一 根据所给图表，回答下列问题。

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1 2018 年云南省卫生事业单位 E 类考前知识点汇总 医技 ( 检验 ) 第一部分 临床检验基础 第一节血液标本的采集和血涂片的制备 考点 1 血液标本 1. 全血主要用于血细胞计数. 分类和形态学检查 2. 血浆用于适合血栓与止血检查 3. 血清更适用于临床化学和临床免疫学检查 考点 2 血液标本的采集 1. 采集方法 : 有皮肤采血法. 静脉采血法及动脉采血法 2. 采血部位 : 皮肤采血法 : 耳垂或手指末梢 ;WHO 推荐为左手无名指指端内侧 静脉采血法 : 通常采用肘静脉 3. 注意事项 : 皮肤采血针刺深度约为 2~3mm 4. 真空采血法的优点 : 该法为封闭式采血, 血样无需容器之间的转移, 减少了溶血现象, 能有效的保护血液有形成分, 保证代验血标本的完整性, 使检验结果更接近真实 5. 真空采血容器色泽及应用范围表 1. 真空采血容器色泽及应用范围颜色抗凝剂应用范围灰草酸盐. 氟化钠全血. 血浆, 抑制糖原分解的酶黄消毒容器绿肝素全血. 血浆红血清蓝枸橼酸盐全血. 血浆. 凝血一般检查 第 1 页共 29 页

2 紫乙二胺四乙酸盐全血. 血浆钾盐用于血细胞. 血小板和血液学检查 6. 影响血液标本检测的因素有 : (1) 患者 (2) 采血 : 避开皮肤损害部位 避免出汗, 避免挤压皮肤, 止血带压迫时间不宜过长 (3) 溶血 : 影响红细胞计数. 血细胞比容. 钾. 镁. 转氨酶. 胆红素等指标的测定 (4) 血标本处理 : (5) 实验结果分析 : 药物及饮食因素, 严重腹泻或呕吐时导致红细胞计数增高 考点 3 抗凝剂 1. 实验室常用抗凝剂有 : 枸橼酸盐. 肝素. 草酸盐. 乙二胺四乙酸盐 2. 枸橼酸盐 : 抗凝原理 : 与血液中钙离子结合形成螯合物 使用方法 : 配成 109mmol/L 的浓度和血液 1:9( 用于凝血试验 );106mmol/L 的浓度和血液 1:4( 用于血沉 ) 适用范围 : 用于凝血和红细胞沉降率的检查, 输血保养液的成分 优点 : 对凝血因子有很好的保护作用 缺点 : 血液中溶解度低, 抗凝作用较弱 3. 肝素 : 抗凝原理 : 加强抗凝血酶 Ⅲ(AT-Ⅲ) 灭活丝氨酸蛋白酶的作用, 阻止凝血酶的形成 使用方法 : 每毫升血液抗凝需要肝素 (15±2.5)IU; 肝素钠 1g/L 与血液 1:10 适用范围 : 常用于血细胞比容. 血 ph. 血气分析及其他生化测定 红细胞渗透脆性试验理想的抗凝剂 不适于血涂片检查. 全血液学一般检查及凝血因子的检查 优点 : 抗凝能力强. 不影响血细胞体积. 不易溶血. 能耐高温 缺点 : 引起白细胞聚集, 使白细胞计数降低, 不利于制备血涂片, 价格昂贵 4. 乙二胺四乙酸盐 (EDTA) 抗凝原理 : 与血液中的钙离子结合形成螯合物 适用范围 : 多项血液学检查, 尤其是血小板计数,EDTA-K2 最适用于全血细胞分析及血细胞比容测定 不适用于凝血检查及血小板功能试验 第 2 页共 29 页

3 使用方法 : 国际血液学标准化委员会 (ICSH) 建议血细胞计数使用 EDTA-K2 作为抗凝剂, 用量为 EDTA-K2-2H2O 1.5~2.2mg/ml 血液 优点 : 对血细胞形态和血小板计数影响很小 缺点 : 抑制血小板的聚集 5. 草酸盐抗凝原理 : 与血液的钙离子形成草酸钙沉淀 使用方法 :2mg:1mL 血 优点 : 此种抗凝剂溶解度大, 抗凝作用强 缺点 : 草酸钙沉淀可使血细胞形态发生变化, 影响血液中某些成分的生物活性 适用范围 : 故血液学中很少应用 双草酸盐抗凝剂 : 是以草酸钾和草酸铵以一定比例 ( 通常 4 6) 混合而成, 适于血细胞比容测定 第二节 红细胞检查 考点 1 红细胞生理 1. 红细胞形态成熟红细胞的直径为 6~9 µm, 平均 7.5µm, 从正面观察为圆盘形, 侧面观呈双凹圆盘状 2. 血红蛋白血红蛋白 (Hb 或 HGB) 是由 4 条珠蛋白肽链各结合 1 个亚铁血红素形成的 4 聚体, 血红素是由原卟啉和铁原子组成的 考点 2 红细胞计数 1. 原理 : 采用等渗稀释液将血标本稀释一定倍数, 滴入血细胞计数室中, 显微镜下计数一定区域内红细胞数, 经换算得每 L 血液中红细胞数量 红细胞稀释液为 Hayem 稀释液, 含有氯化钠. 硫酸钠, 氯化高汞 ; 其中氯化钠用于调节渗透浓度, 硫酸钠可提高比重防止红细胞粘连, 氯化高汞为防腐剂, 有毒 2. 血细胞计数误差的种类及消除方式误差种类原因误差减少方法 第 3 页共 29 页

4 采血部位不当 稀释倍数不准 充技术误差液不当 血液凝固 器材处理及使用不当和细胞识别错误器材 ( 计数板 盖片 吸管等 ) 不仪器误差准确 不精确等分布误差血细胞在计数池分布不均匀等 3. 红细胞计数参考值成年男性 :(4.0~5.5) /L 成年女性 :(3.5~5.0) /L 新生儿 :(6.0~7.0) /L 规范操作 正确使用器材. 提高操作技能校正各种器材扩大细胞计数范围和 ( 或 ) 数量 考点 3 血红蛋白 1. 氰化高铁血红蛋白 (HiCN) 比色法 : 血液中除硫化血红蛋白 (SHb) 外的各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化为 Hi, 再和 CN- 结合生成稳定的棕红色复合物氰化高铁血红蛋白 HiCN 最大吸收波峰为 540nm 此法具有操作简单. 显色快. 结果稳定可靠等优点, 为国际血液学标准化委员会 (ICSH) 推荐的国际标准参考方法 但氰化钾有剧毒, 需要严格管理 2. 血红蛋白测定参考值成年男性 :120~160 g/l; 成年女性 :110~150 g/l; 新生儿 :170~200 g/l 3. 某些病理情况下红细胞和血红蛋白减少程度可不一致 考点 4 血细胞比容 (HCT 或 PCV) 1. 血细胞比容 (HCT): 指在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在全血标本中所占容积的比值 2.HCT 参考值温氏法 : 男性 0.40~0.50; 女性 0.37~0.48 微量法 : 男性 0.47±0.04; 女性 0.42±0.05 考点 5 红细胞平均值 1. 平均红细胞体积 (MCV): 指每个红细胞的平均体积大小 (FL) 2. 平均红细胞血红蛋白含量 (MCH): 指每个红细胞平均所含血红蛋白的量 (pg) 第 4 页共 29 页

