中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 117 认 可 :1 迷 走 性 晕 厥 是 导 致 晕 厥 的 最 主 要 原 因 ; 2 心 源 性 晕 厥 是

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1 116 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 识 别 风 险 比 查 找 病 因 更 重 要 2009 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 晕 厥 诊 断 与 治 疗 指 南 解 读 刘 文 玲, 向 晋 涛, 胡 大 一, 梁 鹏, 白 淑 玲, 崔 健, 吴 昆, 傅 媛 媛 关 键 词 晕 厥 ; 指 南 2009 年 12 月 欧 洲 心 脏 杂 志 发 表 了 2009 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ES) 晕 厥 诊 断 与 治 疗 指 南 ES 最 早 治 疗 晕 厥 的 指 南 发 表 于 2001 年,2004 年 进 行 了 修 定 2008 年 3 月, 专 家 委 员 会 认 为 有 足 够 的 新 证 据 重 新 修 订 该 指 南 该 指 南 识 详 细 总 结 和 分 析 了 目 前 已 发 表 的 所 有 有 关 晕 厥 的 证 据, 对 诊 断 和 治 疗 方 法 进 行 严 格 的 评 价, 包 括 风 险 - 效 益 比 评 估, 健 康 状 况 评 估 治 疗 方 法 的 证 据 水 平 和 推 荐 力 度 分 级 同 2004 年 指 南 目 的 是 帮 助 医 生 为 每 一 患 者 选 择 最 好 的 治 疗 策 略 该 指 南 在 ES 网 站 上 可 以 找 到 ( escardio.org/guidelines) 此 版 指 南 与 以 往 的 指 南 有 两 个 的 重 要 的 不 同 第 一 是 强 调 了 从 两 个 方 面 评 价 晕 厥 的 患 者 : 一 是 找 出 确 切 的 原 因 以 便 进 行 有 效 的 针 对 病 理 机 制 的 治 疗 ; 二 是 识 别 患 者 的 风 险, 这 种 风 险 常 取 决 于 潜 在 的 疾 病 而 不 是 晕 厥 本 身 的 机 制 这 样 是 为 了 避 免 医 生 混 淆 这 两 个 方 面 的 问 题 第 二 是 确 定 了 一 个 指 南 非 常 详 细, 不 但 面 向 心 脏 科 医 生, 而 且 要 面 向 所 有 相 关 领 域 的 医 生 为 了 达 到 这 一 目 的, 许 多 其 他 领 域 的 专 家 也 参 加 了 指 南 起 草, 包 括 ES 的 全 部 成 员 国 际 神 经 病 学 自 主 神 经 疾 病 内 科 急 诊 科 老 年 医 学 和 全 科 医 学 的 专 家 最 明 显 的 变 化 包 括 :1 在 短 暂 意 识 丧 失 (T-LO) 的 大 的 框 架 内 对 晕 厥 纳 进 行 了 分 类 的 更 新 2 流 行 病 学 新 的 证 据 3 在 初 步 评 估 后 制 订 了 重 点 针 对 心 脏 性 猝 死 (SD) 和 心 血 管 事 件 风 险 分 层 的 新 的 诊 断 策 略, 包 括 某 些 高 危 不 明 原 因 晕 厥 患 者 的 治 疗 推 荐 意 见 4 强 调 采 取 以 长 时 间 监 测 为 基 础 的 诊 断 策 略 而 不 是 传 统 以 实 验 室 检 查 为 基 础 的 诊 断 策 略 5 更 新 了 以 循 证 医 学 为 基 础 的 治 疗 方 法 1 明 确 了 晕 厥 定 义, 更 新 了 分 类, 丰 富 了 流 行 病 学 内 容 指 南 首 次 明 确 了 晕 厥 的 定 义 : 晕 厥 是 由 于 短 暂 的 全 脑 组 织 缺 血 导 致 的 T-LO, 特 点 为 发 生 迅 速 的 短 暂 的 自 限 性 的 并 且 能 够 完 全 回 复 的 意 识 丧 失 分 类 如 图 1 晕 厥 的 分 类 中 将 脑 血 管 性 晕 厥 剔 除 在 晕 厥 的 分 类 和 病 理 生 理 方 面 对 自 主 神 经 功 能 功 能 障 碍 (ANF) 引 起 的 直 立 性 低 血 压 (OH) 有 了 进 一 步 的 阐 述, 并 提 出 了 直 立 不 耐 受 综 合 征 的 概 念 与 反 射 性 晕 厥 不 同,ANF 交 感 传 出 通 路 活 动 慢 性 受 损, 因 此 血 管 收 缩 功 能 异 常 直 立 位 时, 出 现 P 下 降 晕 厥 或 先 兆 晕 厥 根 据 卧 立 位 试 验 ( 自 主 站 立 ) 或 倾 斜 试 验 出 现 的 症 状 及 时 间 将 直 立 不 耐 受 综 合 征 分 为 早 期 OH 典 型 OH( 典 型 自 主 神 经 调 节 失 常 ) 延 迟 ( 进 行 性 )OH 延 迟 ( 进 行 性 )OH+ 反 射 性 晕 厥 和 直 立 触 发 的 反 射 性 晕 厥 (VVS) 和 直 立 位 心 动 过 速 综 合 征 (POTS) 指 南 纳 入 了 数 个 新 的 流 行 病 学 资 料, 发 现 导 致 晕 厥 的 原 因 不 尽 相 同 主 要 与 患 者 年 龄 以 及 医 疗 机 构 水 平 差 异 有 关 另 外, 诊 断 条 件 人 口 学 因 素 以 及 诊 断 流 程 方 面 的 差 异 都 可 能 对 确 定 晕 厥 原 因 造 成 影 响 但 是 以 下 一 些 有 关 晕 厥 原 因 的 看 法 已 被 广 泛 作 者 单 位 : 北 京 市, 北 京 大 学 人 民 医 院 心 内 科 作 者 简 介 : 刘 文 玲 教 授 主 任 医 师 博 士 主 要 从 事 遗 传 性 心 律 失 常 wlliu@21cn.com 通 讯 作 者 : 刘 文 玲 中 图 分 类 号 :R54 文 献 标 识 码 : 文 章 编 号 : (2012) 增 刊 doi: /j.issn 增 刊.033

2 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 117 认 可 :1 迷 走 性 晕 厥 是 导 致 晕 厥 的 最 主 要 原 因 ; 2 心 源 性 晕 厥 是 导 致 晕 厥 的 第 二 位 原 因 不 同 研 究 中, 心 源 性 晕 厥 的 患 病 发 病 情 况 差 别 很 大 医 院 中 的 老 年 患 者 心 源 性 晕 厥 发 病 率 较 高 ;3 在 小 于 40 岁 的 患 者 中, 体 位 性 低 血 压 所 导 致 的 晕 厥 较 为 少 见 因 体 位 性 低 血 压 而 导 致 的 晕 厥 多 见 于 老 年 人 4 个 别 患 者 的 病 情 较 为 复 杂, 在 医 疗 转 诊 救 治 的 过 程 中, 一 些 非 晕 厥 的 意 识 丧 失 患 者 常 被 误 诊 为 晕 厥 需 注 意 的 是, 反 射 性 晕 厥 是 年 轻 人 群 中 最 为 常 见 的 导 致 短 暂 意 识 丧 失 的 原 因 ; 而 老 年 患 者 通 常 病 情 较 为 复 杂, 且 相 关 病 史 也 不 及 年 轻 人 群 可 靠 否 临 床 表 现 意 识 丧 失 一 过 性? 突 然 发 生? 短 暂? 自 限 性? 