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旻支
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1 第 39 卷第 4 期 2018 年 8 月同济大学学报 ( 医学版 ) JOURNAL OF TONGJI UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE) Vol 39 No 4 Aug doi: / j 指南解读欧洲 2018 版动脉高血压管理指南解读王亚茹, 纪宏伟, 张毅, 徐亚伟 ( 同济大学附属第十人民医院心脏中心, 上海 ) 摘要 2018 年 6 月, 欧洲心脏病学会与欧洲高血压协会 ( ESC / ESH) 在西班牙巴塞罗那举办的 ESH 欧洲高血压年会现场联合发布了 2018 版动脉高血压管理指南本文对 2018 版动脉高血压管理指南中高血压的定义测量和筛查, 高血压总体风险分层, 高血压的起始治疗血压水平和降压目标, 高血压的生活方式干预与药物治疗, 高血压的器械治疗等内容进行解读, 为今后我国高血压指南的修订带来思考和启示关键词高血压病 ; 指南 ; 循证医学 ; 治疗中图分类号 R544 文献标志码 A 文章编号 (2018) Interpretation of 2018 ESC / ESH Arterial Hypertension Guideline WANG Ya ru, JI Hong wei, ZHANG Yi, XU Ya wei (Center of Heart, Tenth People s Hospital, Tongji University, Shanghai , China) Abstract In June 2018, the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension ( ESC / ESH) jointly published the 2018 ESC / ESH Arterial Hypertension Guidelines at the ESH Annual Meeting in Barcelona, Spain. This article explains the definition, measurement and screening of hypertension. The article further explains the overall risk stratification, initial blood pressure level, office blood pressure in hypertension treatment and lifestyle intervention, drug therapy, instrument therapy for hypertension. It also brings many thoughts and inspirations for the revision of the hypertension guidelines for our country in the future. Key words hypertension; guideline; evidence based medicine; treatment 高血压是最常见的心血管疾病之一, 也是严重的心血管危险因素之一如果不能早期发现和干预, 会引发后续的高血压靶器官损害及心肌梗死脑卒中等心脑血管事件, 导致器官衰竭甚至死亡高血压指南可以为临床医生提供治疗高血压的依据和指导, 对于高血压的诊治及预防心血管疾病的发生有重要意义 2018 年 6 月, 欧洲心脏病学会与欧洲高血压协会 ( ESH / ESC) 在巴塞罗那欧洲高血压年会现场联合发布了 2018 年版动脉高血压管理指南新指南是在 2013 版指南的基础上, 结合近 5 年高血压诊断治疗领域的新进展, 在高血压的定义监测方法降压目标及药物治疗方案等方面作出更新和修订由同济大学附属第十人民医院心脏中心徐亚伟教授领衔的北上海研究组先后完成了 21 次国际会议的英文发言和 22 次壁报交流 [1 5], 且在 2018 欧洲高血压年会上完成 4 项大会口头发言和 7 项壁报交流, 见证了最新版指南的现场发布本文收稿日期 : 基金项目 : 国家重点研发专项 (2017YFC ); 上海市卫计委重要疾病联合攻关项目 (2013ZYJB0902); 上海市第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设项目 (15GWZK1002) 作者简介 : 王亚茹 (1992 ), 女, 硕士.E mail: yaru425@ 163.com 通信作者 : 张毅.E mail: yizshcn@ gmail.com 1

