Microsoft PowerPoint - HCC
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- 暗准 祝
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1 Current Surgical treatment of Hepatocellular Carcinoma Edward C.S. Lai 黎卓先 MS (HKU); FRCS(Ed); FRACS; FCSHK; FHKAM; FACS
2 Hepatocellular Carcinoma : Epidemiology 5th commonest cancer worldwide Annual incidence of 1 million cases > 70 % of cases in Asia In Hong Kong 2nd leading cause of cancer death cancer death 85% HBsAg-positive >95% anti-hbc-positive Parkin et al, Global Cancer Statistics 2002, CA Cancer J Clin 2005
3 Hepatocellular carcinoma : Subclinical Presentations All HBs Ag & HC patients Every 6 months : AFP assay + Ultrasound Liver (tumor doubling time = 4mth) 20% of small HCC (<5 cm size) normal AFP Small cirrhotic liver +/- Ascites, CT with IV contrast Symptomatic Weight loss; Increasing ascites; Abdominal mass Jaundice; GIB from Peptic ulcer +/- varices Emergency All male > 40 yo with sudden pain/shock from hemoperitoneum Consider Ruptured HCC
4 Hepatocellular carcinoma: Evaluation of Resectability Computed Tomography + IV contrast Relationship with Major hepatic veins Patency of Main Portal vein Volumetry of residual liver remnant Intra-hepatic metastases Laboratory tests Complete blood picture Hgb; Platelet Liver function test AST/ALT; Bilirubin; Albumin Prothrombin time; AFP; HBV-DNA Indocyanine Green (ICG) retention 15 minutes Cardio-pulmonary status + General condition Anatomical Functional General
5 Hepatocellular carcinoma : Evaluation with Computed tomography MHV MHV RHV RHV LHV LHV MHV MHV
6 Hepatocellular carcinoma : Portal vein thrombectomy for invasion
7 Hepatocelular carcinoma : CT Volumetry
8 Liver Resection : Liver volume by CT Volumetry Total liver volume (ml) Rt lobe (ml) 997 (66.6) Lt lobe (ml) 493 (33.3) Lt lateral segment (ml) 242 (16) Rt/ TLV (%) 49 ~ 82 Lt/TLV (%) 17 ~ 49 LLS/TLV (%) 5 ~ 27 MDACC; Prospective study x 102 patients Lt lobe < 25%-TLV in > 10% population Lt lateral segment < 20% in > 75% population Abdalla; Surgery, 2004
9 Hepatocellular Carcinoma : Determinants for Successful Surgical outcome 肝臟功能評估 普通肝功 : 膽紅素 ; 白蛋白特別肝功 ; Indocyanine green retention rate 餘肝體積量度 經電腦掃描體積量度肝實質犧牲體積比例 CT Volumetry Parenchymal resection rate 手術創傷 同温斷流時間失血量 : 肝硬化程度 + 切割面積主刀技術
10 肝臟切除 : 術前肝功評估 + 風險預測 Prediction score = PHRR ICG R age Yamanaka; Ann Surg 1994 ICG R15 > 14%; 3 倍手術風險 Lau; Br J Surg 1998 Parenchymal hepatic resection rate; PHRR Indocyanine green retention rate at 15 min; ICG R15
11 Hepatocelular carcinoma : Preoperative Portal vein embolization
12 Hepatocelular carcinoma : Preoperative Portal vein embolization Triple-lumen balloon catheter 術前 術後
13 Hepatocelular carcinoma : Preoperative Portal vein embolization 術前 術後
14 Hepatocellular Carcinoma : Therapeutic options 全身化療 Systemic chemotherapy 經肝動脈血管栓塞化療 Trans-arterial oily chemo-embolization (TOCE) 射頻消融療法 Radio-frequency ablation (RFA) 肝臟切除 Liver resection / Hepatectomy 肝臟移植 Liver transplantation