是 是 否 摔 倒 意 识 改 变 昏 迷 心 脏 性 猝 死 幸 存 其 他 短 暂 意 识 丧 失 非 创 伤 创 伤 晕 厥 癫 痫 抽 搐 心 理 性 少 见 原 因 图 1 短 暂 意 识 丧 失 分 类 2 增 加 了 初 步 评 估 的 内 容, 完 善 了 诊 断 流 程 对 出 现 短 暂 意 识 丧 失 的 患 者 进 行 初 步 评 估, 除 了 过 去 提 出 的 详 细 询 问 病 史 体 格 检 查 ( 包 括 测 量 不 同 体 位 血 压 ) 以 及 心 电 图 这 些 检 查 内 容 外 提 出 在 此 基 础 上, 可 以 适 当 增 加 其 他 的 检 查 以 保 证 诊 断 准 确 :1 40 岁 以 上 患 者 建 议 首 先 进 行 颈 动 脉 窦 按 摩 ;2 对 于 有 心 脏 病 病 史 或 怀 疑 此 次 晕 厥 与 结 构 性 心 脏 病 或 其 他 心 血 管 疾 病 有 关 的 患 者, 建 议 进 行 超 声 心 动 检 查 ;3 对 于 怀 疑 因 心 律 失 常 而 导 致 晕 厥 的 患 者, 应 给 予 实 时 心 电 监 测 ;4 若 晕 厥 与 体 位 变 化 有 关 或 怀 疑 反 射 性 晕 厥 时, 则 应 进 行 相 关 检 查 如 卧 立 位 试 验 和 / 或 直 立 倾 斜 试 验 等 ;5 仅 在 怀 疑 非 晕 厥 原 因 造 成 的 短 暂 意 识 丧 失 的 情 况 下, 进 行 神 经 科 检 查 或 血 液 检 查 当 初 步 评 估 后 尚 无 法 明 确 晕 厥 原 因 时, 要 求 立 即 对 患 者 的 主 要 心 血 管 事 件 及 心 源 性 猝 死 的 风 险 进 行 评 估 具 体 流 程 如 图 2 所 示 根 据 最 新 的 心 源 性 猝 死 防 治 指 南 对 晕 厥 进 行 了 危 险 分 层 晕 厥 危 险 分 层 : 需 要 立 即 住 院 和 详 细 评 估 的 短 期 内 有 高 度 风 险 的 指 标, 严 重 的 结 构 性 心 脏 病 或 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 ( 心 力 衰 竭 LVEF 降 低 或 陈 旧 性 心 肌 梗 死 ) 提 示 心 律 失 常 性 晕 厥 的 临 床 和 心 电 图 表 现 : 劳 力 或 卧 位 时 发 生 晕 厥 ; 晕 厥 之 前 感 觉 心 悸 ; 有 家 族 性 心 源 性 猝 死 家 族 史 ; 非 持 续 性 室 性 心 动 过 速 ; 双 束 支 阻 滞 (L 或 R 合 并 左 前 分 支 或 左 后 分 支 阻 滞 ) 或 其 他 室 内 传 导 阻 滞 QRS 时 限 120 ms; 在 没 有 应 用 负 性 变 时 性 药 物 和 体 育 训 练 的 情 况 下, 严 重 窦 性 心 动 过 缓 (<50 次 / 分 ) 或 窦 房 阻 滞 ; 预 激 综 合 征 ;QT 间 期 延 长 或 缩 短 ; 伴

3 118 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment V1-V3 导 联 ST 段 抬 高 的 R(rugada 综 合 征 ); 右 胸 导 联 T 波 倒 置,epsilon 波 和 心 室 晚 电 位 提 示 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 (ARV) 严 重 并 发 症 : 严 重 贫 血 ; 电 解 质 紊 乱 经 过 初 步 评 估 有 些 晕 厥 既 可 明 确 病 因 诊 断, 推 荐 意 见 见 表 1: 疑 似 短 暂 意 识 丧 失 引 起 的 晕 厥 初 步 评 估 晕 厥 非 晕 厥 明 确 诊 断 治 疗 不 能 明 确 诊 断 * 危 险 分 层 经 过 特 殊 检 查 或 专 家 指 导 明 确 诊 断 治 疗 ** 高 危 的 低 危 但 反 复 发 作 晕 厥 低 危, 仅 一 次 或 很 少 发 生 晕 厥 尽 快 早 期 评 估 和 治 疗 根 据 需 要 行 心 脏 或 神 经 介 导 方 面 的 检 查 无 需 进 一 步 评 估 根 据 心 电 图 检 查 结 果 随 后 进 行 治 疗 * 可 能 需 要 实 验 室 查 检 ** 短 期 发 生 严 重 事 件 的 风 险 图 2 疑 似 短 暂 意 识 丧 失 患 者 的 诊 断 流 程 图 表 1 通 过 初 步 评 价 获 得 的 诊 断 血 管 迷 走 性 晕 厥 晕 厥 由 突 然 的 精 神 刺 激 或 直 立 所 引 起, 或 伴 随 典 型 的 晕 厥 前 兆 者 情 景 性 晕 厥 晕 厥 发 生 在 特 殊 触 发 事 件 或 情 境 时 或 之 后 迅 速 发 生 直 立 性 晕 厥 由 站 立 诱 发 的 晕 厥 且 既 往 有 体 位 性 低 血 压 病 史 心 律 失 常 相 关 性 晕 厥 的 心 电 图 有 如 下 表 现 : 诊 断 标 准 清 醒 状 态 下 持 续 性 窦 性 心 动 过 缓 <40 次 / 分, 或 反 复 性 窦 房 传 导 阻 滞 或 窦 性 停 搏 3 秒 莫 氏 Ⅱ 度 Ⅱ 型 或 Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 交 替 性 左 束 支 和 右 束 支 传 导 阻 滞 室 性 心 动 过 速 或 快 速 型 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 非 持 续 性 多 形 性 室 速 及 长 QT 或 短 QT 间 期 综 合 征 起 搏 器 或 D 功 能 不 良 伴 心 脏 停 搏 心 脏 缺 血 相 关 性 晕 厥 晕 厥 时 有 急 性 心 肌 缺 血 的 心 电 图 表 现 伴 或 不 伴 有 心 肌 梗 死 心 血 管 性 晕 厥 晕 厥 发 生 在 伴 有 心 房 粘 液 瘤, 重 度 主 动 脉 狭 窄, 肺 动 脉 高 压, 肺 栓 塞, 或 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 注 :D: 植 入 型 心 脏 转 复 除 颤 器 证 据 水 平 3 丰 富 了 检 查 方 法 3.1 直 立 性 晕 厥 的 检 查 方 法 增 加 主 动 性 直 立 激 发 试 验, 这 项 检 查 操 作 简 单, 一 副 血 压 计 就 可 以 完 成, 阳 性 患 者 就 可 以 作 出 诊 断 见 表 2: 3.2 倾 斜 试 验 倾 斜 试 验 是 一 项 可 以 在 试 验 室 条 件 下 复 制 神 经 介 导 性 反 射 性 晕 厥 的 检 查 指 南 规 范 了 试

4 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 119 验 方 法, 增 加 了 应 用 于 鉴 别 反 射 性 晕 厥 和 体 位 性 低 血 压 性 晕 厥 的 指 征, 明 确 指 出 缺 血 性 心 脏 病 是 异 丙 肾 上 腺 素 倾 斜 试 验 的 禁 忌 症 推 荐 意 见 见 表 3: 表 2 主 动 性 直 立 激 发 试 验 指 征 诊 断 标 准 证 据 水 平 当 初 步 怀 疑 存 在 体 位 性 低 血 压 则 应 进 行 该 检 查, 用 血 压 计 分 别 手 测 平 卧 位 时 和 站 立 3 分 钟 后 的 血 压 可 疑 患 者 应 用 持 续 性 无 创 血 压 监 测 b 若 出 现 症 状 性 血 压 下 降 : 与 基 线 值 相 比 收 缩 压 下 降 20 mmhg, 或 舒 张 压 下 降 10 mmhg, 则 为 阳 性 若 出 现 无 症 状 性 血 压 下 降 : 收 缩 压 与 基 线 值 相 比 下 降 20 mmhg, 或 舒 张 压 a 下 降 10 mmhg, 或 收 缩 压 降 至 90 mmhg 以 下, 则 考 虑 为 阳 性 结 果 表 3 倾 斜 试 验 方 法 指 征 诊 断 标 准 若 开 放 静 脉 推 荐 在 倾 斜 开 始 前 应 至 少 平 卧 20 分 钟, 如 没 有 静 脉 通 路 则 应 在 倾 斜 开 始 前 至 少 平 卧 5 分 钟 倾 斜 角 度 应 在 60 到 70 之 间 被 动 期 持 续 时 间 最 短 20 分 钟, 最 长 45 分 钟 在 直 立 体 位 下 给 予 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油, 固 定 剂 量 300~400 μg 给 予 异 丙 肾 上 腺 素 时,1μg~3μg/min, 逐 渐 增 加, 使 平 均 心 率 超 过 基 线 水 平 的 20%~25% 推 荐 应 用 于 在 高 风 险 情 况 下 发 生 的 不 明 原 因 的 单 次 晕 厥 事 件 ( 如 发 生 或 可 