5 3. 平均红细胞血红蛋白浓度 (MCHC): 平均每升红细胞中所含血红蛋白的浓度 (g/l) 考点 6 红细胞体积分布宽度 (RDW) 1. 红细胞体积分布宽度 (RDW) 是反映外周血红细胞体积异质性的参数 考点 7 红细胞形态变化 1. 嗜多色性红细胞 : 刚脱核尚未完全成熟的红细胞, 细胞质内残存少量嗜碱性物质 (RNA), 瑞氏染色后呈淡灰蓝或紫灰色 多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃 2. 嗜碱性点彩红细胞 : 简称点彩红细胞, 指在瑞特染色条件下, 胞质内存在嗜碱性哧蓝色颗粒的红细胞, 属于未完全成熟红细胞 在铅. 汞. 锌. 铋等重金属中毒时, 点彩红细胞也明显增多, 常作为铅中毒诊断的重要指标之一 3.Howell-Jolly 小体 ( 染色质小体. 豪焦小体 ): 成熟红细胞或晚幼红细胞胞浆内的紫红色. 大小约 1~2µm 的圆形小体 4.Cabot 环 ( 卡波环 ): 在红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或 8 字形细线环 常与豪焦小体同时存在 考点 8 网织红细胞 1. 网织红细胞 : 是晚幼红和成熟红细胞之间的过渡阶段细胞, 属于尚未成熟的红细胞, 略大于成熟红细胞, 其胞质中残存的嗜碱性物质核糖核酸 (RNA), 经煌焦油蓝活体染色后, 呈网状结构 2. 网织红细胞参考值成人为 0.005~0.015 或绝对值 (24~84) 10 9 /L; 新生儿为 0.02~0.06 考点 9 红细胞沉降率 1. 红细胞沉降率简称血沉, 是指离体抗凝血静置后, 全血中红细胞在单位时间内下沉的速度 2. 血沉过程分为 3 期 : 缗钱状红细胞形成期 ; 快速沉降期 ; 细胞堆积期 3. 血沉的影响因素 (1) 血浆因素 1) 血浆蛋白 : 大分子蛋白质 ( 如纤维蛋白原. 免疫球蛋白 ) 血沉增快 ; 小分子蛋白 ( 如白蛋白 ) 使血沉减慢 第 5 页共 29 页

6 2) 血脂 : 甘油三酯. 胆固醇使血沉增快 ; 卵磷脂可使血沉减慢 (2) 红细胞因素 1) 红细胞数量 : 红细胞增多血沉慢, 红细胞减少血沉快 2) 红细胞形态 : 红细胞直径愈大血沉愈快 ; 红细胞形态异常血沉减慢 (3) 技术因素 : 1) 血沉管 : 内径大 ESR ; 内径小 ESR 2) 温度 (18~25 ): 温度 ESR ; 温度 ESR 3) 抗凝剂 : 浓度大 ESR ; 抗凝剂量多 ESR 4) 血沉管的倾斜 : 可使 ESR 加快 ( 倾斜 18,15min 相当于正常 1h) 5) 血沉管不清洁, 血沉减慢 4. 血沉参考值 : 男性 <15mm/1h 末, 女性 <20mm/1h 末 第三节 白细胞检查 考点 1 白细胞计数 1. 白细胞计数参考值 成人 :(4~10) 10 9 /L; 新生儿 :(15~20) 10 9 /L; 6 个月 ~2 岁 :(11~12) 10 9 /L 考点 2 白细胞分类计数 1. 白细胞分类计数参考值 表. 显微镜分类法白细胞分类参考值 白细胞分类 百分率 (%) 绝对值 ( 10 9 /L) 中性杆状核粒细胞 1%~5% 0.04~0.5 中性分叶核粒细胞 50%~70% 2~7 嗜酸性粒细胞 0.5%~5% 0.05~0.5 嗜碱性粒细胞 0%~1% 0~0.01 淋巴细胞 20%~40% 0.8~4 单核细胞 3%~8% 0.12~0.8 第 6 页共 29 页

7 2. 中性粒细胞增多 : 外周血液中中性粒细胞绝对值超过 /L, 即为增多 3. 中性粒细胞减少 : 白细胞总数低于 /L 称为白细胞减少症, 其中主要是中性粒细胞减少 当中性粒细胞绝对值低于 /L, 称为粒细胞减少症 ; 低于 /L 时, 称为粒细胞缺乏症 4. 中性粒细胞的核象变化 (1) 核象左移 : 外周血中杆状核细胞增多或 ( 和 ) 出现晚幼粒. 中幼粒. 早幼粒等细胞时均称为核象左移 再生性左移 : 指核左移伴有白细胞总数增高者 ; 退行性左移 : 指核左移而白细胞总数不增高. 甚至减低者 (2) 核象右移 : 正常人外周血的中性粒细胞以 3 叶核者为主, 若 5 叶以上者超过 3% 则称为核象右移, 此时常伴有白细胞总数减少 考点 3 白细胞形态 1. 中性粒细胞的中毒性改变 : (1) 中毒颗粒 : 比正常中性颗粒粗大, 大小不等, 分布不均匀, 染色较深, 呈黑色或紫黑色 含中毒颗粒的中性粒细胞与嗜碱粒细胞区别 : 后者核较少分叶. 染色较浅. 颗粒较大. 大小不均. 着色更深. 细胞边级处常分布较多, 可分布于核上, 胞浆中常见小空泡 (2) 空泡 : 粒细胞受损后, 在胞浆中或细胞核上出现的大小不等的空泡 可为单个, 但常为多个 大小不等, 亦可在核中出现 被认为是细胞脂肪变性或颗粒缺失, 提示细胞发生吞噬现象 (3)Dohle 体 : 是中性粒细胞胞质因毒性变而保留的嗜碱性区域 呈圆形. 梨形或云雾状 界限不清, 染成灰蓝色, 直径为 1-2μm, 核与胞质发育不平衡 (4) 退行性变 : 常见者有胞体肿大. 结构模糊. 边缘不清晰. 核固缩. 核肿胀和核溶解 ( 染色质模糊. 疏松 ) 等等 如胞质破裂后消失, 只剩胞膜, 则成裸核或蓝状细胞 2. 棒状小体 (Auer 小体 ): 细胞质内有一条或多条紫红色的细杆状物质即称为棒状小体 见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病, 用于急性白血病的诊断和鉴别诊断 3.Pelger-Huët 畸形 : 中性粒细胞核常为杆状或分 2 叶, 呈肾形或哑铃型, 表现为中性粒细胞分叶能力减退 4. 异形淋巴细胞根据细胞态学特点分为三型 : I 型 ( 空泡型, 浆细胞型 ): 胞体呈圆形或椭圆形, 部分为不规则形 核偏位, 呈圆第 7 页共 29 页

8 形. 肾形或不规则形, 核染成粗网状或小块状, 无核仁 胞质丰富, 呈深蓝色, 含有大小不等的空泡, 使胞质呈泡沫状, 无颗粒或有少数颗粒 II 型 ( 不规则型, 单核细胞型 ): 胞体较 I 型大, 常不规则, 似单核细胞 核形与 I 型相似, 但核染色质较 I 型细致, 亦呈网状, 核仁不明显 胞质丰富, 呈淡蓝色或淡蓝灰色, 可有少量嗜天青颗粒 III 型 ( 幼稚型 ): 胞体大, 呈圆形或椭圆形 核圆型或椭圆形, 核染色质呈纤细网状, 可见 1~2 个核仁 胞质量多, 蓝色或深蓝色, 一般无颗粒, 有时有少许小空泡 第四节 血小板检查 考点 1 血小板计数 (PLT) 1. 参考值 :(100~300) 109/L 考点 2 血小板计数临床意义 1. 血小板减少 : 血小板低于 /L 称为血小板减少, 低于 /L 有出血症状 血小板减少常见于 :1 生成减少, 如再生障碍性贫血. 白血病. 放射性损伤等 2 破坏增多, 如原发性血小板减少性紫癜 (ITP). 脾功能亢进等 3 消耗过多, 如 DIC. 血栓性血小板减少性紫癜等 4 分布异常, 脾肿大. 血液被稀释等 2. 血小板增多 : 血小板高于 /L 称为血小板增多 常见于 :1 骨髓增殖性疾病, 如真性红细胞增多症. 原发性血小板增多症. 骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病早期 2 反应性增多, 如急性大出血, 急性感染. 急性溶血. 恶性肿瘤早期等 第 8 页共 29 页

