抗精神分裂症用藥與QT 波延長的評估及用藥注意事項

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皮焦
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1 抗精神病用藥與 QT 波延長的評估及用藥注意事項彰化基督教醫院藥師王奕山藥物導致 QT 波延長和心室心律不整的問題, 造成續發性猝死近來備受重視不論個案是否有先天性 long QT syndrome(lqts),qt 波延長是一個評估患者猝死的獨立危險因子, 也是預測心血管死亡率和中風的指標自 1991 年的 terolidine 1998 年的 astemizole mibefradil terfenadine,1999 年的 grepafloxacin, 000 年的 cisapride,004 年 levomethadyl, 和 010 年的 propoxyphene, 因有導致嚴重心律不整等心臟方面之不良反應疑慮, 而被美國 FDA 撤除許可證下市目前市面上仍有許多藥品可能導致心搏異常, 因此藥師於審核處方時, 應更注意用藥合理性及安全性本文參考 Abdelmawla N 及 Mitchell AJ 於 006 年 Advances in Psychiatric Treatment 期刊中 Sudden cardiac death and antipsychotics. Part : Monitoring and prevention 發表為主軸, 說明抗精神病藥物可能導致 QT 波延長和心室心律不整, 提供抗精神病藥使用上的注意事項一評估個案是否為高危險族群可分為可控制因素和不可控制因素可控制包含電解質不平衡及合併多種可能導致 QT 波延長的藥品不可控制因素有年紀大於六十五歲女性二十四小時內發生過癲癇昏厥心跳停止七日內有發生腦傷 ( 中風蜘蛛網膜出血等 ), 或有糖尿病冠心病心衰竭 ( 心搏出分率 <40) 腎衰竭需洗腎低血糖神經性厭食症嗜鉻細胞瘤等特殊診斷以一般心電圖在臨床上 QTc 判讀的範圍 ( 表一 ), 若有上述情況為高危險族群, 在心電圖檢測後, 依目前最通用的心率校正公式為 Bazett 公式 :QTc=QT/ R-R ( 圖一 ); 另有一種為 Fridericia 校正公式 :QTc=QT/ (R-R) 1/3 由於計算較複雜, 臨床上少用當男性 QTc>450ms 女性 QTc>460ms 時即為高風險, 則不建議使用高度會引發 QT 風險的抗精神病藥物 ( 表二 ), 若臨床上病情需要使用, 可依 Nasser Abdelmawla 於 Advances in Psychiatric Treatment 期刊所提的流程評估個案心電圖的結果 ( 圖二 ), 再決定是否使用抗精神病藥, 及後續使用的相關臨床照護注意事項若個案為高危險族群, 建議每次療程選用單一種類的主線抗精神病藥品, 不建議同時選用二種高 QT 波延長風險的抗精神病藥例如 :clozapine 合併 ziprasidone; 或是合併另一種會影響 QT 波的非抗精神病藥物, 例如 :clozapine 和 clarithromycin 併用 ( 表三 ), 這些都容易造成個案的心室傳導異常 (QT 波延長 ) 而導致猝死

2 表一正常的 QT 波數值範圍男性女性短 QT 波 <430ms <440ms 臨界邊縁 ms ms QT 波延長 >450ms >460ms 註 :ms( 毫秒 ) 圖一正常心電圖的波圖表二導致 QT 波延長的風險的抗精神病藥物藥名結構式風險比第一代抗精神病藥 Typical antipsychotics Chlorpromazine Aliphatic phenothiazine 高風險 Pimozide Diphenylbutylpiperidine 高風險 Thioridazine Piperidine 高風險 Trifluoperazine Piperazine 低風險 Haloperidol Butyrophenone 低風險 Sulpiride1 Substituted benzamide 低風險第二代抗精神病藥 Atypical antipsychotics Clozapine Dibenzodiazepine 高風險 Quetiapine Dibenzothiazepine 低風險 Risperidone Benzisoxazole 低風險 Amisulpride Substituted benzamide 低風險 Olanzapine Thienobenzodiazepine 低風險 Zotepine Dibenzothiepine 低風險

3 圖二抗精神病藥物引發心血管疾病的監測評估流程表三常見易引起 QT 波延長的藥物 Antipsychotics Antidepressants Antiarrhythmics Antibiotics Thioridazine Pimozide Ziprasidone Sertindole Droperidol Haloperidol Chlorpromazine Risperidone Olanzapine Amitriptyline Clomipramine Citalopram Desipramine Doxepin Fluoxetine Imipramine Maprotiline Nortriptyline Paroxetine Almokalant Amiodarone Bepridil Bretylium Disopyramide Dofetilide Ibutilide Procainamide Propafenone Quinidine Clarithromycin Clindamycin Co-trimoxazole Erythromycin Fluconazole Gatifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Pentamidine Sparfloxacin