能 发 生 创 伤 或 从 事 高 风 险 职 业 ); 或 无 器 质 性 心 脏 病 反 复 发 生 晕 厥 ; 或 虽 然 存 在 器 质 性 心 脏 病, 心 源 性 晕 厥 的 可 能 已 排 除 推 荐 应 用 于 证 明 患 者 发 生 反 射 性 晕 厥 的 易 感 程 度 可 用 于 鉴 别 反 射 性 晕 厥 和 体 位 性 低 血 压 性 晕 厥 可 考 虑 用 于 鉴 别 伴 有 抽 搐 的 晕 厥 和 癫 痫 可 考 虑 用 于 评 估 不 明 原 因 的 反 复 发 作 的 晕 厥 可 考 虑 用 于 评 估 频 繁 晕 厥 和 心 理 疾 病 的 患 者 不 推 荐 用 于 评 估 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 是 异 丙 肾 上 腺 素 倾 斜 试 验 的 禁 忌 症 无 结 构 性 心 脏 病 患 者 出 现 反 射 性 低 血 压 / 心 动 过 缓 伴 有 晕 厥 或 进 行 性 体 位 性 低 血 压 ( 伴 或 不 伴 有 症 状 ) 分 别 诊 断 为 反 射 性 晕 厥 和 体 位 性 低 血 压 无 结 构 性 心 脏 病 患 者 出 现 反 射 性 低 血 压 / 心 动 过 缓 不 伴 有 晕 厥 可 能 诊 断 为 反 射 性 晕 厥 出 现 意 识 丧 失 时 不 伴 有 低 血 压 和 / 或 心 动 过 缓 可 考 虑 心 理 性 假 性 晕 厥 a b b b a a 证 据 水 平 3.3 心 电 图 监 测 应 用 EG 监 测 可 以 发 现 阵 发 性 缓 慢 心 律 失 常 和 快 速 心 律 失 常 心 电 监 测 除 Holter 院 内 心 电 监 测 事 件 记 录 仪 体 外 或 体 内 植 入 式 Holter 外, 增 加 了 远 程 遥 感 监 测 最 近, 体 外 及 植 入 式 Holter 利 用 无 线 传 输 技 术 将 连 续 EG 记 录 或 24 小 时 循 环 记 录 结 果 发 送 到 服 务 中 心 中 心 将 每 天 的 报 告 和 报 警 事 件 发 给 医 生 初 步 的 数 据 显 示 这 一 系 统 的 诊 断 率 比 患 者 启 动 模 式 要 高 同 时, 也 指 出 这 些 系 统 对 晕 厥 的 诊 断 价 值 仍 需 进 一 步 评 价 指 南 还 指 出 诊 断 心 律 失 常 性 晕 厥 的 金 标 准 应 该 是 发 生 晕 厥 症 状 的 同 时 EG 监 测 记 录 到 了 心 律 失 常 心 电 监 测 的 见 表 4:

5 120 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 表 4 心 电 监 测 适 应 症 诊 断 标 准 临 床 或 EG 表 现 提 示 心 律 失 常 性 晕 厥, 应 根 据 风 险 和 预 计 晕 厥 复 发 情 况 选 择 心 电 监 测 的 时 限 和 类 型 1 对 高 危 患 者 立 即 行 院 内 心 电 监 测 ( 床 边 或 远 程 ) 2 频 繁 发 作 晕 厥 或 先 兆 晕 厥 的 患 者 应 行 Holter 检 查 3 LR 适 应 症 : 对 高 危 反 复 发 作 的 不 明 原 因 晕 厥, 以 及 预 计 在 仪 器 电 池 寿 命 期 限 内 症 状 再 发 的 患 者 应 早 期 进 行 该 检 查 经 过 全 面 检 查 不 能 明 确 晕 厥 原 因 或 进 行 治 疗 的 高 危 患 者 4 LR 可 考 虑 用 于 反 复 发 作 造 成 创 伤 而 怀 疑 为 反 射 性 晕 厥 患 者 在 安 装 心 脏 起 搏 器 前 评 价 心 动 过 缓 与 临 床 症 状 的 关 系 5 对 4 周 以 内 的 症 状 期 患 者 可 考 虑 应 用 体 外 循 环 记 录 仪 检 查 发 现 晕 厥 与 心 律 失 常 ( 缓 慢 性 或 快 速 型 ) 相 关 即 可 诊 断 心 律 失 常 性 晕 厥 未 发 现 相 关, 但 EG 监 测 发 现 莫 氏 或 度 房 室 传 导 阻 滞 或 心 室 停 搏 >3 秒 ( 需 排 除 年 轻 运 动 员, 睡 眠 状 态 下, 药 物, 室 率 控 制 的 房 颤 ), 或 持 续 时 间 较 长 的 阵 发 性 SVT 或 VT 也 可 诊 断 为 心 律 失 常 性 晕 厥 如 果 晕 厥 发 作 时 没 有 发 现 心 律 失 常 则 可 排 除 心 律 失 常 性 晕 厥 如 果 在 先 兆 晕 厥 时 未 发 现 任 何 相 关 性 心 律 失 常 不 能 准 确 诊 断 心 律 失 常 性 晕 厥 无 症 状 性 心 律 失 常 ( 上 述 心 律 失 常 除 外 ) 不 能 准 确 诊 断 晕 厥 窦 性 心 动 过 缓 ( 无 晕 厥 ) 不 能 准 确 诊 断 晕 厥 a a 证 据 等 级 注 :EG: 心 电 图 SVT: 室 上 性 心 动 过 速 VT: 室 性 心 动 过 速 LR: 植 入 式 心 脏 事 件 记 录 仪 由 于 晕 厥 发 作 时 LR 记 录 到 的 心 律 失 常 的 变 异 和 干 扰 很 大, 指 南 采 用 国 际 不 明 原 因 晕 厥 研 究 调 查 组 织 (SSUE) 的 方 法, 将 心 电 图 记 录 进 行 了 分 类, 根 据 主 要 心 律 失 常 和 可 能 的 晕 厥 机 制 将 心 电 图 划 分 为 4 组 ( 见 表 5) 心 电 图 记 录 分 类 1 型 1 型 A 1 型 1 型 2 型 3 型 4 型 4 型 A 4 型 4 型 4 型 D 表 5 LR 获 取 的 EG 记 录 分 类 以 及 可 能 的 机 制 ( 摘 自 SSUE 分 类 ) 心 电 图 表 现 心 脏 停 搏 :R-R 间 期 3 秒 窦 性 停 搏 ; 进 行 性 窦 性 心 动 过 缓 或 初 为 窦 性 心 动 过 速 逐 渐 进 展 为 窦 性 心 动 过 缓 直 至 发 生 窦 性 停 搏 窦 性 心 动 过 缓 合 并 房 室 传 导 阻 滞 : - 进 行 性 窦 性 心 动 过 缓 随 后 出 现 房 室 传 导 阻 滞 ( 和 心 室 停 搏 ) 同 时 伴 有 窦 律 下 降 - 或 突 发 房 室 传 导 阻 滞 ( 及 心 室 停 搏 ) 伴 窦 律 减 低 房 室 传 导 阻 滞 ; 突 发 房 室 传 导 阻 滞 ( 和 室 性 停 搏 ) 伴 窦 律 逐 渐 增 加 心 动 过 缓 : 心 率 下 降 >30% 或 心 率 <40/ 分 持 续 超 过 10 秒 无 或 很 小 的 心 率 变 异 性 : 心 率 变 异 度 <30% 且 心 率 >40/ 分 心 动 过 速 : 心 率 增 加 >30%, 心 率 >120/ 分 进 行 性 窦 性 心 动 过 速 心 房 颤 动 SVT( 不 包 括 窦 性 ) 室 性 心 动 过 速 可 能 的 机 制 可 能 为 反 射 性 可 能 为 反 射 性 可 能 为 自 身 病 变 可 能 是 反 射 性 不 肯 定 不 肯 定 心 律 失 常 心 律 失 常 心 律 失 常 注 : 缩 略 语 注 见 表 4