9 第二部分 第一节 临床血液学检验 骨髓细胞学检查 考点 1 骨髓标本 1. 骨髓标本大部分采用骨髓穿刺术吸取 髂骨后上棘为临床上首选的穿刺部位 2. 涂片和染色 (1) 涂片 : 穿刺成功后做 3~5 张骨髓涂片, 应厚薄合适, 头. 体. 尾清楚, 同时做 2 张血涂片送检 (2) 染色 : 首先选满意的骨髓涂片和血涂片做瑞氏染色或瑞 - 吉混合染色 3. 骨髓标本满意的指标 :1 抽吸骨髓时病人有特殊的痛感 2 骨髓液及涂片均可见骨髓小粒 ( 骨髓渣 ) 和脂肪滴 3 显微镜观察涂片可发现骨髓特有细胞 4 含有大量幼粒幼红细胞, 粒细胞杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值 4. 骨髓干抽是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液 常见疾病有 :1 原发性或继发性骨髓纤维化 2 骨髓增生极度活跃, 细胞过于浓集 如 : 白血病. 真红 3 骨髓增生减低 :AA 4 肿瘤骨髓浸润 : 恶淋.MM. 转移癌等 考点 2 骨髓细胞学检查 1. 骨髓增生程度 : 根据有核细胞与成熟红细胞之比或有核细胞的密度将增生程度分为五级, 表骨髓增生程度分级有核细胞 / 成熟骨髓造血情况常见疾病细胞增生极度骨髓造血功能急性. 慢性白血病及 1:1 活跃亢进红白血病等急. 慢性白血病. 增生增生明显 1:10 造血功能旺盛性贫血.ITP. 真性红细胞活跃增多症.MDS 增生活跃 1:20 造血功能正常正常人. 某些增生贫第 9 页共 29 页

10 血. 某些慢性再障. 多发性骨髓瘤再障. 再障 -PNH 综合增生减低 1:50 造血功能低下征. 低增生性白血病增生极度 1:200 造血功能衰竭典型急性再障减低 2. 粒红比值 (G/E): 各阶段粒细胞百分数的和与各阶段有核红细胞百分数和的比值, 参考值为 2~4/1 考点 3 骨髓象 1. 正常成人骨髓象特征 (1) 增生活跃, 粒红比值为 2~4/1 (2) 粒系 : 约占 40%~60% 原粒 <2%; 早幼粒 <5%; 中性中幼粒约为 8%; 中性晚幼粒约 10%; 杆状核多于分叶核 (3) 红系 : 约占 20%~25% 左右 原红 <1%, 早幼红 <5%, 以中. 晚幼红细胞为主, 各占 10% 细胞形态正常 (4) 巨系 : 通常于 cm 的骨髓片膜上可见巨核细胞 7~35 个, 原巨为 0%. 幼巨为 0%~5%. 颗粒巨为 10%~27%. 产板巨为 44%~60%. 裸核为 8%~30%, 血小板易见成堆 (5) 淋系 : 约为 20%~25%, 均为成熟淋巴细胞 (6) 单核系 : 一般 <4%, 均为成熟阶段细胞 (7) 浆系 :<2%, 均为成熟阶段细胞 (8) 可见到极少量的网状细胞. 内皮细胞. 组织嗜碱细胞等, (9) 核分裂细胞少 (10) 无异常细胞及寄生虫 考点 5 细胞化学染色 1. 过氧化酶染色 (POX) (1) 原理 : 血细胞内的过氧化酶分解 H2O2, 释出新生态氧, 使四甲基联苯胺氧化成联苯胺蓝, 后者进一步变成棕黑色化合物, 沉着于胞质内 (2) 结果判断 : 无棕黑色颗粒为阴性 (-), 胞质内出现棕黑色颗粒为阳性, 根据棕 第 10 页共 29 页

11 黑色颗粒的多少划分为 (±).(+).(++).(+++).(++++) (3) 临床意义 :POX 反应主要用于白血病的鉴别 1) 过氧化物酶染色阳性急性原粒细胞性白血病 (M1.M2 型 ). 急性早幼粒细胞性白血病 (M3 型 ) 急性粒单细胞性白血病 (M4 型 ). 急性单核细胞性白血病 (M5 型 ). 急性红白血病 (M6 型 ) 均可呈阳性反应, 阳性率 >3% M3 型阳性反应最强,M5 型反应最弱 2) 过氧化物酶染色阴性急性淋巴细胞性白血病. 急性巨核细胞性白血病 (M7 型 ) 成阴性反应 阳性率 <3% 部分 M1 型.M5a 型可呈阴性反应,M6 型的幼红细胞成阴性反应 2. 过碘酸 - 雪夫反应 (PAS) 临床意义 1). 鉴别淋巴系统增生的性质 凡恶性增生时 PAS 多呈强阳性, 阳性反应见于急性. 慢性淋巴细胞白血病. 淋巴瘤等 急性淋巴细胞性白血病的原幼细胞常为大块状阳性, 也有阴性者 慢性淋巴细胞性白血病的淋巴细胞呈阳性反应, 淋巴肉瘤及何奇金病的恶变淋巴细胞呈强阳性 传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症的淋巴细胞一般呈阴性反应 2) 巨核细胞呈强阳性反应, 有助于巨核细胞白血病的诊断 3) 鉴别红系增生的性质 凡恶性增生者, 如红血病, 其原幼红细胞多呈强阳性反应, 而增生性贫血和巨幼细胞性贫血时 PAS 多为阴性 红血病. 红白血病的幼红细胞呈强阳性反应, 骨髓增生异常综合征的幼红细胞可呈阳性反应 溶血性贫血. 巨幼细胞性贫血的幼红细胞一般呈阴性反应 4) 戈谢细胞与尼曼 匹克细胞的鉴别, 前者强阳性, 后者为阴性或弱阳性 5) 急性单核细胞性白血病的原幼细胞呈细小颗粒状阳性 急性粒细胞性白血病的原幼细胞大多为弥漫状弱阳性或阴性 6) 骨髓转移性腺癌细胞呈强阳性反应 3. 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 (NAP) (1) 原理 ( 偶氮偶联法 ): 血细胞内的碱性磷酸酶在 ph 9.4~9.6 的条件下将基质液中的 α- 磷酸萘酚钠水解, 产生 α- 萘酚与重氮盐偶联形成不溶性灰黑色沉淀, 定位于酶活性所在之处 (2) 临床意义 1) 感染 : 细菌性感染时,NAP 活性显著增高, 而球菌感染又比杆菌感染时高 病第 11 页共 29 页

12 毒性感染时,NAP 活性常无明显变化 因此本法可帮助鉴别细菌性与病毒性感染 2) 血液病 : 慢性粒细胞性白血病时,NAP 活性显著降低或为阴性, 常为 0, 治疗后病情缓解时,NAP 活性恢复正常, 急变时 NAP 活性增高 类白血病反应时,NAP 活性明显增高, 中性杆状核粒细胞的碱性磷酸酶活性增高, 甚至中性晚幼粒细胞也呈阳性反应 因此本法常用来鉴别慢粒和类白血病反应及观察慢粒疗效的指标之一 急性粒细胞性白血病时,NAP 活性减低 急性淋巴细胞性白血病时,NAP 活性增高 因此本法可作为鉴别急粒和急淋的方法之一 急性单核细胞白血病时 NAP 积分值一般减低, 有时可正常 粒细胞白血病合并细菌性感染时 NAP 积分值可增高, 但不如单纯性细菌性感染增高明显 再生障碍性贫血时,NAP 活性增高 阵发性睡眠性血红蛋白尿症时,NAP 活性减低 因此本法可作为鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿症和再生障碍性贫血的方法之一 真性红细胞增多症时,NAP 活性增高 继发性红细胞增多症时,NAP 活性无明显变化 因此本法可用来鉴别真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症 骨髓增生异常综合症的 NAP 积分值减低 4. 铁染色 (1) 原理 : 细胞外含铁血黄素和幼红细胞内的铁与酸性亚铁氰化钾发生普鲁士蓝反应, 形成蓝色的亚铁氰化铁沉淀, 定位于含铁的部位 (2) 染色反应 1) 细胞外铁 : 骨髓小粒中的铁可呈弥散蓝色. 颗粒状. 小珠状或块状 根据骨髓小粒中铁的存在方式及量的多少将细胞外铁分为 (-).(+).(++).(+++).(++++) 2) 细胞内铁 : 观察 100 个中幼红细胞和晚幼红细胞, 计算出铁粒幼红细胞的百分比 铁粒幼红细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞, 根据蓝色铁颗粒多少. 粗细分为 Ⅰ 型.Ⅱ 型.Ⅲ 型.Ⅳ 型及环形铁粒幼红细胞 环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在 6 颗以上, 且围绕核周二分之一以上者 成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞 (3) 参考值 : 细胞外铁 (+)~(++), 铁粒幼细胞 19%~44% 由于各实验室的实验条件不同, 参考值可有差异 第 12 页共 29 页