2 同济大学学报 ( 医学版 ) 第 39 卷就新指南相应更新部分作一简要解读 1 高血压的定义测量和筛查 1 1 高血压的定义新指南中高血压的定义未发生改变, 继续采用 2013 年 ESH 高血压指南的标准, 即诊室血压收缩压 140 和 / 或舒张压 90 (1 = kpa); 动态血压和家庭自测血压的高血压定义亦未发生变化, 见表 1 2 表 1 诊室血压的分类及高血压分级的定义 Tab 1 Classification of office BP and definitions of hypertension grade 分类收缩压 / 舒张压 / 理想血压 <120 和 <80 正常血压 120 ~ 129 和 / 或 80 ~ 84 正常高值血压 130 ~ 139 和 / 或 85 ~ 89 高血压 1 级 140 ~ 159 和 / 或 90 ~ 99 高血压 2 级 160 ~ 179 和 / 或 100 ~ 109 高血压 3 级 180 和 / 或 110 单纯收缩性高血压 140 和 <90 本表来自参考文献 [6],1 = kpa 表 2 新版指南针对动态血压及家庭自测血压制定的相应高血压标准 Tab 2 Definitions of hypertension according to ambulatory and home BP levels 分类收缩压 / 舒张压 / 诊室血压 140 和 / 或 90 动态血压白天 ( 或清醒状态 ) 平均血压 135 和 / 或 85 夜间 ( 或睡眠状态 ) 平均血压 120 和 / 或小时平均血压 130 和 / 或 80 家庭自测平均血压 135 和 / 或本表来自参考文献 [6],1 = kpa 血压的测量对于血压的测量, 新指南继续强调诊室外血压测量的重要性动态血压监测和家庭血压监测对高血压的诊疗具有非常大的价值, 尤其强调家庭血压监测的重要性, 其具有使患者参与到高血压诊疗过程的优势新指南中对于动态血压监测及家庭血压监测的优缺点见表 3 2 推荐根据患者多次就诊重复测量的诊室血压诊断高血压, 或根据动态血压监测或家庭血压监测结果诊断高血压, 特别强调 ABPM 和 HBPM 用于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压 (IA 类推荐 ) 表 3 动态血压与家庭自测血压之间的比较 Tab 3 Comparison of ABPM and HBPM 动态血压监测优点识别白大衣高血压和隐匿性高血压提供更强的预后证据能够夜间监测真实生活状态下的测量附加预后血压表型一期测量能够提供丰富的信息, 包括短期内血压的变异性缺点比较昂贵, 供应量有限频繁测量的不适感 1 3 本表来自参考文献 [6] 高血压的筛查家庭血压监测优点识别白大衣高血压和隐匿性高血压便宜和广泛使用在家庭环境下测量会比诊室更放松患者参与到血压测量中可重复性及用更长的时间评估每日血压的波动缺点只能提供静态的血压值潜在的测量方法错误没有夜间监测数据新版指南还强调应对 18 周岁的成年人进行高血压筛查, 诊室血压记录在档案中新指南明确了对高血压筛查和诊断过程 : 至少每 5 年对理想血压人群筛查 1 次 ; 至少每 3 年对正常血压人群筛查 1 次 ; 至少每年对正常高值血压人群筛查 1 次 2 高血压总体风险分层高血压患者常合并有多重心血管风险因素, 指南推荐采用 SCORE 系统评估高血压患者的心血管风险除一些传统的危险因素, 如性别年龄总胆固醇升高糖尿病吸烟等之外, 新指南增加的危险因素包括 : 尿酸早发更年期心理因素和社会经济因素等高血压靶器官损害的标志物相关指标与降压治疗敏感性及测量结果与测量者之间的独立性等见表 4 对于高血压的危险分层, 新指南的更新主要在于以下几个方面 : (1) 突出危险因素和靶器官损害评估的重要性 ; 报道了各靶器官损害的敏感性和可重复性及预后价值, 其中颈动脉内中膜厚度 (intima media thickness, IMT) 的地位由于其敏感性及可重复性等较低而明显下降 ;(2) 对于不合并的冠心病的患者, 推荐使用 SCORE 评分系统进行风险评估 ; (3) 新增加了诸如腹部 B 超对肾脏评估以及认知