6 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 电 生 理 检 查 电 生 理 检 查 对 于 晕 厥 病 因 诊 断 的 效 率 高 度 依 赖 于 对 患 者 前 期 检 查 结 果 的 分 析 怀 疑 心 律 失 常 的 程 度 以 及 电 生 理 检 查 方 案 对 怀 疑 间 歇 性 心 动 过 缓 的 窦 房 结 恢 复 时 间 (SNRT) 延 长 的 诊 断 值, 从 原 来 的 ms 改 为 SNRT 1.6 或 2 秒, 同 时 指 出 SNRT 的 异 常 值 很 难 确 定 表 6 表 6 电 生 理 检 查 适 应 症 诊 断 标 准 缺 血 性 心 脏 病 患 者 最 初 评 估 提 示 心 律 失 常 为 导 致 晕 厥 的 病 因, 建 议 行 EPS, 除 非 已 经 有 明 确 的 D 指 征 伴 束 支 传 导 阻 滞 患 者, 非 侵 入 性 检 查 不 能 确 诊 时 应 考 虑 EPS 晕 厥 前 伴 有 突 发 的 短 阵 的 心 悸 患 者, 其 它 非 侵 入 性 检 查 不 能 确 诊 时 应 行 EPS rugada 综 合 征 ARV 和 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 应 有 选 择 地 行 EPS 高 危 职 业 患 者, 应 尽 可 能 排 除 心 血 管 原 因 所 致 晕 厥, 应 选 择 性 进 行 EPS 正 常 心 电 图 无 心 脏 病 史 无 心 悸 史 者 不 建 议 行 EPS 下 列 情 况 EPS 具 有 诊 断 价 值 无 需 再 进 行 其 他 检 查 : 窦 性 心 动 过 缓 慢 和 SNRT 延 长 (>525 ms) 束 支 传 导 阻 滞 和 基 线 HV 间 期 100 ms, 或 递 增 型 心 房 起 搏 或 药 物 激 发 证 实 为 度 或 度 希 氏 束 蒲 氏 纤 维 阻 滞 既 往 曾 患 心 肌 梗 死 患 者 出 现 诱 导 性 持 续 性 单 形 性 室 性 心 动 过 速 诱 导 性 快 速 性 室 上 性 心 动 过 速 反 复 出 现 低 血 压 或 自 主 神 经 症 状 HV 间 期 在 70 ms 到 100 ms 应 考 虑 诊 断 rugada 综 合 征 ARV 和 心 跳 骤 停 复 苏 的 患 者 出 现 诱 导 性 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 应 考 虑 诊 断 缺 血 性 心 肌 病 或 扩 张 性 心 肌 病 患 者 出 现 诱 导 性 多 形 性 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 不 考 虑 诊 断 a b b b 证 据 等 级 注 :ARV: 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 SNRT: 校 正 的 窦 房 结 恢 复 时 间 EPS: 电 生 理 检 查 D: 植 入 型 心 脏 转 复 除 颤 器 HV: 希 氏 束 - 心 室 3.5 超 声 心 动 图 和 其 它 影 像 学 技 术 超 声 心 动 图 在 诊 断 结 构 性 心 脏 病 中 非 常 重 要 某 些 患 者 ( 如 主 动 脉 夹 层 和 血 肿, 肺 栓 塞, 心 脏 肿 瘤, 心 包 和 心 肌 疾 病, 冠 状 动 脉 先 天 畸 形 ) 可 行 经 食 道 超 声 心 动 图 计 算 机 断 层 扫 描 (T) 和 磁 共 振 成 像 (MR) 3.6 运 动 试 验 运 动 诱 发 的 晕 厥 较 常 见 在 劳 累 过 程 中 或 之 后 不 久 出 现 的 晕 厥 发 作 患 者 应 行 运 动 试 验 发 生 在 运 动 过 程 中 的 晕 厥 可 能 是 心 源 性 的, 而 运 动 之 后 发 生 的 晕 厥 几 乎 都 是 由 于 反 射 机 理 所 致 运 动 诱 发 的 心 动 过 速 相 关 的 二 度 和 三 度 房 室 阻 滞 表 明 病 变 可 能 位 于 房 室 结 末 端, 并 预 示 着 可 能 进 展 为 永 久 性 房 室 阻 滞 在 一 般 晕 厥 患 者 没 有 资 料 支 持 有 运 动 试 验 的 指 征 表 7 适 应 症 诊 断 标 准 表 7 运 动 试 验 运 动 过 程 中 或 运 动 后 立 即 发 生 晕 厥 的 患 者 建 议 行 运 动 试 验 运 动 过 程 中 或 运 动 后 即 刻 出 现 晕 厥 伴 心 电 图 异 常 或 严 重 的 低 血 压 即 可 诊 断 运 动 过 程 中 出 现 度 型 或 度 房 室 传 导 阻 滞 即 使 没 有 晕 厥 也 可 诊 断 证 据 等 级

7 122 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 3.7 精 神 评 估 晕 厥 和 心 理 因 素 通 过 两 种 方 式 相 互 作 用 一 方 面, 各 种 精 神 药 物 通 过 OH 和 延 长 QT 间 期 导 致 晕 厥 另 一 方 面, 是 功 能 性 发 作, 称 为 心 理 性 晕 厥 或 假 性 晕 厥 这 种 患 者 发 作 比 晕 厥 持 续 时 间 长 : 患 者 可 能 会 躺 在 地 板 上 数 分 钟, 甚 至 达 15 分 钟 一 天 之 内 的 可 频 繁 发 作 怀 疑 假 性 晕 厥 的 患 者 指 南 推 荐 进 行 心 理 评 估 3.8 神 经 评 估 对 怀 疑 神 经 系 统 疾 病 所 致 晕 厥 或 晕 厥 类 似 症 状, 应 进 行 神 经 科 方 面 的 检 查 某 些 体 位 性 低 血 压 (OH) 应 进 行 自 主 神 经 衰 竭 系 统 的 检 查 自 主 神 经 功 能 衰 竭 (ANF) 可 以 导 致 体 位 性 低 血 压 自 主 神 经 功 能 失 调 共 有 三 种 类 型 原 发 性 ANF 指 神 经 变 性 性 疾 病 ; 继 发 性 ANF 指 由 其 它 疾 病 导 致 的 自 主 神 经 损 伤 和 药 物 诱 发 的 OH, 这 是 最 常 见 的 原 因 原 发 性 和 继 发 性 ANF 的 功 能 失 调 是 由 于 自 主 神 经 系 统 的 结 构 损 伤 所 致 ( 中 枢 或 外 周 的 ), 药 物 诱 发 的 OH 是 功 能 性 的 原 发 性 ANF 应 考 虑 进 行 神 经 方 面 的 评 估 锁 骨 下 窃 血 和 椎 基 底 动 脉 窃 血 均 可 出 现 LO, 但 是,LO 一 般 伴 有 神 经 系 统 定 位 症 状 和 体 征 颈 动 脉 相 关 的 TA 不 引 起 T-LO 偏 头 痛 的 患 者 一 生 中 晕 厥 患 病 率 和 发 生 频 率 均 较 高 在 这 些 患 者 晕 厥 和 偏 头 痛 一 般 不 会 同 时 发 生 晕 厥 与 癫 痫 的 鉴 别 诊 断 与 2004 年 指 南 基 本 相 同 表 8 表 8 神 经 评 估 适 应 症 神 经 评 估 适 用 于 T-LO 可 疑 为 癫 痫 的 患 者 考 虑 晕 厥 为 ANF 所 致 时 建 议 进 行 神 经 性 评 估 以 便 发 现 潜 在 疾 病 不 建 议 行 EEG 颈 动 脉 超 声 头 部 计 算 机 断 层 扫 描 或 磁 共 振 成 像, 除 非 怀 疑 T-LO 为 非 晕 厥 性 原 因 证 据 等 级 注 :ANF: 自 主 神 经 衰 竭 ;EEG: 脑 电 图 ;T-LO: 短 暂 意 识 丧 失 4 治 疗 4.1 晕 厥 治 疗 的 一 般 原 则 晕 厥 治 疗 的 一 般 原 则 除 2004 指 南 的 延 长 生 命, 预 防 复 发 外 还 增 加 了 防 治 躯 体 损 伤 根 据 晕 厥 不 同 病 因 和 机 理 和 危 险 分 层 采 取 不 同 的 治 疗 策 略 指 南 增 加 了 治 疗 流 程 图 见 图 3 诊 断 的 评 估 反 射 和 直 立 性 不 耐 受 心 源 性 难 以 解 释 的 和 具 有 SD 高 危 因 素 难 以 预 测 的 或 频 繁 发 作 可 预 测 的 或 发 作 不 频 繁 心 律 失 常 器 质 性 疾 病 ( 心 脏 或 心 肺 疾 病 ) 例 如,AD DM HOM ARV 通 道 疾 病 考 虑 特 异 性 治 疗 或 延 迟 治 疗 ( 以 心 电 图 记 录 为 依 据 ) 教 育 安 慰 避 免 诱 因, 一 般 有 效 特 异 性 治 疗 引 起 发 病 的 心 律 失 常 治 疗 基 础 疾 病 据 目 前 的 D 指 南 考 虑 D 治 疗 图 3 晕 厥 的 治 疗 流 程 图 ARV: 致 心 律 失 常 性 右 室 发 育 不 良 AD: 冠 状 动 脉 疾 病 DM: 扩 张 性 心 肌 病 HOM: 肥 厚 性 梗 阻 性 心 肌 病 D: 植 入 型 心 脏 转 复 除 颤 器 SD: 心 脏 性 猝 死 4.2 反 射 性 晕 厥 和 直 立 性 低 血 压 自 2004 年 指 南 发 表 后, 治 疗 方 面 最 大 的 进 展 是 在 生 活 方 式 方 面, 反 射 性 晕 厥 非 药 物 治 疗 的 基 石 是 教 育, 让 患 者 相 信 这 是 一 种 良 性 情 况 一 般 来 讲, 最 初 的 治 疗 涉 及 到 让 患 者 了 解 这 一 疾 病 及 如 何 避 免 诱 因 ( 如 闷 热 而 拥 挤 的 环 境, 血 容 量 不 足 ) 等 相 关

