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1 84 doi.3969/j.issn J South Med Univ, 7, 37(6): 临床研究 3D 柳学文, 李强, 陈飞, 黎志超, 黄宗海南方医科大学珠江医院普通外科, 广东广州 58 摘要 : 目的分析 3D 腔镜行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术的临床疗效及对机体炎症反应的影响方法回顾性分析 9 例 3 年 9 月 ~6 年 4 月于我院行甲状腺癌根治术患者的临床资料, 根据手术方式分为 3D 腔镜组 D 腔镜组及开放组各 3 例, 比较 3 组患者围手术期相关临床指标术后不良反应情况及对机体炎性指标的影响结果与开放组 D 腔镜组相比,3D 腔镜组术中出血量较少, 术后不良反应发生率低 3D 组比 D 组手术时间短 (P<.5), 两组间总住院费用无差异 3D 组与其他两组相比术后引流量差异无统计学意义三者间术后住院时间淋巴结清扫数淋巴结阳性率对机体炎症反应等差异不具统计学意义 (P>.5) 结论 3D 腔镜下甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术安全有效, 能减少术中出血量降低围手术期不良反应发生率及对机体炎症反应影响小等优势, 可作为分化型甲状腺癌手术的重要选择方式关键词 :3D 腹腔镜 ; 甲状腺癌 ; 甲状腺全切除 ; 中央区淋巴结清扫 Efficacy of three-dimensional laparoscopic total thyroidectomy combined with central lymph node dissection for thyroid cancer and its effect on inflammatory responses of the patients LIU Xuewen, LI Qiang, CHEN Fei, LI Zhichao, HUANG Zonghai Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 58, China Abstract: Objective To analyze the effect of three-dimensional (3D) laparoscopic total thyroidectomy combined with central lymph node dissection for thyroid cancer and its effect on the inflammatory response of the patients. Methods The clinical data were analyzed in 9 patients with thyroid cancer undergoing radical thyroidectomy at our hospital between September, 3 to April, 6, including 3 receiving 3D laparoscopic surgeries, 3 with D laparoscopic surgeries and 3 with open surgeries. The surgical data, postoperative adverse reactions and the impact of the surgeries on the inflammatory responses of the patients were compared among the 3 groups. Results Compared with the open surgery and D laparoscopic surgery, 3D laparoscopic surgery was associated with lowered blood loss during the surgery and a lowered incidence of adverse reactions. The operation time in was significantly shorter than that in (P<.5), but the total hospitalization expenses were similar between the two groups. The postoperative drainage volume did not differ significantly between the and the other two groups. The postoperative hospital stay, number of lymph nodes dissected, positivity rate of lymph nodes and the inflammatory response showed no significant differences among the 3 groups (P>.5). Conclusion 3D laparoscopic total thyroidectomy combined with central lymph node dissection is safe and effective and reduces intraoperative blood loss and perioperative adverse reactions without significant influence on inflammatory response in patients with thyroid cancer. Keywords: three-dimensional laparoscopy; thyroid cancer; total thyroidectomy; central lymph node dissection 甲状腺癌是甲状腺组织的癌变, 是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤, 约占甲状腺疾病的 7%~5%, 主要与年龄性别辐射暴露史家族史等因素有关其中分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大部分 (>9%) 近年来甲状腺癌发病率呈增长趋势, 年发病率从 975 年的 4.9/ 万增长至 9 年的 4.3/ 万, 其中以女性患病比例较高研究表明, 至 9 年, 甲状腺乳头状癌将上升至美收稿日期 :7--5 作者简介 : 柳学文, 硕士, @qq.com 通信作者 : 黄宗海, 教授, 博士生导师, drhuangzh@63.com 国女性恶性肿瘤的第 3 位 [] 腹腔镜应用于手术外科已有余年历史,3D 腹腔镜是新时代微创外科技术催生的新式武器, 其有效弥补了传统 D 腔镜空间立体感不足等缺点, 使外科医生可以更精确的把握立体空间, 从而更高效的完成手术随着技术的进步及腔镜技术的改良,3D 腔镜技术应用于甲状腺癌的治疗也取得了重大进展然而,3D 腔镜应用于甲状腺癌根治术中的临床疗效目前报道文献甚少, 3D 腔镜技术的疗效及其优势还未明确我国学者王勇 [] 等曾通过研究表明三维腔镜应用于甲状腺癌手术是

腔镜技术应用于甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术的临床疗效及其对机体炎症反应的影响所有手术均为同一术者完成资料和方法. 一般资料回顾分析于 3 年 9 月 ~6 年 4 月在南方医科大学珠江医院普通外科行手术治疗的 9 例早期分化型甲状腺癌患者的资料, 分为 3D 腔镜组 D 腔镜组及传统开放组, 每组均为 3 例 3D 腔镜组男 5 例, 女 5 例, 年龄 4.4±9.