3 第 4 期王亚茹等 : 欧洲 2018 版动脉高血压管理指南解读功能评估等新靶器官评估指标同时, 对于高血压的分期新指南要求应该依据血压水平危险因素水平和靶器官损害情况综合考虑, 见表 5 表 4 高血压靶器官损害标志物间比较 Tab 4 Comparison of different markers of HMOD HMOD 标志物治疗相关变化的敏感性可重复性及检测结果的独立性治疗相关变化的时间变化的预后价值心电图诊断的左室肥厚低高中等 ( >6 个月 ) 肯定心超诊断的左室肥厚中等中等中等 ( >6 个月 ) 肯定心脏磁共振诊断的左室肥厚高高中等 ( >6 个月 ) 没有数据 egfr 中等高非常慢 ( 数年 ) 肯定尿白蛋白排泄情况高中等快 ( 数周 ~ 数月 ) 中等 c IMT 非常低低慢 ( >12 个月 ) 无 PWV 高低快 ( 数周 ~ 数月 ) 有限数据 ABI 低中等慢 ( >12 个月 ) 中等本表来自参考文献 [6] Tab 5 表 5 依据血压水平危险因素靶器官损害以及合并症的高血压分期 Classification of Hypertension stages according to BP levels, presence of CV risk factors, HMOD, complications 血压分级 / 高血压分期其他情况正常高值血压 (SBP: 130 ~ 139, DBP: 85 ~ 89) 高血压 1 级 (SBP: 140 ~ 159, DBP: 90 ~ 99) 高血压 2 级 (SBP: 160 ~ 179, DBP: 100~ 109) 高血压 3 级 (SBP 180, DBP 110) 1 期无其他危险因素低危低危中危高危 1 或 2 个危险因素低危中危中 ~ 高危高危 3 个危险因素低 ~ 中危中 ~ 高危高危高危 2 期 HMOD CKD3 期或没有并发症的糖尿病中 ~ 高危高危高危高危 3 期有症状的心血管疾病,CKD4 期或有并发症的糖尿病极高危极高危极高危极高危本表来自参考文献 [6], 其中心血管疾病包括脑血管疾病冠心病心力衰竭外周血管病房颤 ; 在 SCORE 系统中, 总心血管病危险因素是通过 10 年死于心血管病的绝对风险来表示的, 极高危 : 10 年 SCORE 评分 10%, 高危 : 10 年 SCORE 评分 5% ~ 10%, 中危 : 10 年 SCORE 评分 1% ~ 5%, 低危 : 10 年 SCORE 评分 <1% 3 高血压的起始治疗血压水平和降压目标新指南在高血压起始治疗方面做了大幅度修改, 虽然没有提出新的高血压定义, 但是设立了新的起始治疗血压水平和降压目标, 针对不同人群有了新的推荐, 具体如下 3 1 起始治疗血压水平在正常高值血压 (130 ~ 139 / 85 ~ 89 ) 人群中推荐生活方式干预, 但对于极高危风险组人群或者合并 CVD( 尤其是 CAD), 考虑使用降压药物 ; 在高血压 1 级人群中, 对于高危组或极高危组人群, 或是有 CVD, 肾脏疾病或靶器官损害的患者立即开始药物治疗 ; 对于 3 ~ 6 个月生活方式干预血压控制未达标的中危风险组患者考虑使用药物治疗 ; 高血压 2 ~ 3 级人群应立即开始药物治疗, 努力在 3 个月内血压控制达标 3 2 高血压治疗目标新版指南中, 在单纯高血压 ( 没有糖尿病 CKD 等合并症 ) 人群中, 对于 <65 岁成年人, 降压目标为 SBP 130, 但不小于 120 ; 对于 65 ~ 79 岁老年人, 降压目标为 SBP<140 ~ 130 ; 而对于 80 岁的老年人, 降压目标同样为 SBP < 140 ~ 130 值得注意的是, 舒张压的降压目标统一为 DBP<80 ~ 70 具体诊室血压治疗目标范围见表 6 [7] 虽然 SPRINT 研究强化降压组 (SBP<120 ) 在降低主要终点事件全因死亡和心血管疾病死亡方面显示出巨大的优势, 但是强化降压组发生低血 3

4 同济大学学报 ( 医学版 ) 第 39 卷压晕厥电解质紊乱和急性肾损伤或急性肾衰竭的频率高于标准降压组, 因此需要权衡强化降压带来的不良事件与心血管事件和死亡方面的益处 [8], 综合考虑制定合适的降压目标, 新版指南更强调在患者能耐受的情况下根据患者不同情况制定不同的降压目标, 但收缩压目标仍强调不小于 120 年龄 / 岁表 6 不同人群的诊室血压目标 Tab 6 The office BP of different groups 诊室 SBP 治疗目标范围 / 高血压合并糖尿病合并 CKD 合并 CAD 合并卒中 / TIA DBP 治疗目标 / 18~ ~ ~ 120 <140~ ~ ~ 120 <80~ 70 65~ 79 <140~ 130 <140~ 130 <140~ 130 <140~ 130 <140~ 130 <80~ <140~ 130 <140~ 130 <140~ 130 <140~ 130 <140~ 130 <80~ 70 DBP 治疗目标 / <80 ~ 70 <80 ~ 70 <80 ~ 70 <80 ~ 70 <80 ~ 70 <80~ 70 4 高血压的生活方式干预与药物治疗 4 1 生活方式干预 ESH2018 版指南强调生活方式的改变, 包括限制盐的摄入适量饮酒足量的蔬菜水果摄入控制体质量, 体育锻炼及戒烟相较于 2013 版 ESH 指南, 新指南中变化的有 : (1) 盐摄入量 <5 