13 (4) 临床意义 1) 鉴别缺铁性与非缺铁性贫血 : 缺铁性贫血时, 细胞外铁消失, 铁粒幼红细胞减少, 平均为 3%, 因此铁染色可作为诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法 非缺铁性贫血如巨幼细胞性贫血. 溶血性贫血等, 细胞外铁可增多, 铁粒幼红细胞亦增多 2) 诊断铁粒幼红细胞性贫血 : 铁粒幼细胞性贫血时, 细胞外铁显著增多 (++++), 其所含铁颗粒的数目也较多, 颗粒也粗大 因此本染色可作为诊断铁粒幼细胞性贫血的重要方法 出现较多的环形铁粒幼细胞, 可占幼红细胞的 15% 以上 铁染色是诊断铁粒幼细胞性贫血的重要手段 3) 骨髓增生异常综合征 (MDS) 时, 铁粒幼细胞的百分比可增高, 其所含铁颗粒的数目可增多, 环铁粒幼细胞常见 在铁粒幼细胞难治性贫血, 环铁粒幼细胞在 15% 以上 第四节 贫血的实验检查 考点 1 贫血的概述 1. 外周血红细胞计数. 血红蛋白浓度. 血细胞比容均低于参考值下限时即为贫血 2. 贫血的分类 (1) 原因和发病机制分类 : 红细胞生成减少 ; 红细胞破坏过多 ; 失血 (2) 红细胞形态特点分类 : 根据 MCV.MCH.MCHC 将贫血分为四类 : 正细胞贫血. 大细胞贫血. 单纯小细胞贫血. 小细胞低色素贫血 ; 根据 MCV.RDW 将贫血分为六类 : 小细胞均一性. 小细胞不均一性. 正常体积均一性. 正常体积不均一性. 大细胞均一性. 大细胞不均一性 (3) 骨髓象细胞形态学特征分 :1 增生性贫血 ;2 增生不良性贫血 ;3 骨髓红系成熟障碍 3. 根据 HGB 将成人贫血划为 4 级 : 轻度贫血 : 男性 HGB<120 g/l, 女性 <110 g/l; 中度贫血 HGB<90 g/l; 重度贫血 HGB<60 g/l; 极重度贫血 HGB 30 g/l 第 13 页共 29 页

14 考点 2 铁代谢障碍性贫血 1. 缺铁性贫血 (IDA) (1) 概念 : 因体内用来合成血红蛋白的贮存铁耗尽而缺乏, 又不能得到及时补充, 使血红蛋白合成减少而形成的一种小细胞低色素贫血即缺铁性贫血 (21) 血象 :1RBC 减少.HGB 下降, 呈小细胞低色素贫血 ;2RET 正常 / 轻度增高 ; 3WBC. 白细胞分类. 血小板计数一般正常 (3) 骨髓象 : 增生明显活跃 ; 粒红比值下降, 以中. 晚幼红细胞增多为主 ; 中度以上的贫血时幼红细胞明显减小, 胞浆量少, 边缘不整齐, 着色偏蓝 晚幼红细胞核固缩成 炭核 ( 幼浆老核 ) (4) 铁染色 : 细胞外铁 ; 细胞内铁 ; 铁粒幼红细胞 <15% 2. 铁粒幼细胞性贫血 (1) 定义 : 铁粒幼细胞性贫血 ( 简称 SA) 是一组铁利用障碍性疾病 其特征为骨髓中出现大量环状铁粒幼红细胞, 红细胞无效生成, 组织铁储量过多和外周血呈小细胞低色素性贫血 (2) 血象 : 血红蛋白一般 70~100 g/l, 成熟红细胞具有双形性, 一部分为正常红细胞, 另一部分则呈低色素性 ; 形态大小不一, 可伴嗜碱点彩, 靶形红细胞 网织红细胞正常或轻度减少 白细胞及血小板计数通常正常 (2) 骨髓象 : 红系明显增生, 以中幼红为主, 部分有巨幼样变 可见双核或核固缩, 胞浆呈泡沫状或有空泡, 提示红系造血异常 部分病人同时伴粒系及巨核系细胞病态造血 (3) 铁染色 : 铁染色显示细胞外铁增多, 铁粒幼细胞百分数增加. 铁颗粒增多变粗 ; 环形铁粒幼细胞可占幼红细胞 15% 以上, 也常见铁粒红细胞 (4) 生化检查 : 血清铁. 血清铁蛋白增高 ; 红细胞游离原卟啉多增高, 亦有少数降低 ; 血清总铁结合力正常或减低, 故运铁蛋白饱和度明显增高, 甚至达到完全饱和 3. 巨幼细胞性贫血 (1) 巨幼细胞性贫血 (MgA) 是由于脱氧核糖核酸 (DNA) 合成障碍所引起的一种贫血, 主要系体内缺乏维生素 B12 或叶酸所致, 亦可因遗传性或其他获得性 DNA 合成障碍引起 (2) 血象 1)RBC 和 HGB 均可下降, 但以 RBC 减少明显,MCV.MCH 增大,MCHC 可正常 第 14 页共 29 页

15 RDW 增大 2) 血片中红细胞大小不匀, 以大红细胞为主, 可见嗜多色性红细胞. 嗜点彩红细胞.Cabot 环.Howell-Jolly 小体 3) 网织红细胞正常或稍高 4) 白细胞正常或减少 中性粒细胞呈核分叶过多现象, 可见到 6 叶以上中性粒细胞 5) 血小板计数正常或减少, 也可见巨大血小板 (3) 骨髓象 1) 骨髓增生活跃或明显活跃 粒红比值降低或倒置 2) 红系细胞增生明显, 幼红细胞 >40%, 以早. 中幼红细胞为主 可见幼红细胞巨型变, 巨幼红细胞 >10%, 其特点 : 胞体大, 核染色质疏松, 着色较正常幼红细胞浅, 胞质丰富, 染色正常, 呈典型的 幼核老浆 现象 分裂细胞多见, 成熟红细胞形态同血象 3) 粒细胞系相对减少, 可有巨型变, 尤以晚幼和杆状核粒细胞为明显 4) 巨核细胞数量正常或减少, 亦可巨型变 考点 4 造血功能障碍性贫血 1. 再生障碍性贫血 (1) 再生障碍性贫血是由多种病因引起的骨髓造血功能障碍, 以全血细胞减少为主要表现的一种综合征 (2) 病因 :1 物理因素 : 如 X 射线. 放射性核素等直接损伤骨髓造血干细胞和造血微环境 2 药物及化学因素 : 如氯霉素它可以抑制造血细胞 DNA 合成而抑制骨髓造血, 其次解热镇痛药. 抗癫痫药. 抗甲状腺药等也可诱发再障 3 生物因素 : 以病毒感染为最常见 4 其他因素 : 如 PNH.SLE. 恶性肿瘤等均可发生骨髓造血受抑 (3) 发病机制 :1 造血干细胞损伤 2 造血微环境损伤 3 免疫机制异常 4 遗传倾向 (4) 血象 : 贫血一般为正细胞性贫血, 白细胞减少, 尤以中性粒细胞减少明显, 血小板减少, 网织红细胞计数降低 急性再障时 :HGB 下降较快,Ret 绝对值低于 /L, PLT< /L, 甚至 < /L 慢性再障时以上指标下降不如急性再障明显 (5) 急性再障骨髓象 :1 骨髓增生减低或重度减低 2 粒. 红两系均重度减少, 粒 / 红正常 细胞形态. 染色无明显变化 3 淋巴细胞相对增多, 常 >80% 4 巨核细胞减少甚至消失, 血小板很少 5 浆细胞. 组织细胞. 网状细胞等非造血细胞增多, 若成堆出现, 第 15 页共 29 页