2 J South Med Univ, 7, 37(6): 可行的腔镜甲状腺手术因具有微创美容创伤小等优点, 使得其迅速在全世界范围内推广然而腔镜技术应用于甲状腺手术与开放手术相比是否会增加对机体 [3] 的创伤, 目前却仍存在很大争议 Lombardi 等的研究显示, 腔镜技术与开放手术对机体的创伤并无明显差异本研究旨在探讨 3D 腔镜技术应用于甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术的临床疗效及其对机体炎症反应的影响所有手术均为同一术者完成资料和方法. 一般资料回顾分析于 3 年 9 月 ~6 年 4 月在南方医科大学珠江医院普通外科行手术治疗的 9 例早期分化型甲状腺癌患者的资料, 分为 3D 腔镜组 D 腔镜组及传统开放组, 每组均为 3 例 3D 腔镜组男 5 例, 女 5 例, 年龄 4.4±9.7 岁 D 腔镜组男 4 例, 女 6 例, 年龄 4.93±7.65 岁开放组男 9 例, 女例, 年龄 47.67± 9.4 岁 3 组患者年龄性别肿瘤大小均无统计学差异 (P>.5) 病例纳入标准:() 所有患者病理均证实为分化型甲状腺癌, 肿瘤直径小于 cm;() 肿瘤为多癌灶或合并有对侧甲状腺结节 ;(3) 术前辅助检查未发现双侧侧颈区转移及邻近组织侵犯 ;(4) 患者有童年放射性尘埃接触史或因头颈部疾病行放射治疗史 ;(5) 细针穿刺考虑分化型甲状腺癌可能入选病例需同时满足上述标准前 3 点所有患者术前常规行 B 超及喉镜检查. 排除标准既往有曾行甲状腺或其他颈部手术史 ( 留有颈部瘢痕 ); 有凝血功能障碍或其他器官功能损伤暂不宜手术者 ; 排除合并甲状腺功能亢进症桥本氏甲状腺炎等病例.3 手术方法 [4] 3D 组与 D 组手术方式相同, 参考王存川等报道主要步骤 : 手术方式采取胸乳入路三孔法,CO 气体注入维持恒压 6 mmhg 超声刀游离皮瓣建立空间后, 超声刀切开颈白线, 暴露甲状腺腺体, 超声刀沿气管切开峡部, 至环甲肌间隙游离甲状腺上极, 随后游离甲状腺下极, 切断下极血管后腺体向内牵拉, 继续向上游离, 离断甲状腺上极血管于甲状腺下极开始显露喉返神经, 切除包括肿瘤在内甲状腺腺体, 标本袋取出后送检, 待冰冻病理回报提示甲状腺癌后, 全程显露喉返神经, 至入喉处切断 Berry's 韧带, 完整切除残余甲状腺及对侧甲状腺随后切除同侧中央区淋巴结, 期间注意保护甲状旁腺及喉返神经 ( 图 ~, 其中图甲状腺腺体为 [5] 注入纳米碳后表现 ) Cranial Cranial Thyroid RLN Trachea Parathyroid RLN Trachea 图显露喉返神经 Fig. Exposure of the recurrent laryngeal nerve. (RLN: recurrent laryngeal nerve). 图甲状腺完整切除后术野 Fig. Visual field after total thyroidectomy. 开放组 : 取颈部低领氏切口, 长约 5~7 cm, 行甲状腺次全切除术, 术中冰冻病理提示为甲状腺癌后, 行残余甲状腺切除 + 对侧甲状腺切除 + 同侧中央区淋巴结清扫术期间全程显露喉返神经, 保护甲状旁腺.4 观察指标统计 3 组手术时间术中出血量术后颈部引流管引流量术后住院时间术后病理淋巴结清扫数以及淋巴结阳性数总住院费用术后相关不良事件发生率等.5 炎症反应指标分析分别于术前 d 和术后 3 d 取空腹外周血, 采用免疫比浊法检测 3 组血白细胞 (WBC) C 反应蛋白 (CRP) 白介素 -6(IL-6) 水平.6 统计学处理采用 SPSS. 统计软件计量资料均以均数 ± 标准差表示, 组间对比进行方差齐性检验, 组间计数资料比较采用 χ² 检验分类变量采用 Fisher 确切概率法检

3 844 验 P<.5 为差异具有统计学意义结果. 3 组临床指标比较 3D 腔镜组与其他两组相比, 术中出血量少,3D 组与 D 组相比手术时间较短,3D 组手术时间长于开放组, 差异均具有统计学意义 (P<.5) 3D 组与 D 组相比在住院费用上无差别 3 组间术后引流量有统计学差异, 两两比较显示 3D 组与其他两组相比术后引流量无统计学差异 3 组术后住院时间, 术后引流管引流量淋巴结清扫数及阳性个数差异无统计学意义 (P>.5) 腔镜组术后 3 月随访美容效果均满意 ( 表 ) 表 3 组患者临床指标对比 Tab. Comparison of the clinical indexes among the 3 groups (Mean±SD) Clinical indicators F P Operation time (min) 9.4±. 44.