15 Hepatocellular Carcinoma : Trans-arterial Oily Chemo-embolization (TOCE) Common femoral artery puncture at groin and selective cannulation of tumor-feeding branch of Hepatic artery (Trans-Arterial) Hypervascular lesion with no AV shunting (patent PV) Emulsion of Lipiodol (Oily contrast) -10mL + Cisplatin (Chemotherapeutic agent) By manual mixing between 2 x 20 ml syringes through 3-way Manual injection of emulsion until no further injection possible Embolization with Gelfoam Keep pressure-dressing & limited mobility x 12 hours Conservative treatment for fever, vomiting Long-term gallbladder problem
16 Hepatocellular Carcinoma : TOCE : Indications & Contraindications Indications : Inoperable or Recurrent HCC, especially > 2 foci Temporizing measure before surgery Medical problems Emergency - Ruptured HCC with bleeding Contraindications : Poor liver function Total bilirubin > 50 µmmol/l Gross AV shunting Blocked PV branch NEVER for Operable HCC before surgery
17 Malignant Liver tumors : Chronological changes in Procedures at 13 Asian centers Year Surgery TACE PEI RFA MW (8.0) 3731(76.6) 681(14) 1(0.0) 67(1.4) (8.1) 4214(73.8) 457(8.0) 550(9.6) 25(0.4) (7.7) 4668(73.9) 224(3.5) 925(14.6) 18(0.3) (8.6) 6073(74.7) 140(1.7) 1216(14.9) 3(0.0) (9.8) 6757(74.5) 56(0.6) 1364(15.0) 3(0.0) Total 2933(8.6) 25443(74.6) 1558(4.6) 4056(11.9) 116(0.3) Rhim; Int J Hyperthermia, 2004
18 Radio-frequency ablation for Liver tumors: Summary of Experiences Patient selection : Limited volume for ablation : Tumor < 4cm Previous bilio-enteric anastomosis Peri-operative management : Close cardiac monitoring (arrythmia) Adequate hydration hemoglobinuria (proximity to major blood vessels) Technical details : Position of needle tip Deep margin cm from tip Lateral margin 1.5 cm Duration of ablation 6 8 min (Suggest :12 min ) Prior needle placement for multiple ablation Bile duct cooling Open vs Percutaneous Higher morbidity Better complete ablation
19 射頻消融法 : 體外超聲波導引穿刺
20 射頻消融法 : 經腹腔鏡超聲波導引
21 射頻消融法 : 經剖腹 + 術中超聲波 7.5 cm
22 射頻消融法 : 術後電腦掃描變化 術前 術後 1 天 術後 30 天
23 肝癌切除 : 術式命名 右半肝 右半肝 (S5 ~ 8) 左半肝 半肝 (S2 ~ 4) 右後葉 (S6+7) 左內葉 內葉 (S 4) 左外葉 (S 2+3) 右前葉 (S5+8) 中肝靜脈 鐮狀韌帶 右肝靜脈
24 肝臟切除 : 切口選擇 屋頂式 右腔腹式 - 反 "J" 型
25 肝臟切除 : 術中超聲波應用 主要血管定位 隱蔽病灶定位 肝段門靜脈注射 / 反注射
26 Tattooing of Hepatic segment
27 Hepatoecellular carcinoma: Presentation of hepatic parenchyma
28 Hepatectomy for Hepatocellular carcinoma : Pringle maneuver - RCT Pringle Control No. of patients (n) Total blood loss (L) Blood loss/area (ml/cm2) Blood transfusion (L) No transfusion (%) Transection time (min) Transection time/area (min/cm2) # # # p > 0.05 Experience of surgeons : <50, >200; Liver status Man; Ann Surg, 1997
29 肝臟切除 : 前路 式右半肝切除 傳統 ; 傳前路 ; 肝實質離斷右半肝自右腹腔下游離 + 下腔静脈分支離斷
30 肝臟切除 : 超聲刀的應用
31 前路 式右半肝切除 RHV MHV IVC
32 肝臟切除 : 前路 式切除之優點 減少因少因壓力造成之瘤力造成之瘤細胞擴散無右半肝向左右半肝向左側轉側轉之負面影面影響 : 肝門扭曲 血供斷流左肋骨肋骨邊沿壓迫 損傷減少因少因從右腹腔右腹腔組織組織游離的失血 避免右腔切口 ( 右腔腹式 / 反 "J" 型 ) Lai; World J Surg, 1995
33 肝臟切除 : 前路 術式對比 % 8 0 % Cumulative survival 6 0 % 4 0 % Anterior Conventional 2 0 % P = %
34 肝癌切除 : 遠期成績 ~ Cumulative Survival (%) N = 694 Median survival = 47 months Median DF survival = 16 months Overall survival Disease free survival Survival time (months) Queen Mary Hospital
35 肝癌治療方案選擇 嚴格甄選程序手術切除為首選治療方法術前 TAE/ TOCE + 全身化療不能改善病者術後遠景對手術造成負面影響肝臟移植手術切除機會排除挑選條件 : 肝瘤大小及數目, 肝內血管侵反術後加強性治療 選擇性