8 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 123 方 面 的 教 育 早 期 识 别 前 驱 症 状, 采 取 某 些 动 作 以 终 止 发 作 [ 如 仰 卧 位, 物 理 反 压 练 习 (PMs)] 避 免 引 起 血 压 降 低 的 药 物 ( 包 括 α 阻 滞 剂, 利 尿 剂, 和 酒 精 ) 对 于 不 可 预 测 的 频 繁 发 作 的 晕 厥 需 给 予 其 它 治 疗 特 别 是 非 常 频 繁 发 作 影 响 到 生 活 质 量 反 复 晕 厥 没 有 或 仅 有 非 常 短 时 的 晕 厥 前 兆 有 外 伤 的 危 险 晕 厥 发 生 在 高 危 作 业 时 ( 如 驾 驶, 操 作 机 器, 飞 行, 竞 技 性 体 育 运 动 等 ) 反 射 性 晕 厥 物 理 反 压 练 习 为 反 射 性 晕 厥 的 一 线 治 疗 物 理 反 压 练 习 即 双 腿 肌 肉 等 长 收 缩 PMs( 双 腿 交 叉 ), 或 双 上 肢 肌 肉 等 长 收 缩 PMs( 双 手 紧 握 和 上 肢 紧 绷 ), 在 反 射 性 晕 厥 发 作 时 能 够 显 著 升 高 血 压, 多 数 情 况 下 可 使 患 者 避 免 或 延 迟 意 识 丧 失 多 中 心 前 瞻 性 研 究 证 实 了 这 一 结 果 倾 斜 训 练 可 能 会 减 少 晕 厥 复 发 但 是 患 者 依 从 性 较 差, 治 疗 受 到 影 响 许 多 试 图 用 于 治 疗 反 射 性 晕 厥 药 物 结 果 都 令 人 失 望 这 些 药 物 包 括 β 阻 滞 剂, 丙 吡 胺, 东 莨 菪 碱, 茶 碱, 麻 黄 碱, 依 替 福 林, 米 多 君, 可 乐 定 和 5 羟 色 胺 重 吸 收 抑 制 剂 由 于 在 反 射 性 晕 厥 时 外 周 血 管 常 常 不 能 得 到 适 当 的 收 缩,α 激 动 血 管 收 缩 剂 ( 依 替 福 林 和 米 多 君 ) 曾 被 使 用 但 是, 治 疗 效 果 不 一 致 专 家 组 认 为, 在 反 射 性 晕 厥 患 者 长 期 单 独 使 用 α 激 动 剂 药 物 治 疗 可 能 有 一 些 作 用, 对 于 偶 发 患 者 不 建 议 长 期 治 疗 在 长 时 间 站 立 或 从 事 常 常 诱 发 晕 厥 的 活 动 前 一 小 时 服 用 单 剂 量 的 药 物, 除 了 生 活 方 式 和 物 理 反 压 练 习, 这 一 治 疗 在 有 些 患 者 可 能 有 用 起 搏 治 疗 反 射 性 晕 厥 的 随 机 对 照 试 验 得 出 的 结 果 相 反 专 家 组 认 为 迷 走 神 经 性 晕 厥 中 血 管 减 压 部 分 通 常 起 主 要 作 用, 所 以 得 出 欠 佳 的 结 果 并 不 奇 怪 而 颈 动 脉 窦 晕 厥 心 脏 起 搏 治 疗 可 能 有 效, 双 腔 起 搏 一 般 优 于 单 腔 心 室 起 搏 表 9 表 9 反 射 性 晕 厥 的 治 疗 反 射 性 晕 厥 治 疗 对 所 有 诊 断 明 确 的 患 者 进 行 解 释, 给 予 安 慰, 解 释 复 发 的 危 险 对 有 前 驱 症 状 的 患 者 建 议 行 PMs 以 心 脏 抑 制 为 主 的 患 者 应 考 虑 安 装 心 脏 起 搏 器 频 繁 发 作 的 反 射 性 晕 厥 年 龄 >40 岁, 监 测 过 程 中 记 录 到 自 发 性 心 脏 抑 制 反 应, 此 类 患 者 应 考 虑 安 装 心 脏 起 搏 器 对 改 变 生 活 方 式 无 效 的 VVS 患 者 推 荐 使 用 米 多 君 倾 斜 训 练 对 教 育 患 者 可 能 有 用 但 长 期 获 益 依 赖 于 患 者 的 依 从 性 对 于 倾 斜 诱 导 的 心 脏 抑 制 发 应, 伴 频 繁 复 发 的 难 以 预 料 的 晕 厥 及 年 龄 >40 岁, 其 他 治 疗 失 败 的 患 者 建 议 行 心 脏 起 搏 治 疗 对 于 未 记 录 到 心 脏 抑 制 性 反 射 的 患 者 不 建 议 安 装 心 脏 起 搏 器 不 推 荐 使 用 ß 肾 上 腺 素 阻 滞 药 物 a a b b b 证 据 等 级 注 :PM: 物 理 反 压 练 习 VVS: 血 管 迷 走 晕 厥 直 立 性 低 血 压 和 直 立 性 不 耐 受 综 合 症 教 育 和 生 活 方 式 的 改 变 同 样 可 以 显 著 改 善 直 立 性 低 血 压 的 症 状, 即 使 血 压 的 升 高 幅 度 很 小 (10~15 mmhg) 药 物 诱 发 的 自 主 神 经 衰 竭 的 治 疗 原 则 是 消 除 药 物 作 用 扩 张 细 胞 外 容 量 是 重 要 的 治 疗 目 标 对 无 高 血 压 的 患 者, 应 指 导 摄 入 足 够 的 盐 和 水 每 天 达 到 2-3L 液 体 和 10gNal 专 家 组 还 对 生 活 方 式 提 出 了 细 致 的 建 议 如 睡 眠 时 床 头 抬 高 (10 o ) 可 预 防 夜 间 多 尿, 可 维 持 更 好 的 体 液 分 布, 改 善 夜 间 高 血 压 老 年 患 者 可 使 用 腹 带 或 弹 力 袜 治 疗 有 先 兆 症 状 的 患 者 应 鼓 励 他 们 进 行 物 理 反 压 练 习 如 下 肢 交 叉 和 蹲 坐 与 反 射 性 晕 厥 相 比, 在 慢 性 自 主 神 经 衰 竭 患 者 一 线 治 疗 结 合 使 用 α 激 动 剂 米 多 君 是 有 用 的 但 是 不 能 治 愈, 也 不 是 对 所 有 患 者 都 有 效, 只 是 对 有 些 患 者 效 果 特 别 明 显 毫 无 疑 问 米 多 君 可 升 高 卧 位 和 直 立 位 血 压, 从 而 减 缓 OH 的 症 状 在 三 项 随 机 安 慰 剂 对 照 试 验 中 证 实 米 多 君 (5~20 mg, 每 天 3 次 ) 有 效 氟 氢 可 的 松 (0.1~0.3 mg 每 天 ) 可 以 扩 充 液 体 容 量 两 项 小 型 的 观 察 性 研 究 ( 与 头 高 位 睡 眠 联 合 ) 和 一 项 单 盲 的 60 例 患 者 的 研 究, 表 明 血 液 动 力 学 改 善, 并 且, 在 该 研 究 中, 接 受 治 疗 的 患 者 症 状 少 且 血 压 较 高 表 10

9 124 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 表 10 直 立 性 低 血 压 的 治 疗 治 疗 直 立 性 低 血 压 保 持 充 分 的 水 化 和 足 够 的 盐 摄 取 如 需 辅 助 治 疗, 应 给 以 米 多 君 如 需 辅 助 治 疗 应 给 予 氟 氢 可 的 松 建 议 PMs 可 推 荐 腹 带 和 / 或 支 持 性 袜 子 以 减 少 静 脉 淤 滞 建 议 头 高 位 睡 姿 (>10 o ) 以 增 加 液 体 容 量 注 :PM: 物 理 反 压 练 习 a a b b b 证 据 等 级 4.3 心 律 失 常 性 晕 厥 治 疗 目 标 仍 然 是 预 防 症 状 复 发, 改 善 生 活 质 量, 延 长 生 存 期 指 南 对 心 律 失 常 的 较 2004 年 指 南 更 全 面 更 详 细 进 一 步 明 确 了 窦 房 结 功 能 异 常 和 房 室 传 导 系 统 疾 病 导 致 的 晕 厥, 应 该 进 行 起 搏 治 疗 同 时 指 出, 永 久 右 室 心 尖 部 起 搏 的 不 良 作 用 近 来 受 到 重 视, 但 是 替 代 的 起 搏 位 置 的 选 择 还 存 在 争 议 