16 则为非造血细胞团 (6) 慢性再障骨髓象 : 由于骨髓呈向心性受损并可出现代偿性造血灶, 因此不同部位穿刺所见不全一致, 更需多次. 多部位穿刺来进行诊断 1 骨髓多为增生减低, 遇代偿性造血灶则可显示增生活跃甚至明显活跃 ;2 粒系. 红系. 巨核系三个系统细胞均有不同程度的减少, 尤以巨核细胞减少最早, 治疗后恢复最慢, 故在诊断上意义较大 ;3 淋巴细胞相对增多, 浆细胞等非造血细胞增多, 但比急性型为少 考点 5 溶血性贫血 1. 溶血性贫血指各种原因使红细胞寿命缩短, 破坏加速, 而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血 2. 溶血性贫血的实验检查 ( 1 ) 检查外周血红细胞形态 : 可有点彩红细胞. 多嗜红细胞.Howell-Jolly 小体.Cobat ring. 有核红细胞等 溶血原因不同还会出现球形红细胞. 靶形红细胞. 镰刀状红细胞. 椭圆形红细胞等 (2) 网织红细胞计数 : 因红细胞代偿增生, 网织红细胞明显增多 (3) 尿常规检查 : 尿胆原阳性. 尿潜血阳性 血管内溶血严重时出现血红蛋白尿 (4) 生化指标 : 血清 STB 增高. 间接胆红素增高 (5) 骨髓象 : 红细胞系统增生旺盛, 粒 / 红下降 ; 红细胞可见点彩红细胞.Howell-Jolly 小体.Cobat ring. 多嗜红细胞等 3. 常见溶血性贫血的诊断的实验选择及检查结果 表常见溶血性贫血的实验选择及检查结果溶血性贫血实验诊断检查结果临床意义遗传性球形红细红细胞渗透脆性渗透脆性增加用于球形细胞增多胞增多症试验者高铁血红蛋白还还原率<75% 过筛实验原试验 G-6-PD 缺乏 ( 蚕 Heinz 小体生成阳性率可达特异性低, 过筛实豆病 ) 试验 80% 验 G-6-PD 活性测减低确诊实验定阵发性睡眠性血尿 Rou s 试验阳性筛选试验第 16 页共 29 页

17 红蛋白尿症 (PNH) 蔗糖溶血试验阳性筛选试验 Ham s 试验阳性确诊实验 阵发性寒冷性血红蛋白尿症温抗体型自身免疫性溶贫血红蛋白病 蛇毒因子溶血试 阳性 确诊实验 验 补体敏感性试验 阳性 确诊实验 尿 Rou s 试验 阳性 筛选试验 冷热溶血试验 阳性 确诊实验 Coombs 试验 阳性 确诊实验 红细胞包涵体试 阳性 筛选试验 验 异丙醇沉淀试验 阳性 筛选试验 Heinz 小体生成 阳性率升高 筛选试验 试验 血红蛋白电泳 异常血红蛋白 确诊实验 带 基因分析 异常基因 确诊实验 第五节 血栓与止血的基本理论 考点 1 凝血机制 1. 凝血因子 : 多由肝脏合成 (1) 维生素 K 依赖的凝血因子 : 包括 II.Ⅶ.Ⅸ 和 X 若缺乏 Vit K 或上述 4 个因子 N 端无 γ- Gla 则无凝血活性, 可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病 (2) 接触凝血因子 : 包括 FXII.XI.PK( 激肽系统的激肽释放酶原 ).HMWK( 高相对分子质量激肽原 ) 缺乏并不出现出血现象 ( 除 FXI 缺乏有轻度出血外 ), 反而表现出不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降 (3) 凝血酶敏感因子 : 包括 I(Fg, 纤维蛋白原 ).V.VIII.XIII 共同特点: 对凝血酶甚为敏感, 从而发生酶促反应或被激活 (4) 其他凝血因子 : 第 17 页共 29 页

18 因子 III, 习惯称组织因子, 即组织凝血活酶 (TF), 其广泛存在于各组织细胞中, 特别在脑. 胎盘. 肺中含量丰富, 单核 - 巨噬细胞和血管内皮细胞均可表达组织因子, 正常人血浆中唯一不存在的凝血因子 因子 IV, 即 Ca 2+ 在凝血反应中,Ca 2+ 主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物 无 Ca 2+ 血液不能凝固 血管性血友病因子 (vwf) 是因子 VIII 的载体, 保护因子 VIII 不被破坏 3. 凝血因子的特性 : 1) 酶活性 : 丝氨酸蛋白酶 (II.VII.IX.X.XI.XII.PK), 辅因子 (III.V.VIII.HMWK); 2) 依赖 VitK:II.VII.IX.X; 3) 在吸附血浆中没有 :VitK 依赖因子 ; 4) 在血清中没有 :Fg.V.VIII.XIII; 5) 储存不稳定 :V.VIII 2. 凝血过程 (1) 内源凝血途径 : 由 FⅫ 被激活 凝血因子有 IV.VIII.IX.XI.XII.PK.HMWK (2) 外源凝血途径 : 启动因子为 TF 凝血因子有 III.IV.VII (3) 共同凝血途径 : 指由 FX 激活到纤维蛋白形成 凝血因子有 I.II.IV.V.X.XIII 3. 凝血的三个阶段 : 1 凝血活酶形成 : 即 Ⅹa. 因子 Ⅴ.PF3 与钙离子组成复合物 2 凝血酶形成 : 在凝血酶原酶的作用下, 凝血酶原转变为凝血酶 3 纤维蛋白形成 : 凝血酶将纤维蛋白原肽 A 和肽 B 中水解后, 转变成可溶性纤维蛋白单体, 可溶性纤维蛋白单体在 FXIIIa 作用下形成交联. 不溶的稳定的纤维蛋白, 从而形成血凝块 4. 凝血过程的基本特征 : (1) 酶促反应具有逐级放大功能 (2) 首先启动的是外源性凝血途径 (3) 内源性途径由外源性途径激活 (4) 正反馈调节功能 :1Xa 形成后, 可反馈激活因子 Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ.Ⅸ;2 凝血酶形成后, 可反馈激活因子 Ⅴ.Ⅶ.Ⅷ.Ⅹ.Ⅺ. 以及凝血酶原 3Ⅶa 和 Ⅶa 也可分别自我激活 Ⅶ 和 Ⅶ, 加速内外凝血反应 (5) 组织因子途径抑制的负调节作用 TFPI 可与 Ⅶa 和 Ⅹa 形成无活性的复合物, 从而隔断外源凝血, 可能这就是外源凝血首先启动但维持时间较短的一个原因 第 18 页共 29 页

19 考点 2 抗凝血机制 1. 细胞抗凝 : 主要通过单核 - 巨噬细胞系统. 肝细胞及血管内皮细胞来完成 单核 - 巨噬细胞系统可清除循环中的 TF. 凝血酶. 纤维蛋白 ( 原 ) 降解产物等 肝细胞还可灭活 F Ⅸa 和 FⅦa 2. 体液抗凝 (1) 抗凝血酶 Ⅲ(AT-Ⅲ): 是体内主要的抗凝物质,AT-Ⅲ 是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物, 分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点 (2) 蛋白 C 系统 : 蛋白 C. 蛋白 S. 血栓调节蛋白 (TM) 及活化蛋白 C 抑制物 (3) 其他 : 组织因子途径抑制物 (TFPI). 肝素辅因子 Ⅱ(HCⅡ).α1 抗胰蛋白酶 (α1-at).α2 巨球蛋白 (α2-m) 和 C1- 抑制剂 (C1-INH) 考点 3 纤溶机制 1. 纤溶系统的组成 (1) 组织型纤溶酶原激活物 (t-pa): 是一种丝氨酸蛋白酶, 由血管内皮细胞合成, 可激活纤溶酶原, 主要在纤维蛋白上进行 (2) 尿激酶型纤溶酶原激活物 (u-pa): 由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生, 可以直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子 (3) 纤溶酶原 (PLG): 由肝脏合成, 当血液凝固时, 大量吸附在纤维蛋白网上, 在 t-pa 或 u-pa 作用下, 被激活为纤溶酶, 促使纤维蛋白溶解 (4) 纤溶酶 (PL): 可降解纤维蛋白和纤维蛋白原 ; 水解凝血因子 Ⅴ.Ⅹ.Ⅶ.Ⅺ.Ⅻ 等 (5) 纤溶抑制物 : 纤溶酶原激活抑制剂 (PAI) 和 α2 抗纤溶酶 (α2-ap). 蛋白 C 抑制物 2. 纤维蛋白溶解分两个阶段 : 纤溶酶原激活和纤溶酶水解纤维蛋白 ( 原 ) 及其他蛋白质 (1) 纤溶酶原激活 : 1) 内激活途径 : 内源性凝血途径中的 FⅫa 和激肽裂解 PLG 形成 PL 2) 外激活途径 : 主要指 t-pa 和 u-pa 裂解 PLG 形成 PL 3) 外源激活途径 : 外界进入体内的溶栓药物如链激酶和尿激酶, 使 PLG 激活成 PL (3) 纤溶产物 :PL 可水解纤维蛋白原. 交联或非交联的纤维蛋白生成小分子的降解产物 第 19 页共 29 页