± ± Blood loss (ml) 4.67± ± ± Postoperative drainage (ml) 9.± ± ± Postoperative hospital stay (d) 5.87±.45 6.±.3 5.7± Number of lymph node dissection 6.67± ± ± Number of lymph metastasis.4±..93±.38.73± Expense (yuan) 9 675±47 8 5±9 5± 组术后不良反应发生率比较 3 组患者术后存在不同程度不良反应发生率 3D 组与 D 组相比无统计学差异,3D 腔镜组较开放组不良反应发生率明显降低 (P<.5) 患者不良反应观察周期为术后 d 到出院期间, 其中暂时性低钙指术后患者抽血化验提示有低钙血症术后随访观察所有患者不良反应半年内均可恢复正常 ( 表 ).3 3 组炎症指标比较 3 组患者炎症反应指标差异无统计学意义 (P>.5) 3 组患者术后 3 d 血 WBC CRP IL-6 均较术前升高, 术后 3 d 较术后 d 降低, 差异均有统计学意义 (P<.5) 3D 组术后 d 3 d 血 WBC CRP IL-6 降低幅度与其他两组无明显差异 ( 表 3) 表 3 组患者术后不良反应发生率比较 Tab. Comparison of the postoperative incidence of adverse reactions among the three groups (Case number, n=3) Complication Incision infection Temporary hypocalcemia Acro-anesthesia Voice hoarse Drinking cough Postoperative dizziness or vomiting Total * P<.5 vs open group. * 3* 讨论甲状腺结节是甲状腺外科常见的疾病, 其临床重要性在于判断结节良恶性, 外科手术治疗对于甲状腺癌的预后极其重要传统开放甲状腺癌根治术常需在颈部留下长约 6~8 cm 手术瘢痕, 往往给患者带来重大的心 [6] 理压力腔镜技术应用于颈部甲状腺手术可以真正实现颈部无疤痕, 因此受到了广大患者的青睐在腔镜甲状腺早期, 大多数外科医生认为其只适用于良性甲状腺甲状腺癌曾被视为行腔镜手术的绝对禁忌症然而, 随着腔镜技术的不断进步以及器械的持续改良, 腔镜应用于甲状腺的手术适应症也在逐渐扩大 [7-8] 年,Miccoli 等就首先报道了对甲状腺乳头状癌的患者行腔镜下甲状腺癌根治术目前腔镜系统有 D 及 3D 两种, 传统 D 腔镜缺乏对主体层次及深度的感知, 操作者往往需要通过较长时间的练习和掌握改进后的第代 3D 腹腔镜于年开始广泛应用于临床各外科领域, 相关临床报道显示 [9-] 了 3D 腹腔镜的众多优势 : 高清还原真实视野 ; 精准定位有助于完成精细的淋巴结清扫 ; 便于转播演示教 [] 学 ; 适应性快, 可减少手术时间 ; 与普通腔镜手术费用相当等国外学者通过各自的研究都体现了 3D 腹腔镜与 [, -3] D 腹腔镜相比的优越性 3D 腔镜具有最精确的 [4] 空间定位, 最大限度地提供了解剖的深度和立体层次, [5] 降低了操作风险, 并且缩短了学习曲线 3D 腔镜应

4 J South Med Univ, 7, 37(6): 表 3 3 组患者术后炎症指标比较 Tab.3 Comparison of the postoperative inflammation index among the three groups (Mean±SD) Detection time F P day before operation WBC ( 9 g/l) 6.48±.8 7.5±.3 6.7± ±.5.3±.74.58± ±.5.9±.78.9± day after operation WBC ( 9 g/l).±3..4± ± ± ± ± ±5.6.85± ± days after operation WBC ( 9 g/l) 9.3±.8.37±.7.6± ±4. 