g / d;(2) 男性饮酒每周不超过 14 单位 (1 单位 = 125 ml 红酒或 250 ml 啤酒 ), 女性不超过 8 单位, 且避免一次性大量饮酒 ; (3) 体质量控制上, 避免肥胖 (BMI>30, 腰围男性 > 102 cm, 女性 >88 cm), 维持健康的体质量 ( BMI 为 20 ~ 25) 及腰围 ( 男性 <94 cm, 女性 <80 cm) 对于不同等级的高血压, 改变生活方式都可以作为初始治疗的一部分, 对于血压处于正常过高值, 或者低危且没有靶器官损害的 1 级高血压患者, 可以单纯采用改变生活方式作为初始治疗, 其余高血压患者的初始治疗中仍应包含药物治疗 4 2 药物治疗目前药物治疗面临的最大挑战是提高高血压患者的高血压控制率, 目前全球的高血压控制率仍然较低, 药物治疗患者中不足 50% 新版指南对药物治疗方法做出详尽推荐其中有两个关键点 : (1) 大多数患者初始治疗应使用 2 种以上药物 ;(2) 复合制剂有助于改善患者依从性从而提高高血压控制率新指南对于没有高血压并发症的患者推荐三步法降压治疗 : (1) 双药联合 ( ACEI / ARB+C,ACEI / ARB+ D);(2) 进一步增加利尿剂或 CCB;(3) 第三步增加醛固酮受体拮抗剂关于药物治疗具体推荐意见如下 : (1) ACEI ARB β 受体阻滞剂 CCB 利尿剂 ( 噻嗪类或噻嗪样 ) 仍然是高血压治疗的基本药物 4 (IA);(2) 对大多数患者而言, 联合治疗可作为初始治疗方式指南推荐联合 RAAS 阻滞剂 ( ACEI / ARB) + CCB 或利尿剂, 其他组合也可考虑 ( IA); (3) 在特定情况下可考虑联合使用 β 受体阻滞剂, 例如 : 慢性心力衰竭心肌梗死后心率增快或是心房颤动的患者 (IA);(4) 推荐使用单片复方制剂进行初始联合治疗老年人低危的 1 级高血压患者 (SBP<150 ) 例外 (IB);(5) 若双药联合治疗未能有效控制血压, 推荐使用 RAAS 阻滞剂 +CCB+ 利尿剂 ( 噻嗪类或噻嗪样 ) 三药联合治疗, 且推荐使用单片复方制剂 (IA);(6) 若三药联合治疗未能有效控制血压, 可增加螺内酯若螺内酯不耐受, 可使用其他利尿剂如阿米洛利高剂量的其他利尿剂 β 受体阻滞剂或者 α 受体阻滞剂 (IB) 对于 β 受体阻滞剂, 新指南实际上是作为一个特殊适应证考虑使用的药物, 而不是所有的高血压 [9] 患者都适用, 而美国 JNC8 高血压管理指南中指出 : 在非黑人的普通人群 ( 包括患有糖尿病 ) 中, 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 CCB ACEI 或 ARB( 中等推荐 ),β 受体阻滞剂不作为初始治疗是 [10] 因为在 LIFE 研究中,β 受体阻滞剂相比 ARB 来说, 其心血管死亡心肌梗死脑卒中的主要复合结局发生率较高 5 高血压的器械治疗新指南对于高血压相关器械治疗进行了汇总, 但总体的意见是目前仅在 RCT 临床试验的情况下推荐诸如 RDN 等高血压器械治疗方案, 而不作为常规高血压治疗推荐, 指南给出了 IIIB 类证据然而, 指南也肯定了 RDN 等器械治疗在安全性方面的

5 第 4 期王亚茹等 : 欧洲 2018 版动脉高血压管理指南解读证据, 在有效性方面还要期待 HTN Pivotal 等大型临床试验研究的证据总体来说, 高血压器械治疗任重而道远 6 新指南要点总结 (1) 非诊室血压测量得到了进一步的推荐, 特别是 HBPM (2) 对于老年人降压治疗不再保守, 血压起始治疗水平定义为 140 / 90, 而血压治疗目标定义在 SBP 为 130 ~ 140 更强调是否耐受, 而不是单纯的年龄水平 (3) 对于大多数高血压患者, 起始治疗强调双药联合 (4) 采用年龄水平和并发症来定义患者的降压目标值 (5) 强调降压药物使用的依从性评估, 特别是在血压控制不佳的患者中 (6) 强调护士药师在高血压治疗和随访中的作用参考文献 [ 1 ] LU Y, ZHU M, BAI B, et al. Comparison of carotid femoral and brachial ankle pulse wave velocity in asso ciation with target organ damage in the community dwelling elderly chinese: the Northern Shanghai Study [J]. J Am Heart Assoc, 2017, 6(2): e [ 2 ] FAN X, ZHU M, CHI C, et al. Association of arterio sclerosis and / or atherosclerosis with hypertensive