20 考点 4 血栓形成. 血栓形成机制主要由血管壁损伤. 血液成分改变及血液流变学变化互相作用所致 第六节 血栓与止血的检验 考点 1 凝血因子检验 1. 活化部分凝血活酶时间测定 (APTT) (1) 原理 : 在抗凝血浆中, 加入足量接触因子激活剂 ( 如白陶土 ) 和部分凝血活酶 ( 以脑磷脂代替血小板磷脂 ), 再加入适量 Ca 2+, 观察血浆凝固时间 (2)APTT 是目前推荐使用的内源性凝血系统的筛选试验 (3)APTT 延长见于各种血友病, 凝血酶原. 纤维蛋白原. 因子 Ⅴ.Ⅹ 缺乏, 肝脏疾病. 维生素 K 缺乏. 纤溶亢进等 (4)APTT 缩短见于 DIC. 血栓前状态及血栓性疾病 (5)APTT 用于监测肝素用量 2. 凝血酶原时间 (PT) (1) 原理 : 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子, 观察血浆凝固所需时间 (2)PT 是反映外源凝血系统最常用的筛选试验 (3)PT 延长见于因子 Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ 和纤维蛋白原减低, 肝脏疾病. 维生素 K 缺乏, 纤溶亢进等 (4) 用于香豆素类等口服抗凝剂的监控 3. 凝血酶时间 (TT) (1)TT 是指在血浆中加入标准化的凝血酶原后血液凝固的时间 (2)TT 是检测凝血. 抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验 (3)TT 是反映的体内抗凝物质, 延长说明纤溶亢进, 在低 ( 无 ) 纤维蛋白原症, DIC 以及类肝素物质存在 ( 如肝素治疗,SLE 和肝脏疾病等 ) 时延长 4. 血浆纤维蛋白原 (1) 增高见于糖尿病. 急性心肌梗死. 急性传染病. 结缔组织病. 急性肾炎. 多发性骨髓瘤. 休克. 大手术后. 妊高征. 急性感染. 恶性肿瘤和应急状态等 (2) 降低见于 DIC. 原发性纤溶症. 重症肝炎和肝硬化等 第 20 页共 29 页

21 考点 2 纤溶活性检验 1. 血浆鱼精蛋白副凝固试验 (3P 试验 ) (1) 原理 : 受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液, 如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体 - 纤维蛋白降解产物复合物, 则鱼精蛋白使其解离释放出纤维蛋白单体 纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物, 此为阳性反应结果 (2)3P 试验阳性主要见于 DIC 2. 血清纤维蛋白降解产物 (FDP) 测定血清 FDP 增高见于原发性纤溶症.DIC. 恶性肿瘤. 急性早幼粒细胞白血病. 肺栓塞. 深静脉血栓形成. 肾脏疾病. 肝脏疾病. 溶栓治疗等 3. 血浆 D- 二聚体测定 (1) 方法 : 定性 : 胶乳凝集法 ; 定量 :ELISA 法 (2) 鉴别继发性与原发性纤溶症的重要指标 : 前者 D- 二聚体为阳性或增高, 后者为阴性或不升高 (3) 是诊断 DIC 的重要依据 :DIC 时, 血浆 D- 二聚体为阳性或增高 考点 3 血液流变学检查 1. 全血黏度常用的检测方法有毛细管式黏度计测定法和旋转式黏度计测定法 2. 血液黏度增高见于冠心病. 心肌梗死. 高血压. 高脂血症. 脑血栓形成. 糖尿病. 恶性肿瘤. 肺源性心脏病. 多发性骨髓瘤等 3. 血浆黏度增高 : 见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病, 如多发性骨髓瘤. 原发性巨球蛋白血症. 糖尿病. 高脂血症等 第七节 血栓与止血实验检查的应用 考点 1 血栓和止血的筛选实验 1. 一期止血缺陷主要因血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病, 常用的试验有出血 时间 (BT) 和血小板计数 (PLT) 表 : 一期止血筛选试验的结果和临床意义 BT PLT 临床意义 正常 正常 正常人, 过敏性紫癜. 单纯性紫癜等 第 21 页共 29 页

22 延长 减少 血小板减少, 如 ITP.TTP 延长 正常 血小板功能异常. 血管性血友病. 低 ( 无 ) 纤维蛋白原血症. 遗传性出血性毛细血管扩张症等 延长 增多 原发性或继发性血小板增多症 2. 二期止血缺陷是指凝血因子缺陷所致的出血性疾病, 常用的试验包括 APTT 和 PT T 表 二期止血缺陷筛选试验的结果和临床意义 APT PT 临床意义 正常 正常 因子 ⅩⅢ 缺陷症 延长 正常 血友病 A.B, 因子 ⅩⅠ 缺乏症, 血液中有凝血因子抗体等 正常 延长 外源性凝血途径异常, 如因子 Ⅶ 缺乏症 延长 延长 因子 Ⅱ.Ⅴ.Ⅹ 及纤维蛋白原缺乏. 血液凝固调节异常.DIC. 肝脏 疾病, 维生素 K 缺乏等 考点 2 常见血管壁异常所致疾病 1. 过敏性紫癜是一种变态反应性出血性疾病, 主要是由于机体对某些致敏物质 ( 过敏原 ) 发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和 ( 或 ) 脆性增加, 导致以皮肤和黏膜出血为主要表现的临床综合征 2. 过敏性紫癜 : 血小板计数. 血小板功能试验. 凝血和纤溶试验均正常 束臂试验 (CFT) 阳性. 血沉增快. 血清 IgA 增高 此外病变血管免疫荧光检查可见 IgA 与补体复合物的颗粒沉积, 此对确诊较有价值 3. 血管性血友病系 vwf 基因的合成与表达缺陷而导致它的质和量异常所引起的出血性疾病 临床特征以皮肤黏膜出血为主 4. 血管性血友病出血时间延长是最常见的实验异常, 血小板计数正常, 多数患者血小板黏附功能减低,APTT 多为延长, 多数患者 Ⅷ C 活性中度降低 考点 3 血小板异常所致出血性疾病 1. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是一种免疫性血小板破坏过多的疾病 临床上 ITP 分为急. 慢性两型 ;PLT 减少 ; 骨髓巨核细胞增生或正常, 但产生血小板的巨核细胞减少或缺如 2. 遗传性血小板功能异常症常见的有血小板无力症. 巨血小板综合征等 第 22 页共 29 页