对 于 那 些 合 并 LVEF 受 损 心 力 衰 竭 以 及 QRS 间 期 延 长 的 房 室 传 导 阻 滞 的 患 者, 应 该 行 双 心 室 起 搏 对 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 房 室 折 返 性 心 动 过 速 以 及 典 型 房 扑 相 关 性 晕 厥 的 患 者 治 疗 上 首 选 导 管 消 融 对 于 这 些 患 者, 药 物 治 疗 仅 限 于 准 备 消 融 前 或 者 消 融 失 败 的 患 者 对 于 与 房 颤 或 者 非 典 型 左 房 扑 动 有 关 的 晕 厥 的 治 疗 应 该 个 体 化 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 导 致 的 晕 厥 并 不 少 见, 如 果 是 药 物 引 起 的 获 得 性 QT 间 期 延 长 所 致, 治 疗 是 立 即 终 止 应 用 可 疑 药 物 对 心 脏 正 常 或 仅 有 心 功 能 轻 度 受 损 的 心 脏 病 患 者, 室 性 心 动 过 速 (VT) 引 起 的 晕 厥, 可 选 择 导 管 消 融 或 药 物 治 疗 对 于 心 功 能 受 损 且 有 晕 厥 的 患 者 非 可 逆 性 原 因 导 致 的 室 性 心 动 过 速 或 室 颤 的 患 者, 应 植 入 D 尽 管 D 常 不 能 防 止 晕 厥 的 复 发, 但 是 可 以 减 少 心 源 性 猝 死 表 11 表 11 心 律 失 常 性 晕 厥 的 治 疗 心 律 失 常 造 成 的 晕 厥 心 脏 起 搏 导 管 消 融 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 植 入 性 心 脏 复 律 除 颤 器 (D) 必 须 针 对 病 因 进 行 治 疗 窦 性 停 搏 ( 症 状 - 心 电 图 相 关 ) 且 病 因 无 法 治 愈 的 窦 房 结 疾 病 应 起 搏 治 疗 晕 厥 并 且 校 正 窦 房 结 恢 复 时 间 异 常 的 窦 房 结 疾 病 应 起 搏 治 疗 晕 厥 伴 有 无 症 状 停 搏 大 于 3 秒 ( 除 外 年 轻 运 动 员 睡 眠 中 或 药 物 相 关 ) 的 窦 房 结 疾 病 应 起 搏 治 疗 晕 厥 伴 2 度 莫 氏 型 高 度 和 完 全 房 室 传 导 阻 滞 的 患 者 应 行 起 搏 治 疗 束 支 传 导 阻 滞 并 且 电 生 理 检 查 阳 性 的 晕 厥 患 者 应 行 起 搏 治 疗 对 不 明 原 因 的 晕 厥 且 有 束 支 传 导 阻 滞 的 患 者 考 虑 起 搏 治 疗 对 不 明 原 因 的 晕 厥 且 有 无 症 状 持 续 性 窦 性 心 动 过 缓 的 患 者 可 以 考 虑 起 搏 治 疗 对 不 明 原 因 的 晕 厥 但 没 有 任 何 传 导 异 常 证 据 的 患 者 不 建 议 起 搏 治 疗 对 症 状 与 心 电 图 记 录 心 律 失 常 相 关 的 室 上 性 和 室 性 心 动 过 速 且 无 器 质 性 心 脏 病 的 患 者 应 行 导 管 消 融 ( 房 颤 除 外 ) 与 快 速 房 颤 发 作 相 关 的 晕 厥 应 行 导 管 消 融 与 快 速 房 颤 发 作 相 关 的 晕 厥 应 予 以 包 括 室 率 控 制 药 物 在 内 的 抗 心 律 失 常 药 对 症 状 与 心 电 图 记 录 心 律 失 常 相 关 的 室 上 性 和 室 性 心 动 过 速 且 不 能 进 行 导 管 消 融 或 者 失 败 的 患 者 应 予 以 药 物 治 疗 有 器 质 性 心 脏 病 且 有 室 速 证 据 的 患 者 应 予 以 D 有 心 肌 梗 死 病 史 且 电 生 理 可 以 诱 发 持 续 性 单 形 室 速 的 患 者 应 予 以 D 有 室 速 证 据 且 有 遗 传 性 心 肌 病 或 离 子 通 道 病 的 患 者 可 以 考 虑 予 以 D 建 议 级 别 a b b a a 证 据 水 平 注 :D: 植 入 式 心 脏 复 律 除 颤 器

10 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 继 发 于 器 质 性 心 脏 病 或 心 血 管 疾 病 的 晕 厥 对 于 继 发 于 器 质 性 心 脏 病 的 晕 厥 患 者, 包 括 先 天 性 心 脏 畸 形 或 者 心 肺 疾 病, 治 疗 目 标 不 仅 仅 是 防 止 晕 厥 再 发, 而 且 要 治 疗 基 础 疾 病 和 减 少 心 脏 性 猝 死 的 风 险 有 些 晕 厥 患 者, 即 使 全 面 检 查 后 其 发 生 机 制 仍 不 清 楚 或 不 肯 定, 这 种 情 况 下, 对 于 心 脏 性 猝 死 高 危 患 者 仍 应 针 对 疾 病 进 行 特 异 性 治 疗, 以 减 少 死 亡 率 或 威 胁 生 命 的 不 良 事 件 的 发 生 对 这 些 患 者 的 治 疗 目 标 主 要 是 降 低 死 亡 风 险 率 然 而, 即 使 进 行 了 基 础 疾 病 的 有 效 治 疗 方 法, 患 者 仍 然 有 晕 厥 再 发 的 风 险, 对 此, 医 生 要 心 中 有 数 比 如,D 植 入 后 患 者 仍 可 能 发 生 意 识 丧 失, 这 是 因 为 D 是 防 止 发 生 心 脏 性 猝 死 而 不 能 治 疗 晕 厥 的 病 因 对 于 心 衰 的 心 脏 性 猝 死 研 究 (SD-HeFT) 进 行 分 析 表 明, 与 胺 碘 酮 或 安 慰 剂 相 比,D 不 能 防 止 晕 厥 再 发 这 意 味 着 需 要 对 晕 厥 的 机 制 进 一 步 研 究 并 尽 可 能 找 到 特 定 的 治 疗 方 法 缺 血 或 非 缺 血 性 心 肌 病 急 性 或 慢 性 冠 心 病 且 左 室 射 血 分 数 受 损 的 患 者 的 死 亡 风 险 是 增 加 的, 必 须 进 行 缺 血 评 价, 如 果 符 合 指 证 应 行 再 血 管 化 治 疗 除 此 之 外 必 须 进 行 心 律 失 常 评 价, 包 括 心 室 刺 激 在 内 的 电 生 理 检 查, 因 为 再 血 管 化 治 疗 并 不 能 改 善 发 生 恶 性 室 性 心 律 失 常 的 病 理 基 础 对 于 心 衰 患 者 如 果 符 合 目 前 指 南 中 D 植 入 指 征, 无 论 晕 厥 发 生 机 制 如 何 均 应 安 装 D 包 括 缺 血 性 或 扩 张 性 心 肌 病 左 室 射 血 分 数 减 低 (LVEF<30% 到 40%,NYHA 级 ) 的 患 者 专 家 组 认 为 如 果 晕 厥 患 者 左 室 功 能 有 一 定 储 备 并 且 电 生 理 检 查 阴 性 的 话, 不 必 积 极 予 以 D 治 疗 对 于 充 血 性 心 力 衰 竭, 左 室 射 血 分 数 明 显 下 降 的 患 者 应 予 D 治 疗 即 使 不 能 预 防 晕 厥, 但 是 能 预 防 猝 死, 有 晕 厥 的 患 者 比 没 有 晕 厥 的 死 亡 率 要 高 肥 厚 型 心 肌 病 晕 厥 是 肥 厚 型 心 肌 病 发 生 心 脏 性 猝 死 的 一 个 主 要 危 险 因 素, 特 别 是 近 期 发 生 过 晕 厥 (<6 月 ), 其 相 对 风 险 >5 相 反 的, 年 龄 较 大 (>40 岁 ) 且 为 远 期 晕 厥 史 ( 大 于 5 年 ) 的 患 者 以 及 有 典 型 血 管 迷 走 性 晕 厥 的 患 者 的 发 生 心 脏 性 猝 死 的 风 险 低 然 而, 除 了 自 限 性 室 性 心 动 过 速 外, 还 有 其 它 许 多 机 制 能 导 致 肥 厚 型 心 肌 病 出 现 晕 厥, 包 括 室 上 性 心 动 过 速 严 重 流 出 道 梗 阻 心 动 过 缓 运 动 时 血 压 不 能 相 应 升 高 以 及 反 射 性 晕 厥 有 无 其 它 心 脏 性 猝 死 危 险 因 素 如 家 族 性 心 脏 猝 死 史 非 持 续 性 室 速 的 发 生 频 率 运 动 低 