4 Antipsychotics Antidepressants Antiarrhythmics Antibiotics Venlafaxine Sotalol Spiramycin Migraine drugs Antihistamines Antimalaria drugs Others Sumatriptan Zolmitriptan Serotonin antagonists Ketanserin Cisapride Terfenadine Astemizole Chloroquine Halofantrine Mefloquine Quinine Amantadine Cyclosporin Diphenylhydramine Hydroxyzine Tamoxifen Vasopressin Chloral hydrate Lithium Methadone 二慢性肝臟腎臟疾病的個案對於慢性肝臟腎臟疾病的個案, 需特別注意藥品代謝排除的部份必要時需減低劑量以避免藥物的蓄積, 而造成的藥物不良反應也需要注意非精神病用藥是否有依肝腎功能做劑量調整, 如常用的促腸蠕動的藥品 metopramide 肌肉鬆弛劑 baclofen 於腎功能不佳時應減量, 否則可能造成譫妄意識混亂等精神方面不良反應三 Olanzapine 注射藥品若個案有用注射 olanzapine 藥品, 初次給藥後, 第二次的給藥間隔至少大於二個小時, 若有需要第三劑則需和第二劑間隔四個小時以上每日不超過三劑為原則, 以避免藥物之不良反應四服藥配合度不佳的病人由於精神科的個案常因服藥配合度差而導致復發時, 若確定個案超過二週未服藥, 需重新開始另一療程, 建議由初始劑量開始, 逐漸往上調整劑量尤其是 clozapine, 初始劑量由 1.5 mg 開始, 之後每日約 5-50mg/day 逐漸增加前 18 週使用時, 每週需作白血球檢驗, 每次處方以七日為限, 使用 18 週後, 每月作一次白血球檢驗除此之外, 此藥可能會導致 QT 波延長口水增加吸入性肺炎降低癲癇的閥值等不良反應, 仍需密切注意給藥後反應五遺傳基因目前也有基因型可以檢驗是否容易造成 LQTS, 現階段能分辨有 1 個亞型, 若檢驗出為 LQT1 類型的 LQTS, 則可選用 beta-blocker, 治療效果較佳

5 若為其它亞型, 可能對藥物的感受性較差, 可考慮植入式心臟整流去顫器 Implantable cardioverter defibrillator(icd) 的方法, 以自動偵測病人的心律不整發生, 給予適當的電流刺激予以整流, 以協助控制可能致命的猝死六藥物交互作用使用各類抗精神病藥可能和肝臟酵素 CYP450 相同代謝路徑的藥物產生交互作用, 應儘量避免相同 CYP450 亞型的藥品 ( 表四 ) 表四抗精神病藥抗憂鬱劑和其它藥物共同競爭代謝酵素的藥品交互作用 Antipsychotics Antidepressants Clozapine, haloperidol TCAs, maprotiline, CYP1A fluvoxamine Thioridazine, haloperidol, TCAs, fluoxetine, chlorpromazine, fluvoxamine, mianserin, zuclopenthixol, risperidone, venlafaxine, maprotiline, CYPD6 clozapine bupropion CYPC9 CYPC19 CYP3A4 Thioridazine, haloperidol Risperidone, quetiapine, pimozide TCAs, paroxetine, fluoxetine, norfluoxetine, sertraline fluoxetine TCAs, citalopram, moclobemide Fluvoxamine, fluoxetine TCAs, sertraline, fluoxetine, venlafaxine Fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline nefazodone, venlafaxine 參考文獻 : 1. Haugaa KH, Bos JM. Institution-wide QT alert system identifies patients with a high risk of mortality. Mayo Clin Proc. 013;88(4): Abdelmawla N, Mitchell AJ. Sudden cardiac death and antipsychotics. Part : Monitoring and prevention. Advances in Psychiatric Treatment 006; 1: Modell SM, Lehmann MH. The long QT syndrome family of cardiac ion channelopathies: a HuGE review. Genet Med 006:8(3): Uptodate Micromedex 013

藥訊高雄榮總 Kaohsiung Veterans General Hospital Drug Bulletin 2015 年元月第 24卷第 1期 No 148 藥訊高雄榮 Kaohsiung 總 Veterans General Hospital Drug Bullet

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