, 包括 CYP1A2 CYP Xanthines warfarin 的 R 式光學異構物 (R enantiomer) clozapine 及 tacrine 都是經由 CYP1A2 代謝 S-warfarin phenytoin amitriptyline 經由 CYP2C9 代謝 Diazepam omeprazole 經由 CYP2C19 代謝 Alcohol isoniazid 及 acetaminophen 經由 CYP2E1 代謝 Codeine haloperidol imipramine nortriptyline paroxetine venlafaxine risperidone 及 thioridazine 經由 CYP2D6 代謝 Astemizole erythromycin terfenadine carbamazepine 許多的 calcium antagonists lidocaine quinidine 許多的 corticosteroids 及 cyclosporin 經由 CYP3A4 代謝 某些藥物具有抑制其它藥物代謝的作用, 例如 cimetidine 及 erythromycin 便能抑制多種的 Cytochrome P450 抑制作用 (inhibition) 通常在併用具有抑制效果的藥物時立即發生, 不像誘導作用 (induction) 通常在藥物併用後一段時間後才會發生 許多藥物如 phenobarbital phenytoin primidone carbamazepine 及 rifampin 能增加許多 Cytochrome P450 酵素的活性, 然而這樣交互作用的發生是延遲性的, 有時需要 7-10 天交互作用才會完全反應出來, 如此便會增加交互作用判斷的困難度 藥效學方面的交互作用在老人身上要比年輕人更容易發生, 因為在生理上自我調節的機制下降, 所以對於這樣的交互作用更為敏感 例如併用具有姿態性低血壓的藥物, 或併用具鎮靜效果的藥物 而且交互作用發生在老人身上, 有時還會有加成的現象 (synergistic effect) 老人服用 NSAIDs 發生消化性潰瘍的機率, 是沒有服用的 4.1 倍, 而服用 corticosteroids 發生消化性潰瘍的機率, 是沒有服用的 1.1 倍, 但是一但併用 NSAIDs 與 corticosteroids 所發生消化性潰瘍的機率, 則是兩者皆沒有服用的 15 倍 有時療效或副作用增加 (additive effects) 的交互作用, 對於生理功能受損的老人來說也需要特別注意的 舉例來說, 有前列腺肥大徵候群 (prostatism) 的老人, 併用兩個以上具有 anticholinergic 作用的藥物, 如某些 tricyclic antidepressants 及 antihistamines, 則會誘發尿液滯留的現象 藥效學交互作用也會造成藥效降低, 如接受 β blockers thiazides 或 ACE inhibitors 降血壓藥物治療的老人, 在併用 NSAIDs 後會使得降壓效果減少 二 潛在與實際的藥物交互作用 潛在的藥物交互作用是藥物的藥理作用所預測而來的, 未必每一個病患均會發生 所有的藥物交互作用也未必對於病患都是有害的, 在美國 Tamai 等人就針對某護理之家進行分析, 發現只有一半的潛在性藥物交互作用是有臨床上的意義的 另一個研究結果顯示, 經由電腦系統篩選出具有交互作用的處方中, 只有 10% 是因交互作用而停止一個或一個以上的藥物之使用 而 Kurfees 與 Dotson 發現只有 15% 的潛在性交互作用在臨床上是有意義的 Scott 等人針對 353 位住院的老人評估其用藥, 發現有 8.5% 具有潛在性交互 2
3 作用, 但是真正有交互作用的只有 0.8% ( 即 3 個 :aspirin 併用 warfarin phenytoin 併用 cotrimoxazole spironolactone 併用 phenytoin) 三 常見之藥物交互作用 常見潛在藥物交互作用之藥物有 digoxin diuretics calcium antagonists oral hypoglycaemic agents tricyclic antidepressants antiarrhythmic drugs warfarin NSAIDs ( 包括 aspirin) phenytoin centrally acting analgesics antacids theophylline 及 antipsychotics 一般而言, 以下藥品在使用時需特別注意, 因為在臨床上這些藥品在老年病患身上可能會造成嚴重之交互作用 : 1. 肝臟 mono-oxygenase system 抑制劑或促進劑 常見的抑制劑包括 amiodarone fluconazole miconazole ketoconazole erythromycin clarithromycin sulphonamides cimetidine 及 ciprofloxacin 常見的促進劑則有 rifampicin phenobarbital phenytoin primidone 及 carbamazepine 2. 