36 Hepatectomy for Hepatocellular carcinoma : 343 patients at Queen Mary Hospital 72 ~ ~ ~ 94 No. of patients ~ 91 Resectability (%) Emergency (n) Pringle (%) Subcostal (n) Blood loss (L) day mortality (%) Hospital mortality (%) Lai; Ann Surg, 1995
37 Hepatocellular carcinoma : Improving Hepatic Resection CT volumetry Selection & Evaluation Lap USG Intraop USG ICG test Portal vein Embolization TPN Anterior approach Low CVP Technique & Management CUSA
38 Hepatectomy for Hepatocellular carcinoma : Towards Zero Hospital mortality No. of patients Major hepatectomy (%) Blood loss (L) Transfusion (L) No transfusion (%) Complication (%) Hospital mortality (%) Fan; Ann Surg, 1999
39 Hepatocellular carcinoma: Expectations for Hepatectomy in 2011 Overall risk :3-5% Intraoeprative blood loss:1000ml under Normal hemoglobin : No peri-operative transfusion (90%) Normal cardio-pulmonary status,no ICU Resumption of oral feeding at 24 hr after surgery Discharge at Day 5 depending on cirrhosis Laparoscopic hepatectomy for selected site & size
40 Laparoscopic Hepatectomy : Current Status Small lesions at different Laparoscopic segments with acceptable degree of cirrhosis - candidates Standard techniques in Open surgery should be used for laparoscopic liver resection Variations such as gasless surgery; Hand-assisted devices are useful depending on individual center Superior peri-operative and comparable long-term outcomes with Open surgery were observed with malignant tumors Right hepatectomy remains a technical challenge
41 經腹腔鏡肝臟切除 : 合適位置 II V IVb III VI Mouiel; JHBPS, 2000
42 經腹腔鏡肝臟切除 : 左外葉切除
43 Hepatocellular carcinoma: Liver Transplantation 肝移植 Pros 優點 : Extends limit of resection 適用範圍超過肝切除術 Removes multicentric tumor/intrahepatic metastasis 去除多中心腫瘤及肝内轉移 Prevents metachronous disease 預防多中心肝癌 Prevents liver failure 預防肝功能衰竭 Cons 缺點 : Higher operative risk 手術風險高 Expensive 費用昂貴 Need for immunosuppression 需要免疫抑制劑 Limited organ supply 供體有限
44 Hepatocellular carcinoma: Patient Survival 病人存活率 Limited graft supply Equitable allocation 有限的供體公平的分配 NOT selecting the best treatment for the patient BUT selecting the best patient for the treatment 不是為病人選擇最好的治療方法而是選擇最適宜的病人 Patient survival (%) cirrhosis HCC Months
45 Hepatocellular carcinoma: Transplantation -Selection Criteria Criteria survival n long-term Milan solitary 5 cm 48 75% (NEJM 1996) 1-3 lesions, 3 cm USCF solitary 6.5 cm % (Hepatology 2001) 1-3 lesions, 4.5 cm total diameter 8 cm Tumor number/size based on pre-transplant imaging 腫瘤數量及大小取决於移植前影像 Expected 5-year survival >70% Recurrence <10%
46 Hepatocellular carcinoma: Liver Transplantation: Cadaver Graft Limited availability 供應有限 restricted candidacy 有限的供體 Prolonged waiting time 延長等待時間 tumor progression and dissemination 腫瘤進展和播散 Unpredictable timing 時間不確定 impossible to plan neoadjuvant treatment 不可能安排新輔助治療 need repeated staging of tumor 需要重複腫瘤分期
47 Hepatocellular carcinoma: Liver Transplantation: Cadaver vs Living Donor Cadaver donor Living donor 屍肝 活體肝 Availability Source 來源 Limited 有限 Unlimited 無限 Candidacy 受體 Maximal benefit Risk/benefit analysis 最大受益 風險 / 受益分析 Allocation 分配 Objective criteria Dedicated gift 客觀標準 指定禮物 Waiting time Long Short 等候時間 長 短 Timing Unpredictable Planned 手術時間不可預知擇期手術