血 压 以 及 显 著 心 肌 肥 厚 有 助 于 危 险 性 评 估 研 究 表 明 D 对 有 高 危 因 素 的 肥 厚 型 心 肌 病 有 效 表 12 不 明 原 因 的 晕 厥 和 心 脏 性 猝 死 高 危 患 者 安 装 D 的 指 征 不 明 原 因 的 晕 厥 和 心 脏 性 猝 死 临 床 情 况 缺 血 性 心 肌 病 伴 有 LVEF 明 显 下 降 或 心 衰, 根 据 目 前 的 D- 再 同 步 化 治 疗 指 南 建 议 D 治 疗 非 缺 血 性 心 肌 病 伴 有 LVEF 明 显 下 降 或 心 衰, 根 据 目 前 的 D- 再 同 步 化 治 疗 指 南 建 议 D 治 疗 高 危 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 应 该 考 虑 安 装 D 高 危 右 室 心 肌 病 患 者 应 该 考 虑 安 装 D 自 发 性 1 型 心 电 图 改 变 的 rugada 综 合 征 患 者 应 该 考 虑 安 装 D 长 QT 综 合 征 有 高 危 因 素 应 该 考 虑 β 阻 滞 剂 和 安 装 D 联 合 治 疗 缺 血 性 心 肌 病 但 LVEF 无 明 显 下 降 或 心 衰, 程 序 电 刺 激 阴 性 时 可 以 考 虑 D 非 缺 血 性 心 肌 病 但 LVEF 无 明 显 下 降 或 心 衰, 可 以 考 虑 D 建 议 级 别 Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb 证 据 水 平 A A 备 注 非 高 危 患 者 则 考 虑 LR 检 查 非 高 危 患 者 则 考 虑 LR 检 查 非 自 发 1 型 心 电 图 改 变 的 患 者 则 考 虑 LR 检 查 非 高 危 患 者 则 考 虑 LR 检 查 考 虑 LR, 确 定 不 能 解 释 晕 厥 的 原 因 考 虑 LR, 确 定 不 能 解 释 晕 厥 的 原 因 注 :LVEF: 左 心 室 射 血 分 数 ; 缩 略 语 余 注 见 表 4 6

11 126 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 / 发 育 不 良 大 约 有 三 分 之 一 的 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 (ARV) 发 生 晕 厥 青 年 广 泛 右 室 功 能 异 常 累 及 左 室 多 形 性 室 速 晚 电 位 ε 波 以 及 家 族 性 心 脏 猝 死 史, 应 予 以 D 治 疗 在 一 项 多 中 心 研 究 中, 对 132 例 安 装 了 D 的 患 者 观 察 了 预 防 心 脏 性 猝 死 的 作 用 安 装 了 D 不 明 原 因 晕 厥 的 患 者 每 年 死 亡 率 为 15%, 与 那 些 有 心 脏 骤 停 或 血 液 动 力 学 改 变 的 室 性 心 动 过 速 的 患 者 类 似 原 发 性 心 电 疾 病 患 者 晕 厥 被 看 作 是 遗 传 性 心 脏 离 子 通 道 异 常 患 者 的 不 良 预 兆 在 没 有 其 它 原 因 可 以 解 释 或 者 不 能 除 外 晕 厥 是 由 室 性 心 动 过 速 引 起 时, 应 该 考 虑 安 装 D 尽 管 晕 厥 的 机 制 是 多 种 多 样 的, 一 些 是 由 威 胁 生 命 的 心 律 失 常 引 起, 而 大 多 数 则 为 良 性 原 因 所 致, 如 反 射 性 晕 厥 等 等 因 此, 在 这 种 情 况 下, 晕 厥 并 不 意 味 着 会 出 现 危 及 生 命 的 心 脏 事 件, 其 敏 感 程 度 远 不 及 有 明 确 心 脏 骤 停 史 在 长 QT 综 合 征 中, 特 别 是 LQTS2 和 LQTS3 型,18 岁 前 心 脏 事 件 的 次 数 QT 时 间 显 著 延 长 以 及 女 性 均 预 示 预 后 不 良 自 发 性 1 型 心 电 图 改 变 的 rugada 综 合 征 患 者 的 预 后 比 2 型 心 电 图 改 变 或 者 由 药 物 诱 发 的 患 者 要 差 D 对 晕 厥 患 者 的 使 用 仍 存 争 议, 比 在 心 脏 性 猝 死 中 使 用 D 的 问 题 要 多 基 于 传 统 检 查 的 遗 传 性 疾 病 在 良 性 与 恶 性 之 间 的 鉴 别 诊 断 上 往 往 十 分 困 难 因 此, 在 一 些 患 者 考 虑 安 装 D 之 前 理 论 上 应 该 进 行 更 详 尽 准 确 的 检 查 ( 比 如 :LR 记 录 ) 以 诊 断 晕 厥 的 发 生 机 制 对 于 这 类 患 者 尽 管 目 前 已 有 一 些 研 究 资 料, 但 不 足 以 给 出 明 确 建 议 关 于 短 QT 综 合 征 合 并 晕 厥, 由 于 相 应 的 数 据 很 少, 因 此 专 家 组 没 有 给 出 建 议 表 12 5 特 殊 问 题 5.1 老 年 人 晕 厥 老 年 人 最 常 见 的 晕 厥 原 因 是 体 位 性 低 血 压 反 射 性 晕 厥 特 别 是 颈 动 脉 窦 过 敏 和 心 律 失 常 一 个 患 者 可 能 有 不 同 的 机 制 共 同 作 用, 从 而 给 诊 断 带 来 困 难 与 直 立 性 低 血 压 相 关 的 住 院 治 疗 随 着 年 龄 的 增 加 而 增 加,65-74 岁 是 4.2%,75 岁 以 上 为 30.5% 在 有 晕 厥 症 状 的 患 者 之 中,25% 是 年 龄 相 关 的 直 立 性 低 血 压 ; 其 它 直 立 性 低 血 压 主 要 是 药 物 和 特 发 性 或 继 发 性 房 颤 所 致 有 直 立 性 低 血 压 的 老 年 患 者 常 有 卧 位 收 缩 期 高 血 压 并 在 接 受 多 种 药 物 治 疗, 给 予 直 立 性 低 血 压 药 物 治 疗 会 加 重 卧 位 高 血 压, 反 之 亦 然 心 脏 抑 制 型 颈 动 脉 窦 过 敏 是 晕 厥 的 原 因 高 达 20% 血 管 减 压 型 为 主 的 颈 动 脉 窦 敏 感 同 样 常 见, 但 是 其 在 晕 厥 中 的 作 用 知 之 甚 少 对 于 老 年 人 诊 断 检 查 和 策 略 应 注 意 以 下 方 面 : 1 老 年 人 的 体 位 性 低 血 压 常 常 具 有 重 复 性 ( 特 别 是 与 药 物 或 年 龄 相 关 ) 因 此, 应 反 复 进 行 体 位 性 血 压 评 价, 最 好 在 早 晨 和 / 或 晕 厥 刚 刚 发 生 后 进 行 2 即 使 颈 动 脉 窦 过 敏 不 特 异 性, 没 有 晕 厥 史, 颈 动 脉 窦 按 摩 检 查 也 是 特 别 重 要 的 3 评 价 老 年 人 反 射 性 晕 厥 时, 倾 斜 试 验 耐 受 性 和 安 全 性 均 很 好 其 阳 性 率 与 年 轻 人 相 仿, 特 别 是 在 硝 酸 甘 油 激 发 后 5 如 果 怀 疑 血 压 不 稳 定 ( 如 服 药 后 或 者 餐 后 ),24 小 时 动 态 血 压 监 测 可 能 有 帮 助 6 由 于 老 年 人 心 律 失 常 发 生 频 率 高, 对 不 明 原 因 晕 厥 的 老 年 人 LR 特 别 有 用 5.2 儿 童 晕 厥 对 儿 童 晕 厥 的 诊 断 评 估 与 成 人 类 似 反 射 性 晕 厥 占 病 因 学 的 绝 大 部 分 但 是 少 数 情 况 晕 厥 是 威 胁 生 命 的 心 律 失 常 或 心 脏 器 质 性 异 常 所 致 晕 厥 应 该 与 癫 痫 和 精 神 性 假 性 晕 厥 鉴 别, 后 者 十 分 少 见, 但 是 是 儿 童 短 暂 意 识 丧 失 的 重 要 原 因 在 幼 童 时 期 的 两 种 特 殊 情 况 :1 婴 儿 反 射 性 晕 厥 发 作 ( 也 叫 做 苍 白 屏 气 发 作 或 反 射 性 缺 氧 性 癫 痫 发 作 ) 是 由 短 暂 不 愉 快 刺 激 导 致 的 由 迷 走 神 经 介 导 的 心 脏 抑 制 所 致 2 窒 息 低 氧 性 短 暂 意 识 丧 