任何併用時會造成低血壓的藥物 例如三環抗鬱劑 nitrates 鈣離子阻斷劑 ACEI alpha-blockers, 抗精神病藥物及抗巴金森氏症藥物 3. 任何併用會造成加成鎮靜作用的藥物, 加成的鎮靜作用會導致病人容易跌倒 意識混亂,dizzy spells apathy incontinence, 及吸入性肺炎 4. 併用會造成抗膽鹼作用的藥物, 包括抗精神病藥物 某些抗心律不整藥 三環抗鬱劑及抗巴金森氏症藥物 5. 任何治療區間狹窄的藥物, 如 theophylline,phenytoin 或 digoxin 6. 任何接受 warfarin 抗擬血藥物的老年病人 四 Warfarin 在老年人的交互作用 老年人有比較多的機率發生動脈及靜脈血栓, 血栓疾病是造成已開發國家年齡在 50 歲以上人口住院 行動不便及死亡的最常見的原因 口服抗凝血藥物最常用來治療靜脈血栓 ( 高齡是產生術後血栓發生的危險因子之一 ), 和心因性血栓 ( 導因於心肌梗塞 風濕性心瓣膜疾病 人工瓣膜或非瓣膜性心房顫動 ), 隨著年齡的增加, 發生血栓的機會也增加 目前並沒有證據證明在病情穩定的老年人使用口服抗凝血劑, 其治療效果會降低, 也只有少數證據會增加藥物不良反應的機率 臨床上關於 warfarin 較重要之藥物交互作用如下 : 交互作用藥品併用造成 warfarin 之反應可能機轉 Cholestyramine 降低抗凝血效果 減少 warfarin 之吸收及增加 warfarin 之排除 Colestipol Barbiturates 降低抗凝血效果誘導 warfarin 代謝 3
4 Carbamazepine Phenytoin Rifampin Amiodarone 增加抗凝血效果 抑制 warfarin 代謝 Azapropazone Chloramphenicol Cimetidine Ciprofloxacin Clarithromycin Dextropropoxyphene Erythromycin Fluconazole Itraconazole Ketoconazole Mefenamic acid Metronidazole Miconazole Phenylbutazone Sulfinpyrazone Sulphonamides Bezafibrate 增加抗凝血效果 藥效學上具有抗凝血作用 Clofibrate Danazol Thyroxine Gemfibrozil Phenytoin Salicylates/aspirin Stanozolol Tamoxifen NSAIDs 增加出血危險 增加抗凝血作用 Oral contraceptives 降低抗凝血效果 藥效學上具拮抗作用 Vitamin K 五 避免老年人發生藥物交互作用的方法 1. 病人的用藥數應保持在最低必要量, 有時候需要考慮非藥物治療 老年人的藥物治療需要定期評估,Beers 等人發展出一套準則, 用來找出老年人的不適當用藥, 可以用 4
5 來輔助藥物治療的評估 在某些情況下, 會產生交互作用的兩個藥物仍有必須併用的情況, 例如使用 amiodarone 來控制心跳的同時, 若還要繼續使用 warfarin 來預防血栓, 兩藥併用時需要降低 warfarin 的劑量達 50%, 且在開始使用 amiodarone 的時候就該降低 warfarin 的劑量 2. 對於老年病患應該定期監測及評估藥物的療效及毒性, 藥物交互作用通常不會在剛併用時便立即發生, 應該要定期評估病患之用藥, 並告訴病患當服用新處方的藥物後, 有任何不良的症狀或反應均要告知醫師 若是病患有出現意識混亂 昏睡 虛弱 說話含糊 失禁 沮喪或跌倒時, 藥師應該要主動地回顧病患藥歷, 找出可能造成不良反應之藥物並考慮藥物交互作用之可能 3. 對於住在養護機構內之老人, 藥師應有責任對於其用藥進行監測及評估 對於這樣的病患, 提供必要的藥事服務可以避免掉許多不必要之藥物交互作用及藥物所造成之傷害 4. 仔細評估藥物交互作用可能發生之原因 並非原有之藥物交互作用都需要停藥的, 有些其實只要劑量或是頻率上作些調整, 尤其是對於那些干擾藥物吸收之交互作用 藥師應該對於藥物交互作用的機轉有深入地瞭解, 以便作出正確之藥物治療建議 5. 建立適當地教育訓練課程 對於老年族群的病患, 藥師應學習有關老年病理 生理之相關知識, 及接受老人用藥處置之相關訓練 曾有研究顯示, 安排社區藥師學習老人用藥安全的課程後, 證實可以幫忙老年病患得到好處 Reference: 1. Gordon Mallarkey. Drug Treatment Considerations in the Elderly. Hong Kong,
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