23 (1) 血小板无力症 :BT 延长,PLT 正常, 血块收缩不良或正常, 血小板第 3 因子活性减低, 血小板对 ADP. 胶原. 肾上腺素. 凝血酶. 花生四烯酸等诱导剂无聚集反应, 但对瑞斯托霉素可有聚集反应 (2) 巨血小板综合征 :BT 延长,PLT 减少, 伴巨大血小板, 血小板对瑞斯托霉素不发生聚集反应, 但对其他诱聚剂反应基本正常 血块收缩正常,vWF 正常, 血小板膜缺乏糖蛋白 Ib(GPIb) 考点 4 凝血因子异常所致出血性疾病 1. 血友病是由遗传性因子 Ⅷ.Ⅸ 和 Ⅺ 缺乏, 导致内源凝血系统发生障碍所引起的出血性疾病 包括血友病 A. 血友病 B. 因子 Ⅺ 缺乏症 临床表现主要为自发性或轻微外伤后出血难止 (1) 筛检试验 :APTT 延长,PT 正常 (2) 凝血因子促凝活性检测是常用的确诊试验 考点 5 弥散性血管内凝血的实验诊断 1. 弥散性血管内凝血 (DIC) 是一种发生在许多疾病基础上, 由致病因素激活凝血系统, 导致全身微血栓形成, 凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进, 引起出血的综合征 2.DIC 的检验指标变化及诊断标准 (1) 血小板计数 : 一般为 (50~100) 10 9 /L (2) 血浆纤维蛋白原含量明显降低, 一般小于 1.5 g/l, 或者呈进行性下降 (3)PT.APTT 和 TT: 早期缩短, 以后可延长 (4) 血浆鱼精蛋白副凝固试验 : 早. 中期阳性, 但敏感性不佳, 假阴性结果较多 (5) 血清 FDP 测定 : 明显高于正常值, 一般大于 40 mg/l (6)D- 二聚体 : 呈阳性或明显增加, 是诊断 DIC 的重要依据之一 3.DIC 时 PLT 减低.PT 延长和纤维蛋白原含量减低为基本的筛选试验,FDP.D- 二聚体增高或阳性作为 DIC 的确诊实验 第 23 页共 29 页

24 第三部分 临床生物化学检验 第一节血浆蛋白质以及非蛋白含氮化合物的代谢紊乱 考点 1 主要血浆蛋白质的生理功能和临床意义 1. 前清蛋白 (PA): 由肝细胞合成. 分子量比清蛋白小, 电泳位置在清蛋白之前的蛋白质, 主要起运输载体和营养蛋白作用 前清蛋白主要包括视黄醇结合蛋白 (RBP) 和甲状腺素运转蛋白 (TTR) 2. 清蛋白 (ALb): 是血浆中含量最多的蛋白质 由肝脏合成, 保持血浆胶体渗透压, 以维持血管内外体液的平衡 3.α1- 抗胰蛋白酶 (AAT): 属于蛋白酶抑制剂, 抑制多形核白细胞吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶 4.α1- 酸性糖蛋白 (AAG): 是主要的急性时相反应蛋白, 主要由肝脏合成, 是血清中黏蛋白的主要成分 5. 触珠蛋白 (Hp): 是一种急性时相反应蛋白, 在肝脏合成, 能与红细胞中释放的游离血红蛋白结合, 使血红蛋白不易从肾丢失, 为机体有效地保留了铁 6.α2- 巨球蛋白 (AMG): 是血浆中最大的蛋白质, 在肝脏合成, 是一种蛋白酶抑制剂, 能与蛋白水解酶结合影响酶的活性, 可选择性保护某些蛋白酶活性 7. 铜蓝蛋白 (Cp): 是由肝实质细胞合成的单链多肽, 主要参与氧化还原反应 铜蓝蛋白具有铁氧化酶作用, 还具有抑制膜脂质氧化的作用 8. 转铁蛋白 (Tf): 是一种负性时相反应蛋白, 主要在肝脏合成, 负责运载由消化道吸收的铁和红细胞降解释放的铁 是血浆中主要的含铁蛋白质 用于贫血的诊断 : 缺铁性低血色素贫血时, 转铁蛋白水平增高 ; 再生障碍性贫血时, 血浆转铁蛋白正常或降低, 铁饱和度增加 9.C- 反应蛋白 (CRP): 能与肺炎球菌细胞壁 C 多糖结合, 还可结合卵磷脂和核酸 由肝细胞合成 是急性时相反应时一个极度灵敏的指标 10. 血清淀粉样蛋白 A(SAA): 属于急性时相反应蛋白, 其拥有载脂蛋白的特性, 在血液中其结合在 HDL 上 考点 2 临床血浆蛋白质的测定第 24 页共 29 页

25 表 总蛋白. 清蛋白. 球蛋白. 清球比测定方法和临床意义 测定项目 测定方法 临床意义 总蛋白 双缩脲比色法 增高 : 血液浓缩如严重腹泻. 呕吐 ; 血浆蛋白质合成增加如多发性骨髓瘤 降低 : 血液稀释如钠水储留 ; 摄入不足和消耗增加如严重结核. 甲亢. 恶性肿瘤 ; 蛋白质丢失如严重烧伤. 大量失血. 肾病综合症等 清蛋白 溴甲酚绿法 增高 : 严重脱水降低 : 同总蛋白降低意义 球蛋白 计算得出 : 总蛋白 - 清蛋白 增高 : 急慢性感染 ; 免疫性疾病 ; 多发性骨髓瘤和淋巴瘤降低 : 血液稀释 ; 严重营养不良 ; 胃肠道疾病 清球比 计算得出 : 清蛋白 / 球蛋白 <1: 提示有慢性肝实质性损害, 为慢性肝炎或肝硬化特征之一 第二节 糖代谢紊乱 考点 1 糖尿病的诊断空腹血糖 (FPG): 是指至少 8 h 内不摄入含热量食物后测得的血浆葡萄糖 口服葡萄糖糖耐量试验 (OGTT): 是口服一定量葡萄糖后 2 h 内做系列血浆葡萄糖浓度测定, 以评价个体的血糖调节能力的标准方法 1. 糖尿病诊断标准 : 典型症状为 三多一少 : 多食. 多饮. 多尿. 体重减轻 1 出现糖尿病症状 + 随机血 GLU 11.1 mmol/l;2fpg 7.0 mmol/l(8 h 内未进食 );3OGTT 2 h 血浆 GLU 11.1 mmol/l 以上指标可单独使用, 但出现阳性时需用其他两者之一进行确诊 2. 空腹血糖受损 (IFG) 的诊断标准 :1FPG 在 6.1~7.0 mmol/l 内 ;2OGTT 2 h 血浆 GLU<7.8 mmol/l 3. 糖耐量减退 (IGT) 的诊断标准 :1FPG<7.0 mmol/l;2ogtt 2 H 血浆 GLU 在 7.8~11.1 mmol/l 内 检测结果同时满足以上两项时, 即可诊断 考点 2 糖尿病的实验室检测 第 25 页共 29 页

26 1. 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT):OGTT 是一种葡萄糖负荷试验, 用以了解机体对葡萄糖的调节能力 当空腹血浆葡萄糖浓度在 6~7 mmol/l 之间而又怀疑为糖尿病时, 做此试验可以帮助明确诊断 2. 糖化蛋白的测定 : 成人红细胞的血红蛋白 (Hb) 主要是 HbA1, 占 90% 以上,HbA2 占 2.5%,HbF 占 0.2%, 其余为 HbA3 凡连接有已糖的 HbA1, 统称为糖化血红蛋白 (GHb) 在四种 GHb 中 HbA1c 最多, 占 GHb 总量的 80% GHb 水平不能反映近期的血糖水平, 不能提供近期的治疗效果 它是糖尿病长期监控的良好指标, 尤其对 IDDM 和妊娠期性糖尿病的治疗监控有用 第三节 血浆脂蛋白及其代谢紊乱 考点 1 血浆脂蛋白 1. 血浆中最多的脂质有胆固醇 ( 总胆固醇 TC).PL 和 TG 血浆脂类简称血脂 2. 血浆脂蛋白分类依据的方法 : (1) 超速离心法 : 从低到高调整介质密度后超速离心, 可依次将不同密度的脂蛋白分开 通常可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒 (CM). 极低密度脂蛋白 (VLDL). 低密度脂蛋白 (LDL) 和高密度脂蛋白 (HDL) 等四大类 (2) 电泳法 : 由于血浆脂蛋白表面电荷量大小不同, 在电场中, 其迁移速率也不同, 从而将血浆脂蛋白分为乳糜微粒.β- 脂蛋白. 前 β- 脂蛋白和 α- 脂蛋白等四种 考点 2 脂蛋白组成与结构血浆脂蛋白呈球状, 在颗粒表面是极性分子具有亲水性 ; 非极性分子存在于其内部 磷脂的极性部可与蛋白质结合, 非极性部分与其他脂类结合, 作为连接蛋白质和脂类的桥梁 脂类在血液中以脂蛋白形式进行运送, 并可与细胞膜上存在的特异受体相结合, 被摄取进入细胞内进行代谢 第四节 诊断酶学 考点 1 酶的特点及分类 第 26 页共 29 页