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Current Surgical treatment of Hepatocellular Carcinoma Edward C.S. Lai 黎卓先 MS(HKU), FRCS(Ed),FRACS,FCSHK, FHKAM, FACS Hepatocellular Carcinoma : Epidemiology 5th commonest cancer worldwide Annual incidence
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. 500. 中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the
中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论 著 Original article. 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 患 者 的 后 路 一 期 小 切 口 撑 开 联 合 二 期 全 脊 柱 截 骨 术 治 疗 谭 荣 马 华 松 吴
11.TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 :(97/5/1) (1) 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 (2) 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估, 如 : 心 臟 肝 臟 腎 功 能 狀
內 科 審 查 注 意 事 項 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 1. 門 診 處 方 用 藥 之 審 查, 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定, 進 行 詳 細 審 查 除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外, 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 2. 應 加 強 審 查 不 正 常 浮 濫 使 用 高 價 藥 品 之 院 所, 一
SARS综述_临床版.doc
SARS ( ) 2002 11 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS 2003 5 14 SARS 32 7548 573 ( 1) [1] SARS SARS 1 SARS May 14, 2003. available at http://www.who.int/csr/sars/map2003_05_14.gif 1 SARS 2002 11 2003
相 关 报 道 近 年 来 临 床 上 运 用 多 种 针 灸 疗 法 治 疗 肥 胖 及 其 引 起 的 并 发 症, 如 高 脂 血 症 糖 尿 病 高 血 压 及 痛 经 等, 均 获 得 满 意 疗 效. caused by sedentary lifestyle and genetic f
在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i5.815 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016 年 2 月 18 日 ; 24(5): 815-820 ISSN 1009-3079 (print)
第一章 緒論
(informed consent) 6 . (Informed 23 Consent) 24 (Informed Consent) informed consent 1. 2. 7 3. 4. 5. 6.. 26 1. 8 2. 3. 4. 5. 6.. Braddock 1993 59 65 1057 (discussion of the patient s role in decision making)
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R2 10315 20042008 2004 CLINICAL RESEARCH OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE THEORY & TREATMENT TO RELIEVE PAIN OF BREAST CANCER PATIENTS 2007 5 -----------------------------------------------------------------------------------------------
多 科 整 合 醫 療 團 隊 簡 介 自 1982 年, 近 三 十 年 來, 症 一 高 居 台 灣 地 區 十 死 亡 原 因 的 第 一 位 依 據 歷 年 症 登 記 資 料 顯 示 國 人 的 發 生 率 有 逐 年 增 加 的 趨 勢, 這 與 近 年 來 的 外 在 環 境 改 變
多 科 整 合 醫 療 團 隊 簡 介 自 1982 年, 近 三 十 年 來, 症 一 高 居 台 灣 地 區 十 死 亡 原 因 的 第 一 位 依 據 歷 年 症 登 記 資 料 顯 示 國 人 的 發 生 率 有 逐 年 增 加 的 趨 勢, 這 與 近 年 來 的 外 在 環 境 改 變 以 及 民 眾 的 飲 食 習 慣 日 趨 西 化 有 關, 根 據 目 前 多 項 研 究 指 出,
鼠 疫(Plague)
鼠 疫 (Plague) 一 疾 病 概 述 (Disease description) 存 在 囓 齒 類 及 其 跳 蚤 的 一 種 人 畜 共 通 傳 染 病, 並 藉 跳 蚤 傳 染 給 各 種 動 物 及 人 類, 其 最 初 反 應 為 跳 蚤 咬 傷 部 位 臨 近 的 淋 巴 腺 發 炎, 這 就 是 腺 鼠 疫, 經 常 發 生 於 鼠 蹊 部, 少 發 生 於 腋 下 或 頸 部,
Untitiled
230 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No. 2 论 著 穿 刺 引 流 术 对 脑 出 血 后 脑 水 肿 及 预 后 的 影 响 王 雪 原 杨 树 源 黄 楹 孙 梅 赵 蕾 卓 杰 高 满 摘 要 目 的 探 讨 基 底 节 高
PowerPoint 簡報
2016 1 2 960 150 120 48 HIV 40 19 3 2035 (SDGs) WHOTB 2020 2025 2030 2035 TB 2015 TB 2015 TB 35% 75% 90% 95% 20% 50% 80% 90% 0% 0% 0% 0% 4 Projected acceleration of TB incidence decline to target levels