target organ damages in the community dwelling elderly Chi nese: the Northern Shanghai Study[ J]. Clin Interv Ag ing, 2017, 12: [ 3 ] CHI C, YU X, AUCKLE R, et al. Hypertensive target organ damage is better associated with central than bra chial blood pressure: the Northern Shanghai Study[ J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2017, 19(12): [ 4 ] JI H, ZHANG H, XIONG J, et al. egfrs from Asian modified CKD EPI and Chinese modified CKD EPI e quations were associated better with hypertensive target organ damage in the community dwelling elderly Chi nese: the Northern Shanghai Study[ J]. Clin Interv Ag ing, 2017, 12: [ 5 ] XIONG J, YU X, YU S, et al. Comparison of central and peripheral hemodynamics in association with left ventricular diastolic dysfunction in the community based elderly Chinese[J]. J Am Soc Hypertens, 2017, 11(6): [ 6 ] The Task Force for the Management of Arterial Hyper tension of the European Society of Cardiology ( ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hy pertension[j / OL]. Eur Heart J, 2018 [ ]. ht tps:/ / academic.oup.com/ eurheartj / advance article / doi / / eurheartj / ehy339/ Doi: [ 7 ] Sprint Research Group, WRIGHT J T Jr, WILLIAM SON J D. A randomized trial of intensive versus stand ard blood pressure control[ J]. N Engl J Med, 2015, 373(22): [ 8 ] 王新宴, 张莎莎, 周墅, 等.SPRINT 研究的解读 [ J]. 空军医学杂志,2016,32(4): [ 9 ] JAMES P A, OPARIL S, CARTER B L, et al evidence based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel mem bers appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311(5): [10] DAHLÖF B, DEVEREUX R B, KJELDSEN S E, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losar tan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol[ J]. Lancet, 2002, 359(9311):

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面中国卒中杂志 2014年5月第9卷第5期 425 指南与共识欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南第五部分姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词高血压指南降压治疗血压血压控制心血管风险心血管并发症设备治疗随访生活方式器官损害 DOI 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.05.012 接上期至较以阿替洛尔为主的降压药物加用他汀类