27 1. 绝大部分酶是蛋白质, 对生物体内的化学反应具有催化性, 此外还具有极高的催化效率. 高度的特异性及催化作用的可调节性等特点 2. 根据酶催化反应类型可将酶分为氧化还原酶类. 转移酶类. 水解酶类. 裂解酶类. 异构酶类和合成酶类六大类 3. 根据酶的来源可将血清酶分为血浆特异酶和非血浆特异酶两大类 考点 2 血清酶活性测定的影响因素 1. 温度 2. 溶血 3. 抗凝剂考点 3 同工酶和工具酶 1. 同工酶是指催化功能相同而结构不同的一类酶 从基因角度可将其分为 : 单基因决定的同工酶. 复等位基因同工酶. 多基因决定的同工酶和修饰的同工酶 2. 工具酶 : 通常把酶学分析中作为试剂用于测定化合物浓度或酶活性浓度的酶称为工具酶 考点 4 临床诊断中常用的血清酶类及其同工酶的临床应用 1. 肌酸激酶 (CK) 及其同工酶和亚型 CK 催化肌酸和 ATP 或磷酸肌酸和 ADP 之间的磷酸转移的可逆性反应 Mg2+ 为它的辅基, N- 乙酰半胱氨酸 (NAC) 是其激活剂 (1) 组织分布 :CK 主要存在于骨骼肌. 心肌. 脑组织中 骨骼肌中主要为 CK-MM, 不含 CK-BB, 仅有少量 CK-MB 心肌中 CK-MB 占 CK 总量的 14%~42% 脑组织及含平滑肌器官中几乎全部是 CK-BB, 也是人胚胎中 CK 的主要存在形式 (2) 除肝素外, 其他常用抗凝剂都能抑制 CK 活性 如不能及时测定, 可将血清放冰箱贮存,-20 中可长期保存 (3)CK 及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶 主要用于早期诊断 AMI 和判断溶栓治疗的疗效以及判断疾病预后 进行性肌萎缩时可见 CK 显著升高, 但神经疾病引起的肌萎缩,CK 一般正常 2. 乳酸脱氢酶 (LD) 及其同工酶 LD 催化乳酸氧化成丙酮酸, 同时将氢转移给辅酶成为 NADH, 依条件不同而有可逆性 标本的采集. 处理和贮存 : 由于血小板中也含大量 LD, 血清中和血浆所测 LD 有一第 27 页共 29 页

28 定差异, 一般都选用血清为测定标本, 采血后应迅速分离血清, 因红细胞中 LD 含量比血清高 100 倍以上, 不宜用溶血血清为测定标本 LD 是冷变性, 在 4 贮存活性下降快于室温 25, 一般说 25 放 2~3 天 LD 活性变化不大, 有条件者最好还是在采血后 24 小时内测定, 标本应贮存于室温 LD 用于诊断 AMI, 特别是亚急性 AMI LD 总酶诊断 AMI 的特异性较差, 很多其他疾病, 此酶都升高 LD 同工酶则不同, 诊断特异性可达 95% 以上, 仅次于 CK-MB LD 同工酶的高特异性是因为人体各组织器官中 LD 同工酶的分布情况并不相同, 除心肌外, 只有少数器官如红细胞中的 LD 是以 LD1 为主, 绝大多数的 AMI 患者血中的 LD 同工酶都可出现 LD1>LD2 变化, 即所谓的 反转 (flip) 类型变化, 其持续时间甚至可超过总 LD 升高时间, 达两周之久 LD 及其同工酶常用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断, 由于肝细胞中主要为 LD1, 在肝实质病变时常出现 LD5>LD4, 但由于正常血清中 LD5 含量很少, 不少病例就是出现同工酶异常 LD5>LD4 时, 总 LD 活性仍为正常, 故 LD 同工酶检查阳性率远高于总 LD, 一般在胆道疾患或梗性黄疸早期未累及肝实质时, 不出现 LD5>LD4, 仍为 LD4>LD5 3. 氨基转移酶 (ALT,AST) 及其同工酶标本的采集. 处理和贮存 : 红细胞中 AST 和 ALT 分别为血清含量的 15 倍与 7 倍, 所以明显溶血标本不宜测此二酶 宜采用血清为测定标本, 此二酶在 4 冰箱中贮存一周, 活性无明显变化, 最好不要冰冻, 因为在融冻时很容易破坏酶的活性 转氨酶测定主要用于肝胆疾病的诊断和鉴别诊断 (1) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT): 是肝损伤的一个很灵敏指标 一般而言在急性肝炎时, 血清 ALT 活性高低与临床病情轻重相平行, 又由于 ALT 半寿期较长, 往往是肝炎恢复期最后降至正常的酶, 是判断急性肝炎是否恢复的一个很好指标 在慢性肝炎特别是慢性活动性肝炎 ALT 也经常升高 重症肝炎时由于大量肝细胞坏死, 此时血中 ALT 可仅轻度增高, 临终时常明显下降, 但胆红素却进行性升高, 即所谓的 胆酶分离, 常是肝坏死征兆 (2) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST): 肝中 AST 含量虽低于心肌, 但绝对含量 (U/mg) 仍高于 ALT 肝中 AST 和 ALT 含量比值约为 只是由于 ALT 主要存在于细胞质中,AST 主要存在于线粒体中, 病变较轻的肝脏疾病如急性肝炎时血中 ALT 升高程度高于 AST, 但在慢性肝炎, 特别是肝硬化时, 病变累及线粒体, 此时 AST 升高程度超过 ALT 第 28 页共 29 页

29 AST/ALT 比值, 正常约为 1.15, 急性肝炎第 和 4 周分别为 和 0.2 如比值有升高倾向, 应注意有无发展为慢性肝炎可能, 慢性肝炎时可升到 1.0 以上, 肝硬化时可达 2.0, 此比值对判断肝炎的转归特别有价值 4. 碱性磷酸酶 (ALP) 及其同工酶 ALP 是指一组底物特异性很低, 在碱性环境中能水解很多磷酸单酯化合物的酶, 需要镁和锰离子为激活剂 标本的采集. 处理和贮存 : 为避免脂肪餐的影响, 宜空腹采血, 除肝素外, 其他常用抗凝剂可与 Mg 2+ 作用, 引起 ALP 活性下降 最好用血清为测定标本, 红细胞膜上有 ALP, 明显溶血标本会干扰测定结果 ALP 在室温和冰箱放置后, 活性逐渐升高, 可增加 5%~10% 冷冻血清融冻后, 其中活性开始偏低, 以后慢慢升高 所以应在采血当日就测定 ALP 活性 ALP 主要用于骨骼和肝胆系统疾病的诊断和临床鉴别诊断 (1) 骨骼疾病 :ALP 和骨化过程密切相关, 常用于早期诊断佝偻病和软骨病,ALP 升高早于血钙. 磷变化以及 X 线检查, 是一个很灵敏的诊断指标, 但骨质疏松患者血中 ALP 一般都在正常范围内 (2) 黄疸鉴别 : 目前 ALP 测定主要用于黄疸的鉴别诊断, 阻塞性黄疸时血清 ALP 常早期明显升高, 甚至可达正常上限值的 10~15 倍, 在完全阻塞性黄疸病例中,80% 病例血中 ALP 超过正常上限 5 倍 5.γ- 谷氨酰基转移酶 (GGT) 及其同工酶 GGT 是一种底物特异性不高的酶, 可作用于一系列含谷氨酰基的化合物 标本的采集. 处理和贮存 :GGT 是一个比较稳定的酶, 室温中 2 天.4 放 1 周活性无变化,-20 可储存 1 年, 红细胞中 GGT 含量很低, 溶血对本酶测定干扰不大 6. 淀粉酶 (AMY) 及其同工酶测定血清 AMY 主要用于诊断急性胰腺炎 第 29 页共 29 页