<46495420446F63756D656E7428452D2D796E2D31C6DABFAF2D31D6D0D2BDD2A9CFD6B4FABBAF2D32303134C4EA2DB5DA34C6DA2DC4BFC2BC2D34C6DA2E6D6469>
绎 1 援 401331 2. 400030 3. 400020 4. 400080 5. 400012 88 44 44 猿 孕 约 0.05 ESR 悦 CRP RF 孕 约 0.05 doi: 10.11842/wst.2014.04.018 R593.22 A Rheumatoid Arthritis RA 44 19 25 32 耀 75 47.71 依 8.53 5 耀 28 4.39
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. 弘 光 學 報 50 期. 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗 傅 淑 禎 1 林 麗 君 1 劉 波 兒 2 * 1 光 田 醫 院 大 甲 分 院 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 :95.10.13 修 訂 日 期 :96.1.9 接 受 日 期 :96.2.6 摘 要 本 文 是 探 討 一 位 末
: TNM TNM 2
: 10389822 : 1 : TNM TNM 2 p27 kip1 MMP-7 MMP-9 Cyclin E TGF-β1 p53 114 1999 2004 SCI >1.4 6 p27 kip1 MMP-7 MMP-9 Cyclin E TGF-β1 p53 1995-1999 114 114 Kaplan-Meier Log-rank 6 p27 kip1 MMP-7 PearsonX 2
Title of the Publication
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9317019 9317035.. 1 2 85 3 4 5 TX, Tis (carcinoma in situ) T1 (1) 3 (2) (visceral pleura) (3) (main bronchus) T2 (1) > 3 (2) (visceral pleura) (3), (carina) 2 (4) (atelectasis) (obstructive pneumonitis)
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1 2 3 Umbilical cord Blood Analysis for Women at First Spontaneous Vaginal Delivery OBJECTIVE: To analyze the gas values of the umbilical cord blood in the first vaginal delivered babies and to verify
2014年1月A 1期 排版.FIT)
第 26 卷 第 15 期 中 国 现 代 医 学 杂 志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文 章 编 号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声 检 查 对 产 前 出 血 病 因 诊 断 的
by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2
论 著 临 床 研 究 doi: 0.7499/j.issn.008-8830.204.2.007 郑 州 市 城 区 儿 童 哮 喘 的 流 行 病 学 调 查 及 发 病 相 关 因 素 分 析 赵 坤 宋 桂 华 古 华 倩 2 刘 爽 3 张 岩 郭 彦 荣 (. 河 南 中 医 学 院 第 一 附 属 医 院 儿 科 医 院, 河 南 郑 州 450000; 2. 杭 州 市 余 杭 区
結 果 與 討 論 : 一 總 結 過 去 的 研 究 成 果, 子 宮 內 膜 異 位 症 的 中 醫 辨 證 至 少 有 17 種 不 同 的 證 型, 而 其 中 又 以 氣 滯 血 瘀 寒 凝 血 瘀 瘀 熱 內 阻 痰 瘀 互 結 氣 虛 血 瘀 與 腎 虛 血 瘀 六 種 證 型 最 為
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2015/7/23 1 3 p.23 2015 670 2010 2 WHO: Increasing fruit and vegetable consumption to reduce the risk of noncommunicable diseases (2014) http://www.who.int/elena/titles/bbc/fruit_vegetables_ncds/en/ WHO:
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[email protected] 6% 12% % % % % % 12% % 36% * * % 1.6 3.0 / 1979 1991 2002 2010 10.8 16.3 19.3 34.7 6.2 11.1 18.6 32.9 2002 2010 % % 41.1 35.1 30.2 28.2 24.7 25 22.5 20.4 17.4 9.7 6.1 3.5 2002
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370 临 床 与 病 理 杂 志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊 酸 雌 二 醇 片 联
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i ii iii iv v vi 1 g j 2 3 4 ==== ==== ==== 5 ==== ======= 6 ==== ======= 7 ==== ==== ==== 8 [(d) = (a) (b)] [(e) = (c) (b)] 9 ===== ===== ===== ===== ===== ===== 10 11 12 13 14 15 16 17 ===== [ ] 18 19
马太亨利完整圣经注释—雅歌
第 1 页 目 录 雅 歌 简 介... 2 雅 歌 第 一 章... 2 雅 歌 第 二 章... 10 雅 歌 第 三 章... 16 雅 歌 第 四 章... 20 雅 歌 第 五 章... 25 雅 歌 第 六 章... 32 雅 歌 第 七 章... 36 雅 歌 第 八 章... 39 第 2 页 雅 歌 简 介 我 们 坚 信 圣 经 都 是 神 所 默 示 的 ( 提 摩 太 后 书