9.5± ± ± ±.54.95± 用于甲状腺手术的优势主要体现在喉返神经及甲状旁腺的暴露保护 3D 腔镜高清放大立体纵深感的特点, 有利于解剖部位较深的喉返神经的寻找和辨识, 从而对其进行保护, 减少副损伤本研究 3D 腔镜组术后无一例出现声音嘶哑饮水呛咳等并发症 D 腔镜由于其立体层次不足不够清晰等缺点, 在清扫淋巴结上比较费时, 而 3D 高清腔镜不仅在暴露喉返神经甲状旁腺上具有优势, 在手术过程中亦能看清微小血管, 从而减少出血量, 本研究表明 3D 腔镜术中出血量少于其他两组, 差异具有统计学意义本次研究对比了 3D 腔镜系统与 D 腔镜系统传统开放手术在行甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术上的应用研究表明, 与传统 D 腔镜相比,3D 腔镜组不仅显著缩短了手术时间, 平均缩短了约 min, 而且出血量更少主要是由于 3D 腔镜视野下能清晰的全程显露喉返神经及甲状旁腺, 甚至甲状旁腺周围微小血管, 使得操作更加精确, 从而缩短了手术时间减少出血量 [6] 降低手术并发症的发生此外, 腔镜甲状腺手术空间狭窄密闭, 传统腔镜少量烟雾即可使镜头起雾模糊, 常需通过多次擦拭加温镜头来确保视野清晰, 增加了手术 [7] 时间 3D 腔镜系统下影像更加清晰, 镜头不易起雾, 从而使手术更加连贯, 减少了手术时间由于开展 3D 腔镜甲状腺全切除术例数仍较少,3D 腔镜组手术时间要长于开放手术组 (P<.5), 尚未能充分体现其在时间上的优势, 但相信随着经验的增加,3D 腔镜系统可以更体现出它的价值, 本研究 3D 组后期手术时间较前期手术时间有所缩短研究表明术后住院时间淋巴结清扫数 3 组无明显差别, 提示腔镜技术与传统术式根治程度相当与开放组相比,3D 组术后不良反应发生率更低 (P<.5), 主要体现在术后头晕呕吐等不适上由于传统开放甲状腺手术对体位要求高, 常需头部充分后仰, 从而增加了其发生率有研究表明, 颈过伸位可增 [8] 加甲状腺术后恶心呕吐的发生率甲状腺组织血管丰富, 开放手术与腔镜相比无放大效应, 因此难以看清微小血管, 难以及时确切止血, 且手术切口较长, 从而出血量更大, 不良反应发生率相对更高近年来, 关于腔镜甲状腺手术是否会增加围手术期 [9-] 炎症反应仍存在不少争议血清 WBC CRP IL-6 [] 等可在一定程度上反映急性炎症反应本研究表明 3 组术式对机体围手术期炎症反应的影响无统计学差异, [] 此结果与孙志刚等的研究相同研究还发现 3 组患者术后 3 d 血清炎症指标较术前 d 升高, 而术后 3 d 较术后 d 降低, 同样表明腔镜手术应激反应较轻, 并不会增加机体的免疫功能抑制综上所述,3D 高清腔镜系统应用于早期甲状腺癌行 [3] 甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术是安全有效的不仅可以减少术中出血量, 与传统腔镜相比, 更是缩短 [7] 了手术时间, 且并不额外增加手术费用治疗效果与传统手术相当, 具有减少术后不良反应及保护机体免疫功能等优点, 可作为甲状腺外科的重要术式选择

5 846 J South Med Univ, 7, 37(6): 参考文献 : [] 兰霞斌, 张浩. 5 美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南外科治疗更新解读 [J]. 浙江医学, 6, 38(5): [] 王勇, 赵群仔, 燕海潮, 等. 三维腔镜胸前入路甲状腺癌手术 3 例临床分析 [J]. 中华外科杂志, 5, 53(3): [3] Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, et al. Safety of video-assisted thyroidectomy versus conventional surgery[j]. Head Neck, 5, 7 (): [4] 胡友主, 李国新, 王存川. 完全乳晕入路腔镜甲状腺切除手术的学习曲线 [J]. 暨南大学学报 : 自然科学与医学版,, 33(6): [5] 周斌, 单海琳, 苏瑛, 等. 纳米炭在甲状腺全切除联合中央区淋巴结清扫中的应用价值 [J]. 中华内分泌外科杂志, 5, 9(4): [6] 罗轩明, 曹新岭, 兰志恒, 等. 胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究 [J]. 中国微创外科杂志, 3, 3(): 985-7, 994. [7] Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al. Endoscopic resection of thyroid tumors by the axillary approach[j]. J Cardiovasc Surg(Torino),, 4(5): 79-. [8]Miccoli P, Berti P, Bendinelli C, et al. Minimally invasive video-assisted surgery of the thyroid: a preliminary report[j]. Langenbecks Arch Surg,, 385(4): 6-4. [9] Bove P, Iacovelli V, Celestino F, et al. 