失 ( 紫 绀 性 呼 吸 停 止 ) 以 哭 闹 时 呼 吸 运 动 终 止 于 呼 气 阶 段 为 特 征, 从 而 导 致 紫 绀 和 通 常 所 见 的 短 暂 意 识 丧 失 儿 童 倾 斜 试 验 的 假 阳 性 和 假 阴 性 率 均 较 高, 因 此 对 于 反 射 性 晕 厥 的 初 步 评 估 应 持 审 慎 态 度 有 报 道 对 于 健 康 少 年 儿 童 在 静 脉 用 药 后 进 行 倾 斜 试 验 时, 先 兆 晕 厥 的 比 率 非 常 高 (40%) 年 轻 患 者 首 发 晕 厥 可 能 为 少 见 的 但 是 威 胁 生 命 的 疾 病, 如 长 QT 综 合 征 Kearns Sayre 综 合 征 ( 外 眼 肌 麻 痹 和 进 行 性 心 脏 传 导 阻 滞 ) rugada 综 合 征 儿 茶 酚 胺 依 赖 性 多 形 性 室 性 心 动 过 速 预 激 综 合 征 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 肥 厚 型 心 肌 病 肺 动 脉 高 压 心 肌 炎 先 天 性 心 脏 病 修 补 术 后 心 律 失 常 冠 状 动 脉 异 常 起 源 对 于 具 有 下 面 情 况 的 患 儿 可 能 提 示 有 心 脏 性 病 因, 应 迅 速 进 行 心 脏 方 面 的 评 估 : 家 族 史 : 年 轻 的 心 源 性 猝 死 <30 岁 ; 家 族 性 心 脏 病 已 知 或 可 疑 心 脏 病 触 发 事 件 : 噪 音, 惊 吓, 极 端 情 感 刺 激 运 动 时 晕 厥, 包 括 游 泳 仰 卧 或 者 睡 眠 时 无 先 兆 晕 厥, 或 晕 厥 前 有 胸 痛 或 心 悸

12 中 国 循 环 杂 志 2012 年 11 月 第 27 卷 增 刊 hinese irculation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 127 儿 童 晕 厥 的 治 疗 策 略 与 成 人 相 同 然 而 需 要 强 调 的 是 目 前 缺 乏 关 于 儿 童 反 复 晕 厥 良 好 设 计 的 研 究, 因 此 药 物 和 倾 斜 训 练 的 有 效 性 不 能 肯 定 此 外, 尽 管 有 血 管 迷 走 神 经 性 晕 厥 以 及 长 时 间 心 脏 停 搏 的 证 据, 由 于 为 一 过 性 和 良 性 晕 厥, 因 此 应 避 免 安 装 起 搏 器 总 之, 对 儿 童 晕 厥 评 估 要 点 有 以 下 几 方 面 : 儿 童 期 晕 厥 常 见, 绝 大 部 分 源 于 反 射 机 制, 很 少 部 分 是 源 于 威 胁 生 命 的 病 因 所 致 对 良 性 和 严 重 病 因 的 鉴 别 主 要 依 靠 病 史, 体 格 检 查 和 心 电 图 对 反 射 性 晕 厥 年 幼 患 者 的 治 疗 基 石 是 教 育 并 使 之 放 心 5.3 驾 车 与 晕 厥 随 着 轿 车 进 入 普 通 中 国 家 庭, 驾 车 与 晕 厥 的 问 题 显 得 重 要 起 来 但 是, 调 查 显 示, 在 有 晕 厥 病 史 的 患 者 中 交 通 事 故 的 发 生 率 低 于 普 通 人 群 2004 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 晕 厥 指 南 制 定 了 驾 驶 与 晕 厥 2009 年 指 南 简 化 了 其, 有 利 于 实 施 表 13 诊 断 心 律 失 常 心 律 失 常, 药 物 治 疗 植 入 起 搏 器 消 融 手 术 植 入 D 反 射 性 晕 厥 单 次 / 轻 度 反 复 / 严 重 不 明 原 因 的 晕 厥 表 13 晕 厥 患 者 驾 驶 的 建 议 第 一 组 ( 私 人 驾 驶 者 ) 成 功 治 疗 后 一 周 后 成 功 治 疗 后 总 体 危 险 性 低, 按 目 前 指 南 应 限 制 无 限 制 症 状 控 制 后 无 限 制, 除 非 无 先 兆, 驾 驶 时 发 作, 或 有 严 重 器 质 性 心 脏 病 第 二 组 ( 职 业 驾 驶 者 ) 成 功 治 疗 后 起 搏 器 功 能 正 常 后 确 认 长 期 有 效 后 永 久 限 制 * 无 限 制, 除 非 有 高 危 活 动 除 非 有 效 治 疗, 否 则 永 久 限 制 明 确 诊 断 和 治 疗 后 可 以 驾 驶 注 : 第 一 组 ( 个 人 驾 驶 者 ): 驾 驶 摩 托, 小 汽 车 或 其 它 小 型 车 辆, 没 有 拖 车 第 二 组 ( 职 业 驾 驶 者 ): 驾 驶 3.5 吨 以 上 汽 车, 除 驾 驶 员 外 8 座 以 上 客 车 ; 出 租 车, 救 护 车, 介 于 个 体 与 职 业 间 车 辆 以 及 地 方 法 规 规 定 的 车 辆 * : 神 经 介 导 的 晕 厥 严 重 且 发 作 频 繁, 或 正 在 从 事 高 危 活 动 或 者 是 复 发 或 不 可 预 测 的 高 危 患 者 D: 植 入 式 心 脏 复 律 除 颤 器 6 对 各 种 医 疗 机 构 的 建 议 6.1 全 科 医 师 晕 厥 十 分 常 见 在 这 种 背 景 下, 典 型 的 反 复 血 管 迷 走 性 晕 厥 是 常 见 的 诊 断 需 要 仔 细 询 问 病 史 和 获 取 晕 厥 发 生 的 前 后 情 况 才 能 作 出 诊 断 绝 大 部 分 晕 厥 为 典 型 的 发 射 性 晕 厥, 可 以 由 全 科 医 师 作 出 诊 断, 并 给 予 解 释 并 建 议 应 积 极 排 除 危 险 患 者, 如 果 不 能 确 定 诊 断, 或 有 潜 在 风 险 时, 应 将 患 者 转 给 心 脏 病 科 内 科 神 经 科 精 神 病 专 科 医 生 或 者 晕 厥 诊 疗 中 心 6.2 急 诊 科 在 急 诊 室 对 晕 厥 的 评 估 已 经 从 诊 断 晕 厥 的 病 因 转 变 为 进 行 危 险 分 层, 其 目 的 是 :1 识 别 有 威 胁 生 命 的 疾 病 并 收 入 院 ;2 识 别 低 危 患 者, 可 能 让 他 们 离 院 并 以 后 在 晕 厥 专 科 就 诊 ;3 识 别 不 需 要 进 一 步 诊 断 和 治 疗 的 患 者 ;4 对 初 步 评 估 不 能 得 出 结 论 的 患 者 进 行 进 一 步 检 查 6.3 晕 厥 ( 短 暂 意 识 丧 失 ) 病 房 专 家 组 指 出, 目 前 对 于 可 疑 晕 厥 的 短 暂 意 识 丧 失 的 分 析 在 不 同 内 科 医 生 和 医 院 间 有 很 大 不 同 导 致 不 恰 当 的 检 查 误 诊 或 者 发 生 意 外 专 家 组 建 议 通 过 高 效 处 理 流 程 把 患 者 转 给 晕 厥 专 科 或 者 多 科 会 诊 是 最 佳 选 择 能 使 诊 断 效 率 明 显 改 善, 提 高 成 本 效 率 晕 厥 病 房 应 有 如 下 设 备 : 心 电 图 血 压 监 测 倾 斜 试 验 床 携 带 或 植 入 性 心 电 监 护 系 统 24 小 时 移 动 血 压 监 测 自 主 神 经 功 能 检 查, 病 房 还 应 便 于 进 行 超 声 心 动 图 检 查 电 生 理 检 查 冠 状 动 脉 造 影 负 荷 试 验, 如 有 必 要 行 T MR 和 脑 电 图 检 查 患 者 可 以 优 先 入 院 进 行 治 疗 : 安 装 起 搏 器 或 D, 导 管 消 融 等 等 标 准 化 诊 疗 关 键 点 : 组 织 严 密 的 诊 疗 流 程 : 患 者 转 入 晕 厥 中 心 或 者 多 学 科 综 合 中 心, 推 荐 对 短 暂 意 识 丧 失 ( 可 疑 晕 厥 ) 患 者 进 行 整 体 评 估 由 家 庭 医 生 急 诊 室 急 诊 病 房 等 部 门 直 接 转 科 目 标 是 : 予 以 患 者 持 续 监 护, 减 少 不 必 要 入 院, 进 行 标 准 化 诊 疗 进 行 包 括 心 脏 病 神 经 病 急 诊 以 及 老 年 病 学 方 面 的 培 训 ( 收 稿 日 期 : ) ( 编 辑 : 王 宝 茹 )