3D vs D laparoscopic radical prostatectomy in organ-confined prostate Cancer: comparison of operative data and pentafecta rates: a single cohort study[j]. BMC Urol, 5, 5(4):. []Usta TA, Ozkaynak A, Kovalak E, et al. An assessment of the new Generation three-dimensional high definition laparoscopic vision system on surgical skills: a randomized prospective study[j]. Surg Endosc, 5, 9(8): []Velayutham V, Fuks D, Nomi T, et al. 3D visualization reduces operating time when compared to high-definition D in laparoscopic liver resection: a case-matched study[j]. Surg Endosc, 6, 3(): [] Alaraimi B, El Bakbak W, Sarker S, et al. A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in Three-Dimensional (3D) vs. Two-Dimensional (D) laparoscopy [J]. World J Surg, 4, 38(): [3]Storz P, Buess GF, Kunert W, et al. 3D HD versus D HD: surgical task efficiency in standardised phantom tasks[j]. Surg Endosc,, 6(5): [4]Agrusa A, di Buono G, Chianetta D, et al. Three-dimensional(3D) versus two-dimensional(d)laparoscopic adrenalectomy: A casecontrol study[j]. Int J Surg, 6, 8(Suppl ): S4-7. [5]Mclachlan G. From D to 3D: the future of surgery[j]? Lancet,, 378(98): 368. [6] 嵇武. 三维立体 (3D) 腹腔镜的研究与应用进展 [J]. 中国微创外科杂志, 6, 6(6): [7] 邹兆伟, 黄宗海, 李强, 等. 3D 腹腔镜在经胸乳入路甲状腺次全切除术中的临床效果 [J]. 南方医科大学学报, 4, 34(8): [8] 赵诚, 房世保, 刘岩, 等. 颈过伸体位引起椎动脉血流动力学变化与甲状腺术后恶心呕吐综合征相关性分析 [J]. 中国超声医学杂志,, 6(7): [9]Cicione A, Autorino R, Breda A, et al. Three-dimensional vs standard laparoscopy: comparative assessment using a validated program for laparoscopic urologic skills[j]. Urology, 3, 8(6): []Malhotra G, Upadhye TS, Sridhar E, et al. Unusual case of adrenal and renal metastases from papillary carcinoma of thyroid[j]. Clin Nucl Med,, 35(9): [] 董效东, 侯占富, 王立坤, 等. 腔镜甲状腺部分切除术对患者机体炎性及免疫指标的影响 [J]. 现代中西医结合杂志, 6, 5(9): [] 孙志刚, 陆涛, 卢榜裕, 等. 腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响 [J]. 中国微创外科杂志, 9, 9(): 6-5. [3] 潘烨, 郑起, 樊友本, 等. 甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术安全性的 Meta 分析 [J]. 中华内分泌外科杂志,, 4(6): ( 编辑 : 孙昌朋 )

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of